Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:ИЗУЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ И ДЕФОРМАЦИЙ СРЕДИ ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА. МОНИТОРИНГ ПРОВЕДЕННОГО ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И АНАЛИЗ ЕГО ЭФФЕКТИВНОСТИ

На правах рукописи

Я).

КОЗЛОВ Денис Сергеевич

ИЗУЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ И ДЕФОРМАЦИЙ СРЕДИ ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА. МОНИТОРИНГ ПРОВЕДЕННОГО ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И АНАЛИЗ ЕГО ЭФФЕКТИВНОСТИ

Специальность 14.00.21 — стоматология

Г

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж —2009

003482564

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Губииа Лидия Константиновна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Калнвраджнян Эдвард Саркисович

кандидат медицинских наук Лесников Роман Владимирович

Ведущая организация: Государственное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Смоленская Государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития».

Защита состоится <<А.6у> 200 г. в « » часов на заседании

диссертационного совета Д 208.009(01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития» по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д.10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития».

Автореферат разослан (ХЪъООП&'ЬАЯ 200 *3_г.

Ученый секретарь диссертационного совета

А.А. Глухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Изучение распространенности зубочелюстных аномалий и деформаций и эффективности их лечения является актуальной проблемой, так как это позволяет определить нуждаемость населения в лечебных и профилактических ортодонтических мероприятиях, рассчитать необходимый объем ортодонтической помощи и на основе данных мониторинга судить об эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий (JI.C. Персии, 1999; Ф.Я. Хорошилкина, 1999; Г.Б. Оспанова, 2002).

Распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций в различных регионах России по данным исследователей колеблется от 30,9% до 76,5% (А.Г. Корнеев, 2005; И.М. Теперина, 2004; Е.А. Вакушина, 1999). Анализ данных литературы свидетельствует об отсутствии тенденции к снижению этой патологии на протяжении последних лет (A.B. Анохина, 2003; A.B. Алимский, 1999). Более того, заболеваемость за последние 5 лет увеличилась в 1,5 раза.

Наблюдается определенная зависимость — чем старше возрастная группа, тем большее количество детей нуждается в лечебных ортодонтических мероприятиях и меньшее — в профилактических. (ФЛ. Хорошилкина, 1999; JI.C. Персии, 2003; Gherunpong S., 2006), поэтому наибольшее внимание должно быть уделено выявлению максимально эффективных методов лечения и профилактики на этапах временного и сменного прикуса у детей; так как патология, не устраненная на этапе своего формирования, сохраняет свое значение, приобретая со временем более выраженные и тяжелые формы (О.И. Арсенина, 1998)

Во временном и сменном прикусе зубочелюстная система находится в стадии роста и формирования, поэтому своевременное устранение симптомов деформации может обеспечить нормализацию роста в дальнейшем (Н.В. Панкратова, 2004).

За последние десятилетия в отечественной ортодонтии появилось множество новых методик и средств лечения, позволяющих проводить необходимые лечебные и профилактические мероприятия на ранних стадиях формирования

патологии (Ф.Я. Хорошилкина, 2002; О.И. Арсенина, Г.Б. Оспанова, 1998; Noble R. R., 2006).

Все это обосновывает необходимость проведения целенаправленного эпидемиологического исследования, а также выявления эффективности различных методов лечения зубочелюстных аномалий и деформаций на этапах временного, сменного и постоянного прикуса. Полученные данные позволят определить не только нуждаемость в ортодонтическом лечении, но и создать стандарты на его проведение для различных возрастных групп с целью их внедрения в практику клиники стоматологии детского возраста.

Целью исследования явилось изучение распространенности зубочелюстных аномалий и повышение уровня оказания ортодонтической помощи детскому населению на основании выбора оптимальных сроков и наиболее рациональных способов лечения.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций у детей 7,12 и 15 лет.

2. Выявить частоту встречаемости отдельных зубочелюстных аномалий и деформаций.

3. Оценить влияние раннего удаления зубов на формирование деформаций зубной дуги.

4. Установить процент проведенного или проводимого на момент исследования ортодонтяческото лечения среди обследованных детей.

5. Провести анализ результатов ранее проведенного ортодонтического лечения и сделать выводы о его эффективности.

6. Разработать стандарты, включающие наиболее оптимальные методы и средства для лечения и профилактики зубочелюстных аномалий и деформаций на этапах сменного и постоянного прикуса с учетом наиболее оптимальных сроков их проведения.

Научная новизна

Изучена распространенность отдельных зубочелюстных аномалий и деформаций среди детей школьного возраста (7,12 и 15 лет).

Выявлена частота встречаемости отдельных зубочелюстных аномалий и деформаций.

Проведена оценка влияния раннего удаления зубов на формирование деформаций зубной дуги.

Проведен мониторинг проведенного или проводимого на момент исследования оргодонтического лечения среди обследованных детей.

По данным мониторинга проведен анализ эффективности традиционных и современных методов и средств для лечения зубочелюстных аномалий и деформаций с учетом оптимальных сроков их проведения.

На основании полученных данных разработаны рекомендации и стандарты для проведения ортодонтического лечения на этапах сменного и постоянного прикуса с целью оптимизации сроков лечения и получения стабильного результата — зубочелюстной системы, отвечающей окклюзионно-артикуляционным, функционально-морфологическим и эстетическим требованиям.

Реализация результатов работы

Проведено эпидемиологическое обследование детей в возрасте 7,12 и 15 лет, выявлена частота встречаемости отдельных зубочелюстных аномалий и деформаций, проведена оценка влияния раннего удаления зубов на формирование деформаций зубной дуги. Проведен мониторинг результатов ортодонтического лечения, определена его эффективность. Разработаны стандарты наиболее оптимальных методов ортодонтического лечения на этапах сменного и постоянного прикуса, что повышает эффективность ортодонтического лечения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения; обзора литературы; главы материалов и методов исследований; главы собственных исследований; заключения; выводов; практических рекомендаций;

списка литературы. Указатель литературы включает 197 источников, в том числе 108 отечественных и 89 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами и 19 рисунками.

Положения, выносимые на защиту

• Изучение распространенности и структуры зубочелюстных аномалий и деформаций среди детей школьного возраста 7, 12 и 15 лет позволяет планировать необходимый объем лечебной помощи.

• Мониторинг ортодонтического лечения позволяет определить эффективность традиционных и современных методов с учетом оптимальных сроков их проведения.

• Выбор оптимальных методов и средств лечения на этапе временного, сменного и постоянного прикуса в зависимости от возраста пациента и вида ортодонтической патологии позволяет оптимизировать результаты лечения.

Апробация работы

Основные положения настоящей работы обсуждались на Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Современные направления теоретической и практической медицины» (Воронеж, 2005); IV научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний" (Санкт-Петербург, 2008).

Работа апробирована на совместном заседании кафедр стоматологии детского возраста, ортопедической стоматологии, ортопедической стоматологии

ипмо.

По материалам диссертации одна печатная научная работа опубликована в издании, рекомендованном «Перечнем» ВАК.

Внедрение результатов исследования

1. Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях кафедры стоматологии детского возраста Государственного образовательного

учреждения высшего профессионального образования «Воронежская Государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

2. Разработанные схемы диспансерного контроля для профилактики и рекомендации по использованию наиболее эффективных методик лечения ортодонтической патологии у детей внедрены в клиническую практику ООО «Альфа-Стома», ООО «Альтер-Д», ООО «Центр современной медицины».

3. По теме диссертации опубликовано 4 статьи, из них 1 — в центральном издании, рекомендованном ВАК.

Содержание работы Клинические группы и методы собственных исследований

В основу настоящего исследования положено эпидемиологическое обследование 150 пациентов в возрасте 7,12 и 15 лет по 50 человек в каждой группе в период с 2006 по 2008 г. на базе ООО «Альфа-Стома» (таблица 1).

Таблица 1.

Распределение детей по полу и возрасту

Возрастная группа Всего человек Мальчиков Девочек

7 лет 50 27 23

12 лет 50 21 29

15 лет 50 19 31

Всего обследовано 150 67 83

Сбор анамнестических данных проводился с использованием анкет-опросников, в которых родителям пациентов отмечали:

• проводился ли ранее осмотр пациента врачом-ортодонтом на предмет ортодонтической патологии;

• проходил ли ортодонтическое лечение;

• какая ортодонтическая аппаратура при этом применялась и т.д. Помимо анкет-опросников на каждого обследованного заводилась

медицинская карта, в которой фиксировались жалобы пациентов, данные общего осмотра головы и шеи, симметричности лицевых пропорций, данные

интраорального осмотра, исследование функциональных окклюзионных контактов (наличие или отсутствие окклюзионной интерференции), выявление признаков дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и при их наличии определение индекса дисфункции, данные биометрического анализа, анализа ОПТГ.

Осмотр детей и заполнение карты проводился по стандартной схеме клинического обследования. На основе полученных данных ставился диагноз в соответствии с классификацией МКБ-10.

Из специальных методов исследования использовались:

• биометрический анализ моделей — расчет по методикам Топп-а, Рог^-а с учетом индексов Ьтёег-НаЛЬ (трансверзальные измерения), методике в. КогкЬаш (сагиттальные измерения), 3. И. Долгополовой — для молочного прикуса, методике Н. в. Сег1асЬ — для оценки расположения зубов и соотношения размеров зубных рядов.

• рентгенологический — исследование ортопантомограмм и телерентгенограмм, используя цефалометрический анализ по методике Шккйв в модификации МсЫашага (1992).

Помимо клинических и специальных методов обследования проводилась оценка степени нуждаемости в ортодонтическом лечении (индекс ЮТЫ).

Нуждаемость в ортодонтическом лечении определялась по двум критериям:

1) медицинскому, включающему: анализа анкет-опросников для родителей, результаты клинического обследования детей, биометрический анализ диагностических моделей, анализ рентгенограмм, определение нуждаемости в профилактических или лечебных мероприятиях;

2) психосоциальному — подтверждению желания детей и их родителей провести лечебно-профилактические ортодонтические мероприятия;

Определение нуждаемости в ортодонтическом лечение самими пациентами осуществлялось по двум критериям:

• объективному — результатам теста ЮШ (эстетический компонент), (бланки прилагались к анкетам-опросникам)

• субъективному — ответу на вопрос: «Считаете ли Вы необходимым проведение комплекса ортодонтического лечения у своего ребенка?» в анкете-

опроснике и результату непосредственного общения родителей ребенка с врачом-ортодонтом.

Математическая обработка и анализ полученных данных проведены методом вариационной статистики. Достоверность результатов оценивали по методу Фишера (р<0,05). Для оформления расчетов статистического материала использовали пакет прикладных компьютерных программ М8 Ехе1 2007™.

Результаты исследований

Сопоставив данные клинического обследования, анкет-опросников и приложенных к анкетам бланков эстетического компонента теста ЮТЫ в соответствии с выдвинутыми критериями нуждаемости мы получили следующие данные: нуждаемость в ортодонтическом лечении по медицинским показаниям в каждой возрастной группе довольно высока (74%, 82%, 72% в возрастных группах 7, 12 и 15 лет). При этом нуждаемость в профилактических мероприятиях преобладает среди детей младшего возраста (42%, 24%, 8% для групп 7, 12 и 15 лет) а в лечебных — среди детей старшего возраста (32%, 58%, 64% соответственно группам 7, 12 и 15 лет) (рис. 1; рис. 2).

7 лет 12 лет 15 лет Всего

Рис. 1. Нуждаемость в ортодонтических лечебно-профилактических мероприятиях по медицинским показаниям

Наиболее часто встречаются зубочелюстные деформации со смещением контактных точек зубов в горизонтальной плоскости менее 4 мм относительно нормы и изменением соотношения участков зубных рядов в вертикальной и сагиттальной плоскостях не более 3,5 мм — 54,6%.

Достоверность различий полученных данных была подтверждена статистически с использованием критерия Фишера и пакета прикладных программ MS Office Excel 2007.

100% 90%

42%

i He нуждается

■ Нуждается в профилактических ортодонтических мероприятиях

■ Нуждается в лечебных ортодонтических мероприятиях

7 лет 12 лет 15 лет Всего

Рис. 2. Нуждаемость в ортодонтических лечебно-профилактических мероприятиях по медицинским показаниям с учетом социально-психологического фактора

Полученные нами данные по результатам анализа анкет-опросников свидетельствуют, что всего 31,3% родителей обращаются за консультацией своих детей у врача-ортодонта (при выявленной нами нуждаемости по медицинским показаниям в 76%) (рис. 3). Стоит отметить, что лишь 65,9% (70,0%, 65,0%, 64,7% соответственно возрастным группам 7,12 и 15 лет) от обратившихся за консультацией провели ортодонтическое лечение. При этом среди пациентов с ранее проводившейся ортодонтической коррекцией были выявлены те, у кого после лечения по-прежнему отмечается наличие зубочелюстных деформаций — 13,2% (8,1%, 12,2%, 19,4% в возрастных группах 7, 12 и 15 лет) от числа

ю

нуждающихся и 48,4% (42,9%, 38,5%, 63,6% в группах 7, 12 и 15 лет) от числа проводивших лечение. Это может быть вызвано неэффективностью проведенного ортодонтического лечения, отсутствием в процессе лечения взаимодействия врач-пациент, что приводит к нарушению схемы лечения или досрочному его прекращению без достижения положительно результата.

■ Нет, ранее к врачу-ортодонту не обращались

• Да, ранее были на консультац ии у врача-ортодонта

а Из них провели (проводят) ортодоншческое лечение

12 лет

15 лет

Рис. 3. Процент обращаемости среди обследованных детей

Процент пациентов прошедших (проводящих) ортодонтическое лечение к общему числу обследованных составляет всего 20,7% (14,0%, 26,0%, 22,0% для возрастных групп 7, 12 и 15 лет). Эти данные говорят о недостаточном уровне ортодонтической помощи населению.

Недостаток информации о необходимости ортодонтического лечения подтверждается анализом данных анкет-опросников. Из полученных ответов видно, что большинство пациентов попадает на осмотр к врачу-ортодонту по направлению от врачей-стоматологов смежных специальностей, в частности от врачей-терапевтов (63,7%). Довольно высокий процент составляют пациенты, обратившиеся за ортодонтической помощью по рекомендации знакомых, чьи дети уже проходят или проходили ранее ортодонтическое лечение (20,6%). К

сожалению, всего 5,9% информации приходится на средства массовой информации.

Одной из основных задач нашего исследования являлось выявить, с какой частотой встречается та или иная форма ортодонтической патологии. Для анализа мы выделили наиболее часто встречающиеся зубочелюстные деформации.

Полученные нами данные показывают, что наиболее часто имеются аномалии положения отдельных зубов (74,0%). К этой группе деформаций относятся тортоаномалии, диспозиции, эндопозиции и экзопозиции, латеропозиции и медиопозиции, а также супра- и инфрапозии отдельных зубов.

На втором месте по частоте встречаемости стоит скученное положение резцов верхней и нижней челюсти (индекс иррегулярности >1). Только 39,3% детского населения имеют ровно стоящие нижние резцы, и 70,3% — верхние. При этом частота данной деформации составляет 60,7% и 20,7% соответственной для резцов нижней и верхней челюсти.

Наиболее частой причиной изменения положения зубов во фронтальном участке является изменение размеров зубных рядов в трансверзальной плоскости, то есть сужение зубного ряда (63,1%) и в сагиттальной — укорочение зубного ряда (49,3%).

Перекрестная окклюзия встречается относительно редко во всех возрастных группах (2,6%). Смыкание по II классу Энгля наблюдается у 27,3% детей, обратное резцовое перекрытие, свидетельствующее о смыкании моляров по III классу, диагностируется намного реже (2,0%), выраженные аномалии окклюзии по II и III классу, находящиеся на границе возможностей ортодонтической коррекции, встречаются у 2% детей.

В 90% случаев дистальная окклюзия, сужение зубных рядов и скученное положение резцов взаимосвязаны и встречаются у одного пациента. По нашим данным, у 95% пациентов с дистальной окклюзией в сочетании с сужением верхнего зубного ряда отмечается ЛОР-патология, сопровождающаяся нарушением носового дыхания.

Отклонения в вертикальной плоскости выявляются у 20% детского населения, большой процент которого имеет глубокое резцовое перекрытие.

Выраженное глубокое перекрытие (5 мм и более) встречается у 9,3% детей, вертикальная резцовая дизокклюзия (вертикальная щель 2 мм и более) наблюдается в 7,3 % случаев.

Также по результатам анализа был получен довольно высокий процент мезиального смещения боковой группы зубов (24,0%). При этом у 100% детей с данной деформацией отмечалось раннее удаление временных зубов (более чем за 1 год до прорезывания постоянного зуба) по причине кариеса и его осложнений. Ранняя потеря временного зуба представляет собой потенциальную проблему, поскольку осложнением как следствие является пассивное мезиальное смещение временных и постоянных моляров.

В анкетах-опросниках большинство родителей отметили, что удаление временных зубов у их детей было выбрано ими как альтернативный вариант лечения — 66,7% или было предложено как вариант лечения самим стоматологом-терапевтом — 33,3%. При этом практически никто из родителей не был предупрежден врачом о возможных последствиях раннего удаления и необходимости консультации врача-ортодонта с целью изготовления временных профилактических замещающих конструкций.

При ранней потере временного первого моляра также появляется тенденция к закрытию промежутка. Это закрытие происходит, в первую очередь, по причине дистального сдвига резцов и клыков. Причиной импульса для дистального пассивного сдвига могут служить два источника: усилие в результате активного сокращения транссептальных волокон десны и давление со стороны губ и щек. Натяжение транссептальных волокон, вероятно, является более постоянным элементом данной тенденции закрытия промежутков, а давление губ — переменной составляющей.

Еще одна часто встречающаяся зубочелюстная аномалия в настоящее время— гиподентия. Наиболее часто отсутствуют зачатки третьих постоянных моляров (45%), вторых премоляров (3%), первых премоляров (2%), постоянных боковых резцов верхней челюсти (их адентия или изменение формы) (8%). При этом аномалия количества зубов встречается с одинаковой частотой как у девочек, так и у мальчиков.

С целью ортодонтического лечения всех вышеперечисленных аномалий и деформаций в настоящее время применяется довольно большой спектр ортодонтической аппаратуры как съемной, так и несъемной. Целью нашего исследования являлось выявить эффективность использования аппаратов и методик в процессе лечения.

В соответствии с полученными на момент обследования результатами клинического обследования (включая биометрический анализ и оценку эстетической составляющей), описанием исходной ситуации в полости рта (со слов родителей при сборе анамнеза) и определенным типом применявшегося ортодонтического аппарата был проведен мониторинг ортодонтического лечения и анализ его эффективности. При оценке эффективности мы брали в расчет не только лечебные возможности конкретного аппарата, но также и удобство его использования, так как низкий процент эффективности может быть вызван редким или недостаточным по времени использованием ортодонтического аппарата ребенком при низком уровне контроля со стороны родителей.

Аппарат является «эффективным», если клинически и субъективно со стороны ребенка и родителей отмечается положительный результат или положительная динамика лечения. Положительным результатом ортодонтического лечения являлось: смыкание моляров по первому классу Энгля с правильной ротацией, сохранение или восстановление пространства для прорезывания постоянных зубов, нормализация смыкания во фронтальном и боком отделе в вертикальной, сагиттальной и трансверзальной плоскостях, избавление от вредных привычек, улучшении эстетики улыбки и лица. Аппарат и метод лечения в конкретном случае оценивался как «неэффективный», если положительной динамики не наблюдается, результат не стабилен, высокий риск развития рецидива.

Исходя из данных критериев можно говорить о рациональности использования того или иного ортодонтического аппарата при различных зубо-альвеолярных аномалиях и деформациях, а также их сочетании у пациентов разных возрастных групп.

Объединив ортодонтические аппараты в группы и проведя статистическую обработку результатов, мы рассчитали коэффициент относительной | эффективности для каждой из групп (рис. 4).

Рис. 4. Процент относительной эффективности ортодонтических аппаратов

Анализируя полученные нами данные, можно отметить среднюю и малую эффективность использования в ортодонтическом лечении съемных аппаратов у детей в возрасте 7—12 лет (от 33% до 67%) при использовании хорошо зарекомендовавших себя аппаратов. К ним можно отнести механически-действующие классические ортодонтические одночелюстные пластинки различных конструкций и модификаций, а также более прогрессивную технику — функционально-действующий последователь эластопозиционеров — ЛМ-активатор (ЬМ-асйуа1ог®) и предортодонтические трейнеры.

Однако использование ортодонтических пластинок для расширения зубного ряда и решения проблемы дефицита места в период смешанного прикуса не является панацеей, так как пластинки, механически воздействуя на коронковую часть временных зубов в боковом участке, в большинстве случаев лишь изменяют I вестибуло-оральный наклон зубов, что визуально расширяет зубной ряд. При этом , не происходит значительного расширения самого альвеолярного отростка.

Соответственно, при прорезывании постоянных зубов вопрос дефицита места вновь становится актуальным. Следствием такого дефицита места становится вестибулярное или оральное положение отдельных зубов, чаще клыков или вторых премоляров. Данный эффект воздействия ортодонтических пластинок на зубной ряд вызван их слабой способностью влиять на рост апикального базиса челюстей, а также перемещать зубы корпусно.

Проблему расширения размеров зубных рядов, а соответственно и устранения скученности на этапе сменного прикуса более эффективно можно решить, используя функциональные и комбинированные съемные аппараты.

Их действие направлено на изменение строения зубочелюстной системы через коррекцию функции. Данные аппараты за счет вызванной ими перестройки костной, мышечной и соединительной ткани дают более стойкие результаты лечения. Часто неудачи в лечении такими аппаратами связаны только с нежеланием ребенка носить аппарат или недостаточным временем его ношения.

Использование ЛМ-активатора способствует программированию правильного положения постоянных зубов при прорезывании, формированию физиологической окклюзии зубных рядов, оптимизирует функции мышц, рост челюстей, положение и артикуляцию языка.

Проанализировав эффективность применения аппарата ЛМ-активатор при различных зубочелюстных деформациях у пациентов 7, 12 и 15 лет, мы установили, что его применение показано при зубочелюстных деформациях, вызванных: наличием вредных привычек, незначительным сужением зубного ряда, незначительным дефицитом места в зубном ряду.

К данным деформациям относятся: формирующаяся вертикальная резцовая дизокклюзия (соотношение моляров по 1 классу Энгля), скученное положение резцов (индекс иррегулярности от 1 до 6), эндо- или экзопозиция отдельных зубов в боковом участке (без дефицита или с незначительным дефицитом места в зубном ряду в период прорезывания).

Аппарат ЬМ-активатор и другие варианты предортодонтических трейнеров малоэффективны для изменения тортопозиции отдельных зубов, так как сил,

оказываемые элементами аппарата, недостаточно для исправления данной деформации.

Аппараты группы активаторов (активатор Андрезена-Гойпля, его модификации) наиболее эффективно применяются при суставных формах дистальной окклюзии (до 67% эффективности). Также они могут контролировать вестибуло-оральный наклон фронтальной группы зубов и их экструзию.

Недостатком применения активаторов, как и других съемных аппаратов, является его неудобство в использовании. Аппарат занимает достаточно большое пространство в полости рта, вызывая дискомфорт при его ношении, нарушает дикцию.

Регулятор функции Френкеля является одним из немногих функциональных аппаратов, действие которого направленно на мягкие ткани, а уже через них опосредованно на зубные ряды. Аппарат может использоваться для стимуляции прорезывания зубов, для использования переднезаднего пассивного смещения, для изменения зубных соотношений, а также для создания дугового расширения в дополнение к его влиянию на челюстной рост.

Следует отметить, что функциональные аппараты менее эффективны для коррекции скученности и отклонений внутри дуги, чем для исправления окклюзионных соотношений.

Элементный подход предполагает, что не может существовать идеального аппарата для использования во всех случаях, а также нет необходимости в едином оптимальном дизайне аппарата для определенной аномалии окклюзии. Каким образом элементы должны собираться вместе, определяется двумя факторами: четкими требованиями лечения; практическими соображениями относительно стоимости, сложности и приемлемости аппарата для пациента.

Использование съемных аппаратов на этапе постоянного прикуса у пациентов старше 12 лет является менее эффективным, чем применение несъемной внутриротовой аппаратуры (эффективность от 30% до 50%). Это связано с закрытием у большинства пациентов зон роста челюстей во фронтальном участке, на которые направлено воздействие функционально-действующих аппаратов, а дефицит места в зубном ряду на этапе постоянного

прикуса едва ли можно решить с помощью его расширения ортодонтической пластинкой.

Съемные ортодонтические аппараты обладают двумя очевидными преимуществами, продиктованными социальными условиями: они могут сниматься по необходимости, а также изготавливаются в лабораторных условиях, что делает их более приемлемыми для пациентов, так как сокращает время посещений ортодонта на начальном этапе. Кроме того, они позволяют производить некоторые типы лечения с регулировкой роста. Эти преимущества обеспечивают постоянный интерес к съемным аппаратам как со стороны пациента, так и стоматолога.

Однако налицо и очевидные недостатки: реакция на лечение сильно зависит от сотрудничества со стороны пациента, поскольку аппарат может быть эффективным, только если пациент действительно будет его носить; также довольно сложно добиться двухточечного контакта на зубах, необходимого для обеспечения комплексных зубных перемещений, что означает ограничение возможностей лечения со стороны самого аппарата.

Современные несъемные аппараты главным образом являются вариациями эджуайз-системы. Точная постановка зубов в зубном ряду достигается за счет конструкции современных брекетов. Именно поэтому современная брекет-система является наиболее эффективным аппаратом для лечения зубочелюстных деформаций (80—100% эффективности). Это объясняется широкими возможностями данной конструкции, включая возможности техники пассивного самолигирования. Также система регулируется и контролируется врачом-ортодонтом, ребенок не имеет возможности снять аппарат. По этой же причине, следует заметить, несъемные ретейнеры более эффективны для стабилизации положения фронтальной группы зубов после ортодонтического лечения, чем съемные ретенционные пластинки.

Высокую эффективность также показывает сегментарное использование брекет-системы, например, при коррекции скученного положения резцов или мезиальном смещении боковой группы зубов на этапе смешанного прикуса (до 90—100% эффективности).

Отдельно в нашем исследовании мы рассматривали эффективность использования различных методов лечения и профилактики мезиального смещения зубов.

На данный момент развития ортодонтии наиболее эффективными конструкциями для профилактики мезиального смещения являются: ортодонтическое кольцо с удерживающей петлей или распоркой и частично съемные замещающие пластинки.

Кольцо с петлей или распоркой является односторонним несъемным аппаратом для сохранения места в боковых сегментах. Простой дизайн в форме кронштейна делает это приспособление идеальным для одностороннего сохранения пространства в зубном ряду. Поскольку петля обладает ограниченной жесткостью, данное приспособление способно удерживать пространство одното-двух зубов.

Преимуществом частично съемных пластинок также является восстановление окклюзионной функции за счет искусственных зубов, включенных в их конструкцию. Другим показанием для применения данного аппарата является сохранение пространства в боковом отделе в сочетании с замещением передних зубов в эстетических целях.

Подводя итог всего вышесказанного, в первую очередь следует отметить низкий уровень осведомленности населения о необходимости профилактики и лечения зубочелюстных аномалий и деформаций, распространенность которых на данный момент весьма высока.

Во-вторых, у пациентов, родителей пациентов часто отсутствует понимание тяжести негативного влияния ортодонтической патологии на организм в целом и на зубочелюстную систему в частности, что вызвано низким уровнем стоматологического просвещения, и, как следствие, влечет отказы от проведения лечения.

В-третьих, даже у тех пациентов, которые согласились на проведение ортодонтического лечения, оно не всегда является эффективным. Причинами этого являются: 1) недостаточная мотивация ребенка врачом к проведению лечения, следствием чего является недостаточное время ношения

ортодонтических аппаратов, их умышленная поломка или, как крайняя мера, отказ от продолжения лечения; 2) применение нерациональных, вызывающих дискомфорт у пациента, неэффективных методов лечения.

Выходом из создавшейся ситуации в условиях увеличения частоты встречаемости зубочелюстных аномалий и деформаций может служить создание системы диспансерного ортодонтического контроля и учета пациентов как минимум в возрасте от 4 до 15 лет с целью выявления и профилактики заболеваний. Также необходимой является разработка принципов и схем оказания ортодонтической помощи населению с использованием современных, комфортных для пациента, высокоэффективных методов лечения. Стоит отметить, что ортодонтическое лечение должно проводиться комплексно, совместно с врачами смежных специальностей; начинаться от момента выявления деформации и длиться до момента сформированного постоянного прикуса с достигнутым стабильным результатом и обязательным последующим контрольным диспансерным наблюдением. И еще одним важным и необходимым условием является медицинская пропаганда в средствах массовой информации, направленная на обучение населения не только правилам гигиены полости рта, но и необходимости регулярных контрольных осмотров как у стоматологов-терапевтов и пародонтологов, так и у ортодонтов, особенно в возрасте 4—18 лет. Только выполнение всех вышеперечисленных мер позволит своевременно выявлять, проводить профилактику и эффективно лечить зубочелюстные аномалии и деформации.

Выводы

1. Распространенность зубочелюстных деформаций среди детей школьного возраста г. Воронеж составляет 74%, 82%, 72% в возрастных группах 1, 12 и 15 лет.

2. Наиболее часто встречающимися деформациями являются: аномалии положения отдельных зубов, скученное положение резцов верхней и нижней челюсти, сужение и укорочение зубных рядов, дистальная окклюзия; мезиальное смещение зубов.

3. При раннем удалении временных зубов в 100% случаем отмечается мезиальное смещение боковой группы зубов.

4. Всего 31,3% родителей обращаются за консультацией своих детей у врача-ортодонта по вопросу коррекции зубочелюстных деформаций (при выявленной нуждаемости в 76%). При этом только 65,9% (70,0%, 65,0%, 64,7% соответственно возрастным группам 7, 12 и 15 лет) от обратившихся за консультацией провели ортодонтическое лечение.

5. В 50% случаев ортодонтическое лечение не приводит к положительному стабильному результату, что свидетельствует о малой эффективности используемых методик и аппаратов. Наиболее эффективным является ортодонтическое лечение, начатое на этапе временного или сменного прикуса съемной аппаратурой и продолженное на этапе постоянного прикуса (при необходимости) с использованием несъемной аппаратуры с последующей ретенцией до момента совершеннолетия и контролем не реже 1 раза в год после снятия ретенционных аппаратов.

6. Повышению уровня организации ортодонтической помощи детскому населению и улучшению качества ортодонтического лечения может способствовать разработка и внедрение в практику стандартов на проведение диагностических и лечебных мероприятий; выпуск нормативных актов и приказов, регламентирующих порядок проведения диспансерных осмотров школьников с целью раннего выявления ортодонтической патологии.

Практические рекомендации

1. С целью повышения эффективности оказания ортодонтической помощи детскому населению необходимо проводить диспансерные осмотры для выявления зубочелюстных деформаций или факторов, способствующих их формированию с последующим ортодонтическим лечением или постановкой на диспансерный учет.

2. При раннем удалении временных зубов необходимо изготовление временных замещающих конструкций с целью предупреждения мезиального смещения.

3. В сменном прикусе рекомендовано применение съемных функциональных или комбинированных аппаратов, использование сегментарной фиксации брекет-систем (на постоянные зубы) в период позднего сменного прикуса. При ортодонтическом лечении на этапе постоянного прикуса следует отдавать предпочтение несъемной аппаратуре.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Козлов Д.С. Одонтомы у детей / Д.С.Козлов, А.Г.Воробьевская, Л.К.Губина, Э.С.Михайлова // Материалы II Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине. - Тула, 2003.-С. 80-84.

2. Козлов Д.С. Нарушение сроков прорезывания постоянных зубов фронтального отдела верхней челюсти при врожденной расщелине верхней губы и неба / Д.С.Козлов, Е.Ю.Золотарева, М.М.Татаринцев, Е.А.Алферова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Современные направления теоретической и практической медицины». - Воронеж, 2005. - С. 125-127.

3. Губина Л.К. Изучение распространенности зубочелюстных аномалий и деформаций среди детей школьного возраста. Выявление процента проведенного ортодонтического лечения и оценка его эффективности / Л.К.Губина, Д.С.Козлов // Тезисы к IV научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний". - СПб, 2008. — С.27-28.

4. Козлов Д.С. Эффективность использования ортодонтического аппарата ЬМ-активатор у пациентов с различными зубочелюстными деформациями / Д.С.Козлов, Л.К.Губина // Российский стоматологический журнал, 2008. - №5. -С.36-38.

Подписано в печать 20.10.09. Формат 60x84 V^. Усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ 1670

Отпечатано с готового оригинала-макета в типографии Издательско-полиграфического центра Воронежского государственного университета. 394000, Воронеж, ул. Пушкинская, 3.

Изучение вопроса распространенности зубочелюстных аномалий и деформаций, и эффективности их лечения является актуальной проблемой, так как это позволяет определить нуждаемость населения в лечебных и профилактических ортодонтических мероприятиях, рассчитать необходимый объем ортодонтической помощи, и, определить эффективность лечебно-профилактических мероприятий [73, 99, 122, 141].

Распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций в различных регионах России по данным различных авторов колеблется от 30,9% до 76,5% [19, 50, 91]. Анализ данных литературы свидетельствует об отсутствии тенденции к снижению этой патологии на протяжении последних лет [7, 10, 83]. Более того, заболеваемость за последние 5 лет увеличилась в 1,5 раза. Некоторые авторы связывают данную ситуацию с отдаленными последствиями Чернобыльской катастрофы, так как-наибольшее число детей, страдающих зубочелюстными аномалиями, встречается в регионах, подвергшихся радиационному заражению [73, 84]. Однако, ежегодный прирост нуждаемости в ортодонтических лечебно-профилактических мероприятиях наблюдается и в таких странах, как Великобритания, США, Япония, Китай, и др. [114, 155, 170, 178, 186]. В этих регионах ведущую роль среди этиологических факторов приписывают влиянию окружающей среды, измененной под воздействием индустриальных факторов.

Также наблюдается определенная зависимость - чем старше возрастная группа, тем больше становится количество детей, нуждающихся в лечебных ортодонтических мероприятиях и меньше — в профилактических. [4, 11, 24, 40]. Поэтому наибольшее внимание должно быть уделено выявлению наиболее эффективных методов лечения и профилактики на этапах временного и сменного прикуса у детей; так как патология, не устраненная на этапе своего формирования, сохраняет свое значение, приобретая со временем более выраженные и тяжелые формы [13, 55, 63, 98, 135, 176]. 4

Во временном и сменном прикусе зубочелюстная система находится в стадии роста и формирования, поэтому своевременное устранение симптомов деформации может обеспечить нормализацию роста в дальнейшем. Если патология не устранена, то она прогрессирует и стабилизируется в постоянном прикусе. Раннее лечение снижает в дальнейшем необходимость в более сложном комплексном ортодонтическом лечении, поэтому необходимо применять наиболее рациональную терапию на ранних этапах, направленную на лечение, а не только на сдерживание патологии [1, 6, 34, 81, 137, 164, 195].

За последние десятилетия в отечественной ортодонтии появилось множество новых методик и средств лечения, позволяющих ортодонту проводить необходимые лечебные и профилактические мероприятия на ранних стадиях формированияшатологии.[2, 12, 36, 60, 108, 127, 142, 158].

Однако, и традиционные методики исправления зубочелюстных аномалий и деформаций в настоящее время не потеряли своей эффективности, хотя не во всех клинических ситуациях они позволяют добиться оптимальных результатов, как по срокам, так и по качеству лечения [17,38, 75, 169, 187].

Критериями для оценки эффективности проведенного ортодонтического лечения могут служить: его длительность, полученный результат, оцененный по стандартным ортодонтическим методикам [5, 41, 54, 100, 126], и его стабильность [14, 35, 183]:

Все вышеприведенное обосновывает необходимость проведения целенаправленного эпидемиологического исследования, а также выявления эффективности различных методов лечения зубочелюстных аномалий и деформаций на этапах временного, сменного и постоянного прикуса. Полученные данные позволят определить не только нуждаемость в ортодонтическом лечении, но и создать стандарты на его проведение для различных возрастных групп с целью их внедрения в практику клиники стоматологии детского возраста.

Целью исследования явилось изучение распространенности зубочелюстных аномалий и повышение уровня оказания ортодонтической помощи детскому населению на основании выбора оптимальных сроков и наиболее рациональных способов лечения.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций у детей 7, 12 и 15 лет.

2. Выявить частоту встречаемости отдельных зубочелюстных аномалий и деформаций.

3. Оценить влияние раннего удаления зубов на формирование деформаций зубной дуги.

4. Установить процент проведенного или проводимого на момент исследования ортодонтического лечения среди обследованных детей.

5. Провести анализ результатов ранее проведенного ортодонтического лечения и сделать выводы о его эффективности.

6. Разработать стандарты, включающие наиболее оптимальные методы и средства для лечения и профилактики зубочелюстных аномалий и деформаций на этапах сменного и постоянного прикуса с учетом наиболее оптимальных сроков их проведения.

Научная новизна

Изучена распространенность отдельных зубочелюстных аномалий и деформаций среди детей школьного возраста (7, 12 и 15 лет).

Выявлена частота встречаемости отдельных зубочелюстных аномалий и деформаций.

Проведена оценка влияния раннего удаления зубов на формирование деформаций зубной дуги.

Проведен мониторинг проведенного или проводимого на момент исследования ортодонтического лечения среди обследованных детей.

По данным мониторинга проведен анализ эффективности традиционных и современных методов и средств для лечения зубочелюстных аномалий и деформаций с учетом оптимальных сроков их проведения.

На основании полученных данных разработаны рекомендации и стандарты для проведения ортодонтического лечения на этапах сменного и постоянного прикуса с целью оптимизации сроков лечения, и получения стабильного результата — зубочелюстной системы, отвечающей окклюзионно-артикуляционным, функционально-морфологическим и эстетическим требованиям.

Реализация результатов работы

Проведено эпидемиологическое обследование детей в возрасте 7,12 и 15 лет, выявлена частота встречаемости отдельных зубочелюстных аномалий и деформаций, проведена оценка влияния раннего удаления зубов на формирование деформаций зубной дуги. Проведен мониторинг результатов ортодонтического лечения, определена его эффективность. Разработаны стандарты наиболее оптимальных методов ортодонтического лечения на этапах сменного и постоянного прикуса, что повышает эффективность ортодонтического лечения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения; обзора литературы; главы материалов и методов исследований; главы собственных исследований; заключения; выводов;

выводы

1. Распространенность зубочелюстных деформаций среди детей школьного возраста г. Воронеж составляет 74%, 82%, 72% в возрастных группах 7, 12 и 15 лет.

2. Наиболее часто встречающимися деформациями являются: аномалии положения отдельных зубов, скученное положение резцов верхней и нижней челюсти, сужение и укорочение зубных рядов, дистальная окклюзия; мезиальное смещение зубов.

3. При раннем удалении временных зубов в 100% случаем отмечается мезиальное смещение боковой группы зубов.

4. Всего 31,3% родителей обращаются за консультацией своих детей у врача-ортодонта по вопросу коррекции зубочелюстных деформаций (при выявленной нуждаемости в 76%). При этом только 65,9% (70,0%, 65,0%, 64,7% соответственно возрастным группам 7, 12 и 15 лет) от обратившихся за консультацией провели ортодонтическое лечение.

5. В 50% случаев ортодонтическое лечение не приводит к положительному стабильному результату, что свидетельствует о малой эффективности используемых методик и аппаратов. Наиболее эффективным является ортодонтическое лечение, начатое на этапе временного или сменного прикуса съемной аппаратурой и продолженное на этапе постоянного прикуса (при необходимости) с использованием несъемной аппаратуры с последующей ретенцией до момента совершеннолетия и контролем не реже 1 раза в год после снятия ретенционных аппаратов.

6. Повышению уровня организации ортодонтической помощи детскому населению и улучшению качества ортодонтического лечения может способствовать разработка и внедрение в практику стандартов на проведение диагностических и лечебных мероприятий; выпуск нормативных актов и приказов, регламентирующих порядок проведения диспансерных осмотров школьников с целью раннего выявления ортодонтической патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам-ортодонтам рекомендовано проводить осмотры детей в возрасте 7-17 лет на базе стоматологических кабинетов в школах с периодичностью 1 раз в 6 месяцев. Производить постановку на диспансерный ортодонтический учет пациентов с зубочелюстными деформациями и пациентов с выраженной предрасположенностью к их возникновению, включая наличие вредных привычек (группа риска). Таких пациентов повторно приглашать на осмотры и обсуждение плана ортодонтического лечения совместно с родителями в ортодонтические кабинеты, расположенные в районных стоматологических поликлиниках.

2. Рекомендовано регулярное проведение врачами-ортодонтами в школах лекций для родителей по вопросам профилактики и лечения зубочелюстных деформаций; изготовление санбюллетеней, обучающих плакатов и брошюр для их размещения в стоматологичесмких поликлиниках.

3. При назначении ортодонтического лечения пациентам 7-12 лет с использованием съемной аппаратуры обязательна психологическая подготовка ребенка, а также мотивация в семье. Перед началом лечения обязательно должен быть установлен контакт между врачом и ребенком при наличии содействия со стороны родителей.

4. При выборе аппаратуры необходимо учитывать степень сотрудничества с пациентом. При низкой степени сотрудничества предпочтительнее будут несъемные аппараты, не требующие активного участия пациентов. При средней и высокой степени сотрудничества возможно использование съемных механических и функциональных аппаратов, в том числе и предортодонтических трейнеров.

5. Процесс ортодонтического лечения рекомендуется начинать на этапе временного или сменного прикуса на съемной аппаратуре, учитывая весь комплекс необходимых лечебно-профилактических воздействий на зубо-челюстную систему; и продолжать на этапе постоянного прикуса (при необходимости) с использованием несъемной аппаратуры с последующей ретенцией до момента совершеннолетия и контролем не реже 1 раза в год после снятия ретенционных аппаратов.

6. При выборе ортодонтической аппаратуры следует отдавать предпочтение несъемным аппаратам - в большинстве случаев это брекет-системы, так как это позволяет осуществлять врачу максимальный контроль процесса лечения. Кроме того несъемные аппараты действуют 24 часа в сутки, что позволяет получить лучший результат. В случае невозможности использования несъемных аппаратов (например по возрастным ограничениям) следует отдавать предпочтение функционально-действующим или комбинированным съемным аппаратам, которые воздействуют не только на зубной ряд, но и на мягкие ткани оказывая опосредованное действие на костные структуры; блокируют вредные привычки.

7. Предортодонтический трейнер (ЬМ-асЙуайэг) может служить альтернативой использованию традиционной съемной аппаратуры по показаниям. Среди преимуществ аппарата можно отметить: хорошую адаптацию пациентов, полное отсутствие возможности для проявления парафункции языка, одновременное позиционирование зубов и челюстей, коррекция миофункциональных нарушений (ротовое дыхание, инфантильное глотание и др.)

8. При раннем удалении временных зубов (более чем за 6 месяцев до прорезывания постоянного зуба) рекомендовано изготовление временных замещающих конструкций: при отсутствии 1 зуба — кольцо с петлей, при отсутствии 2-х и более зубов, в том числе и в различных участках зубного ряда — изготовление замещающей пластинки, в конструкцию которой

130 обязательно должен входить саггитальный распил и винт с 2-я направляющими для увеличения размера пластинки в соответствии с ростом челюсти.

9. Альтернативой использования внеротовой аппаратуры для дистализации постоянных моляров верхней челюсти может служить применение самолигирующихся брекет-систем с малым трением по принципу губного бампера.