Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Изучение влияния иммуного состояния на раневой процесс в тканях глаза

Г" с* л

1 1 О С»1 На правах рукописи

1 1 НОЯ 1988

ГУЛИДА ОЛЬГА ЛЕОНИДОВНА

ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ИММУННОГО состояния НА РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС В ТКАНЯХ ГЛАЗА

14.00.Зб-иммунология и аллергология 14.00.08-глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов 1996

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском

противочумном институте "Микроб" Госкомсанэпиднадзора и в Саратовском государственном медицинском университете Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Шанина H.H.; доктор медицинЪких наук, профессор Бакуткин В.В.

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки Р.Ф., доктор медицинских наук, профессор' Горькова A.B.; доктор медицинских наук, профессор Федорищева Л.Е.

Ведущее учреждение: Самарский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится " 12 " Ноября 1996 г. в 13 час, на заседании диссертационного Совета К07 4.32.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук при Российском научно-исследовательском противочумном институте "Микроб" (410005, г. Саратов, Университетская, 46).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института"Микроб".

Автореферат разослан " 9 " X 19 96 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

старший научный сотрудник З.Л. Девдариани

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Современные данные о ведущей роли иммунной системы в патогенезе ряда тяжелых глазных заболеваний и развитие хирургических методов лечения делают необходимость изучения имыунопатогенеза раневого процесса в условиях хирургической травмы глазного яблока актуальной (Пучковская H.A., 1983; Лебедев О.И., 1993; Бездетко П.А. с соавт., 1996).

До настоящего времени недостаточно выяснено влияние факторов травмы на иммуносупрессию, подчеркивающую значительную роль аутосенсибилизации в развитии осложнений раневого процесса (Макарова С.М., 1972; Lennon V.A., 1994).

В последние годы увеличивается количество оперируемых больных с измененной иммунологической реактивностью в результате различных факторов (Зайцева Н.С., 1991; Сидоренко Г.И. с соавт., 1992; Бутенко Г.М., 1993; Sarkies N.J., 1985). Наличие сенсибилизации населения подтверждается у практически здоровых жителей Европейской территории в 21-33% (Добродеева Л.К., 1990; Федосеев Г.Б. с соавт., 1995). Важная роль при этом отводится факторам аутоиммунизации измененными антигенами

тканей глаза, других органов, а также вирусами и бактериями (Слепова О.С. с соэет., 1992; 1994; Singh V.K.et al., 1989;

1990).

"Травматический иммунодефицит" (Кожевников B.C. с соавт.,

1991), сопровождающий любое повреждение тканей , недостаточно освещен при глазной патологии. Наряду с традиционными факторами неспецифического иммунитета, (лизоцимом, С-реактивным белком), появились данные о новом биохимическом маркере воспалительного процесса - лейкоцитарной эластазе, которая выполняет ведущую роль в патогенезе тромбогеморрагических осложнений (Доиенко В.Л., с соавт., 1994; Egbring R., Havemann К., 1978).Однако, в литературе отсутствуют сведения об участии этого фермента при глазных заболеваниях .

Дискуссионным остается вопрос о взаимосвязи иммуносупрессии с хирургической инфекцией. Некоторые авторы указывают на пострав-матический иммунодефицит в качестве причины развивающейся инфекции (Федорищева Л.Е., 1995; Чиркин В.В., 1995).

Появившиеся сообщения о молекулярной мимикрии антигенов тканей глаза и других органов, белков некоторых вирусов и микроорганизмов делают важным аспект изучения перекрестно-реагирующих антигенов в плане развития аутосенсибилизации при глазной патологии

(Княжева О.В. с соавт., 1988; Слепова О.С. с соавт., 1994; Singh Vijay К. et al., 1989) .

Современыми исследованиями доказано, что глаукома и катаракта относятся к многофакторным, генетически-детерминированным заболеваниям с пороговым эффектом и являются выражением синдрома дезадаптации к условиям повышенного напряжения адаптационно-приспособительных механизмов не только в тканях глазного яблока, но и во всех клетках организма, частными проявлениями нарушения иммунного гомеостаза и сопровождаются развитием аутоиммуноагрессии (Захарова И.А., 1988; 1992; Стукалов С.Е., 1991; Максименко С.Ф. с соавт., 1995; Merck К.В. et al., 1993; Wax М.В., 1994). Учитывая частое (17-30%) сочетанное развитие глаукомы и катаракты (Кашинцева Л.Т. с соавт., 1990), общность некоторых иммунологических механизмов патогенеза, недостаточную изученность вопросов аутоиммунитета, мы сочли возможным использовать данные модели для клинико-имунологических исследований.

Цель работы.

Исследование некоторых механизмов патогенеза при прободных ранениях глазного яблока, а также в условиях хирургической травмы на глазах с глаукомой и катарактой, разработка метода хирургической коррекции наружных склеральных фистул как локального проявления синдрома вторичной иммунной дезадаптации.

Основные задачи исследования.

1. Разработать эритроцитарные диагностикумы к антигенам глаза: хрусталику, стекловидному телу, увеаретинальной ткани для выявления сывороточных аутоантител в тест-системе РИГА.

2. Исследовать иммунологические показатели: уровень Т- и В-лимфоцитов и их популяций, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, аутоантител к глазным и внеглазным антигенам, С-реактивного белка, лизоцима слезы и крови, при изучаемых состояниях.

3. Исследовать биохимический маркер воспаления - лейкоцитарную эластазу при различных формах течения послеоперационного периода у больных с катарактой и глаукомой.

4. Изучить механизмы образования аутоантител к тканевым антигенам глаза, исследуя спектр перекрестно-реагирующих антигенов тканей глаза, внутренних органов и некоторых микроорганизмов, наиболее часто сопровождающих раневой процесс в глазу.

5. Разработать хирургический метод коррекции осложнений (наружных склеральных фистул) с применением задних слоев гоморогови-цы в качестве пластического материала при операциях у больных с нарушением иммунного гомеостаза.

Научная новизна и практическая значимость.

Комплексный мониторинг факторов клеточного, гуморального, неспецифического и аутоиммунитета у больных с прободными травмами глаз и при операциях по поводу глаукомы и катаракты позволил выявить роль формирующегося иммунодефицита и связанных с ним осложнений. Выявленная корреляционная зависимость между уровнем исходного аутоантителогенеза к тканям глаза и внутренних органов и индексом лизоцим крови/лизоцим слезы соответствует клиническим показателям и влияет на характер раневого процесса.

Впервые разработаны стандартные эритроцитарные диагностикумы к тканевым антигенам глаза (хрусталику, стекловидному телу, увеа-ретинальной ткани), позволяющие выявлять аутоантитела к глазным антигенам б микро-тест-системе РИГА и осуществлять мониторинг аутоиммунитета при глазной патологии. На диагностикумы получены удостоверения о рацпредложениях N545, N546, N 547 ВНИПЧИ "Микроб" 25.05.84.

Впервые у оперированных больных с глаукомой и катарактой изучен биохимический маркер воспаления - лейкоцитарная эластаза (ЛЭ) и продемонстрирована прямая зависимость между тяжестью геморрагических осложнений и уровнем ЛЭ. Определена ее роль в качестве критерия иммукосупрессии при осложненном течении послеоперационного периода у больных с катарактой и глаукомой.

Новыми являются данные о высокой степени перекрестного реагирования между антигенами печени, почек и тимуса человека с тканью хрусталика и стекловидного тела. Экспериментально подтверждены данные о гетерогенных антигенах гемолитического стрептококка и стафилококка, имеющих общие детерминанты с тканью сердца, печени, почек, мозга, тимуса, хрусталика и увеаретинальнсй тканью глаза человека. Это расширяет наши представления об участии антигенов мимикрии в механизмах аутоиммунитета при глаукоме и катаракте, их участии в формировании синдрома вторичной иммуной дезадаптации и развитии послеоперационных осложнений.

Разработан и клиническими наблюдениями подтвержден наиболее эффективный хирургический способ лечения наружных склеральных фистул, являющихся следствием нарушения местных регенеративно-репаративных взаимоотношений в зоне оперативного вмешательства при глаукоме на фоне вторичной иммунной дезадаптации. Клинически обоснована целесообразность использования задних слоев гомороговицы как материала, позволяющего оптимизировать местные регенеративно-репаративные процессы. Способ признан приоритетным (авт. свид. N 1690745 от 5.07.91).

Внедрение в практику.

Эритроцитарные диагностикумы к тканям глаза человека используются в числе других для определения иммуннологического профиля при ожоговой болезни в лабораториях г. Саратова (акт внедрения). Способ микрохирургической коррекции наружных склеральных фистул внедрен в клиническую практику.

Апробация работы.

Материалы работы представлены и обсуждены на итоговых научных конференциях РосНИПЧИ "Микроб", Саратов, 1990, 1991, 1994; на заседаниях научного общества офтальмологов Саратовской области (Саратов, 1988, 1990, 1996); на научной конференции, посвященной 100-летию кафедры офтальмологии Ленинградского ГИДУВ, Ленинград, 1990; VIII съезде Офтальмологов УССР 3-5 октября 1990, Одесса; международном конгрессе по иммунореабилитации, 1994, Дагомыс; II Поволжской конференции офтальмологов, 1996, Саратов.

Диссертация обсуждена и одобрена на расширенной научной конференции лаборатории иммунологии Рос НИПЧИ "Микроб".

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ (в том числе и за рубежом). Разработаны и внедрены 1 изобретение, 3 рационализаторских предложения.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, материалы и методы, 4 главы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы; иллюстрирована 13 рисунками и 2 таблицами. Указатель литературы включает 247 отечественных и 189 зарубежных источников.

Основные положения, выносимые на Защиту.

1. Уровень формирующегося иммунодефицита при прободных травмах глаза и у больных, оперированных по поводу глаукомы и катаракты влияет на течение- послеоперационного процесса и связанных с ним осложнений.

2. Разработанные стандартные диагностикумы к тканевым антигенам глаза (хрусталику, стекловидному телу, увеаретинальной ткани) позволяют выявлять аутоантитела к глазным антигенам в микро-тест-системе РИГА и осуществлять мониторинг аутоиммунитета при глазной патологии.

3. Расширены представления об участии ПР-антигенов глаза, внутренних органов и некоторых микробных антигенов в механизмах аутоиммунитета при глаукоме и катаракте и формировании послеоперационных осложнений на фоне вторичной иммунной дезадаптации при этих состояниях.

4. Пластика наружных склеральных фистул задними слоями гомо-

рогоЕицы является наименее травматичным и наиболее эффективным способом хирургической коррекции у больных с нарушением иммунного гомеостаза.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы.

Работа представляет собой клиническое и экспериментально-лабораторное исследование, в котором, наряду с офтальмохирургичес-кими методами использован комплекс иммунологических, иммунохими-ческих, специальных биофизических и микробиологических методов.

Под наблюдением находились 150 больной, состав их следующий: с проникающими ранениями глаз различной степени тяжести, оперированные по поводу катаракты и с имплантацией ИОЛ, оперированные по поводу глаукомы различных стадий и осложненным течением послеоперационного периода. Контрольная группа представлена 53 здоровыми лицами, соответствующих возрастных групп, не имевшими в анамнезе указаний на заболевания глаз. При исследовании выполнено около 4500 анализов.

Иммунологические методы включали определение:

Лизоаима сыворотки и слезной жидкости нефелометрическим методом {Дорофейчук В.Г., 1968; Бухарин О.В., 1971).

СРБ - в реакции преципитации со специальной иммунной сывороткой в капиллярах в модификации Пашинина П.М. (1961), с использованием антисывороток ЛНИИ вакцин и сывороток.

ЦИК - методом селективной преципитации ЦИК в растворе ПЭГ-6000 с последующим нефелометрическим определением плотности преципитата (Digeon М. et al 1977) .

Иммуноглобулинов сыворотки - методом радиальной иммунодиффу-зии Mancini (1963) с использованием агара Difco.

Определение Т-, В-лимфоцитов и их субпопуляции проводили методом комбинированного розеткообразования лимфоцитов человека с эритроцитами барана и зимозаном (Е-РОК) и (ЕАС-РОК) по N. Mendes et al (1974) в модификации Мавриной Е.А. (1983), а также поверхностным фенотипированием Т- и В лимфоцитов по CD-рецепторам с помощью моноклональных антител.

Выделение взвеси лимфоцитов из исследованной крови проводили методом седиментации в градиенте плотности верографина по Н. Boechmer (1974) .

Аутоантитела в сыворотке крови определяли микрометодом в РИГА с использованием эритроцитарных противоорганных диагностику-мов. Кроме того, нами специально были разработаны три эритроци-

тарных диагностикума к тканям глаза человека (хрусталику, стекловидному телу, увеаретинальной ткани) , принятые советом БРИЗ ВНИ-ПЧИ "Микроб" 25.5.84., как рационализаторские предложения (N545, N546, N547).

Для определения уровня активности ЛЭ использовли цитофлуоро-метрический метод, предложенный и разработанный Abrams W.R., et al. (1983) с суправитальным окрашиванием нейтрофилов акридиновым оранжевым непосредственно в цельной крови (Melamed M.R. et al., 1974). При исследовании каждой пробы интенсивность красного свечения (>630 нм) цитоплазмы (не менее 30000 отдельных лейкоцитов) измеряли на импульсном проточном цитофлуориметре ICP 22 PHYWE (ФРГ) с исппользованием анализатора импульсов CANBERRA (Кравцов А.Л. с соавт., 1993; 1995). Мерой интенсивности флуоресценции нейтрофилов крови каждого индивидуума служил номер канала максимума пика на гистограмме, характерного для гранулоцитов (Abrains W.R. et al., 1983) .

Клинические методы включали общие и специальные офтальмологические обследования. Микрохирургическая первичная обработка проникающих ран, оперативные вмешательства проводились по традиционным методикам.

Для лечения больных с наиболее тяжелыми осложнениями после операций, травм, воспалительных заболеваний глаз, формирующихся на фоне измененной иммунологической реактивности организма и вследствие нарушения регенеративно-репаративных процессов в зоне оперативного вмешательства, нами предложен "Способ лечения наружных склеральных фистул", который зарегистрирован как изобретение N 1690745, 15.07.91 в государственном реестре изобретений СССР.

Результаты серологических и иммунологических реакций обработаны методом вариационной статистики с определением средних величин (X) и их ошибок (га) и сравнением средних с помощью критерия (t) Стъюдента при уровне статистической значимости различий (р) не более 0,05. Для оценки результатов серологических реакций в РИГА пользовались методом арифметического усреднения (Benenson A.S. et al., 1960; Mosley N. et al., 1968), присваивая каждому разведению численный индекс: менее 1/4-1, 1/4-2, 1/8-3, и т.д., что позволяло оценить в группах уровень аутоантителобразования, учитывая и отрицательные результаты. При расчетах оперировали с индексами в качестве вариант.

Результаты исследований и их обсуждение

Исследования были проведены в трех аспектах.

Во-первых, изучены особенности иммунного функционирования и особенности послеоперационного процесса при прободных ранениях глазного яблока, а также в условиях хирургической травмы на глазах с катарактой и глаукомой.

Во-вторых, экспериментально исследованы некоторые патогенетические механизмы катаракты и глаукомы с учетом роли молекулярной мимикрии глазных, внеглазных, а также микробных антигенов в качестве индуктора аутоиммунного ответа и срыва естественной толерантности к антигенам глаза (Слепова О.С. с соавт., 1991; 1992; 1994 ; Кушнир В.Н. с соазт., 1995; Singh V. K.et al., 1989; 1990; Wax M.B. et al., 1994). Мы учитывали также и общебио-логическое значение ПР-антигенов и их роль в общей иммунологии (Петров Р.В., 1986).

В-третьих, разрабатывался метод хирургической коррекции наружных склеральных фистул с применением задних слоев гомороговицы в качестве пластического материала при операциях у больных с нарушением иммунного статуса.

Актуальность изучения раневого процесса органа зрения обусловлена высокой степенью развития слепоты и утраты трудоспособности. По данным Гундоровой Р.А. (1986; 1988; 1994), Оедорищевой Л.Е. (1994), при травмах глаза частота развития слепоты составляет 5-45%, а при присоединении инфекции - 53,4-89,4%.

Был осуществлен мониторинг 55 больных с травмами глаз различной степени тяжести, что, учитывая тяжесть травмы при поступлении в стационар, объем хирургического вмешательства, а также характер и степень Еыраженности постравматического воспаления в динамике (при поступлении в стационар, в процессе лечения, в период реконвалесценции), позволило их сгруппировать следующим образом: больные с проникающими ранениями, степень альтерации тканей глаза которых была совместима с сохранением им основных физиологических функций (I); больные о прободными ранениями, осложненными эндофтальмитом (II); больные с травмами, пограничными с разрушением глаза (III); больные с контузиями глаз различной степени давности и тяжести, гнойными язвами роговицы (IV). Контрольная группа представлена 22 донорами 26-45 лет, не имевшими в анамнезе глазных заболеваний.

Изучение иммунного статуса больных в динамике показало, что при травме глаза у больных немедленно начинается формирование им-мунодефицитного синдрома той или иной степени, что четко отражается в показателях неспецифического, гуморального, клеточного звеньев иммунитета и активации аутоантителогенеза.

Динамика аутоантителобразования в группах больных без гной-

ного воспаления и с эндофтальмитом была различна, варьировала в зависимости от степени тяжести травмы, локализации основных травматических повреждений и характера постравматического процесса.

Рис.1. Динамика аутоантителобразования к глазным антигенам у больных с прободными ранами (1 группа).

Ь-антикристаллиновые, С-антивитреальные, и-антиувеа-ретинальные антитела(1 - 1-3; 2 - 10-14; 3 - 25-30 сутки).

Рис.2.Динамика аутоантителобразования к глазным антигенам у больных с разрушением глаза (3 группа). Ь-антикристаллиновые, С-антивитреальные, и-антиувеаретинальные антитела(1 - 1-3; 2 - 10-14; 3 - 25-30 сутки).

Рис.3.Динамика аутоантителобразования к глазным антигенам у больных с эндофтальмитом (2 группа). Ь-антикристаллиновые, С-антивитреальные, и-антиувеаретинальные антитела(1 - 1-3; 2 - 10-14; 3 - 25-30 сутки).

Таблица 1

Сравнительная оценка показателей иммунного состояния больных с прободными ранами глаз

Тл, % Тх ,% Тс,% Вл, % Иммуноглобулины, г/л А | М | О ЦИК, у.е. СРБ

1 группа (не осложненные инфекцией)

39,8+1,37 28,9± 1,31 10,9± 1,31 17,8 + 1,8 3,6+0,2 1,9+0,1 15,0+0,15 120,711,4 0,85±0,05

2 группа (эндофтальмиты)

30,1±1,41 12,4±1,21 17,7±1,20 12,0+1,83 4,2±0,2 2,0±0,0 14,0+1,1 128,8±1,8 1,8±0,11

Контроль

56,2±1,2 42,4±1,4 13,8±1,2 18,7+1,8 2.2±0,1 1,0±0,0 14,3±0,17 109,7±1,3 0,2+0,01

Степень характерного падения в сыворотке уровня Т-лимфоцитов отражает угнетение клеточного иммунитета и более выражена в группе больных с гнойным процессом, а колебания В-клеток на фоне ди-симмуноглобулинемии позволяют косвенно судить о возможной степени развития аутоиммунных процессов, оценивать степень напряженности иммунологических механизмов у каждого индивидуума.

Важно отметить, что динамика показателей лизоцима сыворотки крови и слезной жидкости, в особенности, введенный нами индекс Лизоцим крови / Лизоцим слезы, коррелируют с тяжестью процесса и

могут иметь прогностическое значение. Длительность обнаружения в сыворотке СРВ, белка "острой фазы воспаления", ЦИК-ов, также подтверждают определяющее значение аутоагрессии для клинического прогноза и требуют подключения десенсибилизирующей и патогенетически ориентированной терапии.

Норма max Lk/Lc Норма rrin Lk/Lc Lk/Lc Э Lk/Lc неинф.

Рис.4.Динамика индекса Лк/Лс у больных с прободными ранами, неосложненными(1 группа) и у больных с эндофтальмита-ми (2 группа). 1 - 1-3; 2 - 10-14; 3 - 25-30 сутки

В следующем разделе мы изучали иммунный статус больных с глаукомой и катарактой.

Глаукома занимает второе место в структуре первичной инвалидности (21,6%) и слепоты (2-5%) (Южаков A.M. с соавт., 1991; Katz J.M., 1980). Хирургическое лечение является методом выбора, а в ряде случаев - вынужденной мерой.

Под нашим наблюдением находились 31 больной (возраст 49-72), с признаками несостятельности послеоперационного рубца, которым были выполнены'микрохирургические вмешательства по поводу глаукомы.

У 19 больных (I группа) была достигнута герметизация полости глазного яблока пластикой конъюнктивы с наложением дополнительных склеральных швов и заживление операционной раны.

У 12 больных (II группа), несмотря на коррегирующее пластическое вмешательство на конъюнктиве, в послеоперационном периоде продолжали сохраняться признаки наружной фильтрации, что увеличивало возможность присоединения инфекции и развития тяжелых осложнений, по поводу чего была предпринята ревизия области оператив-

ного вмешательства и пластика наружной склеральной фистулы с использованием гомоматериалов (склера, роговица).

Контрольную группу составили 11 практически здоровых лиц, (возраст 55-68 лет), не имевших в анамнезе указаний на заболевания глаз, у которых были обнаружены аутоантитела к глазным и внеглазным антигенам в сыворотке в низких титрах 1/4- 1/8, что свидетельствовало об инволюционных процессах.

Исследование иммунного статуса больных I и II групп показало наличие аутосенсибилизации к исследованным глазным антигенам в сыворотке и слезной жидкости (16,09±0,9+18,7±0,75). Уровень ЦИК-ов также достоверно превышал их значения (147, 8 + 4, б-5-165, 7±4 , 2 у.е.) по сравнению с нормой (112,715,3 у.е.). Кроме того, у больных II группы были обнаружены высокие титры аутоантител к внеглазным антигенам: печени, почкам, сердцу, мозгу, тимусу (64,212,9+70,7+2,4), что соответствовало клинически установленным у них различным соматическим заболеваниям. Иными словами, еще до операции иммунный гомеостаз в этих двух группах больных был различен, чем, возможно, может быть объяснено и различие послеоперационного течения.

После пластической операции у больных первой группы уровень глазных аутоантител в слезной жидкости и сыворотке крови составил 59,8+1,1+62,711,3; титры сывороточных аутоантител к исследованным органам возросли до значений 80,9+1,8+92,312,2. У всех оперированных уровень ЦИК-ов составил 18 4,0+4,1+192,31 6,1 у.е.; Т-лим-фоцитов- 45,0+3,1; Тх 33,111,2%; Тс 11,9+1,2%; В-лимфоцитов 22,211,61. В процессе лечения все показатели постепенно приближались к нормальным значениям, что соответствовало клинике.

У больных второй группы с изначально измененным иммунным статусом, послеоперационный период протекал с осложнениями, потребовавшими повторных оперативных вмешательств. В иммунологических показателях в течение всего срока наблюдения (1,5-2 месяца) уровни аутоантител были на высоких значениях (глазных 64,8+1,7+90,0+1,8;органных 109,911,6+112,011,8). Значения ЦИК-ов составили 264,615,7 у.е.(при норме 112,7+5,3 у.е., р<0,01), увеличение содержания иммуноглобулинов классов А - 3,76+0,3 г/л; и G 18,710,19 г/л (соответственно, норма 1,9+0,09 г/л; 11,02+0,45 г/л), также указывали на аутоагрессию и подавление иммунологической реактивности.

В полном соответствии с этим отмечали высокую степень имму-носупрессии со снижением общего числа Т-клеток (42,711,7) и Тх (23,711,8%); увеличением Тс (19,711,9%) и незрелых форм В-лимфо-

цитов до 24,4±1,6%. (Контроль, соответственно,Тл 59,4+2,1; Тх 46,2±1,0%; Тс 13,2+1,3%; Вл 18,7±1,8%). Высокий уровень аутоаг-рессии (иммунодепрессии) у больных второй группы соответствовал клиническому статусу и особенностям послеоперационного течения.

Ввиду отсутствия клинического эффекта от проведенных ранее операций, у больных этой группы выполнена пластика наружных склеральных фистул задними слоями гомороговицы, что исключало пластику собственно конъюнктивы, упрощало ход операции и делало ее менее травматичной.

У больных было достигнуто повышение остроты зрения по сравнению с дооперационной, стабилизация зрительных функций отмечена при сроках наблюдения 1-3 года.

Таблица 2

Влияние исходного иммунного состояния на характер раневого процесса у больных глаукомой после синусотрабекулэктомии

Аутоантитела (РНГА) (сыворотка) (слеза) Тл % Тх % Тс % Вл % Иммуноглобулины г/л ЦИК у. е.

ПГ (LCU) ПО пч,п,т,сл ПГ (LCU) IgA IgM IgG

11,2 группа (до повторной операции) 1

16,09±0,9 64,2±2,9 70,7±2 А 18,7+0,75 9,8 ±0,95 147,8±4,6 165,7±4,2

| 1 группа (после повторной операции, неосложненное течение) |

62,7+1,3 80,9±1,8 92,3+2,2 59,8±1,1 45,0±3,1 33,1 + 1,2 11,9±1,2 22,2±1,6 184,0+4.1 192.3+6,1

15,8±0,9 10,1 ±0 9 52,1 + 1,5 40,0±0,1 12,1 + 1,2 120,9 ±3,4

12 группа (после повторных операций, тяжелое осложненное течение, формирование фистул) |

64,8+1,7 90,0+1,8 109,9+1,6 112.0±1,8 42,7+1,7 23,7+1,8 19,7+1,9 24,4±1,6 3,76±0,3 18,7 ±0,19 264,6+5,7

| Контроль |

5,1 ±0,8 10,1 ±0,5 2,5±0,02 59,4±2,1 46,2±1,0 13,2±1,3 15,7±1,0 1,9 ±0,09 1,1± 0,09 11,02 ±0,45 112,7+5,3

Аутоантитела: ПГ-противоглазные (L-антикристаллиновые, С-антивитреальные, U-антиувеаретинальные);ПО-противоорганные (пч-печень, п-почки, т-тимус, с-селезенка, л-легкие).

Таким образом, проведенные нами исследования позволили установить наличие у больных глаукомой имунодефицитного синдрома, выраженность которого в послеоперационном периоде определяла различный характер и интенсивность репаративной регенерации тканей операционной раны (Кожевников B.C. с соавт., 1991; Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990).

Именно поэтому комплексное исследование до операции показателей иммунного статуса позволяет прогнозировать нарушение репа-

ративной регенерации у глаукомных больных.

Другой моделью исследований служила катаракта, которая составляет в Европейском регионе 19,7% от общего числа глазных заболеваний, среди них сенильная - 86,4% (Коростелева Н.Ф., 1994). Ежегодно около 2 млн человек слепнут, а 17 млн полностью инвали-дизированы из -за этого заболевания (Дрожжина Г.И., 1990). Единственный (хирургический) способ лечения составляет 32-40% от общего числа ежегодных оперативных вмешательств.

С целью выявления особенностей аутоиммунного статуса, мы наблюдали 42 пациента в возрасте 17-60 лет. У ряда больных катаракта сочеталась с соматическими заболеваниями (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, атеросклероз и др). Предоперационное обследование позволило установить у больных с сенильной катарактой в сыворотке и слезе диагностические титры антикристаллиновых аутоантител. У больных после травм, независимо от их давности, в сыворотке и в слезе как травмированного, так и парного глаза обнаружены аутоантитела ко всем трем исследованным глазным антигенам (1/8-1/16). Как и у больных с глаукомой, з сыворотках больных катарактой были выявлены значимые титры внеглазных( печеночных, почечных, сердечных, легочных и тимусных) аутоантител 8,87+1,6т 20,1+1,56. По аналогии с глаукомой, больные, оперированные по-позоду катаракты для иммунологического мониторинга были условно разделены на три группы в зависимости от тяжести послеоперационного течения.

Установлено, что послеоперационный период протекал различно в зависимости от генеза катаракты, исходного аутоиммунного статуса (предварительная аутосенсибилизация), объема и способа оперативного вмешательства. Наибольшее количество длительно рецидивирующих иридоциклитов отмечали в присутствии ИОЛ у больных с травматической катарактой, что коррелировало с динамикой аутоантите-лобразования к глазным антигенам, которые оставались на диагностически значимых титрах длительное время. Общая тенденция аутоан-тителогенеза состояла из последовательного включения антигенов хрусталика, затем стекловидного тела, и увеаретинальной ткани с возрастанием титров в сыворотке с 1-3 суток после операции в различной степени в различных группах.

Следовательно, катаракта и глаукома являются частными проявлениями синдрома иммунной дезадаптации всего организма, причем, эти заболевания имеют общие иммунологические механизмы, доминирующие в той или иной степени при каждом из них, в зависимости от генеза и стадии развития, что определяет характер послеоперационного периода. Комплексное исследование звеньев кле-

точного и гуморального иммунитета позволило выявить общие тенденции. Во-первых, степень выраженности первичной ауто-сенсибилизации определяла дальнейший характер послеоперационого течения. Во-вторых, развивающаяся аутоагрессия при осложненном течении болезни сопровождалась дисбалансом клеточного и гуморального иммунитета с угнетением Т-хелперов, увеличением Т-супрессоров и повышением активности В-звена иммунитета: появлением незрелых форм В-клеток, дисиммуноглобулинемией; резким повышением уровней глазных и внеглазных аутоантител. В-третьих, значительное увеличение в периферической крови циркулирующих ИК следует расценивать как патогенетический фактор аутоагрессии в тканях глаза (Стукалов С.Е., Захарова И.А., 1989), направляющей процесс регенерации фильтрационной зоны по пути хронического, вялотекущего воспаления, с формированием наружных склеральных фистул.

Среди различных факторов, влияющих на возникновение и объем операционных осложнений, определенное значение имеет состояние неспецифической защиты, одним из основных показателей которой является функциональная активность нейтрофильных лейкоцитов, определяемая, в частности, мерой содержания в них лейкоцитарной элас-тазы (ЛЭ) - высокоактивной нейтральной протеазы с широкой специфичностью .

Мы предположили, что характерные изменения показателей ЛЭ будут обнаружены у больных с тяжелыми осложнениями тромбогеморра-гического генеза. Для демонстративности показателей ЛЭ (в сравнении с нормой и между группами больных) были отобраны 22 пациента, (возраст 50-81), страдавших сенильной катарактой и глаукомой, оперированные по поводу катаракты и глаукомы. В ходе операции или раннем послеоперационном периоде имели место следующие осложнения: рецидивирующая гифема, гемофтальм, выпадение стекловидного тела, экспульсивная геморрагия. В качестве контроля исследовали кровь 20 доноров.

Установлено, что у всех наблюдавшихся больных наряду с гра-нулоцитозом (норма б1,4±6,4 отн. ед.; опыт 75,18+1,32 отн. ед.; р < 0,01), наблюдается'характерное снижение уровня красного свечения нейтрофилов, вызванное дегрануляцией (норма 396,0± 18,0 отн.ед.; средняя по всем больным 272,0+6,97 отн. ед.; р < 0,01).

С учетом тяжести осложнений, степени выраженности послеоперационного воспаления, визуальных исходов, пациенты были разделены на две группы. Снижение интенсивности красного свечения нейтрофилов, а следовательно выше степень дегрануляции и повреждающее действие фермента статистически достоверно чаще выявлялось у

больных с более тяжелыми осложнениями, о чем свидетельствуют наиболее низкие уровни ЛЭ в сравнении с контролем (256,75±9,28 отн. ед.; р < 0,01).

Рис.5.Уровни лейкоцитарной эластазы у больных с тром-богеморрагическими осложнениями и в контроле.

В группе больных со средне-тяжелыми осложнениями (10) показатели ЛЭ были достоверно снижены (289,8+7,56 отн.ед.) по сравнению с нормой (р < 0,01), но выше, чем у больных с тяжелыми осложнениями (р < 0,02) .

Следует подчеркнуть, что степень дегрануляции нейтрофилов цельной крови в условиях хирургической траЕмы прямо коррелировала с активностью аутоантителогенеза к глазным и внеглазным антигенам, выраженностью иммуносупрессии в клеточном и гуморальном звене и тяжестью клинических проявлений.

Цитофлуорометрический способ оценки степени дегрануляции нейтрофилов в цельной крови позволяет быстро (в течение 10 мин. с момента выделения 0,1 крови) получать информацию о наличии и степени выраженности воспалительного процесса в организме отдельного индивидуума и может быть использован для прогнозирования послеоперационных осложнений тромбогеморрагического характера.

Доказав наличие высокого уровня аутосенсибилизации при изучаемой глазной патологии, мы сочли возможным изучить некоторые механизмы образования аутоантител, с участием перекрестно-реагирующих (ПР) антигенов. При этом мы исходили также из представления об эволюционной роли антигенной мимикрии в природе, ее участии в закреплении феноменов иммунологической толерантности и им-

мунитета, ведущей роли антигенов мимикрии в аутоантителогенезе и образовании иммунных комплексов (Лямперт И.М., Данилова Т.А., 1973; Шанина Л.Н., 1983; Белякова Н.И., 1995). Анализ литературных данных также подтверждает наличие связи между заболеваниями глаз и некоторой определенной внеглазной и инфекционной патологией, что, в целом, рассматривается авторами как проявление антигенной мимикрии (Слепова О.С. с соавт., 1994; Кушнир В.Н. с со-авт., 1995; Singh V.K. et al., 1990; К. Simomoto 1991; Ziergut M., et al., 1994).

При исследовании ПР-антигенов глаза, внеглазных антигенов (печень, почки, сердце, легкие, селезенка, тимус) и микробных антигенов - гемолитического стрептококка и стафилококка, наиболее часто сопровождающих раневой процесс.

Во-первых, обнаружены антигены мимикрии между отдельными глазными антигенами. Так, у хрусталика выявлены две ПР-линии преципитата с увеаретинальной тканью и одна линия со стекловидным телом. Иными словами, все взятые нами для изучения глазные антигены имели общие ПР-антигены. Причем, образование линий преципитата происходило в течение первых 5 дней наблюдения, что свидетельствовало о достаточно высокой степени родства, т.е. о значительном их перекрестном реагировании, что соответствует и данным литературы (Friedlaender Н., 1981; Зайцева Н.С., Кацнельсон Л.А., 1984). Например, установлено, что антигены хрусталика имеют общие антигены с увеаретинальной тканью, стекловидным телом.

Во-вторых, выявлена заинтересованность антигенов стекловидного тела и хрусталика в отношении противоорганных сывороток к печени, почкам и тимусу человека, хотя образование общего преципитата шло затруднительно (неоднократное добавление сывороток в лунки, удлинение сроков инкубации до 7 дней, концентрирование противоорганных сывороток).

В-третьих, в реакции преципитации установлено наличие антигенов мимикрии у увеаретинальной ткани с антигенами печени и почек, что также вписывается в имеющиеся данные литературы, объясняющие преимущественное поражение сетчатки у больных с хронической почечной недостаточностью и носителей австралийского антигена за счет ПР-антигенов (Singh V.K., 1990; Ильина Т.И., 1990; Слепова О.С. с соавт., 1994).

В-четвертых, обнаружен общий антигенный компонент у возбудителей стафилококка, гемолитического стрептококка и хрусталика, хотя его выявление было затруднено (концентрирование сыворотки, уменьшение расстояния между испытуемыми преципитационными лунками) . В литературе также имеются сообщения о наличии ПР-антигенов

у хрусталика и микробных антигенов (Е. Coli, клебсиеллы, стафилококка, стрептококка), что, несомненно, способствует развитию гнойных осложнений, особенно при сниженной реактивности организма (Чвялева К.И., Яхницкая Л.Н., 1990; Singh V.K., 1989).

Таким образом, сравнительное изучение спектра антигенов мимикрии различных тканей глаза, внеглазных антигенов и некоторых микробных антигенов позволило подтвердить данные литературы о наличии ПР-антигенов в изучаемых структурах. Впервые обнаруженные общие антигенные компоненты у стекловидного тела, хрусталика и тканей печени, почек и тимуса, также интересны для раскрытия основы аутоиммунизации.

Оценивая значение выявленных факторов для механизма патогенеза глаукомы и катаракты, следует подчеркнуть, что они вписываются в классическую канву участия ПР-антигенов в запуске аутоиммунного процесса и снятия толерантности, т.е. имеют патогенетическое значение. Высокая антигенность тканей глаза в сочетании с наличием ПР-антигенов между ними и внеглазными антигенами определяет высокую частоту и выраженность аутоиммунных реакций при генерализации процесса в глазу, поражении парного глаза при травме. Это объясняет также сочетанное поражение глаз при патологии внеглазных органов.

вьтоды

1. Осуществлен комплексный мониторинг факторов клеточного, гуморального, неспецифического иммунитета и аутоиммунитета у больных с прободными ранами глаз и оперированных по-поводу глаукомы и катаракты, позволивший выявить роль формирующегося синдрома иммунной дезадаптации и связанных с ним осложнений в течении послеоперационного периода.

2. Исследованы факторы, определяющие степень аутоиммуноаг-рессии, в том числе, фоновый уровень аутосенсибилизации к глазным и внеглазным антигенам. Установлена прямая зависимость между исходным аутоантителогенезом, уровнем напряженности иммунологических механизмов защиты и степенью аутоиммуноагрессии. Установлено прямое воздействие иммунодепрессии на характер и интенсивность репаративной регенерации у больных с глаукомой и катарактой в послеоперационном периоде, а у больных с прободными ранами глаза увеличивается возможность присоединения инфекции и иммунной альтерации парного глаза.

3. Впервые разработаны стандартные эритроцитарные диагности-кумы к тканевым антигенам глаза: хрусталику, стекловидному телу, увеаретинальной ткани, позволяющие выявлять аутоантитела к глаз-

ным антигенам в микро-тест-системе РИГА и осуществлять мониторинг аутоиммунитета при глазной патологии.

4. Динамика показателей лизоцима крови и лизоцима слезы и введенного нами индекса лизоцим крови / лизоцим слезы отражают состояние неспецифического звена иммунитета и достоверно соотносятся с другими показателями аутоагрессии - уровнем аутоантител, С-реактивного белка, ЦИК-ое, Т- и B-лимфоцитов, иммуноглобулинов при изучаемых состояниях.

5. Впервые обнаружена прямая зависимость возникновения тром-богеморрагических осложнений у оперированных больных с глаукомой и катарактой от качественных характеристик нейтрофильных лейкоцитов, а именно: меры содержания в них ЛЭ и освобождения фермента при дегрануляции в условиях хирургической травмы. Определена роль ЛЭ в качестве еще одного механизма иммуносупрессии при осложненном течении послеоперационного периода у больных.

6. Впервые установлено наличие ПР-антигенов между тканями печени, почек, тимуса человека и антигенами хрусталика и стекловидного тела. Подтверждены данные о гетерогенных антигенах гемолитического стрептококка и стафилококка, имеющих общие детерминанты с тканью сердца, почек, мозга, тимуса, хрусталика и сетчатки глаза человека. Установлено участии антигенов мимикрии в механизмах аутоиммунитета при глаукоме и катаракте, их влияние на формирование послеоперационных осложнений на фоне общего иммунодефицита при этих состояниях.

7. Разработан приоритетный способ хирургической коррекции наружных склеральных фистул у больных первичной глаукомой на фоне синдрома вторичной иммунной дезадаптации, позволяющий оптимизировать местные регенерационно-репарационные процессы и обеспечить стабилизацию зрительных функций.

Список работ, опубликованных по ггеме диссертации

- 1. Ханапетова Е.С., Маслова М.С., Хайбулина Н.М., Гулида О.Л. Иммунологические исследования при травмах глаза II Новое в диагностике и лечении проникающих травм органа зрения.- Саратов: Изд-во Сарат. Ун-та, 1977.-С.126-130.

2. Калинина О.Л., Шанина Л.Н., Мохин K.M. Изучение аутоиммунных реакций при постравматическом воспалении глаза II Патофизиология инфекционного процесса и аллергии. Межвузовский научн. сборник.-Саратов:Изд-во Сарат. Ун-та, 1981.-С.72- 75.

3. Гулида О.Л., Семенова Т.Н., Сапрыкин П.И. Способ устранения наружной фильтрации // Офтальмохирургия.-1990.-N4.- С.72-76.

"4. Гулида О.Л., Семенова Т.Н., Сапрыкин П.И. Сравнительная

оценка результатов хирургического лечения наружных склеральных фистул при использовании различных пластических материалов. Микрохирургия глаза // Тез. докл. научн. конф., посвященной 100-летию кафедры офтальмологии Ленинградского ГИДУВ-а им. С.М. Кирова.- Ленинград: Медицина, 1990.-С.154-155.

5. Гулида О.Л., Сапрыкин П.И., Семенова Т.Н. Способ лечения наружных склеральных фистул // Тез. докл. VIII съезда Офтальмологов УССР 3-5 октября 1990.-Одесса, 1990.-С.300-301.

6. Гулида О.Л. Шанина Л.Н. Изучение иммунного статуса Вольных с осложненным течением послеоперационного периода (на модели глаукомы) // Тез. докл. I обл. объед. научн-практич. конф. врачей офтальмологов и оториноларингологов.-Саратов: Изд-во Сарат. Ун-та, 1995.-С.12-14 .

7. Гулида О.Л., Шанина Л.Н., Кравцов А.Л. Уровень лейкоцитарной эластазы при хирургической травме глаза // Актуальные проблемы современной офтальмологии Мат. Поволж. конф. офтальмол.-Саратов, 1996.

8. Шанина Л.Н., Гулида О.Л., Бережнова И.А., Белякова Н.И. Патогенетические механизмы значения антигенов мимикрии в развитии глазной и некоторой общей патологии // Актуальные проблемы современной офтальмологии: Мат. Поволж. конф. офтальмол.-Саратов, 1996.

9. Сапрыкин П.И., Гулида О.Л., Ляхович В.В., Кулакова Н.Ф., Мышкина Л.Ю., Рязанцева Т.В. Отдаленные результаты эксплантодре-нирования в хирургии вторичной глаукомы // Сб. научн. труд. МНИИ Глазных болезней им. Гельмгольца.-Москва, 1996.

10. Сапрыкин П.И., Гулида О.Л., Ляхович В.В., Кулакова Н.Ф., Мышкина Л.Ю., Рязанцева Т.В. Новые возможности эксплантодрениро-вания в хирургии вторичной глаукомы // Актуальные проблемы современной офтальмологии. Мат. поволж. конф. офтальмол.-Саратов, 1996 .

11. Гринин А.Н., Шанина Л.Н., Кравцов А.Л., Гулида О.Л. Лейкоцитарная эластаза - биохимический маркер эндотоксикоза при операционных осложнениях // Сб. научн. тр. "Раневой процесс".-Саратов, 1996.

12. L.N. Shanina, K.M. Mohín, S.I. Bogoslovskajа, N.W. Slad-kova, O.L. Gulida, S.N., Klueva. Monitoring of the autosensibili-zation is the integral test for the immunoreabilitaion of the or-ganizm // Internat. J. et Immunoreabilitaion atstacts of the International Congress on immunoreabilitaion. Dagomis, 1994.-Nl. -P.314 .

Рационализаторские предложения

1. Способ получения эритроцитарного антигенного диагостикума к сосудистой оболочке глаза человека N545 приоритет от 25.05.84. (соавторы Шанина Л.Н., Сладкова Н.В.).

2. Способ получения эритроцитарного антигенного диагностику-ма к ткани стекловидного тела глаза человека N546 приоритет от 25.05.84. (соавторы Шанина Л.Н., Сладкова Н.В.).

3. Способ получения эритроцитарного антигенного диагностику-ма к ткани хрусталика глаза человека N547 приоритет от 25.05.84. (соавторы Шанина Л.Н., Сладкова Н.В.).

Изобретение

1. Способ лечения наружных склеральных фистул N1690745, приоритет от 15.07.91. (соавт. Сапрыкин П.И., Семенова Т.Н.).

Подписано к печатиОЗ'.Ф.....(59 6

Формат 60x84 1/16. Объем 1,1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 11

г. Саратов Ротопринт СГПИ