Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Изучение возможности и оптимизация методик высокопольной магнитно-резонансной томографии в исследовании больных с подозрением на рак простаты

На правах рукописи

Китаев Сергей Вячеславович

ИЗУЧЕНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ И ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДИК ВЫСОКОПОЛЬНОЙ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ В ИССЛЕДОВАНИИ БОЛЬНЫХ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА РАК ПРОСТАТЫ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2009

003469482

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики ГОУ Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России.

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Кармазановский Григорий Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Юдин Андрей Леонидович

доктор медицинских наук, профессор Нуднов Николай Васильевич

Доктор медицинских наук, профессор Седых Сергей Анатольевич

ФЗУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского Минобороны России»

Защита диссертации состоится « 17 » июня 2009 года в 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.120.01 при ГОУ Института Повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России (123182 Москва, Волоколамское шоссе д. 30) в конференц-зале. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России (123182 Москва, Волоколамское шоссе д. 30).

Автореферат разослан « » мая 2009 года Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е.С. Кипарисова

Актуальность проблемы

Рак простаты (РП) является одним из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований. В ряде стран заболеваемость РП выходит на 2-3-е место после рака легких и рака желудка. В развитых странах среди причин смерти от онкологических заболеваний он занимает второе место, уступая раку легких (Nelen V., 2007). В последние годы отмечается исключительно быстрый рост заболеваемости РП, достигающий около 3% в год, что позволяет прогнозировать удвоение количества регистрируемых случаев в 2030 г (Bennett V., 2008). Все это свидетельствует о большой актуальности проблем, связанных с диагностикой и лечением РП.

В настоящее время стандартом проведения МР'Г-исследования простаты является высокопольная магнитно-резонансная томография с эндорек-тальной катушкой. Однако, этот метод не может широко применяться в силу высокой стоимости исследования, длительности и трудности его проведения, а также наличия противопоказаний к использованию эндоректальной катушки. За последние годы усовершенствование аппаратной и программной части магнитно-резонансных томографов, позволило значительно улучшить качество изображения, получаемого с использованием поверхностной катушки, за счет повышения соотношения сигнал-шум и улучшения пространственного разрешения матрицы. Это вызывает необходимость вновь оценить возможности высокопольной МРТ с поверхностной катушкой в диагностике рака простаты. Необходимость использования этого метода диктуется возможностью оценки не только самой железы, но и окружающих тканей, в том числе, всех групп регионарных лимфатических узлов и костей таза. Обзор доступной нам литературы показал отсутствие публикаций по данной проблеме, что связано с недостаточной осведомленностью специалистов-радиологов о диагностических возможностях метода при этом заболевании.

Нерешенность некоторых диагностических аспектов, неполное использование диагностического потенциала магнитно-резонансной томографии с катушкой для тела, а также необходимость систематизации

значимости MPT в определении распространенности опухолевого процесса предопределило целесообразность проведенного исследования и позволяет считать выбранную тему актуальной и практически значимой.

Цель исследования:

Определить возможности и повысить эффективность диагностики рака простаты с помощью высокопольной магнитно-резонансной томографии с катушкой для тела.

Задачи:

1. Оптимизировать методику проведения высокопольной магнитно-резонансной томографии простаты с целью диагностики рака и разработать показания к ее применению.

2. Изучить особенности визуализации локализованных, местно-распространенных и диссеминированных форм рака простаты при проведении МРТ малого таза с мультиканальной поверхностной катушкой для тела.

3. Определить чувствительность, специфичность и точность МРТ с катушкой для тела в диагностике локализованного рака простаты, а также в выявлении экстракапсулярного и отдаленного распространения опухоли.

4. Изучить причины ошибочных результатов МРТ-диагностики рака простаты.

5. Изучить особенности динамики накопления контрастного вещества при различных заболеваниях простаты и определить чувствительность, специфичность и точность динамической МРТ в диагностике рака и разработать показания к ее применению.

6. Определить чувствительность, специфичность и точность методики диффузионно-взвешенной МРТ простаты в диагностике рака и разработать показания к ее применению.

7. Изучить семиотику изменений в простате, возникающих под влиянием гормональной и лучевой терапии, и возможности МРТ в диагностике рецидива опухоли.

8. Разработать наиболее рациональную последовательность применения методик MP-томографии для диагностики рака простаты.

Научная новизна

«Золотым» стандартом исследования простаты при подозрении на рак является магнитная резонансная томография с эндоректальной катушкой. В нашей стране эти исследования проводятся мало. Изучение возможностей высокопольной МРТ с катушкой для тела на большом клиническом материале в нашей стране проведено впервые. Изучены возможности метода не только с распространенными, но и с локализованными формами заболевания. Анализируются причины ошибочных результатов первичной диагностики рака простаты и его экстракапсулярного роста. Впервые изучены возможности новых методик - это динамическая и диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография. Доказано, что эти методики необходимы для дифференциальной диагностики рака и хронического простатита. Впервые изучена и определена МРТ-семиотика рецидива опухоли простаты в отдаленные сроки после различных видов нехирургического лечения. Научно обосновано значение зональной дифференцировки простаты для диагностики локализованных форм рака. Предложен рациональный алгоритм применения различных методик MP-томографии. Сделан вывод, что оптимальное использование новых методик магнитно-резонансной томографии позволяет существенно расширить диагностический потенциал метода, улучшить результаты лечения больных, сократить время исследования, сделать его более воспроизводимым для исследователя и более переносимым для больного.

Практическая значимость

В работе показано, что высокопольная магнитно-резонансная томография является эффективным, неинвазивным методом обследования больных РП. Изучение характера изменений простаты на высокопольном МРТ с поверхностной катушкой у больных раком в нашей стране проведено впервые. В работе представлены методики проведения динамической и диффузионно-взвешенной МРТ, разработаны показания к их выполнению. Данные магнитно-резонансного исследования об объеме опухолевого узла, его подкапсуль-ного или внекапсульного роста уточняют основные признаки заболевания. На основании сопоставления полученных результатов с данными гистологического исследования проведен сравнительный анализ типичных ошибок, встречающихся при неоднозначной трактовке данных клинического исследования. Сделан вывод о необходимости включения магнитно-резонансной томографии в перечень обязательных исследований больных раком простаты. Широкое внедрение метода, позволяющего оценить наличие опухоли простаты, установить ее точную локализацию, способствует повышению уровня диагностики, дает возможность точнее определить стадию заболевания и выбрать адекватное лечение. Все это сокращает сроки предоперационного обследования и позволяет оптимально планировать хирургическое лечение, заранее предусмотрев его объем и основные сложности.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Выявляемость рака простаты в T2/tse последовательности зависит от методики исследования, от наличия сопутствующих доброкачественных изменений и от распространенности опухолевого процесса.

2. Метод позволяет выявлять распространение опухоли за капсулу простаты. Однако чувствительность метода в выявлении метастатического поражения регионарных лимфатических узлов довольно низкая.

3. Применение динамической и диффузионно-взвешенной МРТ повышает чувствительность методов диагностики локализованных форм рака

простаты до 86% и 82%, соответственно, а специфичность до 95% и 81%.

4. В диагностическом алгоритме клинического обследования больных раком простаты на МРТ возлагаются задачи:

1) при локализованных формах опухоли - выявление подозрительных в отношении опухолевого поражения участков железы с целью проведения направленной биопсии;

2) при распространенных формах - определение тактики лечения.

Апробация работы состоялась на заседании кафедры лучевой диагностики ФГОУ ИПК ФМБА России. Основные положения диссертационного исследования изложены и обсуждены на международных научно-практических конференциях: «Радиология 2005», Москва; «Диагностика в клинической медицине 2007», Хургада (Египет); «Радиология 2007», Москва; «Радиология 2008», Москва.

Внедрение результатов исследования в практику

Научные положения и практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в повседневную работу отделения магнитно-резонансной томографии ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, отделения магнитно-резонансной томографии 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского, отделения лучевой диагностики ГУ РНЦН РАМН, ФГУ НМХЦ им. Н.И. Пирогова. Научно-практические результаты диссертационной работы включены в план преподавания на сертификационных циклах, циклах тематического усовершенствования врачей-рентгенологов на кафедре лучевой диагностики ФГОУ ИПК ФМБА России, института усовершенствования врачей НМХЦ имени Н.И. Пирогова.

Публикации

Материалы диссертации отражены в 18 научных публикациях и мате-

риалах научно-практических конференций, 7 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура исследования

Диссертация изложена на 215 листах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 267 источников, из них 52 отечественных и 215 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 70 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследований

Для реализации поставленных цели и задач обследовано 327 больных, находившихся на стационарном лечении в ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА РФ в период с 2004 по 2008 годы. Все больные поступали в стационар с направительным диагнозом «рак простаты». Возраст больных колебался от 48 до 82 лет. Средний возраст составил 65 ±7 лет.

Стандартный набор клинических методов исследования, помимо МР-томографии, включал: пальцевое ректальное исследование (ПРИ), исследование уровня простатспецифического антигена (ПСА), определение степени дифференцировки опухоли по результатам пункционной биопсии.

Верификация результатов исследования осуществлялась трансректальной пункционной биопсией. Кроме трансректальной пункционной биопсии 80 пациентам было дополнительно проведено гистологическое исследование удаленной железы и регионарных лимфатических узлов. При обследовании больных, подвергнутых радикальной простатэктомии, мы изучали диагностические возможности МРТ в определении распространения рака. Результаты МРТ сравнивали с данными морфологического исследования препаратов простаты и регионарных лимфатических узлов. Для скринингового выявле-

ния больных с обширным местным и/или отдаленным распространением опухоли мы сравнили средние показатели уровня ПСА и баллов по Глисону.

Магнитно-резонансную томографию проводили на магнитно-резонансном томографе "Magnetom Symphony" (Siemens) с напряженностью магнитного поля 1.5 Тл. Стандартный объем MP-томографии включал получение аксиальных и коронарных срезов в T2/tse последовательности, аксиальных срезов в Tl/tse последовательности, коронарных срезов в T2/stir и, в некоторых случаях, сагиттальных срезов в T2/tse последовательности с подавлением сигнала от жировой ткани. Параметры всех импульсных последовательностей приведены в таблице 1.

Таблица 1. Основные параметры импульсных последовательностей МР-

томографии.

Параметры FOV (мм) матрица TR (мс) ТЕ (мс) Турбо-фактор Толщина среза (мм^ Кол-во срезов Интервал %

Стандартная аксиальная "ПЛэе 200 256 х 230 4000 80 13 3 19 20

Аксиальная Т2Лзе с высоким разрешением 350 512x384 6740 100 21 4 25 0

Коронарная Т2Лзе 250 256 х 256 3040 100 11 3 18 25

Аксиальная ПЛБе 350 384 х 230 560 13 3 5 30 20

Коронарная П/БШ 350 512x230 2680 101 33 7 21 15

Сантальная 'ПЛ^ 300 384 х 288 3960 99 15 4 28 20

Как зональная дифференцировка железы, так и ее внутренняя структура лучше отображались на аксиальных Т2-взвешенных изображениях с высоким разрешением.

Для увеличения разрешения мы модифицировали Т2Л.Бе последовательность, изменив несколько параметров. Ключевым являлось изменение Т11 интервала до 7000 мс, увеличение турбофактора и увеличение матрицы сканирования до 512 х 384 пикселей. Изменение первых двух параметров

влияли на увеличение контрастности изображения. Увеличение матрицы способствовало улучшению пространственного разрешения.

С использованием стандартного Т2 протокола исследование проведено 46 больным. По Т2 протоколу с высоким разрешением - 281 больным. Из них у 187 больных данная методика выполнялась изолировано, а у остальных 94 больных дополнялась динамической МРТ (50 больных) и диффузионным взвешиванием (42 больных). У 17 больных магнитно-резонансная томография была проведена повторно после проведенного лечения с целью рестади-рования и определения дальнейшей тактики.

Таким образом, всех обследованных больных мы разделили на 4 группы, которые представлены в таблице 2.

Таблица 2. Методики МР-томографии

Группы больных Методики МРТ Количество исследований

1 группа Стандартная T2/tse последовательность 46

2 группа T2/tse последовательность с высоким разрешением 187

3 группа + динамическая МРТ 50

4 группа T2/tse последовательность с высоким разрешением + диффузионная МРТ 44

Т2-взвешенные аксиальные и коронарные срезы оценивались на предмет наличия гипоинтенсивных узловых образований в периферической зоне железы.

Динамическую МРТ с болюсным введением контрастного вещества провели 50 больным. Исследование выполняли в tl/turbo flash 3D импульсной последовательности со спектральным подавлением сигнала от жировой ткани и болюсным усилением Омнисканом в дозировке 0.2 мл/кг массы тела. Изображения оценивали на предмет наличия накапливающих контрастное вещество участков. Особое внимание уделяли участкам с ранним (в 1-2 минуту после введения контрастного вещества) интенсивным усилением сигна-

ла. При обнаружении таких очагов исследовали динамику контрастного усиления путем построения кривой «интенсивность - время». При оценке динамической кривой обращали внимание на максимальный градиент усиления интенсивности сигнала, на время наступления этого максимального градиента и его устойчивость. Таким образом, каждый раз мы фиксировали один из трех типов кривых динамики контрастного усиления патологического очага: I тип (линейный) — персистирующее усиление сигнала в очаге; II тип (плато) - ранее усиление, остающееся устойчивым при последнем измерении; III тип (вымывание) - ранее усиление с последующим вымыванием контрастного вещества из очага. Контрастное усиление в очаге считали устойчивым, если интенсивность сигнала от него при последнем измерении не менялась более чем на 10%.

Проекционное расположение каждого подозрительного участка накопления контрастного вещества отмечали на коронарной диаграмме для последующего выполнения прицельной биопсии. Результаты биопсии сопоставляли с результатами МРТ. При этом подсчитывали количество очагов накопления контрастного вещества с линейной динамикой контрастного усиления, с плато и вымыванием, имеющих место при доброкачественных изменениях (простатит, железисто-стромальная гиперплазия) и при раке простаты. С помощью критерия z сравнивались доли встречаемости каждой кривой динамики контрастного усиления при доброкачественных изменениях и раке. Отличия считались достоверными при р < 0,05.

Кроме изучения динамики контрастного усиления, мы сравнили средние величины относительного градиента максимального усиления интенсивности сигнала при доброкачественных изменениях (простатит, железисто-стромальная гиперплазия, ПИН) и раке. Для этого использовался критерий Стьюдента с 95% доверительным интервалом.

У 42 больных модифицированный протокол сканирования аксиальными Т2 срезами с высоким разрешением мы дополнили режимом с диффузионным взвешиванием. Заключение об опухолевом поражении по ADC карте в

11

диффузионно взвешенной импульсной последовательности выносили в случае наличия в периферической или переходной зоне гипоинтенсивного участка, что соответствовало сниженному коэффициенту диффузии.

Оценка срезов, полученных с помощью модифицированной T2/tse импульсной последовательности с высоким разрешением и с помощью диффузионного взвешивания, осуществлялась двумя независимыми экспертами. Положение подозрительного очага отмечали на коронарной диаграмме, делящей простату на 6 частей, пронумерованных в стандартном порядке, как это принято при секстантной пункционной биопсии.

С целью исключения местного рецидива опухоли, а также определения дальнейшей тактики после химиолучевого лечения, было проведено МРТ-исследование 17 больным. Основанием для подозрения рецидива опухоли являлось повышение концентрации ПСА крови (биохимический рецидив). MP-томографию проводили в интервале от 3 месяцев до 3 лет после обозначенного лечения. У 12 больных протокол исследования не отличался от стандартного, у 5 пациентов - был дополнен динамической МРТ.

Методы верификации и статистической обработки результатов

Весь полученный материал проанализирован с использованием методов математической статистки, применяющихся при проведении медицинских исследований, и обработан с помощью современных компьютерных статистических программ. Достоверность количественных данных оценивали с помощью коэффициента различия средних величин по критерию Стьюден-та (t) и уровню его значимости (р). Сравнение качественных параметров проводили с использованием критериев ги/2. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался < 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

В результате комплексного обследования 327 пациентов РП был подтвержден у 286 больных. У 41 пациентов были выявлены доброкачественные изменения: гиперплазия и простатит.

Для изучения семиотики рака простаты мы провели ретроспективный анализ результатов МРТ 286 больных с верифицированным диагнозом. У всех больных к моменту МРТ исследования имелись результаты скрининго-вых тестов, а именно, пальцевого ректального исследования и определение уровня ПСА крови. Вариация концентрации уровня общего ПСА в сыворотке не соответствовала закону нормального распределения. Минимальное значение составляло 3,40 нг/мл, максимальное - более 100,0 нг/мл при медиане -10,65 нг/мл. Только у 1 больного с локализованной формой рака значите уровня ПСА было ниже порогового (4,00 нг/мл).

У 94 больных (32.8%) опухоль при ректальном исследовании не пальпировалась, что соответствовало стадии Т1. У 165 (57,7%) больных при трансректальном исследовании опухоль пальпировалась в виде уплотнения какого-либо сегмента или всей доли железы, что по категории «Т» позволило ориентировочно отнести их к категории Т2-ТЗ. У 27 (11,2%) больных ПЖ пальпировалась в виде образования каменистой плотности, границы которого пальпаторно выходили за пределы органа, что позволило эту группу больных отнести к стадии Т4.

Рак простаты на Т2-взвешенном изображении имел вид гипоинтенсив-ного узла. Размеры узла при локализованных формах колебались от нескольких миллиметров до 2-3 см. При местно-распространенных формах опухоль распространялась на всю железу или выходила за ее пределы. Опухолевый узел чаще имел полигональную или звездчатую форму и нечеткие контуры.

В Т1-взвешенном изображении злокачественная опухоль имела изоин-тенсивный сигнал и не визуализировалась на фоне доброкачественных изменений и здоровой ткани.

При проведении MPT 286 больным мы убедительно обнаружили признаки опухолевого поражения у 240 больных (84%) (таблица 3). Изолированный опухолевый узел на МРТ в T2/tse последовательности удалось визуализировать у 124 больных. У 46 больных в T2/tse последовательности опухоль визуализировать не удалось. Распространение опухоли за пределы железы мы обнаружили у 116 больных. При этом, изолированное распространение за капсулу наблюдалось у 37 больных, а сочетанное распространение, включая в различных сочетаниях прорастание в семенные пузырьки, мочевой пузырь, мышцы таза, прямую кишку - у 79.

Таблица 3. Частота различных диагностических признаков у больных

раком простаты

Диагностический признак Частота

Абс. %

Отсутствие изменений 46 16,0

Наличие гипоинтенсивного в Т2Лэе узла, ограниченного простатой 124 43,0

Изолированное распространение за капсулу 37 13,0

Изолированное распространение на семенцые пузырьки 23 8

Распространение опухоли за капсулу и на семенные пузырьки 23 8,4

Изолированное распространение опухоли на леваторы ануса 4 1,4

Изолированное распространение опухоли на мочевой пузырь 2 0,7

Изолированное распространение опухоли на прямую кишку 5 1,7

Сочетанная инвазия окружающих органов и тканей 22 7,7

При сравнении диагностической эффективности Т2Лзе последовательности со стандартными параметрами и с высоким разрешением, последняя продемонстрировала достоверно (р < 0.001) более высокую чувствительность в визуализации рака простаты (таблица 4). Первым методом опухоль визуализировалась только у 28 из 46 пациентов (чувствительность = 61%). Причем у подавляющего большинства пациентов стадия заболевания уже носила местнораспространенный характер. При использовании протокола с вы-

14

соким разрешением у остальных 240 больных с гистологически подтвержденным раком простаты опухоль визуализировалась у 212 пациентов (чувствительность = 88%). В последнем случае ложноотрицательные результаты были обусловлены преобладанием локализованных форм в выборке.

Таблица 4.

Чувствительность МРТ в визуализации рака простаты в зависимости от протокола сканирования аксиальными срезами в Т2/Ье импульсной последовательности

Группы Количество больных Количество истинно положительных результатов томографии в T2/tse последовательности Чувствительность MP-томографии в T2/tse последовательности Значение критерия Z (р <0,001)

Группа 1 46 28 61% z = 4.319,

Группа 2 240 212 88%

Модифицируя T2/tse последовательность, нам удалось повысить контрастность изображения и пространственное разрешение, что улучшило визуализацию опухоли в периферической зоне. Это можно объяснить на примере гистологических препаратов нормальных ацинусов железы и ацинусов пораженных раком. Облитерация просвета ацинуса - основной морфологической единицы простаты - способствует укорочению процесса Т2 релаксации и снижению интенсивности сигнала при раке. Отсюда становится понятным присутствие умеренной корреляционной связи (г = 0.45) между степенью дифференцировки опухоли и ее визуализацией (гипоинтенсивностыо) на МРТ (таблица 5), поскольку, чем активнее пролиферация опухоли, тем ярче выражена степень облитерации просвета железисто-альвеолярных структур.

Возрастная инволюция железы наряду с пролиферацией соединительной ткани и воспалением также способствовала укорочению времени Т2 релаксации и уменьшению интенсивности Т2 сигнала от железистых структур, что давало ложную картину опухоли. Более благоприятные условия для визуализации опухоли создавались при сохраненной железистой ткани, то есть без признаков хронического воспаления.

15

Таблица 5. Корреляция результатов томографии с данными клинического обследования. Значение коэффициента корреляции Пирсона (г).

Результат МРТ Уровень ПСА Пальцевое ректальное исследование Степень дифферен-цировки по Глисону

Гипоинтенсивный очаг в Т2-взвешенном изображении 0.09* 0.33** 0.45***

* - нет корреляции ** - слабая корреляция *** - умеренная корреляция

Возрастная инволюция железы наряду с пролиферацией соединительной ткани и воспалением также способствовала укорочению времени Т2 релаксации и уменьшению интенсивности Т2 сигнала от железистых структур, что давало ложную картину опухоли. Более благоприятные условия для визуализации опухоли создавались при сохраненной железистой ткани, то есть без признаков хронического воспаления.

Другой причиной ложноотрицательных результатов являлась доброкачественная гиперплазия, которая вела к увеличению объема простаты. Все больные с локализованными формами рака в зависимости от объема железы были разделены на 3 группы. Раздельно по каждой группе мы рассчитали чувствительность МРТ в визуализации гипоинтенсивного в Т2-взвешенном изображении очага. Лучше опухоль визуализировалось в группе больных с небольшим объемом простаты (таблица 6). Достоверность отличий подтверждается критерием z между группами VI и V2 (z = 3.160, р < 0.05) и между группами VI и V3 (z = 4.808, р < 0.05). Между группами V2 и V3 достоверных отличий получено не было (z = 2.117, р > 0.05).

Пункция простаты, произведенная накануне исследования, затрудняла диагностику локализованных форм рака по тем же причинам. При исследовании больных в различные сроки после диагностической пункции у 67% больных в области периферической зоны мы наблюдали диффузное или очаговое снижение интенсивности сигнала в Т2, вследствие геморрагического

пропитывания. Мы наблюдали геморрагическую имбибицию ацинусов, затрудняющую оценку периферической зоны, даже спустя 1 месяц.

Таблица 6. Чувствительность МРТ в визуализации рака в группах больных, различающихся объемом простаты

Группы (п) Объем железы см3 Возраст (лет) Уровень ПСА (нг/мл) Глисон (баллы) Очаг BT2/tse Чувствительность МРТ в T2/tse (%)

VI (94) 32.4 ± 8.2 65 + 8 10.52 ±4.74 5 ± 3 84 89%

V2 (61) 48.6 ±9.4 67 ±9 12.76 ±5.48 6 ± 4 41 67%

V3 (15) 73.7 ± 14.7 70 ±7 15.53 + 9.71 7 ± 3 5 33%

МРТ-семиотика рака простаты создает хорошие предпосылки не только для самой визуализации опухоли, но и для оценки ее распространения за капсулу. И гипоинтенсивность узла в T2/tse последовательности, и его периферическая локализация в подавляющем большинстве случаев (70%) облегчали как само обнаружение опухоли на фоне гиперинтенсивной периферической зоны, так и экстракапсулярный рост на фоне гиперинтенсивной жировой клетчатки. Вместе с тем, периферическая локализация опухоли иногда оказывалась фатальной даже при небольших размерах узла (1 см) и ставила вопрос о целесообразности радикального лечения.

Точность МРТ в стадировании рака простаты по данным европейских авторов колеблется в пределах от 54% до 87% при использовании даже эндо-ректальной катушки (Huch Boni R.A., 1995; Yu К.К., 1997; Ikonen S., 1998). Определенные трудности с визуализацией опухоли возникают, когда ее размеры оказываются менее 5 мм (Ellis J.H., 1994). Мы в своем исследовании, пользуясь поверхностной катушкой для тела, получили сопоставимые данные. В целом, чувствительность метода в выявлении РП составила 84%. Чувствительность метода в диагностике локализованных форм составила 76%. При использовании стандартной T2/tse последовательности чувствительность была не высока, и составила 61%, а при использовании последовательности с высоким разрешением - 88%. Такой большой разброс данных, можно

объяснить различной степенью местной распространенности опухоли в наших выборках.

Диагностика местно-распространенных форм, как правило, не вызывала у нас трудностей. В двух сомнительных случаях распространения опухоли за капсулу железы мы, придерживаясь рекомендаций ВОЗ, занизили стадию. Гистологическое исследование удаленной простаты все же констатировало распространение опухоли за капсулу.

Специфичность МРТ в диагностике распространения опухоли за капсулу по данным литературы варьирует от исследования к исследованию и составляет в среднем 80-97% (Sala Е., 2006; Brassell S.A., 2004; Аляев Ю.Г., 2007). Данные о чувствительности метода варьируют от 36 до 87%.

Относительно низкую чувствительность в оценке экстракапсулярного роста опухоли можно объяснить наличием в нашей выборке скрытой от ви-зуализационных методов микроскопической экстракапсулярной экстензии (у 7 больных) и нашим стремлением занижать стадию опухолевого процесса в сомнительных случаях. Это относилось к пациентам, направленным на МРТ-исследованием после пункционной биопсии. В этих наблюдениях основным препятствием для адекватной оценки распространенности опухоли являлось геморрагическое пропитывание железистой ткани, а иногда и окружающей клетчатки. Наличие аденомы также снижало возможности метода, как в визуализации самой опухоли, так и в определении экстракапсулярной инвазии и инвазии семенных пузырьков. Основным препятствием в данном случае являлось истончение периферической зоны и деформация железы узлами гиперплазии.

Преобладание отрицательных результатов в нашей выборке объясняет высокую специфичность метода (92%) в диагностике именно макроскопической экстракапсулярной инвазии (таблица 7). Хотя согласно исследованиям, проведенным за последние годы, инвазия семенных пузырьков, не выраженная экстракапсулярная экстензия, сами по себе, не должны являться противопоказанием к простатэктомии (Carver B.S., 2006; Leewansangtong S., 2005).

Таблица 7. Результаты оценки распространенности опухоли с помощью МРТ в T2/tse последовательности на примере больных с радикальной простатэкгомией (п

= 80)______

Результат Визуализация опухоли Прорастание за капсулу Прорастание в семенные пузырьки Метастазы в регионарные лимфатические узлы

Истинно положительный 67 13 14 3

Истинно отрицательный 0 54 59 70

Ложно положительный 0 5 2 2

Ложно отрицательный 13 8 5 5

В диагностике инвазии семенных пузырьков наше исследование продемонстрировало чувствительность (74%), сопоставимую с исследованием эндоректальной катушкой (Аляев Ю.Г., 2007; Stephen A.B., 2004). Специфичность нашей методики составила 97%. Причины ложноотрицательных результатов были те же, что и при диагностике экстракапсулярной экстензии.

Сопоставление уровня ПСА и показателя градации опухоли по Глисону показало следующие результаты. Значения уровня ПСА в группе больных с распространенными формами рака отличались большой вариабельностью, и только 50% значений оказались выше 10 нг/мл. Среднее значение уровня ПСА в группе больных с локализованными формами составило 10.68 ± 4.46. Таким образом, значение ПСА ниже 10 нг/мл не может служить достаточно основательным критерием отрицания распространения опухоли за капсулу. Показатель Глисона выше 5 является вполне оправданным основанием для подозрения распространения опухоли за капсулу, что подтверждают наши данные и данные других исследователей (Cheng L., 2000).

Поскольку поражение лимфатических узлов наряду с распространением опухолевого процесса за капсулу железы усложняет выполнение радикальной простатэктомии, актуальность своевременной диагностики этого распространения предъявляет высокие требования к диагностическим методам.

Оценивая с помощью томографических визуализационных методов состояние лимфатических узлов при онкологических заболеваниях органов мочеполовой системы, мы придерживались общепринятого правила, согласно которому подозрительными в отношении опухолевого поражения следует рассматривать узлы с аксиальным размером более 8 мм для округлых или 10 мм для овальных форм (Barentsz J.O., 2000). Используя этот критерий, правильно заподозрить поражение лимфатических узлов нам удалось только в 2 случаях. В одном случае заключение оказалось ошибочным, в 3-х - лимфатические узлы нашим методом не визуализировались. Чувствительность МРТ в диагностике поражения лимфатических узлов при раке простаты на сегодняшний день остается ограниченной, что объясняется отсутствием в них на ранних стадиях каких-либо видимых макроскопических изменений. Именно преобладанием в нашем исследовании больных с Т1-Т2 стадией опухолевого процесса, при которой вероятность поражения лимфатических узлов очень мала, объясняется высокая специфичность метода и предсказательная ценность отрицательного результата. В нашем исследовании чувствительность МРТ, рассчитанная в группе больных, подвергнутых радикальной простатэк-томии, то есть среди больных, у которых пораженных лимфатических узлов мы не нашли, составила 40%, специфичность - 98%.

Таким образом, МРТ с поверхностной катушкой для тела является эффективным методом оценки местной распространенности рака простаты, не уступающим по своей информативности эндоректальной МРТ. Основным показанием для ее применения следует считать оценку распространенности самой опухоли. Оценка состояния лимфатических узлов приобретает актуальность только при наличии высокого риска их поражения. По данным литературы - это повышение ПСА выше 20 нг/мл и показатель Глисона более 6 баллов (Barentsz J.O., 2000).

Кроме геморрагического пропитывания, обнаруживаемого в T2/tse последовательности, гипоинтенсивность в периферической зоне простаты приходилось дифференцировать с хроническим простатитом. Поскольку и

при раке простаты и при простатите изменения затрагивают в первую очередь периферические отделы железы. Перенесенные ранее специфические и неспецифические заболевания урогенитального тракта приводят в конечном итоге к анатомо-физиологическим изменениям в структуре и функциях простаты. Последние сопровождаются застоем и инфицированием секрета простаты вследствие рубцовых изменений в выводных протоках ацинусов.

Конгестивный простатит, обусловленный застоем секрета в простате проявлялся диффузным снижением интенсивности сигнала в T2/tse. Подобные изменения встречались, практически, у каждого второго мужчины. Отсюда становятся понятны трудности дифференциальной диагностики между раком и хроническим простатитом, для проведения которой приходилось прибегать к динамической МРТ с болюсным введением контрастного вещества.

При проведении динамической МРТ у всех 50 пациентов наблюдался один и тот же образец контрастного усиления, а именно: контрастное вещество накапливалось в переходной (парауретральной) зоне железы по узловому типу у всех без исключения пациентов. При наличии доброкачественной гиперплазии контрастное вещество накапливалось в аденоматозных узлах. Причем интенсивность накопления контрастного вещества и площадь очага накопления коррелировали с выраженностью доброкачественной гиперплазии. В нормальной неизмененной периферической зоне железы контрастное вещество не накапливалось.

При обследовании 50 больных было обнаружено 71 очагов раннего и интенсивного накопления контрастного вещества в нехарактерных для доброкачественной гиперплазии местах. Это в периферической зоне или на границе переходной и периферической зон. Очаги накопления характеризовались следующими признаками:

- локализация узла в области периферической или переходной зоны;

- раннее (с первой минуты) и интенсивное (с градиентом усиления более 100%) усиление интенсивности сигнала;

- соответствие очагу усиления участка гипоинтенсивности в Т2 взвешенном изображении.

Динамика накопления контрастного вещества в очагах соответствовала 3 типам кривых: 1 тип - линейный или близкий к нему, означающий непрерывное накопление контрастного вещества; 2 тип - раннее, интенсивное усиление (в 1-2 минуту) с последующим плато (отсутствием динамики); 3 тип -раннее и интенсивное усиление с последующим вымыванием контрастного вещества начиная со 2-3 минуты ("wash out"). Соответствие различных типов кривых результатам гистологического исследования проб материала, полученного после пункционной биопсии или радикальной простатэктомии, представлены в таблице 8. Аденокарцинома была выявлена в 29 пробах; простатит - в 13 пробах; простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН) -в 4, доброкачественная гиперплазия - в 25.

Таблица 8. Сравнение частоты различных типов динамических кривых при РП и доброкачественных изменениях

Гистологическое за- Типы динамических кривых Всего

ключение I И III

Аденокарцинома 6 5 18 29

Доброкачественный процесс (всего) 17 19 б

- простатит -ПИН* 9 4 1 3 42

-жег 8 14 3

Критерий т. для парных сравнений z= 1.425 (р > 0.05) z = 2.2 (р > 0.05) z = 3.953 (р < 0.05)

* - простатическая интраэпителиальная неоплазия

В первую минуту исследования доминирующую роль в усилении патологического очага играет сосудистая составляющая. То есть, интенсивное накопление контрастного вещества в первую минуту исследования объясняется хорошей васкуляризацией образования. Общеизвестен факт, что злокачественные опухоли продуцируют эндотелиальный фактор роста, индуцирующий рост в опухоли патологической сосудистой сети, представленной широкими прямыми капиллярами с повышенной проницаемостью эндотелия

(Lewin М., 1999). Другой характерной особенностью патологической сосудистой сети является наличие артериовенозных шунтов.

Мы считаем, что именно наличие артериовенозных шунтов объясняет механизм раннего снижения интенсивности сигнала в 3-ем типе динамической кривой, особенно характерным для рака.

Третий тип кривой наблюдался в двух очагах с ПИН (простатической интраэпителиалыюй неоплазией), которая представляет собой внутриаци-нарную пролиферацию эпителиоцитов и относится к предраковым состояниям. Приблизительно у 50% пациентов, в биоптате которых была обнаружена ПИН, при повторной биопсии обнаруживают рак (Александров В.П., 2004). В нашем исследовании рак был обнаружен в контралатеральных долях у двух больных с ПИН.

Обильная васкуляризация с повышенной проницаемостью капилляров была характерна не только для злокачественного процесса. Аденома простаты также хорошо кровоснабжается и при контрастном усилении демонстрирует очаги раннего и интенсивного накопления контрастного вещества. Аденома также может содержать артериовенозные шунты, поэтому диагностика рака в центральной или переходной зоне продолжает оставаться проблемой. Облегчает диагностику то, что изолированное поражение раком только центральной доли простаты, по данным литературы, встречается всего в 5% (Walsh P.C., 2002).

При хроническом простатите мы встречали 2 образца контрастирования простаты. У 4 пациентов с простатитом мы наблюдали ранее накопление контрастного вещества в центральных отделах железы, вокруг простатической части уретры с высоким градиентом интенсивности. Эта зона соответствует парауретральным железам. Чаще (9 очагов) встречали диффузное усиление сигнала от периферических отделов железы со слабым градиентом и персистирующим (линейным) типом динамики контрастирования.

В 4 случаях наличие воспалительных изменений в периферической зоне простаты затрудняло визуализацию рака. А именно, наблюдалось диффуз-

ное усиление сигнала от периферической зоны железы, затрудняющее сегментацию области интереса, со слабым градиентом интенсивности. Эти очаги мы ложно расценили как отрицательные в отношении опухолевого поражения.

По поводу 2-го и 3-го типов кривых, все-таки также имевших место при раке, но встречавшихся достоверно реже, можно сказать, что своего максимального градиента усиления аденокарцинома достигала всегда быстрее по сравнению с нормальной тканью, что позволяло визуализировать ее достаточно четко.

Чувствительность динамической МРТ в диагностике рака простаты составила 86%, специфичность - 95%, общая точность - 92%, предсказательная ценность положительного результата - 93%, предсказательная ценность отрицательного результата - 91%.

Таким образом, динамическая МРТ показала более высокую специфичность и точность по сравнению со стандартной томографией в T2/tse импульсной последовательности. Для рака простаты оказался более характерным (р < 0,05) 3 тип накопления контрастного вещества в узле - это достижение максимальной интенсивности сигнала к концу второй минуты и его постепенное вымывание в течение последующих трех минут. При доброкачественных узлах чаще наблюдались 1 и 2 тип динамики контрастного усиления. При втором типе, пик накопления контрастного вещества также соответствовал второй минуте. В течение последующих трех минут градиент дальнейшего усиления либо существенно не менялся, что соответствовало плато на динамической кривой, либо не превышал 10%. При первом типе наблюдалось постепенное накопление контрастного вещества в узле гиперплазии с пиком интенсивности на 5-6 минуте, что соответствовало линейному графику динамики контрастного усиления.

У 42 пациентов стандартная MP-томография в T2/tse последовательности была дополнена режимом диффузионного взвешивания. При оценке результатов диффузионно-взвешенной МРТ в различных секторах простаты

у 25 пациентов было выявлено 80 очагов с ослабленным коэффициентом диффузии, которые были расценены как опухолевое поражение.

Только у 15 из 42 пациентов результатами трансректальной пункци-онной биопсии было подтверждено наличие рака. У 27 выявлены доброкачественные изменения или нормальная ткань. Из 252 проб рак выявлен в 51. Результаты сопоставления гистологических заключений с заключениями, сделанными по изображениям в Т2Лзе последовательности и изображений в импульсной последовательности представлены в таблице 9. Чувствительность Т2Лзе импульсной последовательности с высоким разрешением составила 76%, специфичность - 70%. Чувствительность импульсной последовательности составила 82%, специфичность - 81%. Использование диффузионного взвешивания позволило повысить общую точность метода в выявлении рака на 11% (71 и 82%, соответственно).

Таблица 9. Сравнение чувствительности и специфичности Т2/1ье и импульсных последовательностей в диагностике рака простаты

Метод ис- ИП ре- ИО ре- ЛП ре- ЛО ре- Ч С

следования зультат зультат зультат зультат (%) (%)

Т2Лзе 39 141 60 12 76 70

ОМ 42 163 38 9 82 81

Пункционная 51 201

биопсия

Ч - чувствительность, С - специфичность

Точно объяснить механизм, путем которого диффузионному взвешиванию удается повысить общую точность МР-томографии в диагностике рака, пока не удалось. Общеизвестно, что причиной снижения интенсивности сигнала в Т2-взвешенном изображении кроме рака могут являться воспаление, кровоизлияние и фиброз. Вероятно, указанные процессы в меньшей степени влияют на ослабление коэффициента диффузии, чем на снижение времени Т2-релаксации, что как раз и отразилось на повышении специфичности

диффузионно взвешенной импульсной последовательности по сравнению со стандартным Т2-взвешиванием.

Снижение коэффициента диффузии в аденокарциноме можно объяснить увеличением клеточной плотности в единице объема ткани, с облитерацией просвета железистых структур.

Однако, низкая разрешающая способность диффузионно-взвешенной МРТ (разрядность матрицы 128 х 128) не позволяет изолировано использовать эту методику для диагностики рака простаты. Мы предлагаем для обнаружения подозрительных очагов пользоваться T2/tse последовательностью с высоким разрешением, а для их дифференциальной диагностики применять диффузионное взвешивание со значением коэффициента b = 1 ООО.

С целью исключения рецидива опухолевого процесса у пациентов, прошедших лечение по поводу рака простаты, или рестадирования заболевания с целью определения дальнейшей тактики было обследовано 17 больных. Из них, 10 больным проводилась дистанционная лучевая терапия с андроген-ной блокадой, одному больному - брахитерапия. У 5 больных была выполнена орхэктомия. Одному больному была выполнена радикальная простатэкто-мия.

MP-томографию проводили в интервале от 3 месяцев до 3 лет после обозначенного лечения. Подозрение на опухоль выставлялось на основании биохимического рецидива, под которым подразумевалось повышение уровня ПСА крови. Всем больньм была выполнена трансректальная биопсия, по результатам которой рецидив опухоли был выявлен у 10 пациентов.

Выявленные на МРТ изменения в простате после этих видов лечения характеризовались, в первую очередь, изменением структуры нормальной ткани железы, более всего затрагивающим периферическую зону железы, если таковая присутствовала до лечения.

Андрогенная блокада и лучевая терапия сопровождались уменьшением размеров железы. За счет редукции опухолевой ткани, контур железы становился более ровным, регрессировали изменения в окружающих тканях. Но в

большей степени изменения затрагивали структуру самой железы. Если до лечения по МРТ-картине можно было судить о локализации опухоли, то после лечения вся ПЖ становилась гомогенно гипоинтенсивной в Т2, включая также не пораженную опухолью долю.

Из побочных эффектов дистанционной лучевой терапии нам приходилось наблюдать лучевой проктит, цистит и жировую инфильтрацию костей таза, как следствие конверсии кроветворного костного мозга в желтый костный мозг на фоне лучевой терапии.

У одного больного, не применяя новые методики MP-томографии, нам удалось диагностировать рецидив опухоли в простате и регионарных лимфатических узлах. Относительно подвергшейся фиброзной трансформации железистой ткани, рецидивная опухоль имела гиперинтенсивный сигнал, благодаря чему визуализировалась на фоне гипоинтенсивной ткани железы.

У 5 пациентов при проведении динамической МРТ в простате на фоне фиброзно измененной железистой ткани, не накапливающей контрастное вещество, выявлялся очаг быстрого и интенсивного усиления. В 4 случаях в очаге демонстрировался 3 тип кривой динамики контрастирования. В одном случае - 2 тип.

У 4 больных по данным МРТ и трансректальной пункционной биопсии не было выявлено местного рецидива рака простаты. Однако у двоих больных на МРТ было выявлено увеличение регионарных (подвздошных, за-пирательных, крестцовых) лимфатических узлов до 2 и более см. Еще у 2 больных увеличение лимфатических узлов отсутствовало, но наблюдались метастатическое поражение костей таза.

Таким образом, комплексное использование MP-томографии для исследования больных раком простаты после комбинированного лечения позволило не только выявлять рецидив, но и констатировать отсутствие про-грессирования заболевания. При этом чувствительность T2/tse последовательности оказалась ограниченной, вследствие низкой способности методики дифференцировать опухоль на фоне гипоинтенсивной в Т2 фиброзной инво-

люции железистой ткани. Только в одном случае опухоль удалось визуализировать в Т2 за счет ее бурного роста, вследствие чего она становилась гипе-ринтенсивнее относительно фиброзной ткани. Напротив, с помощью динамической MP-томографии, нам удалось визуализировать местный рецидив опухоли во всех подозрительных случаях за счет быстрого и интенсивного накопления контрастного вещества опухолью, особенно хорошо визуализируемой на фоне обедненной сосудами ткани железы.

Выводы:

1. При проведении MP-томографии малого таза на высокопольном аппарате с мультиканальной поверхностной катушкой у больного с подозрением на рак простаты необходимо использовать следующую последовательность методик: аксиальные срезы в T2/tse последовательности с высоким разрешением, диффузионно-взвешенная МРТ, динамическая МРТ. При неубедительной картине рака простаты в последовательности T2/tse и диффузионно взвешенном изображении необходимо применять динамическую МРТ. При исследовании необходимо выполнять как минимум 5 серий во временном интервале на 0, 30, 70, 100 и 300 секундах с построением кривых «интенсивность-время».

2. МРТ малого таза при подозрении на рак простаты необходимо проводить до трансректальной пункционной биопсии. Показаниями для проведения исследования являются:

- повышение уровня ПСА выше 4 нг/мл при отсутствии жалоб и изменений при пальцевом ректальном исследовании;

- нормальные значения ПСА при наличии жалоб и пальпируемом уплотнении ПЖ при пальцевом ректальном исследовании;

- оценка распространения и резектабельности опухоли.

3. Рак ПЖ имеет гипоинтенсивный относительно периферической зоны сигнал в T2/tse последовательности с высоким разрешением. Распространение опухоли за капсулу характеризуется широким контактом опухоли с

капсулой, бугристостью, неровностью наружного контура железы, сглаживанием ректалыю-простатического углубления и выбуханием сосудисто-нервного пучка. Метастатическое поражение лимфатических узлов можно подозревать при их увеличении (более 10 мм) и изменении формы без заметного изменения сигнала. Метастазы в кости отображаются очагами сигнала низкой интенсивности в Tl/se последовательности.

4. Чувствительность T2/tse последовательности с высоким разрешением в диагностике локализованных форм опухоли составляет 76%, специфичность - 70%, общая точность - 71%. С учетом возможности метода в диагностике распространенных форм чувствительность метода возрастает до 84%. В определении распространения опухоли за капсулу и инвазии семенных пузырьков чувствительность метода составляет 62% и 74%, специфичность - 92% и 97%, соответственно.

5. Ошибочные результаты диагностики рака простаты чаще наблюдаются при геморрагическом пропитывании железы после пункции, а также у больных хроническим воспалительным процессом или доброкачественной гиперплазией простаты.

6. При динамической MP-томографии для рака простаты более характерны очаги с ранним (на 100 сек) и интенсивным (более 100%) накоплением контрастного вещества с 3 типом динамической кривой. Для доброкачественных изменений были более характерны 2-ой и 3-ий типы динамических кривых. При этом градиент накопления в злокачественных и доброкачественных структурах не имеет достоверных отличий.

7. Диффузионно-взвешенная МРТ позволяет дифференцировать гипоин-тенсивные в T2/tse последовательности участки между раком и хроническим простатитом. В дифференциальной диагностике между раком и доброкачественной гиперплазией методика диффузионного взвешивания не доказала эффективность.

8. Андрогенная блокада и лучевая терапия сопровождаются фиброзной инволюцией простаты, что ведет к уменьшению размеров железы и то-

тальному снижению интенсивности сигнала в Т2-взвшенном изображении от железистых структур. В этих условиях для исключения прогрессирова-ния заболевания необходимо проводить динамическую МРТ. Для продолженного роста опухоли характерно раннее и интенсивное накопление контрастного вещества с 3 типом динамической кривой.

Практические рекомендации:

1. При подозрении РП MP-томографию малого таза на высокопольном аппарате с мультиканальной катушкой для тела следует проводить перед трансректальной пункционной биопсией. Исследование проводится без предварительной подготовки.

2. MP-томографию малого таза на высокопольном аппарате с мультиканальной поверхностной катушкой у больного с подозрением на РП целесообразно проводить по следующей схеме. Для оценки железы необходимо использовать аксиальные срезы и коронарные срезы в T2/tse последовательности, которые оцениваются на предмет наличия гипо-интенсивных очагов в области периферической зоны. Подозрительным в отношении опухолевого поражения считается очаг, интенсивность сигнала которого сопоставима с мышцами или переходной зоной железы. При наличии такого участка оценивается его отношение к капсуле, семенным пузырькам, окружающим органам и тканям.

3. Оценку регионарных лимфатических узлов необходимо осуществлять в T2/tse последовательности с подавлением сигнала от жировой ткани. Подозревать метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов следует при их увеличении более 10 мм и изменении их формы. Метастатическое поражение костей таза следует подозревать при появлении в костном мозге множественных резко гипоинтенсивных в Tl/tse последовательности очагов.

4. В сомнительных случаях, когда гипоинтенсивность очага позволяет сомневаться в его опухолевой природе в протокол исследования следует добавлять диффузионное взвешивание. В качестве импульсной последовательности следует использовать быструю EPI последовательность с b-коэффициентом равным 1000 с/мм2. Диффузионно-взвешенная МРТ оценивается по ADC-картам на предмет наличия в периферической зоне гипоинтенсивных участков со сниженным коэффициентом диффузии. Такие очаги следует рассматривать как подозрительные в отношении опухолевого поражения.

5. Если после проведенных протоколов остаются сомнения, то исследование дополняется динамической МРТ с болюсным внутривенным введением контрастного вещества. В качестве импульсной последовательности используется быстрая Т1 turbo flash последовательность. Следует проводить, как минимум, 5 серий исследования. Первая серия проводится до внутривенного введения контрастного вещества, последующие - на 30, 70, 100 и 300 сек после. Подозрительными в отношении опухолевого поражения следует считать очаги в области периферической зоны простаты с ранним и интенсивным усилением сигнала. Этим очагам соответствуют 2-ой (плато) и 3-ий (вымывание) тип динамических кривых. Более специфичным для рака следует считать 3-ий тип динамической кривой. Для доброкачественных процессов (простатит и гиперплазия) больше характерны 1-ый и 2-ой типы динамических кривых. Рак простаты, локализующийся в области переходной зоны необходимо дифференцировать с узлами доброкачественной гиперплазии. На динамической МРТ эти процессы не имеют специфичных черт и для дифференциальной диагностики следует анализировать весь комплекс описанных методик.

6. Для диагностики местного рецидива опухоли в отдаленные сроки после лучевой терапии и андрогенной блокады стандартный протокол, обязательно включающий аксиальные срезы в T2/tse последовательно-

сти с высоким разрешением, должен дополняться динамической МРТ. На фоне резко гипоинтенсивной, подвергшейся фиброзной инволюции ткани простаты, рецидивная опухоль имеет гиперинтенсивный сигнал. Для местного рецидива характерно раннее и интенсивное накопление контрастного вещества с последующим быстрым его «вымыванием» (3-ий тип динамической кривой).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Китаев C.B., Щетинин В.В. Роль МРТ в определении тактики лечения рака предстательной железы / Материалы Всероссийского научного форума «Радиология 2005», Москва. 2005. С. 178-179.

2. Китаев C.B., Павленко К.А., Кочин A.B. МРТ-диагностика распространенности рака предстательной железы на высокопольном MP-томографе с использованием поверхностной катушки для тела Н Мед. Виз. 2007. № 4. С. 34-43.

3. Китаев C.B., Павленко К.А., Кочин A.B. Значение динамической МРТ с гадодиа-мидом для ранней диагностики рака предстательной железы // Мед. Виз. 2007. № 4. С. 44-51.

4. Китаев C.B., Боголепова Е.А., Павленко К.А., Тюрина М.Н., Кочин A.B., Волков Т.В. Анализ выявляемости рака предстательной железы в зависимости от проведения МРТ до и после трансректальной биопсии. — Материалы Всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед 2008». - Москва, 2008. с. 125-126.

5. Оправдано ли проведение МРТ с поверхностной катушкой больным раком предстательной железы? - Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и лучевой терапии // Мед. Виз. Специальный выпуск. 2008. С. 127-128. (Соавт. Кочин A.B., Волков Т.В., Павленко К.А.)

6. Возможна ли ранняя диагностика рака предстательной железы с помощью высоко-польной МРТ с поверхностной катушкой? - Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и лучевой терапии // Мед. Виз. Специальный выпуск. 2008. С. 128. (Соавт. Павленко К.А., Кочин A.B.)

7. От чего зависит чувствительность МРТ в диагностике рака предстательной железы? - Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и лучевой терапии // Мед. Виз. Специальный выпуск. 2008. С. 129.

8. Рак предстательной железы и аденома: проблемы МРТ-диагностики рака - Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и лучевой терапии // Мед. Виз. Специальный выпуск. 2008. С. 129-130. (Соавт. Боголе-пова Е.А., Тюрина М.Н., Сорокин И.В.)

9. Диагностика рака предстательной железы: современное состояние вопроса. Часть 1. Скришшговыс методы исследования // Мед. Виз. 2008. № 4. С. 121-126.

10. Диагностика рака предстательной железы. Часть 2: современные методы визуализации // Мед. Виз. 2008. № 6. С. 64-72.

11. Диагностика рака предстательной железы: современное состояние вопроса. Часть 3: Стадирование рака предстательной железы // Мед. Виз. 2009. №1. С. 35-43.

12. Магнитно-резонансная томография в стадлровании рака предстательной железы // Военно-медицинский журнал. 2008. № 8. С 61-62.

13. Возможности добиопсийной диагностики локализованных форм рака предстательной железы с помощью магнитно-резонансной томографии // Военно-медицинский журнал. 2008. № 9. С. 73-74.

14. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике поражения регионарных лимфатических узлов при операбельном раке предстательной железы // Военно-медицинский журнал. 2008. № 11. С. 80.

15. Диагностические возможности магнитно-резонансной томографии с использованием катушки для тела в определении стадии рака предстательной железы // Онко-урология. 2008. №4. С. 25-30. (Соавт. Павленко К.А., Волков Т.В., Кочин A.B., Жданов A.C.).

16. Анализ выявляемое™ рака простаты в зависимости от объема железы. // Военно-медицинский журнал. 2009. № 3. С. 45.

17. Исследование чувствительности МРТ в визуализации рака предстательной железы в зависимости от степени дифференцировки опухоли // Военно-медицинский журнал. 2009. № 3. С. 47.

18. Динамическая магнитно-резонансная томография как новый метод диагностики рака простаты // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2009. Т. 4. № 1. С. 104-110. (Соавт. Круглина Р.В., С.Н. Нестеров)

Список используемых сокращений

МРТ - магнитно-резонансная томография РП - рак простаты

ПРИ - пальцевое ректальное исследование

ПСА - простатспецифический антиген

ПИН - простатическая интраэпителиальная неоплазия

TSE - последовательность турбо спин-эхо

TI — Т1 взвешивание

Т2 - Т2 взвешивание

STIR - последовательность инверсия-восстановление с коротким временем инверсии

TI /turbo/flash - быстрая последовательность градиентного эхо с Т1 взвешиванием

FOV - поле обзора

D W - диффузионное взвешивание

Fs - подавление сигнала от жировой ткани

ТЕ - время эхо

TR - время повторения

Подписано в печать 17.03.09. Формат 60x90 1/16. Печ. л. 1,6. Тираж 100 экз. Заказ 22.

125080, Москва, Волоколамское ш., 11 Издательский комплекс МГУПП

Актуальность

Рак простаты (РП) является одним из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований. В развитых странах он занимает ведущее место среди онкологических заболеваний и второе место после рака легкого среди причин смерти (Nelen V., 2007). Вероятность развития РП увеличивается с возрастом. Общемировая тенденция улучшения условий жизни и увеличения ее продолжительности ведет к старению населения и, соответственно, к росту заболеваемости (Hsing A.W., 2007). У 90% мужчин, доживших до 85 лет, обнаруживаются гистологические признаки рака простаты (Crawford E.D., 2003).

По России в структуре онкологической заболеваемости РП занимает 4-ое место (5,4%), уступая раку легкого — 24,5%, желудка — 12,7% и новообразованиям кожи - 8,6%. Среди онкоурологических заболеваний РП занимает первое место, составляя 31.7% (Чисов В.И., 2000). По темпу прироста РП принадлежит 1-е место. Средний темп прироста составляет 5,68 % в год. Если в 1991 г. на 100 000 населения приходилось 8,81 больных РП, то в 2000 г. - 10-15 больных (Матвеев Б.П., Комарова Л.Е., 2003). Максимальное количество заболевших выявляется в возрастной группе 70— 74 года, однако РП стал чаще диагностироваться у мужчин, начиная с 50-летнего возраста (Матвеев Б.П., 2003). Это связано со многими причинами, прежде всего, следует отметить улучшение качества диагностики данного заболевания и увеличение продолжительности жизни мужчин, что в дальнейшем должно привести к еще большему увеличению заболеваемости.

Учитывая неуклонное увеличение частоты рака простаты в индустриально развитых странах, да еще и с тенденцией к омоложению среднего возраста заболевших (Аксель Е.М., 2004), актуальность диагностики ранних, локализованных форм не вызывает сомнений. Часто выявляемые случаи бессимптомного течения рака простаты, особенно на ранних стадиях, требуют поиска новых подходов к методам его раннего выявления.

В настоящее время, в связи с улучшением диагностики появилась возможность диагностировать рак простаты на более ранней, благоприятной для радикального лечения стадии и дать перспективную оценку лечению локализованного рака посредством проведения строго спланированных исследований. Важным маркером степени выраженности опухолевого процесса является концентрация простато-специфического антигена (ПСА) в сыворотке (Catalona W.J., 1991). Но ПСА, обладая большой чувствительностью, имеет высокую специфичность только при высоких значениях (>10-20 нг/мл). Колебания уровня общего ПСА в пределах 4-10 нг/мл неспецифичны и характерны как для рака, так и для большинства доброкачественных заболеваний простаты (Sershon P.D., 1994; Tazaki Н., 1995). Необходимость диагностировать рак простаты на более благоприятной для лечения стадии, требует проведения исследований позволяющих точно локализовать опухоль и дать подробную характеристику формы ее роста. Дифференциация внутри- и внекапсульного характера роста опухоли является основным критерием в стадировании заболевания, а именно в определении Т2 или ТЗ стадии рака простаты. Считающееся золотым стандартом в исследовании простаты трансректальное ультразвуковое исследование, дает ложные заключения в 60% в стадии ТЗ (Enlund А., 1990; Rorvik J., 1993; Oyen R.H., 1996), в связи с чем, дифференциация между Т2 и ТЗ стадиями только на основе ультразвукового исследования не может считаться достаточной. Последние достижения в области лечения рака простаты повышают требования к определению стадии местного распространения опухоли, максимально точному определению расположения образования, его соотношения с окружающими анатомическими структурами.

МРТ относится к важнейшим методам лучевой диагностики заболеваний головного и спинного мозга, позвоночника и суставов. В урологии этот метод применяется реже, чем в исследовании других органов и систем. Однако, получаемая при исследовании органов малого таза диагностическая информация намного превосходит ультразвуковые данные (Hoisaeter Р.А., 1994). МРТ позволяет оценивать характер изменений простаты более достоверно, чем методы скрининга (Kirby R.S., 1992). Сегодня стандартом проведения МРТ-исследования простаты является высокопольная магнитно-резонансная томография с эндоректальной катушкой. Добавление современных методик, таких как МР-спектроскопия, динамическая МР-простатовезикулография позволяет рассчитывать на раннюю добиопсийную диагностику рака. При использовании этих методик чувствительность метода в диагностике рака может составлять 97%, а специфичность - 95%. Однако, учитывая большой процент доклинических, латентных форм РП, использование такого мощного арсенала диагностических средств с целью ранней диагностики является не оправданным в силу высокой стоимости самого исследования, длительности и трудности его проведения.

Следовательно, МРТ эндоректальной катушкой не может считаться скрининговым методом, так как не отвечает в полной мере требованиям, предъявляемым к скрининговым исследованиям.

В то же время, с появлением эндоректальной катушки, МР-томография с поверхностной катушкой, как метод исследования простаты, ушла в прошлое. Считается, что даже высокопольная магнитно-резонансная томография простаты с применением катушки для тела не вполне надежна в определении объема опухоли и экстракапсульного ее распространения (Chelsky M.J., 1993; Quint L.E., 1991; Sommers F.G., 1993). Однако, произошедшее за недавнее время усовершенствование аппаратной и программной части магнитно-резонансных томографов, позволило значительно улучшить качество изображения за счет повышения соотношения сигнал-шум и улучшения пространственного разрешения матрицы. Произошедшие изменения позволяют переоценить возможности высокопольной МРТ с катушкой для тела в диагностике рака простаты. МР-томография простаты с катушкой для тела не требует предварительной подготовки пациента, практически не имеет противопоказаний и проста в выполнении. Следует отметить, что проведение МРТ с поверхностной катушкой раскрывает возможности оценки не только простаты, но и всех групп регионарных лимфатических узлов и костей таза. Отсутствие публикаций по использованию МРТ с поверхностной катушкой в диагностике рака простаты связано, на наш взгляд, не столько с отсутствием томографов, сколько с недостаточной осведомленностью специалистов-радиологов о диагностических возможностях метода при этом заболевании. Поэтому наше исследование посвящено изучению признаков рака простаты, особенностям стадирования заболевания, ранней диагностике и контролю отдаленных результатов лечения методом высокопольной МРТ с катушкой для тела.

Цель исследования:

Определить возможности и повысить эффективность диагностики рака простаты с помощью высокопольной магнитно-резонансной томографии с катушкой для тела.

Задачи исследования:

1. Оптимизировать методику проведения высокопольной магнитно-резонансной томографии простаты с целью диагностики рака и разработать показания к ее применению.

2. Изучить особенности визуализации локализованных, местно-распространенных и диссеминированных форм рака простаты при проведении МРТ малого таза с мультиканальной поверхностной катушкой для тела.

3. Определить чувствительность, специфичность и точность МРТ с катушкой для тела в диагностике локализованного рака простаты, а также в выявлении экстракапсулярного и отдаленного распространения опухоли.

4. Изучить причины ошибочных результатов МРТ-диагностики рака простаты.

5. Изучить особенности динамики накопления контрастного вещества при различных заболеваниях простаты и определить чувствительность, специфичность и точность динамической МРТ в диагностике рака и разработать показания к ее применению.

6. Определить чувствительность, специфичность и точность методики диффузионно-взвешенной МРТ простаты в диагностике рака и разработать показания к ее применению.

7. Изучить МРТ-семиотику изменений, возникающих в простате под влиянием гормональной и лучевой терапии и возможности MP-томографии в диагностике рецидива опухоли.

8. Разработать наиболее рациональную последовательность применения методик MP-томографии для диагностики рака простаты.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Выявляемость рака простаты в T2/tse последовательности составляет 84% и зависит от методики исследования, от наличия сопутствующих доброкачественных изменений и от распространенности опухолевого процесса.

2. Метод позволяет выявлять распространение опухоли за капсулу простаты. Однако чувствительность метода в выявлении метастатического поражения регионарных лимфатических узлов довольно низкая - 40%.

3. Применение динамической и диффузионно-взвешенной МРТ повышает чувствительность методов диагностики локализованных форм рака простаты до 86% и 82%, соответственно, а специфичность до 95% и 81%.

4. В диагностическом алгоритме клинического обследования больных раком простаты на МРТ возлагаются задачи:

1) при локализованных формах опухоли - выявление подозрительных в отношении опухолевого поражения участков железы с целью проведения направленной биопсии;

2) при распространенных формах - определение тактики лечения.

Научная новизна:

Золотым» стандартом исследования простаты при подозрении на рак является магнитная резонансная томография с эндоректальной катушкой. В нашей стране эти исследования проводятся мало. Изучение возможностей высокопольной МРТ с катушкой для тела на большом клиническом материале в нашей стране проведено впервые. Изучены возможности метода не только с распространенными, но и с локализованными формами заболевания. Анализируются причины ошибочных результатов первичной диагностики рака простаты и его экстракапсулярного роста. Впервые изучены возможности новых методик - это динамическая и диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография. Доказано, что эти методики необходимы для дифференциальной диагностики рака и хронического простатита. Впервые изучена и определена МРТ-семиотика рецидива опухоли простаты в отдаленные сроки после различных видов нехирургического лечения. Научно обосновано значение зональной дифференцировки простаты для диагностики локализованных форм рака. Предложен рациональный алгоритм применения различных методик МР-томографии. Сделан вывод, что оптимальное использование новых методик магнитно-резонансной томографии позволяет существенно расширить диагностический потенциал метода, улучшить результаты лечения больных, сократить время исследования, сделать его более воспроизводимым для исследователя и более переносимым для больного.

Практическое значение

Высокопольная магнитно-резонансная томография является эффективным и неинвазивным методом обследования больных раком простаты. Широкое внедрение метода, позволяющего оценить наличие опухоли простаты, установить ее точную локализацию, способствует повышению уровня диагностики рака, дает возможность точнее определить стадию заболевания, и выбрать адекватное лечение. Изучение характера изменений простаты на высокопольном MP-томографе с поверхностной катушкой у больных РП в нашей стране проведено впервые. В работе представлена методика проведения динамической МРТ, разработаны показания к ее выполнению. Данные магнитно-резонансного исследования об объеме опухолевого узла, его подкапсульного или внекапсульного роста уточняют основные признаки заболевания. На основании сопоставления полученных результатов с данными гистологии проведен сравнительный анализ типичных ошибок, встречающихся при неоднозначной трактовке данных клинического исследования. Сделан акцент на необходимости включения магнитно-резонансной томографии в перечень обязательных исследований больных РП.

Основные положения диссертационного исследования изложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Радиология 2005», Москва; «Диагностика в клинической медицине», Хургада 2007; «Радиология 2007», Москва; «Радиология 2008», Москва. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 7 работ — в изданиях одобренных ВАК.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ФГУ «Федерального Медицинского Биофизического центра им. А.И. Бурназяна» ФМБА России.

В заключение вводной части, мне хотелось бы выразить особую благодарность моему научному консультанту доктору медицинских наук, профессору Кармазановскому Григорию Григорьевичу за руководство, внимание и помощь, оказанные мне при выполнении этой работы. Выражаю глубокую признательность сотрудникам отделений магнитно-резонансной томографии, урологии и патологической анатомии ФМБЦ им. А.И. Бурназяна за постоянную помощь в работе. Особые слова благодарности передаю своему отцу за поддержку и помощь в выполнении этой работы.

Выводы:

1. При проведении MP-томографии малого таза на высокопольном аппарате с мультиканальной поверхностной катушкой у больного с подозрением на рак простаты необходимо использовать следующую последовательность методик: аксиальные срезы в T2/tse последовательности с высоким разрешением, диффузионно-взвешенная МРТ, динамическая МРТ. При неубедительной картине рака простаты в последовательности T2/tse и диффузионно взвешенном изображении необходимо применять динамическую МРТ. При исследовании необходимо выполнять как минимум 5 серий во временном интервале на О, 30, 70, 100 и 300 секундах с построением кривых интенсивность-время.

2. МРТ малого таза при подозрении на рак простаты необходимо проводить до трансректальной пункционной биопсии. Показаниями для проведения исследования являются:

- повышение уровня ПСА выше 4 нг/мл при отсутствии жалоб и изменений при пальцевом ректальном исследовании;

- нормальные значения ПСА при наличии жалоб и пальпируемом уплотнении в простате при пальцевом ректальном исследовании;

- оценка распространения и резектабельности опухоли.

3. Рак простаты имеет гипоинтенсивный относительно периферической зоны сигнал в T2/tse последовательности с высоким разрешением. Распространение опухоли за капсулу характеризуется широким контактом опухоли с капсулой, бугристостью, неровностью наружного контура железы, сглаживанием ректально-простатического углубления и выбуханием сосудисто-нервного пучка. Метастатическое поражение., лимфатических узлов можно подозревать при их увеличении (более 10 мм) и изменении формы без заметного изменения сигнала. Метастазы в кости отображаются очагами сигнала низкой интенсивности в Tl/se последовательности.

4. Чувствительность T2/tse последовательности с высоким разрешением в диагностике локализованных форм опухоли составляет 76%, специфичность — 70%, общая точность - 71%. С учетом возможности метода в диагностике распространенных форм чувствительность метода возрастает до 84%. В определении распространения опухоли за капсулу и инвазии семенных пузырьков чувствительность метода составляет 62% и 74%, специфичность — 92% и 97%, соответственно.

5. Ошибочные результаты диагностики рака простаты чаще наблюдаются при геморрагическом пропитывании простаты после пункции, а также у больных хроническим воспалительным процессом или доброкачественной гиперплазией простаты.

6. При динамической MP-томографии для рака простаты более характерны очаги с ранним (на 100 сек) и интенсивным (более 100%) накоплением контрастного вещества с 3 типом динамической кривой. Для доброкачественных изменений были более характерны 2 и 3 типы динамических кривых. При этом градиент накопления в злокачественных и доброкачественных структурах не имеет достоверных отличий.

7. Диффузионно-взвешенная МРТ позволяет дифференцировать гипоинтенсивные в T2/tse последовательности участки между раком и хроническим простатитом. В дифференциальной диагностике между раком и доброкачественной гиперплазией методика диффузионного взвешивания не доказала эффективность.

8. Андрогенная блокада и лучевая терапия сопровождаются фиброзной инволюцией простаты, что ведет к уменьшению размеров железы и тотальному снижению интенсивности сигнала в Т2-взвшенном. изображении от железистых структур. В этих условиях для исключения прогрессирования заболевания необходимо проводить динамическую. МРТ. Для продолженного роста опухоли характерно раннее и интенсивное накопление контрастного вещества с 3 типом динамической кривой.

Практические рекомендации:

1. При подозрении на рак простаты MP-томографию малого таза на высокопольном аппарате с поверхностной катушкой следует проводить перед трансректальной пункционной биопсией. Исследование проводится без предварительной подготовки.

2. MP-томографию малого таза на высокопольном аппарате с мультиканальной поверхностной катушкой у больного с подозрением на рак простаты целесообразно проводить по следующей схеме. Для оценки простаты необходимо использовать аксиальные и коронарные срезы в T2/tse последовательности, которые оцениваются на предмет наличия гипоинтенсивных очагов в области периферической зоны. Подозрительным в отношении опухолевого поражения считается очаг, интенсивность сигнала которого сопоставима с мышцами или переходной зоной железы. При наличии такого участка оценивается его отношение к капсуле, семенным пузырькам, окружающим органам и тканям.

3. Оценку регионарных лимфатических узлов необходимо осуществлять в

T2/tse последовательности с подавлением сигнала от жировой ткани. Подозревать метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов следует при их увеличении более 10 мм и изменении их формы. Метастатическое поражение костей таза следует подозревать при появлении в костном мозге множественных резко гипоинтенсивных в Tl/tse последовательности очагов.

4. В сомнительных случаях, когда гипоинтенсивность очага позволяет сомневаться в его опухолевой природе в протокол исследования следует добавлять диффузионное взвешивание. В качестве импульсной последовательности следует использовать быструю EPI последовательность с b-коэффициентом равным 1000 с/мм2. Диффузионно-взвешенная МРТ оценивается по ADC-картам на предмет наличия в периферической зоне гипоинтенсивных участков со сниженным коэффициентом диффузии. Такие очаги следует рассматривать как подозрительные в отношении опухолевого поражения.

5. Если после проведенных протоколов остаются сомнения, то исследование дополняется динамической МРТ с болюсным внутривенным введением контрастного вещества. В качестве импульсной последовательности используется быстрая Т1 turbo flash последовательность. Следует проводить, как минимум, 5 серий исследования. Первая серия проводится до внутривенного введения контрастного вещества, последующие — на 30, 70, 100 и 300 сек после. Подозрительными в отношении опухолевого поражения следует считать очаги в области периферической зоны простаты с ранним и интенсивным усилением сигнала. Этим очагам соответствует 2-ой (плато) и 3-ий (вымывание) типы динамических кривых. Более специфичным для рака следует считать 3-ий тип динамической кривой. Для доброкачественных процессов (простатит и гиперплазия) больше характерны 1 и 2 типы динамических кривых. Рак простаты, локализующийся в области переходной зоны необходимо дифференцировать с узлами доброкачественной гиперплазии. На динамической МРТ эти процессы не имеют специфичных черт и для дифференциальной диагностики следует анализировать весь комплекс описанных методик.

6. Для диагностики местного рецидива опухоли в отдаленные сроки после лучевой терапии и андрогенной блокады стандартный протокол, обязательно включающий аксиальные срезы в T2/tse последовательности с высоким разрешением, должен дополняться динамической МРТ. На фоне резко гипоинтенсивной, подвергшейся фиброзной инволюции ткани простаты рецидивная опухоль имеет гиперинтенсивный сигнал. Для местного рецидива характерно раннее и интенсивное накопление контрастного вещества с последующим быстрым его «вымыванием» (3-ий тип динамической кривой).

Список используемых сокращений

МРТ - магнитно-резонансная томография РП - рак простаты

ПРИ - пальцевое ректальное исследование

ПСА - простатспецифический антиген

ПИН - простатическая интраэпителиальная неоплазия

TSE - последовательность турбо спин-эхо

Т1 — Т1 взвешивание

Т2 - Т2 взвешивание

STIR - последовательность инверсия-восстановление с коротким временем инверсии

Tl/turbo/flash — быстрая последовательность градиентного эхо с Т1 взвешиванием

FOV - поле обзора

DW - диффузионное взвешивание fs (сокр. от fat saturation - подавление сигнала от жировой ткани)

ТЕ - время эхо

TR - время повторения Сг - рак

198