Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Изучение влияния экзогенного фосфокреатина на сократительную активность матки

На правах рукописи »

ТОЛИБОВА ГУЛРУХСОР ХАЙБУЛЛОЕВНА

ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЭКЗОГЕННОГО ФОСФОКРЕАТИНА НА СОКРАТИТЕЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ МАТКИ

14 00 01 - акушерство и гинекология 14 00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003448873

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им Д О Огга Российской Академии медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Мозговая Елена Витальевна Павлова Наталия Григорьевна

Савицкий Геннадий Александрович Петрищев Николай Николаевич

Ведущая организация: Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова

п РО

Защита состоится «. -» Р^-/ Я- б рЯ- 2008 г. в (5 часов на заседании Диссертационного совета Д 001 021 01 при ГУ Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им ДО Отта РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ акушерства и гинекологии им Д О Отта РАМН

Автореферат разослан «22.» — 2008г

Учёный секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Кузьминых Татьяна Ульяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

До настоящего времени физиология и патология сократительной деятельности матки являются проблемой недостаточно изученной, несмотря на большой объем знаний, и научных работ в этой области акушерства Аномалии родовых сил являются довольно частым осложнением родового акта, на их долю приходится от 10 до 20 % осложнений родов [Айламазян Э К 2002] Если 10 лет назад эта патология встречалась в 7-10 % случаев, то в настоящее время она составляет, по данным разных авторов, от 12,2 до 20% от общего числа родов и не имеет тенденции к снижению [Гаспарян НД и соавт 2000, Савельева Г М 2002, Савицкий А Г 2008] Аномалии родовой деятельности не всегда поддаются медикаментозной коррекции, и роды нередко заканчиваются операцией кесарева сечения в связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии или по поводу нарушения функционального состояния плода При этом известно, что в 70% причина детской инвалидизации связана с перинатальной патологией [Кравченко ЕН 2007], в том числе до 36% - с перинатальной энцефалопатией

В структуре показаний к экстренному абдоминальному родоразрешеншо аномалии родовой деятельности стабильно занимают 2-3 место [Краснопольский В И 2000, Сидорова И С 2000, Гаспарян Н Д 2002], при этом материнская смертность при оперативных родах в 15 раз выше, чем при родах через естественные родовые пути [Абрамченко В В 1996, Айламазян ЭК 1997] Известно, что рациональная коррекция сократительной деятельности матки способствует уменьшению частоты родоразрешения путем операции кесарева сечения

Исследования, проведенные в эксперименте и клинике, показали, что в патогенезе аномалий родовой деятельности имеет значение дефицит энергии на клеточном уровне, развивающийся на фоне нарушения функции митохондрий Применяемые в настоящее время с целью регуляции сократительной деятельности матки В-адреномиметики, В-адреноблокаторы, антагонисты Са2+, антиоксиданты и антигипоксанты не оказывают прямого воздействия на

энергетический потенциал клетки

Биохимические исследования показали, что для энергоснабжения мышечной клетки важнейшее значение имеет фосфокреатин Фармакологическим аналогом эндогенного фосфокретина является препарат неотон, который до настоящего времени использовался в кардиологии, нейрохирургии, урологии и офтальмологии и др В эксперименте и клинических исследованиях этот препарат показал высокую эффективность и безопасность Положительное влияние неотона на естественные механизмы энергетического гомеостаза мышечной и нервной тканей делает перспективным использование этого препарата в акушерской практике при патологии сократительной деятельности матки

Целью исследования явилось изучение влияния на сократительную активность матки экзогенного фосфокреатина, вводимого в качестве энергетического донатора для профилактики аномалий родовой деятельности Задачи исследования

1 Разработать модель регистрации сократительной активности матки и внутриматочного давления в хроническом опыте на самках кролика в конце беременности.

2 Изучить влияние экзогенного фосфокреатина на индуцированные окситоцином сокращения матки в хроническом опыте на самках кролика в конце беременности

3 Определить состояние креатинкиназно-фосфокреатиновой системы миометрия после введения самке кролика в конце беременности неотона, окситоцина и их сочетаний

4. Сопоставить влияние экзогенного фосфокреатина, окситоцина и их сочетаний на сократительную активность матки и креатинкиназно-фосфокреатиновую систему миометрия у самки кролика в конце беременности

5 Выявить влияние неотона, вводимого в качестве энергетического донатора беременным в прелиминарном периоде, на сократительную активность матки

6 Оценить влияние инфузий неотона, проведенных беременным в прелиминарном периоде, на функциональное состояние плодов и новорожденных в раннем неонатальном периоде

Научная новизна и значимость работы.

Впервые в хронических опытах на беременных животных разработана модель для одновременной регистрации электромиографической и механической активности матки, сердечной деятельности самок и их плодов с регистрацией на бумажной ленте и на компьютере в режиме on-line Разработан оригинальный датчик для регистрации внутриматочного давления, не вызывающий преждевременных родов и нарушения функционального состояния плода

В эксперименте выявлено стимулирующее влияние экзогенного фосфокреатина на сократительную активность матки самок кролика в конце беременности, степень которого зависит от вводимой дозы препарата Показано, что инфузия 0,5г фосфокреатина способствует регуляции сокращений матки, индуцированных окситоцином, а двукратное увеличение дозы приводит к гипертонусу матки самки кролика

Впервые изучено содержание митохондриальной креатинкиназы, фосфокреатина и креатина в тканях матки самки кролика, в том числе после индукции ее сократительной активности окситоцином и фосфокреатином в различных дозах

Показано, что действие экзогенного фосфокреатина, являющегося энергетическим субстратом маточного сокращения, обусловлено повышением уровня фосфокреатина в миоцитах, а именно в реакциях креатинкиназно-фосфокреатиновой системы миометрия

Экзогенный фосфокреатин впервые был использован для создания оптимального энергетического фона у беременных в прелиминарном периоде Показана целесообразность его использования как энергетического донатора сокращений матки, профилактирующего аномалии родовой деятельности, особенно у беременных группы высокого риска по их развитию

Выявлено благоприятное влияние экзогенного фосфокреатина на течение родового акта и состояние плода в раннем постнатальном периоде

Эффект вводимого фосфокреатина как энергетического донатора зависит от функционального состояния миометрия и степени готовности мягких родовых путей

Практическое значение работы

Предложена экспериментальная модель, позволяющая в хроническом опыте изучать влияния различных факторов, в том числе медикаментозного, на сократительную активность матки, на состояние беременной самки и ее плодов

Показана целесообразность использования экзогенного фосфокреатина как энергетического донатора сократительной активности матки у беременных группы высокого риска по развитию аномалий сократительной деятельности матки

Основные положения, выносимые на защиту

1 Однократное введение самкам кролика в конце беременности 0,5г/жив неотона регулирует индуцированную окситоцином сократительную активность матки и не нарушает функционального состояния плода Увеличение дозы фосфокреатина до 1,0г/жив в подобных условиях опыта приводит к развитию гипертонуса матки и нарушает функциональное состояние плода

2 В механизме влияния экзогенного фосфокреатина на сокращения миометрия имеет значение его количество, поступающее в миоциты, определяемое по изменению соотношений процессов в креатинкиназно-фосфокреатиновой системе. В эксперименте экзогенный фосфокреатин 0,5г/жив приводит к оптимальному повышению его уровня в миоцитах, что вызывает активирование процессов фосфорилирования и увеличение энергетики сокращений миометрия Избыточное поступление фосфокреатина в клетки при введении его самке кролика в дозе 1,0г/жив, приводит к резкому подавлению активности митохондриальной креатинкиназы, нарушению процессов фосфорилирования и следующих за этим процессов, регулирующих сокращения миометрия

3 Применение экзогенного фосфокреатина у беременных в физиологическом прелиминарном периоде в виде инфузии 1,0 г активирует сократительную активность матки, а также оказывает благоприятное влияние на последующее течение родового акта и состояние плода и новорожденного.

Апробация работы и личный вклад автора

Результаты исследований доложены на Международном конгрессе фундаментальных наук (15-16ноября 2007г, Санкт-Петербург), на научно-практических семинарах для врачей Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального округа РФ (Санкт-Петербурга 2006-2007)

Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу родильного отделения, лаборатории физиологии и патологической физиологии плода НИИАГ им ДО.ОттаРАМН

Экспериментальные исследования проведены автором совместно с сотрудниками лаборатории физиологии и патологической физиологии плода НИИАГ им Д О Отта РАМН (руковидитель - д м н , проф Павлова Н Г) и лаборатории перинатальной биохимии НИИАГ им ДО Отта РАМН (руководитель - д б н, проф Арутюнян А В ) Клинические исследования проведены автором в родильном отделении НИИАГ им ДО Отта РАМН (руководитель - д м н Мозговая Е В)

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 4 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ

Структура и объем диссертации Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 100 отечественных и 130 зарубежных источников Материалы диссертации изложены на 164 страницах машинописного текста, иллюстрированы 24 таблицами и 30 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Экспериментальные исследования проведены на 57 самках кроликов породы Шиншилла (Oryctolagus cuniculus) массой 3000 - 4000г и их плодах

По разработанной нами оригинальной методике в хронических опытах на 30-й день беременности проводили одновременную регистрацию электромиографической активности матки, внутриматочного давления, электрокардиограмм плода и самки. Запись электромиографической активности матки, и электрокардиограмм самки и плода, а также внутриматочной давления осуществляли на электроэнцефалографе «Биоскрипт» Скорость движения бумажной ленты на электроэнцефалографе составляла 7,5 мм/с Сигналы регистрировали on-line на компьютере с помощью пакета программ, адаптированных для этого эксперимента

Было проведено 5 серий опытов В первой серии опытов 17-ти животным после предварительной 10 минутной регистрации электромиографической активности матки, внутриматочного давления, ЭКГ самки и ее плодов внутривенно вводили 0,5г неотона Во второй серии опытов аналогичного дизайна 10-ти животным, вводили 1 ЕД окситоцина В третьей серии опытов 10-ти животным на фоне предварительной инъекции 0,5г неотона после 10 минутной регистрации исходных параметров внутривенно вводили окситоцин в дозе 1ЕД В четвертой серии 5-ти животным перед инъекцией 1ЕД окситоцина вводили 1,0г/жив неотон Пятую (контрольную) серию опытов составили 5 животных, которым вводили физиологический раствор в сопоставимом с опытными группами объеме

При анализе электромиограмм эпизодами возникающих сокращений матки мы считали те, у которых амплитуда электромиографического сигнала увеличивалась более чем в 3 раза по отношению к ее базовой величине и которые возникали синхронно с увеличением внутриматочного давления При анализе ЭКГ плода и самки подсчитывали среднюю частоту сердечных сокращений (ЧСС) за 60-ти секундные интервалы каждые 5 минут

После завершения опытов животных умерщвляли, фрагменты тканей матки ex tempore замораживали в жидком азоте для проведения биохимических

исследований Временной промежуток от начала введения препаратов до замораживания ткани матки составлял 50 минут

Активность митохондриальной фракции креатинкиназы определяли, используя диагностическую систему CK-NAC FC «DiaSys» (Германия) на автоматическом биохимическом анализаторе «Alsyon» (США) и выражали в международных единицах (Е) на мг белка Содержание белка определяли с помощью тест-системы Konelab (Финляндия) на автоматическом биохимическом анализаторе «Alsyon» (США) Содержание креатина и фосфокреатина измеряли спектрофотометрическим методом

В клинических исследованиях было обследовано 85 беременных в физиологическом прелиминарном периоде в 37-41 неделю Из них основную группу исследования составили 40 беременных, которые получали с целью создания энергетического фона однократно инфузию неотона 1,0г на 250 мл физиологического раствора (0,9% - 250,0) Скорость внутривенного введения неотона устанавливали 8 капель в минуту, и каждые последующие 10 минут ее увеличивали на 10 капель до максимальной, равной 40 каплям в минуту (продолжительность инфузии 2-2,5часа) Группу сравнения составили 45 беременных, которым применяли традиционный глюкозо-витамино-кальциевый энергетических фон

Регистрацию характера сократительной активности матки и функционального состояния плодов проводили с помощью наружной кардиотокографии (КТГ), при помощи фетальных мониторов FETALGARD-3000 и Oxford фирмы ANALOGIC (США) Общая продолжительность регистрации составила 1,5 часа, в том числе до введения неотона - 30 минут Анализ данных КТГ осуществлялся по методике, разработанной в НИИАГ им Д О Отта РАМН Оценку КТГ проводили в активном состоянии плода При этом оценивали базальную частоту его сердцебиений, амплитуды осцилляций сердечного ритма и моторно-кардиального рефлекса, а также количество шевелений плода за 30-ти минутные интервалы времени, наличие децелерации их степень, тип, и продолжительность

При анализе наружной токограммы определяли следующие показатели наличие и частоту сокращений матки за 30-ти минутные интервалы, их

продолжительность и интервал между ними

Степень зрелости шейки матки к родам у беременных определяли по 8-баллыюй шкале ЕХ Бишоп (1964) 0-2 балла - шейка матки «незрелая», 3-5 баллов - «недостаточно зрелая» и 6-8 баллов - «зрелая»

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общепринятых методов параметрической и непараметрической статистики с использованием стандартных пакетов статистического анализа (STADIA, STATGRAPHICS v6,0) и метода альтернативного варьирования Ойвина Методы дескриптивной статистики включали оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (т) Для оценки межгрупповых различий применялся t-критерий Стьюдента Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05 (р<0,05) Случаи, когда значения вероятности р находились в диапазоне от 0,05 до 0,10, расценивали как "наличие тенденции"

и

Результаты исследований и их обсуждение

Для регистрации внутриматочного давления был разработан оригинальный датчик, состоящий из тонкого эластичного резинового катетера диаметром 0,5 см и длиной 2 см, заполненного графитом, оба конца которого соединялись с многожильным тефлоновым проводом Графит использовался в качестве проводника электрического сигнала На 28-й день беременности этот датчик в виде манжетки устанавливали вокруг рога матки на расстоянии 1см от электродов, введенных для электромиографии По величине растяжения катетера во время сокращения матки косвенно судили о степени изменения внутриматочного давления Для регистрации электромиографической активности матки в поверхностный слой миометрия на расстояний 0,5 см друг от друга вводили два электрода, соединенные с многожильным проводом в тефлоновои оболочке, и фиксировали их к матке с помощью лигатуры Одному из плодов для униполярной регистрации ЭКГ в межлопаточную область через стенку матки вводили копьевидный серебряный электрод и фиксировали его лигатурой к коже плода

Индифферентный электрод, состоящий из серебряной пластины соединенной с многожильным проводом, помещали на брюшную стенку самки Затем маркированные провода от электродов и датчика измерения внутриматочного давления при помощи длинного зонда с отверстием на его конце протягивали под кожей кролика и выводили между ушами Для регистрации ЭКГ самки игольчатый стальной электрод вкалывали обычно под кожу ее правой передней лапы перед началом регистрации Во время опыта с помощью пая все провода присоединялись к стационарной установке, схема которой представлена на рисунке 1.

Датчик внутриматочного давления включался в полумостовую схему, сигнал с которого поступал на фотоусилитель типа Ф-136 и регистрировался на одноканальном самописце типа КСП-4 (см рисунок 1)

Примечание:

1 .Серебряные электроды для регистрации электромиографии,

электрокардиограмм самки и ее плодов.

2. Электроэнцефалограф «Биоскрипт».

3. Усилитель биопотенциалов.

4. Самописец.

5. Аналого-цифровой преобразователь.

6. Персональный компьютер.

7. Оригинальный датчик для регистрации внутриматочного давления.

8. Полумостовая схема.

9. Фотоусилитель Ф-136.

10. Одноканальный самописец КСП-4.

Рисунок 1. Схема одновременной регистрации электрической и механической активности матки и электрокардиограмм самки кролика и ее плода.

Активные сокращения матки самки кролика вызывали введением самке окситоцина в краевую вену уха в дозе 1МЕ. Эпизодами возникающих сокращений матки мы считали те, при которых амплитуда электромиографического сигнала увеличивалась более чем в 3 раза по отношению к ее базовой величине и которые возникали синхронно с увеличением внутриматочного давления. На рисунке 2 представлен пример записи изучаемых параметров у самки кролика на 30-й день беременности до введения окситоцина (А) и через 1 минуту после его инъекции (Б) на компьютере в режиме on-line.

до введения окситоцина

после введения окситоцина

1 - электрокардиограмма плода 3 - электромиография

2 - внутриматочное давление 4 - электрокардиограмма самки

Примечание: 1 - Электрокардиограмма плода. 2 - Внутриматочное давления.

3 - Электромиография матки. 4 - Электрокардиограммы самки.

I - до внутривенного введения самке кролика 1ЕД окситоцина.

II - после введения.

Рисунок 2. Записи электромиографической активности матки,

внутриматочного давления, ЭКГ самки и ее плодов в режиме on-line:

Экспериментальные исследование показали, что сокращения матки возникали уже на первой минуте как после введения неотона в дозе 0,5г, так и после инъекции 1ЕД окситоцина. Однако характер сократительной активности матки после введения препаратов был различным (см. рисунок 3).

40 35 30 25 20 15 10 5 0

Примечание: *р<0,05, дано по сравнению с неотоном 0,5г

Рисунок 3. Сопоставление параметров сократительной активности матки самок кролика на введение неотона в дозе 0,5г или окситоцина 1ЕД

у.е.

t

--------------------- л ----

-----

f—pfeiiii— — -......д

г-^т-1 4 г

Продолжительность одного Общее время сокращений Количество сокращений сокращения (сек) (мин)

□ неотон 0,5г Ш окситоцин 1 ЕД

Как видно из рисунка 3, у животных обследованных групп одинаковой была средняя продолжительность одного сокращения, но общее время и количество сокращений матки было больше у самок, которым вводился окситоцин. Это позволило сделать вывод о том, что неотон обладает утеротоническим эффектом меньшим по сравнению с окситоцином.

При последовательном введением самке неотона в дозе 0,5г/жив С.1ЕД окситоцина (3 серия опытов) показатели, характеризующие маточную активность, не менялись.

При двукратном увеличении дозы неотона с последующем введением 1 ЕД окситоцина (4 серия опытов) наблюдались меньшие в 3-4 раза продолжительность и количество сокращений за период наблюдения по сравнению как с действием одного окситоцина, а также сочетания неотона 0,5г с окситоцином (см рисунок 4).

40 -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 -0 -

П окситоцин 1 ЕД и неотон 0,5г + окситоцин 1 ЕД а неотон 1, Ог + окситоцин 1 ЕД Примечание: *р<0,05, **р<0,01 дано при сравнении внутри групп

Рисунок 4. Сопоставление показателей сократительной активности матки

после введения только 1ЕД окситоцина, сочетания неотона в дозах 0,5г и 1,0г с окситоцином

Анализ показал, что после введения одного неотона (1 серия опытов) родов у животных за период наблюдения не наблюдалось, функциональное состояние плодов не изменялось. После введения однох'о окситоцина (2 серия опытов) у 60% самок произошли роды, частота сердечного ритма плодов

продолжительность одного сокращения (сек)

общее время сокращений (мин)

количество сокращении

снижалась на 25,5% по сравнению с исходной, а летальность плодов составила 30,1%

При введении окситоцина на фоне неотона 0,5г (3 серия опытов) роды были у 70% самок Снижение сердечного ритма плодов по сравнению с исходным составило 13%, летальность плодов - 3%

При увеличении дозы неотона до 1,0г/жив и последующем введении 1 ЕД окситоцина (4 серия опытов) родов у животных не наблюдалось Однако при этом было зарегистрировано максимальное снижение сердечного ритма плодов - на 39 % До конца исследования сердечный ритм плодов не восстанавливался, а летальность плодов в этой серии опытов была самая высокая - 44 % Поэтому, хотя в этой серии опытов сокращения матки прекращали регистрироваться через 10 минут после введения окситоцина, выраженные изменения функционального состояния плодов и наибольшая их летальность позволили нам сделать вывод о том, что причиной этого является гипертонус матки, количественную оценку которого мы не могли осуществить с помощью разработанного нами метода

Известно, что в механизме влияния экзогенного фосфокреатина на сокращения скелетных и гладких мышц важную роль играет митохондриальная креатинкиназно-фосфокреатиновая система В эксперименте нами было показано (см таблицу 1), что при развитии маточных сокращений уровень митохондриальной КК в тканях матки был достоверно меньше по сравнению с таковым контрольной группы При сравнении между группами активность митохондриальной креатинкиназы максимально увеличивалась у тех животных, где вводился только окситоцин При увеличении неотона до 1,0г/жив с последующим введением 1ЕД окситоцина происходило статистически значимое уменьшение креатинкиназной активности - в 1,3 раза, на фоне которого не регистрировались сокращения матки

Таблица 1

Удельная активность и содержание креатина и фосфокреатина в тканях матки после введения самке неотона, окситоцина и их сочетаний

Биохимии- ческие показатели Серии опытов

контрольная окситоцин 1ЕД неотон 0,5г неотон 0,5г + окситоцин 1ЕД неотон1,0г + окситоцин 1ЕД

Удельная активность КК Е/мг 0,219±0,016 0,188±0,038* 0,155±0,016" 0,148±0,017" 0,095±0,019***

Кр + ФКр мкг/г 3,45 ± 0,48 3,95 + 0,13 4,33 ± 0,20* 4,58 ± 0,28'Д 5,26 ± 0,47*

Креатин мкг/г 3,02 ± 0,43 3,54 ±0,17 3,95 ±0,21* 4,39 ± 0,45*Д 4,58 ±0,51'

Примечание *р<0,05, **р<0,01 ***р<0,001 по сравнению с контрольной группой Д*р<0,05 по сравнению с неотон 1,0г в сочетаний с окситоцином 1ЕД

Таким образом, полученные экспериментальные исследования свидетельствуют о дозозависимом эффекте неотона Неотон в дозе 0,5г/жив регулировал частоту и продолжительность индуцированных окситоцином сокращений матки, не нарушая функциональное состояние плодов и обеспечивая наименьшую их летальность При увеличении дозы неотона до 1,0г/жив, исходная маточная активность нарушалась, а при последующем применении окситоцина возникали нарушения сократительной активности матки по типу гипертонической дисфункции, приводящие к значительному повышению базального тонуса матки, выраженной брадикардии и высокой летальности плодов

Результаты, полученные в эксперименте, дали основание для клинического исследования влияния инфузий неотона на сократительную активность матки и состояние плодов

Нами проанализирован интервал времени от начала введения беременным, находящимся в прелиминарном периоде, традиционного энергетического фона или инфузии неотона до наступления регулярной родовой деятельности Сопоставление проводилось с учетом степени готовности шейки матки к родам (см рисунок 5)

Первородящие

16 14 12 ■

10 н-

6 4 2 -

зрелая □ основная

незрелая □ группа сравнения

часы 14 12 10

Повторнородящие

зрелая незрелая

Примечание: *р<0.05 дано по сравнению с группой сравнения

Рисунок 5. Интервал времени от начала введения энергетического фона до наступления регулярной родовой деятельности у пациенток обследованных групп с учетом степени зрелости шейки матки.

Как видно из рисунка 5, после введения неотона у беременных в прелиминарном периоде происходит укорочение интервала времени до начала регулярных схваток по сравнению с таковым у пациенток группы сравнения (р<0,05). Следует отметить, что недостаточно зрелая шейка матки к родам у первородящих основной группы встречалась в 2 раза чаще, чем таковая у первородящих группы сравнения. Можно полагать, что неотон позитивно влияет на степень готовности шейки матки к родам. По-видимому, это связано со степенью увеличения в клетках миометрия количества образующегося АТФ после введения неотона, который является мощным стимулятором синтеза простагл андииов.

Одним из важных факторов развития аномалий родовой деятельности является несвоевременное излитие околоплодных вод, которое часто приводит к затяжному течению родов, гипоксии и асфиксии плода и новорожденного, а также к увеличению частоты оперативных вмешательств и осложнению послеродового периода (см. рисунок 6).

Рисунок 6. Частота встречаемости несвоевременного излития околоплодных вод у первородящих обследованных групп.

Как видно из рисунка 6, после введения неотона у первородящих преждевременное и раннее излитие околоплодных вод встречалось, соответственно, в 1,5 и в 2 раза реже, чем у первородящих группы сравнения. У повторнородящих в обеих группах эти осложнения встречались с одинаковой частотой. Важно отметить, что тактику дальнейшего введения родов, выбор метода родоразрешения и ведение послеродового периода часто определяет длительность безводного периода. У первородящих основной группы безводный период до 5 часов встречался в 2 раза чаще, чем у пациенток группы сравнения (р<0,05). А у последних - длительность безводного периода более 10 часов наблюдалась в 4 раза чаще, чем у беременных, получавших неотон (р<0,01). Вероятно, это связано с физиологическим характером сокращений матки, наблюдающихся на фоне введения неотона.

Известно, что любой вариант аномалий родовой деятельности, вне зависимости от причин его возникновения, протекает на фоне энергетического дисбаланса в миометрии. При этом гипертонические варианты дисфункции заставляют работать мнометрий в режиме повышенной энергопотери, а

гипотонические - могут быть следствием их недостаточности, которая, в свою очередь требует восполнения. Влияние однократного введения неотона у первобеременных в прелиминарном периоде при оптимальной биологической готовности организма к родам способствовало снижению частоты аномалий сократительной активности матки (см. рисунок 7).

ПСРД

ВСРД

20

15

10 **

5 |

(I -Г

Абдоминальное родоразрешение

основная группа

/ / ---

/

**

/

✓ У

Рэдообезболивание путем применение

ДПА б

Позднее Субинволюция кровотечение матки 5

□

группа сравнения

Примечание. *р<0,05, **р<0,01 дано по сравнению с группой сравнения ППП - патологический прелиминарный период ПСРД - первичная слабость родовой деятельности ВСРД - вторичная слабость родовой деятельности

Рисунок 7. Частота встречаемости осложнений в период вступления в роды, течение родов и послеродового периода у первородящих обследованных групп В наших исследованиях после применения неотона у беременных

основной группы патологический прелиминарный период встречался в 2,5 раза

реже, чем в группе сравнения, несмотря на то, что первобеременных с

«недостаточно зрелой» шейкой матки в этой группе обследованных было в 2

раза больше, чем в группе сравнения (см рисунок 7(a)) Эти данные согласуются с исследованиями Satin A J, Hankins GD (1992), которые полагают, что увеличение активности КК и ее изоферментов в крови у беременных в прелиминарном периоде предопределяет физиологическое развитие родов

Кроме того, у беременных группы сравнения, у которых вступление в роды произошло на фоне преждевременного излития околоплодных вод и наличия недостаточно зрелой шейки матки, почти во всех случаях течение родов осложнилось первичной и/или вторичной слабостью родовой деятельности У рожениц основной группы частота слабости родовой деятельности после применения неотона наблюдалась в 7 раз реже, чем таковая у рожениц группы сравнения (р<0,001) (см рисунок 7(a)) Вторичная слабость родовой деятельности у первородящих основной группы наблюдалась почти в 4 раза реже, чем у первородящих группы сравнения (р<0,01) У повторнородящих основной группы она вообще отсутствовала тогда, как в группе сравнения была отмечена у 40% обследованных Можно полагать, что этот эффект неотона связан с сопряженностью процессов окислительного фосфорилирования и переноса АТФ от места локализации к месту потребления, а также с увеличением синтеза простагландинов, улучшением энергетического потенциала миоцитов и повышением сократимости миометральных клеток

Поскольку известно, что болезненные сокращения матки, которые требуют родообезболивания, чаще всего характерны для гипертонического типа сократительной активности и повышенного базального тонуса матки [Савицкий ГА 2003, Сидорова И С 2003, Савицкий А Г 2008], нами проанализирована частота родообезболивания рожениц в обследованных группах Сравнительный анализ данных показал, что потребность в применении родообезболивания у пациенток основной группы была почти в 2,7 раза реже, чем таковая в группе сравнения (см рисунок 7(6)) Это согласуется с исследованиями Jouppila R et al (1978) в которых показано достоверное снижение креатинкиназной активности у рожениц, которым в связи с болезненностью схваток применялась длительная эпидуральная анестезия По-видимому, снижение частоты болевого синдрома связано с увеличением

креатинкиназной активности на фоне введения неотона, улучшением миометрального кровотока, что способствует нормализации маточных сокращений

Одним из важных факторов успешного исхода родов является выбор метода родоразрешения В основной группе кесарево сечение было произведено почти в 2,9 раза реже, чем в группе сравнения (см рисунок 7(в)) Это было связано с низкой частотой аномалий родовой деятельности, а также отсуствием нарушений функционального состояния плодов у рожениц этой группы

Нами проанализирована продолжительность родов у пациенток, обследованных групп Анализ показал, что у первородящих основной группы общая продолжительность родов, а также длительность по периодам, была значительно короче, чем таковая у пациенток группы сравнения (р<0,01) При этом она находилась в физиологических пределах

Важным критерием течения родов является акушерский травматизм Наши исследования показали, что частота разрывов шейки матки у первородящих основной группы была в 3 раза реже, чем у первородящих группы сравнения. Очевидно, это связано с тем, что ткани, находящиеся в более благоприятных метаболических условиях, имеют лучшую сопротивляемость травмирующим факторам

Сравнительный анализ осложнений послеродового периода показал, что в основной группе поздние послеродовые кровотечения наблюдались в 2 раза, а субинволюция матки в 5 раз реже, чем у пациенток группы сравнения (см рисунок 7(г))

Таким образом, можно полагать, что высокие показатели акушерского травматизма и осложнений послеродового периода связаны с высокой частотой аномалий родовой деятельности и применением родостимулирующих средств у пациенток группы сравнения

Как показали результаты наших исследований, однократное введение неотона в прелиминарном периоде не нарушало функциональное состояние плодов как у первородящих, так и у повторнородящих (см таблицу 2) Как видно из таблицы 2, в основной группе у первородящих новорожденные,

родившиеся с оценкой по шкале Апгар 7 баллов на 1-ой минуте, встречались в 2,5 раза реже, а на 5-ой минуте 8,4 раза реже, чем у первородящих в группе сравнения. Следует отметить, что новорожденные, родившиеся с оценкой по шкале Апгар 8 баллов на 1-ой минуте, составили 86,2%, на 5- ой минуте после рождения - 96,6%, тогда как в группе сравнения 62,8% и 68,6%, соответственно

Таблица 2

Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар в обследованных группах

При рождении Основная группа (п = 40) Группа сравнения (п = 45)

Первородящие п = 29 Повторнородящие п= 11 Первородящие п = 35 Повторнородящие п= 10

п М±т (%) п М±ш (%) п М±т (%) п М±ш (%)

На 1-ой минуте

6 баллов 0 0 0 0 1 2,8±2,8 0 0

7 баллов 4 13,8±6,5* 2 18,2±12,2 12 34,3±8,1 3 30,0±15,3

8 баллов 25 8б,2±б,5* 9 81,8±12,2 22 62,8±8,3 7 70,0±15,3

На 5-ой минуте

6 баллов 0 0 0 1 2,8±2,8 0 0

7 баллов 1 3,4±3,4** 1 9,1±9,1 10 28,6±7,7 3 30,0±15,3

8 баллов 28 96,6±3,4** 10 91,0±9,0 24 68,6±8,0 7 70,0±15,3

Примечание *р <0,05, ** р <0,01 дано по сравнению с группой сравнения

Очевидно, достоверное различие оценки новорожденного по шкале Апгар после применения неотона в основной группе связано с повышением синтеза АТФ в миометрии, улучшением маточно-плацентарного кровотока, а также уменьшением патологической маточной активности и уменьшением потребности в применении утеротонических средств и родообезболивания

Таким образом, результаты экспериментальных и клинических исследований показали, что неотон может быть использован в клинической практике у беременных в прелиминарном периоде как энергетический донатор сократительной активности матки с целью профилактики аномалий родовой деятельности

23

Выводы

1 В эксперименте, проведенном на беременных самках кролика с помощью оригинальной модели одновременной регистрации сократительной активности матки, внутриматочного давления, ЭКГ самки и плодов, выявлено утеротоническое влияние экзогенного фосфокреатина, проявляющееся при функциональной готовности миометрия к родам.

2 Экзогенный фосфокреатин, вводимый внутривенно самкам кролика в дозе 0,5г/жив, способствует регуляции родовой деятельности, индуцированной окситоцином, двукратное увеличение дозы препарата приводит к развитию гипертонуса миометрия, результатом которого является выраженное снижение частоты сердечного ритма (на 38,5%) и высокая летальность плодов (44,4%)

3 Установлено, что в механизме влияния экзогенного фосфокреатина на сократительную активность матки играет важную роль креатинкиназно-фосфокреатиновая система матки В эксперименте последовательное введение экзогенного фосфокреатина 1,0г/жив и окситоцина вызывает уменьшение креатинкиназной активности в 1,3 раза и повышение базального тонуса миометрия, его введение в половинной дозе 0,5г/жив с последующим введением окситоцина приводит к уменьшению креатинкиназной активности, в 0,7 раза и регулирует индуцированные сокращения матки

4 Экзогенный фосфокреатин, введенный беременным в прелиминарном периоде, способствовал укорочению интервала времени до наступления регулярной родовой деятельности на 2 часа При оптимальной готовности мягких родовых путей применение неотона способствовало снижению частоты аномалий сократительной активности матки в 7 раз и частоты абдоминального родоразрешения в 2,9 раза, а также потребности в применении родообезболивания в 2,7 раза.

5 Экзогенный фосфокреатин, применяемый в прелиминарном периоде, не нарушает функциональное состояние плодов, что подтверждается отсутствием патологических изменений на кардиотокограммах, а также отсутствием новорожденных, родившихся в состоянии асфиксии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для изучения влияния различных препаратов на сократительную активность матки и функциональное состояние плодов может быть использована разработанная модель одновременной регистрации сократительной активности матки, внутриматочного давления и электрокардиограммы самки и плодов в хроническом опыте

2 Для создания энергетического фона беременным в прелиминарном периоде с целью профилактики аномалий сократительной активности матки рекомендуется применять экзогенный фосфокреатин (неотон) 1,0г - на 0,9% 250,0 хлорида натрия внутривенно со скоростью от 10 до 40 капель в минуту, продолжительностью 2-2,5 часов

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Толибова Г X Экспериментальное исследование сократительной активности матки / Толибова Г X , Константинова Н Н //Ж акуш и жен болезн - 2007.- Т LVI, вып 3.- С 134-143

2 Толибова Г.Х Патологический прелиминарный период // Ученые записки СПбГМУ - 2007 -Т 14 -N3 - С 51-57

3 Толибова Г X Изучение влияния неотона на сократительную активность матки, применяемого для профилактики аномалий родовой деятельности / Толибова Г X, Кучерявый С Г Мозговая Е В //Ж. акуш и жен болезн. - 2008 -Т LVII, вып 3 -С 23-27

4 Сократительная активность матки самок кролика в конце беременности и метод ее регистрации / Назарова J1 А., Константинова Н Н, Толибова Г X [и др ] // Ж Бюллетень экспериментальной биологии и медицины - 2007 - Т 144, №9 - С 355-357

5 Влияние экзогенного фосфокреатина (неотона) на сократительную активность матки самки кролика в конце беременности / Толибова Г.Х, Назарова JI.A, Константинова Н Н и [др] // Материалы научной конференции «Фундаментальная наука и клиническая медицина». - СПб.,2007 -С 108-109

6 Экспериментальная модель изучения сократительной активности матки у беременной самки кролика / Назарова JIА, Константинова Н Н , Толибова Г X и [др] // Материалы Международной конференции по патофизиологии животных, посвященной 200-летию ветеринарного образования и 200-летию СПбГАВМ- СПб, 2008. - С 65-66

7 Толибова Г X Применение экзогенного фосфокреатина в прелиминарном периоде с целью профилактики аномалий родовой деятельности / Толибова Г.Х , Мозговая ЕВ// Тезисы IV съезда акушеров-гинекологов «Мать и дитя» -Москва - 2008

Отпечатано методом оперативной полиграфии в ООО "ЭлекСис" Санкт-Петербург, ул. Моисеенко, д. 10. Формат 60x84 1/16. Тираж 120 экз

Актуальность проблемы.

До настоящего времени физиология и патология сократительной деятельности матки являются проблемой недостаточно изученной, несмотря на большой объём знаний, и научных работ в этой области акушерства. Аномалии родовых сил являются довольно частым осложнением родового акта, на их долю приходится от 10 до 20 % осложнений родов [Айламазян Э.К.2002]. Если 10 лет назад эта патология встречалась в 7-10 % случаев, то в настоящее время она составляет, по данным разных авторов от 12,2 до 20% от общего числа родов и не имеет тенденции к снижению [Гаспарян Н.Д и соавт. 2000, Савельева Г.М. 2002, Савицкий А.Г. 2008]. Аномалии родовой деятельности не всегда поддаются медикаментозной коррекции, и роды нередко заканчиваются операцией кесарева сечения в связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии или по поводу нарушения функционального состояния плода. При этом известно, что в 70% причина детской инвалидизации связана с перинатальной патологией [Кравченко Е.Н. 2007], в том числе до 36% - с перинатальной энцефалопатией.

В структуре показаний к экстренному абдоминальному родоразрешению аномалии родовой деятельности стабильно занимают 2-3 место [Краснопольский В.И 2000, Сидорова И.С. 2000, Гаспарян Н.Д. 2002], при этом материнская смертность при оперативных родах в 15 раз выше, чем при родах через естественные родовые пути [Абрамченко В.В. 1996, Айламазян Э.К. 1997]. Известно, что рациональная коррекция сократительной деятельности матки способствует уменьшению частоты родоразрешения путем операции кесарева сечения.

Исследования, проведенные в эксперименте и клинике, показали, что в патогенезе аномалий родовой деятельности имеет значение дефицит энергии на клеточном уровне, развивающийся на фоне нарушения функции митохондрий. Применяемые в настоящее время с целью регуляции сократительной деятельности матки 6-адреномиметики, В-адреноблокаторы, антагонисты Са2+, антиоксиданты и антигипоксанты не оказывают прямого воздействия на энергетический потенциал клетки.

Биохимические исследования показали, что для энергоснабжения мышечной клетки важнейшее значение имеет фосфокреатин. Фармакологическим аналогом эндогенного фосфокретина является препарат неотон, который до настоящего времени использовался в кардиологии, нейрохирургии, урологии и офтальмологии и др. В эксперименте и клинических исследованиях этот препарат показал высокую эффективность и безопасность. Положительное влияние неотона на естественные механизмы энергетического гомеостаза мышечной и нервной тканей делает перспективным использование этого препарата в акушерской практике при патологии сократительной деятельности матки.

Целью исследования явилось изучение влияния на сократительную активность матки экзогенного фосфокреатина, вводимого в качестве энергетического донатора для профилактики аномалий родовой деятельности.

Задачи исследования:

1. Разработать модель регистрации сократительной активности матки и внутриматочного давления в хроническом опыте на самках кролика в конце беременности.

2. Изучить влияние экзогенного фосфокреатина на индуцированные окситоцином сокращения матки в хроническом опыте на самках кролика в конце беременности.

3. Определить состояние креатинкиназно-фосфокреатиновой системы миометрия после введения самке кролика в конце беременности неотона, окситоцина и их сочетаний.

4. Сопоставить влияние экзогенного фосфокреатина, окситоцина и их сочетаний на сократительную активность матки и креатинкиназно-фосфокреатиновую систему миометрия у самки кролика в конце беременности.

5. Выявить влияние неотона, вводимого в качестве энергетического донатора беременным в прелиминарном периоде, на сократительную активность матки.

6. Оценить влияние инфузий неотона, проведенных беременным в прелиминарном периоде, на функциональное состояние плодов и новорожденных в раннем неонатальном периоде.

Научная новизна и значимость работы.

Впервые в хронических опытах на беременных животных разработана модель для одновременной регистрации электромиографической и механической активности матки, сердечной деятельности самок и их плодов с регистрацией на бумажной ленте и на компьютере в режиме on-line. Разработан оригинальный датчик для регистрации внутриматочного давления, не вызывающий преждевременных родов и нарушения функционального состояния плода.

В эксперименте выявлено стимулирующее влияние экзогенного фосфокреатина на сократительную активность матки самок кролика в конце беременности, степень которого зависит от вводимой дозы препарата. Показано, что инфузия 0,5г фосфокреатина способствует регуляции сокращений матки, индуцированных окситоцином, а двукратное увеличение дозы приводит к гипертонусу матки самки кролика.

Впервые изучено содержание митохондриальной креатинкиназы, фосфокреатина и креатина в тканях матки самки кролика, в том числе после индукции ее сократительной активности окситоцином и фосфокреатином в различных дозах.

Показано, что действие экзогенного фосфокреатина, являющегося энергетическим субстратом маточного сокращения, обусловлено повышением уровня фосфокреатина в миоцитах, а именно в реакциях креатинкиназно-фосфокреатиновой системы миометрия.

Экзогенный фосфокреатин впервые был использован для создания энергетического фона у беременных в прелиминарном периоде. Показана целесообразность его использования как энергетического донатора сокращений матки, профилактирующего аномалии родовой деятельности, особенно у беременных группы высокого риска по их развитию.

Выявлено благоприятное влияние экзогенного фосфокреатина на течение родового акта и состояние плода в раннем постнатальном периоде.

Эффект вводимого фосфокреатина как энергетического донатора зависит от функционального состояния миометрия и степени готовности мягких родовых путей.

Практическое значение работы

Предложена экспериментальная модель, позволяющая в хроническом опыте изучать влияния различных факторов, в том числе медикаментозного, на сократительную активность матки, на состояние беременной самки и ее плодов.

Показана целесообразность использования экзогенного фосфокреатина как энергетического донатора сократительной активности матки у беременных группы высокого риска по развитию аномалий сократительной деятельности матки.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Однократное введение самкам кролика в конце беременности 0,5г/жив неотона, регулирует индуцированную окситоцином сократительную активность матки и не нарушает функционального состояния плода. Увеличение дозы фосфокреатина до 1,0г/жив в подобных условиях опыта, приводит к развитию гипертонуса матки и нарушает функциональное состояние плода.

2. В механизме влияния экзогенного фосфокреатина на сокращения миометрия имеет значение его количество, поступающее в миоциты, определяемое по изменению соотношений процессов в креатинкиназно-фосфокреатиновой системе. В эксперименте экзогенный фосфокреатин 0,5г/жив приводит к оптимальному повышению его уровня в миоцитах, что вызывает активирование процессов фосфорилирования и увеличение энергетики сокращений миометрия. Избыточное поступление фосфокреатина в клетки при введении его самке кролика в дозе 1,0г/жив, приводит к резкому подавлению активности митохондриальной креатинкиназы, нарушению процессов фосфорилирования и следующих за этим процессов, регулирующих сокращения миометрия.

3. Применение экзогенного фосфокреатина у беременных в физиологическом прелиминарном периоде в виде инфузии 1,0 г активирует сократительную активность матки, а также оказывает благоприятное влияние на последующее течение родового акта и состояние плода и новорожденного.

Апробация работы и личный вклад автора

Результаты исследований доложены на Международном конгрессе фундаментальных наук (15-16ноября 2007г., Санкт-Петербург), на научно-практических семинарах для врачей Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального округа РФ (Санкт-Петербурга 2006-2007). Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу родильного отделения, лаборатории физиологии и патологической физиологии плода НИИАГ им. Д.О.Отта РАМН.

Экспериментальные исследования проведены автором совместно с сотрудниками лаборатории физиологии и патологической физиологии плода НИИ АГ им. Д.О.Отта РАМН (руководитель - д.м.н., проф. Павлова Н.Г) и лаборатории перинатальной биохимии НИИАГ им. Д.О.Отта РАМН (руководитель - д.б.н., проф. Арутюнян А.В.). Клинические исследования проведены автором в родильном отделении НИИАГ им. Д.О.Отта РАМН (руководитель - д.м.н. Мозговая Е.В).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 4 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 100 отечественных и 130 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 164 страницах машинописного текста, иллюстрированы 24 таблицами и 30 рисунками.

Выводы

1. В эксперименте, проведенном на беременных самках кролика с помощью оригинальной модели одновременной регистрации сократительной активности матки, внутриматочного давления, ЭКГ самки и плодов, выявлено утеротоническое влияние экзогенного фосфокреатина, проявляющееся при функциональной готовности миометрия к родам.

2. Экзогенный фосфокреатин, вводимый внутривенно самкам кролика в дозе 0,5г/жив, способствует регуляции родовой деятельности, индуцированной окситоцином; двукратное увеличение дозы препарата приводит к развитию гипертонуса миометрия, результатом которого является выраженное снижение частоты сердечного ритма (на 38,5%) и высокая летальность плодов (44,4%).

3. Установлено, что в механизме влияния экзогенного фосфокреатина на сократительную активность матки играет важную роль креатинкиназно-фосфокреатиновая система матки. В эксперименте последовательное введение экзогенного фосфокреатина 1,0г/жив<и окситоцина вызывает уменьшение креатинкиназной активности в 1,3 раза и повышение базального тонуса миометрия; его введение в половинной дозе 0,5г/жив с последующим введением окситоцина приводит к уменьшению креатинкиназной активности, в 0,7 раза и регулирует индуцированные сокращения матки.

4. Экзогенный фосфокреатин, введенный беременным в прелиминарном периоде, способствовал укорочению интервала времени до наступления регулярной родовой деятельности на 2 часа. При оптимальной готовности мягких родовых путей применение неотона способствовало снижению частоты аномалий сократительной активности матки в 7 раз и частоты абдоминального родоразрешения в 2,9 раза, а также потребности в применении родообезболивания в 2,7 раза.

5. Экзогенный фосфокреатин, применяемый в прелиминарном периоде, не нарушает функциональное состояние плодов, что подтверждается отсутствием патологических изменений на кардиогокограммах, а также отсутствием новорожденных, родившихся в состоянии асфиксии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для изучения влияния на сократительную активность матки, и функциональное состояние плодов различных препаратов может быть использована разработанная модель одновременной регистрации сократительной активности матки, внутриматочного давления, электрокардиограммы самки и плодов в хроническом опыте.

2. Для создания энергетического фона с целью профилактики аномалий сократительной активности матки рекомендуется использовать экзогенный фосфокреатин (неотон) 1,0г - на 0,9% 250,0 хлорида натрия внутривенно со скоростью 40 капель в минуту, продолжительностью 2-2,5 часов.