Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Вегетативная дисфункция и гемодинамические нарушения у детей с гипоталамическим синдромом и их коррекция

На правах рукописи

• ИГОЛКИНА Марина Викторовна

ВЕГЕТАТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У ДЕТЕЙ С ГИПОТАЛАМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ И ИХ КОРРЕКЦИЯ

14.00.09 — педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2007

003177792

Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии с курсом неонатологии факультета повышения квалификации профессиональной переподготовки специалистов Государственного образовательного у чреждения высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель —

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация —

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « » января 2008 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208 027 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 153012, г Иваново, проспект Ф Энгельса, 8

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава»

Автореферат разослан « /3 » декабря 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Жданова Л.А

Козлова

Людмила Вячеславовна

Чемоданов

Вадим Владимирович Кушнир

Семен Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность научного исследования

Проблема гипоталамического синдрома у детей пубертатного возраста является актуальной в связи с широкой распространенностью и возможностью трансформации в такие заболевания, как ожирение, сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь и др (Морозо-ваТ А, 1994)

В настоящее время в структуре заболеваемости и смертности взрослых первое место (40,8—45,4%) занимают сердечно-сосудистые заболевания (Леонтьева И В., 2000, Оганов Р Г с соавт, 2002) При этом общепризнано, что истоки большинства заболеваний сердца у взрослых, и прежде всего ишемической болезни сердца и гипертонической болезни, лежат в детском возрасте (Белоконь Н А, Кубер-гер М Б , 1987, Александров А А, 1991, Беляева ЛМ, Хрустале-ва Е К., 1999; Емельянчик Е.Ю , 2002, Козлова Л В , 2003)

Гипоталамический синдром — заболевание, возникающее в подростковом и юношеском возрасте, обязательными факторами патогенеза которого являются поражение межуточного мозга и возникающая гилоталамо-гипофизарно-эндокринная дисрегуляция

Несмотря на ведущую роль регуляторных нарушений в клинике гипоталамического синдрома, вопросы о влиянии этих нарушений на структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у детей и подростков и формирование сердечно-сосудистой патологии в дальнейшем не нашли отражения в доступной литературе

Изменения функционального статуса вегетативной нервной системы, особенно растущего организма, могут служить основой многих заболеваний в зрелом возрасте, и прежде всего сердечно-сосудистых Вместе с тем в доступной литературе практически отсутствуют данные о роли вегетативной нервной системы в развитии сердечнососудистых нарушений при гипоталамическом синдроме

Учитывая сказанное, представляется важным дальнейшее изучение вопросов ранней диагностики вегетативных расстройств и профилактики сердечно-сосудистых нарушений при гипоталамическом синдроме у детей, поскольку усилия в этом направлении являются наиболее перспективными и могут привести к ощутимому прогрессу в снижении роста сердечно-сосудистой патологии

Цель исследования — на основании изучения функционального состояния вегетативной нервной системы, центральной и церебральной гемодинамики у детей с гипоталамическим синдромом определить особенности регуляторных, гемодинамических нарушений и оценить эффективность дифференцированной коррекции вегетативной дисфункции в комплексном лечении заболевания

Задачи научного исследования

1 Выявить особенности вегетативного статуса у детей с гипоталамическим синдромом

2 Дать характеристику состояния церебральной и центральной гемодинамики у детей с гипоталамическим синдромом

3 Оценить морфофункциональное состояние сердца у детей с гипоталамическим синдромом

4 Выявить взаимосвязь вегетативного статуса с изменениями сердечно-сосудистой системы

5. Оценить эффективность дифференцированной коррекции вегетативной дисфункции у детей с гипоталамическим синдромом и разработать рекомендации по индивидуализации лечебно-профилактических мероприятий у детей с гипоталамическим синдромом

Научная новизна исследования

Осуществлен комплексный подход к выявлению особенностей состояния вегетативной нервной системы, сердечно-сосудистой системы у детей с гипоталамическим синдромом

Установлены особенности морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы, гемодинамических нарушений у детей, страдающих гипоталамическим синдромом в зависимости от показателей вегетативного статуса

Обоснованы индивидуальные лечебно-профилактические мероприятия с учетом вегетативного статуса для детей с гипоталамическим синдромом

Практическая значимость исследования

В результате комплексного обследования детей с гипоталамическим синдромом, включающего изучение вегетативного статуса, цен-

тральной и церебральной гемодинамики с использованием компьютерных диагностических программ, установлена распространенность вегетативных нарушений и морфофункциональных изменений сердечно-сосудистой системы

Разработан дифференцированный подход к комплексной терапии гипоталамического синдрома с учетом показателей вегетативного статуса

Основные.положения, выносимые на защиту

1 Вегетативная дисфункция, выявляемая у детей с гипоталамиче-ским синдромом, является фактором риска развития сердечнососудистых заболеваний

2 Лечебно-профилактические мероприятия у детей с гипоталамиче-ским синдромом должны проводиться с учетом характера вегетативных расстройств и гемодинамических нарушений

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследований апробированы и внедрены в клиническую практику ОГУЗ «Смоленская областная детская клиническая больница» Материалы диссертации включены в программу обучения на кафедре госпитальной педиатрии с курсом неонатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, кафедре педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

По материалам диссертации опубликованы 3 работы

Апробация работы

Результаты работы представлены на конференции врачей ОГУЗ «Смоленская областная детская клиническая больница» (2002), конференциях молодых ученых ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (2003, 2004, 2007), на конгрессе «Детская кардиология» (Москва, 2006) и XI Конгрессе педиатров России (Москва, 2007)

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 8 рисунками Состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики наблюдаемых больных и описания объема и методов исследования, главы, отражающей результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций Библиография включает 183 источника 132 отечественных и 51 зарубежный

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы обследования

Динамическое наблюдение и комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование проведено 77 детям с гипоталамическим синдромом в возрасте 10—15 лет, из них девочек — 51, мальчиков — 26 Обследование детей проводилось на базе ОГУЗ «Областная детская клиническая больница» г Смоленска

Группу сравнения составили 59 практически здоровых детей, сопоставимых по возрасту и полу

Комплексное обследование детей включало клинико-анамнестические, электрофизиологические, ультразвуковые и биохимические методы исследования

Анамнестические сведения получали путем опроса родителей и детей, выкопировки данных из историй развития и историй болезни детей Выяснялись жалобы, клинические проявления, длительность и характер течения заболеваний, переносимость физической нагрузки, а также применяемая терапия Особое внимание уделялось наличию у родственников таких заболеваний, как ожирение, артериальная гипер-тензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2 типа

Клинический осмотр проводился с использованием общепринятых методов физикального обследования органов и систем пациента

Для оценки состояния вегетативной нервной системы (ВНС) был использован метод кардиоинтервалографии (КИГ), который является наиболее адекватным и объективным методом исследования у детей

КИГ проводилась с применением диагностического комплекса «Кардио» на базе ПЭВМ-586 с расчетом общепринятых показателей

По результатам, полученным в ходе исследования, оценивали исходный вегетативный тонус, вегетативную реактивность (BP) и вегетативное обеспечение деятельности

Электрокардиографическое (ЭКГ) исследование сердца осуществляли с использованием многоканального электрокардиографа «Kardimax FX-326U 6 НЕК» Запись ЭКГ проводили по стандартной методике, регистрировали 12 отведений 6 отведений от конечностей (3 стандартных, 3 усиленных) и 6 грудных отведений

Для изучения состояния сердечно-сосудистой системы использовали метод ультразвуковой диагностики (Белозеров ЮМ., 1995) Исследования проводили на диагностическом ультразвуковом аппарате «Sonos-100» фирмы Hewlett Packard (США) с использованием секторальных датчиков частотой 5 мГц Исследование проводили в покое, в режиме реального времени и в М-модальном режиме

Исследование состояния гемодинамики осуществлялось методом реографии с использованием автоматизированной диагностической системы «Кредо» на базе ПВЭМ-586 Церебральная гемодинамика изучалась методом реоэнцефалографии (РЭГ) с регистрацией симметричных фронто-мастоидальных (FM) и окципито-мастоидальных (ОМ) отведений с использованием кольцевых электродов Анализ рео-энцефалограмм проводился по методу X X Яруллина (1983)

Состояние центральной гемодинамики оценивалось по данным ЭхоКГ и тетраполярной грудной реографии

Суточное мониторирование артериального давления (АД) проводилось с помощью портативного кардиомонитора «Кардиотехника-4000 АД» в условиях свободной активности обследуемого с последующей дешифровкой записи на персональном компьютере с помощью специальной программы комплекса «Инкарт»

Лабораторное обследование включало биохимическое исследование сыворотки крови с определением уровня общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) энзиматическим колориметрическим методом с использованием наборов АО «Vital diagnostics» (г Санкт-Петербург)

Статистический анализ полученных данных проводился в операционной системе Windows ХР с использованием статистических программ пакета «Statgraphics Plus Version 2 1 »

Результаты исследования и их обсуждение

Изучение анамнестических данных выявило наличие неблагополучий перинатального периода, и прежде всего патологического течения беременности и родов в виде гестозов, угрозы невынашивания, затяжных родов, острой асфиксии, акушерских пособий в родах и др Гестоз беременности отмечался у 45,5% матерей, угроза невынашивания беременности — у 33,8%, беременность на фоне ожирения — у 9%, на фоне сахарного диабета 2 типа — у 5,2% Осложненное течение родов (стремительные роды, преждевременные роды, преждевременная отслойка плаценты, затяжные роды, острая асфиксия в родах, обвитие пуповиной) имело место у 64,8% матерей обследуемых

Наследственная отягощенность по ожирению выявлена у 76,8% детей, по артериальной гипертонии у родителей — у 24,7% и родственников — у 29,9%, по сахарному диабету 2 типа — у 20,8% детей

Следует отметить, что 46,2% детей относились к группе часто болеющих и/или имели очаги хронической инфекции в носоглотке Черепно-мозговую травму перенесли 4 (5,2%) детей, нейроинфек-цию— 1 (1,3%) пациент Высокая частота неблагополучий перинатального периода и наследственная отягощенность позволила расценить их как факторы риска формирования гипоталамического синдрома в пубертатном периоде у 83% детей

Из клинических проявлений у обследованных отмечались трофические изменения кожных покровов — у 92%, головная боль — у 70%о, лабильность АД — у 63%, кардиалгии — у 58%, психоэмоциональная лабильность — у 57%, головокружение— у 49%, повышенный аппетит — у 40% При оценке физического развития высокорос-лость отмечалась у 33% пациентов При объективном обследовании ожирение I—IV степени регистрировалось у 94,8% детей Определяющими в клинике были проявления вегетативной дисфункции, изменения сердечно-сосудистой системы (ССС), и прежде всего лабильность АД с явной тенденцией к его повышению, а в 13% случаев — с развитием артериальной гипертензии

При анализе клинических данных установлена высокая частота сопутствующих заболеваний Так, поражение ЛОР-органов наблюдалось у 18 пациентов (23,4%) и было представлено хроническими воспалительными процессами носоглотки и зева С меньшей частотой

встречалась миопия слабой степени (18%) и средней степени (6,5%) Заболевания органов желудочно-кишечного тракта в основном представлены дискинезиями желчевыводящих путей по гипотоническому типу (46,8%), хроническим гастритом (14,3%), диспанкреатизмом (7,8%) Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата (плоскостопие, сколиоз, вальгусная деформация нижних конечностей) выявлялись в 20% случаев Наличие дисметаболической нефропатии регистрировалось у 27,3% пациентов

Индивидуальный анализ исходного вегетативного тонуса по данным кардиоинтервалографии выявил преобладание симпатического отдела ВНС у 37,7% детей с гипоталамическим синдромом

Анализ ВР показал, что при гипоталамическом синдроме увеличивается число детей с гиперсимпатикотонической ВР по сравнению со здоровыми (62,3 и 30,5% соответственно, р < 0,05) Одновременно с этим происходит уменьшение частоты встречаемости нормальной ВР — 16,4% в основной группе и увеличение в контрольной — 57,4% (Р < 0,05)

Изучение состояния вегетативного обеспечения деятельности выявило преобладание недостаточного вегетативного обеспечения деятельности у детей с гипоталамическим синдромом — 76,6% — по сравнению с контрольной группой — 27,1% (р < 0,05) При этом чаще (49,3%) наблюдался наиболее дезадаптивный, гипердиастолический вариант клиноортостатической пробы, свидетельствующий о наличии скрытых гипертензивных реакций Таким образом, в вегетативном статусе детей с гипоталамическим синдромом отчетливо доминировала симпатическая активность

Результаты исследования церебральной гемодинамики выявили изменения количественных показателей РЭГ различной степени выраженности у всех обследованных с гипоталамическим синдромом Полученные данные указывают на наличие нарушений пульсового кровенаполнения мозга, тонуса артериальных сосудов, венозного оттока у обследованных детей Кроме того, у детей с гипоталамическим синдромом отмечалась недостаточность кровоснабжения мозга в бассейне вертебробазилярных артерий и внутренних сонных артерий Одновременно регистрировалось изменение тонуса магистральных артерий с достоверным повышением его в области вертебробазилярных и внутренних сонных артерий и тонуса артериол, а именно — его увеличением в бассейне внутренних сонных артерий и снижением в

бассейне вертебробаз ил я р н ы х артерий Отмеченные изменения сопровождались затруднением венозного оттока в бассейне левой и правой вертебробазилярных артерий и клинически проявлялись развернутой картиной вегетативной дисфункции Изменения церебральной гемодинамики, регистрируемые практически у всех обследованных детей, можно связать с нарушением регуляторных процессов и развитием вегетативной дисфункции

Изучение состояния центральной гемодинамики показало, что у детей с гипоталамическим синдромом (61,7%) достоверно чаще (р < 0,005), по сравнению с контрольной группой (17,3%), выявлялся гиперкинетический тип гемодинамики и достоверно реже (р < 0,005) — эукинетический тип (69,2% — в контрольной группе и 6,4% — в основной) У большинства обследованных детей при гиперкинетическом типе кровообращения были повышены показатели АД, что свидетельствовало о наличии гиперфункции ССС и отражало напряжение адаптационно-компенсаторных механизмов У детей с гипоталамическим синдромом по сравнению с контрольной группой в 2,2 раза чаще регистрировался гипокинетический тип центральной гемодинамики, свидетельствующий об истощении адаптационно-компенсаторных механизмов ССС

Сравнительный анализ числовых данных реограмм детей с гипоталамическим синдромом выявил достоверное увеличение (р < 0,05) по сравнению со здоровыми ударного (70,3 мл) и минутного объемов (6,9 л/мин), объемной скорости выброса (225,5 мл/с), рабочего индекса левого желудочка (4,3 кг/м2), сердечного индекса (3,8 л/минхм2) на фоне снижения общего (960,2 динхсм5) и удельного (581,3 динхсм5) периферического сопротивления сосудов

Анализ статистических характеристик сердечного ритма показал значительные сдвиги в механизме регуляции сердечного ритма, проявляющиеся нарушением вегетативного баланса в сторону повышения влияния симпатического отдела ВНС Так, у детей с гипоталамическим синдромом наиболее часто выявлялись изменение процессов реполяризации (44%), синусовая тахикардия (32%).

Анализ ЭКГ-показателей детей с гипоталамическим синдромом выявил ряд отличий от аналогичных параметров здоровых детей достоверное (р < 0,05) увеличение конечно-диастолического объема (122,0 мл), конечно-диастолического диаметра (50,7 мм) левого желудочка, толщины задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) (6,0 мм),

межжелудочковой перегородки (МЖП) (7,5 мм), левого предсердия (30,0 мм), митрального клапана (30,4 мм) и снижение конечно-систолического объема (40,8 мм) левого желудочка Выявленное увеличение ТЗСЛЖ и МЖП, по нашему мнению, являлось отражением гиперфункции миокарда, направленной на поддержание адекватного уровня кровообращения в условиях гиперкинетического типа гемодинамики Зарегистрированное достоверное снижение FS и EF, вероятно, связано с истощением механизмов компенсации кровообращения и развитием дистрофических изменений в миокарде, что подтверждалось и наличием у этих пациентов нарушений процессов реполяриза-ции, изменение ST-T при ЭКГ-исследовании

При суточном мониторировании АД выявлено превышение средних показателей дневного систолического (САД) и диастоличе-ского (ДАД) давления над уровнями ночных, что свидетельствовало о сохранной хронобиологической регуляции АД у детей с гипоталами-ческим синдромом При индивидуальном анализе стабильная систолическая артериальная гипертензия регистрировалась у 10 детей (50%), составляя 13% в общей популяции обследованных нами детей (77 детей) Регистрация стабильной систолической артериальной ги-пертензии у детей с гипоталамическим синдромом отражает целесообразность включения в комплекс обследования данной категории пациентов СМАД По данным СМАД определяли суточный индекс для САД и ДАД с последующим уточнением типов изменения АД в ночное время (суточные кривые АД) Анализ индивидуальных цир-кадных профилей АД выявил, что большая часть детей с гипоталамическим синдромом (55%) по степени ночного снижения САД являются dippers, а оставшиеся 45% — nondippers и night-peakers По ДАД у обследованных детей доминировал nondippers и night-peakers (40%), в то же время у 30% детей определялся нормальный dipper-тип и у 30% имело место повышенное ночное снижение ДАД (over-dippers)

При анализе биохимических показателей липидного состава сыворотки крови у детей с гипоталамическим синдромом отмечено повышенное содержание ОХ (1 группа с нормальным уровнем АД — 4,4 ммоль/л, 2 группа с артериальной гипертензией — 5,2 ммоль/л) по отношению к лицам контрольной группы (р < 0,05), достоверное повышение уровня ТГ (1 группа— 1,1 ммоль/л, 2 группа — 1,2 ммоль/л) и ЛПОНП (1 группа — 0,51 ммоль/л, 2 группа — 0,52 ммоль/л), по сравнению с контролем (р < 0,05) При этом основная группа имела

достоверно более низкие показатели содержания ЛПВП (1 группа — 1,3 ммоль/л, 2 группа— 1,0 ммоль/л) по сравнению с пациентами контрольной группы (р < 0,05), что свидетельствует о снижении антиате-рогенных свойств липидного спектра крови Коэффициент атероген-ности оказался достоверно повышенным у детей с гипоталамическим синдромом (1 группа — 2,3, 2 группа — 3,2) в сравнении со здоровыми детьми (1,6)

При индивидуальном анализе липидограмм установлено, что 25% детей с гипоталамическим синдромом имели варианты дислипи-демий со средним риском и 13% детей с высоким риском сердечнососудистых осложнений Высокая частота дислипидемий отражает необходимость включения определения липидного обмена в стандарты диагностики гипоталамического синдрома Выявление дислипидемий с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний является основанием для обязательного проведения ЭКГ, ЭхоКГ, СМАД у детей с гипоталамическим синдромом

Учитывая наличие различных вариантов дисфункции ВНС, сопровождающихся разнообразными жалобами, в лечении применялся метод дифференцированной коррекции вегетативной дисфункции с учетом вегетативного статуса (Козлова Л В , 1994) Во всех случаях лечение начинали с немедикаментозной терапии, которая включала изменение образа жизни, диетотерапию, изменение пищевых привычек, нормализацию режима дня, оптимизацию физической активности

Все пациенты получали пирацетам (ноотропный препарат) в дозе 0,4 2 раза в сутки в течение 2—4 недель

При симпатикотонии в сочетании с гиперсимпатикотонической ВР (п = 25) мы подключали глицин (по 1 таб 3 раза в сутки в течение 1 месяца), циннаризин (по 1 таб 2 раза в сутки в течение 2—4 недель), лекарственные травы (мелисса лекарственная, мята перечная, шиповник, пустырник) последовательно в возрастной дозировке Продолжительность курса фитотерапии составляла 4—6 недель, на протяжении года проводилось 3 курса

В случаях, когда симпатикотония сочеталась с асимпатикотони-ческой ВР (п = 6), применяли панангин (по 1 драже 3 раза в сутки в течение 2—4 недель), лекарственные травы (элеутерококк, облепиху, заманиху) Разрешали прием кофе и чая

При ваготонии в сочетании с гиперсимпатикотонической ВР (п = 15) назначали глицин (по 1 таб 3 раза в сутки в течение 1 месяца), ромашку, шалфей, чабрец, первоцвет

При ваготонии в сочетании с асимпатикотонической ВР (п = 9) в терапию подключали элеутерококк, женьшень, рябину, черную смородину, бессмертник, алоэ, лимонник китайский

Продолжительность терапии определялась клинической симптоматикой и вегетативным статусом, с чередованием указанных средств составляла в среднем 3 месяца

Наличие нарушений мозговой и центральной гемодинамики у пациентов с гипотапамическим синдромом являлось основанием для назначения дипиридамола

Детям с гиперкинетическим типом назначался дипиридамол из расчета 2,5 мг/кг массы тела ребенка, в то время как дети с гипокинетическим типом кровообращения получали препарат в дозе 3—4 мг/кг Кратность приема составляла 3 раза в сутки, длительность лечения — 14—28 дней

Эффективность терапии подтверждалась нивелированием клинической симптоматики спустя 3 месяца от начала лечения Достоверно уменьшилось количество жалоб на головную боль (с 70 до 26%), лабильность АД (с 63 до 34%), кардиалгии (с 58 до 24%), и психоэмоциональную лабильность (с 57 до 25%)

В этот период отмечалась положительная динамика по данным кардиоинтервалографии снижение активности симпатического отдела ИН1 до коррекции — 88,7 у е , после коррекции —- 45,8 у е , ИН2 до коррекции — 191,6 у е , после коррекции — 108,7 у е (р < 0,05), АМо2 до коррекции — 44,5%, после коррекции — 36,0% (р < 0,05) и повышение активности парасимпатического отдела ВНС дельта X) до коррекции — 0,22 с, после коррекции — 0,39 с, дельта Х2 до коррекции— 0,17 с, после коррекции — 0,26 с (р<0,05) О снижении напряженности адаптационно-компенсаторных механизмов под влиянием дипиридамола свидетельствовали уменьшение гиперсимпатикотонической ВР у детей с гипоталамическим синдромом в 2 раза (р < 0,05) и увеличение числа пациентов с нормальной ВР в 3 раза (р < 0,05 )

У детей с гипоталамическим^ синдромом пубертатного периода на фоне терапии дипиридамолом регистрировалось улучшение кровенаполнения мозговых сосудов в бассейне вертебробазилярных

(ОМ-отведение) и внутренних сонных (РМ-отведение) артерий (достоверное увеличение реографического индекса в ОМ-отведении слева с 1,3 до 1,9 у е, в РМ-отведении слева— с 1,5 до 1,9 у е) на фоне адекватного улучшения оттока крови из артерий в вены (достоверное увеличение диастолического индекса в ОМ-отведении слева с 44,1 до 82,2%, в РМ-отведении слева — с 57,3 до 88,7%)

Таким образом, высокая частота и выраженность нарушений вегетативного статуса, проявляющаяся изменением исходного вегетативного тонуса, ВР и вегетативного обеспечения деятельности, отражают значение вегетативной дисфункции в развитии изменений ССС и других клинических проявлений гипоталамического синдрома у детей

Длительно сохраняющаяся, несвоевременно корригируемая вегетативная дисфункция может привести к структурно-функциональным нарушениям, прежде всего ССС, с формированием сердечно-сосудистых заболеваний (артериальной гипертензии, мио-кардиодистрофии) Ранняя диагностика вегетативной дисфункции и дифференцированная ее коррекция с учетом вегетативного статуса способствуют уменьшению и/или исчезновению клинических проявлений гипоталамического синдрома со стороны ССС

Все это дает основание рекомендовать данную схему, позволяющую индивидуализировать терапию у каждого отдельно взятого ребенка, для коррекции вегетативной дисфункции у детей с гипотала-мическим синдромом

ВЫВОДЫ

1 Вегетативный статус при гипоталамическом синдроме у детей 10—15 лет характеризуется преобладанием гиперсимпатикотони-ческой вегетативной реактивности (62,3%) и недостаточным вегетативным обеспечением деятельности (76,6%)

2 Нарушения церебральной гемодинамики при гипоталамическом синдроме представлены недостаточностью кровоснабжения мозга в бассейне вертебробазилярных артерий и внутренних сонных артерий, повышением тонуса магистральных артерий и затруднением венозного оттока в бассейне вертебробазилярных артерий

3 У детей с гипоталамическим синдромом преобладает гиперкинетический тип кровообращения (61,7%), проявляющийся увеличе-

нием ударного и минутного объемов, объемной скорости выброса, рабочего индекса левого желудочка, сердечного индекса на фоне снижения общего и удельного периферического сопротивления сосудов При этом систолическая артериальная гипертензия регистрировалась у 13% детей

4 Изменения сердечно-сосудистой системы при гипоталамическом синдроме у детей 10—15 лет представлены нарушением процессов реполяризации, синусовой тахикардией, синдромом ранней реполяризации желудочков, нарушением внутрижелудочковой проводимости, миграцией водителя ритма, достоверным увеличением конечно-диастолического объема и конечно-диастоли-ческого диаметра левого желудочка, толщины задней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки У 7,7% пациентов выявляется миокардиодистрофия

5 При гипоталамическом синдроме отмечается сопряженность сим-патикотонии со степенью функциональных изменений сердца и гемодинамических параметров, о чем свидетельствует корреляционная взаимосвязь индекса напряжения с конечно-систолическим объемом левого желудочка и конечно-систолическим диаметром левого желудочка, а также увеличением индекса времени гипер-тензии систолического артериального давления в течение дня и ночи

6 Эффективность дифференцированного подхода к коррекции вегетативной дисфункции у детей с гипоталамическим синдромом с учетом изменений вегетативного статуса, а также включение в комплексную терапию дипиридамола при нарушении центральной и церебральной гемодинамики подтверждалось нивелированием клинической симптоматики, уменьшением гиперсимпатикотони-ческой вегетативной реактивности в 2 раза, гиперкинетического типа кровообращения в 1,5 раза и нормализацией кровенаполнения мозговых сосудов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С целью раннего выявления и последующей своевременной коррекции гемодинамических и вегетативных нарушений детям с гипоталамическим синдромом необходимо ежегодно проводить комплексное клинико-инструментальное обследование, вклю-

чающее оценку вегетативного статуса с использованием анкеты-опросника, кардиоинтервалографии, клиноортостатической пробы, исследование центральной и церебральной гемодинамики с применением автоматизированных диагностических программ, эхокардиографию, суточное мониторирование артериального давления, липидный обмен

2 Выявление у детей с гипоталамическим синдромом гиперсимпа-тикотонической и асимпатикотонической вегетативной реактивности независимо от исходного вегетативного тонуса является основанием для назначения комплекса корригирующих мероприятий

3 Коррекцию вегетативной дисфункции необходимо проводить дифференцированно, по индивидуальной схеме, с учетом вегетативного статуса Лечение следует начинать с немедикаментозной терапии, которая включает нормализацию режима дня, оптимизацию двигательного режима (занятия физкультурой, прежде всего плавание, ежедневные прогулки на свежем воздухе), фитотерапию В случае неэффективности немедикаментозной терапии рекомендуется назначение медикаментозной — пирацетам (при ги-персимпатикотонической вегетативной реактивности — глицин, циннаризин, лекарственные травы, при асимпатикотонической вегетативной реактивности — панангин, элеутерококк, женьшень, рябину, черную смородину, бессмертник, алоэ, лимонник китайский), которые следует назначать последовательно (по 2-—3 недели) на протяжении 3 месяцев

4 Наличие нарушений мозговой и центральной гемодинамики у пациентов с гипоталамическим синдромом является основанием для назначения дипиридамола с учетом исходного типа центральной гемодинамики (детям с гиперкинетическим типом из расчета 2,5 мг/кг массы тела ребенка, с гипокинетическим типом кровообращения — 3—4 мг/кг в течение 14—28 дней)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Влияние эктопического правопредсердного ритма на состояние центральной гемодинамики у детей с гипоталамическим синдромом / В В Бекезин, О В Пересецкая, М.В. Иголкина // Материа-

лы Всероссийского конгресса «Детская кардиология 2004» — М , 2004 —С 309—310

2 Эффективность вазоактивных средств в терапии вегетативной дисфункции у детей с ПЮД / Л В Козлова, В В Бекезин, М.В. Алексеенкова // Врожденные и приобретенные пороки сердца Материалы III Всероссийского семинара памяти профессора Н А Белоконь — Архангельск, 2003 — С 45

3 Артериальная гипертензия детского возраста распространенность и оценка знаний врачей по диагностике в Смоленском регионе / Л В Козлова, Л П Жаркова, О В Сухорукова, Ю Ю Гурьева, М.В. Иголкина // Педиатрия — 2007 — Т 86, № 4 — С 135—138

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Амо — амплитуда моды

ВНС — вегетативная нервная система

BP — вегетативная реактивность

ДАД — диастолическое артериальное давление

Дельта X — вариационный размах

КИГ — кардиоинтервалография

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

ЛПОНП — липопротеиды очень низкой плотности

ОМ — окципито-мастоидальное

ОХ — общий холестерин

РЭГ — реоэнцефалография

САД — систолическое артериальное давление

СМАД —суточное мониторирование артериального давления

ССС — сердечно-сосудистая система

ТГ — триглицериды

ТЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка

МЖП — межжелудочковая перегородка

ХС — холестерин

ЭКГ — электрокардиография

ЭхоКГ — эхокардиография

FM — фронто-мастоидальное

ИГОЛКИНА Марина Викторовна

ВЕГЕТАТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У ДЕТЕЙ С ГИПОТАЛАМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ И ИХ КОРРЕКЦИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12 12 2007 г Формат 60><84У, Печ л 1,25 Уел печ л 1,2 Тираж 75 экз

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава 153012, г Иваново, просп Ф Энгельса, 8

Проблема гипоталамического синдрома у детей пубертатного возраста является актуальной в связи с широкой распространенностью и возможностью трансформации в такие заболевания как ожирение, сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь и др. (Т.А.Морозова, 1994).

В разных регионах России частота этого заболевания у подростков 11-16 лет колеблется от 1,7 до 13,1%, при этом у девочек в 10- 11 раз встречается чаще, чем у мальчиков (И.В.Терещенко, 2000). В Смоленске и Смоленской области распространенность гипоталамического синдрома составляет 9,3%; частота встречаемости по полу распределена следующим образом: 2,7% у мальчиков и 9,3 % у девочек.

В настоящее время в структуре заболеваемости и смертности взрослых первое место (40,8- 45,4%) занимают сердечно- сосудистые заболевания (И.В. Леонтьева, 2000; Р.Г. Оганов с соавт., 2002). При этом общепризнанно, что истоки большинства заболеваний сердца у взрослых и, прежде всего ишемической болезни сердца и гипертонической болезни, лежат в детском возрасте (Н.А.Белоконь, М.Б.Кубергер, 1987; А.А. Александров, 1991; JI.M. Беляева, Е.К. Хрусталева, 1999; Е.Ю. Емельянчик, 2002; JI.B. Козлова, 2003).

Гипоталамический синдром- заболевание, возникающее в подростковом и юношеском возрасте, обязательными факторами патогенеза которого являются поражение межуточного мозга и возникающая гипоталамо-гипофизарно-эндокринная дизрегуляция. Гипоталамический синдром -полиэтиологическое заболевание. Его непосредственную причину в большинстве случаев установить не удается, так как чаще всего между воздействием повреждающего фактора и выраженной манифестацией заболевания проходит длительное время (М.А.Жуковский, 1995).

Именно поэтому часто проявление гипоталамического синдрома отмечается в периоде полового созревания, для которого характерным является функциональная нестабильность регуляторных процессов даже в условиях нормы. Многие патологические состояния способствуют возникновению и пролонгированию гипоталамического синдрома: повреждение гипоталамо- гипофизарной системы в неонатальном периоде, JIOP- заболевания, черепно- мозговая травма и др.

Несмотря на ведущую роль регуляторных нарушений в клинике гипоталамического синдрома, вопросы о влиянии этих нарушений на структурно- функциональное состояние сердечно- сосудистой системы у детей и подростков и формирование сердечно- сосудистой патологии в дальнейшем не нашли отражения в доступной литературе.

Известно, что в регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы активно участвует вегетативная нервная система, которой принадлежит важная роль в поддержании внутренней среды организма - гомеостаза. В этой связи можно предположить, что изменения функционального статуса вегетативной нервной системы, особенно в растущем организме, могут служить основой многих заболеваний в зрелом возрасте и, прежде всего, сердечно-сосудистых. Вместе с тем в доступной литературе практически отсутствуют данные о роли вегетативной нервной системы в развитии сердечно- сосудистых нарушений при гипоталамическом синдроме.

Учитывая сказанное, представляется важным дальнейшее изучение вопросов ранней диагностики вегетативных расстройств и профилактики сердечно- сосудистых нарушений при гипоталамическом синдроме у детей, поскольку усилия в этом направлении являются наиболее перспективными и могут дать ощутимый прогресс в снижении роста сердечно-сосудистой патологии.

Цель исследования На основании исследования функционального состояния вегетативной нервной системы, центральной и церебральной гемодинамики у детей с гипоталамическим синдромом определить особенности регуляторных, гемодинамических нарушений и оценить эффективность дифференцированной коррекции вегетативной дисфункции в комплексном лечении заболевания.

Задачи исследования

1.Выявить особенности вегетативного статуса у детей с гипоталамическим синдромом.

2.Дать характеристику состоянию церебральной и центральной гемодинамики у детей с гипоталамическим синдромом.

3.Оценить состояние сердечно-сосудистой системы у детей с гипоталамическим синдромом.

4.Выявить взаимосвязь вегетативного статуса с изменениями сердечнососудистой системы.

5.Оценить эффективность дифференцированной коррекции вегетативной дисфункции у детей с гипоталамическим синдромом и разработать рекомендации по индивидуализации лечебно-профилактических мероприятий у детей с гипоталамическим синдромом.

Основные положения выносимые на защиту 1 .Вегетативная дисфункция, выявляемая у детей с гипоталамическим синдромом, является фактором риска развития сердечно- сосудистых заболеваний.

2.Лечебно- профилактические мероприятия у детей с гипоталамическим синдромом должны проводиться с учетом характера вегетативных расстройств и гемодинамических нарушений.

Научная новизна работы 1 .Осуществлен комплексный подход в выявлении особенностей состояния вегетативной нервной системы, сердечно-сосудистой системы у детей с гипоталамическим синдромом.

2.Выявлены особенности морфо-функционального состояния сердечнососудистой системы, гемодинамические нарушения у детей, страдающих гипоталамическим синдромом в зависимости от показателей вегетативного статуса.

3.Обоснованы индивидуальные лечебно- профилактические мероприятия с учетом вегетативного статуса для детей с гипоталамическим синдромом.

Практическая значимость

1.В результате комплексного обследования детей с гипоталамическим синдромом, включающего изучение вегетативного статуса, центральной и церебральной гемодинамики с использованием компьютерных диагностических программ, установлена распространенность вегетативных нарушений и морфо-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы.

2.Разработан дифференцированный подход к комплексной терапии гипоталамического синдрома с учетом показателей вегетативного статуса.

Внедрение в практику результатов работы Результаты исследований апробированы и внедрены в клиническую практику ОГУЗ «Смоленская областная детская клиническая больница».

Материалы диссертации включены в программу обучения на кафедре госпитальной педиатрии с курсом неонатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, кафедре педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

По материалам диссертации опубликованы 3 работы.

Апробация работы Результаты работы представлены на конференции г врачей ОГУЗ «Смоленская областная детская клиническая больница» (2002), конференциях молодых ученых ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (2003, 2004, 2007) и на конгрессе «Детская кардиология» (Москва, 2006) и XI Конгрессе педиатров России (Москва, 2007).

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 8 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики наблюдаемых больных и описания объемов и методов исследования, одной главы, отражающей результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 183 источника: 132 отечественных и 51 зарубежный.

ВЫВОДЫ

1. Вегетативный статус при гипоталамическом синдроме у детей 10-15 лет характеризуется преобладанием гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности (62,3%) и недостаточным вегетативным обеспечением деятельности (76,6%).

2.Нарушения церебральной гемодинамики при гипоталамическом синдроме представлены недостаточностью кровоснабжения мозга в бассейне вертебро-базилярных артерий и внутренних сонных артерий, повышением тонуса магистральных артерий и затруднением венозного оттока в бассейне вертебро-базилярных артерий.

3.У детей с гипоталамическим синдромом преобладает гиперкинетический тип кровообращения (61,7%), проявляющийся увеличением ударного и минутного объемов, объемной скорости выброса, рабочего индекса левого желудочка, сердечного индекса на фоне снижения общего и удельного периферического сопротивления сосудов. При этом систолическая артериальная гипертензия регистрировалась у 13% детей.

4.Изменения сердечно-сосудистой системы при гипоталамическом синдроме у детей 10-15 лет представлены: нарушением процессов реполяризации, синусовой тахикардией, синдромом ранней реполяризации желудочков, нарушением внутрижелудочковой проводимости, миграцией водителя ритма, достоверным увеличением конечно- диастолического объема и конечно- диастолического диаметра левого желудочка, толщины задней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки. У 7,7% пациентов выявляется миокардиодистрофия.

5.При гипоталамическом синдроме отмечается сопряженность симпатикотонии со степенью функциональных изменений сердца и гемодинамических параметров, о чем свидетельствует корреляционная взаимосвязь индекса напряжения с конечно- систолическим объемом левого желудочка и конечно- систолическим диаметром левого желудочка, а также увеличением индекса времени гипертензии систолического артериального давления в течение дня и ночи.

6. Эффективность дифференцированного подхода к коррекции вегетативной дисфункции у детей с гипоталамическим синдромом с учетом изменений вегетативного статуса, а также включение в комплексную терапию дипиридамола при нарушении центральной и церебральной гемодинамики подтверждалось нивелированием клинической симптоматики, уменьшением гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности в 2 раза, гиперкинетического типа кровообращения в 1,5 раза и нормализацией кровенаполнения мозговых сосудов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью раннего выявления и последующей своевременной коррекции гемодинамических и вегетативных нарушений детям с гипоталамическим синдромом необходимо ежегодно проводить комплексное клинико-инструментальное обследование, включающее оценку вегетативного статуса с использованием анкеты- опросника, кардиоинтервалографии, клиноортостатической пробы, исследование центральной и церебральной гемодинамики с применением автоматизированных диагностических программ, эхокардиографию, суточное мониторирование артериального давления, липидный обмен.

2.Выявление у детей с гипоталамическим синдромом гиперсимпатикотонической и асимпатикотонической вегетативной реактивности независимо от исходного вегетативного тонуса является основанием для назначения комплекса коррегирующих мероприятий.

3. Коррекцию вегетативной дисфункции необходимо проводить дифференцированно, по индивидуальной схеме, с учетом вегетативного статуса. Лечение следует начинать с немедикаментозной терапии, которая включает нормализацию режима дня, оптимизацию двигательного режима (занятия физкультурой, прежде всего плавание, ежедневные прогулки на свежем воздухе), фитотерапию. В случае неэффективности немедикаментозной терапии рекомендуется назначение медикаментозной - пирацетам, (при гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности - глицин, циннаризин, лекарственные травы, при асимпатикотонической вегетативной реактивности - панангин, элеутерококк, жень-шень, рябину, черную смородину, бессмертник, алоэ, лимонник китайский), которые следует назначать последовательно (по 2-3 недели) на протяжении 3 месяцев.

4.Наличие нарушений мозговой и центральной гемодинамики у пациентов с гипоталамическим синдромом является основанием для назначения дипиридамола с учетом исходного типа центральной гемодинамики (детям с гиперкинетическим типом из расчета 2,5 мг/кг массы тела ребенка, с гипокинетическим типом кровообращения 3-4 мг/кг в течение 14-28 дней).