Автореферат и диссертация по медицине (14.02.01) на тему:Гигиеническая оценка новых зерновых продуктов питания и возможности их использования в рациональном и диетическом питании населения

На правах рукописи

КОНОНЕНКО Инна Александровна

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА НОВЫХ ЗЕРНОВЫХ ПРОДУКТОВ

ПИТАНИЯ И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В РАЦИОНАЛЬНОМ И ДИЕТИЧЕСКОМ ПИТАНИИ НАСЕЛЕНИЯ

14.02.01 - гигиена

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О МАП ¿013 005060306

Санкт-Петербург - 2013

005060306

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Доценко Владимир Антонович

Официальные оппоненты:

Макаров Петр Петрович, доктор медицинских наук, профессор, ФГКВОУ «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ, профессор кафедры общей и военной гигиены

Фролова Нина Михайловна, доктор медицинских наук, ФБУН «СевероЗападный научный центр гигиены и общественного здоровья», заместитель директора по научно-организационной работе

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова» МЗ РФ

Защита состоится » июня 2013 г. в // часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д. 215.002.12 на базе Федерального государственного казенного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М.Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «_» мая 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор Иванов Валерий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Питание является одним из основополагающих факторов, определяющих здоровье населения и способствующих активному долголетию [Тутельян В. А., 2001, 2010]. При дисбалансе поступления с пищей макро- и микронутриентов снижается сопротивляемость организма к неблагоприятным факторам окружающей среды и создаются условия для развития патологии [Доценко В. А., 2004, 2011]. В настоящее время проблема питания в России перешла из ряда медицинских в общегосударственную [Погожева А. В., Дербенева С. А., Богданов А. Р., 2009]. В соответствии с «Основами государственной политики РФ в области здорового питания населения на период до 2020 года» к поставленным государством задачам относятся: развитие производства пищевых продуктов, обогащенных незаменимыми компонентами, продуктов функционального назначения, диетических (лечебных и профилактических) пищевых продуктов; совершенствование диетического питания в лечебно-профилактических учреждениях как неотъемлемой части лечебного процесса.

Важным направлением в улучшении состояния здоровья населения, качества жизни, снижении риска развития алиментарно-зависимых заболеваний, повышении эффективности диетического питания, уменьшении потребления лекарственных препаратов является разработка и внедрение в практику диетических зерновых продуктов [Шарафетдинов X. X. и др. 2008, Белова Л. В., 2002, Макаров П. П. и др. 2004]. Зерновые продукты входят в число основных продуктов питания в России. Диетические зерновые продукты имеют высокую пищевую и биологическую ценность, адаптированы к особенностям нарушения обмена веществ, благоприятно влияют на функциональное состояние органов пищеварения и метаболические процессы в организме. Это обусловливает их применение в целях профилактики и диетотерапии ряда заболеваний.

В России с каждым годом растет популярность сухих завтраков, их употребляет более 40 % населения. Наиболее широко в питании используются зерновые сухие завтраки, готовые к употреблению без дополнительной кулинарной обработки, имеющие направленные функциональные свойства. А вместе с тем ассортимент таких продуктов, в том числе отечественного производства, недостаточен и требует своего расширения с учетом потребностей рынка [Драгунова И. А., 2008]. Также актуальной задачей в решении проблем здорового питания населения России на сегодняшний день остается улучшение и расширение ассортимента диетических хлебобулочных изделий. Несмотря на существующий богатый ассортимент хлебобулочных изделий для профилактического и лечебного питания, объемы выработки такой продукции недостаточны (по статистическим данным до 4,5 % при потребности до 17,5 %) [Поландова Р. Д., Косован А. П., 2008]. Для решения этой задачи НИИ хлебопекарной промышленности РАСН и НИИ питания РАМН предлагают расширять ассортимент хлебобулочных изделий функционального назначения за счет разработки и внедрения ин-

новационных технологий и использования новых видов сырья, которые понижают гликемический индекс хлеба и повышают его качество.

Степень разработанности темы исследования В настоящее время влияние новых сортов хлебобулочных изделий на пищевой статус здорового и больного человека изучено недостаточно. Известно влияние хлеба, изготовленного из цельного зерна, на клиническую картину и показатели центральной гемодинамики, биохимические показатели липидного обмена у пациентов с ожирением и сердечно-сосудистой патологией [А. В. По-гожева, С. А. Дербенева и др., 2006]; влияние хлеба из цельного ржаного зерна с/без добавления молочной кислоты на чувство сытости, уровень глюкозы, грелина, инсулина, свободных жирных кислот, адипонекгина, выделение выдыхаемого водорода на здоровых добровольцах [Rosen L. А. Н., Ostman Е. М., Bjorck I. M. Е., 2011]; влияние хлеба с низким гликемическим индексом на уровень глюкозы в крови у пациентов с сахарным диабетом, ожирением, сердечно-сосудистой патологией и с риском развития этих патологий [Willett W, Manson J, Liu S. M., 2002, Hodge A. M., Giles G. G., 2004, Sahyoun N. R., Jacques P. F., Zhang X. L., Juan W, McKeown N. M., 2007, Шарафетдинов X. X., Плотникова О. A., Мещерякова В. А., 2008] . Однако гликемический индекс определен только для некоторых видов хлеба: с добавлением экстракта белой фасоли [Udani J. К., Singh В. В., Barett M. L., Preuss H. G., 2009], ячменной муки, цельного зерна пшеницы [Henry J., Lightowler H., 2004], овсяных хлопьев [Lehtinen P., 2008], ячменных отрубей, семян льна [Wolt, Michael J., Arndt, Elithabeth A, 2007], свекловичного жома, чесночного порошка и др. Изучению влияния на пищевой статус сухих зерновых завтраков посвящено очень мало работ [JI. В. Беркетова, 2006.; В. Г. Байков, О. Е. Бакуменко, А. Ф. Доронин, 2008]. Для дополнения имеющихся данных по использованию новых зерновых продуктов в питании здорового и больного человека были поставлены цель и задачи исследования.

Цель и задачи исследования Цель исследования - на основе гигиенической и диетической оценки новых зерновых продуктов разработать рекомендации по их использованию в рациональном и диетическом питании населения.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. дать гигиеническую оценку безопасности и качества хлеба, изготовленного с добавлением новых видов сырья, хлебцев и снеков хрустящих, произведенных с помощью технологии термопластической экструзии зернового сырья, а также сухих зерновых завтраков (мюсли) с новой рецептурой;

2. определить гликемический индекс нового сорта хлеба;

3. изучить диетическое влияние нового сорта хлеба на пищевой статус лиц с избыточной массой тела и ожирением 1 степени с сопутствующей сердечнососудистой патологией и сахарным диабетом 2 типа по антропометрическим, клиническим и биохимическим показателям;

4. оценить диетическое влияние новых мюсли, снеков и хлебцев хрустящих на показатели моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, ан-

тропометрические, клинические и биохимические показатели у лиц с синдромом раздраженного кишечника преимущественно с запорами с сопутствующей патологией;

5. подготовить и научно обосновать нормативно-техническую документацию и материалы для государственной регистрации новых зерновых продуктов с целью их использования в рациональном и диетическом питании населения.

Научная новизна

В работе впервые проведена гигиеническая оценка новых зерновых продуктов (хлеба, мюсли, хлебцев и снеков хрустящих). Изучено влияние этих зерновых продуктов на пищевой статус здорового и больного человека. Результаты исследований расширили научные знания о взаимосвязи характера питания и здоровья взрослого населения. Получены новые данные о влиянии рациона питания на течение алиментарно-зависимых заболеваний, обусловленных избыточным питанием. Научно обосновано использование новых зерновых продуктов в питании здорового и больного человека с учетом фундаментальных основ рационального, сбалансированного и адекватного питания.

Теоретическая значимость

Результаты исследований научно обосновывают возможность использования новых зерновых продуктов в рациональном и диетическом питании населения, что дополняет теоретические основы питания здорового и больного человека.

Практическая значимость и внедрение результатов работы

Практическая значимость работы состоит в том, что на основании проведенных исследований разработаны дозы, режимы, показания и противопоказания по использованию новых зерновых продуктов в питании здорового человека и пациентов с синдромом раздраженного кишечника, сердечно-сосудистой патологией с нерезко выраженными нарушениями кровообращения, сахарным диабетом 2 типа, избыточной массой тела и ожирением 1 степени. Результаты исследований позволили обосновать, разработать и внедрить в практику Роспот-ребнадзора и здравоохранения нормативно-технические документы, свидетельства о государственной регистрации новых зерновых продуктов и методические рекомендации. Так, на основании проведенных исследований разработаны нормативно-технические документы на новый сорт хлеба «Английский» (ТУ 9110-053-03559955-2010), который прошел государственную регистрацию в Федеральной службе Роспотребнадзора и разрешен для использования в диетическом и профилактическом питании в качестве источника витаминов, минеральных веществ и пищевых волокон, оказывающих благотворное влияние на организм при избыточной массе тела с начальными формами нарушения обмена веществ, сердечно-сосудистых заболеваниях, сахарном диабете 2 типа и атониях кишечника (Свидетельство о государственной регистрации № 1Ш.77.99.19.004.Е.012127.04.11 от 27.04.2011, выданное Руководителем Федеральной службы Роспотребнадзора Г. Г. Онищенко). На основании проведенных исследований разработаны нормативно-технические документы на новые сорта зерновых продуктов: хлебцы хрустящие «Столовые» (ТУ 9118-00256187453-2009), снеки хрустящие «Отруби ржаные», «Отруби пшеничные»

(ТУ 9196-004-56187453-2009), мюсли «Ягодные», «Фруктовые», запеченные «С яблоком», запеченные «С бананом» (ТУ 9196-003-56187453-2009), которые прошли государственную регистрацию в Федеральной службе Роспотребнадзо-ра и разрешены для использования в диетическом питании лиц с синдромом раздраженного кишечника преимущественно с хроническими запорами, с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией с нерезко выраженными нарушениями кровообращения, сахарным диабетом 2 типа у лиц с нормальной и избыточной массой тела и ожирением 1 степени (Свидетельства о государственной регистрации, выданные Руководителем Федеральной службы Рос-потребнадзора Г. Г. Онищенко: № 1Ш.77.99.19.004.Е.021057.06.11, № RU.77.99.19.004.Е.021059.06.11, № RU.77.99.19.004.Е.021058.06.11, № RU.77.99.19.004.E.021055.06.11, № RU.77.99.19.004.E.021056.06.11, № RU.77.99.19.004.E.021054.06.11, № RU.77.99.19.004.E.021053.06.11 от 16.06.2011). Материалы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность ЛПУ в виде методических рекомендаций «Организация надзора за качеством и безопасностью диетического питания в лечебно-профилактических учреждениях» (утвержденные Первым заместителем Председателя Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга В. Е. Жолобовым 27.04.2011 г.). Результаты исследований используются в учебном процессе со студентами кафедры гигиены питания СЗГМУ им. И. И. Мечникова (акт внедрения в учебный процесс № 24 от 30.09.2011 г.).

Методология и методы исследования При гигиенической оценке показателей безопасности и качества новых зерновых продуктов использовали методы, указанные в соответствующих нормативных документах (ГОСТы, МУ, МУКи). Исследование по определению гли-кемического индекса хлеба «Английский» проводилось по методологии, описанной организацией ООН по вопросам продовольствия и сельского хозяйства «Углеводы в питании человека», и являлось открытым перекрестным. Диетическая оценка новых зерновых продуктов выполнена в дизайне сравнительного открытого контролируемого многоцентрового исследования с использованием клинических, антропометрических, инструментальных, лабораторных и статистических методов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Исследуемые новые зерновые продукты (мюсли, снеки хрустящие, хлебцы хрустящие, хлеб) имеют высокую пищевую и биологическую ценность и являются безопасными в питании человека.

2.Новый сорт хлеба «Английский» имеет низкий гликемический индекс. Использование хлеба «Английский» в диетотерапии пациентов с избыточной массой тела с начальными формами нарушения обмена веществ, заболеваниями сердечно-сосудистой системы и сахарным диабетом 2 типа способствует улучшению статуса питания по антропометрическим, клиническим и биохимическим показателям. Полученные результаты исследований позволили научно обосновать нормативно-техническую документацию и материалы для государ-

ственной регистрации хлеба «Английский» с целью его использования в рациональном и диетическом питании населения.

3.Введение в диетотерапию пациентов с синдромом раздраженного кишечника преимущественно с хроническими запорами с сопутствующей сердечнососудистой патологией, сахарным диабетом 2 типа новых мюсли, снеков и хлебцев хрустящих оказывает благоприятное диетическое действие на моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта, антропометрические, клинические и биохимические показатели статуса питания. На основе полученных результатов исследований разработана нормативно-техническая документация и подготовлены материалы для государственной регистрации новых зерновых завтраков в рациональном и диетическом питании пациентов с нарушением обмена веществ и функции желудочно-кишечного тракта, сердечнососудистой патологией, сахарным диабетом 2 типа.

Степень достоверности и апробация материалов исследования

Степень достоверности определяется достаточным количеством проведенных исследований. Все исследования выполнены с использованием официально утвержденных методик и одобрены Локальным Этическим комитетом ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова (протокол № 11 от 05.12.2012 г.). Используемые дизайны исследований, сроки наблюдения, статистическая обработка полученных результатов соответствуют требованиям доказательной медицины и задачам исследования.

Апробация результатов. Материалы диссертационной работы докладывались и обсуждались на: 3-ем съезде военных врачей медико-профилактического профиля вооруженных сил Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2010); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры военно-морской и радиационной гигиены BMA им. С. М. Кирова (Санкт-Петербург, 2010); конференциях СЗГМУ им. И. И. Мечникова с международным участием «Профилактическая медицина - 2011» и «Профилактическая медицина - 2012» (Санкт-Петербург, 2011, 2012); XII научно-практической конференции, посвященной 90-летию профессора Ф. В. Курдыбайло с международным участием «Актуальные вопросы внутренних болезней» (Санкт-Петербург, 2011); конференции молодых ученых СПбГМА им. И. И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2011); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Алмазовские чтения 2011», посвященной 80-летию со дня рождения академика РАМН В. А. Алмазова (Санкт-Петербург, 2011); III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика» (Санкт-Петербург, 2011); XIII Всероссийском Конгрессе диетологов и нутрициологов с международным участием «Персонифицированная диетология: настоящее и будущее» (Москва, 2011), VII Российском форуме «Здоровое питание с рождения: медицина, образование, пищевые технологии. Санкт-Петербург - 2012» (Санкт-Петербург, 2012). Апробация диссертации прошла на кафедре гигиены питания и на заседании научной проблемной комиссии «Гигиена, медицина труда, общественное здоровье и здравоохранение»

Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, на совместном заседании кафедр общей и военной гигиены, военно-морской и радиационной гигиены, общей и военной эпидемиологии, общественного здоровья и экономики военного здравоохранения, организации и тактики медицинской службы и НИЦ Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. Основные положения и выводы диссертационного исследования опубликованы в 18 научных работах, в том числе в пяти статьях в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Личный вклад автора

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы. Автор непосредственно участвовала в разработке анкет, сборе и анализе первичного материала, при проведении гигиенических, антропометрических, физиологических, клинических, инструментальных и лабораторных исследований, при статистической обработке и оценке полученной информации.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, материалы и методы исследований, результаты собственных исследований (представленные в 4 главах), заключение, выводы, практические рекомендации, список сокращений и условных обозначений, список литературы, приложения. Указатель литературы содержит 212 отечественных и 67 зарубежных источников. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, включает 4 рисунка, 30 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе проведен анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных актуальным вопросам питания здорового и больного человека.

Во второй главе «Материалы и методы исследований» дается описание организационно-методического обеспечения исследования. Настоящее исследование включало гигиеническую и диетическую оценку новых зерновых продуктов: хлеба «Английский»; мюсли «Фруктовые», «Ягодные», запеченных «С бананом», запеченных «С яблоком»; хлебцев хрустящих «Столовые»; сне-ков хрустящих: «Отруби пшеничные», «Отруби ржаные».

Хлеб «Английский» содержит в своем составе муку пшеничную хлебопекарную высшего сорта, муку ржаную обдирную, хлопья овсяные, отруби пшеничные, семя подсолнечника, семя тыквы, семя льна, сухую пшеничную клейковину, лецитин соевый, лецитин подсолнечника, й-каротин, экстракт пшеничный солодовый, муку пшеничную солодовую обжаренную. Мюсли представляют собой смесь из 60-80 % различных хлопьев (овсяных, пшеничных, ячменных, ржаных) и смесь из 20-40 % сушеных плодов и ягод (бананы, изюм, яблоки, курага, ананас, груша, киви, клубника, вишня, клюква, малина). Мюсли запеченные «С яблоком» и «С бананом» содержат в своем составе фруктозу. В состав снеков хрустящих «Отруби ржаные» входят ржаные отруби и ржаная

обдирная мука, в «Отруби пшеничные» - пшеничные отруби и пшеничная мука первого сорта. Хлебцы хрустящие «Столовые» содержат пшеничные отруби, ржаную обдирную муку и пшеничную муку первого сорта.

Качество исследуемых зерновых продуктов определяли по органолептиче-ским показателям, показателям пищевой, биологической и энергетической ценности. Общепринятыми методиками определяли органолептические показатели: внешний вид, форму, консистенцию, цвет, вкус, запах. В хлебе определяли физико-химические показатели (влажность, кислотность и пористость мякиша). Содержание белков определяли методом Кьельдаля, жиров - экстракционно-весовым методом или методом экстракции диэтиловым эфиром в аппарате Со-кслетта, пищевых волокон - ферментным методом. Содержание углеводов и калорийность определяли расчетным методом. Содержание в хлебе витаминов Bi и Вг исследовали методом флюоресценции, витамина РР - колориметрическим методом, витамина Е - методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. Содержание кальция, магния, калия, фосфора, марганца, железа, меди и цинка в хлебе определяли атомно-абсорбционным методом. Определение содержания витаминов Bj, В2, РР, натрия, калия, кальция, магния, фосфора в мюсли проводили расчетным методом с помощью таблиц химического состава и калорийности российских продуктов питания.

В соответствии с СанПиН 2.3.2.1078-01 «Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов» и «Едиными санитарно-эпидемиологическими и гигиеническими требованиями к товарам, подлежащим санитарно-эпидемиологическому надзору (контролю)», утвержденными решением комиссии таможенного союза от 28 мая 2010 г. № 299 во всех исследуемых новых зерновых продуктах определяли следующие показатели безопасности: токсические элементы (свинец, мышьяк, кадмий, ртуть) атомно-абсорбционным методом, микотоксины (афлотоксин В1, дезоксиниваленол, Т-2 токсин, зеараленон) и пестициды (ДДТ и его метаболиты, гексахлорцикло-гексан и его изомеры, гексахлорбензол, ртутьорганические пестициды, 2,4-Д кислота, ее соли и эфиры) методом тонкослойной хроматографии, радионуклиды (стронций-90 и цезий-137) в соответствии с МУК 4.3.2503-09 и МУК 4.3.2504-09. Также определяли наличие генно-инженерно-модифицированных организмов (трансгенная последовательность 35s и FMV, терминатор NOS) методом полимеразной цепной реакции. В мюсли, снеках и хлебцах хрустящих дополнительно определяли наличие охратоксина А методом тонкослойной хроматографии, вредных примесей (загрязненность и зараженность вредителями хлебных запасов) методом визуального обнаружения живых особей, микробиологические показатели (КМАФАнМ, БГКП, патогенные, в т. ч. сальмонеллы, В. cereus, плесени) методом посевов на питательные среды.

Определение гликемического индекса хлеба «Английский» проводили на кафедре гигиены питания СЗГМУ им. И. И. Мечникова на 30 здоровых добровольцах в возрасте 18 - 55 лет. Было выполнено сравнение тестируемого хлеба «Английский» (порция 106 г) с контрольным продуктом - сахаром (порция 50 г). Порции продуктов являлись эквивалентными по содержанию углеводов

(50 г). Исследование осуществляли утром после 12 - часового голодания предыдущей ночью. Вначале брали анализ капиллярной крови на содержание сахара натощак, после чего в течение 15 минут следовал прием контрольного или тестируемого продукта. В дальнейшем уровень глюкозы в крови определяли через 15, 30, 45, 60, 90 и 120 минут после приема продукта. По этим данным были построены кривые изменения уровня глюкозы в крови при употреблении контрольного и тестируемого продуктов в ммоль/л и по % повышения уровня глюкозы в крови от исходного уровня. Значение ГИ тестируемого хлеба рассчитывали как среднее для всей группы добровольцев на основе площади под кривой гликемической реакции для тестируемого продукта по сравнению с площадью под кривой для контрольного продукта. Площади под гликемиче-скими кривыми рассчитывались с использованием следующей формулы: [(А + В/2)*1] + [(В + 02)4] + [(С +1)12)4] + [(Б + Е)*Т/2] + [(Е+Г)*Т/2], где А, В, С, Б, Е, Р — прирост глюкозы в крови, т. е. разница между ее базапь-ным уровнем и содержанием в изученных промежутках времени (1, Т).

Полученное значение сравнивали с классификацией, принятой ВОЗ: 100-70 - высокий; 69-56 - средний; < 55 - низкий гликемический индекс.

Диетическую оценку хлеба «Английский» проводили в пяти ЛПУ г. Санкт-Петербурга: СПб ГБУЗ «Городская больница 36», ФГБУЗ «Клиническая больница 122 им. Л. Г. Соколова», клиника Петра Великого СЗГМУ им. И. И. Мечникова, СПб ГБУЗ «Городская больница 23», поликлиника профессиональных заболеваний при ФБУН «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья Роспотребнадзора».

Для исследования отобрали 95 человек с избыточной массой тела и ожирением 1 степени обменно-алиментарного генеза с сопутствующей сердечнососудистой патологией с нерезко выраженными нарушениями кровообращения, сахарным диабетом 2 типа без осложнений, которые составили в последующем 2 группы обследуемых пациентов (п=47 - основная группа, п= 48 - контрольная группа). Среди обследованных было 77 женщин (81 %) и 18 мужчин (19 %) в возрасте от 45 до 60 лет.

В ходе исследования проводили изучение статуса питания в динамике в течение 21 дня. Пациенты обеих групп находились на низкокалорийной диете в соответствии с Приказом Минздрава № 330 от 05.08.2003 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации». В состав диетического питания пациентов контрольной группы входил ржаной хлеб в количестве 100 г в сутки. Основная группа вместо ржаного хлеба получала хлеб «Английский» в таком же количестве. Хлеб предлагался во время завтрака, второго завтрака, обеда и ужина по 25 г на один прием пищи.

Антропометрия включала измерение длины и массы тела, толщины кожно-жировых складок в 4-х точках, окружностей плеча, талии и бедер, расчет ИМТ. Толщину кожно-жировых складок тела измеряли с помощью капипера на уровне средней трети левого плеча над бицепсом и трицепсом, под углом левой лопатки и в левой паховой области на 2 см выше середины пупартовой связки.

Содержание жира в зависимости от возраста и пола определяли по специальной таблице [Durnin J. V. G. А., Womersley J., 1974]. Окружности плеча на уровне средней трети левой руки, талии на уровне пупка, бедер на уровне ягодичной складки измеряли сантиметровой лентой. Для характеристики мышечных запасов организма рассчитывали показатель окружности мышц плеча (ОМП) по формуле: ОМП = ОП - 0,314* КЖСТ, где ОП - окружность плеча (см); КЖСТ - толщина кожно-жировой складки над трицепсом (мм). Расчет ИМТ проводили по формуле: масса тела (кг)/длина тела2 (м2).

До и после диетотерапии все пациенты проходили лабораторное исследование биохимических показателей обмена веществ. Определяли уровень общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) и высокой плотности (ХС ЛПВП), триг-лицеридов (ТГ), общего белка (ОБ), глюкозы в соответствии со стандартными методиками лабораторных исследований. В динамике осуществляли оценку клинических симптомов заболеваний при градации по визуально-аналоговой 5-балльной системной шкале (0 - нет симптома, 5 - максимальная выраженность симптома). Для этого использовали специально разработанную анкету. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы оценивали при помощи контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС), величины артериального давления (АД), определения и оценки физической работоспособности и толерантности к дозированной физической нагрузке.

Диетическую оценку мюсли, снеков и хлебцев хрустящих проводили в семи ЛПУ Санкт-Петербурга: СПб ГБУЗ «Городская больница 36», клиника Петра Великого СЗГМУ им. И. И. Мечникова, СПб ГБУЗ «Городская больница 23», СПб ГБУЗ «Городская Александровская больница», СПб ГБУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия», поликлиника профессиональных заболеваний при ФБУН «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья Роспотребнадзора», поликлиника при ГУП «ТЭК СПб».

Для исследования было отобрано 137 человек с СРК преимущественно с хроническими запорами, которые составили в последующем 2 группы обследуемых пациентов (п=68 - основная, п=б9 — контрольная). Среди обследованных было 97 женщин (71 %) и 40 мужчин (29 %) в возрасте от 35 до 55 лет.

Пациенты обеих групп были разделены на 4 подгруппы в зависимости от наличия сопутствующей патологии и варианта диеты (таблица 1).

Никаких лекарственных препаратов или биологически активных добавок, способных повлиять на моторную функцию толстой кишки, ни в одной подгруппе не назначали. Продолжительность наблюдения составила 21 день.

У всех пациентов осуществляли динамическую оценку клинических симптомов СРК с использованием Римских критериев III при градации по визуально-аналоговой 5-балльной системной шкале (0- нет симптома, 5-максимальная выраженность симптома), а также лабораторные исследования биохимических показателей обмена веществ. Дополнительно у пациентов 2-ой и 3-ей подгрупп проводили измерение антропометрических показателей и оценку функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Таблица 1 - Распределение пациентов основной и контрольной групп

по подгруппам

Показатель № подгруппы

1 2 3 4

Патология СРК преимущественно с хроническими запорами

Масса тела нормальная избыточная масса тела и ожирение 1 степени нормальная

Сахарный диабет 2 типа - - впервые выявленный без осложнений

Вариант диеты по Приказу МЗ №330 основной с пониженной калорийностью основной

Вид и количество зернового завтрака в основной группе 50 г мюсли «Фруктовые» или «Ягодные» 100 г снеков или хлебцев хрустящих 50 г мюсли запеченных «С яблоком» 50 г мюсли запеченных «С бананом»

Вид и количество аналогичного продукта в контрольной группе 50 г крупы овсяной «Геркулес» и 20 г сухофруктов 100 г ржаного хлеба 50 г крупы овсяной «Геркулес» и 20 г сухофруктов 50 г крупы овсяной «Геркулес» и 20 г сухофруктов

Количество человек в основной/ контрольной группе 17/18 19/17 20/19 12/15

Все полученные результаты исследований были обобщены. Данные заносили в электронную базу с помощью программы «Excel» пакета Microsoft Office 2007. В ходе исследования проводили определение числовых характеристик переменных, оценку соответствия эмпирического закона распределения количественных переменных теоретическому закону нормального распределения по критерию Шапиро-Уилка, оценку значимости различий средних значений количественных показателей по Т-тесту Стьюдента. Проверку гипотезы о происхождении групп, сформированных по качественному признаку, из одной и той же популяции, проводили на основе построения таблиц сопряжённости наблюдаемых и ожидаемых частот с применением критерия Пирсона, при его неустойчивости использовали двусторонний точный тест Фишера. Оценку силы и направления связи между количественными показателями определяли с использованием коэффициента корреляции Пирсона R. Для описания случайных величин использовали среднее арифметическое значение и среднеквадратичную ошибку среднего значения: Х±т~. Различия средних величин признавали статистически достоверными при уровне значимости р < 0,05. Компьютерную обработку всех полученных данных, в том числе их представление в виде графиков, выполняли с использованием стандартных пакетов прикладных программ «SPSS 13.0. for Windows», «Microsoft Excel».

В третьей главе представлены результаты гигиенической оценки новых зерновых продуктов. Результаты исследований качества хлеба «Английский» показали, что он является источником витаминов и микроэлементов, которые участвуют в регуляции липидного, углеводного и белкового обменов, оказывают положительное влияние на функциональное состояние сердечнососудистой, эндокринной и пищеварительной систем. Представленные результаты исследований свидетельствуют о целесообразности использования этого хлеба не только в здоровом, но и в диетическом питании (таблица 2).

Таблица 2 - Показатели пищевой, биологической и энергетической ценности хлеба «Английский»

Определяемые показатели Результаты исследований на 100г хлеба Суточная потребность по МР 13.1.2432-08 % удовлетворения суточной потребности

Белки, г 13,5 75 18,0

Жиры, г 3,5 83 4,2

Углеводы, г 44,8 365 12,3

Пищевые волокна, г 8,3 20 42

Калорийность, ккал 264,7 2500 10,6

Витамин В), мг 0,21 1,5 14,0

Витамин В2, мг 0,08 1,8 4,4

Витамин РР, мг 2,2 20,0 11,0

Витамин Е, мг 3,86 15,0 25,7

Кальций, мг 70,0 1000,0 7,0

Магний, мг 76,0 400,0 19,0

Калий, мг 269,0 2500,0 10,7

Фосфор, мг 202,0 800,0 25,3

Железо, мг 1,4 14,0 10,0

Цинк, мг 1,5 12,0 12,5

Марганец, мг 0,99 2,0 50,0

Медь, мг 0,23 1,0 23,42

Лабораторным путем установлено, что все виды мюсли являются существенными источниками растительных белков, жиров, углеводов, пищевых волокон, имеют высокую энергетическую ценность. Расчетные данные показали, что 100 г исследуемых мюсли удовлетворяют суточную потребность в витамине В1 на 18-27 %, в калии - на 9-16 %, в магнии - на 13-27 %, в фосфоре - на 26-39 %. Поступление этих микронутриентов в физиологических количествах в организм человека с алиментарно-зависимой патологией необходимо. Поэтому мюсли можно рассматривать как источник микронутриентов для здорового и больного человека (таблица 3).

Таблица 3 - Показатели пищевой и энергетической ценности мюсли

Содержание в 100 г мюсли Мюсли «Фруктовые» Мюсли «Ягодные» Мюсли «С бананом» Мюсли «С яблоком»

Белки, г 9,4 10,3 9,4 9,2

Жиры, г 3,6 4,8 12,2 13,5

Углеводы, г 64,1 61,7 66,2 72,5

Пищевые волокна, г 7,3 6,9 7,4 7,6

Энергетическая ценность, ккал 326,7 329,5 412,2 448,4

Витамин В], мг 0,36 0,40 0,27 0,32

Калий, мг 385,95 393,18 213,98 237,31

Магний, мг 99,22 107,40 53,52 61,02

Фосфор, мг 292,71 307,56 206,49 224,40

Хлебцы и снеки хрустящие являются значительными источниками пищевых волокон (таблица 4). При этом они содержат по большей части нерастворимые ПВ (НПВ), которые играют определяющую роль в действии, оказываемом на моторно-эвакуаторную функцию ЖКТ и могут быть рекомендованы в питании пациентов с СРК преимущественно с запорами.

Таблица 4 - Результаты исследований показателей пищевой и энергетической ценности снеков и хлебцев хрустящих в 100г продукта

Вид продукта Белки, г Жиры, г Углеводы, г Пищевые волокна, г Энергоценность, ккатт

РПВ НПВ сумма

Хлебцы «Столовые» 11,0 1,8 61,4 5,4 7,5 12,9 306

«Отруби ржаные» 9,5 2,0 64,4 4,4 27,2 31,6 314

«Отруби пшеничные» 13,8 2,8 61,4 8,8 13,6 22,4 326

Полученные данные санитарно-химических, радиологических, микробиологических, микологических исследований свидетельствуют о том, что определяемые показатели в исследуемых зерновых продуктах не превышают допустимых уровней, генетически модифицированные организмы не обнаружены. Таким образом, по показателям безопасности новые зерновые продукты соответствуют требованиям СанПиН 2.3.2.1078-01, «Единым санитарно-эпидемиологическим и гигиеническим требованиям к товарам, подлежащим санитарно-эпидемиологическому надзору (контролю)» (таблица 5).

Таблица 5- Показатели безопасности новых зерновых продуктов

Показатель Хлеб Английский Мюсли Отруби пшеничные Отруби ржаные Хлебцы Столовые

Ягодные Фруктовые С бананом ( " яблоком

Свинец, мг/кг 0,2 <0,05 <0,05 <0,05 <0,06 <0,05 <0,06 <0,06

Мышьяк, мг/кг 0,1 <0,05 <0,05 <0,05 <0,06 <0,06 <0,06 <0,06

Кадмий, мг/кг 0,02 0,006 0,003 0,01 0,035 0,025 0,0065 0,011

Ртуть, мг/кг 0,01 0,01 0,008 0,009 0,010 0,011 0,007 0,010

2,4-Д кислота, мг/кг не обнаружена

Гексахлорциклогексан, мг/кг 0,002 0,2 0,1 0,3 0,1 0,002 0,002 0,002

ЦДТ и его метаболиты, мг/кг < 0,007 0,008 0,01 0,006 0,01 <0,007 <0,007 <0,007

Ртутьорганические пестициды, мг/кг не обнаружены

Гексахлорбензол, мг/кг < 0,005 0,006 0,005 0,009 0,002 <0,005 <0,005 <0,005

Афлатоксин В1, мг/кг 0,003 0,001 0,003 0,0 0,001 <0,00007 <0,00007 <0,00007

Дезоксиниваленол, мг/кг ОД 0,05 0,2 0,4 0,03 <0,15 0,5 <0,15

Т-2 токсин, мг/кг 0,05 0,04 0,001 0,02 0,005 <0,1 <0,1 <0,05

Зеараленон, мг/кг 0,15 од <0,06 0,1 0,1 <0,06 <0,05 <0,06

Охратоксин, мг/кг - 0,0004 0,0001 0,0001 0,0002 <0,0001 <0,0001 < 0,0001

Стронций-90, Бк/кг <5 20 15 15 <25 <5 <5 <15

Цезий-137, Бк/кг <5 <5 <5 <5 <5 <5 <5 <5

Трансгенная последовательность 35Б, БМУ, по б не обнаружены

КМАФАнМ, КОЕ/г - 1,6* 102 2,0* 101 1,8*10' 2,2* 102 1,0*10' 2,0*102 5,0*10'

БГКПвОДг - не обнаружены

В. сегеш в 0,1 г - не обнаружены

Плесени, КОЕ/г - <10 <10 <10 <10 <10 <10 <10

Сальмонеллы в 25,0 г - не обнаружены

Вредные примеси - не обнаружены

Глава четвертая посвящена оценке гликемического индекса хлеба «Английский». По полученным данным значений уровня глюкозы в крови здоровых добровольцев после употребления хлеба «Английский», как тестируемого продукта, и сахара, как контрольного продукта, был рассчитан процент повышения уровня глюкозы от исходного и построены гликемические кривые (рисунок 1).

Рисунок 1. Кривые гликемической реакции организма после употребления контрольного продукта и тестируемого хлеба «Английский», ммоль/л

Из представленных данных видно, что уровень глюкозы в крови добровольцев при употреблении тестируемого хлеба через 15, 30, 45, 60, 90 минут повысился в меньшей степени, чем при употреблении контрольного продукта. Полученное расчетным способом среднее значение ГИ равно 52,3 ± 1,2, что по классификации ВОЗ является низким гликемическим индексом.

Глава пятая посвящена диетической оценке хлеба «Английский». В ходе исследования было установлено, что в результате проводимой диетотерапии у пациентов основной группы наблюдалось более существенное снижение массы тела, уменьшился ИМТ, окружности талии и бедер. При этом оценка результатов других антропометрических показателей указывает на то, что снижение массы тела произошло за счет снижения содержания висцерального жира, а запасы белка в организме при этом не изменились (таблица 6).

Полученные результаты свидетельствуют об уменьшении метаболических нарушений. Эти данные также подтверждаются купированием клинических симптомов у обследуемых пациентов обеих групп. Однако у пациентов основной группы наблюдалось более значительное уменьшение жалоб на слабость, повышенную утомляемость, одышку, уменьшение частоты появления загрудин-ных болей. У пациентов основной группы, по сравнению с контрольной, в процессе диетотерапии произошло более существенное уменьшение чувства голода как до, так и после еды. До начала лечения пациенты обеих групп предъявляли аналогичные жалобы на запоры. В результате диетотерапии у пациентов обеих групп наблюдалось увеличение частоты стула, однако у большинства пациентов основной группы частота стула увеличилась до 1 раза в 1-2 дня, а в контрольной группе - только до 1 раза в 2-3 дня.

Таблица 6 - Динамика антропометрических показателей у пациентов, X ± т-

Показатель Контрольная группа (п=48) Основная группа (п=47)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Масса тела, кг 84,7±1,1 80,3±1,2* 82,6±1,2 77,4±1,5*

Длина тела, м 1,68±0,3 1,68±0,3 1,66±0,1 1,66±0,1

ИМТ, кг/м2 30,2±0,8 28,4±0,5* 29,9±0,7 28,1±0,3*

Суммарная толщина 4-х КЖС, мм 87,3±1,6 82,9±1,4 85,5±2,0 79,2±1,2

Содержание жира в организме, % 35,1±0,8 34,7±0,5 34,8±0,6 32,5±0,5*

Содержание жира в организме, кг 30,7±0,6 27,8±0,4 28,9±1,0 25,1±0,9*

Окружность плеча, см 33,8±0,4 32,2±0,3 33,0±0,5 31,4±0,3

Толщина КЖС над трицепсом, мм 21,2±0,3 19,4±0,4 20,9±0,8 17,8±0,8

ОМП, см 27,5±0,2 26,9±0,3 27,1±0,2 26,4±0,2

Окружность талии, см 91,6±0,7 89,2±0,5* 90,8±0,9 87,7±0,6*

Окружность бедер, см 106,3±0,5 104,1 ±0,7 105,5±0,6 102,6±0,8*

ОТ/ОБ 0,87±0,001 0,86±0,002 0,86±0,003 0,85±0,002*

*- р<0,05 по сравнению с уровнем показателей до лечения

Результаты исследования показали, что в процессе диетотерапии наблюдалось статистически значимое снижение уровня систолического и диастолического АД, причем в основной группе оно более выражено. Так, в среднем в основной группе снижение уровня систолического и диастолического АД произошло соответственно на 20,4% и 19,8% от исходного значения, а в контрольной-лишь на 11,9 % и 12,5 %. После физической нагрузки у пациентов основной группы уровень систолического и диастолического АД повышался менее значительно, чем в контрольной группе. Такая же тенденция наблюдалась в отношении частоты сердечных сокращений в покое и после физической нагрузки. До лечения у 65,7 % обследованных пациентов выявлена тахикардия. После курса диетотерапии ЧСС уменьшилась у пациентов обеих групп, однако статистически значимое урежение пульса зарегистрировано только у пациентов основной группы.

При оценке показателей биохимического анализа крови до начала лечения у всех пациентов основной и контрольной группы были выявлены нарушения липидного обмена. Только у пациентов основной группы наблюдалось статистически значимое снижение в крови уровня общего ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, и повышение уровня ХС ЛПВП. При оценке данных по содержанию белка в крови обследуемых пациентов статистически значимых изменений в обеих группах не выявлено. У всех пациентов до начала лечения установлено нарушение углеводного обмена, которое проявлялось высоким уровнем глюкозы в крови натощак и значительным повышением уровня глюкозы после приема пищи. В конце лечения наблюдалось снижение уровня глюкозы в венозной крови натощак, особенно в основной группе как по сравнению с исходными данными, так и в

сравнении с контрольной группой. Дополнительно у всех пациентов проводили измерение уровня глюкозы в капиллярной крови до приема пищи и через 2 часа после приема пищи (постпрандиальный уровень). После диетотерапии у пациентов основной группы уровень глюкозы натощак снизился до нормальных значений, а повышение уровня глюкозы после еды происходило в пределах физиологической нормы. У пациентов контрольной группы также наблюдалось снижение уровня глюкозы натощак, а после приема пищи уровень глюкозы в крови увеличивался меньше, чем до начала диетотерапии, однако эти показатели лучше в основной группе (рисунок 2).

Рисунок 2. Динамика послепищевой гликемии у пациентов, % повышения глюкозы от исходного уровня через 2 часа после приема пищи

Полученные данные дают основание рекомендовать употребление хлеба «Английский» в диетическом питании пациентов с избыточной массой тела и ожирением 1 степени обменно-алиментарного генеза с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией и сахарным диабетом 2 типа в количестве 100 г в сутки на фоне низкокалорийной диеты. Для профилактического питания здоровых лиц, имеющих факторы риска развития этих заболеваний, рекомендуется использование хлеба «Английский» в количестве 300 г в сутки.

Глава шестая посвящена диетической оценке мюсли, снеков и хлебцев хрустящих у пациентов с СРК преимущественно с хроническими запорами. До начала диетотерапии клиническая картина у пациентов обеих групп была достаточно типична. Выраженность клинической симптоматики зависела от наличия сопутствующей патологии. У пациентов с избыточной массой тела и ожирением было больше предъявляемых жалоб в начале исследования и в процессе лечения купирование клинической симптоматики у них произошло в меньшей степени, чем у пациентов с нормальной массой тела. Такая закономерность наблюдалась как в основной, так и в контрольной группе. Однако у пациентов основной группы установлена более отчетливая динамика исследуемых показателей, чем в контрольной группе. Следует отметить, что у пациентов основной группы 2-ой подгруппы показатели, характеризующие моторно-эвакуаторную функцию ЖКТ, улучшились в наибольшей степени по сравнению с остальными подгруппами основной группы (таблица 7).

Таблица 7 - Динамика клинических симптомов у пациентов, Х±т;

подгруппа Группа Динамика Абдоминальные боли Метеоризм Урчание Ощущение неполного опорожнения кишечника Чрезмерное отхождение газов Частота стула Показатели стула по бристольской шкале

основная до лечения 1,96±0,5 2,78±0,6 2,46±0,8 2,92±0,9 2,5±0,63 0,4±0,12 1,83±0,31

§ 1 после лечения 0,5±0,2* 0,8±0,4* 0,61±0,1 0,8±0,1* 0,6±0,3* 0,8±0,0 3,2±0,4*

контроль до лечения 2,15±0,6 2,69±0,4 2,38±0,3 2,87±0,4 2,49±0,3 0,5±0,08 1,91 ±0,2

после лечения 0,93±0,1 1,42±0,3 0,8±0,4* 1,1±0,2* 0,9±0,1* 0,91±0,2 2,57±0,3

основная до лечения 2,81±0,8 3,07±0,9 2,96±1,0 3,34±1,2 3,0±0,9 0,33±0,1 1,71±0,3

2-ая после лечения 0,4±0,3* 0,5±0,3* 0,4±0,2* 0,4±0,2* 0,5±0,3* 1,5±0,4* 3,6±0,5*

контроль до лечения 2,83±0,3 3,18±0,6 3,12±0,5 3,29±0,7 3,15±0,8 0,31±0,0 1,73±0,2

после лечения 1,24±0,4 1,1±0,4* 2,05±0,1 1,42±0,3 1,0±0,2* 0,7±0,2* 3,09±0,4

основная до лечения 2,94±0,4 3,58±0,6 3,44±0,6 3,29±0,7 3,7±0,6 0,24±0,0 1,64±0,2

3 1 СП после лечения 1,40±0,3 1,2±0,5* 1,3±0,4* 1,2±0,3* 1,3±0,5* 0,7±0,2* 2,96±0,3

контроль до лечения 2,89±0,5 3,61±0,6 3,52±0,4 3,36±0,3 3,84±0,5 0,29±0,1 1,67±0,2

после лечения 1,73±0,2 1,6±0,3* 1,55±0,3 1,64±0,2 1,9±0,4* 0,63±0,1 2,68±0,3

основная до лечения 2,41±0,6 2,93±0,8 2,67±0,7 3,12±0,6 2,74±0,8 0,42±0,1 1,76±0,2

§ после лечения 0,6±0,3* 0,8±0,2* 0,8±0,2* 0,9±0,1* 0,9±0,1* 1,2±0,3* 3,2±0,2*

контроль до лечения 2,33±0,5 2,85±0,4 2,70±0,6 3,26±0,4 2,69±0,2 0,38±0,1 1,79±0,2

после лечения 0,92±0,3 1,1±0,4* 1,13±0,2 1,4±0,3* 1,2±0,2* 0,9±0,1* 2,32±0,2

У 67% пациентов 2-ой и 3-ей подгрупп была диагностирована артериальная гипертензия, а у 44% пациентов - ишемическая болезнь сердца. В результате проводимой диетотерапии у пациентов обеих групп наблюдалось улучшение общего состояния и снижение клинической симптоматики, связанной с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, однако статистически значимые результаты наблюдались только в основной группе. При этом самые лучшие показатели были отмечены у пациентов 2-ой подгруппы основной группы.

В результате проводимой диетотерапии у пациентов 2-ой и 3-ей подгрупп обеих групп зарегистрировано снижение массы тела. Следует отметить, что у пациентов 2-ой подгруппы основной группы наблюдается более существенное снижение массы тела, чем в контрольной группе и у пациентов 3-ей подгруппы основной группы. Так, среднесуточная потеря массы тела в основной группе составила: во 2-ой - 233 г/сут., в 3-ей подгруппе - 180 г/сут, а в контрольной группе: во 2-ой подгруппе - 176 г/сут и в 3-ей подгруппе - 147 г/сут. Полученные результаты указывают на уменьшение метаболических нарушений. Показатели редукции массы тела также сопровождаются положительной динамикой снижения клинической симптоматики и улучшения биохимического статуса пациентов на фоне использования новых зерновых продуктов питания.

Анализ результатов биохимического исследования крови показал, что у пациентов 1-ой и 4-ой подгрупп показатели липидного обмена как до, так и после лечения были в норме. У пациентов 2-ой и 3-ей подгрупп было выявлено нарушение липидного обмена. В результате диетотерапии у этих пациентов наблюдалось снижение в крови уровня общего ХС, ХС ЛПНП, ХСЛПОНП и повышение уровня ХС ЛПВП. При этом у пациентов 2-ой подгруппы основной группы наблюдалось наибольшее улучшение показателей липидного обмена, по сравнению с остальными подгруппами основной группы (таблица 8).

У пациентов с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа установлено нарушение углеводного обмена, которое проявлялось высоким уровнем глюкозы натощак. При этом было выявлено, что у пациентов 4-ой подгруппы как до, так и после лечения показатели углеводного обмена были лучше, чем у пациентов 3-ей подгруппы. В процессе диетотерапии только у пациентов основной группы наблюдалось статистически значимое снижение уровня глюкозы натощак.

Таким образом, использование мюсли, хлебцев и снеков хрустящих в диетическом питании пацинтов с СРК преимущественно с запорами способствует снижению клинической симптоматики и улучшению обмена веществ более значительно по сравнению с контрольной группой. Лучшие показатели пищевого статуса в динамике наблюдались у пациентов 2-ой подгруппы основной группы, использовавших в питании снеки и хлебцы хрустящие. Результаты диетических исследований дают основание рекомендовать употребление в диетическом питании этой группы пациентов мюсли и снеков хрустящих в количестве 45-50 г один раз в день смешивая с молоком или кефиром. Хлебцы хрустящие рекомендуется применять в количестве 50 г в сутки в течение 3-4-х недель.

Таблица 8 - Динамика биохимических показателей крови у пациентов, Х±

Подгруппа Группа Динамика Общий ХС, ммоль/л Тригли-цериды, ммоль/л ХС лпнп, ммоль/л ХС ЛПОНП, ммоль/л ХС лпвп, ммоль/л Глюкоза, ммоль/л

1-ая основная до лечения 5,5±0,3 2,0±0,2 з,б±оа 0,7±0,3 1,0±0,1 4,9±0,3

после лечения 4,9±0,3 1,8±0,1 3,2±0,2 0,6±0,1 1,2±0,1 4,4±0,3

контроль до лечения 5,7±0,4 2,1±0,2 3,7±0,3 0,8±0,2 1,1±0,1 4,8 ±0,4

после лечения 5,4±0,3 2,0±0,1 3,5±0,2 0,7±ЮД 1,2±0,1 4,7 ±0,3

2-ая основная до лечения 6,6±0,5 2,1±0,1 4,1 ±0,2 1,Ш,1 0,8±0,1 5,3±0,4

после лечения 5,0±0,3* 1,7±0,1* 3,4±0,1* 0,9±0,1 1,3±0,1* 4,8±0,2

контроль до лечения 6,4±0,2 2,3±0,2 3,9±0,4 1,(Ш),1 0,7±0Д 5,2 ±0,3

после лечения 5,8±0,1* 2,0±0,3 3,5±0,3 0,9±Ю,1 0,9±0,2 4,9 ±0,3

3-ая основная до лечения 6,6±0,6 2,4±0,2 4,3±0,2 1,2±0,2 0,7±0,1 7,3±0,2

после лечения 4,6±0,4* 1,8±0,1* 3,4±0,2* 1,0±0,1 1Д±0,2 6,2±0,3*

контроль до лечения 6,7±0,2 2,3±0Д 4,0±0,3 1Д±0,3 0,7±0,4 7,5 ±0,4

после лечения 5,9±0,2* 2,2±0,1 3,7±0,2 1,1±0,4 1,0±0,1 6,7 ±0,3

4-ая основная до лечения 5,3±0,1 2,2±0,1 3,6±0,2 0,9±0,1 1,1±0,2 6,9±0,2

после лечения 4,9±0,3 1,8±0,1 3,1±0,3 0,8±0Д 1,3±0,2 6,0±0,1*

контроль до лечения 5,5±0,3 2,0±0,2 3,4±0,1 0,8±0,2 0,9±Ю,1 7,1 ±0,3

после лечения 5,1±0,1 1,9±0,3 3,3±0,1 0,7±0,3 1,0±0,3 6,3 ±0,4

ВЫВОДЫ

1. На основании гигиенических исследований установлена безопасность и высокая пищевая и биологическая ценность исследуемых новых зерновых продуктов питания:

содержание токсических элементов, микотоксинов, пестицидов, радионуклидов, микроорганизмов в новых зерновых продуктах не превышает предельно допустимые уровни, в исследуемых образцах ГМО не обнаружены;

100 г хлеба «Английский» удовлетворяют суточную физиологическую потребность человека в белках на 18 %, в жирах - на 4,2 %, в углеводах - на 12,3 %, в пищевых волокнах - на 42 %, в витамине В, - на 14 %, витамине Е - на 25,7 %, магнии - на 19 %, в калии - на 10,7 %, в фосфоре - на 25,3 %, в цинке - на 12,5 %, в марганце - на 50 %, в меди - на 23,42 %;

100 г исследуемых мюсли удовлетворяют суточную потребность в пищевых волокнах на 34,5-38 %, в витамине Bi - на 18-27 %, в калии - на 9-16 %, в магнии - на 13- 27 %, в фосфоре - на 26-39 %;

100 г хлебцев хрустящих «Столовые» удовлетворяют суточную потребность в пищевых волокнах на 64,5 %, 100 г снеков хрустящих «Отруби пшеничные» -на 112 % и «Отруби ржаные» - на 158 %.

2. Гигиенические и физиологические исследования позволили по классификации ВОЗ углеводной пищи отнести новый хлеб «Английский» к продуктам с низкой способностью повышать сахар крови, что подтверждалось низким гли-кемическим индексом, который составил 52,3±1,2.

3. Использование в составе низкокалорийной диеты нового хлеба «Английский» способствует улучшению антропометрических, биохимических и клинических показателей пищевого статуса у лиц с избыточной массой тела, сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, сахарным диабетом 2 типа.

4. Обогащение рациона питания сухими зерновыми завтраками (мюсли «Фруктовые», «Ягодные», запеченными «С бананом», запеченными «С яблоком», снека-ми хрустящими «Отруби ржаные», «Отруби пшеничные» и хлебцами хрустящими «Столовые») способствует улучшению пищевого статуса у лиц с синдромом раздраженного кишечника преимущественно с запорами, с избыточной и нормальной массой тела, сахарным диабетом 2 типа, сопутствующей сердечнососудистой патологией, что подтверждалось улучшением показателей мотор-но-эвакуаторной функции ЖКТ, антропометрических, биохимических, клинических показателей.

5. Комплексные гигиенические и диетические исследования позволили разработать и научно обосновать нормативно-техническую документацию на новый хлеб «Английский» для использования в диетическом и профилактическом питании в качестве источника витаминов (группы В, Е), минеральных веществ (магния, калия, фосфора, цинка, марганца, меди) и пищевых волокон, оказывающих благоприятное влияние на организм при избыточной массе тела с начальными формами нарушения обмена веществ, сердечно-сосудистых заболеваниях, сахарном диабете 2 типа.

На основании комплексных гигиенических и диетических исследований научно обоснована нормативно-техническая документация на новые сухие зерновые завтраки (мюсли «Фруктовые», «Ягодные», запеченные «С бананом», запеченные «С яблоком», снеки хрустящие: «Отруби ржаные», «Отруби пшеничные» и хлебцы хрустящие «Столовые») для использования в диетическом питании лиц с синдромом раздраженного кишечника преимущественно с хроническими запорами с избыточной и нормальной массой тела, сахарным диабетом 2 типа, и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

Это позволило Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека выдать Свидетельства о государственной регистрации этих новых зерновых продуктов для их использования в питании здорового и больного человека.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании проведенных гигиенических, физиологических, антропометрических, клинических, инструментальных, лабораторных и статистических исследований получены результаты, позволившие сформулировать следующие практические рекомендации:

1. Главным врачам и врачам-диетологам лечебно-профилактических учреждений рекомендуется в диетическом питании пациентов с избыточной массой тела и ожирением 1 степени обменно-алиментарного генеза с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией с нерезко выраженными нарушениями кровообращения, с сахарным диабетом 2 типа без осложнений назначать хлеб «Английский» в количестве 100 г в сутки в составе низкокалорийной диеты.

2. Главным врачам и врачам-диетологам лечебно-профилактических учреждений рекомендуется в диетическом питании пациентов с синдромом раздраженного кишечника преимущественно с хроническими запорами с избыточной и нормальной массой тела, сахарным диабетом 2 типа и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией с нерезко выраженными нарушениями кровообращения использовать сухие зерновые завтраки (мюсли «Фруктовые», «Ягодные», запеченные «С бананом» и «С яблоком», снеки хрустящие: «Отруби ржаные», «Отруби пшеничные») в количестве 45-50 г в день смешивая с молоком или кефиром. Хлебцы хрустящие «Столовые» рекомендуется применять в количестве 50 г в сутки в сочетании с продуктами стандартных диет в течение 23 недель.

3. Органам Роспотребнадзора рекомендуется в целях повышения эффективности организации контроля за питанием населения проведение санитарно-эпидемиологического надзора за производством и реализацией новых зерновых продуктов (хлеба «Английский», мюсли «Фруктовые», «Ягодные», запеченных «С бананом» и «С яблоком», снеков хрустящих: «Отруби ржаные», «Отруби пшеничные», хлебцев хрустящих «Столовые») в соответствии с требованиями нормативно-технической документации и Свидетельств о государственной регистрации, выданных Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

4. Органам Роспотребнадзора, главным врачам и врачам-диетологам лечебно-профилактических учреждений необходимо использовать методические рекомендации «Организация надзора за качеством и безопасностью диетического питания в лечебно-профилактических учреждениях» для повышения эффективности организации диетического питания.

5.Результаты исследований рекомендуется использовать профессорско-преподавательскому составу кафедр гигиены питания и диетологии в ВУЗах России в учебном процессе студентов, интернов, ординаторов и слушателей факультетов последипломной подготовки по разделу «Санитарно-эпидемиологический надзор за организацией здорового и диетического питания населения».

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Перспективы дальнейшей разработки темы лежат в изучении влияния новых диетических зерновых продуктов на более широкий спектр биохимических показателей крови (инсулин, С-пептид, гликированный гемоглобин и др.), а также на чувствительность рецепторов к инсулину у пациентов с инсулинорезистент-ностью. Следует изучать влияние на пищевой статус здорового и больного человека сухих зерновых завтраков с различной рецептурой. Это позволит подобрать необходимые виды сырья для производства новых зерновых продуктов функционального назначения при различных патологиях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кононенко, И. А. Методологические подходы к коррекции пищевого статуса пациентов в лечебно-профилактических учреждениях / В. А. Доценко, И. А. Кононенко, Е. И. Смирнова // Военно-морская и радиационная гигиена: традиции, инновации, перспективы. Материалы Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры военно-морской и радиационной гигиены. — 2010. — С. 118.

2. Кононенко, И. А. Гигиеническая и диетологическая оценка сухих зерновых завтраков / В. А. Доценко, И. А. Кононенко, Е. И. Смирнова // Вопросы здорового и диетического питания. - 2011. - № 3. - С. 20-30.

3. Кононенко, И. А. Экспертная гигиеническая и клинико-диетологическая оценка нового вида хлеба / В. А. Доценко, И. А. Кононенко, Е. И. Смирнова // Вопросы здорового и диетического питания. - 2011. - № 4. - С. 26-30.

4. Кононенко, И. А. Диетологическая оценка сухих зерновых завтраков в комплексной диетотерапии СРК, преимущественно с запорами / И. А. Кононенко // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. - № 1. - С. 335.

5. Кононенко, И. А. Роль диетического хлеба в профилактике и лечении сердечно-сосудистой патологии с сопутствующим ожирением и сахарным диабетом 2 типа / И. А. Кононенко // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика». — 2011. — С. 31.

6. Кононенко, И. А. Использование сухих зерновых завтраков в комплексной диетотерапии СРК преимущественно с запорами / И. А. Кононенко // Актуальные вопросы внутренних болезней. — 2011. - С. 63-64.

7. Кононенко, И. А. Оценка нового вида диетического хлеба в диетотерапии сердечно-сосудистых заболеваний с сопутствующей патологией / И. А. Кононенко // Актуальные вопросы внутренних болезней. - 2011. - С. 65-66.

8. Кононенко, И. А. Диетическая оценка гликемического индекса нового вида хлеба / В. А. Доценко, И. А. Кононенко // Вопросы здорового и диетического питания. - 2011. - № 8. - С. 18-26.

9. Кононенко, И. А. Гигиеническая оценка диетического эффекта нового вида хлеба / В. А. Доценко, И. А. Кононенко // Профилактическая медицина - 2011: Материалы конференции 24 ноября 2011 года. - 2011. - С. 158-160.

10. Кононенко, И. А. Проблемы безопасности питания населения / В. А. Доценко, И. А. Кононенко // Приложение к журналу «Безопасность жизнедеятельности». - 2011.-№ 11. - 25с.

11. Кононенко, И. А. Диетологическая оценка нового вида хлеба / В. А. Доценко, И. А. Кононенко // Вопросы диетологии. - 2011. - № 2. — С. 36.

12. Кононенко, И. А. Актуальные вопросы безопасного питания / В. А. Доценко, И. А. Кононенко // Приложение к журналу «Безопасность жизнедеятельности». - 2011.-№ 12. - 25с.

13. Кононенко, И. А. Гигиеническая и диетическая оценка нового вида хлеба / В. А. Доценко, И. А. Кононенко // Профилактическая и клиническая медицина. - 2012. - № 1. - С. 106-109.

14. Кононенко, И. А. Диетическая оценка продуктов, изготовленных с использованием термопластической экструзии зернового сырья / В. А. Доценко, И. А. Кононенко // Безопасность жизнедеятельности. - 2012. - № 5. -С.10-14.

15. Кононенко, И. А. Диетологическая коррекция пищевого статуса пациентов с синдромом раздраженной толстой кишки / В. А. Доценко, И. А. Кононенко // Вопросы питания. - 2012. - № 3. - С. 66-69.

16. Кононенко, И. А. Гигиеническая оценка показателей пищевой и биологической ценности новых видов зерновых завтраков / И. А. Кононенко // Профилактическая медицина - 2012: Материалы конференции 28 ноября 2012 года, С. 2931

17. Кононенко, И. А. Новый вид хлеба в питании здорового и больного человека / В. А. Доценко, И. А. Кононенко // Гигиена и санитария. - 2013. -№ 2. - С. 55-58.

18. Кононенко, И. А. Использование новых видов мюсли в профилактике алиментарно-зависимых заболеваний / В. А. Доценко, И. А. Кононенко // Профилактическая и клиническая медицина. - 2012. - № 1. - С. 106-109.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АД - артериальное давление ГИ - гликемический индекс

ГМО - генно-инженерно-модифицированные организмы

ДАД — диастолическое артериальное давление

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИМТ - индекс массы тела

КЖС - кожно-жировая складка

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

НПВ — нерастворимые пищевые волокна

ОБ — окружность бедер

ОМП - окружность мышц плеча

ОТ - окружность талии

ОТ/ОБ - индекс отношения окружности талии к окружности бедер

ОХС - общий холестерин

ПВ — пищевые волокна

ПЖК - подкожно-жировая клетчатка

ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты

Роспотребнадзор - Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека РПВ - растворимые пищевые волокна САД - систолическое артериальное давление СД - сахарный диабет

СПбГМА им. И. И. Мечникова - Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова (с 14.10.11 г - СЗГМУ им. И. И. Мечникова — Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова) СРК - синдром раздраженного кишечника ТГ - триглицериды

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХС ЛПНП — холестерин липопротеидов низкой плотности ХС ЛПОНП - холестерин липопротеидов очень низкой плотности ЧСС - частота сердечных сокращений

Подписано в печать 14.05.13 Формат 60х84'/16 Цифровая Печ. л. 1.0 Тираж 100 Заказ 05/05 печать

Отпечатано в типографии «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)