Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Изучение ишемического инсульта в Кузбассе методом популяционного регистра: клинико-эпидемиологическое исследование

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ГИЛЕВА Ольга Анатольевна

ИЗУЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В КУЗБАССЕ МЕТОДОМ ПОПУЛЯЦИОННОГО РЕГИСТРА: КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в Кемеровской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор кафедры

неврологии, нейрохирургии и медицинской • генетики Коваленко Андрей Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Алнфирова Валентина Михайловна; кандидат медицинских наук Шишкин Сергей Владимирович

Ведущая организация: Алтайский государственный медицинский

университет

Защита состоится «11» мая 2004 года, в «10» часов на заседании диссертационного совета К 208.062.01 при Новосибирской государственной медицинской академии по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « » марта 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

Грибачева И. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. За последние годы достигнуты большие успехи в диагностике, профилактике и лечении острых нарушений мозгового кровообращения, но и в XXI веке инсульт остается одной из наиболее частых причин смертности и причиняет огромный материальный и моральный ущерб обществу. Несмотря на определенное совершенствование методов диагностики, терапии и реабилитации, последствия острых, нарушений мозгового кровообращения остаются во всех отношениях чрезвычайно тяжелыми - как в личном, социальном плане, так и в отношении пенсионного обеспечения, поэтому первостепенное внимание к мерам профилактики инсульта абсолютно необходимо [Виленский Б. С, 1999].

Смертность от сосудистых заболеваний головного мозга в странах Запада стоит на третьем месте после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, в России удерживает вторую позицию после кардиова-скулярных заболеваний, а в структуре причин стойкой утраты трудоспособности - первое место, что обуславливает особую актуальность исследований, посвященных данной проблеме (Гусев Е. И., 2003; Гусев Е. И., Скворцова В. И., 2001; Галиуллин Д. А., Исмагилов М. Ф., 2001). Ежегодно в России происходит более 450 тысяч инсультов. Ранняя летальность составляет 40,4 % [Гусев Е. И., Скворцова В. И., Стаховская Л. В., 2003], а в течение года умирают примерно 50 % больных, т.е. каждый второй [Верещагин Н. В., Варакин Ю. А., 2001]. Среди всех видов инсульта преобладают ишемические поражения мозга. По данным международных мультицентровых исследований, соотношение ишемического и геморрагического инсультов составляет в среднем 80-85 % и 15-20 % (Гусев Е. И., 2003). Риск возникновения острого нарушения мозгового кровообращения выше у лиц, у родителей которых отмечался инсульт, а также в анамнезе которых присутствует один или несколько из нижеперечисленных факто:

предсердий, артериальная гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет, заболевания крови, ожирение, гиподинамия, злоупотребление алкоголем, курение и др. (Скопина Е. И., 2001; Виленский Б. С, 1999; Верещагин Н. В., 1996; Brass L. M., Alberts M. J., 1995). Несмотря на большие достижения в современной диагностике по выявлению ведущих факторов риска ишеми-ческих инсультов и активной профилактике, вес этой нозологии продолжает неуклонно расти, что связано с трудностями проведения первичной медико-социальной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу. При наличии высокоэффективных методов предупреждения этих заболеваний внедрение их затруднено в связи со значительными материальными затратами (продолжительный прием препаратов различных групп, дорогостоящие методы диагностики) и недостаточно хорошо поставленной санитарно-просветительной работой с населением, особенно с группами высокого риска, отсутствием программ здравоохранения, ориентированных на массовое обследование населения с целью активного выявления цереброваскулярных заболеваний. В настоящее время в России создана Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, в рамках которой ведется официальная статистика с использованием «Регистра инсульта». С помощью методики «Регистра инсульта» мы получили возможность исследовать не только распространенность, заболеваемость, смертность и летальность от инсультов, их факторов риска, но разработать и уточнить направления эффективной первичной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения в зависимости от факторов риска и их сочетания. Несмотря на наличие четко обозначенных тенденций в профилактике инсульта, имеющиеся региональные особенности требуют уточнения ее основных направлений.

Цель исследования: изучить эпидемиологию ишемических инсультов в Кузбассе методом «Регистра», выявить ведущие факторы риска и оп-

ределить основные направления эффективной первичной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу, с учетом региональных особенностей в изучаемой популяции.

Задачи исследования

1. Изучить эпидемиологию ишемического инсульта методом «Регистра» среди населения г. Кемерова.

2. Выявить ведущие факторы риска и их комбинации, приводящие к определенному патогенетическому варианту ишемического инсульта.

3. Определить значимость факторов риска в различных возрастных группах в зависимости от пола.

4. Разработать основные направления первичной профилактики ишемических инсультов в регионе с учетом выявленных факторов риска.

Научная новизна исследования.

Впервые в Кузбассе на базе поликлиники № 5 Ленинского района города Кемерова создан «Регистр инсульта», позволивший получить достоверные статические данные о заболеваемости ОНМК и смертности от него, изучить не только ведущие факторы риска и их комбинации, приводящие к конкретному патогенетическому варианту ишемического инсульта, но и уточнить наиболее эффективную первичную медикаментозную профилактику острых нарушений мозгового кровообращения по ишемиче-скому типу, а также ретроспективно оценить наиболее неблагоприятные сочетания факторов риска, приводящие к ишемическим инсультам, с учетом региональных особенностей.

Практическая значимость работы.

Результаты данного исследования позволят достичь определенного экономического эффекта за счет снижения показателей заболеваемости

ишемическими инсультами в результате их более эффективной первичной медикаментозной профилактики. Автором, с учетом региональных факторов риска, разработана концепция первичной профилактики ишемического инсульта, которая может быть использована при скринирующем обследовании населения для выявления групп людей с повышенным риском возникновения этих болезней. Полученные в результате исследования данные о заболеваемости и смертности при ишемическом инсульте позволят органам здравоохранения более точно рассчитывать, планировать и перераспределять необходимые силы и средства для оказания медицинской помощи этой категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эпидемиологические показатели заболеваемости, смертности и летальности от ишемического инсульта в популяции г. Кемерова выше аналогичных показателей других регионов России. Показатель заболеваемости ишемическим инсультом в изучаемой популяции составил 2,36/1000 населения; смертность от инсульта составила 0,76/1000 населения; ранняя летальность при ишемическом инсульте в возрастной группе от 25 до 75 лет составила 17%.

2. Определены наиболее значимые факторы риска ишемического инсульта в изучаемой популяции (артериальная гипертензия (89,80 %), церебральный атеросклероз (96,88 %), гиподинамия (73,37 %), отягощенная в отношении сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний наследственность (55,52 %), гиперхолестеринемия (46,63 %), мерцательная аритмия (28,61 %), курение сигарет у мужчин (57,45 %). При сочетании нескольких из указанных факторов риск развития острых нарушений по ишемическому типу увеличивался.

3. Показана целесообразность создания в системе территориального здравоохранения ангионеврологических кабинетов для активной диагностики

цереброваскулярных заболеваний и проведения первичной профилактики ишемического инсульта, учитывая высокую заболеваемость и смертность при остром нарушении мозгового кровообращения по ишемическому типу.

Апробация работы. Диссертация выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Кемеровской государственной медицинской академии. Основные положения диссертации представлялись на областном дне специалиста (Кемерово, 2001), студенческой конференции Кемеровской государственной медицинской академии (2002), Всероссийской научно-практической конференции (Ленинск-Кузнецкий, 2002), научной конференции по актуальным вопросам клинической неврологии (Кемерово, 2002, 2003).

Внедрение результатов работы. Результаты исследования включены в практическую работу и программу обучения 4-го курса Кемеровской государственной медицинской академии; используются на циклах усовершенствования врачей, проводимых кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Кемеровской государственной медицинской академии, в работе неврологических отделений клинических поликлиник № 5 и № 12, городской клинической больницы № 3, городской клинической больницы № 11 г. Кемерова и главных специалистов по неврологии, кардиологии и терапии Кемеровской области.

Публикации результатов исследования.

По материалам проведенных исследований опубликовано 11 научных работ, 1 методическая рекомендация.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 144 работы отечест-

венных и 171 - зарубежных авторов, приложения. Диссертация содержит 14 таблиц и 45 рисунков.

Автором разработана программа, план исследования, самостоятельно собрана информация, проведена статистическая обработка и анализ результатов, даны рекомендации, направленные на повышение эффективности первичной профилактики ишемического инсульта.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В диссертационной работе представлены результаты эпидемиологического исследования инсульта, его факторов риска, проведена оценка эффективности первичной профилактики ИИ. Население г. Кемерова на 1 января 2001 года составило 324329 человек, население Ленинского района г. Кемерова - 149400 человек. Средний возраст больных ишемическим инсультом составил 65,29± 12,48 лет. Среди всех обследованных 40 % - мужчины, 60 % - женщины. Всего было зарегистрировано 450 случаев ОНМК, из них 353-ИИ.

В работе применялись три метода клинико-эпидемиологических исследований:

1) метод «Регистр инсульта», с помощью которого изучена заболеваемость, смертность и ранняя летальность от ОНМК по ишемическому типу в открытой популяции г. Кемерова;

2) частотный метод. С его помощью изучена распространенность основных факторов риска цереброваскулярных заболеваний в когорте больных, сформированной при проведении «Регистра инсульта»;

3) методы описательной статистики, дискриминантного и корреляционного анализа. Этими методами проведено изучение причинно-

следственной связи между изучаемыми признаками, вклада основных факторов риска цереброваскулярных заболеваний в развитие инсульта в когорте больных и контрольной группе, оценена первичная профилактика ишемического инсульта.

Все исследования проводились по протоколу, включающему несколько стандартизированных вопросников и анкет: Российской многоцентровой программе «Регистр инсульта» под руководством Российской Национальной ассоциации по борьбе с инсультом (НАБИ - форма 01 - Методические рекомендации по проведению исследования 2001); анкете по контролю и лечению АГ, разработанной КГМА (см. прил. 1). Использовались данные, полученные с 01.01.2002 г. по 31.12.2002 г. На их основании производился расчет заболеваемости, смертности и летальности при ише-мическом инсульте в группах населения различного пола и возраста, исходя из количества наблюдений острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу у пациентов, соответствовавшим тем или иным половозрастным градациям и удельного веса населения данного пола и возраста в городской популяции.

Летальность оценивалась в остром периоде инсульта (первые 28 суток).

Клинико-неврологическое обследование проводилось согласно протоколу исследования, основные пункты которого обеспечивают сбор демографических, анамнестических, клинических сведений о больном, данных лабораторных и инструментальных методов исследования, лечения, предшествовавшего заболеванию.

Паспортные данные (фамилия, имя и отчество больного, дата и место рождения, адрес, семейное положение) получали на основании документов (паспорт, история болезни, амбулаторная карта).

Анамнестические сведения включали данные о перенесенных ранее нарушениях мозгового кровообращения, настоящем заболевании (дата развития болезни, локализация очага поражения, симптоматика), давности возникновения симптоматики.

Из факторов риска фиксировали артериальную гипертензию, сахарный диабет, дислипидемии, курение, употребление алкоголя, заболевания сердца, предшествующие цереброваскулярные заболевания в семье (отягощенная наследственность), гиподинамию, психоэмоциональное напряжение, заболевания органов дыхания, другие заболевания; как возможный фактор риска рассматривали повышенный уровень гемоглобина.

К больным артериальной гипертензией, согласно рекомендациям ВОЗ, были отнесены лица, у которых при двукратном измерении АД регистрировался его уровень 140/90 мм рт. ст. и выше, а также больные, принимавшие на момент заболевания гипотензивные препараты.

Гиперхолестеринемию диагностировали при повышении уровня общего холестерина более 6,5 ммоль/л, дислипопротеидемии - при повышении уровня триглицеридов более 5,7 ммоль/л, липопротеидов низкой плотности - более 4,1 ммоль/л, индекса атерогенности - более 3.

Диагноз сахарного диабета устанавливали при наличии соответствующих медицинских документов, в случае приема обследуемым проти-водиабетических препаратов, а также при наличии жалоб больного на повышенную жажду, полиурию, похудание или при стойком подъеме уровня глюкозы крови выше 7 ммоль/л.

Курящими признавали лиц, выкуривающих, по крайней мере, одну сигарету в день.

Злоупотребление алкоголем считали систематическим при регулярности его приема не реже 1 раза в неделю в дозе, вызывающей значительное опьянение. Кроме того, учитывали лиц, употребляющих алкоголь чаще 1 раза в неделю, но в дозах, не вызывающих значительного опьянения.

При наличии у родителей, братьев и сестер больного таких заболеваний, как инсульт или транзиторные ишемические атаки, инфаркт миокарда или артериальная гипертензия, наследственность считали отягощенной.

Психоэмоциональное напряжение оценивали по субъективным жалобам и ощущениям больного.

Двигательная активность оценивалась как достаточная, если пациент не менее 4 часов в сутки активно двигался, включая быструю ходьбу и динамическую домашнюю работу.

Диагноз конкретной формы заболевания сердца считали уточненным, если он был документирован на основании записей в амбулаторных картах, историях болезни и выписных эпикризах. Понятие «кардиальная патология» включало в себя застойную сердечную недостаточность, патологию коронарных сосудов, различные виды аритмий, инфаркт миокарда, стенокардию, заболевания митрального и/или аортального клапана.

Диагноз ожирения устанавливался у лиц с индексом массы тела более 30.

Уровень гемоглобина у женщин > 140 г/л, у мужчин > 150 г/л расценивали как повышенный и фиксировали как возможный фактор риска в связи с косвенным отражением им гемореологических свойств крови, а также как наиболее доступный показатель в условиях поликлинического приема.

Всем больным проводилось тщательное неврологическое обследование. Исследование осуществлялось по схеме, принятой на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Кемеровской государственной медицинской академии.

При изучении факторов риска ишемического инсульта использовался метод сопоставления в когорте больных и контрольной группе. В контрольную группу были включены больные, сопоставимые с основной группой по полу и возрасту, обследованные в тот же период, страдающие хроническими соматическими заболеваниями, без ПНМК и инсульта в анамнезе.

Скрининг открытой популяции проводился с целью оценки качества контроля АД и лечения артериальной гипертензии среди населения г. Кемерова.

При обработке и представлении статистического материала использовался пакет прикладных программ STATISTICA (Stat Soft-Russia, 1999).

В результате сбора материала мы получали абсолютные числа, являющиеся первичной информацией об объекте исследования. Для сопоставления результатов наблюдения рассчитывали относительные показатели частоты, соотношения структуры и наглядности.

Кроме относительных величин для количественной оценки изучаемого явления применялась средняя арифметическая величина.

Установление причинно-следственной связи между изучаемыми признаками осуществлялось с помощью коэффициента линейной корреляции методом Пирсона. С целью выявления комбинации ведущих факторов риска, приводящих к определенному патогенетическому варианту ишеми-ческого инсульта, нами был проведен дискриминантный анализ.

Анализ вида распределения полученных данных осуществлялся с применением критерия Шапиро-Уилка. Сравнение исследуемой группы с популяцией осуществлялось с использованием критерия Стьюдента. Ошибка выборки по базовым показателям не превышала 5 % при доверительном коэффициенте 0,95.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эпидемиология ишемического инсульта в г. Кемерове

Впервые проведенное нами в Кузбассе изучение заболеваемости и смертности при ишемическом инсульте выявило их высокие уровни, превышающие таковые показатели в аналогичных возрастных группах населения городов европейской части России и странах Западной Европы (Ви-ленский Б. С, 1995; Braun R., 1996). Показатель заболеваемости ИИ составил 2,36 случая на 1 тыс. населения в год (по России - 1,98 случая), начи-

ная с возрастной группы 51—60 лет она возрастает в 6,8 раза по сравнению с предыдущей возрастной группой (соответственно 3,42/1000 и 0,50/1000) и продолжает возрастать в 1,3 раза с каждым последующим десятилетием жизни населения (табл. 1).

Таблица 1

Заболеваемость ишемическим инсультом

(на 1000 населения)

Возраст Все Мужчины Женщины

<50 0,50 0,63 0,39

51-60 3,42 4,35 2,71

61-70 4,51 4,89 4,27

71-80 8,94 8,29 9,21

Старше 80 11,22 8,61 11,97

Все 2,36 2,19 2,49

Показатель смертности при ишемическом инсульте составил 0,76 случая на 1 тыс. населения (по России - 0,42 случая на 1000 населения) (табл. 2). Возрастной порог резкого повышения смертности в Кузбассе - 71—80 лет в сравнении с предыдущей возрастной группой 61-70 лет (1,32/1000 и 2,37/1000 соответственно у мужчин; 1,05/1000 и 4,36/1000 соответственно у женщин); этот показатель фактически не отличается от возрастной границы роста смертности в городах европейской части России (Виленский Б. С, 1995).

Таблица 2

Смертность при ИИ среди населения различного пола

(на 1000 населения в год)

Возраст Оба пола Мужчины Женщины

<50 0,08 0,12 0,04

51-60 0,61 0,91 0,39

61-70 1,15 1,32 1,05

71-80 3,78 2,37 4,36

>80 8,01 5,74 8,67

Все 0,76 0,56 0,90

Показатель ранней летальности при остром нарушении мозгового кровообращения по ишемическому типу (смерти пациента в течение 28 дней с момента начала развития инсульта) в возрастной группе 25-74 года составила 17 %, что фактически не отличается от показателя летальности по России (21,8 %); показатель ранней летальности без учета возрастного фактора составил 32,0 % (в Рязани - 38,2 %). Летальность в остром периоде ишемического инсульта экспоненциально увеличивается с возрастом. Достоверной разницы по ранней летальности при остром нарушении мозгового кровообращения по ишемическому типу в разных возрастных группах между мужчинами и женщинами не выявлено (Р > 0,05). Наибольшие показатели ранней летальности наблюдались в старшей возрастной группе (66,7/1000 у мужчин и 72,4/1000 у женщин), что, вероятно, обусловлено максимальным распространением сердечно-сосудистых заболеваний у лиц данного возраста.

Таблица 3

Ранняя летальность при ИИ среди населения различного пола (в %)

Возраст Оба пола Мужчины Женщины

<50 15,2 18,5 10,5

51-60 17,9 20,9 14,3

61-70 25,6 27,0 24,5

71-80 42,3 28,6 47,3

>80. 71,4 66,7 72,4

Все 32,0 25,5 36,3

Полученные данные требуют дальнейшего изучения основных факторов риска цереброваскулярных заболеваний и разработки основных направлений первичной профилактики ишемичсских инсультов в регионе с учетом выявленных факторов риска.

Факторы риска ишемического инсульта

Ведущими факторами риска ишемического инсульта в Кузбассе, согласно полученным данным, являются:

наследственная отягощенность по сердечно-сосудистой и цереброва-скулярной патологии (у 55,52 % пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу и 6,00 % в группе контроля);

артериальная гипертензия (89,80 % у лиц, перенесших ишемический инсульт, и 43,00 % в группе контроля);

мерцательная аритмия (у 28,61 % пациентов исследуемой группы и 5 % в группе контроля);

церебральный атеросклероз (у 96,88 % пациентов в исследуемой группе и 67,00 % в группе контроля);

острый стресс или длительное психоэмоциональное перенапряжение (у 26,84 % лиц, перенесших ишемический инсульт, и 5 % в группе контроля);

гиперхолестеринемия (46,63 % у пациентов с ишемическим инсультом и 23,53 % в группе контроля);

повышение уровня гемоглобина необходимо рассматривать как возможный фактор риска ишемического инсульта (58,97 % у больных с ИИ и 15 % в контрольной группе); гипергемоглобинемия у мужчин встречается достоверно чаще, чем у женщин (Р < 0,01).

Курение, злоупотребление алкоголем и сахарный диабет у мужчин, в отличие от женщин, являются факторами риска острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу.

В результате анализа корреляции (связи) факторов риска выявлены следующие статистические зависимости:

- влияние наследственной отягошенности с возрастом уменьшается (г = -0,68);

- курение и злоупотребление алкоголем имеют среднюю статистическую зависимость (г = 0,43), что указывает на определенный кумулятивный эффект данных факторов;

- курение и гиподинамия имеют обратную умеренную корреляцию (г = -0,31), что, вероятнее всего, связано с более распространенным числом курильщиков среди лиц молодого возраста, подтверждающуюся коэффициентом корреляции по курению и возрасту (г = -0,31);

- в представленной выборке (больные с ИИ) мужчины курят чаще (г = -0,55);

- гиподинамия увеличивается с возрастом (г = 0,67);

- женщины несколько чаще подвержены гиподинамии (г = 0,27);

- заболевания органов дыхания достоверно связаны с курением (г = 0,68) и мужским полом (г = -0,43).

При проведении сравнительного анализа между пациентами, умершими в первые 28 дней с момента развития ишемического инсульта, и выжившими пациентами выявлено, что возраст, церебральный атеросклероз и гиподинамия являются статистически значимыми факторами, определяющими летальный исход при остром нарушении мозгового кровообращения по ишемическому типу. АГ не определяет фатальный исход ишеми-ческого инсульта.

Практически у всех больных ИИ имелось сочетание факторов риска. Нами проведен клинический анализ основных патогенетических подтипов ишемического инсульта с целью выявления комбинаций факторов риска, позволяющих предполагать о возможном развитии острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу по одному из вариантов. Гетерогенность ишемического инсульта в Кемерове представлена следующим образом: атеротромботический инсульт развился у 39,32 % пациентов, гемодинамический инсульт - 22,22 % пациентов, лакунарный инсульт — 21,37 %, кардиоэмболический инсульт - 17,09 %, в 0,57 % наблюдений — неуточненный вариант ИИ. Ведущим фактором риска для всех патогенетических вариантов ИИ явилась артериальная гипертензия, которая наблюдалась при лакунарном инсульте в 100 % наблюдений, кардиоэмбо-

лическом варианте ИИ - 95 %, гемодинамическом варианте ИИ - 80,77 % наблюдений, атеротромботическом инсульте - 78,26 %, что еще раз доказывает первоочередную необходимость адекватной коррекции АД в рамках программы по первичной профилактике ишемического инсульта. При статистическом анализе не было выявлено достоверно значимой комбинации факторов риска, приводящей к определенному патогенетическому варианту острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу, что диктует необходимость внимательного отношения ко всем имеющимся ФР у конкретного пациента и проведение профилактических мероприятий, направленных на факторы, поддающиеся коррекции.

Высокую распространенность указанных факторов риска следует, по-видимому, отнести на счет социально-экономических условий России, ухудшения условий медицинского обслуживания населения, роста стоимости медикаментов и иных подобных причин. Значительная распространенность сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологии преимущественно среди лиц среднего и старшего возраста, составляющих основную часть популяции, как в процентном, так и в количественном выражении отражается в высокой заболеваемости лиц представленного возраста ишемическим инсультом и является медико-социальной особенностью Кузбасса.

Результаты анализа первичной профилактики ишемического инсульта

В настоящее время наиболее разработанным направлением по первичной профилактике острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу является коррекция АГ. Несмотря на значительную распространенность артериальной гипертензии, регулярно измеряет АД 33,33 % населения, регулярно лечится 20 % гипертоников, адекватно контролируется АГ у 16,67 % гипертоников.

По результатам нашего исследования гипотензивная терапия в период, предшествующий острому нарушению мозгового кровообращения по ишемическому типу обеспечивала целевые уровни АД лишь у 20, 67 % пациентов, у 42,31 % лиц, не регулярно принимавших антигипертензивные средства, не удалось достичь адекватной коррекции артериального давления. Низкая эффективность гипотензивной терапии определяется в большей степени нарушением приверженности больного назначенной терапии, в основе которой лежат такие причины, как низкий уровень доверия врачу, склонность больного к самолечению, ограниченные финансовые возможности большинства больных.

Несмотря на значительную распространенность факторов риска, более половины больных (55,43 %) не получали до развития инсульта никакого лечения. Остальные пациенты (44,57 %) принимали медикаменты (антигипертензивные, метаболические препараты, антиагреганты). Неэффективность приема медикаментозных препаратов с профилактической целью можно объяснить следующим: в результате приема гипотензивных средств лишь у 15,9 % гипертоников достигаются целевые уровни АД (< 140/90 мм рт. ст.), в качестве антиагрегантов использовались препараты, не обладающие истинным антиагрегационными свойствами (стугерон, эуфиллин, пентоксифиллин), а применяемые препараты метаболического действия не относятся к средствам для профилактики инсульта.

Учитывая ведущие региональные факторы риска острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу, необходимо:

раннее наблюдение лиц, имеющих неблагоприятную наследственность по цереброваскулярной и сердечно-сосудистой патологии (преемственность в работе педиатров и терапевтов);

адекватная коррекция АД, заболеваний сердца и дислипопротеиде-мий, сахарного диабета (совместная работа невролога и кардиолога, эндокринолога или терапевта);

внедрение общеобразовательных программ, направленных на предупреждение развития факторов риска.

Результаты нашего исследования указывают на обширный контингент, среди которого в условиях Кузбасса требуется осуществлять мероприятия по первичной профилактике мозгового инсульта. Отсюда следует, что неврологами поликлиник эффективная работа по выявлению пациентов группы риска среди такого количества населения проведена быть не может. Это диктует необходимость поиска новых организационных форм проведения массовой ангионеврологической профилактики (с целью формирования групп риска по мозговому инсульту).

Одной из таких форм могут быть ангионеврологические кабинеты на базе поликлиник, работающие совместно с неврологами и специалистами общетерапевтического профиля: терапевтами, специалистами по функциональной диагностике, оснащенных соответствующей аппаратурой и средствами учета и тестирования пациентов, что особенно актуально для крупных промышленных предприятий.

Задачей специалистов смежного (терапевтического) профиля является проведение первичного выявления лиц с признаками сердечнососудистой патологии и направление их в создаваемые в условиях поликлиник кабинеты ангионеврологической диагностики и профилактики.

Специалисты кабинетов профилактики осуществляют диагностику и дифференциальную диагностику сердечно-сосудистой и цереброваску-лярной патологии, в необходимых случаях направляя пациентов в городской ангионеврологический центр или передавая туда сведения о них.

Проводится скрининговое обследование на реальность риска развития инсульта и формирование групп риска в районе обслуживания каждой. поликлиники. Далее специалисты кабинетов и ангионеврологического центра проводят школы инсульта, составляют индивидуальные программы профилактики и передают пациентов для контроля за проведением этих мероприятий в участковую терапевтическую службу.

Проведенные исследования позволяют сделать ряд обобщений, составляющих основу для создания эффективной региональной программы профилактики ишемического инсульта с учетом местных особенностей, распространенности острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу, ведущих факторов риска.

В рамках программы по первичной профилактике ишемического инсульта всем лицам с артериальной гипертензией необходима коррекция АД, так как данный фактор риска является значимым при любом подтипе ишемического инсульта; учитывая возможность коррекции гиподинамии и ее высокую распространенность в средних возрастных группах, необходимо рассматривать расширение двигательного режима среди населения как неотъемлемую часть профилактики ОНМК, рекомендовать отказ от вредных привычек (злоупотребления алкоголем и курения). В рамках скринирующего обследования всем лицам после 40 лет необходимо рекомендовать ежегодно измерять АД; исследовать липидный спектр и при выявлении дислипидемий проводить их коррекцию; контроль ОАК, при выявлении повышенного содержания гемоглобина и эритроцитов внимательное отношение к проведению гипотензивной терапии и лечению недостаточности кровообращения (исключить группу диуретиков) до полного выявления гемореологического статуса (коагулограмма); ЭКГ -для выявления нарушения сердечного ритма, пациентам с мерцательной аритмией необходимо проведение дезагрегантной либо антикоагулянтной терапии; ЭХО-КГ -с целью определения органического поражения сердца; ВЭМ - для выявления функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы; контроль и своевременная коррекция уровня глюкозы крови; УЗДГ эстра-и интракраниальных сосудов (дуплексное сканирование) всем пациентам после 40 лет с систолическим шумом на сосудах шеи - для выявления сте-нозирующих процессов, патологической извитости сосудов и решения вопроса о возможном оперативном вмешательстве; КТ (МРТ) головного моз-

га для выявления «немых» инфарктов мозга. Алгоритм сочетания диагностических методов определяет врач с учетом ведущих факторов риска, однако активная профилактика инсульта (особенно медикаментозная) требует комплексного обследования пациента 1—2 раза в год.

Основными принципами проведения первичной профилактики являются:

- внедрение стратегии здорового образа жизни среди населения;

- индивидуальный выбор программы профилактических мероприятий;

- комбинированный характер проводимых терапевтических воздействий;

- использование гипотензивной, антитромботической, гиполипидеми-ческой терапии и при необходимости - возможностей хирургического лечения;

- создание профилактических программ страховой медицины.

Для появления устойчивой тенденции к снижению заболеваемости и смертности от инсультов необходим более качественный контроль за факторами риска, разработка и внедрение профилактических мероприятий, ранняя диагностика и улучшение лечения в остром периоде инсульта, внедрение поэтапной постинсультной реабилитации.

ВЫВОДЫ

1. Уровни заболеваемости и смертности при ишемическом инсульте в Кемерове (2,36/1000 и 0,76/1000 населения) выше соответствующих показателей по России (1,98/1000 и 0,42/1000 населения).

2. В результате анализа факторов риска ишемического инсульта в Кемерове установлено, что ведущими факторами риска оказались: церебральный атеросклероз (96,88 %), артериальная гипертензия (89,80 %), гиподинамия (73,37 %), наследственная отягошенность по цереброваскулярной и сердечно-сосудистой патологии (55,52 %), гиперхолестеринемия (46,63 %), мерцательная аритмия (28,61 %). У мужчин, кроме выше перечисленных,

к значимым факторам риска острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу относятся также: сахарный диабет (14,18 %), курение (57,45 %), злоупотребление алкоголем (14,18 %). Заболевания органов дыхания, ожирение, ишемическая болезнь сердца, неосложненная инфарктом миокарда и мерцательной аритмией, не являются факторами риска ишеми-ческого инсульта.

3. Фатальный ишемический инсульт развивается достоверно чаще у лиц старшего возраста (71,42±13,50) с церебральным атеросклерозом (99,12 %) и гиподинамией (90,27 %). Артериальная гипертензия не определяет фатальный исход инсульта.

4. Различные комбинации факторов риска не являются определяющими для прогнозирования развития инсульта по одному из возможных патогенетических вариантов, но выявленные ведущие факторы риска позволяют проводить их индивидуальную коррекцию.

5. Низкая эффективность проводимой первичной профилактики ише-мического инсульта в регионе связана с высокой распространенностью артериальной гипертензии, нерациональным питанием, наследственной отяго-щенностью по цереброваскулярной и сердечно-сосудистой патологии, дефектами диспансеризации, отсутствием у населения стратегии здорового образа жизни и разработанных программ по профилактике инсульта.

6. Ангионеврологические кабинеты поликлиник являются связующим звеном между амбулаторно-поликлинической службой, станциями скорой медицинской помощи, стационарами, специализированными ан-гиохирургическими отделениями и определяют стратегические направления профилактики инсульта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Активное выявление пациентов с цереброваскулярными заболеваниями целесообразно проводить методом целевых профилактических ос-

мотров взрослого населения с определением значимых факторов риска с учетом региональных особенностей при активном участии терапевтов, кардиологов, невропатологов поликлинических учреждений.

Необходимо формирование групп пациентов с высоким риском развития ишемического инсульта для внедрения стратегии здорового образа жизни и профилактика основных корригируемых факторов риска (артериальной ги-пертензии, гиподинамии, гиперхолестеринемии, рекомендовать отказ от вредных привычек у мужчин - злоупотреблением алкоголем и курения).

Всем пациентам с артериальной гипертензией необходима коррекция артериального давления. Одним из наиболее доступных и простых показателей, позволяющих предполагать возможные гемореологические нарушения при проведении гипотензивной терапии, является повышенное содержание гемоглобина по общему анализу крови.

При проведении профилактических мероприятий всем лицам после 40 лет кроме общеклинического обследования необходимо проведение лабораторного и нейрофизиологического мониторинга с периодичность 1 - 2 раза в год. Алгоритм сочетания диагностических методов определяет врач с учетом выявляемых факторов риска.

Необходима разработка страховых программ по профилактике ише-мического инсульта, которые будут способствовать активизации профилактических направлений и методов, в том числе и хирургических, что, возможно, позволит снизить заболеваемость ишемическим инсультом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

I. Гилева, О. А., Коваленко, А. В. О создании «Регистра инсульта»: Доклад // Материалы науч.-практ. конф., посвященной 60-летию поликлиники № 5 «Новые технологии в амбулаторно-поликлинической службе. Достижения и перспективы». - Кемерово, 2001. - С. 27.

2. Коваленко, А. В., Гилева, О. А. Основные направления профилактики инсульта// Ежегодный сб. науч.-практ. работ. - Кемерово, 2002. - С. 129-130.

3. Гилева, О. А., Коваленко, А. В.' Эпидемиология и факторы риска ишемического инсульта в Кузбассе: Доклад // Проблемы биологии и медицины: Сб. тез. КГМА. - Кемерово, 2002. - С. 59-61.

4. Коваленко, А. В., Гилева, О. А. Эпидемиология и факторы риска ишемического инсульта в Кузбассе по данным проспективного исследования: Доклад// Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. «Настоящее и будущее технологичной медицины». - Ленинск-Кузнецкий, 2002. - С. 238-239.

5. Коваленко, А. В., Гилева, О. А. Первичная профилактика инсульта // Материалы Всеросс. науч.-практ. конф., посвященной 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров». - Ленинск-Кузнецкий, 2003.-С. 374-375.

6. Коваленко, А. В., Гилева, О. А. Регистр инсульта - основные результаты // Труды межрегиональной конф., посвященной 50-летию неврологического отделения и 20-летию кардиологического отделения «Мозг и сердце: кардионеврология и нейрокардиология». - Новокузнецк, 2003. - С. 231-235.

7. Коваленко, А. В., Гилева, О. А. Ведущие факторы риска инсульта в Кузбассе: Доклад // Материалы науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы здравоохранения». - Кемерово, 2003. - С. 80-81.

8. Гилева, О. А., Коваленко, А. В. Вопросы эпидемиологии и факторов риска инсульта в Кемерово // Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. молодых ученых, посвященной 60-летию Кемеровской области. Кемерово, 2003. - С. 93-94.

9. Коваленко, А. В., Гилева, О. А. Эпидемиология инсульта в Кемерово // Медицина Кузбасса. - 2003. - № 2. - С. 32-35.

10. Коваленко, А. В., Гилева, О. А. Повышенное содержание гемоглобина как возможный фактор риска ишемического инсульта // Сб. науч.

трудов международной конф. «Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению нейродегенеративных заболеваний (деменции, инсульта и болезни Паркинсона)». - Новосибирск, 2003. - С. 86-87.

11. Гилева, О. А., Коваленко, А. В. Регистр инсульта в Кемерово -основные результаты // Сб. науч. трудов международной конф. «Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению нейродегенера-тивных заболеваний (деменции, инсульта и болезни Паркинсона)». - Новосибирск, 2003. - С. 70-71.

12. Коваленко, А. В., Гилева, О. А. Профилактика ишемического инсульта: Методические рекомендации. - Кемерово, 2003. - 28 с.

Список сокращений, использованных в автореферате

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление ВББ - вертебробазилярный бассейн ВСА - внутренняя сонная артерия ВЭМ - велоэргометрия ИБС - ишемическая болезнь сердца ИИ - ишемический инсульт ИМ - инфаркт миокарда

КГМА — Кемеровская государственная медицинская академия КС - кардиосклероз ЛЖ - левый желудочек МА - мерцательная аритмия

НАБИ - национальная ассоциация по борьбе с инсультом НИИ - научно-исследовательский институт НК - недостаточность кровообращения ОАК - общий анализ крови ОД - органы дыхания

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения СД - сахарный диабет

ТКДГ - транскраниальная допплерография ФР - фактор риска ЦА - церебральный атеросклероз ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиография

Соискатель:

Гилева О. А.

Подписано к печати 17.03.2004. Формат 60x84'/:«. Бумага офсетная № 1. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ №245.

Издательтво «Кузбассвузиздагг». 650043, г. Кемерово, ул. Ермака, 7. Тел. 58-34-48

6189

Актуальность темы: За последние годы достигнуты большие успехи в диагностике, профилактике и лечении острых нарушений мозгового кровообращения, но и в XXI веке инсульт остается одной из наиболее частых причин смертности и причиняет огромный материальный и моральный ущерб обществу. Несмотря на определенное совершенствование методов диагностики, терапии и реабилитации, последствия острых нарушений мозгового кровообращения остаются во всех отношениях чрезвычайно тяжелыми - как в личном, социальном -плане, так и в отношении пенсионного обеспечения, поэтому первостепенное внимание к мерам профилактики инсульта абсолютно необходимо [Виленский Б.С., 1999].

Смертность от сосудистых заболеваний головного мозга в странах Запада стоит на третьем месте после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, в России-удерживает вторую позицию после кардиоваскулярных заболеваний, а в структуре причин стойкой утраты трудоспособности,-прочно удерживает первое место, что обуславливает особую актуальность исследований, посвященных данной проблеме (Гусев Е.И., 2003; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Галиуллин Д.А., Исмагилов М.Ф., 2001 г).

Среди всех видов инсульта преобладают ишемические поражения мозга. По данным международных мультицентровых исследований, соотношение ишемического и геморрагического инсультов составляет в среднем 80 - 85 % и 15-20 % (Гусев Е.И., 2003).

Риск возникновения острого нарушения мозгового кровообращения выше у лиц, у родителей которых отмечался инсульт, а также в анамнезе которых присутствует один или несколько из ниже перечисленных факторов риска:, ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, фибрилляция предсердий, артериальная гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет, заболевания крови, ожирение, гиподинамия, злоупотребление алкоголем, курение и др. (Скопина Е.И., 2001; Виленский Б.С., 1999; Верещагин Н.В., 1996; Brass LM., Alberts M.J.,

1995). Несмотря на большие достижения в современной диагностике по выявлению ведущих факторов риска ишемических инсультов и активной профилактике, вес этой нозологии продолжает неуклонно расти, что связано с трудностями проведения первичной медико-социальной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу. При наличии высокоэффективных методов предупреждения этих заболеваний, внедрение их затруднено в связи со значительными материальными затратами продолжительный прием препаратов различных групп, дорогостоящие методы диагностики) и недостаточно хорошо поставленной санитарно-просветительной в работы с населением, особенно с группами высокого риска, отсутствие программ здравоохранения, ориентированных на массовое обследование населения с целью активного выявления цереброваскулярных заболеваний. В настоящее время в России создана Национальная Ассоциация по борьбе с инсультом, в рамках которой ведется официальная статистика с использованием регистра инсульта. С помощью методики регистра мы получили возможность исследовать не только распространенность, заболеваемость, смертность и летальность от инсультов, их факторов риска, но разработать и уточнить направления эффективной первичной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения в зависимости от факторов риска и их сочетания.

Несмотря на наличие четко обозначенных тенденций в профилактике инсульта, имеющиеся региональные особенности требуют уточнения ее основных направлений.

Цель работы:

Изучить эпидемиологию ишемических инсультов в Кузбассе методом регистра, выявить ведущие факторы риска и определить основные направления эффективной первичной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу с учетом региональных особенностей в изучаемой популяции.

Задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологию ишемического инсульта методом регистра среди населения г. Кемерово.

2. Выявить ведущие факторы риска и их комбинации, приводящие к определенному патогенетическому варианту ишемического инсульта.

3. Определить значимость факторов риска в различных возрастных группах в зависимости от пола.

4. Разработать основные направления первичной профилактики ишемических инсультов в регионе с учетом выявленных факторов риска.

Научная новизна работы:

Впервые в Кузбассе на базе поликлиники № 5 Ленинского района города Кемерово создан регистр, позволивший получить достоверные статические данные о заболеваемости инсультом и смертности от него, изучить не только ведущие факторы риска и их комбинации, приводящие к конкретному патогенетическому варианту ишемического инсульта, но и уточнить наиболее эффективную первичную медикаментозную профилактику острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу, а также ретроспективно оценить наиболее неблагоприятные сочетания факторов риска, приводящие к ишемическим инсультам, с учетом региональных особенностей. Практическая значимость работы:

Результаты данного исследования позволят достичь определенного экономического эффекта за счет снижения показателей заболеваемости ишемическими инсультами в результате их более эффективной первичной медикаментозной профилактики. Полученные знания о факторах риска, приводящих к развитию острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу, могут быть использованы при скринирующем обследовании населения для выявления групп людей с повышенным риском возникновения этих болезней. Полученные в результате исследования данные о заболеваемости и смертности при мозговом инсульте позволят органам здравоохранения более точно рассчитывать, планировать и перераспределять необходимые силы и средства для оказания медицинской помощи этой категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эпидемиологические показатели заболеваемости, смертности и летальности от ишемического инсульта в популяции г. Кемерово выше аналогичных показателей других регионов России. Показатель заболеваемости ишемическим инсультом в изучаемой популяции составил 2,36/1000 населения; смертность от инсульта составила 0,76/1000 населения; ранняя летальность при ишемическом инсульте в возрастной группе от 25 до 75 лет составила 17 %.,

2. Определены наиболее значимые факторы риска ишемического инсульта в изучаемой популяции (артериальная гипертензия (89,80%), церебральный атеросклероз (96,88%), гиподинамия (73,37%), отягощенная в отношении сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний наследственность (55,52%), гиперхолестеринемия (46,63%), мерцательная аритмия (28,61%), курение сигарет у мужчин (57,45%)). При сочетании нескольких из указанных факторов, риск развития острых нарушений по ишемическому типу увеличивался.

3. Показана целесообразность создания в системе территориального здравоохранения ангионеврологических кабинетов на базе поликлиник для активной диагностики цереброваскулярных заболеваний и проведения первичной профилактики ишемического инсульта, учитывая высокую заболеваемость и смертность при остром нарушении мозгового кровообращения по ишемическому типу.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования включены в практическую работу и программу обучения 4 курса Кемеровской государственной медицинской академии; используются на циклах усовершенствования врачей, проводимых кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики КГМА, в работе клинических поликлиник № 5 и № 12, ГКБ № 3, ГКБ № 11 г. Кемерово и главных специалистов по неврологии, кардиологии и терапии Кемеровской области.

Апробация. Диссертация выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Кемеровской государственной медицинской академии (КГМА). Основные положения диссертации представлялись на областном дне специалиста (Кемерово, 2001), студенческой конференции КГМА (2002), Всероссийской научно-практической конференции (Ленинск-Кузнецкий, 2002), научной конференции по актуальным вопросам клинической неврологии (Кемерово, 2002, 2003).

Публикации. По материалам проведенных исследований опубликовано 12 научных работ, включая 1 методические рекомендации.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 144 работу отечественных и 171 -зарубежных авторов, приложения. Диссертация содержит 14 таблиц и 45 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Уровни заболеваемости и смертности при ишемическом инсульте в Кемерово (2,36/1000 и 0,76/1000 населения) выше соответствующих показателей по России (1,98/1000 и 0,42/1000 населения).

2. В результате анализа факторов риска ишемического инсульта в Кемерово установлено, что ведущими факторами риска оказались: церебральный атеросклероз (96,88%), артериальная гипертензия (89,80%), гиподинамия (73,37%), наследственная отягощенность по цереброваскулярной патологии (55,52%), гиперхолестеринемия (46,63%), мерцательная аритмия (28,61%). У мужчин, кроме выше перечисленных, к значимым факторам риска ишемического инсульта относятся также: сахарный диабет (14,18%), курение (57,45%), злоупотребление алкоголем (14,18%). Заболевания органов дыхания, ожирение, ишемическая болезнь сердца, неосложненная инфарктом миокарда и мерцательной аритмией, не являются факторами риска ишемического инсульта.

3. Фатальный ишемический инсульт развивается достоверно чаще у лиц старшего возраста (71,42±13,50) с церебральным атеросклерозом (99,12 %) и гиподинамией (90,27 %). Артериальная гипертензия не определяет фатальный исход инсульта.

4. Различные комбинации факторов риска не являются определяющими для прогнозирования развития инсульта по одному из возможных патогенетических вариантов, но выявленные ведущие факторы риска позволяют проводить их индивидуальную коррекцию.

5. Низкая эффективность проводимой первичной профилактики ишемического инсульта в регионе связана с высокой распространенностью артериальной гипертензии, нерациональным питанием, наследственной отягощенностью по цереброваскулярной и сердечно-сосудистой патологии, дефектами диспансеризации, отсутствием у населения стратегии здорового образа жизни и разработанных программ по профилактике инсульта.

6. Ангионеврологические кабинеты поликлиник являются связующим звеном между амбулаторно-поликлинической службой, станциями скорой медицинской помощи, стационарами, специализированными ангиохирургическими отделениями и определяют стратегические направления профилактики инсульта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Активное выявление пациентов с цереброваскулярными заболеваниями целесообразно проводить методом целевых профилактических осмотров взрослого населения с определением значимых факторов риска с учетом региональных особенностей при активном участии терапевтов, кардиологов, невропатологов поликлинических учреждений.

2. Необходимо формирование групп пациентов с высоким риском развития ишемического инсульта для внедрения стратегии здорового образа жизни и профилактику основных корригируемых факторов риска (артериальной гипертензии, гиподинамии, гиперхолестеринемии, рекомендовать отказ от вредных привычек у мужчин - злоупотреблением алкоголем и курения).

3. Всем пациентам с артериальной гипертензией необходима коррекция артериального давления. Одним из наиболее доступных и простых показателей позволяющих предполагать возможные гемореологические нарушения при проведении гипотензивной терапии, является повышенное содержание гемоглобина по общему анализу крови.

4. При проведении профилактических мероприятий всем лицам после 40 лет кроме общеклинического обследования необходимо проведение лабораторного и нейрофизиологического мониторинга с периодичность 1—2 раза в год. Алгоритм сочетания диагностических методов определяет врач с учетом выявляемых факторов риска.

5. Необходима разработка страховых программ по профилактике ишемического инсульта, которые будут способствовать активизации профилактических направлений и методов, в том числе и хирургических, что, возможно, позволит снизить заболеваемость ишемическим инсультом.