Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:К оценке результатов лечения сочетанной и множественной травмы органов брюшной полости

004604970

На правах рукописи

Пугачев Алексей Никитич

К оценке результатов лечения сочетанной и множественной травмы органов брюшной полости

14.01Л 7 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О КЮН 2019

Ярославль - 2010

004604970

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Рыбачков Владимир Викторович Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Дуданов Иван Петрович

доктор медицинских наук, профессор Малашенко Виктор Николаевич Ведущая организация:

ФГУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова Росздрава»

? С в ^^

Защита состоится «\ О » у—^ 2010 г. в \Ч на заседании дис-

сертационного совета Д 208.119.02 при ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « » о-з-бХ^К 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Актуальность проблемы

В последние десятилетия механическая травма превратилась в одну из ведущих проблем медицины и занимает второе место среди причин смертности, уступая лишь сердечно-сосудистым заболеваниям, а в группе лиц моложе 45 лет - первое место (Агаджаняп В.В., 2003; Стародубов В.И., 2003; Solagberu В.А., 2003; Meel B.L., 2004; Измеров Н.Ф., 2005). Этому способствуют техногенные и природные катастрофы, локальные военные конфликты, транспортные и производственные аварии, криминализация общества (Кондурцев В.А. с соавт.; 2006; Котельников Г.П. с соавт., 2006). Свыше 75 % пострадавших находится в возрастной группе 20-59 лет. Во всем мире ежегодно от травм гибнет свыше 5 млн. человек (Мыльникова Л.А., 2008). За последние 5 лет только от дорожно-транспортных проишествий в России, по данным ГИБДД, погибает 37-40 тыс. человек в год (Гуманенко Е.К., 2006; Ермолов A.C., 2008). Характерной чертой последних десятилетий является изменение структуры травматизма за счет возрастания тяжести повреждений н увеличения доли сочетанных и множественных травм, частота которых достигает 55-80%, что обусловливает высокую летальность и инвалидизацию лиц молодого трудоспособного возраста (Соколов В.А., 2005; Агаджанян В.В., 2006). Тяжелая сочетанная травма является ведущей причиной смертности населения Российской Федерации в возрасте до 34-44 лет (Агаджанян В.В., 2003; Гуманенко Е.К., 2006).

Повреждения живота достигают 36,5% от числа травм мирного времени, а их частота и тяжесть продолжают прогрессивно нарастать (Мидлен-ко В. И. с соавт., 2004; Лобанов С.Л. с соавт., 1998; Метелев Е.В. с соавт., 2002; Стойко Ю.М. с соавт., 2006). В хирургических стационарах пострадавшие с травмой живота составляют 1,4-2,5% от числа всех экстренных больных (Черкасов М.Ф. с соавт., 2005; Тимербулатов В.М. с соавт., 2005).

Неудовлетворительные результаты лечения пострадавших во многом связаны с отсутствием единой хирургической доктрины оказания помощи при множественной и сочетанной травме живота, а также с недостаточным представлением хирургов об особенностях хирургической тактики и развивающихся нарушений при данных повреждениях (Шапот Ю.Б. с соавт., 2002; Гаврилин C.B. с соавт., 2006).

Объективная оценка тяжести повреждений и состояния пострадавших позволит объективизировать тактику лечения в посттравматическом периоде, выработать последовательность оказания помощи, определить безопасный объем выполняемых оперативных вмешательств, прогнозировать возникновение осложнений травмы и разработать новые методы их профилактики и лечения (Гуманенко Е.К., 2000; Дуданов И.П., 2000, Суворов В.В., 2005).

Изложенные моменты явились отправными для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Оценка результатов лечения пострадавших с сочетанной и множественной травмой органов брюшной полости.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и степень тяжести сочетанной и множественной травмы органов брюшной полости.

2. Изучить состояние симпато-адреналовой системы при сочетанной и множественной травме органов брюшной полости.

3. Определить состояние иммунитета и возможности иммунокоррекции в послеоперационном периоде.

4. Изучить характер послеоперационных осложнений и уровень летальности при данной патологии.

Научная новизна

1. Установлено, что при множественной и сочетанной травме прогрессиро-вание шока сопровождается повышением симпатической активности и содержания в плазме крови катехоламинов, дофамина, гистамина и серо-тонина. При травматическом шоке, по сравнению с геморрагическим, выявленные изменения более значительны.

2. Показано, что развитие вторичного иммунодефицита проявляется повышением в плазме крови циркулирующих иммунных комплексов, лимфоцитов с фенотипом СБ 8+ на фоне снижения иммуноглобулинов й и А и фагоцитарной активности нейтрофилов. Изменения иммунитета появля-

ются при начальной степени шока и не зависят от его разновидности. В постгравматическом периоде полного восстановления иммунитета не происходит.

3. Выявлено, что степень иммунокоррекции определяется степенью шоко-генности травмы. Более резистентным является Т-клеточное звено иммунитета.

Практическая значимость

Установлено, что доминирующей причиной множественных и соче-танных травм брюшной полости являются колото-резаные ранения. Определена частота шока при сочетанной и множественной травме.

Выявлено, что при геморрагическом и травматическом шоке имеется определенный морфологический субстрат со стороны коры головного мозга, миокарда, печени, почек и селезенки.

Определена частота и тяжесть повреждений органов грудной и брюшной полости и забрюшинного пространства.

Установлены механизмы прогресснрования шока при данной патологии.

Показано влияние степени шокогенности травмы на течение послеоперационного периода и уровень летальности.

Основные положения, выиосимые на защиту

1. Среди пострадавших при сочетанной и множественной травме брюшной полости преобладают мужчины в возрасте от 20 до 40 лет. Основная часть больных поступает в стационар в первые 3 часа с момента получения травмы и с повреждением двух и более органов.

2. Объем оперативных вмешательств при сочетанной и множественной травме определяется количеством и степенью повреждения органов, их расположением и тяжестью шока. При повреждении паренхиматозных органов возможно выполнение органосохраняющих операций.

3. Наиболее частыми осложнениями послеоперационного периода при сочетанной и множественной травме являются абсцессы брюшной полости, перитонит, посттравматический панкреатит, спаечная кишечная непроходимость и внутрибрюшное кровотечение. При травматическом шоке

частота выявленных осложнений возрастает. Исход заболевания во многом определяется своевременной коррекцией нарушенных витальных функций организма.

Внедрение результатов в практику здравоохранения

Основные положения диссертации нашли применение в практической деятельности МУЗ «Клиническая больница № 9» и медико-санитарной части АО «Автодизель» г. Ярославля.

Результаты исследования используются при проведении учебного процесса со студентами V и VI курсов лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами Ярославской государственной медицинской академии.

Публикация н апробация работы

Основные положения работы доложены на: 5-ой научно-практической конференции хирургов северо-запада России (Петрозаводск, 2007); пленуме проблемной комиссии «неотложная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции (Курск, 2007); втором съезде хирургов южного федерального округа с международным участием (Пятигорск, 2009); Ярославском областном научном обществе хирургов (Ярославль, 2010).

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 8 - в центральной печати, в том числе 1 в журнале, входящем в Перечень ВАК Минобразования России.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал изложен на 149 страницах компьютерной печати. Работа иллюстрирована 55 таблицами и И рисунками. Список литературы включает 210 источников, из них отечественных 149 и зарубежных 61.

Клинический материал и методы исследования

Основу работы составили клинические наблюдения и специально проведенные исследования у 622 пострадавших с сочетанной и множественной травмой органов брюшной полости, находившихся на лечении в клинике госпитальной хирургии ЯГМА с 1990 по 2008 гг. Частота данной травмы в общехирургическом стационаре составила 43,3%. За этот же период всего оперировано 1437 больных с травмой органов брюшной полости.

Таблица 1

Характер повреждений внутренних органов при сочетанной и множественной травме (в скобках % к числу пострадавших в каждой группе)

Травма, сопровождавшаяся Открытые Закрытая Всего

повреждением внутренних органов и систем ранения травма

Грудь ц средостение:

Диафрагма 46(3,93) 29(5,51) 75 (4,42)

Легкие 41 (3,50) 16 (3,04) 57 (3,36)

Сердце 8 (0,68) 2 (0,38) 10 (0,59)

Сосуды грудной клетки, плевральной полости и средостения 37 (3,16) 14 (2,66) 51(3,01)

Костный каркас 0 16 (3,04) 16 (0,94)

Живот ■■ поясничная область:

Желудок, сосуды и связки желудка 135(11,53) 52 (9,89) 187(11,02)

Двенадцатиперстная кишка, сосуды и связки 21 (1,79) 10(1,90) 31(1,83)

Печень; ворота, крупные сосуды и связки

печени; желчный пузырь и внепеченочиые 268 (22,89) 74(14,07) 342 (20,15)

желчные пути

Поджелудочная железа и сосуды ПЖ 36 (3,07) 17 (3,23) 53 (3,12)

Тонкая кишка и брыжейка 285 (24,35) 137 (26,05) 422 (24,87)

Толстая кишка и брыжейка 132(11,27) 54(10,27) 186(10,95)

Селезенка, ворота и крупные сосуды 26 (2,22) 58(11,03) 84 (4,95)

Сальник 62 (5,29) 16(3,04) 78 (4,60)

Крупные и магистральные сосуды 31(2,65) 6(1,14) 37(2,18)

Почки и их ворота 26 (2,22) 14 (2,66) 40 (2,36)

Мочевой пузырь 2 (0,17) 6(1,14) 8 (0,47)

Прочие 15(1,28) 5 (0,95) 20(1,18)

Итого 1171 (100) 526(100) 1697(100)

Примечание: открытые ранения - это колото-резаные и огнестрельные ранения

Среди пострадавших мужчин было 528 (84,89%), женщин - 94 (15,11%) в возрасте от 16 до 79 лет. В основном преобладали больные трудоспособного возраста (80,23%).

По характеру травмирующего агента преобладавшими являлись колото-резаные ранения, они в 72,03% случаев приводили к сочетанным и множественным повреждениям. Закрытая травма живота наблюдалась в 24,76%, в 3,21% случаев - огнестрельные ранения. С множественной травмой органов брюшной полости оперировано 70,58% пострадавших, с сочетанной

- 29,42%. Доставлены в стационар до часа от момента получения травмы 259 (41,64%) пациентов, в период от 1 до 3 часов - 326 (52,41%), свыше 3 часов -37 больных (5,95%).

Наиболее часто были повреждены крупные паренхиматозные органы, при этом всего было повреждено 1697 органов (табл. 1). Хирургическая тактика проводилась строго дифференцированно. При критическом и терминальном состоянии пострадавших противошоковая терапия проводилась в условиях операционного блока. При стабилизации гемодинамики выполнялось оперативное лечение, направленное на остановку кровотечения. Если позволяло состояние больных, то проводились дополнительные диагностические мероприятия. В частности, УЗИ выполнено 23,11-графия грудной клетки

- 165, Я-графия брюшной полости - 43 пострадавшим, первичная хирургическая обработка раны с переходом на лапаротомию - 137 больным, диагностическая лапароскопия в 73 наблюдениях. В 565 случаях выполнена лапаро-томия, у 8 торакотомия, их сочетание у 46, двухсторонняя торакотомия с ла-паротомией выполнена 3 больным. Критериями очередности оперативного пособия при сочетанной и множественной травме являлись локализация раневого канала, выраженность нарушений гемодинамики и внешнего дыхания. Повреждение двух органов выявлено в 70,26% случаев, трех органов в 22,99%, четырех и более - в 6,75%.

Сочетанное повреждений органов брюшной полости и грудной клетки имело место в 98 случаях (53,56%). В частности, торакоабдоминальные ранения наблюдались у 34, абдоминоторакальные у 21, одновременное ранение груди и живота отмечено у 43 пострадавших. Повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства установлено в 48 случаях (26,23%), в сочетании с магистральными сосудами в 37 наблюдениях

(20,21%). В грудной клетке чаще повреждались диафрагма (4,42%) и легкие с повреждением сосудов грудной клетки (3,36% и 3,01%), далее следовали повреждения костного каркаса, ранения сердца и перикарда.

Таблица 2

Объем оперативных пособий при множественной

и сочетанной травме органов брюшной полости

Орган Вид операции N

Диафрагма Ушивание дефекта 75

Легкие Ушивание дефекта 57

Активное дренирование плевральной полости 57

Сердце Ушивание раны сердца 10

Костный каркас . Межреберная блокада 16

Желудок Ушивание дефекта 176

Двенадцатиперстная кишка Ушивание дефекта 17

Ушивание дефекта в сочетании с гастроэнтероана-стомозом 6

Печень Ушивание дефекта 255

Резекция печени 28

Желчный пузырь и крупные внепеченочные желчные пути холецистэктомия 14

Ушивание дефекта желчного пузыря 2

Ушивание дефекта желчных путей с наружным дренированием 6

Поджелудочная железа Остановка кровотечения с дренирование сальниковой сумки 53

Тонкая кишка Ушивание дефекта 288

Резекция с анастомозом 28

Толстая кишка Ушивание дефекта 115

Резекция кишки с выведением колостомы 14

Сальник Резекция сальника 21

Ушивание сальника 57

Селезенка Спленэктомия 80

Шов селезенки 4

Крупные и магистральные сосуды брюшной полости Остановка кровотечения 37

Наложение сосудистого шва 27

Почка Нефрэктомия 17

Ушивание дефекта 23

Прочие операции, в т.ч. остановка внутрибрюшного кровотечения 218

При травме живота и поясничной области преобладали повреждения тонкой кишки, её сосудов и брыжейки (24,87%); печени и её структур (20,15%); желудка и толстой кишки (по 11%). При повреждении печени у 221 пострадавшего I степень диагностирована в 23,98% (53 случая), II в 35,29% (78 наблюдений), III в 25,34% (56 больных), IV степень повреждения в 15,38% (34 пострадавших). Поверхностные раны ушивали отдельными П-образными швами. Краевая резекция выполнена 28 больным. С травмой селезенки оперировано 84 пациента. Предпочтение отдавали спленэктомии, лишь в 4 случаях удалось выполнить органосохраняющую операцию. Повреждения поджелудочной железы диагностированы в 49 наблюдениях, при этом I степень повреждения наблюдалась у 11 больных (22,45%), II у 27 (55,10%), III степень - у 9 (18,36%) и IV - у 3 больных (6,12%). Оперативное пособие при травме двенадцатиперстной кишки (ДПК) сопроволедалось мобилизацией последней по Кохеру для исключения ранения забрюшинной части и ревизии забрюшинных гематом. Ушивание ДПК выполнено в 73,9%, в остальных случаях ушивание дефекта сочеталось с наложением гастроэнтероанастомо-за с брауновским соустьем. При повреждении почки в 23 (57,5%) случаях выполнена органосохраняющая операция. Среди 316 травм тонкой кишки полное пересечение просвета имело место у 9 человек, повреждение более чем на 2/3 просвета у 14 пациентов, множественные ранения у 5 пострадавших, что явилось показанием к выполнению резекции поврежденного участка тонкой кишки с наложением анастомоза конец в конец (18) или бок в бок (10). В остальных случаях выполнялось ушивание поврежденного участка. При травме толстой кишки у 14 больных наложена колостома. В остальных случаях выполнено ушивание кишки. При повреждении магистральных сосудов накладывали сосудистый шов, у 12 человек на аорту, у 15 на нижнюю полую вену (таблица 2).

Методы исследования были направлены, главным образом, на оценку тяжести состояния больных и выявление механизмов возникавших нарушений. Состояние центральной гемодинамики оценивалось по систолическому (СОС) и минутному (МОС) объему сердца, общему периферическому сопротивлению сосудов (ОПСС), определяемыми расчетными методами (Шишмарев Ю.Н. и соавт., 1989; Заболотских И.Б. и соавт., 1998). Стандартный клинический анализ крови и мочи, отдельные биохимические показатели

и

крови, электрокардиография, выполнялись всем пострадавшим по возможности при поступлении и в динамике.

Оценку тяжести геморрагического шока производили с помощью нндекса Алговера-Грубера (индексу шока). Основными критериями травматического шока являлись клинические признаки нарушения кровообращения по типу гипоциркуляции в сочетании с наличием тяжелого ранения, либо механической травмы (Гуманенко Е.К. 1998, 2004; Ключевский В.В. 2004, 2006). Для объективной оценки тяжести пострадавшего использовали шкалу ВПХ-П(СП) (состояние при поступлении).

Состояние нейрогуморального статуса у больных оценивалось методом кардиоинтервалографии (КИГ), а также путем исследования в сыворотке крови уровня адреналина, норадренапина, дофамина, серотонина и гистами-на.

Содержание адреналина, норадреналина и дофамина определялось дифференциально-флюорометрическим методом (Осинская В.О., 1977). Определение уровня серотонина и гистамина проводилось по методике В.В. Меньшикова (1987) и Л.Я. Прошиной (1981). Флюориметрическое титрование выполнялось в соответствии с калибровочной кривой на спектрофлюо-риметре MPF - 4 Hitachi.

Данные КИГ оценивались по методу P.M. Баевского с соавторами (1984) путем регистрации и математически-статистического анализа 100 последовательных кардиоинтервалов, записанных во II отведении электрокардиограммы при скорости движения бумаги 50 мм/с на аппарате "ЭКГ (AT -1)". По показателям КИГ оценивали вегетативный гомеостаз в модификации P.M. Баевского (1984), при котором анализировались значения ампилитуды моды, вариационного размаха и индекса напряжения.

Для изучения иммунологического статуса больных проводилось определение в венозной крови показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета в момент поступления, на 4-е сутки (с проведением иммунокор-рекции) и на 10-е сутки послеоперационного периода. Оценку клеточного звена иммунитета проводили непрямым иммунофлюоресцентным методом с помощью моноклональных антител CD 3+, CD4+, CD8+, CD 19+ фирмы «Сорбент» (Россия) путем определения абсолютного и относительного числа клеток (число клеток 109 г/л и %) (Хаитов Н.М.,1993), содержание иммуног-

лобулинов в сыворотке крови методом одномерной радиальной иммунодиф-фузии в агаровом геле по G.Mancini (1965). Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определяли по V.Haskova et al. (1978) и П.В.Стручкову с соавт. (1985), фагоцитарную активность лейкоцитов оценивали на основании определения процента фагоцитоза (показатель по Гамбургеру) и фагоцитарного числа - индекс Райта (Зарецкая Ю.М. и соавт., 1974).

При статистической обработке результатов исследования использовались параметрические и непараметрические методы анализа. Достоверным считалось различие при р<0,05. Обработка результатов проводилась с помощью электронных таблиц Microsoft Excel для Windows ХР и прикладного пакета программ «Statistica» Version 6,0 (Stat Soft, USA).

Собственные результаты н обсуждение

Установлено, что на момент поступления больных частота шока имела место в 416 случаях (66.89%). Шок 1 степени выявлен у 20,25%, 11 степени у 16,89%, III степени у 19,78%, в терминальном состоянии госпитализировано 9,96% пострадавших. Балльный размах при шоке по шкале ВПХ-СП при 1 степени шока составил 16,5±3,5, при II 26,0±5,0, при III 36,5±6,5, при терминальном состоянии более 45 баллов.

В зависимости от характера травмы установлено, что при множественной травме частота шока превышала 53%, при сочетанной 66%, при огнестрельных ранениях шок развивался у всех больных. Шок I степени наблюдался в основном при множественной травме (20%). В то же время, при закрытой и сочетанной травме доминировали больные с тяжелым шоком. Его частота наблюдалась соответственно в 37% и 40% случаев. При огнестрельных ранениях тяжелый шок имел место у 75% больных. Максимальная частота шока наблюдалась в первые 3 часа с момента получения травмы (94,05%).

Более объективная оценка тяжести травмы, безусловно, связана с з идентификацией разновидности шока. Принимая во внимание клиническое течение патологического процесса у больных с множественной и сочетанной травмой, развитие шока связано, прежде всего, со степенью кровопотери и интенсивностью болевого синдрома. В этой связи целесообразно выделение геморрагического и травматического шока. В качестве критериев для их ве-

рификации выступали величина шокового индекса, шкала ВПХ-СП, выраженность гемодинамической дисциркуляции, а также характер травмы и её этиологические моменты (Гумаиенко Е.К., 1998, 2004; Ключевский В.В., 2004, 2006).

В этом направлении дополнительно с позиций доказательной медицины были проведены специальные аутонсийные исследования внутренних органов у 26 трупов, у которых причиной летального исхода с клинической точки зрения явился геморрагический или травматический шок. Проведены исследования ткани головного мозга, миокарда, легких, селезенки, печени и почки. Установлено, что морфологические изменения во внутренних органах при данных видах шока весьма существенны. При геморрагическом шоке прежде всего отмечаются признаки ишемии и отека стромы на фоне очаговых кровоизлияний и спазма артерий (рис. 1).

ею ¡¿Ай^-З?!

Рис. 1. Миокард при геморрагическом (слева) и травматическом шоке

В то же время при травматическом шоке превалируют признаки венозного полнокровия с периваскулярными скоплениями лимфоцитов, стазы я сладжи в капиллярах.

Выявленные изменения, по-видимому, оказывают значительное влияние на степень стабильности гемодинамических параметров у данного контингента больных.

Принимая во внимание полученные данные, установлено что частота геморрагического шока наблюдалась у 68,51% пострадавших, травматического только у 31,49%. Вероятность развития травматического шока наиболее высока при сочетанной (38,93%) травме. В общей сложности Ш степень

геморрагического шока наблюдалась в 20,20% случаев, травматического в 9,38%, от общего числа пострадавших с шоком. Во всех наблюдениях преобладали мужчины в возрасте от 16 до 79 лет.

Дальнейшими исследованиями установлено, что развитие шока сопровождалось значительными изменениями со стороны вегетативной нервной системы. В частности, по мере прогрессирования шока вегетативный индекс повышался с 3,3±1,4 до 63,3±4,15 у.е. (р<0,05). При травматическом шоке, в отличие от геморрагического, выявленные изменения превышают аналогичные показатели в зависимости от тяжести шока на 10-15%. При более углубленных исследованиях с использованием показателей кардиоинтер-валографии установлено, что амплитуда моды при прогрессировании шока возрастала с 25,2±8,2% до 86,5±3,9% (р<0,05), вариационный размах снижался с 0,377±0,061 до 0,030±0,004 сек (р<0,05), индекс напряжения увеличивался с 45,8±8,4 до 2973,0±301,2 у.е. (р<0,05). При травматическом шоке изменения со стороны вегетативной нервной системы более существенны. По сравнению с геморрагическим шоком, при I степени шока аналогичные показатели отличались дополнительно на 5%, при II степени на 6%, при III степени на 54%.

Можно предположить, что выявленные нарушения в значительной степени определяют выраженность гемодинамических отклонений.

Установленное повышение симпатической активности с нарастанием тяжести шока привело к необходимости выявления механизмов развивающихся нарушений. В этой связи изучено содержание катехоламинов в плазме крови на момент поступления больных в стационар. Полученные результаты показали, что прогрессирование шока сопровождалось повышением содержания адреналина, норадреналина и дофамина. Выявленная тенденция приобретает устойчивый характер. В частности, с повышением градации тяжести шока отмеченные изменения превышали показатели нормы в 1,5-6 раз (табл. 3).

В зависимости от разновидности шока выявленная тенденция сохраняется. Вместе с тем, при травматическом шоке показатели катехоламинов в крови, по сравнению с геморрагическим, более значительны. Их концентрация превышала аналогичные показатели на 12 - 30%.

Таким образом, активация симпатической нервной системы при множественной и сочетанной травме, в значительной степени связана с выбросом в кровь гормонов надпочечников. По-видимому, это компенсаторная реакция, которая при отсутствии необходимой коррекции может привести к надпочечниковой недостаточности.

Выявленный механизм, вероятно, не является единственным в манифестации клинических проявлений тяжести состояния данного контингента больных. Принимая во внимание поливалентность действия биологически активных веществ, нами изучено содержание в плазме крови гистамина и серотонина.

Таблица 3

Содержание адреналина, норадреналина, дофамина в плазме крови

при множественной и сочетанной травме на фоне шока

Степень шока п Адреналин (мкг/мл) Норадрена-лин (мкг/мл) Дофамин (мкг/мл) Гистамин (мкг/мл) Серотонин (мкг/мл)

Шок I ГШ 6 0,10±0,01* 0,27±0,01 * 0,23±0,02* 0,12±0,01 0,04±0,01

ТШ 5 0,12±0,01* 0,32±0,03* 0,27±0,01 0,13±0,01* 0,04±0,01

Шок II ГШ 7 0,16±0,02» 0,41±0,02* 0,29±0,01 * 0,16±0,02* 0,09±0,03

ТШ 6 0,22±0,01* 0,45±0,03* 0,32±0,03* 0,23±0,01* 0,11±0,04*

Шок III ГШ 5 0,29±0,01* 0,46±0,01* 0,48±0,02* 0,27±0,02* 0,11±0,02

ТШ 6 0,42±0,02* 0,76±0,04* 0,49±0,08* 0,34±0,01* 0,11±0,04*

Общие данные ГШ 18 0,17±0,01 0,38±0,01 0,34±0,01* 0,17±0,02 0,07±0,02

ТШ 17 0,24±0,01 0,52±0,03 0,32±0,02 0,21±0,01 0,09±0,01

Контроль 10 0,07±0,01 0,17±0,02 0,15±0,03 0,21±0,01 0,09±0,01

Примечание * - статистически достоверно (р<0,01-0,05) по отношению к контролю

При оценке полученных результатов установлено, что концентрация как серотонина, так и гистамина увеличивалась по мере прогрессирования тяжести шока. Наиболее отчетливо это проявилось со стороны гистамина при травматическом шоке. Так, при геморрагическом шоке 111 степени уровень гистамина был в 2,8 раза выше нормы, при III степени травматического шока в 3,7 раза. Уровень серотонина достигал максимальных значений при Л степени травматического шока (в 3,6 раза выше нормы) и больше не возрастал. По-

видимому, при III степени травматического шока наступает истощение компенсаторных возможностей в обмене серотонина (табл. 3).

Выявленные механизмы прогрессирования шока, по-видимому, имеют самое прямое отношение к изменению параметров гемодинамики. В результате установлено, что при развитии шока минутный и систоличесий объемы сердца повышаются (соответственно до 9815,41±165,77 мл/мин и 81,4±1,67 мл/мин), периферическое сопротивление сосудов снижается (до 224,19±42,19 дин/сек/см'5). Степень изменения гемодинамических параметров находится в прямой зависимости от степени шока. В зависимости от разновидности шока выявленная ранее тенденция отчетливо прослеживается. При травматическом шоке в отличие от геморрагического при I и II степенях показатели МОС возрастают на 8 - 10% на фоне снижения ПСС с 1208,08±43,23 до 224,19±42,19 дин/сек/см-5(р<0,01). Интегральная совокупность выявленных изменений свидетельствует о развитии циркуляторно-метаболических нарушений в виде гипердинамического синдрома, который развивается у больных, начиная со II степени шока. При I степени шока эу-кинетический тип кровообращения наблюдался только в 9% случаев и только при геморрагическом шоке.

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости дифференцированное™ подхода при проведении предоперационной подготовки у данного контингента больных. Адекватная коррекции выявленных нарушений, безусловно, будет способствовать созданию более оптимальных условий для выполнения оперативного пособия в конкретной клинической ситуации.

Безусловно, исходы любого заболевания, в том числе и травмы органов брюшной полости определяются состоянием иммунной системы. В связи с этим дальнейшие исследования были направлены на изучение различных звеньев иммунитета. Исследования проведены при поступлении и на 10-е сутки послеоперационного периода. Показано, что развитие вторичного иммунодефицита проявляется повышением в плазме крови циркулирующих иммунных комплексов, лимфоцитов с фенотипом CD 8+ на фоне снижения иммуноглобулинов G и А и фагоцитарной активности нейтрофилов. Изменения иммунитета появляются при начальной степени шока и не зависят от его разновидности. В посттравматическом периоде полного восстановления иммунитета не происходит (табл. 4).

Нельзя исключить что выявленные моменты накладывают определенный отпечаток на исходы патологического процесса. При оценке эффективности лечения установлено, что осложнения наблюдались у 15% больных, при травматическом шоке они развиваются чаще (в 23%). Без шока осложнения имели место в 13% случаев. Среди осложнений наиболее частыми являлись абсцессы брюшной полости, перитонит, постгравматический панкреатит, спаечная кишечная непроходимость и внутрибрюшное кровотечение. У 21 больного, ввиду прогрессирования осложнений выполнена релапаротомия, у 4-х она завершена наложением колостомы.

Таблица 4

Показатели иммунитета при множественной и сочетанной травме в зависимости от степени шока

Показатель Контроль • п=25 Шок I п=10 шок и 11=14 Шок III п=6

М±т М±ш (1-ссутки) М±ш (10-е сутки) Mim (1- е сутки) М±т (10-е сутки) M±m (1-е сутки) М±т (10-е сутки)

СО 3+ (%) 64,64±3,9 64,6±1,19 63,8±2,8 64,0± 1,78 58,21±1,23* 64,7±1,49 52,4±2,23*

Абс СО 3+ 1,04±0,19 1,2±0,18 1,02±0,18 0,9±0,17 0,98±0,16 0,8±0,10 0,7±0,14

СО 4+ (%) 38,64±3,95 41,0±1,23 39,21±2,94 40,3±0,98 39,5±1,75 40,9±1,25 33,64±1,65

Абс СО 4+ 0,6±0,12 0,8±0,12 0,7±0,13 0,5±0,09 0,6±0,13 0,5±0,07 ,0,5±0,09

СТ> »*-(%) 23,44±2,63 29,4± ,05* 24,44±2,31 32,1±1,4* 26,2±0,12 31,811,03* 28,5±1,34*

Абс СО 8+ 0,38±0,08 0,6±0,09 0,41 ±0,09 0,4±0,06 0,39±0,04 0,4±0,06 0,43±0,06

С04/С08 1,66±0,23 1,4±0,04 1,63±0,27 1,3±0,04 1,5±0,05 1,3±0,05 1,16±0,07*

СБ 19+ (%) 18,8±2,29 21,0± 0,91 19,8±1,21 22,0t 0,95 18,9±0,87 21,8± 0,80 17,7±0,74

АбсС019+ 0,31±0,07 0,4±0,07 0,29±0,06 0,3 ± 0,07 0,28±0,05 0,3±0,04 0,27±0,06

ДО (г/л) 14,72±0,94 13,4±0,84 14,2±0,69 13,4±0,98 13,8±0,78 12,7*0,71* 9,96±0,73*

1бМ (г/л) 0,99±0,27 1,0±0,08 0,92±0,06 1,0±0,07 0,78±0,03 1,0±0,06 0,69±0,05

1§А (г/л) 1,35±0,21 2,9±0,23* 1, 30±0,12 2,9±0,13* 1,28±0,18 3,0±0,20* 1,27±0,2

ФП (%) 66,32±4,11 38,9±1,15* 62,95*3,7 40,0±2,24* 60,34±2,9 39,8±1,44* 58,78±2,6*

ФЦ 4,6±),8 6,5±0,43 5,1±0,82 6,8±1,17 5,4±1,21 5,9±0,45 5,7±0,43

ЦИК (усл.ед) 15,12±6,11 40,2±10,07* 17±7,2 31,4±4,15* 19,413,98 27,6±3,64* 21,3±4,05

Примечание * - статистически достоверно (р<0,01-0,05) по отношению к контролю

Летальные исходы наблюдались у 68 пострадавших (10,77%). При сочетаиной травме летальность составила 16,39%, при множественной 8,42%, при колото-резаных ранениях - 6,92%, закрытой травме живота - 14,29%, огнестрельных ранениях 70%.

В первый час госпитализации неблагоприятные исходы установлены в 8,11%, от 1 до 3 часов в 10,43%, более 3 часов в 32,43% случаев.

При развитии шока летальность составила 15,63%. При I степени шока летальные исходы наблюдались в 1,58%, при 11 в 4,76%, при 111 в 15,45%, при терминальном состоянии в 62,9%, при отсутствии явлений шока в 0,97%. При травматическом шоке уровень летальности (18,32%), превышал аналогичные показатели при геморрагическом шоке (14,39%).

Уровень летальности также определялся характером повреждения доминирующего органа и его расположением. Травма легкого сопровождалась летальными исходами в 10,52%, травма сердца в 60%, повреждение печени, желчного пузыря и желчевыводящих протоков в 6%, двенадцатиперстной кишки в 30,77%, тонкой кишки в 4,43% случаев, толстой кишки в 5,43%, поджелудочной железы в 24,48%, селезенки в 10,52%, крупных магистральных сосудов брюшной полости в 60%, почек в 5,71%. При повреждении двух органов летальные исходы имели место в 4,12%, при повреждении 3-х органов в 17,48%, четырех и более органов в 57% случаев.

Принимая во внимание выявленное стабильное появление вторичного иммунодефицита на протяжении 10 суток послеоперационного периода, нами с целью иммунокоррекцин изучены возможности препарата «Деринат». Выбор данного препарата определялся проведенными ранее исследованиями об эффективности его как иммуномодулятора при многих заболеваниях с нарушением иммунной системы (Калинина Н.М., 2008; Кичемасов С.Х., 2008; Громов М.И., 2006, 2009). В результате установлено, что уже с 4-х суток прослеживается отчетливая тенденция к восстановлению показателей иммунитета как при II, так и при III степени шока. К 10-м суткам происходит полное восстановление всех показателей иммунитета у пострадавших с шоком II степени. У пациентов с III степенью шока полного восстановления показателей иммунограммы к 10-м суткам не происходит, поэтому необходимо продолжать иммунокоррекиию.

Выводы

1. Частота множественной и сочетанной травмы в общехирургическом стационаре превышает 43%. В структуре причин преобладают колото-резаные ранения. При сочетанной травме удельный вес торакообдоми-нальных ранений достигает 53%, ранений органов забрюшинного пространства и магистральных сосудов 47%.

2. Среди поврежденных органов доминируют тонкая и толстая кишка, желудок и печень. Чаще всего повреждается два органа (70%). В состоянии шока госпитализируется 56%, в терминальном состоянии 10% пострадавших.

3. При множественной травме частота шока превышает 53%, при сочетанной 66%, при огнестрельных ранениях шок развивается у всех больных. Максимальная частота шока наблюдается в первые 3 часа с момента получения травмы. Вероятность травматического шока наиболее высока при сочетанной травме.

4. Прогрессирование геморрагического и травматического шока при множественной и сочетанной травме сопровождается повышением симпатической активности и содержания в плазме крови катехоламинов. Уровень адреналина возрастает в 3,9, норадреналина в 2,4 и дофамина в 1,8 раза. При травматическом шоке выявленные изменения более выражены.

5. При травматическом шоке, по сравнению с геморрагическим, концентрация в плазме крови гистамина и серотонина превышает аналогичные показатели на 23% и 28%. Нарушение гемодинамики по гиперкинетическому типу развивается при II степени шока. Изменения иммунитета независимо от разновидности шока проявляются развитием иммунодефицита по супрессорному типу в сочетании с пониженной фагоцитарной активностью.

6. Критериями очередности оперативного пособия при сочетанной и множественной травме являются локализация раневого канала, выраженность нарушений гемодинамики и внешнего дыхания. В 9,2% лапарото-мия сочетается с торакотомией, в 17% с ревизией органов забрюшинного пространства.

7. Частота осложнений послеоперационного периода и уровень летальности зависит от продолжительности догоспитального периода, тяжести шока, количества поврежденных органов и их расположения. При тяжелом шоке уровень летальности превышает 15%, при повреждении 3-х органов 17%, через 3 часа с момента получения травмы 32%, при терминальном состоянии 61%.

Практические рекомендации

1. В приемном отделении у пострадавших с сочетанной и множественной травмой, если позволяет состояние больных, необходимо выполнение электрокардиографии, клинического анализа крови и мочи, оценка параметров гемодинамики.

2. Для оценки выраженности тяжести шока и эффективности противошоковой терапии можно использовать показатели шокового индекса и шкалы ВПХ-СП.

3. При стабильности гемодинамических показателей и внешнего дыхания для диагностики выраженности повреждений целесообразно ультразвуковое и рентгенологическое исследование грудной и брюшной полости. В отдельных случаях для выбора очередности доступа допустима лапароскопия.

4. При поступлении больных в критическом состоянии и тяжелом шоке противошоковую и патогенетическую терапию необходимо проводить в условиях операционного блока. Для коррекции развивающихся нарушений следует учитывать изменения симпато-адреналовой системы и содержания в плазме крови биологически активных веществ.

5. В послеоперационном периоде при повреждении поджелудочной железы необходимо проводить инфузионную терапию, направленную на профилактику развития постгравматического панкреатита.

6. Для иммуннокоррекции на 1-е, 3-е, 5-е и 7-е сутки послеоперационного периода целесообразно введение 1,5% препарата «Деринат» в объеме 5 мл внутримышечно.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рыбачков В.В., Кабанов E.H., Пугачев А.Н. Структура повреждений внутренних органов при сочетанной травме живота // Материалы VIII съезда хирургов республики Беларусь. Проблемы хирургии в современных условиях. - Гомель, 2006. - Т. 2. - С. 94.

2. Рыбачков В.В., Уткин А.К., Тевяшов A.B., Пугачев А.Н. К оценке степени тяжести больных с сочетанной травмой брюшной полости // Материалы международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени». - Санкт-Петербург, 2006. - С. 248-249.

3. Рыбачков В.В., Молодкин В.М., Гусарова И.В., Пугачев А.Н. Раневые осложнения при абдоминальной множественной травме и повреждениях органов мочевыделительной системы // Материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и пленума проблемной комиссии Инфекция в хирургии «Раны и раневая инфекция». - Ярославль, 2007. - С. 359-360.

4. Рыбачков В.В., Уткин А.К., Тевяшов A.B., Гусарова И.В., Пугачев А.Н. Анализ результатов лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой // Медицинский академический журнал. - 2007. - №3, прил. 10 - С. 244-245.

5. Рыбачков В.В., Уткин А.К., Пугачев А.Н. Травма печени // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - Т. 12, № 3, прил. 8 - С. 263-264.

6. Рыбачков В.В., Уткин А.К., Тевяшов A.B., Пугачев А.Н. Структура повреждений органов брюшной полости при закрытой травме живота // Материалы пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции. - Москва-Курск, 2007. - С. 126-128.

7. Майоров М.И., Молодкин В.М., Пугачев А.Н., Пучек С.Б., Чирков А.Н. Морфологические изменения внутренних органов при абдоминальной травме // Материалы научно-практической конференции хирургов ЦФО РФ. Актуальные вопросы клинической хирургии. - Москва-Ярославль, 2008. - С. 234-235.

8. Уткин А.К., Тевяшов A.B., Молодкин В.М., Пугачев А.Н. Хирургические аспекты множественной и сочетанной травмы органов брюшной полости

// Тезисы III конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». - Москва, 2009. - С.72.

9. Майоров М.И., Пугачев А.Н. Состояние иммунитета при множественной и сочетанной травме живота // Материалы II съезда хирургов южного федерального округа. - Пятигорск, 2009. - С. 53-54.

10. Рыбачков В.В., Майоров М.И., Пугачев А.Н. Результаты лечения пострадавших с сочетанной травмой // Материалы Всероссийского пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия». - Нижний-Новгород, 2009. - С. 62-63.

11. Пугачев А.Н. К оценке результатов лечения пострадавших с множественной и сочетанной травмой органов брюшной полости // Вестник РУДН, серия медицина. - 2010. - № 2. - С. 117-118.

Список сокращений ВПХ-П(СП) - кафедра военно-полевой хирургии - повреждения (состояние при поступлении) ДПК - двенадцатиперстная кишка КИТ - кардиоинтревалография МОС - минутный объем сердца ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов ПЖ - поджелудочная железа СОС - систолический объем сердца ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы УЗИ - ультразвуковое исследование

Подписано в печать 11.05.2010. Формат 60х84 '/16. Печ. л. 1. Тираж 100. Отпечатано в издательском отделе «Еще не поздно!» ООО «НТЦ РУБЕЖ» г. Ярославль, ул. Нахимсона, 21 а, тел. 30-38-18.

В последние десятилетия механическая травма превратилась в одну из ведущих проблем медицины и занимает второе место среди причин смертности, уступая лишь сердечно-сосудистым заболеваниям, а в группе лиц моложе 45 лет — первое место (Агаджанян В.В., 2003; Стародубов В.И., 2003; Solagberu В.А., 2003; Meel B.L., 2004; Измеров Н.Ф., 2005). Этому способствуют техногенные и природные катастрофы, локальные военные конфликты, транспортные и производственные аварии, криминализация общества (Кондурцев В.А. с соавт.; 2006; Котельников Г.П. с соавт., 2006). Свыше 75 % пострадавших находится в возрастной группе 20-59 лет. Во всем мире ежегодно от травм гибнет свыше 5 млн. человек (Мыльникова Л.А., 2008). За последние 5 лет только от дорожно-транспортных проишествий в России, по данным ГИБДД, погибает 37-40 тыс. человек в год (Гуманенко Е.К., 2006; Ермолов А.С., 2008). Характерной чертой последних десятилетий является изменение структуры травматизма за счет возрастания тяжести* повреждений и увеличения доли сочетанных и множественных травм, частота которых достигает 55-80%, что обусловливает высокую летальность и инвалидизацию лиц молодого трудоспособного возраста (Соколов В.А., 2005; Агаджанян В.В., 2006). Тяжелая сочетанная травма является ведущей причиной смертности населения Российской Федерации в возрасте до 34-44 лет (Агаджанян В.В., 2003; Гуманенко Е.К., 2006).

Повреждения живота достигают 36,5% от числа травм мирного времени, а их частота и тяжесть продолжают прогрессивно нарастать (Лобанов С.Л. с соавт., 1998; Метелев Е.В. с соавт., 2002;Мидленко В. И. с соавт., 2004; Стойко Ю.М. с соавт., 2006). В хирургических стационарах пострадавшие с травмой живота составляют 1,4-2,5% от числа всех экстренных больных (Тимербулатов В.М. с соавт., 2005; Черкасов М.Ф. с соавт., 2005).

Неудовлетворительные результаты лечения пострадавших во многом связаны с отсутствием единой хирургической доктрины оказания помощи при множественной и сочетанной травме живота, а также с недостаточным представлением хирургов об особенностях хирургической тактики и развивающихся нарушений при данных повреждениях (Шапот Ю.Б. с соавт., 2002; Гаврилин С.В. с соавт., 2006). Объективная оценка тяжести повреждений и состояния пострадавших позволит объективизировать тактику лечения в посттравматическом периоде, выработать последовательность оказания помощи, определить безопасный объем выполняемых оперативных вмешательств, прогнозировать возникновение осложнений травмы и разработать новые методы их профилактики и лечения (Гуманенко Е.К., 2000; Дуданов И.П., 2000; Суворов В.В., 2005).

Результаты исследований в этом направлении в настоящее время пока не отличаются достаточной определенностью и не дают истинного представления об оптимальности лечебных мероприятий при данной патологии.

Изложенные моменты явились отправными для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Оценка результатов лечения пострадавших с сочетанной и множественной травмой органов брюшной полости.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и степень тяжести сочетанной и множественной травмы органов брюшной полости.

2. Изучить состояние симпато-адреналовой системы при сочетанной и множественной травме органов брюшной полости.

3. Определить состояние иммунитета и возможности иммунокоррекции в послеоперационном периоде.

4. Изучйть характер послеоперационных осложнений и уровень летальности при данной патологии.

Научная новизна

1. Установлено, что при множественной и сочетанной травме прогрессирование шока сопровождается повышением симпатической активности и содержания в плазме крови катехоламинов, дофамина, гистамина и серотонина. При травматическом шоке, по сравнению с « геморрагическим, выявленные изменения более значительны.

2. Показано, что развитие вторичного иммунодефицита проявляется повышением в плазме крови циркулирующих иммунных комплексов, лимфоцитов с фенотипом CD 8+ на фоне снижения иммуноглобулинов G и А и фагоцитарной активности нейтрофилов. Изменения иммунитета появляются при начальной степени шока и не зависят от его разновидности. В посттравматическом периоде полного восстановления иммунитета не происходит.

3. Выявлено, что степень иммунокоррекции определяется степенью шокогенности травмы. Более резистентным является Т-клеточное звено иммунитета.

Практическая значимость

1. Установлено, что доминирующей причиной множественных и сочетанных травм брюшной полости являются колото-резаные ранения.

2. Определена частота шока при сочетанной и множественной травме.

3. Выявлено, что при геморрагическом и травматическом шоке имеется определенный морфологический субстрат со стороны коры головного мозга, миокарда, печени, почек и селезенки.

4. Определена частота и тяжесть повреждений органов грудной и брюшной полости и забрюшинного пространства.

5. Установлены механизмы прогрессирования шока при данной патологии.

6. Показано влияние степени шокогенности травмы на течение послеоперационного периода и уровень летальности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Среди пострадавших при сочетанной и множественной травме брюшной полости преобладают мужчины в возрасте от 20 до 40 лет. Основная часть больных поступает в стационар в первые 3 часа с момента получения травмы и с повреждением двух и более органов.

2. Объем оперативных вмешательств при сочетанной и множественной травме определяется количеством и степенью повреждения органов, их расположением и тяжестью шока. При повреждении паренхиматозных органов возможно выполнение органосохраняющих операций.

3. Наиболее частыми осложнениями послеоперационного периода при сочетанной и множественной травме являются абсцессы брюшной полости, перитонит, травматический панкреатит, спаечная кишечная непроходимость и внутрибрюшное кровотечение. При травматическом шоке частота выявленных осложнений возрастает. Исход заболевания во многом определяется своевременной коррекцией нарушенных витальных функций организма.

Внедрение результатов в практику здравоохранения

Основные положения диссертации нашли применение в практической деятельности МУЗ «Клиническая больница № 9» и медико-санитарной части АО «Автодизель» г. Ярославля.

Результаты исследования используются при проведении учебного процесса со студентами V и VI курсов лечебного факультета, интернами и клиничеркими ординаторами Ярославской государственной медицинской академии.

Публикация и апробация работы

Основные положения работы доложены на: 5-ой научно-практической конференции хирургов северо-запада России (Петрозаводск, 2007); пленуме проблемной комиссии «неотложная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции (Курск, 2007); втором съезде хирургов южного федерального округа с международным участием (Пятигорск, 2009); Ярославском областном научном' обществе хирургов (Ярославль, 2010).

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 8 - в центральной печати, в том числе 1 в журнале, входящем в Перечень ВАК Минобразования России.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал изложен на 149 страницах компьютерной печати. Работа иллюстрирована 55 таблицами и 11 рисунками. Список литературы включает 210 источников, из них отечественных 149 и зарубежных 61.

Выводы

1. Частота множественной и сочетанной травмы в общехирургическом стационаре превышает 43%. В структуре причин преобладают колото-резаные ранения. При сочетанной травме удельный вес торакоабдоминальных ранений достигает 53%, ранений органов забрюшинного пространства и магистральных сосудов 47%.

2. Среди поврежденных органов доминируют тонкая и толстая кишка, желудок и печень. Чаще всего повреждается два органа (70%). В состоянии шока госпитализируется 56%, в терминальном состоянии 10% пострадавших.

3. При множественной травме частота шока превышает 53%, при сочетанной 66%, при огнестрельных ранениях шок развивается у всех больных. Максимальная частота шока наблюдается в первые 3 часа с момента получения травмы. Вероятность травматического шока наиболее высока при сочетанной травме.

4. Прогрессирование геморрагического и травматического шока при множественной и сочетанной травме сопровождается повышением симпатической активности и содержания в плазме крови катехоламинов. Уровень адреналина возрастает в 3,9, норадреналина в 2,4 и дофамина в 1,8 раза. При травматическом шоке выявленные изменения более выражены.

5. При травматическом шоке, по сравнению с геморрагическим, концентрация в плазме крови гистамина и серотонина превышает аналогичные показатели на 23% и 28%. Нарушение гемодинамики по гиперкинетическому типу развивается при II степени шока. Изменения иммунитета независимо от разновидности шока проявляются развитием иммунодефицита по супрессорному типу в сочетании с пониженной фагоцитарной активностью.

6. Критериями очередности оперативного пособия при сочетанной и множественной травме являются локализация раневого канала, выраженность нару шений гемодинамики и внешнего дыхания. В 9,2% лапаротомия сочетается с торакотомией, в 17% с ревизией органов забрюшинного пространства.

7. Частота осложнений послеоперационного периода и уровень летальности зависит от продолжительности догоспитального периода, тяжести шока, количества поврежденных органов и их расположения. При тяжелом шоке уровень летальности превышает 15%, при повреждении 3-х органов 17%, через 3 часа с момента получения травмы 32%, при терминальном состоянии 61%.

Практические рекомендации

1. В приемном отделении у пострадавших с сочетанной и множественной травмой, если позволяет состояние больных, необходимо выполнение электрокардиографии, клинического анализа крови и мочи, оценка параметров гемодинамики.

2. Для оценки выраженности тяжести шока и эффективности противошоковой терапии можно использовать показатели шокового индекса и шкалы ВПХ-СП.

3. При стабильности гемодинамических показателей и внешнего дыхания для диагностики выраженности повреждений целесообразно ультразвуковое и рентгенологическое исследование грудной и брюшной полости. В отдельных случаях для выбора очередности доступа допустима лапароскопия.

4. При поступлении больных в критическом состоянии и тяжелом шоке противошоковую и патогенетическую терапию необходимо проводить в условиях операционного блока. Для коррекции развивающихся нарушений следует учитывать изменения симпато-адреналовой системы и содержания в плазме крови биологически активных веществ.

5. В послеоперационном периоде при повреждении поджелудочной железы необходимо проводить инфузионную терапию, направленную на профилактику развития посттравматического панкреатита.

6. Для йммунокоррекции на 1-е, 3-е, 5-е и 7-е сутки послеоперационного периода целесообразно введение 1,5% препарата «Деринат» в объеме 5 мл внутримышечно.