Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Изучение некоторых факторов риска рождения детей с расщелинами губы и/или неба

т Г) 9 Ь 2 ' .

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

Московский ордена Трудового Кошеного Знамени медицинский стоматологический институт имени Н. А. СЕЛ\АШКО

На правах рукописи УДК: (616.15+010.17)—007.245—050.7

У БЕРИЯ Екатерина Иосифовна

ИЗУЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ФАКТОРОВ РИСКА РОЖДЕНИЯ ДЕТЕЙ С РАСЩЕЛИНАМИ ГУБЫ И /ИЛИ НЕБА

14.00.21 — Стоматология 03.00.15— Генетика

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата меднциискнх наук

Москва — 1992

с> <

ч /

V С' / / 'У:

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте имени Н. А. Семашко.

Научные руководители: Кандидат медицинских наук, доцент

С. В. Дъякова.

Доктор биологических наук, профессор Е. Т. Лнльин

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор В. С. Дмитриева.

Доктор медицинских наук, профессор Н. П. Кулешов.

Ведущее учреждение: Центральный научно-исследовательский институт стоматологии

Защита состоится « £ » . ■ • 1992 г. в . . . часов на заседании Специализированного Совета Д 084.08.02 при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте имени Н. А. Семашко (103473, Москва, ул. Делегатская д. 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан 1992 года.

Ученый секретарь к

Специализированного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Н. В. ШАРАГИН

В последние годи достигну? згачитольнкЛ прогресс в изучении отиоготогенеза, лечении и профилактике иэпс хрошясскга: заболеваний у детей, что обусловило значительное снижение га частота в структуре обцсй габолеваешстн, смертности и инвалидности. Одшко показатели распей детской смертности по-прехнецу достаточно высоки - порядка 25 на тысячу, что является резуль-т та-'-'и прездо всего врогденныг порогов развития. Среди укаршх детей их доля составляет 24-25$ (Г.И.Лазяк, 1980), В связи со всей, сказанный все более актуальной становится проблема профилактики врозденшп: пороков развития»

Одниш из нзиболеэ частых вроадспгшх трогов развития яв- ' лвэтся порош челостпо-лнцевоП области и среди них, в первул очередь, расщелины губи н/ющ неба, распространенность которых колеблется, го данным разных авторов, от 0,6 до 2 и даже 4 на тнеячу (Л.5.Гуцан, ¿981? ЬРооЬ-Апаегаеп, .1963; Н.Н.Каспарова с соавт., 1983; П,Л.Касерес» 1982 и др.)»

Несштря на соворхсыствэвание иедндинской гоизцп большш о расцелшаш губы и/или неба п оперативной техники и интенеяв-пой терапии, летальность при отом вроядеиноы пороге развития составляет 5-30% (А.Э.Гуцаы, 1981; РЛиЗёрнадский, 1985), что в большшетвэ случаев определяется наличием сопутствующих грох-детшх порогов развития шэгих органов и систеи, Еоторые часто определяй; неблагоприятный прогноз,

В отечественной литература достаточно полно изучены вопроси ЮШШШ1 п лечеэья детей с ращелтакц губы и/или неба (Н.Н.Каспарова, 1989; Д.Е.гролова, 1976; А.Э.Г^цан, 1981; Г.П.Соснш, 1984 и др.). 1Ьэгпэ »тилатогетстЕЧСскиз проблеш и частично вопросы гейотшш освсчеш в отечественной и зарубетюй литера-

туре С .М.Ыессина, 1971; А.Э.Гуцан, 1981; А.Сае1ее1, 1972; 1).В1х1ег, 1981; г.гсниагя, 1985 и др.) . Однако исследования по генетике расщелин представлена в основной описанием сеыей-ккх случаев изолированных иди сшздромальных расщелин губы ц/или неба (Г.В.Кручянский, 1974; р.СоШп ы ах., 1974; М.СоЬеп, 1976),

Иеаду тек, при медико-генетическом консультировании семей . про банд о в с расщелинами губа и/или неба вознитаи значительные сложности, поскольку клинико-генетический анализ етих вроаден-кых пороков развития, а также расщелин губы и/или неба в рамках множественных врожденных пороков развития, так называемых "син-дрошльных" форы расщелин губы и/или неба, отечественными авторами в достаточной мере не проводился. Пэцуляционные исследования Н.А.Деыяковой (1983) не могут быть полезными при медико-генетическом консультировании конкретных семей.

Оценки риска для сибсов пробавдов, по данный различных зарубежных исследователей, существенно разнятся, равно как и данные о частоте расщелин губы и/или неба, что, го-вадиыэку, определяется генетической гетерогенностью этих вроэденных тороков развития. Все сказанное крайне осложняет медико-генетическое консультирование. Для проведения медико-генетического консультирования семей с расщелинами губы и/или веба необходимо участие квалифицированных стоштологов, знакомых с клиникой различных наследственных сивдроюв, включающих вро»денные1 расщелины губы и/или неба (О.И.Абашюва, 1986; И.Д.Лук&шева, 1988, 1992).

Врожденные пороки развития имеют в своей большинстве цуль-тифахториальнув природу, хотя могу* наблюдаться как при юно-генных заболеваниях, так и при хромосомных сиздротх. В раде случаев врожденные пороки развития обусловлены экзогенными факторам:! - так называемые тератогенные нарушения эиЗриогенеза

(И.П.БОЧКОВ, 1991; Г.И.Лазюк, 1991).

При наследственных формах лобых вролденных порогав развития, когда родители являются но сит елям аношльной генетической шфрыацпи, оправдано предположение об увеличении в таких семьях частоты самопроизвольных абортов и иертворогдений, как результат элиминации аношлышх плодов. Напротив, экзогенные или тератогенные врозденше пороки развития не сопроЕогдшотся измене-ншгч наследственных структур, поэтому нет оснований о кидать элишнацш! плодов в других беременностях штерей таких больных.

Тагаш образоц, одним из возыэгных показателей генетической природа врожденных порогов развития, в той числе челюстно-лице-еой области, шяет бить повышение частоты ыертвороаденкй и вы-шдшей в соответствующих сеьаях. Результаты исследований этой проблещ противоречивы, что объясняется во'зыажно шлочисленно-стыэ и этиологической гетерогенностью изученных выборок (к.зм,-ога, 1984; В.О.Непе^оПо, р.ц.За1гап'о, 1990).

Таким образом, анализ исходов беременности и вычленение сицдрощлышх форм среди больных с расчслипаыа губы и/или неба, при которых рекуррентный риск колеблется от 25 до 50£ в зависшими о® типа наследования сквдрош., составляет одну важнейших задач при изучении факторов, го выдавших риск рождения болышх с расцелкнаш губы и/пли неба. Изучение этих факторов с целью корректной оценки рекуррентного риска и эффективной профилактики рогдензя других аношльшх детей в семьях является в свете.всего «азаншх-о крайне актуальным п отражает ваадейцуг задачу цадпцпны вообще - профилактику болезней человека.

Дели и задачи псследоганля. Цельгз настоящего исследования явилась оцсно. сеязп риска роядения детей с расщегпкат губы и/или неба и ряда генетических и паратшпяеекаг факторов (дага-

затели акте- и перинатальной смиртности в семьях, 'наличие сопутствующих врожденных тороков развития» т.е. ошщрокальных форы расщелин губы и/шщ веба). Учитывая роль медщю-ген отеческого консультирования в профилактике врояденных ropo ков развития вообще и расщелин губы и/или веба в частности, при нерешенности многих вопросов консультирования оеыей таких больных в задачи исследования аномалий челвстно-лицевой области входило:

1. Анализ частоты спонтанных абортов в ыертворовдений в семьях, отягощенных расщелинами губы и/аяи неба, zas нзолиро-ваншши, так и сшщрошльныыи*

2. Сравнительный анализ частоты спонтанных абортов в ыерт-воровдений в семьях, отягощенных рисщелянаш лица,ш сравпенто с другиш вроаденщаа! в наследственными адаишотми в общей шо-кпвской поцуляцией,

3. Анализ частоты в спектра врожденных шровов развития в шсковской гопуляции.

Научная новизнй» Впервые проведено сравнительное изучение показателей внутриутробного отбора в семьях, отягощенных расщелинами губы и/или неба в сравнении с сыаями, отягощенными другими наследственными в врожденными заболеваниями в в здоровых семьях. Показано значение изучения отих показателей для коррею-ного медиюэ-генетическогоконсульифовашш и/оледоватеяью, профилактики рождения больных о раацедниами губы к/шш веба*

Впервые в отечественной литературе описаны редкие сшщро-шльные фэрасщелин губы в/илв неба, оценен реодрентный риск я даш рекомендации го проведению медико-генетического консультирования пря них.

Практическая ценность. Подученные данные m частоте врожденных пороков развития в г.Иэскве югу* бытьисгольвоввны в

практическом здравоохранении для планирования соответств. цей спецсалпзировашюй медицинской помощи - штаты консультантов-специалистов, специализированные учрездения.

Полученные данные по росту гоказателей внутриутробного и псринагалыого отбора в сеы>яхр отягощенных вроадешшш горэга-15! развития и наследственный! болезшшя генной п хрошеомкой природы, являются показанием для отнесения таких семей в группу „ляпешгаго р«г,тгя., дикаютеокого наблюдения и направления отих се!,'ей па цедиго-генетическое консультировать и проведение дородовой диагностики, что позволит снизить пасаоту рождения шгашльпых детей, a следовательно, заболеваемость и детскун смертность.

I ' - . . ■ '

Разработана отеъа сбора персонального и семейного аюше-за, а таило систеш обследования больного о целью выявления га-следствешой этиологии, позволяющая достаточно четко диагностировать тследствешще ошщрошлыщэ форма расселин губы и/или Неба, Ceian таких больных доланц дшашчоски наблюдаться стош-гошганн и гснотикпш. Четкая дк^ренцшиьная диагностика сгщд-рошв, вклпчаицих расщелины губи п/илп неба позволяет правильно оценить прогноз для болышх и генетический риск, что опредо-¿яот о^стиннуэ префыакхкку раздетая алзыолышх детей.

Внедрение результатов наследования. Предлоаеншо показать Si ггашпошгаго риска рэяденкя детей о расщелпткн губы и/илл hbia. составили основу рекомендаций "Факторл риска", позволять Зсгго определять группы говкзенпого рис па среди родственников бальных о расщолштя губи и/илп неба. Нетодичесете разработки гЗедрена в практик работы Центра зродденпоЯ штологш чеазст-гг>лзщосой области ШШ, цэдшв-геяетичеспэго сэвсультпроЕап&я Вольных на кафедрах иедкцпнегой генетики 1ИЕН а Курского неди-

циното института. '

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При проведении медико-генетичесной консультации в семьях, отягощенных: расщелинами лица, необходима соблюдение разработанной тми методики обследования, позволяющей диагностировать сш$тромалыше форш и выявлять факторы, говшаящие'рекуррентный риск рождения аношльных детей. Эта методика включает: тщательный сбор акуаерско-гинекологического и семейного анамнеза пробавда, составление родословной; системный осыэтр и . комплексное обследование

самого больного и ого ближайших родственников, наряду со сто што логом, психоневрологом, нещюштологом, офтальмологом, оториноларингологом, дерштологоы.

2. К факторам риска относятся: возраст штери 35 лет ц выше, спонтанные выхвдыши и явления угрожающего ннщш в ходе предвдущих беременностей, сицдрошдьннй характер расщелины лица.

3. Выявление указанных факторов является прямых показанием для включения женщин в группы повышенного риска на дородовую диагностику с последующим динамический наблюдением.

Апробирование результатов исследования. Штериалы исследования доложены на конференции по профилактике наследственных болезней (г.Видь кос, апрель 1986 г.) и т психологическое изучению детей с аношльным развитием (г.Вильнво, октябрь 1986 г.), на научно-практической конференции медицинских генетиков г.Москвы (декабре 1988 г.), на заседании кафедры медицинской генетики ШЕИ 1Л. Н,А.Семашю (декабрь 1990 г.).

Диссертация апробирована да совместном заседании тфедр детской хирургической стоматологшс анестезиологией и иедицин-сюй генетики ШСИ им. НД.Семашно (шй 1992 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано в сдано в по-

чать 7 работ в журналах и сборниках.

Объем и структута диссертации. Диссертация изложена на страницах шшиноиисного текста, вкшочает 20 таблиц, 10 рисунков. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов. Библиографический указатель содеряит 100 наименований отечественных и 180 иностранных источниров. В приложении представлены образцы карт медико-генетического обследования больных с вроаден-ны, . челостно-лицевыми аномалиями и перечень сшздрошв расщелин губы и неба.

Материал и методы исследования

Диссертационное исследование выполнено на базе Центра врожденной патолопш челюстно-лицевой области ШЗИ им. Н.А.Ссшп-ко при кафедре детской хирургической стоштологии с анестезиологией, детсхсого психоневрологического саттория Ь- 66, ггедиш-генетической консультации кафедры медицинской генетики М.СИ, 4 родильных до),о в г.Шсквы (№ 7, 10, 16, 20).

Материалом исследования служили кедшя-генетнческио карты 55 пробавдов с расщелиной губы и неба сиццрошльного характера, отобрашкх из более чей 1000 детей с расщелинаш губы и/или неба, состоящих на учете в Центре врозденной патологии челюстно-лицевой области, .10 больных с ращолинаии губы и неба, отобран-шсс из 300 больных, лечивзшхея в детском психоневрологическом санатории Р С6, 30929 историй родов и акушерские анамнезы ш-терей, родиняих здоровых я больных детей, из них: с фенилкето-нурией 23Э больных, о ептщрошц Дауна - 402, с врогденной дис-плазией тазобедренных су стаю в - 130, врогдешеша оэрокаш сердца - 109, с расщеликш! губы и/илп неба - 266. 3 качестве контроля проанализированы истории 1441 зещины, здоровье детей к>-

торых шдтверадено личным обследованием.

Изучали следующие показатели среди ютереЯ детей о анош-лиями челюстно-лицевой области и среди родильниц в общей пэцу-ляции Москвы:

1. Частоту женщин со спонтанными абортами.

2. Частоту спонтанных абортов ю отношению во воем б ере- . ценностям с естественным исходом.

3. Частоту ыертвороадений. , :

4. Частоту осложнений беременности (угроза выкццыав).

В группе сивдротяьных больных - с расщелинами губы и/или неба проведено киинико-генеалогичеоное изучение семей и лично обследованы все доступные родственники первой степени родства -родители и скбсы. • .

На каздого больного заполнялась гарта клинико-гвнеалогиче-сного обследования больных о челюстно-лицевыми аномалиями, раз-« работанная на кафедре медицинской генетики.

Клиническое обследованиецробаэда включало кроме осмэтра квалифицированного врача-стоштолога, знакома го о наследствен- : ними сивдрошми, консультации сдедущих специалистов: психоневролога, невропатологе, дерматолога, оториноляринголога, оф-тальыэлога. • . •

При наличии потзаний те же специалисты обследовали родственников пробаада.

Клинический осмэтр фи необходимости дополнялся рентгенологические и другими параклиническими методами обследования.

1&териалами исследования служили: истории родов четырех родительных домов в г.Шсквв: В» 7, ГО, 16, 20, всего»ЮОО0 ио-торий родов и акушережиа анамнезы матерей, родивших здоровых и анотльных детей и юрты медшю-генетических исследований 200

пробаццов о расщелинами губы и неба,

Ташш образом, в работе использованы:

I. Нлшшно-генетический нотод для изучения семей, отягощенных врокденншя! порокаш развития челюстно-лицевой области:

а) клиническое систешое обследование пробавдов и их род-ствегапшзв первой степени (родителей, братьев, сестер); по разработанной шга схеме, включающей систешое обследование больного, для выявления стигм внутриутробного поражения;

б) сбор генеалогических данных, с целью оцени! природы го-раленкя и характера наследования;

в) цитогенетические методы; и

г) специальные биохимические исследования, с целью выявления хрошсошнх болезней и наследственных дефектов обмена вецоств.

П. Статистотеские методы - критерий достоверности Стьяден-та и хи-кпадрат, с цельэ выявления зкачиыах различий изучаемых показателей.

Изучены данные о 02'(37 новорожденных, родивзихся в 19681978 гг. в г.Шскве. У £60 (1,375) диагностированы различные врожденные ropo raí развития. Шлучешшо данные согласуются с ре-зультаташ других исследований (И.П.Бочгов, 1991).

Струзлура арзгдешшх трогов развития, и чзяэстго-лицэвой области в отдельности, представлена в таблиц ЕР I н 2.

Таблица Р I

Структура врозденных горогав челюстно-лщевэй области (на 1000 роадений)

Врожденные го роки развития Абсолютное количество Количество на 1000

I. Расщелина губы 18 0,58

2. Расщелина ноба 59 0,39

3. Расщелина губы и неба 29 0,94

4. Астиетркя лнцд 93 3,00

•таблицаяг

Структура врожденных порогов развития в носков сю 8 гоцуляции (на 1000 рождений)

Врожденные пороки развития Абсолютное количество Количество на 1000

I. Черета:

анэнцефалия 5 0,16

микроцефалия 8 0,26

гидроцефалия 16 0,52

П. Внутренних органов:

сердца 194 6,26

желудочно-кишечного тракта . 45 0,48

мочеполовой системы 3 0,10

Ш. Ко стю-мш очной системы:

дисплазия тазобедренных 240 7,74

суставов

косолапость 18В 6,06

полидактилия 23 0,74

синдактилия 9 0,29

другие гороки конечностей . .26 0,84

кривошея 99 3,19 .

позвоночника и грудной клетки 2 0,07

Д Множественные уродства 39 1,26

Таких образом, о наибольпей частотой в иэсковской популяции встречаются врожденные пороки сердца» дисшазив тазобедренных суставов и порока развития челостно-лицевой области*

Спонтанные аборты отмечены у 70 из 225 штерей детей о врожденным-; пороками развития чолюстш-лицевой облаоти (31,1$) и у 352 хенцин из 1441 в контрольной группе (25,$), одшго различие этих гюказателей находится на грани статистической знача-лети, то есть можно говорить только о тенденции к давшгешю частоты спонтанных абортов у матерей детей о вроаденнюв аномалиями. У 65,756 хенрш выквдш непосредственна щредвеотвовал

рогдегсэ ребсшз о врогденныш гирокши развития. 16^ бс. змен-дастеЯ агошлышы ребешзш со про воздались явлениями угрогаще-го иЕпццЕЗ, тогда гая в анавдозах здоровых детей угроза.прерывания бершшости отмсчего. то лип в 7,Б?5 случаев.

Анализ распределегат матерей ашшлъных я здоровых детей по возрасту погазал значительное увеличите среди первых жен-цгн старое 30 и 35 лот, то есть риск ровдетйи ребенка с вроа-де: зш юроюи развили существенно нарастает с увеличением возраста патера (таблица Р 3).

Таблица Р 3

Распределите штерсй здорлш и атошлышх детей по возрасту

Возраст Штерн апсшлышх Штерн здоровых Р

детей • детей

вол-во 1Х%)±т кол-во К%)±т

до 20 лет 3 1,340,4 93 6,8+0,6 0,0001

20-24- года 45 . 20,д±2с6 433 30,0±1,2 0,01

25-29 лет 75 33,3±3,1 533 371,0*1,3 0,3

30-34 года 61 27,1+2,9 300 20,£¿1,0 0,05

35 лет и старше 41 18,2^2,5 77 5,4*0,6 0,0001

Всего: 225 ■ 100 1441 100

Анализ зависиыэста риска рогдения аномального ребенка от порядкового копора беременности показал, что он резко возрастает. начиная с пестой ю счоту беременности - частота роядения детей с врогденшаи пюрокаш составила 67,4 и 41,2? при шестой ц первой беременности соответственно (р -с 0,001).

Сравнение всходов береьгспшстеЗ. у «атерзй аношльтп и здоровых детей представлено в таблице Р 4.

- Таблица Р 4

Сравнение исходов б временю стей у штерей аномальных и здоровых детей

Исходы беременностей Штерн аномальных Штерн здоровых

детей (225) детей (14&0

кол-во бвременноо-тей '■кж (%) кол-во беременностей (56)

Роды ЖИВЫМ ПЛОД 5 м 374 47,0±1,7 2436 47,8^,7

Мертво рождения 4 0,510,2 56

Внешточные беременности I 0,1^.1 21 0,4*0,1

Спонтанные аборты 102 12,4*1,2 496 9,7*0,4

Искусственные аборты 316 40,0*1,7 2087 41,0^,7

Всего: 797 100,0 5096 100,0

Таким образом, частота самопроизвольных выквдыпей вше у штерей детей о вроаденныш аютлиями (12,4±1,2 и 9,7*3,4, р 0,05). Эти различия еще достовернее при расчете к числу беременностей с естественным исходом - 21,2 и 16,435 соответственно (р 0,02).

Частота спонтанных абортов более высока у штерей в возрасте 35 лет и старше (доля женщин со спонтанными абортами в етой возрастной группе составила 4456, тогда как в. младших возрастных группах она колеблется от 25 до 33£, как представлено в таблице Р 4).

Отмечается определенная корреляция риска роадения аномального ребенка и самопроизвольного выкадыша у' женщин старше 35 лет.

Доля хенцин со спонтанными абортами была большей среди матерой детей с расщелинами губы и/или неба в целом в возрасте

-1335 лет и старше (см. таблицу 5).

Таблица № 5

Доля яешрш со спонтанными абортами в разных возрастных

группах

Возраст Матери апошльных детей Штерн сдоровнх . детей Р

до 20 лет 33,2^8,б 25,5±4,3 0,2

20-24 года 31,1±б,9 . 2б,7±2,1 0,4

25-29 лет 25,3^,0 23,б±1,8 0,7

30-34 года 29,5±5,8 25,0±2,5 0,3

35 лет и старте 44,0^7,7 26,0±5,0 0,05

В о е г о: .100,0 100,0

Таким образом, создается впечатление, что повышение чао-тоты спонтанных абортов у штерей аношлышх детей происходит, главным образом, за счет старшей возрастной группы.

Отмечается корреляция риска роидсшш аподального ребенка и спонтанного аборта у женщин старие 35 лет. Наиболее высота частота спонтанных абортов среди штерей, родивших как аномальных, так и здоровых детей при первой беременности - 15,1 и 15,9, а также шестой и более поздних беременностях - 25,5 и' 20,1$ соответственно. Однако, различия гюказателей статистически недостоверны, что не позволяет говорить о влиянии порядкового номера беременности на частоту спонтанных абортов ни у штерей "ано-шльных" детей, ни в нэнтрольной группе штерей.

Анализ частоты спонтанных абортов в грушах штерей, родивших детей с различными аномалиями, представлен в таблице К- б.

Хаблица № 6

Доля жещин со стнташшш абортами среди штерей здоровых и больных детей

Группа Всего хекцин Из них со сгон-таншми абортами

Матери детей с рйацединаыи губы и/ила неба 266 60 27,2

Штерн детей о фенилкото-цурией 239 . 79 33,1

Матери детей о врожденными порокаш седаца 109 27 24,8

Матери детей о болезнью . Дауна 402 104 25,9

Матери здоровых детей (контроль) 1441 362 25,1

Данные этой тайдиры оввдетельствуют о повшещщ п?5?1зато-лей огонтаююго прерывания беременности в различных оналстируо-шх группа и по сращешда с контролен, -то естьштерлш здоро- . шх детей (31,3$ в среднем и 25,155 соответственно).

Угроза шшщша о наибольшей частотой отмечена. в анашеоах женщин, родивших детей с расщелшиш губи и/или неба и о болеэ-ш» Дауна (18 и 16,156) ^ тогда как в контроле - 7с5%а

Таблица Р 7

Частота беременностей, 'Протекавших о явлешьтаи утро гащ его выкадыза

1 1 1 ' ■ '| ' ' 1 ч"'

Характеристика пробаадов Всего беремен Из ш с %т(%)

ностей явлениями

угроаавщего выщша

Дети о расщелинами губы и/или неба 266 40 . 18,1*2,3

Дети о вроздешшыа поро ко- 109 12 11,0*3,0

ми сердца

Дети о болезнью Дауна' 402 65 16,1*1,8

Здоровые дети (контроль) 1441 . 108 7,5*0,7

Jb таблицы вццш, что наиболее интенсивюцу шггештальга-иу отбору годверзенц плоды о расщалинаш губы и/или неба и о хроыэсоынтм аномалиями» Об этой сщдотсльстцуот шсошя сто-П2нь достоаердастп рэзлачпя готэзтелеЯ частота угрогагирос выки-дшеЗ при бсреисншстл отшуя дотыа п здорошна (í <■ 0,00001).

Для. того, чтобы сашшь, икается лизрогогивая связь иез-ДУ спонтанным обортои у mí ера и ролдеиием ашшдьного робетка, цроаколпзировали в каадой группе адлерские атиноэы аощнн, страдающих свэнтаннтя аборташ, у которых бы» не менее трах бсрсценгастоЯ; Задачей этого исследования являлось установление частоты саш произвольно го прерывания бертгснгости, продпоствугь цей роздеет ребежз о грозд онпнм ropo из ц; Дах сравнения результатов ш пересчитала пх дла всех групп на одикаялюе числа бв~ рогшпосТеЗ (50) i Подученные дгияие спздотсльстиувт о том, что береисаэстп' атошльшш плодом р 2-3 раза чаде, чем берсызнгос-тп едорошл робелти, предгестяуэт егонганнне аборт.

. Теблицг Р 8

Частота сгантанхшх ¿бортов перед ронделнеу аююашго робена у йещин оо стптапгпая аборташ, имевши не менее 3 беременностей

Характеристик пробацдов Всего беремегаюо-тса, предаоотвув-^кх^роад егта. про- Йз пях вагон- чййось спэн- гашша абортом Озцдаемэе на 50 бе-рементос-■тей

Доги о расщелинами губы п/цлп ноба 20 16 40,0

Дети о вроаденнык! гороиаш сердца ' 22 : . . 14 31,В

Дети о болезнью Дауна 67 55 31,6

Здоровыо • 217 " 54 12,5

Таким образом, го отдельным группам вроядешшх аномалий развития шявлена ткщенция к хрогогенной связи ьгозду спонтанными

аборташ у штери и ровдением аномальных детей;

Частота мертворовдений существенно вше у штерей, родивши детей с .расщелинами губы и/или неба (£$), с гровденныш пороками сердца (2,155), болезнью Дауна (1,7%), по сравнению с контролем (0,8156);

С целью выявления стигм наследственных сиццрошв среди больных с расщелинами губы и/или неба нами.разработана и использована в работе' модифицированная схеш .клинического осмотра сто-штологических больных. Принципиально наша методика требует после стоштологического осштра проведения полногр обследования больного по всем органам и сисгети с тщательным внешним осшт-ром квалифицированным педиатром иди генетиком и такими спецгл-листаш тк психоневролог, невропатолог, охорилэ.-^ринголог, офтальмолог, дерштолог, ортопед. Только подробный систевдый анализ внеаних признаков или анализ фенотипа, дополненный результатами клинического.и лабораторного обследования больных, поз- • воляет выявить все тцро- и шкроанршлш, необходимые для дифференциального диагноза различных юслццственных и екзогеншх форм расщелин лица.

Ш литературным дашшм, до 63% больных с расщелинами губы и/или неба иыозт сопутствующие пороки, а в 3-124 случаев выявляются самостоятельные сиидрош, то есть нозологические формы с определенной клинической картиной и этиологией - генетическая с установленным типом наследования или внешнесредовая причина (ЩАбашова, 1986; 1>'.В1г1ег, .1981; Ы.Ы.СоЬеп, 19В15 Е.БЬрПгИ;-ьвг а1., 1985)•

Тщателышй федатипический анализ позволил выявить среди 200 больных с расщелинами губы и/или неба, наблюдающихся в Цент- -ре врожденной патологии, у 110 больных, то есть в 55% случаев,

другиа агошлии и горбки развития; У 18% больных отмечен гипер-• тело ризы, то есть широко поставленные тза, который однако не укладывался в рамки сшсс-лпбо сшщрошв; Вроадентя косояа-гость, дисплазии тазобедренных суставов и другие ортопедичеокие , нарушения ^гдгностарованы у 1<У% болышх о расщелинами лица; Нарушения интеллектуального развития, достигшие степени олигофрении, зарегистрированы у 13 больных - 6,5$, а задзрнпа психического развития - у 26 (13«) обследованных стоматологических больных, тогда пак в общей гоцуляцшт эти показатели составляет не . более и 5,3? соответственно;.

Из всех больных, наблюдавшихся в Центре вроаденюй патоло-гш чегастго-лицегой области, синдро:алышо формы расщелин губи, п/гии ноба диагностированы у 53 больных, то есть в 26,5$ случаев, что посюльет превышает литературные данные» Среди воспитанников детского психоневрологического санатория с рао-щелпнага лнца 0 из 10 били веркфпгррованы как наследственные да^сфенцпротншй сгащрош; •

: Таким образоц, всего из многогорочныг ассоциаций расщелин лица и других аотшляй вычленен ряд дифференцированных форы -63 больных; У двоих диагностирован сиэдроы алкогольной знЗрио-пагаа, годтверзденный щзашестическимя данным (алкоголизация . штерл в период б временно стп) и результатам:! клиниго-генеалоги-чоспзго анализа; В обеих родословных отсутствуют говторные случаи врояденшх гороков чалэстно-лицевой области, дети были рон-дены с низким весом, отставали в психофизическом развитии, на . момент обследования страдали олигофренией в степени добильности. - ''

Из наследственных £оры о наибольшей частотой дтгностпровал сицдром 1Ъльденхара и гешфоциальной водфосокяи (23 боль-

ных), характеризукцийся асимметрией и недоразвитием одной половины лица, наличием преаурикулярных выростов, дершвда роговицы глаза, расщелинами губы и неба, аношлшши позвоночника; Тип наследования сиедроыа до настоящего времени окончательно не установлен, большинство исследователей склоняются к аутосомно-ре-цессивтюму. Не окончательно доказан и аутосошо-рецесснвный характер наследоватш сшщрош Рубшштейна-Тейби, характ еризушщо-гося умственной отсталостью и черепда-лицевнш дизвдрфуями, широким! первыми пальцами рук г ног, аношлияш позвонков и грудины;

Большая часть дифференцированных наследственных сшщрошв врожденных челюстио-лицевых аномалий отнесет к аугосошо-дош-наитным форшм; Сицдроы Ван-дер-Вуд, для которого характерны расщелины неба и фистулы нижней губы, зарегистрирован у 10 большее. .Сиццроы такке относится к наиболее распро стран ешым ащд-рохшгьным формам расщелин лица, однако э связи с плохой дпггноо-тикой - невшизлением яючек или фистул нашей губы, го шеют многих'исследователей, он пропускается практическими врачам;! в 80% случаев! Наше знакомство с оиш сшщроюм и его достаточно частое выявление, возшкно, объясняет высокий процент диагностированных сицдромэв;

Трое выявленных нами'дстей с.этии сиццроыж были единственными больными в семьях. У остальных обследование ближайших родственников шзволило диагностировать полный ешщром или его " частичные проявлешш - только расщелшщ губы и/или неба или только ямки нижней губы у одного и более членов родословной;

Учитывая большое значение верификации сиздрош для медико-генетического консультирования - рекуррентный риск повышается с 3-4% до 50$, - необходима подчеркнуть значение осштра самого

больгого, а таете его родных на предмет выявления яыэчек или фистул нижней губы.

Другим Относительно распространенным сивдроыэм, встреченным нами среди больных с расщелинами лица, оказался сиццром ЕЕС - акроним английских терминов: эктродактплия - частичное или полное отсутствие пальцев, их сиццантилия и расщепление кисти; эктодерыальвая дисплазия - то есть горажоние юта и ео прццатков (ногтей, волос, готовых желез), а.также гипоплазия, частичная или голная адентия; расщелины губы и/или неба (о1втпв). При сивдрокэ также наблюдаются дакрноцистит и различные нарушения слуха; Всего нами диапюстироваш 4 больных, из них три спора- • дическио;- В семье О-вых у наблюдавшейся шогпе годы в Центре больной бил неполный сивдроы: только неполная расщелина мягкого и твердого неба, адентия п сухие редкие волосы;' У штери -годный классический сшдром Ё0С. Паш было проведено медико-го-нэтическое консульифование бтой семьи и дородовая диагностика у больной, гозволшйюя выявить гюраженио плода» Диагноз подтвержден поело роздепия ребенка^ таи как больная отказалась от прерывания беременности; Таким образом, сиццром наследовался в трах шиэлениях о варьирующей экспрессивностью, то есть степенью выраженности клинических проявлений;'

Были диагностированы у единичных больных сгадрош Апера -черепно-лицевой дизоотоз о бразашндаетплпей; Крузона - пранпо-фацпалышм дпзоотозоы о внутричерепной гипертензией, атрофией зрительных нервов, зкзофтальшы и черехСю-кгазчичный дизостоз со ; специфической диоплазпеЗ черепа и редукцией ключиц. У одного больного, обследованного ш говоду расщелины лица, диагностирован сидром "лпца ольфа" с субнанизшы и специфичным строением лица (отек переорбнтальгай клетчатки, загашее переносье, пух-

-го-

лые губы, косоглазие), Диагностированные наш сивдрощ представ-' лены в таблице № 9;

Таблица Р 9 .

Сшщрош, включавщие расщелины губы и/или неба \

Этиология сшдрош Название сшщрош Мшшшльные диагностические признаки КоЛ-ЕО ! больных л

I 2 3

I; Ишогенные сшщрош

I; Аутосошо- сиццром БраиЕ,<г$алия, гшортелоризм и анти- I доминант- Аперта: мэнтолоцдный разрез глаз, заговшв! пе- ... ные акроцо- реносье, дадпаеше прикуса, глухота,

фалосин- сющактилия П,Ш,1У пальцев рук и ног

Гктшвхя тита

сивдром Внутриутробная гипертрофия, ткроглос- 2

Веквита- сия, rpiiai ■

Вццетна

синдром Гипертелоризм с «елегангом, гетерохро- 2 Ваащен- мая радарной оболочки, белая прядь во-бурга лос, нейросенсорная глухота,

сшщроы Симметрично распэлоге:гыо свищи или 10 Ван-дер- яшм шшей .губы

Вуд ' . . • .■

ЕЕС- 'Эктродактшпш (частичное или голное' 5 сивдром отсутствио пальцев рук и ног), синдактилия, редкие светлые волосы, частичная едснтвд, дакриоцистит

сивдром Окскцефалия, пшертелоризн, гиюпяа- . 2 • Крузона; зид веркней челюсти, нарушение прику-ирашю- са, внутричерепная гипертензия, атро- ' фациаль- фия зрительных нервов, екзофтальм, ный даз- нистагм

0CTQ3 • ; :

сшщром Долихостеномелия, арахнодактшшя, oit- 2 Шрфана топил хрусталша, аневризмы крупных сосудов

сшщроы йикрогнатия, "птичье лицо", антишн- 3 Франчео- головдный разрез глаз, дистопия и де-кетти формации даруяного и среднего уха, глу-(Троте-. хота ра-Кол-Л1шза) :

шедибулофоци- "

альный дизостоз

Продолжение таблицы Р 9

2» AyTocoii- сшдром Мэ-но-рецео- ра или оро-, сишше фацшдиги-' талышй П типа

Широкий нос о раздвоенным кончиком, I отсутствие резцов, дольчатый язык, голи-, брахи- и сивдактилии, пондук-тивиая глухота

гзищро:

Sa-Jleum*-питца

и Сми- Умственная отсталость, мюфоцефа- I

3; Х-сцеп- сигщром Голь... ленные ца-Горлива: • доминант- локальная пне дершльшя гипоплазия

орофщиоди-гитальныа сивдроы I типа

4i Х-сцеп-ленные рецессивные

ото-гшато— дигиталышЯ сидром

лия, вролденные го роки сэшца и гениталий .

Асимметрия лица, микроцефалия, мно- I -яественные. базальгоклеточные карци-1гош, кисты челюстей, аношлш! зубов, гпподонтия

Выотугавщиа лэбные бугры, гигонла- I • зия крыльев носа, отсутствие резцов а другие аномалии числа зубов, раздвоенный язык, аномалии формы и отроения зубов; брахи-, клино- и сицдактилия :

Глпертелоризы, широкая спинка носа, I пютутощий затылочный бугор, ков-дуктивгая глухота, брахи-, кяигодав-тилия

5; С неяо- сивдроы Голь- Асимметрия лица за счет одно сторон- 23 ЕШ1 тигом дешйра и/или ней гигоплазии ветви нижней челпс-тследо- гекфщаль- ти, дпопгазия ушной раковины, пре-вания ной иифосо- уарлкулярныэ выросты или фистулы,. мил опкбульбарные дершиды, аношлии

■ гозвоючшпа, гочек, гениталий, врожденные порока сердца -

сивдром Валь- ЕшфЬисфшот с умственной отстало- 2 ямса (или ли- стью, широкая и плоская переносица, цо эльфа) увеличение годпояной клетчатки особенно в обваотй век и щек, гигопла-зпя улей и костей скелета, гадкла-пакщй стеноз аорты я другие аношлии

сыщроц Кор- Цшробрахиоцефалия, оинофрнз, го вер- 2 нолии до Лав- нутые кпереди ноздри, тонкие губы, низкий рост, умственная отсталость

ге

сищро M Ру-

бшптеЗт-

Тейби

Чгоешо-лщевыа дизюрфии, умствен- I 1ая отсталость, широкие I пальцы рук . и ног, аномалии позвонков и грудины

I; Зкзогси- фоталышй ал- Внутриутробная шготрофия, отстава- 2 1ше игольный ние в росте, микроцефалия с уизтвен-

сшшсош сивдроы ной отсталостьп, врожденные гороки

сердца, аношлзш глаз, суставов

Если для одних сиццроыов, таких как синдром Ван-дер-Вуд, сивдром Гольденхара и гешфоциальной шкросоыии, EEC, расщелины лица являются жу&ктернши сшштошш, для других - частой

«

ассоциацией (сивдром Марфана и Рубинштейна-Тсйби), то для части диагностированных нами сиццрошв этот горок'развития неспо-цифичен и наблюдается как дополнительная редкая аномалия - например, при синдроме "лица эльфа" такая аномалия ранее не описана. Все это затрудняет диагностику, а следовательно, медико-генетическое консультирование отих семсй.

Таким образом, диагностшса сивдромальных форм вролдег чх челюстно-лицевых аномалий основана на тщательном анализо данных атшеза, клинического обследования (фенотип пробанда с учетом • особенностей телослояекия и шкроаношлтЯ), консультациях ene- ; циалистов (дерштолог, оториноларинголог, ортопед, офгальиэлог, психоневролог), а такке генетических методах исследовашш (генеалогического, биохимического, цитогенеуического).

Все ею-обеспечивает постановку точного диагноза у пробанда и эффективное медшю-генетическое консультировать.

Из всего сказанного следуют непосредственно практические рекомендации для врачей-педиатров и стоматологов.

Практические рекомеццации

I. Сейьи больных с вроаденныш горокаыи развития челюстго-лицевой облаоти и, в первую очередь, с расщелинами лица, обязательно должны направляться в медико-генетичесгам ионсульта-ции, желательно специализированные стоштологического профиля.

2; Медико-генетическое консультирование семей, отягощенных расщелинами лица, должно включать: I) тщательный системный осмотр каждого больного; 2) обследование больного и его ближайших

родственников' специалистами, высоко квалифицированными в области наследственной патологии: невропатолог, психоневролог, оф-.тальмэлог, оториноляринголог, ортопед, дерматолог, не говоря о квалифицированной врачо-стоштологе и педиатре.

3; При сборе анамнеза необходимо самым тщательным образом выявить среди родственников больного все случаи клингческнх и субклшшческих проявлений аношлий строения лицевого скелета, все микропризнаки расщелин лица и другие симптомы, шгуцие оказать гоющь в диагностике изолированных' и синдроыальных форм расщелин лица;

4; Учет всея данных анамнеза и, в первую очередь, сведений ■ о наличии сгонтанных абортов и явлений угрожающего выквдыша в ходе предвдущих беременгостей, возраст матери 35 лет и старше, диагностика сшдрошльных форм расщелин лица повышает рекуррентный риск рля этих врожденных' шрот в с 3-4$ до 25-5056 в зависимости от типа наследования!

5; Все перечисленные патогенные факторы являются показанием для направления беременных хенщин из группы высокого риска на пренатальцуп диагностику, в частности, на ультразвуковое исследование, начиная о 16-18 и до 24 недель беременности, когда вероятность логшоотркцатольных результатов минимальная;

6; Обязательное выполнение указанных мероприятий го отношению ко всем отягощенным семьям необходима для снижения веро-

I

ятности повторного рогдения аношльных детей в отягощенных семьях, что будет способствовать профиактике рождения детей с врозденныш порокам:! челастно-лицевой области.

Выводы

I; Частота врэвденных Пороков развития в ¿ооновской популяции составляет 1,3?. С гаибольпей частотой встречается диопла-зии тазобедренных суставов (7,7 на 1000), вроздешше шроки седцца (6,3 на 1000), пороки чедюстно-лицевой области (5,6 га 1000). '

2. Среди штерей детей о вроаденныш тороками развития в целом» доля женщин со спонтанными аборташ больше, чей среди штерей здоровых детей (31,3 и 25,1$ соответственно);.

3; У штерей аношльных детей в целом вше, чем у женщин, родивших здоровых детей, частота сгонтанных абортов от всех беременностей о естественным исходом (21,2 и 16,4$).

4; Рождении ребенка о врожденными аномалиями развития чао-^о непосредственно предшествует спонтанный .аборт (в 65,7% слу-1аев);

5; Риск рождения аношльных детей й вероятность сашпроиз-аэльных выквдышей повышается о возрастом штери, особенно стар- . ;за 35 лет (44,0 и 26,0$).

6; Течение беременности аномальным плодом протекает с выраженным токсикозом и явлениями угрижадщего шкидша с^ществыдю чаще, чем при здоровом плоде (соответственно 16,0 и 7,5%);

7. Рекуррентный риск при' енэдрошльных форшх расщелин ли-цд достигает 25-50$, В связи с наличием стертых форм сшщроизв для проведения мединоггенетичешюго консультирования необходим) тщательное обследование всесс больных не только стоматологами, но и специалистами-генетиками;

8; Повторные случаи самопроизвольного прорывания беременности в семье и явления угрожающего пыкщша во время беремен-

ности, возраст беремшнэй гюсло 35. дет, а таете сиццромальныв •форш расщелин губи и/огп ноба свидетельствуют о необходимости отнесения таких аенщин в грущу гоезхзсшюго риска с последующим динамическим наблюдением и 1штрз:ггспдеы на слециализирован-, шо медипо-генетичесгао консультиротние сгоматологичеспэго профиля с целью профилактики ролдотш детей с порогами развития;

I; С ¡топтанные аборты в сеыьяХ, отягощенных врояденныш по-роваля развития // Акуаерство п генэгологея; - 1974, - Р 12; -С.64-65 (в соавт; с Бламшюй И.Г;, Булановым А;Г;).

2; Эффект гетерознготоэсти штери по некоторым гаам // Генетика. - 1975; - ТД1, Р 8; - С.147-153 (в соавт; с Блюмя-ной &Г;, Второвой В;Г;\ Гришо Л;Щ); "

3. Спонтанные аборты в семьях, отягощенных цроздепными тороками чолюстно-лицево(I обгаста // Аетуалыщо вопросы профилактики наследственных болезней: Всессозщсимп; - Вилыас, 1986. -С;65-66 (в соавт; с Лилышш* Е;Т*);

4; Роль психиатра в медико-генетическом консультировании сивдрошльных форм расселины губи и неба // Актуальные вопросы профилактики наследственных болезней: Всесоюзн;симп; - Вильнюс, 1986; - С;68-69 (в соавт; с Лукапевой ИЛ;);

5. Психопатологические и психологические особенности детей с врргденныыи пороками развития челюстно-лицевой области и пути их медико-психологической коррекции // Психология аномальных различий, - Вильнюс, 1986. - С,122-124 (в соавт. с Лукшевой И.Д., Лильиным Е.Т.).

. Дублшацка

Ротапринт 1И. 'Косгтсхия печатай.