Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Изучение роли иммунной системы в патогенезе привычного невынашивания беременности без и на фоне иммунокоррекции

9 — 3 Я '3'

гп /а лшнскии ордена трудового красного знамени

С;7, - государственный медицинский институт

е.-С: >--г ..а

:1

На правах рукописи

МИЛЬКО-ЧЕРНОМОРЕЦ Юлия Викторовна

ИЗУЧЕНИЕ РОЛИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ В ПАТОГЕНЕЗЕ ПРИВЫЧНОГО НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ БЕЗ И НА ФОНЕ ИММУНОКОРРЕКЦИИ

14.00.01 — Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Минск — 1993

Работа выполнена в Белорусском научно-исследовательском институте охраны материнства г детства в Минском ордена Трудового Красного Знамени государственна« медицинском институте.

Научный руководитель: кандидат медицинских наук А .Н. Шили о

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Л.П.Титов

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профеосор И.В.Луда

2. Кандидат медицинских наук, доцент Ю.К.Шлевич

Ведущее учреждение - Витебский государственный медицинский инотитут

Ьащзта состоится"30" марта 1993 г. на заседании специализированного совета К 077.01.05 в Минском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте (220116, г.Минск, пр.Дзержинского, 83)

С диссертацией мокно ознакомиться,в библиотека Минского шдицинсхого института (пр.Дзерхинсхого, 83).

Автореферат разослан *. г" 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук,

доцент Г.АЛукаоевяч

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ

Среди важнейших проблем практического акушерства, окончательно. неразрешенных в настоящее время, одно из первых мест занимает невынашивание беременности, в особенности - "привычное", под которым понимает самопроизвольное прерывание беременности 2 и более раз подряд у одной и той хе женщины в различные сроки от момента зачатия и до 37 недель. Чаотота этой патологии колеблется от 10 до 20-25% к числу беременностей (С.Д.Булиенко, П.И.Фогел, Т.К.Павленко, 1978; В.М.Сидельникова, 1986) и не имеет в настоящий момент выраженной тенденции к снижению.

Угроза прерывания является наиболее частым осложнением течения беременности, а недонашивание - одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности, патологии репродуктивной функции женщин (С.Д.Булиенко, П.И.Фогел, 1985; В.А.Бур-лев, С.Н.Манукова, 1988; О.И.Винницкий, 1987; И.В.Дуда 1989). В сложившейся демографической обстановке в Беларуси, на фоне прогрессирующего ежегодного уменьшения количества родов, снижение частоты спонтанного досрочного прерывания беременности остается главным резервом повышения рождаемости в республике и улучшения основных перинатальных и демографических показателей (Д.Дудлей, 1990; В.М.Сидельникова 1986).

Отсутствие заметных успехов в лечении этой патологии обусловлено разнообразием этиологических факторов и отсутствием единого взгляда на патогенез привычного невынашивания (Л.В.Ан-типенехая, С.0.Невольнее, 1988; В.И.Ашунова, 1986; С.Д.Булиенко, Г.К.Степанковская, П.И.Фогел, 1982). По мнению многих исследователей, основными факторами, приводящими в досрочному прерыванию беременности по мере возрастания их значимости, являются: генетические (5-7); анатомические (11,5 - 15,5%; гормональные (32-35?); иммунологические (45-50$), причем два последних механизме представляют собой доминирующие зтиопатогенетические звенья развития данной патологии. Имеющиеся данные (А.Г.Агаха-нян, 1984; В.И.Ашурова, 1986; З.Ф.Васильева, 1987; И.В.Дуда, 1989) подтверждают фундаментальную роль иммунных механизмов в развитии большинства физиологических и патологичеоких процессов, . связанных с беременностью. Именно беременность является уникаль-

ной моделью становления иммунитета и естественного парабиоза между двумя генетически отличающимися организмами, представляя удивительный пример гармонического сочетания распознавания иммунной системой матери чужеродных антигенов (антигенов плода) и естественного подавления деятельности эффекторных клеток, оказывающих обычно литическое действие на структуры плода. Участие иммунологических реакций в отторжении фето-плацентарного комплекса при невынаиивании неясного генеза или обусловленном гормональной недостаточностью яичников и плаценты подтверждается перераспределением субпопуляций лимфоцитов в материнской крови (П.Н.Головастиков, Г.В.Златовратская, Т.А.Краснова, 1981; Л.В.Ковальчук, А.Н.Чередеев, 1Э90). Однако, есла изменения в клеточном звене иммунного ответа на протяжении физиологически протекающей беременности я при ее невынашивании изучены достаточно полно, то подобные изменения в гуморальном эвене изучены недостаточно, в особенности это касается оистемы комплемента, что не позволяет окончательно доказать первостепенное значение иммунологических нарушении, их тесную взаимосвязь с гормональными нарушениями в этиопатогенезе спонтанного самопроизвольного аборта.

Нет единого мнения среди исследователей, считающих иммунологические нарушения основным патогенетическим звеном привычного невынашивания, в определении основного иммунного механизма, приводящего к прерыванию беременности. Одни (В.И.Ашурова, 1986; 0.И.Винницкий, 1987) связывают самопроизвольные аборты с усиленным ответом матери на трансплантационные антигены отца, другие - (В.И.Говалло, В.М.Сидельникова, 1983) получили данные о недостаточности материнских иммуносупрессорных механизмов, что легло в основу, предложенного, ими нового, достаточно эффективного способа лечения данной патологии путем подкожного введения больной взвеси донорских лимфоцитов, что приводит по мнению авторов, к нормализации иммунологических реакций в организме матери. Однако, недостатком метода является отсутствие простых, информативных методов контроля за изменениями в иммунной системе беременной, появляющимися в процессе лечения. Это говорит об отсутствии адекватного контроля за эффективностью ишу-

нотерапии, что ухудшает ее результаты и не позволяют использовать индивидуальный подход иммунотерапии в каждом конкретном случае.

С другой стороны, следует отметить, что современные методы диагностика иммунологических нарушений в организме беременных на даюг возможности установить истинную причину привычного невынашивания в 40-50% наблюдений.

Таким образом, разноречивость, а иногда и противоположность точек зрения на этиопатогэнез привычного невынашивания беременности не позволяют использовать адекватные, элективные методы ранней диагностики, терапии и контроля за ее эффективностью, подчеркивают актуальность и необходимость дальнейшего исследования, в значительной степени определяют цель и задачи его.

Цель работы - изучение состояния системы комплемента в динамике менструального цикла, физиологически протекающей беременности и при досрочном ее прерывании; особенностей взаимосвязей иммунной и эндокринной систем женского организма на протяжении беременности в зависимости от этиологии привычного невынашивания, исхода беременности и проведения иммунокоррекции; разработка на основе полученных данных, простых, эффективных и информативных методов ранней диагностики, контроля за эффективностью иммунотерапии, прогноза исхода беременности при этой патологии.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние системы комплемента в динамике менструального цикла, физиологически протекающей бераманности и при

еа досрочном прерывании;

2. Изучать состояние клеточного, гуморального иммунитета

и эндокринного статуса у аекщш с привычным невынашиванием различного геназа;

3. Определить динамику изменений во взаимосвязи эндокринных в иммунологических параметров у беременных с привычным невынашиванием различного гоназа в зависимости от течения и исхода

беременности на $оне иммунотерапии;

4. Разработать ноше простые и информативные методы своевременной оценки изменений иммунного статуса женщин с привычным

невынашиванием, ранней диагностики угрозы прерывания беременности, контроля эффективности проводимой ионотерапии и прогноза течения и исхода беременности при этой патологии.

Научная новизна результатов работы состоит в определении зависимости изменений функциональной активности и количественного содержания компонентов классического и альтернативного пути активации комплемента от фазы менструального цикла, сроков беременности и осложнении ее течения. Впервые выявлены уровни комплементарной активности и основные отличительные черты при физиологическом течении беременности и угрозе ее досрочного прерывания в различные сроки (с 5-ти и до 35-ти недельного сроков), что свидетельствует о существенной прогностической ценности исследования системы комплемента при невынашивании беременности.

Впервые установлено доыинирувдее значение иммунологических изменений,соответствующих состоянию вторичного иммунодефицита при привычном невынашивании любого генеза. Сопоставление состояния клеточного и гуморального иммунитета о типом местной аллергической реакции при внутрикожном введении донорских лимфоцитов и эффективностью проводимое иммунотерапии позволило обосновать ценность внутрикожного теста, как информативного, простого метода диагностики и контроля иммунологических процессов в организме беременной, что позволило своевременно корректировать лечение в каждом конкретном случаи, а также прогнозировать исход беременности. Получены новые данные о тесной взаимо. связи и взаимозависимости изменений в нейроэндокринной и иммунной системах организма беременной, что подтверждается нормали. зацией горм'онального дисбаланса в результате проводимой иммунотерапии при одновременном изменении параметров ' иммунного статуса.

Пршяжш гоннгеть.

Разработан комплекс диагностических тестов, достоверно отражающих состояние иммунного статуса женщин с привычным невынашиванием (внутрикожный тест с донорскими мононуклеарами, определение параметров клеточного и гуморального иммунитета, содержания гормонов в сыворотке крови),и разработаны подходы, позво-

ляющие прогнозировать исход беременности и проводить своевременную иммунокоррекцию угрокающого выкидыша.

Результаты исследований использованы при проведении иммунологического лечения в условиях, созданных на базе Бел !!В! охраны материнства и детства и Республиканской консультации по вопросам семьи и брака г.Минска гематоиммунологическоЛ лаборатории, и индивидуализированы, что значительно повысило эффективность - лечения и позволило у 98£ пациенток завершить беременность родами в срок.

Положения, выносимые на защиту.

I. Функциональная активность и количественно- содержание компонентов классического л альтернативного пути активации комплемента изменяются в зависимости от фазы менструального цикла, сроков физиологически протекайте:': беременности и клиники самопроизвольного досрочного прерывания беременности, что свидетельствует о прогностической ценности исследования этих параметров при привычном невынашивании.

2. Доминирующими этиопатогенетическими механизмами привычного невынашивания беременности являются иммуно-эндокринные нарушения в системе мать-плод, которые проявляются в виде существенного снижения показателей иммунологической и гормональной

активности женского организма.

3. Угнетение нлеточного и гуморального иммунитета при невынашивании беременности могло преодолеть стимуляцией иммунных

реакций с помощью иммунотерапия.

4. Нормализация эндокринных нарушений в результате иммунотерапии подтверждает тесную взаимосвязь иммунной и эндокринной систем и указывает на необходимость применения этого метода при любом генеза привычного невынашивания.

5. Диагностические тесты, характеризующие на системном и локальном уровнях состояние клеточного и гуморального иммунитета при невынашивании, позволяют прогнозировать исход беременности, оценивать эффективность иммунотерапии, составлять индивидуальные схемы иммунологического лечения и тем самым значительно повышать процент благополучного завершения беременности.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на конференции заведующих женскими консультациями и руководителей родовспомогательных учреждений г.Минска (1990 г. \ на I Белорусском съезде иммунологов (Минск, 1990), на УШ Международном конгрессе иммунологов (Будапешт, 1992).

По результатам работы имеется 4 публикация, из них I - в зарубежной печати; 3 заявки на предполагаемое изобретение (по всем получены положительные решения). Результат исследований в 1991 г. демонстрировался на ВДНХ СССР в тематической выставке ' последних достижений медицины.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 126 страницах, включая 16 таблиц и 18 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель вхлючает 144 отечественных к 57 источника зарубежных авторов.

II. Содержание работы.

Для решения поставленной задачи нами в 1988-1990 годах обследовано 320 женщин в условиях гематоиммунологической лаборатории Республиканской консультации по вопросам семьи и брака г.Минска и акушерского отдела Белорусского научно-исследовательского института охраны материнства и детс.за. Из них 237 состояли иа учете в кабинете невынашивания беременности этой консультации. Здоровые женщины отбирались для обследования в женской консультации & 27 г.Минска.

Вэншшы, страдающие привычным невынашиванием в без нарушений репродуктивной Функции, существенно не различались в возрастном и социальном аспектах. В кабинете по невынашиванию они были обследованы по тестам функциональной диагностики, гормональными параметрами в динамике менструального цикла и доступными иммунологическими методами, что позволило установить предполагаемую причину невынашивания беременности.

На основании анамнеза этих данных в учитывая исход данной иммунокоррегируемой беременности нами выделены следующие группы:

1-е благоприятным исходом иммунокоррегируемой беременности при гормональном геназе ПНБ (III женщин);

П - с благоприятным исходом иммунокоррегируемой беременности при неясном генеза ПНБ (72 женщины);

Ш - с завершением иммунокоррегируемой беременности выкидышем при гормональном или неясном генеза ПНБ (20 женщин).

1У группу составили 34 небеременнне женщины с ПНЕ: гормонального генеза - 17 человек и 17 - неясного генеза, не проходящих иммунологического лечения.

Для изучения пусковых механизмов, выраженности, направленности я скорости развития нарушений в иммунной системе при самопроизвольном аборте (СА) позднего срока мы обследовали 38 женщин (У группа), прерывающих по социальным показаниям с помощью лекарственной стимуляции физиологически протекающую беременность.

Материалам для иммунологического и гормонального исследования служила венозная кровь женщины.

При изучении Т-системы иммунитета периферической крови определяли:

- процентное й абсолютное содержание Т-лимфоцитов в реакции спонтанного Е-розеткообразования ( /77. Jor^dlX.¿ е£ аЛ , 1972);

- процентное и абсолютное содержание активных (незрелых, ывлодифференцировакных) Т-лимфоцитов в реакция образования

активных В-клеток (№. | 1974);

- процентное и абсолютное содержание субпопуляций Т-лимфо-цвтов о халпэрной и супресоорной активностью по нагрузочному

тесту Е-розеткообразования с теофашшом (ИмаЦЬчС ,1978);

- реакцию гнперчупствительностя немедленного и замедленного типа по внутрикожному тесту о 0,1 мл взвеои, содержащей 6 млн клеток донорских лимфоцитов (Л.П.Гитов, Ю.В.Мялько-Черноморец, А.Н.Шиляо, 1392).

Результаты оценивались нами в динамике после каждого куроа иммунотерапии донорскими лимфоцитами через 20 минут, 60 минут и 24 часа о момента яниации антигена.

Тек первичное внутрикожное введение донорских мононуклевров женщинам о Ш1Б и последующим благополучным завершением беременности приводило к образовании пятна гипе-ремии,инфильтрата следующих размеров 50,4^1,0 мм через 20 'минут; 36,0+1,0 мм через 60 минут, 25,71.1,0 мм через 24 чвоа. При повторном введении антигенов одномоментно оо 2-м курооч иммунотерапии размер« внутрикокноЯ пробы составили: через 20 мии.-Г>6,0£1,0 мм; через СО мин.-40,4^1,0 мм; через 24 чаоа -31,71.1,0 мм. Третье введение иммунекомпетентных клеток показало следующие результаты: через 20 мин.- 63,912,0 мм; через СО мин,- 48,6±1,0 мм; через 24 чвоа- 38,6^,0 мм.

При изучении Б-сиотемы иммунитета в периферической крови определяли:

- процентное и абсолютное содержание В-лим$оцитов в реакции розеткообразования с эритроцитами мыши (М-РОК), обработанными папаином; {У-Р. Мел^«,И/Ь,2.ГРеи'тЬо 1974);

- уровень содержания в сыворотке кргзи иммуноглобулинов класоов (¡, Л, М в реакции преципитации методом радиальной вммунодиффузии в агаре (б.Напсм/ 1965).

Изучение оиотомы комплемента включало: общую гемоянтичео— кую активнооть классического пути активации комплемента (ГЛ-бо,!/'Агг 1979)} (1.С.Резникова, 1967)» а также гемолитическую активнооть С1-С5 компонентов клаооичеокого пути активации; общую гемолитическую активность и гемолитическую активность факторов В и Л альтернативного пути активации комплемента о использованием реагентов (Л.В.Козлов), по методу (Л.П.Титов, Е.Е.Свгвдович1990).

Изучение содержания гормонов в крови включало радиоим-

— з -4

ВИУТРКК0*Н»1 ПЮЕ* 1 -тсто г - пдпш

} - зон« СПАвМНОИ ГИНМПИИ || -лонд тмине» гиперемии

мунологическое определение эстрадиола, эстриола, прогестерона, пролактина, тестостерона, кортизсла, плацентарного лакто-гена наборами института Биоорганической химии АН РБ (ИБОХ).

Клинические исследования проведены на базе гематоиммуноло-гической лаборатории 7-й клинической больницы г.Минска.

Подученные результаты подвергались статистической обработке с помощью стандартных пакетов программ " 5 ' " на ПК "ИМ5ТДЛР-1640" при сравнении групп по коэффициенту Фишера-Стыодента. Различие считали достоверным при Р4 0,05 (П.Ф.Рокицкий, 1973).

Собственные исследования, результаты.

В результате проведанных исследований нами выявлено доминирующее значение иммуно-гормональных нарушений в этиопатоге-неэе привычного невынашивания беременности. Сходство количественных величин и одинаковая направленность изменений исходных иммунологических показателей у женщин с данной патологией как гормонального тан и неясного (иммунного) генеза свидетельствуют о первичной роли именно иммунологических нарушений в запуске патологических механизмов, ведущих к преждевременному отторжению фето-плацентарного комплекса.

Обнаруженные нами существенные изменения в клеточном звене иммунитета при невынашивании Еыракаются в достоверном снижении общего количества Т-клетоя и одновременно теофиллинчувствитель-ной субпопуляции при высоком значении соотношения теофиллин-рвзистентких к теофаллинчувствитвльным Т-лимфсцитам.

Намп в кровп беременных с невынашиванием впервые выявлено низкое содержание активных Т-лим$оцитов, которые играют важную роль в стимуляция иммунных реакций. Таким образом, полученные наш результаты об исходных параметрах клеточного иммунитета свидетельствуют об их соответствии своеобразному иммунодефицита ому состоянию венского организма в данный период и совпадают с некоторыми данными литературы (А.Ф.Куперт, 1987; Л.А.Москаленко, 1990). Использование нами метода иммунокоррекции путем подкожного введения донорсних лимфоцитов по методу В.И.Го-валло (1981) подтвердило действительную стимуляцию супрессорных механизмов иммунной системы матери, что выражалось в повышении

содержания теофиллинчувствительных лимфоцитов и снижении содержания Т-клеток, обладающих хелперноЯ активностью, существенном уменьшении индекса соотношения этих клеток. Проводимая иммунотерапия способствовала повышению в крови общего количества Т-лимфоцитов и активных Т-клеток (табл.1). Следует отметить, что уже 1-я иммунокоррекция способствовала нормализации большинства параметров клеточного иммунитета. Последующие курсы иммунологического лечения сохраняли ту же направленность, но несколько медленнее вызывали гиперстимуляцию иммунной системы, что по-видимому, обеспечивает благополучное завершение беременности.

Важным фактором, на наш взгляд, является выявленное нами снижение исходных уровней содержания в крови у женщин с ПНБ В-клеток, иммуноглобулинов Л. Первый курс иммуннокоррекции способствовал нормализации показателей гуморального иммунитета. Последующие курсы также приводили к стимуляции иммунных процессов и сопровождались ростом содержания В-лимфоцитов, концентрации иммуноглобулинов С, к А классов, снижением уровня

М (табл.2), что указывает не только на изменение количественных параметров В-системы лимфоцитов, но и на активизацию иммуннорегуляторных механизмов и выражается в переключении соответствующих'классов I^ .

Нами установлена также наивысшая функциональная активность комплемента по классическому пути активации при физиологическом течении в 9-12 и 21-26 недель беременности с неуклонным подъемом до периода родов уровня содержания СН50 до максимальных величин. Динамика общей гемолитической" активности классического пути активации комплемента соответствовала общепринятым критическим срокам беременности, связанными со стимуляцией всех биологических функций материнского организма. Наименьшие значения СН50, характерные для спада каскадных защитных иммунологических реакций, выявлены нами в 4-6 нед. (период имплантации оплодотворенной яйцеклетки) и 13-15 нед. беременности (формирование фето-плацентарного комплекса).

13

Таблица

ПОКАЗАТЕЛИ КЛЕТОЧНОГО ЖИРШИШ У ВЕР^ЕКН^Х С ПИИЯ&И НЕйН.СОЛН:1ЬЛ ГОРЖ-ШЬНОГО И НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА В ПРОЦ-ЗСЗ 1И.ШЖОРРЕКЦКИ И БШШГОНХК21 ИСХОДОМ БЕР^.'/ЕКНОСТл'

ГРУПШ ЗШДШ'Курс ! Стат. !Т-ли:4оц::ты '.акт.Т-лгмф. ! Т?Л ! ТЧ.Т !.

1111 С НЕКШАШИВА- и.т^. показ. ' в % .10/0: в £ 1С?/л в % Юу'л в >1 1^/л ! НИЕМ ! ! . ! ! ! ! !

I.Беременные с , 1-й М 64,86 I, 56 13,46 0,44 42, 18 168,82 23,18 ЗЬ р 28 1,94

привычным невы- п=23 0,63 0, 07 . 0,60 0,02 0. 93 6,14 1,00 4,63 0,03

нашиванием и зд- 2-й М • 73,23 2, 02 20,54 0,47 34, 54 135,51 оЭ $ 46 74,88 0,85

раногенитальным =17 1,36 0, 08 1,02 0,05 I, 32 4,67 1,36 4,30 0,05

синдромом Р1-2 ¿0,05 <0, 05 40,05 >0,05 <0, 05 <0,05 <0,05 ^0,05 40,05

2. Беременные с 1-й М 63,92 2, 01 13,81 0,43 41, 00 128,66 22,23 71,72 2,67

привычным невы- =72 * + 0,55 0, 04 0,43 0,01 0, 67 3,79 0,88 2,79 0,05

нашиванием имму- 2-й "м 73,06 0, 72 19,85 0,21 35, 68 59,89 37,62 18,63 1,03

нного генеза =72 + 1,05 0, 05 0,74 0,03 0, 35 3,30 1,21 5,89 0,06

РХ-2 40,05 40, 05 <0,05 . 40,05 <0, 05 <0,05 <0,05 <0,05 • <0,05

Примечание: Р- достоверность различий между показателями после I и 2 курсов гипнотерапии

Таблица 2

ПОКАЗАТЕЛИ ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА У БЕРЕМЕННЫХ С ПРИШЧЕШ НЕВЫНАШИВАНИЕМ ГОРМСЕАЛШОГО И НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА ПОСЛЕ ХАДДОЙ ИММУНОКОРРЕ1СД1И И ШГСПРИЯТНЫЙ ИСХОДОМ БЕРЕМЕННОСТИ

! Группы жениин '.Курс !Стат. ! СЕ50" • I? 5 ! Ц А ! М ! 3-лимфоияты

пп 1 , с невынашиванием ,и.т. (показ. ,(у. е. ), (г/Л) 1 (г/л) !('г/л) -!в % ш/л

I.' Беременные с привыч- 1-2 М 75,11 17,39 1,57 2,83 10,52 0,34

ным невынашиванием а =28 + 1,53 0,СЗ 0,04 0,04 0,53 0,02

адреногенитальным 2-а М 83,00 22,75 2,70 1,68 16,77 0,34

синдромом. =28 + 0,01 0,11 0,09 0,11 0,67 0,01

Р1-2 ¿0,05- ¿0,05 ¿0,05 ¿0,05 ¿0,05 >0,05

2. Беременные с привыч- 1-а М 71,23 14,89 1,80 2,82 10,51 0,31

ным невынашиванием =72 + 1,86 0,16 0,05 0,11 0,41 0,01

неясного генеза 2-й ;л 82,53 22,32 2,52 1,50 16,22 0,12

=72 + 1,07- 0,16 0,03 0,05 0,70 0,04

Р1-2 ¿0,05 ¿0,05 ¿0,05 ¿0,05 ¿0,05 ¿0,05

Примечание: Р-достоверность различий между показателями после I и 2 курсов иммунотерапии.

ига. э.1

ащх) ащи

$

4 „

'ис.3.1. Динамика обтай гемолитической активности (СП50у.е.) классического пути активации комплемента сыворотки крови женщин с физиологическим течением бераменнооти (I) и с привычным невынашиванием (II).

У беременных о ЛИП гормбяальпо-иммуйного генева нами обновлены резкие отличия в динамика СШЗО на протяжении вовй бзре-мвнноотя при оравнения оо здоровыми женщинами. Максимальные величины (169 у.е.) соответствовали овмам ранним оропам бервмеи-нооти (4-6 нед.), превышая наивиошие значен: СНБО (148 у.е.) физиологического течения родов, пики высоких значений С1160 также выявлены в 13-16 нед. (141 у.е.) и 24-28 над. (149 у.е.) боремоинооти. Низкая вктивнооть оиотемы комплемента по классическому пути при денной патология соответствовала 7-8 над. (124 у.е.), 21-23 лед. беременности, существенные различия закономерностей динамики значений СН50, обратная направленность я противораоположеыооть пиков ровышения я оииження при неоолож-ненном течении беременности я привычном невынашивании подчеркивают чрезвычайную важность оиотемы комплемантэ, видимо, как в "запуске" патологических иммунных реакций, так я в непосредственном участия в многообразных патофяэяаяогичеоких реакциях при аутоиммунных и иммунодефицитных состояниях, обеспечивая гуморальные цятотокояческие реакции в формировании иммунопатологии (П.И.Бахов, 1982; Дл.Граун, 1909;'Л.И.Титов, 1991). возможное

влияние повышения уровня активности комплемента на преждевременное прерывание беременности подтверждено полученными нами результатами исследования системы комплемента у небеременных женщин с привычным невынашиванием при сравнении со здоровыми в динамике менструального цикла. Обнаружена одинаковая направленность колебаний уровней содержания СН50, С1-С5, компонентов, факторов В и Д у здоровых женщин и пациентов с ПНБ иммунного генеза с максимумами в середине менструального цикла и минимумами в ранней фолликулиновой фазе. Причем, все значения перечисленных выше параметров при невынашивании в 1,4 раза были выше, чем в контрольной группе. При сравнении с небеременными, имеющими сопутствующий привычному невынашиванию выраженный ад-реногенитальный синдром, мы выявили отличительные особенности динамики показателей системы комплемента и определили в этом случае соответствие максимальных значений поздней лютеиновой фазе, а наименьших - РЖ

Непосредственное участие комплемента в нарушении ищуноре-гуляторных механизмов обеспечения вынашивания беременности подтверждается результатами наших исследований у здоровых женщин, прерывающих свою беременность в сроках 20-28 недель по социальным показаниям, динамики следующих параметров: функциональной активности системы комплемента по классическоцу и альтернативному пути, компонентов С1, С2, СЗ, С4, С5, В и Д факторов. Наиболее высокие значения всех перечисленных выше показателей соответствовали периоду лекарственной стимуляции родовой деятельности, что указывает на возможную значимость системы комплемента во всех важных иммунных процессах периода беременности и родов женского организма в согласуется с данными литературы о значительном повышении уровня СЗ-компонента и СН50 в третьем триместре неослогненной беременности Наличие прямой зависимости, обнаруженной нами между уровнем СН50 и кратностью иммунокоррекции,свидетельствует о влиянии иммуностимуляции на функциональную активность системы комплемента, а также на ее участие в защитных функциях и, возможно, формировании толерантности материнского организма к плоду за счет стимуляции комплемент-зависимых гуморальных иммунорегуля-торных механизмов (Л.П.Титов, 1988).

Ма получили достоверную информацию о состоянии иммунного статуса женщин о ШШ на фоне иммунокоррекций, используя разработанную нема методику постановки внутрикожных тестов. Способ легко доступен, прост в выполнении и интерпретации результатов, основан на выделении лимфоцитов из крови и технике постановки внутрикожных тестов с аллергенами и митогенами. При эффективном воздействии иммунологического лечения на женский организм, благополучном течении и завершении беременности посладупдая имму-нокоррекция вызывает усиление проявления локальной (кожной) аллергической реакции ГНТ и ГЭТ. Отсутствие выявленной динамики размеров внутрикожных проб или их уменьшение указывает на необходимость срочной (через 2-4 нед.) иммунокоррекцип с обязательной сменой донора, и также является предвестником преждевременного прерывания беременности.

Тесную взаимосвязь иммунной и эндокринной систем подтверждает наличие изменений иммунологических показателей я концентраций гормонов у женщин с ПНБ как до начала, так и после каждого курса яммунокоррекции, что является свидетельством правомерности избранного нами подхода. Уже первое подкожное введение донорских мононуклеаров приводит к нормализации эндокринных нарушений, выраженность которой тем больше, пом значительнее отклонение от нормы того или иного исходного гормонального показателя. Эффективная иммунокоррекция, сохраняющая беременность при угрозе ее невннзаивания, способствует существенному повышению и нормализации сниженных исходных уровней содержа-тая в материнской крови эстрогенов, прогестерона, пролактина, 1лацон~1рного лактогена и снижению высоких исходных уровней гонцентрации тестостерона и кортизола при сопутствующем невы-гашиванию адреногенитальном синдроме: Подобные изменения при-юдят к нормализации гормонального баланса в материнском орга-гизма.

Анализ эффективности иммунокоррекцип показал, что только 2% женщин с ПНБ иммуно-гормонального генеза, коррегируемых ами с помощью подкожного введения донорских мононуклеаров, ременность завершилась самопроизвольным выкидышем. При этом ыло выявлено соответствие исходных клеточных и гуморальных

показателей иммунодефицитному состоянию. Отличительной особенностью клеточных параметров у этой группы женщин являлось повышенное (по сравнению с нормой) исходное содержание в крови активных Т-лим$оцитов. Таким женщинам повторные курсы иммунотерапии не давали каких-либо позитивных изменений в иммунном и гормональном статусе. Более того, отмечалась обратная динамика иммунологических и гормональных показателей при быстром нарастании степени выраженности иммунологических нарушений. Причина такой динамики, по-видимому, заключена в усугублении гормонального дисбаланса женского организма и, особенно, в нарушении функциональной активности надпочечников, т.к. неблагоприятный исход беременности чаще наблюдался у пациенток именно с выраженным АТС.

Таким образом, расшифровка динамики изменений иммуно-гор-мональных изменений и результатов внутрикожных проб позволила нам создать комплекс диагностических тестов, дающих возможность значительно повысить эффективность иммунотерапии и прогнозирования исхода беременности в 98$ случаев. Причем у 10$ женщин беременность закончилась преждевременными родами в сроках 34-36 недель с благополучным исходом для плода, и у 4% женщин беременность завершилась рождением живого недоношенного ребенка в сроках от 30 до 33 недель.

ВЫВОДЫ

1. Физиологическое течение беременности обеспечивается прежде всего иммунными механизмами, направленными на стимуляцию клеточных и гуморальных параметров, дисфункция которых является ведущей патогенетической причиной ПНБ.

2. Иммунный статус женщин с ПНБ характеризуется иммуноде-фицитным состоянием в виде дисбаланса иммунорегуляторных субпопуляций (высокое содержание ТРЛ и низкое - ТЧЛ) и дисиммуно-глобулинемией (низкое содержание (¡, А и высокое - М),

3. Существенные изменения в состоянии системы комплемента

в сторону снижения или повышения общей гемолитической активности, количественного содержания компонентов классического и альтернативного путей активации сочетаются с досрочным прерывание!

беременности. При ПНБ установлена зависимость между изменениями в состоянии системы комплемента и фазами менструального цикла женщин, сроками беременности, характером сопутствующих гормональных нарушений, этапом проведения иммунокоррекции.

4. Для оценки течения беременности, эффективности иммунотерапия, прогнозирования течения и исхода беременности важное значение имеет нормализация следующих иммунологических критериев: повышение содержания в крови низких исходных уровней Ти В-клеток, активных Т-лш4оцитов, ТЧЛ, Ц, А, СН50 и снижение высоких ТРЛ, ТРЛ/'ГЧЛ, I ^ М.

5. Гормональными критериями нормализации эндокринных нару-пениЗ на фоне иммунокоррекции у женщин с ПНБ являются: повыш-з-1ие концентрации в крови эстрадиола, эстриола, прогестерона, фолактина, плацентарного лактогена и снижение содержания •естостерона и кортизола.

6. Иммунотерапия женщин о ПНБ в анамнезе взвесью донорских шм$оцитов в 98% случаев нормализует яммуно-гормоналыше нару-кзния, способствует вынашиванию беременности.

7. Внутрикожяая проба о донорскими мононуклеарами, ясполь-уекымя для иммунотерапии, представляет собой важный диагнос-ический и прогностический тест, позволяющий оценивать исходов состояние ииыунореактивности женского ор^низма. Усиление гапени выраженности локального иммунного ответа в процессе шукокоррекции говорит о ее эффективности и благоприятном тече-зи беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ I. Беременным с ПНБ любого установленного генеза необходимо ¡лючать в комплекс лечебных мероприятий многократное подкож-ю введение донорских лимфоцитов в количестве 120-200 шш. етоя о ранних сроков и до 35 недель в целях иммунорегуляции теринокого организма.

2. Для улучшения доклинической диагностики угрозы превде-еменного прерывания беременности, контроля за эффективностью □водимой иммунотерапии и определения прогноза течения и завершил беременности целесообразно применять наиболее информативные «унологдческие тесты (при наличии иммунологической лаборатории).

предусматривающие определение количественного содержания Т- и В-клеток, активных лимфоцитов, ТЧЛ и ТРЛ, СН 50, Ij (J, А.

3. При отсутствии иммунологической лаборатории или при необходимости срочного определения иммунного ответа материнского организма на иммунотерапию, оценки ее эффективности и определения прогноза беременности нужно применять постановку внутрикож-ных проб с донорскими ыононуклеарами.

4. Показаниями для проведения срочного (2-4 код.) повторного курса иммунокоррегирующей терапии с подбором оптимального донора являются недостаточная выраженность иммуногормональных сдвигов и проявление локальной аллергической реакции по ШТ (через 20 мин. от начала иниации процесса) менее 3,5 см.

5. Общепринятый режим проведения иммунотерапии при достаточной ее эффективности основан на длительном ее воздействии на женский организм и заключается в использовании лимфоцитов от одного и того же донора для иммунологического лечения с интервалами в 5-8 недель.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние системы комплемента при привычном невынашивании беременности. //Тез.докл.I съезд иммунологов Белоруссии, г.Минск, 1990 г.-С. 159-160. (соавт.Л.П.Титов,• А.Н.Шилко).'

2. Прогнозирование течения беременности по внутрикокным пробам //Стенд.докл. на ВДНХ - г.Москва, 1990.-(Соавт.Л.П.Титов, А.Н.Шилко).

3. Eficicncy ¿valu-ai'infr of unducted imnjuno-

therapy In intracutaneous tests Ц m ¡nitrho.iio~ ml Congresi ^/тФиаог^к-Ыа^^г^^^^.

4. Прогнозирование течения беременнооти и оценка эффективности иммунотерапии при привычном невынашивании //Здравоохранение Белоруссии.- 1992.-№ 10.- С.22-25. (Соавт.Л.П.Титов, А.Н.Шилко).

ЗАЯВКИ НА ИЗОБРЕТЕНИЕ

I. Способ диагностики самопроизвольного выкидыша при привычном невынашивании беременности /А 4835254/14 от 25.XI.90 г. (Соавт.Л.П.Титов, А.Н.Шилко). Предложено выкупить патент на изобретение Республики России.