К оценке отдаленных результатов хирургического лечения заболеваний щитовидной железы

Россошанская, Евгения Игоревна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:К оценке отдаленных результатов хирургического лечения заболеваний щитовидной железы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Россошанская, Евгения Игоревна Ярославль 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему К оценке отдаленных результатов хирургического лечения заболеваний щитовидной железы

На правах рукописи

Я л

О Си/---

(

РОССОШАНСКАЯ Евгения Игоревна

К ОЦЕНКЕ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 ОКТ 2012

Ярославль - 2012

005053665

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Рыбачков Владимир Викторович.

Официальные оппоненты:

Дуданов Иван Петрович, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет», заведующий кафедрой общей и факультетской хирургии,

Хорев Александр Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, ГКУЗ ЯО «МСЧ НЯ НПЗ», главный врач.

Ведущая организация

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится

« Ло » иххЬ

, Л-- 2012 г. в 44 • на

заседании диссертационного совета Д 208.119.02 на базе ГБОУ ВПО ((Ярославская государственная медицинская академия»

Минздравсоцразвития России по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_ ос » октября 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Актуальность проблемы

Число больных с заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) неуклонно растет. Это обусловлено воздействием неблагоприятных внешнесредовых факторов и природным дефицитом йода (Валдина Е.А., 2006; Олифирова О.С., 2007; Романчишен А.Ф, 2009). Особое место в структуре тиреоидной патологии отводится узловому зобу (Александров Ю.К., 2005). У 50% населения при помощи различных методов, чаще всего ультразвукового исследования (УЗИ), могут быть выявлены узловые образования ЩЖ (Хайкина И.А., Фадеев В.В., 2008). При этом на долю узлового коллоидного зоба (УКЗ) приходится примерно 80 - 90% (Федотов Ю.Н., 2009; Pacini F., 2004; Utiger R.D., 2005). Распространенность диффузного токсического зоба (ДТЗ) в общей популяции также достаточно высока и составляет в среднем 2-5% (Калинин А.П., 2004; Петунина H.A., 2004).

Вопрос выбора лечебной тактики при узловом зобе до сих пор остается открытым. Установлено, что применение L-тироксина при узловой трансформации ЩЖ в большинстве случаев не является эффективным (Моргунова Т.Б., 2010; Tsai С.С., 2006; Fast S., 2009). Небольшие клинически незначимые доброкачественные узловые образования ЩЖ являются показанием к динамическому наблюдению (Дедов И.И. и соавт., 2005; Харнас С.С., 2010; Цуркан А.Ю., 2010; Cooper D.S., 2009). Альтернативой динамическому наблюдению является внедрение в практику малоинвазивных вмешательств (Привалов В.А., 2001; Могутов М.С., Александров Ю.К., 2007; Барсуков А.Н., 2010; Dossing Н., 2011).

радикальные вмешательства, указывая на высокую частоту рецидива после органосберегающих операций (Петров В.Г., 2008; Vaiman M., 2008; Cooper D.S., 2009). Большой процент рецидива напрямую связан с объемом перенесенной операции и обусловлен зобными изменениями перинодулярной тиреоидной ткани (Кузнецов Н.С., 2001; Мирошников C.B., 2007; Бондаренко В.О., 2008; Snook K.L., 2007). При этом повторное оперативное вмешательство однозначно приводит к развитию послеоперационного гипотиреоза (ПОГ), а риск послеоперационных осложнений возрастает в 7-10 раз (Хайкина И.А., 2008; Cappellani А., 2008).

Объем хирургического пособия при ДТЗ также не определен. Даже индивидуальный расчет массы тиреоидного остатка при выполнении субтотальной резекции ЩЖ (СРЩЖ) не может обеспечить в дальнейшем отсутствие рецидива и стойкий эутиреоз (Ванушко В.Э., 2005). В последние годы многие исследователи пришли к мнению, что тиреоидэктомия (ТЭ) является патогенетически оправданным методом лечения ДТЗ, поскольку данное заболевание имеет доказанную аутоиммунную природу (Фадеев В.В., 2005; Харнас С.С., 2010; Цуркан А.Ю., 2011; Lal G., 2005; Nart А, 2008).

При исследовании качества жизни (КЖ) больных, оперированных по

поводу заболеваний ЩЖ, получены противоречивые результаты (Рязанцева Н.П., 2005; Косивцев O.A., 2007; Матянин М.В., 2007; Ladenson P.W., 2002; Saravanan P., 2002). В большинстве случаев это в определенной степени связано, по-видимому, с состоянием вегетативной нервной системы (ВНС). Однако сведения по этому поводу практически отсутствуют.

Изложенные моменты явились отправными для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Совершенствование хирургической тактики лечения заболеваний щитовидной железы на основании оценки клинических результатов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Задачи исследования

1. Изучить состояние оставшейся ткани щитовидной железы в зависимости от объема операции, продолжительности послеоперационного периода и возраста больных.

2. Оценить эффективность применения интерстициальной лазерной фотокоагуляции и склеротерапии при узловых образованиях щитовидной железы.

3. Изучить гормональный статус и состояние вегетативной нервной системы в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

4. Изучить качество жизни больных после операций на щитовидной железе в различные сроки с момента их выполнения.

Научная новизна исследования

1. Определено влияние хирургического пособия на характер изменений оставшейся ткани щитовидной железы. Установлены скорость и частота ее регенерации, рецидива узлов и аутоиммунного тиреоидита в зависимости от сроков операции и возраста больных.

2. Установлена частота субклинических и манифестных форм гипотиреоза на протяжении 15 лет после различных оперативных вмешательств. Выявлено, что выраженность данного осложнения возрастает при наличии неизмененной железистой ткани.

3. Показано, что через 5 лет после оперативных вмешательств на щитовидной железе активность симпатического звена вегетативной нервной системы возрастает после субтотальной резекции, при рецидиве узлов и некомпенсированном гипотиреозе. После склеротерапии и лазерной фотокоагуляции узловых образований сохраняется эйтонический тип регуляции.

4. Выявлено, что качество жизни больных определяется объемом хирургических вмешательств и продолжительностью с момента их

выполнения. При наличии эутиреоидного состояния необходимость заместительной терапии не оказывает влияния на качество жизни.

Практическая значимость

В результате проведенных исследований определена степень эффективности органосохраняющих операций на щитовидной железе в течение 10 и более лет:

- изучена клиническая значимость оставленной во время операции неизмененной ткани щитовидной железы;

- установлена частота рецидива заболевания и сроки его развития;

- изучены возможности малоинвазивных операций в лечении узловых образований щитовидной железы;

- выявлена частота гипотиреоза и степень его выраженности в зависимости от объема операции, продолжительности послеоперационного периода и возраста больных;

- изучены нарушения со стороны вегетативной нервной системы в отдаленные сроки после операций на щитовидной железе;

- выявлены симпатикотонический и эйтонический типы регуляции и их частота после различных оперативных вмешательств;

- показано значение заместительной терапии в степени коррекции гормонального статуса в различные сроки после операции;

- прослежено влияние оперативного пособия и возраста больных на их качество жизни в отдаленный послеоперационный период;

- выявлено, что при наличии эффективной заместительной терапии тиреоидэктомия не оказывает негативного влияния на качество жизни и состояние вегетативной нервной системы.

Основные положения, выносимые на защиту

встречается у больных до 60 лет. Среди оперативных вмешательств удельный вес тиреоидэктомии повысился в 3 раза.

2. Наиболее безопасной в отношении специфических послеоперационных осложнений является гемитиреоидэктомия. Операция по поводу рецидива повышает риск постоянного гипопаратиреоза в 4 раза, пареза возвратного гортанного нерва в 8 раз.

3. Рецидив узла в остаточной ткани щитовидной железы наступает через 5-10 лет после операции. В основном доминируют узлы до 1,0 см в диаметре.

4. Выраженность и специфика нарушений со стороны вегетативной нервной системы и качество жизни больных определяются объемом операции и вариантами клинических проявлений оставленной неизмененной железистой ткани. При малоинвазивных операциях нарушений вегетативного гомеостаза не возникает.

Внедрение результатов в практику здравоохранения

Основные положения диссертации нашли применение в практической деятельности ГУЗ ЯО «Клиническая больница № 9» и ГБКУЗ ЯО МСЧ ОАО «Автодизель» г. Ярославля.

Результаты исследования используются при проведении учебного процесса со студентами V и VI курсов лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами Ярославской государственной медицинской академии.

Публикация и апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии» (г. Саранск, 2010); на У1-й научно-практической конференции хирургов Республики Карелия и Северо-Западного федерального округа России (г. Петрозаводск, 2011 г.); на заседании областного научно-практического общества хирургов (г. Ярославль, 2012 г.);

на XX Российском симпозиуме (с международным участием) «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (г. Казань, 2012 г.).

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 9 - в центральной печати, в том числе 3 в журналах, входящих в Перечень ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал изложен на 160 страницах компьютерной печати. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 14 рисунками. Список литературы включает 122 отечественных и 124 зарубежных источника.

Клинический материал и методы исследования

Основу работы составили клинические наблюдения и специально проведенные исследования у 462 больных, оперированных на базе кафедры госпитальной хирургии Ярославской государственной медицинской академии (ГУЗ ЯО «Клиническая больница № 9»). Среди обследованных мужчин было - 38, женщин - 424. Возраст пациентов колебался от 22 до 82 лет. В 39,6% случаев больные были старше 60 лет.

Спектр оперативных вмешательств был следующим: гемитиреоидэктомия (ГТЭ) выполнена 68 больным (14,8%), СРЩЖ - 70 (15,2%), предельно субтотальная резекция ЩЖ (ПСРЩЖ) в объеме удаления одной доли с резекцией или субтотальной резекцией другой - 98 (21,2%), ТЭ - 100 больным (21,6%). Лазерная деструкция узловых образований ЩЖ выполнена 69 пациентам (14,9%), склеротерапия - 57 больным (12,3%).

Показаниями к хирургическому лечению явились аденомы ЩЖ (19,5%), УКЗ (71 %), смешанный и диффузный токсический зоб (9,5%). Повторные операции по поводу рецидива узла выполнялись у 26 больных (5,6%).

С 2000 по 2010 годы частота аденом ЩЖ возросла в 2,3 раза на фоне уменьшения частоты УКЗ (в 1,6 раза). В то же время объем хирургического пособия характеризовался увеличением количества ТЭ (в 3 раза) при снижении удельного веса СРЩЖ с 56,1 до 7,7%.

Показанием к малоинвазивному лечению являлось наличие единичного доброкачественного узла ЩЖ, значимо увеличивающегося в размерах при динамическом наблюдении, а также отказ больного от оперативного лечения.

Лазерная фотокоагуляция выполнялась при солидных узлах диодным лазером в импульсно-периодическом режиме. Средний возраст больных составил 45,4±1,5 лет. Мощность лазерного излучения колебалась от 3,5 до 5,0 Вт. Экспозиция облучения - от 1 до 10 минут в зависимости от размера узла, интенсивности интранодулярного кровотока и динамики ультразвуковых изменений в узле. 57 пациентам проведен 1 сеанс фотокоагуляции, 9-ти больным- 2, 2-м больным - 3, одному- 4 сеанса. Если изначально при допплерографии в узле определялся очень высокий кровоток, то первым этапом проводилась склеротерапия этанолом. Это позволяло значительно уменьшить кровоснабжение узла, после чего выполнялась ИЛФ. Подобная комбинация малоинвазивных методик применена у 11 пациентов.

Показанием к склеротерашш явились киста ЩЖ (23%) или узел с кистозной дегенерацией (77%). Средний возраст больных - 43,7±1,5 лет. В качестве склерозанта использовался 96% этиловый спирт в количестве 50% от исходного объема образования при кистах и 30% - при узлах. Большинству пациентов проведен 1 сеанс склеротерапии, 7-ми пациентам проведен повторный сеанс, одному - 3 сеанса.

Исходный объем узла перед применением лазерной аблации составил 1,80 ±0,22 мл, перед склеротерапией этанолом 2,79±0,65 мл.

Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены у больных после классических операций в сроки от 1 года до 15 лет, при малоинвазивных операциях - до 5 лет.

Эффективность отдаленных результатов оперативных вмешательств оценивалась по данным УЗИ-мониторинга объема оставленной неизмененной железистой ткани и ее изменений в процессе наблюдения. Для подтверждения патологических изменений в тиреоидном остатке использовалась тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ), исследовался гормональный статус. Интегральными показателями эффективности являлись оценка КЖ пациентов (при помощи неспецифического опросника SF-36) и данные вариационной пульсометрии (ВП, Баевский P.M., 2001).

Статистический анализ данных проводился с помощью программ «Microsoft Excel 1997-2003», «STATISTICA 8.0», «Биостатистика» с использованием параметрических и непараметрических методов. Достоверным считалось различие при р<0,05.

Собственные результаты и обсуждение

В раннем послеоперационном периоде, безусловно, самым чувствительным осложнением является изменение фонации голоса, вплоть до его отсутствия. Исследования показали, что частота постоянного пареза голосовых связок при первичных операциях составила 0,9%, при повторных - 7,7%. Постоянный гипопаратиреоз выявлен в 0,9% случаев после первичных и в 3,8% - после повторных операций.

Оценка эффективности проведенной операции многогранна. Одним из критериев степени эффективности хирургического пособия является объем неизменной железистой ткани и ее изменения в отдаленном послеоперационном периоде.

На основании проведенных исследований объема оставленной ткани железы на протяжении 10 и более лет установлена частота ее физиологической регенерации, узлообразования и хронического аутоиммунного тиреоидита (АИТ). Эти изменения определяются объемом первичного оперативного пособия, возрастом больных и величиной рецидивного узла.

В частности, объем тиреоидного остатка после ГТЭ и СРЩЖ в период от 3-х до 10 лет значимо не отличался и составил, соответственно, 5,97 ± 0,58 мл и 4,99 ± 0,66 мл. Существенно меньше был тиреоидный остаток после ПСРЩЖ-2,31 ± 0,28 мл (таблица 1).

Таблица 1

Объем тиреоидного остатка в зависимости от характера классического оперативного пособия, времени исследования и возраста пациента

Объем тиреоидного остатка (мл)

Период наблюдения Средний

Операция До 3-х лет (п=26) До 5-ти лет (п=58) До 10-ти лет (п=230) Более 10-ти лет (п=22) объем

ГТЭ (п=68) 7,14 ±2,08 5,74 ±1,07 5,01 ± 0,35 13,15 ±4,75 5,97 ± 0,58

До 60 лет (п=34) 7,14 ±2,08 7,36 ±0,12 5,76 ±0,41 7,1 ±0,0 6,28 ± 0,36

1рше 60 лет (п=34) - 0,86 ±0,0 4,37 ± 0,52 16,17 ±6,87 5,63 ±1,13

СРЩЖ (п=70) 3,31 ±0,0 4,1 ±1,56 3,84 ±0,48 9,78 ±2,46 4,99 ±0,66

До 60 лет (п=38) 3,31 ±0,0 5,86 ±1,73 5,28 ± 0,74 8,99 ±1,35 5,97 ± 0,62

фше 60 лет (п=32) - 0,59 ± 0,0 2,22 ±0Д6 10,95 ±6,32 3,66 ±1,28

ПСРЩЖ (п=98) 0,99 ± 0,54 1,63 ±0,26 2,20 ± 0,27 6,61 ±2,59 2,31 ±0,28

До 60 лет (п=54) 0,27 ±0,0 1,89 ±0,32 2,07 ±0,44 14,79 ± 0,0 2,48 ± 0,48

1рше 60 лет (п=44) 1,34 ±0,78 0,86 ± 0,0 2,34 ± 0,34 2,52 ±0,06 2,13 ±0,27

ТЭ (п=100) 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Всего (п=336) 1,58±0,59 1,95±0,39 2,52±0,19 9,83±1,83 2,87±0,23

Как свидетельствуют приведенные данные, после всех операций происходит постепенное увеличение объема остаточной ткани железы. В среднем объем остаточной ткани значительно увеличился через 10 и более лет после операции (в 6,2 раза).

С возрастом способность тиреоидного остатка к регенерации снижалась. В среднем объем остаточной ткани ЩЖ у пациентов моложе 60 лет составил 3,86 ± 0,29 мл, у наблюдаемых старше 60 лет - 2,36 ± 0,35 мл, р<0,05.

Объем неизменной ткани ЩЖ в отдаленном послеоперационном периоде зависел и от характера хирургического пособия (таблица 2). После ГТЭ он был наибольшим и составил 5,25±0,44 мл, после СРЩЖ - 3,71±0,73

мл, наименьший объем неизмененной остаточной ткани железы был зафиксирован после ПСРЩЖ- 1,45±0,22 мл.

Таблица 2

Влияние оперативного пособия на частоту эхоструктурных изменений в тиреоидном остатке _

Операция Объем неизмененного тиреоидного остатка (мл) Объем тиреоидного остатка с эхоструктурными изменениями (мл) Р

ГТЭ 5,25±0,44 7,06±1,29/ >0,05

(п=68) 31 (45,6%)

СРЩЖ (п=70) 3,71±0,73 6,09±1,11/ 41 (58,6%) >0,05

ПСРЩЖ (п=98) 1,75±0Д2 4,33±0,89/ 21 (21,4%) <0,001

Всего 1,90 ±0,17 5,80 ± 0,66/ <0,001

(п=236) 93 (39,4%)

Примечание: числитель - объем тиреоидного остатка (мл); знаменатель -количество больных; р - различия при сравнении объема неизмененного и измененного тиреоидного остатка

Дальнейшими исследованиями установлено, что при развитии рецидива объем тиреоидного остатка возрастает: после ГТЭ — в 1,34, после СРЩЖ - в 1,64, после ПСРЩЖ - в 2,8 раза. Таким образом, увеличение объема остаточной ткани ЩЖ с течением времени, прошедшего с момента операции, в первую очередь связано с развитием узлообразования.

Рецидив в тиреоидном остатке после органосохраняющих операций (п=236) был выявлен у 93 больных (39,4%). Формирование рецидива в основном происходило через 5-10 лет после операции. Углубленные исследования показали, что рецидив узлов до 1,0 см в диаметре наблюдался в 62,3%; от 1,0 до 3,0 см - в 28%; более 3,0 см - в 9,7% случаев.

При изучении частоты рецидивов в зависимости от характера хирургического вмешательства установлено, что после ГТЭ она достигает 45,6%, после СРЩЖ - 58,6%, после ПСРЩЖ - 21,4% (таблица 3).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что оптимальным оперативным вмешательством в плане профилактики рецидива узлообразования является ПСРЩЖ.

Таблица 3

Влияние объема операции на частоту рецидива узлов _в ткани щитовидной железы_

Операция Рецидив узлов Абс. (%) Всего

До 1,0 см 1,0-3,0 см Более 3,0 см

ГТЭ (п=68) 27 (39,7%) 2 (2,9%) 2 (2,9%) 29 (45,6%)

СРЩЖ (п=70) 16 (22,9%) 18(25,7%) 7 (10,0%) 41 (58,6%)

ПСРЩЖ (п=98) 15 (15,3%) 6(6,1%) - 21 (21,4%)

Всего (п=236) 58 (24,6%) 26 (11,0%) 9 (3,8%) 93 (39,4%)

Примечание: % - по отношению к числу больных с различным объемом операции

Выявлено, что узлы до 1,0 см в диаметре чаще всего наблюдались после ГТЭ и ПСРЩЖ, а крупные узлы более 3,0 см - после СРЩЖ. По-видимому, через 5 лет после операции у таких больных целесообразно в обязательном порядке проводить УЗИ-мониторинг с целью выявления возможного узлообразования.

Установлено, что крупные узлы (1,0-3,0 см и более 3,0 см в диаметре) обнаруживались в тиреоидном остатке через 10 и более лет после операции (таблица 4).

Таблица 4

Частота рецидива узлов в зависимости от периода наблюдения

Операция Рецидив узлов Абс. (%)

До 1,0 см 1,0-3,0 см Более 3,0 см | Итого

До 3-х лет (п=12) - 2(16,7%) - 2(16,7%)

До 5-ти лет (п=38) 2 (5,3%) 4 (10,5%) - 6 (15,8%)

До 10-ти лет (п=164) 52(31,7%) 10(6,1%) 3(1,8%) 65 (39,6%)

Более 10 лет (п=22) 4(18,2%) 10 (45,5%) 6 (27,3%) | 20 (90,9%)

Всего (п=236) 58 (24,6%) 26 (11,0%) 9 (3,8%) 1 93 (39,4%)

Примечание: % - по отношению к числу больных в данном периоде наблюдения

Через 10 и более лет после операции развитие узлов с компрессионным синдромом имело место после СРЩЖ у 27% больных. Это еще раз подтверждает необходимость патронажа таких больных как хирургами, так и эндокринологами.

Необходимо подчеркнуть, что чем старше пациент, тем более нарастает частота узлообразования в тиреоидном остатке. У пациентов до 60 лет подобные изменения выявлены в 31,0% случаев, старше 60 лет - в 49,1% наблюдений (р<0,05). Эти моменты также следует учитывать при активном наблюдении за данным контингентом больных.

Дальнейшими углубленными исследованиями установлено, что в 12,3% случаев в оставленной ткани ЩЖ через 10 лет после операции появлялись признаки хронического аутоиммунного тиреоидита, которые подтверждались как морфологически, так и по данным УЗИ и гормонального статуса. Признаки АИТ в тиреоидном остатке чаще встречались у больных с рецидивом (16,1%), чем без него (9,8%).

Что касается эффективности малоинвазивных технологий, то проведенные исследования установили, что положительный эффект от склеротерапии наблюдался в 89,5% случаев. В среднем объем узлов уменьшился с 2,79 ± 0,65 до 1,41 ± 0,38 мл. Средняя степень редукции составила 49,7 ± 5,6% (р<0,001).

Эффективность склеротерапии кист (п = 9) была значительно выше, чем узлов с кистозной дегенерацией (п = 48), и составила соответственно 78,13±5,6% и 44,4±6,3% (р<0,05).

Наибольшая степень редукции была выявлена у пациентов с исходным объемом узлов от 1,0 до 3,0 мл и составила 68,4 ± 10,4% (р<0,001). Значительно в меньшей степени уменьшились небольшие узлы (до 1,0 мл) -42,4±8,8% от исходного, и крупные узлы - 48,1 ± 7,2%. Наиболее значительная динамика наблюдалась в течение первых 3-х месяцев после

процедуры (54,9±5,7% от исходного), потом узлы также уменьшались в размерах, но незначительно.

После применения ИЛФ уменьшение размеров узла наблюдалось у всех пациентов. Объем узлов уменьшился, в среднем, с 1,80 ± 0,22 мл до 0,92 ± 0,14 мл (р<0,001). Средняя степень редукции составила 55,45 ± 3,0%.

В группе больных с небольшими узлами (до 1,0 мл) степень редукции была наибольшей и достигала 60,3±4,4% (р<0,001). Менее значительной была редукция узлов объемом 1,0 - 3,0 мл (55,6±4,6%), еще меньше у крупных узлов (42,4±6,1%). В течение первого месяца после процедуры узлы сокращались в объеме на 42,5±5,8 мл, затем они продолжали постепенно регрессировать.

Одним из наиболее частых осложнений после операций на ЩЖ раньше являлся гипотиреоз. Благодаря современным возможностям фармакотерапии удельный вес данного осложнения значительно уменьшился. Адекватная заместительная терапия позволяет в большинстве случаев полностью исключить развитие данного осложнения. Однако в действительности ПОГ в той или иной степени выраженности появляется. С одной стороны, это связано, по-видимому, со степенью ответственности пациентов, с другой - с уровнем компетенции специалистов, осуществляющих коррекцию гормонального статуса после операции.

Степень объективности оценки гормонального статуса, безусловно, определяется адекватностью корригирующей терапии. Несмотря на проводимую заместительную терапию, изменения в гормональном статусе имели место. Согласно собственным данным, частота ПОГ составила 28,6%, манифестный гипотиреоз установлен только в 4,8%, субклинический - в 23,8%. Объем операции на частоту гипотиреоза решающего влияния не оказывал. Однако несколько чаще манифестные и субклинические формы гипотиреоза встречались после ПСРЩЖ - 8,2 и 30,6% соответственно (таблица 5).

Таблица 5

Влияние объема хирургического вмешательства _на гормональный статус больных_

Объем операции Гормональный статус Абс. (%)

Субклинический ПОГ Манифестный ПОГ Эутиреоз Субклинический гипертиреоз Манифестный гипертиреоз

ГТЭ (п = 68) 12(17,6%) - 52(76,5%) 4 (5,9%) -

СРЩЖ (п = 70) 14 (20,0%) 2 (2,9%) 46 (65,7%) 6 (8,5%) 2 (2,9%)

ПСРЩЖ (п = 98) 30 (30,6%) 8 (8,2%) 52(53,0%) 4 (4,1%) 4(4,1%)

ТЭ (п = 100) 24 (24%) 6 (6%) 64 (64%) 4 (4%) 2 (2%)

Всего (п= 336) 80 (23,8%) 16(4,8%) 214 (63,7%) 18(5,4%) 8 (2,4%)

Примечание: % - по отношению к числу больных с различным о&ьемом операции

Эутиреоидное состояние установлено у 63,7% больных (чаще всего после ГТЭ - в 76,5%). При ретроспективном исследовании потребности пациентов в заместительной терапии выявлено, что в послеоперационном периоде препараты L-тироксина принимали 91,7% пациентов. Суточная доза L-тироксина находилась в пределах от 25 до 150 мкг (в среднем 94 ± 2,09 мкг/сутки). Не получали заместительную терапию и сохраняли нормальный уровень тиреоидных гормонов 20,6% больных, перенесших ГТЭ, 8,6% -СРЩЖ и 4,1% - ПСРЩЖ.

При адекватной заместительной терапии частота ПОГ не зависела от времени, прошедшего с момента операции, и возраста пациента. .

Принимая во внимание значение ВНС в патогенезе заболеваний ЩЖ и их клинических проявлений, нами изучены возможные вегетативные изменения в различные сроки после операции. Отклонения со стороны ВНС оценивались по данным ВП. Исследования проводились через 3-10 лет после различных хирургических пособий на ЩЖ.

Установлено, что самые выраженные нарушения вегетативного гомеостаза были зафиксированы после СРЩЖ - индекс напряжения (ИН) достигал 594,8±113,97 усл. ед. (таблица 6). После ТЭ был выявлен умеренно выраженный симпатикотонический тип регуляции, после ГТЭ и ПСРЩЖ определялся эАтонический статус ВНС. Наименьшие значения ИН выявлены

у больных, перенесших ПСРЩЖ (209,5±43,14 усл. ед.). После малоинвазивных методов лечения вегетативный гомеостаз не был нарушен.

Таблица 6

Влияние объема хирургического пособия на показатели вариационной пульсометрни_

Объем операции Показатели ВП

Мо (с.) АМо (%) ДХ (с.) ИН (>'сл.ед.)

ГТЭ (п = 15) 0,85±0,03 44,8±5,78 0,15±0,04 396,58±105,1

СРЩЖ (п= 15) 0,78±0,01* 50,4±2,37* 0,06±0,0* 594,8±113,97*

ПСРЩЖ (п = 30) 0,88±0,02 37,8±2,43 0,19±0,03 209,5±43,14

ТЭ (п = 42) 0,85±0,03 45,14±2,77 0,15±0,03 502,3±78,75*

Склеротерапия (п=10) 0,91±0,05 47,3±5,0 0,1±0,03 292,9±85,19

ИЛФ (п = 10) 0,83±0,05 45,2±2,7 0,1±0,02 268,9±57,13

Контроль 0,87±0,14 40,65±1,5 0,23±0,01 111,6±8,0

Примечание: * — различия при сравнении с контролем (р<0,05)

Выраженные отклонения показателей ВП от нормы в сторону симпатикотонии зафиксированы у пациентов с ПОГ (ИН составил 484,19±74,3 усл.ед.), специфическими послеоперационными осложнениями (702,9±102,89 усл.ед., р<0,01) и рецидивом узлообразования при размере узла более 1,0 см в диаметре (745,83±98,8 усл.ед., р<0,01). Негативное влияние на вегетативный гомеостаз оказывал и пожилой возраст больного. Имеется положительная прямая корреляционная взаимосвязь между возрастом пациента и ИН (г = 0,35; р<0,05).

Безусловно, интегральным показателем степени эффективности операции является уровень КЖ больных. Установлено, что самые высокие показатели КЖ по всем шкалам опросника были зафиксированы после малоинвазивных методов лечения (таблица 7). Среди пациентов, перенесших классические операции на ЩЖ, самочувствие больных было наилучшим после ГТЭ, это касалось и физического, и психического компонента здоровья. Позитивные данные прослеживались и после ТЭ. Самые низкие баллы по шкалам, относящимся к психическому компоненту здоровья, в т.ч. социального функционирования (БР) (р<0,001), были отмечены у пациентов,

перенесших СРЩЖ. Физический компонент здоровья был ниже у пациентов, перенесших ПСРЩЖ (р<0,05).

Таблица 7

Влияние оперативного пособия на качество жизни пациентов

Шкала гтэ СРЩЖ ПСРЩЖ ТЭ Склеротерапия ИЛФ

(п=32) (п=18) (п=46) (п=32) (п=10) (п=10)

РБ 79,7±3,8 75±6,7 68,3±3,5 65,9±5,б 97,5±2,5 96,7±1,7

ЯР 59,4±7,6 50±8,8 58,7±6,7 67,2±5,7 50,0±8,0 91,7±8,3

ВР 71,4±4,4 69,9±7,6 69±3,5 74,6±4,6 100,0±0,0 81,7±11,3

вн 56,8±3,7 50,1±2,8 53±2,6 50,2±3,1 87,0±2,4 73,7±7,3

УТ 62,2±4,3 47,2±4,4 5б,7±3,2 54,7±4,6 55,0±9,8 85,0±7,6

ЭР 75,8±4,4 58,3±3,2 74,5±2,6 76,6±3,6 100,0±0,0 83,3±11,0

ИЕ 75,0±4,5 40,7±9,9 58±6,6 67,3±6,8 50,0±1б,7 77,8± 11,1

МН 63,5±3,6 53,5±3,2 63,1±3,0 62±3,7 76,0±8,0 81,3±7,1

РН (ФКЗ) 46,2±1,6 46,4±2,6 44,Ш,4 44,6±1,6 55,8±0,5 54,1±2,1

МН(ПКЗ) 46,Ш,5 36,9±1,6 45,1±1,6 45,7±2,7 46,2±6,5 52,1±3,5

Физическое и психическое самочувствие пациентов после операций на ЩЖ значительно ухудшалось при развитии рецидива заболевания, а также ПОГ (Рис. 1). При этом ПОГ оказывал негативное влияние, в большей степени, на физический компонент здоровья, а обнаружение даже небольших узлов в тиреоидном остатке - на психический компонент.

показатели

Рис. 1. Показатели качества жизни при эутиреозе, послеоперационном гипотиреозе, рецидиве и аутоиммунном тиреоидите.

Несмотря на то, что многим больным были выполнены радикальные операции, с помошью адекватной коррекции был достигнут

медикаментозный эутиреоз. Статистически значимых различий между показателями КЖ больных с эутиреозом, принимающих и не принимающих препараты тиреоидных гормонов, получено не было.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о высокой степени индивидуальности при выборе объема операции. Согласно полученным результатам, при сохранении неизменной железистой ткани более предпочтительно выполнение ГТЭ и ПСРЩЖ. При наличии соответствующих показаний операцией выбора могут быть малоинвазивные технологии.

Выводы

1. После органосохраняющих операций на щитовидной железе объем тиреоидного остатка на протяжении 10 лет изменяется незначительно. В дальнейшем его величина возрастает в 1,8 - 6,2 раза и определяется характером хирургического пособия и возрастом больных. Наиболее значительные изменения наблюдаются после предельно субтотальной резекции щитовидной железы.

2. Появление рецидива узлов в остаточной ткани щитовидной железы превышает 39%. Частота узлов до 1,0 см в диаметре достигает 62,3%, от 1,0 до 3,0 см - 28%, более 3,0 см — 9,7%. Их формирование наблюдается преимущественно через 5-10 лет после операции. Выполнение предельно субтотальной резекции щитовидной железы позволяет сшгзить количество рецидивов в 2,5 раза.

3. Хронические аутоиммунные изменения в оставшейся ткани щитовидной железы, в основном, появляются через 5-10 лет после операции. Их частота при рецидиве узла до 1,0 см в диаметре по сравнению с неизмененной тканью повышается в 2,2 раза. Возраст больных и объем ранее выполненного хирургического пособия на частоту данной патологии не влияет.

4. Степень редукции узла щитовидной железы после склеротерапии превышает 49%, после интерстициальной лазерной фотокоагуляции - 55%. Эффективность методов определяется размерами узлов. Максимальная динамика наблюдается в течение первых трех месяцев после операции.

5. Частота послеоперационного гипотиреоза не зависит от длительности послеоперационного периода и возраста больных. В зависимости от объема операции отклонения более выражены после предельно субтотальной резекции щитовидной железы. В этих случаях субклинические формы гипотиреоза превышают 30%, манифестные — 8%.

6. Нарушения вегетативного гомеостаза в виде повышения симпатической активности развиваются после субтотальной резекции щитовидной железы, при некомпенсированном гипотиреозе и рецидиве узлов, превышающих 1,0 см в диаметре. После малоинвазивных операций и при аутоиммунном тиреоидите сохраняется эйтонический тип регуляции. С удлинением послеоперационного периода и увеличением возраста больных отмеченные отклонения возрастают.

7. Уровень качества жизни больных после выполнения гемитиреоидэктомии, тиреоидэктомии и малоинвазивных операций наиболее высокий. При рецидиве заболевания качество жизни снижается, в основном, за счет психической, при гипотиреозе — за счет физической составляющей.

Практические рекомендации

1. При определении показаний и выборе объема операции при хирургической патологии щитовидной железы необходима тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем ультразвукового исследования и оценка гормонального статуса.

2. Показанием для выполнения склеротерапии является наличие единичного узла, в основном до 3,0 мл, с кистозной дегенерацией. Количество вводимого 96% этанола составляет 50% от исходного объема при кистах и 30% - при узлах.

3. Интерстициальную лазерную фото коагуляцию целесообразно выполнять при размере узлов до 1,0 мл солидного строения при мощности лазерного излучения от 3,5 до 5,0 Вт с контролем эффективности метода через 2 месяца после операции.

4. Для оценки состояния вегетативной нервной системы в различные сроки после операции можно использовать методику вариационной пульсометрии. Это позволяет выявить выраженность нарушений и наметить пути их коррекции.

5. Суточная доза L-тироксина после гемитиреоидэктомии составляет около 70 мкг/сутки, после тиреоидактомии - 114 мкг/сутки. Оптимальность дозы определяется степенью выраженности гипотиреоза. Необходимость заместительной терапии не должна оказывать влияния на выбор объема операции и качество жизни больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Россошанская Е.И. Возможности малоинвазивных методов в лечении узловых образований щитовидной железы // Сборник научных работ студентов и молодых ученыхЯГМА. -Ярославль, 2008. - С.104-105.

2. Рыбачков В.В., Тевяшов A.B., Кабанов E.H., Россошанская Е.И. Диагностика рака щитовидной железы в условиях общехирургического отделения // Онкохирургия. Материалы международного конгресса по онкохирургии - Москва, 2008. - С. 111-112.

3. Рыбачков В.В., Тевяшов A.B., Кабанов E.H., Россошанская Е.И. Интерстициальная лазерная фотокоагуляция в лечении доброкачественных узловых образований щитовидной железы // Самарский медицинский журнал. - Самара, 2008. - спец. выпуск ноябрь. - С.76-77.

4. Рыбачков В.В., Тевяшов A.B., Россошанская Е.И., Кабанов E.H. Применение малоинвазивных методов в лечении доброкачественных узловых образований щитовидной железы // Актуальные вопросы хирургии.

Материалы научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа РФ. - Белгород, 2010. - С. 270-271.

5. Рыбачков В.В., Тевяшов A.B., Россошанская Е.И., Кабанов E.H. Опыт применения малоинвазивных методов в лечении доброкачественных узловых образований щитовидной железы // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии». — Саранск, 2010. — С. 215 -217.

6. Рыбачков В .В., Тевяшов A.B., Россошанская Е.И., Кабанов E.H. Оценка качества жизни пациентов, оперированных по поводу узловых образований щитовидной железы // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2011. - №1. - С. 72-76.

7. Рыбачков В.В., Тевяшов A.B., Россошанская E.H., Кабанов E.H. Возможности интерстициальной лазерной фотокоагуляции в лечении доброкачественных узловых образований щитовидной железы // Материалы VI научно-практической конференции хирургов Республики Карелия и Северо-Западного федерального округа России. - Петрозаводск, 2011. -С. 230-233.

8. Россошанская Е.И. Возможности малоинвазивных методов в лечении доброкачественных узловых образований щитовидной железы // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - Воронеж, 2011. Т.4. №2. С. 362-364.

9. Россошанская Е.И. Отдаленные результаты хирургического лечения узловых образований щитовидной железы // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». - Москва, 2011. - № 2. -С. 113-115.

10. Россошанская Е.И. Тиреоидный статус больных, оперированных по поводу узловых образований щитовидной железы // Сборник научных работ студентов и молодых ученых Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 65-летию

Студенческого научного общества ЯГМА «Актуальные вопросы медицинской науки». - Ярославль, 2011. - С. 208-209.

11. Рыбачков В.В., Тевяшов A.B., Россошанская Е.И., Кабанов E.H. К оценке ближайших и отдаленных результатов склеротерапии и интерстициальной лазерной фотокоагуляции при узловом эутиреоидном зобе // Материалы XX Российского симпозиума с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии». — Казань, 2012. -С. 265-268.

Список сокращений

АИТ аутоиммунный тиреоидит

ВНС вегетативная нервная система

ВП вариационная пульсометрия

ГТЭ гемитиреоидэкгомия

ДТЗ диффузный токсический зоб

ИЛФ интерстициальная лазерная фотокоагуляция

ИН индекс напряжения

КЖ качество жизни

ПОГ послеоперационный гипотиреоз

ПСРЩЖ предельно субтотальная резекция щитовидной железы СРЩЖ субтотальная резекция щитовидной железы

ТИАБ тонкоигольная аспирационная биопсия

ТЭ тиреоидэктомия

УЗИ ультразвуковое исследование

УКЗ узловой коллоидный зоб

ЩЖ щитовидная железа

Лицензия ПД 00661 от 30.06.2002 г. Формат 60x84 '/16. Печ. л. 1. Заказ 1095. Тираж 100. Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета г. Ярославль, ул. Советская, 14 а, тел. 30-56-63.

Оглавление диссертации Россошанская, Евгения Игоревна :: 2012 :: Ярославль

СПИСОК сокращен™.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Эпидемиология и патогенез узлового и диффузного токсического зоба

1.2. Выбор хирургической тактики и результаты лечения заболеваний щитовидной железы.1В

1.3. Выраженность нарушений тиреоидного гомеостаза после различных операций на щитовидной железе.

1.4. Исследование качества жизни у пациентов с заболеваниями щитовидной железы.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Дизайн исследования и клиническая характеристика больных.

2.2. Методики выполнения малоинвазивных методов лечения.

2.2.1. Методика выполнения склеротерапии.

I) ' ' I 1 , г > , 1 ' 1 V I . ' , ' ' 1 . 1 ' 1 *

2.2.2. Методика выполнения интерстициальной лазерной фотокоагуляции.

2.3. Методы исследования.

2.3.1. Определение уровня тиреоидных гормонов, тиреотропного гормона гипофиза, антитиреоидных антител.

2.3.2. Ультразвуковое исследование ЩЖ (тиреоидного остатка).

2.3.3. Тонкоигольная аспирационная биопсия узловых образований щитовидной железы под контролем ультразвукового исследования.

2.3.4. Исследование качества жизни пациентов после различных по объему операций.

2.3.5. Вариационная пульсометрия.

2.4. Статистический анализ данных.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Россошанская, Евгения Игоревна, автореферат

Число больных с заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) неуклонно растет. Это обусловлено последствиями природного йододефицита, воздействием различных внешнесредовых факторов и неблагоприятной экологической обстановкой (Фадеев В.В., 2005; Валдина Е.А., 2006; Олифирова О.С., 2007; Романчишен А.Ф, 2009). По данным ВОЗ, у 1,5 млрд людей в мире возможен дефицит йода, а 665 млн страдают нарушением функции и увеличением ЩЖ из-за дефицита йода (Ипполитов Л.И., Ветшев С.П., 2005).

Особое место в структуре тиреиодной патологии отводится узловому зобу (Александров Ю.К., 2005). На протяжении жизни риск развития пальпируемого узлового образования составляет 5-10% (Харнас С.С., 2010). У 50% населения при помощи различных методов могут быть выявлены узловые образования ЩЖ (Хайкина И.А., Фадеев В.В., 2008). При этом на долю, узлового коллоидного зоба (УКЗ) приходится примерно 80 - 90% (Федотов Ю.Н., 2009; Pacini F., 2004; Utiger R.D., 2005). Распространенность диффузного токсического зоба (ДТЗ) в общей популяции также достаточно высока и составляет, в среднем, 2-5% (Калинин А.П., 2004; Петунина H.A., 2004).

Неоднозначным остается отношение хирургов и к объему оперативного вмешательства при узловом и диффузном токсическом зобе. Многие авторы склоняются в пользу органосохраняющих операций при узловом зобе, чтобы поддержать эутиреоидное состояние пациента в послеоперационном периоде и снизить частоту послеоперационных осложнений (Аристархов В.Г., 2005; Валдина Е.А., 2006; Кацков И.В., 2007). Другие исследователи предлагают выполнять радикальные вмешательства, указывая на высокую частоту рецидива после органосберегающих операций (Петров В.Г., 2008; Цуркан А.Ю., Ванушко В.Э., 2010; Vaiman M., 2008; Cooper D.S., 2009). Большой процент рецидива напрямую связан с объемом перенесенной операции и обусловлен зобными изменениями перинодулярной тиреоидной ткани (Кузнецов Н.С., 2001; Мирошников C.B., 2007; Бондаренко В.О., 2008; Snook K.L., 2007). При этом многие авторы обращают внимание на тот факт, что повторное оперативное вмешательство однозначно приведет к развитию послеоперационного гипотиреоза (ПОГ), а риск послеоперационных осложнений возрастет в 7-10 раз (Хайкина И.А., 2008; Cappellani А., 2008). Отсутствие рецидивов после операции и низкая частота послеоперационных осложнений (в руках опытных хирургов) являются несомненными аргументами в пользу выполнения тиреоидэктомии (ТЭ) (Bergenfelz А., 2008; Tezelman S., 2009).

Объем хирургического пособия при ДТЗ также не определен. Даже индивидуальный расчет массы тиреоидного остатка при выполнении субтотальной резекции ЩЖ (СРЩЖ) не может обеспечить в дальнейшем отсутствие рецидива и стойкий эутиреоз (Ванушко В.Э., 2005). По данным различных авторов, частота ПОГ колеблется от 5 до 80%, а рецидив ДТЗ развивается у 6-21% оперированных больных (Калинин А.П., 2004; Адриановская Н.В., 2007; Pâlit Т.К., 2000; Ku C.F., 2005). В последние годы многие исследователи пришли к мнению, что ТЭ является патогенетически оправданным методом лечения ДТЗ, поскольку данное заболевание имеет доказанную аутоиммунную природу (Фадеев В.В., 2005; Харнас С.С., 2010; Цуркан А.Ю., 2011; Lal G., 2005; Nail А., 2008).

Поскольку заболевания ЩЖ, в большинстве своем, неопасны для жизни и распространены среди лиц трудоспособного возраста, эффективным методом оценки результатов лечения данной патологии в последние годы становится исследование качества жизни (КЖ) пациентов (Володин Б.Ю., 2006; Новик A.A., 2007; Ladenson P.W., 2002; Saravanan Р., 2002).

При исследовании КЖ больных, оперированных по поводу заболеваний ЩЖ, получены противоречивые результаты (Рязанцева Н.П., 2005; Косивцев O.A., 2007; Матянин М.В., 2007). В доступной литературе отсутствуют работы, посвященные исследованию состояния вегетативной нервной системы после различных операций на ЩЖ.

Изложенные моменты определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Совершенствование хирургической тактики лечения заболеваний \ щитовидной железы на основании оценки клинических результатов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Задачи исследования

Основные положения, выносимые на защиту

1. За последние 10 лет в структуре хирургической патологии частота аденомы щитовидной железы увеличилась в 2,3 раза на фоне уменьшения удельного веса узлового коллоидного зоба. Данная патология чаще всего встречается у больных до 60 лет. Среди оперативных вмешательств удельный вес тиреоидэктомии повысился в 3 раза.

4. Выраженность и специфика нарушений со стороны вегетативной нервной системы и качество жизни больных определяется объемом операции и вариантами клинических проявлений оставленной неизмененной железистой ткани. При малоинвазивных операциях нарушений вегетативного гомеостаза не возникает.

Научная новизна

4. Выявлено, что качество жизни больных определяется объемом хирургических вмешательств и продолжительностью с момента их выполнения. При наличии эутиреоидного состояния необходимость заместительной терапии не оказывает влияния на качество жизни.

Практическая значимость

- изучена клиническая значимость оставленной во время операции неизмененной ткани щитовидной железы;

1 ' 1 1 п I 1

- установлена частота рецидива заболевания и сроки его развития; '

- изучены возможности малоинвазивных операций в лечении узловых образований щитовидной железы;

Внедрение результатов в практику здравоохранения

Публикация и апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии» (г. Саранск, 2010); У1-й научно-практической конференции хирургов Республики Карелия и Северо-Западного федерального округа России (г. Петрозаводск, 2011 г.); на заседании областного научно-практического общества хирургов (г. Ярославль, 2012 г.); на XX Российском симпозиуме (с международным участием) «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (г. Казань, 2012 г.).

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "К оценке отдаленных результатов хирургического лечения заболеваний щитовидной железы"

ВЫВОДЫ

2. Появление рецидива узлов в остаточной ткани щитовидной железы превышает 39%. Частота узлов до 1,0 см в диаметре достигает 62,3%, от 1,0 до 3,0 см - 28%), более 3,0 см - 9,7%. Их формирование наблюдается преимущественно через 5-10 лет после операции. Выполнение предельно субтотальной резекции щитовидной железы позволяет снизить количество рецидивов в 2,5 раза.

3. Хронические аутоиммунные изменения в оставшейся ткани ■ I щитовидной железы, в основном, появляются через 5-10 лет после операции. | I < , 1 ' 1 ' / .1 I I I

Их частота при рецидиве узла до 1,0 см в диаметре по сравнению с неизмененной тканью повышается в 2,2 раза. Возраст больных и объем ранее выполненного хирургического пособия на частоту данной патологии не влияет.

7. Уровень качества жизни больных после выполнения гемитиреоидэктомии, тиреоидэктомии и малоинвазивных операций наиболее высокий. При рецидиве заболевания качество жизни снижается, в основном, за счет психической, при гипотиреозе - за счет физической составляющей.

Практические рекомендации

3. Интерстициальную лазерную фотокоагуляцию целесообразно выполнять при размере узлов до 1,0 мл солидного строения при мощности лазерного излучения от 3,5 до 5,0 Вт с контролем эффективности метода через 2 месяца после операции.

4. Для оценки состояния вегетативной нервной системы в различные сроки , после операции можно использовать методику вариационной пульсометрии. Это позволяет выявить выраженность нарушений и наметить пути их коррекции.

5. Суточная доза Ь-тироксина после гемитиреоидэктомии составляет около 70 мкг/сутки, после тиреоидэктомии - 114 мкг/сутки. Оптимальность дозы определяется степенью выраженности гипотиреоза. Необходимость заместительной терапии не должна оказывать влияния на выбор объема операции и качество жизни больных.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Россошанская, Евгения Игоревна

1. Абрамова H.A., Фадеев В.В., Герасимов Г.А., Мельниченко Г.А. Зобогенные вещества и факторы (Обзор литературы) // Клин, и экспер. тиреодол. 2006. - Т.2. №1. - С. 21-32.

2. Адриановская, Н.В. Отдаленные результаты хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом в эндемическом районе: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / Адриановская Наталья Валерьевна. Пермь, 2007.-27 с.

3. Акинчев А.Л., Романчишен А.Ф. Послеоперационный рецидивный зоб// Вестник хирургии им.И.И.Грекова. 2005.- N 5.-С.43-46.

4. Александров Ю.К., Могутов М.С., Патрунов Ю.Н., Сенча А.Н. Малоинвазивная хирургия щитовидной железы. М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. 288 с.

5. Альварес К., Смит П. Материалы 34-го ежегодного съезда Европейской Тиреоидологической Ассоциации // Журнал Тиронет 2010. - N. 1. (www.thyronet.rusmedserv.com)

6. Аристархов В.Г. и др. О тактике хирурга при узловом зобе в йоддефицитном регионе / Соврем, асп. хир. эндокринол. // Мат. 15-го Рос. симп. с междунар. участ. по хир. эндокринол. Рязань. 2005. - С. 21-24.

7. Баевский Р. М., Иванов Г.Г. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2001. №»3. - С. 108-127.

8. Баевский Р. М., Иванов Г.Г., Чирейкин Л.В. и др. Анализ вариабельность сердечного ритма при использовании различныхэлектрокардиографических систем (методические рекомендации) // Вестник аритмологии. 2001. №24. - С. 65-87.

9. Барсуков А.Н. Денисов P.A. Возможности склерозирующей терапии этанолом при заболеваниях щитовидной железы // Хирург. 2010. - № 4. - С. 25-30.

10. Белобородое В.А., Пинский С.Б., Жуков П.В. Сочетанная этаноловая деструкция при доброкачественных узловых образованиях щитовидной железы // Сибирский мед. журнал. 2005. - Т.58. №8. - С. 24-27.

11. Белобородое, В.А. Некоторые спорные вопросы послеоперационных «рецидивов» заболеваний щитовидной железы / В.А. Белобородов, С.Б. Пинский // Современные аспекты хирургической эндокринологии. — СПб., 2003. Т.1.-С. 25-28.

12. Бельфиоре, А. Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы // Thyroid International. 2002. - N.2. - P. 3-16.

13. Болезни щитовидной железы / под ред. J1.H. Бравермана. М.: Медицина, 2000. -417 с.

14. Бондаренко В.О. Методика хирургического лечения диффузного токсического зоба // Хирургия. 2001. - №6. - С. 4-7.

15. Бондаренко В.О. Проблемы рецидивного зоба в эндокринной хирургии // Эндокринная хирургия. 2008. Т. 1. №2. - С. 20-23.

16. Брейдо И.С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы. 2-е изд., перераб. и дополн. СПб.: Гиппократ, 1998. - 336с.

17. Бронштейн М.Э., Макаров А.Д., Артемова A.M. и др. Морфологические особенности тиреоидной ткани при многоузловом эутиреоидном зобе // Пробл. эндокринол. 1994. - №2. С. 36-39.

18. Бубнов А.Н., Кузьмичев A.C., Трунин Е.М. Возникновение рецидивного токсического зоба // Пробл. эндокринол. 2002. - Т.48. №1. - С. 21—25.

19. Бубнов, А.П. Заболевания щитовидной железы / А.Н. Бубнов, A.C. Кузьмичев, E.H. Гринева, Е.М. Трунин// Часть 1-2. Узловой зоб. СПб., 2002. -108 с.

20. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. СПб: Питер, 2006.368 с.

21. Ванушко В.Э., Кузнецов Н.С., Бельцевич Л.Г. и др. Послеоперационный гипотиреоз // Эндокринная хирургия. 2009. - Т.4. №1. С.17-19.

22. Ванушко В.Э., Федак И.Р. Гипотиреоз как исход хирургического лечения диффузного токсического зоба // Лечащий врач. 2005. - №8. С. 34-38. www.lvrach.ru.

23. Ванушко В.Э., Цуркан А.Ю. Лечение дифференцированного рака щитовидной железы: состояние проблемы // Клин, и экспер. тиреодол. 2010. Т. 6. №12. С. 24-33.

24. Ветшев П.С., Балаболкин М.И., Петунина И.О., Трухи на Л.В. О показаниях к хирургическому лечению диффузного токсического зоба // Хирургия. 2000. - №8. - С. 4-7.

25. Ветшев U.C., Мамаева С.К. Прогностические факторы хирургического лечения диффузного токсического зоба // Хирургия. 2006. -№2.-С. 63-68.

26. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Банный Д.А. Повторные операции на щитовидной железе при узловом зобе // Хирургия. 2004. №8. - С. 37-40.

27. Володин Б.Ю., Петров Е.П., Куликов А.И., Савин J1.H., Новиков В.В. Внутренняя картина болезни и особенности психотерапевтической коррекции у больных раком молочной железы и тела матки // Рос. онкол. журн. 2006. - №1. -С. 38-40.

28. Воробьев, П.Ю. Результаты применения малоинвазивных технологий в лечении доброкачественных узловых образований щитовидной железы: дис. . канд. мед. наук: 14.01.17/ Воробьев Петр Юрьевич. Иваново, 2006. - 102 с.

29. Воротынцева Н.С., Воротынцев С.Г., Михайлов М.В. Ультразвуковые критерии выбора тактики лечения узловых образований щитовидной железы / Соврем, асп. хир. эндокринол. // Мат. 10-го (12-го) Рос. сими, по хир. эндокринол. Смоленск. 2002. - С. 112.

30. Гитель Е.П., Мельниченко Г.А. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности щитовидной железы // Клиническая лабораторная диагностика. 1999. - № 5. - С. 33 - 39.

31. Дедов И.И. и др. Заболевания щитовидной железы в регионе легкого йодного дефицита // Врач. 2008. - №10. - С. 51-57.

32. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба // Пробл. эндокринол. 2005. Т. 51. №5. С. 40-42.

33. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 432 с.

34. Диагностика и лечение узлового зоба / под ред. И.И. Дедова М., 2003.-С. 48.

35. Диагностика, тактика и хирургическое лечение больных с многоузловым эутиреоидным зобом / В.В. Воскобойников и др. // Проблемы эндокринологии. 2001. - Т. 47. № 2. - С. 5-12.

36. Димов А. и др. Хирургические заболевания щитовидной железы // Хирургия. 2008. - №3. - С. 46^8.

37. Евменова Т.Д., Константинова H.H., Шайдулина О.Г. Пути повышения эффективности хирургического лечения узлового коллоидного зоба / Соврем, асп. хир. эндокринол. // Мат. 10-го (12-го) Рос. симп. по хир. эндокринол. Смоленск. 2002. - С. 155-156.

38. Евменова, Т.Д. Существует ли проблема рецидивного зоба / Т.Д. Евменова, А.Н. Удодиков // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Смоленск, 2002. С.151-153.

39. Зайратъянц, О.В. Эпидемиология и этиологическая структура узлового зоба по данным аутопсий // Журнал Тиронет 2002. - N. 5-6. (www.thyronet.rusmedserv.com)

40. Заривчацкий, М.Ф. Послеоперационный рецидивный зоб // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы девятого (одиннадцатого) Российского Симпозиума по Хирургической Эндокринологии (Челябинск, 27 29 сентября, 2000 г.). - С. 166- 168.

41. Инструкция по обработке данных, полученных с помощью опросника SF-36 (http://www.cpr.spb.ru/question/sf-36guidelines.pd0.

42. Ипполитов Л.И., Ветшев С.П., Полунин Г.В. Минимально инвазивные технологии в хирургической эндокринологии (глава 14) / Щадящая хирургия (избранные главы) / Под ред. Ю.Л. Шевченко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - С. 238-255.

43. Калинин А.П., Лукьянчиков C.B., Вьет Н.К. Современные аспекты тиреотоксикоза: Лекция // Пробл. эндокринол. 2000. - Т. 46. №4. - С. 23-26.

44. Кандор В.И. Современные проблемы тиреоидологии // Пробл. эндокринол. 1999. - №1. - С. 3-8.

45. Кацков, И.В. Функциональные особенности щитовиднойц железы после операции у больных с узловым нетоксическим зобом: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27/ Кацков Игорь Викторович. Москва, 2007. - 23 с.

46. Кеннеди Л., Басу А. диагностика и лечение в эндокринологии. Проблемный подход / Ли Кеннеди, Ансу Басу; пер. с англ. под ред. В.В. Фадеева. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.-304 с.

47. Ким И.В., Кузнецов Н.С., Ванушко В.Э. Место склеротерапии в лечении узловых образованиях щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Ярославль, 2004. - С. 137-140.

48. Кононенко С.Н. Хирургическая тактика при доброкачественных узловых образований щитовидной железы II Хирургия. 2001. - № 11. С. 24-27.

49. Коноплев, O.A. Оптимизация выбора метода лечения кист щитовидной железы: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.01.17 / Олег Александрович. Смоленск, 2000. 18 с.

50. Косивцев, O.A. Узловые образования щитовидной железы: дифференцированный подход к хирургическому лечению и качество жизни больных после операции: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27/ Косивцев Олег Александрович. Волгоград, 2007. - 23 с.

51. Кузьмичев, A.C. Узловой зоб (диагностика, тактика лечения): автореф. дисс. . докт. мед. наук: 14.00.27/ Кузьмичев Александр Сергеевич. -Санкт-Петербург, 2002. 44 с.

52. Кузнецов H.A., Карпов Т.П., Зинякова М.В., Попов В.М. Дифференцированная тактика лечения узлового зоба // Хирург: ежемесячный научно-практический журнал. 2006. - N 10 . - С. 24-28.

53. Кузнецов Н.С., Ванушко В.Э., Воскобойников В.В. Отдаленные результаты хирургического лечения больных многоузловым эутиреоидным зобом III Хирургия. 2001. - № 4. - С. 4-9.

54. Кузьменок О.И., Романовский A.A., Данилова Л.И. Нарушение Т-клеточного звена иммунитета у больных аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы // Иммунология. 2000. - №2 - С. 44—48.

55. Кулиева Э.С., Исламов И.М. Вариационная пульсометрия как метод исследования функционального состояния вегетативной нервной системы у детей, страдающих хроническим гнойным средним отитом // Вестник КРСУ. -2006.-Т. 6. №4.-С. 179-182.

56. Ларин A.C. и др. Хирургическое лечение узловых форм зоба с точки зрения патогенетической целесообразности и радикализма / Соврем, асп. хир. эндокринол. // Мат. 11-го (13-го) Рос. симп. с междунар. участ. по хир. эндокринол. СПб. 2003. - С. 135-137.

57. Латкина, Н.В. Прогностическое значение клинико-иммунологических показателей в определении исходов хирургического лечения диффузного токсического зоба: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / Латкина Нонна Вадимовна. Москва, 2000. -18 с.

58. Маклакова Т.П., Каширина Е.П., Брызгалина С.М. и др. Тиреотоксикоз в пожилом возрасте // Медицина в Кузбассе. 2006. - № 9. - С. 51-52.

59. Матянин М.В. Оптимизация показаний и выбора объема оперативного вмешательства у больных с узловым коллоидным зобом: дис. . канд. мед.наук: 14.00.27/ Матянин Максим Владимирович. Нижний Новгород, 2007. -149 с.

60. Мирошников, C.B. Клинико-морфологическая характеристика и оптимизация хирургического лечения узловых эутиреоидных поражений щитовидной железы: дис. . канд. мед. наук: 14.00.27- 14.00.02/ Мирошников Сергей Владимирович. Оренбург, 2007. -116 с.

61. Митьков В.В. Клинические рекомендации по ультразвуковой диагностике. М.: Видар-М, 1996. -Т.2. - 351 с.

62. Могутов М.С., Александров Ю.К., Шевердова Е.А. Система оказания хирургической помощи пациентам с узловыми образованиями щитовидной железы // Анналы хирургии. 2007. - №6. - С. 14-17.

63. Могутов М.С. Эффективность интерстициальной лазерной фотокоагуляции в лечении узлового зоба // Анналы хирургии. 2007. - №3. - С. 23-26.

64. Моргунова Т.Б., Мануйлова Ю.А., Фадеев В.В. Клинико-лабораторные показатели и качество жизни пациентов с разной степенью компенсации гипотиреоза // Клин, и экспер. тиреодол. 2010. - Т. 6. №1. - С. 54-62.

65. Моргунова Т.Б., Мануйлова Ю.А., Фадеев В.ЕЗ. Медико-социальные аспекты заместительной терапии гипотиреоза: факторы, влияющие на качество компенсации // Клин, и экспер. тиреодол. 2007. - Т. 3. №3. - С. 12-24.

66. Негруша, H.A. Диагностические особенности вариационной пульсометрии у людей молодого возраста с инициальными формамиартериальной гипертензии: дис. . канд. мед. наук: 14.00.05/ Негруша Надежда Александровна. Санкт-Петербург, 2008. - 128 с.

67. Неймарк М.И., Калинин А.П. Периоперационный период в эндокринной хирургии: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2003. - 336 с.

68. Новик A.A., Ионова Т.Н. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. 2-е издание / Под ред. акад. РАМН Шевченко J1.IO. М.: ЗАО «ОЛМА Медиа Групп», 2007. - 320 с.

69. Оленева H.H. Оптимизация реабилитационных мероприятий у больных, оперированных по поводу узлового нетоксического зоба: автореф.дис. канд. мед. наук: 14.00.27, 14.00.05/ Оленева Ирина Николаевна. 1. Томск, 2002. 25 с.

70. Олифирова О.С. и др. Многоузловой зоб в регионе йоддефицита / Соврем, асп. хир. эндокринол. / Мат. 16-го Рос. симп. по хир. эндокринол. с междунар. участ. Саранск. 2007. - С. 164-166.

71. Олифирова О.С., Белобородов В.А., Костаношвили A.A., Шимотюк A.B., Саая А.Т. Многоузловой зоб в регионе природного йододефицида // Анналы хирургии. 2007. - №6. - С. 17-19.

72. Остроумова О.Д. Спектральный анализ колебаний частоты сердечных сокращений у больных артериальной гипертензией // Рос. кардиол. журн. 2006. № 6 (26). - С. 60-64.

73. Оценка эффективности лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы тироксином и калия йодидом / E.H. Гринева и др. // Терапевтический архив. 2003. - №8. - С. 72-75.

74. Пачес А.И., Пропп P.M. Рак щитовидной железы. М.: Центр внедрения достижений науки и техники «Москва», 1995. 369 с.

75. Петров В.Г., Малинин Д.И. Отдаленные результаты оперативного лечения узлового зоба // Бюллетень сибирской медицин. 2007. Т.1. №4. - С. 100-104.

76. Петров В.Г., Махнев А.В., Пелаева А.А. Тактика диагностики и лечения узловых образований щитовидной железы / Пробл. эндокринол. 2002. - Т. 48. №5. - С. 3-6.

77. Петров, В.Г. Оптимизация медицинской помощи пациентам с узловым зобом в регионе легкого йодного дефицита: автореф. дис. . докт. мед. наук: 14.00.27-14.00.03/ Петров Виктор Геннадьевич. Челябинск, 2008. - 45 с.

78. Петрова Н.Д., Хомякова В.Н., Мельниченко Г.А. Отдаленные результаты консервативного и оперативного лечения больных диффузным токсическим зобом // Проблемы эндокринологии. 2000. - №6. - С. 12-18.

79. Петунина Н.А. Особенности терапии заболеваний щитовидной железы у пациентов с кардиальной патологией // Русский медицинский журнал. -2005.-Т.13.№28.-С. 1927-1932.

80. Петунина, Н. А. Прогностические факторы и оптимизация методов лечения диффузного токсического зоба: автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.03/ Петунина Нина Александровна. — Москва, 2004. — 48 с.

81. Пинский С.Б., Белобородов В.А. Аденома щитовидной железы // Сибирский медицинский журнал. -2010. №3. с. 73-77.

82. Привалов В.А., Селиверстов, О. В., Ревель-Муроз Ж.А. и др. Чрезкожная лазериндуцированная термотерапия узлового зоба // Хирургия. -2001.-№4.-С. 10-13.

83. Привалов В.А., Яйцев C.B. Влияние техногенных факторов на заболеваемость раком щитовидной железы // Соврем, асп. хир. эндокринол. // Мат. 11-го (13-го) Рос. симп. с междунар. участ. по хир. эндокринол. СПб. -2003.-С. 122-129.

84. Пузин, Д.А. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с многоузловым эутиреоидным зобом: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27/ Пузин Денис Анатольевич. Рязань, 2007. - 23 с.

85. Рововой A.A. и др. Органщадящие вмешательства при узловых поражениях щитовидной железы / Соврем, асп. хир. эндокринол. // Мат. 11-го (13-го) Рос. симп. с междунар. участ. по хир. эндокринол. СПб. 2003. - С. 193-195.

86. Романчишен А.Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желез. СПб.: ИПК «Вести», 2009. 647 с.

87. Романчишен А.Ф., Колосюк В.А., Багатурия Г.О. Рак щитовидной железы проблемы эпидемиологии, этиопатогенеза и лечения. - СПб.: Издательство «Welcome», 2003. - 256 с.

88. Романчишен А.Ф., Кузьмичев A.C., Богатиков A.A. Результаты хирургического лечения узловых заболеваний щитовидной железы у больных старческого возраста // Вест. хир. 2008. Т. 167. №3. С. 63-66.

89. Романчишен, А.Ф. Основные причины повторных операций у больных раком щитовидной железы / А.Ф. Романчишен // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1998. № 2. - С. 11-13.

90. Рязанцева И.П., Жерлов Г.К., Карпович A.B., Синько С. П. Изучение качества жизни в послеоперационном периоде при узловых образованиях щитовидной железы // Паллиатив, медицина и реабилитация. 2005. - №2. - С. 14-15.

91. Савостьянов К.В. и др. Генетическая предрасположенность к развитию диффузного токсического зоба в популяции Москвы // Пробл. эндокринол. 2004. - Т. 50. №6.-С. 10-13.

92. Селиверстов, О. В. Разработка и совершенствование методов лечения послеоперационного рецидивного зоба: автореф. дис. . докт. мед. наук: 14.00.27/ Селиверстов Олег Васильевич. Челябинск, 2003. - 44 с.

93. Старкова П.Т. (ред.) Руководство по клинической эндокринологии. 3-е изд. СПб.: Питер, 2002. - 576 с.

94. Суаришвили, Н.З. Дисфункция щитовидной железы после оперативного лечения диффузного токсического зоба: дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / Суриашвили Нина Зурабовна. Санкт-Петербург, 2008. - 115 с.

95. Трунин Е.М., Керимов Е.В., Мурт JI.JT. Узловая трансформация ЩЖ на фоне АИТ // Вестник Санкт-Петербургского университета. 2008. Т.П. №2. -с. 104-110.

96. Трунин, Е. М. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы (патогенез, диагностика, хирургическое лечение) : автореф. дис. д-ра мед.,наук: 14.00.27 / Трунин Евгений Михайлович. Санкт-Петербург, 2001. -35 с.

97. Фадеев В.В. Заболевания щитовидной железы в регионе легкого йодного дефицита. М.: Видар-М, 2005. - 240 с.

98. Фадеев В.В. Узловые образования щитовидной железы: международные алгоритмы и отечественная клиническая практика // Врач. -2002.-N. 7.-С. 12-16.

99. Фадеев В.В., Бузиашвили, И.И. Отдаленные результаты консервативного и хирургического лечения токсического зоба // Пробл. эндокринологии. 2004. - № 6. - С. 3-9.

100. Фадеев, В.В. Эутиреоидный зоб: патогенез, диагностика, лечение / В.В. Фадеев // Клиническая Тиреоидология. 2003. - Т. 1 .№ 1. - С. 3-13.

101. Федаев A.A. и др. Десятилетний опыт хирургического лечения заболеваний щитовидной железы / Соврем, асп. хир. эндокринол. // Мат. 16-го Рос. симп. с между нар. участ. по хир. эндокринол. Саранск. 2007. С. 246-248.

102. Федотов Ю.Н., Воробьев С.Л., Черников P.A., Тимофеева H.H. Тонгоигольная аспирационная биопсия в диагностике заболеваний ЩЖ. Корреляция между заключением цитолога и гистолога, технические аспекты // Клин, и экспер. тиреодол. 2009. Т. 5. №4. С. 28-32.

103. ПЗ.Хайкина H.A., Фадеев В.В. Узловой коллоидный зоб: результаты проспективных контролируемых исследований // Клин, и экспер. тиреодол. 2008. Т. 4. №2. С. 24-56.

104. Харнас С.С. Эндокринная хирургия: руководство для врачей/ Харнас С.С., Ипполитов Л.И., Васильев С.П., Ветшев С.П./ под ред. проф. Харнаса С.С. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 496 с.

105. Харнас С.С., Мамаева С.К. Отдаленные результаты и качество жизни после хирургического лечения диффузного токсического зоба // Эндокринная хирургия. 2008. - Т.2. №1. С.10-14.

106. Хирургическая эндокринология: Руководство / Под общ. ред. А.П. Калинина, H.A. Майстренко, П.С. Ветшева. СПб.: Питер, 2004. - 960с.

107. Цуркан АЛО., Ванушко В.Э., Бельцевич Д.Г. и др. Современные подходы к лечению многоузлового эутиреоидного зоба // Клин, и экспер. тиреодол. 2010. - Т. 6. № 1. - С. 3-11.

108. Цуркан А.Ю., Ванушко В.Э., Бельцевич Д.Г. Спорные вопросы хирургического лечения болезни Грейвса // Клин, и экспер. тиреодол. 2009. -Т. 5. №4.-С. 15-54.

109. Цуркан А.Ю., Ванушко В.Э., Манушакян Г.А. Оценка влияния различных факторов на исход субтотальной резекции щитовидной железы при болезни Грейвса // Клин, и экспер. тиреодол. 2011. - Т. 7. №1. - С. 50-54.

110. Цыб, А. Ф. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы./ А. Ф. Цыб, В. С. Паршин, Г. В. Нестайко и соавт. М.: Медицина, 1997. С. 332.

111. Черкасов В.А. и др. Диагностика, лечение и профилактика послеоперационного рецидивного узлового зоба // Хирургия. 2004. №4. - С. 20-23.

112. Шулутко A.M., Семиков В.И., Куликов И.О. Склеротерапия доброкачественных узловых образований щитовидной железы // Рос. медицин, журнал. 2002. - №5. С. 23-24.

113. Almeida J., Vartanian J.G., Kowalski L.P. Clinical predictors of quality of life in patients with initial differentiated thyroid cancers // Arch Otolaryngol. Head Neck Surg. 2009. - Vol. 135. №4. - P. 342-346.

114. Alsanea O., Clark O., Treatment of Graves' disease: the advantage of surgery // Endocrinol. Metabol. Clin. 2000. - Vol.29. N 2. - P.321-337.

115. American association of clinical endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. // AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules Endocr. Pract. — 2006 — Vol. 12. — P. 63 — 102.

116. An observation trial without surgical treatment in patients with papillary microcarcinoma of the thyroid / Y. Ito et al. // Thyroid. 2003. - Vol. 13. - P. 381387.

117. Ban Y., Tomer Y. The contribution of immune regulatory and thyroid specific genes to the etiology of Graves' and Hashimoto's diseases // Autoimmunity. 2003. - Vol. 36. N 6-7. - P. 367-379.

118. Barakate M. S., Agarwal G., Reeve T.S. et al .Total thyreoidectomy is now the preferred option for the surgical management of Graves' disease. // ANZ J. Surg. 2002. - Vol. 72. N.5. - P. 321-324.

119. Bauer D.C., Ettinger B., Nevitt M.C. ct al. Risk for fracture in women with low serum levels of thyroid-stimulating hormone // Ann. Intern. Med. 2001. -Vol. 134. P. 561-568.

120. Belfiore A. Graves' disease // Thyroid international. 2002. - N. 2. (www.thyronet.rusmedserv.com)

121. Bennedbaek, F.N. Management of the solitary thyroid nodule: results of North American survey / F.N. Bennedbaek, L. Hegedüs // J. Clin. Endocrinol, and Metab. 2000. - Vol. 85, N. 7. - P. 2493-2498.

122. Bergamini C., Borrelli A., Reddavide S. and Borrelli D. The results of total thyroidectomy in Basedov's disease. The authors' personal experience of 180 cases.// G. Chir. 2000. - Vol. 21. N. 4. - P. 160-166.

123. Bergenfelz A., Jansson S., Kristoffersson A. Complications to thyroid surgery: results as reported in a database from a multicenter audit comprising 3,660 patients // Langenbecks Arch. Surg. 2008. - Vol. 393. N5. - P. 667-673.

124. Biond B., Palmieri E.A., Klain M. et al. Subclinical hyperthyroidism: clinical features and treatment options // Eur. J. Endocrin. 2005. - N 152. - P. 1-9.

125. Biondi B., Palmieri E., Lombardi G., Fazio S. Effects of subclinical thyroid dysfunction on the heart // Ann. Intern. Med. 2002. - Vol. 137. - P. 904914.

126. Brauer V.F., Paschke R. Molecular aetiology of nodular goiter -consequences for therapy? // Zbl. Chir. 2004. - Vol. 12. №1. - P. 237-244.

127. Brietzke S.E., Mair E.A. Injection snoreplasty: investigation of alternative sclerotherapy agents // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2004. - Vol.130. - P. 47-57.

128. Brix, T. Genetic and environmental factors in the aetiology of simple goiter / T. Brix, L. Hegedus // Ann. Med. 2000. - Vol. 32, № 3. - P. 153-156.

129. Canbaz H., Dirlik M., Colak T. Total thyroidectomy is safer with identification of recurrent laryngeal nerve // J. Zhejiang Univ. Sci. B. 2008. - Vol. 9. N6.-P. 482-488.

130. Cancer statistics, 2006 / A. Jemal fet al.J // CA Cancer J. Clin. 2006. -Vol. 56.-P. 106-130.

131. Cappellani A., di Vita M., Zanghi A. The recurrent goiter: prevention and management // Ann. Ital. Chir. 2008. - Vol. 79. N4. - P. 247-253.

132. Caraccio N. Subclinical hypothyroidism // Thyroid International. 2001. №1. - P. 2-12.

133. Cerci C., Cerci S.S., Eroglu E. Thyroid cancer in toxic and nontoxic multinodular goiter // J. Postgrad. Med. 2007. - Vol. 53. N 3 - P. 157-160.

134. Colak T., Akca T., Kanik A. Total versus subtotal thyroidectomy for the management of benign multinodular goiter in anendemic region // ANZJ. Surg. -2004. Vol. 74. - P. 974-978.

135. Complications of thyroid surgery: analysis of a multicentric study on 14,934 patients operated on in Italy over 5 years / L. Rosato et al. // World J. Surg. -2004. Vol. 28.-P. 271-276.

136. Cooper D.S., Doherty G.M., Haugen B.R. et al. Revised Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. The American Thyroid Association Guidelines Taskforce. Thyroid 2009; Vol. 19. №11. -P. 1167- 1214.

137. Costanzo M., Caruso L.A., Testa R. et al. Hashimoto thyroiditis. Possible cause or consequence of a malignant thyroid tumor // Ann. Ital. Chir. 2006. Vol. 77. N6. P. 469-41

138. Davies, L. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002 / L. Davies, H.G. Welch //JAMA. 2006. - Vol. 295. - P. 2164-2167.

139. Delbridge L. et al. Multinodular goitre presenting as a clinical single nodule: how effective is hemithyroidectomy? // ANZJ. Surg. 1999. - Vol. 69. N1. ~ P. 34-36.

140. Demers L.M., Spencer C.A. International thyroid testing guidelines. National academy of clinical biochemistry. Los Angeles, 2002.

141. Demonstration of the production and physiological role of insulin-like growth factor II in rat thyroid follicular cells in culture / R.M. Maciel et al. // J. Clin. Invest. 1988. - Vol. 82. - P. 1546-1553.

142. Derwahl M., Studer H. Hyperplasia versus adenoma in endocrine tissues: are they different? // Trends Endocrinol. Metab. 2002. - Vol.13. - P.23-28.

143. Desser T.S., Kamava A. Ultrasound of thyroid nodules // Neuroimaginq Clin. N. Am. 2008. - Vol.18. N3. - P. 463-478.

144. Development of a disease-specific quality of life questionnaire for patients with Graves' ophthalmopathy: the GO-QOL / C.B. Terwee et al. // Brit. J. of Ophthalmology. 1998. - Vol. 82. - P. 773-779.

145. Diez J.J. Goiter in adult patients aged 55 years and older: etiology and clinical features in 634 patients // Gerontol A Biol. Sci Med. Sci. 2005. N 60. - P. 920-923.

146. Diez J.J. Hypothyroidism in patients older than 55 years: an analysis of the etiology and assessment of the effectiveness of therapy // J.Gerontol a boil sci med sci. 2002. Vol. 57. №5. -P. 315-320.

147. Dionigi G., Dionigi R., Bartalena L. Current indications for thyroidectomy // Minerva Chir. 2007. - Vol. 62. N5. - P. 359-372.

148. Disease-specific assessment of quality of life after decompression surgery for Graves' ophthalmopathy / M. Tehrani et al. // Europ. J. of Ophthalmology. -2004.-Vol. 14.-P. 193-199.

149. Dossing H., Bennedaek F.N., Hegedus L. Long-term outcome following interstitial laser photocoagulation of benign cold thyroid nodules // Eur. J. Endocrinol. 2011. - Vol. 165. № 1. - P. 123-128.

150. Efremidou E.I., Papageorgiou M.S., Liratzopoulos N. The efficacy and safety of total thyroidectomy in the management of benign thyroid disease: a review of 932 cases // Can. J. Surg. 2009. - Vol. 52. N1. - P. 39-44.

151. Erbil Y. Graves'disease, with and without nodules, and the risk of thyroid carcinoma//J. Laryngol. Otol. 2008. - Vol. 122.-P. 291-295.

152. Erbil Y., Barbaros U., Salmaslioglu A. The advantage of near-total' thyroidectomy to avoid postoperative hypoparathyroidism in benign multinodular goiter // Langenbecks Arch Surg. 2006. - Vol. 391. N6. - P. 567-553.

153. Ezzat S., Sarti D.A., Cain D.R., Braunstin G.D. Thyroid incidentalomas. Prevalence of palpation and sonography // Arch. Intern. Med. 1994. - Vol. 154. - P. 1838-1840.

154. Fahrenfort, J.J. Long-term residual complaints and psychosocial sequelae after remission of hyperthyroidism / J.J. Fahrenfort, A.M. Wilterdink, E.A. van der Veen // Psychoneuroendocrinology. 2000. - Vol. 25. - P. 201-211.

155. Fast S. Time to reconsider nonsurgical therapy of benign non-toxic multinodular goitre: focus on recombinant human TSH augmented radioiodine therapy // Eur. J. Endocrinol. 2009. - Vol. 160. N4. - P. 517-528.

156. Furlan, J. C. Single versus sequential fine-needle aspiration biopsy in the management of thyroid nodular disease / J. C. Furlan, Y. C. Bedard, I. B. Rosen // Can. J. Surg. 2005 Feb. - Vol. 48, N. 1. - P. 12-18.

157. Gallagher J., Oertel Y., Oertel J. Follicular variant of papillary carcinoma of the thyroid: fine needle aspirates with histological correlation // Diagn. Cytopathol. 1997. Vol. 16. P. 207-213.

158. Gardiner, K.R. Thyroidectomy for large multinodular colloid goitre / K.R. Gardiner, C.F. Russell // J. R. Coll. Surg. Edinb. 1995 Dec. - Vol. 40, N.6. - P. 367370.

159. Giles S.Y. The risk factors for malignancy in surgically treated patients for Graves' disease, toxic multinodular goiter, and toxic adenoma // Surg. 2008. -Vol. 144. N6.-P. 1028-1036.

160. Gyory F., Lukacs G., Nagy E. V. et al. Differentiated thyroid carcinoma: prognostic factors // Magy Seb. 2001. - 54, № 2. - P. 69-74.

161. Hadj Ali I. Treatment of Graves' disease: 300 cases // Pres. Med. 2004. -Vol. 33. N l.-P. 17-21.

162. Hebenstreit H., Papadi H., Konrad G. Wandelder chirurgischen Therapie bei benignen Shilddruseerkrankungen Eiflu? Der chirurgischen Taktik auf perioperative Komplikationen // Acta Med. Aust. - 2000. - Vol. 27. N 2. - P. 45-48.

163. Hegedus L, Bonnema SJ, Bennedbaek FN. Management of simple nodular goiter: current status and future perspectives // Endocr. Rev. 2003. - Vol. 24 №1.-P. 102-132.

164. Hoogendoorn E.H., den Heijer M., van Dijk A.P.I., Hermus A.R. Subclinical hyperthyroidism: to treat or not to treat? // Postgrad. Med. J. 2004. -N.80.-P. 394-398.

165. Insulin-like growth factor I messenger ribonucleic acid expression in porcine thyroid follicles is regulated by thyrotropin and iodine / L.C. Hofbauer et al. // Eur. J. Endocrinol. 1995. - Vol. 132. - P. 605-610.

166. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun MJ 2009 Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin. Published online before print May 27, 2009.

167. Knipping S, Goetze G, Neumann K, Bloching M. Sclerotherapy of cervical cysts with Picibanil (OK-432) // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2007. Vol. 264.-P. 423-427.

168. Knudsen N., Bulow I., Jorgensen T., Laurberg P., Ovesen L., Perrild H. Comparative study of thyroid function and types of thyroid dysfunction in two areas in Denmark with slightly diff erent iodine status. Eur. J. Endocrinol. 2000. №143. -P. 485—491.

169. Knudsen N., Laurberg P., Perrild H. et al. Risk factors for goiter and thyroid nodules // Thyroid. 2002. -V. 12. - P. 879 -888.

170. Krohn K. Molecular pathogenesis of euthyroid and toxic multinodular goiter // Endocrin. Rev. 2005. - Vol. 26. N4. - P. 504-524.

171. Ku C.F., Lo C.Y., Chan W.F. Total thyroidectomy replaces subtotal thyroidectomy as the preferred surgical treatment for Graves' // ANZ J. Surg. 2005. -Vol. 75. N 7. - P. 528-531.

172. Kutev N., Petkov R., Iarumov N. Subtotal resection of thyroid gland -optimal method for threatment of Bazedow disease // Prognosis. Khirurgiia (Sofia). -2007.-N3.-P. 9-13.

173. Ladenson P.W. Psychological well-being in patients // Clin. Endocrinol.2002.-Vol. 57.-P. 575-576.

174. Lai G., Ituarte P., Kebebew E. Should total thyroidectomy become the preferred procedure for surgical management of Graves' diease? // Thyroid. 2005. -Vol. 15. N6.-P. 569-574.

175. Lauberg P., Nohr S.B., Pedersen K.M. et al. Thyroid disorders in mild iodine deficiency // Thyroid. 2000. Vol. 11. - P. 951 -963.

176. Lepner U. et al. Surgical treatment of Graves' disease: subtotal thyroidectomy might still be the preferred option / // Medicina (Kaunas). 2008. -Vol.44. N l.-P. 22-26.

177. Lima N., Knobel M., Cavaliere H. et al. Levothyroxine suppressive therapy is partially effective in treating patients with benign, solid thyroid nodules and multinodular goiters // Thyroid. 1997. - Vol. 7. - P. 691-697.

178. Lohela P. Ultrasound-guided drainages and sclerotherapy // Eur. J. Radiol.- 2002. Vol.12. №2. - P. 288-295.

179. Lozano-Gymez M.J., Sanchez- Bianco J.M., Vdzquez-Moryn M. Hemithyroidectomy in a unilateral goiter: a valid therapeutic option. Review of the contralateral hemithyroid ten years after treatment // Cir. Esp. 2006. - Vol. 80. N5.- P. 23-26.

180. Management of benign thyroid nodules based on the findings of fine-needle aspiration / S.J. Mazzawi et al. // J. Otolaryngol. 2000 Apr. - Vol. 29, N. 2.- P. 95-97.

181. Marchesi M., Biffoni M., Biancari F. et ai. Predictors of outcome for patients with differentiated and aggressive thyroid carcinoma // Eur. J. Surg. Suppl.2003.-588.-P. 46-50.

182. Martino E., Bogazzi F., Pincera A. Percutaneous ethanol injection for thyroid diseases // Thyroid International. 2000. 5. - P. 1-16.

183. Mazzaferri, E.L. Long-term outcome of patients with differentiated thyroid carcinoma: Effect of therapy // Endocr. Pract. 2000. - Vol. 6. - P. 469-476.

184. McMillan C., Bradley C., Woodcock A., Razvi S., Weaver J. Design of new questionnaires to measure quality of life and treatment satisfaction in hypothyroidism // Thyroid. 2004. - Vol.14. №11. - P. 916-925.

185. Mishra A., Agarwal A., Agarwal G. Total thyroidectomy for benign thyroid disorders in an endemic region // Wld J. Surg. 2001. - Vol. 25. - P. 307310.

186. Moalem J., Suh I., Duh Q.Y. Treatment and prevention of recurrence of multinodular goiter: an evidence-based review of the literature // Wld J. Surg. 2008. -Vol. 32. N7.-P. 1301-1312.

187. Nart A., Uslu A., Aykas A. Total thyroidectomy for the treatment of recurrent graves' disease with ophthalmopathy //As. J. Surg. 2008. - Vol. 31. N 3. -P. 115-118.

188. Olson S.E., Starling J., Chen H. Symptomatic benign multinodular goiter: unilateral or bilateral thyroidectomy? // Surg. 2007. - Vol. 142.N4. - P. 458461.

189. Osmolski A., Frenkie Z., Osmolski R. Complications in surgical treatment of thyroid diseases Article in Polish // Otolaryngol. Pol. 2006. - Vol. 60. - P. 165170.

190. Pacella C.M., Bizzarri G., Spiezia et al. Thyroid Tissue: US-guided percutaneous laser thermal ablation // Radiology. 2004. - Vol. 232. №1. P. 272280.

191. Pacini F., Burron L., Ciuoli C., Di Cairano G., Guarino E. Management of thyroid nodules: a clinicopathological, evidence-based approach // Eur. J. Nud Med. Mol Imaging.-2004.-N31.-P. 1443-1449.

192. Palit T.K., Miller C.C., Miltenburg D.M. The efficacy of thyroidectomy for Graves' disease: A meta-analysis // J. Surg. Res. 2000. - Vol. 90. N 2. - P. 161165.

193. Papini E. Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: predictive value of ultrasound and color Doppler features // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. -Vol.87. N.5.-P. 1941-1946.

194. Perez-Ruiz L., Ros3Lopez S., Gudelis M. Isthmectomy: a conservative operation for solitary nodule of the thyroid isthmus // Acta Chir. Belg. 2008. - Vol. 108. N6.-P. 699-701.

195. Phitayakorn R., McHenry C.R. Follow-up after surgery for benign nodular thyroid disease: evidence-based approach // Wld J. Surg. 2008. - Vol. 32. N7. - P. 1374-1384.

196. Rapoport B., McLachlan S.M. Graves' Disease: Pathogenesis and Treatment, Kluwer Academic Publishers. Boston, 2000.

197. Razvi S., McMillant C., Weaver J. Instruments used in measuring symptoms, health status and quality of life in hypothyroidism: a systematic qualitative review // Clin. Endocrinol. 2005. - Vol. 63. - P. 617-624.

198. Rumstadt B. Thyroid surgery in burkina faso, west Africa: experience from a surgical help program // Wld J. Surg. 2008. - Vol. 32. N12. - P. 26272630.

199. Sakorafas, G.H. Thyroid nodule: a potentially malignant lesion; optimal management from a surgical perspective / G.H. Sakorafas, G. Peros // Cancer Treat. Rev. 2006 May. - Vol. 32, N. 3. - P. 191-202.

200. Saravanan P., Chau F., Roberts N. et al. Psychological well-being in patients on 'adequate' doses of L-thyroxine // Clin. Endocrinol. 2002. - Vol. 57. N 5.-P. 577-585.

201. Scerrino G., Salamone G., Farulla M.A. et al. Non-toxic multinodular goitre: which surgery? // Ann. Ital. Chir. 2001. - Vol. 12.-? . 647-651.

202. Schlumberger M. Papillary and follicular thyroid carcinoma / M. Schlumberger // Ann. Endocrinol. 2007. V. 68. N2-3. P. 120-128.

203. Schlumberger M.J. Papillary and follicular thyroid carcinoma // New Engl. J. Med. 1998. - Vol. 338. N 5. - P. 297-306.

204. Sdano M.T., Falciglia M., Welge J.A. Efficacy of thyroid hormone suppression for benign thyroid nodules: meta-analysis of randomized trials // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2005. - Vol. 133. N3. - P. 391-396.

205. Serpell J.W. Safety of total thyroidectomy // ANZJ. Surg. 2007. - Vol. 77. N1,2.-P. 15-19.

206. Seybt M. W., Khichi S., Terris D. J. Geriatric thyroidectomy: safety of thyroid surgery in an aging population. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2009. -Vol. 135. №10.- P. 1041-1044

207. Snook K.L. Recurrence after total thyroidectomy for benign multinodular goiter//World J. Surg. 2007. - Vol. 31. N3,-P. 593-598.

208. Tachikawa T., Kumazawa H., Kyomoto R. et al. Clinical study on prognostic factors in thyroid carcinoma // Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. 2001. -, 104, №2.-P. 157-164.

209. Tan G.H., Gharib H. Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging // J. Ann. Intern. Med. 1997; 126:226-231.

210. Taneri P., Kurukahvecioglu O., Ege B. Prospective analysis of 518 cases with thyroidectomy in Turkey // Endocrin. Regui. 2005. - Vol. 39. - P. 85-90.

211. Tezelman S., Borucu I., Giles Y. Senyurek. The change in surgical practice from subtotal to near-total or total thyroidectomy in the treatment of patients with benign multinodular goiter // Wld J. Surg. 2009. - Vol. 33. N3. - P. 400405.

212. Thomusch O., Sekulla C., Dralle H. Is primary total thyroidectomy justified in benign multinodular goiter? Results of a prospective quality assurancestudy of 45 hospitals offering different levels of care // Chirurg. 2003. - Vol. 74. N5.-P. 437-443.

213. Tomer Y., Davies T.F. Searching for the autoimmune thyroid disease susceptibility genes: from gene mapping to gene function // Endocrin. Rev. 2003. -№24. - P.694-717.

214. Total versus subtotal thyroidectomy in the management of multinodular goiter/M. Marchesi et al. // Int. Surg. 1998. - Vol. 83, N. 3.-P. 202-204.

215. Tsai C.C. The effect of thyroxine-suppressive therapy in patients with solitary nontoxic thyroid nodules arandomised, double-blind, placebo-controlled study // Int. J. Clin. Pract. - 2006. - Vol. 60. - P. 23-26.

216. Tuzcu A., Bahceci M., Gokalp D., Tuzun Y., Gunes K. Subclinical hypothyroidism may be associated with elevated high-sensitive C-reactive protein (low grade inflammation) and fasting hyperinsulinemia // Endocr. J. 2005. - №52. - P. 89-94.

217. Unalp H.R., Erbil Y., Akguner T. Does near total thyroidectomy offer advantage over total thyroidectomy in terms of postoperative hypocalcemia? // Int. J. Surg. 2008. - Vol. 7. N12.-P. 35-38.

218. Utiger R.D. The multiplicity of thyroid nodules and carcinomas // New Engl. J. Med. 2005. - N 352. - P. 2376-2378.

219. Vaidya B., Pearce S., The emerging role of the CTLA-4 gene in autoimmune endocrinopathies // Eur. J. Endocrin. 2004. - №150. P.619-626.

220. Vaiman M., Nagibin A., Hagag P. Subtotal and near total versus total thyroidectomy for the management of multinodular goiter // Wld J. Surg. 2008. -Vol. 32.-P. 1546-1551.

221. Vanderpump M., Tunbridge W. Epidemiology and prevention of clinical and subclinical hyperthyroidism // Thyroid. 2002. Vol. 12. - P. 839-847.

222. Vincen G. Thyroidectomy over a quarter of a century in the Belgian Ardennes: a retrospective study of 1207 patients // Acta Chir. Belg. 2008. - Vol. 108. N5.-P. 542-547.

223. Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M. et al. SF-36 health survey: Manual and Interpretation Guide. MA: Boston, 1993. - 143 p.

224. Ware, J.E. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User's Manual / J.E. Ware, M. Kosinski, S.D. Keller // The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass., 1994.

225. Watt T., Groenvold M., Rasmussen A.K., Bonnema S.J. et al. Quality of life in patients with benign thyroid disorders. A review // Eur. J. Endocrinol. 2006. -Vol. 154. N.4. - P. 501-510.

226. Weetman A. P. Pathogenesis, Diagnosis and Treatment of Graves' disease. // Thyroid international. 2003. -N. 2. (www.thyronet.rusmedserv.com)

227. Zieleznik W., Kawczyk Krupka A., Barlik M.P. et al. Modified percutaneous ethanol injection in the treatment of viscous cystic thyroid nodules. // Thyroid. 2005. - Vol. 7. - P. 683-687.