Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Оптимизация диагностики и лечения больных стенокардией напряжения II-III функционального класса в условиях стационара дневного пребывания областного кардиологического диспансера

На правах рукописи

Соснова Юлия Геннадьевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ И-Ш ФУНКЦИОНАЛЬНОГО КЛАССА В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА ДНЕВНОГО ПРЕБЫВАНИЯ ОБЛАСТНОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРА

14.00.06 - Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара2005

Работа выполнена в ГОУВПО "Самарский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Симерзин Василий Васильевич. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Симаков Александр Анатольевич; доктор медицинских наук, профессор Карханин Николай Петрович.

Ведущая организация:

ГОУВПО "Оренбургская государственная медицинская академия".

Защита диссертации состоится 13 апреля 2005 г., в_час.

на заседании диссертационного совета К 208.085.03.

при ГОУВПО "Самарский государственный медицинский университет"

(443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165"Б").

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУВПО "Самарский государственный медицинский университет" (443001, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.А. Кельцев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В структуре общей смертности сердечно-сосудистые заболевания в России в 1995 г. составили 52,8% от всех случаев смерти, а в 2000 г. - 55,3% (Чазов Е.И., 2001; Оганов Р.Г, 2004).

Среди всех заболеваний сердечно-сосудистой системы 90-95% составляют больные ИБС. Одной из ее основных, наиболее распространенных и относительно доброкачественных форм является стабильная стенокардия (Чазов Е.И., 1997, Оганов Р.Г., 2004, Шляхто Е.В., 1995, Поляков В.П., 1999, Симаков А.А., 2004). Тем не менее, уровень ежегодной смертности у больных стабильной стенокардией в среднем составляет 2-3% и еще у 2-3% развивается нефатальный инфаркт миокарда.

Для больных ИБС характерна высокая ресурсоемкость. Это обусловлено высокой распространенностью заболевания среди взрослого населения, его большой длительностью, рецидивирующим течением, сочетанностью и полиморбизмом патологии, неоднократным и длительным стационарным лечением, инвалидизацией пациентов в трудоспособном возрасте и необходимостью в интервенционных вмешательствах (Поляков В.П., 2001; Хохлу-нов СМ., 2003). Поэтому затраты на лечение больных ИБС и социальные последствия для многих стран являются непосильным бременем. В то же время не все ресурсы рационально используются, однако имеются значительные резервы для улучшения диагностики, лечения и вторичной профилактики больных ИБС (Фатенков В.Н., 2000).

В лечении пациентов, страдающих стенокардией, наиболее важным направлением является увеличение продолжительности их жизни за счет предотвращения развития основных жизнеугрожающих осложнений. Сохраняет свою актуальность и собственно антиангинальная фармакотерапия. Это связано с тем, что у многих больных стенокардией в связи со значительными ограничениями в повседневной жизни, в основном из-за возникающих ангинозных приступов, качество жизни остается на достаточно низком уровне (Pepine C.J., Abrams J., Marks F.G. et al., 1994), поэтому вполне оче-

видна необходимость дальнейшего совершенствования подбора антианги-нальной терапии и правильного сочетания с процедурами реваскуляризации миокарда (Акчурин Р.С., 1997; Поляков В.П., Хохлунов СМ., 2004; ВНОК, 2004).

В связи с наличием стационара дневного пребывания при поликлиническом отделении Самарского областного клинического кардиологического диспансера имелась реальная возможность восполнить существующий пробел по углубленному обследованию и лечению больных стабильной стенокардией в более естественных условиях, без отрыва от дома и семьи. Это позволило проводить динамическое диспансерное наблюдение за пациентами со стенокардией напряжения III ФК, рефрактерных к фармакотерапии и проводить их отбор для интервенционных вмешательств.

Цель исследования: повысить эффективность лечения больных стенокардией напряжения II-III ФК в условиях стационара дневного пребывания областного клинического кардиологического диспансера путем оптимизации клинической и инструментальной диагностики заболевания с выделением однородных групп больных и их дифференцированной фармакотерапии с дополнительным назначением триметазидина и препаратов симвастатина.

Задачи исследования

1. Оценить преимущества работы СДП в Самарском областном клиническом кардиологическом диспансере при оказании медицинской помощи больным стенокардией напряжения. Определить его возможности в проведении полного и углубленного клинико-инструментального обследования больных с рефрактерными и рецидивирующими формами заболевания, осуществлении риск-стратификации больных, оптимизации фармакотерапии и их отборе для интервенционных вмешательств.

2. Проанализировать показатели качества жизни больных стабильной стенокардией, находящихся на лечении в стационаре дневного пребывания Самарского областного клинического кардиологического диспансера. Определить их значение в оценке выраженности обострения заболевания, тяжести состояния пациентов, прогноза, мониторинге эффективности назначенной фармакотерапии как цели лечения.

3. Изучить эффективность препарата метаболического действия - тримета-зидина при лечении больных стенокардией напряжения на фоне тради-

ционной фармакотерапии и его влияние на данные клинических, гемо-динамических и инструментальных методов исследования, показатели качества жизни, течение заболевания и прогноз.

4. Определить характер нарушений липидемического профиля у больных стабильной стенокардией напряжения II и III ФК. Изучить влияние препаратов симвастатина (зокор, симгал, симло, симвор и вазилип) на ли-пидемические нарушения при увеличении их дозы до 40 мг для достижения целевого уровня ХС ЛПНП.

5. Повысить эффективность традиционной фармакотерапии больных стенокардией напряжения II-III ФК в условиях стационара дневного пребывания Самарского областного клинического кардиологического диспансера путем оптимизации клинической и инструментальной диагностики заболевания, оценки качества жизни и проведения их дифференцированной фармакотерапии с добавлением триметазидина и симвастатина и отбора пациентов для реваскуляризации миокарда.

Научная новизна исследования

Впервые в условиях стационара дневного пребывания Самарского областного клинического кардиологического диспансера разработан системный подход в лечении больных стабильной стенокардией. Впервые в здравоохранении Самарской области налажена система взаимодействия и преемственность в работе кардиологов, кардиохирургов, терапевтов и врачей общей практики по ведению пациентов стабильной стенокардией. Это позволило проводить не только диагностическую, лечебную и консультативную работу с больными стенокардией, но и их риск-стратификацию с формированием однородных групп с умеренным, высоким и очень высоким риском развития «коронарных событий». С учетом этого выполняются дифференцированное и целенаправленное лечение, перманентная вторичная профилактика с применением современных лабораторных, инструментальных и лечебных мероприятий. Это позволило использовать в полном объеме диагностические и лечебные возможности и весь потенциал областного кардиологического центра, как одного из самых крупных специализированных медицинских учреждений области, оснащенного дорогостоящим, современным, наиболее сложным, высокотехнологичным диагностическим и лечебным оборудованием.

Преемственность, последовательность и поступательность в работе с кардиологами города и области позволили в условиях СДП поликлинического отделения Самарского областного кардиологического диспансера сконцентрировать наиболее сложных и неясных в диагностическом плане больных стенокардией, особенно с ее рефрактерными формами и торпидным течением. Это существенно снизило бремя расходов на диагностику и лечение таких пациентов в маломощных медицинских учреждениях города и области, дало возможность наладить тесный контакт и взаимодействие с кардиохирургами но совместному их ведению, осуществлению отбора пациентов для интервенционных и агрессивных вмешательств.

Практическая значимость исследования

В результате проведенных исследований разработаны принципы и алгоритм диагностики, стратификации риска и лечения пациентов стенокардией в условиях СДП Самарского областного кардиологического диспансера. Это позволило проводить максимально индивидуализированную и адекватную вторичную профилактику с учетом не только клинических показателей, но и инструментальных данных. Использование такой модели способствовало более точному подбору эквивалентных по действенности и эффективности лекарственных средств и с учетом рыночной стоимости назначать наиболее оптимальную терапию. В результате врач уже более точно мог определять клинические, физикальные и морфофункциональные нарушения у больных стенокардией. Это дало возможность проводить стратификацию риска с формированием сравнительно однородных групп пациентов по степени риска, с учетом: клинических данных, морфофункциональных нарушений сердечно-сосудистой системы, наличия симультанных заболеваний и факторов риска. Наблюдения показали, что наиболее эффективными в лечении больных ССН оказались триметазидин, способствующий нормализации функции миокарда и нейросенсорных органов, и симвастатин - гиполипиде-мическое средство из группы статинов. Оптимизация длительной фармакотерапии и вторичной профилактики у больных ССН проводилась с учетом клинических, гемодинамических, липидемических нарушений, особенностей ремоделирования ЛЖ и показателей качества жизни. Это способствовало повышению эффективности и безопасности лечения больных. Длительное

лечение триметазидином и симвастатином больных стенокардией в условиях СДП областного кардиологического диспансера эффективно и безопасно.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Стационар дневного пребывания для больных стабильной стенокардией напряжения Самарского областного клинического кардиологического диспансера является одной из наиболее эффективных организационных форм в здравоохранении области. Он позволяет проводить полное кли-нико-инструментальное обследование пациентов и их дифференцированное лечение.

2. Показатели качества жизни больных служат критериями оценки тяжести их состояния, эффективности фармакотерапии, мониторинга и основной или дополнительной целью лечения пациентов.

3. Оптимизация фармакотерапии больных стабильной стенокардией проводится с учетом клинических, параклинических данных, показателей качества жизни и липидемических нарушений.

4. Динамическое наблюдение больных стенокардией напряжения III ФК, рефрактерных к фармакотерапии, и рецидивами заболевания в условиях стационара дневного пребывания кардиологического диспансера позволяет проводить адекватный отбор пациентов для интервенционных вмешательств.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы отделений клиники факультетской терапии ГОУВПО "Самарский государственный медицинский университет" (СамГМУ), Самарского областного клинического кардиологического диспансера. Ряд теоретических положений и практических выводов используется в преподавании кардиологии студентам IV, V курсов лечебного факультета СамГМУ и врачам последипломной подготовки.

Апробация материалов диссертации

Апробация работы проведена на совместном методическом совещании кафедр: госпитальной терапии с курсом трансфузиологии, факультетской терапии СамГМУ, сотрудников Самарского областного клинического кардиологического диспансера (29 ноября 2004 г). Результаты исследования

доложены на областных и городских конференциях, III и IV Международных семинарах по вопросам пожилых "Самарские лекции" (г. Самара, 1998, 2000).

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 158 листах компьютерного текста, иллюстрирована 21 рисунком и 16 таблицами.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, главы результатов собственных исследований, главы обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Библиографический указатель включает 248 источников, из них 173 отечественных и 75 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объект и методы исследования

В стационаре дневного пребывания (СДП) Самарского областного кардиологического диспансера (СОККД) (главный врач - доктор медицинских наук, профессор СМ. Хохлунов) под нашим наблюдением находилось 176 больных стабильной стенокардией напряжения II и III ФК. Инфаркт миокарда в прошлом перенесли 72 (40,9%) пациента. Средний возраст больных колебался в пределах от 38 до 78 лет и составил 54,6±6,9 лет (M±SD). Большинство наблюдаемых больных были мужчины - 108 (61,4%) и 68 (38,6%) женщин. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст, лет Мужчины Женщины Всего

30-39 2 2 4

40-49 22 13 35

50-59 46 26 72

60-69 28 20 48

70-79 10 7 17

Итого: абс. 108 68 176

% 61,4 38,6 100

Также проводилось распределение больных в трех группах по полу и возрасту.

Всем пациентам проводилось полное общеклиническое, лабораторное и инструментальное обследование по программе, разработанной в стационаре дневного пребывания Самарского областного клинического кардиологического диспансера. При необходимости пациентов переводили в стационар круглосуточного пребывания, где в условиях клинико-рентгенологического отделения им назначали комплекс необходимых современных рентгенологических исследований, включая коронарографию и вентрикулографию, для решения вопроса о реваскуляризации миокарда.

Для характеристики стенокардии использовалась классификация стенокардии Канадского кардиологического общества (1976) и ВОЗ, 1979, ВКНЦ АМН СССР (1984). Степень тяжести стенокардии, верификация диагноза и определение функционального класса проводили по клиническим данным и результатам нагрузочных проб. Для характеристики выраженности хронической сердечной недостаточности применялась классификация Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (1935) по стадиям и NYHA (1976) по функциональным классам. Тяжесть гипертонической болезни оценивали по классификации JNC-VI (1998), ВОЗ, МОАГ (1999), ДАГ-1 и ВНОК (2001).

Больные стенокардией напряжения II и III ФК в условиях стационара дневного пребывания Самарского областного клинического кардиологического диспансера лечились неоднократно (от 2 до 8 раз). В среднем число повторных обследований и курсов фармакотерапии на 1 больного составляло 4,7 раза. Пациенты с длительным рецидивирующим течением заболевания проходили повторные курсы лечения в СДП за время своей болезни от 4 до 8 раз. При отсутствии эффекта от фармакотерапии и высоком риске пациенты переводились в стационар круглосуточного пребывания.

Все наблюдаемые нами больные методом рандомизации были распределены на три группы.

1-я группа - 56 пациентов в возрасте от 38 до 78 лет. Больным первой группы проводилось традиционное базовое лечение, включающее антиагре-ганты, антиангинальные препараты - бета-адреноблокаторы (при наличии к ним противопоказаний или в связи с их непереносимостью применялись антагонисты кальция), нитраты, ингибиторы АПФ.

2-я группа - 58 больных в возрасте от 39 до 77 лет. Пациентам второй группы на фоне традиционной фармакотерапии применялся препарат метаболического действия - триметазидин.

3-я группа - 62 пациента в возрасте от 40 до 75 лет. Больные третьей группы методом рандомизации распределены на две подгруппы. Тридцать два пациента (1-й подгруппы) получали оригинальный препарат симваста-тина - зокор и 30 пациентов (2-я подгруппы) принимали дженерики симва-статина (симгал, симло, симвор, вазилип). Эти препараты назначались в режиме поэтапного, индивидуального наращивания дозы до достижения целевого уровня ХС ЛПНП.

Для оценки показателей качества жизни у больных с различными формами ИБС использовали анкеты: Опросник «SF-36» (Medical Outcomes Study Short Form - 36), Неспецифический тест - Анкета «Индекс качества жизни», W.O. Spitzer и соавт. (1981); Классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA); Специфический тест -Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFO) - Миннесотский опросник качества жизни больных с сердечной недостаточностью «Жизнь с сердечной недостаточностью» и др.

Статистическая обработка включала в себя: расчет первичных статистических характеристик исследуемых показателей, установление их точности и надежности последних (математическое ожидание, среднеквадратиче-ское отклонение). Для оценки статистической значимости различий в выборках использовался критерий Стьюдента (Т) как для связанных, так и не связанных друг с другом данных. Проводился расчет статистических показателей, характеризующих взаимосвязи между основными изучаемыми факторами (парный корреляционный анализ). Математический анализ проводился с использованием методов параметрической и непараметрической статистики, базировался на принципах доказательной медицины. Полученные данные обрабатывались статистически с помощью пакета прикладных программ на персональном компьютере INTEL Pentium MMX 200. Все результаты представлены в виде средней ошибки средней величины (М±т). Для сравнения различных параметров применялся параметрический тест Стью-дента, х2 теста и коэффициента корреляции. Вероятностное значение р<0,05 считали достоверным. Для оценки отдаленных результатов использовали метод компьютерного статистического анализа из пакета SPSS 8.0 for Windows.

Результаты исследования и их обсуждение

У больных ССН одним из основных и наиболее важных клинических проявлений заболевания и критериев оценки тяжести их состояния, эффективности проводимого лечения и прогноза являются ангинозные приступы.

Однако эпизоды ангинозной симптоматики не только существенно ограничивают повседневную физическую активность пациентов, но и оказывают отчетливое негативное влияние на качество жизни больных, поэтому как наиболее важную составляющую и самостоятельную цель лечения следует рассматривать купирование или минимизацию клинической симптоматики заболевания. Иными словами, следует стремиться к уменьшению частоты, тяжести (интенсивности) и продолжительности ангинозных эпизодов и повышению толерантности к физической нагрузке. Снижение функционального класса стабильной стенокардии следует считать основным и наиболее информативным критерием оценки эффективности лечебных мероприятий.

У 33 больных (58,9%) ССН (1-й группы) под влиянием традиционной фармакотерапии с коррекцией клинических, гемодинамических нарушений и показателей качества жизни был получен полный клинический эффект с купированием клинической симптоматики заболевания, улучшением качества жизни больных. У 23 пациентов (41,1%) эффект был частичным и характеризовался минимизацией клинической симптоматики заболевания и стабилизацией клинического состояния. У 5 больных (8,9%), несмотря на проводимые мероприятия, отмечены рецидивы заболевания, низкие значения показателей качества жизни, толерантности к физической нагрузке, рефрактер-ность к фармакотерапии, в связи с чем пациенты переведены в стационар круглосуточного пребывания.

Традиционная фармакотерапия с добавление препарата метаболического действия - триметазидина, без влияния на показатели центральной гемодинамики, позволила у 42 пациентов (72,4%) получить полный клинический эффект с купированием клинической симптоматики заболевания, улучшением качества жизни больных. Однако у 16 человек (27,6%) эффект был частичным и характеризовался минимизацией клинической симптоматики заболевания и стабилизацией клинического состояния. У 4 больных (6,9%) несмотря на проводимые мероприятия отмечены рецидивы заболевания, низкие значения показателей качества жизни, толерантности к физической нагрузке, рефрактерность к фармакотерапии, в связи с чем пациенты переведены в стационар круглосуточного пребывания.

Применение препаратов симвастатина (зокор, симгал, симло, симвор и вазилип) в третьей группе больных ССН на фоне традиционной фармакотерапии и триметазидина позволило получить у 52 человек (83,9%) полный клинический эффект с купированием клинической симптоматики заболевания, улучшением качества жизни больных. Это сопровождалось оптимизацией липидемических нарушений. У 10 больных (16,1%) отмечался неполный клинический эффект с минимизацией симптоматики заболевания. У 2 человек (3,2%) несмотря на лечение отмечены рецидивы заболевания, низкие значения показателей качества жизни, толерантности к физической нагрузке, рефрактерность к фармакотерапии, в связи с чем пациенты переведены в стационар круглосуточного пребывания.

Из наблюдаемых нами 176 пациентов стенокардией напряжения II и III ФК в стационаре дневного пребывания мы выделили 11 больных (6,2%) стенокардией III ФК, у которых отмечалась рефрактерность к фармакотерапии. Несмотря на проводимое лечение наблюдались не только повторные обострения стенокардии с ангинозными эпизодами, индуцируемыми умеренными физическими нагрузками, но и наиболее низкой толерантностью к физической нагрузке, низким индексом Дьюка (менее -10) и суммарной суточной депрессий сегмента &-Т более 60 минут. Именно эти данные побудили нас перевести пациентов в стационар круглосуточного пребывания кар-диохирургического отделения. Всем больным проведена коронарография, В последующем 7 пациентам (4,0%) проведено аортокоронарное шунтирование, которое позволило не только полностью купировать ангинозную симптоматику, но и улучшить качество жизни больных. Они переведены под диспансерное наблюдение в стационар дневного пребывания областного кардиологического диспансера. У 4 пациентов (2,3%) в связи с минимизацией ангинозной симптоматики на уровне II ФК, стабилизацией клинического состояния оперативное вмешательство отсрочено.

Данные о динамике показателей КЖ в группе здоровых лиц и пациентов стабильной стенокардией напряжения 1-й группы на фоне традиционной базовой терапии, представлены в табл. 2.

У пациентов 1-й группы после проведенной фармакотерапии на фоне улучшения клинической картины заболевания, как видно из таблицы, отмечалось статистически достоверное улучшение всех показателей качества жизни.

Таблица 2

Показатели КЖ (опросник SF-36) у здоровых лиц и больных стабильной стенокардией напряжения 1-й группы исходно и на фоне традиционной базовой терапии

Респонденты Физическая функция Физическая роль Физическая боль Общее здоровье Жизнеспособность > Социальная роль Эмоциональная роль Психическое здоровье Динамика самочувствия

Здоровые люди (п-32) г- чГ ОЧ чч г-- я" ГО <ч" 00 Г) 5? "Л (Ч 40* 00 ч го ГО гч <ч гч* чо 00 го 00 76,41 ±2,60 <ч 00 00 гч" 40 00 1 ш" 40

Больные ССН(п-56):

исходно * » » * 1Л Г4- * * * ♦ и-1 * * # * 00 го # * * # СЛ гч * * * * # * * # 1л го # * # * о\ п * * * • ГО ♦ * * * <4

гч сч ¿1 ГО Я ГЧ у ГЧ «ч сч о -н 00 го чо ГЧ -н г» тГ го

00 о го т «-> го го о\ го ч* го 40 го оо г»

после лечения * *

# 1/1 00 * 04 40 * го * ■ч- 04 * 1- о\ * гч 00 * г- ♦ Оч 40 # го

я го г- гч -н >п о ■ч- Г) 00 оо го ч о\ гч М 04 гч -н о (Ч •и г-

<ч «л <Г> оС «л 3 о «Л ■О •Ч" 00

Примечание. *Р<0,05: **Р<0,02; ***Р<0,01; ****Р<0,001 - достоверность различий между группой здоровых лиц и пациентами. Р) - достоверность различий между 1-й и 2-й группами пациентов.

Данные о динамике показателей качества жизни в группе здоровых лиц и пациентов стабильной стенокардией напряжения 2-й группы на фоне традиционной базовой терапии и дополнительным назначением триметазидина, представлены в табл. 3.

У пациентов 2-й группы после проведенной фармакотерапии на фоне клинического улучшения состояния пациентов, как видно из таблицы отмечалась статистически достоверная положительная динамика показателей качества жизни. При этом отмечено статистически достоверное улучшение

всех показателей по сравнению с 1-й группой пациентов, получающих только традиционное лечение.

Таблица 3

Показатели КЖ (опросник SF-36) у здоровых лиц и больных стабильной стенокардией напряжения 2-й группы на фоне традиционной фармакотерапии и дополнительным назначением триметазидина, исходно и после лечения

Респонденты Физическая функция Физическая роль Физическая боль Общее здоровье Жизнеспособность Социальная роль Эмоциональная роль Психическое здоровье Динамика самочувствия

Здоровые люди (п-32) 1— \о <ч г- Я СО (Ч м" -н V» СЧ VI 00 41" СО СО г-£ г» •ч- оо СО о ЧО 3 <Ч 00 а 00 00 ■ч- я т

Оч 14 00 \о ГЧ ЧО 00 чо г- сч 45 VI ю

Больные ССН (п-58):

исходно * * * # * * * * 1Л Г-- » * * * СП ЧО * * * # гш » * * * СЛ со * * * * г-СЧ * # * * СЧ » * * * ч- * * * * <ч <л

СЧ -н о 4? со <ч -Н о\ СП 00 п я ТГ ч п гч -н 00 V) со 3 \о

■ч- ю 0\ -ч- со со о\ СО ч- ю со оо со о со

после лечения # * * * 00 со * * * * СЧ <л * * * * V) г» * * * * г- * * « # со чо * * * * С\ VI * * * * 00 * * * * сч VI * » * * со \0

-Н N -Н со -н СЛ СО 4) г- ■Н г-сч -н со •ч- ч? сч 04 -н СО 00 -ч-

О 5 ■О <ч ■Л 00 V) оо VI со VI «п г-Ч"

Группы Ри VI о VI о «О О сч о СЧ о VI о и-1 о VI о 1Л о

о V о V о V о V о V о V о V о V ?

Примечание. *Р<0,05: **Р<0,02; ***Р<0,01; ****Р<0,001 - достоверность различий между группой здоровых лиц и пациентами. - достоверность различий между 1 -й и 2-й группами пациентов, после лечения.

Данные о показателях КЖ в группе здоровых лиц и их динамике у пациентов стабильной стенокардией напряжения 3-й группы на фоне традици-

онной базовой терапии, триметазидина и дополнительным назначением сим-вастатина представлены в табл. 4.

Таблица 4

Показатели КЖ (опросник 8Р-36) у здоровых лиц и больных стабильной стенокардией напряжения 3-й группы на фоне традиционной базовой терапии, триметазидина и дополнительным назначением симвастатина исходно и после лечения

Респонденты Физическая функция Физическая роль Физическая боль Общее здоровье Жизнеспособность Социальная роль Эмоциональная роль Психическое здоровье Динамика самочувствия

Здоровые люди (п-32) ч? Г) И") сч" -н го сч ч сч 00 51 ГО г- го г^ сч -н г» Г) тС 00 сч" -Н го о сч" -Н сч 00 я 00 00 тс сч* -н тС

сч" 00 ЧО г- СЧ ю 00 ЧО сч ю "Л

Больные ССН(п-62):

исходно # * * * о о * # # * сл го * * • * го тС * * * • сч * * * * тс * * * * го тс * # » * "О * # * # г-тС # * * * сч V©

сч сч СЧ -Н 00 со 41 сч сч -н \о сч -н СЛ сч сч -н ш го сч -Н 00 ГО ч о\ СЧ сч

сч тс тС тС 00 т сч ГО г-ГО го 00 го 00 сч

после лечения * * * * * * * * *

* * го * * о\ * # сч # # 0\ тс * * «Л г- * * 0\ тс # # го # # с» * * 00 Оч,

0\ VI -н •—■ 00 -Н -н ГО оо й ГО -Н 00 СТ\ -Н о \о -н 40 со -н сч г-

«Л с* ЧЭ <г> тс сч" <1 00 V) 3 ГО VI

2-я группы Р2-з <0,02 <0,02 >Л> о ? <0,05 <0,02 <0,05 <0,05 <0,05 <0,02

Примечание. *Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01; ****Р<0,001 -достоверность различий между группой здоровых лиц и пациентами. - достоверность различий между 2-й и 3-й группами пациентов, после лечения.

У пациентов 3-группы после проведенной фармакотерапии на фоне клинического улучшения состояния пациентов, как видно из таблицы, отмечалась статистически достоверная положительная динамика показателей

качества жизни. При этом наблюдалось статистически достоверное улучшение всех показателей по сравнению со 2-й группой пациентов, получающих традиционное лечение и триметазидин.

Для оценки влияния препаратов симвастатина 62 больных 3-й группы методом рандомизации распределены на две подгруппы. 32 пациента (1-й подгруппы) получали оригинальный препарат симвастатина (зокор) и 30 пациентов (2-я подгруппы) принимали дженерики симвастатина (симгал, симло, симвор, вазилип). Эти препараты назначались в режиме поэтапного, индивидуального наращивания дозы до достижения целевого уровня ХС ЛПНП. Начальная доза препаратов симвастатина составила 10 мг/сут на ночь. Через 4 недели пациентам повторно проведено исследование показателей липидемического профиля, АСАТ, АЛАТ, КФК. При уровне ОХ >5,0 ммоль/л или ХС ЛПНП >2,б ммолъ/л (100 мг/дл) дозу препарата симваста-тин (Зокор) увеличивали до 20 мг (1 раз в день). В конце 8-й недели пациентам, у которых не был достигнут целевой уровень ХС ЛПНП <=2,6 ммоль/л (100 мг/дл), дозу симвастатина повышали до 40 мг/сут. Через 12 недель от начала исследования оценивали клинические данные, результаты влияния препаратов симвастатина на показатели липидемического профиля, их переносимость, побочные эффекты и безопасность.

Мы проанализировали исходные показатели (М±8Б) (п=32) липидов крови и их изменение к концу 12-недельного применения симвастатина (зокор) в режиме поэтапного наращивания дозы до 10 до 40 мг/сутки титруемой индивидуально для коррекции гиперлипидемии до целевого уровня ХС ЛПНП <2,6 ммоль/л (100 мг/дл).

Таблица 5

Исходные показатели (М±8Б) (п=32) липидов крови и их изменения на фоне применения симвастатина (зокор)

Показатель Значение среднего показателя ХС ЛПНП (ммоль/л) Процентизменения от исходного

исходно через 12 недель

охс 6,4±0,7 4,5±0,5** -30

хс тпип 3,8±0,6 2,6±0,8*** -30

ХСЛПВП 1,00±0,4 1,12±0,2* + 12

тг 1,9±1,0 1,6±0,2* -14

Примечание. Достоверность различий (*) - при Р<0,05; (**) - при Р<0,01; (***) - при Р<0,001. Средняя суточная доза симвастатина (зокор) в группе за 12-недельный период терапии составила 28,7±2,5 мг/сутки.

Как видно из таблицы, применение симвастатина (зокор) позволило существенно оптимизировать показатели липидемического профиля.

В табл. 6 представлены исходные показатели (М±8Б) (п=30) липидов крови и их изменение к концу 12-недельного применения дженериков симвастатина (симгал, симло, симвор, вазилип) в режиме поэтапного наращивания дозы до 10 до 40 мг/сут, титруемой индивидуально для коррекции ги-перлипидемии до целевого уровня ХС ЛПНП <2,6 ммоль/л (100 мг/дл).

Таблица 6

Показатели (M±SD) (n=30) липидов крови и их изменение к концу 12-недельного применения дженериков симвастатина

Значение среднего показателя ХС ЛПНП Процент изменения от исходного

Показатель (ммоль/л)

исходно через 12 недель

ОХС 6,3±0,7 4,7±0,5** -25

ХСЛПНП 3,7±0,6 2,8±0,8*** -24

ХСЛПВП 1,01±0,4 1,09±0,2* +8

ТГ 2,1±1,0 1,9±0,2* -9

Примечание. Достоверность различий (*) - при Р<0,05; (**) - при Р<0,01; (***) - при р<0,001. Средняя суточная доза препаратовдж дженериков симвастатина, в группе за 12-недельный период терапии составила 33,5±2,2 мг/сут.

Таким образом, применение дженериков симвастатина было достаточно эффективным и позволило оптимизировать липидемические нарушения.

Нами было проанализировано соотношение количества пациентов, у которых был достигнут целевой уровень ХС ЛПНП <2,6 ммоль/л (100 мг/дл) в соответствии с Рекомендациями NCEP, АТР III (2001) и ХС ЛПНП <3,0 ммоль/л (115 мг/дл) в соответствии с Объединенными Европейскими Рекомендациями по превентивной терапии ИБС Общества кардиологии, атеросклероза и гипертонии (1998).

Как видно из табл. 7, для достижения целевого уровня ХС ЛПНП по Европейскому стандарту <3,0 ммоль/л только 5 больным (15,6%) потребовалось повышение дозы препарата до 40 мг/сут. У всех остальных пациентов она было достигнута на более низких дозах препарата. Таким образом, у всех 32 пациентов, получавших симвастатин (зокор) в индивидуально по-

добранной дозе 10-40 мг/сут, по завершении 12-недельного курса терапии был достигнут целевой уровень ХС ЛПНП не выше 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) в соответствии с Объединенными Европейскими рекомендациями. В то же время для достижения целевого уровня по стандарту США (<=2,6 ммоль/л) 13 пациентам (40,6%) пришлось дозу препарата увеличить до 40 мг/сут. При этом кумулятивно у 87,4% пациентов был достигнут целевой уровень показателя ХС ЛПНП <=2,6 ммоль/л (100 мг/дл). Средняя эффективная доза сим-вастатина в подгруппе пациентов, достигших такого целевого уровня, соответствовала в среднем 32,2±6,3 мг/сут.

Таблица 7

Использование симвастатина (зокор) в режиме поэтапного наращивания

Доза, мг Число пациентов Достигшие целевого уровня ХС ЛПНП <2,6 ммоль/л Достигшие целевого уровня ХС ЛПНП < 3,0 ммоль/л

исходно п % кумулятивный, % п % кумулятивный, %

10 32 4 12,5 12,5 18 56,3 56,3

20 27 11 34,3 46,8 9 28,1 84,4

40 19 13 40,6 87,4 5 15,6 100,0

Процентное соотношение пациентов, достигших целевого уровня ХС ЛПНП <2,6 ммоль/л (100 мг/дл) в соответствии с Рекомендациями КСБР, АТР III (2001) и ХС ЛПНП <3,0 ммоль/л (115 мг/дл) в соответствии с Объединенными Европейскими Рекомендациями по превентивной терапии ИБС Общества кардиологии, атеросклероза и гипертонии (1998).

Таблица 8

Применении дженериков в режиме поэтапного наращивания

Доза, мг Число пациентов Достигшие целевого уровня ХС ЛПНП <2,6 ммоль/л Достигшие целевого уровня ХС ЛПНП <3,0 ммоль/л

исходно п % кумулятивный, % п % кумулятивный, %

10 30 3 10,0 10,0 15 50,0 50,0

20 21 9 30,0 30,0 8 26,7 76,7

40 20 11 36,7 66,7 5 16,7 93,4

Таким образом, для достижения целевого уровня ХС ЛПНП по Европейскому стандарту <3,0 ммоль/л только 5 больным (16,7%) потребовалось повышение дозы дженериков симвастатина до 40 мг/сут. При этом кумулятивно достигли целевого уровня только в 93,4%. Пациентов, получавших дженерики симвастатина в индивидуально подобранной дозе 1040 мг/сут, по завершении 12-недельного курса терапии был достигнут целевой уровень ХС ЛПНП, не превышающий 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) в соответствии с Объединенными Европейскими рекомендациями.

В то же время для достижения целевого уровня по стандарту США (<=2,6 ммоль/л) 11 пациентам (36,7%) пришлось дозу препарата увеличить до 40 мг/сут. При этом кумулятивно у 66,7% пациентов был достигнут целевой уровень показателя ХС ЛПНП <=2,6 ммоль/л (100 мг/дл).

Таким образом, стационар дневного пребывания СОККД позволил использовать весь свой производственный потенциал для обследования больных стабильной стенокардией напряжения в полном объеме, с верификацией диагноза и риск-стратификацией, сократить диагностический период, оптимизировать фармакотерапию и повысить ее эффективность и рентабельность. Это дало возможность выделить однородные группы пациентов с различной степенью риска коронарных «событий»: умеренной, высокой и очень высокой. Дифференцированное лечение пациентов позволяет провести их отбор для интервенционных вмешательств.

Выводы

1. Стационар дневного пребывания Самарского областного клинического кардиологического диспансера позволяет провести полное углубленное лабораторное и клинико-инструментальное обследование больных стенокардией напряжения, их риск-стратификацию, сформировать однородные группы для соответствующего лечения. Он является необходимым и безальтернативным экономически обоснованным этапом в системе оказания медицинской помощи больным с рефрактерными и рецидивирующими формами заболевания и их отборе (нормировании) для интервенционных вмешательств.

2. У 176 больных стабильной стенокардией напряжения II и III ФК стационара дневного пребывания Самарского областного клинического кардиологического диспансера при обострении заболевания отмечены низкие значения качества жизни. Их показатели являются не только критерием

оценки выраженности коронарной недостаточности, тяжести состояния пациентов, прогноза, эффективности фармакотерапии, но и определения показаний к хирургической коррекции заболевания.

3. У 58 пациентов ССН добавление препарата метаболического действия -триметазидина по сравнению с пациентами, получающими только традиционную фармакотерапию, способствовало более раннему купированию или минимизации клинической симптоматики заболевания, повышению качества жизни, стабилизации состояния пациентов и улучшению течения стенокардии.

4. Из 32 больных 1-й подгруппы, принимавших оригинальный симвастатин (зокор) в течение 12 недель, при увеличении дозы препарата до 40 мг/сут, уровень ХС ЛПНП достиг целевого у 28 пациентов (87,4%) в соответствии с Рекомендациями экспертов США (2001) и ВНОК (2004). В то же время у 30 пациентов 2-й подгруппы, получавших дженерики симваста-тина (симгал, симло, симвор и вазилип) при увеличении их дозы до 40 мг/сут уровень ХС ЛПНП достиг целевого у 20 больных (66,7%) в соответствии с Рекомендациями экспертов США (2001) и ВНОК (2004).

5. Применение препаратов симвастатина у 62 больных ССН на фоне традиционной фармакотерапии и триметазидина позволило получить у 52 пациентов (83,9%) полный клинический эффект с купированием ангинозной симптоматики заболевания, более ранним улучшением и стабилизацией состояния пациентов, повышением показателей их качества жизни. Это сопровождалось оптимизацией липидемических нарушений. У 10 больных (16,1%) отмечался неполный клинический эффект с минимизацией ангинозной симптоматики заболевания и переводом стенокардии в I ФК.

Практические рекомендации

1. Пациентов стабильной стенокардией напряжения III ФК с низкими значениями качества жизни, рефрактерностью к лечению рецидивов заболевания, для углубленного инструментального обследования, стратификации их риска, оценки прогноза, оптимизации фармакотерапии целесообразно направлять в стационар дневного пребывания Самарского областного кардиологического диспансера. Он является не только рентабельным, но и безальтернативным этапом в отборе больных на интервенционные вмешательства.

2. Показатели качества жизни у пациентов стабильной стенокардией напряжения являются не только критерием оценки тяжести состояния пациентов, их прогноза, эффективности фармакотерапии, но и основной или дополнительной целью лечения больных.

3. У больных стенокардией напряжения с целью коррекции дислипидемий необходимо использовать препараты симвастатина (зокор, симгал, симло и вазилип), которые позволяют у большинства пациентов снизить уровень ХС ЛПНП до целевого. Препарата не только эффективны, но и безопасны.

4. У больных стабильной стенокардией напряжения II-III ФК дополнительное назначение триметазидина и симвастатина к традиционной фармакотерапии позволяет повысить ее эффективность и улучшить прогноз.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ субъективных оценок деятельности стационара дневного пребывания // Кардиология и кардиохирургия XXI века: СОККД - 25 лет (Самара, май, 2001 г.). - Самара, 2001. - С. 79. (Соавт.: Левин А.В, Самарце-ва O.K., Федосеева Л.С., Кантемирова Н.И.)

2. Организационно-технологические решения для повышения экономической эффективности кардиологической службы // Российский национальный конгресс кардиологов (Санкт-Петербург, 8-11 октября, 2002 г.). -СПб., 2002. - С. 227. (Соавт.: Левин А.В., Ускова А.Н., Бабаева Е.Р., Перла Н.И., Бабий Л.И.)

3. Проблемы «Золотого стандарта» в кардиологии» // Самарский медицинский журнал: 10 лет коронарной хирургии в Самарской области. - 2003. -№ 1-2 (11-12). (Соавт.: Павлов В.В., Косарев В.В., Симерзин В.В., Хохлу-нов СМ., Гаглоева И.В., Мифтяхова Р.И., Охотина Е.Н., Платонова И.П.)

4. Важные аспекты фармакотерапии статинами // Самарский медицинский журнал: 10 лет коронарной хирургии в Самарской области. - 2003. - № 12 (11-12). - С. 73-75. (Соавт.: Мифтяхова Р.И., Гусева Г.Н., Давыдова СИ., Гаглоева И.В.)

5. Особенности организации и перспективы развития кардиологического стационара дневного пребывания. Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии // Кардиология СНГ: Научно-практический жур-

нал. Т. 1, № 1. Приложение. - СПб., 2003. - С. 166. (Соавт.: Левин А.В., Ускова А.Н., Перла Н.И., Симерзин В.В.)

6. Рациональная комбинированная терапия больных стабильной стенокардией напряжения условиях дневного кардиологического стационара // Региональная медицинская наука: тенденции и перспективы развития. Аспирантские чтения-2004: Сборник материалов, докладов V научной конференции молодых ученых. - Самара: ООО «Офорт», ГОУВПО «Сам-ГМУ», 2004. - С. 152.

7. Качество жизни больных стенокардией напряжения П-Ш функционального класса на фоне терапии пролонгированными нитратосодержащими препаратами // Актуальные вопросы диагностики лечения, профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов: Материалы VI терапевтического форума. Тюмень, 18-20 января, 2005 г. - Тюмень: Издательский центр «Академия», 2005. - 88 с. - С. 69-70.

8. Тактика лечения больных стенокардией напряжения II и III функционального класса в условиях дневного стационара // Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья: Материалы XXXIX научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск, 22-23 апреля, 2004. -Ульяновск, 2004. - С. 95-96. (Соавт. Симерзин В.В., Мифтяхова Р.И., Гаг-лоева И.В., Александрии А.В.)

9. Специализированный стационар дневного пребывания для больных стабильной стенокардией напряжения // Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии: Сборник научных работ. - Волгоград, 2004. - С. 207-208. (Соавт. Мифтяхова Р.И., Ускова А.Н., Гаглоева И.В., Си-мерзин В.В., Кожаева М.А.)

Подписано в печать 28.02.04. Формат 60x84 /16. Печ. л. 1,25. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная. Заказ 98.

Отпечатано в типографии ООО "Офорт". Самара, ул. Межевая, 7. Тел.: 35-37-51,79-08-22.

2 2 IUP m

í

STT'

Г

V - • У

143

4