Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Изучение и оценка влияния факторов воспаления на течение нестабильной стенокардии (НС) при лечении ловастатином

На правах рукописи

ГУЛЬТИКОВА ОЛЬГА СТАНИСЛАВОВНА УДК 616.12-009.72-085.272.4

ИЗУЧЕНИЕ И ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ФАКТОРОВ ВОСПАЛЕНИЯ НА ТЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЛОВАСТАТИНОМ

14.00.06 - "Кардиология" 14.00.46 - "Клиническая лабораторная диагностика"

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ГОУ ПДО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ

Научные руководители: заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Кечкер Михаил Ионович кандидат медицинских наук, доцент Ройтман Александр Польевич Официальные оппоненты: заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Радзевич Александр Эдуардович доктор медицинских наук, профессор Голубев Михаил Аркадьевич

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита состоится УУ в / _Я&сов на заседании

диссертационного совета Д208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологическом университет» МЗ РФ по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10-А)

Автореферат разослан "_"_2005г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Балуда М.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Несмотря на прогресс в профилактике, диагностике и лечении, ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается основной причиной смертности в большинстве развитых стран у лиц старше 40 лет. Этот факт делает данную проблему актуальной не только с медицинской точки зрения, но и социально значимой.

Общепризнанные факторы риска ИБС: гиперлипидемия, артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, ожирение, гиподинамия и отягощенная наследственность, лишь частично позволяют объяснить механизмы атерогенеза. Известно, что заболевание может развиваться и при отсутствии указанных факторов. Следовательно, существуют дополнительные, до конца неизвестные сегодня причины атеросклеротического поражения сосудов, среди которых в последнее время все чаще называют воспаление.

Антиангиналъная терапия нитратами и ß-адреноблокаторами является по сути симптоматической и направлена на уменьшение ишемии миокарда, стабилизацию состояния и улучшение самочувствие больного уже после свершившегося коронарного события. Применение антикоагулянтов и дезагрегантов при НС способно несколько уменьшить частоту развития острого ИМ. К сожалению, даже несмотря на появление ряда новых вмешательств, количество инфарктов миокарда и связанная с ним летальность у больных с НС остается достаточно высокой (Грацианский Н.А., 1996, Cohen M. Et al.,1997).

Так в США из 651000 человек, госпитализированных за год с нестабильной стенокардией, у 2-10% развивается ИМ до выписки и до 5% погибает, несмотря на активную терапию (Landau С. et al. 1994), у 20% развивается ИМ в ближайшие 30 дней (Klootwijk P. Et al 1999).

Вот почему в последнее время все большее внимание уделяют поиску новых средств, способных предупредить обострения ИБС или остановить его на самых ранних этапах. Так как общепризнанным пусковым механизмом обострения ИБС является повреждение нестабильной бляшки (Davies M. J.,1985) оправданным становится поиск средств, направленных на стабилизацию атеросклеротической бляшки. Не так давно с этой целью стали применять статины.

Кроме хорошо известного гипохолестеринемического действия статины обладают и рядом плеотропных эффектов. Наибольший интерес в последнее время вызывают их противовоспалительные свойства.

Так как повышение уровня маркера воспаления СРБ в ультра чувствительной зоне может указывать на наличие "нестабильных" бляшек, высказывается предположение, что именно повышенный уровень СРБ может быть использован в качестве дополнительного критерия при решении вопроса о применении стагинов, ведь известно, что коронарные осложнения могут развиваться у пациентов и без гиперхолестеринемии. (Ridker P. Et al 2001).

В литературе все чаще обсуждается вопрос о роли гомоцистеина (ГЦ) и связанном с ним риске развития ИБС и ее осложнений (Сидоренко Г.И. 2001). Известно, что повышенная концентрация ГЦ в крови оказывает повреждающее действие на эндотелий сосудов, вызывая локальное воспаление. Однако, в настоящее время неизвестно, изменяется ли уровень ГЦ при обострении ИБС и оказывает ли это какое-либо влияние на течение НС.

Многие известные на сегодняшний день плеотропные эффекты статинов точно определены лишь в отношении симвастатина и правастатина. В то время как о подобных свойствах ловастатина литературные данные весьма малочисленны. Неизвестно так же обладают ли этими свойствами генерические формы лекарственных средств.

В связи с этим, представляется перспективным в научном и практическом плане исследовать изменения показателей воспаления, в частности СРБ, ГЦ, а так же показателей липидного обмена у больных с нестабильной стенокардией, изучить влияние на них ловастатина (Медостатина компании Медокеми Кипр).

Учитывая вышеизложенное, целью настоящей работы стало:

Изучить изменение липидного обмена, уровня С-реактивного белка и гомоцистеина, оценить их прогностическую значимость в развитии нестабильной стенокардии (НС), связь с клиническим течением заболевания, риском развития осложнений и влиянием на них ловастатина (Медостатина). Поставленная цель определила следующие задачи исследования:

1. Изучить изменение уровня СРБ и ГЦ у больных с нестабильной стенокардией в первые сутки от момента госпитализации и через 3 месяца на фоне приема ловастатина (Медостатина).

2. Сравнить уровень СРБ и ГЦ у пациентов с нестабильной стенокардией, стабильной стенокардией напряжения и здоровыми добровольцами.

3. Оценить динамику показателей липидного обмена у больных с нестабильной стенокардией на фоне приема ловастатина (Медостатина).

4. Исследовать клиническое течение заболевания в ближайшие 3 месяца от момента обострения ИБС и начала приёма ловастатина у больных с нестабильной стенокардией.

5. Определить связь между клиническим течением нестабильной стенокардии и динамикой СРБ и ГЦ.

6. Оценить частоту и длительность эпизодов ишемии у больных с НС на ранних этапах лечения ловастатином (Медостатином) и через 3 месяца.

7. Выявить связь между частотой и длительностью ишемии при повторном суточном мониторировании ЭКГ и динамикой СРБ и ГЦ у больных с нестабильной стенокардией.

Положения, выносимые на защиту:

1.При обострении ИБС, у больных с НС, наблюдается повышение уровня СРБ, ГЦ, которое является достоверным при сравнении этих показателей как, со здоровыми добровольцами, так и с больными стабильными формами ИБС.

2.Увеличение концентрации СРБ более 3 мл/л, ГЦ более 30 мкмоль/л у больных с НС без сопутствующих воспалительных заболеваний может явиться предиктором развития возможных сердечно-сосудистых осложнений.

3.Добавление на ранних сроках госпитализации по поводу НС к стандартной антиангинальной терапии ловастатина (Медостатина) достоверно улучшает через 3 месяца не только показатели липидного обмена, но и происходит достоверное снижение уровней СРБ и ГЦ, улучшение клинической картины, проявляющееся в достоверном уменьшение частоты болевых приступов стенокардитического характера, потребности в дополнительном приеме нитроглицерина, уменьшении длительности эпизодов депрессии сегмента 8Т ишемического характера при суточном ЭКГ мониторировании.

4. Комплексное изучение данных липидного обмена, СРБ, ГЦ более точно позволяет оценивать течение нестабильной стенокардии и риск развития сердечно-сосудистых событий у данной категории больных.

Научная новизна. 1) Изучено влияние СРБ и ГЦ на клиническое течение нестабильной стенокардии. 2) Впервые оценено влияние применения ловастатина (Медостатина) в "острую" фазу нестабильной стенокардии на динамику СРБ и ГЦ. Показано достоверное уменьшение этих показателей к 3 месяцу. 3) Дана оценка влияния ловастатина (Медостатина) на ишемию миокарда в "острую" фазу нестабильной стенокардии и в динамике через 3 месяца по данным суточного мониторирования ЭКГ. Практическая значимость.

Показана гиполипидемическая эффективность и безопасность раннего назначения ловастатина (Медостатина) в первые дни обострения ИБС при НС. Вместе с этим необходимо строгое наблюдение за возможными

осложнениями, связанными с применением статинов, в частности четкий и регулярный контроль за изменениями в крови уровня ACT, АЛТ, КФК.

Продемонстрировано, что определение уровня СРБ и ГЦ в качестве маркера прогноза при НС возможно лишь при применении высокочувствительных иммуноферментных тестов.

Апробация диссертации состоялась 15 декабря 2004 г. на совместной конференции кафедры терапии и подростковой медицины, кафедры клинической лабораторной диагностики, кафедры нефрологии РМАПО.

Внедрение. Разработанные в диссертации положения внедрены в практику и используются в работе отделения кардиореанимации, 4-го и 5-го кардиологических отделений ГКБ им. С.П.Боткина, а также в педагогическом процессе кафедры терапии и подростковой медицины РМАПО, кафедры клинической лабораторной диагностики РМАПО.

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 6 печатных работ.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на X Юбилейном Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» 10 апреля 2003 года на симпозиуме компании «Медокеми».

Объём и структура работы. Диссертация изложена на ПО страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 7 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и списка литературы.

Работа иллюстрирована 11 рисунками, 7 таблицами. Список литературы содержит 19 отечественных и 136 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа выполнена на кафедре терапии и подростковой медицины РМАПО (зав. - профессор, д.м.н. А.Г. Автандилов), совместно с кафедрой клинической лабораторной диагностики РМАПО (зав. - профессор, д.м.н. В.В. Долгов), в отделении кардиореанимации (зав. - к.м.н. Б.М. Танхилевич), в 4 кардиологическом отделении (зав. - Ш.С. Арифуллин),

5 кардиологическом отделении (зав. - Е.А. Котаева) ГКБ им. СП. Боткина, г. Москва.

Критериями включения больных с нестабильной стенокардией послужило: 1) Наличие типичного болевого ангинозного приступа, возникшего впервые при нагрузке или в покое; учащение (прогрессирование) приступов стенокардии напряжения или покоя, увеличение длительности и интенсивности приступов стенокардии по сравнению с предыдущими в течение не более 30 последних дней до момента госпитализации. 2) изменения на ЭКГ в виде преходящей депрессии сегмента ST и/или инверсии зубца Т без подъема сегмента ST и свежих зубцов Q.

Кроме этого в исследование включались больные со стабильной стенокардией напряжения ЫП функционального класса и здоровые добровольцы, составившие контрольные группы.

Критериями исключения из исследования являлось следующее: 1)Женщины детородного возраста. 2) Ожидаемая продолжительность жизни менее 2-х лет. 3)Наличие тяжелых заболеваний печени, сопровождающихся явлениями печеночной недостаточности или стойкое повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ, ACT) более чем в 3 раза. 4) Повышение уровня КФК более чем в 10 раз. 5) Почечная недостаточность с уровнем креатинина более 1.6 мг/дл. 6) Неконтролируемая артериальная гипертензия с систолическим АД более 200 и диастолическим АД более 120 мм.рт.ст. 7) Наличие сопутствующего онкологического, системного сосудистого заболевания, коллагеноза, эритремии. 8) Обострение любого хронического заболевания. 9) Перенесенные недавно (в течение последних 2 месяцев) вирусные или инфекционные заболевания. 10) Больные, страдающие сахарным диабетом I и II типа. 11) Наличие у больных признаков тяжелой сердечной недостаточности. 12) Наличие аллергоанамнеза к применению статинов в прошлом. 13) Уровень триглицеридов более 4.5 ммоль/л.

Всего был обследован 101 пациент, из них 20 человек- это больные, составившие группу со стабильной стенокардией напряжения, 20 человек - здоровые добровольцы.

Из 61 больного с НС в исследование было рандомизированно 36 человек. (Остальные были исключены по различным причинам: один пациент прекратил дальнейшее участие в исследовании в связи с появлением аллергической реакции по типу крапивницы спустя 2 дня от начала приема ловастатина, трое больных были исключены из статистической обработки, так как уровень СРБ у них превышал 10,0 мг/л, у 21 сыворотка крови была непригодна для анализа).

Таким образом, было рандомизированно в группу больных с нестабильной стенокардией 36 человек, в группу стенокардии напряжения вошли 20 человек и еще одна группа из -20 здоровых добровольцев.

Больные группы нестабильной стенокардии получали стандартьгую антиангиналыгую терапия, включавшую в себя применение нитроглицерина внутривенно капельно в течение 1-2 суток (при необходимости), с последующим переходом на пероральный прием нитратов, р-адреноблокаторов. Проводилась антикоагулянтная терапия гепарином. В качестве антиагреганта применялся аспирин в дозе 125 мг 1 раз в сутки. При наличии артериальной гипертензии и/или признаков сердечной недостаточности к терапии добавлялись ингибиторы АПФ.

Кроме этого все больные с НС принимали ловастатин в дозе 20-40 мг/сутки («Медостатин» компании Медокеми Кипр) в течение 3 месяцев, начиная со 2-3 дня от момента госпитализации по поводу НС.

Больные группы стенокардии напряжения получали только стандартную антиангинальную терапию. Всем больным обеих групп было рекомендовано соблюдение гиполипидемической диеты.

Выделенные группы больных со стабильной и нестабильной стенокардией существенно не отличались по полу, возрасту, курению,

уровню артериального давления, наличию сопутствующих заболеваний, клиническому течению стенокардии на догоспитальном этапе.

Всем больным с нестабильной стенокардией во время нахождения в стационаре было проведено подробное клинико-инструментальное исследование: регистрация стандартной ЭКГ, клинические анализы крови, мочи, биохимические исследования крови. Сотрудниками кафедры клинической лабораторной диагностики РМАПО определялись следующие параметры: показатели липидного обмена (ОХ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, ИА по Климову), уровень С-реактивного белка и гомоцистеина (использовали высокочувствительный иммуноферментный метод), трансаминазы (АЛТ, ACT) и КФК в динамике. С целью исключения инфаркта миокарда использовался качественный иммунологический экспресс-тест для специфического определения миокардиального тропонина Т в крови.

Оценка основных критериев клинического состояния больных с нестабильной стенокардией проводилась в день поступления в клинику, через 1 и 3 месяца от начала заболевания. Она включала в себя: оценку количества стенокардитических приступов в среднем за последнюю неделю и до обострения заболевания, потребность в дополнительном приеме нитроглицерина (количество таблеток в среднем за последнюю неделю до госпитализации и до обострения заболевания). Спустя 1 и 3 месяца оценивалось количество стенокардитических приступов в среднем за последнюю неделю, потребность в дополнительном приеме нитроглицерина за последнюю неделю, количество повторных госпитализаций, развитие инфарктов миокарда, смертельные исходы.

Таблица 1.

Сравнительная характеристика групп пациентов.

Характеристика групп Группы пациентов

Нестабиль- Стенокар- Здоровые

ная дия доброволь-

стенокар- напряже- цы

дия ния

Общее количество больных 36 20 20

Мужчины 17(47%) 12(60%) 5 (25%)

Женщины 19(53%) 8(40%) 15 (75%)

Средний возраст 62,8±1,87 61,8±3,2 27±1,04

Курение 9(25%) 5(25%) 5(25%)

Артериальная гипертензия 33(91%) 15(75%) 3(15%)

Инфаркт миокарда в анамнезе 7(19%) 3(15%) 0

Стенокардия в анамнезе

из них I фк 2(6%) 4(20%) 0

II фк 17(47%) 9(45%) 0

III фк 8(22%) 7(35%) 0

Впервые возникшая стенокардия 9(25%)

Наследственность 31(86%) 16(80%) 14(70%)

Гиподинамия 19(53%) 4(20%) 0

Суточное мониторирование ЭКГ осуществлялось во время стационарного лечения и через 3 месяца наблюдения. При этом определялось количество эпизодов ишемических изменений сегмента 8Т и их длительность в минутах.

Статистическая обработка результатов при оценке клинических данных и показателей лабораторного и инструментального обследования проводилась общепринятыми методами вариационной статистики с помощью компьютерной программы статистической обработки данных GPIS и Microsoft Excel 2000. Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента или непараметрическими методами. Средние величины представлены в виде Х±т.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Изменение показателей липидного обмена у больных с нестабильной стенокардией

На фоне приема ловастатина произошло достоверное снижение показателей липидного обмена. Так отмечено уменьшение среднего значения ОХС через 3 месяца на 21%, ХС ЛПНП к 3 месяцу на 31%, уровня ТГ на 28%, ИА на 40%. Изменения среднего уровня ХС ЛПВП в нашем исследовании не произошло, но через 3 месяца уменьшилось количество пациентов с 18 до 6 человек, у которых значение ХС ЛПВП было ниже целевых значений.

При этом на начало наблюдения нормальные значения показателей липидного обмена были у 8 человек (22%), а повышенными у 28 пациентов (78%). Спустя 3 месяца терапии статинами целевые значения показателей липидного обмена были достигнуты у 23 человек (64%), то есть достижение целевых уровней липидного обмена произошло дополнительно у 15 пациентов. У 13 больных (36%) значения показателей липидного обмена оставались несколько выше целевых значений, но цифры их были достоверно ниже, чем исходные.

Подобные результаты по эффекту терапии ловастатином были получены и в других исследованиях (P. Hrabak 2002, В.В.Кухарчук, 2003).

Особое внимание заслуживает снижение уровня ТГ при приеме Медостатина. Так, по данным одних исследователей, это снижение составляет в среднем 15%, уступая эффекту других гиполипидемических

средств (Bradford R.H.,1991). Другие авторы не обнаруживают значимых изменений уровня ТГ при приеме ловастатина (Grandy S.M.,1985). Уменьшение концентрации ТГ в нашей работе на 28% при приеме относительно небольшой суточной дозы в 20-40 мг может открыть новую возможную область применения данного препарата при гиперлипидемиях.

Таблица 2.

Динамика показателей липидного обмена у больных с нестабильной стенокардией на фоне терапии ловастатином

^\сроки исходные 1 месяц 3 месяца

показатель-^. данные

охс 6,28±0,29 4,81+0,13* 4,93±0,11*

хс-лпнп 4,19+0,28 2,94±0,14** 2,89±0,09*

хс-лпвп 1,04+0,05 1,21±0,06 1,19+0,04

ТГ 2,33±0,13 1,54±0,09* 1,66±0,09*

ИА 5,57±0,37 3,32+0,18 3,3+0,18*

*р<0,0001 по сравнению с исходньм уровнем

**р<0,001 по сравнению с исходным уровнем

Изменение уровня СРБ и ГЦ у больных нестабильной стенокардией На 1-2 сутки от момента госпитализации с целью подтверждения диагноза нестабильная стенокардия и исключения больных с ИМ использовался качественный иммунологический экспресс-тест для специфического определения миокардиального тропонина Т в крови. В нашем исследовании у пациентов группы НС тест на тропонин Т был отрицательным (<0,1 нг/мл).

На 2-3 сутки госпитализации по поводу нестабильной стенокардии у больных в плазме крови значение СРБ в среднем составило 7,21 ± 0,42 мг/л.

При этом меньше 1,0 мг/л не было ни у одного из обследуемых пациентов, у 4 человек (11%) уровень СРБ находился в пределах от 1,0 до 3,0 мг/л, у 32 человек (89%) от 3,0 до 10,0 мг/л.

На фоне терапии Медостатином (ловастатином) через 3 месяца при повторном исследовании средний уровень СРБ был равен 3,09+0,39 мг/л. Данная разница была высоко достоверной (р<0,001).

При этом уровень СРБ < 1,0 мг/л наблюдался у 7 человек (20%), от 1,0 до 3,0 мг/л у 16 пациентов (44%), а количество больных с концентрацией СРБ более 3,0 мг/л уменьшилось до 13 человек (36%).

Высоко достоверные результаты были получены и при анализе изменений уровня гомоцистеина у больных данной группы. При исследовании ГЦ на 2-3 сутки от момента госпитализации его средний уровень был 16,3±1,15 мкмоль/л. Через 3 месяца значения данного показателя снизились на 12,7% и составили в среднем 14,23+1,25 мкмоль/л. При этом в каждой сопоставляемой паре показатель ГЦ уменьшился, что дало достоверное различие р< 0,01.

Таблица 3.

Изменение уровня СРБ и ГЦ у больных с нестабильной стенокардией на фоне терапии ловастатином

Параметры Исходные данные Через 3 месяца

СРБ (мг/л) 7,21±0,42 3,09±0,39 *

Гомоцистеин (мкмоль/л) 16,3±1,15 14,23±1,25**

*р<0,001 по сравнению с исходным уровнем

** р<0,01 по сравнению с исходным уровнем

При делении больных с нестабильной стенокардией на две подгруппы в зависимости от дозы принимаемого ловастатина 20 и 40 мг/сутки достоверных различий между дозой, получаемого статина и снижением уровня СРБ и ГЦ спустя 3 месяца наблюдения получено не было.

Рис.1 Распределение уровня СРБ в группе нестабильной стенокардии на фоне лечения ловастатином

Оценка клинического течения заболевания у больных с нестабильной

стенокардией

Клиническая картина у больных нестабильной стенокардией оказалась неоднородной. Непосредственно за неделю перед госпитализацией количество приступов стенокардии составило в среднем по группе 14,6± 1,65. Больные были вынуждены прибегнуть к дополнительному приему нитроглицерина (НТГ)- в среднем 4,97± 1,14 таблеток за неделю.

Через 1 месяц приема Медостатина у 7 человек стенокардитические боли отсутствовали. Количество приступов стенокардии за неделю уменьшилось, их количество в среднем составило 3,34±0,51, а потребность в дополнительном приеме нитроглицерина была равна 0,94±0,32.

Через 3 месяца эти показатели уменьшились еще больше: до 1,65±0,38 и 0,2±0,12 соответственно для приступов стенокардии и дополнительного приёма НТГ. При этом многие больные (16 человек - 44%) вообще перестали отмечать болевые ощущения за грудиной. Эти различия оказались достоверными.

По данным суточного мониторирования ЭКГ исходно у 9 человек (25%) зарегистрированы ишемические смещения сегмента ST длительностью в среднем 3,11 ±1,23 минуты. В конце принятого срока наблюдения ишемические смещения сегмента ST при суточном мониторировании ЭКГ зарегистрированы лишь у 2 человек, длительность их составила в среднем по группе составила 0,34±0,28 минуты.

Таблица 4.

Клиническая характеристика больных группы нестабильной стенокардии на фоне терапии ловастатином

Показатель Нестабильная стенокардия

исходно 1 месяц 3 месяца

К-во стенокардитических приступов за неделю 14,60±1,62 3,34+0,51 (р<0,0001) 1,65+0,38 (р<0,0001)

Потребность в НТГ (таблеток за неделю) 4,97±1,14 0,94±0,32 (р<0,01) 0,20+0,12 (р<0,001)

Длительность ишемических смещений ST в течение суток (в мин) 3,11±1,23 0,34±0,28 (р<0,05)

За время наблюдения улучшение клинического состояния было зарегистрировано у 30 больных (84%), состояние осталось без изменений у 5 больных (14%). Ухудшение клинического течения заболевания к концу 3 месяца от начала наблюдения было отмечено у 1 больного (2%). Это потребовало повторной госпитализации его в стационар с последующим проведением коронарографии и операции аортокоронарного шунтирования.

В целом в группе нестабильной стенокардии средний уровень СРБ уменьшился на 49%, а средний уровень гомоцистеина на 12,7% (см. таблица 3). У больных, клиническое состояние которых через 3 месяца оставалось без существенного улучшения, среднее значение исходного СРБ составило

9,66±0,71 мг/л и ГЦ 24,39±2,44 мкмоль/л, а к 3 месяцу 6,54±0,51 мг/л и 23,09±2,43 мкмоль/л. Эти значения выше, чем средние в группе. А процентное снижение данных показателей меньше и составило 33% и 6% соответственно. У данных больных наблюдалась так же выраженная гиперлипидемия. Средние исходные значения ОХ и ХС-ЛПНП были почти в 1,5 раза выше, чем в целом в группе 8,9б± 1,48 ммоль/л и 6,62±1,39 ммоль/л соответственно. А через 3 месяца приема статинов они оказались на верхней границе целевых значений ОХ в среднем 5,05±0,41 ммоль/л, а ХС-ЛПНП 3,06+0,38 ммоль/л. Понятно, что у столь малого числа пациентов с большим разбросом полученных данных вычисление средних величин является некорректным. Данные средние позволяют говорить только об оставшейся к концу трехмесячного лечения склонности к гиперлипидемии. Но подтверждают тенденцию, что у больных, склонных к гиперлипидемии, гипергомоцистеинемии и уровнем СРБ более 3 мг/л отмечается более тяжелое клиническое течение заболевания.

Кроме того, у данных больных выявлена прямая зависимость средней степени между исходным уровнем СРБ и ОХ, а так же между исходным СРБ и ХС-ЛПНП.

В целом в группе больных с нестабильной стенокардией выявлена слабая зависимость между СРБ и количеством приступов стенокардии за последнюю неделю до госпитализации (г= 0,3), между уровнем СРБ и длительностью ишемии при Холтеровском мониторировании (г=0,3)-Зависимость средней степени между исходным уровнем СРБ и потребностью в дополнительном приеме нитроглицерина у больных при поступлении в стационар (г=0,69). Зависимость высокой степени между уровнем СРБ спустя 3 месяца приёма ловастатина и количеством приступов стенокардии за этот же период времени (г=0,82).

При аналогичном анализе была выявлена корреляционная зависимость между уровнем ГЦ и длительностью ишемии во время Холтеровского мониторирования (г=0,3), между исходным уровнем ГЦ и наличием

инфарктов миокарда в анамнезе (г=0,4) и возрастом исследуемыхбольных (г=0,42).Атакже зав и исходным уровнем ОХ (г=0,6), исходным ГЦ и исходным уровнем ХС ЛПНП(Г=0,6).

Характеристика пациентов со стенокардией напряжения

В группу пациентов со стабильной стенокардией напряжения вошло 20 человек. Полная характеристика см. таблицу № 1.

При анализе показателей липидного обмена было выявлено, что уровень ОХС в среднем в группе составил 5,90 ±0,25 ммоль/л, уровень ХС ЛПНП в среднем был равен 3,9 ±0,21 ммоль/л. Превышение нормы определялось у 17 человек (85%). Концентрация ТГ сыворотки крови в среднем по группе была равна 1,6±0,15 ммоль/л, а ХС ЛПВП 1,2 ±0,05 ммоль/л. Показатель ИА в среднем 4,06+0,29.

При исследовании СРБ у больных со стенокардией напряжения его средняя концентрация составила 1,75±0,26 мг/л, а концентрация ГЦ в среднем составила 13,9±0,90 мкмоль/л.

Анализ данных биохимических показателей выявил прямую коррелятивную зависимость между уровнем СРБ и индексом атерогенности по Климову (г= 0.61), а так же между концентрацией СРБ и ХС ЛПНП (г= 0.56), СРБ и общим холестерином г = 0,42. В то время как между уровнем СРБ и ХС ЛПВП нами обнаружена обратная зависимость (г= -0.41).

Аналогичные данные были получены по отношению между уровнем ГЦ и индексом атерогенности (г=0,58). Обратная коррелятивная зависимость между уровнем ХС ЛПВП и ГЦ высокой степени (г= - 0,64).

Общая характеристика группы здоровых добровольцев При анализе показателей липидного обмена было выявлено, что уровень ОХС в среднем в группе составил 3,76±0,14 ммоль/л, уровень ХС ЛПНП 2,27±0,12 ммоль/л, уровень ТГ сыворотки крови в среднем по группе был

равен 0,80±0,08 ммоль/л, ХС ЛПВП 1,11±0,07 ммоль/л. Показатель ИА в среднем по группе был равен 2,64±0,27.

При определении уровня СРБ в сыворотки крови здоровых добровольцев его средняя концентрация составила 0,59 ±0,08 мг/л, а уровень ГЦ в среднем был равен 12,28±0,79 мкмоль/л. Сравнение показателей липидного обмена у пациентов с нестабильной стенокардией, стенокардией напряжения и здоровыми добровольцами

При поступлении в стационар на 2-3 сутки больные с КС имели средний уровень ОХС 6,28±0,20 ммоль/л, у пациентов со стенокардией напряжения данный показатель был равен 5,90+0,25 ммоль/л, исходный уровень ХС ЛПНП составил 4,19±0,28 ммоль/л и 3,9±0,21 ммоль/л соответственно. Концентрация ТГ в первой группе была 2,33±0,13 ммоль/л, у пациентов со стенокардией напряжения 1,6±0,15 ммоль/л. Средний уровень ХС ЛПВП в обеих группах существенно не отличался и соответственно составил 1,04±0,05 ммоль/л и 1,2 ±0,05 ммоль/л. Средние цифры показателя ИЛ у пациентов данных двух групп были соответственно равны 5,57±0,37 и 4,06±0,29. Таким образом, показатели липидного обмена как у пациентов с НС, так и у больных со стенокардией напряжения достоверно не отличались друг от друга.

В группе здоровых добровольцев средние цифры данных показателей липидного обмена не выходили за рамки целевых значений.

Сравнение уровня СРБ и ГЦ в группах нестабильной стенокардии, стенокардии напряжения и у здоровых добровольцев

При сравнении уровня СРБ у пациентов контрольной группы (стенокардия напряжения) с исходным уровнем СРБ у пациентов с нестабильной стенокардией разница была высоко достоверной р<0.001, а их абсолютные цифры различались в среднем почти в 4 раза (1,78 и 7,21 мг/л соответственно). При сравнении этих же данных с уровнем СРБ через 3 месяца приема ловастатина (Медостатина) у больных основной группы разница сократилась, но так же оставалась достоверной р<0.001.

Уровень СРБ у здоровых добровольцев отличался от исходного у пациентов с нестабильной стенокардией в среднем в 12 раз (0,59 и 7,21 мг/л соответственно). А через 3 месяца приема Медостатина в 5 раз (0,59 и 3,09 мг/л соответственно), что было высоко достоверно р<0.0001.

Сравнение уровня ГЦ в данных трёх группах не дало столь же убедительных результатов. Высоко достоверным оказалась лишь динамика ГЦ в группе нестабильной стенокардии на фоне терапии ловастатином р<0,01. Тогда как при анализе уровня ГЦ между пациентами основной и контрольной группами достоверное различие было менее выраженным р<0,03. Имеется достоверность и при сравнении этого показателя между пациентами с нестабильной стенокардией и здоровыми добровольцами р<0,03.

В своем исследовании мы не выделяли отдельно группу пациентов с нестабильной стенокардией без приёма статинов по нескольким причинам.

Во-первых, во время активною набора пациентов для данного исследования в отделениях кардиологии ГКБ имени СП. Боткина в наличии имелись препараты группы статинов, которые назначались этой категории больных, а отменять их мы посчитали нецелесообразным.

Во-вторых, мы основывались на данных работы, проводимой в нашей клинике раннее и выявившей, что в первые 3 месяца от развития ОКС после проведения стационарного лечения у 52% больных отмечено ухудшение клинического течения заболевания на фоне проведения общепринятой терапии без назначения статинов. А при сравнении клинического состояния и биохимических показателей липидного обмена у больных с нестабильной стенокардией, получавших и не получавших на фоне общепринятой терапии статины, показало достоверное положительное влияние терапии статинами на течение и прогноз ИБС.

Кроме того, в исследовании Н.А. Ваулина и Н.А. Грацианского при активной терапии правастатином с первого дня госпитализации по поводу нестабильной стенокардии было выявлено, что при сравнении содержания

СРБ по отношению к исходному уровню достоверное его снижение достигается на 30 и 90 день только в группе правастатина. В группе контроля наблюдалась лишь тенденция к его уменьшению без достижения статистической значимости.

В нашем исследовании при анализе изменений СРБ в крови больных высокочувствительным иммуноферментным методом было получено четкое снижение СРБ к третьему месяцу терапии ловастатином на 49%. Эти данные были достоверны (р<0,001) и подтверждают результаты других исследований (Berk B.C., 1990, Sacks F.M.1999, Ridker P.M. 2002, H.A. Ваулин, 2000). При этом уменьшилось почти в 2.5 раза количество больных с уровнем СРБ больше 3.0 мг/л (высоким риском развития коронарных осложнений). А у 20% больных СРБ стал ниже 1.0 мг/л, то есть риск развития сердечнососудистых событий стал минимальным.

Ряд проведённых работ по изучению ГЦ свидетельствуют о том, что гипергомоцистеинемия тесно связана с рядом сердечно-сосудистых болезней и является маркером возрастающего риска развития ИБС и её осложнений (Chen С, 2000, Сидоренко Г.И., 2001).

Наши данные согласуются с этими исследованиями. Так средний уровень ГЦ у больных с нестабильной стенокардией в нашей работе составил 16.3 мкмоль/л, что было достоверно выше (р<0,03), чем у больных со стенокардией напряжения и здоровых добровольцев.

У больных, клиническое состояние которых через 3 месяца терапии ловастатином оставалось без существенного улучшения, среднее значение СРБ и ГЦ спустя указанный срок было выше, чем в группе в целом, этот факт подтверждают и исследования ЕСАТ, CARE.

Связь между концентрацией общего плазменного ГЦ и клиническим течением заболевания, возможно, кроется в нарушении образования и биодоступности оксида азота. Так же причина может заключаться в прокоагулянтном воздействии нейтрофилов на систему гемостаза, что стимулирует формирование тромба в месте нестабильной бляшки.

Joseph B. Muhlestein и соавторы (2001) показали, что назначение статинов в период стационарного лечения ИБС способствует большей приверженности больных к их приему после выписки, по сравнению с теми, кому статины назначали на амбулаторном этапе. В свою очередь, более высокий «комплаенс» в группе больных, начавших получать статины в стационаре, привёл к достоверному уменьшению смертности через 3 года наблюдения. Мы считаем, что это говорит о нежелательности промедления с назначением статинов и при лечении больных с ОКС.

Таким образом, оценка комбинации данных о нарушении липидного обмена, повышении уровня СРБ, ГЦ более точно может прогнозировать течение нестабильной стенокардии и риск развития сердечно-сосудистых событий. Эти данные могут быть включены в модели исследования риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, чтобы помочь врачам определять, отслеживать и лечить пациентов, у которых уровни липидов находятся в пределах нормальных значений. Своевременное определение риска может стать одним из клинических инструментов лечения данной категории больных.

ВЫВОДЫ

1. У больных нестабильной стенокардией отмечаются достоверно более высокие значения показателей СРБ и ГЦ (7,21 мг/л и 16,3 мкмоль/л соответственно) по сравнению не только со здоровыми добровольцами (0,59 мг/л и 12,28 мкмоль/л), но и с больными стабильной стенокардией (1,75 мг/л и 13,9 мкмоль/л).

2. На фоне 3-х месячного лечения ловастатином (Медостатином) отмечено статистически достоверное снижение уровня СРБ на 49% и ГЦ на 12,7%, параллельно улучшению клинического состояния и лабораторных показателей липидного обмена.

3. Через 3 месяца приёма ловастатина (Медостатина) в дозе 20-40 мг/сутки наблюдается достижение целевых значений липидного обмена у большинства больных нестабильной стенокардией, средний уровень

липидов достоверно снижается: ОХ на 21%, ХС ЛПНП на 31%, ТГ на 28%, ИА на 40% и у большинства больных достигает целевого уровня, не оказывая существенного влияния на уровень ХС ЛПВП.

4. На фоне лечения больных нестабильной стенокардией антиангинальными средствами в сочетании с гипохолестеринемической терапией наряду с положительной динамикой лабораторных показателей липидного обмена и снижением уровня СРБ и ГЦ, отмечается улучшение клинической картины: достоверное уменьшение частоты болевых приступов стенокардии на 88% и потребности в дополнительном приёме короткодействующих нитратов на 95%.

5. При повторном Холтеровском мониторировании у пациентов с нестабильной стенокардией на фоне приёма статинов наблюдается уменьшение длительности эпизодов смещения сегмента ST ишемического характера на 89%.

6. Выявлена связь между уровнем СРБ и клиническим течением нестабильной стенокардии исходно (г=0,69), через 3 месяца приёма ловастатина зависимость между данными показателями стала более высокой (Г=0,82).

7. По данным Холтеровского мониторирования у больных нестабильной стенокардией уменьшение длительности и частоты эпизодов болевой и безболевой ишемии слабо коррелирует с уровнем СРБ и ГЦ (г=0,3).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Гиполипидемическую терапию у больных НС необходимо начинать с первых дней развития заболевания, так как это приводит к снижению уровня СРБ и ГЦ, улучшению липидного обмена и клинического состояния больных в течение первых месяцев после обострения ИБС.

2. Применение статинов в связи с наличием у них ряда плеотропных эффектов целесообразно назначать больным ОКС с пограничными и нормальными значениями показателей липидного обмена, то есть начало

терапии не должно зависеть только от исходных показателей уровня ХС ЛПНП.

3. Для определения уровня СРБ и ГЦ в клинических условиях целесообразно внедрение высокочувствительных иммуноферментных тестов.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. «Воспаление и нестабильная стенокардия». О.С. Гультикова.//Успехи теоретической и клинической медицины. Выпуск 4. Материалы научных исследований РМАПО. Москва, 2001г., с.35-36

2. «Новые аспекты развития нарушений липидного обмена и перспективы их коррекции». И.А. Либов, Э.К. Бабаев, О.С. Гультикова.// Лечащий врач. 2001г., №7, с.4-12

3. «Некоторые клинические аспекты применения статинов для лечения больных ишемической болезнью сердца и гиперлипидемиях». И.А. Либов, О.С. Гультикова, Т.Д. Милешникова, А.П. Ройтман.// Московский медицинский журнал. 2001г., декабрь, с. 14-15

4. «Рациональное использование статинов в практической кардиологии». И.А. Либов, И.И. Громова, О.С. Гультикова.// Лечащий врач. 2002г., №3, с. 26-29

5. «Влияние факторов воспаления на клинику и течение нестабильной стенокардии». И.А. Либов, О.С. Гультикова, М.И. Кечкер, А.П. Ройтман, Н.Г. Ракова, Д.Б. Улюмджиева.// X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Материалы докладов. Москва, 2003 г., с. 247

6. «Необходимость и возможность расширения применения статинов в кардиологической практике». И.А. Либов, О.С. Гультикова, Т.Д. Милешникова, М.И. Кечкер, А.П. Ройтман.// Русский медицинский журнал. 2002г., №10.

Для заметок

24

Для заметок

Подписано в печать 02.02.2005. Заказ № 283 Отпечатано РМАПО 123995 г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1

1218

Несмотря на прогресс в профилактике, диагностике и лечении, ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается основной причиной смертности в большинстве развитых стран у лиц старше 40 лет. Этот факт делает актуальной проблему изучения факторов, влияющих на развитие и течение нестабильной стенокардии, как с медицинской точки зрения, так и социально значимой.

Такие общепризнанные факторы риска ИБС как гиперлипидемия, артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, ожирение, гиподинамия и отягощенная наследственность, лишь частично позволяют объяснить механизмы атерогенеза. Известно, что заболевание может развиваться и при отсутствии указанных факторов. Следовательно, существуют дополнительные, до конца неизвестные сегодня причины атеросклеротического поражения сосудов, среди которых в последнее время все чаще называют воспаление.

Механизм развития нестабильной стенокардии связан с повреждением атеросклеротической бляшки. Субстратом повреждения служат богатые липидами фиброзные бляшки.

К факторам, ослабляющим капсулу бляшки, способствующим ее дефекту (разрыву, эрозии) и, как следствие, развитию ОКС кроме общеизвестных стали так же относить и воспаление внутри бляшки, сопровождающееся инфильтрацией ее покрышки макрофагами. Воспалительная реакция в последние годы признается одним из наиболее вероятных механизмов в развитии обострений ИБС, в частности НС.

Антиангинальная терапия нестабильной стенокардии (НС) нитратами и Р-адреноблокаторами является по сути симптоматической и направлена на уменьшение ишемии миокарда, стабилизацию состояния и улучшение самочувствие больного уже после свершившегося коронарного события. Применение антикоагулянтов и дезагрегантов при НС способно несколько уменьшить частоту развития острого ИМ. К сожалению, даже несмотря на появление ряда новых вмешательств (коронароангиография, ЧТКА, АКШ), количество инфарктов миокарда и связанная с ним летальность у больных с НС остается достаточно высокой (3, 88, 89, 90).

Так в США из 651000 человек, госпитализированных за год с нестабильной стенокардией, у 2-10% развивается ИМ до выписки и до 5% погибает, несмотря на активную терапию (91), у 20% развивается ИМ в ближайшие 30 дней (92).

Вот почему в последнее время все большее внимание уделяют поиску новых средств, способных предупредить обострения ИБС или остах 10вить его на самых ранних этапах. Так как общепризнанным пусковым механизмом обострения ИБС является повреждение нестабильной бляшки (93) оправданным становится поиск средств, направленных на стабилизацию атеросклеротической бляшки. Не так давно для этого стали применять статины. В крупных многоцентровых исследованиях, посвященных эффективности применения статинов, было наглядно продемонстрировано, что статины снижают риск осложнений ИБС (снижение смертности, рецидивирования инфарктов миокарда и количества повторных госпитализаций), а также продемонстрирована безопасность их применения независимо от исходного уровня ОХС, ХС ЛПНП (94, 95, 96, 97, 9?, 99, 100).

Кроме хорошо известного гипохолестеринемического действия статины обладают и рядом других, "нелипидных", эффектов. Наибольший интерес в последнее время вызывают их противовоспалительные свойства, которые оценивают по изменению СРБ. Так как повышение уровня СРБ может указывать на наличие "нестабильных" бляшек, высказывается предположение, что именно повышенный уровень СРБ может быть использован в качестве дополнительного критерия при решении вопроса о применении статинов, ведь известно, что коронарные осложнения могут развиваться у пациентов и без гиперхолестеринемии (111, 113).

В литературе все чаще обсуждается вопрос о роли ГЦ и связанном с ним риске развития ИБС и ее осложнений. Известно, что повышенная концентрация ГЦ в крови оказывает повреждающее действие на эндотелий сосудов, вызывая локальное воспаление. Однако, в настоящее время неизвестно, изменяется ли уровень ГЦ при обострении ИБС и оказывает ли это какое-либо влияние на течение НС.

Многие известные на сегодняшний день плеотропные эффекты статинов точно определены лишь в отношении симвастатина и правастатина. В то время как о подобных свойствах ловастатина литературные данные весьма малочисленны. Неизвестно так же обладают ли этими свойствами генерические формы лекарственных средств.

В связи с этим, представляется перспективным в научном и практическом плане исследовать изменения показателей воспаления, в частности СРБ и ГЦ, а так же показателей липидного обмена у Сольных с нестабильной стенокардией, изучить влияние на них ловастатина (Медостатина компании Медокеми Кипр).

Цель работы

Изучить изменение показателей липидограммы, уровня С-реактивного белка и гомоцистеина, оценить их прогностическую значимость в развитии нестабильной стенокардии, связь с клиническим течением заболевания, риском развития осложнений и влиянием на них ловастатина (Медостатина).

Задачи исследования

1. Изучить изменение уровня СРБ и ГЦ у больных с нестабильной стенокардией в первые сутки от момента госпитализации через 3 месяца на фоне приема ловастатина (Медостатина).

2. Сравнить уровень СРБ и ГЦ у пациентов с нестабильной стенокардией, стабильной стенокардией напряжения и здоровыми добровольцами.

3. Оценить динамику показателей липидного обмена у больных с нестабильной стенокардией на фоне приема ловастатина (Медостатина).

4. Исследовать клиническое течение заболевания в ближайшие 3 месяца от момента обострения ИБС у больных с нестабильной стенокардией.

5. Определить связь между клиническим течением нестабильной стенокардии и динамикой СРБ и ГЦ.

6. С помощью повторного суточного мониторирования ЭКГ оценить частоту, длительность, глубину эпизодов ишемии у больных с НС на ранних этапах лечения ловастатином (Медостатином) и через 3 месяца.

7. Выявить связь между частотой, длительностью, глубиной ишемии при повторном суточном мониторировании ЭКГ и динамикой СРБ и ГЦ у больных с нестабильной стенокардией.

Положения, выносимые на защиту

1. При обострении ИБС, у больных с НС, наблюдается повышение уровня СРБ, ГЦ, которое является достоверным при сравнении этих показателей как, со здоровыми добровольцами, так и с больными стабильными формами ИБС.

2. Увеличение концентрации СРБ более 3 мл/л, ГЦ более 30 мкмоль/л у больных с НС без сопутствующих воспалительных заболеваний может явиться предиктором развития возможных сердечно-сосудистых осложнений.

3. Добавление на ранних сроках госпитализации по поводу НС к стандартной антиангинальной терапии ловастатина (Медостатина) достоверно улучшает через 3 месяца не только показатели липидного обмена, но и происходит достоверное снижение уровней СРБ и ГЦ, улучшение клинической картины, проявляющееся в достоверном уменьшение частоты болевых приступов стенокардитического характера, потребности в дополнительном приёме нитроглицерина, уменьшении длительности эпизодов депрессии сегмента ST ишемического характера при суточном ЭКГ мониторировании.

4. Комплексное изучение данных липидного обмена, СРБ, ГЦ более точно позволяет оценивать течение нестабильной стенокардии и риск развития сердечно-сосудистых событий у данной категории больных.

Научная новизна

1. Изучено влияние изменений СРБ и ГЦ на клиническое течение нестабильной стенокардии.

2. Впервые оценено влияние применения ловастатина (Медостатина) в "острую" фазу нестабильной стенокардии на динамику маркеров воспаления СРБ и ГЦ. Показано достоверное уменьшение этих показателей через 3 месяца после появления клиники НС.

3. Дана оценка влияния ловастатина (Медостатина) на ишемию миокарда в "острую" фазу нестабильной стенокардии и в динамике через 3 месяца по данным суточного мониторирования ЭКГ.

Практическая значимость

Показана гиполипидемическая эффективность и безопасность раннего назначения ловастатина (Медостатина) в первые дни обострения ИБС при нестабильной стенокардии. Вместе с этим необходимо строгое наблюдение за возможными осложнениями, в частности четкий и регулярный контроль за изменениями в крови уровня ACT, AJIT, КФК.

Продемонстрировано, что определение уровня СРБ и ГЦ е, качестве маркера прогноза при НС возможно лишь при применении высокочувствительных иммуноферментных тестов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 7 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 11 рисунками, 6 таблицами. Список литературы содержит 19 отечественных и 136 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. У больных нестабильной стенокардией отмечаются достоверно более высокие значения показателей СРБ и ГЦ (7,21 мг/л и 16,3 мкмоль/л соответственно) по сравнению не только со здоровыми добровольцами (0,59 мг/л и 12,28 мкмоль/л), но и с больными стабильной стенокардией (1,75 мг/л и 13,9 мкмоль/л).

2. На фоне 3-х месячного лечения ловастатином (Медостатином) отмечено статистически достоверное снижение уровня СРБ на 49% и ГЦ на 12,7%, параллельно улучшению клинического состояния и лабораторных показателей липидного обмена.

3. Через 3 месяца приёма ловастатина (Медостатина) в дозе 2040 мг/сутки наблюдается достижение целевых значений липидного обмена у больных нестабильной стенокардией, уровень липидов достоверно снижается: ОХ на 21%, ХС ЛПНП на 31%, ТГ на 28%, ИА на 40% и у большинства больных достигает целевого уровня, не оказывая существенного влияния на уровень ХС ЛПВП.

4. На фоне лечения больных нестабильной стенокардией антиангинальными средствами в сочетании с гипохолестеринемической терапией ловастатином (Медостатином) наряду с положительной динамикой лабораторных показателей липидного обмена и снижением уровня СРБ и ГЦ, отмечается улучшение клинической картины: достоверное уменьшение частоты болевых приступов стенокардитического характера на 88% и потребности в дополнительном приёме короткодействующих нитратов на 95%.

5. При повторном Холтеровском мониторирсвании у пациентов с нестабильной стенокардией на фоне приёма статинов наблюдается уменьшение длительности эпизодов смещения сегмента ST ишемического характера на 89%.

6. По данным Холтеровского мониторирования у больных нестабильной стенокардией уменьшение длительности и частоты эпизодов болевой и безболевой ишемии слабо коррелирует с уровнем СРБ и ГЦ (г=0,3).

7. Выявлена связь между уровнем СРБ и клиническим течением нестабильной стенокардии исходно (г=0,69), через 3 месяца приёма ловастатина зависимость между данными показателями оставалась высокой (г=0,82).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Гиполипидемическую терапию у больных НС необходимо начинать с первых дней развития заболевания, так как это приводит к снижению уровня маркёра воспалительной активности СРБ и маркёра повреждения эндотелия - ГЦ, улучшению липидного обмена и клинического состояния больных в течение первых месяцев после обострения ИБС.

2. Применение статинов в связи с наличием у них ряда плеотропных эффектов целесообразно назначать больным ОКС с пограничными и нормальными значениями показателей липидного обмена, то есть начало терапии не должно зависеть от исходных показателей уровня ХС ЛПНП.

3. Для определения уровня СРБ и ГЦ в клинических условиях целесообразно внедрение высокочувствительных иммуноферментных тестов в частности в нашей работе использовался набор фирмы DSL США (кат. №DSL-10-42100) и фирмы ВСМ Diagnostics (кат. № 414-8880).