Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Изучение объективной визуализации как фактора мотивации пациента к комплексной санации полости рта

На правах рукописи

Макарова Алена Анатольевна

ИЗУЧЕНИЕ ОБЪЕКТИВНОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ КАК ФАКТОРА МОТИВАЦИИ ПАЦИЕНТА К КОМПЛЕКСНОЙ САНАЦИИ ПОЛОСТИ РТА

14.00.21 -Стоматология; 14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой стет кандидата медицинских наук

Москва-2009

003490166

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий».

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинский наук, профессор Алимский Анатолий Васильевич Научный консультант:

кандидат медицинских наук Садовский Владимир Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Рабинович Илья Михайлович

Член - корр. РАМН

доктор медицинских наук, профессор Щепин Владимир Олегович

Ведущая организация: ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита диссертации состоится «20» января 2010г. в 10со часов на заседании Диссертационного совета (Д.208.111.01) в ФГУ «ЦНИИС и 4JIX Росмедтехнологий» по адресу: 119991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» - по адресу: 119991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16.

Автореферат разослан «18» декабря 2009г.

Ученый секретарь

диссертационного совета // /

кандидат медицинских наук Гусева И.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Успех любого лечения в значительной степени зависит от правильности и полноты диагностического обследования. В полной мере это относится к такой распространенной патологии, какой является кариес зубов. Особенно актуальной стала данная проблема в последние годы, когда население более внимательно стало относиться к своему здоровью и к своей внешности. Проявления кариеса зубов, особенно во фронтальных участках челюстей могут приводить к серьезным косметическим нарушениям, что, безусловно, может не только ухудшать внешний вид пациента, но и в значительной степени качество его жизни. Последнее является также дополнительной психологической нагрузкой, которая негативно влияет на состояние здоровья человека.

В прежние годы население преимущественно обращалось в стоматологические учреждения по поводу осложнений стоматологических заболеваний, в том числе кариеса зубов (Алимский A.B., 1975, 1983). Весьма редко наблюдалась обращаемость по поводу начального кариеса зубов. Сейчас, с переходом к рыночным отношениям, внешность человека играет важную роль и может даже существенно повлиять на его карьерный рост. Поэтому современное население, особенно женского пола стремится получить своевременную и качественную стоматологическую помощь, особенно на начальных стадиях заболевания. Во многом это связано также с тем, что их лечение стоит значительно дешевле, чем развившихся форм стоматологической патологии, что для большинства пациентов в современных экономических условиях очень важно.

Для того, чтобы установить истинный уровень поражения кариесом зубов необходимо проводить более углубленное и тщательное клиническое обследование пациентов с целью выявления скрытых форм патологии. Осуществлять подобные диагностические манипуляции на прежнем

г

\ I

уровне (только с помощью зеркала и зонда) уже явно недостаточно. Необходимы современные инструментальные методы исследования. Среди них помимо рентгенологических важное значение сейчас придается методам визуализации. Применение визиографа в стоматологии и специальных видеокамер позволяет существенно дополнить методы обычного клинического обследования и существенно расширить выявляемость скрытых форм патологии. Применительно к твердым тканям зубов это дает возможность выявить, например, кариозные поражения на апроксимальных поверхностях зубов, скрытых от обычного взгляда, дефекты пломб и т.д.

Своевременное выявление подобной патологии позволяет в значительной степени сократить частоту развития осложнений кариеса зубов, своевременно начать лечение и, тем самым, значительно уменьшить впоследствии потерю зубов. Иными словами, качественная диагностика с использованием методов визуализации позволяет кардинально изменить подходы к наиболее полному выявлению стоматологической патологии, обеспечивая тем самым ее своевременное устранение, а также профилактику возможных осложнений.

В связи с вышеизложенным, переход на эту прогрессивную форму диагностики и выявления истинной пораженности населения кариесом зубов является чрезвычайно важным и актуальным, особенно в условиях рыночных отношений.

Цель исследования.

Улучшение качества диагностики, своевременного выявления и повышения мотивации пациентов к лечению кариеса зубов.

Задачи исследования. 1. Изучить путем традиционного клинического обследования (зеркало, зонд) уровень распространенности и интенсивности кариеса зубов среди пациентов, обратившихся за стоматологической помощью.

2. Выявить структуру поражения и проследить ее динамику по мере увеличения возраста обследованных.

3. Провести дополнительное изучение стоматологического статуса тех же лиц путем применения метода визуализации, оценив при этом полученные клинические и эпидемиологические показатели.

4. Сопоставить данные традиционного клинического и изучаемого инструментального метода обследования, выявив при этом количество и долю дополнительно выявленных кариозных поражений зубов.

5. Оценить эффективность предложенной методики диагностики, в том числе за счет повышения уровня мотивации пациентов к лечению и разработать предложения по ее более широкому внедрению в практику здравоохранения.

Научная новизна

В ходе выполнения настоящего исследования впервые:

- проведено сравнительное изучение качества диагностики стоматологических заболеваний (кариеса зубов) в зависимости от применения традиционных методов обследования, а также внутриротовой визуализации. Установлено, что с помощью метода визуализации обнаружено в 2 раза больше кариозных полостей (33,17% и 66,83% соответственно);

- полученные данные позволили сопоставить эпидемиологические показатели пораженное™ кариесом зубов, выявляемые разными методами. Так, интенсивность поражения, выявленная обычным методом, составила 16,83 в расчете на 1 обследованного, а с помощью метода визуализации -18,83;

- доказано, что применение метода визуализации позволяет установить значительную долю дополнительных, ранее не выявлявшихся, кариозных поражений, которые невозможно установить при обычных (традиционных) методах стоматологического обследования. Установлено, что

элемент «К» в структуре КПУ пациентов, обследованных обычным методом, составляет 22,61%, а с помощью метода визуализации - 59,57%;

- полученные данные позволяют обеспечить более эффективное планирование и оказание стоматологической помощи населению, обеспечивая тем самым, его полное оздоровление по стоматологическому статусу;

- предложенная программа диагностики позволяет также осуществлять более эффективные меры профилактики кариеса зубов, имея в виду труднодоступные зоны его локализации, которые как правило не видны при обычном обследовании и труднодостижимы в ходе обычно проводимых лечебных и профилактических мероприятий.

Практическая значимость исследования состоит в том, что оно позволяет ориентировать врачей-стоматологов на возможность наличия скрытых кариозных поражений зубов, как правило, не регистрируемых в ходе обычного осмотра. Это является основанием для того, чтобы рекомендовать в практической деятельности специалистов стоматологического профиля более широкое использование методов дополнительного инструментального обследования и, прежде всего, изучаемого метода внутриро-товой визуализации. Применение его в практической работе позволяет повысить качество и полноту диагностики кариеса зубов, возможности его лечения на ранних стадиях и, тем самым, резко сократить количество возможных осложнений в будущем.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Применение метода визуализации позволяет значительно улучшить качество диагностики кариозных поражений зубов, особенно в труднодоступных участках.

2. Применение данного метода позволяет установить качество ранее проведенного лечения и состояние пломб, а также начать лечение

выявленных кариозных поражений зубов на самых ранних стадиях процесса.

3. Метод внутриротовой визуализации может использоваться не только для повышения качества диагностики и лечения кариеса зубов, восполнения дефектов пломб, но также является надежным средством повышения уровня мотивации пациентов к своевременному лечению и, тем самым, способствует профилактике возможных осложнений.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на XXI научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, апрель, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 2 статьи, в том числе 1- в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 110 страницах, состоит из введения, 5глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация содержит 12 таблицы и иллюстрирована 11 рисунками. Список литературы состоит из 158 источников, в том числе - 129 отечественных, 29 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В соответствии с целью и задачами настоящего исследования был выработан и реализован специальный методический подход. Суть его заключается в том, что одна и та же группа пациентов в возрасте от 20-29 до 60 лет и старше, проживающих в г. Москве, в количестве 397 человек прошла двукратное обследование по обычной методике, а затем с помощью метода внутриротовой визуализации. Обследование проводилось в крупных госу-

дарственных и негосударственных стоматологических учреждениях г. Москвы. Причем, обследованию подлежали в основном лица, с изначально неплохим уровнем санационной работы, состоянием полости рта и зубов.

Полученные данные фиксировались на «Картах осмотра полости рта» по методике ЦНИИС (Рыбаков А.И., 1964). Подобные исследования проводились одномоментно с тем, чтобы исключить возможность появления новых кариозных поражений по истечении времени, прошедшего после первого обследования. Визуализация осуществлялась с помощью интрао-ральной видеокамеры Sopro 617 (Acteon group, France).

Важной методической особенностью явилось то, что данные указанных обследований регистрировались разными по цвету чернилами на одних и тех же регистрационных документах, что позволило в дальнейшем их четко отдифференцировать.

При этом изучались и сопоставлялись показатели интенсивности поражения (по индексу КПУ, в среднем на 1 обследованного), выявленные как при первом, так и втором обследовании.

Распространенность кариеса зубов не изучалась, поскольку все обследованные, обратившиеся в клинику и ставшие объектом изучения, изначально уже страдали кариесом зубов. Интенсивность поражения (индексы КПУ), рассчитывались методом вариационной статистики, при этом исчислялась средняя величина (М) и ошибка к ней (±т).

Структура КПУ оценивалась в сравнительном аспекте по методике A.B. Алимского (1983).

С целью выяснения мотивации населения к санации полости рта было проведено также обследование 205 взрослых пациентов клиник крупных городов (Москва, Хабаровск) разного возраста (от 25 до 60 лет и старше) и пола (95 мужчин и 110 женщин) по специально разработанной анкете.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась по правилам общемедицинской статистики применительно к стоматологии

(Базиян Г.В., Новгородцев Г.А., 1968). Сравнение результатов обследования по традиционной и предлагаемой методике осуществлялась по критерию I согласия Стьюдента.

Полученные данные сведены в таблицы и анализировались в сравнительном аспекте.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты клинического применения метода визуализации.

В таблице 1 представлена численность и возрастно-половая структура обследованных.

Таблица 1

Численность и возрастная структура обследованных пациентов

(абс. и в %; т±М)

Возраст, лет Число обследованных Удельный вес (в %)

20-29 92 23,17±2,11

30-39 99 24,94±2,17

40-49 104 26,20±2,20

50-59 56 14,11±4,65

60 и старше 46 11,59±1,60

Всего (стандарт, показатель) 397 100,0

Как установлено, за стоматологической помощью чаще всего обращаются лица в возрасте от 20-29 (23,17±2,11%) до 40-49 лет (26,20±2,20%). Обращаемость в возрастных группах 50-59 и доля обследованных в этом возрасте составила 14,11±4,65%. Наименьший показатель зарегистрирован в возрастной группе 60 лет и старше (11,59±1,60%).

Задача данного исследования, в первую очередь, состояла в том, чтобы сравнить показатели выявляемости кариеса зубов у пациентов различ-

ных возрастных групп, которые можно получить традиционным методом (с помощью зубоврачебного зеркала и зонда), а также с помощью метода визуализации.

Как установлено, метод визуализации позволяет практически в 2 раза увеличить долю выявляемых кариозных зубов (табл. 2). Причем, ранее не выявлявшиеся кариозные поражения, регистрировались на интактных зубах (в пределах 15-20%), но в основном (до 80%) - на ранее запломбированных. По-видимому, это результат наличия дефектов пломб или неплотного их прилегания к стенкам кариозных полостей. Нередко новые кариозные полости выявлялись на раннее считавшихся интактными поверхностях зубов, но уже имевших пломбы.

Таблица 2

Повозрастная структура выявляемости кариеса зубов (абс. и в % к числу обследованных)

Возраст, лет Выявлено кариозных полостей

Обычным путем С помощью метода визуализации Итого

абс. в% абс. в % абс. в %

20-29 374 24,72 637 21,38 1011 22,51

30-39 432 28,55 772 25,91 1204 26,80

40-49 401 26,50 825 27,69 1226 27,29

50-59 165 10,91 479 16,08 644 14,34

60 и старше 141 9,32 266 8,93 407 9,06

Всего 1513 100,0 2979 100,0 4492 100,0

Наибольший интерес имеют данные, отраженные в таблице 3. Здесь представлены сравнительные результаты выявляемости кариозных зубов, полученные обычным путем и с помощью визуализации. Помимо абсолютных величин здесь отражена также доля кариозных зубов (в %), выявленных тем или иным методом. Как в целом на всех обследованных, так и

в отдельно взятых возрастных группах метод визуализации позволяет в 2 раза, а в возрастной группе 50-59 лет даже в 3 раза больше, чем обычный метод, выявить новые, особенно скрытые, кариозные поражения.

Таблица 3

Доля кариозных зубов, выявленных обычным путем и с помо-

щью метода визуализации (абс. и в %; М±т)

Возраст, лет Выявлено кариозных полостей

Обычным путем С помощью метода визуализации Итого

абс. в% абс. в% абс. в %

20-29 374 36,99 637 63,01 1011 100,0

30-39 432 35,88 772 64,12 1204 100,0

40-49 401 32,71 825 67,29 1226 100,0

50-59 165 25,62 479 74,38 644 100,0

60 и старше 141 34,64 266 65,36 407 100,0

Всего (стандар. показатели) 1513 33,17±0,70 2979 66,83±0,70 4492 100,0

Полученные данные убедительно свидетельствуют о том, что метод визуализации позволяет вскрыть наличие кариозных поражений на самых начальных стадиях, в местах недоступных методам традиционного обследования. Это позволяет предложить пациенту возможность своевременного выявления и главное - устранения вновь выявленных кариозных поражений зубов.

Преимуществом метода визуализации является также то обстоятельство, что пациент фактически является участником обследования, поскольку он имеет возможность наблюдать его результаты на специальном мониторе. Более того, в конце обследования пациент имеет возможность получить на руки фотодокумент, подтверждающий наличие вновь выявленных кариозных поражений зубов или дефектов пломб. Такой подход позволяет в наибольшей степени мотивировать пациента к немедленному

устранению выявленных очагов поражения. Особенно это важно в условиях рыночных отношений, когда стоматологическая помощь практически во всех стоматологических учреждениях в настоящее время является платной. И совершенно очевидно, что практически любой пациент, знающий о том, что у него выявлено скрытое кариозное поражение или дефект пломбы, будет стремиться устранить их на самой начальной стадии, не допуская осложнений, поскольку лечение последних многократно выше, чем банального кариеса зубов. Это, в свою очередь, является своего рода профилактикой осложнений и в значительной степени упрощает работу врачей-стоматологов. В результате в выигрыше остаются как пациенты, так и врачи, которым не придется тратить много сил в будущем на лечение (причем порой не всегда успешное) осложнений кариеса.

С учетом вышеизложенного, вполне очевидно, что метод визуализации должен найти широкое применение и реализовываться практически во всех стоматологических учреждениях.

Результаты применения объективной визуализации и ее роль в повышении уровня мотивации пациентов в комплексной санации полости рта.

В ходе исследования были проанализированы причины целевого обращения пациентов за платной стоматологической помощью в крупных городах: (Москва, Хабаровск). 1). Болевой синдром при воспалительных заболеваниях зубов и пародонта составляет в структуре обращений 25%; 2). Дефекты зубного ряда в видимом отделе прикуса -11%; 3). Запах изо рта - 7%; 4). Кровоточивость десен - 16%; 5). Подвижность зубов - 8%; 6). Отлом коронок зубов (полностью или частично) - 30%; 7). Прочие причины- 3%.

Несмотря на тот факт, что жалобы носили конкретный характер, каждому больному была проведена дополнительная диагностика, инструмен-

тальные обследование и предложен план комплексной реабилитации полости рта. Поскольку лечение проводилось на платной основе, были соблюдены все виды юридических формальностей, включая принцип информационно - правового добровольного согласия пациента на платное лечение, - краеугольный камень всей современной медицинской этики.

В исследовании приняли участие 205 взрослых пациентов разного возраста (от 25 до 60 лет) и пола (95 мужчин и 110 женщин) (рис. 1).

95

i,34%

□ Мужчины ■ Женщины

53,66%

Рис. 1 Распределение пациентов по полу Для дополнительного информирования пациента о состоянии его стоматологического здоровья использовались внутриротовая видеокамера цифрового типа и цветной принтер. Каждый пациент участвовал в беседе с врачом, однако только часть больных (79 человек) приглашались к демонстрации видеоизображения патологических очагов собственной полости рта на прикресельном мониторе. Для этих пациентов устных аргументов врача о необходимости комплексного решения их клинических проблем было недостаточно. После сеанса видеоконсультации каждому из этой группы пациентов вручались цветные фотографии, изображающие (с достаточным разрешением) патологические очаги, проявляющиеся в его полости рта (кариес, воспалительная реакция десен, пролежни и т.д.).

В общей сложности в консультациях без визуализации патологических очагов участвовали 126 пациентов(61,5%), а с визуализацией с помощью внутриротовой камеры и видеопринтера - 79 человек (38,5%) (рис.2).

В Без визуализации 26 ПС визуализацией 61,46%

Рис. 2 Распределение пациентов по методу обследования

В ходе данного этапа исследования получены следующие основные результаты:

Пациенты, согласившиеся на комплексную санацию полости рта за счет собственных средств, после профессиональной консультации опытного стоматолога без применения видеокамеры составили 42% (в

абсолютных числах - 53 человека из 126) (рис. 3). Из них, «дошедших до финала», то есть в итоге прошедших санацию и реально получивших адекватное зубное протезирование, было 29 человек (или 55% от первично согласившихся) (рис. 4).

53 челове: 42%

73 человека 58%

Рис. 3 Распределение пациентов, согласившихся и не согласившихся на комплексную санацию за счет собственных средств только после профессиональной консультации врача-стоматолога.

Е1 Довели лечение до

ШщМ / г

конца □ Не довели

29 человек

Ш, 20%

80% 100%

ёловека 45%

Рис. 4 Распределение пациентов, доведших и не доведших лечение до конца за счет собственных средств только после профессиональной консультации врача-стоматолога.

Пациенты, согласившиеся на комплексную санацию полости рта за счет собственных средств, после обследования с помощью внутрирото-вой видеокамеры и выдачи на руки цветных фото с дефектами зубного ряда или мягких тканей составили 92% (в абсолютных числах 73 человека из 79) (рис. 5). Из них, «дошедших до финала», т.е. в итоге прошедших санацию и реально получивших адекватное зубное протезирование, было 59 человек (или 81% от первично согласившихся) (рис, 6).

По окончании лечения и протезирования среди пациентов, «дошедших до финала», был повторно собран анамнез и изучены причины, по которым они были мотивированы на продолжение лечения и зубное протезирование.

73 челов

92%

6 человек

20% 40% 60% 80% 100%

Рис. 5 Распределение пациентов, согласившихся и не согласившихся на комплексную санацию за счет собственных средств после обследования с помощью внутриротовой видеокамеры.

□ Довели лечение до конца О Не довели лечение до конца

14 человек 19%

59челове;

70% 80% 90% 100%

Рис. 6 Распределение пациентов, доведших и не доведших лечение до конца за счет собственных средств после обследования с помощью внутриротовой видеокамеры.

Из числа «дошедших до финала», консультируемых без видеокамеры (29 человек из первой группы) и консультируемых с применением визуализации (59 человек из второй группы)(всего 88 человек), 83% были женаты (замужем), т.е. обмерены семьей и были стеснены в средствах (рис. 7). Все обследуемые отмечали, что сумма общих затрат на лечение и протезирование значительно превышала их ежемесячный доход. Это и стало по выявленным косвенным признакам причиной стартового отказа от комплексной санации с последующим протезированием для 79 человек.

17%

83%

В Были женаты(замужем) □ Не были женаты (замужем) Всего 88 человек

Рис. 7 Распределение пациентов, доведших лечение до конца за счет собственных средств с учетом семейного положения.

Из первично обратившихся (205 человек), которые обращались за целевой помощью, среди них процент лиц, состоявших в браке, был значительно ниже (51 %) (рис. 8).

49% - -1

Щщ} 51%

В Были женаты (замужем) □ Не были женаты (замужем)

Всего 205 человек

Рис. 8 Распределение первично обратившихся пациентов по семейному положению.

Дополнительно лицам, завершившим комплексную санацию с адекватным протезированием, проводилась съемка цифровой внутриротовой видеокамерой с выводом на принтер эстетичных результатов лечения и выдачей полученной информации пациенту на руки. В каждом пятом случае (88 пациентов) они затем рекомендовали своим знакомым конкретную стоматологическую организацию, где они лечились, для получения в ней стоматологической помощи.

В результате исследования было сделано следующее заключение:

• Объективная визуализация очагов патологии полости рта выступает решающим фактором мотивации к лечению не только для пациента, но и членов его семьи.

• В условиях дефицита денежных средств решающее значение для мотивированного согласия на комплексное восстановление утраченного стоматологического здоровья имеет «семейный совет».

• Реалистичная фотосессия «до» и «после» лечения при хорошем эстетическом результате способствует оздоровлению пациента и, тем самым, победе стоматологов в борьбе за место в потребительской корзине населения (через пациента- индивидуума и его ближайшее окружение).

• Метод визуализации дает возможность пациенту видеть результаты диагностики и проведенного лечения, повышает доверие к врачу и учреждению, способствует через личностную рекламу росту обращаемости в него различных слоев населения, в том числе родственников и знакомых.

Возможности использования метода внутриротовой визуализации при изучении эпидемиологии стоматологических заболеваний

Применение метода внутриротовой визуализации открывает широкие перспективы не только при проведении клинических обследований пациентов, но и при изучении эпидемиологии стоматологических заболеваний. В ходе настоящего исследования изучены сравнительные показатели по-

раженности кариесом зубов пациентов, обследованных клиник как традиционными методами эпидемиологических обследований, так и с помощью внутриротовой визуализации.

В таблице 4 представлены показатели пораженности кариесом зубов среди пациентов, обследованных обычным методом. Распространенность кариеса зубов во всех возрастных группах составила 100%. Это вполне объяснимо, поскольку пациенты заведомо обращались за стоматологической помощью, имея те или иные стоматологические заболевания.

Таблица 4

Показатели пораженности кариесом зубов среди пациентов, об-

следованных обычным методом

Возраст, лет Число обследованных Распространенность кариеса (в % к числу обследованных) Интенсивность поражения(в среднем на 1 обследованного)

20-29 92 100,0 13,54±0,30

30-39 99 100,0 15,27±0,30

40-49 104 100,0 16,54±0,26

50-59 56 100,0 18,39±0,37

60 и старше 46 100,0 20,39±0,63

Всего (стандарт, показатели) 397 100,0 16,83±0,20

Средняя интенсивность поражения составила 16,83±0,20 кариозных зубов в расчете на 1 обследованного. Судя по представленным данным,

она в целом соответствует средним показателям, выявленным в г. Москве, которая составляет 16,0 пораженных зубов в среднем на все возрастные группы взрослого населения (Алимский A.B. и др., 1995, Алимский A.B., Максимовский Ю.М., 2000). Некоторое превышение по величине этих показателей связано с тем, что в основном обследовались пациенты, которые тщательно следят за состоянием своих зубов и регулярно обращаются за стоматологической помощью. Как уже отмечалось, многие из них были на момент обследования с санированной полостью рта. Убедительным под-

тверждением этого, являются данные о структуре КПУ, выявленные среди обследованных (табл. 5).

Таблица 5

Структура КПУ пациентов, обследованных обычным методом (в % к __числу обследованных)___

Возраст, лет К Р X П У КПУ

20-29 30,06 0,59 - 68,46 0,96 100,0

30-39 28,55 0,26 0,07 66,47 4,65 100,0

40-49 23,34 0,36 0,30 66,08 9,85 100,0

50-59 16,04 0,71 0,38 60,03 22,84 100,0

60 и старше 15,06 0,98 0,98 45,46 37,32 100,0

Всего (стандарт, показатели) 22,61 0,58 0,89 61,30 15,12 100,0

Примечание:

К - кариозные зубы, подлежащие лечению; Р - осложнения кариеса зубов, подлежащие лечению; X - осложнения кариеса зубов, подлежащие удалению; П - пломбированные зубы; У - удаленные зубы.

Свыше 60% в структуре КПУ в среднем составляют пломбированные зубы. Доля кариеса зубов, нуждающихся в лечении, составляет у обследованных москвичей 22,6%, а удаленных зубов - 15,1%. Причем удельный вес их нарастает с 1% в структуре КПУ в возрасте 20-29 лет, до 30,7% - у лиц 60 лет и старше.

На этом фоне небезинтересно было бы установить, как на самом деле выглядит состояние полости рта, величина и структура КПУ, если использовать метод внутриротовой визуализации. В таблице 6 представлены показатели пораженности кариесом зубов тех же пациентов, обследованных с помощью данного метода. Естественно, что распространенность кариеса зубов сохранилась на прежнем уровне, но при этом существенно возросла интенсивность поражения. Так, средний индекс КПУ составил уже 18,83±0,22 в среднем на всех обследованных, т.е. вырос фактически на 2,0 кариозных зуба.

Таблица 6

Показатели пораженности кариесом зубов тех же пациентов, об_следованных с помощью метода визуализации_

Возраст, лет Распространенность кариеса (в % к числу обследованных) Интенсивность кариеса (в среднем на 1 обследованного)

20-29 100,0 16,18±0,31

30-39 100,0 17,70±0,28

40-49 100,0 18,81±0,22

50-59 100,0 20,29±0,40

60 и старше 100,0 21,15±0,60

Всего (стандарт, показатели) 100,0 18,83±0,22

См. примечание к таблице 5.

Такая же закономерность наблюдается (с некоторыми различиями по величине) и во всех изученных возрастных группах. Некоторое снижение данного показателя в возрастной группе 60 лет и старше (21,15±0,60) можно объяснить значительной потерей собственных зубов в данном возрасте.

С применением визуализации существенно изменилась и структура КПУ пациентов (табл. 7).

Таблица 7

Структура КПУ пациентов, обследованных с помощью метода _ визуализации (в % к структуре КПУ)__

Возраст, лет К Р X П У КПУ

20-29 67,92 0,49 - 30,84 0,80 100,0

30-39 68,70 0,23 0,06 27,01 4,01 100,0

40-49 62,73 0,32 0,27 28,02 8,67 100,0

50-59 56,68 0,64 0,34 21,64 20,70 100,0

60 и старше 41,84 0,95 0,95 20,33 35,98 100,0

Всего (стандарт, показатели) 59,57 0,53 0,32 25,57 14,03 100,0

См. примечание к таблице 5.

Доля кариозных зубов, подлежащих лечению, возросла до 59,6%, а доля пломб, в свою очередь, сократилась до 25,6%. Совершенно очевидно, что все остальные показатели сохранились практически на прежнем уровне, поскольку на них данный метод регистрации практически не влияет.

Для того, чтобы более наглядно видеть преимущества метода внутри-ротовой визуализации и его широкие возможности при выявлении особенно скрытых кариозных поражений и дефектов пломб были сопоставилены результаты обследования полости рта традиционным методом и методом визуализации (табл. 8). Здесь также дана разница (в %) в величинах индексов КПУ, полученных с помощью обычной методики клинического обследования и внутриротовой визуализации.

Таблица 8

Различия в интенсивности поражения кариесом зубов, выявлен-

ные у пациентов обычным методом и методом визуализации

Возраст, лет Интенсивность поражения, выявленная Разница (в %)

обычным методом С помощью метода визуализации

20-29 13,54±0,30 16,18±0,31 19,50

30-39 15,27±0,30 17,70±0,28 15,91

40-49 16,54±0,26 18,81 ±0,22 13,72

50-59 18,39±0,37 20,29±0,40 10,33

60 и старше 20,39±0,64 21,83±0,22 7,06

Всего (стандарт. показатели) 16,83±0,20 18,83±0,22 13,30

Данный метод позволяет до 20% более точно установить фактическую интенсивность поражения, как хорошо видно по возрастной группе 20-29 лет. В более старших возрастах выявляемость новых кариозных поражений становится ниже (а отсюда и разность указанных показателей), поскольку с

возрастом, помимо всего прочего, уменьшается и количество сохранившихся зубов у пациентов. В среднем на всех обследованных метод визуализации позволил увеличить индекс КПУ у пациентов на 13,3%. Это весьма существенный прирост, поскольку позволяет ориентировать врачей-стоматологов при организации лечебного процесса на наличие скрытых поражений зубов у пациентов, которые остаются вне поля зрения эпидемиологов и клиницистов.

Для того, чтобы показать каким образом меняется структура КПУ с использованием вышеуказанных методик и отсюда как должна видоизменяться врачебная тактика при организации стоматологической помощи пациентам свидетельствуют сравнительные данные итоговых показателей структуры КПУ, выявленные среди обследованных обычным методом и с помощью внутриротовой визуализации. Они отражены в таблице 9 (в % к величинам КПУ). Совершенно очевидно, что выявляемость, а отсюда и предстоящий объем работы врача-стоматолога фактически троекратно воз-ростает в связи с применением метода внутриротовой визуализации.

Таблица 9

Сравнение итоговых показателей структуры КПУ пациентов, обследованных обычным методом и с помощью внутриротовой

визуализации (в % к структуре КПУ)

Метод обследования К Р X П У КПУ

Обычный 22,61 0,58 0,89 61,30 15,12 100,0

Визуализация 59,57 0,53 0,32 25,57 14,03 100,0

См. примечание к таблице 5

Возможность одновременного предъявления пациенту визуального ряда этих поражений как в ходе осмотра (путем обращения его взгляда на экран монитора), так и в результате последующей распечатки полученных изображений вновь выявленных кариозных зубов и дефектов пломб, в наибольшей степени мотивирует пациента к своевременному лечению.

Тем самым значительно повышается также уровень его мотивации к профилактике поражений зубов и полости рта. Это коренным образом меняет существующие подходы к организации стоматологической помощи и профилактике стоматологических заболеваний.

Внедрение данной методики имеет серьезные перспективы и в практике эпидемиологических исследований. Применение ее позволит значительно уточнить показатели пораженности кариесом зубов различных возрастных и профессиональных групп населения. Это, в свою очередь, даст возможность внести соответствующие коррективы как в планирование и организацию стоматологической помощи населению, так и в организацию наиболее эффективных и, что очень важно, своевременных мер профилактики стоматологических заболеваний.

ВЫВОДЫ

1. Внутриротовая визуализация позволяет выявить скрытые поражения в зубах, невидимые при обычном эпидемиологическом и даже клиническом обследовании. Средняя интенсивность поражения кариесом зубов, выявленная у пациентов в возрасте от 20-29 до 60 лет и старше обычным методом, составляет 16,83, а с помощью метода визуализации - 18,83.

2. Достоинством данной методики является также участие самого пациента в наблюдении скрытых поражений собственных зубов. Это дает возможность значительно повысить уровень его мотивации к своевременному лечению, не допуская, тем самым, в будущем возможных осложнений,

3. Проведенные исследования показали, что применение методики внутриротовой визуализации позволяет в 2-3 раза больше диагностировать ранее не зарегистрированных кариозных полостей, недоступных при обычном клиническом обследовании: соответственно (33,17%) и (66,83%).

4. Пациент охотно соглашается на проведение такого рода исследований: при минимальных затратах удается достичь хорошего результата, подчас не прибегая к далеко небезопасным методам рентгенологического обследования. В результате предлагаемый метод не только экономически более выгоден для пациента, но и несомненно безопаснее.

5. Применение метода визуализации позволяет не только своевременно выявлять скрытые кариозные поражения, но и способствует резкому сокращению количества в дальнейшем осложнений кариеса зубов, в связи с чем заслуживает распространения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В ходе первичного визита пациента к врачу-стоматологу необходимо, помимо обычного клинического осмотра полости рта, использовать также внутриротовую видеокамеру для выявления скрытых кариозных поражений зубов и полости рта.

2. Результаты обследования следует доводить до сведения пациента с целью акцентирования его внимания на наличие скрытых поражений.

3. Важной задачей врача является убеждение пациента в необходимости лечения скрытых поражений зубов с целью профилактики в дальнейшем возможных осложнений.

4. Целесообразно использовать метод визуализации и на заключительном этапе лечения с тем, чтобы показать пациенту его результаты и убедить в отсутствии других скрытых поражений зубов.

5. Широкое внедрение в клиническую практику данного метода позволит не только повысить качество диагностики, уровень выявляемое™ стоматологических заболеваний, но и будет способствовать значительному сокращению их осложнений, что может дать в результате значительный медицинский, социальный и экономический эффект.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Садовский В.В., Макарова A.A. Применение объективной визуализации как фактор мотивации пациента к комплексной санации полости рта // «Экономика и менеджмент в стоматологии» -М., 2006.- №1(18).-С. 2-3.

2. Алимскнй A.B., Макарова A.A., Садовский В.В.Роль метода объективной визуализации в выявляемости кариозных поражений зубов и повышении уровня мотивации пациентов к санации // Институт сто-матологии.-Санкт-Петербург. - 2009.- №3.- С. 24-25.

Заказ №22-а/12/09 Подписано в печать 07.12.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таН: info@cfr.ru

Актуальность темы исследования.

Успех любого лечения в значительной степени зависит от правильности и полноты диагностического обследования. В полной мере это относится к такой распространенной патологии, какой является кариес зубов. Особенно актуальной стала данная проблема в последние годы, когда население более внимательно стало относиться к своему здоровью и к своей внешности.

Проявления кариеса зубов, особенно во фронтальных участках челюстей могут приводить к серьезным косметическим нарушениям, что, безусловно, может не только ухудшать внешний вид пациента, но и в значительной степени качество его жизни. Это является также дополнительной психологической нагрузкой, которая негативно влияет на состояние здоровья человека.

В прежние годы население преимущественно обращалось в стоматологические учреждения по поводу осложнений стоматологических заболеваний, в том числе кариеса зубов (Алимский A.B., 1975, 1983). Весьма редко наблюдалась обращаемость по поводу начального кариеса зубов. Сейчас, с переходом к рыночным отношениям, внешность человека играет важную роль и может даже существенно повлиять на его карьерный рост. Поэтому современное население, особенно женского пола стремится получить своевременную и качественную стоматологическую помощь, особенно на начальных стадиях заболевания. Во многом это связано также с тем, что лечение на начальных стадиях стоит значительно дешевле, чем развившихся форм стоматологической патологии, что для большинства пациентов в современных экономических условиях очень важно.

Для того, чтобы установить истинный уровень поражения кариесом зубов необходимо проводить более углубленное и тщательное клиническое обследование с целью выявления скрытых форм патологии. Осуществлять подобные диагностические манипуляции на прежнем уровне (только с помощью зеркала и зонда) уже явно недостаточно. Необходимы современные инструментальные методы исследования. Среди них помимо рентгенологических важное значение сейчас придается методам визуализации. Применение визиографа в стоматологии и специальных видеокамер позволяет существенно дополнить методы обычного клинического обследования и существенно расширить выявляемость скрытых форм патологии. Применительно к твердым тканям зубов это дает возможность выявить, например, кариозные поражения на апроксимальных поверхностях зубов, скрытых от обычного взгляда, дефекты пломб и т.д.

Своевременное выявление подобной патологии позволяет в значительной степени сократить частоту развития осложнений кариеса зубов, своевременно начать лечение и, тем самым, значительно уменьшить впоследствии потерю зубов. Иными словами, качественная диагностика с использованием методов визуализации позволяет кардинально изменить подходы к наиболее полному выявлению стоматологической патологии, обеспечивая тем самым ее своевременное устранение, а также профилактику возможных осложнений.

В связи с вышеизложенным, переход на эту прогрессивную форму диагностики и выявления истинной пораженности населения кариесом зубов является чрезвычайно важным и актуальным, особенно в условиях рыночных отношений.

Цель исследования.

Улучшение качества диагностики, своевременного выявления и повышения мотивации пациентов к лечению кариеса зубов.

Задачи исследования.

1. Изучить путем традиционного клинического обследования (зеркало, зонд) уровень распространенности и интенсивности кариеса зубов среди пациентов, обратившихся за стоматологической помощью.

2. Выявить структуру поражения и проследить ее динамику по мере увеличения возраста обследованных.

3. Провести дополнительное изучение стоматологического статуса тех же лиц путем применения метода визуализации, оценив при этом полученные клинические и эпидемиологические показатели.

4. Сопоставить данные традиционного клинического и изучаемого инструментального метода обследования, выявив при этом количество и долю дополнительно выявленных кариозных поражений зубов.

5. Оценить эффективность предложенной методики диагностики, в том числе за счет повышения уровня мотивации пациентов к лечению и разработать предложения по ее более широкому внедрению в практику здравоохранения.

Научная новизна

В ходе выполнения настоящего исследования впервые:

- проведено сравнительное изучение качества диагностики стоматологических заболеваний (кариеса зубов) в зависимости от традиционных методов обследования, а также внутриротовой визуализации. Установлено, что с помощью метода визуализации обнаружено в 2 раза больше кариозных полостей (33,17% и 66,83% соответственно);

- полученные данные позволили сопоставить эпидемиологические показатели пораженности кариесом зубов, выявляемые разными методами. Так, интенсивность поражения, выявленная обычным методом, составила 16,83 в расчете на 1 обследованного, а с помощью метода визуализации - 18,83;

- доказано, что применение метода визуализации позволяет установить значительную долю дополнительных, ранее не выявлявшихся, кариозных поражений, которые невозможно установить при обычных (традиционных) методах стоматологического обследования. Установлено, что элемент «К» в структуре КПУ пациентов, обследованных обычным методом, составляет 22,61%, а с помощью метода визуализации - 59,57%;

- полученные данные позволяют обеспечить более эффективное планирование и оказание стоматологической помощи населению, обеспечивая тем самым его полное оздоровление по стоматологическому статусу;

- предложенная программа диагностики позволяет также осуществлять более эффективные меры профилактики кариеса зубов, имея в виду труднодоступные зоны его локализации, которые как правило не видны при обычном обследовании и труднодостижимы в ходе обычно проводимых лечебных и профилактических мероприятий.

Практическая значимость исследования состоит в том, что оно позволяет ориентировать врачей-стоматологов на возможность наличия скрытых кариозных поражений, как правило, не регистрируемых в ходе обычного осмотра. Это является основанием для того, чтобы рекомендовать в практической деятельности специалистов стоматологического профиля более широкое использование методов дополнительного инструментального обследования и, прежде всего, изучаемого метода внутриротовой визуализации. Применение его в практической работе позволяет повысить качество и полноту диагностики кариеса зубов, возможности его лечения на ранних стадиях и, тем самым, резко сократить количество возможных осложнений в будущем.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Применение метода визуализации позволяет значительно улучшить качество диагностики кариозных поражений зубов, особенно в труднодоступных участках.

2. Применение данного метода позволяет установить качество ранее проведенного лечения и состояния пломб, а также начать лечение выявленных кариозных поражений на самых ранних стадиях процесса.

3. Метод внутриротовой визуализации может использоваться не только для повышения качества диагностики и лечения кариеса зубов, восполнения дефектов пломб, но также является надежным средством повышения уровня мотивации пациентов к своевременному лечению и, тем самым, способствует профилактике возможных осложнений.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на XXI научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, апрель, 2009).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников отдела терапевтической стоматологии, отделения профилактики стоматологических заболеваний, отделения детской терапевтической стоматологии, научно-организационного отдела ФГУ «ЦНИИС и 4JIX Росмедтехноло-гий».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 2 статьи, в том числе 1 - в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 110 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация содержит 12 таблиц и иллюстрирована 11 рисунками. Список литературы состоит из 158 источников, в том числе -129 отечественных, 29 иностранных.

выводы

1. Внутриротовая визуализация позволяет выявить скрытые поражения в зубах, невидимые при обычном эпидемиологическом и даже клиническом обследовании. Средняя интенсивность поражения кариесом зубов, выявленная у пациентов в возрасте от 20-29 до 60 лет и старше обычным методом, составляет 16,83, а с помощью метода визуализации - 18,83.

2. Достоинством данной методики, является также участие самого пациента в наблюдении скрытых поражений собственных зубов. Это дает возможность значительно повысить уровень его мотивации к своевременному лечению, не допуская, тем самым, в будущем возможных осложнений.

3. Проведенные исследования показали, что применение методики внут-риротовой визуализации позволяет в 2-3 раза больше диагностировать ранее не зарегистрированных кариозных полостей, недоступных при обычном клиническом обследовании: соответственно (33,17%) и (66,83%).

4. Пациент охотно соглашается на проведение такого рода исследований: при минимальных затратах удается достичь хорошего результата, подчас не прибегая к далеко небезопасным методам рентгенологического обследования. В результате предлагаемый метод не только экономически более выгоден для пациента, но и несомненно безопаснее.

5. Применение метода визуализации позволяет не только своевременно выявлять скрытые кариозные поражения, но и способствовать резкому сокращению количества в дальнейшем осложнений кариеса зубов, в связи с чем заслуживает распространения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В ходе первичного визита пациента к врачу-стоматологу необходимо, помимо обычного клинического осмотра полости рта использовать также внутриротовую видеокамеру для выявления скрытых кариозных поражений зубов и полости рта.

2. Результаты обследования следует доводить до сведения пациента с целью акцентирования его внимания на наличие скрытых поражений.

3. Важной задачей врача является убеждение пациента в необходимости лечения скрытых поражений зубов с целью профилактики в дальнейшем возможных осложнений.

4. Целесообразно использовать метод визуализации и на заключительном этапе лечения с тем, чтобы показать пациенту его результаты и убедить в отсутствии других скрытых поражений зубов.

5. Широкое внедрение в клиническую практику данного метода позволит не только повысить качество диагностики, уровень выявляемое™ стоматологических заболеваний, но и будет способствовать значительному сокращению их осложнений, что может дать в результате значительный медицинский, социальный и экономический эффект.