Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Изучение повреждения эндотелия сосудистой стенки при нетравматических внутричерепных кровоизлияниях

ФГУ «РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им.проф. А.Л.ПОЛЕНОВА»

На правах рукописи

ПАСТИКА ЮЛИЯ ВЛАДИМИРОВНА

003053598

ИЗУЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ ПРИ НЕТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЯХ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003053598

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова в отделении хирургии сосудов головного мозга

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Иванова Наталия Евгеньевна

доктор медицинских наук, профессор Панунцев Владимир Согомонович

Официальные оппоненты: академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Скоромец Александр Анисимович

доктор медицинских наук, профессор Петрищев Николай Николаевич

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита состоится 2007г. в час, на

заседании диссертационного ¿овета ^ Д 208.077.01 при Российском

нейрохирургическом институте им, проф. А.Л. Поленова (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан '-'/^т-У2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Смертность от цереброваскулярных заболеваний в экономически развитых странах достигает 11-12%. В рамках смертности от сердечнососудистых заболеваний доля сосудистых заболеваний головного мозга достигает 20-30% у мужчин и 30-40% у женщин. Геморрагические инсульты встречаются в 3-5 раз реже ишемических и составляют 18-39% от сосудистых заболеваний головного мозга. Летальность при консервативном лечении достигает 70-85% и снижается при хирургическом лечении до 28-39%, но остается очень высокой в случаях прорыва крови в желудочки мозга, возникающих у 42-48% больных (Одинак М.М., Вознюк И. А., 1998, Виленский Б. С., 2002, Крылов В.В, Лебедев В.В, 2002,. Гусев Е. И, 2003). Такие статистические данные объясняют неослабевающий интерес к изучению патогенетических механизмов, лежащих в основе повреждения мозга, происходящего вследствие нарушения мозгового кровообращения.

Не малую роль в патогенезе нетравматических внутричерепных кровоизлияний играет дисфункция эндотелия, которая регулирует гемостатические процессы, процессы вазоконстрикции и вазодилятации, проницаемости сосудистой стенки, а также ангиогенеза (Карпюк В.Б., 2002, Петрищев H.H.,Власов Т.Д., 2003, Frijns J.M., 2002).

Десквамацию эндотлиальных клеток при нетравматических внутричерепных кровоизлияниях наблюдали многие исследователи. В частности Ю.А. Медведев, Ю.Н. Зубков, Ж. Закарявичус (1998) изучали данный процесс при светооптическом и электронно-микроскопическом исследовании артерий, изъятых из зон кровоизлияния, вследствие разрыва мешотчатых аневризм. А.Ю. Зубков с соавт. (2000) при гистологическом и иммунологическом исследовании стенки артерий после САК индуцированного вазоспазма наблюдали апоптоз эндотелиальных клеток.

В 1973г. J.Hladovec опубликовал количественный метод определения эндотелиоцитов в крови. Этот метод нашел широкое применение для прогнозирования тяжести течения многих заболеваний (Айламазян Э.К., Петрищев H.H., Мозговая В.В., 2000, Петрищев Н.Н, Власов Т.Д., 2003).

Известно, что напряжение сдвига крови, является одним из факторов, который влияет на образование в эндотелии вазоактивных веществ, а также тромбогенных и атромбогенных факторов, объясняя различия по содержанию этих веществ, в частности фактора Виллебранда в артериальном и венозном кровотоке (Петрищев H.H., 2003).

Более углубленное изучение дисфункции эндотелия с применением метода подсчета десквамированных эндотелиоцитов в венозном и артериальном кровотоке, особенно в сочетании с измерением концентрации тромбогенных веществ, позволяет расширить наши представления о патогенетических механизмах, лежащих в основе вторичного ишемического поражения головного мозга, прогнозировать характер течения и исход заболевания, а также корректировать лечение.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить особенности дисфункции эндотелия магистральных сосудов мозга при нетравматических внутричерепных кровоизлияниях в остром и холодном периоде, а также разработать прогностические критерии течения и исхода заболевания с учетом изменений основных маркеров дисфункции эндотелия.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить состояние эндотелия с помощью подсчета десквами-рованных эндотелиоцитов в притекающей и оттекающей от мозга крови.

2. Уточнить взаимосвязь между количеством десквамированных эндотелиоцитов и концентрацией фактора Виллебранда в притекающей и оттекающей от мозга крови.

3. Определить характер дисфункции эндотелиального слоя сосудистой стенки магистральных сосудов мозга в зависимости от этиологии кровоизлияния, срока заболевания, динамики неврологических нарушений и основных осложнений острого периода нетравматических внутричерепных кровоизлияний.

4. Разработать прогностические критерии течения и исхода нетравматических внутричерепных кровоизлияний.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Проведена подробная оценка степени дисфункции эндотелия с помощью определения количества десквамированных эндотелиоцитов и уровня фактора Виллебранда в притекающей и оттекающей от мозга крови у больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями. Установлено, что увеличение количества десквамированных эндотелиоцитов, сопровождающееся усилением секреции тромбогенных веществ (фВ), начинающееся со второй недели острого периода нетравматических внутричерепных кровоизлияний, запускает процессы восстановления (регенерации) эндотелия и носит компенсаторный характер.

Дисбаланс между процессами повреждения (десквамации) и восстановления (регенерации) эндотелия в остром периоде кровоизлияний рассматривается, как весьма информативный прогностический критерий течения острого периода нетравматических внутричерепных кровоизлияний. Так, регистрация числа клеток в крови из сонной артерии и яремной вены менее 10 на 10*4/л в сочетании с высокой концентрацией фВ свидетельствует о преобладании процессов активации эндотелия над его структурным повреждением. Увеличение числа десквамированных эндотелиоцитов более

30 клеток на 10*4/л в крови из сонной артерии и яремной вены, т.е «гипердесквамация», в сочетании с низкой концентрацией фВ указывает на преобладание повреждения эндотелия, позволяет прогнозировать неблагоприятную динамику острого периода кровоизлияния, степень выраженности неврологической симптоматики, исход заболевания. Установлено также, что процессы повреждения (десквамации) сохраняются в холодном периоде кровоизлияний, но наиболее они выражены уже в бассейне притекающей к мозгу крови.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Разработанная система оценки показателей дисфункции эндотелия в различных сосудистых бассейнах на основании клинико-неврологических данных позволяет прогнозировать динамику и исход нетравматических внутричерепных кровоизлияний, а также предположить возможные сроки срыва компенсаторных процессов активации эндотелия. При этом, большее значение имеет увеличение числа десквамированных эндотелиоцитов, либо уменьшение клеток в крови из сонной артерии и яремной вены.

Показатели дисфункции эндотелия могут быть использованы при определении показаний к назначению препаратов, влияющих на эндотелиальную дисфункцию (антиагрегантов, антикоагулянтов, статинов, антиоксидантов и др.), уточнении оптимальных сроков оперативного лечения, предупреждении осложнений.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ В ЗАЩИТУ

1. В конце острого периода нетравматических внутричерепных кровоизлияний увеличение десквамации эндотелиоцитов в сосудах мозга, определяемое по их количеству в крови из яремной вены, сопровождается активацией секреции тромбогенных факторов и имеет локальный характер.

2. Дисбаланс между процессами повреждения и восстановления эндотелия в остром периоде кровоизлияния является прогностическим критерием течения острого периода нетравматических внутричерепных кровоизлияний.

3. В холодном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний не происходит полного восстановления эндотелия, недостаточность регенерации, проявляющаяся уменьшением десквамации эндотелиоцитов и угнетением секреторной функции эндотелия, остается максимальной в срок 6 месяцев от геморрагического периода и может способствовать развитию повторных кровоизлияний.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Практические результаты исследования внедрены в работу отделения хирургии сосудов головного мозга ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт» им. проф. А.Л Поленова, 2-го неврологического отделения больницы им. Святой преподобномученицы Елизаветы, неврологического отделения СПб ФГУ «Научный центр экспертизы трудоспособности им. Альбрехта».

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации доложены на научной конференции нейрохирургов "Поленовские чтения" (Санкт-Петербург, 2002), III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002).

ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения диссертации отражены в 10 печатных работах, две из них в журналах, рекомендованных списком ВАК. В работах рассмотрена взаимосвязь клинико-неврологической картины заболевания с показателями дисфункции эндотелия в различных сосудистых бассейнах, а также в остром и холодном периодах кровоизлияния, определены прогностические критерии течения острого периода.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения. Работа изложена на 146 страницах машинописного текста, содержит 12 рисунков и 31 таблицу. В указателе литературы приводятся 144 источника: 41 отечественный и 103 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 55 больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями (НВК), которые находились на лечении в отделении хирургии сосудов головного мозга РНХИ им. проф. А.Л. Поленова с 2000 по 2003 г. Возраст больных варьировал от 19 до 66 лет. Основная часть-обследованных представляла активный трудовой возраст от 41 до 50 лет (41,1%). Несколько преобладали мужчины - 30 (53,8%), количество женщин составило - 25 (44,6%). Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл.1.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст Мужчины Женщины Всего

Абс.ч. % Абс. ч. % Абс. ч. %

До 20 лет 1 1,8 3 5,3 4 7,2

от 21 до 30 5 9,1 4 7,1 9 16,4

от 31 до 40 3 5,4 6 10,7 9 16,4

от 41 до 50 14 25,0 9 16,1 23 41,8

от 51 до 60 3 5,4 2 3,6 5 9,1

от 61 и старше 4 7,1 1 1,8 5 9,1

Всего 30 53,8 25 44,6 55 100,0

Все обследованные в зависимости от тяжести состояния и сроков обследования с момента НВК были разделены на 2 группы. В первую группу (острый период) вошли 26 (47,3%) пациентов из 55 со сроком обследования от 1 до 36 суток. Вторую группу («холодный» период) составили 17 (30,9%) больных. При этом 12 (21,8%) пациентов из числа 2-ой группы к моменту обследования были оперированы.

Как видно из табл. 2, в остром периоде у 11(42,3%) больных кровоизлияние произошло в результате разрыва артериальных аневризм, у 5(19,2%) пациентов оно возникло вследствие гипертонической болезни, у 10(38,5%) обследованных этиология кровоизлияния осталась невыясненной. В холодном периоде также преобладали кровоизлияния аневризматической этиологии в 10(58,8%) из 17 случаев, у 7(41,2%) пациентов диагностированы АВМ. При этом среди оперированных больных у 8(66,7%) выявленны аневризмы, у 3(25,0%) - АВМ.

Таблица 2

Распределение больных по этиологии кровоизлияния

Этиология НВК Острый период Холодный период Оперированные больные Всего

Абс.ч. % Абс.ч. % Абс.ч. % Абс. ч. %

Аневризматические 11 42,3 10 58,8 8 66,7 29 52,7

АВМ - - 7 41,2 3 25,0 10 18,2

Гипертонические 5 19,2 - - 1 8,3 6 10,9

Невыясненной этиологии 10 38,5 - - - - 10 18,2

Всего 26 100 17 100 12 100 55 100,0

Все больные были обследованы в различные сроки от момента НВК. Это зависело от срока поступления в стационар и выполнения ангиографического обследования сосудов головного мозга, во время которого и производился забор крови из различных сосудистых бассейнов для исследования маркеров дисфункции эндотелия. При этом из 26 случаев острого периода на 1-4 сутки от кровоизлияния обследованы 7(25,9%) больных, на 5-7 сутки - 5(18,5%), на 8-14 сутки - 7(25,9%) и на 15-36 сутки -8(29,7%). Последняя группа больных (15-36сутки) имела в своем составе 2 пациентов, которые были обследованы на 31 и 36 сутки с момента кровоизлияния, они перенесли массивное ЦСАК. Их состояние к моменту обследования расценивалось, как средней тяжести, отмечались признаки умеренно выраженного гипертензионного, менингеального синдромов, очаговой неврологической симптоматики. При выполнении KT головного мозга и люмбальной пункции выявлены признаки наличия крови в субарахноидальных пространствах.

В холодном периоде НВК (17 наблюдений) сроки обследования больных составили от 2 до 19 месяцев.

Тяжесть состояния пациентов в остром периоде НВК оценивали по шкале ком Глазго, шкале Hunt-Hesse и шкале, предложенной Ю.Н. Зубковым.

У 16(61,5%) обследованных уровень нарушения сознания по шкале ком Глазго оценивался как «ясное сознание» (15 баллов), у 9(34,6%) больных -«оглушение» (13-14 баллов) и в 1 наблюдении - «кома» (5-6 баллов). У 12 пациентов тяжесть состояния по шкале Н&Н соответствовала III степени риска (54,6%), у 9 (40,9%) II степени. При этом в 21(80,8%) случае состояние оценивалось как субкомпенсированное, у 5 (19,2%) больных декомпенсированное.

Выраженность очаговой неврологической симптоматики оценивалась по шкале Американского института неврологии и Норвежской шкале тяжести инсульта. При оценке по Американской шкале как в остром, так и в холодном периодах преобладали пациенты с «легкой» очаговой симптоматикой (50,9%). В холодном периоде НВК такая симптоматика отмечалась у 13 (76,5%) обследованных, в остром периоде - у 11 (42,3%) пациентов. Лишь немногим преобладало количество случаев с умеренной очаговой симптоматикой (8- 30,8%) и выраженной (7-26,9%). В 17 (63%) наблюдениях в остром периоде диагностировано кровоизлияние из аневризмы или высказано только подозрение на наличие аневризмы. При анализе клинического течения острого периода среди этих больных выделено 2 группы. К первой группе отнесены 12 (46,2%) пациентов, с отрицательной динамикой острого периода, во вторую включены 5 (19,2%) больных с положительной динамикой острого периода.

Самым частым осложнением НВК, выявленным у обследованных, явилось развитие КСА (52,7%). Так, в остром периоде развитие КСА отмечали у 16(61,5%) больных, в холодном - 7 (41,2%), среди оперированных

наблюдаемых - 6 (50,0%). У 10 (38,5%) пациентов в остром периоде возникали повторные кровоизлияния, в холодном периоде анамнестические указания на это осложнение были в 7(41,8%) случаев, а в группе оперированных больных процент повторных кровоизлияний составил 25%. Примерно у трети больных (18-32,7%) во всех группах отмечали развитие гидроцефалии.

Результаты лечения оценивали по четырем градациям:

-хороший - у больных к моменту выписки отсутствовала очаговая неврологическая симптоматика или она не являлась функционально значимой;

-удовлетворительный - больные, которые после лечения имели умеренно выраженную очаговую неврологическую симптоматику (умеренные когнитивные расстройства, незначительные речевые нарушения, парезы в конечностях со снижением мышечной силы не более 3-4 баллов);

-плохой - к моменту выписки пациента сохранялись признаки выраженной неврологической недостаточности, значительно ограничивающие его жизнедеятельность (выраженные когнитивные расстройства, дизартрия, дисфагия, афатические нарушения, глубокие параличи конечностей, эмоционально-волевые расстройства); -летальный исход.

Исходы заболевания представлены в табл.3

Таблица 3

Исходы заболевания у больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями

Результат лечения Острый период Холодный Оперированные Всего

период больные

абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %

Хороший 11 42,3 13 76,5 7 58,3 31 56,4

Удовлетворительный 10 38,5 4 23,5 4 33,3 18 32,7

Плохой 3 11,5 - - 1 8,4 4 7,3

Летальный исход 2 7,7 - - - - 2 3,6

Всего 26 100,0 17 100,0 12 100,0 55 100,0

Как видно из табл.4, во всех группах преобладали больные с «хорошим» исходом (56,4%).

Обследование больных основывалось на применении нейро хирургического диагностического комплекса, включавшего общеклиническое, неврологическое, нейроофтальмологическое, отоневроло-гическое, нейрорентгенологическое, допплерографическое, электроэнцефалографическое исследования, а также специальные методы лабораторной диагностики, позволяющие оценить маркеры дисфункции эндотелия.

Для исследования маркеров дисфункции эндотелия взятие крови производили во время ангиографического исследования из аорты и сонной артерии, а также путем венопункции из яремной и локтевой вен. Определение количества циркулирующих в крови эндотелиоцитов проводили с помощью метода, предложенного Hladovec и Rossmann (1973). Содержание фВ определяли методом твердофазного непрямого иммуноферментного анализа (ИФА). Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью стандартных методов (программа статистического анализа STATISTICA for Windows (версия 6.0)). Распределение во всех сформированных группах не соответствовало нормальному, поэтому весь анализ материала производили с помощью непараметрических методов (%2, критерия Фишера, Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова, критерия Вилкоксона, критерия Фридмана). Отличия считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Состояние эндотелия магистральных сосудов у больных в остром периоде НВК.

В остром периоде НВК обследовано 26 больных, их состояние было оценено как субкомпенсированное. Количество десквамированных Эн и уровень фВ представлены в табл. 4

Таблица 4

Количество эндотелиоцитов и уровень фактора Виллебранда в крови из магистральных сосудов у больных в остром периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний___

Маркеры А В Вп Ао

дисфункции п = 26 п = 26 п = 26 п= 14

эндотелия

Количество

эндотелиоцитов в 17,9 ± 15,0 20,0± 13,5 14,2±8,8 18,6±22,8

крови, 10*4/л

Содержание

антигена фВ,% 135,8±53,7 128,5±64,9 137,7±57,0 134,9±46,4

Как видно из табл.4, у больных в остром периоде НВК количество десквамированных Эн в крови из всех исследованных сосудистых бассейнов значительно превышает нормальные показатели (5 на10*4/л). Наибольшее число Эн наблюдали в крови из яремной вены (20,0±13,5), то есть после прохождения крови через мозг, вероятнее всего, за счет дополнительного слущивания в сосудах мозга. Корреляционные связи отмечаются также между количеством десквамированных Эн в крови из яремной вены и уровнем фВ в крови из сонной артерии, яремной, периферической вен (г=0,41,г=0,38 и г=0,ЗВ, соответственно, р<0,005).Таким образом, процессы повреждения

и

(десквамации) эндотелия наиболее значимы в сосудах головного мозга, сопровождаются активацией секреции тромбогенных факторов и имеют системный характер.

Основным этиологическим фактором, вызывавшим кровоизлияние у обследованных нами больных, явилось наличие аневризмы.

Таблица 5

Количество эндотелиоцитов и уровень фактора Виллебранда в крови из магистральных сосудов у больных в остром периоде нетравматических

Показатели дисфункции эндотелия Гипертонические п=5 Аневризматические п=11

Эндотелиоциты, А 16,5±7,6 15,5±9,1

Эндотелиоциты, В 15,4±9,8 23,6±13,1

Эндотелиоциты, Вп 10,6±8,3 17,6±7,5**

Эндотелиоциты, Ао 13,2±2,0 9,6±4,7*

ФВ, % А 141,7±37,4 141,1±66,4

ФВ, % В 122,8±79,8 140,1±82,6

ФВ, % Вп 133,0±47,2 137,7±64,8

ФВ, % Ао 131,8±27,7 160,3±81,5

р<0,05** р<0,1

Как видно из табл. 5, в остром периоде НВК гипертонической этиологии число десквамированных Эн было максимальным в крови из сонной артерии16,5±7,6 и отрицательно коррелировало с концентрацией фВ в крови из яремной (г=-0,9,р<0,05) и периферической вен (г=-0,9,р<0,05). Таким образом, у больных с гипертонической этиологией НВК выявляется значимое поражение эндотелия крупных сосудов приносящих кровь к мозгу в сочетание со снижением секреции фВ в сосудах мозга и периферии, что может свидетельствовать о системном нарушении процессов активации эндотелия вследствие его адаптации у больных с длительно существующей ГБ.

У пациентов с НВК аневризматической этиологии в крови, оттекающей от головного мозга, число Эн возрастало до максимальных значений 23,6± 13,1 и коррелировало с концентрацией фВ в крови из яремной вены (г=0,70, р<0,05). По-видимому, это свидетельствует о преимущественном локальном повреждении эндотелиального слоя интракраниальных сосудов, которое сочетается с активацией секреторной функции эндотелия. Именно десквамация, сопровождающаяся увеличением секреции проагрегантных веществ (в частности фВ), способствует развитию локального нарушения микроциркуляции и, как следствие, ишемии мозга.

У больных с аневризматическими НВК высокое число Эн в крови оттекающей от мозга, заметно уменьшается в крови из аорты, т.е. после прохождения крови через сосуды легких (23,6±13,1 и 9,6±4,7; достоверность по критерию Вилкоксона, р<0,1), где, вероятно, происходит фильтрация клеток.

Убедительной разницы по содержанию десквамированных Эн в крови, из различных бассейнов при НВК невыясненной этиологии нами не отмечено. По содержанию фВ ни в одном из бассейнов различий в зависимости от этиологии кровоизлияния не получено.

У больных с гипертонической этиологией НВК корреляций между показателями повреждения эндотелия сосудов и сроком с момента кровоизлияния не обнаружено.

У больных с НВК аневризматической этиологии или при подозрении на наличие аневризмы происходит достоверное увеличение числа Эн в крови из яремной вены с удалением срока от момента НВК (р<0,05). Показатели дисфункции эндотелия в зависимости от срока с момента НВК у больных в остром периоде представлены в табл.6

Таблица 6

Количество эндотелиоцитов и уровень фактора Виллебранда в крови из магистральных сосудов у больных с аневризматическими кровоизлияниями или подозрением на аневризму в зависимости от

Маркеры дисфункции 1-5 сутки 6-14 сутки Более 15 суток

эндотелия п=3 п=10 п=5

Количество Эн А 19,7±3,5 17,2±11,9 11,6±4,9

Количество Эн В 13,5±6,5 21,1±16,5 27,8±12,6**

Количество Эн Вп 21,5±б,б 13,3±6,1* 13,9±12,5*

Количество Эн Ао - 20,7±28,5 8,5±4,9

Содержание фВ А 97,6±24,1 122,5±56,0* 170,2±66,8*

Содержание фВ В 87,9±3,3 Ш,5±73,0 163,0±66,2**

Содержание фВ Вп 122,3±27,5 133,9±71,3 134,4±54,4

Содержание фВ Ао - 121,3±35,3 169,0±115,9

р<0,05**р<0,1*

У больных с аневризматическими НВК или при подозрением на наличие аневризмы в крови из сонной артерии и из периферической вены число Эн плавно уменьшалось при удлинении срока от момента НВК. При этом, начиная с 6 суток с момента НВК, отмечалась достоверная разница по содержанию Эн в крови из яремной вены, по сравнению с их количеством в крови из периферической вены (достоверность по критерию Вилкоксона р<0,01).

В первую неделю острого периода кровоизлияния не выявлялось корреляционных связей между числом Эн и фВ ни в одном из исследованных нами бассейнов. Со второй недели острого периода НВК число Эн в крови из яремной вены коррелировало с концентрацией фВ в крови из яремной (г=0,55, р<0,05) и периферической вен (г=0,60, р<0,05). Таким образом, в остром периоде аневризматических НВК у больных в субкомпенсированном состоянии с увеличением срока отмечалось уменьшение числа десквамированных Эн в крови из сонной артерии и периферической вены, при одновременном увеличении количества клеток в оттекающей от мозга крови,

которое сопровождается нарастанием уровня фВ. Возможно, такая динамика указывает на то, что системное повреждение (десквамация) эндотелия уменьшалось, а локальное в сосудах мозга нарастало.

У обследованных нами больных с аневризматическими НВК или подозрением на аневризму отмечали два типа течения острого периода: первый тип с положительной динамикой, второй с отрицательной или отсутствием динамики в течение острого периода.

Рис. I Количество эндогелиоцитов в крови из магистральных сосудов у больных с отрицательной динамикой в течение аневризматических кровоизлияний или с подозрением на наличие аневризмы.

На рис. 1 отображено, что у больных с отрицательным течением острого периода аневризматических НВК или при подозрении на наличие аневризмы, отмечается два типа изменений количества Эн. Первый тип представляет увеличение числа Эн более 30 клеток, в сочетании с низкой концентрацией фВ, второй - 10 клеток и менее, однако при этом концентрация фВ была высокой. Указанные показатели регистрируются в данной группе больных либо в крови из сонной артерии, либо в крои из яремной вены, либо в обоих бассейнах. Вероятно, у больных с отрицательной динамикой с первым типом названных изменений, т.е. увеличением более 30 клеток, отмечается преобладание процессов структурного повреждения эндотелия над его функциональными изменениями. У больных со вторым типом наблюдается уменьшение числа клеток менее 10, что свидетельствует о выраженной функциональной активации эндотелия без структурных его повреждений. Вероятно, дисбаланс между процессами структурного повреждения (десквамации) и функциональной активации эндотелия приводит к срыву эндотелийзависимых компенсаторных реакций, нарушению микроциркуляции на уровне сосудов

мозга, тем самым поддерживая ишемию мозга и приводя к отрицательной динамике острого периода НВК.

31

—28 5 - 28 --М- —

23 / -

21 \20 у / 27 \п

12

Рис.2 Количество эндоте л ион ито в в крови из магистральных сосудов у больных с положительной динамикой в течение аневризматических кровоизлияний или с подозрением на наличие аневризмы.

Как видно из рис, 2, у больных с положительной динамикой количество Эн колебалось от 10 до 30 клеток, вероятно в данной группе пациентов процессы структурного повреждения отличаются сопоставимостью с функциональными изменениями эндотелия являются компенсаторными и благоприятно отражаются на течении острого периода заболевания.

Количество десквамированных Эн в крови из сонной артерии у больных, находящихся в оглушении (13-14 баллов) при оценке уровня сознания по шкале ком Глазго, было достоверно выше, чем у пациентов, находящихся в ясном сознании (25,2±15,2 и 13,1 ±9,2 соответственно, р<0,05). В этой же группе обследованных отсутствовала артерио-венозная разница по числу Эн в крови из сонной артерии и яремной вены(25,2±!5.2 и 24,9=Ы9,9 соответственно). Отмечали достоверное увеличение числа Эн в крови из сонной артерии по сравнению с аортой (25,2±15,2 и !2,3±7,2, тенденция достоверности по критерию Вилкоксопа, р<0,01). Имелась корреляция между числом циркулирующих Эн В крови из сонной артерии и фВ в крови из сонной артерии(г=0,74,р< 0,05), периферической вены (г=0,74,р< 0,05), а также аорты (г=0,77,р<0,1). Таким образом, увеличение числа дес к вам и ров а иных Эн в крови из сонной артерии, сопоставимое с их количеством в оттекающей от мозга крови, его связь с увеличением секреции тромбогенных вешеств в крови из всех сосудистых бассейнов, свидетельствует о более системном повреждении и активации эндотелия у больных с нарушением сознания.

Зависимости показателей дисфункции эндотелия и оценки состояния по шкале Hunt-Hesse и шкале Ю.Н. Зубкова в нашем исследовании не получено

Тяжесть очаговой неврологической симптоматики у больных в остром периоде НВК оценивали по Американской шкале тяжести инсульта. В группе пациентов с выраженной неврологической симптоматикой {7-12 баллов! число десквамированных Эн в крови из сонной артерии было достоверно большим, чем у обследованных с умеренно выраженной неврологической симптоматикой (23,2±]5,3 и 9,0± 10,8, р<0,05). Наряду с этим у больных с выраженной очаговой симптоматикой отсутствовала артерио-венозная разница по содержанию Эн в крови из сонной артерии и яремной вены. Таким образом, системное повреждение эндотелия сосудов влияет не только на угнетение сознания больных, по и на выраженность неврологической симптоматики. Число десквамированных Эн влияло не только на степень угнетения сознания и выраженность очаговой неврологической симптоматики, но и на исход заболевания. Так, у больных с удовлетворительным исходом заболевания, в остром периоде НВК число десквамированных Эн несколько преобладало в крови из сонной артерии, при этом отсутствовала артерио-венозной разница по числу клеток в крови из яремной вены (15,6±1 1,3 и 12,3±8,9). У обследованных с «хорошим» исходом заболевания отмечалось достоверно большее число Эн в крови из яремной вены (26,4±15,5 и 12,3±8,9,р<0,05) но сравнению с пациентами с удовлетворительным исходом заболевания, а также прослеживалась артерио-венозная разница по содержанию Эн в крови из сонной артерии и яремной вены (15,012,3±9,8 и 2б,4±15,5, достоверность по критерию Манн-Уитни, р<0,01).

У больных с признаками частичного или полного тромбирования аневризмы обнаруженными при ангиографии, по сравнению с наблюдаемыми, не имевшими таковых, количество десквамированных Эн достоверно выше в крови из яремной вены (33,4±7,6 и П,8±6,3 соответственно, р<0,05). Кроме того, уровень фВ достоверно выше в крови из сонной артерии и яремной вены.

40 Г"

33,4

□ Эн яремная вена

без признаков

признаки тромбирования

Рис, 3 Количество эндотелиоцитов в крови из яремной вены зависимости от наличия признаков тромбирования аневризмы.

Усиление процессов десквамации Эн в интракраниальных сосудах у больных с признаками тромбирования аневризмы, в сочетание с усилением секреции тромбогенных веществ может свидетельствовать о том, что процессы повреждения эндотелия сосудов мозга меняют тромбогенный потенциал сосудистой стенки, запуская процессы тромбирования аневризмы.

2.Состояние эндотелия магистральных сосудов у больных в холодном периоде НВК.

Таблица 7

Количество эндотелиоцитов и уровень фактора Виллебранда в крови из магистральных сосудов у больных в холодном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний

Маркеры дисфункции А В Вп Ао

эндотелия п= 17 п =17 п= 17 п= 16

Количество Эн в крови 10*4/л 13,6±13,2 10,8±6,3 13,1±11,1 10,2±9,0

Концентрация фВ,%

114,8±42,2 112,0±50,8 115,4±43,9 123,5±39,2

Как видно из табл. 7, в холодном периоде НВК количество десквамированных Эн оставалось повышенным в крови из всех исследованных сосудистых бассейнов по сравнению с нормой и наблюдалось небольшое преобладание их в притекающей к мозгу крови. При этом имелись корреляционные связи между числом десквамированных Эн в крови из сонной артерии и концентрацией фВ крови из сонной артерии (г=0,47,р<0,01), яремной вены (г=0,73, р<0,05) и аорты (г=0,44, р<0,01). Повышенное содержание десквамированных Эн в притекающей к мозгу крови в сочетании с активацией секреторной функции эндотелия, вероятнее всего, указывает на сохраняющиеся процессы повреждения эндотелия даже в холодном периоде кровоизлияния.

Таблица 8

Количество эндотелиоцитов в крови из магистральных сосудов у больных в холодном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний в зависимости от этиологии

Маркеры дисфункции Аневризматические АВМ

эндотелия п=10 п=7

Эндотелиоциты, 10*9/л А 10,1 ±7,0 18,7±18,5

Эндотелиоциты, 10*9/л В 7,3±2,6** 15,8±6,9

Эндотелиоциты, 10*9/л Вп 8,7±7,2* 19,5±13,1

Эндотелиоциты, 10*9/л Ао 7,3±7,6 15,1±9,7**

р<0,05**,р<0,1*

При сравнительной характеристике маркеров дисфункции эндотелия, приведенных в табл.8, отмечали достоверно меньшее количество Эн в крови из яремной вены у пациентов с аневризматическими НВК, чем у больных с кровоизлиянием из ЛВМ (7,3±2,6 и 15,8±6,9, р<0,05). В крови из периферической вены сохранялась тенденция к меньшему содержанию десквамированных Эн у обследованных с аневризм этической этиологией НВК {8,7±7,2 и 19,5±13,1,р<0,01). Это можно объяснить тем, что у больных с АВМ в холодном периоде имеются особенности кровотока, создающие дополнительные условия для повреждения (десквамации) Эн и препятствующие регенерации (восстановлению) эндотелия сосудов.

J *>

17, «.»./-I 2 1

HI irin

1,5-3 м

4-6 м

7-12м.

>12 м.

■ Эн сонная артерия

■ Эн яремная вена

□ Эн периф. венз

□ Эн аорта

Рис. 4 Количество эндотелиоцитОВ в крови из магистральных сосудов у больных в холодном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний в зависимости от срока.

Па рис. 4 представлено, что у пациентов в срок 1,5-3 месяца от кровоизлияния сохраняется повышенное количество десквамированных Эн во всех исследованных сосудистых бассейнах. Отмечается корреляция по количеству Эн в крош из периферической вены и уровнем фВ в крови из сонной артерии (т=0,9,р<0,05), яремной вены (гЮ,9,р<0,05) и аорты (г=0,9,р<0,05). Вероятно, процессы системного повреждения (десквамации) эндотелия, сопровождающиеся увеличением секреции тромбогенпых веществ сохраняются и в холодном периоде НВК и обусловлены либо наличием фоновой патологии, либо являются следствием локальной дисфункции сосудов мозга острого периода. В срок 4-6 месяцев от гем м о рра ги ч ее ко го периода НВК происходит истощение эндотелийзависимых процессов в сочетании со снижением секреции промбогениых веществ, что представлено снижением количества Эн по всем бассейнам. Дальнейшее достоверное увеличение числа десквамированных Эн в крови из сонной артерии

отмечается в срок 7-12 месяцев, в сочетании с увеличении концентрации фВ в крови из яремной вены, что, вероятнее всего, указывает на системное повреждение эндотелия.

Количество десквамированных Эн в крови из сонной артерии и периферической вены зависело от развития повторных кровоизлияний в анамнезе {р<0,05).

25-г"

20

15:

22,4

9.6

НВК в

анамнезе

I Эн сонная артерия

1Эн

яремная вена

Рис. 9 Количество эндотелиоцитов в крови из магистральных сосудов у больных в холодном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний в зависимости от наличия повторных кровоизлияний в анамнезе.

У обследованных в холодном периоде НВК с повторными кровоизлияниями в анамнезе, количество десквамированных Эн было достоверно меньшим в крови из сонной артерии (7,5±5,8 и 22,4±16,3, р<0,05), по сравнению с пациентами, у которых повторных кровоизлияний не было. При этом уровень фВ у больных с повторными НВК был достоверно ниже в крови из сонной артерии, чем в наблюдениях с единичным геморрагическим эпизодом. Вероятнее всего, преобладание структурного повреждения эндотелия с активацией его секреторной функции в сосудах, приносящих кровь к мозгу, способствует тромбированию аневризмы и предотвращает повторные кровоизлияния.

Таким образом, со второй недели острого периода НВК запускаются процессы активации эндотелия, прослеживающиеся по оттекающей от мозга крови и сопровождающиеся усилением секреции проагрегантных веществ (фВ), что. безусловно, носит компенсаторный характер. Срыв компенсаторных процессов в остром периоде НВК позволяет прогнозировать неблагоприятное течение и исход заболевания. В холодном периоде НВК процессы повреждения эндотелия наиболее выражены в бассейне притекающей к мозгу крови.

ВЫВОДЫ

1. У больных в остром и холодном периодах нетравматических внутричерепных кровоизлияний происходит увеличение числа десквамированных эндотелиоцитов во всех бассейнах по сравнению с нормой (5 клеток 10*4/л), преимущественно в притекающей и оттекающей от мозга крови, более выраженное в остром периоде кровоизлияния.

2. Увеличение количества эндотелиоцитов в крови из яремной вены в конце острого периода коррелирует с содержанием фактора Виллебранда, как одного из основных проагрегантов, что свидетельствует о наличии локального повреждения эндотелия интракраниальных сосудов, наиболее четко прослеживаемого при аневризматической этиологии кровоизлияния и носящего компенсаторный характер.

3. Нарушение равновесия между процессами структурного повреждения и функциональной активации эндотелия является прогностическим критерием течения острого периода. Снижение числа эндотелиоцитов в крови из сонной артерии и яремной вены менее 10 клеток 10*4/л в сочетании с высокой концентрацией фВ, также как повышение числа эндотелиоцитов более 30 клеток 10*4/л при низкой концентрации фВ указывает на срыв компенсаторных эндотелийзависимых реакций и позволяет прогнозировать неблагоприятное течение острого периода кровоизлияния.

4. У пациентов в остром периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний с признаками тромбирования аневризмы отмечается достоверно большее число десквамированных эндотелиоцитов в оттекающей от мозга крови по сравнению больными, у которых признаков тромбирования аневризмы не было. Такие данные свидетельствуют о том, что десквамированные эндотелиоциты, меняя тромбогенный потенциал сосудистой стенки, приводят к тромбированию аневризмы, а также предотвращают повторные кровоизлияния.

5. В холодном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний в срок 6 месяцев происходит достоверное уменьшение числа десквамированных эндотелиоцитов и концентрации фактора Виллебранда во всех исследованных нами бассейнах, что указывает на истощение секреторных реакций в этот период, и, возможно, может являться причиной повторных кровоизлияний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Простота лабораторного исследования, экономическая доступность и возможность получения результатов в короткий срок при применении метода подсчета циркулирующих в крови эндотелиоцитов позволяют рекомендовать его для более широкого применения в комплексной диагностике и лечении больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями.

Заметное увеличение количества десквамированных эндотелиоцитов более 30 клеток, в сочетание с низкой концентрацией тромбогенных факторов (фВ), либо регистрация количества клеток менее 10 и высокой концентрации фВ в крови из магистральных сосудов в конце острого периода, позволяет прогнозировать неблагоприятный тип течения острого периода кровоизлияния.

Полученные результаты в сочетании с другими критериями могут быть использованы при определении тактики лечения, сроков оперативного лечения и выборе фармакологических препаратов, что позволит снизить частоту развития осложнений, летальных исходов и инвалидизации больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пастика, Ю.В.Определение количества десквамированных эндотелиоцитов в крови у больных в остром и холодном периодах нетравматических внутричерепных кровоизлияний / Ю.В. Пастика, Е.А. Гоголева, И.Н. Калюжная и соавт. // I съезд Межрегион, ассоц. общественных об-ний анестезиол. и реаниматол. Северо-Запада: Сб. тез. докл. - СПб., 2001. -С. 74.

2. Пастика, Ю.В. Содержание фактора Виллебранда в артериальном и венозном русле в различные периоды нетравматических внутричерепных кровоизлияний / И.Н. Калюжная, А.Ю. Иванов, Е.А. Гоголева и соавт. // I съезд Межрегион, ассоц. общественных об-ний анестезиол. и реаниматол. Северо-Запада: Сб. тез. докл. - СПб.,2001. -С. 63-64.

3. Пастика, Ю.В. Активность тромбоцитов и состояние эндотелия в артериальном и венозном русле при нетравматических внутричерепных кровоизлияниях / И. Н. Калюжная, Ю.В. Пастика, Е.А. Гоголева и соавт. // Актуальные проблемы патофизиологии : Материалы межгор. конф. молодых ученых.- СПб., 2002. - С. 44-45.

4. Пастика, Ю.В.Состояние эндотелия магистральных сосудов головного мозга у больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями / Ю.В. Пастика, И. Н. Калюжная, Е.А. Гоголева и соавт.// Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии : Сб. мед. науч. раб,-Ростов н/Д., 2002. - С. 187.

5. Пастика, Ю.В. Сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза при нетравматических внутричерепных кровоизлияниях / Ю.В. Пастика, И. Н. Калюжная, Е.А. Гоголева и соавт. // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. - СПб.,2003. - С. 58-60.

6. Пастика, Ю.В. Повреждение эндотелия магистральных сосудов головного мозга у больных геморрагическими инсультами / Ю.В. Пастика, И. Н. Калюжная, Е.А. Гоголева и соавт. // Инсульт. - 2003. - Вып.9. - С. 135.

7. Пастика, Ю.В. Состояние эндотелия магистральных сосудов головного мозга у больных с нетравматическими внутричерепными

кровоизлияниями / Ю.В. Пастика, И.Н. Калюжная, Е.А. Гоголева и соавт. // III съезд нейрохир. Укр. : Материалы съезда. - Крым; Алушта, 2003. - С. 187.

8. Пастика, Ю.В. Повреждение эндотелия магистральных сосудов головного мозга при нетравматических внутричерепных кровоизлияниях / Ю.В. Пастика, И. Н. Калюжная, А.Ю. Иванов и соавт. // Тромбоз, гемостаз, патология сосудов : Материалы конф. - СПб., 2004. - С. 103.

9. Пастика, Ю.В. Состояние эндотелия в артериальном и венозном русле при нетравматических внутричерепных кровоизлияниях / Ю.В. Пастика, И. Н. Калюжная, А.Ю. Иванов и соавт. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Серд. - сосуд, заболевания. - М., 2004. - С. 272.

10. Пастика, Ю.В. Состояние эндотелия в артериальном и венозном русле при нетравматических внутричерепных кровоизлияниях. / Ю.В. Пастика, И. Н. Калюжная, А.Ю. Иванов и соавт. // Поленовские чтения : Материалы конф.-СПб., 2005.-С. 177.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А - сонная артерия

АВМ - артерио-венозная мальформация

Ао - аорта

В - яремная вена

Вп - вена периферическая

ГБ - гипертоническая болезнь

КСА - констриктивно-стенотическая артериопатия

KT - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

НВК - нетравматические внутричерепные кровоизлияния

УЗДГ - ультразвуковая доплерография

фВ - фактор Виллебранда

Эн - эндотелиоциты

Подписано в печать 19.12.2006г. Печать ризографическая. Объем 1 п.л. Заказ № 14. Тираж 120 экз.

Отпечатано в типографии ООО «ВостокИнвест» Свидетельство № 78686 от 02 февраля 2001 г. тел.: 994-89-64

Смертность от цереброваскулярных заболеваний в экономически развитых странах достигает 11-12%. В рамках смертности от сердечнососудистых заболеваний доля сосудистых заболеваний головного мозга достигает 20-30% у мужчин и 30-40% у женщин. Геморрагические инсульты встречаются в 3-5 раз реже ишемических и составляют 18-39% от сосудистых заболеваний головного мозга. Летальность при консервативном лечении достигает 70-85% и снижается при хирургическом лечении до 28-39%, но остается очень высокой в случаях прорыва крови в желудочки мозга, возникающих у 42-48% больных (Одинак М.М., Вознюк И. А., 1998, Виленский Б. С., 2002, Крылов В.В, Лебедев В.В, 2002,. Гусев Е. И, 2003). Такие статистические данные объясняют неослабевающий интерес к изучению патогенетических механизмов, лежащих в основе повреждения мозга, происходящего вследствие нарушения мозгового кровообращения.

Не малую роль в патогенезе нетравматических внутричерепных кровоизлияний играет дисфункция эндотелия, которая регулирует гемостатические процессы, процессы вазоконстрикции и вазодилятации, проницаемости сосудистой стенки, а также ангиогенеза (Карпюк В.Б., 2002, Петрищев Н.Н.,Власов Т.Д., 2003, Frijns J.M., 2002).

Десквамацию эндотлиальных клеток при нетравматических внутричерепных кровоизлияниях наблюдали многие исследователи. В частности Ю.А. Медведев, Ю.Н. Зубков, Ж. Закарявичус (1998) изучали данный процесс при светооптическом и электронно-микроскопическом исследовании артерий, изъятых из зон кровоизлияния, вследствие разрыва мешотчатых аневризм. А.Ю. Зубков с соавт. (2000) при гистологическом и иммунологическом исследовании стенки артерий после САК индуцированного вазоспазма наблюдали апоптоз эндотелиальных клеток.

В 1973г. J.Hladovec опубликовал количественный метод определения эндотелиоцитов в крови. Этот метод нашел широкое применение для прогнозирования тяжести течения многих заболеваний (Айламазян Э.К., Петрищев Н.Н., Мозговая В.В., 2000, Петрищев Н.Н, Власов Т.Д., 2003).

Известно, что напряжение сдвига крови, является одним из факторов, который влияет на образование в эндотелии вазоактивных веществ, а также тромбогенных и атромбогенных факторов, объясняя различия по содержанию этих веществ, в частности фактора Виллебранда в артериальном и венозном кровотоке (Петрищев Н.Н., 2003).

Более углубленное изучение дисфункции эндотелия с применением метода подсчета десквамированных эндотелиоцитов в венозном и артериальном кровотоке, особенно в сочетании с измерением концентрации тромбогенных веществ, позволяет расширить наши представления о патогенетических механизмах, лежащих в основе вторичного ишемического поражения головного мозга, прогнозировать характер течения и исход заболевания, а также корректировать лечение.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить особенности дисфункции эндотелия магистральных сосудов мозга при нетравматических внутричерепных кровоизлияниях в остром и холодном периоде и разработать прогностические критерии течения и исхода заболевания с учетом изменений основных маркеров дисфункции эндотелия.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Оценить степень повреждения эндотелия с помощью подсчета десквамированных эндотелиоцитов в притекающей и оттекающей от мозга крови.

2.Уточнить взаимосвязь между количеством десквамированных эндотелиоцитов и концентрацией фактора Виллебранда в притекающей и оттекающей от мозга крови.

3. Определить характер дисфункции эндотелиального слоя сосудистой стенки магистральных сосудов мозга в зависимости от этиологии кровоизлияния, срока заболевания, динамики неврологических нарушений и основных осложнений острого периода нетравматических внутричерепных кровоизлияний.

4.Разработать прогностические критерии течения и исхода нетравматических внутричерепных кровоизлияний.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Проведена подробная оценка степени дисфункции эндотелия с помощью определения количества десквамированных эндотелиоцитов и уровня фактора Виллебранда в притекающей и оттекающей от мозга крови у больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями. Установлено, что увеличение количества десквамированных эндотелиоцитов, сопровождающееся усилением секреции тромбогенных веществ (фВ), начинающееся со второй недели острого периода нетравматических внутричерепных кровоизлияний, запускает процессы восстановления (регенерации) эндотелия и носит компенсаторный характер.

Дисбаланс между процессами повреждения (десквамации) и восстановления (регенерации) эндотелия в остром периоде кровоизлияний рассматривается, как весьма информативный прогностический критерий течения острого периода нетравматических внутричерепных кровоизлияний. Так, регистрация числа клеток в крови из сонной артерии и яремной вены менее 10 на 10*4/л в сочетании с высокой концентрацией фВ свидетельствует о преобладании процессов активации эндотелия над его структурным повреждением. Увеличение числа десквамированных эндотелиоцитов более 30 клеток на 10*4/л в крови из сонной артерии и яремной вены, т.е «гипердесквамация», в сочетании с низкой концентрацией фВ указывает на преобладание повреждения эндотелия, позволяет прогнозировать неблагоприятную динамику острого периода кровоизлияния, степень выраженности неврологической симптоматики, исход заболевания. Установлено также, что процессы повреждения (десквамации) сохраняются в холодном периоде кровоизлияний, но наиболее они выражены уже в бассейне притекающей к мозгу крови.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Разработанная система оценки показателей дисфункции эндотелия в различных сосудистых бассейнах на основании клинико-неврологических данных позволяет прогнозировать динамику и исход нетравматических внутричерепных кровоизлияний, а также предположить возможные сроки срыва компенсаторных процессов активации эндотелия. При этом, большее значение имеет увеличение числа десквамированных эндотелиоцитов, либо уменьшение клеток в крови из сонной артерии и яремной вены.

Показатели дисфункции эндотелия могут быть использованы при определении показаний к назначению препаратов, влияющих на эндотелиальную дисфункцию (антиагрегантов, антикоагулянтов, статинов, антиоксидантов и др.), уточнении оптимальных сроков оперативного лечения, предупреждении осложнений.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ В ЗАЩИТУ

1. В конце острого периода нетравматических внутричерепных кровоизлияний увеличение десквамации эндотелиоцитов в сосудах мозга, определяемое по их количеству в крови из яремной вены, сопровождается активацией секреции тромбогенных факторов и имеет локальный характер.

2. Дисбаланс между процессами повреждения и восстановления эндотелия в остром периоде кровоизлияния является прогностическим критерием течения острого периода нетравматических внутричерепных кровоизлияний.

3. В холодном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний не происходит полного восстановления эндотелия, недостаточность регенерации, проявляющаяся уменьшением десквамации эндотелиоцитов и угнетением секреторной функции эндотелия, остается максимальной в срок б месяцев от геморрагического периода и может способствовать развитию повторных кровоизлияний.

ПУБЛИКАЦИИ И ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Практические результаты исследования внедрены в работу отделения хирургии сосудов головного мозга РНХИ им. проф. А.Л Поленова, неврологического отделения больницы им. Святой преподобномученицы Елизаветы, неврологического отделения СПб ФГУ «Научный центр экспертизы трудоспособности им. Альбрехта».

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения. Работа изложена на 145 страницах машинописного текста, содержит 12 рисунков и 31 таблицу. В указателе литературы приводятся 154 источника: 42 отечественный и 112 иностранных.

выводы

1. У больных в остром и холодном периодах нетравматических внутричерепных кровоизлияний происходит увеличение числа десквамированных эндотелиоцитов во всех бассейнах по сравнению с нормой (5 клеток 10*4/л), преимущественно в притекающей и оттекающей от мозга крови, более выраженное в остром периоде кровоизлияния.

2. Увеличение количества эндотелиоцитов в крови из яремной вены в конце острого периода коррелирует с содержанием фактора Виллебранда, как одного из основных проагрегантов, что свидетельствует о наличии локального повреждения эндотелия интракраниальных сосудов, наиболее четко прослеживаемого при аневризматической этиологии кровоизлияния и носящего компенсаторный характер.

3. Нарушение равновесия между процессами структурного повреждения и функциональной активации эндотелия является прогностическим критерием течения острого периода. Снижение числа эндотелиоцитов в крови из сонной артерии и яремной вены менее 10 клеток 10*4/л в сочетании с высокой концентрацией фВ, также как повышение числа эндотелиоцитов более 30 клеток 10*4/л при низкой концентрации фВ указывает на срыв компенсаторных эндотелийзависимых реакций и позволяет прогнозировать неблагоприятное течение острого периода кровоизлияния.

4. У пациентов в остром периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний с признаками тромбирования аневризмы отмечается достоверно большее число десквамированных эндотелиоцитов в оттекающей от мозга крови по сравнению больными, у которых признаков тромбирования аневризмы не было. Такие данные свидетельствуют о том, что десквамированные эндотелиоциты, меняя тромбогенный потенциал сосудистой стенки, приводят к тромбированию аневризмы, а также предотвращают повторные кровоизлияния.

5. В холодном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний в срок 6 месяцев происходит достоверное уменьшение числа десквамированных эндотелиоцитов и концентрации фактора Виллебранда во всех исследованных нами бассейнах, что указывает на истощение секреторных реакций в этот период, и, возможно, может являться причиной повторных кровоизлияний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Простота лабораторного исследования, экономическая доступность и возможность получения результатов в короткий срок при применении метода подсчета циркулирующих в крови эндотелиоцитов позволяют рекомендовать его для более широкого применения в комплексной диагностике и лечении, больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями.

Заметное увеличение количества десквамированных эндотелиоцитов более 30 клеток, в сочетание с низкой концентрацией тромбогенных факторов (фВ), либо регистрация количества клеток менее 10 и высокой концентрации фВ в крови из магистральных сосудов в конце острого периода, позволяет прогнозировать неблагоприятный тип течения острого периода кровоизлияния.

Полученные результаты в сочетании с другими критериями могут быть использованы при определении тактики лечения, сроков оперативного лечения и выборе фармакологических препаратов, что позволит снизить частоту развития осложнений, летальных исходов и инвалидизации больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями.

126