Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Оценка медико-экономической эффективности санации полости рта взрослого населения в условиях городской стоматологической поликлиники

00348Э109

На правах рукописи

МАЛЬСАГОВ АЛИ МАГОМЕТ-БАШИРОВИЧ

ОЦЕНКА МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ САНАЦИИ ПОЛОСТИ РТА ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ГОРОДСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.33 — общественное здоровье и здравоохранение 14.00.21 — стоматология

1 7 ДЕН 2009

Москва - 2009

003489109

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального развития»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук (14.00.33), профессор кафедры общественного здоровья ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Бутова Валентина Гавриловна Доктор медицинских наук (14.00.21), профессор кафедры госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Волков Евгений Алексеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук (14.00.33), профессор, заведующая сектором социальной и профессиональной реабилитации инвалидов ФГУ Федерального бюро медико-социальной экспертизы

Дементьева Надежда Федоровна Доктор медицинских наук (14.00.22), профессор, главный врач Клинического центра стоматологии Федерального медико-биологического агентства

Олесова Валентина Николаевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава»

Защита состоится "_"_2009г. в _ часов на заседании

диссертационного совета. Д 208.122.01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан "_"_2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

Кузьмишин Л.Е.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность

Повышение медицинской и экономической эффективности учреждений здравоохранения находится в области стратегий, обеспечивающих реализацию основной цели здравоохранения - повышение социальной ценности медицинской помощи.

Повышение уровня общественного здоровья, качества и эффективности медицинской помощи - основные задачи здравоохранения. Возрастающие масштабы затрат на медицинскую помощь объективно выдвигают необходимость оценки эффективности использования ресурсов в условиях их ограниченности. Важнейшим направлением в этом отношении является определение эффективности здравоохранения, в том числе лечебно-профилактических, мероприятий в области охраны стоматологического здоровья населения. Стоматологическая помощь является одним из массовых видов медицинской помощи, поскольку кариес зубов поражает практически все взрослое население, а заболевания пародонта регистрируются у 80-90% населения в возрасте от 20 до 60 лет и старше (Рыбаков А.И., 1968; Леонтьев В.К., 1978; Овруцкий Г.Д., Леонтьев В.К., 1986; Недосеко В.Б., 1987; Кузьмина Э.М., 1998). В этой связи возникает высокая потребность населения в стоматологической помощи.

Оказание стоматологической помощи населению осуществляется в основном через систему обязательного медицинского страхования. Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, утвержденные постановлениями Правительства Российской Федерации (от 11.09.1998г. № 1096; от 24.07. 2001г. № 550; от 26.11.2004 г. № 690; от 28. 07. 2005 г. № 461; от 15.05.2007 г. № 286; от 05.12. 2008 г. № 913 и др.) направлены на обеспечение единых принципов планирования средств бюджетов и обязательного медицинского страхования. Четкое определение объемов бесплатной стоматологической помощи, условий ее предоставления, расходов на ее оказание способствует повышению эффективности использования ресурсов здравоохранения. Режим экономической целесообразности стоматологической службы предусматривает

необходимость соблюдения абсолютных требований к организации работы ЛПУ и к профессиональным действиям его персонала, направленных на обеспечение гарантий качества (Чавпецов В.Ф., Кудрин К.А., 1995; Попов B.JL, 1997; Голухов Г.Н., Шиленко Ю.В., Леонтьев В.К., 1998; Тихомиров А..В., 1998; Гуляева Л.Н., 2001; Devlin, S.J., 1994; . Kerschbaum Th., Micheelis W., FischbachH., 1996).

Вопросам медицинской, социальной и экономической эффективности деятельности организаций здравоохранения, способам расчетов показателей эффективности и результативности использования финансовых, трудовых, материальных и других экономических ресурсов здравоохранения посвящены работы Кравченко Н.А. (1987), Кузьминой Н.Б., Голухова Г.Н., Шиленко Ю.В. (2000), Шамшуриной Н.Г. (2005). Однако исследования, посвященные экономическому обоснованию санации полости рта отдельных групп населения датируются 1997 г. (В. Андрушкевич). В доступной литературе публикации, освещающие медико-экономическую эффективность санации полости рта взрослого населения в условиях городской поликлиники, функционирующей в системе обязательного медицинского страхования, авторам не встретились. Таким образом, актуальность настоящего исследования очевидна, что и послужило побудительным мотивом к проведению исследования.

Цель исследования

Оптимизация медико-экономической эффективности санации полости рта взрослого населения в соответствие с программой ОМС в условиях городской стоматологической поликлиники.

Задачи исследования

1. Определить структуру заболеваемости взрослого населения по обращаемости, нуждаемость данного контингента в санации полости рта.

2. Разработать показатели мультипликаторы видов, структуры и объемов стоматологической помощи, оказываемой в соответствие с реестром медицинских услуг по программе ОМС взрослому населению при различных нозологических единицах кариеса зубов.

3. Провести анализ медицинской эффективности стоматологической помощи, оказываемой взрослому населению в соответствие с программой ОМС при кариесе зубов.

4. Рассчитать расходы на оказание стоматологической помощи, предоставляемой по программе ОМС взрослому населению при различных нозологических единицах кариеса зубов.

5. Провести анализ экономической эффективности стоматологической помощи, оказываемой взрослому населению в соответствие с программой ОМС при кариесе зубов и проведении профилактических мероприятий.

6. Разработать алгоритмы анализа медицинской и экономической эффективности санации полости рта взрослого населения.

7. Разработать рекомендации по оптимизации медико-экономической эффективности санации полости рта взрослого населения в условиях городской стоматологической поликлиники функционирующей в системе обязательного медицинского страхования.

Научная новизна

Впервые в результате проведенного медико-экономического исследования:

• Разработаны показатели мультипликаторы объемов и видов стоматологической помощи, оказываемой в соответствие с реестром медицинских услуг по программе ОМС взрослому населению при различных нозологических единицах кариеса зубов.

• Проведен анализ медицинской эффективности стоматологической помощи, оказываемой взрослому населению в соответствие с программой ОМС при кариесе зубов.

• Рассчитаны расходы на оказание стоматологической помощи, предоставляемой по программе ОМС взрослому населению при различных нозологических единицах кариеса зубов.

• Проведен анализ экономической эффективности стоматологической помощи, оказываемой взрослому населению в соответствие с программой ОМС при кариесе зубов и проведении профилактических мероприятий.

• Разработаны алгоритмы анализа медицинской и экономической эффективности санации полости рта взрослого населения.

• Разработаны рекомендации по оптимизации медико-экономической эффективности санации полости рта взрослого населения в условиях городской стоматологической поликлиники функционирующей в системе обязательного медицинского страхования.

Положения, выносимые на защиту

Показатели мультипликаторы объемов, структуры и видов стоматологической помощи, оказываемой в соответствие с реестром медицинских услуг по программе ОМС при санации полости рта взрослому населению при различных нозологических единицах кариеса зубов, являются исходной информацией для расчета медицинской и экономической эффективности.

• Результаты анализа стоматологической помощи, оказываемой при санации полости рта взрослого населения в соответствие с программой ОМС при кариесе зубов, свидетельствуют о низкой медицинской эффективности.

• Расходы на оказание стоматологической помощи, предоставляемой по программе ОМС взрослому населению при кариесе зубов, превышают рекомендуемые нормативы.

• Алгоритмы анализа медицинской и экономической эффективности санации полости рта взрослого населения обеспечивают единые подходы к ее оценке.

• Своевременная санация полости рта и проведение профилактических мероприятий в соответствие с программой ОМС при кариесе зубов позволяют предотвратить экономический ущерб.

• Разработанные рекомендации способствуют оптимизации медико-экономической эффективности санации полости рта взрослого населения в условиях городской стоматологической поликлиники функционирующей в системе обязательного медицинского страхования.

Практическая значимость исследования заключается в возможности использования врачами-стоматологами, руководителями учреждений здравоохранения, страховых медицинских организаций при планировании объема работы в УЕТ, численности врачебных кадров, расходов на стоматологическую помощь взрослого населения и оценке медицинской и экономической эффективности:

• показателей мультипликаторов, отражающих объемы, структуру и виды стоматологической помощи, необходимой при различных нозологических единицах кариеса зубов у взрослого населения.

• алгоритмов оценки медицинской и экономической эффективности санации полости рта взрослого населения.

• затрат на оказание стоматологической помощи, предоставляемой по программе ОМС взрослому населению при кариесе зубов и проведении профилактических мероприятий.

Результаты исследования использованы при подготовке учебного пособия «Организация комплексной профилактики кариеса зубов у детей». - М.: 2009. -121 с.

Апробация результатов исследования и публикации:

Работа апробирована на межкафедральной конференции ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» и межотделенческой конференции ФГУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы».

Основные результаты исследования доложены и опубликованы на:

- практических и теоретических семинарах в стоматологической поликлинике № 14 (2007).

Межинститутской научной конференции «Безопасность жизнедеятельности и здравоохранение», посвященной памяти академика АМН СССР, профессора Ф.Г. Кроткова (Москва, МГМСУ, 12 апреля 2007 г.);

Всероссийской научно-практической конференции «Система менеджмента качества на службе здравоохранения» (г. Курган, 27 марта 2007

г.);

Межинститутской научной конференции «Инновационные оздоровительные технологии в медицине», посвященной 85-летию Московского государственного медико-стоматологического университета. (Москва, МГМСУ, 30 января 2008 г.);

- X ежегодном научном форуме «Стоматология 2008», Экспоцентр (Москва, 9 декабря 2008);

- Межвузовской научной конференции «Актуальные проблемы профилактической и клинической медицины в современных условиях» (Москва, 5 марта 2009);

По результатам исследования опубликовано 13 научных работ, в том числе 3 в изданиях по перечню ВАК.

Внедрение результатов исследования

Материалы исследования использованы при планировании и финансировании стоматологической службы, обосновании сметы расходов, контроле качества стоматологической помощи:

• в городской стоматологической поликлинике № 14 г. Москвы,

• в клиническом стоматологическом центре Федерального медико-биологического агентства России,

• в практике ЗАО « Медиус - С».

В учебном процессе кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета, в цикле лекций и семинарских занятий со слушателями ФПДО по теме «Организация комплексной профилактики кариеса зубов у детей».

Структура и объем диссертации:

Диссертация имеет традиционную структуру, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методики исследования и главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 201 странице, содержит 20 таблиц, проиллюстрирована 15 рисунками. Список литературы включает 234 источника, в том числе 45 иностранных.

В первой главе представлен анализ литературы по использованию в качестве аналитического инструментария анализа экономической эффективности ЛПУ предотвращенного экономического ущерба. В процессе критического анализа литературных источников автором выявлен ряд нерешенных задач, оказавшихся вне поля зрения исследователей и послужившим основанием для исследования.

Во второй главе представлены характеристика материала и методики исследования. План и программа исследования составлены на основе современных представлений и подходов к изучению медико-экономической эффективности санации полости рта (рисунок 1). Исследование осуществлялось в несколько этапов. Базой исследования являлись типовые стоматологические поликлиники г. Москвы.

На первом этапе исследования нами был использован ступенчатый метод расчета репрезентативного числа наблюдений.

Цель исследования: Оптимизация медико-экономической эффективности санации полости рта взрослого населения в условиях городской стоматологической поликлиники, функционирующей в системе ОМС

.................................................................................................................,...„..................

Задачи : Этапы исследования

1. Определить структуру заболеваемости взрослого населения по обращаемости, нуждаемость данного контингента в санации полости рта. 2 Разработать показатели мультипликаторы видов, структуры и объемов стоматологической помощи, оказываемой взрослому населению при кариесе зубов в соответствие с реестром медицинских услуг по программе ОМС. Первый Число наблюдений 52000 застрахованных. ■26333 обратившихся, 7889 санированных. Методы: статистический, экспертной оценки, выкопировки, Источники: счета-Фактуры ЛПУ за той года, годовой отчет, классификаторы услуг, ; медицинские карты стоматологических больных. Алгоритмы оказания стоматологической ! помощи.

3. Провести анализ медицинской эффективности стоматологической помощи, оказываемой взрослому населению в соответствие с программой ОМС при кариесе зубов. В горой Число наблюдений: 630. Методы: Экспертная оценка качества стоматологической помощи. Непосредственное наблюдение. Рентгенологический. Источники: Медицинские карты стоматологических больных (ф. 043). «Карты оценки качества наложенных пломб».

4. Рассчитать расходы на оказание стоматологической помощи, предоставляемой по программе ОМС взрослому населению при кариесе зубов. (Третий Число наблюдений 7889 санированных Методы: выкопировки. экономический, аналитический. Источники: Медицинские карты стоматологических больных (ф. 043). Тарифы в системе ОМС. Московский городской реестр медицинских услуг в системе ОМС.

5. Провести анализ экономической эффективности стоматологической помощи, оказываемой взрослому населению в соответствие с программой ОМС при кариесе зубов и проведении профилактических мероприятий. Четвертый Методы: экономический, операционный анализ, аналитический. Исчисление предотвращенного экономического ущерба. Источники: Информация о затратах на санацию полости рта и исправление недостатков качества оказанной стоматологической помощи.

6. Разработать алгоритм медицинской и экономической эффективности санации полости рта. 7. Разработать рекомендации по оптимизации медико-экономической эффективности санации полости рта взрослого населения в условиях городской стоматологической поликлиники функционирующей в системе ОМС. Пятый Методы: поэтапное ассимилирование, структурирование, систематизация и сравнение полученной информации Источники: информация, полученная на предыдущих этапах.

Внедрение результатов исследования

Рисунок 1. План и программа исследования

Для определения своевременности санации полости рта нами изучена обращаемость взрослого населения за стоматологической помощью.

С этой целью нами в автоматизированном режиме за трехлетний период (2006 -2008 г.г.) сплошным методом проанализированы сводные счета-фактуры (2006 г. - 24870, 2007 г. - 25635, 2008 г. - 26333) ежемесячно предъявляемые ГСП (городской стоматологической поликлиникой) СМО (страховой медицинской организации). Кроме того, в автоматизированном режиме проанализирован перечень услуг, оказываемый 7889 санированным.

Для расчета показателей мультипликаторов нами проведена выкопировка информации из 630 медицинских карт пациентов с поражением зубов кариесом и его осложнениями (выборочное наблюдение). Далее были рассчитаны показатели мультипликаторы объемов и видов лечебно-профилактической стоматологической помощи, оказываемой по программе ОМС взрослому населению при санации полости рта и оценены ее результаты. Мультипликатор - это агрегированный показатель качества, выведенный на базе количественных показателей объема и видов лечебно-профилактической помощи при определенной нозологической единице заболеваний. Объем необходимой лечебно-диагностической помощи и профилактических мероприятий складывается из перечня стоматологических услуг, кратности их проведения и трудозатрат, связанных с их выполнением.

На втором этапе проведен анализ медицинской эффективности стоматологической помощи, оказываемой при санации полости рта взрослого населения в соответствие с программой ОМС при различных нозологических единицах кариеса зубов.

Медицинскую эффективность отражают показатели мультипликаторы, которые определяют соответствие проводимой диагностической и лечебной работы в каждом конкретном случае, установленным лечебно-диагностическим стандартам и оценку результатов лечения в целом по соответствующим нозологическим формам на основании статистических данных. При определении нагрузки врачей-стоматологов в УЕТ нами учитывались проведенные диагностические исследования и алгоритмы оказания лечебно-профилактической помощи при санации полости рта взрослого населения.

Ориентиром при анализе и контроле являлась информация, изложенная в книгах под редакцией В.И. Самодина и В.Н. Копейкина «Применение клинико-статистических групп в стоматологических учреждениях», утвержденной МЗ РФ (1997 г.) и «Алгоритмы организации и технологии оказания основных видов терапевтической стоматологической помощи в медицинских организациях «МАСТЕРДЕНТ» (2002), согласованные с главным стоматологом Министерства здравоохранения РФ академиком РАМН, профессором В.К. Леонтьевым и главным специалистом по общественному здоровью и здравоохранению Министерства здравоохранения РФ академиком РАМН, профессором О.П.Щепиным. При определении обоснованности проведения тех или иных диагностических исследований мы исходили из применения адекватных методов исследования, характерных для каждой нозологической единицы заболевания.

На данном этапе нами проведены рентгенологический контроль качества пломбирования 1768 корневых каналов и клиническая оценка состояния 630 пломб.

На третьем этапе были рассчитаны расходы на санацию полости рта взрослого населения при кариесе зубов (поверхностном, среднем, глубоком), пульпите, периодонтите. При этом мы руководствовались тарифами на медицинские услуги, утвержденными в соответствии с Генеральным соглашением о тарифах на медицинские услуги в системе ОМС г. Москвы в декабре 2008 г.

На четвертом этапе проведен анализ экономической эффективности стоматологической помощи, оказываемой при санации полости рта взрослого населения в соответствие с программой ОМС при кариесе зубов и проведении профилактических мероприятий. Методика оценки экономической эффективности основана на исчислении косвенного экономического эффекта, который определялся величиной предотвращенного экономического ущерба в связи с уменьшением затрат на медицинское обслуживание при различных нозологических единицах заболеваний: кариесе зубов (поверхностном, среднем, глубоком), пульпите, периодонтите. Экономическая эффективность рассчитывалась как разница между затратами на лечение каждой нозологической группы стоматологических заболеваний.

На завершающем пятом этапе исследования нами были разработаны алгоритмы анализа медицинской и экономической эффективности санации полости рта и рекомендации по оптимизации медико-экономической эффективности санации полости рта взрослого населения в условиях городской стоматологической поликлиники функционирующей в системе обязательного медицинского страхования. Данный этап базировался на информации, собранной в ходе предыдущих этапов, а также полученной в результате их компьютеризированного текущего динамического контроля.

В третьей главе представлена медико-экономическая эффективность стоматологической помощи, оказываемой по программе ОМС взрослому населению при санации полости рта. Результаты настоящего исследования свидетельствуют, что в структуре заболеваемости по обращаемости взрослого населения в стоматологическую поликлинику наибольшую долю составляет кариес зубов и его осложнения - 96,3%, заболевания тканей пародонта соответствуют 3,6% и заболевания слизистой оболочки полости рта - 0,3%. Показатель обращаемости населения за стоматологической помощью составляет 506,4 на 1000. В санации полости рта нуждаются 94,8% населения, санируется 31,6% взрослого населения от числа нуждающихся.

Показатели мультипликаторы свидетельствуют, что у 1000 человек вылечено 2082,68 зуба и удалено 515,29 зубов (табл.1). У каждого больного во время санации зарегистрировано 1,2 зуба, пораженных кариесом. Осложнения кариеса среди взрослого населения в структуре индекса «КПУ» составляют 0,85 зуба (пульпит, периодонтит, подлежащий лечению) и 0,52 зуба, подлежащие удалению. В одно посещение врачами-стоматологами терапевтами, хирургами, физиотерапевтами оказывается 8,43 услуги.

На санацию полости рта 1000 человек взрослого населения при поражении зубов кариесом и его осложнениями потребовалось 2908,48 посещений, 27424,45 услуг, 30244,89 условных единиц трудоемкости.

Наибольшее число услуг, включая посещение, приходится на одного больного с периодонтитом зубов - 14,96, далее следуют услуги, оказанные больному с пульпитом зубов - 7,03, далее - с глубоким кариесом - 2,57, средним кариесом - 18,75, поверхностным - 1,00, начальный кариес в поликлинике не диагностируется.

Таблица 1

Показатели мультипликаторы, отражающие объемы и виды стоматологической помощи, оказываемой взрослому населению по программе ОМС при поражении зубов кариесом и его осложнениями

(на 1 ООО санированных)

Наименование показателей Поверхностный кариес Средний кариес Глубокий кариес Пульпит Периодонтит Всего

услуг УЕТ услуг УЕТ услуг УЕТ услуг УЕТ услуг УЕТ услуг УЕТ

Прием врача-стоматолога первичный, амбул. 157,66 158,01 219,15 222,41 171,04 171,58 219,32 219,32 445,06 445,06 1212,23 1216,38

Всего посещений 160,00 159,77 232,14 232,16 246,36 228,07 697,14 577,68 1572,84 1294,95 2908,48 Г 2492,63

Всего услуг 831,14 784,79 1643,36 1531,06 2320,69 2517,26 6329,04 7416,11 13391,74 15503,04 24515,97 27752,26

Всего услуг, включая посещение 991,14 944,56 1875,50 1763,22 2567,05 2745,33 7026,18 7993,79 14964,58 16797,99 27424,45 30244,89

Всего пломб 294,161 451,20 - 452,82 427,29 457,21 2082,68

Удалено зубов 36,65 478,64 515,29

Услуг в 1 посещение 5,20 7,08 - 9,32 9,08 8,51 8,43 12,13

Посещений на лечение 1 зуба (пломбы + удаленные) 0,54 0,51 0,54 1,50 1,68 1,12

На законченное лечение 1 зуба (услуг, УЕТ) 3,37 3,21 4,16 3,91 5,67 6,06 15,14 17,23 15,99 17,95 10,56 11,64

УЕТ на 1 услугу - 0,95 0,94 - 1,07 1,14 1,12 1,10

В среднем на законченное лечение (удаление) одного зуба приходилось 1,12 посещения, 10,56 услуг и 11,64 УЕТ. Наибольшее число посещений требуется на лечение (удаление) зуба, пораженного периодонтитом - 1,68, причем на случай лечения, законченный наложением пломбы, приходится 2,40 посещения, а законченный удалением - 0,99. Существенное различие наблюдается в числе услуг, которое при консервативном лечении периодонтита составляет 24,83±0,86, а при удалении - 5,62±0,27, наблюдается также различие и в трудозатратах врачей- стоматологов, которое соответственно равняется 29,63±0,82 УЕТ и 6,17 ±0,28 УЕТ (при удалении).

Для завершения санации полости рта 1000 пациентов (при поражении зубов кариесом и его осложнениями) наложено 2082,68 пломб, в том числе при поверхностном кариесе - 294,16, среднем - 451,20, глубоком - 452,82, пульпите - 427,29, периодонтите - 457,21. В структуре пломб преобладают, изготовленные из композита отечественного, которые составляют несколько больше половины всех пломб - 51,75%, в основном это «Силицин» и «Силидонт». Далее следуют пломбы, изготовленные из композита импортного - 48,19%, в основном это «Комполайт» и «Геркулайт», пломбы из цемента импортного составляют всего 0,06%.

У санированных соотношение числа зубов, вылеченных по поводу неосложненного кариеса к числу зубов с осложненным кариесом составляет 1,36 : 1,0. Среднее число зубов, вылеченных в одно посещение у санированных пациентов, составляет 15,8%.

Оценивая медицинскую эффективность оказанной лечебно-профилактической помощи при поражении зубов кариесом необходимо отметить, что профилактические мероприятия взрослому населению оказываются крайне редко. Осложнения кариеса развиваются в 36,81±0,85% случаев, из 884,5 зубов пораженных пульпитом и периодонтитом (на 1000 санированных) было удалено 58,26% (515,29) зуба.

Экспертная интегрированная оценка (из пяти критериев), характеризующая качество 630 пломб, поставленных в стоматологической поликлинике, свидетельствует о том, что в среднем 31,11±1,84% пломб

выполнены с нарушениями, сочетая в себе несколько дефектов (подвижность, развитие вторичного кариеса, скол пломбы и другие), 46,67% нуждаются в замене (рисунок 2). Рентгенологический контроль выявил низкое качество пломбирования корневых каналов - удовлетворительно обтурированы только 18,3% однокорневых зубов и 4,8 % многокорневых зубов.

13,97%

Рисунок 2

Существенные недостатки наложенных пломб

Предполагаемыми причинами некачественного эндодонтического лечения, могут быть низкий уровень профессионального мастерства, материального обеспечения или несоблюдение технологий. В большинстве случаев необходимо отметить отсутствие в медицинских картах стоматологического больного описания данных рентгенологического обследования. Данный факт свидетельствует не только об отсутствии рентген-диагностики, но и об отсутствии рентген-контроля качества проведенного эндодонтического лечения.

В среднем на санацию полости рта 1000 взрослого населения (кариес зубов) требуется в течение года 2908,48 посещения к различным специалистам (стоматологам: терапевту, хирургу, физиотерапевту). Сравнивая полученный результат со средним показателем, рекомендуемым

для расчета норматива числа посещений в год на 1000 взрослого населения (Письмо Минздравсоцразвития России № 5922-Вс и Федерального фонда ОМС № 5784/20-и от 06.08.07), который по стоматологии равен 1278,7, необходимо подчеркнуть об их несоответствии. Полученное нами число посещений на 1000 взрослого населения в 2,5 раза выше рекомендуемого.

В ходе сравнительного анализа реестра услуг, используемого в практике врачей-стоматологов терапевтов г. Москвы при выполнении госпрограммы и реестра услуг, включенных в протоколы ведения больных «Кариес зубов» у данных специалистов, выявлены значительные расхождения. Данный факт может стать прецедентом для развития конфликтных ситуаций при проведении инспекционного контроля.

Следует отметить основную тенденцию, наметившуюся в деятельности стоматологической поликлиники - это отсутствие возможностей врачей-стоматологов оказывать максимально возможную помощь в одно посещение, об этом свидетельствует число посещений на одну пломбу, которое составляет 1,12.

В четвертой главе представлены алгоритмы оценки медико-экономической эффективности санации полости рта.

Алгоритм оценки медицинской эффективности при санации полости рта взрослого населения в соответствие с программой ОМС в условиях стоматологической поликлиники включает несколько этапов:

Первым этапом является определение распространенности стоматологических заболеваний.

Вторым этапом предусматривается расчет показателей обращаемости населения за стоматологической помощью (пол, возраст, профессиональная принадлежность, культура и т.п.).

Третий этап - оценка качества диагностического процесса (соблюдение стандартов, алгоритмов), при этом оцениваются показатели нуждаемости в санации полости рта, показатели мультипликаторы (структура диагностических исследований, кратность их проведения, объемы в УЕТ, число посещений, число услуг, УЕТ в одно посещение, консультации у других специалистов (в случае необходимости), соответствие стандартам, алгоритмам).

Четвертый этап - оказание стоматологической помощи, расчет процента (числа) санированных от числа обратившихся, контроль качества лечебного процесса, при этом также оцениваются показатели мультипликаторы (структура услуг, кратность их проведения, объемы в УЕТ, число и кратность посещений, число услуг, УЕТ в одно посещение, консультации у других специалистов (в случае необходимости), соответствие стандартам, алгоритмам).

Пятый этап предусматривает оценку результатов санации полости рта. При лечении различных нозологических единиц кариеса учитывается число наложенных пломб, число удаленных зубов, соотношение числа пломб, наложенных при кариесе и его осложнениях, соотношение числа удаленных и запломбированных зубов.

Для планирования расходов при санации полости рта весьма важным является расчет затрат необходимых на лечение определенной нозологической единицы заболевания. Результаты настоящего исследования свидетельствуют, что в год на лечение больных с поверхностным кариесом затрачивается 26587,04 руб., со средним - 46758,19 руб., глубоким - 78391,48 руб., пульпитом -228982,89 руб., периодонтитом - 468708,96 руб.

Стоимость одного посещения при санации полости рта взрослого населения, пораженного кариесом зубов и его осложнениями, в среднем соответствует 292,05 руб., при этом при лечении зубов, пораженных поверхностным кариесом - 166,17 руб., средним - 201,41 руб., глубоким -318,20 руб., пульпитом - 328,46 руб., периодонтитом - 298,00 руб.

Стоимость одной услуги при данной патологии соответствовала в среднем -30,97 руб., а одной УЕТ - 28,09 УЕТ. Данные показатели стабильны, наблюдаются их незначительные колебания. Так стоимость одной услуги варьирует от 24,93 руб. при среднем кариесе до 32,59 руб. при пульпите, а стоимость одной УЕТ - от 26,52 руб. при среднем кариесе до 31,32 руб. при периодонтите.

Средние расходы на лечение одного зуба составили 326,96 руб. в том числе при: поверхностном кариесе 90,38 руб., среднем -103,63 руб., глубоком - 173,12 руб., пульпите - 493,56 руб., периодонтите -500,84 руб. Удаление зуба при периодонтите обходится в среднем в 200,44 руб., что в 4

раза меньше, чем случай лечения, законченный наложением пломбы. Лечение одного зуба, законченное наложением пломбы, обходится в 796,10 руб.

Результаты настоящего исследования свидетельствуют, что средние расходы в год на лечение 1000 больных кариесом зубов и его осложнениями соответствуют 849428,56 руб. На устранение допущенных недостатков (перепломбировку каналов и замену пломб) потребуются дополнительные затраты в размере 609438,55 руб. (212781,85 руб. замена пломб + 396656,70 руб. перепломбировка каналов) на каждую 1000 санированных пациентов.

В результате общий экономический ущерб (расходы на лечение + расходы на исправление недостатков) будет соответствовать 1325931,91 (716493,36 +609438,55) руб. на 1000 санированных.

При своевременной санации полости рта и качественном оказании стоматологической помощи при кариесе зубов и его осложнениях предотвращенный экономический ущерб мог составить 1325931,91 руб. на 1000 населения.

В соответствие "Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2008 год" норматив затрат на 1 посещение в амбулаторно-поликлинические ЛПУ за счет средств обязательного медицинского страхования равен 103,2 руб. Письмом Минздравсоцразвития России № 5922-Вс и Федерального фонда ОМС № 5784/20-и от 06.08.2007 г. коэффициент стоимости одного посещения по специальности стоматология соответствует 1,2022. Исходя из данной информации, рекомендуемый норматив стоимости 1 посещения по стоматологии для взрослого населения равен 124,07 руб.(1,2022 * 103,2 руб.). Сравнивая полученный нами результат (292,05 руб.) со средним рекомендуемым показателем (124,07 руб.), можно сделать вывод о двукратном (2,4) недостаточном финансовом обеспечении стоматологической службы, финансируемой из фонда ОМС.

На проведение профилактических мероприятий потребуется 372242,60 рублей и 20020,00 УЕТ на 1000 населения. Учитывая, что на санацию полости рта одного человека в среднем затрачивается 849,43 руб., а на профилактические мероприятия -372,24 руб., то на один рубль, вложенный в

профилактику, экономический эффект составил 2,3 руб. Экономический эффект с учетом затрат на устранение недостатков, допущенных при санации полости рта, будет соответствовать 4,0 руб. на каждый рубль, вложенный в профилактику.

В заключении нами разработан алгоритм оценки экономической эффективности при санации полости рта взрослого населения в условиях функционирования ЛПУ в системе обязательного медицинского страхования, который включает несколько этапов:

Первый этап предусматривает оценку затрат на диагностические исследования для каждой нозологической группы заболеваний и расчет показателей мультипликаторов (всего затрат, стоимость одной диагностической услуги, стоимость одной УЕТ).

Второй этап включает анализ расходов на оказание стоматологической помощи различными специалистами данного профиля при каждой нозологической группе заболеваний и расчет показателей мультипликаторов (всего затрат, стоимость одной услуги, УЕТ, средняя стоимость лечения одного заболевания, стоимость одного посещения).

На третьем этапе рассчитывается предотвращенный экономический ущерб в результате своевременного оказания стоматологической помощи (приостановление развития заболевания).

Четвертый этап предусматривает расчет затрат на устранение допущенных недостатков в лечебно-диагностическом процессе.

Пятый этап включает расчет общего предотвращенного ущерба при своевременной санации полости рта и качественном оказании стоматологических услуг.

Шестой этап предусматривает расчет общего предотвращенного ущерба при проведении профилактических мероприятий.

В пятой главе представлены разработанные нами рекомендации по оптимизации медико-экономической эффективности санации полости рта взрослого населения включают следующие мероприятия (рисунок 3).

Рисунок 3

Оптимизация медицинской эффективности санации полости рта взрослого населения в условиях городской стоматологической поликлиники, функционирующей в системе обязательного медицинского страхования

Для качественного проведения санации зубов населения с целью снижения стоматологической заболеваемости, уменьшения осложнений,

приводящих к повторной обращаемости необходимо обеспечение стоматологических поликлиник современными пломбировочными материалами. С целью повышения качества стоматологической помощи необходимо включить в Московский городской реестр медицинских услуг в системе ОМС следующие услуги, включенные в протокол ведения больных кариесом: люминесцентную стоматоскопию, витальное окрашивание твердых тканей зуба, определение пародонтальных индексов, обучение гигиене полости рта, контролируемая чистка зубов, профессиональная гигиена полости рта и зубов. С целью повышения эффективности профилактических мероприятий в реестр услуг необходимо ввести услугу проведение глубокого фторирования (по Кнапповосту).

С целью обеспечения максимально возможной стоматологической помощи оказываемой в одно посещение руководителям территориального фонда ОМС и руководителям органов управления здравоохранением целесообразно провести коррекцию критериев медико-экономического контроля объемов и видов оказываемых стоматологических услуг по программе ОМС.

ВЫВОДЫ

1. Показатель обращаемости взрослого населения г. Москвы в стоматологические поликлиники соответствует 506,4 на 1000 населения, что свидетельствует об отсутствии условий своевременного санирования полости рта. В структуре заболеваемости по обращаемости наибольшую долю составляет кариес зубов и его осложнения -96,3%, заболевания тканей пародонта - 3,4% и заболевания слизистой оболочки полости рта и прочие заболевания - 0,3%. В санации полости рта нуждаются 94,8% населения, санировано 31,6% от числа нуждающихся.

2. Показатели мультипликаторы свидетельствуют о низкой медицинской эффективности санации полости рта взрослого населения:

2.1. Каждому санированному пациенту наложено 2,08 пломбы, удалено 0,52 зуба.

2.2. В течение года на санацию полости рта в среднем приходится 2,49 посещения к различным специалистам стоматологам: терапевту, хирургу,

физиотерапевту. Данный показатель в 2 раза выше рекомендуемого программой госгарантий (1,28; 2008 г.).

В одно посещение предоставляется 8,43 услуги, и вырабатывается 12,13 УЕТ. Каждому санированному в среднем оказывается 24,52 услуги и стоматологами вырабатывается 27,75 УЕТ.

2.3. Соотношение числа пломб, наложенных при кариесе и его осложнениях, составляет 1,36:1, соотношение числа удаленных и запломбированных зубов равно 4,04:1. Осложнения периодонтита составляют 51,14±1,64%. В среднем 31,11±1,84% пломб выполнены с нарушениями, сочетая в себе несколько дефектов (подвижность, развитие вторичного кариеса, скол пломбы и другие). Рентгенологический контроль выявил низкое качество пломбирования корневых каналов -удовлетворительно обтурированы были только 18,3% однокорневых зубов и 4,8 % многокорневых зубов.

3. В ходе сравнительного анализа реестра услуг, используемого в практике врачей-стоматологов терапевтов г. Москвы при выполнении госпрограммы и реестра услуг, включенных в протоколы ведения больных «Кариес зубов» у данных специалистов, выявлены значительные расхождения. Данный факт может стать прецедентом для развития конфликтных ситуаций при проведении инспекционного контроля.

4. Общие расходы на санацию полости рта 1000 пациентов (с учетом лечения кариеса зубов) составляют 849428,56 руб.

Средние затраты на лечение одного зуба составляют 326,96 руб., в том числе при: поверхностном кариесе 90,38 руб., среднем кариесе -103,63 руб., глубоком кариесе - 173,12 руб., пульпите - 493,56 руб., периодонтите -500,84 руб. Удаление зуба при периодонтите обходится в среднем в 200,44 руб., что в 4 раза меньше, чем случай лечения, законченный наложением пломбы - 796,10 руб.

Средняя стоимость одного посещения при санации полости рта взрослого населения соответствует 292,05 руб., в том числе при: поверхностном кариесе - 166,17 руб., при среднем кариесе - 201,41 руб., при глубоком кариесе -318,20 руб., при пульпите -328,46 руб., и периодонтите -298,00 руб. Рекомендуемый норматив (программа госгарантий) стоимости 1

посещения по стоматологии для взрослого населения равен 124,07 руб., то есть в 2,3 раза меньше.

5. Общий предотвращенный экономический ущерб, при качественном оказании стоматологической помощи, соответствует 1325931,91руб. на 1000 пациентов.

5.1. При своевременной санации полости рта возможно приостановление развития кариеса и его осложнений на нозологической единице -поверхностный кариес, предотвращенный экономический ущерб при этом составит 716493,36 руб. на 1000 санированных пациентов.

5.2. Затраты на устранение допущенных недостатков составляют 609438,55 руб. на 1000 санированных пациентов.

6. На проведение профилактических мероприятий на 1000 взрослого населения требуется 372242,60 рублей, 17360,0 услуг и 20020,00 УЕТ. Учитывая, что на санацию полости рта одного человека в среднем затрачивается 849,43 руб., а на профилактические мероприятия - 372,24 руб., то экономический эффект на один рубль, вложенный в профилактику, составит 2,3 руб. С учетом затрат на устранение недостатков, допущенных при санации полости рта, экономический эффект на каждый рубль, вложенный в профилактику, будет соответствовать 3,6 руб.

7. Основная тенденция, наметившаяся в деятельности стоматологической поликлиники - это отсутствие возможностей врачей-стоматологов оказывать максимально возможную помощь в одно посещение, об этом свидетельствует число посещений на одну пломбу, которое составляет 1,12, что приводит к снижению экономической эффективности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Руководителям учреждений здравоохранения, при разработке плана развития ЛПУ целесообразно учитывать разработанные нами:

Показатели мультипликаторы, отражающие виды, структуру и объемы стоматологической помощи, оказываемой при санации полости рта взрослого населения в соответствие с реестром медицинских услуг по программе ОМС.

Алгоритмы анализа медицинской эффективности при санации полости рта взрослого населения.

Алгоритмы анализа экономической эффективности при санации полости рта взрослого населения и проведении индивидуальной первичной профилактики.

2. Для качественного проведения санации зубов населения с целью снижения стоматологической заболеваемости, уменьшения осложнений, приводящих к повторной обращаемости необходимо обеспечение стоматологических поликлиник современными пломбировочными материалами.

3. Руководителям территориального фонда ОМС и руководителям органов управления здравоохранением:

3.1. Для повышения качества стоматологической помощи необходимо ввести в Московский городской реестр медицинских услуг в системе ОМС следующие услуги, включенные в протокол ведения больных кариесом: люминесцентную стоматоскопию, витальное окрашивание твердых тканей зуба, определение пародонтальных индексов, обучение гигиене полости рта, контролируемая чистка зубов, профессиональная гигиена полости рта и зубов. С целью повышения эффективности профилактических мероприятий в реестр услуг необходимо ввести услугу проведение глубокого фторирования (по Кнапповосту).

3.2. Для оказания максимально возможной стоматологической помощи в одно посещение провести коррекцию критериев медико-экономического контроля объемов и видов стоматологических услуг, оказываемых по программе ОМС.

3.4. С целью предотвращения конфликтов с контролирующими органами, защиты прав потребителей и врачей-стоматологов необходимо:

• формирование и актуализация реестра медицинских услуг;

• формирование и актуализация базовых протоколов ведения больных;

• проведение оперативного анализа плановой себестоимости оказываемых услуг в разрезе территорий (районов), лечебных учреждений, нозологий, калькуляционных статей и кодов экономической классификации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бутова В.Г., Каплан М.З., Мальсагов A.M., Кирилина М.Р. Факторы, влияющие на сроки действий гарантий на стоматологические услуги / Матер, межинстит. науч. конф. «Безопасность жизнедеятельности и здравоохранение», посвящ. памяти Героя Социалистич. Труда, академика АМН СССР, проф. Ф.Г. Кроткова. - М.: - 2007 .- С.7.

2. Каплан М.З., Бутова В.Г., Мальсагов A.M. Анализ показателей финансового состояния стоматологической организации // Экономика здравоохранения. - 2007. - № 1. - С. 32-35.

3. Бутова В.Г., М.З.Каплан, М.Р.Кирилина, А.М. Мальсагов Условия и факторы, влияющие на сроки действия гарантий на стоматологические услуги / Матер, всероссийск. науч.-практич. конф. «Система менеджмента качества на службе здравоохранения». - Курган: 2007 - С. 20.

4. Бутова В.Г., Самодин В.И., Мальсагов А.М., Каплан М.З., Бачалова Э.И. Затраты на стоматологические услуги, оказываемые по программе обязательного медицинского страхования различным возрастно-половым группам населения. // Экономист лечебного учреждения. М.: 2008 - № 8. - С.- 52-60.

5. Бутова В.Г., Каплан М.З., Мальсагов Али М.-Б., Мальсагов Абубакар, М.-Б., Кузьмичева Г.И., Каплан Б.М., Анализ финансовой среды стоматологической организации. / Вестник российского университета дружбы народов. - 2008. - №2. - С. 62-66.

6. Бутова В.Г., Каплан М.З., Мальсагов А. М.-Б. и др. Нормативы затрат на стоматологические услуги, оказываемые по программе обязательного медицинского страхования различным возрастным половым группам населения / // Экономика здравоохранения. - 2008. - № 4.- С. 22-26.

7. Кузмичева Г.И.., Бутова В.Г., Мальсагов А.М-Б., Аветесян А.Я. Сущность финансово - экономической стратегии стоматологической организации / Матер, межвузовск. научн конф. Актуальные проблемы профилактической и клинической медицины в современных условиях. - М.: 2009.-С. 38-41.

8. Бутова В.Г., Бинну С.И., Мальсагов A.M.- Б. Роль стандартов и протоколов ведения больных в контроле качества стоматологических услуг

// Экономика и менеджмент в стоматологии. М.: 2009. - № 1 (27). - С. 4953.

9. Мальсагов А.М-Б.,. Бутова В.Г, Кузмичева Г.И., Каплан М.З. Финансово-экономическое развитие стоматологической службы. / Матер, межвузовск. научн конф. Актуальные проблемы профилактической и клинической медицины в современных условиях. - М.: 2009.- С. 41-43.

10. Бутова В.Г., Мальсагов А.М-Б., Руденский О.В., Бинну С.И., Бычков В.И. Расходы на санацию полости рта взрослого населения при поражении зубов кариесом и его осложнениями (Сколько стоит кариес) // Экономист лечебного учреждения. - 2009. - № 9 - С. 50- 57.

11. Мальсагов А. М.-Б., Бутова В.Г., Лебедева А.Ф., Кочеткова И.О. Организация комплексной профилактики кариеса зубов у детей». / Учебное пособие. Утв. Уч. Советом МГСМУ, М.: 2009. -121 с.

12. Бутова В.Г., Мальсагов А.М-Б., Бинну С.И., Бычков В.И., Руденский О.В., Финансовые затраты на стоматологическую помощь, оказываемую по программе ОМС взрослому населению при поражении зубов кариесом. // Экономика и менеджмент в стоматологии. М.: 2009. -№ 28. - С. 33-38.

13. Бутова В.Г., Мальсагов А.М.-Б., Бинну С.И., Бычков В.И., Байков В.В. Роль стандартов в предотвращении конфликтных ситуаций в стоматологической практике. // Стоматология для всех . 2009. - №3. - С.40-43.

Формат А5

Бумага офсетная №1-80 г/м2 Усл. Печ. л.0,87. Тираж 100 экз. Заказ N 97

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. Лицензия ИД№04993 от 04.06.2001 года Москва, 127473 Делегатская ул., д. 20, стр. 1