Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Эффективность санаторной реабилитации детей с сахарным диабетом 1-го типа с применением свето- и цветотерапии

ЭФФЕКТИВНОСТЬ САНАТОРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ I ТИПА С ПРИМЕНЕНИЕМ СВЕТО- И ЦВЕТОТЕРАПИИ

14.00.09 - педиатрия 14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Малиевский Олег Артурович Гильмутдинова Лира Талгатовна

Муталов Айрат Гайнетдинович Новиков Юрий Олегович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 26 апреля 2007 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.006.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г.Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет РОСЗДРАВА».

Автореферат разослан 24 марта 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор-медицинских наук, профессор

Г.Х.Мирсаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Сахарный диабет относится к одной из важнейших медико-социальных проблем современной медицины (Дедов И.И., 2002). Заболеваемость детского населения данной патологией каждые 10 лет увеличивается в 2 раза (Петеркова В.А., 2005; Кураева Т.Л., 2004). Средняя продолжительность жизни больных сахарным диабетом 1 типа, заболевших в детстве, составляет 28,3 года (Сунцов Ю.И., 2003).

Большинство больных находятся в состоянии длительной декомпенсации (Осадченко Г.А., 2004). Одной из причин лабильного течения сахарного диабета являются частые респираторные заболевания, что диктует необходимость изучения иммунного статуса и иммунореабилитации этих пациентов. Ряд авторов указывает на иммунокомпремированность больных сахарным диабетом (Зак К.П., 2002; Mustapha S., 2005). У них развивается дисиммуноглобулинемия, снижается уровень интерлейкина-2, гамма-интерферона, трансформирующего фактора роста, изменяется соотношение субпопуляций лимфоцитов (Nicoloff G., 2004; Brusko Т.М., 2005; Avanzini MA., 2005; Zhang SW., 2005). Ряд авторов отрицает наличие иммунологического дисбаланса и более высокой частоты инфекционных заболеваний у детей, больных сахарным диабетом (Liberatore RJr., 2005).

Помимо инфекционных заболеваний важную роль в декомпенсации заболевания играют психоэмоциональные стрессы. У больных сахарным диабетом часто развиваются ипохондрические, тревожно-депрессивные и невротические нарушения (Ильенков С.С., 2003; Серкова Е.В., 2003). В подростковом возрасте в подавляющем большинстве случаев формируются акцентуации характера (Пу-зикова О.З., 2004).

В последние годы большое внимание исследователей привлекает использование светотерапии, в частности полихроматического (видимого + инфракрасного) поляризованного света. Установлено его иммуномодулирующее действие, проявляющееся нормализацией соотношения про- и противовоспалительных ци-токинов, увеличением количества лимфоцитов в крови и их ответа на антигенную стимуляцию, повышением содержания иммуноглобулинов А и M (Жеваго Н.А., 2004; Samoilova К., 2004).

Цель исследования: повышение эффективности реабилитации детей, больных сахарным диабетом 1 типа, на основе свето- и цветотерапии.

Задачи исследования:

1. Оценить психоэмоциональный статус детей, больных сахарным диабетом 1 типа.

2. Определить характер и частоту иммунологических нарушений у детей, больных сахарным диабетом 1 типа.

3. Установить влияние свето- и цветотерапии в комплексе санаторной реабилитации на психоэмоциональный и иммунологический статус детей, больных сахарным диабетом 1 типа.

4. Определить показания для светотерапии с использованием поляризованного полихроматического света у детей, больных сахарным диабетом 1 типа.

Научная новизна

Психоэмоциональный статус детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа, характеризуется затруднениями в установлении межличностных контактов, тревожностью, потребностью во внимании и помощи со стороны других людей, снижением умственной работоспособности, повышением нервно-психической напряженности. Доказано влияние некоторых личностных характеристик (низкий самоконтроль, повышенная чувствительность) на развитие хронической декомпенсации сахарного диабета.

У детей, больных сахарным диабетом 1 типа, с высокой частотой встречаются гипоиммуноглобулинемии А и М, снижение фагоцитарной активности гра-нулоцитов и комплементарной активности сыворотки. Определены факторы риска хронического тонзиллита у детей с сахарным диабетом 1 типа, среди которых информативными являются хроническая декомпенсация заболевания, гипо-иммуноглобулинемия М, микроальбуминурия.

Использование поляризованного полихроматического некогерентного света у детей, больных сахарным диабетом 1 типа, в комплексе реабилитационных мероприятий способствует улучшению компенсации заболевания, эмоционального статуса больных, их самочувствия, активности и настроения, снижению уровня непродуктивной нервно-психической напряженности. Установлено им-муномодулирующее действие поляризованного полихроматического некогерентного света в режиме «Иммунодефицит» у детей с сахарным диабетом 1 типа, характеризующееся повышением фагоцитарной активности нейтрофилов, нормализацией .исходно сниженных уровней ^М и комплементарной активности сыворотки, снижением концентрации циркулирующих иммунных комплексов.

Практическая значимость

Обоснована необходимость учета личностных характеристик больного сахарным диабетом 1 типа при оценке риска хронической декомпенсации заболевания. Разработаны показания для назначения поляризованного полихроматического некогерентного света в комплексе реабилитационных мероприятий у больных сахарным диабетом 1 типа, которые включают лабильное течение заболевания, нарушение эмоционального статуса и повышение уровня нервно-психической напряженности.

Разработана прогностическая таблица по оценке риска хронического тонзиллита у детей, больных сахарным диабетом 1 типа. Обоснована целесообразность использования свето- и цветотерапии в комплексе этих детей. Определены показания для использования поляризованного полихроматического некогерентного света в режиме «Иммунодефицит»: частые респираторные заболевания, ги-поиммуноглобулинемия А и М, снижение фагоцитарной активности гранулоци-тов.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в работу Государственного унитарного предприятия «Санаторно-оздоровительный лагерь «Салют» Республики Башкортостан», Республиканской детской клинической больницы. Теоретические положения и практические рекомендации диссертационной работы используются в процессе обучения студентов, врачей-интернов и курсантов в Башкирском государственном медицинском университете.

Положения, выносимые на защиту:

1. Психоэмоциональный статус детей, больных сахарным диабетом 1 типа, характеризуется повышением уровня нервно-психической напряженности, выраженность которой зависит от компенсации и длительности заболевания, наличия дистальной сенсорной полинейропатии.

2. У детей, больных сахарным диабетом 1 типа, часто наблюдаются снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и комплементарной активности сыворотки, гипоиммуноглобулинемия А и М.

3. Свето- и цветотерапия с использованием поляризованного полихроматического некогерентного света способствует улучшению психоэмоционального и иммунологического статуса детей с сахарным диабетом 1 типа.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на: IV международной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных» (Пенза, 2006),

Международном конгрессе «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Москва, 2005), Ш Всероссийской конференции с международным участием «Достижения науки в практику детского эндокринолога» (Москва, 2006), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологии в Республике Башкортостан (Уфа, 2005), 71-й итоговой республиканской научной конференции молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2006), проблемной комиссии «Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний у детей и подростков» (Уфа, 2006).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 241 источник (118 отечественных и 123 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 24 таблицами и 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проведено обследование 156 детей (79 мальчиков, 77 девочек) с сахарным диабетом 1 типа в возрасте 12-17 лет. Исследование выполнено на базе Государственного унитарного предприятия «Санаторно-оздоровительный лагерь «Салют» Республики Башкортостан».

Критериями включения в исследуемую группу были: возраст от 12 до 17 лет включительно, наличие сахарного диабета 1 типа, информированное согласие пациентов на участие в исследовании, отсутствие острого заболевания в течение месяца. Критериями исключения были: возраст до 12 лет, острые заболевания, перенесённые в течение 1 месяца до исследования, сахарный диабет 2 типа, сопутствующие хронические заболевания в стадии декомпенсации, отказ больных от участия в исследовании.

Контрольная группа состояла из 134 практически здоровых детей. Критериями включения в контрольную группу были: возраст от 12 до 17 лет включительно, наблюдение в I диспансерной группе, отсутствие острых заболеваний в течение 1 месяца, отсутствие жалоб, информированное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения являлись: возраст до 12 лет, хронические заболевания в стадии декомпенсации, острые респираторные заболевания, перенесенные в течение месяца перед исследованием, отказ от участия в исследовании.

При оценке компенсации сахарного диабета использовались критерии International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD Consensus for the Management of Туре I Diabetes Mellitus in Children and Adolescens, 2000). По уровню гликированного гемоглобина оптимальная компенсация наблюдалась у 32 (20,5%) детей, субоптимальная - у 34 (21,8%), декомпенсация - у 90 (57,7%) больных. Оптимальный уровень гликемии натощак (4,0-7,0 ммоль/л) определялся в 34 (21,8%) случаях, субоптимальный - в 17 (10,9%) случаях, а у 105 (67,3%) детей отмечена декомпенсация углеводного обмена.

Более половины обследованных детей с СД1 (93 ребенка, 59,6%) не имели сосудистых осложнений заболевания. У 28 (17,9%) пациентов диагностировано одно осложнение, у 20 (12,8%) - два, у 10 (6,4%) - три, у 5 (3,3%) - четыре осложнения. Среди диабетических осложнений наиболее часто выявлялись хайро-патия - 46 случаев (29,5%), диабетическая нефропатия - 55 случаев (35,3%), дис-тальная сенсорная полинейропатия - 27 случаев (17,3%). Значительно реже диагностировались диабетическая ретинопатия - 7 пациентов (4,5%), липодистрофия - 8 случаев (5,1%). Более высокая частота хайропатии объясняется легкостью ее диагностики. Нефропатия является самым частым осложнением, поскольку в течение последних лет проводится скрининг всех больных сахарным диабетом 1 типа на наличие микроальбуминурии, позволяющей выявлять данное осложнение на доклинической стадии.

Все дети с сахарным диабетом 1 типа получали интенсифицированную ин-сулинотерапию. В качестве болюсного инсулина у 124 (79,5%) пациентов использовался человеческий генно-инженерный растворимый инсулин («Актра-пид», «Хумулин Регуляр»), у 32 (20,5%) - ультракороткие аналоги лизпро («Ху-малог») или аспарт («Новорапид»). Базисная инсулинемия обеспечивалась введением человеческого генно-инженерного изофан-инсулина («Протафан», «Хумулин НПХ») у 109 (69,9%) больных или инсулина гларгин («Лантус») у 47 (30,1%) больных.

Помимо инсулинотерапии и лечебного питания в комплекс реабилитации были включены поливитаминные комплексы, фитотерапия с использованием трав, оказывающих гипогликемизирующее действие. По показаниям назначались препараты тиоктовой кислоты (при наличии дистальной полинейропатии), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (при наличии диабетической неф-ропатии). Программа восстановительного лечения включала также лечебную физкультуру, утреннюю лечебную гимнастику, прогулки и игры на свежем воздухе.

Проведено исследование иммунотропного действия поляризованного полихроматического света у детей, больных сахарным диабетом 1 типа, по схеме «Иммунодефицит» в соответствии с методическим руководством к аппарату. По своему дизайну оно было проспективным контролируемым. В исследование включено 80 больных сахарным диабетом 1 типа. Критериями включения были: сахарный диабет 1 типа, возраст от 12 до 17 лет включительно, частые респираторные инфекции в течение года, предшествующего исследованию, и/или наличие хронического тонзиллита в стадии компенсации или субкомпенсации, наличие изменений в иммунограмме. Критериями исключения были возраст до 12 лет, сахарный диабет 2 типа, хронический тонзиллит в стадии декомпенсации, острые респираторные заболевания в течение месяца, диабетический кетоацидоз. Рандомизация пациентов на группы (по 40 больных в опытной группе и группе сравнения) проводилась с помощью таблицы случайных чисел. В опытной группе из исследования выбыло 6 пациентов (15,0%), в т.ч. 5 - из-за преждевременного прекращения санаторного лечения по семейным причинам, 1 - из-за развития диабетического кетоацидоза. Эффективность данной программы оценивалась по динамике иммунологических показателей после окончания светотера-пии, количеству острых респираторных заболеваний и длительности температурной реакции на их фоне, наличию обострений хронического тонзиллита.

В исследование по оценке эффективности светотерапии по схеме «Диабет» включено 80 больных сахарным диабетом. При использовании данной схемы воздействие поляризованньм полихроматическим светом дополнялось использованием цветовых фильтров по программе «Дефицит энергии». Критериями включения были сахарный диабет 1 типа, возраст от 12 до 17 лет включительно, отсутствие острых респираторных заболеваний в течение месяца, предшествующего исследованию. Критериями исключения были возраст до 12 лет, сахарный диабет 2 типа, хронический тонзиллит в стадии декомпенсации, острые респираторные заболевания в течение месяца, диабетический кетоацидоз. Рандомизация пациентов на группы (по 40 больных в опытной группе и группе сравнения) проводилась с помощью таблицы случайных чисел. В опытной группе из исследования выбыло 3 пациентов (7,5%), в т.ч. 2 - из-за преждевременного прекращения санаторного лечения по семейным причинам, 1 - из-за развития диабетического кетоацидоза. В группе сравнения выбыл 1 пациент (2,5%) из-за присоединения острой респираторной вирусной инфекции. Эффективность светотерапии оценивалась по объективному статусу и показателям психоэмоционального состояния больных, уровню тощаковой и постпрандиальной гликемии.

Продолжительность санаторной реабилитации составила 22-24 дня. В качестве источника поляризованного полихроматического света использовался аппарат «Bioptron Compact» («Bioptron AG», Швейцария). Расстояние между поверхностью кожи и прибором составляло 3-5 см. Перед каждой процедурой поверхность кожи обезжиривалась 70% раствором этилового спирта. Длительность экспозиции поляризованного света составляла 5 минут, продолжительность лечения -10 процедур.

Из анамнеза больных детей было выявлено, что у 109 пациентов (69,9%) длительность заболевания составляла от 1 года до 5 лет, у 47 (30,1%) - более 5 лет. Наследственность по сахарному диабету 1 типа была отягощена лишь у 5 (3,2%) больных.

Диету с подсчетом хлебных единиц соблюдали 85 больных (54,5%), соблюдали диету, но не считали хлебные единицы - 63 ребенка (40,4%), не соблюдали диету - 8 (5,1%).

Всем больным выполнялись общий (с подсчетом лейкоцитарной формулы) и биохимический анализы крови (общий белок, билирубин, мочевина, креати-нин, тимоловая проба, АлТ), общий анализ мочи. Уровень гликированного гемоглобина HbAlc определялся на анализаторе «Glycomat DS5» («DREW Scientific», Великобритания). Концентрация глюкозы в цельной крови исследовалась глюко-зооксидазным методом на анализаторе «BIOSEN» (Россия). С целью ранней диагностики диабетической нефропатии у больных СД1 с длительностью заболевания более трех лет проводилось полуколичественное определение микроальбуминурии с помощью тест-таблеток «МикроБуминТест» («Bayer Diagnostics», Германия).

Для оценки личностных особенностей детей использованы компьютерные версии подросткового варианта многофакторного опросника Р.Кеттела и цветового теста МЛюшера (ГП «ИМАТОН»; СПб., 2004). Для оперативной оценки самочувствия, активности, настроения больным и здоровым детям предлагался опросник «САН» (самочувствие, активность, настроение).

Гуморальное звено иммунитета оценивалось по уровню иммуноглобулинов А, М, G с использованием метода радиальной диффузии по Манчини. Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определяли методом преципитации 3,5% раствором полиэтиленгликоля. Исследование клеточного звена иммунной системы включало определение экспрессии поверхностных антигенов на мембране лимфоцитов методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью мышиных моноклональных антител (НПЦ "МедБиоСпектр")- В качестве "вторых антител" использованы FITC-меченые (РаЬ)2-фрагменты овечьих

антител против иммуноглобулинов мыши. Подсчет CD-позитивных клеток проводился визуально с использованием люминесцентного микроскопа "Leitz". Оценивалась экспрессия CD3 (зрелые Т-лимфоциты), CD4 (хелперы/индукторы), CD8 (супрессоры/цитотоксические лимфоциты), CD 16 (естественные киллеры), CD20 (В-лимфоциты), а также маркеры активации лимфоцитов CD25 (рецептор к интерлейкину-2), CD56. Определение фагоцитирующей активности нейтрофи-лов проводили в тесте с латексом (ФАН). Метаболическая активность фагоцитов оценивалась по результатам спонтанного и стимулированного тестов с нитроси-ним тетразолием (НСТ-тест).

Статистическая обработка результатов проводилась в операционной среде Windows ХР с использованием статистической программы «STATISTICA». До проведения статистического анализа Оценивался характер распределения каждого показателя по критерию Шапиро-Уилка. Для показателей, характеризующихся нормальным распределением, вычислялись средняя арифметическая и стандартное отклонение. При анализе показателей, имевших асимметричное распределение, использовались методы непараметрической статистики, вычислялись медиана и интерквартильный размах (25 и 75 перцентили), а статистическая значимость различий между двумя группами оценивалась по критерию Манна-Уитни. Корреляционный анализ включал определение коэффициента ранговой корреляции Спирмена. При оценке факторов риска хронической декомпенсации сахарного диабета вычислялось отношение шансов (ОШ) и его 95% доверительный интервал (ДИ). Прогностическая таблица по определению риска хронического тонзиллита разработана на основе последовательного анализа Вальда. При изучении динамики показателей клинико-лабораторных показателей на фоне лечения вычислялся парный критерий Вилкоксона. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты исследования

При поступлении в санаторий клинические симптомы декомпенсации заболевания в виде жалоб на жажду отмечались у 32 (20,5%), учащенное мочеиспускание - у 29 (18,6%), снижение массы тела - у 12 (7,7%), легкие гипогликеми-ческие состояния - у 6 (3,8%) детей, больных сахарным диабетом. В ряде случаев больных беспокоили боли в животе - 45 случаев (28,8%), головные боли - 32 случая (20,5%), утомляемость - 45 случаев (28,8%), раздражительность - 25 случаев (16,0%), головокружения - 12 случаев (7,7%), нарушения сна - 21 случай (13,5%).

и

При объективном осмотре у 13 пациентов (8,3%) наблюдалась сухость кожных покровов, у 17 (10,9%) - заеды в углах рта, у 7 (4,5%) - гепатомегалия, у 22 (14,1%) - участки гиперкератоза и гиперпигментации на стопах.

Анализ показателей теста Р.Кеттела выявил статистически значимые отклонения по шкалам А, Н, J, I и Q2 у детей с СД1 по сравнению с контрольной группой (табл.1). У больных детей наблюдались более низкие показатели шкалы А, чем у здоровых детей (медианы соответственно 4 и 6 стена). Это свидетельствовало о том, что данные пациенты более склонны к уединению, обособленности, отчужденности, сдержанности в проявлении эмоций, замкнутости, им тяжелее устанавливать непосредственные межличностные контакты. Эти данные коррелировали с более низкими значениями шкалы Н (медианы соответственно 5 и 6 стена), которые характеризовали детей с СД1 как робких, застенчивых, сдержанных. Полученные нами данные согласуются с результатами исследования Storch Е.А. et al. (2004), которое показало наличие у больных чувства одиночества, депрессивных черт.

Для детей с СД1 также характерны тревожность и беспокойство по поводу своего здоровья, потребность в любви, внимании и помощи со стороны других людей. В то же время они более самостоятельны в своих поступках и принятии решений, что подтверждается более высокими значениями шкал I и Q2 и объясняется наличием у них такого тяжелого заболевания, как сахарный диабет. По-видимому, вследствие потребности в посторонней помощи дети с СД1 принимают общегрупповые нормы, подчиняют личные интересы групповым, о чем свидетельствуют более высокие показатели шкалы J в данной группе.

Достаточно существенное снижение значений шкалы В у больных СД1 по сравнению со здоровыми детьми (медианы соответственно 4 и 7 стена), на наш взгляд, обусловлено не снижением интеллекта, а ухудшением умственной работоспособности и концентрации внимания (табл.1).

Среди пациентов с более низкими значениями шкалы Q3 чаще встречались случаи хронической декомпенсации заболевания (Hb AI с > 9%). Такие дети характеризуются плохим самоконтролем, слабоволием, неумением планировать свое время и соблюдать порядок выполнения дел, неспособностью придать своей энергии конструктивное направление, поэтому они зависят от помощи со стороны других людей (более высокие показатели шкалы I),

Влияние указанных личностных характеристик на компенсацию сахарного диабета подтверждается также выявленной нами корреляционной зависимостью между уровнем HbAlc и шкалами Q3 (г=-0,42, р=0,041) и I (г=0,46, р=0,020) теста Р.Кеттела. Кроме того, наблюдается обратная корреляционная связь между

уровнем шкалы <33 и количеством осложнений (г=0,38, р=0,041). Большее количество осложнений наблюдается у больных сахарным диабетом с низким самоконтролем. По-видимому, это связано с хронической декомпенсацией у них углеводного обмена.

Таблица 1 - Личностные особенности детей с сахарным диабетом 1 типа (по данным теста Р.Кеттела)

Шкалы Показатели теста Р.Кеттела, медиана (квартили), стены

здоровые, п=121 больные, п=132 Р

А (замкнутость - общительность) 6(4-8) 4(3-7) 0,024

В (интеллект) 7(4-9) 4(3-7) <0,001

С (эмоциональная устойчивость) 7(5-8) 7(5-8) 0,916

Б (инертность - импульсивность) 5(3-6) 5(4-6) 0,239

Е (подчиняемость - доминирование) 6(4-8) 6(4-7) 0,801

Р (сдержанность - экспрессивность) 5(4-7) 5(4-6) 0,164

в (нормативность поведения) 6(4-8) 6 (5 - 8) 0,304

Н (робость - смелость) 6(5-7) 5(4-7) 0,016

I (жесткость - чувствительность) 4(2-6) 7(5-8) <0,001

] (коллективизм - индивидуализм) 6(4-8) 4(3-6) <0,001

О (спокойствие - тревожность) 4(3-6) 4(3-5) 0,863

(¿2 (групповая зависимость -самостоятельность) 4(2-6) 5(4-7) 0,046

(Зз (самоконтроль) 6 (5 - 8) 7(5-8) 0,129

д4 (расслабленность - напряженность) 4(2-6) 5(3-7) 0,120

Учитывая статистически значимые различия значений шкал <33 и I между группой больных с хронической декомпенсацией (НЬА1с>9%) и больными с оптимальной и субоптимальной степенями компенсации (НЬА1с<9%), мы выдвинули гипотезу о том, что данные личностные факторы могут предрасполагать к декомпенсации заболевания. У больных сахарным диабетом, имеющих значения шкалы I более 5 стенов, случаи хронической декомпенсации встречались в 1,5 раза чаще по сравнению с больными, у которых показатели шкалы I не превышали 5 стенов. В группе пациентов со значениями шкалы <33 более 5 стенов заболевание протекало с декомпенсацией в 2,3 раза чаще, чем у детей с уровнем шкалы С?3 менее 5 стенов.

Для подтверждения гипотезы о влиянии личностных особенностей на компенсацию сахарного диабета нами рассчитаны отношение шансов и его 95% доверительный интервал (рис.1).

Для показателей шкалы I более 5 стенов и шкалы 03 менее 5 стенов значения отношения шансов и его 95% доверительного интервала превышали 1,0. Это позволило нам сделать заключения о том, что данные личностные характеристики детей, больных сахарным диабетом 1 типа, являются факторами риска хронической декомпенсации заболевания.

У больных с СД1, имеющих низкие значения шкалы 03, низкий самоконтроль как личностная черта распространялся не только на поведение, но и на отношение к заболеванию. В частности, частота самоконтроля гликемии в домашних условиях у пациентов с низкими значениями шкалы (¿3 составляла всего 1.3+0,3 исследования в день, тогда как у больных с высокими значениями данной шкалы - 2,7±0,4 (р<0,05). Закономерно, что нерегулярное определение гликемии приводит к хронической декомпенсации заболевания.

!В нижняя граница

95% ДИ 13 отношение шансов

□ верхняя граница 95% ДИ

шкала 1>5 баллов шкала 03<5 баллов

Рис.1. Показатели шкал 1 и 03 теста Р.Кеттела как факторы риска хронической декомпенсации сахарного диабета 1 типа

Анализ показателей теста МЛюшера выявил в группе больных сахарным диабетом более высокие значения вегетативного коэффициента (ВК), суммарного отклонения от аутогенной нормы (СО), а также уровня компенсаций и тревог (табл.2). Показатели теста не зависели от пола и возраста, уровня НЬА1с, наличия нейро- и хайропатии.

Среди пациентов с СД1 в 30 (24,8%) случаях результаты тестирования выявили избыточное возбуждение, суетливость (ВК 6-7 баллов), тогда как в контрольной группе данные показатели ВК наблюдались почти в 2 раза реже. V 8

(6,6%) пациентов ВК составил 1-2 балла, что свидетельствовало об истощенности, установке на бездействие, хроническом переутомлении, пассивном реагировании на трудности, неготовности к напряжению и адекватным действиям в стрессовых ситуациях.

Таблица 2 - Показатели теста М.Люшера у детей, больных сахарным диабетом 1 типа

Показатели Показатели теста М.Люшера, баллы

больные п=132 здоровые п=121 Р

Вегетативный коэффициент, М+ЭИ 4,88+0,98 4,42+1,09 <0,001

Суммарное отклонение, М+БО 3,64+0,95 2,97+0,81 <0,001

Уровень компенсаций и тревог, медиана (квартили) 2 (1-4) 1 (0-2) <0,001

Анализ показателей суммарного отклонения от аутогенной нормы выявил у трети пациентов (46 детей, 38,0%) средний уровень непродуктивной нервно-психической напряженности (СО 4 балла), тогда как в контрольной группе он был в 1,5 раза реже (29 детей, 21,6%). Испытуемые справлялись со своими обязанностями лишь в пределах средних сложившихся требований. В привычной обстановке они переходят от работы к отдыху и обратно, от одного вида деятельности к другому без существенных затруднений. В случае необходимости они способны преодолевать усталость волевым усилием, однако после этого в их делах и самочувствии просматривается снижение работоспособности. Для сохранения здоровья и работоспособности испытуемому требуется относительно четкое субъективное разделение времени работы и отдыха.

Среди больных сахарным диабетом высокие значения СО (5 баллов), свидетельствующие о повышенном уровне непродуктивной нервно-психической деятельности, встречались в 3,6 раза чаще, чем в контрольной группе (соответственно 16,5 и 4,5%). Общий эмоциональный фон этих детей характеризуется повышенной возбудимостью, тревожностью, неуверенностью, высокой вероятностью срыва деятельности в стрессовой ситуации.

Уровень тревог и вызванных ими компенсаций у больных сахарным диабетом превышал таковой в контрольной группе в 2 раза (табл. 3). Причем, если показатели вегетативного коэффициента и суммарного отклонения не зависели от стажа заболевания, то выраженность компенсаций и тревог по мере увеличения продолжительности диабета возрастала.

При использовании опросника «САН» в группе больных отмечено статистически значимое снижение показателей шкал «Самочувствие» и «Активность», тогда как значения шкалы «Настроение» не отличались от таковых в контрольной группе (табл.4).

Таблица 4 - Эмоциональный статус детей, больных сахарным диабетом 1 типа

Шкалы Показатели теста «САН», баллы

больные, п=104 здоровые, п=49 Р

Самочувствие 5,2(4,6-5,8) 5,9(5,4-6,3) 0,033

Активность 5,0(4,3-5,7) 5,4(4,9-6,0) 0,006

Настроение 6,0(5,1-6,5) 6,2 (5,7 - 6,4) 0,174

Более низкий уровень шкалы «Самочувствие» свидетельствовал о появлении у больных сахарным диабетом слабости, усталости, повышенной утомляемости, в ряде случаев дети чувствовали себя обессиленными, разбитыми, изнуренными. Кроме того, были более выражены желание отдохнуть, рассеянность, снижение умственной работоспособности, медлительность, что подтверждается сниженными оценками по шкале «Активность» и согласуется с результатами цветового теста М.Люшера, в частности выявленной корреляционной взаимосвязью между данной шкалой и вегетативным коэффициентом (г=0,41, р=0,024).

Учитывая имеющиеся литературные данные о положительном влиянии полихроматического поляризованного света на эмоциональный статус больных с хроническими заболеваниями, в комплекс реабилитационных мероприятий мы включили использование данного вида светотерапии по схеме «Диабет» с дополнительным использованием цветовых фильтров.

После завершения исследования и в опытной группе, и в группе сравнения у всех больных с сахарным диабетом 1 типа отсутствовали клинические симптомы декомпенсации сахарного диабета (жажда, учащенное мочеиспускание, снижение массы тела, заеды в углах рта, сухость кожных покровов).

Анализ гликемических профилей также показал статистически значимое снижение гликемии натощак и в опытной группе (с 9,8+1,7 до 7,4+0,8 ммоль/л, р—0,031), и группе сравнения (с 10,1+1,3 до 7,6+0,7 ммоль/л, р=0,028). Уровень постпрандиальной гликемии уменьшился в опытной группе с 13,6+2,5 до 9,2+1,2 ммоль/л (р=0,031), в группе сравнения - с 13Д±2,1 до 9,7+1,8 ммоль/л (р=0,028). Улучшение компенсации углеводного обмена в обеих группах может быть связано не только с положительным влиянием светотерапии, но и с усилением контроля за питанием со стороны медицинского персонала, ежедневным контролем гликемии, коррекцией инсулинотерапии в случае гипергликемии.

В опытной группе наблюдалось снижение лишь суммарного отклонения от аутогенной нормы (с 3,67+0,96 до 3,35+0,92, р=0,031), что свидетельствовало об уменьшении уровня непродуктивной нервно-психической напряженности. В группе сравнения динамика показателей теста МЛюшера оказалась статистически незначимой (табл. 5).

Таблица 5 - Динамика показателей теста М. Люшера у детей, больных

сахарным диабетом 1 типа на фоне свето- и цветотерапии

Показатели Опытная группа, п=37 Группа сравнения, п=39

до свето-терапии после светоте-рапии Р в начале исследования в конце исследования Р

Вегетативный коэффициент, М+ББ 4,84+0,99 4,77+0,95 0,630 4,75+0,82 4,80+0,75 0,253

Суммарное отклонение, М+ББ 3,67+0,96 3,35+0,92 0,031 3,72+0,83 3,69+0,91 0,329

Уровень компенсаций и тревог, медиана (квартили) 2(1-4) 2(1-5) 0,386 2(1-3) 2(1-4) 0,452

Анализ индивидуальных показателей теста М-Люшера выявил, что снижение суммарного отклонения от аутогенной нормы произошло за счет уменьшения количества больных со средним уровнем непродуктивной нервно-психической напряженности, у которых данный показатель стал незначительным.

Анализ теста «САН» в опытной группе после проведенного курса светоте-рапии выявил достоверное повышение исходно сниженных значений по шкалам «Самочувствие», «Активность», которые достигли показателей контрольной группы. Уровень шкалы «Настроение» в начале исследования не отличался от показателей контрольной группы, но в конце исследования он повысился и стал превышать таковой у здоровых детей.

В группе сравнения повысились только показатели шкалы «Самочувствие», тогда как уровень шкал «Активность» и «Настроение» не претерпел существенной динамики (табл.6). Наши результаты несколько отличаются от данных исследования, проведенного А.К.Онойко и соавт. у взрослых больных (2004), которые показали улучшение эмоционального статуса на фоне улучшения компенсации углеводного обмена по всем шкалам теста «САН».

Таблица 6 - Эмоциональный статус детей, больных сахарным диабетом 1 типа, на фоне свето- и цветотерапии, по данным теста «САН»

Кон- Опытная группа, п=37 Группа сравнения, п=39

Шкалы трольная до све- после в начале в конце Р

группа тотера- свето- Р иссле- иссле-

п=49 пии терапии дования дования

Самочув- 5,9 5,1 5,8 0,021 5,2 5,7 0,034

ствие (5,4-6,3) (4,6-5,8) (5,5-6,4) (4,7-5,7) (5,2-6,5)

Активность 5,4 5,0 5,7 0,001 5,1 5,3 0,268

(4,9-6,0) (4,3-5,7) (5,1-6,2) (4,4-5,8) (4,6-6,0)

Настроение 6,2 6,0 6,4 0,007 5,9 6,1 0,387

(5,7-6,4) (5,1-6,5) (5,8-6,8) (5,2-6,6) (5,3-6,7)

Таким образом, использование поляризованного полихроматического некогерентного света у детей с сахарным диабетом 1 типа в комплексе с санаторной реабилитацией способствует улучшению эмоционального статуса больных, их самочувствия, активности и настроения, снижению уровня непродуктивной нервно-психической напряженности.

Изучение иммунного статуса больных сахарным диабетом 1 типа показало снижение у них абсолютного и относительного количества CD3, CD4, CD8, естественных киллеров (CD56) по сравнению со здоровьми (табл. 7). Кроме того, выявлена повышенная экспрессия маркера CD25, что свидетельствует о выраженной активации Т-клеточного ответа.

Таблица 7 - Субпопуляционный состав лимфоцитов у детей, больных сахарным диабетом 1 типа

показатели Основная группа Контрольная группа

% абс. % абс.

CD3+ 52,84±2,10** 0,74±0,03* 59,4±1,50 1,21 ±0,03

CD20+ 6,94±0,43** 0,10±0,01** 9,30±0,70 0,19±0,02

CD4+ 27,40±2,00** 0,38±0,03** 34,10±1,80 0,69±0,04

CD8+ 19,90±1,70* 0,28±0,02** 23,80±2,10 0,48±0,04

CD56+ 7,11±0,32* 0,12±0,01** 12,50±1,40 0,31±0,03

CD25+ 11,90±0,80** 0,17±0,01* 6,79±1,21 0,14±0,02

CD4+/CD8+ 1,38±0,07 1,43±0,06

Примечание: * - р < 0,05, ** - р < 0,01

Изучение неспецифической резистентности организма показало снижение фагоцитарного захвата микрофагов, спонтанного и стимулированного НСТ-тестов у больных сахарным диабетом 1 типа (табл. 8). У трети больных (31,3%) выявлена инверсия НСТ-теста, что свидетельствовало об истощении функциональных резервов гранулоцитов.

Таблица 8 - Состояние гуморального иммунитета и фагоцитарной активности гранулоцитов у детей, больных сахарным диабетом

Показатели Больные сахарным диабетом Контрольная группа п=30

НСТспу.е. 0,33±0,09 0,42±0,14

НСТст, у.е. 0,44±0,10. 0,53±0,12

ФАГ, % 37,60±1,60 46,40±2,21

С'Н50% 1:32 1:64

^ А, г/л 1,14±0,13** 1,64±0,21

М, г/л 0,94±0,21 1,66±0,47

в, г/л 15,10±2,30** 10,80±1,61

ЦИК, у.е. 33,50±5,16 18,46±3,74

Примечание. * - р<0,05; ** - р<0,01

Гуморальное звено иммунитета у больных сахарным диабетом 1 типа характеризовалось снижением относительного и абсолютного содержания В-лимфоцитов (СБ20), уровня сывороточного ^А и по сравнению с контрольной группой группой, тогда как содержание было повышено (табл. 8). Обращает на себя внимание также повышение концентрации крупных и средних циркулирующих иммунных комплексов.

Учитывая высокую частоту хронического тонзиллита среди детей, больных сахарным диабетом 1 типа, нами с помощью последовательного анализа Вальда проведена оценка прогностической значимости клинико-анамнестических и иммунологических показателей для оценки риска его развития. Для каждого фактора рассчитывались диагностический коэффициент (ДК) и информативность признака (ИП) по Кульбаку.

Информативными признаками для выявления риска хронического тонзиллита у больных СД1 оказались длительность заболевания менее 5 лет, хроническая декомпенсация углеводного обмена (уровень НЬА1с > 9%), сниженный уровень и наличие микроальбуминурии (табл. 9). Сумма баллов менее -13 свидетельствует о 95% вероятности хронического тонзиллита, тогда как сумма бал-

лов более 13 с 95% вероятностью позволяет сделать заключение о низком риске данной патологии.

Таблица 9 - Прогностическая таблица по оценке риска хронического тонзиллита у детей с сахарным диабетом 1 типа

Показатели Значения ДК ИП

показателей

НЬА1с, % <7,6 9 1,22

7,6-9,0 4 0,53

>9,0 -6 1,58

Микроальбуминурия Нет 2 0,31

Есть -4 0,60

IgM, г/л В норме 2 0,27

Снижен -2 0,25

Примечание. ДК - диагностический коэффициент, ИП - информативность признака

Учитывая снижение количества лимфоцитов, функциональной активности гранулоцитов, уровня 1§А, мы использовали у больных сахарным диабетом 1 типа светотерапию полихроматическим поляризованным светом по схеме «Иммунодефицит».

Под влиянием светотерапии значительно увеличилось содержание в периферической крови лейкоцитов, лимфоцитов, полинуклеарных клеток (табл.10). Исследование мембранного фенотипа мононуклеаров периферической крови больных СД1 основной группы показало, что на фоне исходно сниженного количества клеток СДЗ+, СД8+, СД4+, СД20+ курсовое облучение приводит к статистически достоверному возрастанию их количества, свидетельствующему о им-мунорегулирующем характере поляризованного полихроматического света. После лечения содержание ^О в периферической крови основной группы снизилось. После курса базисной терапии и воздействия светом уровни IgA и Ь^М значительно возросли.

Превышающее контрольные показатели содержание циркулирующих комплексов в основной группе уменьшилось на 33% по сравнению с исходным уровнем, оставаясь на 17% выше значения группы контроля. Количество ЦИК в группе сравнения достоверно не измененилось.

Фагоцитарный захват в основной группе возрос на 23%, показатели спонтанного и стимулированного НСТ-тестов увеличились до нижней границы контрольных значений (табл.11). В группе сравнения аналогичные показатели были достоверно ниже контрольных величин (НСТсп=0,37±0,02 у.е. и

НСТст=0,44±0,02 у.е против 0,42±0,02 у.е. и 0,53±0,02у.е. контрольной группы соответственно).

Таблица 10 - Динамика показателей иммунограммы у больных СД1 при воздействии поляризованного полихроматического света

Показатели Основная группа, п=34 Группа сравнения, п=40 Контроль

до лечения после лечения до лечения после лечения

Лейкоциты, 109/л- % 100 100 100 100 100

абс. 4,27 ±0,24 5,27±0,30** 4,38±0,25 4,63±0,26 5,74±0,28

Лимфоциты % 32,85±1,40 34,75±1,48 33,64±1,43 35,17±1,50 35,4±0,40

абс. 1,40±0,07 1,83±0,09 1,47±0,06 1,63±0,07 2,03±0,11

СБЗ+ % 52,84±2,10 56,72±2,25* 53,12±2,13 52,10±1,27 59,40±1,50

абс. 0,74±0,02 0,79±0,02 0,78±0,02 0,85±0,03 1,21±0,03

СБ20+ % 6,94±0,43 7,39±0,46 7,28±0,45 6,98±0,38 9,30±0,70

абс. 0,10±0,01 0,14±0,01 0,11±0,02 0,11±0,03 0,19±0,02

СБ4+ % 27,40±2,00 29,8±2,18 25,91±1,33 24,73±2,12 34,10±1,80

абс. 0,38±0,02 0,55±0,03 0,38±0,03 0,40±0,03 0,69±0,04

СБ8+ % 19,90±1,70 23,20±1,98 19,40±1,67 18,60±1,60 23,80±2,10

абс. 0,28±0,02 0,40±0,03 0,29±0,02 0,30±0,02 0,48±0,04

СБ56+ % 10,11±0,32 12,27±0,34** 9,76±1,26 10,41±1,31 12,50±1,40

абс. 0,14±0,02 0,22±0,02** 0,14±0,02 0,17±0,03 0,31±0,03

НСТсп.у.е. абс. 0,33±0,02 0,41±0,02 0,37±0,02 0,39±0,04 0,42±0,02

НСТст, у.е. абс. 0,44±0,04 0,52±0,03 0,44±0,02 0,46±0,03 0,53±0,02

^ А, г/л абс. 1,14±0,13 1,82±0,25** 1,03±0,11 1,34±0,17 1,64±0,21

^ М, г/л абс. 0,94±0,21 1,23±0,27 1,13±0,17 0,98±0,14 1,66±0,37

^ в, г/л абс. 15,10±1,30 13,40±1,27 13,80±1,19 14,20±0,99 10,8±0,31

ЦИК, у.е. абс. 33,50±2,16 22,30±1,44** 35,00±2,26 33,17±3,13 18,46±1,74

ФАГ, % % 37,60±1,60 48,60±2,07** 34,90±1,49 38,00±1,81 46,40±2,21

с*н50 абс. 1:32 1:64 1:32 1:32 1:64

СБ25+, % % 11,90±0,80 8,41±1,67** 12,20±2,42 11,87±2,15 6,79±1,21

абс. 0,17±0,02 0,14±0,01 0,18±0,02 0,19±0,03 0,14±0,03

Примечание. * - р<0,05; ** - р<0,01.

Таким образом, проведенное исследование показало иммуномодулирую-щее действие поляризованного полихроматического некогерентного света в режиме «Иммунодефицит» у детей с сахарным диабетом 1 типа, характеризующееся повышением фагоцитарной активности нейтрофилов, нормализацией исходно сниженного уровня иммуноглобулинов А, М и комплементарной активности сыворотки, снижением концентрации циркулирующих иммунных комплексов.

Выводы

1. Психоэмоциональный статус детей, больных сахарным диабетом 1 типа, характеризуется затруднениями в установлении межличностных контактов, тревожностью, потребностью во внимании и помощи со стороны других людей, снижением умственной работоспособности, повышением непродуктивной нервно-психической напряженности.

2. У детей, больных сахарным диабетом 1 типа, низкий личностный самоконтроль и высокая эмоциональная чувствительность являются факторами риска хронической декомпенсации углеводного обмена.

3. У больных с хронической декомпенсацией сахарного диабета 1 типа по сравнению со здоровыми детьми наблюдаются более высокая частота острых респираторных заболеваний и хронического тонзиллита, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов (71,2%) и комплементарной активности сыворотки (42,5%), шпоиммуноглобулинемия А (50,0%) и М (51,3%), активация Т-клеточного звена.

4. Свето- и цветотерапия с использованием поляризованного полихроматического некогерентного света по программе «Диабет» в комплексе реабилитационных мероприятий у детей с сахарньм диабетом 1 типа способствует улучшению гликемического контроля, эмоционального статуса больных, их самочувствия, активности и настроения, снижению уровня непродуктивной нервно-психической напряженности.

5. Светотерапия с использованием поляризованного полихроматического некогерентного света по программе «Иммунодефицит» сопровождается повышением уровней ^А и ^М, фагоцитарной активности гранулоцитов, комплементарной активности сыворотки, снижением концентрации циркулирующих иммунных комплексов.

Практические рекомендации

1. При оценке риска хронической декомпенсации сахарного диабета 1 типа у детей необходимо учитывать показатели шкал Q3 (самоконтроль) и I (чувствительность) теста Р.Кетгела.

2. Для оценки риска хронического тонзиллита у детей с сахарным диабетом 1 типа рекомендуется использовать разработанную прогностическую таблицу, учитывающую длительность и компенсацию заболевания, иммунологические показатели 1 уровня.

3. Показаниями для использования поляризованного полихроматического некогерентного света по программе «Диабет» в комплексе реабилитационных мероприятий у детей с сахарным диабетом 1 типа являются лабильное течение заболевания, нарушения эмоционального статуса и повышение уровня непродуктивной нервно-психической напряженности.

4. Показаниями для использования поляризованного полихроматического некогерентного света по программе «Иммунодефицит» у детей с сахарным диабетом 1 типа являются снижение фагоцитарной активности нейтрофи-лов и комплементарной активности сыворотки, гипоиммуноглобулинемия IgA nlgM.

Список опубликованных работ

1. Малиевский, O.A. Роль государственного регистра сахарного диабета в организации специализированной помощи детям и подросткам с сахарным диабетом /О.А.Малиевский, Д.С.Нурмухаметова, Н.Р.Усманова //Проблемы управления здравоохранением.- 2006.- №6.- С.31-33.

2. Организация медицинской помощи детям, больным сахарным диабетом, в Республике Башкортостан /С.Ш.Мурзабаева, О.А.Малиевский, А.Т.Байтурина, Р.Н.Валеева, Р.Ш.Хасанов, Д.С.Нурмухаметова, Р.М.Имамутдинова, М.М.Климентьева, Н.Р.Усманова //Здравоохранение Башкортостана.- 2005,- №5.- С.55-57.

3. Усманова, Н.Р. Санаторная реабилитация детей с сахарным диабетом в местном санатории /Н.Р.Усманова, Р.Т.Алпарова, О.А.Малиевский //Достижения науки - в практику детского эндокринолога: матер. III Всероссийской конференции с международным участием.- М., 2005.- С.64.

4. Усманова, Н.Р. Эффективность реабилитации детей с сахарным диабетом 1 типа в детском санатории «Салют» /Н.Р.Усманова, Р.Т.Алпарова, О.А.Малиевский // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: матер, международного конгресса.- М.,

2005.- С.212.

5. Усманова, Н.Р. Влияние светотерапии на эмоциональный статус детей с сахарным диабетом 1 типа /Н.Р.Усманова, О.А.Малиевский //Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных: матер. IV Междунар.научн-практ.конф.-Пенза, 2006.- С.92-94.

6. Усманова, Н.Р. Изменение параметров иммунного ответа у детей с сахарным диабетом 1 типа при транскутанном воздействии полихроматического видимого и инфракрасного света /Н.Р.Усманова, О.А.Малиевский, Т.М.Коценко, Ф.М.Латыпова // Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных: матер. IV Междунар.научн.-практ.конф,- Пенза, 2006.- С.94-96.

7. Титова, Е.Е. Личностные особенности детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа /Е.Е.Титова, О.Р.Мулюкова, Н.Р.Усманова //Вопросы теоретической и практической медицины: матер. 71-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых с междунар. участием.- Уфа,

2006.- С.247-248.

8. Мулюкова, O.P. Эффективность светотерапии полихроматическим поляризованным светом в реабилитации детей с сахарным диабетом 1 типа /О.Р.Мулюкова, Е.Е.Титова, Н.Р.Усманова //Вопросы теоретической и практической медицины: матер. 71-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых с междунар. участием.- Уфа, 2006.- С.255-256.

9. Коценко, Т.М. Иммуномодулирующее действие полихроматического (видимого и инфракрасного) поляризованного света /Т.М.Коценко, Н.Р.Усманова, Ф.М.Латыпова //Вопросы теоретической и практической медицины: матер. 71-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых с междунар. участием.- Уфа, 2006.- С.254-255.

Усманова Наиля Руфкатовна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ САНАТОРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ I ТИПА С ПРИМЕНЕНИЕМ СВЕТО- И ЦВЕТОТЕРАПИИ

14.00.09 - педиатрия 14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия №0177 от 10.06.1996 г. Подписано к печати 09.03.2007 г. Отпечатано на ризографе. Формат 60x84 '\i6. Усл.-печ.л. 1,5. Уч.-изд.л. 1,7. Тираж 100 экз. Заказ №334.

450000, г.Уфа, ул.Ленина, 3. ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет РОСЗДРАВА»

Актуальность.

Сахарный диабет относится к одной из важнейших медико-социальных проблем современной медицины (Дедов И.И., 2002). Одной из причин этого является растущая заболеваемость детского населения данной патологией, которая каждые 10 лет увеличивается в 2 раза (Кураева Т.Л., 2004; Харламов С.А., 2004). Средняя продолжительность жизни больных сахарным диабетом 1 типа, заболевших в детстве, составляет 28,3 года (Сунцов Ю.И., 2003).

Большинство больных находятся в состоянии длительной декомпенсации (Осадченко Г.А., 2004). Одной из причин лабильного течения сахарного диабета являются частые респираторные заболевания, что диктует необходимость изучения иммунного статуса и иммунореабилитации этих пациентов. Ряд авторов указывает на иммунокомпремированность больных сахарным диабетом (Зак К.П., 2002; Mustapha S., 2005). Развивается дисиммуноглобу-линемия, снижается уровень интерлейкина-2, гамма-интерферона, трансформирующего фактора роста, изменяется соотношение субпопуляций лимфоцитов (Nicoloff G., 2004; Brusko Т.М., 2005; Avanzini MA., 2005; Zhang SW., 2005). В то же время ряд авторов отрицает наличие иммунологического дисбаланса и более высокой частоты инфекционных заболеваний у детей с сахарным диабетом (Liberatore R Jr., 2005).

Помимо инфекционных заболеваний важную роль в декомпенсации заболевания играют психоэмоциональные стрессы. У больных с сахарным диабетом часто развиваются ипохондрические, тревожно-депрессивные и невротические нарушения (Ильенков С.С., 2003; Серкова Е.В., 2003). В подростковом возрасте в подавляющем большинстве случаев формируются акцентуации характера (Пузикова О.З., 2004).

В последние годы большое внимание исследователей привлекает использование светотерапии, в частности полихроматического (видимого + инфракрасного) поляризованного света. Установлено его иммуномодулирую-щее действие (Жеваго Н.А., 2004; Samoilova К., 2004). Нормализуется соотношение про- и противовоспалительных цитокинов, увеличивается количество лимфоцитов в крови и их ответ на антигенную стимуляцию, повышается содержание иммуноглобулинов А и М (Zhevago N., 2004).

Цель исследования: повышение эффективности реабилитации детей с сахарным диабетом 1 типа на основе свето- и цветотерапии.

Задачи исследования:

1. Оценить психоэмоциональный статус детей с сахарным диабетом 1 типа.

2. Определить характер и частоту иммунологических нарушений у детей с сахарным диабетом 1 типа.

3. Установить влияние свето- и цветотерапии в санаторной реабилитации на психоэмоциональный и иммунологический статус детей с сахарным диабетом 1 типа.

4. Определить показания для светотерапии с использованием поляризованного полихроматического света у детей с сахарным диабетом 1 типа.

Научная новизна

Психоэмоциональный статус детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа, характеризуется затруднениями в установлении межличностных контактов, тревожностью, потребностью во внимании и помощи со стороны других людей не только в отношении заболевания, снижением умственной работоспособности, повышением непродуктивной нервно-психической напряженности. • Доказано влияние некоторых личностных характеристик (низкий самоконтроль, повышенная чувствительность) на развитие хронической декомпенсации сахарного диабета.

Иммунный статус детей, больных сахарным диабетом 1 типа, характеризуется высокой частотой гипоиммуноглобулинемии IgA и IgM, снижения фагоцитарной активности гранулоцитов и комплементарной активности сыворотки. Определены факторы риска хронического тонзиллита у детей с сахарным диабетом 1 типа, среди которых информативными являются хроническая декомпенсация заболевания, гипоиммуноглобулинемия IgM, микроальбуминурия.

Использование поляризованного полихроматического некогерентного света у детей с сахарным диабетом 1 типа в комплексе реабилитационных мероприятий способствует улучшению компенсации заболевания, эмоционального статуса больных, их самочувствия, активности и настроения, снижению уровня непродуктивной нервно-психической напряженности. Установлено иммуномодулирующее действие поляризованного полихроматического некогерентного света в режиме «Иммунодефицит» у детей с сахарным диабетом 1 типа, характеризующееся повышением фагоцитарной активности. нейтрофилов, нормализацией исходно сниженного уровня иммуноглобулинов А, М и комплементарной активности сыворотки, снижением концентрации циркулирующих иммунных комплексов.

Практическая значимость

Обоснована необходимость учета личностных характеристик больного сахарным диабетом 1 типа при оценке риска хронической декомпенсации заболевания. Разработаны показания для назначения поляризованного полихроматического некогерентного света в комплексе реабилитационных мероприятий у больных сахарным диабетом 1 типа, которые включают лабильное течение заболевания, нарушения эмоционального статуса и повышение уровня непродуктивной нервно-психической напряженности.

Разработана прогностическая таблица по оценке риска хронического тонзиллита у детей с сахарным диабетом 1 типа. Обоснована целесообразность использования свето- и цветотерапии в комплексе реабилитации детей с сахарным диабетом 1 типа. Определены показания для использования поляризованного полихроматического некогерентного света в режиме «Иммунодефицит», которыми являются частые респираторные заболевания, гипо-иммуноглобулинемия IgA и IgM, снижение фагоцитарной активности грану-лоцитов.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в работу Государственного унитарного предприятия «Санаторно-оздоровительный лагерь «Салют» Республики

Башкортостан», Республиканской детской клинической больницы. Теоретические положения и практические рекомендации диссертационной работы используются в процессе обучения студентов, врачей-интернов и курсантов в Башкирском государственном медицинском университете.

Положения, выносимые на защиту:

1. Психоэмоциональный статус детей с сахарным диабетом 1 типа характеризуется повышением уровня непродуктивной нервно-психической напряженности, выраженность которых зависит от компенсации и длительности заболевания, наличия дистальной сенсорной полинейропа-тии.

2. У детей с сахарным диабетом с высокой частотой наблюдаются снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и комплементарной активности сыворотки, гипоиммуноглобулинемия IgA и IgM.

3. Светотерапия с использованием поляризованного полихроматического некогерентного света способствует улучшению психоэмоционального и иммунологического статуса детей с сахарным диабетом 1 типа.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на: IV международной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных» (Пенза, 2006), Международном конгрессе «Актуальные проблемы восстановительное медицины, курортологии и физиотерапии» (М., 2005), III Всероссийской конференции с международным участием «Достижения науки в практику детского эндокринолога» (М., 2006), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологии в Республике Башкортостан (Уфа, 2005), 71-й итоговой республиканской научной конференции молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2006), проблемной комиссии «Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний у детей и подростков» (Уфа, 2006).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 241 источник (118 отечественных и 223 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 24 таблицами и 10 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. Психоэмоциональный статус детей с сахарным диабетом 1 типа характеризуется затруднениями в установлении межличностных контактов, тревожностью, потребностью во внимании и помощи со стороны других людей, снижением умственной работоспособности, повышением непродуктивной нервно-психической напряженности.

2. У детей, больных сахарным диабетом 1 типа, низкие показатели шкалы Q3 (самоконтроль) и высокие показатели шкалы I (чувствительность) теста Р.Кеттела являются факторами риска хронической декомпенсации заболевания.

3. У больных с хронической декомпенсацией сахарного диабета 1 типа по сравнению со здоровыми детьми наблюдается более высокая частота острых респираторных заболеваний и хронического тонзиллита, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов (71,2%) и комплементарной активности сыворотки (42,5%), гипоиммуноглобулинемия IgA (50,0%) и IgM (51,3%), активация Т-клеточного звена.

4. Свето- и цветотерапия с использованием поляризованного полихроматического некогерентного света по программе «Диабет» в комплексе реабилитационных мероприятий у детей с сахарным диабетом 1 типа способствует улучшению гликемического контроля, эмоционального статуса больных, их самочувствия, активности и настроения, снижению уровня непродуктивной нервно-психической напряженности.

5. Светотерапия с использованием поляризованного полихроматического некогерентного света по программе «Иммунодефицит» сопровождается повышением уровней IgA и IgM, фагоцитарной активности гранулоцитов, комплементарной активности сыворотки, снижением концентрации циркулирующих иммунных комплексов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При оценке риска хронической декомпенсации сахарного диабета 1 типа у детей учитывать показатели шкал Q3 (самоконтроль) и I (чувствительность) теста Р.Кеттела.

2. Для оценки риска хронического тонзиллита у детей с сахарным диабетом 1 типа рекомендуется использовать разработанную прогностическую таблицу, учитывающую длительность и компенсацию заболевания, иммунологические показатели 1 уровня.

3. Показаниями для использования поляризованного полихроматического некогерентного света по программе «Диабет» в комплексе реабилитационных мероприятий у детей с сахарным диабетом 1 типа являются лабильное течение заболевания, нарушения эмоционального статуса и повышение уровня непродуктивной нервно-психической напряженности.

4. Показаниями для использования поляризованного полихроматического некогерентного света по программе «Иммунодефицит» у детей с сахарным диабетом 1 типа являются снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и комплементарной активности сыворотки, гипоимму-ноглобулинемия IgA и IgM.