Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Лечение и реабилитация больных инфарктом миокарда на курорте Белокуриха

РГБ ОД

(В Г'

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКИЕ НЕДШШНСКИИ ИНСТИТУТ

ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ВОЛЬНЫХ ИНФАРКТОН МИОКАРДА НА КУРОРТЕ БЕЛОКУРИХА.

14.00.06 - кардиология.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Яа праЯах рукописи

РЕХТИНА Людмила Валентиновна

УДК 616. 127-005. 8-085-036. 868(571. 15)

Новосибирск - ¡994

4 А>УГ

а

Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте

Научный руководитель: доктор медицинских наук.

профессор А. д. Куимов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор 3. Г. Бондарева

кандидат медицинских наук Я. А. Бахтина

Ведущая организация: НИИ кардиологии

Томского научного центра

Зашита состоится " " 1994 г. в ЛУ.. часов

на заседании специализированного совета Д 084. 52.01 при Новосибирском медицинском институте (630091, г.Новосибирск, Красный проспект. 52; тел. 200653).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан •М.

Ученый секретарь специализированного соБета кандидат медицинских наук

Л Л. Впапиа

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теин:

Санаторный этап реабилитации больных инфарктом миокарда (ИН) имеет ва«ное значение в системе восстановительного лечения, т.к. его задачами являится восстановление физической работоспособности (ФРС), . психологическая реадаптация, вторичная профилактика факторов риска ишемической болезни сердца (ИБС), улучшение "качества жизни". Проблеме изучения и поиска оптимальных способов и программ реабилитации, анализу ближайших и отдаленных результатов санаторного этапа реабилитации посвящено немало работ (Данилов D.E., Сорокина Е.И., Царфис П.Г., 1976.; Скурихина Л.А., 1979.; Герасименг ко H.A., Бондаренко A.M.. Герасименко Ü.M., 1982; 1ахова H.H., Якубовский В.В., 1983; Николаева Л.Ф., 1986; Аронов Д.М., 1988,1989; Senn Е.. 1988; Schipperges Н., 1989; Hofaann К., Hagner Н., Priedel Н., 1989 и др.). Тем не менее, они не исчерпывают данную проблему как в клиническом, так и в организационном аспектах. Заслуживают внимания вопросы изучения эффективности реабилитации,, определяющейся повышением ФРС и улучшением "качества жизни".

Особое место занимает изучение возможности использования естественных и преформированных факторов, существенно дополняющих медикаментозную терапию и методы физических тренировок. Применяемые в настоящее время методы бальнеотерапии (в основном искусственные углекислые, кислородные, радоновые, йодобромные) способствуют восстановлению компенсаторно-адаптационных и повышению резервных возможностей организма при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, в том числе и при ИБС (Боголюбов В.М., 1978; Сорокина Е.И., 1983, 1989). В реабилитации больных ИМ бальнеотерапия до настоящего времени применяется сравнительно редко (по данным Д.М.Аронова у 2.16% больных, 1983). В доступной нам литературе отсутствуют сведения о применении бальнеотерапии естественными азотно-радоновыми водами на санаторном этапе реабилитации больных ИМ.

Природная термальная лечебная вода курорта Белокуриха по составу гидрокарбонатно-сульфатно-натриевая, слабоминерализованная, с повышенным содержанием кремниевой кислоты (до 60 мг/л) и фтора (до 20 мг/л). содержащая в виде мелких пузырьков растворенные и отдельные газы, основная часть которых представлена азотом (98,8%),

среди остальных - редкие газы, преяде всего радон, концентрация которого находится на уровне ниве минимально терапевтической дозы условно радоновых вод (в момент приема процедур в диапазоне от 4 до 8 нКи/л) (Редин A.A., Елисеев В.А., 1986). Общая газонасыщенность до 25 ил/л.

Формула химического состава одного из источников (по Курлову): S0440 • НСОз36

Rn 7 нКи/л Мо. 3 - Ph 9, 2 Т 37.1°С

С Na + Ю&5 cal

С учетом газового состава минеральная вода курорта Белокуриха именуется азотнй-радоновой.

В результате проведения серии экспериментальных работ на курорте Белокуриха (Кузнецов С.О. и соавт., 1980, 1990; Самотейкин М.А. и соавт., 1982; Бикбулатов З.Т. и соавт., 1986; Бородин В.И. и соавт., 1990, Головнев В.А. и соавт., 1990) появилось серьезное обоснование для использования природной термальной азотно-радоно-вой воды для лечения больных ИИ. Полученные ранее данные позволили предположить, что, если бальнеолечение начато до полного формирования грубого постинфарктного рубца и развития компенсаторной гипертрофии миокарда, реабилитация будет направлена на уменьшение Функционального дефекта миокарда и, в конечном итоге, повышение ФРС больного. До настоящего времени больные, перенесшие ИМ, не получали бальнеолечения на курорте Белокуриха (Полторанов В.В., 1983), т.к. не было клинических обоснований. В связи с этим является актуальным изучение влияния азотно-радоновых ванн на клиническое течение раннего послебольничного периода выздоровления больных ИМ. изменение гемодинамических показателей, восстановление ФРС, психологического состояния.

Актуальным и перспективным является изучение влияния на сердечно-сосудистую систему различных форм физических тренировок, а также бальнеотерапии, с целью рациональной интенсификации лечения и сокращения сроков восстановления.

Настоящая работа является частью научны^ исследований, проводимых Новосибирским медицинским институтом, по региональной программе "Здоровье человека в Сибири" (государственный регистрационный номер 01860004140).

Цель работы:

Разработать метод бальнеотерапии азотно-радоновыми водами курорта Белокуриха в сочетании с физическими тренировками больных ИМ

и дать его оценку по блишайиим и отдаленным результатам.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

1. Проанализировать клинические, функциональные, биохимические и психологические эффекты бальнеотерапии аэотно-радоновыми ваннами больных ИМ в период ранней реконвалесценции (спустя 1-1,5 месяца с момента заболевания),

2. Изучить отдаленные результаты (через 1 год) лечения больных ИМ методом анкетного опроса.

3. Разработать комплексные программы физической реабилитации с использованием бальнеотерапии азотно-радоновыми ваннами.

Научная новизна исследования:

Впервые на курорте Белокуриха использованы азотно-радоновые ванны в реабилитации больных, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ), показана их высокая эффективность.

Изучены толерантность к физической нагрузке (ТФН) и основные показатели гемодинамики у больных ИМ в динамике под влиянием комплексного лечения азотно-радоновыми ваннами в сочетании с физическими тренировками на велоэргометре, доказана его эффективность по ближайшим и отдаленным результатам.

Практическая значимость полученных результатов:

Расширены показания для лечения азотно-радоновыми ваннами больных ИБС на курорте Белокуриха.

Разработаны научно обоснованные программы индивидуальной реабилитации больных ИМ с использованием бальнеотерапии на санаторном этапе восстановительного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение азотно-радоновых ванн в реабилитации больных ОИМ на курорте Белокуриха является безопасным и эффективным методом лечения.

2. Бальнеотерапия азотно-радоновыми ваннами благоприятно влияет на основные показатели ФРС и гемодинамики, липидный состав крови и психологический статус.

3. Сочетанное применение бальнеотерапии аэотно-радоновыми ваннами и физических нагрузок на велотренанере повышает эффективность восстановительного лечения и его отдаленные результаты.

Внедрение в практику:

Результаты проведенного исследования внедрены в практику ра-

боты отделения реабилитации Барнаульского санатория. Способ дозирования физических нагрузок на велотренажере внедрен в практику работы отделения реабилитации Алтайского краевого кардиологического диспансера. По теме диссертации оформлено 4 рационализаторских предложения, используемых в практической работе.

Апробация работи и публикации:

Основные положения работы докладывались и обсуждались на межрегиональных конференциях "Многофакторная первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в условиях здравниц" (Барнаул, 1989), "Курортные факторы в лечении и реабилитации больных сердечно-сосудистыми и эндокринными заболеваниями" (Белокури-ха, 1990), "Опыт лечения больных в здравницах профсоюзов" (Новосибирск, 1991), "Реабилитация больных ииемической болезнью сердца, церебральной ивемией и артериальными гипертониями" (Белокуриха, 1993), на совещании по вопросам организации долечивания больных, перенесвих острый инфаркт миокарда, операции на сердце и сосудах,в санаториях профсоюзов (Голицино, 1991), Международном симпозиуме стран СНГ "Реабилитация кардиологических больных" (Москва. 1992), Всероссийском симпозиуме "Проблемы радонотерапии" (Белокуриха, 1992), ü (XXUIII) научной сессии Общего собрания СО РАМН, ОКМ РАМН и Ассамблеи кардиологов СНГ (Томск, 1993), межрегиональном симпозиуме "Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями" (Красноярск, 1994), III Nordiska kongressen i hjartrehabilitering (Abo, Finland, 1993), 3rd Inter- national Conference on Preventive Cardiology (Oslo, Norway, 1993).

Апробация диссертации проведена на заседании кафедры факультетской терапии лечебного факультета НИИ.

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, зарегистрировано 4 рационализаторских предложения, изданы методические рекомендации "Лечение и реабилитация больных, перенесвих острый инфаркт миокарда, на курорте Белокуриха" (1991).

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии лечебного факультета НМИ (зав. кафедрой - д.м.н., профессор А.Д.Куимов) на базе специализированного отделения реабилитации больных инфарктом миокарда в АОЗТ "Санаторий Белокуриха" (ген. директор - В.В.Кожевников).

Структура и объем диссертации:

Работа изложена на 200 страницах машинописного текста, состо-

ит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 270 работ отечественных и 72 - иностранных авторов. Текст диссертации иллюстрирован 9 рисунками и 39 таблицами.

Автор выражает благодарность к.м.н., доценту Ю.О.Ким за консультативную помощь в выполнении работы, а также врачу санатория Н.П.Сыпченко за практическую помощь в оформлении диссертации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных, методы исследования и лечения.

Обследовано 254 больных ИМ. поступивших на долечивание в санаторий на 25-32 день болезни (мужчины в возрасте 39-60 лет (48,8+0,4 года)). По характеру ИМ у 20,1% больных был мелкоочаговым (м/о), у 61,0% - крцпноочаговым (к/о) и у 18,9%-трансмуральным (т/м). So всех анализируемых случаях инфаркт был первичным. По локализации ИМ больные распределялись следующим образом: "передний" инфаркт имел место у 45.3% больных, причем наиболее часто при трансмуральном характере поражения миокарда (87,5%); задний ИМ отмечен у 54.7% больных и наиболее часто был крупноочаговым (72,9%). По тяжести клинического состояния в обследование были включены больные I и II классов тяжести по модифицированной для санаторного этапа классификации Аронова Д.М.(Аронов Д.М., 1983;Николаева Л.Ф., Аронов Д.М.,1988). Среди сопутствующих заболеваний имели место гипертоническая болезнь у 25,2%, сахарный диабет у 1,6%, хронический необструктивный бронхит у 5,5%, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей у 2,4%, язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки в стадии ремиссии у 2% больных. У 24,4% больных при поступлении были признаки недостаточности кровообращения (НК) I ст., у 25,2% - редкие приступы стенокардии напряжения, у 6,7% -редкая желудочковая или предсердная экстрасистолия. По исходной ТФН больные распределились следующим образом: мощность пороговой нагрузки (МПН) '60 Вт и менее была у 10,2% больных, до 90 Вт - у 35,9%, 100 Вт и выше - у 53,9%; т-.е. большинство больных при поступлении на санаторный этап реабилитации имели высокую ТФН. По типу гемодинамики были получены следующие данные: зукинетический тип имел место у 62,6%, гиперкинетический - у 34.6%, гипокинетический - у 2,8% больных. Наиболее часто встречающимися факторами риска в

наблюдаемой группе были нарушения в липидном спектре крив« (81,9%), курение (74,8%), наследственная предрасположенность по ИБС и ГБ (38,2%), избыточная масса тела (36,2'/.). Нарушения гемостаза наблюдались у 81,9% больных. По социальному положению преобладали рабочие (68,9%), служащие составляли 26,4%, ИТР - 4,?%. Большинство больных было из сельских районов.

Всем поступивмим в санаторий больным в первые 2-3 дня проводилась >всесторонняя комплексная оценка клинического состояния с использованием общеклинических, инструментальных и лабораторных методов исследования. Для оценки эффективности восстановительного лечения больные обследовались в том же объеме перед выпиской. Запись ЭКГ проводилась в состоянии покоя в 12 общепринятых отведениях и по Небу на 6 - канальном аппарате "Ret Bioset" (ГДР).ЭКГ повторяли через 5-7 дней, по показаниям чаще. Для определения ФРС и ее динамики под влиянием восстановительного лечения в санатории всем больным проводилась проба с физической нагрузкой на велоэрго-метре (ВЭП) "Tunturi" (Финляндия) в положении испытуемого сидя не ранее, чем через 2 часа после еды, со скоростью ножного педалирования 60 об/мин по общепринятой методике с непрерывно ступенчато возрастающей нагрузкой, начиная с 30 Вт и увеличивая нагрузку через 3 мин каждой ступени на 30 Вт до появления клинических или ЗКГ-критериев прекращения пробы по рекомендациям ВОЗ С Аронов Д.М.,1978;Романов А.И. и соавт.,1981). Велоэргометрическое тестирование проводилось при постоянном визуальном контроле на осциллоскопе и регистрацией ЭКГ до, во время работы в конце каждой мин нагрузки и после работы на 1,3,5,8,10 мин отдыха в отведениях по Небу,U3 или U5.U6 с использованием отечественного 4-х канального электрокардиографа "Полиграф П4Ч-02" со скоростью движения бумажной ленты 50 мм/сек. ЙД измеряли с помощью аппарата UPH-1 (Венгрия). Результаты ВЗП оценивали по системе критериев ВОЗ (1973).

Для оценки Функционального состояния сердечно-сосудистой системы использовали следующие характеристики:

ТФН определялась по общему объему выполненной работы (ОВР, в кДк) и достигнутой НПН (в Вт). Если проба была прекращена до истечения 3 мин ступени, расчет .проводили по предложенной нами формуле: fl = В + Т х (С - В) / 3,' где й - МПН, В - мощность нагрузки, которую испытуемый смог выполнить в течение 3 мин, С - мощность нагрузки, которая была прекращена через Т мин-

Формула проста и удобна в практическом использовании, особенно для оценки ТФН в динамике,

С достаточной долей условности ТФН считали низкой при МПН 60 Вт и менее, средней - при МПН от 70 Вт до ЭОВт и высокой - при МПН 100 Вт и более.

Дополнительно рассчитывали показатели, характеризующие коро-нарно-миокардиальный резерв:

а).Индекс "пульс-давление" или "двойное произведение" (ДП = АД сист. х'ЧСС / 100, в усл.ед.) в покое и на пороговую нагрузку, косвенно отражающий потребление кислорода миокардом (Лупанов В.П., 1984; Николаева Л.Ф., Аронов Д.М.,1988);

б). Индекс производительности левого желудочка (ИПЛ1 = МПН / ЧСС, усл.ед), характеризующий эффективность каждого сокращения;

в). "Цзна пульса"- отношение совершенной работы (кДж) к максимальной ЧСС (Иванущак Н.И.и соавт. ,1990 );

г). Коэффициент расходования резервов миокарда (КРРМ), равный (ДП порог.- ДП исх.) / ОВР,- дает возможность количественно оценить внутреннюю работу сердца на единицу выполненной физической нагрузки (Чурин В.Д.,1981; Иванущак Н.И. и соавт..1990; Нагиев В.К.. Давыдова 0.Б.,1992);

д). Индекс энергетических затрат сердца (ИЭЗ), равный ДП:ЮО/ОВР:100. КРРМ и ИЗЗ позволяют косвенно судить о компенсаторных возможностях и адаптационной способности сердечно-сосудистой системы (Иванущак Н.И.и соавт.,1990);

е). Отновение прироста АД сист.(инотропного резерва) к приросту ЧСС во время нагрузки (хронотропного резерва) в процентах -показатель, отражающий в динамике изменение структуры "ДП" и функциональных резервов сердца (Нагиев Ю.К..Давыдова 0.Б.,1992).

Показатели центральной гемодинамики определялись методом тет-раполярной грудной реографии (ТПГР) по КиМсек в модификации Ю.Т.Пункаря и соавт.(1977) с помощью отечественного реоплетизмог-рафа РПГ-2-02 в горизонтальном положении больного. При анализе ре-ографических кривых определялись ЧСС, АД сист., АД диаст., по формулам рассчитывались значения АД ср;, ударный объем сердца (НО, в мл), минутный объем кровообращения (МОК, в л/мин), удельное периферическое сопротивление сосудовСУПСС, в усл.ед.), ударный индекс (УИ, в мл/м2), сердечный индекс(СИ, в л/мин х м-2), конечное диас-толическое давление левого желудочка(КДД ЛМ).. На основании полу-

ченных данных определялся тип гемодинамики: эукинетический при СИ = 2,2-4,5; гиперкинетический при СИ более 4,5; гипокинетический при СИ менее 2,2 (Елизарова H.A. и соавт., 1981,1989; Ихвацабая И.К., Гундаров И.А., Константинов E.H., Пушкарь Ю.Т., 1982).

Лабораторное обследование включало общий анализ крови и биохимические исследования. Содержание в сыворотке крови общего холестерина (ХС) определялось по Ильку, триглицеридов (ТП-методом Нэри, бета-липопротеидов (ХС ЛПНП)-по Бурштейну, холестерина аль-фа-липопротеидов (ХС ЛПВП) - методом с хлористым марганцем, фибриноген (ФГ) определялся методом Рутберга, протромбиновый индекс -(ПТИ)методом Туголунова В.Н., фибринолитическая активность - эуг-лобулиновым методом, антитромбин III - методом Hensen.

С иелью изучения уровня реактивной и личностной тревожности в динамике реабилитации проводилось анкетирование больных по тесту Спилбергера-Ханина (Ханин Ю.Л.,1976).

Эффективность воздействия различных комплексных программ реабилитации на отдаленный прогноз оценивалась методом анкетного опроса по методике, разработанной для условий Сибирского региона и базирующейся на принципах стандартизированных опросников ВОЗ и ВКНЦ АМН СССР (Куимов Й.Д., Иервнев В.Н., 1985).

Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась с использованием стандартных методов вариационной статистики (Поляков Л.Е., 1971; Мерков A.M. и соавт., 1972; Иванов Ю.И.. Погорелвк О.Н., 1990) с оценкой достоверности результатов по Т-критерию Стьюдента на ЭВМ на основе пакета прикладных программ системы FraBeuork II.

Методом"случайной выборки из больных, включенных в обследование, были сформированы четыре сопоставимые по составу группы, существенно не различающиеся по клинической характеристике и исходным данным, характеризующим функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. Дальнейший анализ динамики показателей строился на основании выделения внутри каждой группы подгрупп в зависимости от характера ИМ. исходного состояния гемодинамики и уровня ФРС.

После поступления в санаторий все больные продолжали получать антиангинальную и дезагрегантную tаспирин 250 мг/сут.) медикаментозную терапию, начатую в стационаре,сооответственно принципу преемственности этапного лечения. Качественная структура медикаментозной терапии выглядела следующим образом; пролонгированные нит-

раты получали 91,32, антагонисты кальция - 36,6%, бета-адренобло-каторы - 67,32. Метаболические средства не назначались.

В соответствии с задачами проводимого исследования больные каждой из сформированных групп получали различный комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий:

1-я группа С62 чел. )-контрольная (К),в которой физическая реабилитация проводилась по общепринятым программам ВКНЦ АМН СССР для санаторного этапа (Николаева Л.Ф. Аронов Д.М., 1988).

Н-я группа (62 чел.) -(ВТ), в ней физическая реабилитация была дополнена велотренировками.

Ш-я группа (61 чел.) -(БТ).физическая реабилитация по общепринятым программам сочеталась с бальнеолечением (четырехкамер-ными азотно-радоновыми ваннами).

IU-я группа (69 чел.), в которой велотренировки сочетались с бальнеолечением (БТ + ВТ).

Необходимую информации для оценки адекватности реабилитационных мероприятий получали методом повторных ВЭП (на 25-34-й и 45-54-й дни болезни в зависимости от характера ИМ).

В рамках проводимого исследования П-й группе больных в программу физической реабилитации дополнительно были включены дозированные тренировки на велоэргометре (ВТ). Тренирующая мощность нагрузки составляла 50Х от "пороговой". ВТ проводились с каждым больным индивидуально на велоэргометре "Tunturi" со скоростью ножного педалирования 60 об/мин до достижения "пиковой ЧСС", составляющей 802 от "пороговой ЧСС"по данным ВЭП. Занятия проводились ежедневно 5 раз в неделю или через день под контролем за пульсом, цифрами АД. клиническим состоянием больного. ЭКГ в динамике. Серьезных осложнений во время проведения ВТ не наблюдалось. Единичные эпизоды ухудшения самочувствия купировались после прекращения физической нагрузки и в последующие дни не являлись причиной отмены занятий.

Больные II 1-й и IU-й групп получали бальнеотерапию. Для снижения нагрузочного гидростатического давления применялись четырех-камерные (ручные и ножные) ванны. При этом сохранялось рефлекторное воздействие ванны на тонус венозных и артериальных сосудов, приводящее к депонированию крови в венах нижних конечностей, снижению венозного возврата к сердцу и его преднагрузки, снижению тонуса артерий и уменьшению постнагрузки.

- ПГ-

Методика:

Первые, так называемые "входные ванны", назначались через день продолжительностью 8-10 минут (температура воды 36*С). При хорошей переносимости ванны продолжались через день по 10 минут. Допускался прием ванн два дня подряд с последующим днем перерыва. Курс лечения 8—10 процедур. При этом учитывалось, что наиболее существенные изменения в организме происходят при приеме первых 6 ванн и,! как правило, адаптация многих функциональных систем к процедуре формируется к 10-й ванне (Сорокина Е.М, 1989 и др.).

9 больных ИМ,получавших бальнеотерапии по данной методике, отмечалась только физиологическая реакция на процедуры. Все больные субъективно переносили ванны хорошо. Большинство отмечали приятное тепло, чувство сонливости после ванны,общее расслабление. Каких либо побочных эффектов, обострения болезни не наблюдалось.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Проведенные клинические испытания четырех программ реабилитации показали высокую эффективность программ, включающих дозированные физические тренировки на велоэргометре (ВТ), бальнеотерапию четырехкамерными азотно-радоновыми ваннами (БТ), а особенно их сочетание по клиническим, функциональным, биохимическим, психологическим показателям и отдаленным результатам лечения.

Установлено, что все примененные программы реабилитации положительно влияли на клиническое состояние больных, что выражалось в улучшении общего состояния, повыиении физической активности, появлении уверенности в выздоравлении,стабилизации психо-эмоционально-го статуса, уменьшении проявлений признаков коронарной и сердечной недостаточности, переходе в более легкий класс тяжести и более высокий функциональный класс. По результатам комплексной оценки в наиих исследованиях установлена наиболее высокая эффективность восстановительного лечения у больных Ш-й и 111-й групп, то есть при включении в реабилитационный комплекс БТ. С улучшением выписано из санатория 83,9% (К), 85,5% (ВТ), 93.4Х (БТ), 92,8% (БТ+ВТ) больных соответственно сравниваемым группам.

Полученные данные при проведении повторных ВЭП подтверждают, что при использовании в комплексе реабилитационных мероприятий БТ увеличивается процент случаев прекращения пробы в связи с достижением субмаксимальной ЧСС, что косвенно свидетельствует об уменьие-

нии выраженности коронарной недостаточности,возрастании ФРС и увеличении коронарного резерва у больных ИМ.В этих же группах отмечено наибольшее снижение частоты прекращения ВЭП из-за появившихся клинических или ЭКГ - признаков ишемии миокарда.

Анализ функциональных исследований показал, что достоверная динамика показателей ФРС отмечена только при крупноочаговом характере ИМ. Наиболее высокие результаты по динамике функциональных показателей отмечены у больных П-й и 1и~й групп: МПН возросла в среднем со 103,43 ± 3.4 Вт до 115,29 ± 4,41 Вт (Р < 0.05) и со 103,18 + 2.77 Вт до 118,6 ± 3,11 Вт СР < 0,01), при этом отмечено и увеличение ДП на ПН. В III-й группе достоверно увеличились в динамике такие показатели ФРС, как ИП/1К, "Цена пульса" и соотношение инохронотропного резервов. В обеих группах отмечено достоверное снижение КРРМ и ИЭЗ сердца, что в целом свидетельствует о более экономном режиме работы сердца. Это значит, что при к/о ИМ проводимый комплекс реабилитационного лечения с использованием азот-но-радоновых ванн в сочетании с ВТ или без них оказывает более выраженное тренирующее действие на сердечно-сосудистую систему, повышая ее адаптационные возможности. Аналогичные изменения показателей ФРС отмечены у больных ИМ И 1-й и 10-й групп независимо от исходных уровней ТФН (табл. 1, 2, 3).

Следует отметить, что при включении в общепринятую программу реабилитации ВТ, достоверное повышение показателей ТФН, а также компенсаторно-адаптационных резервов миокарда отмечено только при исходной условно низкой ТФН (МПН = 50-60 Вт): значительно возросли МПН с 57,5±2,5 Вт до 87.5+4.75 Вт (Р<0,01), ИПЛЯ на 41,57. (Р<0.05), "Цена пульса" на 85,7% (Р<0,01), снизились КРРМ и ИЭЗ сердца на 54,1% (Р<0,001) и 51,3% (Р<0,01) соответственно. В остальных случаях включение ВТ в реабилитационный комплекс без БТ существенно не влияло на функциональные показатели ФРС. При исходной условно средней ТФН (МПН = 70-90 Вт) наиболее эффективной оказалась программа реабилитации, включающая БТ в сочетании с ВТ (возросла МПН с 86,0+1,7 Вт до 104,67+5,24 Вт СР<0.01>. увеличилось ДП на пороговую нагрузку на 25,09% (Р<0,01), достоверно возросли "Цена пульса" и соотношение инохронотроопного резервов, снизился ИЭЗ сердца).

Существенного повышения показателей ФРС общепринятая программа реабилитации в проведенном нами исследовании не дала. Кроме того, выявлено достоверное снижение МПН (со 118,0 + 1,45 Вт до 96,0 + 5,84 Вт, Р < 0,01), ИПЛЯ, "Цены пульса" у больных 1-й

Таблица I.

Динамика показателей ВЭП на санаторном этапе реабилитации больньк к/о И1 о исходной низкой ТФН (МПН 50-60 Вт) в сравниваемых группах (М 1 т).

1 -я группа 2-я группа 3-я групп;. 4- -я группа

Показатель

п = 3 а X п = 4 а г п = 4 а Г. п = 4 а "

Возраст 55 70+ 0 70 55,801 2,40 49,301 2,50 4В 001 1, 00

МПН,Вт 1 56 671 3 17 65 57,50± 2,50 52 17 60,00+ 0,00 33 33 60 001 0 00 66, 67

2 ¿6 Ь7± 3 33 В7,50± 4,75» 80,001 7,07» 100 00± 7 07»

ОВР,кДж 1 15 00+ 1 20 32 00 14,40+ 1,04 118 75 16,20± 0,00 66 67 16 201 0 00 148, 15

2 19 ВО* 1 во ? 31,501 2,99» 27,00± 3,82» 40 20± 0 60»

ДНР,мин 1 5 70+ 0,30 17 54 5,В0± 0,30 51 72 6,001 0,00 33 33 ь 00+ 0 00 66, 67

2 6 70+ 0 30 В,В0± 0,50 8,00+ 0,70 1С 001 0 00

ДП пок., 1 95 90± 2 90 в 45 86,60+10,90 10 05 9В,50± 9,50' "2 03 96 001 0 00 -21, 8В

усл.ед. 2 104 00± 2 50 95,30± 7,10 96,50± 7,00 75 00111 00

ДП порог., 1 157 90*25 ВО 21 66 168,60*32,50 И 63 179,70116,30 1 39 147 20116 40 45, 72

усл.ед. 2 192 10+22 00» 1В8,20+23,90 182.20±11,70 214 50+61 50

ИПЛЖ,усл.ед. 1 0 521 0 05 17 31 0,53+ 0,0В 41 51 0,45+ 0,02 55 56 0,56± 0,01 48, 21

2 0 61± 0 04 0,75+ 0,02» 0,70+ 0,08» 0 83+ 0 10»

"Цена пульса" 1 0 141 0 02 2В 57 0,14± 0,02 85 71 0,12± 0,01 100 00 0 15+ 0,00 120 00

усл.ед. 2 0, 191 0 02 0,26+ 0,02* 0,24+ 0,04» 0,33+ 0,05» Р<0,02

КРРМ 1 50+ 0 50 0 00 6,17± 0,33 -54 13 5,001 0,50 -23 40 3 171 1 00 10 41

2 4, 50± 1, 00 2,83±- 0,50» » 3,03± 1,33 3 50х 1 33 -

ИЗЗ,усл.ед. 1 и, 00+ 1, 17 -10 64 12,33± 1,50 -51 34 •11,17± 1,00 -32 В6 1 171 1 17 -40 02

2 9. 83± 1, 33 6,00+ 0,17* 7,501 1,67 5 501 1 67

лСАД х 100% 1 59, 30±11, 60 200 67 97,00112-, 20 39 69 63,50±19,60 120 94 70 00133 00 103 57

лЧСС 2 17В, 30+94, 90 135,50+18,40 140,30+33,40 142 50+49,50

Примечание: 1 - данные при поступлении; 2 - данные перед выпиской;

*, *», *»» - достоверность различий с исходным (контрольным) показателем соответственно Р < 0,05, Р < 0,01, Р < 0,001

• Таблица 2"

Динамика показателей ВЭП на санаторном этапе реабилитации больных к/о ИМ с исходной средней ТФН (МПН 70-90 Вт) в сравниваемых группах (М ± т).

1- -я группа 2-я группа 3 -я группа 4-я группа

Показатель -

п = 17 а У. . п = 12 а г п = 10 л У. п = 14 а. У.

Возраст 51 80+ 1 30 50,90+ 1 70 49,ДО! 2 00 49,В01 1 50

МПН,Вт 1 84 12± 1 93 90 81,111 3 09- в 22 90 001 0 00 12 70 В6,00± 1 90 21 71

2 ВО 001 3 83 В7,73+ 8 62 101 431 7,33 104,671 5 24*

ОВР.кДж 1 29 221 1 04 16 27,601 1 67 20 29 32 401 0 00 27 7В 30,'241 1 03 44 05

п 27 42t 2 13 33,201 5 04 41 401 4 83 43,561 3 51*

ДНР,мин 1 В 40± 0 20 "3 57 В,10+ 0 30 в, 64 9 00± 0 00 12 22 В,601. 0 20 22 09

2 а 101 0 40 В,В01 0 90 10 101 0 70 10,501 0 50

ДП пок., 1 BS 301 4 10 9, 24 83,001 8 30 -0, 60 84 601 6 40 3) 07 90,201 5 20 -2 22

усл. ед'. 2 91 001 4 50 82,501 3 20 87 201 4 30 88,20± 3 10

ДП порог., 1 176 20113 30 -з, 5В " 184,80±16 00 ' -11 47 201 юна 50 6 46 173,00113 50 25 09

усл.ед. 2 169 90±10 30 163-, 60112 90 214 10+21 50 216,40116 20*

ИПЛЖ,усл.ед. 1 0 7Bt 0 05 13 0,73+ 0 07 5 48 0 721 0 05 6 94 0,В31 0 05 7 23

2 0 74+ 0 04 0,771 0 07 0 771 0 07 0,891 0 03

"Цена пульса" 1 0 2/1 0 02 "7, 41 0,24+ 0 03 20 ВЗ 0 261 0 02 15 38 0,281 0 02 28 57

усл.ед. 2 0 251 0 02 0,29± 0 04 0 30± 0 04 0,361 0 02*

КРРМ 1 3 331 0 50 "9 91 3,831 0 50 -30 29 з 671 0 50 -13 62 2,831 0 33 "5 65

2 3 001 0 33 2,671 0 50 з 171 0 50 2,671 0 17

ЮЗ,усл.ед. 1 6 17+ 0 50 В,.10 7,171 1 00 -16 32 6 17± 0 50 -10 86 6,В31 0 50 -17 56

2 ь 671 0 50 6,00+ 1 00 5 501 0 67 5,63t 0 33*

лСАД х 1007. 1 116 60117 70 21, 70 85,60+16 00 14 02 73 00111 40 43, 97 93,40114 50 45 40

лЧСС 2 141 90120 10 97,601 6 70 105 10110 60t 135,80110 40*

Примечание: 1 - данные при поступлении; 2 - данные перед выпиской;

**, *** - достоверность различий с исходным (контрольным) показателем соответственно Р < 0,05, Р < 0,01, Р < 0,001

Таблица 3

Динамика показателей ВЭП на санаторном этапе реабилитации больных к/о ИМ с исходной еысркой ТЧН (МПН 100-120 Вт) в сравниваемых группах (М ± т).

1 -я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа

Показатель

п = 16 а 1. п = 22 а X п = 23 а •/. п = 26 л х

Возраст 43 301 1 40 49,20± 1 50 47,401 1 20 47,201 1,20

МПН,Вт 1 11В 00+ 1 45 -18 64 119,09+ 0 63 -ь 43 115,651 1 64 8 65 115,931 1,34 10 48

2 96 001 5 84* 111,43+ 5 79 125,65+ 4 48* 12В,0В± 2,99*

0ВР,кДж 1 52,56+ 1 04 -27 В5 53,35± 0 45 "7 14 50,87+ 1 18 18 14 51,07+ 0,96 20 52

2 37 921 3 77* ;* 49,54+ 4 19 60,101 2 67* р<0,02 61,551 2,62*

ДНР,мин 1 11 80±. 0 10 -18 64 11,80+ 0 20 -В 47 11,601 0 20 6 90 11,601 0,10 1 72

2 9 60+ 0 60 10,80+ 0 50 12,401 0 40 11,801 0,50

ДП пои., 1 70 401 4 40 12 64 81,40±. 3 70 -0 61 83,901 4 00 -1 79 84,901 3,50 3 53

усл/ед. 2 ев 30+ 4 00 80,90+ 2 70 82,401 3 40 87,901 3,10

ДП порог., 1 1В0 301 9 ВО 11 202,40+ 9 90 55 202,80110 10 4 68 206,30+ 7,70 3 10

усл.ед. 2 1В5 90±13 60 193,201 В 30 212,701 7 70 212,701 8,10

ИЛЛЖ,усл.ед. 1 1 01± 0 04 -19 ВО 0,99+ 0 03 "7 07 0,95± 0 03 12 63 0,97+ 0,04 В 25

2 0 В1± 0 04»: 0,921 0 06 1,071 0 06 1,051 0,03

"Цена пульса" 1 0, 45± 0 02 -23 89 0,44+ 0 01 -9 09 0,42+ 0 02 16 67 0,431 0,02 16 2В

усл.ед. 2 0 321 0 03*: 0,40+ 0 04 0,49+ 0 03* 0,501 0,02*

КРРМ 1 2, 00+. 0, 17 33, 50 2,33+ 0 17 7 30 2,33+ 0 17 -6 В7 2,501.0,17 -13 20

2 2, 67± 0 33 2,50+ 0 17 2,17± 0 17 2,17+ 0,17

ИЭЗ,усл.ед. 1 3, 50± 0 17 57, 14 3,83+ 0 17 17 49 4,00+ 0 33 -4 25 4,17+ 0,17 -И 99

2 5, 501 0 Й0*: * 4,50+ 0 50 3,831 0 17 3,671 0,17*

лСАД х 100У. 1 86, 30±10 30 21 21 108,60+11 90 19 15 90,80+ 5 60 36 89 102,401 7,90 16 70

лЧСС 2 104, 60110. 50 129,40+11 30 124,30111 40* 119,501 7,80

Примечание: 1 - данные при поступлении; 2 - данные перед выпиской;

*, **, *** - достоверность различий с исходным (контрольным) показателем соответственно Р < 0,05, Р < 0,01, Р < 0,001

группы с исходной высокой ТФН, что свидетельствует о недостаточном тренирующем воздействии примененной программы реабилитации. Снижение показателей ФРС отмечено также у больных контрольной группы с исходным гиперкинетическим типом гемодинамики ( МПН снизилась с 95.38 ± 6.16 Вт до 83,85 ± 4,74 Вт. Р < 0,05), свидетельству*»!« о чрезмерно усиленной работе сердца. Эта программа реабилитации, по-видимому, не повышает "экономичность" работы сердца и может в дальнейшем привести к истощению резервных возможностей миокарда и развитию коронарной и сердечной недостаточности.

При гиперкинетическом типе гемодинамики оказалась наиболее эффективной программа реабилитации, включающая БТ в сочетании с ВТ (табл.4): МПН возросла на 16,87. (Р < 0,01) - со 106,47 ± 4,45 Вт до 124,38 ± 3,76 Вт, достоверно увеличились ИПЛ1 и "Цена пульса", при этом значительно снизился ИЭЗ сердца (на 23,4%, Р < 0,002). Увеличение ФРС сопровождается более экономичным ее обеспечением, уменьшаются затраты кислорода на единицу пороговой мощности.

Наличие сопутствующей гипертонической болезни у больных ИМ является фактором, существенно ограничивающим эффективность физических тренировок. Полученные данные свидетельствуют о благоприятном воздействии БТ, а также ее сочетания с ВТ на данную категорию больных (табл.5): отмечено достоверное повышение МПН (на 28,8% и 22,5% соответственно группам), "Цены пульса" и значительное снижение ИЗЗ (на 33,1% и 23,5% соответственно, Р < 0,05). Применение других программ реабилитации (К, ВТ) существенного влияния на состояние ФРС у больных ИМ с сопутствующей ГБ не оказало, тренирующий эффект не был достигнут.

Сопоставление типов гемодинамики показало, что при к/о ИМ эу-кинетический тип гемодинамики имели 59,3% больных, гиперкинетический - 39,4% и гипокинетический - 1,3%, при т/м ИМ - 58,3%, 33,3%, 8,4% , при м/о ИМ - 76,5%, 21,6%, 1,9% соответственно. По нашим данным исходное распределение больных по типам гемодинамики и основные показатели системной гемодинамики существенно не изменились под влиянием разных реабилитационных комплексов независимо от характера ИМ. При ^кинетическом типе гемодинамики наибольшие изменения показателей отмечены во II группе: снизилось 9ПСС (на 14,29%, Р<0,01) и увеличился МОК (на 15,2%, Р<0.05), отмечена тенденция к повышению 90, 9И и СИ (Р<0,1). В контрольной группе и в группах, получавших бальнеолечение, достоверных изменений не выявлено. При

Таблица 4

Динамика показателей ВЭП на санаторном этапе реабилитации больных к/о ИМ с исходным гиперкинетическим типом гемодинамики в сравниваемых группах <М + т).

1-я группа 2-я группа 3-я группа 4- -я группа

Показатель

л = 15 л % п = 15 л г п = 14 л % п = 17 л

Возраст 52,90± 0 80 46,80+ 1 50 46,30+ 1 50 48 80± 1 20

МПН,Вт 1 95,38+ 6 16 -12 09 110,00± 4 58 -2 60 99,17± 7 53 17 65 106 47± 4 45 16 82

2 83,85± 4 74« 107,14+ 7 80 116,67+ 8 73 124 38+ 3 76*

ОВР,кД.т 1 37,38+ 4 03 -20 73 47,16± 3 09 -1 04 40,35+ 4 80 33 83 44 68± 2 97 30 84

2 29,63i 2 8S* 46,67± 5 20 54,00+ 6 63 58,46+ 3 21*

ДНР,мин 1 9,50+ 0 60 -11 58 10,80+ 0 50 -3 70 9,90± 0 SO 15 15 10 70± 0 50 6 54

2 8,40+ 0 50 10,40+ 0 70 11,40г 0 80 11 40+ 0 80

ДП пок., 1 87,60± 4 00 83,40+ 4 90 90,50± 4 80 92 00+ 4 10

усл.ея. 2 90,30± 4 30 82,40+ 3 40 86,30+ 4 60 89 70+ 3 60

ДП порог., 1 201,00+15 30 207,20+13 70 197,00+15 90 205 50±10 70

усл.ея. 2 194,10±13 00 181,90+12 70 20S,60+10 70 212 40+10 80

ИПЛХ,усл.ед. 1 0,82+ 0,06 -10 9S 0,89+ 0 04 1 12 0,76+ 0,07 34 21 0 86+ 0 04 15 12

2 0,73+ 0 03 0,90+ 0 OS 1,02+ 0 11* 0 99+ 0 04

"Цена пульса" 1 0,32+ 0 03 -21 88 0,38+ 0 02 0 00 0,31+ 0,04 33 71 0 36± 0 02 27 78

усл.еп. 2 0,25+ 0,02 0,38+ 0 05 0,43± 0,05 0 46+ 0 03

КРРМ 1 3,33+ 0 50 5 и 2,83+ 0 33 -17 67 3,17+ 0 50 -15 77 2 50+ 0 17 -13 20

2 3.50± 0 33 2,33+ 0 33 2,67+ 0,50 2 17+ 0 17

И33,усл.еп. 1 6,17+ 0,83 13 45 4,67± 0 50 ■3 43 6,17+ 1 17 -24 31 5 00± 0 33 -23 40

2 7,00+ 0 50 4,83+ 0 67 4,67+ 0,83 3 83± 0 17*

лСАд х 100Х 1 91,90+12 50 61 59 110,10+16 30 17 44 73,00+ 9 30 60 68 95 70il2 30 15 26'

лЧСС 2 148,50+26,60* 129,30+14 40 117,30±13 10* И? 30+10 70

Примечание: 1 -.данные при поступлении; 2 - данные перед выпиской}

- достоверность различий с исходным (контрольным) показателем соответственно Р < 0,05, Р < 0,01

Таблица 5 >

Динамика показателей ВЭП на санаторном этапе реабилитации больных к/о ИМ о сопутствующей гипертонической болезнью в сравниваемых группах (М ± ш). .

1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа

Показатель > *

п = 13 07. п = 7 аУ. п » в ¡¡у: ' п = 11 аУ.

Возраст 49,23± 1 61 50,29+ 2 45 45,88±' 2,42 48,82+ ,1 60

МПН.Вт 1 105,38+ и 50 -в 76 84,29± 9 97 Н 86 100,00± 7,56' 28,'75 94,55+ 5 62 22,44

2 96,15+ 5 72 , 94,29+ И 92 128,75± 9,34* 115,82+ 8 18»

ОВР.кДж 1 44,03± 3 71 -14 15 30,34± 6 53 25 42 44,12+ 4,81 43,31 36,33+ 3 72 40., 71

2 37,00+ 3 66 ' 38,06+ в 32 63,23+ 7,62» 51,12+ 6 05»

ДП пок., 1 85.28+ 4 94 87,97+ в 46 94,19+ 7,72 94,03+ 6 52

усл.ед. 2 93,98+ 3 85 86,84+ 4 32 85,26± 5,54 90,98± 4 60

ДП порог., 1 196,62± 14 62 201,66± 24 87 200,79+ 14,15 187,27+ 16 16

усл.ед. 2 196,79+ 15 39 196,64+ 1В 49 219,08± 15,90 216,.24± 18, 20

ИПЛЖ,усл.ед. 1 0,94± 0 07 -14 01 0,74± 0 10 10 23 0,92± 0,09 11,67 0,в8± 0 06 7,22

2 0,81 + 0 05 0.В21 ' 0 09 1,03± 0,05 0,95± 0 05

"Цена пульса" 1 0,39+ 0 04 -17 07 0,27± 0 06 20 77 0,40+ 0,05 37,50 0,33± 0 03 27,08

•усл.ед. 2 0,33± 0 02 0,334 0 07 0,55+ 0,05» 0,421 0 04*

КРРМ 1 3,00+ 0 50 -9 40 4,67+ 1 17 -29 74 2,50+ 0,33 -13,79 2,67+ 0 33 0

2 2,67± 0 33 3,33± 0 33 2,17+ 0,17 2,67± 0 33

ИЗЗ,усл.ед. 1 5,17+ 0 ВЗ в 89 8,50+ 0 12 -26 11 4,83+ 0,67 -33} 12 5,67+ 0 67 -23,46

2 5,67+ 0 60 6,33+ 1 17 3,23± 0,33» 4,34± 0 33»

лСЙД х 1007. 1 94,31+ И 5В 29 85 132,29+ 25 38 -з 78 90,63+ 8,52 28,96 106,В2+ 15 97

лЧСС 2 122,46+ 14 90 127,29+ 24 48 116,8В± 8-, 55» 139,27± 16 18

Примечание: 1 - данные при поступлении; 2 - данные перед выпиской;

», »», - достоверность различий с исходным показателем соответственно Р < 0,05, Р < 0,01, Р < 0,001

гиперкинетическом типе гемодинамики отмечено некоторое увеличение УО. УИ, МОК, СИ в 1-й группе, но изменения недостоверны. Перед выпиской из санатория, по-прежнему, преобладающим оставался эукине-тический тип гемодинамики во всех сравниваемых группах, частота его выявления увеличилась наиболее выраженно в II 1-й группе ( с 63,9% до 75,4%). Частота выявления гиперкинетического типа гемодинамики увеличилась незначительно, но наиболее заметно в 1-й и П-й группах (без бальнеолечения). Гипокинетический тип гемодинамики перед выпиской выявлялся у больных значительно реме (всего в 1,2% случаев, исходно - в 2,8%).

При исходной низкой ТФН отмечено в динамике реабилитации достоверное увеличение СИ (на 36.8%) во П-й группе, тенденция к сни-нению 90, УИ. МОК и СИ у больных Ш-й группы. 9ПСС снизилось наиболее значимо в II 1-й группе (на 42,19%, Р < 0,05) и во П-й (на 26,69%, Р. < 0,02). КДД Лй изменилось во всех группах недостоверно. При исходной средней ГФН отмечена тенденция к увеличению У0, УИ. МОК. СИ в IУ-й группе,достоверно снизилось УПСС (на 12,36%, Р< 0,05). При исходной высокой ТФН достоверных изменений показателей системной гемодинамики не отмечено.

С целью анализа гемодинамических показателей у больных с исходно повышенным КДД /18! ( > 13,0) была проведена выборка данных больных в сравниваемых группах. В 1-й группе таких больных оказалось 32,3%, во П-й - 38,7%, в Ш-й - 26,2%, в 10-й - 46,4%.В динамике достоверно снизилось КДД М во 11-й (на 7,4%), Ш-й (на 7,0%) и Ш-й (на 3,1%) группах, при этом увеличилась МПН (на 22,0%, 14,7%, 11,4% соответственно).

Таким образом, можно сделать вывод, что физиологическая реакция организма при включении в комплекс реабилитации ВТ и особенно БТ азотно-радоновыми ваннами формирует вариант "экономичного" Функционирования (по Ф.З.Меерсону) сердца в восстановительном периоде у больных ИМ. Такой вариант считается в клинике наиболее оптимальным для больных ИБС (Д.М.Аронов и др.), поскольку, решая задачи адекватного поддержания гемодинамики, не приводит к перегрузке сердечной мышцы напряжением и объемом.

Принципиально важным является действие физической реабилитации и БТ на биохимический спектр крови, играющий патогенетическую роль в развитии атеросклероза (показатели липидного обмена и гемостаза),Нави данные подтверждают полученные ранее результаты исс-

ледований в работах В.В.Бункова, E.H.Наумовой и др.. проведенных в группе больных ИБС и артериальной гипертонией. Показано достоверное нормализующее действие азотно-радоновых ванн на такие показатели липидного обмена, как общий ХС.ТГ, коэффициент атерогенности, и показатели системы гемостаза (уровень ФГ.ПТИ, антитромбин 114-)-. В группе больных, получавших БТ, отмечено достоверное снижение уровня ТГ (на 23,1%, Р<0,02), коэффициента атерогенности (на 31,7%, Р<0,001), ФГ (на 14,5%, Р<0,05), ПТИ (на 7,5%, Р<0,05). Особенно нагляден эффект при сочетании БТ с ВТ. что, по-видимому, отражает потенцирующий эффект БТ. При применении этой программы реабилита1" ции общий ХС снизился на 12,3% (Р<0,05); уровень ТГ уменьшился на 20,3% (Р < 0,05); коэффициент атерогенности снизился на 46,9% (Р<0,001), одновременно отмечено увеличение уровня ЛПВП на 43,4% (Р < 0,02), снижение ПТИ на 9,8% (Р<0,05), повыяение уровня антитромбина III на 17,2% (Р<0,001).

Следует отметить, что наибольший эффект проводимых реабилита^-ционных мероприятий сопровождается нормализацией психологического статуса больных в виде достоверного снижения уровня реактивной тревожности при сочетанном использовании БТ с ВТ, что свидетельствует об изменении индивидуальной характеристики, т.е. достоверном снижении эмоциональной реакции на стрессовую ситуацию. Это в свои очередь создает благоприятный фон для выполнения индивидуальной реабилитационной программы. Заслуживает внимания сопоставление Факта снижения уровней тревожности с приростом МПН. Отмечено, что достоверное снижение уровня тревожности у больных, получавших БТ, соответствует достоверному приросту МПН. Очевидно, что прирост ТФН выше у среднетревожных больных по сравнению с высокотревожными (табл.6, рис.1).

Важно отметить, что бальнеотерапия четырехкамерными азот-но-радоновыми ваннами оказывает высокоэффективное, действие как самостоятельный вид немедикаментозного лечения больных НИ на санаторном этапе реабилитации. Это, по-видимому, можно объяснить их воздействием на общие адаптационные механизмы саногенеэа ИМ, а именно такие как: повышение эмоциональной устойчивости, снижение стресса, коррекция гормонального профиля, улучшение микроциркуляции, оптимизация гемодинамики и т.д.

Таблица 6

Показатели МПН а больных к/о ИМ с высоким и средним уровнем тревожности в динамике реабилитации в сравниваемых группах (Htm)

Уровень тревожности ВТ БТ БТ+ВТ

МПН(i) МПН( 2) МПН(1) МПН С 2) МПНС1) МПНС2)

Высоко-тревояние М ш п 99,41 6,28 1? 99.37 5,94 16 105,50 6.48 17 108,70 6,70 16 101,40 4,42 18 117,8** 4,88 18

Средне-тревожные М ш п 101,00 5,66 20 104,73 6,50 19 114,00 3,11 15 123,30* 3,29 15 107,70 3,47 26 121,2*** 3,57 25

Примечание: 1 2

данные при поступлении данные перед выпиской достоверность различий с исходным показателем р<0 „ 05: р<0,02; р<0,01

шт л.т:н ЩЩ Р.Т.н И я.т.к шш Р-Т.к

Рис.1Личностная и реактивная тревожность у больних ИМ в динамике реабилитации.

Положительное влияние бальнеотерапии выразилось не только в способности сердца выполнять работу большей физической мощности, но и в более экономном расходовании функциональных резервов миокарда. Многие авторы (Сорокина Е.И., 1982 - 1989; Томавевская ft.Я.. 1983;Эндакова Э.й. с соавт., 1986, 1989; Михно Л.Е. с со-авт., 1989 и др.) включают это в понятие тренировочного эффекта бальнеотерапии. И в этом смысле бальнеотерапия азотно-радоновыми ваннами может быть включена в перечень факторов, оказывающих неспецифическое тренирующее влияние на сердечно-сосудистую систему больных, перенесших ОИМ, и мояет использоваться с хорошим эффектом в том случае, когда интенсивные физические нагрузки, в т.ч. и ВТ относительно или абсолютно противопоказаны.

Помимо благоприятных ближайших результатов лечения и реабилитации больных ИМ нами были прослежены отдаленные результаты по истечении 1-го года. Оценка производилась по показателям, характеризующим "качество" здоровья. Наилучшие показатели выявлены ц больт ных,_ получавших на санаторном этапе реабилитации бальнеотерапий, особенно в сочетании с велотренировками (табл.7).

Таблица 7

Количественные критерии распределения больных по качеству реабилитации в сравниваемых группах (М ± и)

(К) п=34 (ВТ) п=37 (БТ) п=36 (БТ+ВТ)п=38

1.Физич.состоян 10,21+0,73 10,37±0,85 9,59±0,95 7.91+0,74*

2.Мед.показат. 13.09+1,45 13,97±1,96 13,59+2,56 7,20+1,03*)

3.Мед.обслужив. 13,26+0,92 13,89±1,52 13,43+1,29 13,88+1,36

4.Образ жизни 9,54+0,92 9,44±0,65 8,65+1; 17 9,23+0,69

5.Социально-труд. статус 10.69+1,19 10,32+1,01 9,29+0,87 7,65+0,75*

Всего баллов: 56,79+1,04 57,99+1,19 54,55+1,37 45,87+0,66*>

Примечание: *, *** - Р<0.05. Р<0.001 соответственно

Критерии балльной оценки составлены таким образом, что чем ниже баллы по разделу анкеты, тем лучие соответствующие показатели больного. Достоверную разницу по физическому состоянию, медицинским показателям, социально-трудовому статусу у этой группы больных, по-видимому, моано отнести за счет "запаса прочности" санаторной реабилитационной программы.

Апробированные нами четыре программы реабилитации на базе санатория "Белокуриха" позволяют расширить показания к применению азотно-радоновых вод курорта Белокуриха и более дифференцированно и индивидуально подходить к реабилитации больных ИМ. На основании проведенного исследования моено выделить наиболее эффективные три реабилитационных комплекса и индивидуализировать показания к выбору конкретной программы.

По программе Н1 (ВТ) с хоровим эффектом могут реабилитироваться следующие больные:

- к/о ИМ с исходной низкой ТФН,

- к/о ИМ с эукинетическим типом гемодинамики,

- м/о ИМ с исходной высокой ТФН,

- т/м ИМ с исходной низкой и высокой ТФН,

- ИМ с исходным повыиенным КДД Л1.

По программе N2 (БТ) целесообразно реабилитировать больных:

- к/о ИМ с исходной низкой и высокой ТФН,

- к/о ИМ с гипер- и эукинетическим типами гемодинамики,

- м/о ИМ с исходной высокой ТФН,

- т/м ИМ с исходной средней и высокой ТФН,

- ИМ с сопутствующей ГБ,

- ИМ с исходно повыиенным КДД /1£,

- ИМ с атерогенными изменениями в липидном спектре крови:

Программа N3 (БТ+ВТ) наиболее эффективна у больных:

- к/о ИМ с исходной низкой, средней, высокой ТФН,

- к/о ИМ с гипер- и эукинетическим типами гемодинамики,

- м/о ИМ с исходной высокой ТФН.

- т/м ИМ с исходной средней ТФН,

- ИМ с сопутствующей ГБ,

- ИМ с исходно повыиенным КДД ЛВ,

- ИМ с атерогенными изменениями в липидном спектре крови,

—ИМ с высоким уровнем личностной и реактивной тревожности.

- 23 -ВЫВОДЫ.

1. Использование азотно-радоновых ванн для реабилитации больных ИМ в период ранней реконвалесценции является безопасным и эффективным методом лечения на бальнеологическом курорте Белокуриха.

2. Азотно-радоновые ванны (четырехкамерные) оказывают полож-. тельное воздействие на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, а именно: на показатели ФРС (МПН, "ДП", ИПЛЯ, "Цена пульса", КРРН, ИЗЗ).

3. Сочетанное применение бальнеотерапии и дозированных физических нагрузок методом велотренировок потенцирует положительное-влияние физической реабилитации по данным клинического, функционального, биохимического и психологического обследования.

4. У больных ИМ с относительно низкой ФРС (исходная МПН 60 Вт и менее) могут использоваться все три апробированные программы санаторной реабилитации (велотренировки и бальнеотерапия в виде самостоятельных методов, а также в сочетании).

5. У больных ИМ со средней и относительно высокой ФРС (исходная МПН выше ВО Вт) лучшие результаты достигнуты при использовании бальнеотерапии, особенно в сочетании с велотренировками.

6. У больных ИМ с сопутствующей гипертонической болезнью оптимальными являются реабилитационные программы с включением бальнеотерапии.

7. Положительный эффект комплексной санаторной реабилитации на куроте Белокуриха, проявляющийся снижением временной утраты трудоспособности и улучшением "качества жизни", сохраняется в течение года.

8. Применение азотно-радоновых ванн на санаторном этапе повышает эффективность реабилитации по ближайшим и отдаленным результатам и может рассматриваться как самостоятельный немедикаментозный метод лечения больных ИМ в раннем периоде реконвалесценции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 1. Для определения уровня тренирующих воздействий различных программ реабилитации на санаторном этапе целесообразно проведение повторных ВЗП. дающих возможность объективно оценить процесс восстановленил и выделить группы больных для дифференцированного проведения реабилитационных мероприятий на следующем (амбу-латорно-поликлиническом) этапе.

2» Индивидуализация тактики ведения больных на санаторном этапе реабилитации позволяет добиться наибольшего прироста их физических возможностей, уменьшить тяжесть течения ИИ, улучшить самочувствие и отдаленный прогноз:

а) бальнеотерапия азотно-радоновыми ваннами показана больным ИМ I и II классов тяжести при отсутствии общих противопоказаний для бальнеотерапии. Наличие сопутствующей гипертонической болезни I—II стадии, НК I ст., низкая исходная ТФН не являются противопоказанием для проведения бальнеотерапии. Бальнеолечение назначается в виде четырехкамерных азотно-радоновых ванн через день продолжительностью 8-10 минут, на курс 8-10 ванн, температура воды 36еС;

б) включение в реабилитационный комплекс велотренировок целесообразно больным ИМ с исходной низкой ТФН. Курс состоит из 6-10 занятий, нагрузка дозируется с учетом данных ВЭП, состояние больного контролируется во время нагрузки (пульс, самочувствие, при необходимости АД и ЗКГ). Мощность нагрузки при тренировке на велоэргометре составляет 50% от "пороговой мощности", при адекватной реакции возможно повышение мощности нагрузки до 75%. Занятия проводятся ежедневно 5 раз в неделю или через день. Продолжительность лимитируется достижением "пиковой" ЧСС, составляющей 80% от индивидуальной "пороговой":

в) для потенцирования действия физических нагрузок рекомендуется сочетать бальнеотерапию с велотренировками, назначая процедуры через день.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Рехтина Д.В., Рехтин Н.Ф., Сыпченко Н.П. Результаты профилактики ишемической болезни сердца по риск-факторам в условиях санатория "Белокуриха".// Многофакторная первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в условиях здравниц /тезисы докладов региональной научно-практической конференции/, -Барнаул. 1989. -с.26-2?.

2. Набиулин М.С.. Рехтина Л.В., Паскаль Н.А..' Ефремушкин Г.Г., Мальцева Н.В., Осипова И.В. К вопросу о критериях эффективности санаторного этапа реабилитации больных инфарктом миокарда.// Там же. -с. 51-52.

3. Рехтина Л.В., Рехтин Н.Ф., Васильева Е.Ю., КимЮ.О., Куимов

А.Д. Факторы, определяющие эффективность санаторного этапа реабилитации больных инфарктом миокарда.// Курортные факторы в лечении и реабилитации больных сердечно-сосудистыми и эндокринными заболеваниями/ тезисы докладов межтерриториальной научно-практической конференции/. -Белокуриха, 1990. -с.12-13.

4. Рехтина Л.В., Васильева Е.Ю., Ким И.О., Куимов А.Д., Рехтин Н.Ф. Показатели физической работоспособности у больных инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации.// Там же. -с.85-86.

5. Рехтина Л.В., Рехтин Н.Ф., Ким Ю.О., Куимов А.Д.. Сыпченко Н.П. Показатели физической работоспособности у больных инфарктом миокарда при сочетанном применении бальнеолечения и физических дозированных нагрузок.// Опыт лечения больных в здравницах профсоюзов/ тезисы докладов межтерриториальной научно-практической конференции/. -Новосибирск, 1991. -с.33-34.

6. Рехтина Л.В., Ким И.О., Куимов А.Д., Рехтин Н.Ф. Результаты санаторной реабилитации больных инфарктом миокарда на курорте Белокуриха. В кн.: Физические факторы в комплексном оздоровлении населения Сибири. -Томск, 1992, -с.54-61.

7. Рехтина Л.В.. Ким И.О., Куимов А.Д., Рехтин Н.Ф., Ким Т.Ю. Уровень тревожности и гелиометеопатические реакциии у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в динамике реабилитации на курорте Белокуриха.// Принципы санаторной реабилитации больных кардиорес-пираторной патологией /тезисы докладов межтерриториальной научно-практической конференции/. -Владивосток. 1992. -с.100-101.

8. Рехтина Л.В., КимЮ.О., Куимов А.Д., Рехтин Н.Ф., Сыпченко Н.П., Васильева Е.Ю. Результаты санаторного этапа реабилитации больных инфарктом миокарда.на курорте Белокуриха. В кн.: Актуальные проблемы радонотерапии/ Материалы научной конференции 11-14 мая 1992 г. Под ред. акад. РАМН К).И. Бородина/. -Белокуриха, 1993. -с.113-120.

9. Рехтина Л.В.. Рехтин Н.Ф.. Куимов А.Д.. Ким'Ю.0., Сыпченко Н.П., Васильева Е.Ю. Опыт реабилитации больных инфарктом миокарда на бальнеологическом курорте Белокуриха. В сб.: Лечебно-оздоровительные факторы Алтая (клинические и экспериментальные аспекты). -Новосибирск, Белокуриха, 1993. -с.65-66.

10. Рехтина Л.В.. Ким ¡D.O.. Куимов А.Д.. Якобсон Г.С., Рехтин Н.Ф. Показатели гормональной регуляции у больных инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации // Там же.- с.35.

11. Ким И.О., Рехтин Н.Ф., Рехтина Л.В.. Сыпченко Н.П., Ясюлюнас Ю.Ю., Куимов А.Д. Лечение и реабилитация больных ИБС не курорте Белокуриха.// Реабилитация больных ишеиической болезнью сердца, церебральной ишемией и артериальными гипертониями/ тезисы докладов региональной конференции/. -Томск, 1993. -с.32.

12. Рехтина Л.В., Рехтин Н.Ф., Сыпченко Н.П., Ким И.О., Куимов А.Д. Сочетанное применение бальнеотерапии и физических тренировок в реабилитации больных инфарктом миокарда.// Там se. -с. 58-59.

13. Рехтина Л.В., Рехтин Н.Ф., Куимов А.Д., Ким Ю.О., Сыпченко Н.П., Васильева Е.Ю. Опыт реабилитации больных инфарктом миокарда на бальнеологическом курорте Белокуриха.// Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. /Тезисы докладов симпозиума. Под ред. акад. Р.С.Карпова/. -Красноярск. 1994. -с.89.

14. Ким Ю.О., Рехтина Л.В., Рехтин Н.Ф.. Куимов А.Д. Бальнеотерапия азотно-радоновыми ваннами курорта Белокуриха в комплексной реабилитации больных ишемической болезнью сердца.// Там se. -с.39.

15.Kuimov A., Y. Kim, L.Rechtina. N.Rechtin Physical training and balneotherapy of patients uith acute myocardial infarction// 3-rd Intern, conference on preventive cardiology. Oslo. Norway. 1993.-p.201.

16. Physical training and balneotherapy in treatment and rehabilitation patients uith effort angina. In: Abstracts of III Nordiska kongressen i hjartrehabilitering. Abo, Finland. 1993.-p.50. Kuimov A.D., Kim Y.. Yacobson S.S..Rechtin N.. Rechtina L.U.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Применение азотно-радоновых ванн в реабилитации больных инфарктом миокарда на санаторном этапе.// Удостоверение N5. - Алтайский краевой Совет по управлению курортами профсоюзов. 1990.

2. Способ индивидуального дозирования физических тренирующих нагрузок у больных ИБС.// Удостоверение N926. - НоТКЗМИ. 1991.

3. Способ оценки уровня тревожности в динамике санаторного этапа реабилитации больных инфарктом миокарда.// Удостоверение N931. - НоТКЗМИ. 1991.

4. Способ повышения эффективности реабилитации больных инфарктом миокарда.// Удостоверение N932. - НоТКЗМИ. 1991.