Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:К профилактике осложнений и улучшению результатов при панкреатодуоденальной и каудокорпоральной резекции поджелудочной железы (экcпериментальное исследование)

i 0.5, 9 г

министерство здравоохранения азербайджанской республики

азербайджанский медицинский университет им. н. нариманова

На яравях рукепвея

удк «16.37—089.85.001.6

МУСАЕВ ХАЛАДДИН НОВРУЗ ОГЛЫ

К ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ И УЛУЧШЕНИЮ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛРИ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ И КАУДОКОРПОРАЛЬНОИ РЕЗЕКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(Экспериментальное исследование) 14. 00- 27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учепои степей» ыедяиямскнх тук

БАКУ—1992

Работа выполнена в НИИ клинической и экспериментальной ургин им М. А. Топчибашева Министерства здравоохранения Азербайджанской Республики (директор—з. д. н., проф. Н. М. Рзаев)

Научный руководитель:

— заслуженный деятель наук Азербайджанской Республики, доктор медицинских наук, профессор Н. М. РЗАЕВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г. М. КЕРИМОВ

— кандидат медицинских наук, доцент Р. А. КУЛИЕВ

Ведущая организация:

Московский научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н- В. Склифосовского.

Защита состоится « » 1992 года в__

часов на заседании специализированного совета Д. 076. 01- 05 к Азербайджанском медицинском университете им. Н. Нариманова (370022, Баку, улица Бакиханова, 23)-

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Азмед-университета им. Н. Нариманова

Автореферат разослан _ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

И. Н. АГАЕВ

- г -

. Актуальность проблемы. В последнее годи отмзчен рост -гасла ________ ——-' ~

бояьянх. различными заболеваниями поджелудочной железы, особенно сстркф я хроническими панкреатитам, доброкачественными, а таете злойШзственнши опухолями этого opranà а т.д. (О.В.Милснов, В.И.

1976; П.В.Лкс и соавт., 1978; П.Е.Шкарбан, 1979; М.И. Кузин и соавт., 1985). Большинство этих заболеваний протекает тяжело, дает большое количество осложнений и высокую смертность, достигающую 50-100? при деструктивных формах (В.Й.Филия, 1982; Й.Т.Кодалук, 1989,1991; А.А.Шалимов и соавт., 1990; М.В.Данилов и соавт., 1990,1991; В.А.Гагушш, 1990,1991; ïeerenhovi et ai. 1988; Gradinaru et al. ,1989; Panella ot aii,1989; Oria et al . , 1989; Sait el il. ,1989).

Недостаточная эффективность методов консервативного лечения заболеваний поджелудочной железы вынуждает расширять показания к ее оперативному лечению. В зависимости от уровня деструкции и повреждения поджелудочной железы, в последнее время при хирургических вмешательствах используется проксимальная ~ паннреатодуоде-нальная (ЦДР) или дистальная - каудокорпоральная резекция (К©).

Совершенно естественно, что наиболее приемлемым вариантом при ПДР является сшивание остающейся части железы с кишечником, который обеспечивает сохранение не только инкреторной, но а ее экскреторной функции. •

В последние годы хирургической альтернативой этому методу ' явилась пломбировка орото^овой системы культи поджелудочной железы, при которой выключается внешнесекреторная функция яулти желе-О

зн, но сохраняется функция островкового аппарата. Выключение внеш-

г

несекреторной функции железы из акта пищеварения ведет к сложным фунящгокаийаид нарушениям в системе пищеварения. Поэтому большинство хирургов этот прием используют по строган показаниям, отдавая Врвялочтензе аанкреатокгшвчноыу анастсмсзу.

Применение различных шовных и пластических" материалов при обработке культи железы после ККР не всегда позволяет взбежать послеоперационных осложнений.Частота их в частности при обширных резекциях колеблется от 20 /П.Е.Шкарбан ,1979/, 35 /feiot et а1Д976/ до 40%f Mangold ,1977/. Развитие панкреатических свищей после различные 'операций на поджелудочной железе - от 10 до 40$ /А.А. Шалимов,1980;'к.Е.Маят,1982; Ы.И.Кузин и соавт.1985; А.Н.Север-цев,198Э; М. В. Данилов и соавт.1990; ieerenhovi et al, 1988/.

Принимая во внимание многочисленные осложнения,возникающие посль ПДР и ККР,клиницисты и експерииентаторы прилагают усилия к изысканию новых способов хирургического лечения заболеваний поджелудочной железы.

Цель и задачи исследования.Разработка надёжного способа формирования паькреатокишечного анаегшоза и изыскание наиболее эффективных методов обработки культи поджелудочной железы после её резекции.

Для достиженйк поставленной цели надо било решить следующие задачи: '

1. Разработать в эксперименте новый способ формирований изолированного панкреатокитэчного анастомова после ПДР;

2. Изыскать наиболее эффективные методы обработки культи поджелудочной железы при ККР;

3. Дать морфологическую оценку репаративнш процессам в области культи поджелудочной железы рри её обработке как градационными,так и разрабатываемыми способами;

4. Показать ел няня е нового -способа панкреагокшэчного анастомоза я обработки культи поджелудочной железы на её функциональное сосгояяве.

Научная новизна исследования:

I. Заработан в скспъраменте вовый способ фор-арозаноя

изолированного-паннреатокишечного анастшоэа и реконструкции пищеварительного тракта посла панкреагодуоденаяьной резекции; получено положительна решение БНШШ13 (10.09.1990) по заявке на авторское свидетельство № 4749853/14-129SI5 от 23.IX.1989 г.

2. Разработан новый эффективный способ обработки культа поджелудочной железы при детальной резекции.

3. Впервые дана сравнительная оценка гистологических изменений (процессов)1 культи поджелудочной железы при её обработке как традиционными, так и разрабатываемым способом.

4. Впервые дана оценка влияния нового способа обработки культи поджелудочной жзлззы на её функциональное состояние при НДР а ККР. в

Практическая ценность.

Разработанные принципиально новые способы формирования изолированного панкреатокашечного анастомоза при ДДР и обработки

$

культи при ККР включает в себя прогрессивные хирургические приёмы, давщие возможность уменьшить частоту послеоперационных осложнен«':. Новый способ формирования изолированного панкреатокишечного анастомоза исключает попадание жёлчи и кишечного содержимого' в линию анастомоза,а дренирование главного пакреатического протока наружу защищает брющнув пслооть от угрозы проникновения пакреатического сока.

После комплексной обработки культи аоджаяудочной железы дренирование её устройством "колпак" исключает затекание панкреатического оока и крови в свободную брюшную полость,уменьшает а осла операционные осложнения, непосредственно связанные с несостоятельностью культи яелезы. Использование дренажного устройства "колпак" при обработке культи железы благотворно влияет на её |зщкцяоналъноз состояние я эаяивлеяав.

Основные а ад еже идя работы, вшеезмыа аа защиту.

1. Предложенный ндаг способ создания, изолированного панкреа-токишечного анастомоза обеспечивает физиологическую последовательность поступления желта и панкреатического сока в кишечный канал, исключает соприкосновение ш раневой поверхности келезы и линии, анастомоза, а также активацию панкреатических ферментов непосредственно в.зтой зоне, что позволяет значительно улучшить конечные результаты:ДДР. •

2. Применение колпачкового дренажа при ККР значительно уменьшает частоту осложнений, сокращает сроет клинического выздороменад и морфологического восстанов/'йрш ткали железы.

3. Использование цианакралагового медицинского клея МК-8

при формировании панкреатокишечного анастомоза после НДР и герметизации линии швов после ККР снижает частоту возникновения несостоятельности швов.

; еализаддя результатов исследования. Основные положения диссертации используются в практической работе отделения хирургической гастроэнтерологии НИИ клинической и аксперимантальной хирургии т.и.к.Тошшбадева Щ Азербайдаанской Республики.

Апробадзя работка Материалы диссертации доложены на XII и XXII научных конференциях аспирантов вузов Азербайджана (Баку," 1889,1990), на 57-й научной совместной конференции СНО и СМУ Азмед-укиве&ситета им.Н.Нариманова (Баку, 19903, на Всесоюзной конференции молодых ученых в специалистов посвященной 60-летию Азмедуни-всрситета на.Н.Нарпманова (Баку, 1991).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, имеется положительное решение по заявке на авторское свидетельство.

0Огни п структура работы. Диссертация состоит из введения", четырех глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа

- о -

излоаена на 157 стрениках машинояясаого гекма.шмострироаана

40 рисунками и 3 таблицами. Указатель литературы Еюпочаст 154 отечественных а 99 иностранных источников. ■

Матераалы и методы исследования. На 66 беспородных собаках вессм 10-30 кг.отработана методика способа формирования изолиро-вааного аанкраетокшечного анастомоза после ааякреат оду оде калиной резекции. Разработанная методика включает нижеследующие технические этапы:

На первом этапе производим данкреатодуодеяальяую резекцию.

Брюшную полость вскрываем от мечевидного хряда.не доходя до лонного сочяенекия. Производим мобилизацию 1/2 части желудка • я её резекцию,после чего культю обрабатываем ушивающим аппарат»; 70-60. Затем на 3-4 см ниже Трейцсвой связки тонкую кишку прошиваем двумя швами на расстоянии 0,5 ом друг от друга с помощью того же аппарата я мззду швами рассекаем. Общий жёлчный проток выделяем в пересекаем у двенадцатиперстной кишки,проксимальный и дастальный концы его берём на мягкий закш,предаваем а перевязываем. Желудочло-двеяадцагиперстную я правую желудочную артерия пересекаем и датируем у места их оххоздения. Поджелудочную железу резецируем ближе к головке,а затем на культю временно,до вшивания а кяджу, накладываем, лигатуру. Резецированные органы удаляем

<5 (ЗЛСКСМ. .

»» _

На зторач этапе восстанавливаем проходимость желчных путей.

Для анастомоза используем общий жёлчный проток или аёлчньед пузырь. Анастомоз накладываем по типу донец в конец или конец а бок между культёй тощей кишки и жёлчными пузырями. Затем на 8-Ю см ниже холвцисюеюностшии формируем заглушку по А.А.йадй-мову. На 8-10 см аияе заглушка тонкую кишку рассекаем в виде "двустволка", л для свободного пассажа жёлчи медду коленями двустволки" накладываем верхний межклшечяый анастомоз.

Третей этап операция - это формирование азатароЕанаого яан-креагшсавачного внаетомсга. -

Культа желгзы мобилизуем от окружающих тканей на протяжении 5-6 см,обрабатываем с сохранением над раневой поверхностью панкреатического протока, который выделяли над срез с-; железы дайной 0,4-0,6 см, е в неё вводим гонкую дренажную трубку,прикрепляемую к стенке-протека, Затем на наружный сгиб кслзне "двустволки" первым ряд мл капроновых швов вшиваем конец культи калезы в бок кишки,захватываем заднюю поверхность капсулы железы и серозяо-мнпшчную оболочку к1шаш. Поде^Фшо вскрываем просвет кишки по её оси,накладываем второй рлд швов на задних стенках,узлы располагаем внутри.. Другой конец дренакной трубки проводим в кишку и через дол мнительную вятеростшу выводим наружу. Переднюю поверхность "двустволки" сшиваем с передней поверхностью ткани железы. . Гор!- личность ¡¡¿сов закрепляем циаяакрияаговш клезгг МК-в.Сероз-ной оболочкой кишка укутываем култю железы.

На четвертом, заключительна* этапе операция восстанавливаем ■ проходимость желудочно-кишечного тракта.

Восстановление йроисходат оосредотвсы валокевия анастомоза с тощей кишкой по типу конец в бсо. Для этого,отступя от М'р^е-го мездашшчяого анастомоза на.20-25 см производим'гастроеюносто-мшРи нижний мезшшечный анастомоз. '

^Эффективность метода - использование дрзнажного устройства "каллак'®при обработке культи поджелудочной кзлзаы после каудо-кераоральной резекции - изучена на 78 беспородных собак массой 3-24 кг. Животных разделили на 5 груап: 8 - основные а 2 - контрольные. В коятрряьных группах на 28 собаках производили ККР к • культи -обработала традщяояшаш методами: ушваюцим аппаратом УО-40 и йпроноташ вшами.

а Сеидов В.Д., Лбдуляаеа К.Г. А,С.СССВ Л А1,1423303 23 .П. 88

5ал.£ 43

В осяонасй группа на 50 собаках ивучала эффективность ,цре-яашого устройства "колпак". Данное устройство состоит из двух частей г дренажаоЯ трубка я горловины. Проксимальный конец трубки расположен внутри горловины,который имеет боковые отверстия для озгока выделений. Дренажная трубка и горловина едини,изготовлены из баошззртного материала - силикона. В опытах на 10 собаках' после ККР у культи железы произвели только гемостаз,главный проток отдельно на дотировала, я на неё надели горловину дренажного уог'ройо5ва, "колпак" првкрепшш кетгутами. Во второй а третьей грушах у 40 собак посла ККР культк обработали танталовыми скобкам и каярояовши ивамз.рану покрыла мздацинснам клеем МК-8 и затем на культа надели горловину дренажного устройства.

Животные содержались в виварии оборудованном по общим требована® .

Вскрытие у всех яявстных осуществляли путём срединой лапо-прстомяи в разные сроки после операции на (1,3,5,7,14,21,28,60, 90-е сутки)'.

Активность еС-амздазы в оыворогке крови определялась пс унифицированному методу Карзвея (1966), а лапаны - яо методу Г.Г.Коротко (1979).

Ди гистологического исследования култа железы фиксировали, э 1(2? -нш растворе нейтрального формалина,кусочки культи проносили через батарею опертой.и заливали парафином. Срезы толщиной. 5-7 мк окрашивали гамЬгоясЭяия-эозяноы по Ван-Гизону я азур-»озияом. ^

Для повышения герметизации щвов использовали цианакрилатовы! лей МК-8.

Статистическая обработка цафровых данных проведена на НЭШ ■С/ХТ-4000, программа которой составлена на основе формулы г ьвденга,ревульгаты сравнительных исследований считались досто-¡аранля при р <0,001. .

- е -

Результаты исследования и их обсуждение.

В пераыз сутки и во время ПДР погибли 8 собак, из них 6 -ввиду.технических ошибок, 2 - от передозировки наркоза. В первую нэдела после операции погибли 5 собак. При вскрыт*и брющном пел ости обнаружен вылет. При ревизии вкавлеяа несостоятельность швов, особенно в области гастроевносто&ши. Поджелудочная келеза отёчна; область' анастомоза - панкреатоеюноскшя покрыта сальником. У двух собак обнаружили некроз поджелудочной железы,стеар-тего пятна,перитонит.

Для изучения эффективности предложенного метода на В-30 сутки после операции у 40 собак была произведена аутопсия.Только у одной собаки в Орган ой полости обнаружили конгломерат размером 7 г б х 8 си, при вскрытии выделено около 300 мл густого гноя с острым валахам . У других животных брюашая полость сказалась чистой,линии анастомозов были покрыты сальником,дренажная трубка расположена внутри протока,рефлюкса жёлчи и кииечног-о содержимого s "двустволке" не оплачено.

lips гистологическом исследовании на 30-е сутки операции в

i

облаем анастомоза чётко определяется создвнительно-тканцое сращение кишки и келезы. Б этой области стенка крупного протока железы хорошо сохранена,просвет открыт и имеет гефрярозаяякй вид, вялгелий высокий,цилиндрической формы. Ткань железы,распогголкзааая в отдалении о; зоны раны,имеет обычное строение.

На 60-, 30-е су$ьв после операции'брюшяая полос:ь чистая, анастомоз гладкай,сращение срочное. Жёлчь частая,без запаха, цвет в норма. Главный панкреатический ярого:; функционирует."

При ГЙСГОЛОГЕЧ6СЕОК доследовании в препарате отмечается тесное соединевае поджелудочной язлеаы £ тонкой кишки.Соединена? оредетааяяех тонкую соедшштельно-гшшув прослойку между шпеч-нш слоев кишки и оболочкой педаежудочаой халевв. D области коагакга через хкань желаза прохода? крудхий иьшодеой проток

Динамика ферментативной активности амилаэы (г/ч-л.) и липазы (ммодь/ч-л.) в сыворотке крова собак после панкреаутодуодёнальной резекции

Таблица I

' ферменты. А. - амилаза липаза

Сгаг.похаэ. М Ю- % ' Р п. Г . ни. р.... . д.... _

Срок, сутки п

I 2 3 4 5 .6 7 8 9 10 II

Ло операции 81,2 + 0,84 100 66 69,14 ± 0,89 100, 66

После операции 208,71 + 5,69 257 ¿0,001 66 . 91,17 + о.эа 131,9 ¿0,001 65

I сутки операции 245,23 + 5,39 302,0 ¿0,001 66 103,27 . ± 0,66 149,4 &0.001 о'..'

3 сутки операции 63,91 + 1,86 78,7 ¿0,001 57 47,11 ± Г, 71 ; 68Д «0,001 57

5 сутки операции 62,42' + 1,66 76,9 $0,001 45 46,53 ± 1,72 67,3 ¡50,001 45

7 сутки операции 65,73 + 1,65 82,2 «0,001 45 43,91 + 1,49 63,5 <50,001 45

9 сутки операций 66,2 + 1,44 81,5 <0,001 15 44,83 + 2,66 .64,8 «0,001 1-Й

:1 сутки операции 62,07 + 1,48 76,4 <0,001 • 15 41,53 + 1,58 60,1 «0,001 15

Продолжение гаолкцы

I 2 3 4 5 ~ "7 8 ' " 9 10' ' " II

После удаления дренам аи трубка

I 101 ±2,12 124,4 а0,001- 30 85,33 *1,44 123,4 ¿0,001 83:

2 94,32 ±1,26 Щ,2 60,001 . 30 75,89 *0,94 109,1 ¿0,001 32

3 82,9 ±0,35 102,1 ¿0,2 30 69,58. -1,03 100,6 ¿0,2 32

4,- 81,55 ±0,76 100,4 «£0,2 ■ 30 69,82 * 0,81 101 40,2- 32

5 80,18 *0,7 ' 98,7 ¿0,2 27 69,75 ' ±0,86' 100,9 40,2 .29

6 80,33 ±1,43 98,9 60,2 23 69,3 -0,92 100,2 Й0.2 23

7 78,41 +0,92 96, е ¿0,05 27 ' 69,92 £0,8' 101,2 - «0.2 25

9 78,6 ±1,05 56,8 60,1 25 68,96 ±0,98 99,7 £0,2 24

II 77,89 ±1,49 95,9 ¿0,1 9 68,18 -1,39 98,6 £0,2 II

14 78,88 ±1,32 97,1 «го,2 8 ' .69,86 +0,14 101,0 <0,2 7

30 - ' 69,69 +0,87 100,4 ^0,2 13

60 78,88 ±2,33 97,1 60,2 8 69,43 ±0,86 100,4 <0,2 13

50 79,67 ±1,09 98,1 -¿0,2 6 71,5 И,13 103,4 40,1 8

- достсЕзрвость до сравнению о исходными данными;;

- изменение активности ферментов ао сраваенка с исходными данными

просвет его открыт,имеег гофрированный вид,ядра расподолены з базальных отделах. Структура самой .железы как зкзскршшой, так и эндокринной не отличается от нормы.

Активность ферментов в сьшоротко крови собак нами изучена в период дренирования главного панкреатического протока (ШП) а после удаления дренажной трубки. Исследование показало,что а первые сутки после операции активность фзрлентов в сыворотке крови резко повышается и доходит до самых высоких цифр: "С -амилаза - до 245,23 * 5,39 г/ч-л., лилаза - 103,27 ± 0,66 мм оль/ч-л., а начиная с 3-х суток после операции уровень активности Ферментов понижается до исходных данных и даже ниже. Процесс понижения уровня активности ферментов продолжается в период дренирования ШП. После удаления дренажной трубки уровень активности ферментов снова повышается: о(. - амилаза достигзет 101 - 12 г/ч*л. липаза - 85,33 * 1,44 шоль/ч-л. Этот процесс продолжается п течение 3-4-х суток после уд-леная дренажной трубки (табл.!)

В период дренирования из дренажной трубки выделяется панкреатический' сок. Общий объём выделений в первые 3 сутки после операции составляет около 100-150 мл. Начиная с 4-5-х суток количество выделений повышается а суточный объём их достигает уровня общего объёма в первые 3 сутки после операции. В последние дни уровень выделений стабилизируется (табл.2)

Таблица 2

Количество выделений из дренажной трубки в период дренирования главного панкреатического протока (мл)

Зутки I 2 3 4 5 6 7 8 , 9 10 II

количество заделенай 30 40 40 100 ПО 120 ПО 100 100 100 100

Из ;ябл;щ I п 2 видно,что в первые сутки после операции

ферментативная активность сыворотки крови собак коррелирует с выделениями иа дренажной трубки. Этот процесс наблюдается и в последующе оутки в период дренирования ГГЛ1. На 4-5-е сутки после операции уровень ферментативной активности в сцвсротке кроей попивается и соответственно в этот период-наблюдается интенсивное выделение из дренажной трубки.

Из приведённых данных видно,что предложенный нами метод формирования изолированного паякреатокшвечяого анастомоза при НДР исключает возможность попадания Еёлчп и килечного содержимого в панкреатические дрот окд%. также активность ферментов в зоне линии анастомозов. Послеоперационное наблюдение на.в желчных путях, ни в изолированном участке паккреатокишечябго анастомоза воспалительного процесса не выявило: выше межиишеч-ного брауновского аяастшоаа не было кишечного содержимого,а низ*. панкреатокшечного анастшоза - жёлчи.

Таким образом,резулматы проведённых, ваш экспериментальных исследований показали целесообразность и перспективности применения разработанного метода формирования изолированного ааякреато-кишечного анастомоза-при ЕДР.Даянкй метод,выпоякзяный со. показаниям, ускоряет и упрощает проведете оперативного аиевательстга, прадотвращает рецидивы обострения хронического панкреатита в •

Г- '

осУавиейся части оргава,снижает число осложнения,связанных с наложением панкреагодигеогивного анастомоза,сохраняет зндо- и экаокраяную функции поджелудочной гелевк и позволяет улучшить как-блигайсие.так и отдалённые.результаты оперативного лечения заболеваний поджелудочной кзлезы.

В контрольных груддах результаты каудокордоршгьзой резекции

наблюдались на II собаках в. течение 14 суток.3 собаки погибли от

передозировка наркоза, 5 - от несостоятельности культи железы,

2-е связи с хэдиввяек состояния сила вабегн да 4-е сутки поело саерапш;. Ирг кжрдав* у £зех зшвохнж. обнаружена м^гаого

цвзга гидкость,часть Езлеса нззрожаарозага^отазчава яессогаз-

телъностг- культа

Пра гистологическом изучаншг культя через 3-4 сутка лосле операз© обнаружена зона некроза сзриноЗ 1,3 - 1,8 tai, расположенная в области танталовых скобок. Парекхкиа калози, расположенная прокезмалиета з даста'пьнвй стал ¡да, пмела гвататашше нарушения структура t шрагашееся в некрозе целых долек я отдельных аоткусоз. Через 6-7 суток.после оперении дояька зелззы некротгза-рэванн и кифальткрсваны лейкоцитами. Островки Лаитергаиса кадках размеров, несколько отечны, количество клеток з них свягеяо. Эпз-телий irpoíoKcxs железа набухлиЛ, ваяуодаварозан..

IIa 14-s супя после озерацга у одаоЗ собякн продзвелл гануж-денное вскрыле, которое резко ухудшло ее ссотояпнэ. Dpa звтана-зяи обнаружила большой конгломерат р®к»ероа около 15 ж 14 i 20 см. Стенку конгломерата ссстазадв сальник, тонкая яквжа, желудок, псд-гелудопнвЛ гелеза. При ьеграгвн обнаружено, чгс цуяьтя гелези рес-положена внутри конгломерата. ■

Через 1-3 месяца после опарглга прз Boxparaa у soei хвютгапс культя железы была припаяна к сагышку и гадткшдг. Прз пашхацнд гелеза имела кягяув конезсгеяцаа и лжь в асяа талталоЕСго ¡гза определялось подиекое горохо¡гадкое ускотнеетв.

Гистологическое исследование через I в 3 ¡ззояца после операции показало, что долька аелези довольно -крупных регкеро» ¡а огра-" шгчены друг от друга узкпыа прослойкам совданяташгсй тгишм. Кок-цёвыэ отделы экзокринноЗ части г.влезы н острота Ледтергеяог, гмеют обичноа строение. Просвета протопзэ евлззи различной форт, «шгтелЩ их гнстилевдаЯ, цилзздрэтесяай, и$ oseroscb по сьоеЕ racora, ,-гдро его расположено в базалыссс отделю.

При определенен <£-еизх&зи л xaaasa э скгорсткб крона животных после обработав культ» псщжеяудо'шай гелгвы тантале* ti

капроном, ка обааруваа онрзделогвув спеть кажу сггклчостьв

о

этих ферментов я па5офср£ологическйШ1 изменениями в культе. Наиболее выраженное повышение активности ферментов наблюдалось на 3-• п сутки после операции. Снижение активности до нормы отмечалось из 21-30-е сутки операции.

Так;г: образом,в контрольных группах при обработке культи .г:слезы после ККР предпочтение дано капроновым нитям. Из таблицы •3 в;;дао,что летальность в данном случае ниже,чем при ясяользова-;•;;!■ топтала. Анализ показал,что основной причиной летальности яйллется кеоссгоягечыюсгь культи,составившая 30,8$ в группе, (.'¿¡/¡Сига;:/;с:: капрона.: и 46,- танталом. Установлено,что возшш-¡юезнйо несостоятельности культа обусловлено толщиной железа: есл-; она препзэет 10 мм, то ушявавциИ аппарат прорезывает и раз-дзялгвает пареихй;.:у железы. Гистологический анализ показывает, что через 3-4 сутки поело операции в области культи некротическая ткань за:<штввзо? 13-18 ш от линии швов. Ноэтсу первые 4-6 су-то:-: после оперла:а риск возникновения несостоятельности культи ,т.злизы поиизен и леобходами деНотзелг.^е профилактические меры.

Таблица 3

¡¡сход:: операции в ко: тральной группе в зависимости от обработки культи железы после ККР

Спссг';; Пгачиш! летальности

обраооткп 01( Лбредб-зп-езка от косшоге-чения' ■ от несостоятельности культи Всег.

I .Тал га л 2 - 7 9

л л? 13,3 - 46,7 60

I I 4 б

'■г 7,7 30,8 46,2

/того: 3 I" II 15

V' 1С.7 3,6 39,3 53,6

В первой (основной) группе из 20 собак в первые сутки после резекции из дрзнаяиой трубки выделено около 50 мл жидкости коричневого цвета,без запаха. На 2-е и 3-й сутки выделение изменилось я'было прозрачным,такке без запаха (табл.4). 0

На 10-й и 21-э сутки при вскрытии брюшная полость бияэ частая, затекания панкреатического о ока не обнаружено. На 30-е и 60-е сутки после операции культя железы оформилась.

Таблица 4

Динамика выделений панкреатического сока из дренажного устройства "колпак" (мл)

О у т к и

I 2 3 4 5 6 7 8 Ю 14 17 21

Количество выделения (мл) 50 - 20 50 100 150 180 200 200 180 160 160

Во второй (основной) группе в течение 14 "уток после споридии результаты резекции изучены у 10 собак. Две из нпх погибли из-эа передозировки наркоза. У 3-х - бршяая полость бы*ч чистая, "колпак** прикрыт салышком и петлёй тонкого кизечпака. У 2-Р животных,начиная е 5-х суток после операция аз дренажной тру От количество выделений увеличилось. При аутопсии этих животных на 7-о и 14-е сутки операции брюшная полость была частая,благодаря дргнаяномузстройству затекания панкреатически о сока в свободную брюшную-полость не.произошло. В большинстве случаев яулыя гелезк ~ мягкой консистенции,вря пальпации определяется уплотнение ie ткани только в области изложенного шва.

При гистологическом исследовании вкясиепо.что облэсть joiiu покрыта довольно толстым слоем молодей грануляционной ткани,в которой содержатся умерзяяов Koswecsso псдпмор^аоядеряюс лейкоцитов. В отдельных учгсгzas гслега строение как окэохркгшос,т&и а опдокрлянкх отделов »алеет ебьгануп Еарпшу, Вокруг хавуалольк' скобок сфор;<лровалась ооедазлтегкю-гяаздел каезуяа.

- аь -

Через 1-3 кесяца после операции- результаты резекции изучены . у 5 собгк. У всех животных кулыя железы чистая,раневая поверхность гладкая. Гистологическое исследование культи показало,что сна покрыта тонкой с о еди ни т е л ьн о- ткан н ой оболочкой. Островки Лаи-герганса имеет обычное строение.

При ос ре делении активности ферментов в сыворотке крови ссбзк

I

отмечено,что нёсыотря на травматичноеть операции,первые сутки посла аеё их активность не колеблется в отличав контроля,начиная ло о 7-х суток активность ферментов падает и в конце 2-й недели приближается к норме.

В третьей (основной) группе в течение песта посла операции аутсас»1я произведена у 14 собак. Одна собака погибла от передозировки йвркова через 10 часов, одна - от кровотечения через 16 часов после операция. При вскрытии остальных животных - брюшная полость чистая,дренажное устройство покрыто сальником.Данное устройство удалялось легко. Поверхность культи была покрыта тонким слоем клея,легко отделяемым шшцзтш.швы герметичны.

При гистологическом исследования на '7-е сутки после операция в области раны ваблюдали довольно широкий слой рыхлой соединительной ткани. Дольки поджелудочной железы были чётко ограничены и дать ткань,прилежащая к вновь образованной ооедияительно-гкашюИ оболочке,несколько отёчна,элателий некоторых зкзокринных отделов в состояния дистрофия.

У 2-х собак,начиная о 8-х суток после .операций,количество Ецдэлений из драл вшой трубки постепенно' увеличилось.Несмотря » на это,состояние вх было нормальный. Они охотно принимали пищу, актами о гуляли. На 14-е сутки произвели аутопешз. Яря ревизии бршаая полость частая,дренажная грубая покрыта сальником и бра-жеПкой. Культя яэходйтсг внутри я.чолпакая.Вскрцз капсулу, образовавшуюся вокруг него.выделили культа. Сйа чист&ч.пря проверке герыатвчяостз ГШ вшияваа ез яеоеогоятельяссть.

Через 60-90 суток после операции забито 6 собак. В этом i еря еде животике чувствовали себя как здоровые, ели норг.злк-п , Ша активны. Ревизия Зркяшой полости показала,что она чистая, сультя железы сформировалась, отмечен о хорошее развитие сосудис-roä сети.

Гистологическое стрсиияа дезьхи лодкелудочиоВ кеяозы с£т-¡ое как в зкзекршпш.так п в эндокринном отделах жзлезц.

При определении актявнестй $ернвв*ав в сыворотке крови юдоаытных собак узганоЕлево.чтс наибольший рост её происходят • конце I суток операции: аС -шалава - 310 + 6,11 г/ч«л. ;р i 0,001). ляввза - 107,33 - 2,04 и?ша/ч.л.(р 40,001). ¡!абж>-leaue пока зало,что в дальнейшей к понпу 7-х суток активность йх снижается.

Таким образом,из 28 жвастднх контрольном группы,которым ».«• фопзвели ККР железа с нссяздугазей обработкой твпталоЕкда а гапроновымя твзип,от перитонита погибли II (39,3"), от передозировки наркоза - 3 (10,"%), от кровотечения - I (табл.3). I опытных группах ::з 50 саао'шнх,нгсмстря на разЕзвзкдувс- иесоз-■ сдельность культи ?елсзн,бяагог.г<ря дрепежкмуустройству "r.r'vwf ¡этекания в брвйнуи-ползсть г.рсвя в пэйкрватяч<5ск1я,0 с ска «е прядал ось .Акйлсгйчнш результат ксис~гтировая также я л г;"--пле .0 .тЕ2стншс,у котсрыу несостоятельность культя бите ui;:£5г.» [скуссгзенно (табл.5).

■ При вскрытии жигсгних иакроскопглесг.2 голясе заязвление s 1ЯЫТНЫХ гр.упдгх «зблетилось на 10-20 суткз после с:.ерашм, 2 ¡оятродышх - на 21-30 сутки. Данное обстоятельство оодакзпт^епо ¡лязнакоЯ изменения эктавностя sC -ааялзг* я лдазэа, Ток, в кгзт-¡ашшх группах высокий урозеиь акгаазозти fepteasos д-зргаязя с •ачеяае 3 недель к саяжалея до исходного лит,» в возцэ 4 не дня осле операции. В спытзых группах гепдзвдпл к неркаяшмаогш урспя

¡ер^энташзаей актинаccra аабгад&зеоь з прздзяаг со? ? до„Ха eyses [осла езераяаа.

Тайляда 5

Исходы швраивй б ааздасшссгя сг ывгода . слЗработш? культа железы

Обпабсгха Чесло Пртияы летальности

культи наблюдений I 2 ' зГ 4

Тантал 15 (19,22} 2 (2,6%) Г? Г (в.Й) - д (11.52)

Капрсн 13 ав.т?) I (1,3?) 4 (5,#) I (1,32) 6 (1,1%)

тчш+дг 20 .(26,6%) О (2,6%) - - 2 (2,6:3)

к+мк+дг 20 (25,б£) I (1,3*)' - I ' (1,33) 2 <2,655)

ДГ 10 (12, «0 - ■ - - -

Итого 78 (ЮСЙ) 6 II (14,-Ш 2 (8,®?) 19 (24,

Лраиечаянв: ..I

X - уиердв от передозировки наркоза; 2 - ¡¡/мерли от несостоятельности культи; 3 - умеряй от кровотечения; А - итого.

I

Т - гаягал; МК - клей; ДЦ - дренажная т$убка.

Гястшгоггляслое исследование поковало,что через 7 суток после операции а контроле ошочаегся более вырагенпцй векроз ткани, обильнее лейкоцитарная пяфлльтрзпяя,д:!строфпя эпителия протоков яелезы. В опыте к этому сроку загзатеииз происходит быстрее,развивается граяуляпионЕая гкеяь,лейкоипга рл ая реашшя «еяее обильна,меньеэ позревдекпой хкаав язлззн. Нармадизагля структуры жалюзи э опыте происходит к 30 суткам,з то время кок в контроле лишь к- 60 суткам аосле операции.

Таким образом,вагокорфологаческяй, басш«чгскяй я гисхсйо-гкческий аналлзн локазнзаг>г,сто яояаяьаовааде дрзнамого устройства "кошек" при дне талы ей рееаямя ёвяягтеа пзлзеообраетш 1 носит прстсидрктвчесяий характер.

Пряззденвыэ в настаддеЦ работе окспсрлмгпгалышо лзшша ]озлеляют - заключить,что продяс-епная во.ш методика выполнения реконструктивного этапа яря паякрзатод^сдеаальпой резекции 'формирование изолированного палпрзатокдяечяого апзегшезэ) ; использование, дрепэтлого усгро;'1сгва "колпак" при дист&шюи ¡езекцкл подзшлу «очной лелезн квляатся э-Тйектпвпкмл а предупрет-(аат целый ряд послеоперационных осложнений.

"ВЫВОДЫ:

1. Формирование изолированного панкрзетокстечного апастсглоза я НЛ2 - создание' на приведтдей пзтлв тонкого кпзечпяка' заглушкл ) Шалимову,верхние «згктаечкые анастомозы я дренирование че^-ез ¡кроеспсстомшэ ГСП наружу создаст вогмоетоегь дня более бш?рого 1Жйвлзяця анастомозов я значительно сскрасил число евлеяяспт"..

2. Максимальное сохранение'гаегщосекрзгсрапЛ функция в •лив подалудочноН .пзлезы воогэ ПДУ во прэзчогзяиеЗ мзгодипс зспечизззт удовлетворительный урееоаь яэшеяезтеэ панкрезгичег-г*о сохрвяа в гшг.бчлем содзргзыиа л егдзлёкнгз?, пс:.*эсяссз'гзе1ла! раоде,способствуя боясв яегасЗ з развей ксаввзстеал ^я^пг'як^ акцй! т:с,$трзазл. •

3« Укрытие культи поджелудочной зелезы при ККР дренашым _ устройством "коллаж" надежно изолируех органы .брканой полости сг соприкосновения с панкреатически!/, соком.

А. Комплексная обработка культи железы при ККР капроном (или танталом) и циаяакрилатовым клеем МК-8 повышает надежность герметизация швов.'

5. Дренирование культи поджелудочной железы при ККР дренажном устройством "колпак" в первые недели операции является необходимым т.к. на 4-,6-е сутки после операции в результате расплавления и отторжения некротических тканэй возникает ее несостоятельность.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЬМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ дренирования главного панкреатического протока при пачкреатодуоДенальной резекции (в соавт. с Э.А.Джавадовкм) /Д!атер. 5? конференции студентов и молодых ученых Азмэдунивер-снтета иы.Н.Нариманова, -ЬакуД990.-с.41.

¿.Зависимость функции поджелудочной железы от состояния культы после ее дисташюй резекщш //Матер. Есес. научной конференций шлсдых ученых, и специалистов посвященной 60-летию Азмед-унЕверситета иы.Н.Нар1Шанова.-Еаку,1991,-с.77-78.

3. Новый способ панкреатодуодекальной резекции (в ссавт.с Н.М.РзазЕыа, В.Д.Сездошм) //Азербайджанский медицинский ^гурнал, 1991.-* 5.-С.5-4.

4. Дренирование культи поджелудочной железы после ее обработки уваваюдам аппаратом У0-40 и клеем ЫК-8 (в соавт. с Я.М. Рзаегыа, В.Д.Сеадовым) //Депонированные паучкые работы (ежемесячна биографический указатель).-М.-1991.(236).-с.89.

- 21 -

5. Характеристика структурных изменений культи поджелудочной железы при комплексном использовании качгроногого шва, клея

КК-8, дренажного устройства "колпак" //'Материалы научно-практической конференции посвященной ?0-летию кафедры гистологии, эмбриологии, цитология АзмздуняверсЕтета им.Н.Нариманова.-Баку,1991. -с,137-140.

6. Способ выполнения реконструктивного этапа при панкреато-дуоденальной резекции (в соавт. с Н.М.Рзаевам, В.Д.Севдошм; Положительное решение для получения авторского свидетельства ВНИИГПЭ на заявке от 23.10.1939. В 4749853/14-129315.