Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Сравнительный анализ клинических и организационных технологий при оценке качества в терапевтической стоматологии

003484016

На правах рукописи УДК: 616.31:614.255.5-085

петраш денис александрович

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ И ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ОЦЕНКЕ КАЧЕСТВА В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

14.00.21 - «Стоматология»

автореферат у 9 [-¡ОЯ 2009

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2009

003484016

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный

доктор медицинских наук, профессор

Научный кандидат медицинских наук Официальные Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

руководитель:

Гринин Василий Михайлович консультант:

Садовский Владимир Викторович оппоненты:

Миргазизов Марсель Закеевич Рабинович Илья Михайлович

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия»

Защита состоится 23 сентября 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (123182, г.Москва, Волоколамское шоссе, 30)

Автореферат разослан 18 августа 2009 года.

Учёный секретарь диссертационного Совета, д.м.н., профессор

Е.С.Кипарисова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Современное состояние стоматологической помощи в России представлено сосуществованием разных экономических и организационно-правовых форм медицинских учреждений (государственные, муниципальные, частные), развитием страховой медицины. Несомненно, это не может не сказываться на объёме, качестве и эффективности оказания помощи (Максимовский Ю.М., 2003; Гринин В.М., 2004). Повышение цен на стоматологические услуги в учреждениях разных секторов рынка снижает их доступность, а остающиеся низкими санитарная культура и грамотность населения не способствуют своевременным и регулярным обращениям к врачу (Алимский А.В., 2004). По мнению Бутовой В.Г. (2003), Полозовой И.Г. (2003), качество оказания стоматологической помощи может снижаться из-за

особенностей обращаемости пациентов, их информированности о предстоящих ♦

процедурах, возможности оплаты ими оказываемого лечения.

Как известно, в настоящее время большинство пациентов получает стоматологическую помощь на условиях покрытия затрат на лечение за счёт средств ОМС (Леонтьев В.К., 2007). Однако, за счёт определённого консерватизма рубрикаторов ОМС, диспропорций в межрегиональных тарифах на основные виды стоматологической помощи по ОМС не позволяют подчас оказывать помощь с полноценным использованием современных материалов и технологий (Гринин В.М., 2008). В результате пациенты вынуждены оплачивать это из собственных средств (обращаясь к врачу-стоматологу в рамках платного приёма), либо проходя лечение в частных стоматологических организациях. При этом очевидным становится тот факт, что проходя лечение в рамках частного приёма, пациенты, как правило, получают лечение какого-либо конкретного случая (обычно одного-двух зубов), не обращая внимания на возможные поражения других зубов. В этой ситуации сводится на нет эффективность комплексной санации.

Безусловно, на практике пациент зачастую сам определяет объём оказываемой ему стоматологической помощи (Данилов Е.О., 2007). Однако в

силу того, что он не является специалистом-стоматологом, он не может адекватно оценить объём возможно необходимой ему помощи. Из-за этого, безусловно, страдает фактор полноценной санации, и от лечащего врача требуется главное - уметь доходчиво убедить пациента в необходимости того объёма помощи, который считает нужным предложить пациенту врач. К сожалению, на практике, да ещё в условиях платного приёма, врачу не всегда удаётся грамотно убедить пациента в необходимости определённого объёма предлагаемой ему помощи. Вероятно, для обеспечения комплексной санации полости рта большая роль в этом вопросе убеждения пациента может отводиться современным технологиям, повышающим доверие к врачу, снижающим чувство страха и мотивирующим пациента к комплексной полноценной санации (объективная визуализация стоматологической патологии, альтернативные ротационному способы препарирования и т.д.).

Всё это определило значимость и актуальность темы исследования и послужило основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования - совершенствование оказания терапевтической стоматологической помощи с использованием инновационных технологий, мотивирующих пациента к достижению комплексной санации полости рта.

Задачи исследования:

1) дать социально-демографическую и организационную характеристику обращающихся за платной стоматологической помощью в современных условиях, оценить структуру обращений; проанализировать факторы, влияющие на обращаемость;

2) дать научное обоснование применения объективной визуализации стоматологической патологии для пациента как фактора, мотивирующего к достижению комплексной санации полости рта;

3) оценить клиническую и организационную эффективность внедрения инновационных технологий врачами на терапевтическом стоматологическом приёме;

4) дать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию оказания терапевтической стоматологической помощи с использованием современных инновационных технологий.

Научная новизна исследования.

Дана подробная социально-демографическая и организационная характеристика обращающихся за платной стоматологической помощью в разных регионах РФ (г.Москва, Московская обл., г.Курск), подробно оценена структура обращений; проанализированы факторы, влияющие на обращаемость. Подробно изучены особенности применения объективной визуализации стоматологической патологии для пациента как фактора, мотивирующего к достижению комплексной санации полости рта. Оценена клиническая и организационная эффективность внедрения инновационных технологий врачами на терапевтическом стоматологическом приёме.

Практическая значимость. Разработаны научно обоснованные рекомендации по совершенствованию оказания терапевтической стоматологической помощи с использованием современных инновационных технологий в условиях разных регионов (г.Москва, Московская обл., г.Курск). Показаны резервы, способствующие улучшению оказания помощи, обоснована необходимость в подготовке и специализации врачей, работающих с инновационными технологиями.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Социально-демографическая, мотивационная и организационная структура обращаемости населения за платной стоматологической помощью в современных условиях.

2. Научное обоснование применения объективной визуализации стоматологической патологии как фактора, мотивирующего пациента к достижению комплексной санации полости рта.

3. Клиническая и организационная эффективность внедрения инновационных технологий на терапевтическом стоматологическом приёме.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в учебный процесс и используются в преподавании студентам, ординаторам и аспирантам кафедр факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, в клиническую практику Клинико-диагностического центра МГМСУ. Работа выполнялась по проблеме 30.01 «Эпидемиология стоматологических заболеваний и вопросы организации стоматологической помощи» и была включена в план НИР университета (№ госрегистрации 01040000463).

Личное участие. Автором лично изучена первичная медицинская и статистическая документация, проведено клинико-организационное и социологическое обследование и стоматологическое лечение 247 больных. В ходе выполнения работы автором освоены клинические методики оказания терапевтической стоматологической помощи, организационные и социологические методы исследования пациентов, выполнены статистическая обработка, подготовка текстовой и иллюстративной части работы, разработка протоколов исследований.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях молодых учёных МГМСУ (2007, 2008), совместном межкафедральном совещании кафедр факультетской терапевтической стоматологии, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии, пропедевтической стоматологии, общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ (март 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений и изложена на

126 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 11 таблиц и 15 исунков. Список литературы состоит из 165 источников, в том числе 137 -течественных и 28 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1атериал и методы исследования.

Исследование проводилось на базе муниципальных и частных гематологических учреждений, обслуживающих взрослое население .Москвы, Московской области, г.Курска. Включённые в исследование гематологические учреждения являются типичными муниципальными чреждениями здравоохранения, оказывающими стоматологическую помощь рикреплённому населению, и по своим основным показателям (количество бслуживаемого населения, территория прикрепления населения, объёмы называемой стоматологической помощи, её количественные и качественные оказатели) находятся на среднем общегородском уровне, что позволяет езультаты и основные показатели их работы экстраполировать на другие стоматологические учреждения Курского региона, г.Москвы и ближайшего [одмосковья. В исследование включены 247 пациентов обоего пола в возрасте 20-57 лет (71 мужчина, 176 женщин), 140 врачей стоматологов-терапевтов (65 из г.Москвы, 37 из Московской обл. и 38 из г.Курска).

Формирование статистической совокупности осуществлялось посредством выборочного наблюдения. Сбор информации осуществлялся посредством клинического обследования, анкетирования и социологического анализа интересующих параметров у пациентов и лечащих врачей, экспертной оценки качества и эффективности оказываемой стоматологической помощи, официальной учётно-отчётной документации. Распространённость и структуру стоматологической заболеваемости по данным обращаемости изучали по «Амбулаторным картам стоматологического больного». С целью стандартизации стоматологической заболеваемости кариесом зубов, кариозные поражения выявляли визуально. Интенсивность кариеса зубов оценивали по величине индекса КПУ, а распространенность выражали в процентах по

методике, рекомендованной ВОЗ. Изучали структуру индекса КПУ («кариозные, пломбированные, удаленные зубы»), в том числе у мужчин и женщин и по возрастным группам.

Состояние гигиены полости рта изучали с применением индикаторов зубного налета (5% раствор эритрозина розового, 2% раствор метиленового синего) путем подсчета универсального индекса гигиены полости рта по Грину-Вермиллиону (УИГР). Пародонтальную заболеваемость оценивали по стандартной методике с использованием общепринятых индексов КПУ, Green-Vermillion, CPITN, Rüssel, ортопантомографии.

В соответствии с задачами исследования посредством анкетирования, социологического опроса, хронометража анализировались социально-демографические и организационные особенности обращаемости, структура заболеваемости по данным обращаемости, эффективность лечебного процесса.

Для оценки качества и эффективности оказываемой терапевтической стоматологической помощи данному контингенту больных был изучен каждый случай обращения и посещения врача-стоматолога данного ЛПУ по поводу кариозной патологии. Для этой цели проводились собственные клинические наблюдения, а также анализ записей стоматологов-терапевтов в медицинских картах стоматологического больного (ф. 043/у), касающихся оценки стоматологического статуса, методов обследования, проведённого лечения, его результатов (эффективности). Клинические наблюдения за пациентами ЛПУ включали не только осмотр их в процессе диагностики и лечения, но и поэтапное наблюдение за всеми этапами лечения, что дало возможность выявить частоту встречаемости различных ошибок и погрешностей, а также своевременно обратить на это внимание лечащих врачей.

Статистический анализ и математическую обработку проводили с использованием руководств Меркова А.М., Полякова A.C. (1978), Бейли Н. (1979), Гланца С. (1999), на компьютере Professional Series с использованием пакета статистических программ Windows ХР Professional. Сравнительный

анализ показателей стоматологического обследования, полученных в возрастных группах, проводился с использованием t-критерия Стьюдента.

МАТЕРИАЛЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Социально-демографическая и организационная характеристика обращаемости за платной стоматологической помощью. Факторы, влияющие на обращаемость. Для оптимизации организации стоматологической помощи и характеристики контингента стоматологических больных интерес представляют не только клинические, но и социально-организационные данные, в частности, сведения об обращаемости населения. Возрастно-половая структура обращений респондентов за стоматологической помощью в ЛПУ частного сектора включённых в исследование регионов (г.Москва, Московская обл., г.Курск) показала, что основной поток обращающихся приходился на лиц зрелого и наиболее трудоспособного возраста. Мало обращались лица молодого возраста, что связано, очевидно, с невысоким уровнем дохода у респондентов этой группы. Анализ гендерной структуры обращаемости показал, что более 2/3 обращений составляли женщины (71,3%); на долю мужчин приходилось лишь 28,7%. В целом, наши данные свидетельствуют о том, что за платной стоматологической помощью большей частью обращаются лица трудоспособного возраста, имеющие устойчивый уровень доходов. Лица младших и пенсионных возрастов реже обращаются за платной стоматологической помощью, видимо, в связи с низкими доходами. Однако, на их обращаемость тем не менее нужно обратить внимание, поскольку сохранение и поддержание собственного стоматологического здоровья является для них важным фактором обращаемости, на что они готовы тратить собственные, пусть и небольшие, средства, в надежде на достижение приемлемого уровня стоматологического здоровья.

В этом наши данные согласуются с мнением многих авторов (Караханян В.Т., 2003; Ковальский В.Л., 2004; Бутова В.Г., 2005, 2006; Полозова И.В., 2006), считающих, что одним из самых важных факторов обращаемости за

стоматологической помощью является лишь возможность её оплаты (даже при наличии бесплатной для населения медицины по ОМС). При этом доход населения большинства регионов РФ (кроме Москвы, в частности в отдалённом Подмосковье, г.Курске) остаётся в целом низким, и, по нашим данным, возможность оплачивать стоматологическое лечение появляется при размере среднедушевого дохода на 1 члена семьи от 2500 руб/мес. Вместе с тем, установленная зависимость возможности оплаты стоматологического лечения от величины среднемесячного дохода (и подтверждённая данными Караханяна В .Т. (2003), Агеева С.А. (2007), Фёдорова A.B. (2007)) носит относительный характер, поскольку даже при низком доходе каждый третий респондент готов был выделить средства на оплату лечения. Полученные данные подтверждены анализом уровня дохода респондентов в зависимости от их возраста.

Анализ- частоты обращений за платной стоматологической помощью в платные ЛПУ показал (табл. 1), что чаще всего респонденты обращались либо 1 раз в год (48,9%), либо 1 раз в 1,5 года или 1 раз в 2 года (35,2%). 2 раза в год обращалось 13,4% респондентов, 3 раза в год - всего 2,4% обследованных лиц. Большая частота обращений зафиксирована у респондентов средних возрастных групп 25-34 лет и 35-44 лет; реже обращались респонденты молодого возраста (20-24 лет) и более старших возрастных групп (45-54 лет, 55 лет и старше). При этом везде лидирующей частотой обращений была 1 раз в год, хотя и повсеместно было велико число лиц, обращавшихся реже 1 раза в год. В целом, не менее трети обследованных лиц (35,2%) редко посещают врача-стоматолога, хотя даже по гигиеническим требованиям должны делать это не реже 1 раза в 6 месяцев. Этот факт должен настораживать организаторов стоматологической службы. Очевидно, что при такой невысокой кратности визитов к стоматологу возрастает вероятность появления осложнений стоматологических заболеваний, что более отягощает стоматологический статус населения.

Другими словами, даже наличие разных секторов стоматологической помощи в условиях мегаполиса, появление альтернативных стоматологических

организаций не в состоянии полностью обеспечить оказание эффективной и качественной стоматологической помощи населению, особенно при отсутствии активной мотивации у самого населения. Иными словами, дело не в количестве стоматологических учреждений и в дифференциации их по организационным формам и подходов к организации стоматологической помощи, а в мотивации населения и в активной обращаемости населения; при этом последние факторы, вероятно, не зависят от клинико-организационных форм ЛПУ и особенностей их собственности.

Нами установлено (табл. 2), что основным мотивационным приоритетом обращаемости за стоматологической помощью в ЛПУ частного сектора явилось высокое качество проводимого там лечения (по мнению респондентов). Однако, данный фактор, уже подробно изученный в работах ряда других авторов (Бутова В.Г., 2004; Алимский A.B., 2005; Леонтьев В.К., 2007), мы подвергли уточнению по отдельным позициям. В частности, установлено, что наибольшее значение при обращаемости имело высокое качество проведённого лечения лишь в сочетании с другими факторами: высокий уровень сервиса в клинике, повышенное внимание медицинского персонала привлекало 21,0% респондентов, минимальные потери времени - 22,3% респондентов. В качестве отдельных приоритетов обращаемости отметим: высокое качество в сочетании с хорошим сервисом, с вниманием медицинского персонала (11,7%), высокое качество в сочетании с приемлемыми ценами (14,2%), высокое качество в сочетании с отсутствием очередей (17,0%). Таким образом, полученные нами сведения подтверждают ранее установленные факты авторов (Гринин В.М., 2006; Полозова И.Г., 2007; Вагнер В.Д., 2008) о том, что высокое качество (по мнению пациента) оказанной помощи является одним из решающих факторов при обращении за стоматологической помощью, однако нами уточнено, что для респондентов оно более действенно не отдельно, а в сочетании с другими уточняющими факторами - повышенным вниманием медицинского персонала, хорошим сервисом в клинике, приемлемыми ценами, минимальными потерями времени (отсутствие очередей).

Таблица 1.

Частота обращений респондентов за стоматологической помощью в зависимости от возраста (абс., %)

Частота обращений 20-24 лет 25-34 лет 35-44 лет 45-54 лет 55 лети старше Всего

1 раз в год 9 (47,4%) 18(30,5%) 33 (56,9%) 31 (55,4%) 30 (54,5%) 121 (48,9%)

2 раза в год 2 (10,5%) 6(10,2%) 11 (18,9%) 10 (17,8%) 4(7,3%) 33 (13,4%)

3 раза в год — 2 (3,4%) 4 (6,9%) — - 6 (2,4%)

Реже 1 раза в год 8 (42,1%) 33 (55,9%) 10 (17,2%) 15 (26,8%) 21 (38,2%) 87 (35,2%)

Всего 19 59 58 56 55 247

Таблица 2.

Распределение приоритетов обращений респондентов в зависимости от возраста (абс., %)

Приоритеты обращения 20-24 лет 25-34 лет 35-44 лет 45-54 лет 55 лети старше Всего

Высокое качество лечения 1 (5,3%) 8 (13,5%) 10 (17,2%) 6 (10,2%) 9 (16,4%) 34 (13,7%)

Высокое качество + хороший сервис, внимание персонала 3 (15,8%) 6 (10,2%) 4 (6,9%) 5 (8,9%) И (20,0%) 29(11,7%)

Высокое качество + приемлемые цены 3 (15,8%) 6 (10,2%) 3 5,2%) 8 (14,3%) 15 (27,3%) 35 (14,2%)

Высокое качество + отсутствие очередей, потерь времени 2 (10,5%) 12 (20,3%) 11 (18,9%) 12 (21,4%) 5 (9,1%) 42 (17,0%)

Высокий уровень сервиса, внимание персонала 4(21,0%) 11 (18,6%) 12 (20,7%) 13 (23,2%) 12 21,8%) 52 (21,0%)

Минимальные потери времени 6 (31,6%) 16(27,1%) 18(31,0%) 12(21,4%) 3 (5,4%) 55 (22,3%)

Всего 19 59 58 56 55 247

Таблица 3.

Оценка 20-24 лет 25-34 лет 35-44 лет 45-54 лет 55 лети старше Всего

Отлично 5 (26,3%) 18(30,5%) 17 (29,3%) 16 (28,6%) 26 (47,3%) 82 (33,2%)

Хорошо 9 (47,4%) 27 (45,7%) 13 (22,4%) 17 (30,4%) 20 (36,4%) 86 (34,8%)

Удовлетворительно 5 (26,3%) 12 (20,3%) 22 (37,9%) 19 (33,9%) 8 (14,5%) 66 (26,7%)

Неудовлетворительно - 2 (3,4%) 6 (10,3%) 4(7,1%) 1 (1,8%) 13 (5,3%)

Всего 19 59 58 56 55 247

Нами установлены определённые различия по приоритетам выбора стоматологического ЛПУ для респондентов разных возрастных подгрупп (табл. 2), однако в целом для подавляющего большинства опрошенных респондентов самым важным приоритетом при выборе было высокое, по их мнению, качество ожидаемого лечения.

Анализ показателей удовлетворённости установил (табл. 3), что респонденты возрастных групп 35-44 лет и 45-54 лет, относящиеся к наиболее трудоспособному возрасту и отличающиеся наиболее высокими показателями дохода, показали и наибольшие показатели обращаемости за терапевтической стоматологической помощью в частные ЛПУ. Однако, они же продемонстрировали и наибольшую требовательность в части оценки удовлетворённости и качества оказанной стоматологической помощи.

В целом, на «отлично» оценили оказанную стоматологическую помощь 33,2% опрошенных респондентов всех возрастов, на «хорошо» - 34,8%. Почти четверть респондентов (26,7%) оценили оказанную помощь на «удовлетворительно», а 5,8% - на «неудовлетворительно».

Анализ количества осложнений после проведённого лечения показал, что таковые имелись у 5,3% респондентов, и существенных различий между анализируемыми возрастными подгруппами (кроме подгруппы 35-44 лет) мы не отметили: значения колебались в пределах 3,4-5,4%. Лишь в возрастной подгруппе 35-44 лет количество осложнений было в 2-2,5 раза выше и составило 10,3%, что, вероятно, объясняется большей обращаемостью респондентов этой подгруппы, большим объёмом и активностью проводимого у них стоматологического лечения. В целом, отметим, что количество осложнений у них не выходило за рамки средних показателей, установленных в целом и для ЛПУ разных организационно-правовых форм (по данным Максимовского Ю.М., 2007; Алимского A.B., 2007; Вагнера В.Д., 2008).

Далее мы уточнили в отношении проведённого лечения достижение функционального и косметического эффекта для респондентов разных возрастных подгрупп. Это имеет большое значение, ибо только сочетание этих

параметров может обеспечить наивысшее качество удовлетворённости у пациента. Как показали исследования Алимского А.В. (2006), Садовского В.В. (2007), и мы полностью согласны с ними, лишь обеспечение в процессе лечения как восстановления функции, так и достижения косметического эффекта создают в сознании пациента результат наивысшей эффективности. Известно, что в случае только лишь восстановления функции зуба (в частности, пломбированием) без учёта эстетических показателей (например, неправильно подобран цвет пломбировочного материала) создаёт у пациента негативную оценку качества проведённого лечения, даже если функция зуба была восстановлена полностью.

Установлено, что достижение только косметического эффекта после проведённого стоматологического лечения имело место в 6,5% случаев, достижение только функционального результата от проведённого лечения - в 33,2% случаев. Наивысшая оценка проведённого стоматологического лечения -восстановление косметического и функционального параметров - достигнуто в 55,1% случаев. В целом, восстановление эстетических параметров после проведённого стоматологического лечения имело место в 61,6% случаев, восстановление функционального результата - в 88,2% случаев. По-видимому, данный показатель следует считать определяющим в характеристике мотиваций обращаемости за стоматологической помощью, поскольку очевидно, что в основном пациенты обращаются за стоматологической помощью в связи с нарушением (ухудшением) функции жевания и с появлением каких-либо нарушений со стороны функционирования желудочно-кишечного тракта. Поэтому функциональная эффективность изготавливаемых стоматологических конструкций для пациентов в данном контексте имеют большое значение.

Мы проанализировали показатели затрат времени пациентов разных возрастных категорий при записи на приём к врачу (при личном визите в клинику), табл. 4. Установлено, что более 2/3 пациентов всей обследованной совокупности тратили не более 15 минут на запись к врачу-стоматологу

(72,8%), каждый четвёртый - около получаса (23,5%) и 3,6% - около 1 часа. Больших затрат времени зафиксировано не было.

Таблица 4.

Структура затрат времени респондентов на получение стоматологической помощи (абс., %) ___На запись к врачу___

Расход времени 20-24 лет 25-34 лет 35-44 лет 45-54 лет 55 лети старше Всего

15 минут 10 (47,4%) 45 (76,3%) 42 (72,4%) 41 (73,2%) 42 (76,4%) 180 (72,8%)

30 минут 9(52,6%) 12 (20,3%) 14 (24,1%) 12(21,4%) 11 (20,0%) 58 (23,5%)

60 минут - 2 (3,4%) 2 (3,4%) 3 (5,3%) 2 (3,6%) 9 (3,6%)

75 минут -- - - — — —

Всего 19 59 58 56 55 247

На ожидание лечения

Расход времени 20-24 лет 25-34 лет 35-44 лет 45-54 лет 55 лети старше Всего

15 минут 6(31,6%) 20 (33,8%) 31 (53,4%) 28 (50,0%) 27 (49,1%) 112(45,3%)

30 минут 9 (47,4%) 22 (37,3%) 18(31,0%) 18 (32,1%) 20 (36,4%) 87 (35,2%)

60 минут 3 (15,8%) 4 (6,8%) 6 (10,3%) 6 (10,7%) 5 (9,1%) 24 (9,7%)

90 минут 1 (5.3%) 2 (3,4%) 2 (3,4%) 3 (5,4%) 3 (5,4%) И (4,4%)

120 минут — 1 (1,7%) 1 (1,7%) 1 (1,8%) — 3 (1,2%)

Всего 19 59 58 56 55 247

Затраты времени на ожидание непосредственно стоматологического лечения (уже после записи к врачу) показали следующие особенности. В целом, в структуре затрат времени на ожидание приёма врача около половины респондентов (45,3%) затратили не более 15 минут, более трети опрошенных лиц (35,2%) - около получаса, почти каждый десятый (9,7%) - около часа, 4,4% - около 1,5 часов и 1,2% - около 2 часов. Видимо, это имеет большое значение, поскольку в современной динамичной жизни для пациентов расход времени (особенно нерациональных трат) может служить существенным фактором, сдерживающим обращаемость пациентов в то или иное стоматологическое учреждение или к тому или иному врачу.

Применение объективной визуализации стоматологической патологии как фактора мотивации пациента к комплексной санации полости рта. Как известно, в настоящее время большинство пациентов получает стоматологическую помощь на условиях покрытия затрат на лечение за счёт средств ОМС. Однако, за счёт определённого консерватизма рубрикаторов ОМС, диспропорций в межрегиональных тарифах на основные виды

стоматологической помощи по ОМС не позволяют подчас оказывать помощь с полноценным использованием современных материалов и технологий. В результате пациенты вынуждены оплачивать это из собственных средств (обращаясь к врачу-стоматологу в рамках платного приёма), либо проходя лечение в частных стоматологических организациях. При этом очевидньм становится тот факт, что проходя лечение в рамках частного приёма, пациенты, как правило, получают лечение какого-либо конкретного случая (обычно одного-двух зубов), не обращая внимания на возможные поражения других зубов. В этой ситуации сводится на нет эффективность комплексной санации.

Безусловно, на практике пациент, будучи полноценным «владельцем» своего тела, сам определяет объём оказываемой ему стоматологической помощи. При этом в силу того, что он не является специалистом-стоматологом, он не может адекватно оценить объём возможно необходимой ему помощи. Из-за этого, безусловно, страдает фактор полноценной санации, и от лечащего врача требуется главное - уметь доходчиво убедить пациента в необходимости того объёма помощи, который считает нужным предложить пациенту врач. К сожалению, на практике, да ещё в условиях платного приёма, врачу не всегда удаётся грамотно убедить пациента в необходимости определённого объёма предлагаемой ему помощи. Вероятно, для обеспечения комплексной санации полости рта большая роль в этом вопросе убеждения пациента может отводиться объективной визуализации стоматологической патологии.

Нами проанализированы основные причины целевого обращения пациентов за платной стоматологической помощью в условиях крупного города. В структуре частоты обращений наиболее часто пациенты обращались в связи с наличием дефектов зубного ряда в видимом отделе прикуса (20,6%), острой зубной боли или обострения хронического пародонтита (17,0% и 17,4%), а также в связи с наличием дефектов отдельных зубов - частичных или полных (16,6%). Неприятный запах изо рта беспокоил каждого десятого обратившегося (10,1%), кровоточивость дёсен - каждого одиннадцатого (9,7%).

Меньше всего в структуре обращений занимала такая мотивация, как подвижность зубов (6,5%).

100% 80% 60% 40% 20% 0%

мужчины женщины

Ш прочие

9 дефект отдельных зубов ЕЗ подвижность зубов В кровоточивость дёсен

□ запах изо рта

□ дефекты зубного ряда в видимом отделе прикуса

В воспаление пародонта

Рис. 1. Причины целевого обращения пациентов за платной стоматологической терапевтической помощью (%)

Нами установлены также определённые тендерные различия в структуре

мотиваций обращений пациентов за платной стоматологической помощью (рис. 1). Для мужчин ведущей мотивацией обращения к врачу-стоматологу была острая зубная боль, намного реже - воспаление дёсен или дефекты отдельных зубов. Для женщин более значимой причиной боли были дефекты отдельных зубов, зубопротезирование, воспаление дёсен, которые по своей значимости превосходили даже острую зубную боль. Немаловажным для женщин были так называемые коммуникативные причины - запах изо рта, кровоточивость дёсен, которые для мужчин играли существенно меньшее значение. Следует отметить, что такой грозный признак далеко запущенной стоматологической патологии, как подвижность зубов, к сожалению, не имел выраженного приоритетного значения как для мужчин, так и для женщин - его частота была невелика и составила 5,6% и 6,8% соответственно.

Доля прочих причин составила для мужчин и женщин соответственно 2,8% и 1,7% - это показывает, что женщины более конкретны в мотивациях и принятии решения о посещении врача-стоматолога.

При этом, несмотря на то, что жалобы носили конкретный характер, в ходе дальнейшего нашего лечения каждому пациенту была проведена тщательная диагностика, обследование и предложен план комплексной санации и

реабилитации полости рта. Для дополнительного информирования пациента о состоянии его стоматологического здоровья использовалась внутриротовая цифровая видеокамера. Каждый пациент участвовал в беседе с врачом и приглашался к демонстрации видеоизображения патологии полости рта на прикресельном мониторе. Следует отметить, что для многих пациентов устных аргументов врача о лечении других очагов стоматологической патологии (кроме самостоятельно обозначенных пациентом), как правило, явно недостаточно. После сеанса видеоконсультации каждому пациенту вручались подробные цветные фотографии. Все пациенты были разделены на 2 группы:

А) лечение которым проводили без визуализации стоматологической патологии, дополнительно обнаруженной врачом-стоматологом в ходе осмотра,

Б) лечение которым проводилось с предварительной визуализацией комплексной патологии, обнаруженной дополнительно врачом и продемонстрированной пациенту с помощью внутриоральной видеокамеры на мониторе.

Видно, что практически по всем видам мотиваций обращений пациентов установлено наличие дополнительных видов патологии, нередко в несколько раз превосходящих тот объём патологии, который был обнаружен пациентом и послужил поводом к обращению за стоматологической помощью. Так, кариозная патология зубов (кариес, пульпит, периодонтит), помимо 20 случаев самостоятельных обращений пациентов, дополнительно была обнаружена ещё у 44 пациентов данной группы (больше в 2,2 раза). Некариозная патология зубов и дефекты пломб, помимо данных обращений, дополнительно были обнаружены ещё у 8 пациентов (44,4%). Заболевания пародонта, требующие лечения, были дополнительно выявлены у 61 пациента, кроме 33 случаев самостоятельных обращений по данному поводу (больше в 1,8 раз). Необходимость исправления ортопедических конструкций, помимо 24 случаев таких самостоятельных обращений, была дополнительно выявлена ещё у 5 пациентов (ещё 20,8%). Другими словами, безусловно, профессиональный врачебный осмотр позволяет тщательнее и комплекснее диагностировать

стоматологическую патологию, практически по всем видам - от кариеса зубов до заболеваний пародонта. Однако, когда мы проанализировали, какая же доля стоматологической патологии, из числа дополнительно диагностированной врачом, была вылечена, то результат оказался неутешительным. В данной группе (без применения способов визуализации) доля вылеченных случаев кариеса из числа дополнительно обнаруженных врачом составила лишь 9,1%, доля вылеченных некариозных поражений зубов или дефектов пломб из числа дополнительно обнаруженных - 12,5%, доля вылеченных заболеваний пародонта - 22,9%. Это показывает, что, к сожалению, лишь малая доля обнаруженной патологии подвергается лечению - вероятно, это связано прежде всего с незаинтересованностью пациента и с его нежеланием продолжать дальнейшее лечение.

Совершенно иная ситуация отмечена нами в группе, где применялась наглядная визуализация дополнительно выявленной стоматологической патологии с помощью внутриоральной видеокамеры и прикресельного монитора. При этом пациенту наглядно показывались особенности патологии и объяснялась необходимость комплексного лечения. Так, осмотр врача-стоматолога во время лечения по обращению позволил диагностировать дополнительные случаи патологии - дополнительно (кроме указанных пациентом) были выявлены: 36,8% случаев кариозной патологии зубов (в 2,1 раза больше случаев кариеса, заявленных пациентами), 66,7% случаев некариозной патологии или дефектов пломб, требующих лечения (дополнительно ещё 26,1%), 57,6% случаев лечения заболеваний пародонта, требующих лечения (больше в 2,1 раза числа случаев, заявленных пациентами), 3,2% случаев исправления ортопедических конструкций (больше на 14,8% случаев от числа ранее заявленных).

Далее нами было проанализировано, какая же доля стоматологической патологии от числа дополнительно обнаруженной врачом была подвергнута лечению (т.е. на сколько случаев из числа дополнительно обнаруженных было получено согласие пациента на лечение). Установлено, что в части кариозной

патологии 82,6% дополнительно выявленных очагов были подвергнуты лечению, также 66,7% дополнительно обнаруженных случаев некариозной патологии зубов или дефектов пломб, 37,5% дополнительно обнаруженных воспалительных заболеваний пародонта, 50,0% случаев подлежащих исправлению ортопедических конструкций. Таким образом, доказана наглядная значимость визуализации стоматологической патологии для достижения более эффективного и комплексного лечения. Особенно данное утверждение справедливо для мотиваций по лечению кариозной патологии, дефектов пломб и воспалительных заболеваний пародонта. Это показывает, что широкое применение визуализационных технологий, более подробное объяснение пациенту необходимости лечения выявленных патологических очагов способствуют полноценной санации полости рта.

При этом пациенты, согласившиеся на комплексную санацию полости рта в условиях платной стоматологической помощи после профессионального осмотра врача-стоматолога без визуализации (без видеокамеры и монитора), составили 28 из 122 человек (22,9%). Из них завершивших процесс санации и получивших адекватный объём комплексной стоматологической помощи, было 11 человек (9,0%) - это было лишь около трети (39,3%) от числа первично согласившихся на комплексную санацию. В подгруппе пациентов, где проводилась визуализация стоматологической патологии, число пациентов, согласившихся на комплексную санацию полости рта, составило 72 из 125 человек (57,6%), что было больше в 2,5 раза, чем в предыдущей группе. Из них завершивших процесс санации и получивших адекватный объём комплексной стоматологической помощи, было 47 из 125 человек (37,6%), или 65,3% от числа первично согласившихся на предложенную врачом комплексную санацию. В целом, последние показатели были в 4,2 раза и в 1,7 раза больше, чем в предыдущей подгруппе пациентов.

По окончании проведения комплексного стоматологического лечения среди санированных пациентов нами был повторно собран анамнез и изучены причины, по которым пациенты принимали решение на комплексный объём

дополнительной стоматологической помощи на платных условиях. Из числа санированных лиц, консультированных без визуализации патологии с помощью внутриротовой видеокамеры (11 человек) и консультированных с наглядной визуализацией стоматологической патологии внутриоральной видеокамерой (47 человек) лишь 12 человек (20,7%) отметили, что их подушевой среднемесячный доход позволял им получить необходимый объём комплексной стоматологической помощи, а остальные 46 человек (79,3%) отметили, что их доход был ниже. Однако, в числе этих 46 человек лишь 7 респондентов были неженаты (незамужем) - 15,2%, а остальные 39 человек (84,8%) - женаты (замужем). Другими словами, несмотря на невысокий подушевой ежемесячный доход респондентов данной подгруппы, они получили необходимый объём комплексной стоматологической помощи, и решение об этом, по данным анкетирования, принималось с учётом совокупного дохода всех членов семьи. Этим можно объяснить то, что пациенты данной подгруппы получили полный объём комплексной стоматологической помощи, несмотря на то, что сумма общих затрат на лечение значительно превышала ежемесячный подушевой доход респондентов.

В подгруппе респондентов, отказавшихся от окончательной санации полости рта при наличии первичного согласия (42 человека) у всех лиц имелся средний ежемесячный доход ниже соответствующих затрат на стоматологическое лечение. При этом в данной подгруппе 15 респондентов (35,7%) были неженаты (незамужем), а 27 человек (64,3%) - женаты (замужем), то есть у них доля состоящих в браке была значительно ниже, чем в подгруппе лиц, завершивших комплексную санацию. Дополнительно отметим, что всем респондентам, получившим комплексную санацию полости рта, проводилась так называемая окончательная («финишная») визуализация, т.е. демонстрация окончательных результатов стоматологического лечения. При этом в каждом пятом случае (20,7%, или 12 человек из 58 санированных), рекомендовали данную стоматологическую клинику своим знакомым (родственникам), т.е.

: отмечена существенная маркетинговая эффективность данной информационной

. технологии. Полученное исследование позволяет сделать следующие выводы:

1) тщательная объективная визуализация стоматологической патологии для пациента на приёме способствует повышению эффективности оказания стоматологической помощи, достижению её комплексности и приводит к более частой санации полости рта,

2) для принятия решения о комплексной санации полости рта в условиях платного оказания помощи, помимо фактора объективной визуализации, большое значение имеет так называемый «семейный совет», т.е. фактор совокупного среднедушевого дохода на 1 члена семьи, а не индивидуального среднемесячного подушевого дохода одного пациента. В случае, если среднемесячный индивидуальный доход пациента меньше ожидаемых затрат на стоматологическое лечение, преимущества в принятии решения о лечении имеют семейные респонденты перед холостыми (несемейными), поскольку в таком случае они пользуются не индивидуальным доходом, а среднедушевым (или совокупным) доходом на семью,

3) реалистичная фотосессия динамики стоматологического лечения для пациента несёт маркетинговую эффективность, обеспечивая дополнительное привлечение других пациентов (маркетинговая эффективность, по нашим данным, составляет 20,7%).

Оценка эффективности применения инновационных технологий на терапевтическом стоматологическом приёме в клиническом и организационном аспектах.

Далее мы проанализировали результаты анкетирования врачей стоматологов-терапевтов на предмет ознакомления и практического использования некоторых современных видов эндодонтической диагностики, имеющих роль визуализации для пациента (т.е. несущие некоторую маркетинговую составляющую) - это применение электронного апекс-локатора, применение внутриротовой видеокамеры и применение современного вида очищающей технологии Air Flow. По материалам таблицы 5 установлено,

что, по данным анкетирования врачей 3 субъектов РФ (Москва, Московская область, Курск), об особенностях применения и возможностях использования электронного апекс-локатора осведомлены 72,3% врачей из числа опрошенных в г.Москве, а применяют на практике менее половины (47,7%). Из числа опрошенных врачей Московской области, осведомлены и владеют навыками работы с электронным апекс-локатором 50,0% врачей, реально применяют в своей повседневной практике - чуть больше трети (36,8%). Из числа врачей-стоматологов, опрошенных в г.Курске, осведомлены об особенностях работы с электронным апекс-локатором 45,9% врачей, используют в своей повседневной практике — 32,4% врачей. В целом, сравнивая полученные данные по трём включённым в исследование регионам, отметим, что больше всего осведомлённость врачей и использование в своей практической деятельности данного инновационного вида диагностики отмечено в Москве, на втором месте - в Московской области, и меньше всего - в г.Курске. При этом владеют навыками использования электронного апекс-локатора от половины до 2/3 опрошенный врачей (в среднем 59,3%), применяют в своей повседневной практике - от трети до половины опрошенных врачей (в среднем 40,7%).

Аналогичный анализ, проведённый в части использования внутриротовой видеокамеры, показал следующее. Из 65 опрошенных врачей стоматологов-терапевтов, работающих в г.Москве, лишь 41 человек (63,1%) осведомлены и теоретически ознакомлены с особенностями работы данного прибора, в том числе почти каждый четвёртый (27,7%) применяет его в своей практической деятельности. В подгруппе врачей, работающих в Московской области, 42,1% опрошенных теоретически осведомлёны об особенностях данного прибора, а 28,9% - прйменяют его на практике. Из числа опрошенных врачей г.Курска 40,5% респондентов осведомлены об этом устройстве, в том числе 27,0% врачей применяют его на практике. В целом, около половины опрошенных врачей (51,4%) теоретически осведомлены об особенностях работы внутриротовой видеокамеры, а около трети (27,8%) опрошенных врачей используют его на практике.

Таблица 5.

Результаты анкетирования врачей-стоматологов на предмет осведомлённости и практического применения некоторых инновационных технологий (абс., % к общему числу)

Применение электронного апекс-локатора

Группа респондентов Ознакомлены Применяют Всего

Москва 47 (72,3%) 31 (47,7%) 65

Московская обл. 17 (45,9%) 12(32,4%) 37

Курск 19(50,0%) 14 (36,8%) 38

Всего 83 (59,3%) 57(40,7%) 140

Применение внутриротовой видеокамеры

Группа респондентов Ознакомлены Применяют Всего

Москва 41 (63,1%) 18(27,7%) 65

Московская обл. 15 (40,5%) 10 (27,0%) 37

Курск 16 (42,1%) 11 (28,9%) 38

Всего 72(51,4%) 39 (27,8%) 140

Применение технологии Air-Flow

Группа респондентов Ознакомлены Применяют Всего

Москва 65 (100,0%) 59 (90,7%) 65

Московская обл. 35 (94,6%) 30 (81,1%) 37

Курск 37 (97,4%) 31 (81,6%) 38

Всего 137 (97,8%) 120 (85,7%) 140

Препарирование зубов лазером малой ценовой доступности

Группа респондентов Ознакомлены Применяют Всего

Москва 53 (81,5%) 4(6,1%) 65

Московская обл. 23 (62,1%) 1 (2,7%) 37

Курск 28 (73,7%) 1 (2,6%) 38

Всего 104 (74,3%) 6 (4,3%) 140

Препарирование осцилляционными насадками Бошсз) /s Арргоах

Группа респондентов Ознакомлены Применяют Всего

Москва 15 (23,1%) 1 (1,5%) 65

Московская обл. 2 (5,4%) - 37

Курск 4(10,5%) - 38

Всего 21 (15,0%) 1 (0,7%) 140

При этом количество теоретически ознакомленных врачей с данной технологией было больше всего в г.Москве и почти на треть меньше - в Московской области и г.Курске, а доли врачей, использующих внутриротовую видеокамеру на практике, практически не различались по разным территориям и составляли примерно треть (27,0-28,9%). В целом, теоретическую осведомлённость об особенностях работы внутриротовой видеокамеры

показали 51,4% врачей, наличие практических навыков работы - 27,8%, что было меньше, чем в отношении электронного апекс-локатора.

Результаты анкетирования врачей в отношении применения технологии Air Flow показали более высокие результаты владения ею. Так, из числа опрошенных врачей г.Москвы все 100,0% врачей теоретически владели особенностями применения Air Flow, применяли на практике - 90,7%. Из числа опрошенных врачей Московской области теоретически владели данной технологией 97,4% врачей, применяли на практике - 81,6%. Почти столько же опрошенных врачей г.Курска использовали эту технологию: теоретически владели 94,6%, использовали на практике 81,1%. В целом, в изученных регионах РФ большинство рассмотренных инновационных технологий шире использовались врачами г.Москвы, несколько меньше - врачами Московской области и г.Курска, но в целом различия не имеют существенных значений.

Далее мы проанализировали результаты анкетирования врачей-стоматологов разных регионов РФ на предмет ознакомления и применения на практике инновационных методов препарирования твёрдых тканей, альтернативных традиционному ротационному методу (с помощью бормашины). Из материала таблицы следует, что об инновационном способе препарирования зубов с помощью лазерной установки (малой ценовой доступности) в Москве было осведомлено более 4/5 (81,5%) опрошенных врачей, около 2/3 опрошенных врачей Московской области и работающих в г.Курске (73,7% и 62,1%). Однако, применяло в своей практической деятельности данный вид препарирования намного меньше врачей: среди опрошенных в г.Москве - лишь 6,5% и буквально единицы - среди опрошенных врачей, работающих в Московской области и в г.Курске (2,6% и 2,7% соответственно). В целом, осведомлены о данном виде препарирования были 74,3% опрошенных врачей, применяли в своей практике - в 17 раз меньше (4,3%).

Аналогичный анализ в отношении другого альтернативного вида препарирования - осцилляционных алмазных насадок "Sonicsys Approax"

показал крайне низкую степень осведомлённости врачей: среди опрошенных врачей г.Москвы - не более каждого четвёртого (23,1%), Московской области -каждый десятый (10,5%), г.Курска - лишь каждый двадцатый (5,4%). Однако, в части практического применения данной методики показатели были очень низкими: её использовал лишь один врач, работающий в г.Москве (1,5%). В целом, подводя итог вышесказанному, отметим, что осведомлены о данной альтернативной методике препарирования лишь 15,0% врачей, применяют в своей практической деятельности - 0,7% врачей. Это показывает, что традиционной методикой препарирования для врачей-стоматологов остаётся до сих пор обычная технология с вращающимися борами.

Вместе с тем, несмотря на малую осведомлённость врачей, вероятно, за такими альтернативными методами препарирования будущее, т.к. они лишены негативного воздействия традиционного препарирования на состояние тканей зуба, что, несомненно, позволит значительно повысить эффективность лечения кариеса и снизить количество его рецидивов. При этом учитывая отсутствие отрицательного эффекта альтернативных методов на состояние твёрдых тканей зуба, а также благоприятное психо-эмоциональное состояние пациентов при применении новых альтернативных методов препарирования, нужно указывать на преимущество данных методов перед традиционным ротационным способом препарирования с дальнейшей разработкой способов сочетанного применения разных методов. Результаты, полученные нами в ходе анкетирования врачей, работающих в г.Москве, Московской области, г.Курске, свидетельствуют о высокой степени осведомлённости врачей о новых технологиях, а низкие показатели использования данных методов в практической деятельности врачей указывают на широкие перспективы внедрения данных методов в практическую деятельность врачей.

ВЫВОДЫ:

1. За платной стоматологической помощью большей частью обращаются лица трудоспособного возраста, имеющие устойчивый уровень доходов, однако даже при низком доходе каждый третий респондент был готов выделить

средства на оплату лечения. 48,9% респондентов посещают врача-стоматолога не чаще 1 раза в год, треть (35,2%) - ещё реже. Одним из решающих факторов обращаемости в частные ЛПУ является высокое качество (по мнению пациента) оказанной помощи обязательно в сочетании с нелечебными составляющими сервиса - повышенным вниманием медицинского персонала, хорошим сервисом в клинике, приемлемыми ценами, минимальными потерями времени (отсутствие очередей).

2. Наиболее частые обращения связаны с наличием дефектов зубного ряда в видимом отделе прикуса (20,6%), острой зубной болью или обострением хронического пародонтита (17,0% и 17,4%), а также с наличием частичных или полных дефектов отдельных зубов (16,6%). Неприятный запах изо рта беспокоил каждого десятого обратившегося (10,1%), кровоточивость дёсен -каждого одиннадцатого (9,7%). Меньше всего в структуре обращений занимала такая мотивация, как подвижность зубов (6,5%).

3. Более 2/3 пациентов тратили не более 15 минут на запись к врачу-стоматологу (72,8%), каждый четвёртый - около получаса (23,5%) и 3,6% -около 1 часа. На ожидание приёма врача около половины респондентов (45,3%) затратили не более 15 минут, более трети опрошенных лиц (35,2%) - около получаса, почти каждый десятый (9,7%) - около часа, 4,4% - около 1,5 часов и 1,2% - около 2 часов.

4. На «отлично» оценили оказанную платную стоматологическую помощь 33,2% респондентов, на «хорошо» - 34,8%, почти четверть респондентов (26,7%) - на «удовлетворительно», а 5,8% - на «неудовлетворительно». Осложнения после проведённого лечения имелись у 5,3% респондентов. Наивысшая оценка проведённого стоматологического лечения -восстановление косметического и функционального параметров - достигнуто в 55,1% случаев, восстановление только функционального результата - в 88,2% случаев.

5. Для мужчин ведущей мотивацией обращения к врачу-стоматологу была острая зубная боль, реже - воспаление дёсен или дефекты отдельных зубов

(р<0,05). Для женщин более значимой причиной боли были дефекты отдельных зубов, зубопротезирование, воспаление дёсен, которые по своей значимости превосходили даже острую зубную боль. Немаловажным для женщин были так называемые коммуникативные причины - запах изо рта, кровоточивость дёсен, которые для мужчин играли существенно меньшее значение (р<0,05).

6. Тщательная объективная визуализация стоматологической патологии для пациента на приёме повышает доверие к врачу, способствует повышению эффективности оказания стоматологической помощи, достижению её комплексности, достоверно чаще обеспечивает санацию полости рта (р<0,05). Реалистичная фотосессия динамики стоматологического лечения конкретного пациента несёт маркетинговую эффективность для ЛПУ в размере 20,7%.

7. На принятие решения пациента о комплексной санации полости рта в условиях платного оказания помощи, помимо фактора объективной визуализации, большое влияние имеет фактор совокупного среднедушевого дохода на 1 члена семьи, а не индивидуального среднемесячного подушевого дохода одного пациента.

8. Анализ деятельности врачей 3 регионов (Москва, Московская область, Курск) на предмет применения современных инновационных технологий с функцией визуализации (и маркетинговой эффективностью) показал, что навыками использования электронного апекс-локатора владеют в среднем 59,3% врачей, применяют на практике - 40,7%, внутриротовой видеокамерой -соответственно 51,4% и 27,8%. Аналогичный анализ в отношении инновационных технологий альтернативного препарирования - осведомлены о них 74,3% врачей, применяли на практике - в 17 раз меньше (4,3%). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНД АЦИИ:

1. Удовлетворённость населения стоматологической помощью в комплексе с другими характеристиками деятельности ЛПУ может служить одним из критериев оценки эффективности функционирования службы.

2. Для повышения удовлетворённости стоматологической помощи, помимо лечебного процесса, целесообразно учитывать нелечебные составляющие

(внимание медперсонала, минимальные потери времени, приемлемые цены), а также тендерные и возрастные различия обращаемости.

3. Для повышения качества стоматологической помощи рекомендуется активное внедрение объективной визуализации стоматологической патологии для пациента на приёме, способствующей повышению доверия к врачу, повышению эффективности оказания помощи, достижению её комплексности, мотивирующей к обеспечению полноценной санации полости рта.

4. Целесообразно расширить последипломную подготовку врачей стоматологов-терапевтов по использованию и внедрению инновационных технологий на приёме, обеспечивающих маркетинговую эффективность ЛПУ и мотивирующих пациентов к достижению санации (эстетические технологии, альтернативные виды препарирования, демонстрационные возможности).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Садовский В.В., Гринин В.М., Петраш Д.А. Организация стоматологической службы в современных условиях // Сборник научных трудов МГМСУ «Современные аспекты организации медицинской и стоматологической помощи», М., 2006,- с.35-36

2. Садовский В.В., Гринин В.М., Петраш Д.А. Актуальные аспекты повышения качества оказания терапевтической стоматологической помощи населению // Сборник научных трудов МГМСУ «Современные аспекты организации медицинской и стоматологической помощи», М., 2006,- с.36-37

3. Садовский В.В., Гринин В.М., Фёдоров А.В., Петраш Д.А. Медико-социальные основы организации стоматологической службы в современных условиях функционирования рынка //Институт стоматологии, 2007, № 1 (34),- с.30-33

4. Гринин В.М., Курбанов О.Р., Петраш Д.А., Тумасян Г.С. Экспертиза качества стоматологической помощи в современных условиях //Экономика и менеджмент в стоматологии, 2008, №2,- С.25-28

5. Гринин В.М., Лезгишвили А.Э., Плиев А.В., Кузьмина А.В., Крутер И.В., Петраш Д.А. Основные клинико-организационные показатели работы врача-стоматолога на терапевтическом приёме //Стоматология для всех, 2009, №2 (47),- С.46-48

Заказ № 524. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы. Современное состояние стоматологической помощи в России представлено сосуществованием разных экономических и организационно-правовых форм медицинских учреждений (государственные, муниципальные, частные), развитием страховой медицины. Несомненно, это не может не сказываться на объёме, качестве и эффективности оказания помощи (Максимовский Ю.М., 2003; Гринин В.М., 2004). Повышение цен на стоматологические услуги в учреждениях разных секторов рынка снижает их доступность, а остающиеся низкими санитарная культура и грамотность населения не способствуют своевременным и регулярным обращениям к врачу (Алимский А.В., 2004). По мнению Бутовой В.Г. (2003), Полозовой И.Г. (2003), качество оказания стоматологической помощи может снижаться из-за особенностей обращаемости пациентов, их информированности о предстоящих процедурах, возможности оплаты ими оказываемого лечения.

Как известно, в настоящее время большинство пациентов получает стоматологическую помощь на условиях покрытия затрат на лечение за счёт средств ОМС (Леонтьев В.К., 2007). Однако, за счёт определённого консерватизма1 рубрикаторов ОМС, диспропорций в межрегиональных тарифах на основные виды стоматологической помощи по ОМС не позволяют подчас оказывать помощь с полноценным использованием современных материалов и технологий (Гринин В.М., 2008). В результате пациенты вынуждены оплачивать это из собственных средств (обращаясь к врачу-стоматологу в рамках платного приёма), либо проходя лечение в частных стоматологических организациях. При этом очевидным становится тот факт, что проходя лечение в рамках частного приёма, пациенты, как правило, получают лечение какого-либо конкретного случая (обычно одного-двух зубов), не обращая внимания на возможные поражения других зубов. В этой ситуации сводится на нет эффективность комплексной санации.

Безусловно, на практике пациент зачастую сам определяет объём оказываемой ему стоматологической помощи (Данилов Е.О., 2007). Однако в силу того, что он не является специалистом-стоматологом, он не может адекватно оценить объём возможно необходимой ему помощи. Из-за этого, безусловно, страдает фактор полноценной санации, и от лечащего врача требуется главное — уметь доходчиво убедить пациента в необходимости того объёма помощи, который считает нужным предложить пациенту врач. К сожалению, на практике, да ещё в условиях платного приёма, врачу не всегда удаётся грамотно убедить пациента в необходимости определённого объёма предлагаемой ему помощи. Вероятно, для обеспечения комплексной санации полости рта большая роль в этом вопросе убеждения пациента может отводиться современным технологиям, повышающим доверие к врачу, снижающим чувство страха и мотивирующим пациента к комплексной полноценной санации (объективная визуализация стоматологической патологии, альтернативные ротационному способы препарирования и т.д.).

Всё это определило значимость и актуальность темы исследования и послужило основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования — совершенствование оказания терапевтической стоматологической помощи с использованием инновационных технологий, мотивирующих пациента к достижению комплексной санации полости рта.

Задачи исследования:

1) дать социально-демографическую и организационную характеристику обращающихся за платной стоматологической помощью в современных условиях, оценить структуру обращений; проанализировать факторы, влияющие на обращаемость;

2) дать научное обоснование применения объективной визуализации стоматологической патологии для пациента как фактора, мотивирующего к достижению комплексной санации полости рта;

3) оценить клиническую и организационную эффективность внедрения инновационных технологий врачами на терапевтическом стоматологическом приёме;

4) дать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию оказания терапевтической стоматологической помощи с использованием современных инновационных технологий.

Научная новизна исследования.

Дана подробная социально-демографическая и организационная характеристика обращающихся за платной стоматологической помощью в разных регионах РФ (г.Москва, Московская обл., г.Курск), подробно оценена структура обращений; проанализированы факторы, влияющие на обращаемость. Подробно изучены особенности применения объективной визуализации стоматологической патологии для пациента как фактора, мотивирующего к достижению комплексной санации полости рта. Оценена клиническая и организационная эффективность внедрения инновационных технологий врачами на терапевтическом стоматологическом приёме.

Практическая значимость. Разработаны научно обоснованные рекомендации по совершенствованию оказания терапевтической стоматологической помощи с использованием современных инновационных технологий в условиях разных регионов (г.Москва, Московская обл., г.Курск). Показаны резервы, способствующие улучшению оказания помощи, обоснована необходимость в подготовке и специализации врачей, работающих с инновационными технологиями.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Социально-демографическая, мотивационная и организационная структура обращаемости населения за платной стоматологической помощью в современных условиях.

2. Научное обоснование применения объективной визуализации стоматологической патологии как фактора, мотивирующего пациента к достижению комплексной санации полости рта.

3. Клиническая и организационная эффективность внедрения инновационных технологий на терапевтическом стоматологическом приёме.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в учебный процесс и используются в преподавании студентам, ординаторам и аспирантам кафедр факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, в клиническую практику Клинико-диагностического центра МГМСУ. Работа выполнялась по проблеме 30.01 «Эпидемиология стоматологических заболеваний и вопросы организации стоматологической помощи» и была включена в план НИР университета (№ госрегистрации 01040000463).

Личное участие. Автором лично изучена первичная медицинская и статистическая документация, проведено клинико-организационное и социологическое обследование и стоматологическое лечение 247 больных. В ходе выполнения работы автором освоены клинические методики оказания терапевтической стоматологической помощи, организационные и социологические методы исследования пациентов, выполнены статистическая обработка, подготовка текстовой и иллюстративной части работы, разработка протоколов исследований.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях молодых учёных МГМСУ (2007, 2008), совместном межкафедральном совещании кафедр факультетской терапевтической стоматологии, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии, пропедевтической стоматологии, общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ (март 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений и изложена на 126 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 11 таблиц и 15 рисунков. Список литературы состоит из 165 источников, в том числе 137 — отечественных и 28 -зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ:

1. За платной стоматологической помощью большей частью обращаются лица трудоспособного возраста, имеющие устойчивый уровень доходов, однако даже при низком доходе каждый третий респондент был готов выделить средства на оплату лечения. 48,9% респондентов посещают врача-стоматолога не чаще 1 раза в год, треть (35,2%) - ещё реже. Одним из решающих факторов обращаемости в частные ЛПУ является высокое качество (по мнению пациента) оказанной помощи обязательно в сочетании с нелечебными составляющими сервиса

- повышенным вниманием медицинского персонала, хорошим сервисом в клинике, приемлемыми ценами, минимальными потерями времени (отсутствие очередей).

2. Наиболее частые обращения связаны с наличием дефектов зубного ряда в видимом отделе прикуса (20,6%), острой зубной болью или обострением хронического пародонтита (17,0% и 17,4%), а также с наличием частичных или полных дефектов отдельных зубов (16,6%). Неприятный запах изо рта беспокоил каждого десятого обратившегося (10,1%), кровоточивость дёсен - каждого одиннадцатого (9,7%). Меньше всего в структуре обращений занимала такая мотивация, как подвижность зубов (6,5%).

3. Более 2/3 пациентов тратили не более 15 минут на запись к врачу-стоматологу (72,8%), каждый четвёртый - около получаса (23,5%) и 3,6% -около 1 часа. На ожидание приёма врача около половины респондентов (45,3%) затратили не более 15 минут, более трети опрошенных лиц (35,2%) около получаса, почти каждый десятый (9,7%) - около часа, 4,4% - около 1,5 часов и 1,2% - около 2 часов.

4. На «отлично» оценили оказанную платную стоматологическую помощь 33,2% респондентов, на «хорошо» - 34,8%, почти четверть респондентов (26,7%) - на «удовлетворительно», а 5,8% - на неудовлетворительно». Осложнения после проведённого лечения имелись у 5,3% респондентов. Наивысшая оценка проведённого стоматологического лечения - восстановление косметического и функционального параметров — достигнуто в 55,1% случаев, восстановление только функционального результата — в 88,2% случаев.

5. Для мужчин ведущей мотивацией обращения к врачу-стоматологу была острая зубная боль, реже — воспаление дёсен или дефекты отдельных зубов (р<0,05). Для женщин более значимой причиной боли были дефекты отдельных зубов, зубопротезирование, воспаление дёсен, которые по своей значимости превосходили даже острую зубную боль. Немаловажным для женщин были так называемые коммуникативные причины - запах изо рта, кровоточивость дёсен, которые для мужчин играли существенно меньшее значение (р<0,05).

6. Тщательная объективная визуализация стоматологической патологии для пациента на приёме повышает доверие к врачу, способствует повышению эффективности оказания стоматологической помощи, достижению её комплексности, достоверно чаще обеспечивает санацию полости рта (р<0,05). Реалистичная фотосессия динамики стоматологического лечения конкретного пациента несёт маркетинговую эффективность для ЛПУ в размере 20,7%.

7. На принятие решения пациента о комплексной санации полости рта в условиях платного оказания помощи, помимо фактора объективной визуализации, большое влияние имеет фактор совокупного среднедушевого дохода на 1 члена семьи, а не индивидуального среднемесячного подушевого дохода одного пациента.

8. Анализ деятельности врачей 3 регионов (Москва, Московская область, Курск) на предмет применения современных инновационных технологий с функцией визуализации (и маркетинговой эффективностью) показал, что навыками использования электронного апекс-локатора владеют в среднем 59,3% врачей, применяют на практике - 40,7%, внутриротовой видеокамерой - соответственно 51,4% и 27,8%. Аналогичный анализ в отношении инновационных технологий альтернативного препарирования - осведомлены о них 74,3% врачей, применяли на практике - в 17 раз меньше (4,3%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Удовлетворённость населения стоматологической помощью в комплексе с другими характеристиками деятельности ЛПУ может служить одним из критериев оценки эффективности функционирования службы.

2. Для повышения удовлетворённости стоматологической помощи, помимо лечебного процесса, целесообразно учитывать нелечебные составляющие (внимание медперсонала, минимальные потери времени, приемлемые цены), а также тендерные и возрастные различия обращаемости.

3. Для повышения качества стоматологической помощи рекомендуется активное внедрение объективной визуализации стоматологической патологии для пациента на приёме, способствующей повышению доверия к врачу, повышению эффективности оказания помощи, достижению её комплексности, мотивирующей к обеспечению полноценной санации полости рта.

4. Целесообразно расширить последипломную подготовку врачей стоматологов-терапевтов по использованию и внедрению инновационных технологий на приёме, обеспечивающих маркетинговую эффективность ЛПУ и мотивирующих пациентов к достижению санации (эстетические технологии, альтернативные виды препарирования, демонстрационные возможности).