Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Изучение роли полиморфизма генов, контролирующих систему гемостаза у функцию эндотелия сосудов в раннем развитии ишемической болезни сердца

На правах рукописи

АНДРЕЕНКО Елена Юрьевна

ИЗУЧЕНИЕ РОЛИ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНОВ, КОНТРОЛИРУЮЩИХ СИСТЕМУ ГЕМОСТАЗА И ФУНКЦИЮ ЭНДОТЕЛИЯ СОСУДОВ, В РАННЕМ РАЗВИТИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.01.05 - кардиология 03.01.04 - биохимия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ИЮН 2010

Москва-2010

004608261

Работа выполнена в отделе хронической ишемической болезни сердца Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ и СР РФ и в Лаборатории генных и клеточных технологий Факультета фундаментальной медицины ФГОУ ВПО «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова».

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Кандидат медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, Профессор

БОЙЦОВ Сергей Анатольевич

САМОХОДСКАЯ Лариса Михайловна

ЗАТЕЙЩИКОВ Дмитрий Александрович

ТИТОВ Владимир Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский Государственный медицинский Университет МЗ и СР РФ

Защита состоится 1 июля 2010 года в 13.30 на заседании диссертационного совета Д 208.073.04 при ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ и СР РФ по адресу: 121552, Москва, ул. 3-я Черепковская, 15-а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ и СР РФ».

Автореферат разослан^^ мая 2010 г. Учёный секретарь диссертационного совета,

Кандидат медицинских наук Полевая Т.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Изучение проблемы развития атеросклеротического процесса, который обусловливает заболеваемость и клиническое течение ИБС, в последние годы позволило расширить представление о механизмах возникновения заболевания. ИБС относится к разряду мультифакториальных заболеваний, то есть в ее развитии важную роль играют как факторы внешней среды, так и индивидуальная генетическая предрасположенность [Judge D.P., 2007]. По данным эпидемиологических исследований, вклад генетических факторов в этиологию ИБС составляет от 20 до 60% [Chaer R.A., 2004] Как правило, генами предрасположенности являются те гены, белковые продукты которых прямо или косвенно вовлечены в патогенез заболевания [Plump A.S., 2009].

Для развития и прогрессирования ИБС могут быть важны генетически обусловленные вариации активности белков, вовлеченных в патогенез атеросклероза и его осложнений, в том числе участвующие в процессах активации эндотелия, развитии воспалительных реакций, регуляции миграции и пролиферации гладкомышечных клеток, а также связанные с коагуляцией и фибринолизом [Damani S.B., 2007; Lane D.A., 2000; Packard R.R., 2009]. Для многих факторов из числа перечисленных не существует биохимических или иных коррелятов, поддающихся измерению у пациентов, поэтому генотипирование дает уникальную возможность оценить вклад этих факторов в индивидуальную предрасположенность к ИБС [Robin N.H., 2007].

На сегодняшний день существуют разные шкалы оценки риска сердечнососудистых заболеваний, позволяющие оценить индивидуальный риск, однако, ни одна из существующих систем не использует молекулярно-генетические маркеры для оценки индивидуального риска [Schunkert H., 2008]. Включение генов-кандидатов в алгоритмы оценки риска ИБС могут улучшить их диагностическую точность [Humphries S.E., 2004]. Согласно последним данным, ключевую роль в развитии ИБС играет комбинация наследственной предрасположенности и факторов риска, не связанных с генетическим профилем больного. Каждый генетический фактор в отдельности может не играть роли в развитии заболевания или оказывать слабый патологический эффект. Однако сочетание нескольких генетических и внешних факторов может значительно повышать риск развития ИБС. Ряд ученых полагает, что традиционные факторы риска следует дополнить небольшим числом отобранных однонуклеотидных полиморфизмов (наиболее распространенной формы генетической вариабельности), чтобы выявлять индивидуумов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, у которых коррекция модифицированных факторов риска путем вмешательства в образ жизни или назначением соответствующей медикаментозной терапии приносило бы большой успех в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями [Humphries S.Е., 2008].

Описано множество полиморфизмов, однако данные о влиянии большинства из них на развитие ИБС остаются противоречивыми [Schunkert H., 2008]. Разноречивость результатов исследований, в том числе вследствие

различной распространенности аллельных вариантов генов, оказывающих влияние на процессы коагуляции и фибринолиза, генов, связанных с дисфункцией эндотелия и воспалением, а также ограниченность данных по российской популяции определили актуальность и необходимость проведения работы по выявлению аллельных вариантов генов-кандидатов, ассоциированных с риском развития и прогрессирования ИБС. Обзор данных литературы по патогенезу ИБС, а также результаты предшествующих работ зарубежных авторов определили наш выбор в пользу изучения полиморфизма генов тромбоцитарных рецепторов гликопротеина la (С807Т) и гликопротеина Illa (PLAI/PLA2); полиморфизма генов, кодирующих белки свёртывающей и противосвёртывающей системы крови: полиморфизм R353Q VII фактора, V34L XIII фактора свёртывания крови и инсерционно-делеционный полиморфизм 4G/5G ингибитора активатора плазминогена 1 типа; полиморфизмы, связанные с дисфункцией эндотелия и воспалением: метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR.) (С677Т), эндотелиальной NO-синтазы (G894T), субъединицы р22-phox NADPH-оксидазы (С242Т), интерлейкина-6 (G-174C) и белка, образующего щелевые контакты в эндотелии сосудов — коннексина 37 (С1019Т).

Цель исследования

Определить прогностическую значимость носительства аллельных вариантов генов факторов свертывания крови и факторов, влияющих на функцию эндотелия сосудов и их сочетание с негенетическими факторами риска в раннем развитии ишемической болезни сердца, в том числе инфаркта миокарда.

Задачи исследования

1. Исследовать распространенность полиморфных маркеров генов системы гемостаза: С807Т гликопротеина la, Т1565С (PLA1/PLA2) гликопротеина Illa, 4G/5G ингибитора активатора плазминогена 1 типа, V34L гена фактора XIII и R353Q гена фактора VII свертывания крови в контрольной группе и у больных с ранним развитием ИБС.

2. Исследовать распространенность полиморфных маркеров генов белков, контролирующих функцию эндотелия: С677Т MTHFR, G894T эндотелиальной NO-синтазы, С242Т субъединицы p22-phox NADH-оксидазы, G-174C интерлейкина-6 и С1019Т коннексина 37 в контрольной группе и у больных с ранним развитием ИБС.

3. Изучить взаимосвязь между указанными генетическими маркерами и развитием инфаркта миокарда как осложнения ИБС.

4. Исследовать сочетанное влияние аллельных вариантов генов системы гемостаза и факторов, влияющих на функцию эндотелия сосудов, с негенетическими факторами риска (курение, артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, ожирение) на раннее развитие ИБС и инфаркта миокарда.

Положения, выносимые на защиту

1. Из исследованных полиморфных маркеров генов в алгоритм генетической диагностики предрасположенности к раннему развитию ИБС могут быть включены: полиморфизм С807Т гена гликопротеина la, PLA1/PLA2 гена

гликопротеина Illa, V34L гена субъединицы А фактора XIII свертывания крови, R304Q гена фактора VII свертывания крови, С677Т гена MTHFR, G894T гена эндотелиальной NO-синтазы, G-174C интерлейкина-б и С1019Т коннексина 37.

2. Риск формирования ишемической болезни сердца повышается у носителей генотипа ТТ гена GPIa и генотипа ТТ гена эндотелиальной NO-синтазы. Риск развития инфаркта миокарда повышается при носительстве генотипа ТТ MTHFR и генотипа ТТ коннексина 37 независимо от традиционных факторов риска. Риск раннего развития ИБС и инфаркта миокарда снижается при носительстве генотипа LL фактора XIII и генотипа QQ фактора VII свертывания крови независимо от традиционных факторов риска, а сочетание L-аллеля гена фактора XIII и Q-аллеля фактора VII обладает отрицательной предсказательной силой в отношении ИМ как осложнения ИБС.

3. Сочетания генотипа PLA2/PLA2 GPIIIa с гиперхолестеринемией, генотипа ТТ MTHFR с артериальной гипертонией и курением и генотипа СС IL-6 с гиперхолестеринемией и курением повышают риск инфаркта миокарда у больных ИБС.

Научная новизна

Впервые в России проведен анализ распределения полиморфных маркеров С807Т гена гликопротеина la, V34L гена фактора XIII свертывания крови, R353Q гена фактора VII свертывания крови, С242Т субъединицы р22-phox NADH-оксидазы, G894T эндотелиальной NO-синтазы, G-174C интерлейкина-6 и С1019Т коннексина 37 в значительной по численности выборке больных с ранним развитием ИБС (375 пациентов) и контрольной группе добровольных доноров крови (602 человека).

Впервые среди отечественных работ продемонстрировано независимое от традиционных факторов риска влияние полиморфизмов С807Т гликопротеина 1а и С1019Т коннексина 37 на раннее развитие ИБС и ИМ. Впервые показано сочетанное влияние генотипа PLA2/PLA2 гликопротеина Ша с гиперхолестеринемией, генотипа ТТ метилентетрагидрофолатредуктазы с артериальной гипертонией и курением, генотипа СС IL-6 с гиперхолестеринемией и курением на риск развития инфаркта миокарда у больных ИБС. Впервые выявлена протективная роль сочетания L-аллеля гена фактора XIII и Q-аллеля фактора VII в отношении развития ИМ как осложнения ИБС.

Практическая значимость

На основании проведенного комплексного анализа сопоставления генетических и клинических данных можно сделать вывод о том, что существует прямая связь между индивидуальной генетической вариабельностью и риском раннего развития ИБС. Выявлены неблагоприятные и протективные генетические факторы, влияющие на развитие ИБС (полиморфизм С807Т гена гликопротеина la, V34L гена фактора XIII, R353Q гена фактора VII свертывания крови и G894T эндотелиальной NO-синтазы), в том числе ИМ (полиморфизм PLA1/PLA2 гена гликопротеина Illa, V34L гена фактора XIII, R353Q гена фактора VII свертывания крови, С677Т

метилентетрагидрофолатредуктазы, G—174С интерлейкина-6 и С1019Т коннексина 37).

Установлена прогностическая значимость сочетаний аллельных вариантов генов с негенетическими факторами риска развития ИМ у больных ИБС (курение, гиперхолестеринемия и артериальная гипертония). Влияние любого фактора, в том числе и генетического, приводит лишь к увеличению или уменьшению риска развития заболевания в будущем, а учёт как можно большего числа факторов риска повышает точность прогноза. Использование полиморфных маркеров генов гликопротеина 1а, гликопротеина Ша, фактора XIII и фактора VII свертывания крови, метилентетрагидрофолатредуктазы, эндотелиальной NO-синтазы, интерлейкина-6 и коннексина 37 в качестве предикторов раннего развития ИБС и ИМ представляет большой практический интерес, поскольку позволяет обнаружить предрасположенность к заболеванию на доклинической стадии и своевременно провести профилактические мероприятия. Кроме того, осведомлённость пациента о высоком риске развития того или иного заболевания повышает приверженность к терапии и стимулирует внимательное отношение к своему здоровью.

Внедрение в практику'

Полученные результаты внедрены в научно-исследовательскую работу Института клинической кардиологии им. АЛ. Мясникова «РКНПК» МЗ и CP РФ. По теме диссертации опубликовано методическое пособие по молекулярной генетике «Определение индивидуального генетического риска развития сердечно-сосудистых заболеваний» (Изд-во Моск. Университета, 2010). Методические подходы определения полиморфизма генов внедрены в процесс обучения студентов и аспирантов Факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В. Ломоносова.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на I Российском конгрессе с международным участием «Молекулярные основы клинической медицины — возможное и реальное» (Снакт-Петербург, 2010), 7th International Symposium on Multiple Risk Factors in Cardiovascular Diseases - Prevention arid Intervention -Health Policy (Venice, Italy, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы кардиологии в свете достижений медицинской науки» (Москва, 2007). Работа апробирована на заседании межотделенческой конференции Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ «РКНПК МЗ» и CP РФ (27 апреля 2010 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на/^страницах машинописного текста, содержит / рисунков и таблиц. Состоит из введения, 4 глав и практических рекомендаций. Список литературы включает 237 источников, в том числе 225 зарубежных и 12 отечественных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования

Работа проведена на базе отдела хронической ишемической болезни сердца (руководитель акад. Е.И. Чазов), отдела возрастных проблем сердечнососудистых заболеваний (руководитель проф. С.А. Бойцов) ФГУ «Российский Научно-Производственный Комплекс МЗ и СР РФ» и лаборатории «Генных и клеточных технологий в медицине» Факультета фундаментальной медицины ФГОУ ВПО "Московский государственный университет имени М.В.Ломоносова" (руководитель акад. В.А. Ткачук).

Критерии включения: в исследование включались пациенты мужского пола с клинически и инструментально подтвержденными диагнозами ИБС и ИМ; возраст развития ИБС и ИМ меньше 55 лет.

Критерии исключения: нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет.

Диагноз ИБС устанавливали на основании следующих критериев:

1. Снижение сегмента БТ на ЭКГ горизонтального или косонисходящего типа не менее чем на 1 мм ниже изолинии во время проведения нагрузочного теста хотя бы в одном отведении.

2. Перенесенный инфаркт миокарда, подтвержденный отклонением от нормы биохимических маркёров (повышение МВ-КФК более чем в два раза выше нормы, повышение сердечных тропонинов Т и I выше 99-го перцентиля для контрольной группы), типичными изменениями на ЭКГ (смещение сегмента БТ на 0,1 тУ или инверсия зубца Т в двух или более смежных отведениях, подъем сегмента БТ, патологический зубец или комплекс <38).

3. Коронарная реваскуляризация в анамнезе.

Артериальную гипертонию диагностировали на основании следующих критериев: систолическое АД > 140 мм рт.ст. или диастолическое АД > 90 мм рт. ст. при отсутствии антигипертензивной терапии и длительностью анамнеза АГ > 1 года. Ожирение диагностировали на основании показателя «индекс массы тела» (ИМТ) > 30 кг/м2. Гиперхолестеринемию диагностировали на основании повышения общего холестерина > 5,3 ммоль/л.

В исследование было включено 977 мужчин в возрасте от 20 до 55 лет. Для решения поставленных задач были сформированы 3 группы обследуемых:

1. 375 больных ИБС мужского пола (средний возраст 47,4±7,1 года) в том числе: 186 - без ИМ в анамнезе, 189 - с ИМ в анамнезе

2.483 человека - контрольная группа добровольных доноров крови мужского пола без клинических проявлений ИБС (средний возраст 46,5±6,5 лет)

3.119 человек - контрольная группа с доказанным отсутствием сердечнососудистой патологии (средний возраст 45,7±8,4 лет)

У всех лиц, составивших группу добровольных доноров крови, отсутствовали клинические проявления ИБС. Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 сентября 2001 г. N 364 "Об утверждении Порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов" гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и

сахарный диабет являются абсолютными противопоказаниями к донорству крови и ее компонентов. Детального обследования для исключения скрытой формы ИБС группе доноров крови не проводилось, поэтому эта группа принята за категорию условно здоровых в отношении ИБС и для проверки соответствия распределения аллелей исследуемых генов здоровым лицам была сформирована дополнительная контрольная группа (119 человек) с доказанным отсутствием сердечно-сосудистой патологии.

Всем больным ИБС и лицам, вошедшим в состав контрольной группы здоровых лиц проводили стандартное обследование (опрос, общий осмотр, учитывающий такие антропометрические данные как рост, вес, индекс массы тела), общий и биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, глюкоза, билирубин, ACT, AJIT, общий холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП), ЭКГ, ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ, тест с физической нагрузкой, при необходимости коронароангиография, а также определялась длительность заболевания, статус курения, наличие артериальной гипертонии, наследственной предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям.

В группе больных ИБС средний возраст начала ИБС составил 47,4±7,1 лет (от 20 до 55 лет). 242 (64,5%) человека страдали артериальной гипертонией, 178 (47,4%) были курильщиками, у 134 (35,7%) была выявлена гиперхолестеринемия (общий холестерин > 5,3 ммоль/л), а у 113 (30,1%) -ожирение (ИМТ > 30), то есть дополнительные факторы риска, которые могут вносить вклад в развитие осложнений течения ИБС.

Для решения поставленных задач был проведен анализ диагностической и прогностической значимости выявления генетической предрасположенности к развитию ИМ у больных ИБС. Характеристика групп больных ИБС, перенесших ИМ и пациентов с ИБС без ИМ в анамнезе представлена в Табл. 1.

Таблица 1.

Характеристика включенных в исследование больных ИБС без ИМ в анамнезе и

больных ИБС, перенесших ИМ

Показатель Больные ИБС без ИМ в анамнезе (п =186) Больные ИБС, перенесшие ИМ (п=189) Р

Средний возраст начала заболевания 47,1 ±7,1 48,6±7,2 0,7

Наличие АГ 68,7% (п=130) 61,3% (п= 114) 0,5

Курение 42,4% (п=79) 53,4%(п=101) 0,04

Гиперхолестер инемия 37,1% (п=69) 35,4% (п=67) 0,6

Ожирение 34,4% (п=64) 30,6% (п=58) 0,3

Данные по возрасту представлены как среднее ± стандартное отклонение, остальные данные - в процентах

Как следует из представленных в Табл. 1 данных, сравнение групп больных ИБС, перенесших ИМ и без ИМ в анамнезе не выявило отличия по возрасту и наличию таких факторов риска как артериальная гипертония,

гиперхолестеринемия и ожирение. Статистически значимые отличия были получены только по наличию курения. В группе пациентов, перенесших ИМ оказалось в 1,2 раза больше курящих больных (р=0,04).

При сравнении группы добровольных доноров крови без клинических проявлений ИБС с группой здоровых лиц с доказанным отсутствием сердечнососудистой патологии, распределение аллелей исследуемых генов в этих группах оказалось сопоставимым (Табл. 2).

Таблица 2.

Распределение аллелей исследуемых генов в группе здоровых лиц с доказанным

отсутствием ИБС и среди условно здоровых в отношении ИБС доноров крови

Полиморфизм Аллель Встречаемость в контрольной группе здоровых % Встречаемость в контрольной группе доноров крови % Р

С807Т GPla С 77,78% (п=182) 72,41%%(п=294) 0,4

T 22,22% (п=52) 27,59% (п=112)

PLA1/PLA2 GPIIIa PLA1 83,61% (п= 199) 85,45% (п=646) 0,5

PLA2 16,39% (п=39) 14,55% (п=110)

4G/5G PAI-1 5G 48,31% (п=114) 44,53% (п=342) 0,6

4G 51,71% (п=122) 55,47% (п=426)

V34L FXIII V 70,76% (п=167) 67,69% (п=398) 0,4

L 29,24% (п=69) 32,31% (п= 190)

R353Q FVII R 87,07% (п=202) 87,50% (п=462) 0,9

Q 12,93% (п=30) 12,50% (п=66)

C677T MTHFR С 68,80% (п=172) 72,51% (п=277) 0,4

T 31,20%(п=78) 27,49% (п=105)

G894T N0-синтазы G 76,05% (п=181) 72,65% (п=356) 0,4

T 23,95% (п=57) 27,35% (п=134)

C242Tp22-phoxNADH-оксидазы С 65,81% (п=154) 65,58% (п=404) 0,9

T 34,19% (п=80) 34,42% (п=212)

G-174C IL-6 G 55,13% (п=169) 60,30% (п=240) 0,7

С 44,87% (п=105) 39,70% (п=158)

C1019T Cx 37 С 64,28% (п=153) 63,94% (п=289) 0,9

T 35,72% (п=85) 36,06% (п=163)

Методы идентификации полиморфизма генов

ДНК выделяли из венозной крови методом фенол-хлороформной экстракции. Полимеразную цепную реакцию проводили на термоциклере Master Cycler Gradient фирмы Eppendorf с применением соответствующих праймеров и 10 мкл ПЦР-смеси фирмы «Интерлабсервис», содержащей 2 мМ MgCl2, ДНК-полимеразу Taq и краситель «Крезоловый красный». Визуализацию результатов осуществляли путем электрофореза в агарозном

геле с бромистым этидием при 150 В и 290 мА. Размер фрагментов определяли с помощью стандарта размеров длин фрагментов ДНК фирмы Life Technologies. Полиморфность генов определяли с помощью метода ПДРФ (полиморфизм длин рестриктных фрагментов), аллельспецифичной ПЦР и методом ПЦР в режиме «реального времени» на амплификаторе Rotor-Gene-3000 фирмы Corbett Research.

Статистический анализ

Для количественных признаков в случае нормального распределения достоверность различий оценивали с помощью t - критерия Стьюдента. Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение. Статистическую значимость различий качественных признаков в сравниваемых группах оценивали при помощи критерия х с поправкой Йейтса на непрерывность для таблиц 2x2. Уровень значимости был принят как р<0,05. Отношение шансов определяли как отношение вероятности того, что событие произойдет, к вероятности того, что событие не произойдет. Для статистической обработки использовали пакет программы Statistica 6.0.

Результаты исследования 1. Исследование полиморфизма С807Т гена GPIa

Однонуклеотидная замена цитозина на тимин в позиции 807 (С807Т) гена GPIa влияет на уровень экспрессии рецептора GPIa-IIa на тромбоцитах. Аллель Т ассоциирован с повышенной плотностью рецепторов на тромбоцитах и повышенной адгезией тромбоцитов к коллагену I типа [Calverley D.C., 2006].

Частота встречаемости генотипов гена GPIa в контрольной группе была следующей: СС - 46,3%, СТ - 52,2%, генотипа ТТ - 1,5%. При сравнении частот аллелей и генотипов в группе больных с ранним развитием ИБС с контрольной группой было выявлено статистически значимое отличие по частоте встречаемости генотипа ТТ. У больных ИБС в 9,8 раз чаще встречался генотип ТТ, в сравнении с контрольной группой (р=0,0001). Риск развития ИБС в данном случае увеличивается в 10,2 раза. У больных ИМ генотип ТТ встречался в 8,5 раза чаще, чем в контрольной группе, однако при сравнении групп больных ИБС с ИМ и без ИМ нами не было найдено различий в частотах генотипа ТТ (Рис. 1).

1 о

12.7%

ТТ генотип

Рис.1. Частота встречаемости генотипа ТТ СР1а в контрольной группе, среди больных ИБС без ИМ и больных, перенесших ИМ.

Сравнение групп больных ИБС, перенесших ИМ и без ИМ в анамнезе при наличии или отсутствии таких факторов риска как артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, курение и ожирение не выявило статистически значимого различия в распределении генотипов (Табл. 3).

Таблица 3.

Распределение генотипов СР1а при наличии или отсутствии традиционных факторов

Исследуемые группы Генотип Встречаемость среди больных ИБС бет ИМ, % Встречаемость среди больных ИБС, перенесших ИМ, % Р

Больные без АГ (гх=П2) ТТ 11,4%(п=5) 14,7% (п=10) 0,4

ст 59,1% (п=26) 48,5% (п=33)

сс 29,5% (п=13) 36,8% (п=25)

Больные с АГ (п=213) ТТ 15,3% (п=19) 11,2% (п=10) 0,4

ст 47,6% (п=59) 61,8% (п=55)

сс 37,1% (п=46) 27,0% (п=24)

Больные с ХС < 5,3 (п=260) ТТ 14,9% (п= 17) 13,4% (п=15) 0,6

ст 51,7% (п=59) 56,2% (п=97)

сс 33,3% (п=38) 30,4% (п=34)

Больные с ХС > 5,3 (п=110) тт 10,9% (п=7) 11,1% (п=5) 0,8

ст 50,0% (п=32) 55,6% (п=26)

сс 39,1% (п=25) 33,3% (п=15)

Больные с ИМТ < 30 (п=220) тт 14,4% (п=16) 11,0% (п=12) 0,3

ст 49,6% (п=55) 61,5% (п=67)

сс 36,0% (п=40) 27,5% (п=30)

Больные с тт 13,3% (п=6) 12,5% (п=7) 0,7

ИМТ>30 (п=101) СТ 48,9% (п=22) 51,8% (п=29)

СС 37,8% (п= 17) 35,7% (п=20)

Некурящие (п=179) ТТ 17,9% (п=19) 17,8% (п=13) 0,9

СТ 49,1% (п=52) 57,5% (п=42)

СС 33,0% (п=35) 24,7% (п=18)

Курящие (п=155) ТТ 7,0% (п=5) 8,3% (п=7) 0,6

СТ 54,9% (п=39) 54,8% (п=46)

СС 38,1% (п=27) 36,9% (п=31)

Влияние аллеля Т гена GPIa на патогенез ИБС вероятнее всего обусловлено повышенным уровнем экспрессии рецептора на тромбоцитах [Calverley D.C., 2006]. Можно сделать предположение о том, что у носителей аллеля Т это свойство тромбоцитов обусловливает повышенную склонность к развитию ИБС вследствие более высокого риска развития атеротромбоза.

2. Исследование полиморфизма PLA1/PLA2 гена GPIIIa Аллель PLA2 представляет собой результат замены тиминового нуклеотида на цитозиновый в позиции 196 третьего экзона гена GPIIIa. В результате происходит замена лейцина (аллель PLA1) на пролин (аллель PLA2) в 33-м аминокислотном остатке белка, что приводит к изменению конформации GPIIIa, повышенной агрегацией тромбоцитов и пролиферацией гладкомышечных клеток сосудов. Частота встречаемости генотипов гена GPIIIa в контрольной группе была следующей: частота генотипа PLA1/PLA1 — 72,5%, генотипа PLA1/PLA2 - 25,9%, генотипа PLA2/PLA2 - 1,6%. При сравнении частот генотипов в контрольной группе и в группе больных с ранним развитием ИБС нами не было выявлено статистически значимых отличий, что совпадает с данными ряда исследователей [Ye Z., 2006; Aleksic N., 2000]. У больных, перенесших ИМ, было больше носителей генотипа PLA2/PLA2, чем у больных ИБС без ИМ (р=0,03, OR=2,7). То есть генотип PLA2/PLA2 ассоциирован с увеличением риска развития инфаркта миокарда в 2,7 раза (Рис.2).

Одной из причин высокого риска развития ИБС и коронарных тромбозов у больных с генотипом PLA2/PLA2 является повышенная экспрессия рецептора на тромбоцитах и повышенная агрегационная активность тромбоцитов крови [Feng D., 1999].

5,4° -о

РЬА2 РЬА2 генотип Рис.2. Частота встречаемости РЬА2/РЬА2 генотипа йРШа в контрольной группе, среди больных ИБС без ИМ и больных, перенесших ИМ.

При сравнении групп больных ИБС, перенесших ИМ и без ИМ в анамнезе в сочетании с наличием или отсутствием таких факторов риска как артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, курение и ожирение, статистически значимые отличия были выявлены в группе больных с гиперхолестеринемией. В этой группе распространенность РЬА2/РЬА2 генотипа оказалась выше у больных, перенесших ИМ, чем у больных ИБС без ИМ в анамнезе (р=0,01, 011=6,0) (Рис. 3).

12%

10% 8% б% 4%

ИБС без ИМ с •гиперхолестеринемией

ЖИМ с гиперхолестеринемией

PLA2.-PL.A2 генотип

Рис.3 Частота встречаемости РЬА2/РЬА2 генотипа СРШа при наличии гиперхолестеринемии среди больных ИБС без ИМ и больных, перенесших ИМ.

М1кке1зоп с соавт. (2001) связывают полиморфизм РЬА гена вРШа с ранним развитием атеросклероза коронарных артерий в связи с изменением функций рецептора СРУ/Ща ((пфЗ) в гладкомышечных клетках сосудов. В случае носительства полиморфизма PLA2 образуется бляшка с незначительным фиброзом, что делает ее более подверженной разрыву как вследствие напряжения сдвига, так и высокой активности воспалительного процесса в

бляшке. Этот факт объясняет возможную причину повышения риска развития ИМ при носительстве генотипа PLA2/PLA2 в сочетании с гиперхолестеринемией, так как повышенное отложение эфиров холестерина в ядре бляшки приводит к образованию мягких атероматозых бляшек с истонченной капсулой, которые играют главную роль в развитии осложнений ИБС [Ross R. 1999].

3. Исследование полиморфизма 4G/5G гена PAI-1

Инсерционно-делеционный полиморфизм 4G/5G в промоторной области гена PAI-1 влияет на скорость транскрипции, активность и уровень PAI-1 в плазме крови. В ряде исследований была показана связь аллеля 4G с ИМ [Yamada Y., 2002] . Однако данные о связи полиморфизма 4G/5G с сердечнососудистыми заболеваниями и, в частности, с ИБС, противоречивы.

По данным нашего исследования частота генотипа 4G/4G в контрольной группе составила 30,2%, генотипа 4G/5G - 50,5 %, генотипа 5G/5G - 19,3%.

В проведенном исследовании мы не подтвердили негативного влияния полиморфизма 4G/5G гена PAI-1 на развитие ИБС и ИМ. Распределение генотипов и аллелей в группе больных ИБС не отличалось от контрольной (р=0,2). Сравнение групп больных ИБС, перенесших ИМ и без ИМ в анамнезе, а также подгрупп в зависимости от наличия таких факторов риска как артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, курение и ожирение не выявило статистически значимого отличия в распределении аллелей и генотипов. Аналогичные данные получены в ряде ранее выполненных исследований. В исследованиях ECTIM [Ye S., 1995] и SHEEP [Leander К., 2003] [111] не было выявлено взаимоствязи между генотипами PAI-1 и инфарктом миокарда. Фремингемское исследование подтвердило связь аллеля 4G с высоким уровнем PAI-1 в плазме крови, но не с увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний [Kathiresan S., 2005].

4. Исследование полиморфизма V34L гена фактора ХШ свертывания

крови

Аллельный вариант гена 34Leu (L) цепи А фактора XIII влияет на структуру и формирование тромба, в результате чего тромб становится прочнее, с меньшей пористостью и состоит из более тонких и коротких волокон. Такой тромб, сформированный на атеросклеротической бляшке, является более стабильным [Andersen M.D.,2009]. В ряде исследований было показано, что полиморфизм Val34Leu гена FXIII является защитным от прогрессирования ИБС и развития ИМ. Но эти данные противоречивы из-за значительной вариабельности частот встречаемости данного полиморфизма в различных популяциях: от 2,5% до 51,2%. Частота аллеля L у людей европейской расы варьирует от 23,0 до 44,3% [Attie-Castro F.А., 2000; Boekholdt S.M., 2006].

По данным настоящего исследования частота аллеля V в контрольной группе составила 67,7%, а аллеля L - 32,3%. У больных ИБС в 2 раза реже встречался генотип LL, в сравнении с контрольной группой (р=0,02, OR=0,48). Риск развития ИБС в данном случае уменьшается в 2 раза. Однако при сравнении подгруппы больных ИБС, перенесших ИМ, с остальными больными

ИБС (без ИМ в анамнезе) не было выявлено статистически значимого отличия в распределении генотипов (Рис. 4).

g до

10% 8% 6% 4% 2% 0%

контроль

■ ИБС без ИМ

■ ИМ

LL генотип

Рис.4. Частота встречаемости генотипа LL фактора XIII в контрольной группе, среди больных ИБС без ИМ и больных, перенесших ИМ.

Для подтверждения протективной роли полиморфизма V34L гена фактора XIII в отношении развития ИБС и ИМ проведен анализ распространенности этого полиморфизма в группе здоровых лиц без сердечнососудистой патологии. У пациентов с ИБС без ИМ в анамнезе генотип LL встречается реже, чем в группе здоровых (5,4 и 10,2% соответственно) (р=0,05, OR=0,5), то есть риск развития ИБС уменьшается в 2 раза. Среди больных ИБС, перенесших ИМ распространенность генотипа LL также оказалась ниже, чем в группе здоровых (4,8 и 10,2% соответственно) (р=0,04, OR=0,55), то есть риск развития ИМ у носителей генотипа LL уменьшается в 2,2 раза.

При сравнении групп больных ИБС, перенесших ИМ и без ИМ в анамнезе при наличии или отсутствии таких факторов риска как артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, курение и ожирение статистически значимого отличия в распределении аллелей и генотипов не выявлено.

5. Исследование полиморфизма R353Q гена фактора VII свертывания крови Фактор VII - ключевой элемент активации ферментативного каскада гемостаза по внешнему пути. Взаимосвязь уровня активности этого фермента с развитием ИБС доказана во многих работах. Однако работы по выявлению ассоциаций полиморфизма R353Q гена фактора VII, влияющего на активность фактора VII, с риском развития ИБС дали противоречивые результаты [Ekstrom M., 2007; Shah Р.К., 2006].

По данным настоящего исследования частота встречаемости гомозигот RR в контрольной группе составила 77,3%, гетерозигот RQ - 20,4%, гомозигот QQ - 2,3%. У больных ИБС в 8,4 раза реже встречался генотип QQ, чем в контрольной группе (р=0,02, OR=0,12). То есть, риск развития ИБС в данном случае уменьшается. Данное различие оказалось наиболее выраженным среди больных с инфарктом миокарда в анамнезе. При сравнении групп больных ИБС, перенесших ИМ и без ИМ в анамнезе, среди 183 обследованных

пациентов, перенесших ИМ не оказалось ни одного носителя генотипа QQ (Рис. 5). В связи с этим можно предположить, что гомозиготное носительство QQ фактора VII снижает риск развития ИБС и ИМ.

0%

контроль

n=m

QQ генотип

Рис.5. Частота встречаемости генотипа OQ фактора VII в контрольной группе, среди больных ИБС без ИМ и больных, перенесших ИМ.

Действие аллеля Q, как фактора, снижающего риск развития ИБС и ИМ, связывают с его влиянием на уровень каталитической активности FVII/FVIIa в плазме крови. Этот полиморфизм затрагивает каталитический домен, вследствие чего и оказывает такое влияние на уровень FVII и, таким образом уменьшает интенсивность тромбообразования [Drenos F., 2009; Yang Q., 2007; Lindman A.S., 2004].

Учитывая полученные данные о протективном влиянии полиморфизма V34L фактора XIII и R353Q фактора VII в отношении риска развития ИБС, проанализировано сочетанное влияние этих полиморфизмов. При сравнении подгруппы больных ИБС, перенесших ИМ с остальными больными ИБС (без ИМ в анамнезе), оказалось, что в сочетании с L-аллелем гена фактора XIII аллель Q фактора VII обладает отрицательной предсказательной силой в отношении ИМ как осложнения ИБС (р=0,03; OR при носительстве двух аллелей - 0,33), то есть риск развития ИМ уменьшается в 3 раза (Табл. 4).

Таблица 4.

Распределение аллельных сочетаний генов фактора VII и фактора XIII в группе

Полиморфизм Сочетания аллелей Встречаемость среди больных ИБС без ИМ в анамнезе (п=148), % Встречаемость среди больных ИБС, перенесших ИМ (п=15б), % Р

R353Q FVII и V34L FXIII Q аллель FVII + L аллель FXIII 14,2% 5,2% 0,03

Остальные аллельные варианты 85,8% 94,9%

Согласно российским и зарубежным литературным данным, указанное

16

сочетание аллельных вариантов генов до этого изучено не было.

6. Исследование полиморфизма С677Т гена MTHFR

В результате точечной замены цитозина на тимин в 677 положении гена MTHFR происходит замена Glu на Ala в первичной структуре белка, что, в свою очередь, приводит к образованию термолабильного и менее активного варианта фермента и накоплению гомоцистеина, являющегося, одним из факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

По результатам данного исследования частота встречаемости генотипов гена MTHFR в контрольной группе была следующей: СС - 53,9%, СТ- 37,2%, генотипа ТТ - 8,9%. Группа больных ИБС по распространенности этого полиморфизма статистически значимо не отличалась от контрольной (р=0,2). При сравнении группы больных ИБС, перенесших ИМ с остальными больными ИБС (без ИМ в анамнезе) не было выявлено статистически значимого отличия по распределении генотипов ТТ (р=0,2). В ряде работ также не было обнаружено различий в частоте встречаемости генотипа ТТ в группах больных ИБС, ИМ и здоровых людей [Ravera M., 2008].

Среди больных, перенесших ИМ, проанализирована подгруппа пациентов без предшествующей ИБС, в которой частота генотипа ТТ оказалась выше, чем в группе больных ИБС без ИМ в анамнезе (р=0,05, OR=2) и в контрольной группе (р=0,03, OR=2,l) (Рис. 6).

контроль ■ ИБС без ИМ

■ ИМ как дебют ИБС

0% -К-..........-..........-............................./

ТТ генотип

Рис.6. Частоты генотипа ТТ МТИБЯ в контрольной группе, у больных, перенесших ИМ, у больных ИБС без ИМ и больных ИМ без предшествующей ИБС.

Таким образом, выявлена взаимосвязь между носительством генотипа ТТ гена MTHFR и развитием ИМ, как дебюта ИБС. Представленные данные согласуются с исследованием Rallidis с соавт., показавшими в результате проведения ангиографических исследований пациентам, перенесшим ИМ в молодом возрасте, что генотип ТТ является независимым фактором риска развития ИМ только у лиц с малоизмененными или интактными коронарными артериями. Повышение риска ИМ на фоне малоизмененных коронарных артерий при носительстве генотипа ТТ, вероятнее всего, обусловлено влиянием гипергомоцистеинемии на развитие коронарного тромбоза. Гомоцистеин меняет антитромбогенные свойства эндотелия (активируя фактор XII и фактор V), свертывающие свойства крови, а также экспрессию тканевого фактора,

р=0,03; OR=2,l 16.9%

подавляя активность тромбомодулина и гепаринового сульфата. Все это способствует формированию тромбина и повышению активности системы свертывания [Welch G.N.,1998].

Дополнительно нами проведен сравнительный анализ распространенности данного полиморфизма в группах больных ИБС, перенесших ИМ и без ИМ в анамнезе в сочетании с наличием или отсутствием таких факторов риска как артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, курение и ожирение.

В подгруппе больных с артериальной гипертонией распространенность генотипа ТТ оказалась выше у пациентов, перенесших ИМ, чем у больных ИБС без ИМ в анамнезе (р=0,02, OR=2,8), в то время как в подгруппе пациентов без артериальной гипертонии различий получено не было (р=0,6) (Табл. 5). Вопрос, каким образом сочетание генотипа ТТ гена MTHFR и артериальной гипертонии повышает риск развития ИМ до конца не ясен. В мета-анализе, проведенном Qian с соавт. (2007), доказано, что в большинстве изученных популяций С677Т полиморфизм MTHFR повышает риск развития артериальной гипертонии. Другими авторами показан независимый вклад артериальной гипертонии и гипергомоцистеинемии, обусловленной носительством генотипа ТТ гена MTHFR в раннее развитие эндотелиальной дисфункции и атеросклероза сосудов. В то же время, сочетание этих двух факторов в большей степени влияет на увеличение толщины комплекса интима-медия и изменение сосудов сетчатки, чем каждый в отдельности [Ravera М., 2001]. [223]. При этом реализуется другой механизм участия гипергомоцистеинемии в сердечнососудистой патологии. Помимо инициации атеросклероза через эндотелиальное повреждение или нарушение функции, гомоцистеин является сильным мутагеном для гладкомышечных клеток и специфически участвует в формировании атеросклероза благодаря усиленной пролиферации гладкомышечных клеток.

В подгруппе курящих больных, перенесших ИМ было значительно больше носителей генотипа ТТ, чем у курящих больных ИБС без ИМ в анамнезе (р=0,03, OR=2,7) (Табл. 5). Большая склонность таких пациентов к развитию ИМ может быть объяснена синергизмом влияния гипергомоцистеинемии и курения на функцию эндотелия, кроме того в ряде исследований показано, что курение повышает уровень гомоцистеина [Refsum Н., 2006; Nygard О., 1995]. В пользу этой гипотезы говорят результаты исследования, проведенного Swabe с соавт. (2009), которые при анализе аутопсий пациентов пожилого возраста обнаружили, что у курящих носителей генотипа ТТ гена MTHFR развивается более распространенный атеросклероз, чем у носителей генотипов СС и СТ.

Таблица 5.

Распределение генотипов \ITHFR при наличии или отсутствии традиционных _факторов риска у больных ИБС без ИМ и больных, перенесших ИМ_

Исследуемые группы Генотип Встречаемость среди больных ИБС без ИМ, % Встречаемость среди больных ИБС, перенесших ИМ, % Р

Больные без АГ (п=125) ТТ 10,5% (п=6) 13,3% (п=9) 0,6

СТ 43,9% (п=25) 33,8% (п=23)

СС 45,6% (п=26) 52,9% (п=36)

Больные с АГ (п=148) ТТ 9,4% (п=6) 23,8% (п=20) 0,02

СТ 42,2% (п=27) 30,9% (п=24)

СС 48,4% (п=31) 45,2% (п=38)

Некурящие (п=115) ТТ 13,9% (п=6) 15,3% (п=11) 0,8

СТ 53,5% (п=23) 41,7% (п=30)

СС 32,6% (п=14) 43,1% (п=31)

Курящие (п=171) ТТ 5,8% (п=4) 13,7% (п=14) 0,03

СТ 31,9% (п=22) 37,3% (п=38)

СС 62,3% (п=43) 49,0% (п=50)

Таким образом, исходя из представленных данных, можно предположить, что генотип ТТ MTHFR является, как самостоятельным фактором риска ИМ без ранее предшествующей ИБС (OR=2), так и в сочетании с такими общепринятыми факторами риска, как артериальная гипертония и курение. При этом в сочетании с артериальной гипертонией носительство генотипа ТТ MTHFR в 2,8 раз, а в сочетании с курением - в 2,7 раз повышает риск развития ИМ.

7. Исследование полиморфизма G894T гена эндотелиальной NO-синтазы

Структурный полиморфизм экзона 7 - замена гуанина тимином в 894-й позиции гена NO-синтазы 3-го типа приводит к замене глутамина аспарагином в 298-й позиции самого фермента. Было отмечено, что у здоровых добровольцев с мутантным генотипом ТТ снижена ацетилхолин-зависимая вазодилатация. Эти изменения связаны со снижением продукции NO клетками эндотелия, из чего был сделан вывод о подавляющем влиянии этой однонуклеотидной замены на функцию NO-синтазы и снижении выработки оксида азота [Godfrey V., 2007].

В нашем исследовании частота встречаемости генотипов гена эндотелиальной NO-синтазы в контрольной группе была следующей: GG — 54,3%, GT- 36,7%, генотипа ТТ - 9,0%. Распределение генотипов и аллелей в общей группе больных ИБС не отличалось от контрольной группы (р=0,8). При сравнении группы больных ИБС, перенесших ИМ с остальными больными ИБС без ИМ в анамнезе, у пациентов с ИМ генотип ТТ встречался чаще, чем в группе больных ИБС без ИМ, однако полученные различия не достигают статистической значимости (р=0,08).

При сравнении групп больных ИБС, перенесших ИМ и без ИМ в анамнезе в сочетании с наличием или отсутствием традиционных факторов

19

риска, в подгруппах больных без артериальной гипертонии, гиперхолестеринемии, курения и ожирения распространенность генотипа ТТ оказалась статистически значимо выше у пациентов ИБС без ИМ в анамнезе, чем у больных перенесших ИМ. На основании этих данных можно предположить, что генотип ТТ эндотелиальной Ж)-синтазы при отсутствии традиционных факторов риска является протективным в отношении развития ИМ. С целью проверки этой гипотезы из группы здоровых лиц без сердечнососудистой патологии и группы больных, перенесших ИМ были выделены представители без артериальной гипертонии, гиперхолестеринемии, курения и ожирения. Различия при сравнении группы здоровых с больными, перенесшими ИМ выявлены не были (р=0,5). Эти результаты не подтверждают протективного действия полиморфизма в894Т гена эндотелиальной N0-синтазы в отношении ИМ. Таким образом, взаимосвязь между полиморфизмом С894Т гена эндотелиальной ЫО-синтазы и развитием ИМ не выявлена, что совпадает с данными, полученными в других исследованиях [11ауега М., 2001 ].

Для оценки влияния полиморфизма С894Т гена эндотелиальной N0-синтазы на развитие ИБС без ИМ из этой группы больных были выделены представители без артериальной гипертонии, гиперхолестеринемии, курения и ожирения. У этих пациентов было значительно больше носителей генотипа ТТ, чем в группе здоровых лиц без вышеперечисленных факторов риска (р=0,0007, (Ж=5,5) (Рис. 7).

27.3%

30% 25% 20% -15% 10% ■ 5% 0%

■¡доровые ■ ИБС

ТТ генотип

Рис. 7. Частота встречаемости генотипа ТТ эндотелиальной N0- синтазы в группе здоровых без артериальной гипертонии, гиперхолестеринемии, ожирения, курения и у больных ИБС без всех перечисленных факторов риска.

На основании представленных данных можно сделать следующее предположение: при отсутствии традиционных факторов риска носительство генотипа ТТ эндотелиальной >Ю-синтазы повышает риск развития ИБС в 5,5 раз. Эти результаты могут быть объяснены тем, что влияние генотипа на риск развития ИБС в общей группе больных маскировано влиянием внешних факторов риска.

8. Исследование полиморфизма С242Т гена субъединицы p22-phox NADH-оксидазы

Исследования функции эндотелия и ее регуляции показали, что существует баланс между содержанием мощного вазодилататора — оксида азота (N0) и повреждающих эндотелий активных форм кислорода. Эта связь реализована через фермент NADPH-оксидазу, состоящую из нескольких субьединиц. Субъединица p22-phox необходима для реализации ферментативной активности NADPH-оксидазы. Замена С на Т в позиции 242 гена р22рЬох-субъединицы NADPH-оксидазы приводит к замене тирозина на гистидин в 72 положении аминокислотной последовательности. При этом, как было показано в исследованиях in vitro, у носителей 242Т-аллеля активность p22-phox была повышена [Shimo-Nakanishi Y., 2004]. Данные по влиянию полиморфизма С242Т субъединицы p22-phox NADPH-оксидазы на развитие атеросклероза, ИБС и инфаркта миокарда остаются противоречивыми.

По данным настоящего исследования частота встречаемости генотипов гена субъединицы p22-phox NADH-оксидазы в контрольной группе была следующей: СС - 41,9%, CT- 47,4%, генотипа TT - 10,7%.

В проведенном исследовании нам не удалось выявить взаимосвязи полиморфизма C242T гена р22-рЬохсубъединицы NADH-оксидазы и развития ИБС, в том числе ИМ. Распределение генотипов и аллелей в группе больных ИБС не отличалось от контрольной группы (р=0,6 для генотипа TT; р=0,9 для аллеля Т). Сравнение групп больных ИБС, перенесших ИМ и без ИМ в анамнезе, а также подгрупп в зависимости от наличия таких факторов риска как артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, курение и ожирение не выявило статистически значимого отличия в распределении аллелей и генотипов. В ряде работ также не было обнаружено различий в частоте встречаемости данного полиморфизма у больных ИБС, ИМ и здоровых людей [Stanger О., 2001; Zafarí A.M., 2002; Renner W., 2000]. По данным последнего мета-анализа [Fang S., 2010], включавшего 15 исследований полиморфизма C242T в европейских популяциях, также не была подтверждена взаимосвязь этого полиморфизма с риском развития ИБС, как независимо, так и в сочетании с другими генетическими и негенетическими факторами риска сердечнососудистых заболеваний.

9. Исследование полиморфизма G-174C гена IL-6

Наиболее изученным полиморфным маркером гена IL-6 является полиморфизм в промоторном регионе в -174 положении с заменой G на С, что приводит к повышению продукции IL-6 и увеличению его концентрации в плазме крови.

По данным настоящего исследования частота встречаемости генотипа GG в контрольной группе составила 36,7 %, генотипа GC — 47,2 %, генотипа СС -16,1%. Распределение генотипов и аллелей в группе больных ИБС не отличалось от контрольной группы (р=0,4 для генотипа СС; р=0,1 для аллеля С). Сравнение групп больных ИБС, перенесших ИМ и без ИМ в анамнезе не выявило статистически значимого отличия в распределении аллелей и генотипов (р=0,8). При сравнительном анализе групп больных ИБС, перенесших ИМ и без ИМ в анамнезе в зависимости от с наличия или

отсутствия традиционных факторов риска, отличия были выявлены в подгруппах больных с гиперхолестеринемией и с курением. В подгруппе больных с гиперхолестеринемией распространенность генотипа ТТ оказалась выше у пациентов, перенесших ИМ, чем у больных ИБС без ИМ в анамнезе (р=0,06, 011=2,0). В подгруппе больных с курением у пациентов, перенесших ИМ также было больше носителей генотипа ТТ, чем у больных ИБС без ИМ (р=0,08, (Ж=2). Однако указанные различия не достигают уровня статистической значимости (р<0,05). Из групп больных ИБС без ИМ и больных, перенесших ИМ были выделены представители с гиперхолестеринемией и курением. В подгруппе больных с гиперхолестеринемией и курением у пациентов, перенесших ИМ оказалось значительно больше носителей генотипа СС, чем у больных ИБС без ИМ в анамнезе (р=0,03, 011=8) (Рис. 8).

30% 25% 20% 15% 10%

0%

СС генотип

Рис.8. Частота встречаемости генотипа СС гена IL-6 при наличии гиперхо.честеринемии и курения среди больных ИБС без ИМ и больных, перенесших ИМ.

Таким образом, по результатам настоящей работы носительство генотипа СС IL-6 само по себе не влияет на развитие ранней ИБС, но в сочетании с такими традиционными факторами риска как гиперхолестеринемия и курение носительство генотипа СС в 8 раз повышает риск развития ИМ. Ассоциация полиморфизма G-174C гена IL-6 с курением была показана в исследовании, проведенным Humphries с соавт. Согласно данным этой работы у носителей аллеля С риск развития ИБС увеличивался в 1,5 раза, а в сочетании с курением отмечалось повышение риска в 2,7 раз [Humphries S.E., 2000]. Влияния генотипа СС в сочетании с курением и гиперхолестеринемией на прогрессирование ИБС, вероятно обусловлено синергизмом действия этих факторов и повышенной продукции IL-6 на функцию эндотелия. Воспалительный процесс при атеросклерозе является следствием универсальной ответной реакции эндотелия на повреждающее действие различных по своей природе факторов. Известно, что курение повышает окислительный стресс и повреждает эндотелиальные клетки, у курящих лиц отмечается повышенный уровень маркеров воспаления, таких как СРБ и фибриноген. Повышенное отложение эфиров холестерина в ядре бляшки, в

28.6%

ИБС без ИМ курящие с пшерхолесгеринемпей

■ ИМ курящие с пшёрхолестеринеыпей

свою очередь, приводит к образованию атероматозных бляшек с истонченной капсулой. IL-6, являющийся посредником межклеточных взаимодействий, поддерживает местное воспаление в атеросклеротической бляшке, активируя клетки эндотелия и индуцируя экспрессию молекул адгезии, пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов и, таким образом, способствует более быстрому прогрессированию атеросклероза, росту и разрыву атеросклеротической бляшки [Harrison D.G., 1997].

9. Исследование полиморфизма С1019Т гена коннексина 37

Коннесин 37 - белок, участвующий в образовании щелевых контактов, через которые осуществляется перенос ионов, молекул вторичных мессенджеров и других метаболитов между контактирующими клетками. Однонуклеотидная замена С на Т в 1019 положении гена коннексина 37 приводит к замене пролина на серин в кодоне 319 аминокислотной последовательности белка. Впервые клиническое значение полиморфизма С1019Т коннексина 37 было исследовано Yamada с соавт. (2002) на 2819 пациентах, перенесших инфаркт миокарда. Авторы показали, что наличие аллеля Т гена Сх37 ассоциировано с увеличением риска развития инфаркта миокарда в 1,5 раза. Большинство исследований было проведено на азиатской популяции, а частота аллеля Т варьирует в различных популяциях от 15,3 до 36,4 % [Collings А., 2007; Yeh H.I., 2001].

В нашем исследовании частота С-аллеля в контрольной группе 63,94%, аллеля Т - 36,06%. У больных ИБС чаще встречался генотип ТТ, чем в контрольной группе (р=0,004, OR=2). У пациентов, перенесших ИМ, было значительно больше носителей генотипа ТТ, чем в группе больных ИБС без ИМ (р=0,0001, OR=5,3). При сравнении группы больных ИБС без ИМ в анамнезе с контрольной группой не было выявлено отличий по частоте встречаемости генотипа ТТ (р=0,3) (Рис. 9). На основании представленных данных можно предположить, что носительство генотипа ТТ повышает риск развития ИМ и не оказывает влияния на развитие хронической ИБС, а различия между общей группой больных ИБС и контрольной группой получены за счет подгруппы больных, перенесших ИМ.

?С\1%

40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

р=0,0001; OR=5,i~l

f

13,7%

1 " '

{ l" 1 р=о,з ■КН| t "ЩшУаи®

контроль

■ ИБС без ИМ

■ ИМ

ТТ генотип

Рис.9. Частоты встречаемости генотипа ТТ гена коннексина 37 в контрольной группе, среди больных ИБС без ИМ и больных, перенесших ИМ.

При сравнительном анализе групп больных ИБС, перенесших ИМ и без ИМ в анамнезе в зависимости от с наличия или отсутствия традиционных факторов риска, значимые отличия были выявлены во всех подгруппах, на основании чего можно сделать вывод о влиянии полиморфизма С1019Т гена коннексина 37 на развитие ИМ независимо от наличия или отсутствия таких традиционных факторов риска как артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, курение и ожирение. Таким образом, результаты настоящей работы вкупе с уже полученными данными позволяют рассматривать генотип TT как фактор, предрасполагающий к раннему развитию ИМ.

Механизм влияния полиморфизма С1019Т на развитие атеросклероза до конца не изучен. Предположительно, замена пролина на серин приводит к изменению структуры белка и уменьшению межклеточных взаимодействий между эндотелиальными и гладкомышечными клетками, способствуя пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, кроме того Сх37 может контролировать инициацию развития атеросклероза путем регуляции адгезии моноцитов [Wong C.W., 2007].

ВЫВОДЫ

1. При анализе распределения вариантов генотипов и аллелей полиморфных маркеров генов системы гемостаза у больных с ранним развитием ИБС в сравнении с лицами контрольной группы выявлено, что у больных с ранним развитием ИБС частота обнаружения генотипа TT гликопротеина 1а выше в 10 раз, генотипа LL фактора XIII свертывания крови реже в 2 раза, а генотип QQ фактора VII свертывания крови реже в 8,4 раз; достоверных различий в частоте выявления различных вариантов полиморфизма гена гликопротеина Illa и ингибитора активатора плазминогена 1 типа не обнаружено.

2. Анализ вариантов распределения генотипов и аллелей полиморфных маркеров генов, кодирующих белки, контролирующие функцию эндотелия, показал, что у больных с ранним развитием ИБС в сравнении с лицами контрольной группы в 2 раза чаще встречался генотип ТТ коннексина 37; генотип ТТ эндотелиальной NO-синтазы у больных с ранним развитием ИБС, не имеющих таких факторов риска как артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, курение и ожирение, встречался чаще в 5,5 раз, чем в контрольной группе без указанных факторов риска; достоверных различий в частоте выявления различных вариантов полиморфизма гена метилентетрагидрофолатредуктазы, р22-рЬохсубъединицы NADH-оксидазы и интерлейкина-6 не обнаружено.

3. При сравнении подгруппы больных ИБС, перенесших ИМ с остальными больными ИБС без ИМ в анамнезе выявлено, что у пациентов с ИМ частота генотипа PLA2/PLA2 гликопротеина Illa (OR=2,7) и генотипа ТТ коннексина 37 (OR=5,3) выше, чем в группе больных ИБС без ИМ. Среди 183 обследованных пациентов, перенесших ИМ не оказалось ни одного носителя генотипа QQ фактора VII, в связи с чем можно предположить, что носительство генотипа QQ фактора VII снижает риск развития ИБС и ИМ. В сочетании с L-аллелью гена фактора XIII аллель Q фактора VII обладает

отрицательной предсказательной силой в отношении ИМ как осложнения ИБС.

4. На основании сравнения сочетаний вариантов полиморфизмов генов с наличием или отсутствием таких факторов риска как артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, курение и ожирение в группах больных с ранней ИБС, перенесших ИМ, и больных с ранней ИБС без ИМ в анамнезе, выявлено, что риск развития раннего ИМ повышается при сочетании генотипа PLA2/PLA2 гликопротеина Ша с гиперхолестеринемией в 6,0 раз, генотипа ТТ метилентетрагидрофолатредуктазы с артериальной гипертонией в 2,8 раз, и курением в 2,7 раз и генотипа СС интерлейкина-6 с гиперхолестеринемией и курением в 8 раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полиморфные маркеры генов гликопротеина 1а, гликопротеина Illa, фактора XIII и фактора VII свертывания крови, метилентетрагидрофолатредуктазы, эндотелиальной N0- синтазы, интерлейкина-6 и коннексина 37 можно использовать в качестве предикторов раннего развития ИБС и ИМ, что позволит обнаружить предрасположенность к заболеванию на доклинической стадии и своевременно провести профилактические мероприятия.

2. В случаях установления ИБС в молодом возрасте целесообразно проведение анализа полиморфизма генов гликопротеина Ша, метилентетрагидрофолатредуктазы, коннексина 37 и интерлейкина-6 с целью выявления генотипов, ухудшающих прогноз в плане развития ИМ.

3. Носителям генотипа PLA2/PLA2 GPIIIa, генотипа ТТ MTHFR и генотипа СС IL-6 рекомендовано уделять особое внимание коррекции таких модифицируемых факторов риска, как курение, нарушение липидного обмена и артериальная гипертония, потенцирующих риск развития ИМ в сочетании с указанными генотипами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Андреенко Е.Ю. Ассоциация PLA полиморфизма гена гликопротеина Ша с ранним развитием ишемической болезни сердца // Санкт-Петербургские научные чтения: сб. материалов VI научно-практической конференции с международным участием. СПб, 2004. с. 14.

2. Балацкий А.В., Макаревич П.И., Андреенко Е.Ю., Лалаянц М.Р. Роль полиморфизма генов системы гемостаза в раннем развитии ишемической болезни сердца: Тез. I Международная (X Всероссийская) Пироговская студенческая научная медицинская конференция, Москва // Вестн. Рос. гос. мед. ун-та. 2006. 2: с. 341.

3. Andreenko E.Y., Meshkov A.N., Balatsky A.V., Makarevich P.I., Lalayanc M.R., Malyshev P.P., Bochkov V.N., Samohodskaya L.M., Tkachuk V.A. Role of haemostatic gene polymorphisms in the early development coronary artery disease. XIV International Symposium on Atherosclerosis (Rome, Italy) //Atherosclerosis. 2006. 7(3). Suppl: p. 89.

4. Makarevich P.I., Balatsky A.V., Andreenko E.Y., Lalayanc M.R., Samohodskaya L.M., Bochkov V.N. The effect of polymorphisms in the genes of haemostatic system on the early onset of the coronary heart disease in men of the Russian population. Proceedings of the 14 Annual International Ain Shams Medical Students' Congress (Cairo, Egypt). 2006. p. 49.

5. Андреенко Е.Ю., Балацкий A.B., Макаревич П.И., Кузнецова Т.Ю., Дуданов И.П., Бойцов С.А., Самоходская JI.M. Роль С677Т полиморфизма гена метилентетрагидрофолат-редуктазы (MTHFR) в развитии артериальной гипертонии и инфаркта миокарда у мужчин до 55 лет //

Теоретические и практические аспекты артериальной гипертензии: сб. тезисов III Всероссийской научно-практической конференции. Казань, 2007. с. 58.

6. Андреенко Е.Ю., Макаревич П.И., Балацкий А.В., Лалаянц М.Р., Мешков А.Н., Малышев П.П., Кухарчук В.В., Самоходская JI.M. Роль полиморфизма генов системы гемостаза в раннем развитии ишемической болезни сердца // Молекулярный полиморфизм человека: структурное и функциональное разнообразие биомакромолекул: Монография. Т. 1/ Под ред. Варфоломеева С.Д.; М.: РУДН, 2007. с. 312-343.

7. Andreenko E.Y., Makarevich P.I., Balatsky A.V., Kuznetsova T.Y., Dudanov I.P., Boytsov S.A., Samokhodskaya L.M. Role of methylenetetrahydrofolate reductase 677 C/T polymorphism in the development of myocardial infarction with arterial hypertension // Integrated biomarkers in cardiovascular diseases: Proceedings of the 2nd International symposium (Berlin, Germany). 2007. p. 37.

8. Andreenko E.Y., Samokhodskaya L.M., Ershova A.I., Boytsov S.A. Role of p22phox, endothelial NO synthase and PAI-1 gene polymorphisms in the early development of arterial hypertension and coronary heart disease. 7th International Symposium on Multiple Risk Factors in Cardiovascular Diseases - Prevention and Intervention - Health Policy (Venice, Italy) // Journal of Clinical Lipidology. 2008. 2(5S). Suppl: p. S168.

9. Самоходская JI.M., Андреенко Е.Ю., Балацкий A.B., Ершова А.И., Макаревич П.И. Определение индивидуального генетического риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Методическое пособие по молекулярной генетике. Под ред. В.А. Ткачука. М.: Изд-во Моск. Университета, 2010. - 80 с.

10. Макаревич П.И., Андреенко, Е.Ю., Балацкий А.В., Колотвин А.В., Попова И.О., Яровая Е.Б., Самоходская Л.М., Ткачук В.А. Комбинации аллелей генов NOS3 и CYBA и риск развития эссенциальной артериальной гипертонии у мужчин // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2010. 9(3): с. 4-9.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

КФК - креатинфосфокиназа

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ПДРФ - полиморфизм длины рестрикционных фрагментов

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РНК - рибонуклеиновая кислота

СРБ - С-реактивный белок

ХС - холестерин

Сх37 - коннексин 37

eNOS - эндотелиальная NO-синтаза

FVII - фактор 7 свертывания крови

FXIII - фактор 13 свертывания крови

GPIa- гликопротеин 1а

GPIIIa- гликопротеин GPIIIa

IL-6 - интерлейкин-6

MTHFR - метилентетрагидрофолатредуктаза NO — оксид азота

PAI-1 - ингибитор активатора плазминогена 1 типа

Подписано в печать:

20.05.2010

Заказ № 3815 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы

Изучение проблемы развития атеросклеротического процесса, который обусловливает заболеваемость и клиническое течение ишемической болезни сердца (ИБС), в последние годы позволило расширить представление о механизмах возникновения заболевания. ИБС относится к разряду мультифакториальных заболеваний, то есть в ее развитии важную роль играют как факторы внешней среды, так и индивидуальная генетическая предрасположенность [1]. По данным эпидемиологических исследований, вклад генетических факторов в этиологию ИБС составляет от 20 до 60% [2], Как правило, генами предрасположенности являются те гены, белковые продукты которых прямо или косвенно вовлечены в патогенез заболевания [1, 3]. В патогенезе атеросклероза одним из наиболее ранних событий является развитие эндотелиальной дисфункции. Эндотелиальная дисфункция, возникающая вследствие воздействия повреждающих факторов проявляется в том числе и изменением нормальных гомеостатических свойств эндотелия [4]. В частности, повреждение эндотелия сопровождается воспалительной реакцией, вызывающей экспрессию активных субстанций -цитокинов, хемокинов, ростовых факторов. Дисфункция эндотелия способствует снижению активности М>синтазы, что, в свою очередь, ведет к усилению вазоконстрикции, агрегации тромбоцитов, пролиферации и миграции гладкомышечных клеток сосудов и усилению окислительного стресса, накоплению активных форм кислорода. Воспаление протекает волнообразно и усиливается при дестабилизации атеросклеротической бляшки [5]. На поверхности поврежденной бляшки происходит агрегация тромбоцитов, ведущая к тромбозу сосуда с развитием острого коронарного синдрома (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) [6].

Для развития и прогрессирования ИБС могут быть важны генетически обусловленные вариации активности белков, вовлеченных в патогенез атеросклероза и его осложнений, в том числе участвующие в процессах активации эндотелия, развитии воспалительных реакций, регуляции миграции и пролиферации гладкомышечных клеток, а также связанные с коагуляцией и фибринолизом [7-9]. Для многих факторов из числа перечисленных не существует биохимических или иных коррелятов, поддающихся измерению у пациентов, поэтому генотипирование дает уникальную возможность оценить вклад этих факторов в индивидуальную предрасположенность к ИБС [10].

На сегодняшний день существуют разные шкалы оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний, позволяющие оценить индивидуальный риск. Все эти шкалы опираются на традиционные факторы риска, такие, как возраст, пол, уровень липидов в крови, артериальное давление, толерантность к глюкозе, ожирение и курение [11]. Однако ни одна из существующих систем не использует молекулярно-генетические маркеры для оценки индивидуального риска [12]. Включение генов-кандидатов в алгоритмы оценки риска ИБС могут улучшить их диагностическую точность [13].

Согласно последним данным, ключевую роль в развитии ИБС играет комбинация наследственной предрасположенности и факторов риска, не связанных с генетическим профилем больного. Каждый генетический фактор в отдельности может не играть роли в развитии заболевания или оказывать слабый патологический эффект. Однако сочетание нескольких генетических и внешних факторов может значительно повышать риск развития ИБС. Эти представления основаны на гипотезе о том, что одни пациенты способны лучше поддерживать гомеостаз в ответ на воздействие внешних факторов риска, чем другие, вследствие генетической вариабельности молекул, вовлеченных в патогенез атеросклероза. Ряд ученых полагает, что традиционные факторы риска следует дополнить небольшим числом отобранных однонуклеотидных полиморфизмов (наиболее распространенной формы генетической вариабельности), чтобы выявлять индивидуумов с 5 высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, у которых коррекция модифицированных факторов риска путем вмешательства в образ жизни или назначением соответствующей медикаментозной терапии приносило бы большой успех в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями [11].

Описано множество полиморфизмов, однако данные о влиянии большинства из них на развитие ИБС остаются противоречивыми [12]. Противоречивость данных может быть обусловлена различными факторами. Для оценки значимости полиморфизма генов исследователи использовали разные клинические характеристики обследованных и критерии отбора пациентов, а также контрольных групп (частота встречаемости аллелей при ИБС, частота повторных ИМ, риск тромбозов после стентирования коронарных артерий и т.д.). Оценка разных клинических исходов не позволяет сравнивать результаты исследований, так как патофизиологические основы этих состояний имеют существенные различия. Накапливается все больше данных о том, что частота, а также патогенность мутаций и полиморфизмов в разных популяциях могут отличаться. Другая проблема заключается в низкой частоте встречаемости некоторых полиморфизмов в общей популяции, поэтому для достижения статистической значимости полученных данных требуется обследовать большие группы больных [7, 14, 15].

Таким образом, разноречивость результатов исследований, в том числе вследствие различной распространенности аллельных вариантов генов, оказывающих влияние на процессы коагуляции и фибринолиза, генов, связанных с дисфункцией эндотелия и воспалением, а также ограниченность данных по российской популяции определили актуальность и необходимость проведения работы по выявлению аллельных вариантов генов-кандидатов, ассоциированных с риском развития и прогрессирования ИБС.

Обзор данных литературы по патогенезу ИБС, а также результаты предшествующих работ зарубежных авторов определили наш выбор в пользу изучения полиморфизма генов тромбоцитарных рецепторов гликопротеина 1а б

С807Т) и гликопротеина Illa (PLA1/PLA2); полиморфизма генов, кодирующих белки свёртывающей и противосвёртывающей системы крови: полиморфизм R353Q VII фактора, V34L XIII фактора свёртывания крови и инсерционно-делеционный полиморфизм 4G/5G ингибитора активатора плазминогена 1 типа; полиморфизмы, связанные с дисфункцией эндотелия и воспалением: метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) (С677Т), эндотелиальной NO-синтазы (G894T), субъединицы p22-phox NADPH-оксидазы (С242Т), интерлейкина-6 (G-174C) и белка, образующего щелевые контакты в эндотелии сосудов - коннексина 37 (С1019Т).

Цель исследования:

Определить прогностическую значимость носительства аллельных вариантов генов факторов свертывания крови и факторов, влияющих на функцию эндотелия сосудов и их сочетание с негенетическими факторами риска в раннем развитии ишемической болезни сердца, в том числе инфаркта миокарда.

Задачи исследования:

1. Исследовать распространенность полиморфных маркеров генов системы гемостаза: С807Т гликопротеина la, Т1565С (PLA1/PLA2) гликопротеина Illa, 4G/5G ингибитора активатора плазминогена 1 типа, V34L гена фактора XIII и R353Q гена фактора VII свертывания крови в контрольной группе и у больных с ранним развитием ИБС.

2. Исследовать распространенность полиморфных маркеров генов белков, контролирующих функцию эндотелия: С677Т метилентетрагидрофолатредуктазы, G894T эндотелиальной NO-синтазы, С242Т субъединицы p22-phox NADH-оксидазы, G-174C интерлейкина-6 и С1019Т коннексина 37 в контрольной группе и у больных с ранним развитием ИБС.

3. Изучить взаимосвязь между указанными генетическими маркерами и развитием инфаркта миокарда как осложнения ИБС.

4. Исследовать сочетанное влияние аллельных вариантов генов системы гемостаза и факторов, влияющих на функцию эндотелия сосудов, с негенетическими факторами риска (курение, артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, ожирение) на раннее развитие ИБС и инфаркта миокарда.

Научная новизна

1. Впервые в России проведен анализ распределения полиморфных маркеров С807Т гена гликопротеина la, V34L гена фактора XIII свертывания крови, R353Q гена фактора VII свертывания крови, С242Т субъединицы p22-phox NADH-оксидазы, G894T эндотелиальной NO-синтазы, G-174C интерлейкина-б и С1019Т коннексина 37 в значительной по численности выборке больных с ранним развитием ИБС (375 пациентов) и контрольной группе добровольных доноров крови (602 человека).

2. Впервые среди отечественных работ продемонстрировано независимое от традиционных факторов риска влияние полиморфизмов С807Т гликопротеина 1а и С1019Т коннексина 37 на раннее развитие ИБС и ИМ.

3. Впервые показано сочетанное влияние генотипа PLA2/PLA2 гликопротеина Illa с гиперхолестеринемией, генотипа ТТ метилентетрагидрофолатредуктазы с артериальной гипертонией и курением, генотипа СС IL-6 с гиперхолестеринемией и курением на риск развития инфаркта миокарда у больных ИБС.

4. Впервые выявлена протективная роль сочетания L-аллеля гена фактора XIII и Q-аллеля фактора VII в отношении развития ИМ как осложнения ИБС.

Практическая значимость

На основании проведенного комплексного анализа сопоставления генетических и клинических данных можно сделать вывод о том, что существует прямая связь между индивидуальной генетической вариабельностью и риском раннего развития ИБС. Выявлены неблагоприятные и протективные генетические факторы, влияющие на развитие ИБС (полиморфизм С807Т гена гликопротеина la, V34L гена фактора XIII, R353Q гена фактора VII свертывания крови и G894T эндотелиальной NO-синтазы), в том числе ИМ (полиморфизм PLA1/PLA2 гена гликопротеина Illa, V34L гена фактора XIII, R353Q гена фактора VII свертывания крови, С677Т метилентетрагидрофолатредуктазы, G-174C интерлейкина-6 и С1019Т коннексина 37).

Установлена прогностическая значимость сочетаний аллельных вариантов генов с негенетическими факторами риска развития ИМ у больных ИБС (курение, гиперхолестеринемия и артериальная гипертония).

Влияние любого фактора, в том числе и генетического, приводит лишь к увеличению или уменьшению риска развития заболевания в будущем, а учёт как можно большего числа факторов риска повышает точность прогноза. Использование полиморфных маркеров генов гликопротеина 1а, гликопротеина Illa, фактора XIII и фактора VII свертывания крови, метилентетрагидрофолатредуктазы, эндотелиальной NO-синтазы, интерлейкина-6 и коннексина 37 в качестве предикторов раннего развития ИБС и ИМ представляет большой практический интерес, поскольку позволяет обнаружить предрасположенность к заболеванию на доклинической стадии и своевременно провести профилактические мероприятия. Кроме того, осведомлённость пациента о высоком риске развития того или иного заболевания повышает приверженность к терапии и стимулирует внимательное отношение к своему здоровью.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Из исследованных полиморфных маркеров генов в алгоритм генетической диагностики предрасположенности к раннему развитию ИБС могут быть включены: полиморфизм С807Т гена гликопротеина la, PLA1/PLA2 гена гликопротеина Illa, V34L гена А-субъединицы фактора XIII свертывания крови, R304Q гена фактора VII свертывания крови, С677Т гена метилентетрагидрофолатредуктазы, G894T гена эндотелиальной NO-синтазы, G-174C интерлейкина-6 и С1019Т коннексина 37.

2. Риск формирования ишемической болезни сердца , повышается у носителей генотипа ТТ гена GPIa и генотипа ТТ гена эндотелиальной NO-синтазы. Риск развития инфаркта миокарда повышается при носительстве генотипа ТТ MTHFR и генотипа ТТ коннексина 37 независимо от традиционных факторов риска. Риск раннего развития ИБС и инфаркта миокарда снижается при носительстве генотипа LL фактора XIII и генотипа QQ фактора УД свертывания крови независимо от традиционных факторов риска, а сочетание L-аллеля гена фактора XIII и Q-аллеля фактора VII обладает отрицательной предсказательной силой в отношении ИМ как осложнения ИБС.

3. Сочетания генотипа PLA2/PLA2 GPIIIa с гиперхолестеринемией, генотипа ТТ MTHFR с артериальной гипертонией и курением и генотипа СС IL-6 с гиперхолестеринемией и курением повышают риск инфаркта миокарда у больных ИБС.

Выводы

1. При анализе распределения вариантов генотипов и аллелей полиморфных маркеров генов системы гемостаза у больных с ранним развитием ИБС в сравнении с лицами контрольной группы выявлено, что у больных с ранним развитием ИБС частота обнаружения генотипа ТТ гликопротеина 1а выше в 10 раз, генотипа LL фактора XIII свертывания крови реже в 2 раза, а генотип QQ фактора VII свертывания крови реже в 8,4 раз; достоверных различий в частоте выявления различных вариантов полиморфизма гена гликопротеина Illa и ингибитора активатора плазминогена 1 типа не обнаружено.

2. Анализ вариантов распределения генотипов и аллелей полиморфных маркеров генов, кодирующих белки, контролирующие функцию эндотелия, показал, что у больных с ранним развитием ИБС в сравнении с лицами контрольной группы в 2 раза чаще встречался генотип ТТ коннексина 37; генотип ТТ эндотелиальной NO-синтазы у больных с ранним развитием ИБС, не имеющих таких факторов риска как артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, курение и ожирение, встречался чаще в 5,5 раз, чем в контрольной группе без

112 указанных факторов риска; достоверных различий в частоте выявления различных вариантов полиморфизма гена метилентетрагидрофолатредуктазы, р22-р1юхсубъединицы NADH-оксидазы и интерлейкина-6 не обнаружено.

3. При сравнении подгруппы больных ИБС, перенесших ИМ с остальными больными ИБС без ИМ в анамнезе выявлено, что у пациентов с ИМ частота генотипа PLA2/PLA2 гликопротеина Illa (OR=2,7) и генотипа ТТ коннексина 37 (OR=5,3) выше, чем в группе больных ИБС без ИМ. Среди 183 обследованных пациентов, перенесших ИМ не оказалось ни одного носителя генотипа QQ фактора VII, в связи с чем можно предположить, что носительство генотипа QQ фактора VII снижает риск развития ИБС и ИМ. В сочетании с L-аллелью гена фактора XIII аллель Q фактора VII обладает отрицательной предсказательной силой в отношении ИМ как осложнения ИБС.

4. На основании сравнения сочетаний вариантов полиморфизмов генов с наличием или отсутствием таких факторов риска как артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, курение и ожирение в группах больных с ранней ИБС, перенесших ИМ, и больных с ранней ИБС без ИМ в анамнезе, выявлено, что риск развития раннего ИМ повышается при сочетании генотипа PLA2/PLA2 гликопротеина Illa с гиперхолестеринемией в 6,0 раз, генотипа ТТ метилентетрагидрофолатредуктазы с артериальной гипертонией в 2,8 раз, и курением в 2,7 раз и генотипа СС интерлейкина-6 с гиперхолестеринемией и курением в 8 раз.

Практические рекомендации

Полиморфные маркеры генов гликопротеина 1а, гликопротеина Illa, фактора XIII и фактора VII свертывания крови, метилентетрагидрофолатредуктазы, эндотелиальной NO- синтазы, интерлейкина-6 и коннексина 37 можно использовать в качестве предикторов раннего развития ИБС и ИМ, что позволит обнаружить предрасположенность к заболеванию на доклинической стадии и своевременно провести профилактические мероприятия.

В случаях установления ИБС в молодом возрасте целесообразно проведение анализа полиморфизма генов гликопротеина Illa, метилентетрагидрофолатредуктазы, коннексина 37 и интерлейкина-6 с целью выявления генотипов, ухудшающих прогноз в плане развития ИМ.

Носителям генотипа PLA2/PLA2 GPIIIa, генотипа ТТ MTHFR и генотипа СС IL-6 рекомендовано уделять особое внимание коррекции таких модифицируемых факторов риска, как курение, нарушение липидного обмена и артериальная гипертония, потенцирующих риск развития ИМ в сочетании с указанными генотипами.