Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Изучение процессов генерализации рака шейки матки после проведенного лечения с использованием математических методов исследования на ЭВМ

V .1 '

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

НАУЧКО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИИ ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ И РАДИОЛОГИИ онц РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

На правах рукописи

УМАРОВА Сайда Гайратовна

ИЗУЧЕНИЕ ПРОЦЕССОВ ГЕНЕРАЛИЗАЦИИ РАКА ШЕИКИ МАТКИ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАТЕМАТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ НА ЭВМ

14.00.14 - ОНКОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕР АТ

диссертации на соискание ученой степеии кандидата медицинских наук

Ташкент - 1992

Работа выполнена на кафедре онкологии (зав. - профессор Б.П.Ахмедов) Таджикского госмединститута им. Аоуали ибн Снно (ректор - член-корреспондент РАМН, профессор Ю.Б.Искаки)

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Д.З.ЗИКИРЯХОДЖАЕВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Ю.ТАДЖИБАЕВА доктор медицинских наук З.П.КАМАРЛИ

Ведущее учреждение - НИИ онкологии им. ПАХерцена

МЗ Российской Федерации

Защита диссертации состоится " " Х СОи^. 1992 г. в "__" часов на заседании регионального специализированного совета "..087.05.01 при НИИ онкологии и радиологии РОНЦ Минздрава Республики Узбекистана (700095, г. Ташкент, ул. Фароби, 383)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан "__ 1992 года!

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО СОВЕТА ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Е.С.ПРУС

; « ^ !

' ' |оБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ —АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Своевременное выявление рецидивов и метастазов у больных раком шейки матки, ранее получивших лечение, приобретает все большее значение, так как причиной гибели 2/3 их является генерализация опухолевого процесса. При этом, особый интерес для клиницистов представляет проблема прогнозирования исходов заболевания в зависимости от влияния целого ряда факторов. Среди последних первостепенное значение имеют степень местного распространения новообразования, гистологическая структура оп^Ьсоли и степень еа \ифференцировки, поражение лимфатических узлов, возраст вольных, некоторые клинические и лабораторные данные. Однако, большинство исследователей рассматривают вопросы прогнозирования с позиции оценки роли отдельных факторов или их небольших совокупностей (Габелов А.А. с соаот., 1981; Григорова Т.М. с соавт., 1983; ХВоусе е1 а1, 1981; О.Карр е1 а!, 1983; Я.Битюп, 1984).

При прогнозировании исходов лечения злокачественных новообразований огромное значение имеет оценка совокупного прогностического влияния комплекса факторов, что осуществима на основе использования специальных методов математического анализа клинического материала на ЭВМ (Черновский А.К. с соавт., 1987). К сожалению, исследования многих авторов (Голубев Л.Н., 1983; Гуревич В.Л., 1986; Л.СгааГ, 1988) направлены на разработку методов прогнозирования только выживаемости- больных. Между тем, мы считаем, не столько важен прогноз сроков выживаемости больных, сколько прогноз появления у них признаков прогрессирования заболевания п различные сроки после проведенного лечочия.

Тщательное изучение отечественной и зарубежной литературы показало, что на сегодняшний день отсутствует методика прогнозирования сроков появления метастазов и оецидива рака шейки матки в период после проведенного лечения. Нет единого мнения относительно сроков контрольных обследований больных после комбинированного и специального лечения. Контрольные обследования больных проводятся относительно часто в первые два года после лечения и значительно реже в последующие годы. В то же время, клиническая практика показывает, нто у значительного числа больных прогрессирование заболевания наступает в достаточно отдаленные сроки. В клинической медицине уже используются различные методы математического моделирования процессов точения новообразования. В отношении рака шейки матки сообщен!"! о подобных исследованиях пока нет. Мы полагаем, что разработка медико-матсмати ¿о-ской модели генерализации данного Н' вообразонаьии позпо-

лило бы планировать оптимальную тактику ведения больных раком шейки матки, установить конкретные сроки проведения контрольных обследований и выбрать адекватные режимы профилактического лечения.

Целыо настоящего исследования является:

- изучение особенностей процесса генерализации рака Шейки матки после проведенного лечения и возможности его моделирования с использованием методов математического анализа на ЭВМ;

- разработка подходов к планированию тактики ведения, выбора сроков контрольных обследований и профилактической терапии больных, леченных по поводу рака шейки матки.

3адата исследования

1. На осно! . ним литературных данных и собственного опыта разработать кодификатор факторов, обладающих доказанным или предполагаемым влиянием на исход рака шейки матки, С помощью этого кодификатора закодировать информацию из амбулаторных карт и историй болезни больных раком шейки матки мя последующей обработки на ЭВМ.

2. Пронести на ЭВМ статистическую и информационную обработку закодированных сведений из истории болезни и амбулаторных карт больных раком шейки матки и по ее результатам выделить группу факторов, оказывающих прогностическое влияние на исход заболевания.

3. Проанализировать природу прогностического влияния отобранных факторов на исход рака шейед матки.

4. Изучить возможности моделирования процесса генерализации рака шейки матки на основе использования специальных :;отодов математической обработки клинического материала на ЭВМ.

5. Разработать наиболее оптимальную тактику ведения больных раком шейки матки после проведенного лечения и выбора сроков контрольных обследовании на основе полученной медико-математической модели генерализации заболевания.

Научная новизна

В работе использованы новые методологические подходы для изучения прогностической значимости различных факторов при раке шейки матки. что позволило получить не только новые данные о природе их влияния на исход заболевания, но и оценить степень этого влияния. Впервые на основе использования специальных методов математического анализа на ЭВМ осуществлено изучение динамики появления метастазов и рецидива у больных раком шейки матки после

проведенного лечения. Получена медико-математическая модель процесса генерализации рака ¡ненки матки и на ее основе определены конкретные сроки генерализации этой опухоли и период после проведенного лечения.

Практшхескрч значимость работы

Многофакторный анализ на ЭВМ позволил выделить;43 фактора, которые обладают прогностическим влиянием на исход рака шеики матки и подлежат учету при выборе метода лечения и прогнозировании исхода заболевания. На основании изучения динамики генерализации рака шейки матки после проведенного лечения выработаны методологические подходы к осуществлению диспансерного наблюдения за больными с указанием конкретных сроков контрольных обследований и режимов профилактической терапии.

Реализация результатов работы

Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность следующих учреждении: ОНЦ АМН России, Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ Республики Таджикистан, Ленинабадский областной онкодиспансер, НИИ онкологии и рентгенорадиоло-гпн Республики Кыргызстан.

Апробация работы

Основные-положения и результа ты исследования доложены на научно-практической конференции Таджикского госмединститута и 1991 году, материалы диссертации обсуждались на заседании республиканского общества онкологов П991 г.). Апробация диссертации состоялась на заседании объединенной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам Таджикского госмединститута (10.10.91) и научной конференции отделения онкогинокологии НИИ Онкологии и радиологии ОНЦ МЗ Республики Узбекистан (05.11.91).

Публикации

По теме диссертации опубликовано в печати 5 научш х работ, получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

\ * Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована цх. рисунками, таблицами.

Указатель литературы включает источников, из них

отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа выполнена с использованием программно-алгоритмического комплекса на персональном компьютере типа IBM PC/AT фирмы "Амстрад" с математическим обеспечением, позволяющим проводить многомерный статистический анализ клинического материала и осуществить оценку значимости прогностических факторов, а также математическое моделирование различных аспектов опухолевого процесса. Методика исследования разработана на кафедре онкологии Таджикского госмединститута (зав. каф. - профессор Б.П.Ахмедов) и включает в себя следующие основные этапы: разработку кодификатора информации о раке шейки матки; кодирование с помощью кодификатора сведений из историй болезни и амбулаторных карт больных, раком шейки матки и перенос их на матрицы; формирование на ЭВМ потока информации о больных путем внесения в память машины закодированных, данных с матриц; статистическую и информационную обработку полученных данных; медицинский анализ полученных результатов и отбор на этой основе наиболее значимых факторов; реализацию на ЭВМ алгоритма, включающего в себя подпрограмму "Сплайн" и позволяющего прогнозировать появление метастазов и рецидива ранг шейки матки г. еле проведенного лечения; разработку подходов к осуществлению диспансеризационных мероприятий не основе результатов, полученных л ходе исследования.

В работе использованы сведения из 320 историй болезнь и поликлинических карт больных раком шейки матки, пол учивГиих лечение в онкогинекологических отделениях в OHL АМН России (216 чел.) и Республиканского онкодиспансер« г. Душанбе (104 чел.) с 1980 по 1988 гг.

Распределение больных по возрасту показало, что преоб ладаюшую д>уппу составили больные в возрасте 40-49 лет 93 (29.1%). Средний возраст составил 47 лет.

В большинстве случаев - 198 (61.8%) женщин предъявлял! жалобы на кровянистые выделения из половых путей. Гораз до реже имели место жалобы на боли внизу живота - 7< (21.8%), боли в поясничной области - 48 (15%). При поступле нии в клинику 120 (37.5%) больных никаких жалоб не предъ яв/чли и заболевание у них выявлено во время прс {зилактическоп осмагра.

При гинекологическом осмотре опухоль по передней губ шейки матки,об .аружена у 30 (9.4%) больных, по задней губ

/ 34 (10.6%), на породней и задней губо у 74 (23.1%), в цервикальном канале у 20 (6.2%) и поражение всей шейки матки у 42 (13.1%). У большинства больных - П2 (35.4%) эбнаружена опухоль со смешанным характером роста. Эрозивная форма наблюдалась у 100 (32.2%), зкзофитная у 46 (14.3%) и эндофитная у 34 (10.6%) больных.

Диагноз злокачественной опухоли шейки матки по всех • случаях подтперждон морфологическим исследованием. Орегон всех морфологических форм преобладал плоскоклсточный рак - 244 (76.2%). Из них плоскоклсточный орогопевающий пак обнаружен у 105 (32.0%) больных, а неорогопевающий у 131 (41.3%|. Адснокарцинома встретилась в 12 (3.7%) случаях. Из педко встречающихся опухолей выявлены желсзисто-пло- . скоклеточныи рак у 6 и недифференцированный рак у 2 больных.

Для уточнения степени распространения опухолевого процесса и правильного выбора метода лечения проводились дополнительные методы обледования (табл. 1).

1абдшш_1

Дополнительные методы обследования болшых ряком шейки маткге

NN п/п Применяемый метод исследования Число больных % "

1. 2. 3. 4. 5. 6. Нижняя прямая лимфография Радионуклидная лимфографии Ультразвуковая томография Компьютерная томография Внутривенная урография Радиоизотопная ренография 176 34 68 12 34 ' 90 55 10.6 15.1 3.7 10.6 28.1 Ч •

По стадиям заболевания наблюдения распределялись следующим образом: стадия "0" • 25 ¡7.8%) больных - TisNoMo; I стадия - 120 (37.5%) - (TiaNoMo - 32, Ti6N0M0 - 88); II стадия " 83 (25.9%) больных-ITiaNoMo - 17, T2cN0M0 - 35, T2a6N0Mc 31); Ш стадия - 92 (28.7%) больных (TiöNiMo - 15, TsacNjMo - У, T3a6NxMo - 60).

Выбор метода лечения больных зависел от стадии заболевания, глубины инвазии опухоли в строму, се морфологической структуры, возраста больных, наличия сопутствующей геннтальной и экстрагеннталыюй патологии. Из 320 больных 52 (16.2%) получили только хирургичеекп лечение, комбинированное - 139 (43.4%), сочетацно-лучепоо - 126 (39.3%) и только внутриполостиое облучение - 3 (1.2%) больных.

Среди вольных, получивших только хирургическое и комбинированное лечение, объем выполненных оперативных вмешательств был следующим (табл. 2).

Таблица^

Объем оперативник вмешательств

NN п/п Объем операции Число больных %

1. Электроконизация шейки матки 6 3.1

2. Экстирпация матки с придатками 31 10.2

и верхней трети влагалища

3. Экстирпация матки без придатков 6 3.1

4. и верхней трети влагалища

Экстирпация культи шейки матки 3 1.0

5. и верхней трети влагалища

Расширенная экстирпация матки с 145 75.9

придатками

ВСЕГО 190 59.6

Особое внимание уделено прослеживанию дальнейшей судьбы выписанных больных. Сведения о них получены на основании личных осмотров большинства больных н поликлиническом отделении Республиканского онкодиспапсера, а также ответов на запросы о судьбе больных и данных, полученных от онкоучреждений по месту жительства.

Длительность наблюдения за больными после их выписки варьировала от 24 до 125 месяцев. За период наблюдения генерализация опухолевого процесса отмечена в 82 (25.6%) случаях. Чз них 19 (23.1%) больных умерло от рецидива, от отдаленных метастазов - 51 (62.1%), от продолженного роста - 6 (7.3%) больных.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенный на ЭВМ анализ прогностической значимости факторов, характеризующих особенное 7 и организма больной, биологические свойства первичной опухоли и сведения о проводившемся лечении показал, что заметным влиянием на прогноз рака шейки матки обладают 43 фактора. Из них 23 фактора сопутствовали неблагоприятному исходу, а 20 благоприятному.

Считается, что п значительном большинстве случаев прогрессировало опухолевого процесса после проведенного лечения наступает в первые два года (Я.В.Бохман, 1S89). В связи с этим, в качестве критериев для разделения исходов на "благоприятные" и "неблагоприятные" были выбраны: факт появления признаков генерализации опухолевого процесса в любые сроки после окончания лечения (неблагоприятный исход) и отсутствие признаков пргрессишюго заболевания п течение 2-х лет наблюдения (благоприятный исход). Сцеплен-ность фактора с тем или иным исходом заболевания оценивалась по частоте его встречаемости в той или иной группе больных, а также о случае статистически достоверной разницы. Окончательное суждение о природе влияния анализируемого фачтора выносилось после оценки ого коррелятивных связей с другими факторами. В исследовании оказалось 32 больных с наступившим прогрессированнем заболевания после лечения (группа неблагоприятного исхода) и 238 больных без признаков генерализации (группа благоприятного исхода).

Среди факторов, характеризиругащих особенности организма больной, прогностически значимыми оказались поз-

Еаст, анамнестические данные и симптомы заболевания, озраст 45-55 лет - 36 (43,9%) со средним значением 47 лет был связан с неблагоприятным исходом, а 30-39 лет - 74 (31,1 %) со средним значением 37 лет с благоприятным. Частота встречаемости факторов, характеризирущих анамнестические данные и симтомы заболевания представлены в табл.3

Таблица 3

Факторы, характеризующие анамнестические __данные н симптомы заболевания__

NN п/п Наименование фактора Исходы

Благоприятный Неблагоприятный

1. 2. 3. 4. 5. Отягощенный наследственный анамнез по злокачественным опухолям Сопутствующие заболевания Кровянистые выделения из половых путей Боли при поступлении в клинику Заболевание выявлено во время профосмотра 46 (19.5%) 110 (46.2%) 122 (51.2%) 68 (28.5%) 108 (45.3%) 32 (39%) 52 (65%) 76 (92.6%) 40 1-8.7%) 12(14.6%)

Следует отмстить, что неблагоприятное влияние фактор "Отягощенный наследственный анамнез по злокачественны» опухолям" коррелирует не столько с наличием злокачествен ной опухоли половых органов у матери, а сколько с наличие? злокачественной опухоли других локализаций у близких род ственников (Ккор. = 0.7). Кроме фактора "Заболевание вы явлено во время профосмотра" благоприятному исход] сопутствовал также фактор Предшествующие гинекологиче ские заболевания в анамнезе". Их благоприятное влияние ш исход рака шейки матки связано с тем, что больные с гипс кологическими заболеваниями в анамнезе чаще обращают^ к врачу, чаще проходят профилактические осмотри, чте позволяет выявить злокачественную опухоль шейки матки ш ранних этапах ее развития.

Среди факторов) характеризующих биологические саой-ства первичной опухоли, прогностическим значением обладали форма роста и локализация опухоли, вариант распространения первичной опухоли, морфологическая структура и глубина инвазии и строму. Фактор "Эрозивная форма роста" сопутствовал благоприятному исходу у 8С (33.6%) Больных, а факторы "Эндофитная и смешанная форме роста' - неблагоприятному - 10 (2!.9%) и 54 (65.8%) соответственно.''Такие факторы, как "Локализация опухоли на ¡¡средней и задней губе шейки ыажи" и "Опухоль поражает всю шейку матки" достоверно чаще (Р < 0.01 и р < 0.05) сопутствовали неблагоприятному исходу у 34 (42.5*%) и у ¿2 (27.5%) больных соответственно.

При рассмотрении факторов, характеризующих вариант распространения опухоли, все три варианта - влагалищный, парамотральпый и алагалищно-параметральнын оказались сцеп.энными с неблагоприятным исходом. Корреляционный анализ показа/!, что неблагоприятный исход при влагалищном варианте обусловлен не столько поражением одной из стенок влагалища, а сколько поражением двух и более стенок, на что указывает сильная коррелятивная связь факторов "Поражение передней стенки влагалища" и "Поражение заной стенки влагалища" с факторами "Поражение левой оковой стенки влагалища" (Ккор. = 0.7) и "Поражение двух и более стенок влагалища" (Ккор. = 0.0)

Кроме варианта распространении степень местного распространения была представлена тремя метрическими характеристиками: площадью опухолевого поражения, глубиной инвазии и объемом опухоли. При анализе фактора "Площадь опухолевого поражения" оказалось, что у больных с неблагоприятным исходом площадь поражения составила в среднем 11.3 см2, а в группе благоприятного - 4.1 см2, Корреляционный анализ выявил сильную связь данного фактора одновременно с несколькими: "Деформация шейки матки' (Ккор. = 0.7), "Опухоль смешанного характера роста"

(Ккор. = 0.7), "Опухоль на передней и задней губе шейки матки" (Ккор. = 0.7). Таким образом, неблагоприятное влияние фактора "Площадь опухоли" на исход заболевания обусловлено не раздольным, а совокупным влиянием вышеперечисленных факторов.

Прогностическое значение фактора "Глубина инвазии в строму" определялось у 105 больных, подвергшихся только хирургическому и комбинированному лечению. При этом'у больных с неблагоприятным прогнозом глубина инвазии опухоли была достоверно больше (р < 0.05) 6.6 мм, чем у больных с благоприятным исходом - 1.4 мм. Средний объем опухоли в группе неблагоприятного прогноза оыл достоверно больше !р < 0.05], чем во второй (¡3.5 смЗ и 0.35 смЗ соответственно), при ма/чсимсш.ном значении в первой группе ¡08 смЗ и 13 смЗ во второй.

Анализ прогностической значимости фактора "Морфологическая структура опухоли" показал, что пренивазивиая карцинома и микрокарцинома достоверно чаще !р < 0.05) были сцеплены с благоприятным исходом - 32 (13.4%) и 10 (4.2?ó) соответственно. В группе больных с неблагоприятным исходом микрокарцинома встретилась лишь в двух случаях.,

Среди плоскоклоточных форм рака шейки матки с poro девающий paie сопутствовал чаще неблагоприятному исходу -44 {53.6%}, чем благоприятному - 00 (33.5%). Интересным был тот факт, что 12 (5%) оольных плоско клеточным низ недифференцированным раком оказались в группе благоприятного исхода. Анализируя причины неблагоприятного влияния пло-скоклетсчного орогопевающего и благоприятного низкодиф-феронцированиого, нам удалось установить, что при плоскоклеточном орогоиенающем раке глубина инвазии опухоли в строму была выше (G мм), чем при плоскоклеточном ннзксдифференцироваипом - 2.4 мм. Возможно, это и стало решающим "моментом в формнрованиии влияния данного фактора на исход заболевания.

Среди факторов, характеризующих методы лечения, фактор " Хирургическое лечение" достоверно чаще (р < 0.00Î) сопутствовал благоприятному исходу, чем неблагоприятно» • - 52 (21.8%) протип 2 (2.4%), п то время как фактор Сочетай-но-лучевое лечение" - неблагопрятному - 38 (46.3%) протип 46 (19.3%). При комбинированном лечении из двух вариантов лучевого лечения фактор "Предоперационное лучевое лечение" оказался связанным с благоприятным исходом - 01 (34%), чем с неблагопрятным - 15 (18.3%). Благоприятному исходу также сопутствовал фактор Внутриполостноо облучение в плане комбинированного лечения.

Вероятно, характер благоприятного и неблагоприятного прогностического влияния факторов, характеризующих различные методы лечения, в значительной мере, обусловлено степенью местного распространения опухоли,- гак как большинство больных, получивших только хирургическое и комбинированное лечение, имели I стадию заболевания, а больные, получившие сочетанно-лучсое лечение - парамет-ралыно-вагиналышй вариант II и Iii стадии рака шейки матки.

Следующим этапом работы явилось изучение динамики генерализации рака шейки матки, а также возможности моделирования данного процесса с использованием специального метода математического моделирования "Сплайн'. Использованный метод позволил установить, что через определенные периоды после окончания лечения, наблюдаются подскоки числа больных с впервые выявленный« метастазами и рецидивом, а также создать тест для предсказания сроков генерализации новообразования после лечения, планировать эффективную тактику ведения больных, осуществлять выбор адекватных сроков контрольных обследований и режимов профилактической терапии.

Материалом для исследования послужили данные из историй болезни и амбулаторных карт 171 больной раком шейки матки с точно установленными сроками появления метастазов и рецидивов после лечения. Генерализация опухолевого процесса а сроки до 6 месяцев наступила у 44 (25.7%f больных, до 12 месяцев у 51 {29.8%), до 18 месяцев у 20 (11.7%), до 24 месяцев у 53 (7.6%), до 36 - у 18 (10.5%), до 48 - у 9 (5.3%), до 60 месяцев у 6 (4.1%) и выше 60 месяцев у 8 (4.7%) больных. Наличие только рецидива заболевания выявлено у 70 (45.6%1 больных, отдаленные метастазц обнаружены у 68 (39.7%) больных, одновременно рецидивы и отдаленные метастазы -у 25 (14.6%). Рецидивы чаще локализовались в параметриях -65 (63.1%) и в культе влагалища - 41 (39.8%). По частоте отдаленного мётастазирования на первом месте были пара-аортальные лимфатические узлы - 29 (31.2%), на втором месте легкие - 15 (tö.1%), »а третьем кости - 12 (12.9%).

Распределение больных по стадиям заболевания было следующим:

I стадия - 33 (19.3%), II стадия - 60 (35.1%) и III стадия -78 (45.6%1. Плоскоклеточный неороговевающий рак был у 86 (50.3%), плоскоклеточный ороговевающий у 73 (42.7%) и железистый рак у 12 (7%) больных.

Динамика генерализации рака шейки матки после лечения изображена графически на рис. 1, 2. Представленная кривая указывает на непрерывность процесса генерализации рака шейки Матки почти до 36 месяцев с одним лишь периодом спада с 2' до 27 месяцы, а также на волнообразный характер течения данного процесса. Выявлено наличие 4-х основных волн мётастазирования в сроки 3-9, 10-15, 16-24 и 27-36

ДИНАМИКА ГЕНЕРАЛИЗАЦИИ РАКА ШЕйКЯ МАТКИ -" ПОСЛЕ ПРОВЕДЕННОГО ЛЕЧЕНИИ

Число больных Рис. I

Сройп появления (в iY.ecЛ

ь

ШШШк ГЕНЕРАЛИЗАЦИИ РАКА. ШЕЙКИ ШЕЙКИ МАТКИ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ПО ДАННЫМ Число больных ВОНЦ АМН СССР И РКОД

Рис. 2

1 - ВОНЦ АМН"СССР

2 - РКОД

'-а <э 11 £ гё и 24,1^° й.аб И

Сроки появления (в мес.) !

ДИНАМИКА ЗЕНЕРАЛИЗАЦИИ РАКА '¡ПЕЙЕС1 МАТКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ 'СТАДИИ Число больных ~

л,_ 1-1 стадия »■• /Л 2-Е стадия 3 / Д*. 3 - Ш стадия - / /гЧ-ч : ; Л V 1 1 \ ч \ АЛ 1 1 Ч 1 \ у I |Ч. »/».•! и", к. ...иг-^

Л ' 1 I 1 1 1-1 1 < 1 1 М Г' Г 1 1 Ь 6 9 12. 13Л4 ¿1 Ж23Г 30 3*56 39 42 44" Сроки появления' (в мес.) ■ ЩШ 1'н!НКРАЛИЗАЦЩ1 РАКА ШЕЙКИ МАТЮГ-3 ЗАВИСИМОСТИ ОТ МИФОЛОГИЧЕСКОЙ СТР7К-'- Ьгсло больных ^.ШХОЖ , ■ Рис. 4 ! I - ПлоскоклеточныЗ неороговеваадий • I т Л 2 - Плоскоклеточный. ■/Л / ороговевавдий. - ■ 1' \\ 1 \ 3 - Аденокарцинома ", - - : V/ \ 1 - : : ■{ - : 2 Л * V \ Г 1 1 1 1 " Г Г 1

I - 1 1 1." 1 1 I, .1 .1. Г 1 » 1 г»»'! Т - 3 6 9 а 15 21 ЪЪЪЬЫЪ 1 Сроки появления (в мес.)

месяцев после лечения. Признаки прогрессирования опухолевого процесса у большинства больных - 110 (64.3%} проявились п течение первых полутора лет (до 18 месяцев) после лечения. Пик метастазнрованип был высок п сроки 6 к 12 месяцев.

При изучении динамики клинического проявлении метастазов и рецидивов в зависимости от стадии заболевании выяснилось, что при I стадии генерализации чаща наблюдается в сроки до 12 месяцев - 20 (60.6%) больных. При И и Ш стадиях наибольшее число больных с метастазами и рецидивами наблюдаются в сроки до 18 месяцев - 47 (78.3%? и 49 (62.8%) больных соответственно (рис. 3).

Влияние морфологической структуры опухоли на динамку генерализации рак.?, шейки матки представлено на рис. 4, где наибольшее число больных с метастазами и рециднпами при плоскоклеточном неороговев г.ощем рг.ке наблюдается в сроки до 18 месяцев - 60 (69.7%) больных. Однако, нельзя не учитывать и третью волну, которая отмечается п сроки 20-36 месяцев, хотя по амплитуде она значительно уступает первым двум волнам. Следовательно, появление метастазов и рецидива у больных с плоско клеточным неираговоЕгющим раком возможно в сроки до 36 месяцев после лечения. При плоскоклеточном ороговевающем раке гонерплкг.-'мгмя опухолевого процесса чаще наступала в сроки до !8 месяцев - 45 (51.6%) больных. При железистой форме рака шайки матки, несмотря на малое число наблюдений (12), большинство метастазоз и рецидидов проявились в сроки до 12 месяцев - 8 (66.6%) больших. Эти данные свидетельствуют о раннем метастазн-ровании и рецндивированни железистого река и длительной протяженности (до 36 месяцев) процесса генерализации при плоскоклеточном нсороговевающем раке.

Из 171 больной с прогрессировапием опухолевого процесса комбинированному лечению подверглись 52 (30.4%) и сочетанно- лучевому 119 (69.6%) больных. Изучение частоты и динамики клинического проявления рециДнпсз и метастазов в зависимости от методов лечения показало, что после комбинированного лечения наибольшее их число наступило в сроки до 12 месяцев у больных с I и II стадией опухолевого процесса - 36 (69.2%), а при сочеташю-лучепом и сроки до 18 месяцев'у 78 (65.5%) больных, из которых большинство - 70 (89.7%) имели параметралыю-влагалищный вариант !! и Ш стадии заболевания (рис. 5). Следует отметить , что при комбинированном лечении число больных с метастазами и рецидивами заметно снижается к концу третьего года наблюдения - 5 больных, а к концу четвертого и пятого годов отмечаются лишь единичные случаи прогрессирования опух-левого процесса. При сочотанно-лучевом лечении такого заметного спада числа больных с признаками йрогрессироватня не наблюдается. Наоборот, к концу третьего"года отмечается

еще одна полна метастазирования, которая приходится в сроки 30- 36 месяцев с пиком в 33 месяца - 12 (10.1%) больных. К концу четвертого и пятого годов после лечения число больных с генерализацией опухолевого процесса остается 'ощутимым - по о (5%) больных.

Причинами раннего метастазирования и рецидирования опухоли после комбинированного лечения явились: нерадикалы I о проведенные операции - у 11 (21.1%) больных, разрез по опухоли у б (11.5%), мотастатаческое поражение лимфатических узлов таза у 19 (36, 5%), прорастание опухоли всех слоев шейки матки - 4 (7.7%), расположение опухоли в цер-викальном канале - 5 (9.6%), наличие раковых эмболов в кровеносных сосудах у 5 (9.6%) больных.

Появление метастазов и рецидивов после сочетанно-луче-вого лечения в сроки до 18 месяцев наблюдалось у больных с влагалищнопараметоальный' вариантом II и III стадии рака шейки матки • 22 (28.2%) и 48 (61.5%) больных соответственно. У 8 (10.2%) опухоль оказалась радиорезистентной, лечение осложнилось пиометрой у 3 (3.8%), лучевой ректит и сопутствующие заболевания выявлены у 7 (8.9%) больных, вследствие чего лучевое лечение проводилось с многократными вынужденными перерывами.

Таким образом, проведенный анализ показал, что на динамику появления метастазов и рецидивов рака шейки матки после лечения влияют степень местного распространения опухоли, ее морфологическая структура, обоснованный выбор того или иного метода лечения, условия его выполнения и степень радикальности лечения. Использование метода математического интерполирования "Сплайн" позволило создать модели генерализации рака шейки матки различных морфологических структур и стадии заболевания, на основании ко"орых выявлены периоды активного появления метастазов и рецидивов, а также разработана тактика выбора сроков контрольных обследований и профилактической терапии в период клинической ремиссии (рис. 6, 7, 0).

ВЫВОДЫ

1. Многофакторный анализ на ЭВМ с использованием нового методологического подхода позволил выделить 43 прогностически значимых фактора, из которых 23 сопутствовали неблагоприятному исходу рака шейки матки, а 20 - благоприятному.

2. Прогностическим влиянием на исход рака шейки матки обладали факторы: возраст больных, клинические симптомы заболевания, анамнестические данные, биологические свойства первичной опухоли, степень местного распространения опухоли, состояние регионарных лимфатических узлов, методы лечения и их осложнения.

ДИНАМИКА ГЕНЕРАЛИЗАЦИИ" РАКА ШЕЙКИ МАТКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА. ЛЕЧЕНИЯ

Число больных Рйс. 5

1 - Комбинированное

2 - Сочетанно-луче-

вое

-- з I I ^ ¡5 1\ ¿4 А- ¿' й ¿> Й.

Сроки появления (з мес.) МОДЕЛИРОВАНИЕ ПРОЦЕССА ГЕНЕРАЛИЗАЦИИ ШЮСКОКЛЕТОЧНОГО НЕОРОГОБЕБАЮЩЕГО РАКА

Число больных

Рис. 6

1-1 стадия

2 - Л стадия

3 — ПГ стадия

3 б ¡2. ¿4 Й? 30 33 56 а 4£.4Ш

Сроки появления Тв мес.)

моделирование процесса генералшацгш гшоскоклеточного ороговевающего рака

моделирование процесса шералнзацяи . ;1

3. Использование метода математического интерполирования "Сплайн" позволило установить волнообразный характер процесса генерализации рака шейки матки и выявить наличие 4-х основных волн прогрессирования в сроки 3-9, 10-15, 16-24 и 27-36 месяцев после лечения.

4. Признаки генерализации опухолевого процесса чаще отмечаются в течение первых 1.5 лет (18 месяцев) после окончания лечения - 110 (64.3%) больных. Пик метастазиро-вания наиболее высок в сроки 6 и 12 месяцев - 32 (29.1%) и 28 (25.4%) больных соответственно.

5. Рецидив заболевания выявлен у 78 (45.6%) больных, . отдаленные метастазы у 68 (39.7%), одновременно рецидивы и отдаленные метастазы обнаружены у 25(14.6%) больных.

6. По частоте отдаленного метастазирования на первом месте были парааортальные лимфатические узлы - 29 (31.2%), на втором легкие - 15 (16.1%), на третьем кости - 12 (12.9%). Рецидивы чаще локализовались в параметриях - 65 (63.1%) и в культе влагалища - 41 (39.8%).

7. Ранее метастазирование и рецидивирование характерно для железистого рака, длительная ее протяженность (более 36 месяцев) для плоскоклеточных форм рака шейки матки. Метастазы и рецидивы чаще наблюдаются при плоскоклеточном, неороговевающем раке, нежели при ороговевающем и железистом.

0. После комбинированного лечения число больных с . метастазами и рецидивами заметно снижаестя к концу третьего года наблюдения, а к концу четвертого и пятого годов отмечаются лишь единичные случаи прогрессирования опухолевого процесса. После сочетанно-лучевого лечения к концу третьего года отмечается подъем волны метастазирования

с пиком в 33 месяца - 12 (10.1%) больных. К концу 4 и 5-го годов число больных с генерализацией опухолевого процесса остается ощутимым.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование и выбор метода лечения больных раком шейки матки должно проводиться в соответствии с комплексом факторов, обладающих прогностическим влиянием на исход.заболевания.

2. При комбинированном лечении из двух вариантов лучевого лечения методом выбора является предоперационное внутриполостное облучение.

3. Выбор сроков контрольных обследований и лурсов профилактического лечения больных в период клинической ремиссии заболевания целесообразно осуществлять с учетом

волн" метастазирования и периодов "плато".

4. В течение первых 1.5 лет {13 месяцев) после окончания лечения, больные раком шейки матки, независимо от степени

местного распространения опухоли, ее морфологической структуры и проводившегося метода лечения, должны подвергаться ежемесячному контрольному осмотру с целью своевременного выявления признаков прогрессирования заболевания.

4.1. По истечении 1.5 лет контрольные осмотры больных рекомендуется проводить следующей схеме:

- при плоскоклеточном неороговевающем раке: 1 и 11 стадии

а) с 19 по 24 месяцы один осмотр в 2 месяца;

б) с 25 по 36 месяцы один осмото в 4 месяца;

в) с 3? месяца наблюдения по общепринятой методике; ill стадия

а) с 19 по 36 месяцы один осмотр в 2 месяца;

б) с 37 по 48 месяцы один осмото в 4 месяца;

в) с 49 месяца наблюдения по общепринятой методике; .

- при плоскоклеточиом ороговевающем раке: I и И стадии

aj с 19 по 24 месяцы один осмотр в 2 месяца;

б] с 25 по 36 месяцы один осмото в 4 месяца;

.в) «с 37 месяца наблюдения по общепринятой методике;

jlS стадия

ia5 с 19 по 36 месяцы один осмотр в 2 месяца;

б) с 37 по 48 месяцы один осмото в 4 месяца;

в) с 49 месяца наблюдения по общепринятой методике;

- при железистом раке:

а| с 19 по 24 месяцы один осмотр в 2 месяца; б) с 25 по 36 месяцы один осмото в 4 месяца; l.i с 37 месяца наблюдения по общепринятой методике.

5. Комплексное обследование больных раком шейки матки с использованием современных методов диагностики (KT, УЗИ и др.) рекомендуется проводить в периоды, соответствующие пикам метастазирования, - 6 и 12 месяцев.

6. Поиск рецидивов и отдаленных метастазов рака шейки матки должен осуществляться с учетом частоты поражения органов и тканей в зависимости от морфологической структуры первичной опухоли (параметрии, культя влагалища, лимфатические узлы, легкие, кости, печень и др.).

7. Оптимальными сроками для проведения курсов профилактической терапии являются: при плоскоклеточном неороговевающем раке - 1-3, 7-9, 15-18, 27-30, 34-36 месяцы после лечения; при плоскок .уточном ороговевающем раке - 1-3, 7-9, 19-21, 25-27, 34-36, 40-42 месяцы; при железистом раке - 2-3, 28-30, 40-42 месяцы после лечения.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Клинико-морфологическая характеристика начальных :тадий рака шейки матки // Здравоохранение Таджикистана

1991 N 1 - С. 55-58 (соавт. О.М.Беккер, е.М.Юлдашева)

2. Прогностические факторы при раке шейки матки // Материалы годичной ХлХХ научной конференции Хаджи к-:кого госмединститута - 1991 - С. 67-68 (соавт. Д.З.Зикиряход-каев)

3. Прогнозирование динамики появления метастазов и зецидива у больных раком шейки матки после проведенного 1ечення с использованием математических методов нсследо-зания на ЭВМ // Материалы годичной ХХХХ научной конференции Таджикского госмединститута - 1991 - С. 170-171 соавт. Д.З.Зикиряходжаев)

4. Многофакторный анализ на ЭВМ для изучения процесса генерализации рака шейки матки после лечения //Тези-:ы юбилейной научной конференции онкологов Казахстана, Алма-Ата, 1990 - С. 265-266

5. Прогноз генерализации рака шейки матки после лечения И Материалы Всесоюзного симпозиума "Метастаз - 2", Киев, 1991 - С. 165 (соавт. Д.З.Зикиряходжаев)

Сзшеок рационализаторских предложений >

1. Способ кодирования информации у больных раком шейки матки и кодификатор для его реализации N 1255 от 17.04.90 (с соавт.)

2. Способ пункционной биопсии злокачественных опухолей матки N 1254 от 16.04.90 (с соавт.)