Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:К вопросу о вирусной природе гипоталамического синдрома

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

5 ОД 5 МАЛ

На правах рукописи

МАКАРОВ Николай Сергеевич

УДК 616.831.4-022.7(04)

К ВОПРОСУ О ВИРУСНОЙ ПРИРОДЕ ГИПОТАЛМИЧЕСКОГО СИИ'

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САРАТОВ - 1996

Работа выполнена на кафедрах нервных болезней педиатри--ческого факультета и факультетской терапии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Н. Н. СОЛОВЫХ академик АМТН РФ, доктор медицинских наук, профессор Н.А.АРДАМАТСКИЙ

Официальные оппоненты: академик РАПК, член-корреспондент АЕ РФ, доктор медицинских наук, профессор Л.Я.ЛИВШИЦ кандидат медицинских наук Л.Н.ФОМИНА

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет (г.Москва).

Защита диссертации состоится "_" июня 1996 г. в _

часов на заседании диссертационного совета К 084.37.04. при

Саратовском государственном медицинском университете (410701, г.Саратов, ул.Б.Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "_"_ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Н.Е.БАБИЧЕНКО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Научные исследования'последних лет характеризуются дальнейшим уточнением функционально!-.-, значения различных структур головного мозга. Этому способ: твовало введение в практику современных методов клинически,-и экспериментальных исследований. Их использование позволил, установить вакную роль гипоталамических зон головного мозга в регуляции деятельности органов и функциональных систем организма. Поэтому нарушение деятельности гипоталамуса мож^; • проявляться неоднозначно, и не сопровождаться отчетливыми иг; менениями структуры органов. Возникающие при этом функциональные расстройства, регистрирующиеся врачей разных специальностей, оцениваются как диэнцефальный синдром, вегето-со-судистая дистония с теми или иными нарушениями, сосудистого тонуса, истерия, неврастения и др. Пестрые диагностические заключения врачей, обследующих состояние одних й тех же больных, объясняются' нечетким описанием критериев диагноза как в монографической литературе, • так и в учебных руководствах, чтообъясняется недостаточной изученностью этой проблемы. * '

.Ряд авторов установил связь гипоталамических расстройств с физической и психической травмой, с инфекционном процессом. Проведенные исследования, однако, не завершились выводами о наиболее вероятных причинах разнохарактерных клинических проявлений. В СЕОТе данных о макро- и микроколонках козга (Эйдельмен-Л.• Маунткастл В.. 1981; Хьюбел Д. и со-авт., 1984),, от деятельности которых зависят те или иные Функции органов надо полагать, что своеобразие клинических проявлений У больных с нарушением функций гипоталамуса связано с поражением разных его зон. Не исключено, что повреждение ктэдой из них возникает как результат действия тех или иных инфекционных или ноянфокщющшя патогенных факторов.

Краткое' описание клинических ть. теоретических аспектов проблемы диэнцефальной патологии обосновывает проведение целенаправленного изучения. В него целесообразно включить два направления. Одно из ' них - исследование с целью выявления этиологических факторов гипоталамических нарушений и соответствующих защитных реакции. Второе направление - это исследование связи между характером инфицирования и локплизя-циен патологического процесса.' Необходимость [•окк-яца щич

двух теоретически и практически значимых вопросов определила цель и задачи исследования..

Цель работы. Выявление связи между особенностями инфицирования и локализацией поранения в зонах гипоталамуса.

Задачи исследования.

1. Изучить и сравнить микробное и вирусное присутствие в крови и ликворе больных с гипоталамическими расстройствами.

2. Разработать критерии диагноза инфекционного повреждения разных зон гипоталамуса.

Научная новизна работы. Проведенные исследования обосновывают решающее значение инфекционных агентов в развитии гипоталамических расстройств. Оригинальность исследования состоит в установлении связи между зоной преимущественного повреждения гипоталамуса и характером инфицирования.

Практическое и теоретическое значение. Разработаны методы клинической и некультуральной иммунологической диагностики инфекционного поражения гипоталамуса, позволяющие обосновать необходимость скорейшей этиотропной терапии с целью повышения эффективности лечебных мероприятий. .

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Чаще всего нарушение функций гипоталамических зон является следствием локального энцефалита, развившегося в результате инфицирования вирусами простого герпеса, гриппа, респираторно-синтициального, аденовируса и стрептококка.

2. инфекционные агенты избирательно повреждают зоны гипоталамуса, что объясняет разнообразие клинических проявлений.

3. Обширность поражения гипоталамуса и головного мозга, тяжесть патологического процесса зависят от характера инфицирования.

4. Диагностика локального энцефалита гипоталамуса возможна при использовании критериев инфекционного .присутствия и клинических проявлений, характеризующих локализацию патологического процесса зон гипоталамуса.

Внедрение результатов работы в практику. Результата ■'ос..педовакия обобщены в практические рекомендации, которые ' '(И;:-1ур)тсл в работе врачами клиник нервных болезней педт;-

атрического факультета и факультетской терапии лечебного факультета клинической больницы ИЗ Саратовского го&ударствем-ного медицинского университета и в учебном процессе.

Апробация работы. Материалы осуществленной работы доложены и обсузкдены на VII" Всероссийском съезде неврологов (Н.Новгород, 1995). Саратовской областной научной конференции неврологов и нейрохирургов .(1994, 1995 гг.). на заседаниях Саратовского областного общества (ассоциации) неврологов (февраль 1994 г.; январь, февраль, апрель 19Э5 г.; февраль, май 1996 г.). Саратовского областного общества терапевтов (февраль 1996, г.), на совместном заседании кафедр нервных болезней педиатрического, лечебного факультетов и факультетской терапии лечебного факультета СГМУ (1996 г.). По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики больных и опи-' сания методов, исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Объем диссертации содержит.192 страницы машинописного текста. Указатель литературы-содержит"200 отечественных и 73 иностранных источников. Работа иллюстрирована 13 таблицами. 13 рисунками, 4 выписками из историй болезней.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал н.кзтоды нееяйдозания

Работа основан^ на 'результатах комплексного клинического исследования. л оценке инфекционного присутствия у 65 больных,с гипоталамическими расстройствами и 20 больных с корково-подкорковнм энцефалитом,' госпитализированных и наблюдающихся з клиниках нервных болезной педиатрического факультета и факультетской торапии лечебного факультета.

В качество контрольной группы .были обследованы 20 практически-здоровых ладей,' у которых наличие ЛГ и AT в крови не превысило диагностически значимых титров, а вирусные и микробные частицы при инмунефлюоресценткой микроскопии не обнаруживались. Такие были исследована ликвор и кропь 9 больных 'с эпилепсией и опухолями центральной нервной системы различной локализации. Инфекционное присутствие у них в спин-

-но-мозговой жидкости не выявлено.

В общем количестве больных с гипоталамическики расстройствами женщин бало 48, мужчин - 17, соотношение, полов составило 2.8:1.0. Возраст пациентов колебался от 15 до 60 .пет. Длительность заболевания составила от 1.5 месяцев до 40 ■пет. чаще всего - до 3 лет (42 человека). Дебют болезни у большинства пришелся на наиболее трудоспособный возраст 7 от 20 до 39 лет (40 больных).

Форма гипоталамического синдрома' уточнялась согласно классификации, принятой на Всесоюзной конференции по физиологии и патологии гипоталамуса (1965 г.). В подавляющем большинстве наблюдений регистрировалась вегетативно-сосудистая (52 человека)' и эндокринно-обменная (11 человек) форма. У 50 пациентов отмечались различные по характеру, частоте и гяжести вегетативные пароксизмы. Частота их значительно выше ;три длительности заболевания;более 7 лет (Х2>3.6).

Среди больных с корково-подкорковыы энцефалитом мужчины поставили 13 человек, женщины - 7. Возраст их колебался от 14 до 59 лет. Острое течение заболевания отмечено у 10 пациентов (продолжительность 1-2 месяца), хроническое - также 51 Ю (продолжительность - от 1 года до 15 лет).

Использовались следующие.методы исследования:

1. Общеклиническое исследование, включающее тщательное изучение развития"заболевания, роль различных этиологически) факторов в повреждении гипоталамуса и прогрессировании гипо-таламических расстройств; констатацию парциального или тотального поражения гипоталамуса., анализ типа, характера ■ I частоты пароксизмов, их патоиорфоза; неврологический статус; соматическое состояние больного; осмотр нейроофтальмологом, НХО--ЭС, РЭГ. В ряде случаев проводили КТ головы и исследование ликвора.

Микробное*" и вирусное присутствие в крови и ликвор' Сольных оценивалось по результатам иммунофлюоресцентной мик р.у. кошш биологической жидкости (Гайдамович С. Я., 1982) опроделением количества микробных клеток и вирусных частиц ■одтищо объема (патент на изобретение 1)2008677, авторы Арда -гг.гкийИ.А., Ребров А.П., Пономарева Е.Ю., 1993); определе » !■•:•' пира А!" стрептококка и противострептококковых АТ мето

дом иммуноферментного анализа (Кульберг А.Я.,. 1985) с использованием диагностикуков производства НИИ им.Н.Ф.Гамалеи, г.Москва, р'асчета индекса инактивации стрептококкового АГ: определения титра _._ЛГ герпеса и аденовируса, AT к вирусам гриппа А и В, аденовирусу методом иммуноферментного анализа "с использованием специфических диагностикумов производства НИИ гриппа, г.Санкт-Петербург.

3. Патоморфологическое исследование гипоталамуса производилось после окраски его серийных срезов по методу Гомори в модификации Габа и Поленова с докраской по Гейденгайну. В зоне крупноклеточнкх ядер определяли соотношение глиальных и лейросекреторных элементов.

4. Статистическая обработка результатов исследования производилась с покощыо персонального компьютера IBM PC/AT с использованием пакета прикладных программ и вычислением средних величин .показателей, частотного критерия Пирсона (Х2>3.6), критерия Стьюдента (различие мекду величинами считали статистически достоверным при р<0.05). Былй применены метод дискриминантного анализа, тест бинарных последовательностей, расчет корреляционных коэффициентов Спэрмена и Кен-делла. * - „'

Вкранаем искреннюю' благодарность заведующей кафедрой гистологии СГМУ проф., д.'м.н. Н.В.Богомоловой за помощь в проведений патоморфологических . исследований, преподавателю Саратовского государственного университета В.Л.ИзрайлевиЧу и преподавателю Саратовского технического университета Е.А.Даниловой за консультации при математической обработке результатов., .. '

' РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Особенности клинической картины и этнологии гипоталамических расстройств

- Развитие заболевания» " роль инфекции в его формировании и клинической манифестации характеризовались набором признаков: наличие локального рецидивирующего герпеса» хронического тонзиллита, частых ОРВИ, инфекционных заболеваний у матери пациента,'могущих передаваться вертикально, связь рецидивов и прогрессирования заболевания с инфекцией. Эти данные

были оценены ксздкП в один балл. Набор 5 баллов свидетельствовал о несомненном инфекционном генезе поражения . гипоталат муса (18 человек)', 4 баллов - о наиболее вероятном инфекционном генезе (28 человек), 3 баллов - о вероятном (12 человек) . 2 баллов - о заболевании неинфекциснного генеза (7 человек). Несмотря на то, что некоторые пациенты перенесли ЗЧМТ и подвергались хронической интоксикации, связь с этими сакторгкя прогросскрованил гшоталакическцх расстройств не обнаружена.

¡'сбор клинических проявлении поражения гипоталамуса включает в себя сшдагоискомвлекск перманентных-и пароксиз-мальных вегетативных расстройств,- ркдокринко-обнснных и эг.о-Ц1Юнал!>!Ю-:мОТ1;Бациониых нарушений. Тотальное поражение гипоталамусе констатировалось при наличии 3 или -1 симптомокомп-лекссв.

Обнаружение ля!Ъ перманентных и паро::сизмальных вегзта-••:.пких расстройств свидетельствовало.о локальном -поражении высшее вегетативных центров заднего отдела гипоталамуса, а гндокршшо-об^атзде и экэщюнально-мотиеашюнтк - о локальном поракошш эидокр:пи10-:.;0'п:зационных центров передне-среднего отдала гипоталамуса. При наличии 2/3 из призпакей; БК./.Г'ченних в отелов, констатировали наличие соо шетствуй'-'^г-о с£шптомоко:.этлзкса.

В комплекс парокспзкаш.их вегетативных расстройств вошли признаки: озноб и дройь (51 человек), чувство стража и паники (47 человек), сердцебиение (44 человека), скачкообразное изменение и асимметрия /.П (43.человека), чувство не-хзагкп воздуха (43 человека), двигательное беспокойство (¿л Чйлоиок), дереализация (30 человек), иолпурп* в финале приступи (29 человеку вздутие кивота (21 человека), различное, с 1'епени выраженности расстройство сознания (21 человек). Приступы с ' четко' прослеживаемой стадийностью (предвестники, начальные проявления, разгар, свертывание симптомов, следо-ь'н.3 проявления) ' при наличии 6 симптомов я более констатиро зоны у 50 человек.

- призп были условно подразделены на симлато-адреналовис (Г9 пациентов), ваго-инсулярние ('1 пациента). емзшанние (17 жж'не!п о в.). Тип, частота, фгрмплорезпзтппть^сть парекг.янмо;".

выраженность следовых проявлений явились критериями чягести гипоталамических расстройств. Симпато-ацрсналоЕые пароксизмы при всей красочности проявлении, богатых эмоциональных переживаниях • удовлетворительно поддавались купированию медшТа-иентозщ«;и средствами и опасности для жизни, больного не представляли. Ваго-инсулярные пароксизмы протекал!! с критическим падением давления и брадикзрдией. различной глубины расстройствами' сознания, признаками раздражения мозговых оболочек, ортостатическкмч коллаптоидными реакциями. Такие состояния отличались фармакорезистентностьп и несли непосредственную угрозу зкизни, что свидетельствовало о более значительном органическом поражении -гипоталамуса. С точением времени отмечался патоморфоз симпато-адреналовых кризов - их постепенное учащение,, затем появление симптомов преобладания загуса с постепенным формированием смешанного или ваго-инсу-лярного пароксизма.

В группу больных с тяжелой ' Формой гипоталаничеслтх расстройств вошли 28 человек с ваго-инсулярными и частыми (1 раз в неделю и более) смешанными н сш-шато-адрекаловкыи пароксизмами, в 12 случаях - фармакорегистентнкми. Остальные 37 пациентов составили группу менее тяжелых проявлений (в 2 случаях кризы фармакорезистентны). В I группе длительность заболевания более 3 лет и Фармакорезистентнссть встречались достоверно чаще (Х2>3.6).

Перманентные вегетативные расстройства шияочали гипергидроз (65 человек); метеолабильность (64 человека); плохую переносимость кары и холода (63 человека); выракенные рефлекторные сосудистые козкные реакции (55 человек); гипстала-мическую гипертермию, „характеризующуюся длительностью, хорошей переносимость», фармакорезистентностыо в сочетании с суточными перепадами более 1°С и асимметрией более 0.5°С '(49 человек). Как .правило, температура расходилась с пульсом, иногда возмошз ее суточная инверсия.' К перманентным расстройства?! относились также отклонение от нормы показателей вегетативного тонуса (18 человек), реактивности (23 человек), -обеспечения (36 человек); вегетативная лабильность (38 человек) и асимметрия (34 человека); постоянное чувство нехватки воздуха ■ (36 человек); нарушение моторики .желудоч-

-но-кишзчного тракта-(36 человек); спонтанные сосудистые кожные реакции (34 человека). Наличие перманентных вегетативных расстройств констатировано у 44 человек.

К эмоционально-мотивационвым нарушениям относились тревожность и эмоциональная, лабильность (62 человека),', рас. стройства цикла "соп-бодрстоование" (58 человек), кошмарные .сновидения (39 человек), снижение аппетита и булкшя (30 человек), зщда (И человек) и снижение либидо (2 мужчин). Зкоционапьно-мотивационнь:е нарушения констатирована у 42 больных.

Эндокрпнно-обнснные-нарушения включали в себя отклонение ст норпы'вромкш рассасьзания внутрикозшого -волдыря при проведении пробы ПакКлира-Оддрид^а (32 человека). окирение или кахексии (22 человека), лабораторно подтвержденный дис-тиреоз (15 человек), ошшетез толерантности к глюкозе (И человек), расстройства менструального цикла (8 человек), отсутствие волос ка . лица у ыу&чин и гипертрихоз у кгн'цри (8 человек). Кроме того, у 2 пациенток обнаружены клинические проявления синдрома Ицепко-Кушшга, а у 13 - комплекс, характерней для иесэхарного диабета- (полидипсия, ■ полиуру.я, поллакиурия при иоркойшкемик). Эндокринпо-аоменные нарушения кокс1атировгли у 29 пациентов.

По совскупности полученных данных выяснилось, что зндо-кринно-г.ютизациошше центры передне-среднего отдела гипоталамуса были вовлечены в патологический процесс у 23 • человек (лишь у 3 из ш;х - изолированно), а внеше вегетативна центры заднего отдела гипоталамуса - у-41 пациента (у 25 из них - изолированно), Тотальное поражение гипоталамус ¡¡мелось у 37 больных (рис. 1,2,3).

Б неврологической статусе отмечались симптомы поражения смежных областей, независящие от локализации процесса в ги-' поталамуео, преимущественно - глазодвигательные расстпойства к пирамидная недостаточность.

При. наличии неуклонного прогрессировакия заболевания, • ваго-инсулярных кризов, протекающих с брадикардией, интенсивной головной болью, рвотой, сопровождаются вынужденным положением головы, проводилась КТ головного мозга для'исклю--чения окклюзионной гидроцефалии. У половины больных -(8 из

17) выявлено расширение субарахноидального пространства кон-векситальной поверхности полушарий, преимущественно лобной локализации, сопровождающееся его кистевидным изменением. .

Инфекционное присутствие у больных с гипоталаммчвскими расстройства]®

Данные, полученные при использовании методов иммунофлю-оресцентной микроскопии, определении АГ инфекционных агентов и АТ к ним, позволяют 'заключить, что у больных с гипоталами-ческими расстройствами имеется микробно-вирусное инфицирование крови и ликвора. .Антигенемия отражает инфекционное присутствие, а обнаружение инфекционных агентов "характеризует инфицирование исследуемых субстратов. Присутствие АТ свидетельствует о наличии- соответствующего инфекционного агента, но оно не исключается, если АТ не обнаруживаются.

Результаты математической обработки обосновали существование трех коалиций инфекционных .агентов, которые сосуществуют в крови и ликворе. Одна из коалиций состоит из ви-.русов простого герпеса и респираторно-синтициального. В другой представлены вирус простого герпеса и стрептококк, а в третью коалицию вошли вирусы простого герпеса и гриппа 8, Одновременное обнаружение участников коалиции свидетельствует о синергизме их патогенного влияния, а редкость сочетания вирусов или микробов отражает, скорее всего, их антагонизм. Эти факты свидетельствуют о том, что'лидером коалиции может быть не один, а несколько инфекционных агентов.

Полученные при анализе клинических данных статистические различия, указывающие на возможность разделения больных с гипоталамическими расстройствами на группы по локализации, обширности*и тяжести патологического процесса, явились предпосылкой к поиску особенностей инфекционного . присутствия у этих групп больных. _ _ •

При сравнении групп больных с тяжелой (I) й менее-тяжелой '(II) формой гипоталаМических расстройств показано, что в обеих группах одинаково часто определяется стрептококко-во-вирусная коалиция (Хг>3.6). Во II группе значительно реке встречаются вирусы гриппа, особенно--'вирус гриппа А (14 из 37), в I группе чаще встречается рпспираторно-синтициальный

вирус (19 ИЗ 28, Х2>3.6).

Для сравнения этих же групп больных, сформированных по клиническим данным, с помощью дискриминантного анализа были использованы параметры: содержание в крови АГ стрептококка, аденовируса, герпеса, АТ к стрептококку, аденовирусу, гриппу . А и В, значение индекса инактивации стрептококкового АГ, число участников коалиции, наличие в крови частиц стрептококка, герпеса, аденовируса, гриппа Л и В,-респираторно-синтициального вируса. Сравнение показало высокое совпадение группирующей способности клинических и лабораторных данных (Г группа - 86.36%, II группа-- 69.23%) при достаточном уровне значимости результатов (0.047) и четкой взаимосвязи менду этими показателями (г=0.б08). При анализе коэффициентов полученных дискриминантных функций выявлено определяющее значение для степени тяжести факторов; АТ к гриппу А и наличие респираторно-синтициального вируса в крови.

Затем было осуществлено сравнение этих же групп больных с учетом только диагностически значимых титров АГ и ЛТ: АГ стрептококка 1:400 и более, АГ герпеса и аденовируса 1:100 и более, АТ - 1:80. Остальные параметры оставлены в неизменном виде. Сравнение показало хорошее совпадение группирующей способности клинических и лабораторных данных (I группа -81.82%, II группа - 61.54%) при достаточном уровне значимости (0.134). Анализ коэффициентов полученных, дяскрижнактних Функций выявил решающее значение для степени, тяготи факторов: АТ к гриппу А, наличие вирусов гриппа А и респираторно-синтициального б крови.

Сопоставление групп больных'с пор&хением высших ьегета-тпвных центров заднего отдела гипоталамуса (I) и его тотальна: пораженная (II.) определило, что строгиококково-нируспая коалиция одинаково часто встречается в обеих группах С/.2 >3.6). В "I группе достоверно чаще встречается вирус герпеса (I группе - 17 из 25, У.2>3.6; II группа - 21 из 37, л.2 <3.6). Во II группе достоверно чаще встречались больные, имеющие АТ к гриппу В (26 человек), и роке - с внутриклеточ-н:содержанием этого вируса (14 человек, 2?>3.0).

Сравнение этих илассиФшшроЕаниых ш> клиническим дошшм грунн методом дигяфнмин'-штм'Л'ч а!'я,/11!;:'а показало чььош'у гон-

паление группирующей способности клинических и лаборатории.-, данных (I группа - 77.78%, II группа - 85.71%) при*достаточном уровне значимости результата (0.118) и четкой коррелят, ей мезкду этими показателями (г=0.696).- При анализе коэффицн ентсз полученных дискриминантных Функций выявлено рпредлчм!.. щее значение для локализации и распространенности ироц-.т; Факторов: задний отдел гипоталамуса - АГ герпеса, иа^пг-вирускых частиц гриппа В в крови, увеличение числа участии ■ков коалиции; тотальное поранение гипоталамуса - АТ к грипп В, наличие частиц аденовируса в крови.

Сравнение этих же групп больных с учетом только /:>..„• ностически значимых титров АГ и АТ показало хорошее совпал-кие группирующей способности клинических и лабораторных' дан ных (I группа ' - 66.61%, II группа - 82.14%) при высок- ••• уровне значимости (0.044). Анализ коэффициентов получм«;:-' днскрнминантных Функций выявил решающее значение факторе' при локализации процесса в заднем отделе гипоталамуса АГ герпеса, при тотальном порашнш гипоталамуса - диагностп ческий титр АТ к гриппу А, присутствие б крови аденовируса Таким образом, степень тязкести ]1ииоталамическнх р-н: стройств обусловлена участием в инфекционном процессе виру сов .гриппа А и респираторно-синтициального вируса. Тотальной поранение гипоталамуса осуществляется вирусами гриппа А и аденовирусом с тенденцией к уменьшению числа участников коалиции. Поражение' высших вегетативных центров заднего отдела гипоталамуса обусловлено преимущественно кирусом герпеса, что является свидетельством избирательности его действия.

.Действие инфекционных агентов мс;;:ет изменяться прч налички у субъекта средозих биологических дефектов, к когор-м следует отнести перенесенные черепно-мозговыг травмы. интоксикации.

Этиаяогкчаскиг сопсстпплгги;:! пг-1 :ч5;$п!щ:!о:;ксм порапеют гипот&ч&гуса и нсркспо-погнор^опа!

Обследоврнио больных с нарушениями Функшш гипочалаиуол. выявило некоторое изменение '"оспяппя других г>он головного мо-гу. Оно показало существовании ня толькл тк>-'лт»орв!!;«.-.1ч> ,;.гш читального повреждения ппя-тллчну'зл. и чр ч^лт-с ¡п-н

ность его.повреждения по сравнению с корково-подкорковыми структурами. Чтобы еще больше подтвердить вероятность локальности патологического процесса, обусловленной специфич- . ностыо действия инфекционных коалиций была необходима группа сравнения, которая состоит из больных с отчетливым поражением корково-подкорковых структур. Одной из задач обследования больных группы сравнения является установление преимущест-венности повреждения тех или иных мозговых структур и частоты сочетания их с гипоталамическими нарушениями. Клинические исследования и изучение характера инфекционного присутствия выявили дополнительную информацию о трЬпности инфекционных агентов или их коалиций к участкам мозга. Выводы по этим результатам могут быть использованы для совершенствования методики обследования больных как с гипоталамическими расстройствами, так и с повреждением корково-подкорковых структур. '..'•- ' ' .

Были обследованы 20 больных с острыми и хроническими . энцефалитами с типичным развитием заболевания, . стойкими общемозговыми и неврологическими симптомами, выраженными общеинфекционными проявлениями, у которых визуализированы пато-морфологически илй рентгенологически участки поражения и охарактеризовано инфекционное присутствие в крови-и ликворе. Вовлечение в патологический процесс гипоталамуса отмечено лишь .у 4 больных из 20. .

' Патологоанатомическое исследование проведено у 3 умерших больных. Отмечены признаки активной фагоцитарной реакции со стороны глиальных элементов .- в цитоплазме клеток встречались фрагменты ткани.мозга. одного пациента со стороны нейросекреторных элементов переднего отдела гипоталамуса отмечены явления истинной и ложной нейронофагии. Значительное количество этих клеток имели признаки типичного поражения вирусным антигеном; увеличение в размерах клетки и ядра, по-'-.тление внутриядерных включений. При иммунофлюоресцентной •микроскопии маз".ов-отпеча'тков с гипоталамуса, обнаружено при-' су'плг;ие вируса герпеса в его клетках.

~'При локальном инфекционном поражении гипоталамуса у 57 льччх определено участие в формировании патологичес: -

■■ V" ш'оция:;! стрептококка. У 26 из.них имеется дизгкости- -

чески значимый титр стрептококкового АГ. Индекс инактивации стрептококкового АГ был равен 6.25 и меньше у 7 больных. Вирусы герпеса, гриппа Л и В встречается достоверно часто, аденовирус - редко о;2>3.6). Диагностически значимый титр /.Г герпеса имеется у 10 человек, респираторно-синтициалькый вирус обнаружен в клетках крови у 34 больных.

При корково-подкорковом энцефалите присутствие стрептококка обнаружено у 17 пациентов, лишь в 5 случаях имеется ■диагностически значимый титр. Индекса инактивации стрептококкового АГ 6.25 и меньше не встретилось'ни у одного больного. Нет достоверной частоты встречаемости инфицирования вирусами герпеса, гриппа А и В, респираторно-сиитициалького (X2 >3.6). Диагностически значимый титр АГ герпеса имеется у 5 пациентов. Присутствие аденовируса обнаруживается достоверно редко (Х3>3.6). Таким образом, 'при корково-подкоркопых энцефалитах является сравнительно редким инфицирование стрептококком, герпесом, гриппом А и В'. У этих больных преимущественно отмечается испскнфицировагше, а при поражении гипоталамуса инфекционный процесс полиэтиологичен.

При сравнении этих групп больных методом дискриминант-ного анализа лабораторных показателей получено совпадение группирующей способности клинических и 'лабораторных данных (1 группа - 68.6%, II группа - 82.35%) при невысоком уровне значимости (0.269) и укоренной корреляции мен:ду данными (г=0.428), что указывает на недостаточно четкое разделение групп. Анализ козФ*:и\иен1оз лискри; дшанткых Функций указывает лишь на диагностически значимый титр АГ стрептококка, способстеуснр'с. з ловлтш развитию вирусного поражения гипоталамуса.

Таким образом, при изучении инфекционного присутствия в крови у больных с гипоталдническими оасстроиствами и корко-во-подкоркоскм энцефалитен прослеживается достоверное различие числа участников коалиции. Инфекционное поражение гипоталамуса можно охарактеризовать ¡сак его локальный инцеФзлит.

Особепностя- ш;С'2кцис:нюго прпсутсттгя в ликаог.е Выявление в ликвере. АГ, рирусяых частиц и микробных тел маркирует инфекционный процесс в ЦНС. а для доказатель-

ства диагностического значения АТ необходимо показать их интратекальную выработку: коэффициент их соотношения в крози и ликворе должен быть равен .16 и менее. Наличие А'Г в ликворе в титре менее 1:40 и при коэффициенте более 16 говорит о неполноценности ГЭБ и проникновении АТ из крови..

Стрептококковое присутствие в ликворе ни у одного больного выявлено не было. Всего исследование ликвора для выявления особенностей вирусного присутствия произведено у 29 больных.

При инфекционном поражении гипоталамуса■у 6 пациентои выявлены в ликворе АГ герпеса; АГ аденовируса и АТ к нему -у одного; АТ к гриппу А - у 3, к гриппу В - у 4. При сопоставлении титров АТ крови и ликвора .показана их интратекаль-ная выработка. Вирусные частицы в ликворе не обнаружены ни у одного больного. У 2 пациентов каких-либо признаков вирусного присутствия в ликворе не выявлено. Вирусная коалиция у 2 больных включала по 3 участника, у одного - 2; в 6 случаях обнаружено присутствие одного вида вируса. Лишь у з пациентов вирусное присутствие в ликворе сочеталось с соответствующим диагностически значимым инфицированием крови.

При исследовании ликвора больных с корково-подкорковым энцефалитом АГ герпеса обнаружены у 12 больных, АГ и АТ аденовируса - у 3, АТ к гриппу А - у 7, к гриппу В - у 5. В одном случае содержание АТ к вирусу гриппа В не соответствовало условиям, соблюдаемы?.! для определения их интратекальной выработки. Не обнаружено вирусного присутствия у 2 больных. Лишь в 6 наблюдениях вирусное присутствие в ликвора сочеталось с соответствующим..диагностически, значимым инфицированием крови. У 4 больных в ликворе обнаружены вирусные частицы. Вирусная коалиция из 3 участников выявлена у 3 пациентов, из 2 - у 5, присутствие одного вида вируса - у 8.

Сравнение-инфекционного присутствия в ликворе показало, что в 2/3 наблюдений обнаруживаются антигенные детерминанты ¡.¡пруса герпеса, а в группе больных с корково-подкорковым энцефалитом - в значительно более высоком титре. В 1/3 наблю-чС!!и''! имело место "вирусная коалиция. У 1/5 части больных с .мкчузпым энцефалитом обнаружены в ликворе вирусные частицы.

При с-раг.ношш методом дискриминантного анализа лабора-

- lb -

торных показателей крови и ликвора групп больных с ги'потала-мичискимп расстройствами и корково-подкоркович Ънцес лг-чт^л определено стопроцентное совпадение группирующей способное'!;! клинических и лабораторных дачных при высоком уровне знечп-мости. Анализ коэффициентов яискрининаитиых функций показе,:, ¡сглссиСицнрувщу» роль тех :::е параметров, значение кегорм'; било выявлено ранее. Кроме того, в группе больных с дифьу«-ньч; энцефалитом значительную роль играет наличие в кроги рускых частиц аденовируса, гриппа А и В. Таким образом,•pf-шаюцее значение для выявления особенностей иг.&ицйрог.ч'шь имеет исследование ликвора.

Полученные данные свидетельствуют оо, избирательности действия инфекционных агентов на определеннее нервные образования. Стрептококк и вирусн игра&т кэздыЛ скоп роль на фене теаико-зтиологической предуготованности .поврогшенля iillC, пеетому тлместь л локализация процесса зависят ог характера, оееорннсстез и интенсивности нпФзкцпонногс присугствия. Со • четгнкс. биологических дефектов с иМФокциолммми агентами сое-т-)3.;!мот кндиви,цуальную этиология патологического прог.есол. Ее научение у к&здогэ суСъекта мо:;;ег служть надежной основой рациональной этиологической терапии, не лсклйчв^й. конечно, применение' симптоматической п ирогомпепсаторно:; терапии как на период острих клинических проязлешШ Оолеенм, ' в резидуальную ее базу, так и при проведения регбил.пеционнм:: мероприятий.

■!. Многообразие н степень ггем.клинических п-'о^вле-нмл у Сольных с пшеталампчее-енки расстр"ёетве"л еавнеят пр»кде. ссего от -.пахе ли замш; патологического процесса.

' 2. Болышнство гипотлдомччоокнх нарушений у иёелеусьем-нмх больных имеет ш^екцмоянуа природу, нодтЕпре-деммую cjm-пядением результатов химических, и лнОорагорных неелепоме-н;п": с обнвругением микробного п аирусного прпсутствмч.

3. Сопоставление клш^ч^ских* тфояоленш: повреждения зон гмпегамгмуса и'характера лнфиглшезам'я риязило статистически еестоеерную связь "змду зоной перамэння и спсбенкосши чн-■"е'ммрпрмммп. Цлл тотального П"с;<леппя гипоталамуса хгнчмеым-

на частая встречаемость респираторно-синтициального и аденовируса, высокого титра АТ к гриппу; у лиц с повреждением заднего отдела гипоталамуса - вируса герпеса и гриппа В. Это обусловлено избирательностью действия инфекционных агентов на разные структуры головного мозга и участки гипоталамуса.

'1. Тяжесть гипоталамических расстройств зависит от характера инфицирования. Чем тяжелее заболевание, тем чаще встречается наличие респираторно-синтициального вируса и высокого титра АТ к гриппу А.

5. Исследование клинических проявлений гипоталамических расстройств и характера инфицирования свидетельствует о том, что они являются признаками локального энцефалита, который может быть распознан при применении соответствующих групп признаков' клинических проявлений и оценке характера инфицирования. • '

6. Сравнение инфекционного присутствия у больных с локальным энцефалитом гипоталамуса и корково-подкорковкм энцефалитом свидетельствует о моноинфицировании при .диффузном поражении мозга и о полиинфицировании - при поражении гипоталамуса. • •

7. Наличие гипоталамических расстройств у больных обосновывает необходимость уточнения этиологии процесса и проведения этиотропной и прокомпенсаторной иммуномодуляторной терапии.

1. Проведенные исследования свидетельствуют о возможности распознавания повреждения различных структур головного мозга и его инфекционного генеза на основании результатов клинического обследования больных. ■

2. Для выявления локализации инфекционного процесса в нервной ткани целесообразно сравнение признаков, имеющихся у больного, с эталонами повреждения, • приведенными в унифицированной карте, которая может быть использована врачами любых специальностей.

3. Тяжесть клинических проявлений гипоталамических I лсстройств определяется типом, частотой,, фармакорезистент-

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

патоморфозом вегетативных пароксизмов.

4. Для выявления инфекционных агентов и .их антигенных детерминант в различных экологических нишах, в первую очередь - в крови и ликворе, наиболее целесообразно использование некультуральных методов диагностики: иммунофлюоресцент-ной микроскопии и иммуноферментного аналцза.

5. В зависимости'от локализации инфекционного процесса 'в .нервной" ткани необходим дифференцированный подход к- выбору средств этиотропной терапии. \

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. К вопросу диагностики прогредиентных форм лейкоэнце-фалитов. / Соавт. Л.А.Кабанова, С.В.Терещенко // '/II Всероссийский съезд неврологов (тезисы докладов). Н.-Новгород, 1995. - N109.

2. Критерии установления диагноза хронического рецидивирующего энцефалита с преимущественным поражением гипоталамуса // Проблемы неврологии и нейрохирургии. Сборник научных работ. - Саратов: Издательство мед. университета. '- 1995.

3. Локальный энцефалит гипоталамуса. Этиология, клиника. диагностика // Врачевание и его методология / Под ред. Н. А. Ардаматского. - Саратов. - 1996.-

Рис.]. Количестдо больных с поражением заднего отдела гипоталамуса.

пароксиэнальные Ьегетатибные расстройстба перманентные бегетати&ныс расстройства поражение заднего отдела гипоталамуса

Рис.2. Количество Шальных с поражением передне-среднего. отдела гипоталамуса.

зпоциапальнагмотиОационыые нарушения эндакринно-обнрннур нарушения > , ворожение передне-среднего отдела гипоталамуса

Рис.3. Количество дольных с разной локализацией поражения гипоталамуса.

передне-средний отдел

задний отдел

тотальное поражение