Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клиническая трансперсональная психотерапия непсихотических депрессивныхрасстройств

р:\ од

•[ 1.1.11 и« К

На правах рукописи

Канаева Любовь Сергеевна

КЛИНИЧЕСКАЯ ТРАНСПЕРСОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ НЕПСИХОТИЧЕСКИХ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

14.00.18 - ПСИХИАТРИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Александровский

Научный консультант:

кандидат медицинских наук В.П. Колосов

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор В.Е. Рожнов

доктор медицинских наук, профессор Б.С. Положий

Ведущее учреждение:

Государственный центр психиатрии и наркологии Мин-здравмедпрома РФ

Защита диссертации состоится 1996 г.

на заседании диссертационного совета Д.074.36.01 при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского.

Адрес: 119839, г.Москва, Кропоткинский пер.,23. Автореферат разослан " 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Н.Б. Морозова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Преобладание непсихотических депрессивных расстройств среди общего числа депрессий (Синицкий В.Н., 1986, Юегшап О.Ь., 1986 и др.) диктует необходимость разработки более совершенной системы их патогенетической терапии, которая, как указывает большинство авторов (Корсаков С.С., 1893, Авербух А.С., 1962, Консторум С.И., 1963, Тарасов Ю.К., 1973, Лебединский М.С., 1971, Молодецких В.Н., 1983, Вельтищев Д.Ю., 1985, Краснов В.Н., 1982 и др.), должна включать, наряду с психофармакотерапией, психотерапию.

Отечественными специалистами была разработана комплексная психотерапевтическая тактика при лечении непсихотических депрессивных расстройств, которая учитывала клиническое течение заболевания, личностные особенности больного, характер патогенного конфликта и механизмы психической травмы (Панков Д.В., 1986, Колосов В.П., 1985, Егоров Б.Е., 1986, 1988, Мохамед И.Д., 1992). Однако наличие ряда трудностей диктует необходимость совершенствования старых и разработки новых методов и направлений.

В западной психотерапевтической практике наибольшее распространение при лечении депрессивных больных получили когнитивная, интерперсональная и динамическая психотерапии (ВаШ^еу Я., 1986, Кагаги Т.В., 1990, ЬароЮз&у НХЗ., 1986, Маг-сошкг .1., 1992, Фридман А.М., 1990 и др.), которые, хотя и оказывают значительный лечебный эффект, не лишены ряда недостатков (например, затруднение оценки динамики клинического состояния в короткий промежуток времени и формирование настроенности больного на магические проявления при динамической психотерапии; сфокусированность на текущих проблемах и кратковременный эффект при интерперсональной

психотерапии; директивность врача, длительная фиксация больного на определенных проблемах, трудности в коррекции негативных когнитивных паттернов в острую стадию депрессии при когнитивной психотерапии).

Возникновение нового направления психотерапии-транс-персональной психотерапии, которое способствует реализации на практике психобиологического единства лечебного процесса с помощью введения больных в измененные состояния сознания (ИСС), открыло большие возможности в терапии непсихотических депрессивных расстройств (Гроф С., 1991, 1992, Налимов В.В., 1989, Webvood J., 1983, Trungpa С., 1983, Walsh R.N., Vaughan F., 1980 и др.). Однако идеалистический подход к пониманию механизмов и сущности ИСС затрудняет ее широкое использование в лечебной практике. В то же время ряд исследователей (Спивак Л.И., 1992, Колосов В.П., 1992-1994) указывает на перспективность применения трансперсональной психотерапии при условии ее адаптации к реальной врачебной практике при лечении больных с пограничными психическими расстройствами.

Основной целью исследования явилась разработка клини-ко-психотерапевтического подхода с использованием некоторых принципов трансперсональной психотерапии при лечении больных с непсихотическими депрессивными расстройствами.

Задачи исследования:

1. Разработка дифференцированных показаний к комплексной терапии с применением клинической трансперсональной психотерапии больных с непсихотическими депрессивными расстройствами.

2. Изучение клинической характеристики и нейрохимических показателей ИСС, возникающих в процессе проведения сеансов клинической трансперсональной терапии.

3. Оценка эффективности комплексной терапии с применением клинической трансперсональной психотерапии у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами.

4. Выявление корреляций между динамикой клинического состояния и содержанием катехоламинов в моче у больных с непсихотйческими депрессивными расстройствами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в системе комплексной психотерапии непсихотических депрессивных расстройств был применен новый клинико-психотерапевтический подход с ис-пользрванием клинической трансперсональной психотерапии, основанный на включении резервных возможностей психо-био-логической адаптации. В ходе исследования описана феноменологическая характеристика ИСС, возникающих в процессе проведения сеансов клинической трансперсональной психотерапии (КТП), протекающих по типу сновидческих переживаний и проведено комплексное исследование взаимозависимости динамики клинического состояния и содержанием катехо-ламинов в моче.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Разработано пособие для практических врачей по применению клиническлй трансперсональной психотерапии при лечении больных с непсихотическими депрессивными расстройствами (пособие утверждено секцией по психиатрии Ученого Совета МЗМП 26 декабря 1995 года). Результаты лечения с использованием разработанной методики свидетельствуют о высокой эффективности терапии, что позволяет ее рекомедовать для применения в амбулаторной и стационарной практике. Выявленные корреляционные взаимоотношения между положительной динамикой клинического состояния и нормализацией нейрохимических показателей (свободных и конъюгированных форм НА, А и ДА в моче) в процессе курсового лечения и при проведении сеансов клинической трансперсональной психотерапии свидетельствуют о влиянии клинической трансперсональной психотерапии на патогенетические механизмы депрессивных состояний.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По материалам исследования опубликованы и сданы в печать восемь научных работ, список которых приводится в конце автореферата. Сделаны доклады на Российской научно-практической конференции "Проблемы и перспективы современной психотерапевтической практики" (Москва, 1995), Проблемном совете по клинической и социальной психиатрии ГНЦ СиСП им.

В.П. Сербского, заседании кафедры психотерапии Российской Академии последипломного образования врачей и заседании Отдела пограничной психиатрии ГНЦ СиСП им. В.П. Сербского. Данные исследования использованы в отчетных докладах конференции, посвященной 10-летию Отдела пограничной психиатрии ГНЦ СиСП им. В.П. Сербского.

Апробация диссертации состоялась 12 октября 1995 года на заседании Проблемного совета по клинической и социальной психиатрии ГНЦ СиСП им. .В.П. Сербского.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Работа объемом ¿^стр. машинописного текста (основной текст - указатель литературы - содержит & таблиц,¿¡Й графиков и 2 истории болезни, иллюстрирующие особенности комплексной терапии с использованием клинической транснсперсональной психотерапии. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (первая глава), глав, посвященных общей характеристике изученных больных и методов исследования (вторая глава), описанию принципов, задач и методики применения клинической трансперсональной психотерапии (третья глава), характеристике измененных состояний сознания (ИСС) (четвертая глава), особенностям клинической трансперсональной психотерапии в группе больных с депрессивным эпизодом и дистимическими расстройствами (пятая глава) и оценке эффективности терапии (шестая глава), заключения, выводов и приложения. Библиографический указатель содержит-^."? источников, из них ^^¿отечественных и зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проведено обследование 103 больных, проходивших комплексное лечение с использованием клинической трансперсональной психотерапии (КТП) или гипнотерапии. В соответствии с критериями отбора динамически изучено 80 больных. В основную группу вошли 53 больных (49 женщин и 4 мужчины в возрасте от 21 до 51 года, средний возраст - 36,6 лет), которым проводилось комплексное лечение с применением сеансов КТП. Контрольную группу составили 27 больных (26 женщины и 1 мужчина в возрасте от 21

до 56 лет, средний возраст - 37,6 лет), которым назначалось комплексное лечение с проведением гипнотерапии.

При отборе больных использовались диагностические критерии депрессивного эпизода легкой и умеренной степени выраженности (непсихотический уровень депрессивных расстройств, длительность не менее 2-х недель) и дистимического расстройства (непсихотический уровень депрессивных расстройств, продолжительность не менее 2-х лет) в соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ 10).

Критериями исключения больных из исследования явились: 1) наличие тяжелой соматической и неврологической симптоматики; 2) шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства; 3) другие аффективные расстройства (тяжелый депрессивный эпизод, биполярное аффективное расстройство, рекурентное депрессивное расстройство), алкоголизм или токсикомания; 4) подростковый или поздний возраст больных.

В соответствии с диагностическими критериями основная группа состояла из 22 больных с депрессивным эпизодом и 31 больного с дистимическими расстройствами, а контрольная группа - из 11 больных с депрессивным эпизодом и 15 больных с дистимией.

Клиническая картина депрессивного эпизода определялась выраженной гипотимией, проявляющейся в снижении настроения, чувстве подавленности, тревоги, слезливости, идеях самообвинения или переносе чувства вины на окружающих, ангедонии, пессимистическом отношении к будущему, повышенной утомляемости и снижении активности, трудностях в концентрации внимания, соматических ощущениях (преимущественно в виде конверсионной симптоматики), снижении аппетита, инсомнии (затрудненное засыпание и ранние пробуждения). Депрессивное состояние развивалось в ответ на индивидуально непереносимую, воспринимаемую как "крушение жизненных планов" ситуацию (смерть или болезнь близких, развод или разрыв с любимым человеком, увольнение с работы и т.д.). В переживаниях больных обстоятельства психотравмы занимали значительное место и формировали психогенный сим-

птомокомплекс. У пациентов наблюдалось критическое отношение к своему состоянию. 10 больных из основной и 4 больных из контрольной группы страдали истерической депрессией. У 7 больных основной и у 4 больных из контрольной группы имелась тревожная депрессия. У 5 больных из основной и 3 из контрольной группы преобладал астено-депрессивный тип. Продолжительность заболевания составила от 2 недель до 1 года.

В клинической картине дистимии выраженность собственно аффективных расстройств была меньше. У больных либо наблюдалось постепенное снижение настроения, либо возникновение картины дистимии после острой психогении. Состояние больных характеризовалось пониженным настроением, плаксивостью, чувствами разочарования, неудачи в жизни, одиночества, происходило сужение круга интересов, преувеличение реальных трудностей, о1раничение социальных контактов. Дис-тимические состояния вне зависимости от их типологической принадлежности обладали двуосевой структурой, в которой ги-потимия вступала во взаимосвязь со стойкими облигатными психопатологическими образованиями (соматопсихического, кататимного и патохаракгерологического уровней). Больные не предпринимали активных попыток справиться со своим состоянием, мотивируя это тем, что они раньше проходили курсовое лечение медикаментозными препаратами и различными традиционными прихотерапевтическими методами. 9 больных основной группы и 5 больных контрольной группы страдали кататим-ным вариантом дистимии, 15 больных основной группы и 7 больных контрольной группы - патохарактерологическим вариантом дистимии, 7 больных основной группы и 3 больных контрольной группы - соматическим вариантом дистимии. Продолжительность заболевания составила от 2 до 18 лет.

В группе больных с дистимией чаще наблюдались скрытые внутриличностные конфликты между желаниями личности и необходимостью их подавления, что создавало хроническое эмоциональное напряжение. Наличие хронической депрессии существенно изменяло качество жизни больного, создавало особый стиль жизни, что несколько ухудшало его социальную адаптацию.

Выявленные варианты клинической картины депрессивного эпизода и дистимического расстройства соответствуют данным, опубликованным радом авторов (Фелинская Н.И., 1970, Наталевич Э.С., 1979, Наумович А.О., 1994, Колюцкая Е.В., 1993 и др.).

При обследовании больных, включенных в выборку, применялись следующие исследовательские методы: 1) клинико-психопатологический с использованием традиционного клинического психопатологического анализа; 2) клинико-терапевти-ческий (с использованием стандартных диагностических шкал: 24-балльной шкалы депрессии Гамильтона; 21-балльной шкалы депрессии Бека; 20-балльной шкалы самооценки депрессий Зан-га; 11-балльной шкалы для выявления вегетативных изменений, а также катамнестическое наблюдение сроком от 6 мес. до 3-х лет); 3) изучение динамики содержания катехоламинов в моче в процессе курсового лечения клинической трансперсональной психотерапией и гипнотерапией, а также изучение динамики экскреции с мочой КАдо и после сеансов КТП и гипнотерапии проводилось с использованием метода высокоэффективной жидкостной хроматографии с электрохимическим детектором, разработанным в лаборатории нейрохимии ГНЦ СиСП им. В.П. Сербского (Коган Б.М. с соавт., 1995)1; 4) статистический анализ полученных результатов с помощью использования t-крите-рия Стьюдента и проведения корреляционного анализа с применением статистического пакета компьютерной обработки данных CSS.

ц Определение анализируемых в работе нейрохимических показателей проводилось сотрудниками лаборатории нейрохимии ГНЦ СиСП им. В.П. Сербского (руководитель д.б.н. Коган Б.М.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая трансперсональная психотерапия (термин "трансперсональный" следует рассматривать как специфическое расширение самосознания личности) представляет собой современное направление психотерапии, использующее ИСС с целью изменения отношения к проблеме, самому себе и устранения патологических симптомов.

Работа с больными строилась на основе принципов комплексности, индивидуальности, поэтапности подхода с учетом личностных особенностей и клинической картины заболевания.

Основной целью клинической трансперсональной психотерапии являлась активизация внутренних резервных возможностей организма на сопротивление патогенной ситуации с переводом системы психо-биологической адаптации на новый уровень функционирования.

В ходе исследования разработана следующая этапность применения клинической трансперсональной психотерапии.

Первый этап • предварительный. Задачи первого этапа заключались в изменении отношения больного к стоящим перед ним проблемам и формировании настроя на необходимость их решения. Использовались эмпатическая и когнитивная психотерапии. С больными устанавливались традиционные эмпати-ческие отношения, формировался "позитивный трансфер" (перенос образов предыдущих положительных отношений), проводилась коррекция ошибочных суждений пациента о своей болезни, себе и окружающем мире, изменялось отношение больного к существующей психотравмирующей ситуации.

Второй этап - сеансы клинической трансперсональной психотерапии.

Задачи второго этапа состояли в ослаблении выработанных психологических защитных механизмов, активизации необычных переживаний с целью стимулирования спонтанных целительных возможностей организма и улучшении социальной адаптации. На этом этапе больным проводились сеансы клинической трансперсональной психотерапии, а также когнитивная, эмпатическая и экзистенциальная психотерапии.

Сеансы клинической трансперсональной психотерапии состояли из:

1) разминки (15 мин.) с самомассажем, упражнениями для позвоночника и крупных суставов, дыхательными упражнениями, которая вызывала состояние релаксации и легкого самопогружения;

2) собственно сеанса (1-1 час 30 мин.), включающего гипнотическое "наведение" расслабления и образов лестницы, моря, леса, города, гор и т.д., которые способствовали включению активного воображения и дальнейшему развертыванию цепи ассоциаций; непродолжительную гипервентиляцию в начале сеанса и при необходимости 1-2 раза в течение занятия; музыкальную программу, вызывающую преодоление психологических защит, вскрытие внутренних проблем и их переосмысление;

3) заключительной части занятия, состоящей из произвольного рисования и обмена мнениями с целью экспрессии состояния больных во время сеанса.

Режим дыхания был индивидуальным для каждого больного и учитывал соматическое состояние и выраженность клинической картины. Некоторым больным рекомендовалось сочетать гипервентиляцию с волевой задержкой дыхания (особенно при возникновении каких-либо намеков на появление примитивно-рефлекторных форм реагирования). Такой подход способствовал созданию у больных чувства защищенности и ориентировал их на решение конкретных проблем.

Музыкальная программа являлась логическим продолжением формул-образов и состояла из 3-х групп отрывков: 1) усиливала напряжение, тревогу, задавала ритм дыханию (использовалась ритмичная музыка, барабанная дробь); 2) стимулировала интенсивные эмоции, переживания, воспоминания (применялась драматическая музыка или музыка в стиле "нью-эйдж"); 3) снимала возникшее напряжение (давалась спокойная расслабляющая музыка). Музыка была достаточно громкой.

Лечебный курс включал 10-12 занятий, которые проводились 2-3 раза в неделю. Отдавалось предпочтение группам закрытого типа.

Индивидуальная психотерапия предусматривала насыщение психотерапевтических отношений эмпатическим сореаги-рованием, "модуляцию трансфера" (перенесение положительных тенденций больного на реальные образы в системе отношений), когнитивную реструктуризацию, выработку новых поведенческих стереотипов" на основе анализа жизненных удач и неудач, активизацию больного, поощрение катарсиса и создание новой экзистенциальной системы взглядов с помощью расширения ценностной сферы, поиска смысла и целей жизни.

Третий этап - заключительный. На третьем этапе проводилось закрепление новой адаптационной системы с помощью отработки адекватных моделей реагирования и обеспечение возможностей самоутверждения личности. Применялись поддерживающая когнитивная психотерапия, гипноз, группы творческого самовыражения, которые удерживали позитивные представления больного о его будущем и возможностях, вызывали "нейтрализацию трансфера" (полное включение положительных образов больного в реальные жизненные отношения), способствовали автономности больного и повышали его социальную адаптацию и функционирование.

Характеристика ИСС.

С клинических позиций ИСС, индуцируемые в сеансах КТП, рассматривались как комплекс сомато-психических реакций защитно-адаптационного характера, возникающих в ответ на стрессовое воздействие.

Эти состояния характеризовались: 1) появлением иллюзорных (синестезий, аффективных психогенных галлюцинаций, эйдетических образов) и непсихотических галлюцинаторных образов (данный термин использовался в описании внушенных гипнотических галлюцинаций и сновидений Кандинским В.Х., 1890, Бехтеревым В.М., 1911, Поповым Е.И., 1941, Вольперт И.Е., 1966, Рыбальским М.И., 1989 и др.) в зрительном (у 80%), тактильном (у 90%), слуховом (у 11%) и вкусовом (у 2%) анализаторах под влиянием предварительного суггестивного и последующего музыкального воздействия на слуховой анализатор; 2) гипер-, гипе- и парестезиями; 3) изменением восприятия схемы

тела и течения времени (бради- и тахихрония); 4) непатологическими явлениями деперсонализации (сомато-, алло- и аутоп-сихической) и дереализации (данные термины использовались в описании гипнотических состояний Рожновым В.Е., 1976, Бурно М.Е., 1978, 1988, 1980); 5) изменением процессов памяти (гипермнезии); 6) изменением процессов мышления (переход к образному и абстрактно-логическому видам мышления); 7) изменением эмоциональной сферы (от негативных до экстатических реакций); 8) изменением влечений (булимия, гиперсексуальность и активизация моторных реакций); 9) возникновением вегетативных реакций (по парасимпатическому и симпатическому типам); 10) этапностью развития ИСС с постепенным или реже критическим выходом из сеанса; 11) сохранностью критического отношения к содержанию переживаний, галлюцинаторным образам во время сеанса или немедленным восстановлением критики после окончания сеанса; 12) частичным или полным контролем за своими переживаниями; 13) прекращением ИСС с окончанием сеанса.

В процессе проведения курсового лечения у каждого больного наблюдались различные варианты ИСС, причем развитие общих тенденций шло в позитивном направлении.

У больных с преморбидными чертами шизоидного, истерического и циклоидного круга ИСС развивались практически с первых сеансов, были достаточно глубокими с яркими зрительными образами, в которых вскрывались переживания глубокого биографического уровня. Для больных с тревожно-мнительными личностными особенностями были характерны более поверхностные состояния с простыми по сюжету переживаниями, которые легко переходили в сон. У примитивных личностей доминировали лишь соматические ощущения в сеансах.

По особенностям развития и течения ИСС были выделены следующие клинические варианты:

1. Истероподобный вариант. Встречался у 15% больных (по отношению к общему числу ИСС). При данном варианте наблюдались карпопедальные спазмы (напряжение мышц рук, ног, лица и спины), сопровождавшиеся алгическими ощущениями, парестезиями, активизацией двигательной сферы (боль-

ные начинали размахивать руками, совершали движения ногами, принимали демонстративные позы), эмоциональные разряды (больные рыдали или смеялись); явления алло- и аутопсихической деперсонализации; изменение течения времени; ослабление контроля; гиперсексуальность; гиперестезии; вегетативные реакции (чаще по симпатическому типу). Уменьшение эмоционального напряжения во время сеанса сопровождалось чувством разбитости.

В развитии истероподобного варианта ИСС были следу-щие этапы:

1 этап - вегето-тетанических проявлений с

деперсонализацией;

2 этап - рудиментарной моторной реакции с аффективной

разрядкой;

3 этап - релаксационный.

2. Катартический вариант. Встречался у 50% больных (по отношению к общему числу сеансов). Характеризовался выраженным аффектом (больные плакали, испытывали чувство тревоги, подавленности, искали помощи, сочувствия); яркими аффективными психогенными галлюцинациями (с полным восстановлением обстоятельств психотравмы); гипермнезией травматических или радостных событий жизни больных; ментальной переработкой обстоятельств психотравмы; изменением течения времени. Причем у больных сохранялось чувство защищенности и понимание, что данное переживание происходило с ними в прошлом. В некоторых случаях жизненные обстоятельства вскрывались в символическом виде. После сеанса больные испытывали чувство облегчения и покоя.

Развитие катартическош варианта ИСС проходило 3 этапа: 1 этап - аффективный; 2 этап - аффективных психогенных галлюцинаций и аффективного отреагирования; 3 этап - релаксационный с ментальной переработкой психотравмирующей ситуации и поиском путей ее разрешения.

3. Дремотоподобный вариант. Встречался у 65% больных (по отношению к общему числу сеансов). По выявленным субъективным и объективным признакам напоминал состояние легкой оглушенности, сопровождающееся единичными (45%) или

обильными (55%) зрительными иллюзиями (видение ярких пятен (фонопсии), геометрических фигур, витражных окон, мозаики, орнамента ("визуализации"), воспоминаний отдыха на море, даче, путешествий по другим городам (эйдетические образы) и реже непсихотическими галлюцинаторными образами; тактильными иллюзиями; явлениями непатологической сома-топсихической деперсонализации (ощущением легкости или тяжести в теле) и дереализации; изменением течения времени; гипермнезией; изменением эмоциональной сферы (чувство умиротворенности, покоя); возникновением вегетативной реакции (чаще по парасимпатическому типу); гипестезией. Больные легко контролировали свое состояние и были ориентированы в окружающем. Возникшее состояние легко переходило в сон.

Внешне больные напоминали спящего человека. Их кожные покровы были теплыми, розовой окраски, пульс ритмичный, дыхание поверхностное. После сеанса больные отмечали чувство умиротворенности, уменьшение тревоги и болевых ощущений, некоторое улучшение настроения.

В 50% дремотоподобное состояние развивалось после этапа релаксации с явлениями непатологической соматопсихи-ческой деперсонализацией, и в 50% перед релаксационным этапом у больных возникало чувство напряжения, тревоги, усиление алгических ощущений и вегетативных проявлений.

4. Трансперсональный варяант. Встречался у 70% больных (по отношению к общему числу сеансов). Трансперсональные переживания рассматривались как комплекс вегето-психических проявлений, ведущими компонентами которых являлись зрительные, и в меньшей степени тактильные и слуховые непсихотические галлюцинаторные образы, носящие символический характер и необычный, подчас мистический, сюжет (перевоплощения в животных, птиц, насекомых и неодушевленные предметы, полета в космическом пространстве, участия в религиозных сценах и сценах из сказок, встреч с другими цивилизациями, наблюдения зарождения жизни на земле, путешествия в пространстве и времени и т.д.); эмоциональные (аффект чаще носил экстатический характер с чувством восторга, радости, счастья и реже был негативным) и вегетативные (чаще по пара-

симпатическому типу) реакции; сомато-, алло- и аутопсихиче-ская деперсонализация; пшестезия (вследствии охваченности происходящим); парестезии; изменение восприятия времени; преобладание образного или абстрактно-логического мышления; моторные реакции (полной обездвиженностью с выражением восторга на лице или мучений).

Больные были эмоционально вовлечены в свои переживания, понимая их нереальность, необычность и сказочность и одновременно осознавая важность информации, которую они в себе несли (более терпимого отношения к психотравмирующим обстоятельствам, прощение обид своим близким, необходимость самореализации и т.д). Больные не реагировали на происходящее вокруг, но оохраняли контроль за своими переживаниями и критическое отношение к ним.

На основании анализа полуструктурированных отчетов больных трансперсональные переживания были объединены в три группы:

1. Переживания, отражавшие личностные особенности больных, к которым относились: а) переживания, связанные с перевоплощением в животных, птиц, насекомых, растения и неодушевленные предметы; б) переживания архитипических образов ("злой матери", "учителя восточных единоборств", "народного целителя" и т.д.); в) переживания идентификаций с лицами другой национальности.

2. Переживания, отражающие психотравмирующие события и внутренние тенденции и желания, связанные с их разрешением, а именно: а) религиозные переживания; б) сцены из сказок; в) путешествия в космическом пространстве и встречи с "инопланетянами ".

3. Переживания, отражавшие аффективный фон больных: а) депрессивное состояние отражали картины " смерти", "захоронения" и "одиночества во всем мире", сцены унижения, оскорбления, презрения; б) смена депрессивного фона сопровождалась чувством полета, "единения с другими людьми", "попадания в Рай", "исцеления живой водой".

Развитие трансперсонального варианта ИСС проходило 4 этапа: 1 этап - вегетативных проявлений; 2 этап - реальных

непсихотических галлюцинаций; 3 этап - соматопсихической депресонализации ; 4 этап - трансперсональных переживаний.

ИСС имеют признаки, позволяющие отграничить их от патологических состояний сознания (онейроида, делирия, исключительных состояний сознания и пароксизмальных расстройств сознания). Дифференциальная диагностика проводилась на основе сравнения феноменологической структуры ИСС, индуцируемых в сеансах КТП, с разработанными рядом авторов (Банщиков В.Н. с соавт., 1971, Белов В.П. с соавт., 1983, 1986, Доброгаева М.С., 1986, Печерникова Т.П., 1962, Рыбаль-ский М.М., 1989, Снежневский А.В., 1970, Фелинская Н.И., 1967, Наталевич Э.С. с соавт., 1986 и др.) критериями патологических состояний сознания.

Наличие зталности в прямом и обратном развитии ИСС, отсутствие указаний на наличие органического поражения ЦНС, сохранность контроля за своими переживаниями позволяет отграничить ИСС от пароксизмальных расстройств сознания.

С онейроидом ИСС сближает необычный сказочно-фантастический или грезоподобный характер трансперсональных переживаний, сопровождаемый деперсонализационными, непсихотическими галлюцинаторными и иллюзорными образами, расстройством схемы тела, гипо- и гиперэстезией, психосенсорными расстройствами, вегетовисцеральными проявлениями. Отличием служит наличие критического отношения больных к галлюцинаторным образам и фабуле переживаний, частичный контроль за своим состоянием, сохранность воспоминаний как о переживаниях, так и о доступных восприятию событиях, происходящих в зале в момент проведения сеанса, ориентировка в месте, времени и собственной личности, доступность больного вербальному и невербальному контакту во время сеанса, экспрессия аффекта и прекращение этих переживаний с окончанием сеанса.

Катартический вариант ИСС напоминает наличием ярких воспоминаний о психотравмирующей ситуации, сопровождающихся эмоциональной реакцией, моторным возбуждением или наоборот "оцепенением", аффективными психогенными галлюцинациями или эйдетическими представлениями психо-

генное аффективное расстройство сознания. Однако классификация этих состояний в рамках психогений невозможна, т.к. больные осознавали свою безопасность и оценивали данные переживания как воспоминания.

С делириозным помраченным состоянием ИСС объединяют устрашающие сюжеты, сопровождающиеся эмоциональным напряжением (страхом, тревогой), экспрессивная мимика и ее соответствие аффекту, вегето-висцеральные симптомы, парестезии. Отличием является отсутствие предшествующих интоксикаций, своеобразная "двойная ориентировка", при которой у больных сохраняется ориентация в окружающем, контроль за поведением и движениеми, возможность вступить в контакт с больными, отсутствие истинных галлюцинаций и бредовой трактовки переживаний.

Сходством с исключительными состояниями сознания является фабула переживаний (угроза опасности, реальной пси-хотравмирующей ситуацией), аффект страха. Отсутствие условий, способствующих возникновению исключительных состояний сознания (сильное телесное или умственное перенапряжение, приема спиртного, высокой температуры в комнате, обильного приема пищи, внезапного пробуждения, органического поражения ЦНС), агрессивных действий, направленных на окружающих, и возможность контроля за действиями, сохранность воспоминаний о переживаниях и событиях, происходящих в зале, свидетельствуют против исключительных состояний сознания.

Достаточно убедительным доказательством, позволяющим дифференцировать ИСС с патологическими состояниями сознания является возможность их возникновения у практически здоровых людей (была исследована контрольная группа врачей (12 человек), у которых отсутствовали какие-либо данные, свидетельствующие о наличии психической, соматической или неврологической патологии).

Исходя из полученных данных можно считать, что ИСС, индуцируемые в процессе клинической трансперсональной психотерапии, соответствуют либо гипнотическому сомнамбулическому состоянию, либо сновидениям. Основным отличием от гипнотического сомнамбулического состояния являются спон-

танность переживаний, которые отражают личный опыт больного и различия в нейрохимических показателях (описаны дальше). От сновидений эти состояния отличаются большей эмоциональной насыщенностью переживаний.

Полученные данные позволили классифицировать большой спектр ИСС, индуцируемых различными психотерапевти-чекими методиками, как сновидческие состояния, которые наряду с физиологическими формами ИСС являются непатологическими. Вместе с патологическими состояниями сознания они образуют некий континуум. Между ними находятся переходные формы, а именно истерические сумеречные состояния.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ ТРАНСПЕРСОНАЛЬНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ ДЕПРЕССИВНОГО ЭПИЗОДА И ДИСТИМИ-ЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

В процессе проведения комплексного психотерапевтического воздействия с применением сеансов КТП было выявлено, что для больных с депрессивным эпизодом наиболее целесообразна двухэтапная тактика.

Первый этап - эмпатический. Основные задачи психотерапевтического воздействия на первом этапе заключачись в создании эмпатических отношений, смягчении эмоционального напряжения, дезакгуализашш психотравмирующего фактора и поиске эмоционально значимых стимулов для укрепления мотивации к лечению. Применялась эмпатическая и когнитивная психотерапии.

Второй этап - клинической трансперсональной психотерапии. На втором этапе осуществлялось отчуждение болезни от интрапсихических структур личности; интегрирование адекватных эмоций, соматопсихики, поведения и отношений личности для создания единого мировосприятия и новой экзистенциальной системы взглядов; закрепление адекватных моделей реагирования с помощью обеспечения самоактуализации и самореализации; улучшение социальной адаптации. Основным методом лечения являлась клиническая трансперсональная психотерапия, которая сочеталась с эмпатической, когнитивной и экзистенциальной психотерапиями.

В группе больных с депрессивным эпизодом истеропо-добный, катартический и транслерсональный варианты ИСС возникали чаще, чем у больных с дистимическими расстройствами.

Во время первого сеанса и в течение нескольких часов или даже дней у больных наблюдалась активизация отдельных • компонентов депрессии за счет незначительного усиления тревоги, беспокойства, углубления депрессивного настроения или негативных когнитивных паттернов, обострения воспоминаний, связанных с психотравмирующей ситуацией. На фоне развития трансперсональных переживаний возникал "инсайт" и после такого сеанса наблюдалось редукция депрессивной симптоматики. К 8-9 сеансу регистрировалось стойкое улучшение клинического состояния.

Психотерапевтическая работа с больными, страдающими дистимическими расстройствами, состояла из трех этапов.

Первый этап - когнитивный. Задачи этого этапа состояли в усилении эмоционального напряжения для изменения отношения больного к болезни, стоящим перед ним проблемам и формировании у больного настроя на необходимость их решения. Основным методом лечения на первом этапе являлась когнитивная психотерапия.

Второй этап - клинической трансперсональной психотерапии. На втором этапе осуществлялись отчуждение личности больного от болезни, самоактуализация, создание экзистенциальной системы, повышение творческой активности, изменение сложившихся стереотипов поведения и улучшение социальной адаптации. Основным методом лечения на этом этапе являлась КТП, которая сочеталась с когнитивной, эмпатиче-ской и экзистенциальной психотерапиями.

Третий этап - реабилитационный. На третьем этапе проводилось укрепление новой адаптационной системы с помощью когнитивной психотреапии, гипнотерапии, участия в группах творческого самовыражения.

После первого сеанса наблюдалось нарастание депрессивных расстройств за счет усиления соматической, астенической и ипохондрической симптоматики. Трансперсональные

переживания развивались на 4-5 сеансах и способствовали ли-тическому послаблению депрессии, на фоне которого отмечались короткие периоды некоторого ухудшения состояния. Стабильное улучшение состояния наблюдалось к 10-12 сеансам.

Эффективность психотерапии оценивалась в соответствии с традиционными критериями: выздоровление, значительное улучшение, отсутствие лечебного эффекта (табл. 1). При выздоровлении и значительном улучшении выявлялись редукция симптоматики по используемым клиническим шкалам (шкалы депресии Гамильтона, шкал самооценки депрессии Бека и Занга) на 50%, дезактуализация психогенного симптомокомплек-са и улучшение социальной адаптации, которая оценивалась традиционным способом при сборе катамнеза.

Таблица 1

Эффективность КТП у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами

Тип депрессии Выздоров ление Значит, улучшение Отсутствие „ , , Всего эффекта

Депрессивный эпизод тревожная 3 2 2 7

астеническая 3 2 1 5

истерическая 6 3 1 10

Всего 12 7 4 22

Дистимии соматизиро-ванный 1 2 4 7

патохаракге-рологически 9 5 1 15

кататимньш 6 2 1 9

Всего 16 9 6 31

У больных, страдающих депрессивным эпизодом, лечебный эффект в основной группе наблюдался в 18 случаях (всего 22 больных), вто время, как в контрольной группе выздоровление или значительное улучшение наблюдалось только у 5 больных (всего 11 больных). Причем КТП оказалась достаточно эффективной относительно всех типов депрессий (табл. 2).

Исследование показало, что КТП при депрессивном эпизоде воздействует одновременно на все компоненты депрессивного симптомокомплекса, но в большей степени - на астеническую и соматическую симптоматику. В то же время при гипнотерапии обнаруживается значительно менее выраженное влияние на составляющие компоненты депрессивного симптомокомплекса, хотя несомненно выявляется редукция тревоги.

В группе больных с дистимическими расстройствами в основной группе эффект наступил у 25 из 31 больных, а в контрольной группе всего лишь у 7 больных (всего 16 больных). Комплексное лечение с применением КТП было менее эффективно относительно соматизированного типа дистимий (табл. 3).

При дистимии КТП продемонстрировала лечебное воздействие на все составляющие компоненты депрессивного симптомокомплекса, но более выраженный эффект относительно собственно гипотимного аффекта, астении и инсомнии. В то же время гипнотерапия более эффективна относительно соматического компонента дистимии.

Как показали результаты нейрохимического обследования больных (табл. 4), получавших комплексную терапию с проведением сеансов клинической трансперсональной психотерапии, лечение приводит к статистически достоверному увеличению экскреции с мочой как свободных, так и коныогированных форм НА, которые после лечения приближаются к контрольному уровню. Тенденция 8 к нормализации обнаруживается и по показателям суточной экскреции свободной формы ДА. В то же время курсовое лечение с использованием гипнотерапии не приводит к видимым изменениям показателей экскреции с мочой всех изученных нами катехоламинов. Данные нейрохимических исследований соотносятся с данными динамики клинического

Таблица 2

Динамика состояния по клиническим шкалам в процессе курсового лечения с использованием КТП и гипнотерапии у больных с депрессивным эпизодом

Название шкалы М до лечения М после лечения 1 Р

Шкала Гамильтона

КТП 24,76+1,01 6,06+1,1 > 3,92 < 0,001

Гипноз 25,55±1,67 13,5512,47 > 4,44 < 0,001

Шкала Бека

КТП 29,41+1,83 14,47±2,11 > 3,92 < 0,001

Гипноз 35,00±4,82 24,00+4,02 > 4,02 < 0,002

Шкала Зинга

КТП 0,63±0,06 0,47+0,03 > 3,92 < 0,001

Гипноз 0,61+0,03 0,54+0,04 > 2,22 <0,05

Таблица 3

Динамика состояния по клиническим шкалам в процессе курсового лечения с использованием КТП и гипнотерапии у больных с дистимическими расстройствами

Название шкалы М до лечения М после лечения г Р

Шкала Гамильтона

КТП 24,6±1,0 9,4+0,7 > 3,67 < 0,001

Гипноз 23,73+1,48 14,2+1,82 > 4,07 < 0,001

Шкала Бека

КТП 33,2+2,0 19,6+2,11 > 3,67 < 0,001

Гипноз 31,69+2,36 24,75±2,31 > 3,69 < 0,002

Шкала Зинга

КТП 0,63±0,02 0,52+0,03 > 3,69 < 0,001

Гипноз 0,65+0,02 0,59+0,03 > 2,59 <0,02

Таблица 4

Изменение содержания свободных и коньюгированных форм КА в моче (мг/сугки) в процессе курсового лечения

Группа больных ДАс ДАк НАс НАк Ас Ак

Контроль

п=21 197,9 227,4 33,9 41 3,15 2,95

±24,2 ±33,6 ±5,1 ±4,8 ±0,9 ±1,2

Больные до КТП 156,5 283,67 20,86 26,74 3,04 2,3

После лечения 177,69 177,69 28,67 41,66 2,82 2,8

п=19 • • *

До гипнотерапии 139,4 206,2 18,8 29,7 3,3 1,8

После гипнотерапии 147,9 329,5 19,2 19,9 3,2 1,6

п=12

* р<0,05 ** р<0,005

Достоверность по сравнению с содержанием КА в моче до начала лечения

состояния больных, т.е. с достаточно высокой эффективностью КТП.

Данные динамического обследования состояния больных на первом и пятом-шестом сеансах клинической трансперсональной психотерапии и гипнотерапии (табл. 5) показали увеличение содержания коньюгированных форм НА и А просле первого сеанса гипноза и существенное повышение содержания в моче коньюгированной формы ДА после 5-6 сеанса гипноза. Данные об изменении экскреции с мочой КА соотносились с развитием у больных на первом сеансе только 1-2 стадий гипноза, а к 5-6 сеансу 2-3 стадии.

В то же время уже первый сеанс клинической трансперсональной психотерапии приводит к статистически значимому увеличению содержания в моче всех исследуемых веществ, а очевидная реакция на 5-6 сеанс проявляется также в статистически значимом увеличении содержания как свободных, так и связанных форм НА и ДА. Динамика показателей КА на первом

Таблица 5

Влияние сеансов КТП и гипноза на экскрецию с мочой КА (нг/мин)

Группа больных ДАс ДАк НАс НАк Ас Ак

КТП

1 сеанс * ** * ***** * **'*

До сеанса 124,55 179,7 17,14 25,8 2,98 0,9

После сеанса 149,85 207,44 22,23 32,09 3,7 1,7

п=16

5-6 сеанс ***** * ***** ****

До сеанса 130,03 205,2 21,8 33,37 2,95 2,65

После сеанса 174,6 232,97 28,4 40,36 3,8 2,43

п=16

ГИПНОЗ

1 сеанс *** *

До сеанса 132,13 187,4 20,2 26,98 2,97 1,14

После сеанса 142,4 208,3 21,4 33,73 3,46 1,77

п=12

5-6 сеанс *

До сеанса 142,14 103,2 22,8 32,8 2,68 1,82

После сеанса 154,7 202,5 24,8 35,8 2,75 1,95

п=12

* р<0,05 *** р<0,005 ** р<0,01 **** р<0,002

Достоверность по сравнению с содержанием КА в моче до начала сеансов.

сеансе КТП совпадала с возникновением у больных чувства тревоги, беспокойства, напряжения, сухости во рту, тахикардии, болевых и неприятных ощущений, головокружения и т.д., которые могли быть обусловлены повышением уровня адреналина.

выводы

1. Разработан и ; апробирован для терапии больных с непсихотическими депрессивными расстройствами метод клинической трансперсональной психотерапии, основанный на принципиально новом понимании путей реализации психотерапевтического воздействия, как управляемого врачом процесса активизации защитных механизмов психо-биологической адаптации в измененных состояниях сознания (ИСС).

2. Выявлены оновные критерии феноменологической структуры разнообразных форм ИСС, которые являются промежуточными состояниями между бодрствованием и сном, разработана их классификация и проведена дифференциальная диагностика с патологическими, гипнотическими и сомнолент-ным состояниями.

3. Психотерапевтическая тактика при проведении клинической трансперсональной психотерапии определяется клиническими особенностями депрессивных расстройств, которые в соотвествии с МКБ 10 можно разделить на депрессивный эпизод и дистимию.

3.1. Для больных с депрессивным эпизодом наиболее рациональна двухэтапная тактика. На первом - эмпатическом этапе основной задачей является создание продуктивного эмоционального контакта с больным для укрепления доверия и повышения мотивации к лечению. На втором (основном) этапе задачи сеансов клинической трансперсональной психотерапии остоят в активизации спонтанных целительных возможностей организма и, как следствие этого, дезакгуализации психотравмирую-щей ситуации, отчуждении болезни от интрапсихических структур личности, повышении адаптационных возможностей. На втором этапе использовались также когнитивная, эмпатическая и экзистенциальная психотерапии.

3.2. Для больных с дистимическими расстройствами разработана трехэтапная тактика терапии. На первом - когнитивном этапе осуществляется изменение отношения больного к болезни, стоящим перед ним проблемам, и формируется настрой на необходимость их решения с помощью в основном

когнитивной психотерапии. На втором (основном) этапе проводилась клиническая трансперсональная психотерапия, а также использовались в качестве дополнительных экзистенциальная, когнитивная и эмпатическая психотрапии, направленные на отчуждение болезни от личности больного, самоактуализацию, создание экзистенциальной системы, изменение сложившихся стереотипов поведения и улучшение социальной адаптации. На третьем - реабилитационном этапе -осуществлялось закрепление новой адаптационной системы с помощью сеансов гипноза, групп творческого самовыражения и поддерживающей когнитивной психотерапии.

4. Комплексное лечение с применением клинической трансперсональной психотерапии является более эффективным по сравнению с традиционно используемым комплексным терапевтическим подходом с применением гипнотерапии, что позволяет ее рекомендовать для широкого применения как в амбулаторной, так и в стационарной лечебной практике. Клиническая трансперсональная психотерапия продемонстрировала значительный эффект при всех выделенных вариантах депрессивного эпизода (истеродепрессии, астенодепрессии и тревожной депрессии), а также при кататимном и патохаракгеро-логическом типах дистимий. Эффективность психотерапии при соматизированном типе дистимий была низкой, что может служить основанием для применения традиционных методов терапии при этом вариате дистимического расстройства.

5. Проведенное комплексное изучение динамики экскреции с мочой катехоламинов до и после сеансов клинической трасперсональной психотерапии показало, что в основе механизмов ее терапевтического воздействия лежит эмоционально-стрессовое влияние с формированием защитно-приспособительной реакции, оказывающей саногенный эффект.

6. Выявленные корреляции между динамикой клинического состояния и нормализацией показателей катехоламинов в моче свидетельствуют о том, что клиническая трансперсональная психотерапия может быть отнесена к методам патогенетической терапии больных с непсихотическими депрессивными расстройствами.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности терапевтического эффекта клинической трансперсональной психотерапии депрессивных расстройств невротического уровня. // Материалы респ. научно-практической конференции "Клинические организационные вопросы пограничной психиатрии" (в соавт. Дроздов А.З., Валяева Т.Ю., Коган Б.М.). М-Ставрополь, 1994, С.77-81.

2. Клиническая психотерапия - новый патогенетический подход к непсихотическим депрессивным расстройствам. // XII Съезд психиатров России, проходивший 1-4 ноября 1995, М., 1995, С.591-592 ( в соавт. с Б.М. Коганом и А.З. Дроздовым).

3. Нейробиологические аспекты измененных состояний сознания. // Успехи теоретической и клинической медицины. - М., 1995. - С. 153.

4. Трансперсональные переживания как отражение биографического опыта личности. // Тезисы докладов международной конференции "Социокультуральные и этнические проблемы психиатрии" (в соавт. Колосовым В.П.). - М., 1994. С.

5. Клиническая трансперсональная психотерапия - реальность в фантазиях. // Ж. Психотерапевт России (сдано в печать).

6. Клинический подход к характеристике особых состояний сознания. // Ж. Психотерапевт России (сдано в печать).

7. Клинические аспекты трансперсональной психотерапии. // Тез. докладов Российской научно-практической конференции "Проблемы и перспективы современной психотерапевтической практики" (сдано в печать).

8. Клиническая грансперсональная психотерапия, (пособие для врачей) (в соавт. с Колосовым В.П.) (утверждено секцией по психиатрии Ученого Совета МЗМП 26 декабря 1995 года) (в печати)