Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Качество и эффективность санаторного этапа восстановительного лечения больных инфарктом миокарда в стадии ранней реконвалесценции
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.51
Автореферат диссертации по медицине на тему Качество и эффективность санаторного этапа восстановительного лечения больных инфарктом миокарда в стадии ранней реконвалесценции
На правах рукописи
□ ОЗОбТДТ 1
КНЯЗЮК ОЛЬГА ОРЕСТОВНА
КАЧЕСТВО И ЭФФЕКТИВНОСТЬ САНАТОРНОГО ЭТАПА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В СТАДИИ РАННЕЙ РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИИ
14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия
Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата наук
Томск, 2006
003067471
Работа выполнена в ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор
Федотченко Александр Александрович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Зарипова Татьяна Николаевна
доктор медицинских наук, профессор Марков Валентин Алексеевич
Ведущая организация:
ФГУ «Пятигорский государственный НИИ курортологии Росздрава»
Защита состоится % 200^-г. на заседании дис-
сертационного совета Д. 208.100.01 при Томском научно-исследовательском институте курортологии и физиотерапии Росздрава по адресу: 634009, г. Томск, ул. Розы Люксембург, 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Томского НИИ курортологии и физиотерапии Росздрава.
Автореферат разослан « ^ ^ 06 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук
Решетова Г.Г.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Современное представление об инфаркте миокарда (ИМ) является следствием несомненного прогресса, достигнутого теоретической и практической медициной (Аронов Д.М., 2002,2005; Карпов P.C. с соавт., 2004; Оганов Р.Г, 2004; Чазов Е.И, 2002; Assmann G., 2001; Ferrari R., 2002).
Однако в новых экономических условиях по-новому встал вопрос об оценке качества и эффективности лечебно-диагностического процесса (Агеев Ф.Б. с соавт., 2003; Воробьев П.А., 1999; Вялков А.И., 2001; Гасни-ков В.К., 2003).
Создание и практическая реализация программ по оценке качества и эффективности медицинской помощи при проведении реабилитационных мероприятий относится к числу приоритетных направлений восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии (Ветитнев A.M. соавт., 2004;. Петрова Н.Г. с соавт., 2004; Федотченко A.A. с соавт., 2004; Шевцов В.И. с соавт., 2004). Отбор показателей оценки качества услуг является важнейшим этапом по созданию технологических стандартов и одной из важнейших функций управления здравоохранением (Вардосанидзе С.А., 2002; Воробьёв П.А., 2003; Вялков А.И., 2001, 2002; Ластовецкий А.Г., 2002; Павлов В.В. с соавт., 2004).
К сожалению, эти вопросы недостаточно освещены в научной литературе, а отсутствие обоснованных рекомендаций не позволяет реализовать их в практической работе.
Цель исследования: анализ качества и эффективности медицинской помощи больным II и III классами тяжести ИМ на санаторном этапе восстановительного лечения в соответствии с протоколом ведения больных в период этого этапа реабилитации.
Задачи исследования:
1. Изучить динамику основных субъективных и объективных сим-, птомов у больных ИМ в стадии ранней реконвалесценции в зависимости от сроков стационарного лечения и класса тяжести заболевания в период санаторного этапа реабилитации.
2. Оценить показатели медицинской результативности (MP) и социальной удовлетворенности (СУ) больных санаторным этапом реабилитации в зависимости от сроков стационарного лечения и класса тяжести ИМ.
3. Оценить показатели, характеризующие динамику качества жизни (КЖ) у больных ИМ за период санаторного этапа восстановительного лечения в зависимости от сроков пребывания в стационаре и от класса тяжести заболевания.
4. Разработать протокол ведения больных (1ТВБ) ИМ в период санаторного этапа восстановительного лечения с учётом класса тяжести заболевания и финансовых средств, заложенных в санаторно-курортной путёвке на лечебно-диагностические мероприятия.
Научная новизна.
1. Впервые с позиций современных требований проведена интегральная оценка качества и эффективности санаторного этапа реабилитации больных со II и III классами тяжести ИМ.
2. Впервые предложены методология создания и рабочая основа ПВБ ИМ, позволяющие достичь высоких показателей качества медицинской помощи (КМП) в пределах сметы расходов на лечебно-диагностические услуги для санаторного этапа реабилитации.
3. Впервые изучена динамика адренергической реактивности сосудов (АРС) и неспецифической адаптационной реактивности (НАР) под влиянием санаторного этапа реабилитации у больных со II и III классами тяжести ИМ.
Практическая значимость. Разработаны методология создания и рабочая основа ПВБ, предложены информативные показатели оценки качества и эффективности санаторного этапа реабилитации больных ИМ. Показано, что гемодинамический индекс (ГДИ) позволяет оперативно оценить особенности гемодинамических сдвигов на физическую нагрузку и определить порог её безопасности.
Внедрение результатов. Работа выполнялась в рамках научно-исследовательской программы ГОУ ДПО Иркутского государственного института усовершенствования врачей "Совершенствование диагностики и лечения кардиологических и цереброваскулярных заболеваний". По результатам работы получено 8 актов внедрения из лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений г. Иркутска и Иркутской области. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах факультетской и госпитальной терапии Иркутского медицинского университета и физиотерапии и курортологии Иркутского института усовершенствования врачей.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Интегральный показатель качества медицинской помощи (ИПКМП) является объективным критерием динамики состояния здоровья и качества лечебного процесса.
2. III ступень двигательной активности (СДА) после стационарного лечения существенно не влияет на показатели качества и эффективности санаторного этапа реабилитации больных II и III классами тяжести ИМ.
3. Протокол ведения больных является важным инструментом в организации медицинской помощи больным ИМ в период санаторного этапа реабилитации.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены на: итоговых научных конференциях ГОУ ДПО Иркутского ГИУВа в 1989, 1996, 2004 годах, Томского НИИ курортологии и физиотерапии (1994, 1997), научно-практической конференции курортологов и физиотерапевтов России (Иркутск, 1998), межрегиональных научно-практических конференциях "Достижения и перспективы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии" (Иркутск, 2002, 2003), VI Российской конференции "Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии" (Москва, 2005), па национальных конгрессах кардиологов (Томск, 2004; Москва, 2005).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, в том числе одна журнальная статья в издании, рекомендуемом ВАК РФ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 171 странице, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя используемой литературы, иллюстрирована 24 таблицами и 13 рисунками. Обзор литературы включает 362 работы, из них 223 - отечественных и 139 - зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находилось 150 больных ИМ, поступивших на санаторный этап реабилитации из кардиологических отделений г. Иркутска на 14-18 день его возникновения.
С мелкоочаговым ИМ было 64 (42,6%), крупноочаговым - 86 (57,4%) человек. Все обследуемые мужчины в возрасте от 42 до 60 лет.
ИМ передней стенки у 58(38,7%) человек с крупноочаговым и у 41 (27,3%) больного с мелкоочаговым процессами. ИМ нижней стенки, соответственно, у 28 (18,7%) и 23 (15,3%) человек.
При поступлении в реабилитационное отделение II класс тяжести ИМ установлен у 56 (37,3%), III -у 94 (62,7%) пациентов.
Из числа больных II классом тяжести заболевания программу физической реабилитации (IV СДА) в стационаре освоили только 38 (67,9%) человек. У 18 (32,1%) больных с этим классом и у всех больных III клас-
сом тяжести ИМ уровень физической активности при поступлении на санаторный этап восстановительного лечения соответствовал III ступени.
Таким образом, оценивая этот контингент больных по показателям освоения стационарной программы физической реабилитации, можно сделать вывод о том, что 112 (74,7%) человек поступили на санаторный этап восстановительного лечения преждевременно, не достигнув положенного объёма двигательной активности.
Для изучения КМП в период санаторного этапа реабилитации все больные были разделены т 3 группы в зависимости от СДА и класса тяжести состояния.
В первую группу вошло 38 (25,3%) человек со II классом тяжести ИМ, достигшие в стационаре IV СДА и поступившие на санаторный этап реабилитации в стандартные сроки. Вторая группа включала 18 (12,0%) человек со II классом тяжести ИМ, достигших в период стационарного лечения только III СДА. Третья группа составляла 94 (62,7%) человека с III классом тяжести заболевания, уровень физической активности которых после стационарного этапа также соответствовал III СДА.
Такое распределение на группы позволило проследить как влияют СДА и сроки стационарного лечения на показатели МР, СУ и экономическую эффективность санаторного этапа восстановительного лечения.
При обследовании больных использовалась разработанная нами стандартизированная карта, куда вносились анамнестические данные, динамика субъективных и объективных симптомов, показателей инструментальных и лабораторных методов обследования, результаты лечения по оценке врача и больного, удовлетворенность пациентов результатами лечения, стоимость каждого лечебно-диагностического мероприятия (услуги), выраженная в условных единицах трудозатрат (УЕТ).
В качестве инструментальных методов исследования сердца и параметров центральной гемодинамики всем больным II классом тяжести не менее 5, а больным III классом тяжести не менее 6 раз за данный срок лечения исследовались показатели ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, а по показаниям и в дополнительных отведениях (Небу, Слопаку). Суточное мониторирование по Холтеру проведено в динамике у 14 (21,8%) больных с мелкоочаговым и у 21 (24,4%) больного с крупноочаговым ИМ.
Доплерэхокардиография проводилась до и после лечения всем больным с определением ударного и минутиого объёмов, фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ).
На основании показателей систолического, диастолического, пуль-
сового, среднегемодинамического артериального давления (АД) и числа сердечных сокращений (ЧСС) рассчитывался ГДИ.
Общее и удельное периферическое сопротивление сосудов рассчитывалось по общепринятой формуле, а по соотношению сердечного индекса и удельного периферического сопротивления сосудов (УПСС) - сердечно-сосудистый индекс (ССИ).
Для объективизации результатов повышения физической активности после санаторного этапа реабилитации использовались тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ) и велоэргометрия (ВЭМ).
Для оценки адренергической реактивности сосудов (АРС) применялся гальвано-фармакологический метод (адреналин-электрофорез), с помощью которого исследовалось сила и длительность реакции па адреномиме-тик.
НАР изучалась до и после лечения по количеству лимфоцитов (в%) в крови по методике J1.X. Гаркави с соавт.
Из других лабораторных показателей проводилось динамическое исследование общих анализов крови и мочи, определение уровня глюкозы в крови, протромбинового индекса, холестерина и его фракций; триглицири-дов, фибриногена, гематокрита, креатинфосфокиназы, натрия и калия.
Все больные на протяжении всего времени пребывания в реабилитационном отделении получали медикаментозную терапию в зависимости от клинических симптомов и лабораторных показателей.
В комплекс лечения всех больных входили аэротерапия, диетическое питание, ЛФК, терренкур, лестничный тренинг. Всем больным II классом тяжести ИМ проводилась групповая психотерапия. У 34 (36,2%) больных П1 классом тяжести ИМ проводилась групповая, а у 60 (63,8%) - индивидуальная психотерапия. Всем больным II классом тяжести заболевания через неделю после поступления в отделение реабилитации назначались сухие углекислые ванны (СУВ) по 15 минут, через день, №8 и магнитотерапия низкочастотным переменным магнитным полем (НПеМП) от аппарата "Магни-тер" на область Cv —TliIV со стороны спины в синусоидальном режиме с частотой 50 Гц, магнитной индукцией 10 мТл по 20 минут, через день №9-10. Больные III классом тяжести ИМ произвольно были разделены на две подгруппы А и Б. Больные подгруппы А (60 чел.) с 12-13 дня после поступления получали сухие углекислые ванны и мапштотерапию в тех же дозиметрических параметрах, что и больные II классом тяжести. Курс лечения состоял из 5-6 процедур. Больные подгруппы Б (34 чел.) этих видов физиотерапии не получали.
Согласно "Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении" от 12.06.04 МЗ и СР РФ стоимость всех медицинских услуг была оценена в УЕТ. Это позволило разработать рабочую основу ПВБ ИМ, в которой внесены обязательные медицинские услуги и услуги, назначаемые по показаниям (рис. 1). На её основе был создан конкретный протокол ПВБ ИМ для данного реабилитационного отделения, и рассчитана общая стоимость всех лечебно-диагностических мероприятий на весь период санаторного этапа восстановительного лечения, которая составила 154 УЕТ.
Рис. 1. Рабочая основа протокола ведения больных инфарктом миокарда.
Результаты лечения оценивались по совокупной динамике клинических симптомов и инструментальных показателей. Показатели МР и СУ оказанными медицинскими услугами подтверждались подписью больного. Дополнительно проводилось анонимное анкетирование пациентов, где им предлагалось ответить на эти же вопросы.
Для изучения мнения пациентов о качестве жизни (ЮК) использован Миннесотский опросник качества жизни (1985). Всем больным, вошедшим
в исследование, было роздано по 2 анкеты (300 шт.) и столько же получено обратно. Анкеты заполнялись при поступлении и при выписке из реабилитационного отделения.
Для оценки КМП использовался ИПКМП, состоящий из суммы коэффициентов медицинской результативности (КМР) и социальной удовлетворенности (КСУ) по отношению к общему их числу. Эти коэффициенты рассчитывалась путём отношения количества больных с положительным результатом к общему числу оцениваемых случаев.
Для клинико-экономического анализа эффективности санаторного этапа реабилитации использовались коэффициенты соотношения затрат (КСЗ) и эффективности медицинской помощи (КЭМП). КСЗ представлял собой отношение фактических и плановых затрат, выраженных в УЕТ, а КЭМП - отношение ИПКМП и КСЗ. Он показывал, какими финансовыми затратами достигается КМП.
Поскольку практически невозможно добиться полного совпадения суммы фактических затрат с установленным тарифным показателем, то коэффициент соотношения затрат от 0,95 до 1,05 принимался за единицу.
Оценка достоверности статистических различий проводилась с помощью параметрических сравнительных критериев. Различия считались достоверными при уровне значимости Р < 0,05. Расчёты проводились на кафедре информатики и компьютерных технологий Иркутского ГИУВа с использованием Excel и пакета статистических программ "Statistica".
2. Результаты исследования и их обсуждение
Одним из ведущих показателей эффективности восстановительного лечения является уменьшение или прекращение приступов стенокардии. За период восстановительного лечения наличие этого симптома отмечали у себя 7,8% больных первой, 27,6% - второй и 69,9% - третьей группы (рис. 2). У подавляющего числа больных (94,8%) приступы стенокардии возникали в период физической нагрузки, что заставляло корректировать её дозиметрические параметры. Частота приступов стенокардии зависела не только от класса тяжести ИМ, но и от СДА, освоенной в период стационарного лечения.
Под влиянием лечения во всех группах наблюдалось значительное уменьшение головных болей, головокружения, ощущение перебоев в сердце, улучшение сна.
При поступлении жалобы на повышенную утомляемость при небольших физических нагрузках предъявляли 7,8% больных первой, 22,2% -
второй и 72,3% - третьей групп. После проведенных реабилитационных мероприятий все больные первой и второй групп этого симптома не отмечали. У больных третьей группы этот симптом сохранился более чем у половины обследуемых (подгруппа А до и после лечения соответственно у 76,8*3,1% и у 58>6±ЗД%, Р <0,001; подгруппа Б у 68,1+3,4% и у 60,1*3,2%, Р<0,02). Анализ причин сохранения этого симптома показал, что все больные считали повышение физической активности достаточно нагрузочной процедурой.
1 группа 2 группа 3 группа А 3 группа Б
Рис.2. Частота приступов стенокардии за период санаторного этапа восстановительного лечения а обследуемых группах (М±т в %).
3-4
5 и >
- частота приступов за весь период лечения
Наряду с положительной динамикой субъективных симптомов во всех группах отмечались позитивные сдвиги и объективных показателей. Они заключались в значительном уменьшении болевой и безболевой ишемии, нарушений сердечного ритма (табл. 1).
Во всех 1руппах наблюдалось снижение и нормализация систолического, пульсового, среднегемодинамического, диастол и чес ко го АД и уре-жение ЧСС (табл. 2).
Существенное снижение АД и урежеиие ЧСС сопровождалось и значительным уменьшением ГДИ {табл. 2), что свидетельствовало об уменьшении потребности миокарда в кислороде.
Анализ динамики ГДИ показал, что снижение его в процессе лечения более чем на 20% от исходных значений, которое наблюдалось у 2,6% человек первой, у 6,6% - второй, у 6,6% - третьей А и у 8,8% - третьей Б групп, сопровождалось повышенной утомляемостью при выполнении фи-
зических нагрузок. Следовательно, используя ГДИ можно с достаточно высокой степенью информативности оценивать реакцию сердечнососудистой системы на проводимые лечебные мероприятия.
Таблица 1
Электрокардиографические симптомы до и после восстановительного лечения по данным суточного мониторирования ЭКГ (по Холтеру)
Симптомы 1 группа 2 группа 3 группа А 3 группа Б
до леч. после леч. до леч. после леч. до леч. после 1_ леч. до леч. после леч.
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Болевая ишемия 2 5,2 - 3 16,6 1 5,5 18 30,0 9 15,0 9 26,4 5 14,7
Безболевая ишемия 1 2,6 - 2 11,1 1 5,5 14 233 7 11,6 7 20,5 4 11,7
Экстраси- столия (частая) - - - 3 16,6 1 5,5 23 38,3 10 16,6 13 38,2 6 17,6
Пароксиз-мальные нарушения ритма - - - - - - - 10 16,8 5 8,8 5 14,7 3 8,8
Важным показателем компенсации сердечно-сосудистой системы является поддержание нормального уровня сердечного выброса (УИ).
Наиболее значимая положительная динамика этого показателя отмечена у больных первой группы. Во всех остальных группах его повышение также имело достоверный характер. Эти данные подтверждались и достоверным повышением ФВЛЖ (табл. 2).
Анализ динамики УПСС под влиянием восстановительного лечения подтвердил определенный параллелизм между этим показателем и значениями пульсового и среднегемодинамического АД. В третьей группе больных, где пульсовое АД было низким, а среднегемодинамическое повышенным, существенных сдвигов УПСС не наблюдалось (табл. 2).
Об адекватности проводимых реабилитационных мероприятий свидетельствовала позитивная динамика ССИ. Во всех группах у всех больных его повышение было в пределах 1,0, а снижение - 0,5 усл. ед. Оптимальное соотношение сердечного индекса и УПСС в конце лечения у большинства больных указывало на восстановление регуляции гемодинамики, почечного кровотока и выделительной функции почек.
Таблица 2
Показатели гемодинамики до и после восстановительного лечения в обследуемых группах (М±ш)
АД 1 группа 2 группа 3 группа А 3 группа Б
до леч. после леч. до леч. после леч. до леч. после леч. до леч. после леч.
Систолическое мм.рт.ст. 12б,4±1,8 P« 119,2±1,7 ),01 128,0±2,0 р<( 120,1+1,9 ,01 130,9±1,4 Р<( 120,1+1,4 ),01 129,0+1,9 Р< 119,6±1,8 ,01
Диастолн- ческое мм.рт.ст. 72,7+1,3 | 69,0+1,3 Р0,05 73,0±1,6 1 68,9±1,5 Р0.05 81,2+1,2 | 773±1,2 Р<0,05 82,8±1,5 | 78,4+1,5 Р0,05
Пульсовое мм.рт.ст. 53,3±1,1 | 50,2+1,1 Р0,05 55,0±1,3 | 51,2+1,2 Р<0,05 49,7±1,3 | 43,8+1,2 Р0,01 46,2±1,3 | 40,6+1,2 Р0,01
Средне-гемоди-намичес-кое мм.рт.ст. 90,4+1,5 | 85,7±1,5 Р0,05 91,3+1,9 | 89,9±1,8 PO,05 97,7+1,2 | 92,5+1,2 Р<0,01 98,2+1,5 [ 92,9+1,5 Р0,01
ЧСС УД. в 1 мин. 71,4±1,4 | 62,1*1,4 Р<0,001 74,8±1,7 | 64,9+1,6 PO,001 78,641,2 | 68,4+1,2 Р0.001 78,4+1,4 | 69,9± 1,3 Р0.001
гди усл. ед. 64,2+1,2 | 53,5±1Д Р0.001 68,2±1,9 | 55,7±1,7 Р0,001 76,7±1,3 | 62,6±1,1 РО,Ю1 76,9+1,5 | 64^±U PO,001
УИ мл/м2 34,1+1,1 | 37,6+1,1 Р0,02 33,1±1,2 | 36,8+1,3 Р0,05 31,6+1,0 | 34,4±1,0 Р0,05 31,2+1,0 | 34,1+1,0 PO,05
ФВЛЖ (в%) 56,8±1,2 1 60,8±1,2 Р<0,02 53,7+1,3 | 57,4+1,3 Р0.05 46,2+1,1 | 49,9+1,1 Р0,05 46,0+1,3 | 49,7±1,3 PO,05
УПСС дан.с.см*5м"2 902,0+24,5 | 817,0x21,5 Р<0,02 946,6+32,5 | 857,4+29,2 РО,05 987,2±22,4 | 932,9+21,7 Р>0,05 991,5+28,1 | 954,9±23,4 Р>0,05
При динамическом исследовании толерантности к физической нагрузке (ТФН) отмечен прирост показателя выполненной работы у 126 (84,0%) больных. Снижение объёма физической нагрузки не выявлено ни в одном случае. Как и следовало ожидать, у больных первой группы увеличение физической работоспособности было наибольшим. По мере повышения класса тяжести заболевания уровни объёма выполненной работы были существенно ниже как до, так и после проведения реабилитационных мероприятий (рис. 3).
Повышение уровня физической активности подтверждалось и показателями ТШХ (рис. 4).
У 13,2% больных первой и у 11,1% - второй групп после восстановительного лечения практически отсутствовали ограничения по уровню физической активности (0 ФК ХСН). Наряду с этим, во всех группах значительно возросло число лиц, у которых эта физическая нагрузка не сопровождалась появлением одышки, сердцебиения и болями в области сердца (I ФК ХСН).
К II ГА ШБ Группы
Вт
6o,3t3, г
I -до лечения
- после лечения
Рис.3. Показатели ТФН у обследуемых больных до я после восстановительного лечения (в Вт).
Рис. 4. Показатели ТШХ до и после восстановительного лечения в обследуемых группах {в метрах).
Изучение НДР свидетельствовало о том, что у 97,3% больных при поступлении в отделение реабилитации наблюдалась реакция повышенной активации (36,7%) и переактивации (60,7%). Реакция спокойной активации отмечалась только у 2,6% больных со II классом тяжести инфаркта миокарда. У больных III классом тяжести ИМ преобладала реакция переактивации (73,4%). При повторном исследовании установлено, что НАР имеет устойчивый характер и мало меняется под влиянием реабилитационных мероприятий.
Уровень ЛРС по силе реакции при поступлении в отделение реаби-
литации только у 7,3% пациентов соответствовал нормальным значениям. Нами не выявлено существенной разницы в показателях между изучаемыми группами больных и не обнаружено снижения силы реакции на адре-номиметик под влиянием лечебных мероприятий. Длительность реакции на агонист у всех больных превышала нормальное значение и в отличие от силы реакции была заметно выше у больных III классом тяжести ИМ (рис. 5). В отличие от силы, длительность реакции на адреномиметик существенно уменьшалась только у лиц, получивших СУВ и НПеМП.
Ведущим аспектом санаторного этапа реабилитации является восстановление физического статуса больных. Программа физической реабилитации проводилась каждому пациенту индивидуально в зависимости от его состояния и особенностей клинического течения заболевания. Она предусматривала постепенное увеличение объёма тренирующих и бытовых нагрузок.
Одним из первостепенных её элементов являлось восхождение по лестнице. Оптимальным выполнением программы считался пеший подъём на 4 этаж. По окончанию санаторного этапа реабилитации все больные II классом тяжести ИМ достигли планируемого результата. Среди больных III классом тяжести ИМ восхождение на 4 этаж освоило 96,6% больных третьей А и 94,1% - третьей Б групп. Остальные 4,6% человек освоили подъём до 3 этажа.
Наряду с восхождением по лестнице программа физической реабилитации включала дозированную ходьбу по специально размеченным дорожкам (маршруты терренкура) и 2-3 ежедневные прогулки по 2-2,5 часа. Дистанция ежедневной ходьбы постепенно увеличивалась от 100-150 метров до 3-6 километров. Адекватность реакции больных па различные формы повышения физических нагрузок оценивалась по динамике ГДИ. Нами установлено, что у больных II классом тяжести ИМ, достигшим III и IV СДА, повышение ГДИ на нагрузку не должен превышать 45 усл. ед. от исходного (до нагрузочного) значения этого показателя, а у больных П1 классом тяжести ИМ, достигших в стационаре только 1П СДА - 30 усл. ед. Характер изменения ГДИ на физическую нагрузку не только позволял оперативно оценить особенности гемодинамических сдвигов, но и подойти к практической оценке нагрузочных тестов с целью определения порога безопасности.
Оптимальным показателем физической реабилитации является освоение VII СДА. Её освоили все больные первой, 94,5% - второй, 91,7% -третьей А и 85,3% - третьей Б групп. VI СДА достигли 5,5% больных второй, 5,0% - третьей А и 5,8% - третьей Б групп.
мин.
82,3*1,1
82,2=1,4
79,4±1,4
ШБ группы
- до лечения
- после лечения
Рис. 5. Динамика АР С под влиянием восстановительного лечения в обследуемых группах (деятельность реакции в мин).
Таким образом, несмотря на раннюю выписку из стационара больных с низкой СДА, имеется основание считать данный контингент показанным ;иiя направления на санаторный этап реабилитации, У 5 (5,3%) больных третьей группы физическая реабилитация была малоэффективна, У этих больных при поступлении в отделение реабилитации ФВЛЖ была менее 45%, а ТШХ - менее 200 метров. Видимо наличие таких низких показателей является основанием считать выписку из стационара преждевременной.
Важным разделом в системе восстановительного лечения является психологический аспект реабилитации и повышение КЖ пациентов. С этой целью всем больным после консультации психотерапевта проводились сеансы суггестивной терапии и психологической разгрузки. Поскольку в настоящее время делается акцент на оценку КЖ самим больным, то всем больным при поступлении и в заключительной фазе санаторного этапа предлагалось ответить на 14 вопросов и оценить степень предполагаемых трудностей от 0 до 5 баллов. Из полученного материала стало видно, что больные как П, так и III классами тяжести ИМ после окончания госпитального этапа имеют одинаковое затруднение психологического и соматического плана, что подтверждалось отсутствием достоверной разницы по суммам средних показателей (рис. 6),
К ведущим психотравмирующим факторам больные в первую очередь отнесли необходимость отдыхать днем, трудности при подъёме по ле-
стнице, в выполнении домашней работы, а поездках по городу, снижение заработка, сексуальных возможностей, необходимость частого посещения поликлиники, оплату дорогостоящих лекарств, повышенную утомляемость, чувство беспокойства за свою жизнь. Ограничение возможности полноценной жизни и приводят в большинстве своём к нарушениям в эмоционально-волевой сфере. Проведение эффективной психотерапии и социальной адаптации больных на санаторном этапе реабилитации приводило к значительному улучшению психического статуса, что подтверждают результаты повторного тестирования.
В тоже время следует отметить, что восстановление психологического статуса идёт медленнее, чем физического состояния, что требует продолжения этих мероприятий в поликлинических условиях.
Основными критериями позитивного результата лечения считалось улучшение общего состояния, уменьшение клинических проявлений заболевания, достижение VII СДА для II и У1]-У1 СДА для III класса тяжести ИМ. Показатель МР согласовывался с Пациентом и подтверждался его ПОДПИСЬЮ в медицинской карте. Таким же образом оценивалась СУ пациента всем комплексом восстановительного лечения. Результаты сопоставлялись с данными анонимного анкетирования, где пациентам предлагалось самим оценить два этих показателя. При сравнении этих лаказателей достоверных различий не выявлено, что подтверждает их объективность. Такой подход к оценке ведущих показателей лечебного процесса значительно упрощает внутреннюю и внешнюю экспертизы и повышает заинтересованность врача в достижении лучших результатов.
баллы
- до лечения
■И-
после лечения
Рис. 6. Показатели социальной адаптации больных ИМ до и после восстановительного лечения {в баллах).
На основании этих показателей был рассчитан ИПКМП, который во всех группах соответствовал высоким значениям и существенно не отличался между больными II и III классов тяжести ИМ, ни между исследуемыми группами (рис. 7). Эти данные свидетельствуют о том, что восстановительное лечение больных П и Ш классами тяжести ИМ на санаторном этапе позволяет достичь высоких значений КМП.
Обращает на себя внимание тот факт, что существенный вклад в ИПКМП вносит достижение больными VEt СДА. На основании этого можно сделать вывод, что способность к выполнению должных физических нагрузок является ведущим критерием КМП.
Отсутствие достоверных различий во всех оценочных показателях между подгруппами А и Б, где назначались и не назначались методы физической терапии (СУВ и НПеМП), указывает на то, что они могут применяться в период ранней рекоивалесценции у больных III класса тяжести ИМ, по не оказывают существенного влияния на КМП,
ипшп
1 It IIIA ШБ группы
Рис. 7. Интегральный показатель качества медицинской помощи после курса восстановительного лечения в обследуемых группах.
Важным показателем эффективности реабилитационных мероприятий является анализ затрат на получение медицинского результата. Как и следовало ожидать, наименее затратным оказалось восстановительное лечение у больных II классом тяжести ИМ. Причём не наблюдалось существенных различий между первой (138,5 УЕТ) и второй (139,4 УЕТ) группами. Затраты на лечение в этих группах в среднем на 15,1 УЕТ (523,9 руб.) были меньше планового показателя (154 УЕТ),
Количество же оказанных медицинских услуг у больных третьей Б группы фактически совпало (158,9 УЕТ) с плановым показателем. В треть-
ей группе А количество услуг превышало планируемые значения на 13,9 УЕТ (482,3 руб.) за счёт назначения больным сухих углекислых ванн и магн итотер апии.
В среднем количество оказанных медицинских услуг по всем группам составило 151,1 УЕТ, что фактически соответствует плановому показателю.
На основании полученных результатов можно утверждать, что предложенная нами методология создания ПВБ является объективным инструментом, позволяющим получить высокий показатель КМП в соответствии с расчётными финансовыми затратами.
ВЫВОДЫ
1. Интегральный показатель качества медицинской помощи и коэффициент её эффективности являются информативными критериями оценки качества лечебного процесса и лежат в основе ресурсосберегающих технологий.
2. Санаторный этап восстановительного лечения позволяет достичь высоких показателей качества медицинской помощи у 93,5% больных II и у 89,5% - III классами тяжести инфаркта миокарда.
3. Третья ступень двигательной активности у больных II и III классов тяжести инфаркта миокарда не является абсолютным противопоказанием для начала санаторного этапа восстановительного лечения.
4. Ведущим показателем, определяющим качество медицинской помощи после санаторного этапа восстановительного лечения, является повышение уров1и двигательной активности.
5. Субъективная оценка больным медицииской результативности и его удовлетворенности проведенным лечебным процессом являются ведущими критериями динамики здоровья и качества медицинской помощи.
6. Протокол ведения больных инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации является перспективным инструментом в совершенствовании организации медицинской помощи и повышении её качественного уровня.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Реакцию сердечно-сосудистой системы на повышение двигательной активности у больных инфарктом миокарда следует контролировать с помощью гемодинамического индекса.
2. У больных II классом тяжести инфаркта миокарда повышение гемоди-намического индекса в период физических нагрузок не должно превышать 45 усл. ед., а у больных III классом тяжести - 30 усл. ед. от исходного значения этого показателя.
3. На санаторный этап восстановительного лечения не следует направлять больных инфарктом миокарда с уровнем фракции выброса левого желудочка менее 45% и показателем теста шестиминутной ходьбы менее 200 метров.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Князюк О.О. Физические факторы в реабилитации больных острым инфарктом миокарда /О.О. Князюк, A.A. Федотченко //Актуальные вопросы теории и практики клинической медицины: сб. науч. ст. - Иркутск, 1989.-С. 44-45.
2. Князюк О.О. Физическая реабилитация больных, перенесших острый инфаркт миокарда, в условиях реабилитационного отделения курорта "Ангара" /О.О. Князюк, A.A. Федотченко, H.A. Холмогоров //Актуальные проблемы кардиологии: сб. науч. ст. - Томск, 1994. - С. 82.
3. Князюк О.О. Использование физических факторов в комплексе реабилитационных мероприятий больных инфарктом миокарда /О.О. Князюк, A.A. Федотченко //Актуальные вопросы реабилитации, лечения и профилактики в санаторно-курортных условиях: сб. науч. ст. - Барнаул, 1995. -С. 76.
4. Князюк О.О. Индекс работы сердца в оценке эффективности реабилитационных мероприятий у больных острым инфарктом миокарда в стадии ранней реконвалесценции /О.О. Князюк, A.A. Федотченко, H.A. Холмогоров //Актуальные вопросы реабилитации, лечения и профилактики в санаторно-курортных условиях: сб. науч. ст. -Барнаул, 1995.-С. 12-13.
5. Князюк О.О. Возможности повышения эффективности реабилитационных мероприятий у больных инфарктом миокарда в стадии ранней реконвалесценции /О.О. Князюк, A.A. Федотченко //Актуальные вопросы курортологии и физиотерапии: сб. науч. ст. - Томск, 1997. - С.126-127.
6. Князюк О.О. Использование физических факторов на санаторно-курортном этапе реабилитации больных острым инфарктом миокарда //Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: сб. науч. ст. - Иркутск, 1997. - С. 91-93.
7. Князюк О.О. Контроль гемодинамики при физических тренировках у больных, перенесших острый инфаркт миокарда /О.О. Князюк, С.Н. Крюч-
кова //Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: сб. науч. ст. - Иркутск, 1997. - С. 94-95.
8. Князюк О.О. Прогностическое значение безболевой ишемии миокарда у больных острым инфарктом миокарда /0.0. Князюк, Н.В. Головина, A.JI. Черкашина //Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: сб. науч. ст. - Иркутск, 1997. - С. 113-114.
9. Князюк 0.0. Психологический профиль личности у больных инфарктом миокарда. Особенности психотерапии /О.О. Князюк, В.Г. Бобовс-кий //Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: сб. науч. ст. - Иркутск, 1997. - С. 114-116.
10. Князюк 0.0. Влияние физических факторов па гемодинамику и адренергическую реактивность сосудов у больных инфарктом миокарда /0.0. Князюк, A.B. Куприянова //Новое в диагностике и лечении заболеваний человека: сб. науч. ст. - Иркутск, 1996. - С. 33-36.
11. Князюк 0.0. Значение электросна в комплексе реабилитационных мероприятий у больных инфарктом миокарда /О.О. Князюк //Актуальные проблемы клинической медицины: сб. науч. ст. - Иркутск, 2004. - С. 23-24.
12. Князюк 0.0. Санаторный этап реабилитации в улучшении качества жизни больных, перенесших острый инфаркт миокарда /0.0. Князюк //Актуальные проблемы клинической медицины: сб. науч. ст. - Иркутск,
2004. - С. 25-26.
13. Князюк 0.0. Использование экономических методов управления качеством медицинской помощи в деятельности санаторного реабилитационного отделения /0.0. Князюк //Актуальные проблемы клинической медицины: сб. науч. ст. - Иркутск, 2004. - С. 27-28.
14. Князюк 0.0. Методологические аспекты изучения качества и эффективности санаторного этапа реабилитации у больных инфарктом миокарда /О.О. Князюк, H.A. Холмогоров //Рос. национал, конгр. кардиологов. - Томск, 2004. - С. 229.
15. Фиалковский В.И. Особенности организации работы отделения реабилитации больных, перенесших острый инфаркт миокарда /В.И. Фиалковский, H.A. Холмогоров, О.О. Князюк //Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии: материалы VI Всерос. науч. конф. - М.,
2005. - С. 22-23.
16. Князюк О.О. Организационные и экономические методы управления качеством медицинской помощи больным инфарктом миокарда в условиях санаторного реабилитационного отделения /0.0. Князюк, A.A. Фе-
дотченко //Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии: материалы VI Всерос. науч. конф. - М., 2005. - С. 29-30.
17. Князгок О.О. Опыт работы реабилитационного отделения в восстановительном лечении больных, перенесших острый инфаркт миокарда /О.О. Князюк. H.A. Холмогоров, A.A. Федотченко //Кардиоваскулярная терапия и профилактика: Рос. национал, конгр. кардиологов. - М., 2005. - т. 4. - №4. - С.2.
18. Князюк О.О. Санаторный этап реабилитации больных инфарктом миокарда в стадии ранней реконвалесценции /О.О. Князюк, H.A. Холмогоров, A.A. Федотченко //Сибирский медицинский журнал. - 2006. - №4. -С.79-81.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЙ В АВТОРЕФЕРАТЕ
АД - артериальное давление
АРС - адренергическая реактивность сосудов
ГДИ - гемодинамический индекс
ИМ - инфаркт миокарда
ИГПСМП - интегральный показатель качества медицинской помощи
КЖ - качество жизни
КМП - качество медицинской помощи
КМР - коэффициент медицинской результативности
КСЗ - коэффициент соотношения затрат
КСУ - коэффициент социальной удовлетворенности
КЭМП - коэффициент эффективности медицинской помощи
МР - медицинская результативность
НАР - неспецифическая адаптационная реактивность
НПеМП - низкочастотное переменное магнитное поле
ПВБ - протокол ведения больных
СДА - ступень двигательной активности
СУ - социальная удовлетворенность
СУВ - сухие углекислые ванны
ТФН - толерантность к физической нагрузке
ТШХ - тест с шестиминутной ходьбой
УЕТ - условная единица трудозатрат
У И - ударный индекс
УПСС - удельное периферическое сопротивление ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка
ФК ХСН - функциональный класс хронической сердечной недостаточности ЧСС - число сердечных сокращений
КНЯЗЮК ОЛЬГА ОРЕСТОВНА
КАЧЕСТВО И ЭФФЕКТИВНОСТЬ САНАТОРНОГО ЭТАПА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В СТАДИИ РАННЕЙ РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИИ
Автореферат диссертации на соискание учёной степени канди дата наук
Подписано в печать 15.11.06. Формат 60x84 1/16. Бумага 8усШСор1. Усл.п.л. 1,4. Уч.-изд.л. 1,0. Тираж 100. Заказ 3/23.
Отпечатано в РИО ГИУВа. Иркутск, м-п Юбилейный, 100, к. 302, тел. 46-69-26.
Оглавление диссертации Князюк, Ольга Орестовна :: 2007 :: Томск
Список сокращений 4
Введение 6
Глава!. Анал итический обзор литературы I Инфаркт миокарда Патофизиологические н клинические 11аспекты. Основы лекарственной терапии ] ,2. Санаторный тгап реабилитации больных инфарктом миокарда 23в стадии ранней рскоивалесцснцнн 1,3 Основные подходы к оценке качества и эффективности 33медицинской помощи
Глава 1L Характеристика отделения реабилитации больных. 40перенесших инфаркт миокарда клинического курорта "Ангара"
Глава III. Содержание работы, методы обследования и лечения
3 I Клиническая чарактернстнка больных инфарктом миокарда 47
3.2. Методы исследования и лечения больных инфарктом миокарда 52
3 3 Методы оценки качества и эффективности санаторного тгапа 58восстановительного лечения больных инфарктом миокарда.
Глава IV Результаты собственных исследований
4.1 Динамика субъективных симптомов у больных 69инфарктом миокарда И и III класса тяжести иод влиянием восстановительного лечения 42. Динамика объективных показателей у больных II и III 75класса тяжести инфарю а миокарда под влиянием восстановительного лечения,
4.3. Психологический асискг медицинской реабилитации и оценка 96-102 ими качества жизни до и но окончанию санаторного этана восстановительного лечения.
4 4. Качество и 'эффективность медицинской помощи больным 102инфарктом миокарда на санаторном тгапе восстановительного лечения.
I лапа V Обсуждение полученных роультнтов 111
Выводы
Введение диссертации по теме "Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия", Князюк, Ольга Орестовна, автореферат
Актуальность проблемы. Современное представление об ншсмнческой болезни сердца (НЕС) является следствием несомненного прогресса достигнутого теоретической к практической медициной ИБС, как и всякое хроническое заболевание, протекает с периодами стабильного течении и обоегреЕвдй (73. 87, 99, 201. 210, 232, 299, 360]. Период обострения ИБС обозначают как острый коронарный синдром. Этим термином объединяют такие клинические состояния, как ннфаркт миокарда (ИМ) и нестабильная стенокардия Онн являются разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса, а именно тромбоза различной степени выраженности над надрывом итерое кл еротн ч с с кой бляшки или трозней эндотелия коронарных артерий, и последующих длстальных тромбоэмболии [ 12,23.25.88, 141.227,231.259.352.362].
ИМ - острая болезнь, обусловленная развитием одного или нескольких очагов ншсмнчсского нскрои в серлсчной мыпще в сшпн с абсолютной недостаточностью коронарного кровотока [126, 128, 211, 212. 277, 293, 305, 310]. ИМ - часто встречающаяся болезнь сердечно-сосудистой системы и причина ежегодной смерти сотен тысяч человек в разных странах [ 10,27. 116].
В нашей стране ежегодная смертность от ИМ превышает 600 тыс человек, причем большую часть среди них составляют мужчины трудоспособного возраста [15. 17, 20]. Остается высокой (15-20%) и енутрнбольннчная летальность от ИМ (33. 106. 127] В первый год после острого коронарного ннцндс1гта умирает около 10% человек 1163,210], причем половина из них -внезапно (73.99,116.201].
Основной, но не единственной причиной ИМ является атеросклероз коронарных артерий [25. 211, 292. 317. 322 , 351| Факторы риска рачвнтня атеросклероза и хронической ИБС имеют важнейшее значение и в возникновении ИМ [59, 126, 128.250.289,315, 320].
Выраженность поражения сердечной мышцы, а, следовательно, н клиническая тяжесть заболевания обусловлены многочисленным и факторами, основными нз которых являются - локализация и степень сужения коронарных артерий, тяжесть и распространенности коронарного атеросклероза, размер области, кроиоенабжаемой пораженным сосудом, уровень коллатерального кровообращения [14.21,73.87.99, Ш. 128.201.210,235,237,291,344J.
В нашей стране но инициативе П И, Чазова [210] создана и успешно внедрена государственная система реабилитации больных ИМ. Она включает три этапа -стационарный, санаторный, лнспанссрно-полнклкннчсский н строится на основе принципа строгой ннлнвнлуплизацнн. которая в основном исходит из отнесення больного к одному in трех классов тяжести [15].
Реабилитация - это комплексная многоплановая проблема, имеющая различные аспекты - мелшшнекнй. физический, психологический, профессиональный н социально-экономический [16, 17. 36, 154] Основные прнншшы реабилитации больных ИМ заключаются в раннем начале реабилитационных мероприятий, комплексности их проведения, преемственности между этапами [19,21. 106, 163].
В медицинской реабилитации больных ИМ санаторный этап играет важнейшую роль [64, 127, 191. 199]. Отделение восстановительного лечения санатория (курорта) является ведущим в системе этапной реабилитации таких больных [89, 97. 129, 153]
В последние годы согласно постановлениям МЗ и CP РФ о стандартизации продукции и услуг медицинского назначения предпринимаются попытки стандартизировать методические подходы при реабилитации больных ИМ с целью лап. объективную оценку ее результатам. Но в целом пока еще Отсутствуют стандарты, в которые входили бы научно обоснованные показатели оценки качества н эффективности медицинской помощи Назрела насущная потребность разработать конкретные, относительно простые модели структур и процессов управления, реализация которых позволила бы получить заранее спрогнозированные объективные результаты [93. 95. 103. 136]. В связи с этим, возникла проблема создания концепции опенки качества н эффективное™ медицинской помощи, протоколов ведения больных в зависимости от сроков поступления в реабилитационные отделения и классов тяжести состояния, объективной оценки медицинской результативное™ (MF) к социальной удовлетворенности (СУ) больных оказанными медицинскими услугами. Научная работа в этой области хотя и ведется, но сделаны только первые шаги особенно в санаторно-курортном деде { 11,34. 104,137.145.205]
Цель иссл слона ним Лиши качества и эффективности медицинской помогай больным II н III классом тяжести ИМ на санаторном этане восстановительного лечения в соответствии с протоколом веления больных в период этого этапа реабилитации Задачи исследовании.
1 Изучить динамику основных субъективных н объективных симптомом у больных ИМ в стадии ранней рехонвалссиениин в зависимости от сроков стационарного лечения и класса тяжести заболевания в период санаторного этапа реабилитации
2 Оценить показатели медицинской резу л ьтятн вн оста и социальной удовлетворенности больных санаторным этапом реабилитации в зависимости от сроков сташюнарного лечения и класса тяжести ИМ
3.Оценить показатели, характеризующие динамику качества жизни у больных ИМ за период санаторного этапа восстановительного лечения а зависимости от сроков пребывания в стационаре н класса тяжести ИМ
4.Разработать протокол ведения больных ИМ в период санаторного этапа восстановительного лечения с учетом класса тяжести заболевания н финансовых средств, заложенных в санаторно-курортной путевке на лечебно-дкагноетнчсскис мероприятия
Научная новизна исследован ни. ] Впервые с позиций современных требований проведена интегральная оценка качества и эффективности санаторного этана реабилитации больных со II и [91 классом тяжести ИМ.
2 Впервые предложены методология создания и рабочая основа протокола веления больных ИМ позволяющие достичь высоких показателей качества медицинской помошн (КМГ1) в пределах сметы расколов на лечебно диагностические услуги для санаторного папа реабилитации
3 Впервые изучена линамнка адрснергнческой реактивности сосудов (АРС) и нсспецнфнческой адаитацнонкоА реактивности (НАР) под влиянием санаторного этапа реабилитации у больных II и 111 классом тяжести ИМ
Практическим значимость работы.
Разработаны методология создания и рабочая основа протокола ведения больных, предложены информативные показатели оценки качества и эффективности санаторного ггана реабилитации больных ИМ Показано, что гемолннамнческий индекс (ГДИ) позволяет оперативно онсиигь особенности гсмодннамнчсскнх сдвигов на фнтнчсскую нагрузку и определить порот ей безопасности.
Основные положен ни, выносимые на затн гу. I Интегральный показатель качества медицинской помошн (ИПКМП) является объекгивиым критерием динамики состояния здоровья н качества лечебного процесса.
2.Ш ступень дашате.аыюй активности (СДА) после стационарного лечения существенно не влияет на показатели качества и лффектниносгн санаторного »тана рсабилшашш больных 11 и Ш классом тяжести ИМ.
3. Протокол ведении больных является важным инструментом в организации медицинской помоши больным ИМ в период санаторного этапа реабилитации
Внедрение результатов работы. Работа выполнялась в рамках иаучно-нсслсдоватсльской программы ГОУ ДНО Иркутского государственного института усовершенствования врачей "Совершенствование диагностики и лечения кардиологических и церебро васку лярных заболеваний" По результатам работы получено 8 актов внедрения № лечебное гроф ил акт ическнх и сани г орио-курор 1 ных учреждений г.Иркутска н Иркутской области Результаты исследования используются н учебной процессе на кафедрах факультетской н госпитальной терапия Иркутского государственного медицинского унннерснтста н на кафедре фнтногерапнн н курортологии ГОУ ДПО ИГИУВа.
Апробация работы н публикации.
Материалы диссертации доложены на итоговых научных конференциях ГОУ ДПО Иркутского ГИУВа в 1989. 19%. 2004 годах. Томского НИИ курортологии н физиотерапии (1994, 1997 гг.) на научш-нрактнчеекоП конференции курортологов и физиотерапевтов России (Иркутск 1998 г-), на межрегиональных научи о-пршггнчееккх конференциях "Достижения н перспективы восстановительной медицины, курортологии н физиотерапии" (Иркутск 2002 г.), (2003 г)т на V] Российской копференшш "Реабнлшация н вторичная профилактика в кардиологии" (Москва 2005 г,), на национальных конгрессах кардиологов (Томск 2004 г., Москва 2005 г., Москва 20061 )
По теме диссертации опубликовано 18 научных работ
Объем и структура работы.
Диссертация нпожена на 171 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя используемой литературы Она иллюстрирована 24 таблицами и 13 рисунками Список используемой литературы включает 362 работы, из них 223 отечественных н 139 зарубежных авторов
Заключение диссертационного исследования на тему "Качество и эффективность санаторного этапа восстановительного лечения больных инфарктом миокарда в стадии ранней реконвалесценции"
ВЫВОДЫ:
I Интегральный показатель качества медицинской помощи н коэффициент эффективности медицинской помогли являются информативными крзггериямн опенки качества лечебного процесса и лежат в основе ресурсосбере1"ающнх технологий.
2.Санаторный зтап восстановительного лечения позволяет достичь высоких показателей качества медицинской помощи у 93,5% больных II и у 89.5% Ш классом тяжести ннфаркга м кокарда
3.Третья ступень двигательной активности у больных II и III классов тяжести инфаркта миокарда не является абсолютным противопоказан нем для начала санаторного этапа восстановительного лечения
4. Ведущим показателем, определяющим качество медицинской помощи после санаторного этапа восстанови!ельного лечения, является повышение уровня двигательной активности
5. Субъективная опенка больным медицинской результативности и удовлетворенности его проведенным лечебным процессом являются ведущими критериями динамики здоровья и качества медицинской помощи.
6 Протокол ведения больных инфарктом мнокарла на санаторном этапе реабилитации является перспективным инструментом в совершенствовании организации медицинской помощи и повышении ей качественного уровня
11РЛКТНЧЕКИ Е РЕКОМ El 1ДАЦ11 И
1 Реакцию сердечно-сосудистой системы на повышение двигателыгой активности у больных инфарктом миокарда следует контролировать с помощью гсмодннамнческого индекса.
2. У больных ИМ II класса тяжести повышение гсмодннамнческого индекса в период физических нагрузок не должно прсвыпшь 45 усл. сд., а у больных III классом тяжести - 30 уед. ед от исходного значения утого показателя
3.На санаторный этап восстановительного лечения не следует направлять больных инфарктом миокарда с уровнем фракции выброса левого желудочка менее 45% н показателем теста с шеетиминутиой ходьбы менее 200 метров.
131
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Князюк, Ольга Орестовна
1.Г. Абрамович - М - 2004: РИО ГУ РНХ ВСНЦ РАМН Иркутск- - 279 с.
2. Агасв ФБ Об экономических проблемах санаторно-курортных учреждений < Ф.Б. Агаев, А.Ш. Мам сдои // Экономика здравоохранения. 2003 - №3. - С.30-31.
3. Акимочкниа АГ Влияние длительных велотренеровок на процессы ремодулнровання миокарда у больных инфарктом миокарда / А-Г Акимочкнна, A.A. Ефремушкнна, Г .Г Ефремушкнн И В материалах Российского нац. конгресса кардиологов. Томск - 2004, - С. 13,
4. Алексеев Н.А, Анализ эффективности деятельности лечебно-нрофилактичееких учреждений / H.A. Алексеев // Здравоохр. Рос Федерации -20(М -J65.-C.8-l t
5. Алексеева О.П Острый коронарный снидром. от диагноза к лечению: Учеб. пособие для системы послевуз проф. образования врачей / О.П Алексеева, M .А. Шаленкова Н.Новгород; Изд-то НГМА, 2003 - 66 с,
6. Амбулаторный этап рсабшнпации в улучшении качества жизни больных ИБС, перенесших прямую ренаскулярншшю миокарда/ B.II Лрдашев, ЮН
7. Замотаев, ИН. Аким инки, ЮЛ. Крсмиев // Фнпкпер, бальнеология, реабнл,2003, -№2 ^СЛ0-13.
8. П. Андреева О.В Показатели эффективности и качества медицинского обслуживания населения / О.В. Андреева// Здравоохр. Рос. *1>сдсрашш 2002. -Л=5- - С.24-25.
9. Арефьева Т И Тканевый фактор в патогенезе атеросклероза н тромбоза / Т.Н. Арефьева. С.И, Нровягоров, Т.Д. Красникова // Кардиология 2001. - ^ЙЗ, -С.52-55,
10. Аркадьева Г.В. Применение варфарнна у больных* перенесших острый коронарный синдром / Г.В, Аркадьева, Н В. Чнднкнна // В материалах Российского наи. конгресса кардиологов. -Томск. 2004. -СЗI.
11. Аронов Д М. Изменение кислородного режима кожи и мнкроциркуляцин под влиянием интенсивных физических тренировок у больных, перенесших инфаркт миокарда/ Д.М. Аронов, А.П. Васильев // Кардиология. 1982. -■№!.- С.44-49
12. Аронов Д.М. Физический аспект реабилитации больных в диспанссрно-полкклнннчсскнх условиях / Д.М Аронов. Л,Ф. Николаева // Кардиология -1985. -№3. -С.117-121
13. Аронов Д.М 11остсташюнарная рсабнл1тшия больных основными сердечио-сосудистымн заболеваниями на современном зтапс / Д.М. Аронов // Кардиология. 1998 - №8- - С 69-80
14. Аронов ДМ Кардиолопгчеекая реабшнгтация на рубеже веков / Д М Аронов И Сердце 2002. - №1. - С 123-125.
15. Аронов Д М Методика оценки качества жизни больных с сердечнососудистыми заболеваниями / ДМ. Аронов, В,П Зайцев И Кардиология -2002 * №5. С.92-95.
16. Аронов Д М Лечения больных после острых коронарных синдромов / Д М. Аронов, В.Г. Лупанов // СоозШшп те&сит. 2004. - №11 - €.823-831
17. Аронов ДМ Спорные и перемешанные проблемы кардиореабнлнтании в кардиологии. / ДМ Аронов // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии IV Российская конференция Москва - 2005. - С.3-5
18. Аронов Д М. Постсташюнарный этап реабилитации больных ишсмичсской болезнью сердца) Д М. Аронов, М.Г Бубнова, Г. В Погонова Н Сердце. 2005- №2. - т,4. - С. 103-108
19. Арутюнов Г.П. Физическая реабилитация больных с недостаточностью кровообращения проблемы и перспективы / Г.П Арутюнов, А.К Рылова // Кардиология. 2001 - Ла4. - С78-80.
20. Арутюнов ГП Неосложнепный острый инфаркт мнокарла с хлевашкгй сегмента 5Т. Современные стандарты диагностики и лечения / Г.П Арутюнов. А В Розанов//Сердце -2005 №2(т4). -С 60-72.
21. Башет А. Д. Рсмодулированнс сосудов и аз о птоз в норме н при патологии / А Д Вагмет И Кардиология -2002 -Ж*. С83-85
22. Бокарев И. I I Атсротромбоз и острый коронарЕтый синдром / И Н. Бокарсв, Е,Н. Немчинов, О. А. Ермолаева // Клнн. мед. 2005 - №2 - С 4-9.
23. Баркаган ЗС Проблемы и практика современной вазонротскторной терапии / З С. Баркаган // В материалах Российского нац. конгресса кардиологов. -Томск. -2004 -С.48.
24. Бсзручснко С В. Образовательные программы для больных гипертонической болезнью их реализация в санаторно-курортных условиях / С, В Бсзручснко // Вопр курортол. 1997 - Jftl. - С 40-42.
25. ЗГБочкарева Е.В. Влияние некоторых внтиангннальных препаратов на чувствительность к ишемии миокарда у больных со сплюкардисй при проведении тестов с физической нагрузкой / Е.В. Бочкарена, Е.В. Кокурнна И Кардиология. 2000. - Хаб. - С24-27
26. Буевская АЛ К проблеме направленкн работающих и членов их семей на санаторио-куроргтгыс лечения в новых экономических условиях / А Л, Буевская Ч Вопр курортол. 2003. - №3. - С.45-48,
27. Бурова Н И Ранняя постинфарктная стенокардия / МИ Бурова. Е.В, Шляхто // Сердце 2005 - №2т.4 - С.72-75.
28. Ватутин Н Г Инфекция как фактор развития атеросклероза и его сложений / ИГ Ватутин, В А. Чупина И Кардиология 2000 - №2 -С.67-71
29. Вишняков Н И Три звена системы контроля качества медицинской помощи / Н И Вишняков, В В Стожаров, Е Ю. Муратова Н Экономика здравоохранения 1997 -Ш -С26-28.
30. Влияние прелинфарктной стенокардии на течение госпитального периода острого инфаркта миокарда / В В Тодоснйчук, Ю.А. Лаптева, В.А. Кузнецов, Е А Лыкасова // В материал их Российского нац конгресса кардиологов -Томск,-2004 -С479
31. Влияние ненхокоррегнрующей терапии на течение сердечной недостаточности у больных, перенесших ш|фаркт миокарда / И В Ивахтенко, О-А. Говорухв, Г В. Старкова и др. И В материала* Российского нац. конгресса кардиологов Томск, - 2004 - С. 190.
32. Воробьев П А Протоколы ведения бальных подходы к созданию / П А, Воробьев Н Пробл. станд в здравоохр. - 1999 - №1. - С.3-6.
33. Воробьев П А Стандартизации и оценка качества медицинской помощи / П,А. Воробьев, З.Н Аксюк // Пробл станд в здравоохр 1999. - J&I -С.8-15.
34. Восстановительное лечение больных коронарной болезнью сердца с нарушением ритма с помощью физических факторов Под рел С В, Клемеикова н А,H Разумова M tJ2: Красноярск - Москва - Томск - Пятигорск, 2003. -273 с.
35. Вялков А Н. Нормативно-правовая базе стандартизации в здравоохранении / Л И Вялков. ОС Якимов, П.А Воробьев И Экокюмнка здравоохранения. -1999 -С.7-9,
36. Вялков А.И Проблемы и перспективы реформирования здравоохранения / ЛИ Вялков. В О Щспнн M 2001, - 164 с
37. Вялков Л И О задачах по реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки а 2001-2005 годах и на период до 2010 года / Л И. Вялхов // Экономика здравоохранения, 2001, - №4-5, -С.5-9,
38. Гасилнн В С Поликлинический этап реабилитации больных инфарктом миокарда / B.C. Гаснлнн, Н.М. Куликова. М.: Медицина., 1984. - 175 с,
39. Гаснлнн В.С Стенокардия ( B.C. Гасилин, Б А Сидоренко M Мсдтпшна, 1987 -239 с.
40. Гасииков В. К Целее« и ннформатшонно-аналитическое обеспечение технологии управления здравоохранением на региональном уровне / В.К. Гасников Н Пробл. стаид в здравоохр. 2003. - №5. - С.50-56
41. Гафаров В В. Инфаркт миокарда, потребления алкоголя и психосоциальные факторы /В.В Гафаров, ИВ. Гатулин, А.В. Гафарова // Кардиология 2004. -т.- С 49-51
42. Гафуров Б.С Организационно-технологические вопросы реализации нрав паписта / Б С, Гафуров // Проб л соц гиг и история мед 2002 - №2, - С,32-35.
43. Генсгнческие факторы риска развития ншемичссхой болезни сердца у пациентов с семейной гиперхолестерикемней / ГШ Малышев, АН. Мешков, Д,В. Стамбольский и др. // В материалах Российского нац. конгресса кардиологов. Томск. - 2004 - С.305.
44. Гипотензивная бальнеотерапия механизм н эффективность лечебного действия /ЕВ Владимирский. Р И Волков. И Н Солдатскков, Т.Н. Тильцагина // Вестник восстаиов1ггелыюГт медицины 2003. -Jfeí.- С.22-25.
45. Гладков АХ Оценка качества жизни больных с сердечно-сосудистым и -заболеваниями / А.Г. Гладков // Кардиология 1982. - - С. 100-ЮЗ
46. Грндиева Т.Д Оптимизация назначения электромагнитной миллиметровой терапии большом ишемичеекой болезни сердца в санаторно-курортныхучреждениях; Методические рекомендации / Т Д Грнднсва, НВ Куликова, Н-Г. АСдулкииа и др. Томск, 1998. - 9 с.
47. Груздева Г В. Применение квинаприла в остром периоде инфаркта миокарда / Г.В. Груздева. Б-А Сидоренко. В П. Седов // Кардиология. 200L - №1. -С.25-29.
48. Гусев Е И Этиологические факторы и фаторы риска хронической сосудистой мозговой недостаточности и ишсчнчсского инсульта i Е.И Гусев. МЮ Мартынов, А. И. Я саманова//Журнал неврологии и ненчнафни. 2001. -Jftl.^C.41-45.
49. Давыдова ОБ Бальнеотерапия: основные результаты исследования последнего десятилетни / О Б Давыдова // Вопр курортол 1998. - Хэ4- - С-4-8
50. Дизннскнй А А Основы современной терапии Руководство для врачей / А-А Дзгпинскнй Новосибирск. 2003, - 590 с
51. Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике ( Кардноваскулярная терапия и профилактика 2004 - №4 -С.99-112.
52. Забелина Е.И Применение физических факторов в послеоперационной реабилитации больных после хирургической реввскудярнзацнн миокарда (обзор) / Е.И Забелина И Кремлевская медицина. 1989. - №3. -С.43-47
53. Зяблов Ю Н Многолетние тренды заболеваемости, смертности и детальносп! от острых коронарных катастроф в открытой популяции по программе "Регистр острого инфаркта миокарда" (1984-1998 гт.) / Ю Н. Зяблов, Р.А. Окрутнн // Кардиология 2001 - №7. - С. 54-57
54. Иванов А П Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных, перенесших инфаркт мнокарда Диагностическое и прогностическое значение результатов динамического неннвазивиого обследования: Авторсф. дне д-рамед наук-Москва,2003 -38с
55. Какой низко молекулярный гепарин лучше в лечении острого коронарного синдрома 6« подъема сегмента ST? / Т.М. Поло пина, СИ Ангелов, ИВ. Кистенсва, В. А Марков // В материалах Российского нац конгресса кардиологов. Томск. - 2004. - С.400.
56. Калашников В.Ю Клкннко-экономнческие исследования: реальная нлн вымышленная патьза? / В.Ю. Каташников // Клин мед 2004,-№11. С.64-67
57. Калинин 8.В Динамика скорости оседания Эритроцитов у больных с острым коронарным синдромом / В.В Калинин В.М, Усков, М.В. Уеков Н В материалах Российского нэп конгресса кардиологов Томск. - 2004 - С, 203204
58. Калугин В П. Качества жизни больных инфарктом миокарда после реабилитации в условиях пригородного catcaropiw I В.П. Калугин. М.В. Антонюк И Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии IV Российская конференция Москва - 2005. -С.11-12
59. Калюшпн В.В Факторы, влияющие на качество жизни бальных, перенесши инфаркт миокарда / В.В. Колющим, A T Тсгисяков И Кардиология. 2001 - №4.-С.58-60.
60. Камчатов П.Р Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга в соответствии с МКБ-10 / П.Р Камчагов Н Журнал неврологии и психиатрии 2000 -№3.-CJ3-U.
61. Карпов P.C. Оценка функционального состояния бальных ншсмнческой болезнью сердца по уровню энергозатрат при физической нагрузке / P.C. Карпов, А,А Соколов //Клин мед 1986. -№7 -С.78-80.
62. Карпов ЮА Медикаментозное лечение стабильной сгенокарднн: современные возможности н ближайшие перспективы / ЮЛ. Карпов ff Кардиоваскуляриая тераши и нрофитахзнка 2004 - №4. - С.51-56.
63. Карпухина Е.О Повышение качества жизни у больных итиемической болезнью сердца / Е.О. Карпухина, Т.С. Семашова, U.M. Потылииыня И Рс&бапгпщня и вторичная профилактика в кардиологии. IV Российская конференция. Москва - 2005. - С, 12.
64. Качковскнй М А. Возрастные аспекты качества жизни больных инфарктом миокарда / М.А Качковскнй, H.H. Крюков, A.A. Симаков // В материалах Российского нац. kohi-pecca кардиологов. Томск. - 2004. - С ,216.
65. Клемекков С, В Физиотерапия больных коронарной болезнью сердил с нарушениями ритма / С.В. Клеменков, Е,Ф. Левицкий. О. Б Давыдова -Красноярск Томск - Москва - 2000, - 336с
66. Клсменков С В Восстановительное лечение больных коронарной болезнью сердца с нарушениями ритма и проводимости с помощью физических факторов /С.В. Клеменков, Э.В Каспаров, А Н Разумов н др. Красноярск - Москва -Томск - Пятигорск, 2003. - т. 1 X - С.609
67. Климова Н Б. Развитие стандартизации в системе обязательного медицинского страхования: новый тгая / Н.Б. Климова И Пробд. станд, в здрвоохр -2002, -т.-С 10-14
68. Клнннко-диагиосгнчеекаи характеристика осложнений инфаркта миокарда / В,М, У сков, М В У сков, В, В У сков и др // В материалах Российского нац. конгресса кардиологов. Томск. -2004. - С.491.
69. Клиническая и фярмако-экономнчеекая эффективность регуляторов энергетического обмена у больных ингемнческой болезнью сердца / В А Хазанов. Н.К. Мазина, О.Ю. Трнфанова н др. И В материалах Российского паи конгресса кардиологов. Томск - 2004. - С.502.
70. Князева Т,А Реабилитация физическими факторами больных шисмнчсскоГт болезнью сердца после аортокоронарното шунтировании / Т.А. Князева. А.В, Носова//Вопр куроргол -2002 -С,51-55,
71. Комплексные программы медицинской реабилитации в кардиологии I К.А Лядов, Ф.Ю. Мухарлямов. М И Смирнова, С,А, Ьедрнцкнй // Реабилитация ивторнчшм профилактика в кардиологии IV Российская конференция Москва-2005.-С 16-17
72. Купицына ЛЛ. Сравнение информативности субъективных и элсктрокарджнрафичеекнх признаков ишемии миокарда при холтеровсхом моннторированин / Л.Я Куницы на, ЛИ Коряков // В материалах Российского нац. конгресса кардиологов. Томск, -2004,' С,26?
73. Лагуннна Л Е Информационный фактор и клинические исходы у больных, перенесших острый инфаркт мнокарла / ЖЕ. Лагукнна, Э.А. Федотов, Ю Г Шварц Н В материалах Российского наи конгресса кардиологов Томск -2004,- С .276,
74. Ластовсцкий А. Г. Развитие стандартизации в отрасли здравоохранения на современном этапе / А.Г. Ластовецкий, Л.А. Eutсева Н Экономика
75. Луговой В.Е Научно-методическая организация н оценка эффективности реабилитации больных с серлечндоосуднстой патологией / И Н Луговой. З.С. Хайкнна, Т А^ Малолетняя // Вопр курортол 2004 - №1 -14-16
76. Лычев В Г Эффективность реабилитации больных инфарктом миокарда на треамнле. используемом в качестве тренажера / В Г Лычев. Т В Субботина И В материалах Российского над конгресса кардиологов. Томск. - 2004. - С-294.
77. Лякишсв A.A. Интенсивная гнполнпидсмичсская терапия аторвастатином у больных со стабильной стенокардией / A.A. Лякншев I/ Кардиология 2005. -т. - С,83-85
78. Мазур RA. Оценка эффективности лечения больных хронической ншсмичсской болезнью сердца / Н А Мвзур II Кардиология 2002. - №4, -CJ8-80
79. Малышев ИЮ Стресс белки в поврежденном сердце: защитники, свидетели или престу пники? / И.Ю. Малышев И В матсриатах Российского нац. конгресса кардиологов Томск - 2004. - С,304-305
80. Ш.Мамсдов МП Метаболический енндром: пути реализации атеротромбогенного потенциала I М Н Мамсдов. В А, Метсльская. Н В Перова И Кардиология -2002 Ш -С 83-89
81. Мартынов А,И. Iосгикфарктнос ремодулнрованне левого желудочка: юзможностн p-адреноблокаторов / А.И. Мартынов, Ю.А Васюк. M B. Копелева // Кардиология 2001 - № .79-83
82. Мартынов А.И. Оценка соотношения пены и эффективности лечения кардиологических больных {по материалам XIX и XX конгрессов Европейского общества кардиологов) / А.И Мартынов, О.Д, Осгроумова U Кардиология2001. -Jöl.-С.бЗ-бб.
83. Мель Т.Х. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний н ее влияние на ожидаемую продолжительность жизни а России / Т.Х. Мснь. И Н. Конобеевская, P.C. Карпов // В материалах Российского над конгресса кардиологов Томск. - 2004, - С,317~318,
84. Методологические подходы к оценке качества жизни, связанного со здоровьем / П А Воробьев, Л,В, Сидорова, Кулнчнна Ю,А., М П Авксентьева И Пробл. станд в здрвоохр 2003 - №8 - С 20-25.
85. ИКМитроннн В, К. Об irjMcpcHHH уровня конкурентоспособности профессионала в медицинской организации I В.К Мнтронии // Экономика здравоохранения 2002. - №9-10. - С, 18-20.
86. Моноторннг смертности населения г. Томска / P.C. Карпов. И.Н. Конобеевская, H.A. Юнакивл, С Ю. Кладов И В материалах Российского нац. конгресса кардиологов. Томск. - 2004, - С.211.
87. Мусаев A.B. Кислородные ванны н лечении больных дненнркулхторной энцефалопатией / A.B. Мусаев, Л Р. Нуриева И Физиотерапия, бальнеология, реабилитация 2002. - Ж* - С. 16-21.
88. Мусаев А В, Бальнеотерапия ншемичсских заболеваний головного мозга I A.B. Мусаев, Ф к. Балакншисва П Вонр. курортод. 2004. ■ №1. - С.3-6.
89. Мулалова Э.Г. Депрессия у больных, перенесших ннфзркт миокарда / Э.Г. Мулалона, З.Я, Рустямова, Н.Ф Бахтигарсеа // В материалах Российского нац. конгресса кардиологов, Томск -2004 -С,334-33 5
90. Некоркнна O.A. Статистические и динамические физические нагрузки: применение в реабилитации больных с острой коронарной патологией / О А-Нскоркнна ft Вопр. курортод 2004. - №1, -С.51-53.
91. Николаева ЛФ Реабилитация больных игосмической болезнью сердца ) Л Ф Николаева, Д М Аронов. М. Медицина., 1988 - 287 с125.0танов РГ Профилактическая кардиология; от гипотез к практике / РГ Оганов а Кардиология 1999. - №2. - С.4-10.
92. Оранский И.Е. Экономическая эпидемиология острого инфаркта миокарда / И.Б Оранский, М.С Фрсйдлнна, ЯЛ Габннский // В материалах Российского нац конгресса кардиологов. Томск. - 2004. - С J62.
93. Организация блоков интенсивной терапии н наблюдения для больных инфарктом миокарда в больницах скорой медицинской помощи Метод, рекомендации / А П. Голиков. И.В. Ершова, М К Псрмякова. Москва, 1979 -19 с,
94. Организация отделения карлнорсабилнташтн в рамках кардиологической клиники / А.Л. Сыркнп, А.В. Свет, А.Л Долсцкнй. А В. Чаплыгин // РсабилктагЕкя и вторичная профилактика в кардиологии tV Российская конференция. Москва - 2005. -С.22.
95. Осадчук Е.А. Эффективность реабилитационных мероприятий у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в условиях обшей врачебной практики У Е.А.
96. Осадчук // В материалах Российского нац. конгресса кардиологов Томск -2004 -С.363-364.
97. Остроумова ОД Что определяет экономическую эффективность лечения артериальной гннертоннн"? /О Д. Остроумова, С.Р. Гиляровский, В.И. Мамаев// Кардиология 2003, - №12 - С.86-90.
98. Павлов В В От контроля к управлению качеством медицинской помощи / В,В Павлов, А,К Кашнрнн// Пробл станл взлрвоохр, -2004, - ,Уэ4, -С,6-8.
99. Павлова Ю.Ю. Эффективность иенхо- н фармакотерапии в зависимости от состояния миокарднально-гсмодинамнчсското гомсостазз у больных на этапе восстановительного лечения после инфаркта мнокарда Авторсф лис канд. мед наук. Москва, 2003 - 23 с.
100. Перспеч H Б Клиническая характеристика больных инфарктом миокарда на стационарном и санаторном этапах реаби'пггаш1н / Н.Б. Перспеч, Т.М. Мадзалсвская, О.Ф Мнсоора, Т.К. Шатилова // Журнал, Сердечная недостаточность 2005 - т.6 - №2,-С 66-69
101. Петрова М М Качество жизни у мужчин, псренсснгих острый инфаркт миокарда / М.М. Петрова, Т. А. Айвазян. С.А. Фандюхии И Кардиология 2000. *>&3 -С.55-58.
102. Петрова М.М. Качество жизни у мужчин, перенесших инфаркт миокарда / М М. Петрова, Т А. Айвазян. С.А. Фандюхии Н Кардиология 2002. - №2. -С .65-68.
103. Петрова НГ Мнения пациентов, обратившихся в государственные и нсгосударспмяшыс учреждения» о платных услугах в здравоохранении i Н Г Петрова. ЕС. Железняк, С.А. Калохина И Здравоохр. Рос. Федерации 2003-№3 - С 20-23
104. Петрова И Г Анкетирование пациентов как инструмент контроля качества медицинской помощи / Н Г Петрова, В-Ф Жемков, ЛР Шпаковская Н Глав врач. 2004. - №12. - С.42-45
105. Мб.Погосова Г.В. Как эффективно реабилитировать больного, перенесшего операцию аоргокоронарного шунтирования / Г В. Погосова Н Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. 2002. - №1 -С.25-29
106. Погосова Г.В, Депрессия новый фактор риска ншемичсской болезни сердца и предфакгар коронарной смерти. / Г.В. Погосова // Кардиология. - 2002. - №4 -С 86-88
107. Погосова Г.В. Актуальные вопросы диагностики и лечения кардиологических больных > Г.В. Погосова // Кардиология 2002. - №4 -С63-66
108. Пономарснко Г.Н. Физические методы лечения; Справочник / Г,Н. Пономаренко. СПб , 1999 - 250 с
109. Попов К. В Возможности лазерной терапии в физической реабилитации больных острым инфарктом миокарда / К В Попов. А.Д. Кунмов, И В Белявская // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии, IV Российская конференция Москва - 2005. С. 109.
110. Понуляцнонные аспеми сердечно-сосудистых заболеваний в открытой популяции г Томска / И А Трубачсва, О,А, Псрмннова, Р.С Карпов, В.В, Гафаров Н В материалах Российского над. кошрееса кардиологов Томск -2004 -С 484
111. Портнов В В. Влнянне газовых ("сухих") углекислых ванн на коронарную и сердечную недостаточность у больных, перенесших инфаркт миокарда Авторсф дне канд мед наук Москва., 1983.-23 с.
112. Портнов В.В Методы фнзнобадьнеотераннн в реабилитации больных ИБС после АКШ / В,В Портнов, Е.И. Забелина // Фиэнотср. бальнеология, реабилитации -2003. -32. С. 13.
113. Проблемы реабилитации женщин после острого инфаркта миокарда / А,Д, Кунмов. Н.Г Ложкина. В.П. Стюхляев н др // В материала* Российского наи конгресса кардиологов Томск - 2004 - С 266,
114. Проблемы терминологии в стандартизации, лицензировании и аккредитации / П А, Воробьев. С.Н Горбунов, А,С, Юрьев, М,В, Авксентьева И Проб л станд в здрвоохр. 2003. - №1. - С. 14-26.
115. Психосоматические соотношения у больных ИБС с атекентнмней / В.М Провоторов, A.B. Будневскнй. А.Я. Кравченко. Т.И. Грекова// Кардиология -2001 №2 - С 46-49.
116. Разумов А Н Воостанмштспьиа* медицина роль н место ь совремешЮЙ медицинской науке н системе здравоохранения / А.Н. Разумов, И.П. Бобровннцкий // Курорт, ведомости 2002 -М- С. 2-7,
117. Разумов А,Н- О концепции развития курортного дела В Российской Федерации / А.Н Разумов, И.П. Бобровннцкий, В Б Адняов Н Здравоохранение 2004. - №9. - С.21-27
118. Реабилитация и вторичная профилактика больных ншемнческой болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда, низших функциональных классов / Т.Д. Грнднева, Е.Ф. Левицкий. Б.И. Лаптев и др Н Методические рекомендации -Томск. 1998, - 14 с.
119. Резников Л. Проблема н задачи мотивации персонала / Л. Резников // Главврач. 2004. - №7. - С,27-33.
120. Рспсрфузнонная терапия в лечении острой лсвожелудочковой недостаточности при инфаркте миокарда / Р.С. Карпов, В.А. Марков. С В Демьянов и др. // Кардноваскулярна* терапия и профилактика 2004 - №41. С.43-50.
121. Mi Решетников А В. Организация и проведение мсдико-соиналогнчесхого мошггорнига / А В. Решетников И Экономика здравоохранения 2002, - №3 -С,79-84,
122. Рифель А.А. Гсмоднализат актовегнн в комплексной терапии больных острым инфарктом миокарда: Авторсф дне. канд мед наук Новосибирск, 2003,-24 с
123. Рожанси РВ Психологические особенности больных кардиалтиямн / РВ Рожанец // Кардиология. 1988. - №3. - С.34-37
124. Рула М.Я Инфаркт миокарда / М.Я. Рули, А.П, Зыско М , Медицина , -¡981 - 288 с.
125. Руссцкий В.г. Реабилитация больных инфарктом миокарда на поликлиническом этапе: Методические рекомендации i В.Г Русеикнй1. Минск. 1982. 25 е.
126. Ручка С И. Этапная модернизация экономической деятельности курортов Подмосковья / СИ. Ручка // Экономика здравоохранения 2002, - Jftl, - С,2б-31.
127. Рябннни В.А. Влияние различных вариантов стресс-;'имитирующей терапии на исход инфаркта миокарда / В, А Рябнннн. А П Голиков // Кардиология. -1990 т.-С. 13-17.
128. Рябова Т.Р. Динамика структурных и функциональных показателей левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда / Т Р. Рябова. A.A. Соколов // Кардиология. 2002. - №9. - CJ0-33.
129. Рябыкниа Г, В Методические рекомендации по практическому использованию хоттеровского монигорнровання ЭКГ. Часть I. / Г. В Рябыкина //Кардиология -2002 J*iS -С.85-89
130. Рябыкина Г.В Методические рекомендации по практическому использованию холтеровского монигорироаання ЭКГ Часть II / Г.В, Рябыкина И Кардиология. 2002 - №8. - С.76-80
131. Рябыкина Г,В. Методические рекомендации по практическому использованию холтеровского мошгторироиания ЭКГ Часть Ш Диагностика ишемнчесхнх изменений миокарда / Г,В Рябыкина // Кардиология. 2002. -JfclO-C.69-73
132. Сайфутдннов Р.Г Индекс стресса как фактор напряжения механизмов гуморального ответа при остром инфаркте миокарда > Р.Г. Сайфутдннов, Х.А.
133. Бяиигов // В материалах Российского нал. конгресса кардиологов Томск -2004. - С 429-430
134. Сергеев Ю.Д. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи / Ю.Д Сергеев, С В. Еряфесв M -2001.-56 с.
135. Серебренников В.А. Оценка качества медицинской помощи, окалываемой в консультативном отделе диагностического ucfrrpa t В.А. Серебренников, Л В. Умннкова, И.О. Гришина // Главврач -2004. №10. ^ С.4-8
136. Сидоренко ГН Реальна ли -эффективная борьба с табакокурением1* / Г.Н, Сидоренко // Кардиология. 2002. - Яа7 - С.76-77.
137. Сорокин Л.А Острый инфаркт миокарда Профилактика, лечение, реабилитация / Л.А Сорокин. СПб 11ева. ОЛМА-Пресс, 2003 - 20 с
138. Соснн Н Н Клиническая физиотерапия / Н Н. Соснн Кшв: «Здоров'я» 1996.-486 с.
139. Сыркнн А.Л Инфаркт миокарда ! АЛ. Сыркин. М : Мед. ниформ агентство, 2003 - 465 с,
140. Тараканова A.A. Воссганов1гтельиая терапия больных, перенесших острый инфаркт миокарда в трудоспособное возрасте / А,А, Тараканова, Э.Г Волкова, И.Е. Оранский // В материалах Российского »tau конгресса кардиологов -Томск. 2004. - С 469
141. Тепляков А.Т Ишемии и инфаркт миокарда / AT Тепляков, А. А 1'аргансева —Томск., 1994. -407 с.
142. Фзрмакоэкономнчсскне аспекты антнптертензнвной терапии. Анализ "заграты-полезность" / В Н. Петров, A.B. Сабанов, О-Н. Сыусеаа и др. // В материалах Российского нал конгресса кардиологов Томск - 2004 - С,379-380
143. Чазов Е.И. Проблемы первичной и вторичной профилактики сердечнососудистых заболеваний I Е.И Чазов// Тер арх 2002 - №9. - С.5-Я.
144. Чазова Л.В. Сахарный диабет распространенность, связь с факторами риска ИБС, прогносгнчсскос значение (эпидемиологическое исследование ) / Л В, Чазова, Л.М Калинина, ЕВ. Маркова//Тер арх 1996 - >63. - С. 15-18
145. Чазова НЕ. Основные положения проекта второго пересмотра рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензкн / И.Е Чазова, С.А. Бойцов, Д В. Небнсрндзе И Кардноваскулярняя терапия и профилактика 2004 - №4. - С 90-98
146. A.B. Попков // Здравоохранение -2004 №10.-С.25-30
147. Эйдинов Я.Б, Лечебное питание больных при инфаркте миокарда Учеб пособие / ЭйлиновЯ.В ЛенГИДУВ, 1983 20 с
148. Эффективность поведенческих реабилитационных программ у больных инфарктом миокарда в зависимости от типа коронарного поведения t О.Л. Барабаш. Н Б Лебедева, Е Ю. Жукова и др. I/ Кардиология 2001 - №12. -С.73.
149. Эффективность санаторного этапа в многофакторной вторичной профилактике ншсмнческои болезни сердца / В.И Трифонов, В В. Леванков,
150. B.А. Ковтунович и др //В материалах Российского наа конгресса кардиологов Томск.-2004. - С.483-484.
151. Ahmed W.H Relation between clinical presentation and angiographic findings in unstable angina pectoris, and comparison with (hat in stable angina / W.H. Ahmed. J A Bfttl, E Braunwald // Am J Cardiol 2000 - №72. - P 544-550
152. Alexander J H Highlights from the Amcncan College of Cordiology 4 8Л Annual Scientific Session March 7to 10, 1999 / J.H Alexander, S Al-Kbatib, W Cantor / Am. Heart J -1999 *№t38.-P 175-190
153. Amanuclah AM Exercise echocardiography after stabilization of unstable angina, correlaticm with cxcrcisc thalhum-201 single photon emission computed tomography / A.M. Amanuelah, К Lmdvall. S. Bevegard H Clin. Cardiol. 1999. -№15.-P 585-589
154. Amman E.M Assessment of the treatment effect enoxaparin for unstable angina / Non-Q-wore myocardial infarction TIMI IIB-ESSENCE meta-analisis f E.M. Antman. M Cohen, D. Radley //Circulation 1999 - №100. - P 1602-1608.
155. Apstein C.S. Изменение основного энергетического субстрата миокарда, как способ защиты от ишемнчсского повреждения: результаты, полученные в эксперименте н клинике / С,S, Apstcin//Мсдккографкя -1999 ■ №2. -Р. 1320.
156. Ardtssion D Thrombin activity and early outeomc in unstable angina / D. Ardission, P Merlini, G Gamba// Circulation 1999 - №95 - P. 1638-1643
157. Assmann G Pro and Con; high-density lipoprotein, triglycerides, and other lipid sub fractions are the future of lipid management / G, Assmaim // Am. J Cardiol. — 2001 -J&87 -P 2B-7
158. Association of fibrinogen, C-reactive protein, albumin, or leukocyte count with coronary heart disease Meta-analyses of prospective studies (abstract) / J Donesh, R. Collins. P Appieby et al // JAMA 1998 - Jfe279 - P 1477-1482
159. Asthan W D. Body mass index and Metabolic risk factors for coronary heart disease in man ) WD Asthan, K Nanchahal, D A Wood // Am Heart J 2001. -Jfe22 - P.46-55,
160. Bclardinelli R Trimetazidinc improves the contractin response of hibernating myocardium to low-dose dobutamine in ischemia cardiomyopathy / R. Belardmelh, A Purcaro // Circulation 1998 -J698-P 37-42.
161. Balsano F Antiplatelet treatment with ticlopidine m unstable angina A controlled multi-centrcr clinical trial 'live studio della ticlopidine ncll' Angina Ins tali le Group / F Balsano, P Rnaon, F Violi // Circulation 1990 - №82 - P 1726.
162. Benaceiraf A Long-term prognosis of medically treated patients with vasospastic angina and no fixed significant coronary atherosclerosis / A, Benacerraf, I Brau. F Achard// Am Heart J 1998 - №115. - P 559-564
163. Bertrand M. Frequency of provoked coronary arterial spasm in 1.089 consoculive patients undergoing coronary arteriography / M. Bertrand. I Lablanchc. P Tilmuni H Circulation 1998 - №65 - P 1299-1306
164. Bolli R "Оглушенность" миокарда / R. Bol Ii. В Dawn, X L. Tang U Мсдикографня 1999 - №60. - P 74-75,
165. CABR1 Investigators First-уст results of CABRI {coronary Angioplasty versus Bypass Revascularization Investigation It Circulation, 1996 - №93, - P 847
166. Campbell R Management strategics Tor a belter out come in unstable coronary' artery disease / R Campbell, L WaUmtin. F Vcrhcugl // Clin. Cardiol. 1999 -№21. — P. 314 -322.
167. Chen L. Angiographic stenosis progression and coronary events in pahents with 'stabilized' unstable angina / L. Chen, Gi esters, S. Redwood // Circulation. 1995. -№91 2319-2324
168. Chlamydia pneumoniae, cytomegalovirus and Herpes simplex virus / B.Chui, E, Vifea, B Tucllcr ct al // Circulation 1997 - №96. - P 2144 - 2148
169. Chlamydia pneumoniae (TWAR) in atherosclerosis of the carotid artery / J.T, Grayston, C.C Kuo, A,S. Coulsoneial // Circulation. 1995 - №92 - P. 3397 -3400.
170. Curfman G. lntra-vcnous nitroglycerin in the treatment of spontaneous angina pectoris a prospective randomized trial / G. Curfmau, l.A. Heinsimz, E C. Lazner // Circulation 1999. - №67 - P. 276 - 282
171. EITect of atorvastatm on blood lipid levels in the first 2 weeks of treatment. A randomized, placebo-controlled Study / H. Schrott, H Knapp, M Davia et al. // Am Heart. J. -2000. №t40. - P 249-252
172. Effect of trtmctazidinc on ischemic left ventricular dysfunction m patients with coronary artery disease / C. Lu. P. Dabrowski, С Fragasso, SL. Cbierchia //1. Am. Coll. Cardiol. 1997 - №30 - P 595-606
173. Evaliation of C-reaetive protein, an inflammatory marker, and infectious serology as risk factors for coronary artery disease and myocardial infarction / J.L Anderson, I F Carlguist, I B Muhlestem et aL // Am. J Cardiol 1998 - №32 - P35-4I.
174. Fagard R.H. Physical and coronary artery disease / RH Fagard И Acta Cardiol. -2003. №57-2 -P 91-100.
175. Falcone C. Coronary arterial spasm as a cause of exercise-induced ST segment elevation in patients with variant angina / C. Falcone, G Specehia, E. Bramucei И Circulation, 1999 - № 59 - P 948 - 954
176. Falk F. Morphologui fenturcs of unstable atherothrombotic plagues Lin deriving acute coronary syndromes / E Falk II Am J Cardiol 1996 * №63- - P. II40-1160
177. Fath-Ordoubadi F, Glucose-insulin-potassium therapy for treatment of acute myocardial infarction, an overview of randomized placebo-controlled trials / F. Fath-Ordoubadi, K,l Beatt // Circulation. 1997 - № 96 - P 1152 -1156
178. Fuster V Mechanisms leading to myocardial infarction insights from studies of vascular biology / V Fuster tt Circulation 1996 - № 90, - P-2126 - 2146
179. Fuster VBL The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes / VBL Fuster, LL Badimon, LH. Chesebro // Circulation 1998 - № 50, -P310-3I8
180. Fuster V Coronary arterial spasm as a cause of exercise induccd ST segment elevation in patients with variant angina / V Fuster, S. De Servi, F Marsico // Circulation. -2000.- №82. -P.I7-26.
181. Galvani M, Prognostic influence of elevated values of cardiac troponin 1 n patients with unstable angina / M Galvant, F Ottani, D. Fcrrini // Circulation 2002, - №96 -P 2053-2059
182. Gcleijnsc ML. Methodology, feasibility1, safety and diagnostic accuracy of dobutamme stress echocardiography / M l, Gcteynse, PM. Fioretti, J.R Roelandt // J Am Coll Cardiol 1997 - №30 - P 595 - 606
183. Gillman M Influence of heart rate am mortality among persons with hypertension, the Framingham Stady / M. Gillman // Am. Heart. J. 1998. - №125. -P1148-1154,
184. Gottlicb S. Effect of the addition of propranolol to therapy with nifedipine for unstable angina pectoris a randomized, double-blind, placebo-controlled mat t S. Gottlieb, M.L Weisfeldt, P Ouyand // Circulation 2001 - № 73. - P.331-337,
185. Grynberg A. Poai» .jhiijuoh a mcthSojiiomc cep^emhoft muiquu / A. Grynbcrg II Mejuniorpa4>iw 1999 - № 60. - P.29 - 38.
186. Hyperventilation and ergonovine tests in Prrnz metals Variant Angina Pectoris in Men t P. Barberis. C Pariciroli, M, Chimicnt ct al, // Am, J Cardiol 1989 - №63, -P17-2Ö
187. Identification of mullivcssel coronary artery disease by exercise echocardiography / V.L. Roger, P.A. Pellikka, I K. Oh el al. // J. Am Coll. Cardiol -1994 №24 -P 109 -114
188. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines / S.M Grundy. JX Cleeman, N B. Merz et al. // Circulation 2004 - № 110 - P.227- 239
189. Incomplete, delayed functional recovery late after reperfusion following acute myocardial infarction "maimed myocardium" I W.E Boden. WW Brooks, CH Conrad et al. // Am. Heart J. 1999 - №130 - P.922 - 932
190. Insulin Resistance, Lipoproteins, Body Fai and Hemostat is in Nonobese Men With Angina and a Normal or Abnormal Coronary Angiogram / C, Ley, J Swan. 1. Godsland et al. //J. Am, Coll. Cardiol. 1994 - №87 - P.337 - 383
191. Kapion K Intravenous nitroglycerin for the treatment of angina at rest unresponsive to standart nitrate therapy / K. Kaplon, R Dovison, M Pjukcr H Am J Cardiol -1997 №51 - P 694 - 698
192. Klootwijk P Reduction of recurrent ischemia with Abciximab during continuous ECG-ischcmia monitoring in patients with unstable angina refractory to stand art treatment / P Kluotwijk, S Meij, R. Melkert // Circulation- 2001 - № 99. -P 1458- 1464
193. Langer A. ST segment shift in unstable angina pathophysiology and association with coronary anatomy and hospital outcome IA Langer, MR Freemen, PW, Armstrong U J. Am Coll Cardiol 1999 - №13 - P1495- 1502
194. Lerch Rene Визуализация метаболических процессов эффективный метод диагностики? / Rene Lcrch // Сердце и метаболизм- 2002. - №8. - Р I - 2
195. Ley С. Insulin Resistance, Lipoproteins, Body Fat and Haemostatic in i^nobesc Men With Angina and a Normal or Abnormal Coronary Angiogram I C. Ley, J Swan, I God-stand // J Am Coll Cardiol 1994 - №2 - P 337-383
196. Libby P Mechanisms of plague stabilization with statins J P. Libly, M Aikawa /I Am, J- Cardiol, 2003 - №91 - P 4B-8B
197. Undahl В Relation between troponin T and risk of subsegucnt cardiac events in unstable coronary artery disease The FRISK slady group / B. Lindahl. P. Venge, L. Wallcntin U Circulation -2002 № % - P 1851 - 1857
198. Lubsen JTJ. Efficacy of nifedipine and metoprolol in the early tretnenl of unstable angina in the coronary care unit: findings from tbc Holland IntenmivCTxity Nifedipine / metoprolol Trie / JTJ Lubsen // Am. J Cardiol. 2000 - №60. - P.1&-25.
199. Macrophaqc infiltration in acute coronary syn-dromes Implications for plaque rapture / P R. Moreno. E. Falk, IF Palacios et aJ. // Circulation. 1994. - № 90. -P 775 - 778
200. Marsico F. Correlation between clinical and morphologic findings in unstable angina / F Marsico, E. Bramuoci // Am. J. Cardiol. 1996. - №77. - P. 128П32
201. Manvick T.H Accuracy and limitation of exercise echocardiography in a routine clinical setting / T.H Marwick, J J Names, F J. Pashkow H J. Am. Coll. Cardiol -1992 №19, - P74-8L
202. Mctabotic modulation of acute myocardial infarction the EC1.A Glucose -Insulin Potassium Pilot Trial /R Diaz, E.A. Paolasso, L.S. Piegas ct al. //Circulation -1998 №98 -P2227-2234
203. Mcurin P. Лечение больных ИБС группы высокого риска: реальная основа улу чшения прогноза t Р Meurin // Сердце н нетаболнзи -2003 № 10. - Р. 16 -18
204. Miltenburg Л J, Incidence and follow-ap of Braunwald sab-groups in unstable angina pectoris / AJ. Miltenburg, M L. Simoons, R.J Veerhoek H J Am. Coll. Cardiol 2000 - №25 -P 1286 - 1292.
205. Plaque erosion is в major substrate for coronary thrombosis in acute myocardial infarction / EDBB Arbustini, P Mortnm, A P Burke ct al // Heart 1999 - № 82 - P.269 - 272.
206. Post ischemic functional recovery and BM1PP uptake after primary percutaneous Transluminal coronary angioplasty in acute myocardial infarction / A. Yoshimoto, T Nakato, К Tanakaet al. ii Am. J Cardiol. 1996. - №77. - P.25-30.
207. Psaty В M The risk of myocardial infarction associated with antihypertensive drug therapies / B.M. Psaty, S.R Heckbert, T D Koepsele // JAMA, 1999 - №274. -P,620-625.
208. Qutnones M A Exercise echocardiography versus WIT1 single-photon emission computed tomography in evaluation of coronary artery disease / M A Quinoncs. M. S Verani. Ft M. Haichin //Circulation-1992.- №85 P. 1026- 1031.
209. Rahuntoola S.H. Патофизиологическая концепция гпбернаинн миокарда определение, обоснование н клиническое значение / S.H. Rahimtoola // Мсдикографня 1999 - № 60. - Р.77 - 79.
210. Randamizcd trial of thrombolysis vemus heparin in unstable angina / N.L, Schrcibcr, D С White ct al II Circulation 1998 - №86,- PI407-1417.
211. Rciehck N Antianginal affcct of nitroglycerin patches / N. Reiehek, D. Zimnn H Am J Cardiol 1994. - №54. - P 1-7.
212. Possouw JJi. Lipid-lowcring interventions in angiographic trials I J.E. Possouw // Am. J Cardiol 1995 - №76 - P 86-92
213. Rouan G. Clinical characteristics and outcome of acute myocardial infarction in patient with normal or nonspecific electrocardiograms / G, Rouan, T Lee, E, Cook // Am J Cardiol -1999 №66 - P. 1087-1092.
214. Schreiber T.L Urokinase plus heparin versus aspirin in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction / T.L. Sehreibcr, G. Macina. A. McNulty // Am. J. Cardiol 1999- - №64 - P.840-S44.
215. Schelbert H R Изучение метаболических процессов в миокарде человека С помощью методов ПЭТ и ОЭКТ I H R Schelbcn // Мсднкография 1999 - №60 -РЯ-64
216. Stanlcy W.C. Метаболизм миокарда при сахарном диабете. Altai in проблемы применительно к больным диабетом, страдающим ишсмнческоП болезнью сердиа / W.C Stanley // Мслнкографня 1999. - № 60, - Р.39 - 44
217. Toschi V. Tissue factor predicts the thrombogemeity of human atherosclerotic components / V. Toschi, R- Gallo, M, Uttino H Circulation 1997 - № 95- -P 594 - 599
218. Unstable angina good long-term outcome after a complicated early course / К Domlurg. A Miltcnlurg, R Vccrhocck, M. Sinoons// J Am. Coll. Cardiol. 1998 ■ №31.-P 1534- 1539
219. Visser E.C. Оценка жизнеспособное™ миокарда: как, у каких категорий больных и когда? / E.C. Visser, M.S. Marber // Сердце н метаболизм. 2002. - № в.-РЛ5-21
220. Wilcox 1. Prognostic significance of a predischarge exercise test in risk stratification after unstable angina pectoris /1 Wilcox, S,B. Frecdman, КС. Allman it J Am Coll Cardiol. 1999 - №18,- P 677 - 683
221. Wilcox J Ginical significance of silent ischemia in unstable angina pectoris / J. Wilier son, s Kelly. PS. Hams//Am J Cardiol-2000 №65 -P 1313-1316
222. Wit!cr5on J Precific platelet mediators and unstable coronary artery lesions experimental evidence and potential clinical implications / J Willerson. PEJ Golino, W Campbell // Circulation 1994, - № 80 - P 198 ~ 205
223. Yound L.H. Low-flow ischemia leads to translocation of caninc heart GLUT-4 and GLUT-1 glucose transporters to the sarcoJemma in vivo / L.H. Yound. Y. Rcnfu, R Russell // Circulation 1997. - № 95. - P.415 - 422.
224. Yusuf S. Overview of results of randomized trials in heart disease: unstable angina, heart failure, primary prevention with aspirin and risk factor modification / S. Yusuf, J Witte, L. Fndman II JAMA 1998 - Ns 260 - P-2259 - 2263