Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Изучение эффективности сочетания некоорых местных анестетиков у больных, оперировавшихся с переломом шейки бедра (экспериментально-клиническое исследование)

РГ6 од

л » С • л,

'5 < МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ГОСЛЕДГШОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

УДК В17-089.5-031.89-032 : 611.829

КИСЕЛЕВИЧ ВАЛЕНТИН ЕВГЕНЬЕВИЧ

ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ СОЧЕТАНИЯ НЕКОТОРЫХ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ У БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАВШИХСЯ С ПЕРЕЛОМОМ ШЕЙКИ БЕДРА (экспериментам но- клиническое исследование)

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА

Работа выполнена на кафедре анстеэиологии и реаниматологии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

заслуженный деятель науки России, проф. Е.А.Дамир Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

проф. O.A.Долина доктор медицинских наук, проф. Д.Л.Стажадзе Ведущее учреждение: III Московский Медицинский стоматологический институт им. Семашко (г. Москва)

Защита состоится "24й ноября 1993 г. в 14 часов на заседании Специализированного Совета Д 155.02.01. Московского Городского Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (129010, Москва Б.Сухаревская площадь, дом 3)., С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан "23" октября 1993 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, Кандидат медицинских наук,

U.A. Малыгина.

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность теш. Обеспечение адекватного интраопера-ционного обезболивания играет важную роль в поддержании нормального функционального состояния систем и органов больного. От степени адекватного обезболивания так же зависит и возможность снижения послеоперационных осложнений / Изотов Я.П. 1953, Дамир Е.А. 1966, Калюжный Л.В. 1984, Зильбер А.Б. 1984, Александров В.В. 1987, Ехалов В.В. 1989/ Особенно остро эти проблемы возникают при обезболивании больных старшего зозраста, которые имеют достаточно тяжелую сопутствующую патологию (болезни системы кровообращения; органов дыхания; 5олезней артерий, артериол и капилляров, и т.д.) и высокий зиск анестезии для обеспечения оперативного вмешательства / iaron J.F. et al. 1987, Haljamae Н. et al.. 1988, Kataja-J Л. 1991, Strelets-BM. et al. 1991/.

Современный этап развития анестезиологии харзктеризует-!Я поиском наиболее безопасных методов анестезиологического Оеспечения хирургических вмешательств / Александров М.С. 975, Гридчик И.Е. о соавт. 1987, Campbell С. 1989, Дорогань .А. с соавт. 1989, Ресогаго J.P. et all 1990, Her-C. et all 990, Боровских H.А- с соавт. 1991, Dirkes-WE. 1991/. Парал-ельно вдет поиск новых средств для решения проблемы анесте-иологической защиты, которые при этом оказывали бы мини-альное действие на организм больного / Прянишникова Н.Т. с эавт. 1984, 'Загоревский В.А. с соавт. 1989, Игнатов Ю.Д. с эавт. 1990, Чернякова И.В. с соавт. 1991/.

Многокомпонентное обезболивание хотя и является доста-эчно хорошей защитой от хирургической агрессии, но оно не и эстоянии полностью блокировать поступление в центральную грвную систему болевой шпульсащии. Это служит для более фаженной ответной реакцией организма на операцию.

Применение эпидуральной анестезии, особенна при оперативных- вмешательствах на нижних конечностях является хорошей защитой от хирургической агрессии, минимально действуя на функциональное • состояние систем больного / Битюгов И.А. 1971, Yea^er М.Р. 1SS7 ,Lang-e R. et al. 1988 ,Draffo J.R, et al. 1989 , Draffo J.R. et al. 1990, Carli F. et al. 1990/. В настоящее время применяется ограниченное количество местных анестетиков .и они не отражают достаточно полно требованиям предъявляемые практическими врачами. В НШ фармакологии РАМН синтезирован местный анестетик длительного действия аэакаин / Чернякова И.В. с соавт. 1991/. Экспериментально бьиа дока зана его высокая эффективность в 0,75Z концентрации при ин-фильтрационной и терминальной анестезии. Представляло практический и научный интерес исследовать активность новогс анестетика и его сочетаний с широко применяемыми местноанес-тезирущими препаратами в эксперименте на животных и у больных ортопедо-травматологического профиля.

Несмотря на довольно широкое распространение методг эпидуральной анестезии, литературных сообщений о применена сочетанного введения аэакаина и лидокаина для выполнена эпидуральной анестезии мы не обнаружили. Не изучено влияние различных вариантов эпидуральной анестезии на центральнук гемодинамику, изменения гормонального фона при эпидуральной введении. Отсутствуют данные об изменении газового состав; крови и кислотно-щелочного состояния. Нет сравнительной анализа эффективности эпидуральной анестезии с использованием' азакаина и лидокаина или одним лидокаином.

Вышеизложенное создало предпосылки для сравнительной .шучения аналгетического действия азакаика и его сочетали] ¡вдокаином и тршекаином в экспериментальных и клинически:

условиях.

Цель исследования. Цель работы явилось сравнительное изучений сочетанного действия местных анестетиков в условиях регионарного обезболивания.

Задачи исследования.

1. Изучить действие некоторых местных анестетиков и их смесей на основе азакаина при регионарном обезболивании в эксперименте и выявить наиболее перспективные сочетания препаратов.

2. Выявить особенности клинического течения, влияния на функциональные системы организма различных вариантов эявдуральной анестезии у ортопедо-травматологических Сольных.

3. Разработать оптимальный вариант сочетанного введе-1кя местных анестетиков при апидуральной анестезии у этой категории больных.

Научная новизна. Впервые проведено экспериментальное :равнительное изучение течения регионарного обезболивания ?римекаином, лидокаином и азакаином, а также их сочетаний на клюве азакаина.

При сравнении по продолжительности действия 0.76Х )аствора азакаина с 27. растворами тримекаина и лидокаина кспериментально выявлено его преимущество при эпидуральной проводниковой анестезии. Использование сочетаний местных нестетиков на основе азакаина о тримекаином-субстанцией и идокаином позволило сократить наступление анестезии, с од-овременным увеличением продолжительности обезболивания, днако без увеличения общей токсичности. Экспериментально оказано, что наилучший обезболивающий эффект достигается ри добавлении к 0,757. раствору азакаина субстанции триме-зина, что связано с сохранением его исходной концентрации.

Осуществлено клиническое обоснование сочетанного введения азакаина и лидокаина. Отмечено, что эпидуральная анестезия сочетаякым введением местных анестетиков обеспечивает обезболивающий эффект в среднем в течении 90мин, а при использовании лвдакаина в течении БОмин. Гемодинамические иа-■ ыенения при эпидуральной анестезии лидокаином или сочетанным введением азакаина и лидокаина не выявили значительных отличий между этими двумя группами. В обоих группах происходили функционально выгодные изменения в отношении работы сердечно-сосудистой системы (некоторое уменьшение постнагрузки, работы сердца). Аналогичные данные получены при исследовании показателей гемодинамики в старшей возрастной группе. Оба варианта анестезии обеспечивали стабильный уровень кортизола в крови на всех этапах оперативного вмешательства. Проведение оперативных вмешательств под эпидуральной анестезией, при сохраненном самостоятельном дыхании, не изменяет значительно показатели КЩС и газов крови.

^Практическая значимость работы. Разработана и внедрена в клиническую практику методика эпидуральной анестезии о использованием сочетанного введения растворов азакаина (1,7 мг/кг) и лидокаина (5,7 мг/кг), которая способствует и предупреждению развития интраоперационного болевого синдрома. Однократное введение азакаина и лидокаина ортопедо-травматологическим больным обеспе^вает наступление анестезии в течение 80 минут, длительное адекватное интраоперационное обезболивание в течение 1,5 часов, о последующей послеоперационной аналгезией продолжительностью до 6 часов. Обезболивание с помощью азакаина и лидокаина обеспечивает благоприятное состояние функциональных систем организма в интра- I послеоперационном периоде в том числе у больных пожилого 1 сгарче'ского возраста.

Введение в практику. Результаты проведенной работы внедрены в - практику травматологических отделений клинической больницы им. С.П.Боткина (г.Москва) и используется в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии РМАПО МЗ Российской Федерации.

Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии о планом научно-исследовательской работы кафедры анестезиологии и реаниматологии РМАПО. Результаты были доложены на научно-практической конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии ЦИУВ МЗ Российской Федерации 02.06.93.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация объемом 119 страниц машинописного текста оостоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 206 авторов (95 отечественных-и 101 зарубежных). Работа содержит 5 рисунков и 18 таблиц. '

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика экспериментальных наблюдений.

Экспериментальные исследования выполнены в лаборатории обезболивания Института фармакологии РАМН, Определялась острая токсичность и активность при проводниковой и эпиду-рапьной анестезии ряда смесей местных анестетиков.

Острую токсичность (LD 50) определяли в экспериментах на 200 белых мышах-самцах при внутрибршном введении го методу " Behrens ". Исследование проводилось для смесей мест-ноанестезирующих препаратов используемых при выполнении проводниковой и эпидуральной анестезией.

Активность препаратов при проводниковой анестезии изучена на 40 кроликах самцах-шиншилла массой 2,5-Зкг. Кролика

фиксировали на животе за лапы на станке. На задней лапе подкожно с двух сторон, ниже предполагаемого места введения изучаемого вещества, закрепляли электроды и определяли порог болевой чувствительности электрическим раздражением прямоугольными импульсами длительностью 0,3сек, частотой 50гц, амплитудой ог 1 вольта и выше от электростимулятора ЭСЛ-2. За пороговое раздражение принимали минимальную величину электрического тока в вольтах при котором возникала заметная болевая реакция кролика, сопровождаемая изменением ритма и амшщтуды дыхания. Обычно эта величина составляла 4-6 вольт. Регистрации дыхания осуществляли на' самописце с помощью ые-ханодатчика, связанного с капсулой Марея, в которую через резиновую трубку поступал воздух из носового хода кролика. Инъекционную иглу, служащую одновременно электродом, на воем протяжении за исключением острия (2мм), изолировали тонкой полиэтиленовой трубкой. Кгду подводили к седалищному нерву кролика. Для уточнения правильности подведения иглы проводили э^ектростимуляцию нерва. Подведение иглы считалось точным, если имелась ответная реакция нерва на раздражение прямоугольными импульсами, длительностью 0,3сек, частотой 50гц,* амплитудой 0,36 вольта. Через 1,3,5,15,20,30,45,60,90 и т.д. минут после введения раствора, регистрировали ответную реакцию кролика на стимуляцию, осуществляемую при помощи введенных в лапу подкожных электродов. По изменению порога ответной реакции на электрическое раздражение судили о времени, глубине и длительности анестезии. Глубину анестезии выражали в процентах. За 20Х анестезию принимали действие вещества устраняющее реакцию кролика на пороговое раздражение. Повышение (по сравнению с пороговый значением) величины раздражения на 1 вольт принимали за 40Х анестезию, на 2 вольта -602 и т.д. Местные анестетики и их смеси вводились в объеме

3,0 и 4,0 мл. Вводились следующие местноанестеэирующие вещества: лидокаин 27.- в объеме 4,0 мл, тримекаин 27.- 4,0 мл, азакаин 0,75*- 4,0 мл., а так же их смеси: аэакали 0,757.3,0 ил. в соединении с тримекаином-субстанцией 20,0мг ( введенный объем 3,0мл), азакаин 0,75Х- 4,0мл в соединении с ли-докаином 10Х-0,5мл (введенный объем 4,0мл), аэакаин 0,75л-4,0мл в соединении с дидокаином 10/1- 0,75мл (введенный объем 4,0мл).

Активность препаратов на модели эпидуральной анестезии изучали на 40 кроликах самцах-шиншилла массой 3,5-4кг. Крошка фиксировали на животе за лапы на станке. Исходные параметры и ответную реакцию животного после введения местноа-юстеаирущих препаратов определяли аналогично как и при фоведении прсводниковой анестезии. Производили пункцио эпи-1урального пространства в поясничном отделе. Изучаемый раст-зор в объеме 1 мл вводили медленно в течение 20-30 сек, пос-1е чего проводили тестирование болеЕой реакции жизотнаго в >твет на раздражение. Исследовали эффективность следующих (естных анестетиков: лидокаин 2,ОХ, тримекаин 2,ОХ, азакаин ),757. и их смеси: аэакаин 0,75Х- 2,0мл и лидокаин 10Х-1,5мл; азакаин 0,752- 2,0мл и триыекаин-субстанция 20мг; аэа-аин 0,75Х- 2,0мл и тримекаин 10Х- 0,5мл. Каждое эксперимен-■альное исследование на модели эпидуральной анестезии прово-;или на " чистом " животном, при исследовании эффективности безбсливания на модели проводниковой анестезии животного спользовали 2 раза.

'арактеристика клинических наДлкдакий и методы исследования.

Клинические исследования были проведены у 22 больных ртопедо-травматодопгческого профиля (13 мужчины и 19 женщи-а) в возрасте от 35 до 89 лет (таблица 1). Б контрольную

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту и полу.

Группа Всего Воэраст в годах

боль- --------------------------------------

ных 36-45 46-55 56-65 66-75 76-85 66-89

I 24 1 2 3 4 12 2

основная , ч

118 2 1.1-31

контрольная

I 3.1 12.5 12,5 15,6 46,8 0,3

В соответствие с основной патологией больным выполнялись следующие оперативные вмешательства (табл.2)

Таблица 2.

Распределение больных по характеру хирургического вмешательства.

N Хирургическое вмешательство Количество пУп больных

1. Эндопротезированке головки 23 бедра протезом Мура-ЦИТО

2. Остеосинтеэ шейки бедра 9

Всего 32

группу вошли больные у которых использовался в качестве анестетика лидокаин, а в основную комбинация азакаина и ли-докаина.

Характер сопутствующих заболеваний (табл. 3) зависел от возрастного состава и поэтов большой процент составили больные с заболеванием сердечно-сосудистой 52,2 X системы и органов дыхания 22,7 7. (табл.З).

Таблица 3.

Сопутствующее заболевания у больных, оперированных на нижних конечностях.

N " Сопутствующие заболевания Число Относительное 1/п больных число (Ä)

I Болезни системы кровообращения 46 52,2

'I Цереброваскулярные болезни 1 1,1.

III Болезни артерий, артериол, 8 6,8 капилляров

Y Нарушение сердечного ритма 1 1,1

Болезни органов пищеварения 7 7,9

'I Болезни эндокринной системы 3 3,4

II Болезни органов дыхания 20 22,7

III Болезни мочеполовой системы 2 2,2 X Болезни нервной системы 1 1,1

Инфекционные и паразитарные 1 1,1 болезни

Количество сопутствующих заболеваний среди обследован-ых пациентов распределилось следующим образом. Одно сопутс-

- 1<с. -

твувщее заболевание 15,Б1, два сопутствующих заболевания 37,57., три сопутствующих заболевания 31,Наиболее часто встречалась комбинация сердечно-сосудистой патологии.и патологии дыхательной системы.

ЭА выполняли на уровне Ь2-Ь3. В контрольной группе проводили обезболивание используя 27. раствор лидокална в первоначальной дозе 400мг, В основной группе ЭА первоначально осуществлялась введением 0,752 раствора азакаина в дозе 117мг и 27. раствора лидокална в дозе 400мг. Дополнительное введение анестетика осуществляли ориентируясь на субъективные оцущения больного.

С целью оценки интенсивности Соли и эффективности анестезии мы использовали следующие методики:

1. Субъективньа"! по 4-бальной шкале: отличная аналгези? (3 балла) - полное отсутствие боли в покое и при движениях; хорошая (2 балла) - отсутствие боли в покое, слабая боль пр! движениях; удовлетворительная (1 баял) - слабая боль в покое; неудовлетворительная (0 баллов) - сильная боль в покое, резко ограничивающая активность больного (адекватной считал: анестезию оцениваемую в 2-3 балла);

2. Определяли электроэнцефалогрзфическую активность I болевой порог на этапах оперативного вмешательства анестезиологическим монитором фирмы "БАТЕХ" (Финляндия). Регистрами данных показателей осуществляли динамически в течении операции. Клинически оценивали состояние больных (поведение, физическую активность, частоту и глубину дыхания и т.д.).

3. Изучение показателей центральной гемодинамики мето дом тетраполярной реографии тела по Кубичеку. Регистрами реовазограммы и фонокардиографли производили на полиграф "Шпго;ггаГ-84" фирмы "51ешепз-Е1вта" (Швеция) с реографо РПГ-2-02. Определяли частоту сердечных сокращений (ЧСС)

рассчитывали среднее артериальное давление (АДср), ударный объем (УО),' сердечный индекс (ОТ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПС), работу левого желудочка (РЛЖ).

4. Для определение уровня кортизола в крови использовали стандартные коммерческие радиоиммунологические наборы КИТ фирмы "Оз.'пЬго".

5. Определяли также показатели кислотно-щелочного состояния (КЩС) и газового состава капиллярной крови микроме тодом Аструпа на аппарате "ВМЕЗЗ/ВОАЗ" модель "КасИотеЬг" (Дания).

Статистическую обработку результатов исследований проводили на ЭВМ 1ВМ РХГ с пакетами статистических программ 31а1егарМсз. Использовали параметры вариационной статистики, определяли структуру и частоты изучаемых явлений, оценку достоверности рассматриваемых параметров оценивали методами Ь-критерня Стьюдента.

Результаты исследований и их обсуждение.

Сравнение эффективности действия местных анестетиков как дидокаин, тримекаин, аэакаин с группой где изучалось со-четанное действие местных анестетиков на модели проводниковой анестезии выявило, что добавление к раствору азакаина двдокаина или тримекаша уменьшает латентный период, однако несколько сокращая длительность действия азакаина (рис. 1). При использовании меньшей концентрации азакаина (0,51) о субстанцией тримекаина и меньшем объеме введенной смеси а сравнении с 2Х раствором тримекаина отмечалось уменьшение патентного периода приблизительно в 4 раза и увеличение длительности блока и общей продолжительности действия в 2 п 1,2 эаза соответственно.

Сравнивая полученные результаты между отдельно взятыми

Время наступления проводниковой анестезии

Анестетики

Трим»каин IX ■ Азах 0.5%/трим 30мг • /Ыдокаин 27. Ааок. 0.75Х//1ид 10Х-О.,5 АаокО,75Х/Лид1 0Я-0.75 ■ Ааокоин 0,75Х ■

4 6 8

Время (минуты)

I Время развития 2 ОХ

ОН4СТ4ЭИИ

Время развития 100Х ан*ст*оии

Общая продолжительность проводниковой анестезии

Анестетики

Трим*каин 2%* А»ок 0,ЗХ/Трим 30м1

, Лидокоин 2% к»шР,7ИХ/П»А10Х-<},5 -Р Аю«0.71Х/Лид1 ОХ-О.75 . Аэакаин 0.75Х ,

100

200 ЗС.) Время (минуты)

500

600

100Я анестезия

Ана/гсжя

рис. 1

местными анестетиками и их смесями (рис.2) на модели ЭА было выявлено, что добавление к раствору аэакаина субстанции-три-мекаина уменьшает латентный период смеси в 3 раза и увеличивает длительность 100Х анестезии в среднем в 2 раза. При этом сохраняется общая продолжительность действия равная по длительности действия аэакаину. При сравнении действия лидо-каина со смесьи содержащей азакаин и лидокаин установлено преимущество смеси выражавшееся в увеличении прододжитель-ности полной блокады и общей длительности действия в 2,1 и 1,7 раза соответственно.

Определение токсичности (1.050) смесей анестетиков установило, что наиболее токсичным анестетиком является азакаин, пцевышая в 1,4 раза токсшность лидокаина и в 2 раза токсичность тримекаина. При соединении двух веществ на основе аэакаина мы не наблюдали увеличения токсичности (табл.4).

Исходя из полученных результатов был сделан вывод о малотоксичности изученных смесей и достаточной широте терапевтического, действия.

Таблица 4

Острая токсичность смесей местных анестетиков

Препараты Азакаин 0,757.| Ю 50 Значение|

мл | Р 1

Гвдокаин 107.-0,5мл 4,0 | 153,1+0,23 р<0,01 |

[вдокакн 107.-0,75мл 4,0 1 140,1*0,24, р<0,05 |

[идокаин 107.-1, Омл 4,0 | 229,0+0,23 р<0,001 |

'лдокаин 27.-2, Омл 4,0 . ! 136,1+1,25 р<0,001 |

римекаин 40мг 4,0 | 158,1+0,23 р<0,05 |

римечание: значения р приведены по откоцбшао к тсксич-

Время наступления эпидуральной анестезии Анестетики

№ -НИ цшр/г^

• Трим*коин 2Х • Л.в«0,75%/Трим10Ж

ЛаокО,75Х/Триы1 Омг

• /Ьдокоин 2% . А».ак0.73%//1ид10*

. Даахаин 0.75Х.

Время (минуты)

Время развития 20Х ом«от«»ии

I Время роэвитий 100% ои*от*оим

Общая продолжительность анестезии

Анестетики •

Время (минуты) ЕвЯ 100% ои«ст«зия (ШЗ Амслгвэия

рио. 2

- 17 -

ности контрольных местных анестетиков.

Клинические результаты.

Используя субъективную оценку эпидуральной анестезии в яовиях оперативного вмешательства была подтверждена высо-я эффективность действия сочетанного применения азакална ,7 мг/кг) и лидокаина (5,7 мг/кг) при однократном введении епаратов. Клиника эпидуральной анестезии наблюдаемая при пользовании сочетания анестетиков или лидокаина' (табл.5 ) эжи между собой, имеет одинаковое о лидокаином (в среднем ?ез 30 мин) начало эпидурального блока, однако сочетание зкаина и лидокаина превышает' лидокаин по длительности

' Таблица Б

Эффективность эпидуральной анестезии в зависимости от применяемых местных анестетиков

| Группа | Пре- | Кол- во | Начало ! Нащэ<! й^цдолж. 1

|боль- |парат |боль- (анеотэз\100% $(5юерации|

|ных | | ных 1 (адн) | ЭА 1 (мин) |

1 1 ! ;1 1 (мин) 1 1 1

1 • | 1-я |Лидоадда1 24 |6,0+0,6|31,0+ 1 161.2+ 1

| ОСНОВЦ) { 1 1 ' 1 0,03 110,2 | 1

1 1 2-я |Лидоказш| 8 |7,2+0,4|33,0+ 1 147,8+ |

I контр.| | 1 1 0,04 111.2 |

доливающего эффекта и имеет продолжительность анестезии 90 мин и продолжительность аналгезии до 375 шнут. При роле 'за изменением болевого уровня во время операции о

использованием анестезиологического монитора фирмы "БаЬех" было подтверждено значительное снижение болевой чувсгвитель кости вызываемое сочетанием введенного азакаина и лидокаш в эпидуральное пространство.. Так же было подтверждено, чт болевой уровень оставался ниже исходного и после окончат оперативного вмешательства. Причем, уровень болевого воспр! ятия неанестезированной зоны во время операции был зяаш тельно вьше или равнялся исходным значениям.

В качестве объективных критериев адекватности эпиду-ральной анестезии использовали показатели центральной гемодинамики. В случае применения сочетанного введения местны анестетиков или одного местного анестетика были получен результаты отражающие практически одинаковую тенденцию из менения гемодинамики на всех этапах исследования. На фон введения азакаина и лидокаина при развитии эпидуралько анестезии находит отражение развитие компеноаторной реакци организма к новым условиям, за счет развивающейся симпаги ческой блокады. Снижается ОПС на 97. и АДср за счет измене ния сосудистого тонуса в анестеэированнрй зоне. Увеличива етоя сердечный индекс на 20 7. и нагрузка на левый жедудоче на 15 7.. У0 увеличивается на 10 X. К концу оперативногс вмешательства- отмечалась тенденция возврата гемодинам: ческих параметров к исходным значениям, отражая только ос: точное действие местных анестетиков, создавая благоприятные условия для функционального состояния сердечно- сос; диетой системы. Изменения показателей центральной геыодин, мики вызванные эпидуральным введением лидокаина были мен выражены. Исследование гемодинамических параметров в ста шей возрастной группы (66-89 лет) под влиянием ЭА исследу мым сочетанием схожи с изменениями полученными при испал зовзнии лидокаина.

- 19 -

Таким образом выполнение оперативного вмешательства в словиях ЭА исследуемыми местными анестетиками не вызывает ущественных гемодинамических сдвигов, создавая при этом ункционально выгодные условия для сердечно-сосудистой истемы.

Исследования показателей газового состава и кислого-щелочного состояния капиллярной, а так же артериальной и знозной крови не выявили значимых сдвигов на фоне спонтан-ого.дыхания в течении операции от исходного уровня. Сохра-гсется практически одинаковая тенденция изменений показате-гй не зависимо от применяемого местного анестетика.

Динамика гормонального фона, в обоих группах также не ¿явила реакции больных на операционный стресс во время херации, оставаясь все вр'емя ниже верхней границу нормы, ^пользование сочетанного введения местных анестетиков в эмплексе с седативной терапией, к концу операции'приводило уменьшению гормонального фона ниже исходного уровня.

Таким образом проведенные экспериментальные.исследова-я позволили выявить преимущество азакаина и смесей, где жраняется его исходная концентрация, в сравнении с от->льно взятым тримекаином и лидокаином. Показан синергизм ¡йствия местных анестетиков при сочетанном применении )акаина и тримекаина-субстанции , азакаина и лидокаина, м котором возрастает их эффективность. При этом смеси ¡эют большую терапевтическую шпроту, чем отдельно взятые [естетики.

Комплексное использование субъективных и объективных «кагателей . гомеостаза достаточно полно свидетельствуем о 13можности применения данных сочетаний и отсутствии значи-льных побочных эффектов. Не выявлены значимые отличия пользуемого сочетания анестетиков и дидокзина на системы

организма. Доказана высокая клиническая эффективность соче-танного введения данных анестетиков при эпвдуральном введении у ортопедо-травматологических больных.

ВЫВОДЫ

1. Среди изученных местных анестетиков наибольшая длительность проводниковой анестезии (470 мин) наблюдалась npi использовании азакаина, при одновременно наибольшем латен' ном периоде (9 мин). Наиболее быстрое развитие блока имел< место при использовании лидокаина, его смесей,' а так ж* смеси азакаина с тримекаином-субстанцией, однако все изученные сочетания анестетиков значительно уступали азакашг по длительности действия.

2. Наибольшая продолжительность эпидурального блок. (140 мин) и общая продолжительность анестезии (187 мин) выявлена при использовании смеси содержащей азакаин и триме-каин-субстанции, что связано о сохранением исходной концентрации азакаина в' смеси. Продолжительность обезболивали тримекаином или лидокаином уступает смеси азакаина с триме-каином- субстанцией в среднем в 2,5 раза.

3. Токсичность смесей на основе азакаина меньш токсичности самого'азакаина и лидокаина.

4. Эпидуральное введение азакаина (1,7 мг/кг) и лидо каина (5,7 мг/кг) вызывает длительную эпидуральную анесте згао (1,5 часа) и послеоперационную аналгеэии (6 часов) больных оперировавшихся по поводу перелома шейки бедра.

5. Эпидуральная анестезия лидокаином и сочетанным вве декием азакаина и лидокаина в совокупности с адекватной ин фузионно-трансфузионной терапией создает функционально вы годные условия для деятельности сердечно-сосудистой систе ш, несколько снижает уровень кортизола, значимо не влияе

- 21 -

а показатели КЩС и газов крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Экспериментальная модель проведения регионарной ?естезии на кроликах позволяет достаточно эффективно выяв-?ть особенности действия различных местных анестетиков и с сочетаний. •

2. Однократное сочетачное введение азакаина (1,7 мг/кг) лидокаина (5,7 мг/кг) при зидуральном введении у ортопе-э-травматологичеоккх бальных вызывает длительную интраопе-щионную анестезию (до 1,5 часов) у ортопедо-травматологи-?ских больных.

3. Однократное сочетзяное введение , азакаина (1,7 ■/кг) и лидокаина (5,7 мгУкг) вызывает длительную после-[ерационную аналгезио (до 6 часов), сокращая краткость |едения нзркотических аналгетиков.

4. Эпидуральную анестезию азакапном и лидокаином следу-■ применять'у больных старшего и пожилого возраста.

5. Использование вышеуказанного сочетания следует осу-ствлять при стабильных показателях гемодинамики.

6. Анестезию эпидуральным введением азакаина и лидока-а следует осуществлять на фоне адекватной инфузионной те-лии под контролем параметров гемодинамики, НДС и газового отава крови.

7. Динамическое исследование центральной гемодинамики, ределением уровня содержания ксртизола в крови, покаэате-й КЩС и газов крови позволяют объективно оценить здекват-зть различных вариантов эпидурального обезболивания и вы-ить особенности его влияния на организм в целом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Черникова И. В. .Киселевнч В.Е., Осипов С. А. Новый мето, проведения проводниковой анестезии в эксперименте. //Синтез фармакология и клинические аспекты новых обезболивающих средств. Новгород 1991. с.114

2. С.А.Остов, А.Н.Корниенко, В.Е.Киселевич. Длительная эпи-дуральная аналгезия азакаином и его смесью с морфином //Анестезиология и реаниматология.- 1993, N1, о. 44-45.

'3. Е.А.Даыир, С.А.Осипов, А.Н.Корниенко, В.Е.Киселевич. Эпи-дуральная аналгезия азакаином в комплексе послеоперационной интенсивной терапии ортопедо-травматологических больных. //Вестник интенсивной терапии. Принято к печати : декабре 1992 г.

4. И,В.Чернякова, С.А.Осипов, А.Н.Корниенко, В.Е.Киселевич О.П.Наумгагаа. Активность нового местного анестетика азакаина и его сочетаний а наркотическими аналгетиками пр: эпидуральном введении. //Шарм, и токсикол. Принято к печати в 1993 г.

6. С.А.Осипов, И.В.Чернякова, В.Е.Киселевич, А.Н.Корниенко. Длительная эпидуральная аналгезия азакаином и его смесы о морфином. //Организация и оказание неотложной помощи н. этапах медицинской эвакуации. Москва 1993. с.230-239.

7. С.А.Осипов, р.В.Чернякова, В.Е.Киселевич, А.Н.Корниенко Изменение продолжительности действия местных анестетико: и их смесей в зависимости от способа анестезии. //Органи зация и оказание неотложной помощи на этапах медицинско: эвакуации. Москва 1993. с.240-245.

е. Киселевич Б.Е. .Чернякова И.В..Осипов С.А. Сравнительная активность азакаина, тримекаина, лидокаина и их сыесе: при эпадуральной анестезии в эксперименте.//Патофизиоло гия и фармакология Ооли. Москва. "393. с-.37-39

9. Корниенко А.Н..Чернякова И.В. .Осипов С.А.. Киселевич В.Е Влияние морфина на длительность действия азакаина и три-, мекаина при эпидуральном введении. //Патофизиология фармакология боли. Москва. 1993.с.40-41