Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Изучение роли углубленной диагностики в комплексном лечении зубочелюстных аномалий

ДУНАЕВСКАЯ Ирина Игоревна

На правах рукописи

ИЗУЧЕНИЕ РОЛИ УГЛУБЛЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ

14.01.14 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 3 ОКТ 2011

Санкт-Петербург 2011

4857320

Работа выполнена на кафедре стоматологии детского возраста Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Хацкевич Генрих Абович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Оспанова Гюльсара Бекеевна

доктор медицинских наук, профессор Трезубов Владимир Николаевич

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Уральская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «27» октября 2011 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д.208.090.04 при ГБОУ ВПО СПбГМУ им.И.П.Павлова Минздравсоцразвития России (197089, Санкт-Петербург, ул.Льва Толстого, 6/8, главное здание, зал заседаний Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного университета

им.акад.И.П.Павлова.

Автореферат разослан 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор В.В.Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Вопросам диагностики в ортодон-тии всегда уделялось много внимания (Александер Р.Д., 1998; Булатова С.Р.,1998; Хорошилкина Ф.Я.,1993; Малыгин Ю.М., 1999; Персин Л.С., 1999). Однако, в подавляющем большинстве, исследователи в своих работах рассматривают особенности строения только лицевого скелета при различных аномалиях в молочном или сменном прикусе, то есть у детей. В то же время, значительное число пациентов ортодонтических клиник представлено взрослыми и подростками.

Нарушения в зубочелюстной системе, прогрессируя с возрастом, приводят к развитию заболеваний пародонта, ранней потере зубов и нарушению состояния организма в целом. Частота аномалий прикуса существенно возрастает и составляет в среднем 58%, а при наличии общих заболеваний организма достигает 80-100% (Осадчий А.Д.,1966; Зубкова Л.П., Хорошилкина Ф.Я., 1993; Frenkel R., Frenkel Ch., 1982; Ricketts R.M., 1996).

Для правильной диагностики аномалий окклюзии врачи-ортодонты приняли проблемно-ориентированный подход, разработанный в медицине (Barros H.S., 1994), который позволяет рассматривать пациента в целом. При таком подходе оценивается каждый фактор, который может быть частью этиологии аномалии, может оказывать влияние на неё или на лечение. Информацию получают из соматического и стоматологического анамнеза, на основе клинического обследования, анализа фотографий, моделей челюстей и рентгенологических данных. Ведущая роль принадлежит специальным методам исследования, таким, как анализ рентгеновских снимков. Несмотря на то, что в современной научной литературе широко освещена диагностическая ценность и возможности этого метода для ортодонтического лечения (Эль-Нофели A.A. (1964),Хорошилкина Ф.Я,(1967), Frankel R.(1969), Демнер JI. М. и Колотков А.П. (1969), Рабухина Н. А.(1971),Трезубов В.Н. (1973),Coster L.De (1932), Korkhaus G. (1936), Tweed C.H. (1946), Bjoirk A. (1947), Margolis A.(1947), Downs W. B.(1948), Sassouni V.(1955),Bimler H.P. (1957, 1971), Maj G. и соавт. (1957), RickettsR.M.. (1960), Schwarz A.M. (1961) и другие.), вопросы более глубокого анализа изучены не достаточно полно. Необходимо внимательное изучение

рентгенограмм на предмет наличия распространённых общесоматических заболеваний, которые нередко остаются незамеченными, если основное внимание концентрируется на анализе ортодонтиче-ских аномалий, а не на анатомических структурах.

В диагностических целях рентгенографическая цефалометрия широко используется для характеристики зубных и скелетных соотношений у ортодонтического пациента. Однако не следует упускать возможность обнаружения других патологических изменений на этих снимках, которые не входят в сферу профессиональных интересов врача-ортодонта.

Работы, посвященные использованию некоторых данных телерентгенограмм единичны (Попова И.В., 2002; Прохин А.Ю. с со-авт., 2003). Все они обладают недостатками, связанными с отсутствием учета индивидуальных особенностей строения лицевого скелета, а также отсутствием учета других патологических изменений в области челюстей, черепа и шейного отдела позвоночника (Kantor М. L., Norton L. А., 1987).

Таким образом, вопрос более глубокого изучения диагностических данных у ортодонтических пациентов, является актуальным и малоизученным.

Целью исследования является повышение эффективности комплексного лечения зубочелюстных аномалий с помощью углублённой диагностики.

Задачи исследования:

1. Проанализировать возрастной состав пациентов обратившихся за ортодонтическим лечением.

2. Оценить общесоматический статус в разных возрастных группах.

3. Проанализировать взаимосвязь зубочелюстных аномалий с общесоматической патологией.

4. Изучить возможности использования телерентгенограммы в диагностике заболеваний JIOP-органов.

5. Изучить возможности использования телерентгенограммы в диагностике заболеваний эндокринной системы.

6. Изучить возможности использования телерентгенограммы в диагностике заболеваний нервной системы.

7. Разработать карту оценки телерентгенограммы с учётом общесоматической патологии.

8. Разработать практические рекомендации для врачей-ортодонтов по ведению пациентов с зубочелюстными аномалиями в сочетании с выявленной общесоматической патологией.

Научная новизна.

Использование современных методик анализа контрольных моделей и боковых телерентгенограмм головы позволило получать детальное представление о морфологических нарушениях различных зубочелюстных аномалий, определяя подход к выбору лечебных мероприятий. Впервые при углублённом изучении телерентгенограммы головы выявлены и диагностированы заболевания, не относящиеся к разделу ортодонтии, а именно:

• изменения в области турецкого седла

• изменения в области первого шейного позвонка

• изменения со стороны ЛОР-органов

Своевременное и ранее выявление рентгенологических признаков общесоматической патологии, позволяет начать лечение на ранней стадии, когда то или иное заболевание ещё не проявляет себя клинически.

Впервые врачом-ортодонтом на основании рентгенологических признаков при анализе телерентгенограммы, выявлена общесоматическая патология и осуществлено комплексное ортодонтиче-ское и специальное лечение в связи с выявленными заболеваниями.

Впервые разработана карта последовательной оценки телерентгенограммы с учетом изменений в области ЛОР-органов, в области первого шейного позвонка, и в области турецкого седла.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Анализ рентгеноцефалометрических данных боковой телерентгенограммы, позволяет обнаружить изменения в области турецкого седла, ЛОР-органов и первого шейного позвонка, на стадии отсутствия у пациента клинических проявлений заболеваний.

2. Разработанная методика диагностики имеет высокую степень эффективности при изучении патогенеза и планировании комплексного стоматологического (терапевтического, ортодонтическо-го, пародонтологического, хирургического, ортопедического) лечения параллельно со специальным лечением в связи с выявленными заболеваниями.

Практическое значение работы.

Разработан и внедрён в практику алгоритм комплексной реабилитации пациентов с выявленной общесоматической патологией. Проведённые исследования определили тактику лечения, повысили эффективность проводимого лечения, сократили сроки лечения на отдельных этапах, предупредили развитие рецидивов и осложнений.

С целью диагностики, оценки эффективности лечения, планирования комплексных лечебно-профилактических мероприятий необходимо привлекать специалистов различного профиля. На основании полученных результатов исследования для внедрения в орто-донтическую практику даны рекомендации об использовании комплекса методов объективной оценки состояния челюстно-лицевой области.

Для повышения эффективности диагностики предложена карта последовательной оценки телерентгенограммы с учетом изменений в области JIOP-органов, в области первого шейного позвонка, и в области турецкого седла.

Участие автора в получении результатов.

Автором самостоятельно выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации, проведен набор данных. Самостоятельно проведен анализ материала, интерпретация полученных результатов, их изложение, а также формулировка выводов и практических рекомендаций. Доля автора в накоплении информации - 90%, в статистической обработке -100%, в обобщении и анализе материала - 100%.

Апробация работы и внедрение результатов в практику.

Основные положения диссертации доложены на X , XI и XII Съездах Ортодонтов России, г. Москва в 2006, 2007 и 2009 г.г., на III Петербургской Ассамблее Стоматологов, г. Санкт-Петербург в 2007г., на заседании научного общества секции стоматологии детского возраста, г.Санкт-Петербург в 2008 г.

Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедре стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова; на кафедре стома-

тологии детского возраста и ортодонтии ГБОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии г.Екатеринбург. Карта оценки боковой телерентгенограммы у ортодонтических пациентов, внедрена в лечебную работу и широко используется в клиниках ор-тодонтического центра «ДентИдеал»; в ООО СЦ «Стомус»; в медицинском центре «Демос».

Публикации.

Основные положения диссертации представлены в 4 печатных работах, опубликованных в научных изданиях, рекомендуемых ВАК Минобразования РФ для публикации основных результатов научных исследований.

Объем и структура диссертации.

Диссертация представлена рукописью на русском языке, объемом 128 страниц и состоит из: введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 192 наименований работ, в том числе 73 отечественных и 119 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована^ таблицами и 78 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. В процессе комплексного обследования ортодонтических пациентов с аномалиями окклюзии I, II, III классов (по классификации Энгля), были проанализированы данные исследования 4 ООО пациентов.

С учетом поставленных задач исследование проводилось на материале анализа боковых телерентгенограмм 4000 обследованных лиц. Телерентгенограммы снимали на рентгеновском аппарате Сгапех З+серЬ при стандартном режиме работы на расстоянии 1,5м.

Пациентов мужского пола было 1351 человек, женского 2649 человек. Возраст обследованных пациентов представлен в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных по возрастным группам

Возраст пациентов 8-12 лет 13-16 лет 17-21 лет 22 года и старше

Число пациентов 1242 1079 487 1192

Процент от общего числа 31% 27% 13% 29%

При анализе использовались антропометрические точки, плоскости, линейные и угловые измерения, предложенные W.Alexander. Данные линейных и угловых величин сравнивали со средними данными.

На каждой боковой телерентгенограмме проведено 12 угловых измерений (SN-MR, FMA,OM, SNA, SNB, ANB.-l to SN, FMIA, IMPA, Convexity, Inter incisial Angle, Y-Axis Angle)(pnc.4) 8 линейных (-1 to APO, Holdway Radio, Lower Lip to Harmony Line, Wits, N-Se, длина верхней челюсти, нижней челюсти и длина ветви нижней челюсти). Линейные измерения проводились с точностью до 0,5 мм, угловые до 0,5 град. Все измерения проводились на бумаге с помощью линейки и транспортира. Данные всех измерений заносились в сводную таблицу и фиксировались в медицинской карте каждого пациента.

Все данные о наличии признаков общесоматической патологии фиксировались в разработанной нами карте (таб.2). Эти данные учитывались на этапе диагностики всех пациентов, записывались в медицинской карте, и по результатам диагностики пациент направлялся к соответствующему специалисту для согласования плана лечения.

Таблица 2. Диагностическая карта.

Нагожлия Схема Норча Наличие патологии

/. ЛНОМО.ШМ Ки.чср.т Наличие коепюг« шхгтию» »области нерншп шейного подоила Г (.'Угсутстиис костного мостик»

2. ЛАемпийы С Хшпом увеличен«»* адкноидо»

Ьу|рнстчкп. аденоиде»» Огсукпкис ЛДОИ>НДОВ

М НОГОКОНТур» »ООН »липоидов

Наличие ¡шяоилде я жирате со&рдае 15 лет I

Л. Турецкое сеЛяо УМАИШШМ езгитальиого ратмерг Скшх Н «м Сапгггаяьмий ртмер до И мм 1

1 Увеличен к: ■ вергикгиммкми размера { более 10 ММ "А 1кртюс0ЯЫ1ЫЙ рачмер до !0 мм )

1 М!ЮГ0*05ГТурН0СТЬ стсжж седла г —V Л ■ \ } Нздичие одного 'ипмми нот ура

; Отсутствие спснак ; турецкого еедйа из : каком-либо участие "Л •• \ Ншжчкс И<ЙВХ с геиок турешот ссдяа

ШмЧСК' КОТИКИ!» < мостка _ 0|сукл»им; коеи*»п> мостика

Ч)*г<мер»мй р«««ор01 \ спинки турецкого седза 1 ГПщпт- Отсутоиае раздорогз спинки седла

| < {адиние косой передней 1 СТСМКИ I Вертикальная «•гремя* спемка турецкого сс-гы

При анализе области турецкого седла мы измеряли сагиттальный размер, вертикальный размер, и диафрагму турецкого седла. (рис.1)

Рис. 1 Параметры измерения области турецкого седла, а - сагиттальный размер б - вертикальный размер в - диафрагма турецкого седла

Оценка морфологии турецкого седла проводилась с учетом изменений в области стенок турецкого седла. Выявляли наличие трехконтурности стенок, многоконтурности, отсутствие стенок на каком-либо участке, чрезмерный разворот спинки турецкого седла, наличие костного мостика.

Анализ шейного отдела позвоночника проводился с целью выявления аномалии развития краниовертебральной области - аномалии Киммерли.

Оценка верхних дыхательных путей с целью выявления патологии ЛОР-органов. Для этого использовался метод Хандельмана. (рис.2)

Рис.2 Линейные параметры для оценки носоглоточного пространства.

Исходя из этих линий, мы получили носоглоточную область, в которой выделили воздушную область и область, заполненную лимфоидной тканью патологически увеличенной носоглоточной миндалины (рис.3).

Рис.3 Схема для оценки носоглоточной области.

Полученные в процессе исследования данные обрабатывались на персональной ЭВМ с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.11). Данная система является интегрированной средой статистического анализа и обработки данных. Она осуществляет все расчеты по стандартным формулам математической статистики. Используя только существующие, измеренные данные. Для визуализации структуры исходных данных и полученных результатов их анализа мы использовали как графические возможности системы STATISTICA for Windows, так и модуль построения диаграмм системы Microsoft Office. Для построения частотных характеристик признаков были построены столбиковые и круговые диаграммы.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Проведенные исследования 4000 пациентов показали, что 31% составляют пациенты в возрасте от 8 до 12 лет, 27% - пациенты от 13 до 16 лет, 13% - от 17 до 21 года, и 29% от 22 лет и старше. Со-

ответственно 69% ортодонтических пациентов - это подростки и взрослые. Основные причины роста обращения взрослых пациентов к врачу-ортодонту включают в себя возросшую осведомленность в обществе о доступности ортодонтического лечения для взрослого населения, признание врачами-стоматологами других специальностей того, насколько ортодонтия может облегчить иные методы стоматологического лечения с целью сохранения зубов, а также усовершенствование ортодонтических аппаратов.

Выявлены значительные различия по половому признаку частоты зубочелюстных аномалий. Зубочелюстные аномалии обнаружены у 66,3% лиц женского пола и 33,7% у лиц мужского пола. Это можно объяснить реакцией родителей, обращающих особое внимание на внешность девочек, а также более требовательным отношением к своему внешнему виду у лиц женского пола.

При анализе жалоб пациентов было установлено, что основными жалобами являются жалобы на эстетические нарушения -2615 человек, 1385 пациентов были направлены врачом-стоматологом и до этого момента патологии не замечали.

У 36,7% пациентов выявлены зубочелюстные аномалии при соотношении первых моляров по I классу Энгля, у 53,7% пациентов - аномалии II класса 1-го и 2-го подклассов по Энглю, у 9,6% пациентов с зубочелюстными аномалиями отмечена патология III класса по Энглю.

В результате проведенных исследований, было выявлено 2029 человек с изменениями рентгенологической картины на телерентгенограмме. Первую группу составили пациенты с найденными изменениями в области турецкого седла 199 человек (5%), в том числе 131 женщин и 68 мужчин. Вторая группа сформирована из пациентов с изменениями в области ЛОР-органов - 1218 человек (30%), из них 704 человека женского пола и 514 человек - мужского. Третья группа - пациенты с изменениями в области первого шейного позвонка 612 человек (15%), 374 женщины и 238 мужчин. Четвертую группу составили пациенты без найденных изменений - 1971 человек (50%), среди них 1405 женщин и 566 мужчин.

Таблица 4. Распределение больных в зависимости от скелетного класса

Женщины Мужчины

Скелетный 8-12 13- 17- 22 го- 8-12 13- 17- 22 го-

класс лет 16 21 • дай лет 16 21 да и

лет год старше лет год старше

Класс I 1 3 8 18 0 2 6 16

Класс II 5 9 15 36 2 5 4 23

Класс III 1 4 5 26 0 1 2 7

Всего 7 16 28 80 2 8 12 46

Следует отметить, что наблюдается увеличение частоты встречаемости изменений в области турецкого седла с увеличением возраста.

При оценке формы турецкого седла было отмечено: что у 48 пациентов (24%) был увеличен сагиттальный размер турецкого седла; у 10 пациентов (5%) увеличен вертикальный размер; много-контурность стенок турецкого седла - у 65 человек (33%); отсутствие стенок на каком-либо участке - у 22 человек(11%); наличие косой передней стенки - у 13 человек (7%); наличие костного мостика

- у 35 человек (17%); чрезмерный разворот спинки турецкого седла

- у 6 человек (3%).

При сравнении линейных размеров турецкого седла между полами, никаких существенных различий между мужчинами и женщинами не выявлено.

С другой стороны существуют значительные различия между старшей и младшей возрастной группами при сравнении линейных размеров и возраста. Было отмечено, что турецкое седло в старшей возрастной группе последовательно больше, чем в младшей возрастной группе.

Существенная разница выявлена между скелетным классом и диафрагмой турецкого седла (Р<0,01).

При анализе зависимости размеров турецкого седла от вида скелетной аномалий прикуса была выявлена значительная разница в значениях сагиттального размера, вертикального размера и диаметра турецкого седла в сторону увеличения значений при III скелетном классе.

При анализе взаимосвязи между переменными : пол, возраст, и размер турецкого седла. Результаты показали, что возраст значительно коррелирует с сагиттальным размером (Р<0,01) и диафрагмой (Р<0,001).

При сравнении значений измерений диафрагмы, между скелетным III классом и II классом, отмечается существенная разница значений. При III классе значения увеличиваются (среднее 14,6), а при II классе уменьшаются (среднее 13,4).

В целом установлено, что на основании выявленных рентгенологических признаков можно подозревать аденому гипофиза, за которой могут стоять серьёзные заболевания, такие как акромегалия, болезнь Иценко-Кушенга, гиперпролактинемия и т.д. Пациенты были направлены на консультацию к врачу-эндокринологу. Из 199 человек, у 102 (51%) пациентов, врачом-эндокринологом, после проведенного полноценного обследования, было подтверждено наличие эндокринной патологии. Всем было назначено соответствующее лечение, которое проводилось параллельно с ортодонтиче-ским лечением. Два пациента были прооперированы по поводу удаления опухоли гипофиза. У 46 пациентов (23%) - патологии не выявлено. 51 человек (26%) - консультацию врача-эндокринолога не прошли.

Лечение у врача-ортодонта и врача-эндокринолога проводилось параллельно.

Представленные данные свидетельствуют о существовании особенностей строения и взаимного расположения структур турецкого седла. Нарушение строения является важным диагностическим признаком и наряду с другими критериями может быть использовано при диагностике и планировании лечения аномалии прикуса и общесоматической патологии, на этапе отсутствия клинических проявлений.

Среди 4000 обследованных пациентов было выявлено 1218 (30%) человек с изменениями в области ЛОР-органов (гипертрофия аденоидов). При анализе 1218 пациентов, было обнаружено значительное превышение пациентов женского пола (57,8%), по сравнению с мужским (42,2%). Из всей группы обследуемых пациентов, наиболее часто встречается патология II класса, что совпадает с данными литературы.

Рис. 4. Распределение больных в зависимости от скелетного класса (п=1218)

На боковой телерентгенограмме проводились линейные измерения (рШг-асП, рСт-ас!2), измерение площади воздушного пространства и области аденоидов, глубины и высоты носоглотки. Несбалансированный рост лимфоидной ткани приводит к обструкции носоглоточного пространства и как следствие к ротовому типу дыхания и развитию зубочелюстных аномалий. Размер носоглотки увеличивается с возрастом, а объем лимфоидной ткани на задней стенке носоглотки обычно уменьшается во время и после периода полового созревания. Поэтому важно знать среднее значение пе-реднезаднего размера носоглотки дыхательных путей в разном возрасте, что легко определить по боковой телерентгенограмме. При анализе линейных размеров рйп-асИ, р{:т-а(12 средние значения составили: для РТМ-ас11: 9,9 в возрасте 8-12 лет; 12,4 в возрасте 1316 лет; 12,8 в возрасте 17-21г.; и 13,1 - 21г. и старше. Соответствующие значения для РТМ-ас12: 8,6 - в возрасте 8-12 лет; 8,8 - в возрасте 13-16 лет; 10,1- в возрасте 17-21г.; и 10,3 - 21 г. и старше. Для воздушного пространства соответствующие значения - 25,3 мм2 (8-12 лет), 35,5 мм2 (13-16лет), 36,9 мм2 (17-21 г.),40,1 мм2 (21 и старше). Изменение данных значений в сторону уменьшения свидетельствуют об увеличении роста лимфоидной ткани. Всех пациентов с изменениями в области носоглотки следует направлять на консультацию к ЛОР-врачу для устранения этиопатогенетического фактора развития зубочелюстных аномалий.

Среди 4000 обследованных пациентов было выявлено 612 че-

ловек (15 %) - это пациенты с изменениями в области первого шейного позвонка (аномалия Киммерле). Из них 503 человека (82%) - о данной аномалии ранее не знали, клинических проявлений не имели. 109 человек (18%) - наблюдаются у врача-невролога. Влияние аномалии Киммерле на развитие зубочелюстных аномалий - выявлено не было, но раннее диагностирование данной врожденной аномалии развития позволяет провести профилактику и предотвратить развитие дисциркуляторных нарушений в бассейне позвоночных артерий.

На основании полученных данных разработана диагностическая карта, с помощью которой, при расчете боковой телерентгенограммы, врач-ортодонт может выявить изменения в области турецкого седла, в области JIOP-органов и первого шейного позвонка, и мотивированно направить пациента к врачу.

Выводы

1. На основании исследования 4000 пациентов, обратившихся в клинику за ортодонтическим лечением, выявлено значительное увеличение числа взрослых пациентов. 31% составляют пациенты в возрасте от 8 до 12 лет, 27% - пациенты от 13 до 16 лет, 13% - от 17 до 21 года, и 29% от 22 лет и старше. Соответственно 69% ортодон-тических пациентов - это подростки и взрослые.

2. При анализе жалоб пациентов было установлено, что основными жалобами являются жалобы на эстетические нарушения -2615 человек, 1385 пациентов были направлены врачом-стоматологом и до этого момента патологии не замечали.

3. При анализе диагностических данных нами была выявлена высокая распространенность общесоматической патологии у орто-донтических пациентов (2029 человек, 50%), это позволяет ставить вопрос о необходимости разработки организационно-методических принципов полноценной диагностики ортодонтических пациентов.

4. Всесторонний анализ данных боковой телерентгенограммы, на этапе диагностики, позволяет выявить изменения в области турецкого седла, в области первого шейного позвонка, в области носоглоточного пространства.

5. Наиболее часто встречается увеличение носоглоточной миндалины (60%), что связано с частыми респираторными заболе-

ваниями, характерными для северо-западного региона России.

6. По данным измерения размера и формы турецкого седла установлено, что наиболее часто встречается многоконтурность стенок турецкого седла -32,6%, наличие увеличения сагиттального размера турецкого седла встречается в 12,06% случаев, что говорит о явных изменениях в области гипофиза.

7. При анализе зависимости размеров турецкого седла от вида скелетной аномалий прикуса была выявлена значительная разница в значениях сагиттального размера, вертикального размера и диаметра турецкого седла в сторону увеличения значений при III скелетном классе.

8. Выявление изменений в области турецкого седла позволяет обосновано направить пациента к эндокринологу.

9. Выявление изменений в области ЛОР-органов. позволяет мотивировано направлять к оториноларингологу. Комплексное лечение позволяет достичь лучших результатов ортодонтического лечения, ускорить ортодонтическое лечение и улучшить эстетику лица.

10. Выявление изменений в области ЛОР-органов позволяет устранить этиопатогенетический фактор развития челюстно-лицевых аномалий и добиться стабильности результатов ортодонтического лечения.

11. Выявление изменений в области первого шейного позвонка позволяет мотивировано направлять пациента к невропатологу. По нашим данным, у лиц молодого возраста отмечается значительная распространенность аномалии развития первого шейного позвонка (аномалия Киммерле) - 30,2%, таким образом, ранняя диагностика и профилактика сосудистых нарушений при спондилоген-ных заболеваниях позволяет значительно повысить качество жизни пациента.

Практические рекомендации

1. Всесторонний анализ боковой телерентгенограммы следует проводить на этапе диагностики, до начала ортодонтического лечения. Это позволит спланировать комплексное стоматологическое (терапевтическое, ортодонтическое, пародонтологическое, хирургическое, ортопедическое) лечение параллельно с лечением обще-

соматической патологии, выявленной при анализе телерентгенограммы.

2. Анализ боковой телерентгенограммы, помимо цефаломет-рического анализа, должен включать в себя анализ зоны турецкого седла, зоны первого шейного позвонка, и носоглоточной области.

3. При оценке боковой телерентгенограммы рекомендуется использовать предложенную нами диагностическую карту, позволяющую выявить изменения в области турецкого седла, в области первого шейного позвонка, и носоглоточной области.

4. Ортодонтических пациентов, с выявленными изменениями в области турецкого седла, в области первого шейного позвонка, и носоглоточной области, следует направлять к эндокринологу, ЛОР-врачу, невропатологу. Раннее выявление общесоматической патологии на этапе отсутствия клинических проявлений позволит достичь лучших результатов лечения. А также позволит ускорить ор-тодонтическое лечение и улучшить эстетику лица.

Список опубликованных работ

1. Дунаевская И.И. Зона особого внимания - первый шейный позвонок/'/Ортодонтия. Москва.-2007.-№3.-С.16-17

2. Дунаевская И.И., Шулькина Н.М. Когда ортодонту необходима поддержка оториноларинголога // Институт Стоматологии. Научно-практический журнал.-2007.-№2(35).С.42-43

3. Дунаевская И.И., Шулькина Н.М., Жаркова Л.А. Зубоче-люстно-лицевая аномалия как часть редкого общесоматического заболевания // Институт Стоматологии. Научно-практический журнал. 2006.-№4(33).-С.80-81

4. Дунаевская И.И., Шулькина Н.М., Комарова И.В., Калини-ченко М.А. Точка отсчёта - турецкое седло. //Ортодонтия. Москва. 2005.-№4(32).С. 15-17

Формат бумаги 60*90 1/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Тираж 100 экз. Подписано в печать 08.09.2011. Отпечатано в ПК «Объединение Вента» с оригинал-макета заказчика. 197198, Санкт-Петербург, Большой пр. П.С., д. 29а, тел.718-4636.

Применение новейших методик и технологий, взаимодействие со стоматологами разных специальностей - хирургами, парадонтологами, гигиенистами, ортопедами, позволяют врачу-ортодонту получать оптимальные результаты лечения. Однако до'сих пор остаётся актуальным -вопрос диагностики. Для правильной диагностики аномалий окклюзии врачи-ортодонты приняли проблемно-ориентированный подход, разработанный в медицине (Barros H.S., 1994), который позволяет рассматривать пациента в целом. При таком подходе оценивается каждый фактор, который может быть частью этиологии.аномалии, может оказывать влияние на неё или на лечение. Информацию получают из соматического и стоматологического анамнеза, на основе клинического обследования, анализа фотографий, моделей челюстей и рентгенологических данных. Ведущая роль принадлежит специальным методам исследования, таким, как анализ рентгеновских снимков. Несмотря на то, что» в современной научной литературе широко освещена диагностическая ценность и возможности этого метода для ортодонтического лечения (Эль-Нофели A.A., (1964); Хорошилкина Ф.Я., (1967); Frankel R., (1969); Демнер Л. М. и Колотков А.П., (1969); Рабухина Н. А., (1971); Трезубов В.Н., (1973); Coster L.De, (1932); Korkhaus G., (1936); Tweed C.H., (1946); Bjoirk A., (1947); Margolis A., (1947); Downs W. В., (1948); Sassouni V., (1955); Bimler H.P., (1957, 1971); Maj G. и соавт., (1957); Ricketts R. M., (1960); Schwarz А. M., (1961) и др.), вопросы более глубокого анализа изучены не достаточно полно. Необходимо внимательное изучение рентгенограмм на предмет наличия распространённых общесоматических заболеваний, которые нередко остаются незамеченными, если основное внимание концентрируется на анализе ортодонтических аномалий, а не на анатомических структурах.

В диагностических целях рентгенографическая цефалометрия широко используется для характеристики зубных и скелетных соотношений у ортодонтического пациента. Однако не следует упускать возможность обнаружения других патологических изменений на этих снимках, которые не входят в сферу профессиональных интересов врача-ортодонта.

Сегодня значительно увеличивается количество взрослых пациентов, нуждающихся в ортодонтическом лечении. Но нет оценки возрастного состава в современной ортодонтической клинике, не выработан комплекс мероприятий по диагностике, позволяющих достигнуть оптимальных результатов ортодонтического лечения, нет алгоритма оценки рентгеновских снимков ортодонтических пациентов, с целью выявления патологических изменений в челюстях или черепе.

Всё сказанное свидетельствует о целесообразности более глубокого изучения возможностей диагностики у ортодонтических пациентов.

Цель и задачи исследования

Цель работы. Целью настоящего исследования было повысить эффективность комплексного лечения зубочелюстных аномалий с помощью углублённой диагностики. Что же касается более конкретных задач, подлежащих решению, то они были сформулированы нами следующим образом:

1. Проанализировать возрастной состав пациентов обратившихся за ортодонтическим лечением.

2. Оценить общесоматический статус в разных группах.

3. Проанализировать взаимосвязь зубочелюстных аномалий с общесоматической патологией.

4. Изучить возможности использования телерентгенограммы в диагностике заболеваний ЛОР-органов.

5. Изучить возможности использования телерентгенограммы в диагностике заболеваний эндокринной системы.

6. Изучить возможности использования телерентгенограммы в диагностике заболеваний нервной системы.

7. Разработать карту оценки телерентгенограммы с учётом общесоматической патологии.

Научная новизна. Использование современных методик анализа контрольных моделей и боковых телеренгенограмм головы позволило получать детальное представление о морфологических нарушениях различных зубочелюстных аномалий, определяя подход к выбору лечебных мероприятий. Впервые при углублённом изучении телерёнтгенограммы головы выявлены и диагностированы заболевания, не относящиеся к разделу ортодонтии, а именно:

• изменения в области турецкого седла

• изменения в области первого шейного позвонка

• изменения со стороны ЛОР - органов Своевременное и ранее выявление рентгенологических признаков общесоматической патологии, позволяет начать лечение на ранней стадии, когда то или иное заболевание ещё не проявляет себя клинически.

Впервые врачом-ортодонтом на основании рентгенологических признаков при анализе телерентгенограммы, выявлена общесоматическая патология и осуществлено комплексное ортодонтическое и специальное лечение в связи с выявленными заболеваниями.

Впервые разработана карта последовательной оценки телерентгенограммы с учетом изменений в области ЛОР - органов, в области первого шейного позвонка и в области турецкого седла.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Анализ рентгеноцефалометрических данных боковой телерентгенограммы, позволяет обнаружить изменения в области турецкого седла, Лор-органов и первого шейного позвонка, на стадии отсутствия у пациента клинических проявлений заболеваний.

2. Разработанная методика диагностики имеет высокую степень эффективности при изучении патогенеза и планировании комплексного стоматологического (терапевтического, ортодонтического, пародонтологического, хирургического, ортопедического) лечения параллельно со специальным лечением в связи с выявленными заболеваниями.

Практическое значение работы. Разработан и внедрён в практику алгоритм комплексной реабилитации пациентов с выявленной общесоматической патологией. Проведённые исследования определили тактику лечения, повысили эффективность проводимого лечения, сократили сроки лечения на отдельных этапах, предупредили развитие рецидивов и осложнений.

С целью диагностики, оценки эффективности лечения, планирования комплексных лечебно-профилактических мероприятий необходимо привлекать специалистов различного профиля. На основании полученных результатов исследования для внедрения в ортодонтическую практику даны рекомендации об использовании комплекса методов объективной оценки состояния челюстно-лицевой области.

Для повышения эффективности диагностики предложена карта последовательной оценки телерентгенограммы с учетом изменений в области ЛОР-органов, в области первого шейного позвонка, и в области турецкого седла.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на X , XI и XII' Съездах Ортодонтов России, г. Москва в 2006, 2007 и 2009 г.г., на III Петербургской Ассамблее Стоматологов, г. Санкт-Петербург в 2007г., на заседании научного общества секции стоматологии детского возраста, г. Санкт-Петербург в 2008 г., на заседании проблемной комиссии «Стоматология и смежные дисциплины» Санкт-Петербургского государственного медицинского Университета им. акад. И.П.Павлова.

Публикации. Основные положения диссертации представлены в 4 печатных работах, опубликованных в рецензируемых научных изданиях, рекомендуемых ВАК Минобразования РФ для публикации основных результатов научных исследований.

Внедрение в практику. Основные результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедре стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова; на кафедре стоматологии детского возраста и ортодонтии Уральской государственной медицинской академии г.Екатеринбург. Карта оценки боковой телерентгенограммы у ортодонтических пациентов, внедрена в лечебную работу и широко используется в клиниках ООО « Ортодонтический центр «ДентИдеал», в СЦ «Стомус», в медицинском центре «Демос».

Участие автора в этих комплексных исследованиях заключалось в постановке задач и планировании исследования, осуществлении лечебнодиагностических мероприятий и наблюдений за больными, а также анализе и обобщении полученных данных.

Структура И объем диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 78 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. На основании исследования 4000 пациентов, обратившихся в клинику за ортодонтическим лечением, выявлено значительное увеличение числа взрослых пациентов. 31% составляют пациенты в возрасте от 8 до 12 лет, 27% - пациенты от 13 до 16 лет, 13% - от 17 до 21 года, и 29% от 22 лет и старше. Соответственно 69% ортодонтических пациентов — это подростки и взрослые.

2. При анализе жалоб пациентов было установлено, что основными жалобами являются жалобы на эстетические нарушения — 2615 человек. 1385 пациентов были направлены врачом-стоматологом и до этого момента патологии не замечали.

3. При анализе диагностических данных нами была выявлена высокая распространенность общесоматической патологии у ортодонтических пациентов (2029 человек, 50%). Это позволяет ставить вопрос о необходимости разработки организационно-методических принципов полноценной диагностики ортодонтических пациентов.

4. Всесторонний анализ данных боковой телерентгенограммы на этапе диагностики позволяет выявить изменения в области турецкого седла, в области первого шейного позвонка, в области носоглоточного пространства.

5. Наиболее часто встречается увеличение носоглоточной миндалины (60%), что связано с частыми респираторными заболеваниями, характерными для северо-западного региона России.

6. По данным измерения размера и формы турецкого седла установлено, что наиболее часто встречаются многоконтурность стенок турецкого седла (33% случаев) и увеличение сагиттального размера турецкого седла (24%), что говорит о явных изменениях в области гипофиза.

7. При анализе зависимости размеров турецкого седла от вида скелетных аномалий прикуса была выявлена значительная разница в значениях сагиттального размера, вертикального размера и диаметра турецкого седла в сторону увеличения значений при III скелетном классе.

8. Выявление изменений в области турецкого седла позволяет обосновано направить пациента к эндокринологу.

9. Выявление изменений в области ЛОР-органов позволяет мотивировано направлять к оториноларингологу. Комплексное лечение позволяет достичь лучших результатов ортодонтического лечения, ускорить ортодонтическое лечение и улучшить эстетику лица.

10. Выявление изменений в области ЛОР-органов позволяет устранить этиопатогенетический фактор развития челюстно-лицевых аномалий и добиться стабильности результатов ортодонтического лечения.

11. Выявление изменений в области первого шейного позвонка позволяет мотивировано направлять пациента к невропатологу. По нашим данным, у лиц молодого возраста отмечается значительная распространенность аномалии развития первого шейного позвонка (аномалия Киммерле) — 30,2%. Таким образом, ранняя диагностика и профилактика сосудистых нарушений при спондилогенных заболеваниях позволяет значительно повысить качество жизни пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты проведенных нами исследований позволяют выдвинуть следующие практические рекомендации:

1. Всесторонний анализ боковой ТРГ следует проводить на этапе диагностики, до начала ортодонтического лечения. Это позволит спланировать комплексное стоматологическое (терапевтическое, ортодонтическое, пародонтологическое, хирургическое, ортопедическое) лечение параллельно с лечением общесоматической патологии, выявленной при анализе ТРГ.

2. Анализ боковой ТРГ, помимо цефалометрического анализа, должен включать в себя анализ зоны турецкого седла, зоны первого шейного позвонка, и носоглоточной области.

3. При оценке боковой ТРГ рекомендуется использовать предложенную нами диагностическую карту, позволяющую выявить изменения в области турецкого седла, в области первого шейного позвонка, и носоглоточной области.

4. Ортодонтических пациентов, с выявленными изменениями в области турецкого седла, в области первого шейного позвонка, и носоглоточной области, следует направлять к эндокринологу, Лор-врачу, невропатологу. Раннее выявление общесоматической патологии на этапе отсутствия клинических проявлений позволит достичь лучших результатов лечения. А также позволит ускорить ортодонтическое лечение и улучшить эстетику лица.

Ill