Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Изучение содержания короткоцепочечных жирных кислот при хронических гепатитах в стадии цирроза печени (ЦП), осложненных печеночной энцефалопатией (ПЭ); их значение в диагностике и мониторинге печеночн
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.05
Автореферат диссертации по медицине на тему Изучение содержания короткоцепочечных жирных кислот при хронических гепатитах в стадии цирроза печени (ЦП), осложненных печеночной энцефалопатией (ПЭ); их значение в диагностике и мониторинге печеночн
На правах рукописи
ЕЛИЗАРОВА НАТАЛЬЯ АНАТОЛЬЕВНА
Изучение содержания короткоцепочечных жирных кислот при хронических гепатитах в стадии цирроза печени, осложненных печеночной энцефалопатией: их значение в диагностике и мониторинге печеночной энцефалопатии
14.00.05 - внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
г. Москва 2004 г.
Работа выполнена на кафедре гастроэнтерологии ФГУ Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации.
Научный руководитель:
Д.м.н.,профессор Минушкин Олег Николаевич.
Официальные оппоненты:
Д.м.н, профессор Подымова Светлана Дмитриевна Д.м.н., профессор Никифоров Петр Андреевич
Ведущее учереждение: МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Защита состоится «
¿¿/&£<*Р 2004 г. в на заседании диссертационного совета Д 121.001.01. при ФГУ Учебно-научный центр Медицинского центра Управления делами Президента РФ по адресу: 103009, Москва, ул. Воздвиженка, д.6.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Учебно-научный центр Медицинского центра Управления делами Президента РФ (121359 Москва, ул. Маршала Тимошенко, 21).
Автореферат разослан «_»_2004 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук Н.К.Розова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Печеночная энцефалопатия (ПЭ) - это потенциально обратимое нарушение функции головного мозга, возникшее в результате острой или хронической печеночной недостаточности и (или) портосистемного шунтирования крови. Клинические симптомы ПЭ складываются из психических и нервно--мышечных расстройств (Шерлок Ш, ДулиДж. 1999,Подымова С.Д. 1998).
Диагностика ПЭ основывается прежде всего на клинических данных, что, однако, практически неосуществимо у больных с латентной стадией (Подымова С.Д. 1998, Подымова С.Д. 2001). Для объективизации психоневрологических изменений при ПЭ С—2 стадии уже несколько десятилетий применяются различные психометрические тесты. Однако, в связи с тем, что в диагностике применяются разнообразные тесты, возникают сомнения насчет унифицированности тестовых процедур. Кроме того, оценивая положительную динамику течения ПЭ на основании психометрических тестов, необходимо учитывать влияние тренингового эффекта, который значительно затрудняет объективную оценку тестов. Следует также принять во внимание, что психометрические тесты не являются строго специфичными для ПЭ, и могут отражать энцефалопатию иного генеза. Дополнительные методы диагностики: определение уровня аммиака, проведение ЭЭГ, магнитно-резонансной спектроскопии и др. обладают либо низкой чувствительностью и специфичностью в отношении ПЭ, либо высокой стоимостью исследования (Подымова С.Д. 2001, Радченко В.Г, Радченко О.Н. 2002). Поэтому данные методы не могут быть использованы для оценки динамики ПЭ на фоне лечения.
В последние годы получил распространенность метод газожидкостной хроматографии для определения
короткоцепочечных жирных кислот, позволяющий получать их как непосредственно в том или ином биотопе, так и проследить абсорбируемые метаболиты в различных биологических жидкостях, в том числе сыворотке крови. Метод обладает высокой разрешающей способностью, дешевой стоимостью исследования,
быстротой получения ответа.
Принимая во внимание все изложенное выше, исследование состава и спектра КЖК у больных с ЦП представляет интерес для диагностики ПЭ, в том числе на ранней доклинической стадии, и для оценки эффективности проводимого лечения ПЭ.
Цель исследования: изучить содержание КЖК у
больных ЦП с ПЭ в сыворотке крови и кале методом ГЖХ-анализа; оценить их диагностическое и тактическое значение.
Задачи исследования:
1. Изучить содержание и профиль КЖК у больных ХГ и ЦП с ПЭ в сыворотке крови и кале, оценить взаимосвязь между изучаемыми показателями и наличием шунтового сброса.
2. Оценить взаимосвязь между содержанием и спектром КЖК в различных биосубстратах и стадиями печеночной энцефалопатии (в том числе латентной).
3. Изучить динамику исследуемых показателей у больных ЦП с ПЭ на фоне лечения, оценить возможность их использования как теста выбора варианта лечебной коррекции ПЭ.
4. Оценить специфичность и чувствительность исследования КЖК для диагностики ПЭ.
Научная новизна. Продемонстрирована возможность использования метода ГЖХ-анализа для систематического изучения качественного и количественного содержания КЖК в сыворотке крови и кишечном содержимом при ПЭ, обоснована его ценность в диагностике и мониторинге ПЭ.
Установлена связь между содержанием КЖК в сыворотке крови и стадией ПЭ.
Показана возможность использования изучения КЖК в качестве тест-контроля эффективности проводимого лечения ПЭ и для мониторинга больных с ПЭ. Найдены критерии индивидуального подбора варианта лечения ПЭ на основе определения КЖК, обоснована необходимость пролонгированного лечения ПЭ.
Установлена чувствительность и специфичность данного исследования для диагностики ПЭ при циррозе печени.
Практическая значимость работы. На основе
полученных результатов создана база данных для диагностики различных стадий ПЭ, в том числе латентной. Предложенное исследование дает возможность своевременно и индивидуально подбирать терапию больных с ПЭ и объективно оценивать ее эффективность в процессе лечения без использования дополнительных дорогостоящих и инвазивных методов. На основе полученных данных отработаны минимальные эффективные дозы лактулозы для пролонгированного лечения ПЭ. Установлена специфичность и чувствительность данного метода в диагностике ПЭ.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Содержание суммы высших кислот, суммы изокислот и отдельно изовалериановой кислоты в сыворотке крови при ЦП с ПЭ являются маркерами портосистемного шунтирования и соотносятся с клинической симптоматикой и результатами психометрического тестирования.
2. Содержание суммы высших кислот, суммы изокислот и отдельно изовалериановой кислоты в сыворотке крови коррелируют со стадией печеночной энцефалопатии.
3. Количественный и качественный состав КЖК, профили С2-С4, суммарное количество высших кислот, изокислот и отдельно изовалериановой кислоты соотносятся с клинической симптоматикой как исходно, так и на фоне лечения и могут быть использованы для оценки эффективности проводимого лечения.
4. Изучение содержания КЖК в сыворотке крови при ЦП с ПЭ обладает более высокой специфичностью и чувствительностью для диагностики и мониторинга ПЭ по сравнению с психометрическим тестированием.
Апробация работы проведена на заседании кафедры гастроэнтерологии ФГУ УНЦ Медицинского центра Управления делами Президента РФ.
Отдельные материалы диссертации доложены и представлены на VII Гастроэнтерологической неделе (Москва 2001г.), IX Российском национальном конгрессе «Человек и
лекарство» (Москва 2002г.), XXIX ежегодной научной сессии Центрального НИИ Гастроэнтерологии (Москва 2002г.), XXX Межрегиональной конференции «Современные аспекты патогенеза, перспективы диагностики и лечения в гастроэнтерологии» (Смоленск 2002г.), IV Славяно-Балтийский научный форум «Санкт-Петербург - Гастро-2002» (Санкт-Петербург 2002г.), XXX ежегодной научной сессии Центрального НИИ Гастроэнтерологии (Москва 2003г.), VIII Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва 2003г.), XXXI Конференции межрегиональной ассоциации гастроэнтерологов (Смоленск 2003г.), V Славяно-Балтийский научный форум «Санкт-Петербург - Гастро-2003» (Санкт-Петербург 2003г.), а также на научно-практических конференциях, организованных Медицинским Центром УДП РФ (Москва 2001 -2003гг.).
По материалам диссертации опубликовано 15 печатных
работ.
Структура и объем работы: диссертация изложена на 148 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с обсуждением полученных данных, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 141 отечественный и зарубежный источники. Материалы диссертации представлены в 62 таблицах, иллюстрированы 5 графиками, 4 схемами и 4 рисунками.
Материалы и методы исследования
Обследовано 85 больных ЦП с ПЭ, проходивших лечение на кафедре гастроэнтерологии ФГУ УНЦ МЦ УДП РФ на базе ГКБ № 51. Диагноз ЦП был верифицирован современными лабораторно-инструментальными методами исследования (ультрасонографическими, вирусологическими,
рентгенологическими, эндоскопическими, биохимическими), наличие и стадия ПЭ оценивались на основании общеклинических данных и результатах психометрического тестирования. Исходно субклиническая стадия ПЭ имелась у 7 человек (8,2%), 1 стадия -у 25 человек (29,4%), 2 стадия - у 35 (41,2%) и 3 стадия ПЭ выявлена у 18 человек (21,2%).
Таблица 1. Состав обследованных лиц,
Этиология
Труп Ал Вирусная См Кол Возраст М/ Длит-
па им стари ая В С В + С еш анн ая -во Ж ть заб-ия
ХГ 16 2 7 5 30 48,9±7,6 2,3/1 4,6±1,5
ЦП с ПЭ 67 ш 2 ш 16 85 51,7±6,3 2,7/1 5,6±2,5
ЦА с ДЭ 30 55,9±2,1 2,8/1 7,1±3,4
здоро вые лица 30 47,7±7,1 2,8/1 -
Группу сравнения 1 составили 30 пациентов с ХГ различной этиологии: алкогольной, вирусной, смешанной. Группу сравнения 2 составили 30 пациентов с ЦА с ДЭ. Дисциркуляторный характер энцефалопатии подтверждался (в совокупности с анамнестическими, клиническими и инструментальными данными) при помощи ишемической шкалы Хачинского. Группу нормы составили 30 практически здоровых лиц, у которых в результате полного клинического обследования не было выявлено патологии. Все группы сопоставимы по полу и возрасту (таблица 1).
Обследование больных включало: оценку динамики клинических симптомов; психометрическое тестирование с использованием теста связи чисел; клинический анализ крови, мочи; биохимическое исследование крови с определением общего белка и белковых фракций, холестерина, триглицеридов, общего билирубина и его фракций, АЛТ, ACT, ЩФ, ГГТ, электролитов; ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек; эзофагогастродуоденоскопию; рентгенологическое исследование
(выборочно); определение КЖК в сыворотке крови и кале до лечения, в процессе лечения и после лечения.
Методика определения короткоцепочечных жирных кислот (С2-С6) методом ГЖХ-анализа.
Методика определения КЖК сыворотке крови и кале складывается из двух этапов: процесса пробоподготовки и непосредственно ГЖХ-анализа.
Анализ образца методом ГЖХ проводится на хроматографе с детектором ионизации в пламени, используя кварцевую капиллярную колонку длинной 30 м., внутренним диаметром 0,25 мм, с неподвижной фазой типа РРАР толщиной пленки 0,25 мкм. Режим работы - изотермический с температурой термостата 140 С°, с температурой испарителя и детектора 230 С°. Газ-носитель -азот, с давлением на входе в колонку 1,8 атм. Расход газа-носителя 2 мл/ мин, водорода 25 мл/ мин, воздуха 300 мл/ мин. Соотношение потоков газа-носителя на сброс и в колонку - 50:1. Время анализа - 10 мин.
Процесс пробоподготовки фекальных образцов включал: отбор образца в стерильную пробирку, его взвешивание (вес образца около 2г), гомогенизацию в 3 мл дистиллированной воды и 2 мл "внутреннего стандарта" (сс,ос-диметилмаслянной кислоты). Одна часть получаемого гомогенизата использовалась после центрифугирования (7000 об/мин в течение 10 мин.) для ГЖХ анализа (определение несвязанных КЖК). Во вторую часть вышеуказанного гомогенизата добавляли 2 мл 1 N раствора соляной кислоты (для определения суммарного количества кислот), перемешивали и центрифугировали (7000 об/мин в течение 10 мин). Затем микрошприцем вводили пробы надосадочной жидкости объемом 1 мкл в испаритель хроматографа. Данный объем был установлен в результате контрольной работы. Из полученных хроматограмм содержание отдельной кислоты в мг/г образца, определяли по формуле: Рп = Р' 8пКп/8'Ро,
где Р'- вес "внутреннего стандарта" в анализируемом образце, мг, 8п- площадь пика анализируемой кислоты, 8'-площадь пика "внутреннего стандарта", Ро- вес анализируемого
образца, мг, Кп- весовые поправочные коэффициенты: К2 /уксусная кислота/=2,54 (±0,01); КЗ /пропионовая кислота/=1,55 (±0,01); К4 /масляная и изомасляная/=1,19 (±0,01); К5 / валериановая и изовалериановая/=1,08 (±0,01).
Определение содержания КЖК в крови: образец сыворотки крови объемом 2 мл помещали в центрифужную пробирку, добавляли 1 мл стандартного раствора и подкисляли 6N соляной кислотой. Скоагулированные белки центрифугировали при 7000 об./мин в течение 10 мин. Надосадочную жидкость объемом 1 мкл трижды вводили в испаритель хроматографа. Содержание КЖК для каждой кислоты отдельно в мг/ мл пробы определяли по формуле: Pn = P' Sn Kn / S' Vo , где Vo-объем пробы, мл. Кп-весовые поправочные коэффициенты. Достоверность методики подтверждена в контрольных опытах на модельных смесях кислот. Ошибка не превышала 2-4%. Чувствительность методики 96±2%. Воспроизводимость результатов 98±2%.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием интегрированной системы статистической обработки и графической визуализации данных STATGRAPHICS и стандартного статистического пакета Microsoft Excel для вероятности 95%.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ А. Изучение содержания КЖК в сыворотке крови и кале у больных с патологией печени (ХГ и ЦП с ПЭ) и у практически здоровых лиц.
Результаты изучения суммарного абсолютного и относительного количества С2-С4 в сыворотке крови представлены в таблице 2. При ХГ происходит достоверное повышение доли С2 при снижении долей СЗ и С4. При ЦП отмечается достоверное снижение доли С2 при увеличении долейСЗ и С4.
Нами проанализировано абсолютное содержание КЖК с длиной цепи атомов углерода более 3, изомеров КЖК и отдельно изовалериановой кислоты в сыворотке крови (таблица 2).
Установлено, что у больных ХГ значения данных параметров в сыворотке крови имеют тенденцию к повышению по отношению к норме. У больных ЦП отмечается достоверное повышение показателей суммарного абсолютного содержания высших кислот, изокислот и изоС5 в сыворотке крови как по отношению к группе нормы, так и к группе больных ХГ.
Таблица 2. Результаты изучения суммарного абсолютного (мг/мл) и относительного количества С2-С4, суммы высших кислот, изокислот и изоС5 в сыворотке крови у больных ЦП с ПЭ и ХГ и у практически здоровых лиц._
Норма
ХГ
ЦП
С2
Абс.
0,164+0,01
0,280±0,0Г
0,359+0,005*
Отн.
0,902±0,006
0,924+0,007* **
0,852±0,005*
сз
Абс.
0,013±0,004
0,01710,003"
0,03610,005*
Отн.
0,07110,005
0,05610,004*
0,08610,004*
С4
Абс.
0,005Ю,001
0,017+0,003"
0,02610,00 Р
Отн.
0,02710,002
0,05610,004*
0,06210,002*
X (С2-
Абс.
0,182+0,01
0,303 10,01*
0,421+0,01*
Отн.
1
1
1
Е (СЗ+ ...+С6
)_
Абс.
0,03010,003
0,03910,003
0,11510,009* **
Отн.
0,158+0,006
0,12210,009
0,24310,010* **
ХизоС п
Абс.
0,008Ю,002
0,01110,002
0,04210,005 * **
Отн.
0,04010,007
0,035+0,005 **
0,089+0,008■
Изо С5
Абс.
0,00410,001
0,00610,002
**
0,01410,002* **
Отн.
0,019Ю,002
0,01410,003** 0,03010,003* **
Примечание: М±т, р<0. нормой,** р< 0,05 при сравнении
,05, * р< 0,05 при сравнении показателей с показателей между группами ХГ и ЦП.
Нами было изучено относительное содержание высших кислот, изокислот и изоС5 в сыворотке крови (таблица 2). Установлено, что у больных ХГ значения данных параметров в крови фактически не изменены по отношению к норме. У больных ЦП отмечено достоверное повышение указанных кислот как по отношению к группе нормы, так и к группе больных ХГ.
Учитывая полученные результаты суммарного содержания высших кислот (СЗ-С6), изокислот и изоС5 в сыворотке крови у больных ЦП, мы проанализировали соответствующие показатели в кале (график 1). Результаты изучения этих показателей в кале как при ХГ, так и при ЦП свидетельствуют о тенденции к увеличению абсолютных концентраций данных кислот и их относительного содержания по сравнению с нормой. Однако различий в показателях КЖК между группами ХГ и ЦП не обнаружено.
Б. Изучение содержания КЖК в сыворотке крови и кале у больных ЦП с ПЭ на фоне лечения.
85 больных ЦП с ПЭ проводилось комплексное лечение. В зависимости от варианта терапии больные ЦП с ПЭ были разделены на 3 подгруппы:
1 подгруппа - 20 человек на фоне комплексной базисной терапии (БТ), включающей дезинтоксикационные мероприятия, коррекцию белковых и электролитных нарушений, антагонисты альдостерона, очистительные клизмы и гепатопротективные средства (ГП) (Силимар 300-600 мг в сутки).
2 подгруппа - 20 человек на фоне БТ с применением гепатопротектора «Гепатосан» (Г) 1,2 г в сутки.
3 подгруппа - 45 человек на фоне проведения БТ с включением в схему синтетического дисахарида лактулозы «Дюфалак» (Д) по 45-90 мл в сутки в течение 21 дня («короткий» курс). После окончания «короткого» курса лечения 30 пациентам с с/к и 1 стадиями ПЭ было продолжено лечение Дюфалаком в поддерживающих дозах в течение 6 месяцев. Для отработки минимальной эффективной дозы препарата для каждой стадии ПЭ, пациенты были разделены на принимающих Дюфалак по 15 и 30 мл в сутки однократно ежедневно.
После проведенного лечения отмечается увеличение количества больных с с/к и 1 стадиями и уменьшение пациентов со 2 и 3 стадиями ПЭ. В целом уменьшение выраженности клинических проявлений ПЭ и улучшение результатов психометрического тестирования отмечено у 15 (75%) пациентов на фоне БТ, у 16 (около 80%) пациентов на фоне применения Гепатосана и у 37 (около 82%) пациентов на фоне приема Дюфалака.
На фоне пролонгированного лечения Дюфалаком в группе пациентов с ПЭ (с/к и 1 стадиями), получавших Дюфалак по 30 мл в сутки и у пациентов с ПЭ с/к стадии, получавших Дюфалак по 15 мл в сутки, отмечалось поддержание достигнутого в рамках «короткого» курса положительного эффекта в течение 6 месяцев.
В подгруппе больных с ПЭ 1 стадии, получавших Дюфалак по 15 мл в сутки, у 3 человек (37,5%) через 2 месяца от начала поддерживающего лечения отмечена отрицательная динамика, выражающаяся в нарастании слабости, утомляемости, снижении работоспособности, появлении бессонницы. При двукратном увеличении дозы Дюфалака мы констатировали улучшение
самочувствия пациентов, уменьшение времени выполнения психометрического теста.
На фоне лечения во всех подгруппах у больных, с достигнутой эффективностью лечения происходит снижение абсолютного и относительного содержания высших кислот, изокислот и изоС5 в сыворотке крови (таблица 3). Определяемые ГЖХ-методом концентрации КЖК в сыворотке крови соотносятся с клинической симптоматикой. При неэффективной терапии показатели КЖК не менялись или происходило усугубление имеющихся нарушений.
Мы изучили зависимость между содержанием КЖК в сыворотке крови и стадией ПЭ (график 2). Результаты этого изучения демонстрируют прямопропорциональное нарастание данных параметров в сыворотке крови с утяжелением стадии ПЭ. Коэффициенты корреляции стадии ПЭ и относительного содержания высших кислот, изокислот и изоС5 составили Г]= 0,76, Г2= 0,87, гз = 0,83 соответственно.
Таблица 3. Результаты изучения содержания высших кислот, изокислот и изоС5 в сыворотке крови у больных ЦП с ПЭ до и после
лечения (БТ, Г, Д)
Труп па X (СЗ+изоС4+...+ С6) ХизоСп ИзоС5
Нор ма Абс 0,030±0,003 0,008+0,002 0,004+0,001
Отн 0,158±0,006 0,040+0,007 0,01910,002
ЦП Абс 0,112+0,004 0,042±0,004 0,01410,002
ДО Отн 0,259±0,010* 0,117+0,008* 0,055+0,007*
ЦП Абс 0,053+0,003 0,017±0,002 0,00810,002
(БТ) Отн 0,173±0,004 ** 0,054+0,002** 0,027+0,002 **
ЦП (П Абс 0,064±0,003 0,01810,002 0,008+0,002
Отн 0,174±0,006 ** 0,05710,004** 0,022Ю,004 **
ЦП (Д) Абс 0,064+0,007 0,01810,009 0,00810,003
Отн 0,175±0,010 ** 0,056+0,008 ** 0,02410,004 **
* - р < 0,05 при сравнении показателей с группой практически здоровых лиц, ** - р < 0,05 при сравнении показателей на фоне лечения.
Изменил состава и спектра КЖК в кале на фоне лечения зависили от механизма действия выбранного препарата (график 3). Так, после проведенной БТ и терапии с включением препарата Дюфалак отмечается снижение концентраций как отдельных кислот, так и их суммарного количества в кале. Напротив, у пациентов, принимавших Гепатосан отмечается резкое нарастание концентраций как отдельных кислот, так и их суммарного количества в кале.
На фоне пролонгированного лечения больных ЦП с ПЭ (с/к и 1 ст.) получавших Дюфалак по 30 мл в сутки, происходит
График 2. Результаты изучения содержания высших кислот, изокислот и изоС5 в сыворотке крови при различных стадиях
ПЭ.
□ Е (СЗ+иэоС4 +...С6) ИизоС5 ПЕнзоСп
сохранение уровней КЖК в сыворотке крови, достигнутых в рамках «короткого» курса. Данные изучения КЖК в сыворотке крови согласуются с результатами клинического обследования больных и психометрического тестирования.
В подгруппе больных ЦП с ПЭ 1 стадии, получавших Дюфалак по 15 мл в сутки, у 3 (37,5%) человек уже через 1 месяц в сыворотке крови отмечено нарастание уровней КЖК по сравнению с исходными данными. Через 2 месяца уровни КЖК в сыворотке возросли и появились клинические симптомы прогрессирования ПЭ. Через месяц после двукратного увеличения дозы Дюфалака этим мы констатировали снижение уровней КЖК
в сыворотке крови и постепенное уменьшение выраженности клинических проявлений ПЭ.
Содержание высших кислот, суммы изокислот и изовалериановой кислоты в сыворотке крови дает возможность индивидуально выбирать эффективную дозу препарата для коррекции ПЭ (при недостаточности выбранной дозы происходит нарастание уровней КЖК в крови) и является более ранними маркерами прогрессирования ПЭ по сравнению с клиническими данными.
Исследование уровней КЖК в сыворотке крови через 2 месяца после окончания лечения демонстрирует нарастание концентраций КЖК в сыворотке крови, что сочетается с увеличением времени выполнения психометрического теста и прогрессированием ПЭ (график 4). Достаточно быстрое нарастание уровней КЖК в сыворотке крови в сочетании с клиническим прогрессированием степени тяжести ПЭ после отмены Дюфалака связано с отсутствием кумуляции препарата в
График 3. Результаты изучения суммы высших кислот, изокислот и н з о С 5 в кале на фоне лечения ( Б Т, Г , Д).
О 0 ,2 0 ,4 0 ,6
I □ Е (С 3+ ¡С 4 + ... + С6) БЭЕ (¡Со) СПС 5 |
_1 --- ---^_
организме и подтверждает необходимость его постоянного приема при ЦП с ПЭ.
В зависимости от эффективности лечебной коррекции ПЭ (БТ, БТ+Г, БТ+Д«короткий» курс) нами была проведена ретроспективная оценка качественного состава КЖК (таблица 4) и
График 4. Результаты изучения суммы вьинк кислот, 1пок11Слаг и июС5 в сыюротке крови у баилых 11Д сЮш фоне лсчипгяД и через 2 месяца после сш отоены
Щ1 через 2 месяца
ЦП посте лсккя ]
ЦПдолечетя
порта
/ '/ /' / О 0,02 0,0* 0,06 0,08 0,1 0,12 0,14 0,16 0,18
1
1
□ Е(<3+июС4+..С6) ВЕшоСЬ □ шоС5
выявлены 4 типа исходного состава КЖК в сыворотке крови и кале. Терапия с применением Дюфалака привела к купированию или уменьшению клинических симптомов ПЭ у больных с 1-ым типом изменения КЖК, характеризующимся повышением относительного содержания суммы высших кислот, изокислот и изоС5 преимущественно в кале. Терапия с использованием препарата Гепатосан была эффективна у больных со 2-ым типом изменений, характеризующимся сочетанным выраженным повышением данных параметров как в сыворотке крови, так и в кале. Применение гепатопротективных средств в высоких терапевтических дозах привело к уменьшению или купированию симптомов ПЭ при 3-ем типе изменений КЖК, характеризующимся резким изменением профиля С2-С4 в сыворотке крови.
Четвертый тип изменения состава КЖК характеризовался незначительным изменениями состава и спектра КЖК как в сыворотке крови, так и в кале. Данный тип исходного изменения содержания КЖК в различных биосубстратах был ретроспективно выявлен во всех случаях неэффективного лечения.
Таблица 4. Результаты изучения содержания - С2, СЗ, С4, суммы высших кислот, изокислот и изоС5 в сыворотке крови и кале ' больных ЦП с ПЭ, определяющие эффективность лечения._
Гру ппа Суб стра т С2 СЗ С4 X (СЗ+... +С6) ГизоСп ИзоС5
Нор ма кровь 90,2±0,6 7,1+0,2 2,7±0,2 15,8±0,6 4,0±0,7 1,9±0,2
Кал - - - 43,6+1,5 6,8±0,4 4,2±0,9
ПЭ 1 кровь 85,9±0,5 * 8,5 ±0,4 * 5,8±0,2 * 25,9±1,0 ♦ 11,7±0,8 * 5,5±0,7 *
тип
Кал - - - 54,7±2,0 11,1±0,8 * ** 8,9+0,4 * **
ПЭ 2 кровь 84,8±0,5 * 9,1 ±0,4 * 6,2±0,2 * 26,7±1,0 * 12,5±0,8 * 7,3±0,7 *
тип
Кал 53,9±2,0 9,8+0,2 8,5±0,4
ПЭ 3 кровь 83,1±0,5 * 9,8±0,4 * 7,4±0,2 * 26,1+0,7 * 11,9+0,6 + 6,1+0,5 ♦
тип
Кал - - - 47,1 ±2,0 ** 7,4±1,2* * 5,3±1,4 **
ПЭ 4 кровь 86,2±0,5 * 8,6±0,4 * 5,9±0,2 * 24,2±0,7 * 9,9+0,6 * 5,1 ±0,5 *
тип
Кал 45,3±0,9 6,9+0,4 4,7±0,3
* - р < 0,05 при сравнении показателей с группой практически здоровых лиц, * * - р < 0,05 при сравнении показателей между выделенными типами. Жирным шрифтом выделены опорные критерии выбора группы фармсредств
Таким образом, изучение КЖК у больных ЦП с ПЭ демонстрирует возможность их использования в качестве диагностических маркеров ПЭ, маркеров мониторинга стадии ПЭ на фоне проводимого лечения и оценки его эффективности, а
также для объективизации выбора фармсредств для индивидуального лечения больных ЦП с ПЭ.
В. Изучение содержания КЖК в сыворотке крови у больных церебральным атеросклерозом с синдромом дисциркуляторной энцефалопатии (группа сравнения 2).
Исследования КЖК в сыворотке крови были выполнены у больных у больных церебральным атеросклерозом с дисциркуляторной энцефалопатией (график 5).
Как было установлено, у больных ПЭ в сыворотке крови происходит достоверное изменение профиля С2-С4, выражающееся в увеличении уровней пропионовой и масляной кислот; повышение уровня изовалериановой кислоты. Значение коэффициента отношения изоС6/изоС5 составляет 0,92-1,94. У больных профиль С2-С4 соответствует нормальным значениям. Отмечено достоверное повышение уровня изокапроновой кислоты и значения коэффициента отношения изоС6/изоС5 равны 4,4-6,82.
Выявленные параметры, характерные для энцефалопатии различного генеза, были положены в основу оценки чувствительности и специфичности исследования КЖК в сыворотке крови больных с энцефалопатией. Избранными диагностическими критериями явились профили уксусной, пропионовой и масляной кислот; сумма высших кислот, сумма изокислот, профили изовалериановой и изокапроновой кислот, а также отношение изокапроновой кислоты к изовалериановой.
Установлено, что чувствительность и специфичность исследования КЖК в сыворотке крови для диагностики ПЭ составляет 93% и 92% соответственно, а в отношении ДЭ (учитываются диагностические маркеры ДЭ) - 90% и 93% соответственно, что превосходит аналогичные критерии психометрического тестирования (соответственно 77% и 82% для ПЭ, 80% и 82% для ДЭ). Однако специфичность психометрического тестирования при сравнении результатов не с группой нормы, а между группами больных с ПЭ и ДЭ не превысила 20%, в то время как исследование КЖК (с учетом опроных диагностических критериев энцефалопатии различного генеза) было чувствительным в около 87%.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ
Выявленное нами повышение уровней СЗ и С4 при ЦП, может быть обусловлено как снижением утилизации данных кислот для синтеза холестерина, так и приобретенным дефицитом ферментов, участвующих в утилизации КЖК, в частности пропионил-КоА- и изовалерилКоА - дегидрогеназы, вследствие печеночно-клеточной недостаточности. Как известно, СЗ является одним из промежуточных субстратов окисления жирных кислот, а С4 вовлекается в биосинтез жирных кислот и холестерина (Cohn Н.О., Roth K.S. 1996, Покровский В.М., Коротько Г.Ф. 2000). Пропионовая кислота также служит субстратом для образования в печени пропионил-КоА и/или метилмалонил-КоА, обладающих регуляторными функциями в углеводном и липидном обмене организма хозяина. Это было подтверждено расчетом
коэффициента корреляции уровня СЗ и С4 и показателей сывороточного холестерина ( Г|=0,83 и гг=0,84 соответственно).
Изменения, отмеченные в профиле уксусной, пропионовой и масляной кислот по отношению к норме в совокупности с повышением абсолютного содержания КЖК, суммарного абсолютного содержания высших кислот, изокислот и изоС5 в сыворотке крови, можно связать как с функциональной несостоятельностью печеночной клетки адекватно метаболизировать вышеуказанные КЖК, так и с их непосредственным вкладом в токсическую нагрузку на поврежденную печень. Наши наблюдения согласуются с данными литературы (Clausen M.R. et al 1991, Demigne С. 1994, Шерлок III., Дули Дж. 1999), указывающими на токсическое влияние повышенного содержания отдельных КЖК. Это позволяет нам отнести данные параметры к маркерам, отражающим детоксицирующую функцию печени.
Учитывая кишечное происхождение КЖК мы проанализировали содержание высших кислот (СЗ-С6), изокислот и изоС5 в кале, исходя из положения, что повышение данных концентраций сыворотки крови может быть связано с увеличением продукции «токсичных» метаболитов (изомеры КЖК, высшие кислоты) микрофлорой кишечника. Различий в показателях высших кислот, изомеров КЖК и изоС5 между группами ХГ и ЦП не обнаружено. Выявленные достоверные изменения содержания суммы высших кислот, изокислот и изоС5 в сыворотке крови у больных ЦП не могут быть связаны только со снижением детоксицирующей функции поврежденных гепатоцитов и увеличением продукции токсичных метаболитов в кишке, а объясняются наличием портальной гипертензии с шунтовым сбросом метаболитов, в частности КЖК, в центральный кровоток, минуя печень. Наши данные по содержанию КЖК в сыворотке крови соотносятся с клинико-инструментальными данными обследования больных ЦП и, таким образом, могут служить маркерами портальной гипертензии и шунтового сброса.
Отмеченные изменения указанных параметров соотносятся с выраженностью клинических проявлений печеночной
энцефалопатии и результатами психометрического тестирования. Изучение чувствительности и специфичности исследования КЖК в сыворотке крови, показало, что параметры КЖК являются более адекватными маркерами в диагностике ПЭ, особенно субклинической стадии ПЭ.
Нами выявлена высокая степень корреляции уровней КЖК в сыворотке крови и стадии ПЭ, отмечено прямопропорциональное и достоверное нарастании относительного количества высших кислот (СЗ+изоС4+...+С6); суммы изокислот (Х(изоСп)= Е(изоС4+ изоС5+изоС6)) и изовалериановой кислоты сыворотке крови у больных ЦП в зависимости от утяжеления стадии ПЭ. Значения коэффициента отношения изокапроновой кислоты к изовалериановой кислоте (изоС6/изоС5) обратно пропорционально нарастанию стадии ПЭ.
Изменение суммарного относительного содержания высших кислот, изокислот и изоС5 в сыворотке крови у больных ЦП после проведенного лечения отражает уменьшение шунтового сброса метаболитов в связи с комплексным воздействием, направленным на уменьшени продукции метаболитов в кишке, уменьшение степени портальной гипертензии и улучшение функционального состояния гепатоцита.
Исследования КЖК в кале у больных с патологией печени показали, что значения абсолютной концентраций кислот зависят от механизма действия используемого фармпрепарата. Увеличение абсолютной концентрации КЖК за счет всех кислот отмечено на фоне приема Гепатосана, что связано отчасти с его «сорбционным» действием. Увеличение абсолютного и относительного содержания уксусной и пропионовой кислот, свободных кислот (Н+) при снижении уровня высших кислот и изомеров при приеме Дюфалака, может быть объяснено активизацией облигатных штаммов микроорганизмов за счет изменения среды обитания. Изменения профиля С2-С4 в кале у всех подгрупп больных с патологией печени на фоне лечения в сторону нормальных показателей может быть связано с восстановлением или стабилизацией функционального состояния печени, приводящего к улучшению желчеобразования, и
следовательно к изменению активности заинтересованных анаэробных популяций микроорганизмов.
Исходный качественный состав короткоцепочечных жирных кислот фракции с изомерами в сыворотке крови и
кале может служить предиктором ответа на терапию ПЭ. Ретроспективная оценка исходного состава КЖК в сыворотке крови и кале в зависимости от эффективности проводимого лечения (БТ, БТ+Г, БТ+Д) позволила выделить несколько типов изменения состава КЖК, при которых эффективен тот или иной вариант медикаментозной коррекции.
Поскольку портосистемный сброс кишечных метаболитов возникает всегда при формировании цирроза печени и присутствует постоянно, несмотря на медикаментозное уменьшение степени портальной гипертензии, окончание приема препаратов, уменьшающих образование и всасывание токсинов из кишечника, приводит к прогрессированию ПЭ, что подтверждается данными изучения КЖК в сыворотке крови у пациентов длительно принимавших Дюфалак и после его отмены. Длительная терапия Дюфалаком в поддерживающих дозах (в зависимости от стадии ПЭ) позволяет предотвратить нарастание уровней КЖК в сыворотке крови и, следовательно, портосистемный сброс их в системный кровоток и, таким образом, предотвратить прогрессирование ПЭ. Изучение содержание высших кислот, суммы изокислот и изовалериановой кислоты в сыворотке крови дает возможность индивидуально выбирать эффективную дозу препарата для коррекции ПЭ (при недостаточности выбранной дозы происходит нарастание уровней КЖК в крови) и является более ранними маркерами прогрессирования ПЭ по сравнению с клиническими данными. Достаточно быстрое нарастание уровней КЖК в сыворотке крови в сочетании с клиническим прогрессированием степени тяжести ПЭ после отмены Дюфалака связано с отсутствием кумуляции препарата в организме и подтверждает необходимость его постоянного приема при ЦП с ПЭ.
Полученные результаты содержания КЖК в сыворотке крови больных ЦА с ДЭ могут быть связаны с
реализацией двух взаимодействующих причин при данной патологии: с одной стороны, с повышением синтеза холестерина при сохранной функции печени, о чем свидетельствует повышенный уровень ß-холестерина и неизмененный профиль С2-С4 и, с другой стороны, с нарушением механизма обратной связи, регламентирующего снижение синтеза холестерина печенью при повышенной концентрации его в сыворотке крови, что согласуется с результатами эксперементальных исследований ряда авторов (Марри Р. и соавт. 1993, Cohn R.M., Roht K.S. 1996).
Отмеченное повышение концентрации изоС6, которая учавствует в биосинтезе длинноцепочечных жирных кислот, нейтральных жиров (моно-, ди- и триглицеридов), дифосфатидилглицерина и др., связано с повышением уровня триглицеридов (коэффициент корреляции изоСб и триглицеридов г=0,81), которые в совокупности с гиперхолестеринемией обсуждаются в качестве возможных звеньев патогенеза дисциркуляторной энцефалопатии (Верещагин Н.В. и соавт. 1997, Яхно P.P. 2000).
ВЫВОДЫ.
1. Содержание суммы высших кислот, суммы изокислот и отдельно изовалериановой кислоты в сыворотке крови при ЦП с ПЭ являются маркерами портосистемного шунтирования и соотносятся с клинической симптоматикой и результатами психометрического тестирования.
2. Содержание суммы высших кислот, суммы изокислот и отдельно изовалериановой кислоты в сыворотке крови коррелируют со стадией печеночной энцефалопатии. При нарастании стадии ПЭ происходит возрастание данных параметров.
3. Количественный и качественный состав КЖК, профили С2-С4, суммарное количество высших кислот, изокислот и отдельно изовалериановой кислоты достоверно изменяются в процессе лечения.
4. Изучение содержания КЖК в сыворотке крови при ЦП с ПЭ является более специфичным и чувствительным тестом для
диагностики и мониторинга ПЭ по сравнению с психометрическим тестированием.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Использование метода ГЖХ-анализа для определения КЖК у больных ЦП с ПЭ позволяет работать с малыми количествами исследуемого биоматериала (сыворотка крови до 1 мл, фекальные образцы - до 1 г), так как при используемом режиме работы хроматографа в испаритель вводится 1 мкл образца. Метод обладает большей специфичностью и чувствительностью в отношении ПЭ по сравнению с психометрическим тестированием.
2. Повышение содержания суммы высших кислот, суммы изомеров КЖК и отдельно изовалериановой кислоты в сыворотке крови у больных с патологией печени может расцениваться как проявление портосистемного шунтирования и, следовательно, наличия портальной гипертензии.
3. Изучение содержания КЖК в сыворотке крови может использоваться в дифференциальной диагностике энцефалопатии:
• повышение содержания суммы высших кислот, суммы изомеров КЖК и отдельно изовалериановой кислоты в общем пуле С2-С6, снижение концентрации С2 при повышении концентрации СЗ и С4 в пуле С2-С4 в сыворотке крови указывает на наличие печеночной энцефалопатии;
• повышение содержания суммы высших кислот, суммы изомеров КЖК, неизмененность профиля С2-С4 и повышение уровня отдельно изокапроновой кислоты в сыворотке крови указывает на наличие дисциркуляторной энцефалопатии.
4. Возрастание уровней КЖК в сыворотке крови прямо пропорционально нарастанию степени тяжести ПЭ:
• при латентной стадии ПЭ суммарное относительное количество высших кислот повышено до 0,230±0,002, изокислот - до 0,101±0,002 и отдельно изовалериановой кислоты - до 0,049±0,002;
• при первой стадии ПЭ суммарное относительное количество высших кислот повышено до 0,243±0,003, изокислот - до 0,112±0,003 и отдельно изовалериановой кислоты - до 0,055+0,002;
• при второй стадии ПЭ суммарное относительное количество высших кислот повышено до 0,257+0,002, изокислот - до 0,122+0,002 и отдельно изовалериановой кислоты - до 0,062+0,002;
• при третьей стадии ПЭ суммарное относительное количество высших кислот повышено до 0,272+0,003, изокислот - до 0,131+0,002 и отдельно изовалериановой кислоты - до 0,071+0,002;
• при четвертой стадии ПЭ суммарное относительное количество высших кислот повышено до 0,282+0,005, изокислот - до 0,139+0,003 и отдельно изовалериановой кислоты - до 0,085+0,002.
5. Терапия печеночной энцефалопатии всегда, должна быть комплексной, направленной на. восстановление функциональной активности печеночной клетки (гепатопротекторы), снижение продукции токсичных метаболитов (лактулоза) и уменьшение их шунтового сброса, то есть степени портальной гипертензии (антагонисты альдостерона).
6. При выборе фармпрепарата для лечения ПЭ следует учитывать изменения качественного состава короткоцепочечных жирных кислот фракции Сг-Сб с изомерами в сыворотке крови и кале. При повышении содержания суммы высших кислот, изомеров КЖК, изовалериановой кислоты преимущественно в кале целесообразно назначения препаратов, влияющих на продукцию КЖК в кишечнике (Дюфалак); повышение данных параметров в сыворотке крови определяет назначение препаратов, влияющих на их утилизацию клетками печени (гепатопротекторы), при сочетанном повышении данных параметров в сыворотке крови и кале - назначение препаратов,
влияющих как на их продукцию, так и на утилизацию клетками печени (Гепатосан).
7. Терапия ПЭ должна быть постоянной и начинаться с момента установления диагноза ЦП. Минимальной эффективной дозой Дюфалака для поддерживающего лечения ПЭ латентной стадии является 15 мл в сутки однократно, ПЭ 1 стадии - 30 мл в сутки однократно.
8. При мониторинге выраженности ПЭ, а также при снижении дозы препарата до поддерживающей и для оценки ее эффективности у больных с ПЭ целесообразно 1 раз в 2 недели в течение месяца, а затем 1 раз в месяц проводится контроль уровня КЖК в сыворотке крови. При положительном эффекте отмечается стабильность или тенденция к улучшению определяемых показателей. Усугубление имевшихся нарушений свидетельствует о неэффективности назначенной дозы и требует коррекции дозы препарата.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Елизарова Н.А. Короткоцепочечные жирные кислоты в диагностике печеночной энцефалопатии и оценке эффективности препаратов лактулозы (Дюфалака). // Клиническая фармакология и терапия, N10(5) - 2001 - с.9-12
2. Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Елизарова Н.А. Диагностическое значение мониторинга короткоцепочечных жирных кислот при печеночной энцефалопатии. // Кремлевская медицина. - 2002 - №1 - с. 34-38.
3. Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Елизарова Н.А. Возможности диагностики и контроля лечебной коррекции печеночной энцефалопатии. // труды 30-ой конференции «Современные аспекты патогенеза, перспективы диагностики и лечения в гастроэнтерологии». Смоленск-Москва - 2002 -с.154-162
4. Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Елизарова Н.А. Патент на изобретение «Способ дифференциальной диагностики энцефалопатии» № 2002129364 приоритет от 05.11.2002.
5. Ардатская М.Д., Елизарова Н..А.. Минушкин О.Н. Короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК) и возможность использования их изучения в диагностике энцефалопатии различного генеза. // Клиническая Медицина. - 2003 - №12 -с.55-59
6. Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Елизарова Н.А. Короткоцепочечные жирные кислоты в диагностике и мониторинге печеночной энцефалопатии на фоне короткого и пролонгированного лечения «Дюфалаком». // Эксперементальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003 -№1-с.126
7. Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Елизарова Н.А. Диагностика энцефалопатии различного генеза на основании изучения короткоцепочечных жирных кислот в сыворотке крови. // Эксперементальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003 -№1-с.122
8. Елизарова Н.А., Ардатская М.Д., Минушкин О.Н. Выбор терапевтической тактики при печеночной энцефалопатии (по данным изучения КЖК в различных биосубстратах). // труды 31-ой конференции «Негативные последствия лечения; Сочетанные болезни органов пищеварения и отягощение их другой патологией; различные аспекты диагностики и лечения в гастроэнтерологии». - Смоленск-Москва - 2003 - с.251-258
9. Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Елизарова Н.А. Патент на изобретение «Способ выбора фармпрепарата для лечения печеночной энцефалопатии.» № 2003106374 приоритет от 07.03.2003.
10. Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Елизарова Н.А. Диагностика печеночной энцефалопатии и выбор фармпрепарата для лечения печеночной энцефалопатии. // Методические рекомендации МЦ УД Президента РФ. - 2003 - принято к печати.
Список сокращений.
КЖК - короткоцепочечные жирные кислоты:
С2 (УК) - уксусная кислота (ацетат),
СЗ (ПК) - пропионовая кислота (пропионат),
С4 (МК)-масляная кислота (бутират),
изо-С4 -изо-масляная (изо-бутират),
С5-валериановая (валериат),
изо-С5 -изо-валериановая (изо-валериат),
С6- капроновая (капроат),
изо-С6 изо-капроновая (капроат) кислоты.
ХГ - хронический гепатит.
ЦП - цирроз печени
ЦА - церебральный атеросклероз.
ПЭ - печеночная энцефалопатия.
ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия.
»-9354
Оглавление диссертации Елизарова, Наталья Анатольевна :: 2004 :: Москва
Введение.
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Определение понятия.
1.2. Современные методы диагностики печеночной энцефалопатии.
1.3. Возможность использования короткоцепочечных жирных кислот в диагностике печеночной энцефалопатии.
1.4. Принципы лечения печеночной энцефалопатии.
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Елизарова, Наталья Анатольевна, автореферат
Печеночная энцефалопатия (ПЭ) - это потенциально обратимое нарушение функции головного мозга, возникшее в результате острой или хронической печеночной недостаточности и (или) портосистемного шунтирования крови (1,10,18,37,49). Клинические симптомы ПЭ складываются из психических и нервно-мышечных расстройств (10,37,49,80,83,87,94).
Патогенез ПЭ до сих пор является предметом дискуссии. В основе развития ПЭ лежат снижение печеночного клиренса образующихся в кишечнике веществ как вследствие печеночноклеточной недостаточности, так и за счет портосистемного сброса, а также нарушения метаболизма аминокислот (37,49). При хронических формах поражения печени, например при циррозе, кровь из воротной вены минует печень по большим естественным коллатералям. В настоящее время наиболее распространена метаболическая теория развития ПЭ, в которой основная повреждающая роль отводится эндогенным нейротоксинам и нейротрансмиттерам - аммиаку, биогенным аминам и ГАМК, имеющим в основном бактериальное происхождение (24,37,49,59,68,124).
В настоящее время диагностика ПЭ осуществляется только на 2-3 стадии портальной гипертензии, когда появляются клинические и инструментальные признаки портосистемного сброса. На 1 стадии портальная гипертензия может быть зафиксирована только путем прямого измерения давления в портальной системе, что является инвазивным и трудно выполнимым в широкой практике методом (62,85), Диагностика ПЭ основывается прежде всего на клинических данных, что, однако, практически неосуществимо у больных с латентной стадией (37,85). Для объективизации психоневрологических изменений при ПЭ 0-2 стадии уже несколько десятилетий применяются различные психометрические тесты. Однако, в связи с тем, что в диагностике применяются разнообразные тесты, возникают сомнения насчет унифицированности тестовых процедур (45,49). Кроме того, оценивая положительную динамику течения ПЭ на основании психометрических тестов, необходимо учитывать влияние тренингового эффекта, который значительно затрудняет объективную оценку тестов (13). Следует также принять во внимание, что психометрические тесты не являются строго специфичными для ПЭ, и могут отражать энцефалопатию иного генеза. Дополнительные методы диагностики: определение уровня аммиака, проведение ЭЭГ, магнитно-резонансной спектроскопии и др. обладают либо низкой чувствительностью и специфичностью в отношении ПЭ, либо высокой стоимостью исследования (37,49,50,124,126,136). Поэтому данные методы не могут быть использованы для оценки динамики ПЭ на фоне лечения.
При хронических заболеваниях печени, ведущих к печеночной недостаточности и портосистемному шунтированию (уже на 1 стадии портальной гипертензии), метаболиты толстокишечной микрофлоры попадают в системный кровоток, где могут быть обнаружены в различных концетрациях (4,6,32,91). Принимая во внимание бактериальное происхождение короткоцепочечных жирных кислот - КЖК ( также как аммиака и других биогенных аминов, роль которых в развитии ПЭ доказана) можно предположить связь между их концетрацией в сыворотке крови и кале и наличием у больного ПЭ (2,3,120,140).
В последние годы получил распространенность метод газожидкостной хроматографии (ГЖХ-анализ) для определения короткоцепочечных жирных кислот, позволяющий получать их как непосредственно в том или ином биотопе, так и проследить абсорбируемые метаболиты в различных биологических жидкостях, в том числе сыворотке крови (2,3,111,133). Метод обладает высокой разрешающей способностью, дешевой стоимостью исследования, быстротой получения ответа.
Принимая во внимание все изложенное выше, исследование состава и спектра КЖК у больных с ЦП представляет интерес для диагностики ПЭ, в том числе на ранней доклинической стадии, и для оценки эффективности проводимого лечения ПЭ.
Цель работы: изучить содержание КЖК у больных ЦП с ПЭ в сыворотке крови и кале методом ГЖХ-анализа; оценить их диагностическое и тактическое значение.
Задачи исследования:
1. Изучить содержание и профиль КЖК у больных ХГ и ЦП с ПЭ в сыворотке крови и кале, оценить взаимосвязь между изучаемыми показателями и наличием шунтового сброса.
2. Оценить взаимосвязь между содержанием и спектром КЖК в различных биосубстратах и стадиями печеночной энцефалопатии (в том числе латентной).
3. Изучить динамику исследуемых показателей у больных ЦП с ПЭ на фоне лечения, оценить возможность их использования как теста выбора варианта лечебной коррекции ПЭ.
4. Установить специфичность и чувствительность исследования КЖК методом ГЖХ для диагностики ПЭ.
Научная новизна. Впервые продемонстрирована возможность использования метода ГЖХ-анализа для систематического изучения качественного и количественного содержания КЖК в сыворотке крови и кишечном содержимом при ПЭ, обоснована его ценность в диагностике и мониторинге ПЭ.
Установлена связь между содержанием КЖК в сыворотке крови и стадией ПЭ.
Впервые показана возможность использования изучения КЖК методом ГЖХ-анализа в качестве тест-контроля эффективности проводимого лечения ПЭ и для мониторинга больных с ПЭ. Найдены критерии индивидуального подбора варианта лечения ПЭ на основе определения КЖК, обоснована необходимость пролонгированного лечения ПЭ.
Установлена чувствительность и специфичность данного исследования для диагностики ПЭ при циррозе печени.
Практическая значимость работы. На основе полученных результатов создана база данных для диагностики различных стадий ПЭ, в том числе латентной. Предложенное исследование дает возможность своевременно и индивидуально подбирать терапию больных с ПЭ и объективно оценивать ее эффективность в процессе лечения без использования дополнительных дорогостоящих и инвазивных методов. На основе полученных данных отработаны минимальные эффективные дозы лактулозы для пролонгированного лечения ПЭ. Установлена специфичность и чувствительность данного метода в диагностике ПЭ.
Отдельные материалы диссертации доложены и представлены на VII Гастроэнтерологической неделе (Москва 2001г.), IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2002г.), XXIX ежегодной научной сессии Центрального НИИ Гастроэнтерологии (Москва 2002г.), XXX Межрегиональной конференции «Современные аспекты патогенеза, перспективы диагностики и лечения в гастроэнтерологии» (Смоленск 2002г.), IV Славяно-Балтийский научный форум «Санкт-Петербург - Гастро-2002» (Санкт-Петербург 2002г.), XXX ежегодной научной сессии Центрального НИИ Гастроэнтерологии (Москва 2003г.), VIII Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва 2003г.), XXXI
Конференции межрегиональной ассоциации гастроэнтерологов (Смоленск 2003г.), V Славяно-Балтийский научный форум «Санкт-Петербург - Гастро-2003» (Санкт-Петербург 2003г.), а также на научно-практических конференциях, организованных Медицинским Центром УДП РФ (Москва 2001-2003гг.).
По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ.
Структура и объем работы: диссертация изложена на страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с обсуждением полученных данных, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 141 отечественный и зарубежный источники. Материалы диссертации представлены в 62 таблицах, иллюстрированы 5 графиками, 4 схемами и 4 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Изучение содержания короткоцепочечных жирных кислот при хронических гепатитах в стадии цирроза печени (ЦП), осложненных печеночной энцефалопатией (ПЭ); их значение в диагностике и мониторинге печеночн"
ВЫВОДЫ.
1. Содержание суммы высших кислот, суммы изокислот и отдельно изовалериановой кислоты в сыворотке крови при ЦП с ПЭ являются маркерами портосистемного шунтирования и соотносятся с клинической симптоматикой и результатами психометрического тестирования.
2. Содержание суммы высших кислот, суммы изокислот и отдельно изовалериановой кислоты в сыворотке крови коррелируют со стадией печеночной энцефалопатии. При нарастании стадии ПЭ происходит возрастание данных параметров.
3. Количественный и качественный состав КЖК, профили С2-С4, суммарное количество высших кислот, изокислот и отдельно изовалериановой кислоты достоверно изменяются в процессе лечения.
4. Изучение содержания КЖК в сыворотке крови при ЦП с ПЭ является более специфичным и чувствительным тестом для диагностики и мониторинга ПЭ по сравнению с психометрическим тестированием.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Использование метода ГЖХ-анализа для определения КЖК у больных ЦП с ПЭ позволяет работать с малыми количествами исследуемого биоматериала (сыворотка крови до 1 мл, фекальные образцы - до 1 г), так как при используемом режиме работы хроматографа в испаритель вводится 1 мкл образца. Метод обладает большей специфичностью и чувствительностью в отношении ПЭ по сравнению с психометрическим тестированием.
2. Повышение содержания суммы высших кислот, суммы изомеров КЖК и отдельно изовалериановой кислоты в сыворотке крови у больных с патологией печени может расцениваться как проявление портосистемного шунтирования и, следовательно, наличия портальной гипертензии.
3. Изучение содержания КЖК в сыворотке крови может использоваться в дифференциальной диагностике энцефалопатий:
• повышение содержания суммы высших кислот, суммы изомеров КЖК и отдельно изовалериановой кислоты в общем пуле С2-С6, снижение концентрации С2 при повышении концентрации СЗ и С4 в пуле С2-С4 в сыворотке крови указывает на наличие печеночной энцефалопатии;
• повышение содержания суммы высших кислот, суммы изомеров КЖК, неизмененность профиля С2-С4 и повышение уровня отдельно изокапроновой кислоты в сыворотке крови указывает на наличие дисциркуляторной энцефалопатии.
4. Возрастание уровней КЖК в сыворотке крови прямо пропорционально нарастанию степени тяжести ПЭ:
• при латентной стадии ПЭ суммарное относительное количество высших кислот повышено до 0,230+0,002, изокислот - до 0,101±0,002 и отдельно изовалериановой кислоты - до 0,049±0,002;
• при первой стадии ПЭ суммарное относительное количество высших кислот повышено до 0,243±0,003, изокислот - до 0,112+0,003 и отдельно изовалериановой кислоты - до 0,055±0,002;
• при второй стадии ПЭ суммарное относительное количество высших кислот повышено до 0,257±0,002, изокислот - до 0,122±0,002 и отдельно изовалериановой кислоты - до 0,062±0,002;
• при третьей стадии ПЭ суммарное относительное количество высших кислот повышено до 0,272±0,003, изокислот - до 0,131+0,002 и отдельно изовалериановой кислоты - до 0,071±0,002;
• при четвертой стадии ПЭ суммарное относительное количество высших кислот повышено до 0,282+0,005, изокислот - до 0,139+0,003 и отдельно изовалериановой кислоты - до 0,085±0,002.
5. Терапия печеночной энцефалопатии всегда должна быть комплексной, направленной на восстановление функциональной активности печеночной клетки (гепатопротекторы), снижение продукции токсичных метаболитов (лактулоза) и уменьшение их шунтового сброса, то есть степени портальной гипертензии (антагонисты альдостерона).
6. При выборе фармпрепарата для лечения ПЭ следует учитывать изменения качественного состава короткоцепочечных жирных кислот фракции С2-Св с изомерами в сыворотке крови и кале. При повышении содержания суммы высших кислот, изомеров КЖК, изовалериановой кислоты преимущественно в кале целесообразно назначения препаратов, влияющих на продукцию КЖК в кишечнике (Дюфалак); повышение данных параметров в сыворотке крови определяет назначение препаратов, влияющих на их утилизацию клетками печени (гепатопротекторы), при сочетанном повышении данных параметров в сыворотке крови и кале -назначение препаратов, влияющих как на их продукцию, так и на утилизацию клетками печени (Гепатосан).
7. Терапия ПЭ должна быть постоянной и начинаться с момента установления диагноза ЦП. Минимальной эффективной дозой Дюфалака для поддерживающего лечения ПЭ латентной стадии является 15 мл в сутки однократно, ПЭ 1 стадии - 30 мл в сутки однократно.
8. При мониторинге выраженности ПЭ, а также при снижении дозы препарата до поддерживающей и для оценки ее эффективности у больных с ПЭ целесообразно 1 раз в 2 недели в течение месяца, а затем 1 раз в месяц проводится контроль уровня КЖК в сыворотке крови. При положительном эффекте отмечается стабильность или тенденция к улучшению определяемых показателей. Усугубление имевшихся нарушений свидетельствует о неэффективности назначенной дозы и требует коррекции дозы препарата.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Елизарова, Наталья Анатольевна
1. Апросииа З.Г. Хронические диффузные заболевания печени (современные тенденции).// Клиническая фармакология и терапии 1996, т. 5, № 1, с.14-19.
2. Ардатская М.Д. Исследование содержания и профиля низкомолекулярных метаболитов сахаролитической толстокишечной микрофлоры в норме и патологии. Канд диссер., М.: 1996.
3. Ардатская М.Д., Минушкин О.Н., Прихно Н.И., Дубинин A.B. Летучие жирные кислоты и их диагностическое и прогностическое значение в гастроэнтерологической клинике.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2000, № 5, с. 63-70.
4. Бабин В. Н., Домарадский И. В., Дубинин А. В., Кондракова О. А., Биохимические и молекулярные аспекты симбиоза человека и его микрофлоры.// Росс. хим. журн. (ЖРХО им. Менделеева). 1994. - Т. 38. - № 6. - С. 66-78.
5. Битти А.Д. Диагностические тесты в гастроэнтерологии.// Перевод с англ. М.: Медицина, 1995, 224 с. (161-170, 186-220)
6. Бондаренко В.М. Общий анализ представлений о патогенных и условно-патогенных бактериях. // Материалы VII съезда Всерос. общ. ЭмиП. Москва, 1997, Т. 1., с 46-49.
7. Бурцев Е.М. Дисциркуляторная энцефалопатия (эпидемиология, варианты клинического течения, классификация, лечение).// В кн.: Проблемы неврологии и нейрохирургии. Сб. научн. Трудов. Иваново,1994, с.93-102
8. Бышевский А.Ш., Терсенов O.A. Биохимия для врача // Екатеринбург, издательство "Уральский рабочий", 1994, с. 383
9. Бюрроуз Эндрю. Портальная гнпертензия. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2001, № 4, с. 74-75.
10. Васильев Ю.В. Печеночная энцефалопатия // Consilium medicum, Приложение Гастроэнтерология, 2002, № 2, с. 14-16.
11. ВерещагинН.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертензии .// Москва, "Медицина", 1997. -288с.
12. Доморадский И.В. Экология микробных токсинов.// Журнал микробиологии 1993, № 1, с.103-105.
13. Дюфалак (лактулоза). Научная монография. Москва, Изд. Солвей Фарма, 2001,44с.
14. Ермолаева Л.Г., Масевич Ц.Г. Особенности клинико-лабораторных показателей при хронических гепатитах и циррозах печени.// Гастробюллетень. 2001 №1 с. 15-16
15. Жарков О.Б.// Алкогольное поражение сердца и его внесердечные маркеры.// Автореф. на соискание уч. степ. канд. Мед. наук. М-1989, 17с.
16. Златкина А.Р. Лечение хронических болезней органов пищеварения.- М.: Медицина, 1994.- 336с.
17. Ивашкин В.Т., Буеверов А.О. Клиническая гепатология сегодня и завтра. // Россиийкий журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 2002, т.7, №1 с. 4-9
18. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С. и др. Печеночная энцефалопатия: простой или сложный диагноз? // Рос. Журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии, 2000, т.Ю, № 5, Приложение № 11, с.80.
19. Калашникова JI.А., Гулевская Т. С., Кадыков A.C., Шахпаронова Н.В. Субкортикарная артериосклеротическая энцефалопатия (Клинико-морфологическое исследование).// Неврологический журнал, 1998, № 2, с.7-13.
20. Калинин A.B.// Вопросы патогенеза, клиники и лечения алкогольной болезни печени.// Ж. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии N4, 2001, с. 8-14.
21. Карлов В.А., Куликов Ю.А., Ильина Н.Л., Грабовская Н.В. Дисциркуляторная энцефалопатия у больных артериальной гипертензиеей.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1997, № 5, с. 21-22.
22. Киценко Е.А. Тактика ведения и медикаментозная терапия больных с портальной гипертензией. // Россиийкий журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 1997, т.7, №5 с. 14-18.
23. Комаров Ф.И., Гребенев А.Л. (ред.)// Руководство по гастроэнтерологии: в 3-х томах. М: Медицина, 1995
24. Лебезев В.М., Губский Л.В. Печеночная энцефалопатия при хирургическом лечении больных с портальной гипертензией // Клин. Мед., № 2 (73), 1995, с.37-39.
25. Логинов A.C. Классификация и номенклатура хронических болезней печени.// Рос. Гастроэнтерологический журнал N 2, 1995, с. 3-8.
26. Лопаткина Т.А. Лечение печеночной энцефалопатии при циррозе печени //
27. Клинич. Фармакология и терапия, 1996, № 1, с. 48-50.
28. Маев И.В., Гуревич К.Г. Лечение и профилактика печеночной энцефалопатии гепатопротекторами.// Россиийкий журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 2001, №4.
29. Маевская М.В. Алкогольная болезнь печени.// Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологиии N1, 2001, с. 4-9.
30. Маевская М.В. Применение лактулозы в клинической практике: механизмы действия и показания. // Рос. Журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, № 5, 2000, с. 21-25.
31. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита / Практическое руководство. Перевод с нем., Москва, ГЭОТАР медицина, 1999, 432с.
32. Масевич Ц.Г., Ермолаева Л.Г. Фармакотерапия хронических диффузных заболеваний печени // Гастробюллетень. № 4, 2001, с 8-11
33. Медицинская микробиология.! Под ред. Покровского В.И., Поздеева У.К. М.:ГЕОТАР Медицина, 1999.-Гл 8,- С.248-268.
34. Минушкин О.Н. Ультразвуковое исследование в клинической гастроэнтерологии.// Диссертация на соискание уч. степ, доктора мед. наук. М. 1986, 373 с.
35. Надинская М.Ю. Латентная печеночная энцефалопатия: как помочь пациенту.// Ж. Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологиии N1, 2001, с.10-16.
36. Надинская М.Ю. Современные подходы к лечению печеночной энцефалопатии. // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии, N6, 2001, с. 16-23.
37. Надинская М.Ю., Подымова С.Д.// Гепа-мерц (орнитин-аспартат) в лечении печеночной энцефалопатии при циррозе печени.// Рос. Ж. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии N 1, т. IX, 1999, с 53-58.
38. Подымова С.Д. Болезни печени. Руководство для врачей./ Изд. третье, М.,1. Медицина, 1998, 704с.
39. Подымова С.Д. Гепатогенная энцефалопатия.// Рос. Журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, № 1, 1997, с. 88-91.
40. Подымова С.Д. Печеночная энцефалопатия. Клинические особенности. Диагностика, лечение // Consilium medicum. Приложение Хирургия, 2001, с. 19-22.
41. Подымова С.Д.,. Буеверов А.О., Надинская М.Ю. Лечение печеночной энцефалопатии препаратом Гепа-Мерц.// Тер.архив, 1995, т.67, № 6, с.45-48.
42. Радченко В.Г., Радченко О.Н. Печеночная энцефалопатия.// Пособие для врачей, клинических ординаторов, студентов, Санкт-Петербург, 2002, 33с.
43. Радченко В.Г., Радченко О.Н. Использование гепасола А в лечении больных хроническими заболеваниями печени с проявлениями системной энцефалопатии.// Рос. Журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, № 5, 2002.
44. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты.// Изд-е второе. С.-Петербург, 1998, 331с.
45. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России./ Изд. АстраФармСервис-Москва -2002, с. 1600
46. Сюткин В.Е., Волохова Р.Ю., Иваников И.О. Выявление скрытой печеночной энцефалопатии у больных циррозами печени различной этиологии и степени тяжести // Русский медицинский журнал, 2001, т. 9, N12, с. 10.
47. Физиология человека. Под ред. В.М.Покровского, Г.Ф. Коротько в 2-х томах, Москва, Медицина 2000
48. Хазанов А.И. Функциональная диагностика заболеваний печени.// ММедицина, 1988, 301с.
49. Харрисон Т.Р.(ред. 1-го изд.) //Внутренние болезни. В 10 книгах./ Книга 7. Под ред. Браунвальда Е., Иссельбахера К.Дж., Петерсдорфа Р.Г., Вилсон Д.Д. и др./ Перевод с английского. М: Медицина, 1996, 720с.
50. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей.: Практич. Рук-во.: Перевод с англ.// Под ред. Апросиной З.Г., Мухина Н.А.- М.: Гэотар Медицина, 1999, 864 с.
51. Элыптейн Н.В. Ошибки в гастроэнтерологической практике. Причины, тенденции, профилактика.//МИА, М 1998, 224 с. (с. 143-151).
52. Яхно Н.Н. Дисциркуляторная энцефалопатия. / Методические рекомендации., с 32, Москва 2000г
53. Яхно Н.Н., Дамулин И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия и сосудистая деменция у пожилых. // Русский медицинский журнал, 1997, т.9, № 2, с. 12-15.
54. Anderson J.W. The impact of SCFAs on systemic metabolism./ SCFAs and metabolism // Short Chain Fatty Acids. Congress Short Report Falk Symposium, сотр. by Scheppach W.- Strasbourg, 1993.- Pp. 27.
55. Aube C., Oberti F., Korali N., et al., Ultrasonographic diagnosis of hepatic fibrosis or Cirrhosis.// J. of Hepatology 30 (3) 1999, p. 472-478.
56. Bacon B.R., Di Bisceglie A.M. (eds.) Liver Disease. Diagnosis and Management.// Churchill Livingstone, Philadelphia, 2000, 48 lp.
57. Badea R., Petrica A., Sparchez Z. Three dimensional angiography in the evaluation of the vasculature in liver diseeses.// Gut 2000; 47 (Sup III): A 168.
58. Ballongue J., Schumann C., Quignon P. Effects of lactulose and lactitol on colonic microflora and enzymatic activity // Scand. J. Gastroenterol., 1997, Vol. 32, suppl. 222, p. 41-44.
59. Baruque S.L., Razquin M., Vazquez A. et al. C-13-Phenylalanin and C-13-Methacetin breath to evaluate functional capacity of hepatocyte in chronic liver disease.// Digestive and Liver Disease 32 (3), 2000, p. 226-232.
60. Basile A.S., Harrison P.M., Hughes R.D. et al. Relationship between plasma benzodiazepine receptor ligand concentration and severity of hepatic encephalopathy // Hepathology, 1994, № 19, p. 112.
61. Bauer T.M., Schwacha H., Steinbruckner B., Brinkmann F.E. Diagnosis of small intestinal bacterial overgrowth in patients with cirrhosis of the liver: poor performance of the glucose breath hydrogen test.// J. of Hepatology 33 (3), 2000, p. 382-386.
62. Bauer T.M., Steinbrueckner B., Brinkmann F., Ditzen A. Small intestinal bacterial overgrowth in patients with cirrosis.// Gut 2000; 47 (Suppl III): A 168, p. 783-8.
63. Blei A.T. Hepatic Encephalopathy // Ed. N. Kaplowitz Liver and Biliary Diseases, 1996, p. 615-628.
64. Bonacini M., Hadi G., Govindarajian S. et al. Utility of discriminant score for diagnosing advanced fibrosis or cirrosis in patients with chronic hepatitis C virus infection.// Amer. J. Gastroenterol. 1997.- Vol.99,- N4.- p. 1302-1304.
65. Bosch Jaime. Medical Treatment of Portal Hypertension. // J. Digestion, 1998; 59: 547-555.
66. Bosch J., Groszman R.J. (eds). Portal Hypertension: Pathophysiology and treatment. // Oxford, Blackwell, 1994.
67. Brown R.S., Brumage L., Yee H.F. et al. Enterococcal bacteremia after transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIPS)// American Journal of Gastroenterology 93(4) 1998,p. 636-639
68. Bustamante J., Rimola A., Ventura P-J., Navasa M. Prognostic significance of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis.// J. of Hepatology 30 (5), 1999, p. 890-895.
69. Butterworth R.E. Portal-sistemic encephalopathy: a disorder of neuron-astrocitic metabolic trafficking // Dev. Neurosci, 1993, № 15, p. 313.
70. Charney A.N., Micic L., Egnor R.W. Nonionic diffusion of short-chain fatty acids across rat colon.// Am. J. Physiol. 1998 Mar; 274(3 Pt 1): G518-24.
71. Cherbut C. Lactulose and colonic motility.//Annales de Gastroenterologie et d'Hepatologie. 1998. - V. 34. - N 2. - Pp. 85-94.
72. Cherbut C., Aube A.C., Blottiere H.M., Galmiche J.P. Effects of short-chain fatty acids on gastrointestinal motility.// Scand. J. Gastroenterology. 1997. - V. 32. -Supp. 222.-Pp. 58-61.
73. Chui H.C., Victoroff J.I., Margolin D. et al. Criteria for the diagnosis of ischemic vascular dementia, proposed by the State of California Alzheimer ;s Disease Diagnostic and treatment Centers, Neurology, Vol. 42, 1992, p 473-480.
74. Clausen M.R., Mortensen P.B., Bendsen F. Serum levels of short chain fatty acids in cirrhosis and hepatic civa. // Hepatology 1991, V. 14, p. 1040-5.
75. Cohn Robert M., Roth Kart S. Biochemistry and Disease.// Bridging Basic Science and Clinical Practice. Williams & Wilkins 1996, p.587 (238-239).
76. Cummings J.H. Quantitaling short chain fatty acid production in humans.// Proceedings of the 73 Falk Symposium "Short Chain Fatty Acids", Kluwer Academic Publishers 1994, p. 11-19.
77. Desmet V.J. Developments in diagnostic liver pathology. // Gut 2000; 47(Suppl III): A18,p. 121-127.
78. Fabbri A., Margini N., Bianchi G. Et al. Overview of randomized clinical trials of oral branched-chain amino acids treatment in chronic hepatic encephalopathy. // J. Parent. Ent. Nutrit., 1996, № 20, p. 159.
79. Fagan E.A., Harrison T.J. (eds.) Viral Hepatitis. A Handbook for Clinicians and Scientists.// BIOS Scientific Publishers Ltd., Oxford, 2000, p. 311.
80. Ferenci P. Hepatic encephalopathy // New trends in hepatology. Falk symposium №92, St.Peterburg, Russia, June, 1996, p. 46-47.
81. Friedman S.L., Jacquelyn J. Maher, Montgomery Bissel. Mechanism and Therapy of Hepatic Fibrosis: Report of the AASLD Single Topic Basic Research Conference.//Hepatology.-2000.-Vol.32, N6, p 1403-1408.
82. Garcia-Tsao G. Portal hypertension.// Current Opinion in Gastroenterology -16 (3) 2000, -p. 282-289.
83. Gitlin N. Hepatic encephalopathy / Ed.: D. Zakim, T.D.Boyer Hepatology: A Textbook of Liver Disease, Philadelphia: Saunders, 1996, p. 605-617.
84. Grigorov N. Hyperdynamic portal flow in the different stages of liver cirrhosis.// Gut 2000; 47 (Suppl III): A 175, p. 647-8.
85. Groeneweg M., Quero J. C., Bruijn I. et al. Subclinical hepatic encephalopathy impairs daily functioning // Hepatologi, -№7,- 1998.- p. 45-49.
86. Hachinski V.C. ,Iliff L.D.,Zilkha E. et al. Cerebral blood flow in dementia.// Arch. Neurology, p 632-637, Vol. 32,1975.
87. Haussinger D., Maier K.-P. Hepatische Enzephalopathie.// Thieme Verlad, 1996. -88 p.
88. Haussinger D., Steeb R, Gerok W. Ammonium and bicarbonate homeostasis in chronic liver diseasese.// Klin. Wochenschr.,1990, № 68, p. 75.
89. Henriksen J.H., Siemssen O., Krintel J.J., Malchow-M0ller A. Dynamics of albumin in plasma and ascitic fluid in patients with cirrhosis.// J. of Hepatology 34 (1),-2001, p. 53-60.
90. Hentges D.J. Human intestinal microflora in health and disease.// New York: Academic Press, 1983.
91. Hodosevich E. Colon bacterial composition and liver function. // Abs. Word Congresses of Gastroenterology September 6-11, 1998, Vienna, Austria. Digestion -1998; 59 (suppl. 3),-p. 693.
92. Hormans Y., Solbreux P.M., Daenens C. Et al. Lactulose improves psychometric testing in cirrhotic patients with subclinical encephalopathy // Aliment Pharmacol Ther.-№ 11,- 1997, -p. 165-170.
93. Hoshida Y., Ikeda K., Kobayashi M., Suzuki Y. Chronic liver disease in the extremely elderly of 80 years or more: clinical characteristics, prognosis and patient survival analysis.// J. of Hepatology 31 (5), - 1999, - p. 860-866
94. Jalan R., Seery I., Taylor-Robinson S. Pathogenesis and treatment of chronic hepatic encephalopathy // Aliment.Pharmacol. Ther., 1996, Vol. 10, № 4, p. 681697.
95. Jenkins D.J.A., Popovich D.G., et al. Metabolic effects of non-absorbed carbohydrates // Scand. J. Gastroenterol., 1997, Vol. 32, suppl. 222, p. 10-13.
96. Kamath P.S., Phillips S.F., Zinsmeister A.R. Short-cain fatty acids stimulate ilealmotility in Humans.// Gastroenterology 1988; 95, p. 1496-1502.
97. Khan K.N., Yamasaki M., Yamasaki K., Inoue O. et al. Proposed abdominal sonographic staging to predict severity of liver diseases Analysis with peritoneoscopy and histology.// Digestive Diseases and Sciencec 45 (3) 2000, p.554-564.
98. Kirchies G., Nilius R., Held C. et al. Therapeutic effecacy of L-ornithine-L-aspartate infusion in patients with cirrhosis and hepatic encephalopathy: results of a placebo-controlled, double-blind study // Hepatology, 1997, Vol. 26, № 6, p. 13511360.
99. Klein S. Short chain fatty acids and the colon.// Gastroent. 1992. - V.102. -N 34. -P.456-459.
100. Krishnamurthy G., Krishnamurthy S. (eds) Nuclear Hepatology. A Textbook of Hepatobiliary Diseases.// Hardcover Springer Veriag Heidelberg, New York, May 2000, p. 330
101. Kullmann F. Subclinical hepatic encefalopathy: the diagnostic value of evoked patientials.// J.Hepatol.v.l, 1995, p. 101-110.
102. Lai J.C.K., Silk D.B.A., Williams R. Plasma short chain fatty acids in fulminant hepatic failure.// Clin. Chim. Acta. 1977; Vol. 78, p. 305-10.
103. Leevy C.M. et al. Disease of Billiary Tract // Standardization of Nomenclature Diagnostic Criteria and Prognosis (Ed) Commite , New York, 1994, p. 205.
104. Madrid A.M., Valenzuela J.E., Defilippi C. Small bowel abnormalities in liver cirrhosis: relationship to bacterial overgrowth. // Abs. Word Congresses of Gastroenterology September 6-11, 1998, Vienna, Austria. Digestion 1998; 59 (suppl. 3), p. 346.
105. Morgan M.Y. The treatment of chronic hepatic encephalopathy // Hepatogastroenterology, 1995, №78, p. 663.
106. Morson B.C. and Dawson I.M.P. Gastrointestinal pathology.- London, Oxford, 1972.- 676 pp.
107. Mortensen P.B., Clausen M.R.// Short chain fatty acids in the human colon: relation to gastrointestinal health and disease.// Scand. J. Gastroenterol 1995; 31 Suppl 216, p. 132-48.
108. Mortensen P.B., Rasmussen H.S., Holtug K.// Lactulose detoxifies in vitro Short-chain fatty acid production in colonic contents induced by blood: implication for hepatuc coma.// Gastroenterology 1988; 94, p. 750-4.
109. Muto Y., Takahashi Y.// Gas chromatographic determination of plasma short chain fatty acids in diseases of the liver.// J. Jpn. Soc. Int. Med. 1964; Vol 53, pp. 828-39. Cited in Postgrad. Med. 1965; Vol. 37, A158.
110. Nadinskaya M.Ju., Podymova S.D., Ivashkin V.T. L-ornithine-L-aspartate in treatment of overt hepatic encephalopathy. // Gut., Vol. 49, 2001, suppl. 3. 3002.
111. Pavlovic A., Krstic M., Jesic R. et al. Correlation between esophageal varices and portal hypertensive gastropathy in liver cirrhosis.// Gut 2000; 47 (Suppl III): A 176, p. 987-9.
112. Perello A., Escorsell A., Bra C. et al. Wedged hepatic venous pressure adequately reflects portal pressure in hepatitis C virus-related cirrhosis.// Hepatology 30 (6) 1999, p. 1393-1397.
113. Peters S.G., Pomare E.W., Fisher C.A. Portal and peripheral blood short chain fatty acid concentrations after caecal lactulose instillation at surgery.// Gut 1992; 33, p. 1249-52.
114. Plauth M., Egberts E.H., Hamster W. et al. Long-term treatment of latent portosystemic encephaloparty with branched-chain amino acids // J. Hepatol., 1993, № 17, p. 308.
115. Plevirs J.N., Haydon G.H., Simpson K.J. et al. Serum hyaluronan-a non-invasive test for diagnosing liver cirrosis.//Europ. J. Gastroenterol. Hepatol.-2000.-Vol 12, NIO.-p 1121-1127.
116. Poyanli A., Sencer S. Computed tomography scan of liver.// European J. of Radiology 32 (1) 1999, p. 15-20.
117. Rasmussen H.S., Holtug K., Mortensen P.B.// Degradation of amino acids to short chain fatty acids in humans: an in vitro study.// Scand. J. Gastroenterol 1988; 23, p. 178-82.
118. Roman G.C., Tatemichi T.K., Erkinjuntti T. et al Vascular dementia: diagnosticcriteria for research studies.// Report of the NINDS-AIREN International Workshop., Neurology, p. 250-260, Vol. 43, 1993
119. Salminen S., Salminen E. Lactulose, lactic acids bacteria, intestinal microecology and mucosal protection // Scand. J. Gastroenterol., 1997, Vol. 32, suppl. 222, p. 45-48.
120. Samson F.E., Dahl N., Dahl D.R. A study on the narcotic action of the short chain fatty acids.// Am. J. Physiol. 1956; Vol. 35, p. 1291-8.
121. Sanjay Sandhir, MD, Frederick L. Weber, Jr, MD Portal-Systemic Encephalopathy //, Current Practice of Medicine, N2, 1999 Jan., p. 103-108.
122. Sartor R.B., Lichtman S.N. // Hepatic injury and biliary tract diseases associated with small intestinal bacterial overgrowth.// Proceeding of the Falk Symposium 100. Kluwer Academic Publishers, 1998, p. 241-250.
123. Schenker S., Whigham T.E., Bay M.K. Hepatic Encephalopathy .// Ed. M.B. Taylor, Gastrointestinal Emergencies 1996 - p. 329-348.
124. Schiff E., Sorrell M., Maddrey W.(eds) Diseases of the Liver.// Eight edition. Lippincoff-Raven, vol. 1, 1999, p. 943-977.
125. Shaposhnikov A.V. Ascites. New Classification and surgical Treatment XI International Congress of Liver Diseases // Abstracts, Falk Symposium. Basel, 1999-p 356.
126. Short Chain Fatty Acids./ Congress Short Report Falk Symposium, comp. by Scheppach W.- Strasbourg, 1993.- 50 p.
127. Somberg K.A., Riegler J.L., LaBerge J.M. et al. Hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunts: incidens and risk factors.// Am. J. Gastroenterol., 1995, № 90, p. 549.
128. Spicak J., Boyer J., Gilat T. et al. (eds.) Diseases of the Liver and the Bile Ducts.// Falk Symposium 107. Kluwer Academic Publishers,- 1999, p 256.
129. Stauch S., Kircheis G. Adler G. Et al. Oral L-ornithine-L-aspartate therapy of chronic hepatic encephalopathy: resalts of placebo-controlled double-blind study.// J. Hepathology, -Vol. 28 -1998, p. 856-864.
130. Tangerman A., Annie Van Schaik, M.T. Meuwese-Arends et al. Quantitative determination of C2-C8 volatile fatty acids in human serum by vacuum distillation and gas chromatography.// Clinica Chimica Acta, -Vol 133, 1983,- p. 341-348.
131. Tappenden K.A., McBurney M.I. Systemic short-chain fatty acids rapidly alter gastrointestinal structure, function, and expression of early response genes.// Digestive Diseases and Sciences 43(7) - 1998, - p.1526-1536.
132. Tran A., Hastier P., Barjoan E.M. et al. Non invasive prediction of severe fibrosis in patients alcoholic liver diseases.// Gastroenterol. Clin. Biol. 2000.-Vol.24.-p 626-630.
133. Weissenborn K., Rckert N., Hecker H., Manns M.P. The number connection tests A and B: interindividual variability and use for the assessment of early hepatic encephalopathy.//J. ofHepatology 28 (4), 1998, p. 646-653.
134. White R.P., Samson F.E.// Effect of fatty acid anions on the electroencephalogram of unanesthetized rabbits.// Am. J. Physiol. 1956; Vol. 186, p. 1450-3.
135. Wond F., Blendis L.M. Ascites and portal-systemic encephalopathy as complication of cirrosis // Carrent Opinion is Gastroenterology.-1999.-Vol. 9, N3-p.391-396
136. Zarling E.J., Ruchim M.A.// Protein origin of the volative fatty acids isobutirate and isovalerate in lumen stool.//J. Lab. Clin. Med. 1987, V. 109, p. 566-70.
137. Zieve F.J., Zieve L., Doizaki W.M., et al.// Synergism between ammonia and fatty acids in the production of coma: implications for hepatic coma.// J. Pharmacol. Exp. Ther. 1974, Vol. 191, p. 10-6.
138. Zieve L.// The mechanism of hepatic coma.// Hepatology 1981, Vol. 1, p. 360-5.
139. Рисунок 1. Хроматограмма разделения КЖК в сыворотке крови.
140. Практически здоров. Нормальное содержание КЖК в сыворотке крови.1002001.I 1и оо300и