Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Качество диагностики и лечения стенокардии в условиях общетерапевтической и кардиологической службы по материалам многолетних наблюдений

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ГРИИИНА Ирина Федоровна

КАЧЕСТВО ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОКАРДИИ В УСЛОВИЯХ ОБЧЕТЕРАПЕВТИЧЕСКОИ И КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ ПО МАТЕРИАЛАМ МНОГОЛЕТНИХ НАБЛЮДЕНИЙ.

14.00.08 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание дченой степени кандидата медицинских надк

Екатеринбург - !9У5

Работа выполнена в Уральской Государственной ордена Трудового Красного Знамени медицинском инститцте Министерства Здравоохранения РФ.

Научный руководитель - заслуженный деятель науки Российской Федерации, профессор С.С.Барац Научный консультант по ультразвуковым исследованиям кандидат медицинских наук. В.Л.Фомин.

Официальные опоненты:

доктор медицинских наук, профессор Я.И.Коц (г.Оренбург) доктор медицинских наук, профессор Й.В.Лирман

(г.Екатеринбург)

Ведущее учреждение - Ижевский медицинский институт

Запита состоится 1ЭЭ5 г.

в №. часов на заседании специализированного Совета /д.084.10.01/ при Уральской государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте /620219, г.Екатеринбург. ул.Репина, 3/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральского медицинского института /г.Екатеринбург, ул.Ермакова, 5/.

Автореферат разослан 1995 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Е.Д.Рождественская

В В Е Д Е 1] И К

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМА.

Борьба с болезнями сердечно-сосудистой ' системы является одной из основных задач здравоохранения (Е.И.Чазов, Р.Г.Оганов и др.). Вайность этой проблемы определяется тенденцией к нарастании сердечно-сосудистых заболеваний, ведущим значением в ин-валидизации и смертности населения. Необходимость существенного повышения качества борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями легла в основу известных решений выспего государственного руководства страны и здравоохранения по создании специализированной кардиологической службы.

Материалы многочисленных исследований свидетельствуют о высоком удельном весе инемической болезни сердца в структуре причин заболеваемости с временной и стойкой утратой трудоспособности, а также смертности от болезней органов кровообращения. В этом плане немаловажное значение имепт качество ранней диагностики и эффективного лечения стенокардии.

Дифференциальная диагностика болей в области сердца и за грудиной,в обобщенном виде,прежде всего касается решения вопроса об ишемическом, кардиальном (некоронарогенном) или экстракардиальном их генезе (Воробьев ft.И. с соавт., 1980; Мвания Н.Г., i960; Аллилуев И.Г. с соавт., 1985; Гасилин B.C., Сидоренко Н.Г., 1987). Как свидетельствует многолетний опыт, при сердечно-болевом синдроме ошибочная трактовка сущности его среди практических врачей чаще всего касается стенокардии или кардиалгии как проявления нейро-циркуляторной дистонии и дистрофии миокарда (Барац С.С. и соавт.. 1993). При этом речь идет либо об ошибочной с самого начала диагностике кардиалгии при первых типичных и атипичных проявлениях стенокардии, либо о наслоении со временем стенокардии на первоначально имевиуи место действительно кардиалгию. Имеются отдельные исследования (Маколкин В.И.. 1991), свидетельствующие о том, что при направленном изучении группы больных с доказанной ИБС с неизмененными коронарными артериями у всех из них в прошлом диагнос-

- 2 -

цировалась упорная нейро-циркуляторная дистония.

В литературе мы не нашли работ, посвященных изуче-чению частоты ошибок в трактовке сущности сердечно-болевого синдрома при первичном обращении в условиях общетерапевтической и специализированной кардиологической служб. Неоднозначно оценщзаптся и диагностические возможности нагрузочной допплерэхокардиографии при разграничении функциональной сердечной патологии и начальных проявлений ИБС (А.В.Кулемзин. 1990; Б.З.Барт с соавт.,1991; В.С.Гасилин с соавт., 1991; К.И. КорытниковД993). Недостаточно освещен в литературе вопрос о роли поликлинической кардиологической слуябы в повышении качества лечебно-профилактических мероприятий больным ИБС. Больная часть проведенных до настоящего времени исследований касается лишь отдельных ошибок,допущенных на поликлиническом этапе в лечении, профилактике, реабилитационных мероприятиях больных ИБС 1Н.В.КузькоД981; П.В.Чазова с соавт.,1384; Я.С.Иинд-лин с соавт., 1985; С.А.Морданиди,1988). Вместе с тем, знание этих вопросов имеет несомненный научный и практический интерес, так как позволяет разработать рекомендации, направленные на повышение качества дифференциальной диагностики сердечно-болевого синдрома, усовершенствовать методику динамического наблюдения за больными ИБС.

Все изловенное свидетельствует об актуальности настоящей проблемы и связанных с ней научных исследований.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Основной целью настоящего исследования явилось углубленное изучение частоты и анализа причин пересмотра диагностики кардиалгии на стенокардию за 5-летний период, а также сравнительной эффективности лечения больных стенокардией в условиях обеетерапевтической и специализированной кардиологической слумбы.

В связи с этим били поставлены следующие конкретные задачи;

1.Выявление частоты пересмотра этиопатогенетической основы сердечно-болевого синдрома при исходной характеристике его

как кардиалгического участковыми терапевтами, амбулаторными и стационарными кардиологами.

2.Ретроспективой анализ возможностей диагностики ИБС на первоначальном и последующем этапах наблюдения. Сравнительная оценка достоверности диагностики в условиях общетерапевтической и кардиологической службы.

3.Выявление диагностических возможностей допплерэхокарди-ографии с изометрической нагрузкой у больных с начальными проявлениями стенокардии.

4.Сравнительная оценка эффективности лечения больных стенокардией в дсловиях специализированного наблюдения врачом-кардиологом и участковой общетерапевтической службы.

НЙЧЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые в иироком плане по данным многолетних материалов проведен сравнительный анализ ранней диагностики стенокардии и дана оценка эффективности лечения ее в дсловиях общетерапевтического и специализированного кардиологического наблюдения.

Впервые на основе допплер-эхокардиографических исследований в сочетании с изометрической нагрдзкой изучены возможности использования показателей кровотока легочных вен в оценке сис-. толической и диастолической функции сердца у больных НЦД и стенокардией I и II функциональных классов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Результаты проведенного исследования представляют собой важный для практического здравоохранения материал по совершенствовании организационных мероприятий в борьбе с ипемичес-кой болезнью сердца,

В качестве дополнительного маркера в дифференциальной диагностике стенокардии и кардиалгии при НЦД предложены показатели потока легочных вен по данным допплер-зхокардиографии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗЯЛЬТаТОВ.

Методы усовершенствования диагностики и лечения ИБС внедрены в практику работы медсанчасти Верх-Исетского металлургического завода (больница Н 33). медсанчасти Яралмаизавода (больница N 14).

Программы комплексного ультразвукового исследования ceps.ua с использованием изометрической пробы внедрены в работу Екате-ринбдргского диагностического центра.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсух-дены на: III сгезде терапевтов Пермской области г.Пермь, 1989;

I съезде Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине г.Москва С1991); конгрессе кардиологов Центральной Азии г.Бевкек (1993); Всероссийской конференции кардиологов "Кардиология; лепехи, проблемы и задачи"г.Санкт-Петербурге 1993); итоговой научной конференции Екатеринбургской клинической больницы скорой медицинской помощи (1993) и совместном заседании научных обцеств терапевтов и кардиологов (г.Екатеринбург, 1995).

Диссертационная работа в целом апробирована на совместном заседании кафедр внутренних болезней NR 3, 4 Зральского Государственного медицинского института.

ПУБЛИКАЦИИ:

По теме диссертации опубликовано 5 работ. 2 работы приняты в печать в журнале "Кардиология".

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЙ ДИССЕРТАЦИИ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАРИ:

1). Уровень ранней диагностики стенокардии в условиях кардиологической службы существенно вы«е. чем в обцетерапевтичес-кой.

2). Допплер-зхокардиографическое исследование потока легочных вен свидетельствует о больней степени нарушения диасто-лической функции левых камер сердца у больных стенокардией I и

II функциональных классов, чем у больных с НЦД и кардиалгией.

3). Качественные показатели лечения больных стенокардией, находящихся под наблюдением поликлинических кардиологов, значительно лучше, чем в аналогичной диспансерной группе у участковых терапевтов.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом машинописных страниц (текстовая часть Щ страниц) и состоит из введения, 5~глав, выводов, практических рекомендаций.

списка литературы отечественных и иностранных авторов.

Работа иллюстрирована /Л таблицами и рисунками.

шеркш и методы.

В соответствии с целью и в зависимости от конкретных задач исследования проводились в несколько этапов.

На первом этапе при анализе свыше 10 тыс. амбулаторных и стационарных историй болезни было отобрано 1250 историй болезни, в которых с 1985 года болевой синдром в области сердца расценен как кардиалгический. В процессе выполнения работы на этом этапе, методом случайной выборки были выделены 150 больных, подвергнутых углубленному клинико-инструментальному обследовании с детальным изучением медицинской документации. Среди обследованных - 9В нуачин и 54 женщины в возрасте от 37 до 60 лет. Все больные были разделены на три группы по 50 человек: в 1-й группу включены больные с исходной диагностикой кардиалгии, проведенной участковыми терапевтами, во 2-й - кардиологами поликлиники и в 3-ю - кардиологами стационара.

Обследование включало: опрос по специально разработанной анкете. Анализ опроса и результатов анкетирования проводился по единой схеме, предусматривающей данные об особенностях сер-, дечно-болевого синдрома на протяжении 5 лет наблюдения. При этом учитывались следующие основные характеристики болевых ощущений:условия возникновения и прекращения,продолжительность, локализация, оттенки болевых ощущений (схимавщие, давящие, колющие, нопцие), купирование боли нитроглицерином.

Помимо данных о характере болей в анкету вносились сведения о наличие таких факторов риска как повышение АД -(выве 159/94 мм.рт.ст.): курение, отягощенная наследственность (генетический фактор учитывался, когда у родственников ИБС возникала в возрасте до 60 лет). Недостающие сведения для углубленного анализа (о полноте проведенного обследования, своевременности консультаций, динамике функционального состояния больного в случаях поздней диагностики стенокардии и некоторые другие) выкопировывались из "Индивидуальной карты амбулаторного больного" ( форма N 025/у) и " Истории болезни

- е -

стационарного больного" (форма Н 030/у).

Проводилась регистрация ЗКГ-покоя в 12 стандартных отведений с после—дающей оценкой ее по Миннесотскому кодд. Наличие ивеыической болезни устанавливалось на основании следующих категорий ЗКГ: 1 - 1,2; 4 - 1,2; 5- 1,2; 6 - 1; ? - 1; 8-3, В случае отсутствия противопоказаний, проводился стандартный диагностический тест с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре.

На втором этапе проведен ретроспективный анализ ( 5 лет наблюдения) медицинской документации 200 больных стенокардией в 2-х районных поликлиниках города, в одной из которых наблюдение за 100 больными осуществлялось участковыми терапевтами (основная группа). Бо второй поликлинике динамическое наблиде-ние и лечение 100 больных осуществлялось амбулаторными кардиологами (группа сравнения). Верификация диагноза ИБС проводилась на основании данных медицинской документации (о характере сердечно-болевого синдрома, данных анамнеза о перенесенном инфаркте миокарда, документированного ЗКГ, данных инструментального обследования больных) и выборочного детального обследования больных в случаях, когда диагноз вызывал сомнения.

Среди обследованных больных преобладали мужчины (947.) в возрасте от 40 до 60 лет.

Сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту, полу, длительности течения ИБС, функциональному классу тяжести ге-модинамических нарушений.

Для оценки эффективности проводимого лечения в исследуемых группах составлена "Карта оценки эффективности лечебных мероприятий".В нее вносились сведения из "Контрольной карты диспансерного наблюдения" (форма N 030/у),"Индивидуальной карты амбулаторного больного" (форма N 025/у), а также данные обследования больных, проведенных нами с целью подтверждения диагноза стенокардии. При этом, для оценки эффективности проводимого лечения в условиях общетерапевтического и кардиологического наблюдения использовались следующие показатели: о полноте проведенных лечебных мероприятий, показатели временной

и стойкой утраты трудоспособности,о количестве"конечных точек" в обеих группах, которые включали в себя новые и повторные случаи инфаркта миокарда и смертельные случаи ИБС.

На третьем этапе исследования обследованно 60 больных в возрасте от 35 до 55 лет, 52 мужчины и 8 женщин. Все больные разделены на 2 группы. I группу составили 30 больных (25 мужчин и 5 женщин ) ЩД с кардиалгическим синдромом. Диагноз НЦД ставился на основании критериев, разработанных В. И. Ма-колкиннн и соавт.(1983 ).Средний возраст составил 48,7+3,6 лет. II - 30 больных (27 мужчин и 3 женщины) ИБС I-II ФК (классификация Канадской ассоциации кардиологов) . Средний возраст составил 46,2 + 7,43 лет. Диагноз ИБС ставился на основании, положительной велоэргометрической пробы. Больные с ЙД выяе 160/90 мн.рт.ст. из исследования исключены.В контрольную группу вонло 20 здоровых лиц ( 14 мужчины и 6 женщин). Средний возраст составил 42,02 ± 3,6 года.

Ультразвуковую локации сердца проводили на ультразвуковом диагностическом аппарате "Яльтрамарк-8" ( фирма fiTL, CIA ) с регистрацией результатов на принтере с тепловой фотобумагой. Исследования выполнялись датчиком с частотой 3,75 МГц. Расчетй всех геометрических, объемных показателей, показателей гемодинамики, всех флоуметрических допплеровских показателей проводился с помощью встроенного калипера - графопостроителя и встроенного микропроцессора с набором опцийпрограмм. Полученные данные записывались на видеомагнитофон с последующим покадровым анализом.

Программа ультразвукового исследования проводилась по методике, рекомендованной Ассоциацией Американских кардиологов (1987) и вкяпчала в себя исследования в парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка на уровне створок митрального клапана. Исследование из апикального доступа с получением четырехкамерного и двухкамерного изображений сердца. При этом для больвей стандартизации мы пользовались рекомендациями Н.А.Мазура и соавт.( 1982 ). Пациенты исследовались в поло жении на левом боку с приподнятым головным концом кушетки.

с задержкой дыхания при неглубокой выдохе, при близких значениях эхо-усилия и зхо-контрастирования.

Все полученные значения усреднялись по трем последовательный сердечным циклам для исклшчения влияния фаз дыхания. Для уменьшения индивидуальных различий при сравнении показателей у различных пациентов проводилась коррекция к площади поверхности тела, которая определялась с учетом значений роста и веса пациентов по норыограмме Дюбуа. Таким образом, в диссертации все геометрические, линейные, объемные показатели представлены в виде индексов.

По М-методу ЗхоКГ в парастерналъной позиции по длинной оси левого желудочка изучались следующие показатели: индексы объемов левого желудочка в фазу диастолы и в конечную фазу систолы по Тейхольц. мл; фракция выброса левого желудочка, %; толщина задней стенки левого желудочка в диастолу, см. Методом импульсной допплеровской флоуметрии исследовались прямой аортальный поток,трансмитральный поток, прямые потоки из легочных вен в апикальной четырехкамерной и двухкамерной позициях. По прямому аортальному потоку определялись следующие показатели насосной и сократительной функций левого желудочка: пиковая скорость изгнания крови в аорту, м/сек.; время ускорения аортального потока, м/сек.; время замедления аортального потока, м/сек.; интеграл скорости изгнания крови в аорту, и.; По потоку наполнения левого желудочка ( трансмитральный поток) расчитывали следующие показатели, характеризующие диасто-лическую функцию левого желудочка: пиковая скорость ранне-ди-астолического наполнения левого желудочка Е, м/сек.; пиковая скорость поздне-диастолического наполнения й, м/сек.; интеграл ранне-диастолического наполнения Е , м; интеграл поздне-диастолического наполнения й , м; отношение интеграла поздне-диастолического наполнения к интегралу ранне-диастолического наполнения левого желудочка,ед.; отновение интеграла поздне-диастолического наполнения ко5щему интегралу митрального потока ,ед. Методом импульсной допплеровской флоуметрии исследовались прямые потоки из легочных вен. Исследования выполня-

лись из апикального 4-камерного доступа. Контрольный объеи устанавливали между параллельными ЭХО-сигналами от стенок вены за контуром эндокарда левого предсердия. По полученным спектрограммам кровотока легочных вен( ЛВ) рассчитывались следующие показатели: пиковая скорость систолического потока ЛВ,ы/сек; пиковая скорость диастолического потока ЛВ, м/сек.; время ускорения систолического потока, S м/сек.; время ускорения диастолического потока, D м/сек.; время замедления систолического потока, м/сек.; время замедления диастолического потока, м/сек.; интеграл систолического потока, S м; интеграл диастолического потока. D м.; отноиение интеграла систолического потока S к интегралу диастолического потока D ЛВ, ед. Исследования гемодинамики проводили всем больным, в изучаемых группах в покое и при выполнении кистевой изометрической нагрузки, равной 507. от максимально возможной степени сжатия, задаваемой с помощьи ручного пружинного динамометра (ГОСТ-22224-83).

Полученные в процессе исследования результаты были подвергнуты математической обработке с применением методов корреляционного анализа.Рассчитывались общепринятые статистические' показатели, арифметическая (М),среднеквадратичное отклонение (S).средняя оиибка средней арифметической (а),доверительные интервалы.

Уровень значимости различий был принят равным р=0,05.Весь статистический анализ выполнялся по пакету программ Statgraph (IBM).на персональном компьптере (ЗВМ - РС/АТ-286).

РЕЗУЛЬШН ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ 0БСУ2ДЕНИЕ.

С цельи выявления частоты трансформации диагностики кардиалгии в стенокардии при 5-летнем наблюдении , в условиях обще-, терапевтического и кардиологического наблпдение нами обследованы 150 больных с первичной диагностикой кардиалгии tj участковых терапевтов (50 ), у поликлинических кардиологов (50) и у кардиологов стационара (50), в возрасте от 37 до 60 лет.

При анализе полученных в зтом исследовании данных уста-новленно, что среди лиц с исходной диагностикой кардиалгии у

участковых терапевтов ( I клиническая группа) стенокардия в настоящее время имеется у 23 (46 X) больных .3 2 (8,7%) - этот диагноз впервые был установлен нами при комплексном обследовании. У 5 (21.7JÍ) - через 1-3 года самими участковыми терапевтами и у 16 (69,6%) больных - при консультации кардиологами в поликлинике или стационаре.

Среди больных II клинической группы, наблюдавжихся у амбулаторных кардиологов,пересмотр диагноза на стенокардии отмечается в 2,5 раза реже (18%), чем среди больных I клинической группы. H 1 (11,1%) больного диагноз на стенокардии в ходе исследования изменен нами. 9 2 (22,2%) - самими амбулаторными кардиологами спустя 1 и 4 года. 9 6 (66,7%) - при обследовании кардиологами стационара.

Частота пересмотра диагноза на стенокардии среди больных III клинической группы,с исходной диагностикой кардиалгии у стационарных кардиологов, оказалась в три раза ниже , чем среди больных II клинической группы (6%). 9 1 (33,3%) больного стенокардия установлена нами. 9 2 (66,72) - самими кардиологами стационара - при повторных поступлениях в этот стационар через 1 и 3 года .

Представленные данные свидетельствуют о том, что среди лиц с первоначальной диагностикой кардиалгии, принадлежаввей участковым терапевтам,диагноз стенокардии в течение 5 лет практически возникает у каждого второго,у амбулаторных кардиологов - у каждого 5-6, а у кардиологов стационара достаточно редко -в 6% случаев.Каждому 7 этот диагноз впервые установлен терапевтами,каждому 3-4 - амбулаторными кардиологами, в половине всех случаев - кардиологами стационара, что указывает на более высокий уровень диагностики кардиальной патологии в условиях специализированной кардиологической службы.

Данные распределения больных по диагнозам на момент окончания исследования представлены в таб. 1.

Распределение больных по диагнозам

через 5 лет после первоначальной Таблица 1.

диагностики кардиалгии.

Группа больных Численность нкд. НИЛ. ИБС

группы кардиалгии кардиалгии стенокардии

1 liO 12 Iii 23

247. 30% Ш

11 ÜQ 14 2 У а

гш lj4 7. ш

111 U0 2'j 22

'S 07 44% Ü7,

ücci о: ГлО lii 04 3'j

IÖ07. '347. 42,77. 23.37-

Анализ медицинской документации и данных детального расспроса больных в исследуемых группах выявил наличие у 6 больных I клинической группы, ц 2 - II клинической группы и у 1 больного - III клинической группы еще 5 лет назад характерного для стенокардии сердечно-болевого синдрома.

Однако, обращает на себя внимание тот факт, что, если в наблюдениях участковых терапевтов дефекты в диагностике стенокардии были обусловленны отсутствием строгой системы расспроса больного,недостаточными,по- видимому, знаниями в области диф -. ференциальной диагностики болей в области сердца и за грудиной, то определенные затрудненния в постановке диагноза стенокардии у амбулаторных и стационарных кардиологов,возможно были связаны у i пациента - с особенностями сопутствующей пато -логии.у 2-го - отрицательным результатом ВЗМ-пробы, и у 3-го атипичными болями в области сердца.

- 12 -

В нашем исследовании из 35 больных, рассматриваемых в настоящее время как носителей стенокардии, у 26 - сердечно-болевой синдром первоначально имел черты кардиалгии в том понимании, как она дана в описании й.И.Воробьева и Т.В.Иипковой (1980 ) : "Собственно кардиалгией принято называть все боли в области сердца и левой половине грудной клетки, отличающиеся по своей характеристике от стенокардии напряжения и покоя".

Оценивая ретроспективно своевременность постановки диагноза стенокардии в случаях , где сердечно - болевой синдром 5 лет назад был представлен типичной некоронароген-ной кардиалгией и выясняя причины поздней, в ряде случаев, ее диагностики обращает внимание, что у пациентов I клинической группы в 82 X случаев сердечно - болевой синдром со временем приобрел черты характерные для стенокардии или к имеищейся кардиалгии присоеденился стенокардитический синдром. При этом боли коронарогенного характера чередовались с неко-ронарогенными, и постановка диагноза в этих случаях не представляла особых трудностей.Однако, у 88,2Х больных диагноз стенокардии установлен в поздние сроки - от 2 до 5 лет .

При анализе данных, полученных при исследовании пациентов II и III клинических групп с сомнительными для стенокардии 5 лет назад болями в области сердца,обращает внимание достаточно высокий процент лиц,имеющих на момент постановки диагноза стенокардию с атипичным (57,14% и 50% соответственно) или сложным (14,29 и 50 % соответсвенно) сердечно-болевым синдромом, тем не менее, стенокардия была установлена в среднем в течение 1 года с момента обращения, что может свидетельствовать о более высоком уровне диагностической деятельности кардиологов в сравнении с участковыми терапевтами.

Проведенное нами исследование показало, что помимо оии-бок в интерпретации сердечно-болевого синдрома причинами гипо-диагностики стенокардии явлились также недостатки в целенаправленном обследовании больных.

Так,хотя ЭКГ исследование в покое проводилось всем пациентам, воиеджим в исследование, однако у больных I клинической

группы в 88 X случаев - однократно, пациентам II и III клинических групп - при каждой обращении или госпитализации.Для объективизации диагноза и выявления скрытой коронарной недостаточности нагрузочные пробы проводились только пациента«, II и III клинических групп, в 76V. и 78% случаев и повторно -в 4 У. и 8 У. соответственно.

Эхокардиографическое исследование сердца среди больных I клинической группы проведено в 24 во II и III клинических группах в 32 У. и 76 У. случаев соответственно.

Уровень холестерина и В-липопротеидов в крови был исследован у 10У. пациентов I клинической группы,у пациентов II - в 46% и в III - в Ш

Интересными, на наи взгляд, явились данные о преемственности участковых терапевтов и кардиологов, амбулаторных и стационарных кардиологов на этапе постановки диагноза стенокардии.

Так, в I клинической группе во всех случаях на консультации к специалисту больные направлены без достаточного предварительного обследования. В 69,5% направление к специалисту можно считать необоснованным, так как достаточно детали-, зированный опрос больного с болями в области сердца и полноценное обследование его позволили бы участковому врачу самостоятельно поставить диагноз. Напротив, 13 7. больных с неясными болями в области сердца или же в случаях неоднозначных результатов обследования не были направлены на консультацию.

Вместе с тем,результаты анализа форм взаимодействия амбулаторных и стационарных кардиологов в процессе установления диагноза не выявили каких-либо существенных дефектов.

Одной из характеристик качества диагностики может явиться и показатель функционального состояния больного на момент постановки правильного диагноза.

Сопоставление процентного распределения больных по тяжести течения в зависимости от функционального класса на момент постановки диагноза стенокардии в исследуемых группах показа-

ло, что наиболее тяжелое течение заболевания к этому времени было у больных I группы, здесь преобладали больные с II и III функциональными классами СФК) (60,82 и 21,72 соответственно ). Больные со стенокардией I ФК составили 17.52.

Во II группе, наблюдавиейся у амбулаторных кардиологов, течение заболевания било менее тяжелое, здесь преобладали больные с стенокардией I ФК С 66,77. ), реже - II ФК С 22,27. ). еще реже - III ФК С11,12 ) .

Получив при личном осмотре всех 150 больных с сердеч-но-болевнм синдромом, воведиих в исследование, детальную информации о факторах риска ИБС по анамнестическим и объективным данным, мы сопоставили частоту некоторых из них - отягощенной наследственности, курения и артериальной гипертонии у 35 больных стенокардией и остальных 115 с сохраненной диагностикой кардиалгии. При этом оказалось, что среди лиц, где диагностика кардиалгии изменена или дополнена стенокардией, частота наличия коронарной патологии у ближайиих родственников составила 14,32, в то время как среди больных с неизмененной первоначальной диагностикой кардиалгии - 5.22(р<0.05).

Из 150 больных всего курильщиков - 5?, 13 из них являются носителями стенокардии. Исходя из зтих данных, можно констатировать, что если среди курящих пересмотр диагностики в сторону стенокардии произоиел в 33.32 случаев, то среди некурящих в 2 раза (17.22) реже (pcO.Ol).

Из 23 лиц, у которых помимо сердечно-болевого синдрома зафиксирована артериальная гипертония, стенокардия выявлена у

15 пациентов ( 652), в то время как у нормотоников лииь в

16 У. случаев, то есть в 4 раза реже (pcO.Ol). Таким образом, приведеннне материалы являются еще одним подтверждением необходимости повышенного внимания к больным с факторами риска ИБС и нечетким на первых порах сердечно-болевым синдромом.

Состояние систолической и диастолической функции миокарда исследовались у 30 больных НЦД с кардиалгическим синдромом, составивших I клиническую группу (25 нужчин и 5 женщин). Средний возраст исследуемых - 46.7 ± 3.6 лет и 30 больных ИБС 1-II

ФК» вошедших во II клиническув группу (27 мужчин и 3 женщины). Средний возраст составил 46.2.-. + 7\43года.

При сравнительном анализе таких показателей как КДО, ИСО ФВ левого желудочка дифференциально-диагностическая значимость их, у пациентов I и II клинических групп оказалась мало информативной. Более чувствительными явились допплеровские показатели. Так, у пациентов контрольной группы пиковая скорость изгнания крови в аорту в покое была достоверно выве . чем у пациентов обеих групп (Кп.- 1,09 ± 0,07 м/сек: I гр.п - 0,81 + 0,00 м/сек , р < 0.05; Кп - 1,09 + 0,07 м; И гр.п - 0,94 ± 0,04 м, р < 0,05 ). При нагрузке эта тенденция не только сохранилась, но даже усилилась (Кн - 1,14 ± 0,05 м/сек;

I гр.н - 0,74 + 0,08 м/сек, р < 0,01; Кн - 1,14 ± 0,05 м/сек;

II гр.н - 0,88 + 0,05 м/сек ,р < 0,01 ). При этом надо отметить , что если у пациентов контрольной группы абсолютные показатели возрастали в сравнении с покоем ,то у пациентов обеих групп, происходило снижение этого показателя .что можно трактовать как не совсем адекватную реакции миокарда левого желудочка на нагрузку.

Тоже самое мы отметили при анализе такого показателя как интеграл пиковой скорости изгнания крови в аорту .В покое у пациентов контрольной группы этот показатель был выше , чем у пациентов I и И клинических групп (Кп - 0,23 1 0,02 м;1гр.п-0,19 + 0,01 м; Кп - 0,23 + 0.02 м ; II гр.п - 0.21 ± 0,02 м). При нагрузке у пациентов обеих групп произошло снижение абсолютных значений показателя ( Кн - 0,24 + 0,02 м ; I гр.н -0.17 ± 0,02 м. р < 0,05 ; Кн - 0,24 ± 0,02 м; Пгр.н - 0,16 ± 0,02 м, р < 0,05 ),что может подтверждать наше соображение о скрытой систолической дисфункции миокарда левого желудочка у пациентов исследуемых групп в сравнении с контрольной группой.

9 пациентов I клинической группы показатели трансмитрального кровотока в покое были нормальными и не отличались от таковых в контрольной группе.

В ответ на изометрическую нагрузку пиковая скорость ранне - диастолического наполнения Е в контрольной группе практи-

чески не изменяется. Не выявлено статистически достоверных изменений этого показателя и у пациентов I клинической группы.

Средние величины пиковой скорости поздне - диастолическо-го наполнения А у пациентов контрольной группы при изометрической нагрузке имеют только недостоверную тенденцию к увеличению ( Кп - 0,51 ± 0,04 м/с; Кн- 0,60 ± 0,02 м/с), в то время как в I клинической группе этот показатель статистически достоверно увеличивается ( 1 гр.п - 0,50 + 0,06 м/с ; I гр.н -0,62 + 0,06 м/с, р < 0,05 ).

Изменение скоростных показателей, в свои очередь повлекло за собой изменение интегралов пассивного и активного наполнения Л8. Так, в контрольной группе при физической нагрузке отмечается незначительное цвеличение интеграла Е ( Кп - 0,13 ± 0,02 м ; Кн - 0,15 + 0,01 м ), при практически неизменных значениях интеграла А (Кп -0,05 ± 0,02 м; Кн - 0.06 ± 0,01 м). У пациентов I клинической группы, происходит незначительное и недостоверное увеличение интеграла Е (I гр.п - 0,11 + 0,02 м; I гр.н - 0,13 + 0,02 м.) при статистически достоверном увеличение интеграла А (I гр.п - 0,05 ± 0,01 м; I гр.н - 0,09 + 0,01 ы, р < 0.05 ).

Для оценки баланса ранне - диастолического Е и поздне-диастолического А периодов наполнения ЛЕ чаще используются два соотношения: отношение интеграла А к интегралу Е, и отношение интеграла А к общему интегралу митрального потока - отражающего активный вклад предсердий в наполнение левого желудочка.

У пациентов контрольной группы мы не выявили достоверных различий этих соотношений в состоянии покоя и при проведении нагрузочной пробы, тогда как у пациентов I клинической группы эти показатели возросли в сравнение с исходными : так соотношение интеграл А/интеграл Е увеличилось с 0,55 + 0,04 ед до 0,69 + 0,05 ед, р< 0,05. а отношение интеграл А/общий интеграл митрального потока с 0,35 + 0,03 ед до 0,41 + 0.02 ед, р < 0,05 .

Исходно в покое, у пациентов II клинической группы в срав-

ненки с группой контроля были отмечены более высокие значения, пиковой скорости (А) поздне - диастолического наполнения (Кп -0,51+ 0,04 м/сек;11гр.п - 0,61 + 0,03 м/сек), интеграла й СКп-0,05 + 0,02 м; Пгр.п - 0,08 ± 0,02 м, р <0,01 ),отношения интеграл й/интеграл Е (Ип - 0,38 ± 0,10 ед; Пгр.п - 0,88 ± 0,15 ед, р < 0,05) и отноиения интеграл й/ общий интеграл митрального потока ( Кп -0,28 + 0,05 ед ; Пгр.п - 0,47 ± 0,05 ед р < 0.05).

В условиях изометрической нагрузки у пациентов II клинической группы выявлено уменьиение средних величин пиковбйско-рости ранне-диастолического наполнения левого желудочка, по сравнении с исходными данными (с 0,68 + 0,03 м/сек до 0,60 + 0,05 м/сек) и статистически достоверное увеличение пиковой скорости поздне-диастолического наполнения ЛМ ( с 0,61 + 0,03 м/сек до 0,70 + 0,03 м/сек, р<0,05); интеграла А с 0,08 ±0,02 м до 0,12 + 0,01 м/сек р <0,05; соотноиений интеграл й /интеграл Е (с 0,88 + 0,15 ед до 1,?1 + 0.04 ед ,р < 0.001) и интеграл й/ интеграл общего митрального потока (с 0,47 +0,05 ед до 0,57 + 0.09 ед р<0,001),При сравнении II группы с контрольной группой в условиях изометрической нагрузки было отмечено снижение ли-, ковой скорости ранне -диастолического наполнения Л! (Кн - 0,74+ 0,03 м/сек;11гр.н -0,60 + 0,05 ы/сек, р < 0,01), а также увеличение пиковой скорости поздне-диастолического наполнения Л1 (Кн - 0,60 ± 0.02 м/сек; II гр.н 0.70 + 0,03м/сек р< 0.05 ).Помимо этого, наблюдалось достоверное ( по сравнении контролем) увеличение интеграла й ( Кн - 0,06 + 0,01 м; II гр.н - 0,12 + 0,01 м р < 0,001); отношения интеграл й/интеграл Е (Кн - 0.40+ 0.05 ед; Пгр.н - 1,71 + 0,04 ед р <0,001 ) и интеграла активного наполнения й к интегралу общего митрального потока (Кн -0,29 ± 0,07 ед ; II гр.н - 0,5? + 0.09 ед р < 0,001) .

Анализ полученных данных свидетельствует,что в состоя -нии покоя у пациентов контрольной группы наполнение левого желудочка осуществлялась за счет ранне - диастолической фазы. Изометрическая нагрузка приводила к повывению этих показателей. У пациентов I клинической группы наполнение в покое происходи-

ло такие за счет ранне-диастолической фазы,но величина этого показателя была ниве,чем в контрольной гриппе. В условиях изометрической нагрузки наполнение левого велудочка не монет полностью реализоваться за счет раннего компонента наполнения , следовательно,происходит мобилизация предсердной активности.

Таким образом, у больных НЦД во время изометрической нагрузки наблюдается изменение характера наполнения, что,вероятно, указывает на наличие у исследуемых больных скрытого нарушения диастодической функции левого желудочка .

9 больных ИБС аналогичные изменения процесса наполнения проявляится уже в покое и свидетельствует о более явном нарувении диастолической функции миокарда левого желудочка. При выполнении пробы с изометрической нагрузкой наполнение левого желудочка происходит еще в больней степени за счет активного вклада левого предсердия на фоне снижения ранне - диасталического вклада.

В настоящее время в ряде сообщений указывается .что для объективной оценки процессов наполнения левого желудочка, используется анализ потоков в легочных венах.

Анализ показателей потоков легочных вен у пациентов I клинической группы показал, что в состоянии покоя значения скоростных и временных показателей прямых диастолического и систолического потоков легочных вен в I клинической группе и в контроле существенно не различаются.

При проведении изометрической нагрузки показатели пиковой скорости систолического потока (5) в контрольной группе имели тенденции к увеличению с 0,50±0,03 м/сек до 0,56 + 0,05 м/сек. Временные и интегральные характеристики потока практически не изменялись .

У пациентов I клинической группы показатель скорости прямого систолического потока 5 при нагрузке достоверно не отличался от контрольных величин (Кн - 0,56 ± 0,05 и/сек ;1 гр.н -0,50 ± 0,05 м/сек ) .хотя и имел более низкие значения,чем в группе контроля. Не выявлено и статистически достоверных изменений этого показателя в сравнении с исходными данными.более

того у пациентов исследуемой группы он практически не меняется С I гр.п - 0,49 + 0,03 м/сек; I гр.н - 0,50 + 0,05 м/сек). Время ускорения потока незначительно и недостоверно уменьшалось в сравнении с контролем СКн - 196,39 + 37,58м/ сек; I гр.н- 159,80 ± 20.88 м/сек) и с исходными (I гр.п - 188,33 ± 19,33 м/ сек; I гр.н -159.80 ± 20,88 м/сек). Время замедления увеличивалось, как в сравнении с контрольной группой (Кн -

223.77 + 8,05м/ сек ; I гр.н - 241.78 ± 6,02 м/ сек).так и с этой величиной в покое (I гр.п - 223,56 ± 8,06 м/сек;1 гр.н -

241.78 ± 6,02 м/ сек р < 0,05).

Показатели прямого диастолического потока СО в исследуемых группах в ответ на нагрузку практически не отличались от исходных и контрольных величин.

Во II клинической группе показатели прямых систолического и диастолического потоков легочных вен по ряду показателей достоверно отличались от контрольных уже в покое: отмечены меньшие значения времени замедления потока 5 (Кп - 219,12 + 8,25 м/сек: II гр.п- 242,91 ± 6,80 м/сек, р<0,05) и отношения интеграл Б/интеграл П (Кп - 2.30 ± 0,10 ед; II гр.п - 2,00 ± 0.10 ед. р<0,05).

На высоте нагрузочной пробы: отмечено снижение пиковой скорости прямого систолического потока ( Кн - 0,56 + 0,05 м/сек ; Пгр.н - 0.43 ± 0,04 м/сек р < 0,05 ) с увеличением времени замедления ( Кн - 223,77 ± 8,05 м/ сек; II гр.н -252,55 + 10,07 м/сек р< 0,05); снижение величин пиковой скорости прямого диастолического потока (Кн - 0.53 ± 0,04 м/сек; II гр.н - 0,44 ± 0,03 м/сек р < 0,05 ) с удлинением времени замедления ее С Кн - 233,37 ± 9,66 м/сек; II гр.н -262.27 ± 10,03 р < 0,05) .

Статистически достоверные различия выявлены и при сравнении интегральных показателей, включающих в себя не только скоростные величина , но и ускорение , замедление отдельно по Фазам кровотока легочных вен и являющихся более точной характеристикой его. Так, у пациентов II клинической группы в сравнении с контрольной группой в нагрузке отмечено достоверное

уменьиение интеграла Б ( Кн - 0,28 ± 0.02 и ; II гр.н - 0,11 + 0,02 и р < 0,01 ) и интеграла Б (Кн - 0,12 ± 0,02 и ;11 гр.н -0,06 ± 0,01 р < 0,01 ) ; изменение соотношений интегралов : интеграл $ / интеграл 0 потока легочных вен ( Кн - 2,50 + 0,05 ед ; II гр.п - 1.82 ± 0,10 ед р < 0,001 ).

9 пациентов с НЦД в состоянии покоя показатели систолического и диастолического потоков легочных вен практически не отличались от соответствующих показателей в контрольной группе. При проведении пробы с изометрической нагрузкой пиковая скорость систолического потока достоверно не изменилась, но при этом начинает проявляться тенденция к удлинении времени замедления ее. Такой тип наполнения ЛП в ранний систолу Л8 ,на наи взгляд .может быть обусловлен снижением эластичности миокарди-альных волокон и повыяениеи диастолического тонуса Л1 и ЛП. При анализе показетелей, характеризующих диастолическуи фазу потока, нами было выявлено снижение пиковой скорости прямого диастолического потока и удлинение времени замедления его, что дает нам право предполагать наличие диастолической дисфункции.

9 больных ИБС изменения характера потоков легочных вен выявляются уже в покое. При нагрузке они проявляется в больией степени: отмечается уменьшение скорости наполнения левого предсердия систолического потока в раннюв систолу желудочка с укорочением времени ускорения систолического потока 5 и удлинением времени замедления его. Аналогично изменяются и показатели прямого диастолического потока (0). Все имеющиеся изменения могут свидетельствовать о более выраженном наруиении диастолической функции левого желудочка у пациентов с начальными проявлениями ИБС, чем у пациентов с НЦД .

Анализ полученных нами результатов позволяет говорить, что состояние кровотока в легочных венах не только подтверждает выявленные отклонения трансмитрального потока , но и дает ряд дополнительных показателей состояния левых камер сердца - левого предсердия и левого желудочка и может служить дополнительным маркером для целей дифференциальной диагностики между кардиалгией при НЦД и стенокардией.

Для оценки эффективности лечения стенокардии в условиях общетерапевтической и кардиологической служб нами предпринят анализ в отношении 100 больных стенокардией, наблюдавшихся в течение 5 лет участковыми терапевтами ( основная группа ) и 100 больных, находящихся на диспансерном учете у амбулаторных кардиологов ( группа сравнения ).

При анализе заболеваемости в исследуемых группах обращает на себя внимание то,что в основной группе показатели временной нетрудоспособности были внве, чем в группе сравнения. Так,в основной группе за 5-летний период зарегистрированно 175 случаев, 3428 дней, тогда как в группе сравнения они составили 102 случая, 2876 дней.

Процент лиц, не имеввих ни одного дня нетрудоспособности, в группе сравнения составил 2Ш от всех больных исследуемой группы,тогда как в основной группе число случаев сохранения трудоспособности в течение всего периода наблюдения было почти в 2 раза меньие и составило 15% ( р < 0,001 ).

Из общего числа случаев временной утраты нетрудоспособности необходимость выдачи больничного листа среди пациентов группы не была аргументирована в 267. случаев. При этом в 162 случаев больничный лист, удостоверяющий нетрудоспособность, выдавался на срок от 5 до 7 дней, что не могло обеспечить эффективное лечение и наступление ремиссии. В 102 случаев больничный лист выдавался без видимой отрицательной динамики в состоянии больного на момент обращения.

В группе сравнения число случаев необоснованной выдачи больничного листа составило 12% . В 8% случаев имела место выдача больничного листа на короткий срок: в 4% отсутствовали сведения (по данным медицинской документации) об отрицатель- . ной динамике в состоянии пациентов, обратившихся за помощью к амбулаторному кардиологу.

Важным разделов исследования явилось изучение вопросов медикаментозного лечения больных стенокардией в исследуемых группах.

Наиболее частой ошибкой в лечении,осуществляемом участко-

выми терапевтами (основная группа),было нерациональное назначение лекарственных средств. Так, в 427. случаев назначались хотя и высокоэффективные препараты, однако в малоэффективных дозах. В 4У. случаев имело место нерациональное сочетание медикаментов (назначение аналогичных или сходных по действию препаратов. В 10% - не учитывались антагонизм или синергизм назначаемых препаратов. Нередко, отсутствовал и индивидуальный подход к назначению лекарственных средств.

В группе сравнения, где лечение больных стенокардией проводилось амбулаторными кардиологами, в большинстве случаев лечение можно считать достаточно полноценным. Овибки в назначении лекарственных препаратов отмечены в 18 У. случаев. В 8 'А случаев назначались препараты в недостаточно эффективных дозах, в 102 - имела место полипрагмазия. При этом следует отметить, что в группе сравнения чаще, чем в основной группе.осуществлялся контроль за проводимым лечением и учитывались индивидуальные особенности каждого конкретного больного.

Об эффективности лечения могут свидетельствовать и показатели динамики функционального состояния больных стенокардией за 5 лет наблпдения в исследуемых группах. Так, за время наблюдения в основной группе уменьвение ФК отмечено у 32 больных, увеличение ФК и,следовательно,ухудшение состояния выявлено у 552 больных.При этом у ИХ пациентов имело место увеличение ФК более чем на один класс.9 А2У. больных стенокардией функциональное состояние оставалось без видимых изменений. В группе сравнения улучиение отмечено у 12У. больных, что в 4 раза чаще, чем у больных основной группы. Почти в 2 раза реже, чем в основной группе наблюдалось ухудшение ФК (302). при этом число случаев изменения ФК более чем на один класс составило 4 У.. Состояние больных за период наблюдения оставалось стабильным в 58Х случаев.

Аналогичная тенденция выявлена и при сопоставлении частоты развития острого инфаркта миокарда.

За 5-летний период наблюдения из 100 больных основной группы 25 (25Х) перенесли острый инфаркт миокарда документи-

рованний на ЭКГ,из них повторно 3 больных (3%). При этом, среди больных стенокардией II ФК инфаркт миокарда развился в 18 (32.1%) случаях. III ФК - в 4 (44.4%), IY ФК - в 3 <Ю0%) случаях.

В группе сравнения развитие острого инфаракта миокарда имело место почти в 2 раза реае, чем в основной группе и составило 13 случаев (13%), из их числа в 1 случае (1%) - повторно. На момент развития инфаркта миокарда у 5 больных (9.6%) имелась стенокардия II ФК, у 7 (58.3%) - стенокардия III ФК, у 1 (25.02) - стенокардия IY ФК.

Об эффективности лечения могут свидетельствовать и такие показатели, как первичный выход на инвалидность вследствие ИБС, показатели динамики инвалидности в процессе наблюдения, летальность.

При изучении показателей инвалидности в сравниваемых группах установлено, что за время наблюдения, среди пациентов, входящих в основкуи группу.количество первично вышедших на инвалидность вследствие ИБС составило 23%, тогда как в группе сравнения в 2 раза меньае - 11%.

За весь рассматриваемый период произовло перераспределение удельного веса тяжести инвалидности в основной группе и в группе сравнения.Так,в основной группе утяжеление инвалидности отмечено в 6%случаев. в группе сравнения - в 6 раз pese ( 1% ). Что касается числа случаев улучшения группы инвалидности, то таких случаев не зарегистрированно ни в одной из сравниваемых групп. Однако следует отметить, что в группе сравнения в 3% случаев наблюдалось снятие с группы инвалидности с возвращением к труду.

Летальность за 5 лет наблюдения в основной группе соста вила 5% случаев, в группе сравнения - 1%.

Итак, заключая все изложенное,можно констатировать явные преимущества специализированной кардиологической службы перед общетерапевтической участковой в отнонении качества своевременной диагностики, лечения и исходов у больных стенокардией.

вывода

1. В условиях 5-летнего наблюдения за больными с первоначально диагносцированной участковыми терапевтами кардиалгией пересмотр диагноза на стенокардии имел место в 46%, поликлиническими кардиологами - в 18%, кардиологами стационаров - в 6%.

2. Факторы риска ИБС (семейный анамнез, артериальная гипертония, курение) в 2-4 раза чаще имеются у больных стенокардией, чем кардиалгией.

3. Причинами несвоевременной диагностики стенокардии участковыми терапевтами больией частью являются дефекты в анализе структуры болевого синдрома и неполнота объективного обследования, у поликлинических кардиологов - атипичное течение стенокардии и сочетание ее с кардиалгией.

4. Методика допплер-эхокардиографического исследования потоков легочных вен в сочетании с изометрической нагрузкой позволяет оценить характер систолической и диастолической функций левых камер сердца.

5. У больных стенокардией нарушение диастолической функции левых камер сердца по показателям потоков легочных вен выражено в существенно большей степени, чем у больных НЦД с кардиалгией.

0. Больные стенокардией, наблюдавшиеся у кардиологов, по данным 5-летней диспансеризации имели на 19% меныве дней временной нетрудоспособности, чем больные, находившиеся под контролем участковых терапевтов. Частота выхода на инвалидность составила соответственно 117. и 23%.

?. В группе больных стенокардией, наблюдавшихся у кардиологов, за 5 лет инфаркт миокарда развился у 13% , у участковых терапевтов - у 25%.

8. Результаты сравнительного анализа качества диагностики и лечения стенокардии свидетельствуют в пользу необходимости активного сохранения и дальнейшего развития в системе здравоохранения специализированной кардиологической службы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Сравнительный анализ частоты ранней диагностики и качества лечения больных стенокардией свидетельствует о необходимости проведения мероприятий по дальнейиему повышению уровня знаний участковых терапевтов в области кардиологии и улучшения консультативно-контрольных функций со стороны поликлинических кардиологов за их работой.

В целях дифференциальной диагностики между стенокардией и кардиалгией при НЦД могут быть использованы показатели потоков легочных вен по данным допцлер-эхокардиографии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. "О рациональности в использовании амбулаторно-поликлиничес-кой и стационарной форм медицинской помощи населении" // В кн. "Тезисы докладов III съезда терапевтов Пермской области".~ Пермь 1989,- СЛЭ ССоавт.: С.А.йорданиди, И.Г.Федотов. «.В. Умникова).

2. "Методика исследования потоков в легочных венах методом импульсно-волновой допплерзхокардиографии при заболеваниях сердца" // В кн. "Тезисов I съезда ассоциации специалистов--ультразвуковой диагностики в медицине". - Москва, 1991. - С. 182 (Соавт.: С.Ф. Мелях, С.В.Бердников).

3. "О распознавании стенокардии в процессе пятилетних наблюдений среди больных с первоначальной диагносцированной кардиалгией" // Кардиология. - 1393,- N 2.- С.3-5 (Соавт.: С.С.Варац.

С.А.йорданиди).

4."Сравнительные данные эффективности лечения стенокардии в условиях общетерапевтической и специализированной кардиологической службы"// В кн."Тезисы I конгресса кардиологов Центральной Азии". - Бишкек. - 1993 (Соавт.: С.С.Барац, С.Д.Иорданиди).

5."Сравнительный анализ ранней диагностики стенокардии и качест во ее лечения в условия^. общетерапевтической и кардиологической служб" // В кн. Тезисы Всероссийской конференции кардиологов. "Кардиология: успехи, проблемы и задачи". - Санкт-Пстербупг. 1ЭЭЗ.

СПИСОК РАБОТ, НАПРАВЛЕННЫХ В ПЕЧАТЬ:

1. "Сравнительная эффективность 5-летнего лечения больных стенокардией в условиях общетерепевтической и кардиологической слувбы" // Кардиология. - 1995 (Соавт.: С.С.Барац, С.Й.Иордани-ди).

2. "Оценка систолической и диастолической функций ииокарда в покое и при нагрузке по показателям кровотока легочных вен при кардиалгии и стенокардии" // Кардиология.- 1995 (Соавт.: С.С. Барац, Ю.Л.Фомин).