Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Дислипидемии и их коррекция у больных стенокардией в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа

На правах рукописи

АЛМАЗОВА Ильда Исмаиловна

ДИСЛИПИДЕМИИ И ИХ КОРРЕКЦИЯ У БОЛЬНЫХ СТЕНОКАРДИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

2 ТИПА.

14.00.05 - Внутренние болезни. 14.00.03 — Эндокринология.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицински* наук.

Москва 2007г.

003057522

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Автандилов Александр Георгиевич Аметов .Александр Сергеевич

Орлее Владимир Аркадьевич Чазоза Татьяна Евгеньевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Защита состоится « ¿У» _2007 года в « 1{\> часов на

заседании диссертационного совета Д 208 071 02 в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу 123995, г Москва, ул Баррикадная, д 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (125445, г Москва, ул Беломорская, 19)

Автореферат разослан « 1 Ь » РтЫц^_;»О07г

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

КицакВЯ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность темы. Сахарный диабет типа 2 (СД 2) является серьезной медицинской и социальной проблемой, что обусловлено его высокой распространенностью, сохраняющейся тенденцией к росту числа больных, хроническим течением, высокой инвалидизацией больных По данным экспертов ВОЗ, в 1989году во всем мире насчитывалось 98 9 млн больных, страдающих СД 2, в 2000году-157 Змлн, в 2003году-177млн пациентов, а в 2010году, согласно прогнозам число больных СД2 составит 215млн человек.

У более чем 50% больных с вновь выявленным сахарным диабетом выявляются признаки сердечно-сосудистого заболевания, более чем 75% госпитализаций при СД связаны с сердечно-сосудистой патологией В настоящее время в странах, достигших значительных успехов в борьбе с ИБС, больные СД являются единственной группой населения, в которой смертность от этой болезни незначительно снижается у мужчин и увеличивается среди женщин (К Gu et al., 1999)

СД наиболее частая причина развития вторичной дислипидемии Нарушения липидного спектра развиваются уже на этапе, предшествующем СД 2 и ассоциированы с абдоминальным ожирением, инсулинорезистентностью, артериальной гипертонией, повышенным тромбогенным потенциалом сыворотки крови (Laakso М et al, 1998)

Для больных СД 2 характерно наличие определенных количественных и качественных изменений липопротеидов крови (Syvanne М. et al, 1997, Gown М S et al, 1999, Howard В V , 1999) Количественные изменения проявляются гипертриглицеридемией, а также уменьшением количества ХС ЛПВП Качественные изменения липопротеидов проявляются в появлении малых плотных частиц J111H11, обедненных липидами и богатых белками Структурным изменениям подвергаются также аполипопротеины, входящие в состав основных классов липопротеидов, что приводит к увеличению времени циркуляции ЛПОНП и ЛПНП. Таким образом даже при нормальном уровне

J111НГГ, имеющиеся качественные изменения ЛП делают их более атерогенными, и обусловливают увеличение риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у больных СД (Gardner С D et al, 1996)

Существующие в настоящее время рекомендации по коррекции дислипидемий у больных СД 2 в основном сформированы на результатах исследований по первичной и вторичной профилактике ИБС у больных без СД2, а также на результатах ретроспективного анализа исследований, в которые включались больные СД 2. Важным аспектом лечения диабетической дислипидемии является адекватный контроль гликемии

С учетом имеющихся данных значительный интерес представляет исследование нарушений липидного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа и ИБС, получающих различные пероральные сахароснижающие препараты, оценка эффективности статинов (ловастатин) у данной категории больных

Цель исследования: Изучить динамику изменений липидного обмена у больных стенокардией напряжения в сочетании с сахарным диабетом 2 типа на фоне лечения пероральными сахароснижающими препаратами и статинами. На основании результатов сравнительного анализа обосновать предпочтительный выбор сахароснижающей и гиполипидемической терапии

Задачи исследования.

1 Изучить нарушения липидного обмена у больных стабильной стенокардией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа на фоне базисной терапии антиангинальными средствами и пероральными сахароснижающими препаратами

2 Оценить влияние статинов (ловастатин) на липидный профиль при добавлении его к базисной терапии (антиангинальными препаратами и производными сульфонилмочевины) у больных ИБС и сахарным диабетом 2 типа

3 Определить влияние статинов (ловастатин) на липидный обмен больных сахарным диабетом 2 типа и ИБС, получающих метформин

4 Провести сравнительный анализ комплексной терапии, включающей препараты сульфонилмочевины либо метформин в сочетании со статинами

5 На основании результатов сравнительного анализа обосновать предпочтительный выбор сахароснижающей и гиполипидемической терапии

Научная новизна.

Впервые на основании полученных результатов дана характеристика состояния показателей липидного обмена у больных, имеющих сочетание ИБС и сахарного диабета 2 типа Определены превалирующие типы дислипидемий у больных ИБС и СД 2: у больных ИБС и СД 2 преимущественно наблюдался IIb тип дислипидемии, у лиц, страдающих ИБС без СД превалировал На тип Впервые показана эффективность сочетанного применения метформина и ловастатина в коррекции дислипидемий у больных СД 2 и стенокардией напряжения доказано выраженное снижение всех групп атерогенных липопротеидов Определено, что применение ловастатина в комбинации с метформином предотвращает как количественные, так и качественные изменения липопротеидов

Практическая значимость.

Показана целесообразность проведения обследования больных, имеющих сочетание ИБС и СД 2, включающего детальное исследование показателей углеводного и липидного спектра крови, в том числе аполипопротеидов, для оценки имеющихся количественных и качественных изменений липопротеидов крови и определения оптимального пути их коррекции Доказано, что комбинация ловастатина и метформина ведет к более эффективной коррекции дислипидемий, снижению маркеров воспаления при ИБС и СД 2

Личный вклад соискателя.

Автор лично осуществлял клиническое обследование больных, проводил суточное мониторирование ЭКГ с последующим анализом полученных данных,

проводил анализ показателей липидного спектра крови, оценку результатов эхокардиографического исследования, проводил статистическую обработку полученных результатов Автор обобщил имеющийся международный опыт. Разработана и внедрена в клиническую практику оригинальная методика лечения больных, страдающих стенокардией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа.

Внедрение в практику.

Полученные теоретические и практические данные внедрены в работу кардиологического отделения ГКБ им СП Боткина и в учебный процесс кафедры терапии и подростковой медицины ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава»

Апробация диссертационной работы состоялась 11 декабря 2006 года на совместной конференции кафедр терапии и подростковой медицины ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава», эндокринологии и диабетологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава», терапевтических и кардиологических отделений ГКБ им С П Боткина. Диссертация рекомендована к защите

Публикации. Материалы диссертационного исследования были доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов 19 октября 2005г. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 122 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографии Иллюстративный материал представлен 16 рисунками и 18 таблицами Список литературы содержит 201 источник, в том числе 63 отечественных и 138 зарубежных авторов

Положения, выносимые на защиту.

1 У больных ИБС и СД 2 преимущественно формируется IIb тип гиперлипидемии, а у больных стенокардией без СД 2 преобладает IIa тип гиперлипидемии

2 Применение статинов (ловастатин) у больных ИБС и СД 2, ведет к выраженному снижению уровня атерогенных липопротеидов плазмы крови, таких как ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, апоВ, триглицеридов

3 Применение метформина в комплексной терапии больных стенокардией напряжения и СД 2, включающей статины, позволяет более эффективно воздействовать на показатели липидного обмена и ведет к оптимизации не только количественных, но и качественных изменений липопротеидов

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа проведена на базе 5 кардиологического отделения Городской клинической больницы имени С.П.Боткина, Москва

При выполнении работы обследовано 124 человека в возрасте от 42 до 78 лет Среди обследованных пациентов было 70 женщин и 54 мужчин

Проводилось клиническое и инструментально-лабораторное обследование больных, включавшее в себя анализ жалоб, сбор анамнеза, физикальное обследование, включая определение индекса массы тела (ИМТ), отношения объёма талии к объему бедер (ОТЮБ), регистрацию ЭКГ в 12 отведениях, эхокардиографию (ЭХОКГ), суточное мониторирование ЭКГ, общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови - ACT, АЛТ, КФК, ЛДГ, мочевина, креатинин, мочевая кислота, калий, натрий, холестерин, триглицериды, липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), аполипопротеин А1, аполипопротеин В, липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), индекс атерогенности по Климову, глюкоза, СРБ, гликозилированный гемоглобин

Критериями включения в исследование являлись- наличие СД 2 в стадии компенсации и субкомпенсации, наличие ИБС (стенокардии напряжения II-Шф кл). Критериями исключения являлись сахарный диабет 1 типа, декомпенсация СД 2, диабетический кетоадидоз, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, нарушения функции почек (уровень креатинина в сыворотке

>135мкмоль/л для мужчин и >110мкмоль/л у женщин), заболевания печени (цирроз, гепатиты, печеночная недостаточность), острые или хронические заболевания, которые могут вызвать тканевую гипоксию (сердечная недостаточность Ш-1У степени по ЬПША, наличие заболеваний органов дыхания, сопровождающихся дыхательной недостаточностью, анемии различного генеза, заболевания крови), исходное повышение уровня трансаминаз, первичные дислипидемии, лактоацидоз в анамнезе, злокачественные новообразования, злоупотребление алкоголем, острые инфекционные заболевания

В результате проведенного скрининга, в исследование было включено 84 человека, соответствующих критериям включения и исключения (табл 4)

Таблица 1

Клиническая характеристика больных, включенных в исследование.

Признак СД2 Контроль

Количество 60 24

Возраст, лет 58,6±7,6 56,7±7,5

Мужчины / Женщины 32/28 8/16

Индекс массы тела, кг/м2 32,2±8,4 30,5±2,5

Артериальная гипертония 50 24

Постинфаркгаый кардиосклероз 31 13

ЧТКА в анамнезе 4 2

АКШ в анамнезе 0 1

Курение 38 12

Длительность СД 2, лет 4,7±0,6 5,3±0,8

Длительность стенокардии, лет 6,5±1,2 7,2±1,6

После проведения первичного обследования 84 пациента дали письменное согласие на участие в исследовании. На втором этапе скрининга пациенты были разделены на 3 группы

lrpynna - пациенты, страдающие СД 2 и ИБС, получающие метформин (Глюкофаж, компании Никомед, Дания) в дозе 1000мг в сутки на фоне антиангинальной терапии (п=30); 2 группа - пациенты, страдающие СД 2 и ИБС, которым в качестве сахароснижающей терапии был назначен глибенкламид (Манинил, компании Берлин-Хеми, Германия) в дозе 3,5 - 10,5 мг в сутки на фоне стандартной антиангинальной терапии (п=30), 3 группа -группа контроля Пациенты, страдающие ИБС, имеющие нормальный углеводный обмен (п=24) Всем больным, включенным в исследование, был назначен ловастатин (Медостатин, компании Медокеми ЛТД, Лимассол -Кипр) в дозе 40мг в сутки Наблюдение продолжалось 12 недель

На протяжении всего периода исследования проводилось наблюдение за общим состоянием больных, частотой приступов стенокардии, динамикой артериального давления, переносимостью и побочными эффектами препаратов Показатели углеводного и липидного обмена исследовались на кафедре клинической лабораторной диагностики РМАПО Забор венозной крови для определения всех биохимических показателей проводили утром, натощак после 12 часового голодания Общий холестерин определяли в сыворотке крови энзиматическим холестеролоксидазным методом с использованием диагностических наборов реактивов фирм "Витал-Диагностике" (Санкт-Петербург), " Плива " (Чехия) Для количественного определения содержания холестерина ЛПВП в сыворотке крови использовали метод избирательной преципитации Метод прямого измерения ЛПНП без осаждения выполняли набором для фотометрического количественного определения холестерина низкой плотности в сыворотке крови фирмы "ДиаСис" Германия Определение Ano Al и Ano В проводили с помощью диагностических наборов реагентов на анализаторе белков Turbox plus, производства Orion Diagnostika Определение

ферментов AJIT, АСТ, КФК - энзиматическим кинетическим методом с помощью наборов реактивов фирм "ДиаСис" (Германия) на автоматическом биохимическом анализаторе "Konelab 20" Финляндия Исследование уровня СРБ проводили турбидиметрическим методом на анализаторе белков Turbox plus, производства фирмы Orion diagnostica. Оценка содержания глюкозы крови производилась глюкозооксидазным методом на биохимическом анализаторе Измерение биохимических параметров сыворотки крови проводили на биохомических анализаторах Eos-bravo (Италия), Humalyzer 2000 (Германия), Photometer 4010 (Австрия)

Индекс атерогенности рассчитывали по формуле Общий холестерин -холестерин ЛПВП / холестерин ЛПВП. Возрастание этого отношения свидетельствует о повышенной атерогенности липидного спектра крови Проводилась оценка соотношения аполипопротеина Al и аполипопротеина В Уменьшение этого показателя ниже 1 ассоциируется с увеличением риска возникновения атеросклеротических изменений

Суточное мониторирование ЭКГ проводилось с помощью портативных регистраторов и программного обеспечения "Кардиотехника 4000" (Инкарт, Санкт-Петербург) Запись производилась в трех модифицированных грудных отведениях, близких к VI, V5, AVF стандартной ЭКГ Просмотр и анализ ЭКГ проводился при помощи программы "Кардиотехника 4000" (Инкарт, Санкт-Петербург) и дополнялся врачебным досмотром записи. Анализ ЭКГ завершался автоматической регистрацией тренда - условной графической записи ЧСС и отклонения сегмента ST от изоэлектрической линии на протяжении суток в сжатом виде

Статистический анализ данных проводился с помощью программы для статистического анализа данных в среде Windows STATISTICA 6,0, предусматривающего возможность параметрического и непараметрического анализа Все данные представлены как среднее и стандартная ошибка среднего - М±т, использовались следующие уровни значимости различий р<0,05,

и

р<0,01, р<0,001. сравнение организованных групп данных проведено с использованием статистического непараметрического критерия Манна-Уитни, не зависящего от характера распределения. Для оценки динамики показателей на фоне лечения, использовался парный непараметрический критерий Вилкоксона. Корреляционный анализ был проведен при помощи вычисления коэффициента рангов Спирмена в связи с независимостью данного коэффициента от закона распределения выборки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Особенности показателей липидного обмена у больных СД 2 и ИБС.

При лабораторном исследовании показателей липидного спектра крови больных были выявлены определенные особенности дислипидемии у больных ИБС в сочетании с СД 2, в сравнении с больными ИБС и нормальным углеводным обменом (рис.1).

Рисунок 1.

Сравнительная характеристика показателей липидного спектра крови

больных ИБС н СД 2. в

............ ' 1

ХС ЛПВП ЛПОНП ЛЛНП ТГ апоА! аиоВ

У больных СД 2 типа исходно выявлены более высокие значения всех

показателей липидного спектра крови, исключая уровень ЛПВП, который был

ниже, чем в группе контроля. Наиболее существенные различия выявлены в

концентрации ТГ и аполипопротеина В. Так средний уровень ТГ у больных

ИБС в сочетании с СД 2 составил 3,05±0,43 ммоль/л, у лиц с ИБС, не

страдающих СД 2 уровень ТГ был 2,03±0,08 ммоль/л, различия показателей ТГ

в двух группах были статистически значимы (р<0,05). Средняя концентрация

ano В в сыворотке крови больных СД 2 составляла 2,09±0,08 г/л, у пациентов без СД2- 1,2±0,03 г/л{р<0,01).

Проводилась также оценка показателей лилидного обмена всех исследуемых больных, с учетом классификации Фредриксона, для выявления превалирующего фенотипа дислипидемии у пациентов с СД 2 и ИБС. В группе больных СД 2 в большинстве случаев наблюдалась ги пер л и поп ротсиде мин (ГЛП) IIb типа (60%), у 2 больных выявлена ГЛП IV типа, у остальных пациентов этой группы диагностирована ГЛП На типа. У больных ИБС С нормальным углеводным обменом доминировала ГЛП IIa (65%), остальные больные имели ГЛП IIb типа (рис. 2).

Рисунок 2.

Характеристика типов дислипидемии у больных ИБС и СД 2.

СД+ СД-

Динамика показателей липидного обмена и их коррекция ловастатином больных, страдающих стенокардией напряжения и СД 2 на фоне сахароснижающей терапии метформином.

У пациентов 1 группы (п=30), получавших метформин в дозе 1000мг в сутки (мг/сут), при добавлении ловастатина 40 мг/сут на протяжение 12 недель отмечены следующие изменения лабораторных показателей (таблица 2): уровень общего холестерина достоверно снизился до 5,1±0,68 ммоль/л за 4 недели (р<0,001), в течение последующих 12 недель ХС снизился до 4,8±0,72 ммоль/л (р<0,001); через 4 недели отмечена тенденция к увеличению уровня ХС ЛПВП, который по прошествии 12 недель достоверно повысился и достиг ],1б±0,05 ммоль/л (р<0,05); снижение ХС ЛПОНП носило достоверный

характер и, через 12 недель среднее значение данного показателя составило 0,83±0,09 ммоль/л (р<0,001), уровень ХС ЛПНП достоверно снизился за время исследования и достиг 2,81±0,19 ммоль/л (р<0,001); средний уровень триглицеридов также снизился через 12 недель терапии до 2,б8±0,17ммоль/л (р<0,001) После 4 недель наблюдения отмечена тенденция к повышению аполипопротеина А1, через 12 недель аполипопротеин А1 достоверно повысился и достиг 1,48±0,03 г/л (р<0,05), средний уровень аполипопротеина В за 4 недели достоверно снизился до 1,91±0,02 г\л (р<0,05), через 12 недель данный показатель достиг 1,43±0,01 г/л (р<0,001).

Таблица 2

Динамика показателей липидного спектра крови у больных ИБС и СД 2 на _фоне терапии метформином и ловастатином. (М±т)_

Параметры Исходно Через 4 недели Через 12 недель

ХС ммоль/л 6,05±0,61 5,1±0,68 * 4,8±0,72 *

ХС ЛПВП ммоль/л 1,04±0,05 1,1±0,01 1,16±0,05***

ХСЛПОНП ммоль/л 1,17±0,16 0,98±0,14** 0,83±0,09*

ХС ЛПНП ммоль/л 4,09±0,12 3,23±0,13* 2,81±0,19*

ТГ ммоль/л 3,32±0,2 2,84±0,21* 2,68±0,17*

ano Al г/л 1,34±0,02 1,4±0,03 1,48±0,03***

апоВ г/л 2,02±0,09 1,91±0,02*** 1,43±0,01*

ИА по Климову 4,87±0,62 3,86±0,55** 2,87±0,89**

апоА/апоВ 0,66±0,05 0,71±0,02*** 0,86±0,04**

Примечание * - р<0,001, **-р<0,01; ***-р<0,05

За время наблюдения в данной группе пациентов отмечено статистически значимое повышение средних уровней трансаминаз и креатинфосфокиназы (КФК), которые однако не превышали нормальных значений (таблица 3). У 6 больных зарегистрировано повышение ACT и AJIT выше нормальных значений, но эти показатели не превышали норму более чем в 3 раза. В

процессе исследования отмечено снижение уровня СРБ через 12 недель с 6,4±0,92 мг\л до 2,9±0,78 мг/л (р<0,05).

Таблица 3

Динамика активности трансаминаз, креатннфосфокиназы, уровня СРБ у больных ИБС и СД 2 в течение 12 недель терапии метформином и

ловастатниом. (М±т)

Показатели Исходно Через 4 недели Через 12 недель

СРБ мг/л 6,4±0,92 4,48±0,91** 2,9±0,78**

КФК ед/л 80,5±15,34 110,5±14,45* 159,1±14,21*

АСТ ед/л 22,87±6,71 28,3±6,72*** 44,2±8,11*

АЛТ ед/л 20,23±6,12 23,54±7,93** 30,7±8,52**

Примечание *-р<0,001, **-р<0,01; ***-р<0,05.

Всем больным проводилось суточное мониторирование ЭКГ для выявления длительности и частоты приступов стенокардии, а также наличия приступов безболевой ишемии миокарда На протяжении исследования, исходно сниженный циркадный индекс увеличился до нормальных значений Среднее количество эпизодов депрессии 8Т составило 2,3±0,7, причем больше половины из них составляли эпизоды безболевой ишемии миокарда По прошествии 12 недель отмечено достоверное уменьшение количества приступов ишемии до 1,7±0,27 (р<0,05), в том числе безболевых Уменьшилась также продолжительность эпизодов ишемии с 4,8±0,7 мин до 2,6±0,4 мин (р<0,05)

Динамика показателей липидного обмена и их коррекция ловастатином у больных стенокардией напряжения в сочетании с СД 2 на фоне сахароснижающей терапии глибенкламидом.

Пациенты 2 группы в качестве сахароснижающей терапии получали глибенкламид в дозе 3,5 - 10,5 мг в сутки. К лечению был добавлен ловастатин 40мг в сутки с целью коррекции липидного обмена Данные проведенных лабораторных исследований представлены в таблице 4 Исходный средний уровень холестерина составлял 6,9±1,54 ммоль/л, через 4 недели ХС снизился до 6,02±1,25 ммоль/л (р<0,001), через 12 недель - до 5,7±1,08 ммоль/л (р<0,001)

Через 4 недели отмечена тенденция к увеличению ХС ЛПВП В течение 12 недель уровень ХС ЛПВП достоверно повысился и составил 1,22±0,03ммоль/л (р<0,01) Аналогичная тенденция отмечена и в отношении ano Al с ростом его значений до 1,41±0,05г/л (р<0,01) Снижение концентрации ХС ЛПОНП носило достоверный характер и через 12 недель среднее значение данного показателя составило 1,16±0,23 ммоль/л (р<0,03) Уровень ХС ЛПНП через 12 недель снизился до 3,54±0,12 ммоль/л (р<0,001) Средний уровень ТГ уменьшился через 12 недель до 2,97±0,32 ммоль/л (р<0,001) Концентрация апоВ за время наблюдения снизилась до 1,73±0,02 г/л (р<0,001)

Таблица 4

Динамика показателей липидного спектра крови у больных ИБС и СД 2 на фоне терапии глибеиклампдом и ловастатином. (М±т)

Показатели Исходно Через 4 недели Через 12 недель

ХС моль/л 6,9±1,54 6,02±1,25* 5,7±1,08*

ХС ЛПВП моль/л 1,14±0,05 1,16±0,03 1,22±0,03**

ХС ЛПОНП ммоль/л 1,43±0,12 1,18±0,13** 1,16±0,23**

ХС ЛПНП ммоль/л 4,46±0,19 3,9±0,16** 3,54±0,12*

ТГ моль/л 3,56±0,24 3,21±0,22* 2,97±0,32*

Ano Al г/л 1,33±0,05 1,4±0,04 1,41±0,05*

АпоВ г/л 2,11±0,08 1,95±0,05*** 1,73±0,02***

Индекс атерогенности по Климову 5,05±0,37 4,34±0,35** 3,67±0,92**

апоА1/апоВ 0,63±0,03 0,72±0,03 0,82±0,05""|:*

Примечание: * - р<0,001; ** - р<0,01; *** - р<0,05

Средние уровни трансаминаз статистически достоверно повысились за время наблюдения, однако превысили норму менее чем в два раза Показатели КФК оставались в пределах нормы Средний уровень СРБ снизился за 12 недель с 6,7±1,7мг/л до 4,4±0,72 мг/л (таблица 5). Побочных эффектов применяемых препаратов не отмечено.

Таблица 5

Динамика активности трансамииаз, креатинфосфокнназы, уровней СРБ у больных ИБС и СД 2 на фоне терапии глибенкламидом и ловастатипом.

(М±т)

Показатели Исходно Через 4 недели Через 12 недель

СРБ мг/л 6,7±1,7 5,4±1,12** 4,4±0,72**

КФК ед/л 63,7±13,14 70,9±19,56** 80,27± 14,29*

ACT ед/л 33,9±9,21 59,1±21,2** 66,1±21,1**

АЛТ ед/л 38,02±7,06 53,42±8,03** 69,9±11,9**

Примечание *-р<0,001, ** -р<0,01; *** -р<0,05

При проведении мониторирования ЭКГ отмечено, что исходно сниженный циркадный индекс к 12 неделе увеличился с 1,2 до 1,22 ед, однако не достиг нормальных значений. Среднее количество эпизодов депрессии ST составило 2,6±0,2, из них среднее количество эпизодов безболевой ишемии миокарда составило 1,1±0,52 По прошествии 12 недель отмечено статистически достоверное уменьшение количества приступов ишемии до 1,2±0,22 (р<0,05), количество безболевых эпизодов ишемии миокарда также уменьшилось с 1,1±0,12 до 0,7±0,06 (р<0,05). Уменьшилась также продолжительность эпизодов ишемии с 6,8±1,7 до 2,2±0,27минут (р<0,05)

Динамика показателей липидного обмена и их коррекция ловастатипом у больных стенокардией напряжения.

В исследование были включены 24 человека, страдающих стенокардией напряжения П-III ф кл без сопутствующего СД Пациенты получали адекватную антиишемическую и гипотензивную терапию. К лечению также был добавлен ловастатин 40мг в сутки с целью коррекции липидного обмена. За время исследования отмечено достоверное снижение ХС до 4,67±0,62 ммоль/л. В течение 4 недель регистрировалась тенденция к увеличению ХС ЛПВП, через 12 недель данный показатель достоверно повысился до 1,16±0,04 ммоль/л (р<0,01). Аналогичная динамика отмечена и в отношении ano Al с повышением его значений до 1,21±0,04 г/л. Наблюдался регресс ХС ЛПНП с

3,84±0,14 ммоль/л до 3,04±0,18 ммоль/л (р<0,001) Содержание ТГ снизилось до 1,78±0,06 ммоль/л (р<0,001) (таблица 6)

Таблица 6

Динамика показателей липидного спектра крови у больных ИБС на фоне _терапии ловастатином (40мг в сутки). (М±т)_

Показатели Исходно Через 4 недели Через 12 недель

ХС ммоль/л 5,9±0,61 4,9±0,44* 4,67±0,62*

ХС ЛПВП ммоль/л 1,08±0,08 1,11 ±0,02 1,16±0,04***

ХСЛПОНП ммоль/л 0,9±0,05 0,83±0,08*** 0,76±0,03***

ХС ЛПНП ммоль/л 3,84±0,14 3,28±0,12* 3,04±0,18*

ТГ ммоль/л 2,03±0,08 1,86±0,06* 1,78±0,06*

Апо А1 г/л 1,14±0,06 1,2±0,03 1,21±0,04**

АпоВ г/л 1,29±0,03 1,18±0,04** 1,14±0,08**

Индекс атерогенности по Климову 4,46±0,37 3,95±0,75** 3,54±0,92**

апоА1/апоВ 0,88±0,03 0,99±0,03 1,09±0,02**

Примечание *-р<0,001, **-р<0,01, ***-р<0,05

Переносимость ловастатина в дозе 40мг в течение 12 недель в основном была хорошей Средние уровни трансаминаз и КФК статистически достоверно повысились за время наблюдения, однако оставались в пределах нормальных значений, наиболее существенно увеличился уровень КФК (таблица 7)

Таблица 7.

Динамика активности трансамипаз, креатинфосфокиназы, уровней СРБ у

больных ИБС на фоне терапии ловастатином. (М±ш)

Показатели Исходно Через 4 недели Через 12 недель

СРБ мг/л 6,8±1,9 5,6±1,3** 3,2±1,2*

КФК ед/л 59,3±12,1 147,3±30,6** 185,7±44,2**

АСТ ед/л 17,2±5,8 29,1±11,8** 38,1±12,7**

АЛТ ед/л 20,6±8,9 37,8±4,6** 57,8±7,6**

Примечание *-р<0,001, **-р<0,01; ***-р<0,05

Средний уровень СРВ снизился за 12 недель с 6,8±1,9 мг/л до 3,2±1,2 мг/л Побочных эффектов применяемых препаратов не отмечено (таблица 7)

На протяжении исследования отмечено, что циркадный индекс исходно был незначительно ниже нормы, к 12 неделе он увеличился до 1,24 ед Среднее количество эпизодов депрессии БТ составило 2,1±0,5, из них среднее количество эпизодов безболевой ишемии миокарда составило 1,1 ±0,4 По прошествии 12 недель отмечено статистически достоверное уменьшение количества приступов ишемии до 0,8±0,02 (р<0,05), количество безболевых эпизодов ишемии миокарда также уменьшилось с 1,1 ±0,04 до 0,7±0,05 (р<0,05) Уменьшилась также продолжительность эпизодов ишемии с 6,3±0,53 мин до 2,1 ±0,45 мин (р<0,05)

Результаты влияния проводимой терапии на показатели углеводного обмена.

Исходные показатели глюкозы крови натощак и гликозилированного гемоглобина а также их изменения под влиянием различных пероральных сахароснижающих препаратов в сочетании с ловастатином представлены в таблицах 8 и 9

Таблица 8

Динамика среднего уровня глюкозы крови натощак.(М±т)

Исходно 4 недели 12 недель

Группа СД 2 (ловастатин+метформин) моль/л (п=30) 7,8±0,92 7,4±0,67 -5,1% 6,3±0,71 -19,2% (р<0,05)

Группа СД 2 (ловастатин+глибенкламид) моль/л (п=30) 8,2±1,2 7,6±0,87 -7,3% 6,4±0,9 -21,9% (р<0,05)

Таблица 9.

Динамика уровня гликознлированиого гемоглобина. (М±т)

Исходно 4 недели 12 недель

Группа СД 2 (ловастатин+метформин) (п=30) 8,4±0,97% 7,9±0,5% 5,5% 6,9±0,63% -17,9% (р<0,05)

Группа СД 2 (ловастатин+глибенкламид) (п=30) 8,5±0,86% 8,3±0,9% 2,4% 7,1 ±0,92% -16,4% (р<0,05)

Обсуждение полученных результатов.

Как и в других исследованиях, при лечении ловастатином наиболее выраженный гиполипидемический эффект был получен за счет снижения уровня ХС ЛПНП (рисунок 3) Терапия ловастатином привела к снижению ХС ЛПНП на 20,8% у больных ИБС без СД, во 2 группе, данный показатель снизился на 20,6%, а в 1 группе — на 31,5% Параллельно с уменьшением уровня ХС ЛПНП отмечено снижение концентрации ano В: у больных 1 группы — на 29,2%, у больных 2 группы - на 18%, у пациентов без СД - на 11,6% Таким образом, максимальное снижение уровня ХС ЛПНП и ano В отмечено в 1 группе на фоне комбинации ловастатина с метформином Суммируя полученные данные можно сказать, что в процентном соотношении снижение ОХС в группе глибенкламида было существенно меньше, чем в группе метформина и группе контроля, что, по-видимому, связано с различиями влияния применяемых сахароснижающих препаратов на показатели липидного обмена Уровень ХС ЛПОНП достоверно снизился при комбинированном приеме ловастатина и метформина на 21,8%, при приеме ловастатина и глибенкламида — на 16,8%, у больных ИБС без СД — на 15,6% Такая же тенденция наблюдалась в отношении динамики ТГ с максимальным достоверным снижением его значений у пациентов 1 группы (на 31,5%,

р<0,001). При лечении ловастатином в дозе 40 мг в сутки в течение 4 недель статистически значимого изменения уровня ХС ЛПВ11 не отмечено ни в одной j-руппе наблюдения, зафиксирована лишь тенденция к увеличению этого показателя. Однако через 12 недель ХС ЛПВП достоверно повысился во зсех группах: в группе глибенкламида и у лиц без СД повышение данного показателя было практически одинаковым. В группе метформина прирост ХС ЛПВП был несколько больше. Такая же динамика наблюдалась и в отношении ano Ale наибольшим увеличением его значения у больных 1 группы (на 10,1%; р<0,01).

Таким образом, значительное снижение атерогенных фракций липопротсидов у больных 1 группы объясняется данными ряда исследований, в которых отмечена такая тенденция на фоне монотерапии метформином. В проведенном исследовании комбинация метформина и ловастатина вызывает синергический эффект. Причем гиполипидемический эффект метформина не связан с сахароснижающим эффектом препарата, поскольку показатели гликозилированного гемоглобина и глюкозы крови в подгруппах больных СД значимо не различались.

Рисунок 3.

Динамика изменения параметров л mi идо граммы у больных СД 2 и ИБС на фоне терапии ловастатином в течение 12 недель (%Д).

15

10

5

о

■5 jt -10

•15

-20

-25

-30

-35

■ СД, Метформин+ловастатин йСД, глибенкламид +ловастатин S Контроль, лобастатин

Суммируя эти наблюдения, можно предположить, что действие метформина на метаболизм липопротеидов вносит значительный вклад в его кардиопротективное действие

Проводимая терапия привела к положительной динамике клинического состояния у подавляющего большинства больных, что проявилось в достоверном уменьшении приступов стенокардии во всех группах

После курса терапии в группе больных СД 2 отмечалось умеренное снижение уровня глюкозы и гликозилированного гемоглобина, однако значимых различий динамики этих показателей в исследуемых группах не выявлено

Лечение ловастатином в комбинации с метформином и глибенкламидом хорошо переносилось пациентами, не вызывало неблагоприятных эффектов в клиническом статусе пациентов и отрицательного воздействия на показатели углеводного и липидного обмена на протяжении всего периода исследования Применение сочетанной терапии ловастатином и метформином у больных стенокардией напряжения и СД 2 более эффективно в отношении коррекции дислипидемий при СД 2

ВЫВОДЫ.

1 У больных ИБС и СД 2 преимущественно формируется IIb тип гиперлипидемии, а у больных стенокардией без СД 2 преобладает IIa тип гиперлипидемии

2 Применение ловастатина у больных ИБС и СД 2, получающих сахароснижающую терапию глибенкламидом, привело к снижению уровня атерогенных липопротеидов плазмы крови, таких как, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, апоВ, а также ОХС и триглицеридов

3 Комбинированное лечение ловастатином и метформином позволяет более эффективно воздействовать на показатели липидного обмена у больных стенокардией напряжения и СД 2, чем применение ловастатина в сочетании

с глибенкламидом, и сопровождается более выраженным снижением атерогенных фракций липопротеидов (ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, ano В), ОХС, триглицеридов, а также ростом значений ЛПВП и ano Al

4 Применение метформина в комплексной терапии больных стенокардией напряжения и СД 2, включающей статины, ведет к оптимизации качественных изменений липопротеидов.

5 Комбинация метформина и ловастатина является более эффективной в коррекции дислипидемий у больных стенокардией напряжения и сахарным диабетом 2 типа

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Показана целесообразность проведения обследования больных, имеющих сочетание ИБС и СД 2, включающего детальное исследование показателей углеводного и липидного спектра крови, в том числе аполипопротеидов, для оценки имеющихся количественных и качественных изменений липопротеидов крови и определения оптимального пути их коррекции

2 При недостаточной эффективности терапии статинами (ловастатин)

в отношении достижения целевых значений ХС ЛПНП и ТГ у больных стенокардией напряжения и СД 2 может быть использована комбинация ловастатина и метформина

3. Применение метформина обеспечивает контроль показателей углеводного обмена, аналогичный препаратам сульфонилмочевины (глибенкламид), и сопровождается выраженной оптимизацией показателей липидного обмена, чего не отмечено при терапии глибенкламидом

4. Комбинация метформина и ловастатина является более эффективной в коррекции дислипидемий при сахарном диабете 2 типа и ИБС

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ.

1. ИИ Алмазова, МИ Кечкер, АС Аметов, А Г. Автандилов Нарушения липидного обмена и их коррекция медостатином (ловастатин) у больных стенокардией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа // Материалы XIII Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство» - Москва.-2005г-С. 48

2. И И Алмазова Влияние ловастатина (медостатин) на показатели липидного обмена у больных стенокардией и сахарным диабетом 2 типа. // Материалы XIV Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство» -Москва-2006г.-С. 51

3 ИИ Алмазова Эффективность ловастатина в коррекции показателей липидного обмена у больных стенокардией и сахарньм диабетом 2 типа// Бюллетень НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания Приложение IX Ежегодная сессия Научного центра сердечнососудистой хирургии им А.Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых - Москва - 2005г.- Том 6 - № 3.- С. 217

4 ИИ Алмазова, А Г Автандилов Эффективность Медостатина (ловастатин) в коррекции нарушений липидного обмена у больных стенокардией и сахарным диабетом 2 типа // Материалы российского национального конгресса кардиологов Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» - Москва - 2005г - Том 4 - № 4 - С 8

5 ИИ. Алмазова, А С. Аметов, А.Г. Автандилов Нарушения липидного обмена и их коррекция статинами у больных сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца на фоне терапии различными пероральными сахароснижающими препаратами // Российские медицинские вести - 2007г -Том XII - №1 - С.31 - 34.

6 ИИ. Алмазова, А.С Аметов, А Г Автандилов. Эффективность ловастатина (Медостатин) в коррекции липидного обмена больных сахарным диабетом 2 типа и ИБС.// Фарматека - 2006г.- №19.- С.62-65

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

АД - артериальное давление

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

АЛТ - аланинаминотрансфераза

Ano Al - аполипопротеин Al

Ano В - аполипопротеин В

ACT - аспартатаминотрансфераза

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ГЛП - гиперлипидемия

ИА - индекс атерогенности

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

КФК - креатинфосфокиназа

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеида низкой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

ЛППП - липопротеиды промежуточной области

ОХС - общий холестерин

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

С Д - сахарный диабет

СД 2 - сахарный диабет 2 типа

СРБ - С-реактивный белок

IT — триглицериды

ХС - холестерин

ЧТКА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика ЭКГ - электрокардиография

Заказ № 344 Объем 1 п л Тираж 100 экз

Отпечатано в ООО «Петроруш» г Москва, ул. Палиха-2а, тел 250 92-06 www.postator ru

Актуальность темы.

Сахарный диабет 2 типа (СД 2) является серьезной медицинской и социальной проблемой, что обусловлено его высокой распространенностью, сохраняющейся тенденцией к росту числа больных, хроническим течением, высокой инвалидизацией. По данным экспертов ВОЗ, в 1989году во всем мире насчитывалось 98,9 млн больных, страдающих СД 2, в 2000году-157,3млн, в 2003году- 177млн пациентов, а в 2010году, согласно прогнозам, число больных СД2 составит 215млн человек. Таким образом, до 2025года распространенность СД у взрослых возрастёт до 35 %, и число больных увеличится на 122% (составит около ЗООмлн человек). В настоящее время можно говорить о наличии "эпидемии" СД, причем СД 2 является главным компонентом этой эпидемии, составляя до 90% всех случаев СД [5]. По данным третьего пересмотра национального регистра здоровья США (NHANES III) распространенность СД 2 составляет около 4-9% у лиц в возрасте 50 - 60 лет и достигает максимальных значений у лиц старше 70 лет (20 — 22% у женщин и 14 - 24% у мужчин).

У более чем 50% больных с вновь выявленным сахарным диабетом выявляются признаки сердечно-сосудистого заболевания, более чем 75% госпитализаций при СД связаны с сердечно-сосудистой патологией [1,3]. По оценкам ВОЗ ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний умирают более 17млн человек, из них от ИБС - более 7млн. В настоящее время в странах, достигших значительных успехов в борьбе с ИБС, больные СД являются единственной группой населения, в которой смертность от этой болезни незначительно снижается у мужчин и увеличивается среди женщин [2]. Больные СД 2 имеют такую же степень риска преждевременной смерти, как и больные, перенесшие инфаркт миокарда [104]. Имеющиеся статистические данные могут быть объяснены тем, что воздействие классических факторов риска ССЗ при СД усугубляется сочетанием со специфическими, характерными только для СД 2, к которым относятся гипергликемия, гиперинсулинемия и инсулинорезистентность. Ведущая роль ранней сердечно-сосудистой смертности в ограничении продолжительности жизни у абсолютного большинства больных сахарным диабетом (СД) позволила Американской кардиологической ассоциации причислить диабет к сердечно-сосудистым заболеваниям [2]. По данным исследования UKPDS макрососудистые осложнения у больных СД встречаются в 2 раза чаще, чем микроваскулярные осложнения (через 9 лет наблюдения за больными с впервые установленным диагнозом СД 20% из 5102пациентов имели макроваскулярные осложнения, а 9%-микроваскулярные осложнения). В структуре смертности от сердечнососудистых заболеваний при СД 75% занимает атеросклероз коронарных артерий, 25%- цереброваскулярная болезнь и заболевания периферических артерий [8].

СД наиболее частая причина развития вторичной дислипидемии. Нарушения липидного спектра развиваются уже на этапе, предшествующем СД 2 и ассоциированы с абдоминальным ожирением, инсулинорезистентностыо, артериальной гипертонией, повышенным тромбогенным потенциалом сыворотки крови. По данным 3-го Национального исследования здоровья и питания в США, 69% больных СД имеют нарушения липидного обмена [179] .Причем нарушения липидного обмена сохраняются и после коррекции показателей глюкозы крови. При СД 2 гипергликемия, гиперинсулинемия и инсулинорезистентность несомненно являются независимыми факторами риска ИБС, но воздействие дислипидемии на риск ИБС в общей структуре факторов риска, доминирует [125].

Для больных СД2 характерно наличие определенных количественных и качественных изменений липопротеидов крови. Количественные изменения проявляются гипертриглицеридемией а также уменьшением количества ХС ЛПВП [4,7,56]. Качественные изменения липопротеидов проявляются в появлении малых плотных частиц ЛГ1НП, обедненных лип идами и богатых белками [6,29]. Структурным изменениям подвергаются также аполипопротеины, входящие в состав основных классов липопротеидов, что приводит к увеличению времени циркуляции ЛПОНП и ЛПНП. Таким образом, даже при нормальном уровне ЛПНП имеющиеся качественные изменения ЛП делают их более атерогенными и обусловливают увеличение риска сердечнососудистой заболеваемости и смертности у больных СД. Количественные и качественные изменения липидного спектра больных СД 2 позволяют говорить о высоком атерогенном потенциале сыворотки крови, как характерной специфической черте СД 2. Нарушения липидного обмена при СД 2 представляют собой специфический вариант атерогенной дислипидемии, основными компонентами которой являются гипертриглицеридемия, увеличение содержания малых плотных частиц ЛПНП, снижение уровня ЛПВП. Они настолько характерны, что получили название "диабетическая дислипидемия" или "липидная триада" [2].

Существующие в настоящее время рекомендации по коррекции дислипидемий у больных СД2 в основном сформированы на результатах исследований по первичной и вторичной профилактике ИБС у больных без СД2, а также на результатах ретроспективного анализа исследований, в которые включались больные СД2. Важным аспектом лечения диабетической дислипидемии является адекватный контроль гликемии (целевой уровень HbAlc < 6,5%). Тщательная компенсация углеводного обмена, по данным исследования UKPDS приводит к снижению частоты развития инфаркта миокарда у больных СД 2 на 16%. Результаты анализа подгрупп больных СД, входивших в различные исследования по коррекции липидного обмена, дают основание полагать, что различные способы компенсации углеводного обмена, по-видимому, имеют неодинаковое значение для улучшения прогноза ИБС при СД. Возможно, наибольшим потенциалом в этом отношении обладают средства не только нормализующие показатели гликемии, но одновременно улучшающие и чувствительность тканей к инсулину.

Гиполипидемическая терапия позволяет реально снизить количество осложнений ИБС при СД. В настоящее время из всех классов гиполипидемических препаратов наиболее оптимальными в плане клинической эффективности, переносимости и безопасности являются статины. Статины являются препаратами первого ряда в соответствии с рекомендациями ведущих европейских и международных экспертных организаций. Только комплексный подход, включающий в себя коррекцию факторов риска, своевременное применение адекватной медикаментозной сахароснижающей и гиполипидемической терапии позволяет рассчитывать на реальный успех в борьбе с ССЗ при СД.

С учетом имеющихся данных значительный интерес представляет исследование нарушений липидного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа и ИБС, получающих различные пероральные сахароснижающие препараты, оценка эффективности статинов (ловастатин) у данной категории больных.

Цель исследования.

Изучить динамику изменений липидного обмена у больных стенокардией напряжения в сочетании с сахарным диабетом 2 типа на фоне лечения пероральными сахароснижающими препаратами и статинами. На основании результатов сравнительного анализа обосновать предпочтительный выбор сахароснижающей и гиполипидемической терапии.

Задачи исследования.

1. Изучить нарушения липидного обмена у больных стабильной стенокардией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа на фоне базисной терапии антиангинальными средствами и пероральными сахароснижающими препаратами.

2. Оценить влияние статинов (ловастатин) на липидный профиль при добавлении его к базисной терапии (антиангинальными препаратами и производными сульфонилмочевины ) у больных ИБС и сахарным диабетом 2 типа.

3. Определить влияние статинов (ловастатин) на липидный обмен больных сахарным диабетом 2 типа и ИБС, получающих метформин.

4. Провести сравнительный анализ комплексной терапии, включающей препараты сульфонилмочевины либо метформин в сочетании со статинами .

5. На основании результатов сравнительного анализа обосновать предпочтительный выбор сахароснижающей и гиполипидемической терапии.

Научная новизна.

На основании полученных результатов дана характеристика состояния показателей липидного обмена у больных, имеющих сочетание ИБС и сахарного диабета 2 типа. Впервые определены превалирующие типы дислипидемий у больных ИБС и СД 2: у больных ИБС и СД 2 преимущественно наблюдался lib тип дислипидемии, у лиц, страдающих ИБС без СД превалировал Па тип.

Впервые показана эффективность сочетанного применения метформина и ловастатина в коррекции дислипидемий у больных СД 2 и стенокардией напряжения: доказано выраженное снижение всех групп атерогенных липопротеидов, в том числе аполипопротеина В, повышение уровня ХС ЛПВП и апоА1, снижение маркеров воспаления.

Впервые определено, что применение ловастатина в комбинации с метформином предотвращает как количественные, так и качественные изменения липопротеидов.

Впервые на основании сравнительного анализа динамики показателей углеводного и липидного обмена обоснован предпочтительный выбор сахароснижающей терапии у больных СД 2 и стенокардией напряжения.

Практическая значимость.

Показана целесообразность проведения обследования больных, имеющих сочетание ИБС и СД 2, включающее детальное исследование показателей углеводного и липидного спектра крови, в том числе аполипопротеидов, для оценки имеющихся количественных и качественных изменений липопротеидов крови и определения оптимального пути их коррекции. Доказано, что комбинация ловастатина и метформина ведет к более эффективной коррекции дислипидемий, снижению маркеров воспаления при ИБС и СД 2. Таким образом, у больных с сахарным диабетом II типа и стенокардией напряжения для коррекции нарушений липидного обмена целесообразно применять комбинацию метформина и статинов.

ВЫВОДЫ.

1. У больных ИБС и СД 2 преимущественно формируется lib тип гиперлипидемии, а у больных стенокардией без СД 2 преобладает На тип гиперлипидемии.

2. Применение ловастатина у больных ИБС и СД 2, получающих сахароснижающую терапию глибенкламидом, привело к снижению уровня атерогенных липопротеидов плазмы крови, таких как, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, апоВ, а также ОХС и триглицеридов.

3. Комбинированное лечение ловастатином и метформином позволяет более эффективно воздействовать на показатели липидного обмена у больных стенокардией напряжения и СД 2, чем применение ловастатина в сочетании с глибенкламидом, и сопровождается более выраженным снижением атерогенных фракций липопротеидов (ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, апо В), ОХС, триглицеридов, а также ростом значений ЛПВП и апо А1.

4. Применение метформина в комплексной терапии больных стенокардией напряжения и СД 2, включающей статины, ведет к оптимизации качественных изменений липопротеидов.

5. Комбинация метформина и ловастатина является более эффективной в коррекции дислипидемий у больных стенокардией напряжения и сахарным диабетом 2 типа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Показана целесообразность проведения обследования больных, имеющих сочетание ИБС и СД 2, включающего детальное исследование показателей углеводного и липидного спектра крови, в том числе аполипопротеидов, для оценки имеющихся количественных и качественных изменений липопротеидов крови и определения оптимального пути их коррекции.

2. При недостаточной эффективности терапии статинами (ловастатин) в отношении достижения целевых значений ХС ЛПНП и ТГ у больных стенокардией напряжения и СД 2 может быть использована комбинация ловастатина и метформина.

3. Применение метформина обеспечивает контроль показателей углеводного обмена, аналогичный препаратам сульфонилмочевины (глибенкламид), и сопровождается выраженной оптимизацией показателей липидного обмена, чего не отмечено при терапии глибенкл амидом.

4. Комбинация метформина и ловастатина является более эффективной в коррекции дислипидемий при сахарном диабете 2 типа и ИБС.

100