Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Диагностика, прогнозирование и коррекция нарушений системы гемостаза у пациентов с ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

ПАВЛОВА Татьяна Валентиновна

ДИАГНОСТИКА, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И КОРРЕКЦИЯ

НАРУШЕНИЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14 00 Об - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Самара 2007 /-ТО/" Г г

003059589

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Поляков Виктор Петрович

Официальные оппоненты1

доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Геннадий Петрович доктор медицинских наук Николаевский Евгений Николаевич доктор медицинских наук Гинзбург Михаил Моисеевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им ИИ Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится » t fcJZ- 2007 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208 085 03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 443099, г Самара, ул Чапаевская, 89

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В А Кельцев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

На протяжении последних десятилетий шиемическая болезнь сердца (ИБС) остается главной причиной смертности среди наиболее трудоспособного населения (Оганов Р Г, Масленникова Г Я, 2003) Исследования последних лет позволили существенно расширить представления о патогенезе этого заболевания Установлено, что важную роль в процессе развития атеросклероза играют нарушения в системе гемостаза (Чазов ЕИ, 2001, Баркаган ЗС, Костюченко Г.И, Котовщикова Е Ф., 2004), причем в процесс вовлекаются все компоненты свертывающей системы Вследствие этого формируется постоянное гилеркоагуляционное состояние, предрасполагающее к развитию на фоне атеросклероза тромботических осложнений, причем главной опасностью для жизни человека является не сам атеросклероз, обычно протекающий с маловыраженной клинической симптоматикой, а наслаивающийся на него тромбоз артерий, приводящий к острой ишемии жизненно важных органов и часто заканчивающийся летально

В последние годы широко обсуждается концепция атеротромбоза, связывающая воедино атеросклеротаческие, воспалительные и гемостазиологические механизмы формирования сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (Панченко Е П, Добровольский А.Б, 1999, Бокарев И Н , 2000, Баркаган 3 С, 2003). Сочетание этих составляющих единого патологического процесса является определяющим в прогресснровании поражения сосудистой стенки с последующим тромбированием артерий Несомненно, важную роль в возникновении тромбоза играет функциональное состояние тромбоцитов, их активация и агрегация, находящихся в тесной взаимосвязи с целым рядом факторов свертывания крови (Чазов ЕИ, 2001, С11еп-1уЬ-Ноп§, 2002) В настоящее время активно изучается наследственная предрасположенность к ИБС, идентифицируются генетические варианты белков, вовлеченных в агрегацию тромбоцитов и тромбоз, определяется их

вклад в этот процесс, а также оценивается влияние генетических особенностей на чувствительность пациентов к проводимой антитромбоцитарной терапии (Сироткина О.В , Баженова Б А, Беркович О А., 2004; Kroll Н, Fechter А , Gardemann А, 2001, Lewandowski К., Kwasmkowski Р, Ehkowski W, et al, 2003). Однако результаты опубликованных исследований зачастую противоречивы, что свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения проблемы атеротромбоза в кардиологии и совершенствования подходов к профилактике и лечению повышенного тромбообразовшшя ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ разработать модель функционирования системы гемостаза у пациентов с ишемической болезнью сердца и на ее основе оптимизировать комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, направленный на снижение риска развития тромботических осложнений

ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Провести комплексный анализ исходного состояния свертывающей системы крови у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца

2 Оценить степень нарушения внутрисосудистой активности тромбоцитов у пациентов с ишемической болезнью сердца на основе изучения их морфофункционалыгого состояния

3 Установить роль полиморфизмов генов тромбоцитарного гликопротеина GPIIIa (Р1А!/А2), факторов свертывания крови FII (G20210A), F V (G1691AF5 или FV Leiden), F VII (R353Q) и фермента метилентетрагвдрофолатредукгазы (С677Т MTHFR) в формировании индивидуального профиля тромбоцитарной активности у пациентов с ишемической болезнью сердца

4 Разработать и сопоставить математические модели функционального состояния системы гемостаза у пациентов с ишемической болезнью сердца в зависимости от проводимого лечения

5 Определить и внедрить в практику критерии развития тромботических осложнений и, в зависимости от них, выделить группы риска пациентов

6. На основании комплексной оценки состояния генетических и функциональных механизмов системы гемостаза усовершенствовать схему коррекции гиперкоагуляционных нарушений у пациентов с шпемической болезнью сердца.

НА УЧНАЯ НОВИЗНА

• Впервые в России разработана модель функционирования системы гемостаза у пациентов с шпемической болезнью сердца, позволяющая классифицировать больных на кластеры по степени активности тромбоцитов В соответствии с кластерной принадлежностью можно прогнозировать ближайший и отдаленный исход по риску развития тромботических осложнений и выраженность процессов тромбообразовапия Проведено сопоставление фенотипических проявлений тромбоцитарной активности с генетическими тромбофилическими дефектами у пациентов с шпемической болезнью сердца Выделены наиболее информативные прогностические предикторы функциональных сдвигов в системе гемостаза, к которым относятся число дискоэхиноцитов и полиморфизмы в генах GP Illa (Р1А1/А2), F VII (R353Q) и MTHFR (677 Т/Т)

• Впервые разработан системный комплексный подход к ведению пациентов с ишемической болезнью сердца, заключающийся в определении риска возникновения тромбообразования и возможного обострения ишемической болезни сердца Налажена четкая система взаимодействия и преемственность в работе кардиологов, кардиохирургов и гемостазиологов

• Впервые разработаны нормативы параметров внутрисосудистой активности тромбоцитов для здоровой популяции Самарской области и выявлена их функциональная неоднородность, позволяющая выделять группы риска повышенного тромбообразования

• Впервые в России предложена шкала степеней патологической внутрисосудистой активности тромбоцитов Выделены три степени (умеренная, средняя, выраженная), позволяющие количественно определять нарушения параметров функциональной активности тромбоцитов

• Впервые разработана программа вмешательств с использованием диагностического клинико-лабораторного модуля и углубленного обследования пациентов На основе принципов доказательной медицины обоснована целесообразность назначения индивидуально подобранных схем антитромбоцитарной терапии, что позволяет повысить эффективность лечения Установлено наличие резистентности к терапии с использованием ацетилсалициловой кислоты у 33% пациентов с ишемической болезнью сердца

• Впервые в России проведена оценка влияния хирургического лечения ишемической болезни сердца на внутрисосудистую активность тромбоцитов на основе изучения их морфофункционалыюго состояния и разработаны математические модели, позволяющие индивидуально прогнозировать течение послеоперационного периода. Усовершенствована программа коррекции нарушений гемостаза и профилактики тромбообразования в послеоперационном периоде с учетом фенотипических и генетических особенностей

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ FIA ЗАЩИТУ

1 Ишемическая болезнь сердца сопровождается выраженной активацией свертывающего компонента системы гемостаза, которая требует медикаментозной коррекции

2 Степень распространенности атеросклеротического поражения коронарных артерий оказывает значительное влияние на свертывающую систему крови, гематологические показатели и параметры липидного профиля

3 Генетические полиморфизмы GPIIIa (Р1А1/А2), FVII (R353Q) и MTHFR (677 Т/Т) оказывают выраженное влияние на функциональную активность тромбоцитов

4 Пациенты с ишемической болезнью сердца подлежат разделению на группы по предложенным математическим моделям для оптимизации проведения антитромбоцитарной терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Нормативы внутрисосудистой активности тромбоцитов, разработанные для Самарской области, позволяют в здоровой популяции выявлять группы риска развития артериальных тромбозов, что является важным в профилактической работе врачей общей практики и амбулаторного звена системы здравоохранения.

Результаты работы по выявлению групп риска в плане тромбообразования позволяют координировать работу специалистов различного профиля, занимающихся проблемами тромбофилии и атеротромбоза — кардиологов, кардиохирургов, гемостазиологов, ангиохирургов, неврологов, реаниматологов - по прогнозированию развития тромботических осложнений и выявлению прогностически неблагоприятных форм ишемической болезни сердца, мозга и сосудов нижних конечностей

В практической работе кардиологов важным следует считать разделение пациентов с ИБС вследствие их неоднородности по кластерам для прогнозирования риска развития тромбозов Наиболее опасным в этом плане следует считать кластер, в котором повышены уровни дискоэхиноцктов и больших агрегатов, а также выявлены мутации GP Illa (P1*WA2), F VII (R353Q) и MTHFR (677Т/Т) Этот подход рекомендуется для внедрения в работу кардиологических и кардиохирургических отделений

Разработанные на основании принципов доказательной медицины математические модели позволяют прогнозировать уровень функциональной

активности тромбоцитов в послеоперационном периоде и проводить целенаправленную его коррекцию АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы работы докладывались и обсуждались на IV Международном семинаре по вопросам пожилых (Самара, 2002), II съезде геронтологов и гериатров России (Москва, 2003), конференции «Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии» (Волгоград, 2004), национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004), IX конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2004), II конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2004), Второй Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2005), Российском национальном конгрессе кардиологов «Перспективы Российской кардиологии» (Москва, 2005), конференции, посвященной 70-летию КГМУ «Университетская наука- взгляд в будущее» (Курск, 2005), VIII форуме «Кардиология 2006» (Москва, 2006), юбилейной конференции, посвященной 30-летию СОККД (Самара, 2006), Российском конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006), I Национальном Конгрессе терапевтов (Москва, 2006), I конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2006), XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006), III Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2007) ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 40 научных работ (из них 1 монография) и 2 патента на полезную модель. СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 211 страницах и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Главы включают обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, результаты

собственных наблюдений В работе представлены 34 таблицы и 42 рисунка, документирующие итоги исследования Библиографический указатель содержит 204 источника отечественных и 106 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнялось на кафедре кардиологии и кардиохирургии ИПО ГОУ ВПО СамГМУ, расположенной на базе Самарского клинического кардиологического диспансера (СОККД) в период с 2002 по 2006 годы.

Объектом исследований исходно были определены пациенты со стабильным течением ИБС. Формирование выборки осуществлялось в соответствии с рекомендациями Центра доказательной медицины СамГМУ (Шпигель A.C., 2004) На стадии сбора анамнеза и изучения истории болезни из выборки исключались больные с хронической сердечной недостаточностью (III-IV NYHA), декомпенсированным сахарным диабетом, выраженным атеросклеротическим поражением магистральных и периферических сосудов, а также лица, у которых по результатам лабораторных исследований отдельные показатели характеризовались как «выскакивающие величины» и выходили за границы ±3ст Для соблюдения чистоты эксперимента из выборки были исключены все больные с указанием на геморрагические заболевания в анамнезе При формировании групп для всех видов многофакторных статистических методов анализа соблюдались особые требования, главным из которых являлось наличие полного перечня необходимого комплекса параметров

Для решения поставленных задач в исследование было включено 188 человек - 143 пациента с ИБС стабильного течения и 45 здоровых людей Группа пациентов с ИБС состояла из 113 мужчин и 30 женщин, средний возраст больных составил 48,2±2,13 года В контрольной группе было 19 мужчин и 26 женщин, средний возраст здоровых лиц составил 42,7±3,24 года По результатам проведенного однофакторного дисперсионного

анализа ANOVA методом полных рангов (full-rank) не было установлено достоверного влияния пола на изучаемые показатели Сравнение среднего возраста больных исследуемой группы и здоровых лиц не выявило статистически значимых различий (р>0,05)

У пациентов исследуемой группы была диагностирована ИБС, стабильная стенокардия напряжения (ССН) 2 или 3 функциональных классов (ФК) на основании клинических проявлений болезни, анамнеза, данных ЭКГ- и ЭхоКГ-обследования. Все пациенты относились к I-II ФК хронической сердечной недостаточности (NYHA) Средняя длительность заболевания составляла 5,4±0,42 года Инфаркт миокарда в анамнезе присутствовал у 66,3% пациентов, у 9,3% больных была диагностирована аневризма левого желудочка. Среди сопутствующей патологии чаще всего встречались артериальная гипертензия (84,9%), сахарный диабет (8,1%) Выявлены факторы риска у больных данной группы курение (50%), ожирение (27,9%), малоподвижный образ жизни (25,1%)

В изучаемой группе больных было выделено две подгруппы В первую вошли 89 пациентов, поступивших на плановое хирургическое лечение ИБС (78 мужчин и 11 женщин) Всем больным этой подгруппы была проведена коронарография для оценки степени поражения коронарных артерий Вторая подгруппа пациентов с ИБС, включающая 54 человека, лечилась консервативно Для оценки гематологических и гемостазиологических показателей, параметров липидного профиля, генотипа пациентов был проведен комплекс лабораторных исследований

Определение гематологических характеристик включало следующие параметры количество лейкоцитов (WBC), концентрация гемоглобина (HGB), гематокрит (НСТ), количество эритроцитов (RBC), средний объем эритроцита (MCV), среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците (МСН), средняя концентрация гемоглобина в отдельном эритроците (МСНС), количество тромбоцитов (Тр), показатель анизоцитоза эритроцитов (RDW),

средний объем тромбоцита (MPV), ширина распределения тромбоцитов по объему (PDV), тромбоцитокрит (РСТ)

Гемостазиологическое исследование проводилось с использованием следующих методов морфофункциональный метод оценки внутрисосудистой активации тромбоцитов (Шитикова А.С, 1991), включающий определение уровней интактных кровяных пластинок - дискоцитов (Д) и трех видов активированных форм — дискоэхиноцитов (ДЭ), сфероцитов (С), сфероэхиноцитов (СЭ), интегрального показателя общего числа активных форм кровяных пластинок (АФ), числа тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты (ТрА), числа агрегатов - малых (MA) и больших (БА); активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновое время (ПВ) с расчетом протромбинового индекса (ПТИ), тромбиновое время (ТВ), растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), фибриноген (ФГ)-

Определение параметров липидного профиля включало следующие параметры общий холестерин (Chol), лшшды низкой плотности (LDL), липиды высокой плотности (HDL), В-липопротеиды (B-LP), триглицериды (Tng), коэффициент атерогенности (КА) и проводилось на аппарате OLYMPUS

Содержание гомоцистеина (ГЦ) в плазме определяли методом иммуноферментного анализа с использованием аппарата AXSYM. Уровень С-реактивного белка (СРБ) устанавливали латексным тестом на аппарате OLYMPUS

Молекулярио-генетическое исследование распределения аллельных вариантов пяти детерминант, определяющих склонность к тромбофшши, проведено в ПЦР-лаборатории МСЧ№2 г.Самары у 99 больных ИБС, не связанных узами родства Для идентификации полиморфных аллелей в генах F V свертывания крови (F V Leiden, G1691A F5), протромбина (G/A 20210 F 2), рецептора агрегации тромбоцитов GP Illa (р|А1/Л2 GP Ша) и фермента метилентетрагидрофолатредуктазы (С677Т MTHFR) использовали амплификацию соответствующих участков генов методом полимеразной

цепной реакции (ПЦР) с последующим рестрикционным анализом методами, описанными ранее (Mansfield М W et al, 1995, Ferraresi Р Et al, 1997; Mannucci P.M et al, 1997) Амплификацию проводили на амплификаторе «Терцик» (Россия), «Serva» (Германия).

Весь материал исследовашгй обработан методами статистики с применением элементов основного вариационного и многофакгорного анализа (Гублер ЕВ, 1978, Кулаичев А.П., 1996; Боровиков ВП, 2001) Анализ результатов исследования, построение таблиц и диаграмм проводили на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Excel/XP и STATISTICA/W-6 0 RUS В работе использованы следующие методы статистики: сравнение средних значений параметров в зависимых и независимых выборках, оценка связи признаков с различными факторами по коэффициенту корреляции Пирсона, группировка признаков при помощи кластерного анализа методом Варда с объединением кластеров по Манхетгэнской метрике, выявление латентных факторов, влияющих на вариативность результирующих признаков с помощью факторного анализа с обобщениями, одно- и многофакторный дисперсионный анализ

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ НИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Методология расчета региональных нормативов внутрисосудистой активности тромбоцитов.

Метод морфофункционапьной оценки повышенной внутрисосудистой активации тромбоцитов позволяет дифференцировать различную активность кровяных пластинок, а также определять относительное количество агрегатов в исследуемом образце. Данный метод является наиболее чувствительным для диагностики гиперкоагуляционного состояния тромбоцитарного звена системы гемостаза в патологических условиях и оценки адекватности проводимой дезагрегантной терапии по сравнению с фотометрическим методом регистрации индуцированной агрегации кровяных пластинок и методом визуальной оценки агрегации ex vivo (Белязо О Е , 2000, Паншина А М , 2004,

Вавилова Т В , 2004) Установлено, что и у практически здоровых людей в циркулирующей крови часть тромбоцитов находится в активированном состоянии В доступной нам научной литературе сведения о варьировании долевой структуры различных форм активированных тромбоцитов недостаточны и практически ограничены информацией о пределах нормальных колебаний показателей, которые были разработаны на основе обследования группы здоровых добровольцев-жителей г Санкт-Петербурга Таким образом, вопрос о том, являются ли приведенные авторами метода данные убиквитарными (повсеместными) или на число активированных в норме тромбоцитов влияют региональные условия, до настоящего времени продолжает оставаться не изученным

В процессе освоения метода мы столкнулись с проблемой квалиметрии получаемых результатов, которые не всегда могли быть оценены, основываясь на нормах, предложенных авторами метода Все вышесказанное предопределило необходимость проведения соответствующих исследований по изучению характера изменений структуры активных тромбоцитов у здоровых людей из числа жителей г. Самары. Таким образом, была сформулирована задача первого этапа работы - установить с позиций доказательной медицины правомерность использования на территории г Самары пределов колебаний нормальных показателей, полученных в авторской разработке профессора А С Шитиковой

После расчетов основных описательных характеристик изучаемых параметров было проведено сравнение наших данных с показателями, установленными в г. Санкт-Петербурге, с использованием подхода, который в современной научной литературе получил название «метаанапиз» В его основу положен принцип «обобщаемое™» данных, полученных разными авторами и в различных исследованиях после их предварительной логической и статистической проверки на сопоставляемость

Проведенный анализ показал, что результаты нашего исследования соответствуют по своей размерности средних величин и их ошибок размерности выборки по г. Санкт-Петербургу. В то же время расчеты достоверности различий по значениям 1-критерия Стьюдента продемонстрировали, что отдельные параметры выборки по г. Самаре отличны от параметров выборки г Санкт-Петербурга (табл 1). Наиболее значимые различия выявлены между числом СЭ, С, Д, АФ, МА, ТрА и Тр

Таблица 1

Сравнение параметров активности тромбоцитов в выборках из населения г Самары и г Санкт-Петербурга

Переменная Средние значения переменных М ¿стандартная ошибка ш ^критерий Стьюдента

г Самара г. Санкт-Петербург

М ш М ш

Тр, х109/л 203,5 7,73 223,7 11,10 -2,61

Д,% 89,6 0,35 86,6 0,31 6,70

дэ, % 9,8 0,33 9,8 0,27 -0,11

С,% 0,6 0,08 1,7 0,08 -10,60

СЭ, % 0,1 0,04 1,3 0,08 -15,41

АФ, % 10,5 0,36 12,8 0,29 -5,26

ТрА, % 8,3 0,53 6,8 0,04 2,86

МА, % 4,2 0,28 3,2 0,02 3,57

БА, % 0,09 0,03 0,13 0,01 -0,79

Примечание Критическое значение икритерия Стьюдента принято равным 1,96

Таким образом, предварительный статистический анализ показал, что рассчитанные нами пределы нормальных значений тромбоцитарной активности для жителей г Самары являются специфичными для нашего региона и большинство из них достоверно отличаются от аналогичных показателей, рассчитанных для группы здоровых людей, проживающих в г Санкт-Петербурге.

В то же время неоднородность популяции может дать искаженные результаты при вычислении региональных нормативных критериев по усредненным показателям, вследствие чего в целях поиска наиболее типичных вариантов нормального сочетания различных показателей активности

тромбоцитов было проведено выделение однородных групп здоровых добровольцев Для этого был использован кластерный анализ и апробировано несколько вариантов числа группировок обследованных лиц - на два, три и четыре кластера Результаты проведенного анализа показали, что изучаемая нами выборка не является абсолютно однородной Наиболее важные и устойчивые оценки были получены при группировке пациентов на три кластера. Графическое изображение результатов кластеризации представлено на рис 1, где отчетливо видно, что наиболее значимые отличия регистрируются при покластерном сравнении таких показателей, как дискоэхиноциты, общее число активных форм, число тромбоцитов в агрегатах и малые агрегаты Наиболее высокая активность тромбоцитов и их способность образовывать агрегаты выявлены у людей, входящих во второй кластер, что можно расценивать как предиктор тромбообразования.

Рис 1 Средние значения параметров активности тромбоцитов по кластерам

Результаты проведенного сравнительного анализа между кластерами, сформированными из жителей г Самары, и контрольной группой, состоящей из жителей г Санкт-Петербурга, показали, что полученные значения по кластерам также лежат в пределах размерности средних величин, но имеют особенности по сравнению с жителями Северо-Западного региона Первый кластер

достоверно отличается от контрольной группы г Санкт-Петербурга по уровням Д, С, СЭ, АФ, ТрА и БА, второй кластер достоверно отличается по уровням ДЭ, С, СЭ, ТрА и МА; третий кластер достоверно отличается по уровням Д, ДЭ, С, СЭ, АФ, ТрА и МА

Таким образом, показатели активности тромбоцитов у жителей г. Санкт-Петербурга статистически значимо отличаются от аналогичных показателей жителей г Самары не только при анализе сопоставимости всей выборки в целом, но и при сравнении с каждым из кластеров, характеризующих варианты сочетания параметров в здоровой популяции г. Самары

Для оценки гемостазиологического статуса больных ИБС, а также для выработки индивидуальных подходов к коррекции повышенных показателей внутрисосудистой активации тромбоцитов, на следующем этапе нашей работы мы провели расчеты по распределению изучаемых показателей по степеням акшвности (табл 2)

Таблица 2

Пределы нормальных колебаний показателей внутрисосудистой активации тромбоцитов и степени их активности

Показатель Границы активности тромбоцитов по степеням, %

Нормальные Умеренная Средняя Выраженная

значения степень степень степень

Д,% >79,0 74,6-78,9 67,0-74,5 <66,9

ДЭ, % <16,5 16,6-20,5 20,6-26,5 >26,6

С,% <1,5 1,6-4,0 4,1-5,5 >5,6

СЭ, % <од 0,2-0,5 0,6-0,9 >1,0

АФ, % <18,1 18,2-21,1 21.2-25,1 >25,2

ТрА, % <7,1 7,2-10,2 10,3-14,4 >14,5

МА, % <3,7 3,8-5,3 5,4-6,8 >6,9

БА, % <0,10 0,11-0,25 0,26-0,55 >0,56

Для этого были использованы вычисленные ранее нормативы, а также результаты определения параметров внутрисосудистой активации тромбоцитов у пациентов, страдающих ИБС Был применен специально разработанный алгоритм с предварительным нормированием исходных данных относительно значения, принятого за реперную точку (средние показатели в целом по группе

здоровых людей с учетом фактора неопределенности) Согласно поставленной задаче, расчеты проводились в несколько этапов В результате была получена шкала, при сравнении с которой полученных значений по каждому случаю, можно охарактеризовать степень активности показателей тромбоцитарной функции

Таким образом, основные показатели, отражающие активность тромбоцитов в сосудистом русле, а также способность кровяных пластинок образовывать агрегаты значительно различаются для городов Самары и Санкт-Петербурга Разработанные нормативы являются специфичными и могут использоваться для диагностики гиперреактивности кровяных пластинок только на территории г. Самары и Самарской области. Математический анализ выборки из популяции г. Самары показал ее неоднородность, вследствие чего были разработаны математические модели, описывающие различные варианты сочетаний показателей активности тромбоцитов в здоровой популяции и позволяющие проводить кластеризацию людей с целью выявления наклонности к повышенному тромбообразованию По результатам проведенных вычислений предложена сводная таблица, отражающая пределы нормальных колебаний тромбоцитарной активности и различные степени ее повышения Эта таблица позволяет определять состояние тр о ч бо щ парно го гемостаза индивидуально и контролировать эффективность использования дезагрегантных препаратов. Оценка состояния свертывающей системы у пациентов с ИБС

Нами было оценено исходное состояние показателей свертывающей системы крови у пациентов с ИБС стабильного течения (стабильная стенокардия напряжения 2 и 3 функциональных классов - ССН 2 и 3 ФК), которые в течение 10 дней до момента исследования не принимали аптитромбоцитарные препараты (89 человек), что исключало ингибиторное действие дезагрегантов на функциональную активность кровяных пластинок и позволяло оценить истинное влияние ИБС на свертывающую систему Исследование пациентов этой группы проводилось с целью выявления

особенностей тромбоцитарного и плазменного звеньев системы гемостаза на фоне ИБС. Мы оценивали показатели внутрисосудистой активности тромбоцитов, скришшговой гемостазиограммы, СРБ и ГЦ.

Проведенный сравнительный анализ вышеназванных параметров у пациентов с ССН 2 и 3 ФК (36 и 53 человека соответственно) не выявил достоверных различий между изученными группами по большинству показателей, включенных в анализ, что позволило нам объединить группы и в дальнейшем проводить исследования на всей выборке Сравнение пациентов с ИБС проводилось с группой здоровых лиц (табл 3)

Таблица 3

Сравнение гемостазиологических параметров у здоровых людей и пациентов с ИБС, не принимавших дезагреганты

Переменная Средние значения переменных М ¿стандартная ошибка ш ^критерий Стьюдента

Контрольная группа ИБС

М ш М т

Тр 203,5 7,73 204,4 6,98 0,06

д 89,6 0,35 72,2 1,10 -12,46

дэ 9,8 0,33 21,8 0,89 10,62

С 0,6 0,08 4,4 0,29 10,29

сэ 0,1 0,04 1,0 0,14 5,34

АФ 10,5 0,36 27,5 1,09 12,30

ТрА 8,3 0,53 12,4 0,49 5,70

МА 4,2 0,28 5,0 0,27 2,20

БА 0,1 0,03 0,79 0,08 7,30

АЧТВ 32,3 0,89 26,1 1,45 -3,61

ТВ 17,2 0,54 18,4 0,74 1,32

ПТИ 91,6 0,75 97,4 0,95 3,66

ФГ 3,0 0,08 3,9 0,10 5,48

РФМК 2,2 0,21 4,8 0,63 4,19

ГЦ 9,1 0,08 13,4 0,25 11,5

СРБ 0,4 0,05 2,0 0,12 8,71

Примечание критическое значение Меритерия Стьюдента принято равным 1,96

По результатам сравнительного анализа можно констатировать, что только общее число тромбоцитов у представителей исследуемой и контрольной групп практически одинаковы В то же время большинство переменных,

характеризующих состояние свертывающей системы крови, значительно отличаются. Наиболее выраженные отличия зарегистрированы между показателями тромбоцитарной активности, а также СРБ и ФГ, при этом значения ^критерия Стьюдента высоко достоверны. При интерпретации полученных данных следует помнить, что на данном этапе обследование пациентов проводилось на фоне базисной антиангинальной терапии (0-адрснобл о катары, антагонисты кальция, нитраты), в то время как прием дезагрегантов был прекращен за 10 дней до момента исследования.

Следовательно, полученные результаты свидетельствуют о значительной активации тромбоцитов у пациентов со стабильным течением ИБС.

Корреляционный анализ, проведенный с целью выявления связей между различными параметрами в нутрисосу диетой активности тромбоцитов, установил наличие тесной взаимозависимости между ними (рис. 2).

Наиболее важной является прямая корреляционная связь между уровнем таких активных форм, как дискоэхинициты, и числом тромбоцитов в агрегатах, что позволяет установить преимущественное участие в процессе агреттообрззования именно этих форм активированных кровяных пластинок.

Выявлена корреляционная связь между показателями внутрисосудистой активности тромбоцитов и параметрами, характеризующими состояние плазменной свертывающей системы - АПТВ, ПТИ, ТВ, а также ФГ. Причем с нарастанием активности тромбоцитов происходит укорочение временных тестов (АПТВ, ПТИ и ТВ), характеризующих состояние плазменного компонента свертывающей системы, что расценивается как склонность к гиперкоагуляции Увеличение числа БА сопровождается снижением уровня ФГ плазмы крови, что связано с потреблением последнего в процессе агрегатообразования для формирования «мостиков» между тромбоцитами.

Выявлена прямая корреляционная связь между показателями, характеризующими средний объем тромбоцитов и тромбоцитокрит с числом активных форм кровяных пластинок и больших агрегатов По мере нарастания способности тромбоцитов образовывать агрегаты, достоверно снижается число свободно циркулирующих лейкоцитов, что может быть связано с потреблением последних в тромбоцитарно-лейкоцитарные агрегаты, формирующихся при прогрессировании ИБС Обнаружены достоверные связи между функциональной активностью тромбоцитов и параметрами липидного профиля Причем с увеличением активности кровяных пластинок нарастает уровень B-LP и интегральный показатель КА, в то время как уровень HDL снижается Эти данные вписываются в концепцию атеротромбоза и свидетельствуют о связи тромбоцитарного звена системы гемостаза и процессов атерогенеза

Тагам образом, проведенный анализ корреляционных зависимостей между параметрами тромбоцитарной функции и гемостазиологическими, гематологическими и липидными показателями свидетельствует о взаимосвязанном вовлечении этих систем в патологический процесс при атеротромбозе Однофакторный дисперсионный анализ влияния фактора обширности поражения коронарных артерий на активность тромбоцитов

В анализ были включены 89 пациентов, которым выполнялась коронарография для оценки распространенности атеросклеротического

процесса в коронарных артериях В соответствии с количеством пораженных сосудов каждому рассматриваемому случаю был присвоен соответствующий код 0 - неизмененные коронарные сосуды; 1 - поражение одной коронарной артерии, 2 - поражение двух коронарных артерий, 3 - поражение трех и более коронарных артерий. Результаты проведенного нами дисперсионного анализа показали значительное влияние фактора обширности атеросклеротического поражения коронарных артерий на процессы свертывания крови По нашим данным все изученные параметры системы гемостаза подвержены выраженному влиянию вышеназванного фактора. При этом значительное влияние оказывается не только на тромбоцитарную составляющую системы свертывания крови, но и на плазменную ее часть, а вклад аддитивного риска при множественном поражении сосудов наиболее выражен по отношению к СРБ (84,9%), ТВ (72,1%), ФГ (68,6%), ПТИ (68,3%), АЧТВ (66,3%), общему количеству Тр (59,9%), уровням Д (58,6%), ТрА (57,6%), МА (55,5%) и АФ (53,2%) при р«0,001

Зависимость дисперсии АФ от количества пораженных коронарных сосудов (рис 3) характеризуется значительной вариабельностью при вовлечении в атеросклеротический процесс одного или двух сосудов, в то время как отсутствие поражения или, наоборот, его множественность, характеризуются малой степенью разброса вокруг среднего значения Аналогичная картина отмечается и при анализе других параметров внутрисосудистой активности тромбоцитов, что указывает на типичность выборки при отсутствии поражения коронарных сосудов или, наоборот, при его множественности В то же время вовлечение в процесс одного или двух сосудов сопровождается большой вариативностью изучаемых показателей

Указанные выше изменения, выявленные при дисперсионном анализе параметров гемостазиограммы, свидетельствуют о наличии устойчивых механизмов формирования нарушений со стороны свертывающей системы при распространенном атеросклеротическом поражении коронарных сосудов

Уровень влияния F=17,787, р=,00000

5 -----'---"

0 12 3

Количество пораженных сосудов

Рис. 3 Влияние фактора распространенности поражения коронарных артерий на дисперсию активных форм тромбоцитов

Влиянию изучаемого фактора подвержены и такие гематологические показатели, как PDW(66,4%), MPV (65,9%), RDW (64,1%), РСТ (62,5%), МСНС (58,4%) и МСН (58,1%) (р«0,001) Следовательно, именно те параметры, которые описывают объемные характеристики тромбоцитов, более всего зависят от фактора обширности поражения коронарных артерий, что указывает на патогенетическую связь тромбоцитарного звена системы гемостаза и атеросклеротического процесса.

Однофакторный дисперсионный анализ показал, что все показатели, характеризующие липидный профиль, подвержены воздействию фактора обширности поражения коронарных сосудов, причем уровень этого влияния значительно выражен — он превышает 50% для всех переменных при высоком уровне достоверности (р«0,001) Результаты большого количества многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований (MONICA, ARIC) доказали, что повышение уровня общего холестерина является фактором риска развития ССЗ, в частности, ИБС В нашем исследовании подтвержден факт наличия обратного эффекта - значительного влияния распространенности атеросклеротического процесса коронарных

артерий на параметры липидного профиля Все вышесказанное свидетельствует о развитии порочного круга, вследствие формирования которого прогрессирование одной составляющей процесса атеротромбоза закономерно вызывает сопряженные изменения в других его патогенетических звеньях Кластерный анализ пациентов с ИБС

Представленные ранее результаты по изучению показателей внутрисосудистой активации тромбоцитов у здоровых людей с использованием кластерного анализа показали неоднородность популяции Этот феномен вызвал необходимость использования кластерного анализа и среди пациентов изучаемой группы Наши попытки провести кластеризацию больных по исходным значениям показателей внутрисосудистой активности тромбоцитов, как и у здоровых людей, не позволили выявить устойчивые группы вследствие большой комбинаторики изучаемых параметров Мы пошли на редукцию данных в соответствии с рассчитанными ранее степенями активности и апробировали три варианта возможной классификации с распределением всех больных на две, три и четыре группы При этом наиболее устойчивые оценки были получены при группировке на три кластера. Графическое изображение полученных различий степеней тромбоцитарной активности при проведении кластеризации представлено на рис. 4, на котором отчетливо виден индивидуальный профиль тромбоцитарной активности, характерной для каждого кластера.

Попарное сравнение кластеров между собой выявило значимые различия по показателям тромбоцитарной активности между ними, что свидетельствует о неоднородности популяции пациентов с ИБС, как и здоровых лиц

Так, при сопоставлении первого и второго кластеров достоверные различия были получены в отношении степеней активности Д, ДЭ, С, СЭ, АФ, МА и БА, то есть по подавляющему большинству изученных показателей

Сопоставление первого и третьего кластеров выявило значимые отличия только между параметрами, характеризующими способность тромбоцитов

образовывать агрегаты В то же время морфологические формы кровяных пластинок у представителей этих кластеров достоверно не отличаются Кроме того, в первом кластере показатели агрегатообразования значительно выше, чем в третьем, что свидетельствует о том, что не только повышение числа активных форм тромбоцитов способствует образованию агрегатов, но и о существовании других, провоцирующих агрегацию тромбоцитов, факторов

£ 4,0

£ 35 £

го

3,0

5 25

о 20

£ 15

>. 1 о

05

ДЭ С СЭ АФ ТрА МА БА Степени активности переменных

>- Кластер 1 >- Кластер 2 • «• Кластер 3

Рис 4 Средние значения степеней активности тромбоцитов по кластерам

Сравнительный анализ второго и третьего кластеров показал значимые различия между степенями активности ДЭ, СЭ, АФ, ТрА и БА, причем эти показатели в третьем кластере значительно ниже, чем во втором

Из всего сказанного выше следует, что при кластеризации пациентов с ИБС выявлены значительные различия выделенных групп по степеням активности тромбоцитов, которая значительно более выражена в первом и втором кластерах по сравнению с третьим

Поскольку кластерный анализ не характеризует вклад каждого параметра в классифицирующую модель, мы провели дискриминантный анализ, который, во-первых, позволил подтвердить правильность предварительной классификации, а, во-вторых, обеспечил выделение ведущих факторов, позволяющих проводить групповую оценку больных ИБС По результатам

дискриминантного анализа к каждому кластеру было применено уравнение математической модели

Модель первого кластера описывается дискриминантной функцией классификации

у1= -3082,71 +60,86х! +31,07x2+ 19,13х3 + 68,89x4 + 34,20х5 - 1,00хв-1,31х7 + 58,09х8,

модель второго кластера описывается дискриминантной функцией классификации

у2= -3154,28 + 61,48X1 + 31,82х2 + 20,18х3 + 71,87x4 + 34,46х5 ~ 1,18хе-2,15х7 + 61,10х8,

модель третьего кластера описывается дискриминантной функцией классификации

у3= -3069,85 + 60,82х! + 30,96х2 + 19,13х3 + 68,65x4 + 34,29х5 - 1,39х<5-2,20х7 + 54,00х8,

где XI - Д, х2 - ДЭ, х3 - С, Х4 - СЭ, х5 - АФ, Хв - Тр А, Х7 - МА, Х8 - Б А

Необходимо особо отметить, что в математическую модель вошли все параметры, характеризующие тромбоцитарную активность, что свидетельствует об информативной нагруженности всех вышеназванных показателей Таким образом, для каждого кластера характерна своя индивидуальная математическая модель, подтвержденная результатами дискриминантного анализа, что позволяет классифицировать новые объекты для оценки выраженности процессов тромбообразования Изучение распределения полиморфизмов некоторых генов у больных ИБС

В последние годы глубоко изучаются механизмы развития тромбофиличес-ких состояний, формирующихся вследствие генетически обусловленных нарушений системы гемостаза Гетерогенность функциональной активности тромбоцитов, выявленная нами ранее у пациентов с ИБС, явилась основанием для поиска факторов, лежащих в ее основе С этой целью были обследованы 99 больных из изучаемой группы на предмет установления их генотипа, на

каждого из которых была составлена одновходовая электронная таблица Кодировка осуществлялась по принципу: 0 — нет мутации, I - гетерозиготная мутация, 2 - гомозиготная мутация Распределение полиморфизмов компонентов системы гемостаза среди пациентов с ИБС представлено в табл 4 и свидетельствует о значительной частоте выявления среди наших пациентов именно тех мутаций, которые, согласно данным литературы (Паншина А.М, 2004; Bxttiger С, Kastrati А, 2000), способствуют раннему развитию ИБС и артериальных тромбозов - GP Illa (Р1А1/А2) и MTHFR (677 Т/Т), в то время как полиморфизмы, ассоциирующиеся с венозными тромбозами, представлены в малом количестве, сопоставимом с частотой их встречаемости в популяции Полиморфизм F VII (R353Q), оказывающий, согласно данным литературы (Ogawa М, Abe S , Biro S , 2004), протективное действие в отношении раннего развития инфаркта миокарда, встречался в нашей выборке в 21,2% случаев

Таблица 4

Распределение полиморфизмов компонентов системы гемостаза среди пациентов с ИБС

Генотип FII (G20210A) F V Leiden F VII (R353Q) GP Illa (P1A1/A2) MTHFR (C677 T)

0 89 98 78 57 46

89,9% 98,9% 78,8% 57,6% 47,1%

1 9 1 21 42 36

9,1% 1,1% 21,2% 42,4% 36,4%

1 0 0 0 17

¿ 1% 0% 0% 0% 16,5%

Итого 99 100% 99 100% 99 100% 99 100% 99 100%

На следующем этапе мы провели кластерный анализ изучаемых полиморфизмов компонентов системы гемостаза с целью определения степени их близости между собой, что позволило выявить выраженную группировку по механизму участия в гемостатических процессах. При этом FII и F V Leiden объединены в один кластер, GP Ша и F VII - во второй, a MTHFR расположен изолированно (рис 5)

35

| 25

А ю

о ф

S X

к %

о

СО й.

20

15

10

GP lila

FVII

FVLeiden

MTHFR

Рис 5 Кластерная группировка пациентов с ИБС по генетическим полиморфизмам

Таким образом, взаиморасположение генетических полиморфизмов согласуется с данными литературы об их вкладе в процессы артериального и венозного тромбоза Это послужило обоснованием правомерности разделения лиц с генетическими дефектами на наиболее типичные группы На рис 6 явно видны три различные математические модели, описывающие определенные сочетания генетических полиморфизмов

20

05

-0 5

F II FVLeiden GP ¡lia

MTHFR FVII

Гены

-о- Кластер 1 -о- Кластер 2 • ■» Кластер 3

Рис. 6 Средние значения выраженности полиморфизмов генов по кластерам

Первый кластер объединяет три вида полиморфизмов компонентов системы гемостаза - FII, MTHFR, F VLeiden и в нем не встречаются мутации GP Ша и F VII Второй кластер наиболее гомогенен по частоте встречаемости различных вариантов сочетания мутаций - в нем присутствуют только гетерозиготные мутации GP Ша и F VII В третьем кластере отмечены сочетания гомо- и гетерозиготных полиморфизмов MTHFR, а также гетерозиготные полиморфизмы GP Ша и F VII

Для соотнесения генетической кластерной группировки и профилей активности тромбоцитов у пациентов с ИБС, мы применили двухвходовую таблицу измеренных частот, основанную на статистике ^-распределения (табл 5).

Таблица 5

Частоты распределения генетических кластеров внутри кардиологических кластеров

Тип кластера Кардиологический кпастер1 Кфдисиогический класгер2 Кфдисшогический кластерЗ Итого

Генетический 12 12 3 27

кластер 1 44,4% 44,4% 11,2% 100%

Генетический 3 12 3 18

кластер 2 16,6% 66,8% 16,6% 100%

Генетический 3 6 0 9

кластер 3 33,3% 66,7% 0,0% 100%

Итого 18 30 6 54

Представленные данные свидетельствуют о том, что в первом кардиологическом кластере встречаются все изучаемые генетические полиморфизмы Второй кардиологический кластер характеризуется максимальной частотой встречаемости мутаций, причем это могут быть любые из полиморфизмов, включенных в анализ Наименьшая частота мутаций характерна для третьего кардиологического кластера

Учитывая выявленные ранее различия степеней тромбоцитарной активности меяеду кардиологическими кластерами - минимальная активность в третьем и максимальная во втором, - можно думать, что именно наличие

генетических полиморфизмов оказывает влияние на функцию кровяных пластинок. Для проверки этой гипотезы мы использовали однофакторный дисперсионный анализ, результаты которого показали выраженное воздействие на интегральные показатели тромбоцитарной активности именно генетического компонента- степень его влияния на число активированных форм достигает 61,1% (р«0,001), а на число кровяных пластинок, вовлеченных в агрегаты, -57,7% (р«0,001)

Некоторые аспекты применения дезагрегантову пациентов с ИБС

В целях определения эффективности лечения с применением наиболее широко распространенного дезагреганта - ацетилсалициловой кислоты (ASA) -мы провели сравнение параметров активности тромбоцитов у больных, не принимавших ASA (89 человек), и у пациентов с ИБС, принимавших ASA (Кардиомагнил, 75 мг/сутки) (54 человека) Результаты проведенного сравнительного анализа представлены в табл. 6 из которой следует, что средние значения большинства показателей различаются - на фоне приема ASA параметры активности тромбоцитов достоверно ниже, чем без ее приема

Таблица 6

Сравнение параметров активности тромбоцитов у пациентов с ИБС, принимавших и не принимавших ASA

Переменная Средние значения переменных М±стандартная ошибка m t-критерий Стьюдента

ИБС без приема ASA ИБС на фоне приема ASA

М m М ш

Тр, *107л 204,4 6,98 208,4 10,70 0,23

Д,% 72,2 1,10 80,8 2,15 -16,37

ДЭ, % 21,8 0,89 15,7 1,69 13,42

С,% 4,4 0,29 2,9 0,68 13,55

СЭ, % 1,0 0,14 0,6 0,20 6,78

АФ, % 27,5 1,09 19,9 2,17 15,33

ТрА, % 12,4 0,49 10,0 1,64 5,08

МА, % 5,0 0,27 6,0 0,95 1,70

БА, % 0,79 0,08 0,21 0,10 8,37

Примечание критическое значение t-критерия Стьюдечта принято равным 1,96

Дисперсионный анализ позволил установить значительную выраженность влияния фактора лечения ASA на число активированных тромбоцитов (38,9%, р«0,001) и на их способность образовывать агрегаты (33,2%, р«0,001).

Таким образом, вследствие действия ASA происходит снижение способности тромбоцитов образовывать агрегаты, в первую очередь, за счет уменьшения числа БА, что является признаком эффективности проводимого лечения. Обращает на себя внимание значительное увеличение на фоне применения ASA дисперсии всех показателей, характеризующей размах отклонений от среднего (рис 7) Этот факт свидетельствует о том, что при общей закономерности уменьшения активности тромбоцитов у части пациентов сохраняются высокие ее показатели Следовательно, отмечается разная чувствительность пациентов к проводимому лечению, что можно объяснить состоянием резистентности отдельных людей к действию ASA С целью определения частоты встречаемости этого состояния среди наших пациентов мы провели сравнение степеней активности изучаемых показателей до применения ASA и на фоне ее приема В среднем по группе доля лиц, устойчивых к проводимому лечению, составила 33,3%

Уровень влияния F=38,243, р= ,00000

4,0

0,5

о

1

Лечение ASA

Рис 7 Влияние фактора лечения ASA на дисперсию числа тромбоцитов в агрегагах Примечание 0 - без лечения ASA, 1 - на фоне лечения ASA

Из числа пациентов, малочувствительных к действию ASA, мы сформировали группу (п=9), которая была переведена на препарат из группы тиенопиридинов клопидогрель (Плавике 75 мг/сутки) Для оценки влияния этого варианта дезагрегантной терапии на показатели тромбоцитарной активности, применялся дисперсионный анализ, результаты которого показали снижение средних значений параметров тромбоцитарной активности Однако было выявлено увеличение дисперсии изученных показателей, что свидетельствует о наличии пациентов, устойчивых к проведению антитромбоцитарной терапии с использованием клопидогреля

Согласно данным литературы (Баркаган 3 С, Котовщикова Е.Ф, Цывкина Л П, 2005, Muller I, Besta F, Schulz С et al, 2003), от 10 до 25% больных, принимающих клопидогрель, оказываются устойчивыми к его действию. В нашей выборке у одного пациента на фоне приема клопидогреля значения изучаемых показателей тромбоцитарной активности оставались выше целевых Именно эти «выскакивающие» величины и давали выраженный размах вокруг среднего значения по результатам дисперсионного анализа Таким образом, устойчивость к антитромбоцитарному действию клопидогреля была выявлена в 11,1% случаев Однако, учитывая малое число наблюдений в нашей выборке, делать статистически значимые выводы пока не представляется возможным

В настоящее время широко обсуждается проблема фармакогенетики антитромботических препаратов, в частности, дезагрегантов Сообщения о влиянии полиморфизмов генов, кодирующих активность тромбоцитарных гликопротегаювых рецепторов, на чувствительность пациентов к дезагрегантным препаратам, довольно разноречивы (Кудряшова О Ю, Затейщиков Д А, Сидоренко Б.А, 2005).

С целью выявления уровня влияния, который оказывает факт наличия полиморфизма GP Illa (Р1А,/А2) на эффективность проводимой дезагрегантной терапии с использованием ASA, мы проводили дисперсионный анализ, результаты которого свидетельствуют о том, что наличие вышеназванной

мутации вызывает состояние устойчивости кровяных пластинок к проведению лечения - степень влияния фактора лечения ASA в такой ситуации мала и статистически не достоверна (табл 7)

Очевидно, полученное нами ранее увеличение дисперсии на фоне лечения пациентов ASA объясняется наличием в их выборке людей с вышеназванной мутацией

Таблица 7

Результаты дисперсионного анализа влияния фактора лечения дезагрегантами на параметры тромбоцитарной активности у пациентов с мутацией GP Ша

Степень активности параметров Сумма квадратов отклонений параметра от среднего Степень влияния фактора лечения ASA, % F- критерий Р- уровень

вследствие влияния фактора лечения ASA вследствие влияния всех факторов

д 2,5 55,0 4,5 0,53 р=0,48

ДЭ 0,6 57,0 1Д 0,15 р=0,71

С 8,6 49,0 17,6 2,78 Р=0,12

СЭ 4,6 82,0 5,6 0,76 р=0,39

А Ф 1,8 49,0 3,6 0,65 р=0,49

ТрА 14,0 96,0 14,6 2,01 р=0,18

МА 0,9 58,4 1,5 1,99 р=0,18

БА 10,3 72,0 14,3 2,17 р-0,17

Таким образом, эффективность лечения с использованием ASA должна контролироваться морфофункциональным методом оценки внутрисосудистой активности тромбоцитов для своевременного выявления недостаточности антитромбоцитарного действия

Изучение влияния хирургического лечения ИБС на функциональную активность тромбоцитов

Следующим этапом нашей работы являлся анализ изменения показателей внутрисосудистой активации тромбоцитов после хирургического лечения ИБС (коронарное шунтирование) - через 1, 2 и 3 недели после реконструктивной операции на сосудах сердца (табл 8) Следует отметить, что все пациенты в

послеоперационном периоде принимали ASA в дозе 75 мг/сут и в первые 5-7 дней после операции находились на парентеральном введении низкомолекулярного гепарина эноксапарина натрия (клексан) в дозе 0,6-1,2мл

Таблица 8

Показатели внутрисосудистой активации тромбоцитов у пациентов с ИБС до операции и в послеоперационном периоде

Переменная До операции 1 неделя 2 неделя 3 неделя

М±ш М±ш М±т М±ш

0 1 2 3

Тр, *107л 204,4±6,98у HGßiUßS1' 248,2±16,71z 290,4±36,00ip

Д,% 72,2±1,10 71,7±1,49 67,4±3,16 73,9±3,57

ДЭ, % 21,8±0,89 21,0±1,054 26,0±2,484 23,0±3,40

С,% 4,4±0,29 6,5±0,76 5,1±0,90 2,6±0,83

СЭ, % 1,0±0,14 0,9±0,17 1,6±0,47 0,5±0,27

АФ, % 27,5±1,09 28,3±1,48 32,7±3,16 26,1±3,57

ТрА, % 12,4±0,49' 11,0±0,8714 13,9±3,324 12,7±2,20

МА, % 4,8±0,27''3 6,6±0,75' 6,3±1,36 7,5±1,2913

БА, % 0,79±0,08''" O^ÍO.OS1 0,54±0,26 0,40±0,13|>3

где 1 - po-i<0,05,2 - ро-2<0,05,3 - ро-з<0,05,4 - р, 2<0,05,3 - pi з<0,05

Из данных, представленных в табл 8, следует, что общий уровень тромбоцитов до операции и через неделю после нее достоверно не отличается, однако через 2 и 3 недели после операции общее число тромбоцитов становится достоверно выше

Анализ динамики параметров, характеризующих функциональную активность тромбоцитов, в послеоперационном периоде показал, что несмотря на проведение комбинированной антитромботической терапии, число активированных форм кровяных пластинок сохраняется на высоком уровне и достоверно не отличается от дооперационного Более того, через две недели после хирургического вмешательства отмечается статистически значимое увеличение числа дискоэхиноцитов - именно тех форм активированных тромбоцитов, которые участвуют в образовании агрегатов (рис 8) При этом число тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты, достоверно возрастает также через две недели после операции

Уровень влияния F=20,888, р=,00000

5

0 ------

0 12 3

Недели

Рис 8 Влияние фактора времени, прошедшего после операции, на дисперсию дискоэхиноцитов

По результатам дисперсионного анализа установлено значительное увеличение размаха колебаний всех значений через две и три недели после операции, что связано с сохраняющимся высоким уровнем тромбоцитарной активности у части больных Таким образом, несмотря на проводимое антитромботическое лечение, активность кровяных пластинок сохраняется на высоком уровне, достигая своего максимума через две недели после операции

Нами была сформирована группа пациентов (п=12), у которых при обследовании на 7 сутки после операции определялось повышение функциональных параметров кровяных пластинок до уровня, соответствующего средней и выраженной степени тромбоцитарной активности Учитывая результаты проведенного ранее анализа влияния ангитромбоцитарного лечения с использованием клопидогреля на внутрисосудистую активацию тромбоцитов, этот препарат был назначен в дозе 75 мг/сутки пациентам этой группы дополнительно к ASA Следующее определение изучаемых показателей проводилось через 2 и 3 недели после оперативного вмешательства. Результаты повторного обследования выявили снижение параметров тромбоцитарной активности, причем через 3 недели

достигнутый уровень тромбоцитарной активности был достоверно ниже, чем через неделю после операции (р<0,05) Следовательно, значительная активация тромбоцитов в послеоперационном периоде является показанием к проведению комбинированной антитромбоцитарной терапии.

На следующем этапе исследования проводилось выявление закономерностей изменения тромбоцитарной активности в послеоперационном периоде в зависимости от принадлежности пациента к одному из выявленных ранее кардиологических и генетических кластеров

Через неделю после операции (рис 9) отмечается увеличение степени активности всех форм тромбоцитов в каждом из кластеров по сравнению с дооперационным уровнем (рис 4), причем максимальные значения этих показателей регистрируются во втором кластере.

Рис. 9 Средние значения степеней активности тромбоцитов по кластерам через

неделю после операции

Все три группы характеризуются наклонностью к увеличению образования малых агрегатов, при этом происходит снижение числа больших агрегатов Следует отметить, что в предоперационном периоде во втором кластере были отмечены максимальные показатели тромбоцитарной активности Эта тенденция сохранялась и через неделю после операции

Через две недели после операции степень тромбоцитарной активности повышалась за счет второго и первого кластеров, в то время как активность тромбоцитов в третьем кластере снижалась по сравнению с первой неделей послеоперационного периода. Способность образовывать МА снижалась во втором и третьем кластерах и несколько повышалась в первом, в то время как образование БА сохранялось во втором кластере и снижалось в первом и третьем

Индивидуальные профили тромбоцитарной активности, характеризующие -кластеры, сохраняются и через три недели после проведения операции на коронарных артериях. Максимальные степени активности зарегистрированы во втором кластере В первом кластере происходит снижение активных форм кровяных пластинок, однако их способность к образованию агрегатов сохраняется на высоком уровне Наиболее благоприятная картина отмечается в третьем кластере, где показатели тромбоцитарной активности продолжают постепенно снижаться Примечательно, что в общих чертах динамика изученных параметров в каждом кластере повторяет индивидуальный профиль тромбоцитарной активности, выявленный до операции

Результаты исследования распределения генетических полиморфизмов внутри кардиологических кластеров, представленные ранее, показали, что наибольшая частота встречаемости мутаций и их сочетаний характерна для второго кластера, где и в дооперационном периоде отмечалась максимальная степень активности кровяных пластинок Эта тенденция сохранялась и в течение первых трех недель послеоперационного периода, когда именно второй кардиологический кластер характеризовался наиболее высоким уровнем активности тромбоцитов В первом кардиологическом кластере частота встречаемости генетических полиморфизмов также значительна Этот кластер в дооперационном периоде имел свой индивидуальный профиль тромбоцитарной активности, основные особенности которого сохранялись и после операции. Наименьшая частота генетических мутаций характерна для третьего

кардиологического кластера, где отмечается и минимальная функциональная активность тромбоцитов

На наш взгляд, повышенная активность кровяных пластинок во втором и третьем кластерах связана не только с гиперреакгивностью тромбоцитов, обусловленной мутациями, но и со сниженной чувствительностью к антитромбоцитарному лечению, что в совокупности обуславливает высокий уровень параметров тромбоцитарной активности

Таким образом, учитывая выраженное влияние генетических мутаций, подтвержденное с использованием дисперсионного анализа, следует считать целесообразной группировку пациентов по кардиологическим кластерам до операции для прогнозирования функционального состояния тромбоцитарного гемостаза в послеоперационном периоде и своевременной коррекции его повышенной активности с использованием комбинированной антитромбоцитарной терапии ВЫВОДЫ

1 У пациентов с ИБС отмечается выраженная активация свертывающей системы гемостаза Это проявляется в увеличении активных форм тромбоцитов и повышении их способности к образованию агрегатов, в укорочении временных тестов, характеризующих скорость функционирования плазменных ферментных систем Выявленные нарушения требуют обязательной медикаментозной коррекции

2 Существуют три степени функциональной активности тромбоцитов (умеренная, средняя и выраженная), характеризующие выраженность внутрисосудистой активации кровяных пластинок и их наклонности к тромбообразованию У пациентов с ИБС преобладают средняя и выраженная степени активности тромбоцитов.

3 В активацию свертывающей системы при ИБС вносят значительный вклад следующие генетические полиморфизмы GP Illa (Р1А1/А2), F VII (R353Q) и MTHFR (С677Т/1) Гетерозиготные мутации F V (FV Leiden) и FII

(020210А) не влияют на формирование тромбофилического статуса у пациентов с ИБС. Наличие полиморфизма в гене вРШа (Р1А1/А2) сопровождается снижением чувствительности тромбоцитов к действию ацетилсалициловой кислоты 4 Среди пациентов с ИБС выявлены три кластера, характеризующихся различными профилями тромбоцитарной активности Каждый кластер описывается индивидуальной математической моделью, позволяющей классифицировать новые объекты для проведения индивидуальной анттромботической профилактики в зависимости от групповой принадлежности.

5. Наиболее прогностически неблагоприятным является второй кардиологический кластер, характеризующийся значительной активацией тромбоцитарного звена системы гемостаза и повышенным образованием больших агрегатов Принадлежность ко второму кластеру вызывает необходимость проведения комбинированной дезагрегантной терапии независимо от тактики лечения ИБС 6 Метод морфофункционалыюй оценки внутрисосудистой активации тромбоцитов позволяет контролировать эффективность

антитромбоцитарной терапии и выявлять устойчивость к действию дезагрегантов ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Разработанная таблица степеней активности тромбоцитов предложена для использования врачами-лаборантами и кардиологами с целью определения состояния тромбоцитарного звена системы гемостаза и контроля за эффективностью проводимого дезагрегантного лечения

2 Прогностически неблагоприятным в плане повышенного тромбообразования следует считать повышение уровня дискоэхиноцитов и числа тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты, а также гематологических

параметров, характеризующих объемные показатели тромбоцитов (средний объем тромбоцитов и тромбоцитокрит)

3 Всем пациентам с ишемической болезнью сердца необходимо проводить морфофункциональное исследование внутрисосудистой активации тромбоцитов и определение генотипа с целью дальнейшей классификации по кластерам для прогнозирования выраженности тромбоцитарной активности и определения вида антитромбоцитарного лечения.

4 Принадлежность к первому кардиологическому кластеру вызывает необходимость применения комбинации дезагрегантных препаратов в течение первых трех недель после реваскуляризации миокарда

5. Принадлежность ко второму кардиологическому кластеру является показанием к проведению комбинированной антитромбоцитарной терапии независимо от тактики лечения ИБС.

6 Пациентам, относящимся к третьему кардиологическому кластеру, для достижения антитромбоцитарного эффекта достаточно применения ацетилсалициловой кислоты

7 Выявление полиморфизма в гене GP Illa (Р1А1/А2) является показанием к назначению клопидогреля (75 мг/сутки) под контролем уровня активности тромбоцитов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Павлова, Т.В Хроническая сердечная недостаточность у пациентов пожилого возраста на фоне сопутствующих заболеваний / Т.В. Павлова // Геронтологические аспекты офтальмологии- материалы Всероссийской конференции - Самара, 2002. - С. 675-676.

2 Павлова, Т.В. Течение инфаркта миокарда у пациентов пожилого возраста на фоне сопутствующих заболеваний / Т.В Павлова // Материалы II съезда геронтологов и гериатров России - М., 2003 - С 137-139

3 Савельева, Г.Г Оценка результатов лечения артериальной гипертонии с помощью суточного мониторирования артериального давления / Г.Г.Савельева, ТВ Павлова, Т.Н Гвоздовская // Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии Сборник научных трудов -Волгоград, 2004 - С 199-200

4 Кондурцев, В А Клинико-лабораторные особенности инфаркта миокарда на фоне синдрома анемии / В А, Кондурцев, Т В. Павлова // Кардиология -2004.-№11.-С. 74-75.

5. Кондурцев, В А. Классификация причин анемического синдрома у больных инфарктом миокарда / В А Кондурцев, Т.В Павлова // Гематология и трансфузиология -2004 -№4 -С 35-39

6 Павлова, Т В Особенности клинико-лабораторного течения инфаркта миокарда на фоне синдрома анемии / ТВ Павлова // Российская кардиология- от центра к регионам материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Томск, 2004. - С 369-370.

7 Павлова, ТВ Суточное мониторирование артериального давления как метод контроля за лечением артериальной гипертензии / Т.В. Павлова, Г Г Савельева // Экология и здоровье труды IX Всероссийского конгресса -Самара,2004 -С 202-203

8 Павлова, Т В Особенности течения хронической сердечной недостаточности у пациентов пожилого возраста на фоне сопутствующих

заболеваний / Т.В Павлова // Материалы II конференции общества специалистов по сердечной недостаточности - М, 2004 - С 67

9. Павлова, Т.В. Результаты скрининга патологии системы гемостаза у больных кардиохирургического профиля / ТВ Павлова // Клиническая гемостазиологая и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии материалы 2-й Всероссийской научной конференции. - М, 2005 - С. 254

10. Павлова, Т.В Особенности лабораторной диагностики инфаркта миокарда, сочетающегося с синдромом анемии / ТВ Павлова // Клиническая лабораторная диагностика -2005.-№12 -С 23-32

11 Павлова, ТВ Результаты скрининга патологии системы гемостаза у кардиологических больных / ТВ. Павлова, Г Г Савельева // Перспективы Российской кардиологии материалы Российского национального конгресса кардиологов - М, 2005 - С 250

12 Павлова, Т.В Результаты скрининга патологии системы гемостаза у больных кардиохирургического профиля / Т.В Павлова // Университетская наука взгляд в будущее: Сборник трудов - Курск, 2005 - Т I - С. 289-290

13 Павлова, ТВ Показатели внутрисосудистой активации тромбоцитов у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование / ТВ Павлова, С И Давыдова, Ю В Гредасова // Кардиология 2006 материалы VIII Всероссийского научно-образовательного форума -М., 2006 -С 106-107

14. Павлова, Т.В. Изучение распространенности генетических мутаций среди пациентов кардиологического профиля / Т.В Павлова, Г.А. Павлова // Самарский областной клинический кардиологический диспансер 30 лет. материалы научно-практической конференции - Самара, 2006 - С 147

15 Савельева, Г.Г Терапевтические аспекты ишечической болезни сердца у больных с нормальными или малоизмененными коронарограммами / Г Г Савельева, Г А Павлова, Н В Лапшина, Т В Павлова // Самарский

областной клинический кардиологический диспансер 30 лет. материалы научно-практической конференции - Самара, 2006 -С 165

16 Поляков, В П. Анализ генетической предрасположенности к кровоточивости на фоне приема варфарина у пациентов с искусственными клапанами сердца / В П Поляков, В.С Белый, Т В. Павлова, М.Н. Ляс, А В Поляков, МА Скуратова, МВ. Поляева, А.А Геворгян // Самарский областной клинический кардиологический диспансер 30 лет материалы научно-практической конференции - Самара, 2006. - С. 98.

17. Павлова, ТВ Показатели внутрисосудистой активации тромбоцитов у пациентов, перенесших коронарное шунтирование / Т.В Павлова, СИ.Давыдова, ЮВ Гредасова, ГА Павлова // Самарский областной клинический кардиологический диспансер 30 лет, материалы научно-практической конференции - Самара, 2006. - С 146

18 Киракосян, Г.А Динамическое наблюдение больных ХСН в условиях частной амбулатории / Г.А Киракосян, Г.Г. Савельева, Т.В Павлова И Самарский областной клинический кардиологический диспансер 30 лет материалы научно-практической конференции - Самара, 2006 - С 98

19 Павлова, Т В Оценка внутрисосудистой активации тромбоцитов у пациентов, перенесших коронарное шунтирование / Т.В. Павлова // Новый курс консолидация усилий по охране здоровья нации материалы Российского национального конгресса кардиологов - М., 2006 - С 272-273

20. Павлова, ТВ Анализ генетической предрасположенности к кровоточивости на фоне приема варфарина у пациентов с искусственными клапанами сердца /ТВ Павлова, В С Белый, М Н Ляс, М А Скуратова // Новый курс консолидация усилий по охране здоровья нации: материалы Российского национального конгресса кардиологов. - М, 2006 - С 273

21 Павлова, ТВ Внутрисосудистая активность тромбоцитов у пациентов, перенесших коронарное шунтирование, в раннем послеоперационном

периоде / Т.В Павлова, СИ Давыдова, ЮВ. Гредасова // Материалы Двенадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов — М, 2006 -С223

22. Поляков, В П Результаты анализа генетической предрасположенности к кровоточивости на фоне приема варфарина у пациентов с искусственными клапанами сердца / Поляков В.П , Белый В.С, Т В Павлова, Ляс М Н, Поляков А В , Скуратова М А, Поляева М.В , Геворгян А А // Материалы Двенадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов - М, 2006 -С270

23. Павлова, Т В Исследование распространенности генетических мутаций среди пациентов кардиохирургического профиля / ТВ. Павлова // Материалы Двенадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов - М, 2006 - С. 270.

24 Павлова, ТВ Результаты скрининга патологии системы гемостаза у больных кардиохирургического профиля / ТВ Павлова // Материалы Двенадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М, 2006 -С 223

25 Павлова, ТВ Показатели внутрисосудистой активации тромбоцитов у пациентов с ишемической болезнью сердца /ТВ Павлова // Новый курс консолидация усилий по охране здоровья нации материалы I национального конгресса терапевтов -М., 2006 -С.165-166

26. Павлова, Т В Внутрисосудистая активность тромбоцитов региональные и возрастные особенности / ТВ Павлова // Вестник Самарского государственного университета. - 2006 -№6, вып 1.-С.265-273

27 Поляков, В П Влияние хирургического лечения ишемической болезни сердца на внутрисосудистую активацию тромбоцитов / В П Поляков, Т В Павлова // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2006 - №5 - С 27-30

28. Павлова, T.B Анализ зависимости внутрисосудистой активации тромбоцитов от степени тяжести хронической сердечной недостаточности / Т.В. Павлова // Материалы I конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности — М, 2006. - С. 72

29. Павлова, ТВ Влияние хронической сердечной недостаточности на агрегационную способность тромбоцитов / ТВ. Павлова // Материалы I конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности — М, 2006 -С. 73

30 Павлова, ТВ Анализ информированности пациентов с ишемической болезнью сердца об отягощенном семейном анамнезе / ТВ. Павлова, Г А Павлова // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечнососудистой хирургии материалы III Всероссийской научной конференции

— М,2007 -С 170

31 Павлова, ТВ Роль анамнестических данных в системе скрининга патологии гемостаза у больных кардиохирургического профиля / Т.В Павлова // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечнососудистой хирургии материалы III Всероссийской научной конференции

— М , 2007 -С 168-169

32 Павлова, Т В Результаты вычисления региональных нормативов показателей внутрисосудистой активации тромбоцитов / ТВ Павлова // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии: материалы III Всероссийской научной конференции — М, 2007 -С 166-167

33 Павлова, Т.В. Результаты изучения распространенности генетических мутаций среди пациентов кардиологического профиля / Т.В. Павлова, Г А Павлова // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечнососудистой хирургии материалы III Всероссийской научной конференции

— М., 2007 - С 171-172

34 Поляков, В П Анализ генетической предрасположенности к кровоточивости на фоне приема варфарина у пациентов с искусственными клапанами сердца / В П. Поляков, В С. Белый, Т В Павлова, М Н Ляс, A.B. Поляков, М А. Скуратова, М А Поляева, А А. Геворгян // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии магериалы III Всероссийской научной конференции - М, 2007 - С 193194

35 Павлова, Т.В. Влияние ишемической болезни сердца на внутрисосудистую активацию тромбоцитов / ТВ. Павлова // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии материалы III Всероссийской научной конференции - М , 2007. - С 163

36 Павлова, ТВ Влияние хирургического лечения ишемической болезни сердца на внутрисосудистую активацию тромбоцитов / ТВ. Павлова // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии материалы III Всероссийской научной конференции. - М, 2007 -С 164-165

37. Павлова, Т В Роль анамнестических данных в системе скрининга патологии гемостаза у больных кардиохирургического профиля / Т.В Павлова, Г Д Коробов // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2007. - №1 -С 40-43

38 Павлова, ТВ. Влияние распространенности атеросклеротического поражения коронарных артерий на показатели свертывающей системы крови / Т.В Павлова, С.П Кривова // Вестник Самарского государственного университета. - 2007 - №1. - С 234-242.

39 Павлова, Т.В Методология расчета региональных нормативов внутрисосудистой активности тромбоцитов /ТВ Павлова // Клиническая физиология кровообращения - 2007 - №1 - С 35-38.

40 Поляков, В П Кардиологические аспекты нарушений системы гемостаза / В П Поляков, Т В Павлова. - Самара, 2007. - 215с

ПАТЕНТЫ

1. Пэт. 59392 Российская Федерация, МПК 51 А 61 В 7/02 (2006 01) Устройство для аускультации / Поляков В Л., Павлова Т В ; заявитель и патентообладатель ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» - № 2006127005/22, заявл 24 07.06; опубл. 27 12 06, Бюл № З6.-2с : ил

2 Пат 61432 Российская Федерация, МПК 51 в 01 N 33/49 (2006 01) Устройство подготовки плазмы, богатой тромбоцитами, к микроскопическим исследованиям / Поляков В.П, Павлова Т В.; заявитель и патентообладатель ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава». - № 2006133138/22, заявл 14 09 06, опубл 27 02.07, Бюл № 6 -1с • ил.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время

АФ - активные формы тромбоцитов

БА - большие агрегаты

ГЦ - гомоцистеин

Д — дискоциты

ДЭ — дискоэхиноциты

ИБС - ишемическая болезнь сердца

МА - малые агрегаты

ПВ - протромбиновое время

ППП - пакет прикладных программ

ПТИ - протромбиновый индекс

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РФМК — растворимые фибринмономерные комплексы

С - сфероциты

СОККД - Самарский областной клинический кардиологический диспансер

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

СРБ - С-реакгивный белок

ССН - стабильная стенокардия напряжения

ст а - степень активности

СЭ - сфероэхиноциты

ТВ - тромбиновое время

Тр - общее число тромбоцитов

ТрА - число тромбоцитов в агрегатах

ФГ - фибриноген

ФК - функциональный класс

ASA - ацетилсалициловая кислота

B-LP - В-липопротеиды

Chol - общий холестерин

F II — фактор свертывания крови II F V — фактор свертывания крови V

F V Leiden - лейденская мутация фактора свертывания крови V

F VII - фактор свертывания крови VII

GP - гликопротеин

HGB - концентрация гемоглобина

HCT - гематокрит

HDL - липиды высокой плотности

КА - коэффициент атерогенности

LDL - липиды низкой плотности

МСН - среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците

МСНС - средняя концентрация гемоглобина в отдельном эритроците

MCV - средний объем эритроцита

MPV - средний объем тромбоцита

MTHFR - метилентетрагидрофолатредуктаза

РСТ - тромбоцитокрит

PDV - ширина распределения тромбоцитов по объем)'

RBC - количество эритроцитов

RDW - показатель анизоцитоза эритроцитов

Trig - триглицериды

WBC - лейкоциты

Подписано в печать 19 04 07 Формат 60 х 84/16 Бумага ксероксная. Печать оперативная. Объем -3,25 усл. п л Заказ № 122 Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии «Инсома-пресс» ул Сов Армии, 217, р тел 926-07-51

На протяжении последних десятилетий ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается главной причиной смертности среди наиболее трудоспособного населения (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2003). Новейшие исследования позволили существенно расширить представления о патогенезе этого заболевания. Установлено, что важную роль в процессе развития атеросклероза играют нарушения в системе гемостаза (Чазов Е.И., 2001; Баркаган З.С., Костюченко Г.И., Котовщикова Е.Ф., 2004), причем в процесс вовлекаются все компоненты свертывающей системы. Вследствие этого формируется постоянное гиперкоагуляционное состояние, предрасполагающее к развитию на фоне атеросклероза тромботических осложнений. При этом главной опасностью для жизни человека является не сам атеросклероз, обычно протекающий со слабой клинической симптоматикой, а наслаивающийся на него тромбоз артерий, приводящий к острой ишемии жизненно важных органов и часто заканчивающийся летально.

В последние годы широко обсуждается концепция атеротромбоза, связывающая воедино атеросклеротические, воспалительные и гемостазиологические механизмы формирования ССЗ (Панченко Е.П., Добровольский А.Б., 1999; Бокарев И.Н., 2000; Баркаган З.С., 2003). Сочетание этих составляющих единого патологического процесса является определяющим в прогрессировании поражения сосудистой стенки с последующим тромбированием артерий. Несомненно, важную роль в возникновении тромбоза играет функциональное состояние тромбоцитов, их активация и агрегация, находящиеся в тесной взаимосвязи с целым рядом факторов свертывания крови (Чазов Е.И., 2001; Chen-Jyh-Hong, 2002). В последние годы активно изучается наследственная предрасположенность к ИБС, идентифицируются генетические варианты белков, вовлеченных в агрегацию тромбоцитов и тромбоз, определяется их вклад в этот процесс, а также оценивается влияние генетических особенностей на чувствительность пациентов к проводимой антитромбоцитарной терапии (Сироткина О.В., Баженова Е.А., Беркович O.A., 2004; Kroll Н., Fechter A., Gardemann А., 2001; Lewandowski К., Kwasnikowski Р., Elikowski W., Lewandowski К., Kwasnikovvski Р., Elikowski W., 2003). Однако результаты опубликованных исследований зачастую противоречивы, что свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения проблемы атеротромбоза в кардиологии и совершенствования подходов к профилактике и лечению повышенного тромбообразования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать модель функционирования системы гемостаза у пациентов с ишемической болезнью сердца и на ее основе оптимизировать комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, направленный на снижение риска развития тромботических осложнений.

ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести комплексный анализ исходного состояния свертывающей системы крови у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца.

2. Оценить степень нарушения внутрисосудистой активности тромбоцитов у пациентов с ишемической болезнью сердца на основе изучения их морфофункционального состояния.

3. Установить роль полиморфизмов генов тромбоцитарного гликопротеина GPIIIa (Р1А1/А2), факторов свертывания крови F II (G20210A), F V (G1691AF5 или FV Leiden), F VII (R353Q) и фермента метилентетрагидрофолатредуктазы (С677Т MTHFR) в формировании индивидуального профиля тромбоцитарной активности у пациентов с ишемической болезнью сердца.

4. Разработать и сопоставить математические модели функционального состояния системы гемостаза у пациентов с ишемической болезнью сердца в зависимости от проводимого лечения.

5. Определить и внедрить в практику критерии развития тромботических осложнений и, в зависимости от них, выделить группы риска пациентов.

6. На основании комплексной оценки состояния генетических и функциональных механизмов системы гемостаза усовершенствовать схему коррекции гиперкоагуляционных нарушений у пациентов с ишемической болезнью сердца.

НА УЧНАЯ НОВИЗНА

• Впервые в России разработана модель функционирования системы гемостаза у пациентов с ишемической болезнью сердца, позволяющая классифицировать больных на кластеры по степени активности тромбоцитов. В соответствии с кластерной принадлежностью можно прогнозировать ближайший и отдаленный исход по риску развития тромботических осложнений и выраженность процессов тромбообразования. Проведено сопоставление фенотипических проявлений тромбоцитарной активности с генетическими тромбофилическими дефектами у пациентов с ишемической болезнью сердца. Выделены наиболее информативные прогностические предикторы функциональных сдвигов в системе гемостаза, к которым относятся число дискоэхиноцитов и полиморфизмы в генах GP Illa (Р1Л1/А2), F VII (R353Q) и MTHFR (677 Т/Т).

• Впервые разработан системный комплексный подход к ведению пациентов с ишемической болезнью сердца, заключающийся в определении риска возникновения тромбообразования и возможного обострения ишемической болезни сердца. Налажена четкая система взаимодействия и преемственность в работе кардиологов, кардиохирургов и гемостазиологов.

• Впервые разработаны нормативы параметров внутрисосудистой активности тромбоцитов для здоровой популяции Самарской области и выявлена их функциональная неоднородность, позволяющая выделять группы риска повышенного тромбообразования.

• Впервые в России предложена шкала степеней патологической внутрисосудистой активности тромбоцитов. Выделены три степени (умеренная, средняя, выраженная), позволяющие количественно определять нарушения параметров функциональной активности тромбоцитов.

• Впервые разработана программа вмешательств с использованием диагностического клинико-лабораторного модуля и углубленного обследования пациентов. На основе принципов доказательной медицины обоснована целесообразность назначения индивидуально подобранных схем антитромбоцитарной терапии, что позволяет повысить эффективность лечения. Установлено наличие резистентности к терапии с использованием ацетилсалициловой кислоты у 33% пациентов с ишемической болезнью сердца.

• Впервые в России проведена оценка влияния хирургического лечения ишемической болезни сердца на внутрисосудистую активность тромбоцитов на основе изучения их морфофункционалыюго состояния и разработаны математические модели, позволяющие индивидуально прогнозировать течение послеоперационного периода. Усовершенствована программа коррекции нарушений гемостаза и профилактики тромбообразования в послеоперационном периоде с учетом фенотипических и генетических особенностей.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Ишемическая болезнь сердца сопровождается выраженной активацией свертывающего компонента системы гемостаза, которая требует медикаментозной коррекции.

2. Степень распространенности атеросклеротического поражения коронарных артерий оказывает значительное влияние на свертывающую систему крови, гематологические показатели и параметры липидного профиля.

3. Генетические полиморфизмы GP Illa (Р1А1/А2), FVII (R353Q) и MTHFR (677 Т/Т) оказывают выраженное влияние на функциональную активность тромбоцитов.

4. Пациенты с пшемической болезнью сердца подлежат разделению на группы по предложенным математическим моделям для оптимизации проведения антитромбоцитарной терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Нормативы внутрисосудистой активности тромбоцитов, разработанные для Самарской области, позволяют в здоровой популяции выявлять группы риска развития артериальных тромбозов, что является важным в профилактической работе врачей общей практики и амбулаторного звена системы здравоохранения.

Результаты работы по выявлению групп риска в плане тромбообразования позволяют координировать работу специалистов различного профиля, занимающихся проблемами тромбофилии и атеротромбоза - кардиологов, кардиохирургов, гемостазиологов, ангиохирургов, неврологов, реаниматологов - по прогнозированию развития тромботических осложнений и выявлению прогностически неблагоприятных форм ишемической болезни сердца, мозга и сосудов нижних конечностей.

В практической работе кардиологов важным следует считать разделение пациентов с ИБС вследствие их неоднородности по кластерам для прогнозирования риска развития тромбозов. Наиболее опасным в этом плане следует считать кластер, в котором повышены уровни дискоэхиноцитов и больших агрегатов, а также выявлены мутации GP Illa (P1A1M2), F VII (R353Q) и MTHFR (677Т/Т).Этот подход рекомендуется для внедрения в работу л кардиологических и кардиохирургических отделений.

Разработанные на основании принципов доказательной медицины математические модели позволяют прогнозировать уровень функциональной активности тромбоцитов в послеоперационном периоде и проводить целенаправленную его коррекцию. АПРОБАЦИЯ МА ТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 40 научных работ (из них 1 монография) и 2 патента на полезную модель.

Материалы работы докладывались и обсуждались на IV Международном семинаре по вопросам пожилых (Самара, 2002), II съезде геронтологов и гериатров России (Москва, 2003), конференции «Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии» (Волгоград, 2004), национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004), IX конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2004), II конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2004), Второй Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечнососудистой хирургии» (Москва, 2005), Российском национальном конгрессе кардиологов «Перспективы Российской кардиологии» (Москва, 2005), конференции, посвященной 70-летию КГМУ «Университетская наука: взгляд в будущее» (Курск, 2005), VIII форуме «Кардиология 2006» (Москва, 2006), юбилейной конференции, посвященной 30-летию СОККД (Самара, 2006), Российском конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006), I Национальном Конгрессе терапевтов (Москва,

2006), I конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2006), XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006), III Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва,

2007).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с ИБС отмечается выраженная активация свертывающей системы гемостаза. Это проявляется в увеличении активных форм тромбоцитов и повышении их способности к образованию агрегатов; в укорочении временных тестов, характеризующих скорость функционирования плазменных ферментных систем. Выявленные нарушения требуют обязательной медикаментозной коррекции.

2. Существуют три степени функциональной активности тромбоцитов (умеренная, средняя и выраженная), характеризующие выраженность внутрисосудистой активации кровяных пластинок и их наклонности к тромбообразованию. У пациентов с ИБС преобладают средняя и выраженная степени активности тромбоцитов.

3. В активацию свертывающей системы при ИБС вносят значительный вклад следующие генетические полиморфизмы: GP Illa (Р1А,/А2), F VII (R353Q) и MTHFR (С677Т/Т). Гетерозиготные мутации F V (F V Leiden) и F II (G20210A) не влияют на формирование тромбофилического статуса у пациентов с ИБС. Наличие полиморфизма в гене GPIIIa (Р1А1/А2) сопровождается снижением чувствительности тромбоцитов к действию ацетилсалициловой кислоты.

4. Среди пациентов с ИБС выявлены три кластера, характеризующихся различными профилями тромбоцитарной активности. Каждый кластер описывается индивидуальной математической моделью, позволяющей классифицировать новые объекты для проведения индивидуальной антитромботической профилактики в зависимости от групповой принадлежности.

5. Наиболее прогностически неблагоприятным является второй кардиологический кластер, характеризующийся значительной активацией тромбоцитарного звена системы гемостаза и повышенным образованием больших агрегатов. Принадлежность ко второму кластеру вызывает необходимость проведения комбинированной дезагрегантной терапии независимо от тактики лечения ИБС.

Метод морфофункциональной оценки внутрисосудистой активации тромбоцитов позволяет контролировать эффективность антитромбоцитарной терапии и выявлять устойчивость к действию дезагрегантов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанная таблица степеней активности тромбоцитов предложена для использования врачами-лаборантами и кардиологами с целью определения состояния тромбоцитарного звена системы гемостаза и контроля за эффективностью проводимого дезагрегантного лечения.

2. Прогностически неблагоприятным в плане повышенного тромбообразования следует считать повышение уровня дискоэхиноцитов и числа тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты, а также гематологических параметров, характеризующих объемные показатели тромбоцитов (средний объем тромбоцитов и тромбоцитокрит).

3. Всем пациентам с ишемической болезнью сердца необходимо проводить морфофункциональное исследование внутрисосудистой активации тромбоцитов и определение генотипа с целью дальнейшей классификации по кластерам для прогнозирования выраженности тромбоцитарной активности и определения вида антитромбоцитарного лечения.

4. Принадлежность к первому кардиологическому кластеру вызывает необходимость применения комбинации дезагрегантных препаратов в течение первых трех недель после реваскуляризации миокарда. .

5. Принадлежность ко второму кардиологическому кластеру является показанием к проведению комбинированной антитромбоцитарной терапии независимо от тактики лечения ИБС.

6. Пациентам, относящимся к третьему кардиологическому кластеру, для достижения антитромбоцитарного эффекта достаточно применения ацетилсалициловой кислоты.

7. Выявление полиморфизма в гене GP Illa (Р1А,/А2) является показанием к назначению клопидогреля (75 мг/сутки) под контролем уровня активности тромбоцитов.