Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Особенности клинического течения и прогноз метастазов рака шейки матки

Калабанова Елена Александровна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗ МЕТАСТАЗОВ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

14.01.12 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О ИЮН 2011

Ростов-на-Дону - 2011

4851460

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ» РФ (директор института - д.м.н. проф. О.И. Кит)

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН, доктор

медицинских наук, профессор Неродо Галина Андреевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Моисеенко Татьяна Ивановна доктор медицинских наук, профессор Михельсон Александр Феликсович Ведущая организация: Федеральное Государственное Учрежде-

ние «Российский научный центр Рент-генрадиологии» Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится 2011 г. в часов на заседа-

нии совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.083.01 при Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Минздравсоцразвития» РФ (344037, г.Ростов-на-Дону, 14 линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Минздравсоцразвития» РФ. Автореферат разослан <

/О » и 10 Ц(Я 2011 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Рак шейки матки (РШМ) занимает второе место по заболеваемости среди всех злокачественных опухолей женских гениталий (Сухин B.C., 2008). В последние годы отмечена тенденция к росту заболеваемости среди молодых женщин (Давыдов М.И.. Аксель Е.М., 2009; Ficher U., Raptis G., Gessner W., 2001) в возрасте 15-24 лет в 4 раза, в возрасте 25-34 лет - в 2,5 раза (Важенин A.B. и соавт., 2010).

В структуре смертности женщин в России в 2006 году РШМ составил 4,6%, при этом в группе женщин моложе 30 лет - 8,5%. На протяжении 10-летнего периода (1996-2006 гг.) наблюдается снижение медианы возрастного распределения умерших от злокачественных новообразований шейки матки с 64,4 до 56,8 (Чиссов В.И. и соавт., 2008). В то же время одной из основных причин смертности среди больных опухолями женских половых органов является РШМ (Воробьева Л.И. и соавт., 2010). По данным FIGO не менее 25% молодых женщин умирают от прогрессирования заболевания в первый же год после установления диагноза РШМ (Важенин A.B. и соавт., 2010). Как правило, больные погибают от рецидивов и метастазов, частота которых достигает 3045% (Бохман ЯЗ., 2002).

По частоте отдаленного метастазирования, по данным различных авторов, первое место занимают забрюшинные лимфатические узлы, второе - легкие, на третьем месте находятся кости и печень (Бородин Ю.И. и соавт., 2004; Мансурова Г.Б. и соавт., 2010; Одинцова A.C., 2010). Метастазы в головной мозг, селезенку и паренхиму почек наблюдаются в единичных случаях (по 0,9%). Метастатическое поражение одновременно более 3 органов отмечено у 33,6% пациенток (Одинцова A.C., 2010). Метастазы РШМ во влагалище встречаются у 6% больных, пролеченных хирургическим, комбинированным или лучевым методом (Туркевич В.Г., 2006).

Вопросы метастазирования остаются одной из актуальных проблем онкологии. Свыше 90% случаев преждевременной смерти у онкологических больных обусловлены последствиями метастазирования первичной опухоли

(УататоЮ КаюЫго, 2008). Несмотря на проводимое лечение метастатического поражения, прогноз у больных с рецидивами и метастазами РШМ крайне неблагоприятный: до одного года после их появления доживает всего 10-15% больных (Бохман Я.В., 2002).

Изучение вопросов метастазирования РШМ, его закономерностей, зависимости от проведенного лечения первичной опухоли и других факторов, а также поиск прогностических факторов метастазирования являются актуальной проблемой современной онкологии.

Цель исследования: изучение клинических особенностей метастазирования рака шейки матки в современных условиях в зависимости от различных факторов и поиск возможностей прогнозирования появления метастазов. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить частоту метастазирования рака шейки матки в зависимости от различных факторов по материалам историй болезни пациенток с раком шейки матки, находившихся на лечении в отделениях гинекологии и радиологии ФГУ «РНИОИ Минздравсоцразвития» РФ с 2000 по 2010 год;

2. Определить сроки появления метастазов, их локализацию и выживаемость больных в зависимости от стадии процесса, глубины инвазии опухоли, возраста больных и проведенного лечения первичной опухоли;

3. Провести сравнительные исследования интенсивности процессов свободно-радикального окисления и уровня эндотоксемии в плазме крови, а также структурно-функционального состояния мембран лимфоцитов у больных раком шейки матки с метастазами и без метастазов;

4. Изучить активность ключевых ферментов митохондриальной энергетики лимфоцитов крови и адаптационные реакции у больных раком шейки матки с метастазами и без метастазов;

5. Провести поиск наиболее информативных прогностических факторов появления метастазов рака шейки матки после проведенного лечения среди показателей, характеризующих статус половых гормонов.

Научная новизна исследования

В научной работе впервые;

- на основании изучения особенностей метастазирования рака шейки матки разработан математический алгоритм прогнозирования появления метастазов;

- изучена выживаемость больных раком шейки матки с метастазами от момента установления первичного диагноза и от момента появления метастазов в зависимости от стадии заболевания, глубины инвазии опухоли и проведенного лечения;

- предложен способ прогнозирования появления метастазов после проведенного лечения на основании соотношения эстрадиола и прегнандиола в моче больных раком шейки матки (заявка на изобретение - Способ прогнозирования метастазов рака шейки матки №2010131160/14 (044190) приоритет от 26.07.2010);

- проведено сравнение особенностей свободно-радикальных процессов в плазме крови больных раком шейки матки с метастазами и без метастазов и показано усиление окислительной модификации белков при метастазировании;

- установлено, что прогрессирование рака шейки матки с манифестацией метастазов приводит к истощению ресурсов энергетического метаболизма лимфоцитов с формированием адаптационных реакций по типу хронического стресса;

- показано, что применение аутогемохимиотерапии у больных раком шейки матки с метастазами способствует усилению энергообеспечения лимфоцитов на фоне преобладания интегральных реакций антистрессорного типа.

Практическая значимость исследования: Полученные результаты дополняют и конкретизируют существующие представления о течении метастатического процесса при РШМ. Применение у больных РШМ алгоритма прогнозирования появления метастазов и использование коэффициента соотношения эстрадиола и прегнандиола в моче больных после первичного лечения будут способствовать уточнению прогноза течения заболевания и эффективности противоопухолевого воздействия, что позволит корректировать тактику лечения и улучшить качество жизни больных данной категории.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные факторы прогнозирования появления метастазов у больных раком шейки матки применяются в отделении гинекологии ФГУ «РНИОИ Минздравсоцразвития» РФ.

Основное положение, выносимое на защиту

Наличие особенностей метастазирования рака шейки матки и зависимость их от различных факторов, а также возможность прогнозирования возникновения метастазов.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 19 мая 2011 года на заседании Ученого Совета ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Минздравсоцразвития» РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ (из них 6 статей в журналах, рецензируемых ВАК).

Подана заявка на изобретение - Способ прогнозирования метастазов рака шейки матки №2010131160/14 (044190) приоритет от 26.07.2010.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования,

3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, содержащего 220 отечественных и 77 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 47 таблицами и

4 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинического материала и методов исследования

Клиническим материалом для исследования послужили данные о 1310 больных РШМ I - IV стадий в возрасте от 20 до 82 лет, получавших лечение в отделениях гинекологии и радиологии ФГУ «РНИОИ Минздравсоцразвития»

РФ с 2000 по 2010 год. Следует отметить, что 3,7% пациенткам первичное лечение проведено в других медицинских учреждениях.

Среди всех исследуемых больных РШМ наибольший удельный вес представляла собой группа больных с III стадией - 496 человек (37,8%). I стадия заболевания выявлена у 290 (22,2%) пациенток, II стадия - у 482 (36,8%), IV - у 42 (3,2%). Наибольшее количество больных РШМ находилось в возрастных группах от 41 года до 50 лет - 433 (33%) человека, и от 31 до 40 лет - 317 (24,3 %). В возрасте от 20 до 30 лет было 102 (7,8%) человека, от 51 до 60 лет - 260 (19,8%), от 61 до 70 лет - 143 (10,9%), старше 70 лет- 55 (4,2%) больных.

Все больные имели морфологическую верификацию процесса: плоскоклеточный рак встречался у 88,6% больных (почти у половины из них был оро-говевающий рак), аденокарцинома - у 9,8%, железисто-плоскоклеточный рак -у 1,6%.

Все 1310 больных РШМ подвергались специальному лечению в соответствии с общепринятыми стандартами, соответствующими степени распространенности процесса: хирургическому - 89 пациенток (6,8%), комбинированному - 500 (38,2%), комплексному - 299 (22,8%), сочетанно-лучевому - 229 (17,5%), химиолучевому - 189 (14,4%); химиотерапевтическому - 2 больные (0,15%). Симптоматическое лечение проведено 2 (0,15%) больным.

Из общего числа больных метастазы выявлены у 164 (12,5±0,9%) женщин, из них у 48 пациенток - при первичном обращении или интраоперацион-но.

Нами проведено изучение некоторых биохимических, гормональных показателей, а также адаптационных реакций и активности ключевых ферментов митохондриальной энергетики лимфоцитов крови у больных РШМ с метастазами и находящихся на момент исследования в состоянии ремиссии. Накопление карбонильных производных белков плазмы крови выявляли в реакции с 2,4-динитрофенилгидразином. Индуцированную окислительную модификацию белков (ОМБ) стимулировали реактивом Фентона. (Дубинина Е.Е. и соавт., 1995). Оценивали содержание вторичного продукта перекисного окисления ли-

пидов - малонового диальдегида (Стальная И.Д., Горешвили Т.Г., 1977). Уровень свободнорадикальных процессов оценивали по интенсивности перекись-индуцированной люминолзависимой хемилюминесценции плазмы (Шестаков В.А. и соавт., 1979) и содержанию метаболитов оксида азота - пероксинитрита, нитрозоглутатиона и 3-нитротирозина (Степуро И.И. и соавт., 1997; Лобышева И.И. и соавт., 1999). Изучали активность антиоксидантных ферментов: катала-зы (Королюк М.А. и соавт., 1988) и церулоплазмина (Колб В.Г., Камышников B.C., 1982). Накопление в плазме крови веществ молекул средней массы изучали спектрофотометрическим методом (Габриэлян Н.И., Липатова В.И., 1984). Определяли общую концентрацию альбумина (ОКА) унифицированным колориметрическим методом (Ольвекс Диагностикум, Россия) и эффективную концентрацию альбумина (ЭКА) (Мельник И.А., Барановский П.В., 1985). Степень сорбции токсических лигандов оценивали по отношению ЭКА/ОКА»ЮО% (Матвеев С.Б. и соавт., 2003). Структурно-функциональные показатели мембран лимфоцитов исследовали при помощи гидрофобного зонда пирена (Владимиров Ю.А., Добрецов Г.Е., 1980).

Активность ключевых ферментов митохондриальной энергетики (сукци-натдегидрогеназы и а-глицерофосфатдегидрогеназы) в лимфоцитах периферической крови определяли количественным цитохимическим методом по Р.П. Нарциссову (1974) в модификации Ю.М. Зарецкой (1983). Для определения типа адаптационных реакций подсчитывали формулу крови (не менее 200 клеток) в мазках, окрашенных по Романовскому-Гимза.

Проведен ретроспективный анализ данных, отражающих содержание половых гормонов в моче. Определение суточного количества экскретируемого эстрадиола проводилось методом J. Brown в модификации О.Н. Савченко и Г.С. Степанова (1967), определение прегнандиола проводилось по методу A.L. Klopper (1995) на 10-14 сутки после операции.

Для статистической обработки использовали стандартный пакет программ STATISTICA. Пользовались критерием достоверности Стьюдента (t), согласно которому статистически значимым считалось различие с вероятностью

безошибочного прогноза не менее 95%, то есть при р<0,05 (Боровиков В., 2001), угловым преобразователем Фишера (Платонов А.Е., 2000). Расчет выживаемости проводился с помощью метода Каплана-Мейера (Двойрин В.В., Кли-менков A.A., 1985; Иванов O.A. и соавт., 1997). Разработанный математический алгоритм основан на методе секвенционного анализа А. Вальда (Гублер Е.В., Генкин A.A., 1973).

Результаты исследований

Из общего числа пациенток (1310 человек) в разные сроки после окончания первичного лечения метастазы выявлены у 164 (12,5±0,9%) больных, из них у 48 женщин интраоперационно или при первичном обращении. При I стадии злокачественного процесса метастазы в различные органы и ткани отмечены у 8 больных из 290 (2,8±1,0%), при II - у 49 пациенток из 482 (10,2±1,4%), при III стадии - у 75 из 496 (15,1±1,6%), при IV стадии - у 32 из 42 (76,2±5,0%) больных. Закономерно, что высокая частота метастазирования после лечения отмечена у больных РШМ III стадии.

Чаще метастазы возникли в возрастных группах от 41 до 60 лет (28,4±1,9%). Среди больных РШМ в возрасте от 20 до 30 лег метастазы выявлены у 12,7±3,3%, от 31 до 40 лет- 10,4±1,7%, от 61 до 70 - 11,9±2,7%, старше 71 года - у 5,5±3,2% пациенток.

Среди всех изученных больных РШМ (1310 человек) наблюдалось мета-стазирование в лимфатические узлы (6,9±0,7%), легкие и плевру (2,4±0,4%), печень (1,4±0,3%), яичники, маточные трубы, тело матки (1,1±0,3%), кости и позвоночник (0,99±0,2%), влагалище (0,99±0,2%), мышцы, кожу, мягкие ткани (0,6±0,1%), большой сальник (0,4±0,1%). В единичных случаях (по 0,07±0,02%) метастазы возникли по брюшине, в брыжейке ректосигмоидного отдела кишечника, пуповине плода (при беременности). Следует отметить, что нередко наблюдалось одновременное поражение метастазами нескольких органов у одной пациентки.

При фракционной оценке характера метастазирования среди больных РШМ с метастазами (164 человека) выявлено, что лимфатические узлы (отда-

ленные и регионарные) поражались в 55,5±3,9% случаев; легкие и плевра -19±3,1%; печень -11,6±2,5%; яичники, тело матки, маточные трубы - 9,1±2,2%; кости и позвоночник, влагалище - по 7,9±2,1%; мышцы, кожа и мягкие ткани -4,9±1,7%; большой сальник - 3,6±1,5%; брюшина, брыжейка ректосигмоидного отдела кишечника, пуповина плода - по 0,6±0,5%.

Плоскоклеточный рак диагностирован у 137 (83,5±2,9%) больных с метастазами РШМ, аденокарцинома выявлена у 22 (13,4±2,6%) пациенток, а железисто-плоскоклеточный рак - у 5 (3,1±1,3%). Как и ожидалось, низкодифферен-цированные опухоли метастазировали чаще, чем умеренно- и высокодиффе-ренцированные.

Важным прогностическим фактором является глубина инвазии опухоли в строму шейки матки, определенная до начала лечения и уточненная после операции. Вне зависимости от гистологической структуры опухоли наиболее часто метастазы возникли у больных с инвазией РШМ 1 см и более (54,3±4,6%). С уменьшением глубины инвазии наблюдалось снижение количества больных с метастазами: при глубине инвазии от 5 мм до 1 см - 33,9±4,3%, от 3 мм до 5 мм - 6,7±2,3%, а при глубине инвазии менее 3 мм - всего 5,1±2,0%.

Метастазы возникали в сроки от 4 месяцев до 8 лет после установления диагноза. Чаще метастазы возникали в промежутке от 1 года до 3 лет после окончания лечения (50,1±4,6%). В сроки до 1 года метастазы выявлены у 37,9±4,5% больных, от 3 лет до 5 лет - у 8,6±2,7%, более 5 лет - у 3,4±1,6% (р<0,05). Поскольку наибольшее число метастазов выявлено в первые 3 года после окончания лечения, диспансеризация больных в это время должна осуществляться один раз в 3 месяца.

При I стадии РШМ метастазы наиболее часто появились после проведения комбинированного лечения (75% случаев); после комплексного лечения метастазы возникли у 25% больных из числа всех больных РШМ I стадии с метастазами. В 62,5% случаев метастазы выявлены в промежутке от 1 года до 3 лет, и чаще они локализовались в лимфатических узлах (55,6%).

При II стадии заболевания метастазы возникли у 49 больных, почти половина из них (24 человека (49%) была пролечена комбинированным методом, 17 человек - комплексным (34,6%). Метастазы чаще возникли в период времени от 1 года до 3 лет от момента постановки диагноза рака и начала лечения первичной опухоли у 21 больной (42,9%). При II стадии поражались лимфатические узлы (43,2%), легкие и плевра (31%), кости (10,3%), влагалище (10,3%), печень (5,2%).

У больных РШМ III стадии метастазы чаще возникли после комбинированного лечения (33,9%), в период времени от 1 года до 3 лет - у 32 человек из 75 (54,2%). При комплексном лечении с включением аутогемохимиотерапии метастазы появились у 14 (23,7%) человек из всех больных данной стадии с выявленными метастазами. Чаще метастазы локализовались в лимфатических узлах (57,5%), печени (12,5%), влагалище (10%), костях (6,25%), яичниках и маточных трубах (5%), легких и плевре (3,7%).

При РШМ IV стадии у 32 человек при первичном обращении выявлены метастазы, наиболее часто они локализовались в отдаленных лимфатических узлах (парааортальных, надключичных, паховых и т.д.) - у 34,6% больных, легких - у 14,2%, яичниках - у 12,2%, печени - у 10,2%.

Характер жалоб при развитии метастазов РШМ зависел от локализации очага метастазирования. Наиболее часто пациентки жаловались на боли внизу живота (30,5%), отеки нижних конечностей (28%), повышение температуры тела (10,4%), боли в пояснице (13,4%), нижних конечностях (9,1%), выделения из влагалища различного характера (сукровичные, кровянистые (23,8%), слизистые с неприятным запахом (19,5%)), нарушение мочеиспускания (6,1%), пальпируемые лимфатические узлы (5,5%), общую слабость (4,9%), боли в костях (3,6%). Специфических жалоб для прогрессирования РШМ не выявлено, поэтому при появлении вышеперечисленных жалоб необходим углубленный диагностический поиск очагов возможного метастазирования.

Средний срок возникновения метастазов при I стадии РШМ составил 34,25±2,3 месяцев, при II стадии - 20,73±1,7 месяцев, а при III стадии -

17,08±1,27 месяцев. При увеличении глубины инвазии опухоли при всех стадиях РШМ уменьшается средний срок возникновения метастазов. Так, при глубине инвазии до 1 см при I стадии РШМ средний срок 41,5±1,3 месяцев, а при глубине инвазии 1 см и более - 22,3±2,9 месяцев (t=6,03; р<0,01). При II стадии и инвазии опухоли в строму шейки матки до 1 см средний срок возникновения метастазов 21,1 ±2,4 месяцев, в то время как при глубине инвазии 1 см и более этот срок уменьшается до 18,8±1,3 месяцев. При III стадии РШМ - при глубине инвазии опухоли до 1 см -19,9±1,2 месяцев, а при глубине инвазии 1 см и более - через 15,3±1,6 месяцев (t=2,3; р<0,01).

При оценке средних сроков появления метастазов в зависимости от возраста выявлена тенденция уменьшения средних сроков метастазирования у больных РШМ II и III стадий, находящихся в репродуктивном (до 45 лет включительно) возрасте: при II стадии у женщин в возрасте до 45 лет метастазы возникли в среднем через 17,5 месяцев, а у больных старше 45 лет через 23,9 месяцев; при III - через 15,6 и 18,5 месяцев соответственно.

Все наблюдаемые больные подвергались специальному лечению: комбинированному, комплексному, сочетанно-лучевому или химиолучевому. Ввиду малой выборки больных I стадией РШМ с метастазами (п=8), достоверных различий при определении зависимости сроков возникновения метастазов и выживаемости от проведенного лечения не выявлено. Поэтому мы оценивали группы больных II и III стадий после проведенного комбинированного и комплексного лечения. При комплексном лечении рака шейки матки средний срок возникновения метастазов у больных со II стадией 21±1,2 месяцев, при комбинированном 19±0,1. При III стадии - 18±1,3 месяцев при комплексном лечении, а при комбинированном 14±1,3 (t=2,37; р<0,01) месяцев. Проведение химиотерапии больным РШМ II стадии увеличивает пятилетнюю выживаемость в 1,7 раза по сравнению с комбинированным (70,8% и 39,7% соответственно; р<0,05). У больных с III стадией РШМ введение химиотерапии в схему лечения увеличивает трехлетнюю выживаемость почти в 2 раза (71,3% и 37,2%; р<0,05).

Продолжительность жизни больных РШМ с метастазами зависит от большого числа прогностических факторов, в том числе от первоначально установленной стадии злокачественного заболевания. Пятилетняя выживаемость всех больных РШМ с метастазами независимо от проведенного первичного лечения при I стадии равна 86%, при II стадии - 48%, при III - 22%, а при IV стадии имеется только двухлетняя выживаемость, равная 11%. При определении бессобытийной выживаемости (за событие принималось появление метастаза) в этой же группе больных мы получили следующую пятилетнюю выживаемость: при I стадии РШМ она составила 19%, при II - 8%, а больные с III стадией злокачественного процесса до 5 лет без появления метастазов не доживают.

При анализе общей выживаемости больных с метастазами РШМ в зависимости от глубины инвазии опухоли выявлено, что при II стадии заболевания при глубине инвазии до 1 см пятилетняя выживаемость почти в 1,6 раза выше, чем при инвазии 1 см и более (65,5% и 41,2% соответственно). У больных III стадией РШМ при глубине инвазии менее 1 см пятилетняя выживаемость 26,2%, а при глубине инвазии 1 см и более - 22,4%.

Трехлетняя бессобыгийная выживаемость больных со II стадией РШМ с метастазами и инвазией опухоли до 1 см в 1,8 раза выше, чем при инвазии 1 см и более (19% и 10,5% соответственно). Среди больных РШМ III стадии с метастатическим поражением при глубине инвазии до 1 см до 3 лет без метастазов дожили лишь 7,1% больных, а при инвазии 1 см и более у всех больных в сроки до 3 лет возникли метастазы.

При определении бессобытийной выживаемости больных с метастазами РШМ в зависимости от метода лечения подтвердилось положительное влияние введения химиотерапии в комплекс лечения больных РШМ II и III стадий в дополнение к хирургическому и лучевому лечению. Среди больных РШМ II стадии, пролеченных комбинированным методом, к 4 годам наблюдения у всех исследованных пациенток возникли метастазы. После комплексного лечения 11,8% больных прожили без метастазов 5 лет. При III стадии РШМ двухлетний

срок без метастазов пережили 38,5% больных после комплексного лечения и 15% после комбинированного (р<0,05).

После выявления факта метастазирования больные подвергались различным вариантам специального лечения: многокурсовой аутогемохимиотерапии (58,6%); химиолучевому лечению (14,6%); комплексному (6%); лучевой терапии (5,2%); хирургическому лечению (2,6%). Одной больной (0,9%) с метастазом в правую подвздошную кость проведена дистанционная гамма-терапия, многокурсовая аутогемохимиотерапия и фокусированная ультразвуковая абляция метастаза. Симптоматическое лечение проведено 12,1% больным.

Как указывалось выше, при обследовании во время первичного обращения или интраоперационно метастазы выявлены у 48 больных, из них 18 (37,5%) в дальнейшем проведено сочетано-лучевое лечение, 13 (27,1%) - хи-миолучевое лечение, 11 (22,9%) - комплексное лечение, 3 (6,25%) - комбинированное, 2 (4,2%) - аутогемохимиотерапия, одной (2,1%) - хирургическое.

У больных РШМ после лечения по поводу метастазов трехлетняя выживаемость составила: при I стадии 85,7%, при II - 47,7%, при III стадии - 32,6%. Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения специального лечения больных РШМ, даже после возникновения метастазов. Из 164 изученных нами больных с метастазами, при условии лечения метастатического поражения более 3 лет прожили 13 человек (7,9%).

Проанализировав данные о 1310 больных РШМ, мы составили математический алгоритм для определения вероятности появления метастазов (табл. 1).

Для использования алгоритма выбираются параметры характерные для конкретной пациентки (стадия РШМ, возраст, гистологическая структура опухоли, степень ее дифференцировки и глубина инвазии) и суммируются диагностические коэффициенты, соответствующие данным параметрам. При сумме (+6,5) и выше вероятность возникновения метастазов более 80% (допустимая ошибка 20%), при сумме диагностических коэффициентов (-9) и менее - вероятность возникновения метастазов крайне низка (допустимая ошибка 10%).

Таблица 1

Диагностические коэффициенты для определения вероятности возникновения

метастазов у больных раком шейки матки.

Прогностический признак Значение диагностического коэффициента

I стадия РШМ -5 II стадия РШМ 1 Ш стадия РШМ 2

Возраст 20-30 лет - 1 2

31 -40 лет 1 -1 -

41-50 лет 2 1 -

51-60 лет -2 1 1

61-70 лет - -1 -2

71 год и старше - -1 -3

Гистологическая структура опухоли плоскоклеточный рак -1 - -

аденокарцинома 3 -2 -

железисто-плоскоклеточный рак 4 - 4

Степень дифферен-цировки опухоли высокодифференцированный рак (01) -2 - -8

умереннодифференциро ванный рак (02) -1 -1 -1

низкодифференцированный рак (03) 6 2 2

не определена -1 -1 1

Глубина инвазии опухоли в строму шейки матки до 5 мм -6 -3 2

от 5 мм до 1 см 3 1 3

1 см и более 5 3 6

не определена -1 -3 -3

Вид первичного лечения РШМ комбинированное лечение 1 -1 8

комплексное лечение 6 2 -3

химиолучевое лечение -1 3 -

сочетанно-лучевое лечение - -4 -5

хирургическое лечение -10 - -

Для изучения некоторых биохимических показателей, отражающих ин-

тенсивность процессов свободнорадикального окисления и состояния антиок-сидантной защиты, структурно-функционального состояния мембран лимфоцитов, а также биохимических маркеров синдрома эндогенной интоксикации были обследованы 27 больных РШМ с метастазами (основная группа) и 29 больных без метастазов (контрольная группа), ПВ-1У стадии, в возрасте от 29 до 73 лет (средний возраст - 47±2,6 лет), ранее прошедших лечение (комплексное, комбинированное либо химиолучевое) в стационаре РНИОИ. Группа доноров состояла из 19 условно здоровых женщин без онкопатологии в возрасте от 27 лет до 61 года (средний возраст - 45±2,4 года).

Результаты изучения свободнорадикальных процессов у больных раком шейки матки свидетельствуют об усилении пероксидации липидов и спонтанного окисления белков плазмы крови при прогрессировании опухолевого процесса (табл. 2). Так у больных с метастазами происходило достоверное увеличение содержания малонового диальдегида (МДА) на 57,8% по отношению к донорам и на 34,3% по отношению к больным без метастазов. Концентрации 2,4-динитрофенилгидрозонов увеличилась в среднем в 4 раза по отношению к донорам и почти в 2 раза по отношению к больным без метастазов.

Таблица 2

Содержание карбонильных производных белков и малонового диальдегида в

плазме крови больных РШМ с метастазами и без метастазов (М±ш).

Группа спонтанная ОМБ индуцированная ОМБ МДА нмоль'мл

270нм у.е. О.П./ мг белка 370нм мкМ/ мг белка 430нм у.е. О.П./ мг белка 530нм у.е. О.П./ мг белка 270нм у.е. ОП./ мг белка 370км мкМ/ мг белка 430нм у.е. О.П./ мг белка 530нм у.е. О.П./ мг белка

доноры п-19 0,175±0,03 31,7±1,2 5 0,406± 0,018 0,036±0,001 24,2±1,2 990,2±41 1б,7±1,1 4,28±0,3 625±55,5

основ, группа п=27 1,659±0,22 р<0,001 54,1±4,9 р<0,001 0,599± 0,060 р<0,01 0,118±0,017 р<0,001 16,0±0,8 р<0,01 714,3±36 р<0,001 12,6±0,6 р<0,05 3,71 ±0,2 р>0,1 986,1±130 р<0,01

контр, группа п=29 0,691±0,19 р<0,01 р,<0,01 31,2±2,3 р>0,1 р,<0,001 0,608± 0,070 р<0,01 р,>0,1 0,084±0,029 р<0,05 р,<0,01 24,3±1,3 р>0,1 р,<0,01 8Э1,6±37 р<0,05 р,<0,01 11,8±0,7 р>0,1 р,<0,05 3,67±0,3 р>0,1 р,>0,1 734,4±40,1 0,05<р<0,1 Pl<0,05

Примечание. Достоверность различий: р - по сравнению со значениями в группе доноров; р! -по сравнению со значениями в основной группе.

Увеличение стационарного окисления белков у больных данной группы сопровождалось снижением интенсивности активированного реактивом Фен-тона окисления белковых молекул. Это свидетельствует о снижении антирадикальной функции белков плазмы крови у больных с метастазами РШМ.

Кроме повышения уровня карбонилпроизводных белков плазмы крови у больных с метастазами РШМ наблюдалось достоверное увеличение содержания продуктов взаимодействия оксида азота (рис. 1) и его производных с белками и пептидами - 3-нитротирозина и нитрозоглутатиона как по отношению к донорам (на 31,4% и 55,3%), так и к больным в ремиссии (на 38,1% и 34,5%).

Пероксинитрит Нитрозоглутатион Нитротирозин

л - достоверность различий (р<0,05) по сравнению со значениями в группе доноров * - достоверность различий (р<0,05) по сравнению со значениями в основной группе

Рис. 1 Содержание производных оксида азота в плазме крови

Полученные данные об интенсификации процессов окисления биомолекул у пациенток с метастатическим ростом согласуются с результатами хеми-люминесцентного анализа, отражающего накопление в системе активных форм кислорода. Так, активность хемилюминесценции возрастала на 54,5%, по сравнению с таковой у доноров и на 93,0%, по сравнению с контрольной группой. Активность каталазы в плазме крови больных с метастазами достоверно увеличивалась, по сравнению с донорами (на 54,1%), но была ниже значений в контрольной группе (на 22,1%). Активность церулоплазмина повысилась только у больных без метастазов (на 33%).

Изменения структурно-функционального состояния мембран лимфоцитов у всех обследованных больных РШМ носили однонаправленный характер и были связаны со снижением текучести мембран клеток в области липидного бислоя и увеличением текучести в зоне белок-липидных контактов.

Изучение уровня молекул средней массы (МСМ) показало, что у обследованных пациенток с метастазами РШМ не происходит существенных нарушений белкового метаболизма (табл.3). Достоверно увеличился лишь уровень мелкодисперсных ароматических белковых фрагментов, регистрируемых при длине волны 280 нм (на 14,6% по сравнению со значениями в группе без метастазов и на 16,0% по отношению к донорам), что может быть следствием повышения фрагментации молекул белков в результате их окислительной модификации.

При исследовании показателей структурно-функционального состояния альбумина было установлено, что его общая концентрация в плазме крови всех обследованных больных РШМ оставалась в пределах общепринятой нормы,

однако наблюдалось снижение его эффективной концентрации и связывающей способности (ССА), причем, у пациенток с метастазами в большей степени.

Таблица 3

Показатели эндогенной интоксикации у больных РШМ

Группы Альбумин (г/л) MCM (усл.ед.) Коэффициент интоксикации (МСМ254/ЭКА) • 1000 Индекс -токсичности (ОКА/ЭКА-1)

ОКА ЭКА ССА (ЭКА/ОКА) • 100% 254 нм 280 нм

Доноры п=19 45,6±0,73 40,2± 1,93 90,5±2,1 0,272±0,00б 0,218±0,007 6,710,18 0,12510,031

Основная группа п=27 41,710,81 р<0,01 25,5±0,96 р<0,001 60,7±2,09 р<0,001 0,26910,009 р,>0,1 0,26110,015 р<0,05 10,710,65 р<0,001 0,67110,068 р<0,001

Контр, группа п=29 40,7±0,6 р<0,01 Р.>0,1 27,1±0,71 р<0,001 р|>0,1 65,3±2,09 р<0,001 Pi>0.1 0,255±0,007 0,05<р<0,1 Р.*>,1 0,22310,008 р>0,1 Pi<0,05 9,110,39 р<0,001 0,05<Р|<0,1 0,50410,037 р<0,001 р<0,05

Примечание. Достоверность различий: р - по сравнению со значениями в группе доноров; р] -

по сравнению со значениями в основной группе.

Это обусловило более выраженное увеличение коэффициента интоксикации (КИ) и индекса токсичности (ИТ) в данной группе. Так, у больных с метастазами РШМ КИ превысил значения в группе доноров на 60% (при этом наблюдалась тенденция к росту показателя по отношению к значению в контрольной группе), а ИТ на 33% превысил значения в контрольной группе и почти в 5,4 раза значения в группе доноров.

Таким образом, проведенные биохимические исследования указывают на то, что процесс метастазирования РШМ сопровождается развитием окислительного стресса: усилением свободнорадикальных процессов окисления белков и липидов, а также истощением адаптационных возможностей антиокси-дантной системы защиты организма.

Ретроспективно нами проведен анализ количества экскретируемых за сутки эстрадиола и прегнандиола, с вычислением величины соотношения между ними у 33 больных РШМ репродуктивного возраста Выявлено, что величина коэффициента эстрадиол/прегнандиол у пациенток с продолжительностью безметастатического периода более 10 лет (18 человек) через 2 недели после операции составила в среднем 0,56±0,03, а у больных с возникшими в течение первых 2 лет после лечения метастазами (15 больных) - в среднем 1,75±0,11 (р<0,001). Таким образом, при коэффициенте 0,8 и более в первые два года по-

еле лечения были выявлены метастазы в различные органы, а при величине коэффициента менее 0,8 - сохранялась стойкая ремиссия на протяжении 10 лет и более.

Для оценки метаболического статуса больных мы провели исследование активности ключевых ферментов митохондриальной энергетики лимфоцитов крови у 15 больных РШМ с метастазами, 15 больных в состоянии ремиссии и 13 больных РШМ с метастазами после специального лечения с использованием аутогемохимиотерапии. Результаты исследования показали, что при манифестации метастатического процесса энергетический статус лимфоцитов меняется в сторону подавления цикла Кребса и гликолиза. У больных РШМ с метастазами снижалась активность сукцинатдегидрогеназы (СДГ) в 1,5 раза по отношению к ее уровню в группе больных без метастазов (с 12,28±1,29 у.е. до 8,4±1,4 у.е.; р<0,05). Численные значения соотношения индексов активированных и «нулевых» по СДГ лимфоцитов в группе больных с метастазами были в 1,6 раза ниже, чем без метастазов (1,4±0,23 у.е. и 2,19±0,24 у.е. соответственно; р<0,05). То есть, готовность энергетических систем лимфоцитов, участвующих в цикле Кребса, у больных без метастазов была выше.

Об ингибировании процессов гликолиза в лимфоцитах крови больных РШМ с метастазами свидетельствовало снижение активности а-глицерофосфатдегидрогеназы (а-ГФДГ) в 1,7 раза (с 10,6±1,31 у.е. до 6,3±1,2 у.е.; р<0,05) и уменьшение соотношения активированных и опустошенных гранулами а-ГФДГ клеток в 1,7 раза (с 1,55±0,38 у.е. до 0,9±0,15 у.е.; р<0,05) относительно показателей в группе больных РШМ без метастазов.

Таким образом, прогрессирование опухолевого процесса и появление метастазов приводит к истощению ресурсов энергетического метаболизма. При отсутствии метастазов показатели клеточной энергетики были достоверно выше, что свидетельствовало об отсутствии экстремальной перестройки систем обеспечения дыхания и окислительного фосфорилирования.

После проведения аутогемохимиотерапии больным с метастазами РШМ выявлено увеличение содержания СДГ-ассоциированных гранул формазана в

лимфоцитах крови в 1,8 раза по отношению к исходному уровню (с 8,4±1,4 у.е. до 15,4±2,4 у.е., р<0,05) и в 1,3 раза - к больным без метастазов (с12,28±1,29 у.е. до 115,40±2,4 у.е.). Уровень активности а-ГФДГ снизился в 1,4 раза по отношению к контролю (с 10,6±1,31 у.е. до 7,8±1,5 у.е.) и несколько повысился относительно этого показателя у больных РШМ с метастазами до лечения (с 6,3±1,2 у.е. до 7,8±1,5 у.е.).

Индекс ферментативной активности лимфоцитов по СДГ отражает долю клеток с высоким содержанием формазанассоциированных гранул фермента (Ja), а индекс «нулевой» активности характеризует субпопуляцию лимфоцитов с очень низким количеством гранул фермента или вообще не содержащих гранулы (J0). У больных РШМ с метастазами после проведения аутогемохимиоте-рапии значительно возрос удельный вес лимфоцитов с высоким содержанием гранул, ассоциированных с СДГ, что отразилось в увеличении коэффициента СДГ/ а-ГФДГ и Ja/J0 соответственно в 2 (с 1,08±0,12 до 2,14±1,05; р<0,05) и 1,9 (с 1,4±0,23 до 2,7±0,26) раза по отношению к исходному уровню, что свидетельствовало об активизации энергосистем аэробного дыхания, сопряженного с окислительным фосфорилированием.

В группе больных РШМ с метастазами хронический стресс развивался в 93% случаев, по сравнению с ними в группе больных без метастазов частота выявления стресса была ниже в 1,6 раза (в 60% случаев). После проведения лекарственной терапии на аутосредах больным с метастатическим ростом наблюдалось значительное количество переходов из состояния хронического стресса, доля которого уменьшилась в 4,7 (с 93% до 20%; р<0,05) и 3 (60% и 20% соответственно; р<0,001) раза по отношению к исходному уровню и значениям в группе больных без метастазов соответственно, в реакции антистрессорного типа. В структуре сформированных у 80% пациенток антистрессорных реакций частота встречаемости реакции тренировки была сбалансирована с общим числом реакций спокойной и повышенной активации, которые связаны с механизмами формирования неспецифической противоопухолевой резистентности. Разница в величине коэффициента соотношения антистрессорных реакций и

стресса у больных с метастазами в периоды до и после лечения возросла в 50 раз (с 0,08 до 4,0; р<0,001), что свидетельствовало о несомненном биотропном влиянии аутогемохимиотерапии - прямом (на метастазы) и опосредованном (на биоадаптивные механизмы регуляции организма).

Таким образом, нами изучена частота метастазирования РШМ, зависимость от стадии, глубины инвазии опухоли, метода лечения. Показано, что при обнаружении метастазов больных необходимо обязательно подвергать специальному лечению, что ведет к увеличению продолжительности жизни. Выявлены существенные различия некоторых биохимических, гормональных показателей, а также особенности метаболического статуса лимфоцитов и состояния адаптационных реакций у больных РШМ с метастазами и без признаков возобновления заболевания, некоторые из них можно использовать для оценки течения заболевания и прогнозирования появления метастазов. Разработанный математический алгоритм способствует уточнению прогноза течения заболевания и появления метастазов.

ВЫВОДЫ

1. Метастазирование рака шейки матки наблюдалось у 12,5±0,9% больных, чаще всего отмечалось в лимфатические узлы (55,5±3,9%), легкие и плевру (19±3,1%), печень (11,6±2,5%). Частота метастазирования зависит от стадии заболевания, глубины инвазии опухоли, метода лечения. При I стадии она равна 2,8±1,0%, при II - 10,2±1,4%, при III - 15,1±1,6%, при IV - 76,2±5,0%. При глубине инвазии до 3 мм -5,1%, от 3 мм до 5 мм - 6,7%, от 5 мм до 1 см - 33,9%, более 1 см - 54,3%. Неоадъювантная химиотерапия у больных со II и III стадиями уменьшает частоту метастазирования с 49% до 34,6% и с 33,9% до 23,7% соответственно. Метастазы чаще возникали в возрастной группе от 41 до 60 лет - 28,4%.

2. В сроки до одного года метастазы возникли у 37,9% больных, от года до 3 лет - у 50,1%, от 3 до 5 лет - у 8,6%, более 5 лет - у 3,4%. Среднее время возникновения метастазов также, как и частота зависят от стадии заболевания и глубины инвазии: у больных с I стадией - 34,25±2,3 месяца, со II - 20,73±1,7, с

III - 17,08±1,27 (p<0,001). При глубине инвазии до 1 см у больных с I стадией рака шейки матки средний срок - 41,5±1,3 месяцев, а при глубине инвазии 1 см и более - 22,3±2,9 (р<0,01), со II стадией соответственно 21,1±2,4 и 18,8±1,3, а при III стадии 19,9±1,2 и 15,3±1,6 месяцев (р<0,01).

3. Проведение больным III стадией рака шейки матки комплексного лечения с включением аутогемохимиотерапии увеличивает срок до возникновения метастазов по сравнению с комбинированным с 14±1,3 до 18±1,3 месяцев (р<0,01).

4. Выживаемость больных раком шейки матки с метастазами находится в зависимости от стадии, глубины инвазии опухоли и проведенного лечения: так пятилетняя выживаемость при I стадии равна 86%, при II - 48%, при III 22%, а при IV имеется только двухлетняя выживаемость равная 11% (р<0,05). При глубине инвазии опухоли до 1 см со II стадией рака шейки матки пятилетняя выживаемость равна 65,5%, а при инвазии 1 см и более - 41,2%, с III стадией соответственно 26,2% и 22,4%. Введение химиотерапии в комплекс лечения больных II стадией рака шейки матки увеличивает пятилетнюю выживаемость в 1,8 раза, по сравнению с комбинированным (70,8% и 39,7% (р<0,05) соответственно). При III стадии трехлетняя выживаемость при проведении химиотерапии увеличивается почти в 2 раза: соответственно 71,3% и 37,2% (р<0,05).

5. Больных раком шейки матки с выявленными метастазами целесообразно подвергать специальному (химио-, химиолучевому или оперативному) лечению, так как это приводит к увеличению продолжительности жизни этих больных. Трехлетняя выживаемость после обнаружения метастазов и их лечения при I стадии равна 85,7%, II - 47,7%, III - 32,6% (р<0,05).

6. У больных раком шейки матки с метастазами происходит усиление генерации активных форм кислорода и метаболитов оксида азота в плазме крови: интенсивность хемилюминесценции возрастала на 54,5% (р<0,05) по отношению к значениям в группе доноров и на 93,0% (р<0,01) по отношению к значениям у больных без метастазов; содержание в плазме крови нитрозоглутатиона и 3-нитротирозина увеличилось по сравнению с донорами на 55,3% и 31,4% соответственно, и на 34,5% и 38,1% по сравнению с больными без метастазов.

7. Процесс метастазирования рака шейки матки сопровождается развитием ок-сидативиого стресса, что приводит к значительному усилению окислительной модификацией белков и пероксидации липидов: содержание карбонильных производных белков увеличилось в среднем в 4 раза по отношению к донорам и почти в 2 раза по отношению к больным без метастазов; содержание малонового диальдегида увеличилось на 57,8% по отношению к донорам и на 34,3% по отношению к больным без метастазов (р<0,05).

8. У больных раком шейки матки в репродуктивном возрасте прогностическим фактором появления метастазов может служить величина коэффициента отношения эстрадиола к прегнандиолу: у больных раком шейки матки с возникшими метастазами его величина в среднем составляет 1,75±0,11, а у больных с ремиссией более 10 лет -0,5 6±0,01 (р<0,001).

9. Развитие метастазов рака шейки матки сопровождается превалированием гликолиза над циклом Кребса, уменьшением в 1,5 раза (с 12,28±1,29 у.е. до 8,4±1,4 у.е., р<0,05) содержания сукцинатдегидрогеназы, снижением в 1,6 раза (с 2,19±0,24 у.е. до 1,4±0,23 у.е., р<0,05) соотношения активированных и опустошенных гранулами ферментов клеток, что коррелирует с формированием симптомокомплекса хронического стресса. Эффективная аутогемохимиотера-пия характеризуется сбалансированной митохондриальной энергетикой лимфоцитов с увеличением готовности энергосистем аэробного дыхания в 1,8 раза (с 8,4±1,4 у.е. до 15,4±2,4 у.е., р<0,05) по сравнению с исходным уровнем на фоне роста антистрессорного потенциала организма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется больным РШМ в сроки до 3 лет проводить регулярное диспансерное наблюдение один раз в 3 месяца, при появлении жалоб необходим углубленный диагностический поиск очагов возможного метастазирования.

2. Рекомендуется исследовать количество экскретируемых за сутки эстрадиола и прегнандиола через 10-14 дней после операции и определять коэффициент отношения эстрадиол/прегнандиол (у больных при коэффициенте 0,8 и более в

течение первых 2 лет после лечения прогнозируется появления метастазов, а при величине коэффициента менее 0,8 - стойкая ремиссия). 3. Использование разработанного математического алгоритма определения вероятности возникновения метастазов у больных РШМ помогает прогнозировать возникновение метастазов, что означает необходимость более тщательного и частого наблюдения за определенной группой пациенток.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Е.А. Калабанова, Г.А. Неродо, Е.А. Гуськова, Л.Я. Розенко / К вопросу о метастазировании и рецидивировании при раке шейки матки // Сибирский онкологический журнал. - 2009. - Приложение №1. - с.87-88.

2. Е.А. Гуськова, Г.А. Неродо, Е.А. Калабанова / Оптимизация методов лечения рецидивов и метастазов рака шейки матки // Сибирский онкологический журнал. - 2009. - Приложение №1. - С.54-55.

3. П.С. Качесова, Е.А. Калабанова, Е.В. Шалашная, И.А. Горошинская, Г.А. Неродо / Изучение содержания карбонильных производных белков плазмы крови у больных раком шейки матки для оценки течения заболевания И Сибирский онкологический журнал. -2010. - Приложение №1. - С.55-56.

4. Н.К. Гуськова, Н.Е.Левченко, Е.А. Гуськова, В.Р.Захарченко, Е.А. Калабанова / УС5-показатели нейтрофилов периферической крови в оценке тяжести состояния больных генерализованным раком шейки матки // VI съезд онкологов и радиологов СНГ: Тезисы докладов. - Душанбе, 2010. - С.66.

5. Г.А. Неродо, В.П. Никитина, Е.В. Вереникина, А.А. Ващенко, Е.А. Калабанова / Особенности динамики половых гормонов у больных раком шейки матки репродуктивного возраста под влиянием неоадъювантной полихимиотерапии // VI съезд онкологов и радиологов СНГ: Тезисы докладов. - Душанбе, 2010. - С.267.

6. Г.А. Неродо, Е.А. Калабанова / Некоторые особенности метастазирования рака шейки // VI съезд онкологов и радиологов СНГ: Тезисы докладов. - Душанбе, 2010.-С.267.

7. H.A. Максимова, К.П. Бойко, Е.А. Калабанова / Ультразвуковая ангиография в диагностике локальных рецидивов рака шейки матки // Рецидивная болезнь в плане оценки прогноза и выбора адекватного лечения. Сб. статей под ред. акад. РАН и РАМН Ю.С. Сидоренко. - М.: Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена. - 2010. -С.93-97.

8. Г.А. Неродо, Н.К. Гуськова, Н.Е. Левченко, Е.А. Гуськова, Е.А. Калабанова / Исследование влияния химиопрепаратов на осморегуляторные возможности лейкоцитов крови больных с рецидивами рака шейки матки в опытах in vitro // Рецидивная болезнь в плане оценки прогноза и выбора адекватного лечения. Сб. статей под ред. акад. РАН и РАМН Ю.С. Сидоренко. - М.: Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена. -2010. - С.114-117.

9. Т.В. Мироненко, Е.А. Калабанова / Клиническая характеристика больных раком шейки матки, прошедших через поликлинику РНИОИ за период 2004 -2006 годы. Причины позднего выявления // Рецидивная болезнь в плане оценки прогноза и выбора адекватного лечения. Сб. статей под ред. акад. РАН и РАМН Ю.С. Сидоренко. - М.: Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена. - 2010. - С. 354-357.

10. Л.Я. Розенко, Н.Е. Левченко, Е.А. Гуськова, Е.А. Калабанова / Особенности рецидивирования и метастазирования рака шейки матки и подходы к их лечению (обзор литературы) // Рецидивная болезнь в плане оценки прогноза и выбора адекватного лечения. Сб. статей под ред. акад. РАН и РАМН Ю.С. Сидоренко. - М.: Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена. - 2010. - С. 374-385.

11. Г.А. Неродо, Н.Е. Левченко, Е.А. Калабанова / Метастазы рака шейки матки // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Клиническая и экспериментальная онкология. Естественные науки. Спецвыпуск. - 2010. - С.69-73.

12. И.А. Горошинская, П.С. Качесова, Г.А. Неродо, Е.А. Калабанова, Е.В. Шалашная, Е.И. Сурикова, Л.А. Немашкалова, И.В. Нескубина / Сравнительное исследование процессов окисления белков и липидов в плазме крови у больных раком шейки матки без метастазов и с метастазами // Паллиативная медицина и реабилитация. - Москва, - 2011. - №1. - С.45-49.

13. Е.А. Калабанова, Г.А. Неродо, А.И. Шихлярова, Л.П. Барсукова, Г.Я. Марьяновская, Е.П. Коробейникова, И.А. Резинькова / Особенности энергетического метаболизма лимфоцитов крови у больных раком шейки матки с манифестированными метастазами // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - №1 (65). - Т.12. - С.20-23.

14. Г.А. Неродо, Е.А. Калабанова, Е.А. Гуськова / Особенности изменения статуса половых гормонов у больных раком шейки матки после хирургического этапа лечения в зависимости от дальнейшего течения болезни // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Клиническая и экспериментальная онкология. Естественные науки. -2011.-№3.-С. 110-113.

15. Г.А. Неродо, Н.Е. Левченко, Е.А. Калабанова / Клиническое течение метастазов рака шейки матки // Паллиативная медицина и реабилитация. - Москва. - 2011. - №2. - С.45-48.

16. Г.А. Неродо, Е.А. Калабанова, Н.Е. Левченко / Анализ сроков возникновения метастазов и выживаемости больных метастатическим раком шейки матки в зависимости от различных факторов // Медицинская наука и образование Урала. -2011. - №2 (66). - Т. 12 - С.40-43.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 2246. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Актуальность темы исследования

Рак шейки матки (РШМ) является важной проблемой в онкогинекологии. В настоящее время РШМ занимает второе место по заболеваемости среди всех злокачественных опухолей женских гениталий и второе место в структуре смертности от рака женщин в возрасте до 45 лет (Сухин B.C., 2008).

Стандартизированный показатель заболеваемости РШМ в России колеблется в пределах 11-14 на 100 тысяч женского населения (Бохман Я.В., 2002; Новик В.И., 2002). В последние годы отмечена тенденция к росту заболеваемости среди молодых женщин в возрасте 15-24 лет в 4 раза, в возрасте 25-34 года - в 2,5 раза (Важенин A.B., Жаров A.B., Шимоткина И.Г., 2010). С 1996 года наблюдается снижение среднего возраста женщин с впервые в жизни установленным диагнозом РШМ на 3,2 года. (Прилепская В.Н., Кондриков Н.И., Бебнева Т.Н., 2000; Трушина О.И., Новикова Е.Г., 2005; Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2008). Таким образом, заболеванию подвержена наиболее активная в репродуктивном и социальном отношении часть женского населения.

Несмотря на визуальность локализации, у 39,8% больных заболевание выявляется в запущенных стадиях (III - IV), в связи с этим эффективность современных методов лечения резко снижается (Родионова О.Г., 2005). С момента постановки диагноза в течение первого года летальность составляет 20,3% (Морхов К.Ю., Кузнецов В.В., Лебедев А.И. и соавт., 2005). По данным Международной федерации акушеров и гинекологов не менее 25% молодых женщин умирают от прогрессирования заболевания в первый же год после установления диагноза РШМ (Важенин A.B., Жаров A.B., Шимоткина И.Г., 2010).

Как правило, больные погибают от рецидивов и метастазов. По данным Я.В. Бохмана (2002) у больных РШМ с рецидивами и метастазами прогноз течения заболевания крайне неблагоприятный. Всего 10-15% таких больных доживают до 1 года после факта установления метастазирования или рецидивирования опухоли. Лечение больных с отдаленными метастазами малоэффективно (Гончарук И.В. и соавт., 2009).

Актуальным является определение особенностей метастазирования рака шейки матки в зависимости от стадии заболевания, гистологической структуры опухоли, проведенного лечения, а также поиск прогностических факторов появления метастазов.

Цель исследования Изучение клинических особенностей метастазирования рака шейки матки в современных условиях в зависимости от различных факторов и поиск возможностей прогнозирования появления метастазов.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Определить частоту метастазирования рака шейки матки в зависимости от различных факторов по материалам историй болезни пациенток с раком шейки матки, находившихся на лечении в отделениях гинекологии и радиологии ФГУ «РНИОИ Минздравсоцразвития» РФ с 2000 по 2010 год;

2. Определить сроки появления метастазов, их локализацию и выживаемость больных в зависимости от стадии процесса, глубины инвазии опухоли, возраста больных и проведенного лечения первичной опухоли;

3. Провести сравнительные исследования интенсивности процессов свободно-радикального окисления и уровня эндотоксемии в плазме крови, а также структурно-функционального состояния мембран лимфоцитов у больных раком шейки матки с метастазами и без метастазов;

4. Изучить активность ключевых ферментов митохондриальной энергетики лимфоцитов крови и адаптационные реакции у больных раком шейки матки с метастазами и без метастазов;

5. Провести поиск наиболее информативных прогностических факторов появления метастазов рака шейки матки после проведенного лечения среди показателей, характеризующих статус половых гормонов.

Научная новизна исследования

В научной работе впервые:

- на основании изучения особенностей метастазирования рака шейки матки разработан математический алгоритм прогнозирования появления метастазов;

- изучена выживаемость больных раком шейки матки с метастазами от момента установления первичного диагноза и от момента появления метастазов в зависимости от стадии заболевания, глубины инвазии опухоли и проведенного лечения;

- предложен способ прогнозирования появления метастазов после проведенного лечения на основании соотношения эстрадиола и прегнандиола в моче больных раком шейки матки (заявка на изобретение - Способ прогнозирования метастазов рака шейки матки №2010131160/14 (044190) приоритет от 26.07.2010);

- проведено сравнение особенностей свободно-радикальных процессов в плазме крови больных раком шейки матки с метастазами и без метастазов и показано усиление окислительной модификации белков при метастазировании;

- установлено, что прогрессирование рака шейки матки с манифестацией метастазов приводит к истощению ресурсов энергетического метаболизма лимфоцитов с формированием адаптационных реакций по типу хронического стресса;

- показано, что применение аутогемохимиотерапии у больных раком шейки матки с метастазами способствует усилению энергообеспечения лимфоцитов на фоне преобладания интегральных реакций антистрессорного типа.

Практическая значимость исследования

Полученные результаты дополняют и конкретизируют существующие представления о течении метастатического процесса при раке шейки матки. Применение у больных раком шейки матки алгоритма прогнозирования метастазов и использование коэффициента соотношения эстрадиола и прегнандиола в моче больных после первичного лечения будут способствовать индивидуализации прогноза течения заболевания и эффективности противоопухолевого воздействия, что позволит корректировать тактику лечения и улучшить качество жизни больных данной категории.

Внедрение результатов исследования в клинику

Разработанные факторы прогнозирования появления метастазов у больных раком шейки матки применяются в отделении гинекологии ФГУ «РНИОИ» Минздравсоцразвития РФ.

Основное положение, выносимое на защиту

Наличие особенностей метастазирования рака шейки матки и зависимость их от различных факторов, а также возможность прогнозирования возникновения метастазов.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 19 мая 2011 года на заседании Ученого Совета при ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Минздравсоцразвития» РФ.

10

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ (из них 6 статей в журналах, рецензируемых ВАК).

Подана заявка на изобретение — Способ прогнозирования метастазов рака шейки матки №2010131160/14 (044190) приоритет от 26.07.2010.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, содержащего 220 отечественных и 77 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 4 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Метастазирование рака шейки матки наблюдалось у 12,5±0,9% больных, чаще всего отмечалось в лимфатические узлы (55,5±3,9%), легкие и плевру (19±3,1%), печень (11,6±2,5%). Частота метастазирования зависит от стадии заболевания, глубины инвазии опухоли, метода лечения. При I стадии она равна 2,8±1,0%, при II - 10,2±1,4%, при III - 15,1±1,6%, при IV - 76,2±5,0%. При глубине инвазии до 3 мм - 5,1%, от 3 мм до 5 мм - 6,7%, от 5 мм до 1 см -33,9%, более 1 см - 54,3%. Неоадъювантная химиотерапия у больных со II и III стадиями уменьшает частоту метастазирования с 49% до 34,6% и с 33,9% до 23,7% соответственно. Метастазы чаще возникали в возрастной группе от 41 до 60 лет - 28,4%.

2. В сроки до одного года метастазы возникли у 37,9% больных, от года до 3 лет - у 50,1%, от 3 до 5 лет - у 8,6%, более 5 лет - у 3,4%. Среднее время возникновения метастазов также, как и частота, зависит от стадии заболевания и глубины инвазии: у больных с I стадией - 34,25±2,3 месяца, со II - 20,73±1,7, с III - 17,08±1,27 (р<0,001). При глубине инвазии до 1 см у больных с I стадией рака шейки матки средний срок - 41,5±1,3 месяцев, а при глубине инвазии 1 см и более - 22,3±2,9 (р<0,01), со II стадией соответственно 21,1±2,4 и 18,8±1,3, а при III стадии 19,9±1,2 и 15,3±1,6 месяцев (р<0,01).

3. Проведение больным III стадией рака шейки матки комплексного лечения с включением аутогемохимиотерапии увеличивает срок до возникновения метастазов по сравнению с комбинированным с 14±1,3 до 18±1,3 месяцев (р<0,01).

4. Выживаемость больных раком шейки матки с метастазами находится в зависимости от стадии, глубины инвазии опухоли и проведенного лечения: так пятилетняя выживаемость при I стадии равна 86%, при II - 48%, при III - 22%, а при IV имеется только двухлетняя выживаемость равная 11% (р<0,05). При глубине инвазии опухоли до 1 см со II стадией рака шейки матки пятилетняя выживаемость равна 65,5%, а при инвазии 1 см и более - 41,2%, с III стадией соответственно 26,2% и 22,4%. Введение химиотерапии в комплекс лечения больных II стадией рака шейки матки увеличивает пятилетнюю выживаемость в 1,8 раза, по сравнению с комбинированным (70,8% и 39,7% (р<0,05) соответственно). При III стадии трехлетняя выживаемость при проведении химиотерапии увеличивается почти в 2 раза: соответственно 71,3% и 37,2% (Р<0,05).

5. Больных раком шейки матки с выявленными метастазами целесообразно подвергать специальному (химио-, химиолучевому или оперативному) лечению, так как это приводит к увеличению продолжительности жизни этих больных. Трехлетняя выживаемость после обнаружения метастазов и их лечения при I стадии равна 85,7%, II - 47,7%, III - 32,6% (р<0,05).

6. У больных раком шейки матки с метастазами происходит усиление генерации активных форм кислорода и метаболитов оксида азота в плазме крови: интенсивность хемилюминесценции возрастала на 54,5% (р<0,05) по отношению к значениям в группе доноров и на 93,0% (р<0,01) по отношению к значениям у больных без метастазов;^ содержание в плазме крови нитрозоглутатиона и 3-нитротирозина увеличилось по сравнению с донорами на 55,3% и 31,4% соответственно, и на 34,5% и 38,1% по сравнению с больными без метастазов.

7. Процесс метастазирования рака шейки матки сопровождается развитием оксидативного стресса, что приводит к значительному усилению окислительной модификации белков и пероксидации липидов: содержание карбонильных производных белков увеличилось в среднем в 4 раза по отношению к донорам и почти в 2 раза по отношению к больным без метастазов; содержание малонового диальдегида увеличилось на 57,8% по отношению к донорам и на 34,3% по отношению к больным без метастазов (р<0,05).

8. У больных раком шейки матки в репродуктивном возрасте прогностическим фактором появления метастазов может служить величина коэффициента отношения эстрадиола к прегнандиолу: у больных раком шейки матки с возникшими метастазами его величина в среднем составляет 1,75±0,11, а у больных с ремиссией более 10 лет - 0,56±0,01 (р<0,001).

9. Развитие метастазов рака шейки матки сопровождается превалированием гликолиза над циклом Кребса, уменьшением в 1,5 раза (с 12,28±1,29 у.е. до 8,4±1,4 у.е., р<0,05) содержания сукцинатдегидрогеназы, снижением в 1,6 раза (с 2,19±0,24 у.е. до 1,4±0,23 у.е., р<0,05) соотношения активированных и опустошенных гранулами ферментов клеток, что коррелирует с формированием симптомокомплекса хронического стресса. Эффективная аутогемохимиотерапия характеризуется сбалансированной митохондриальной энергетикой лимфоцитов с увеличением готовности энергосистем аэробного дыхания в 1,8 раза (с 8,4±1,4 у.е. до 15,4±2,4 у.е., р<0,05) по сравнению с исходным уровнем на фоне роста антистрессорного потенциала организма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется больным раком шейки матки в сроки до 3 лет проводить регулярное диспансерное наблюдение один раз в 3 месяца, при появлении жалоб необходим углубленный диагностический поиск очагов возможного метастазирования.

2. Рекомендуется исследовать количество экскретируемых за сутки эстрадиола и прегнандиола через 10-14 дней после операции и определять коэффициент отношения эстрадиол/прегнандиол (у больных при коэффициенте 0,8 и более в течение первых 2 лет после лечения прогнозируется появления метастазов, а при величине коэффициента менее 0,8 — стойкая ремиссия).

3. Использование разработанного математического алгоритма определения вероятности возникновения метастазов у больных раком шейки матки помогает прогнозировать возникновение метастазов, что означает необходимость более тщательного и частого наблюдения за определенной группой пациенток.