Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическая коррекция варусной деформации шейки бедра и послеоперационная реабилитация больных

и • ^

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР САМАРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им.Д.И.УЛЬЯНОВА

На правах рукописи

ЕЛЕУОВ Кусни Аменович

уда 6I6.7I8.42-007.55-C89.85

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ВАРУСНОЙ ДЕФОРМАЩИ ШЕЙКИ БЕДРА И ПОСЛЕОПЕРАЩОННАЯ РЕАЕИЛИТАиЯЙ БОЛЬНЫХ

14.00.22 - травматология и ортопедия .

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Самара - 1992

Работа выполнена в клинике травматологии, ортопедии и ВПХ Карагандинского государственного медицинского института

Научный консультант: доктор медицинских наук профессор

В.В.Кузьменко

Официальные оппоненты:

I. Лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель наук РСФСР, доктор медицинских наук профессор

• В.Н.1Урьев

2. Доктор медицинских наук профессор

О.Ш.Буачидзе

3. Доктор медицинских наук профессор

В.М.Аршин

.Ведущее учреждение - Московская медицинская академия

им. И. М.Сеченова

Защита диссертации состоится " " _1992 г. в

_ часов на заседании специализированного совета

Д.084.27.0 при Самарском медицинском институте им. Д-.И.Ульянова (443099, г.Самара,Московское шоссе,2).

С диссертацией монно ознакомиться в библиотеке института (ул.Арцыбашевская, 171).

Автореферат разослан (Ял. _1992 года

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук профессор.

В.Д.ИВАНОВА

ттгг^ф 4

Актуальность работы. Варусная деформа-'шейки бедра является одной из актуальных проблем ортопедии, не только медицинское, но и социальное значение. Это обусловлено в первую очередь сравнительно широким распространением • этой патологии. В настоящее время, по данным различных авторов, варусная деформация шейки бедра составляет 3,6-9% всех заболеваний тазобедренного сустава (Ф.Р.Богданов, 1958; А.М.Курочкина, 1965; А.Л.Компаниец, 1973; И.С.Р^хман, 1978).

Несмотря на освещение данной патологии в трудах отечественных и зарубежных авторов, асе еще остаются нерешенные вопросы. Известные трудности представляет ранняя диагностика варусной деформации шейки бедра. Этих больных нередко длительно лечат по поводу самых разнообразных предполагаемых заболеваний. Несвоевременное распознавание варусной деформации шейки бедра, а в связи с этим отсутствие квалифицированного лечения, постепенно приводит к грубой и трудно коррегируемой деформации тазобедренного сустава. В конечном итоге развиваются тяжелые осложнения в виде деформирующего коксартроза или ложного сустава шейки бедра, что резко ухудшает результаты лечения (Г.Д.Шишулина, 1969; В.А.Букач,1979) и часто вынуждает прибегать к сложным и не всегда эффективным оперативным вмешательствам.

В настоящее время общепризнанным методом лечения данной патологии является оперативный.

Предложенные многочисленные оперативные способы исправления деформации шейки бедра можно разделить на внутри- и внесуставные.

■ Наиболее широкое распространение получили внесуставные межвертельные и подвертельные остеотомии (Р.Р.Вреден, 1925; А.Н.Креч-мар, 1961; А.С.Крюк; 1962; В.С.Шаргородский, 1974).

Однако, многие из них наряду с достоинствами имеют и существенные недостатки. Так, ряд операций технически сложен, при

их выполнении у хирурга нет уверенности в том, что в проксимальном отделе бедра достигнуто восстановление правильных анатомических соотношений. Наряду с этим абсолютное большинство существующих методов корригирующих остеотомий направлено, главным образом, на коррекцию шеечно-диафизарного угла и не обеспечивает одновременного устранения других компонентов деформации. Недостатком при многих операциях следует считать отсутствие предварительного математического расчета, гарантирующего создание оптимальных коррегирующих углов. Не все остеотомии способствуют устранению укорочения конечнорти, а некоторые усугубляют его. Дефектом многих оперативных вмешательств было отсутствие надежного фиксатора, который бы с гарантией удерживал фрагменты бедра в положении достигнутой коррекции.

К существенным недостаткам также для подавляющего большинства остеотомий относится то, что восстановление правильного соотношения в проксимальном отделе бедра осуществляется не методом низведения центрального фрагмента, а отведением периферического, т.е. конечность находится в положении максимального отведения.

Рецидивы варусной деформации шейки бедра по данным О.А.Малахова, О.В.Кожевникова, П.А.Сальникова (1989) составляют 15$ после, операций. По мнению авторов основными причинами рецидива являются недостаточная коррекция шеечно-диафизарного угла во время операции и уменьшение ее в послеоперационном периоде.

Исходя из вышеизложенного можно заключить, что разработка новых вариантов оперативных вмешательств, позволяющих одновременно устранить лакс^альное ксдичестзо яолшснентсв и последствий варусной деформации шейки бедра, овладевающих диапазоном не только коррекции шеечно-диафизарного угла, но и, имеющих место, рет-роверзии, удлинение конечности и обеспечивающих надежную фиксацию костных фрагментов, является актуальным вопросом современной

травматологии и ортопедии.

До настоящего времени не изучены вопросы социальной реабилитации больных с варусной деформацией шейки бедра в отдаленные сроки после операций различными методами, что безусловно, имеет важное социально-экономическое значение.

Цель и задачи исследования.

Основной целью исследования является разработка методики комплексного оперативно-восстановительного'лечения, направленного на улучшение результатов медицинской и социальной реабилитации больных с варусной деформацией шейни бедра.

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

1. Изучить клинико-рентгенологические особенности различных форм варусной деформации шейни бедра.

2. Подвергнуть анализу отдаленные результаты оперативного лечения варусной деформации шейки бедра различными методами.

3. Разработать в эксперименте на животных- (собаках) и обосновать эффективность предложенной нами методики при лечении тяжелой степени варусной деформации шейки бедра.

4. Разработать новый метод операции при лечении легкой и средней степени тяжести варусной деформации шейки бедра.

5. Выработать показания и противопоказания к использованию разработанных собственных методов в зависимости от возраста и клинико-рентгенологических показателей.

6. Подвергнуть анализу отдаленные результаты оперативного лечения по разработанным методикам и сравнить с результатами, подученными у больных, оперированных другими известными методами.

7. Выяснить причины ошибок и осложнений и пути их профилактики.

8. Изучить показатели социальной реабилитации в сравнитель-

ном аспекте при различных методах оперативного лечения.

Научная новизна. Разработаны и внедрены в клинику новые методы оперативного лечения ■ в зависимости от степени тяжести деформации. При легкой и средней степени тягести - межвертельная корригирующая остеотомия с формированием костного выступа из дисталь-ного фрагмента и укладка его после исправления деформации в заготовленное логе в проксимальном фрагменте бедра. При тяаелой степени - транспозиция проксимального конца бедра с поворотом на 180° в сагитальной плоскости после межвертельной поперечной остеотомии, отсечение большого вертела и капсулы сустава (A.C. № 976968).

■ Впервые применено вытяжение в раннем послеоперационном периоде в сочетании с функциональным лечением.

Разработана новая система медицинской и социальной реабилитации больных, оперированных по поводу варусной деформации шейки бедра.

Практическая ценность работы. Разработанные методы технически просты, не требуют специального оборудования и могут быть выполнены в условиях любого ортопедического отделения.

Полученные положительные блиаайшие и отдаленные результаты (97,7%) хирургического лечения варусной деформации шейки бедра разработанными методами показывают необходимость более широкого применения их в практическом здравоохранении как одного из видов радикальных операций, улучшающих качество лечения указанного кон-

Вопросы выносимые на защиту:

- рекомендация новых методов медицинской реабилитации больных с варусной деформацией шейки бедра, предусматривающих межвертельную корригирующую остеотомию при легкой и средней степени де-

формации и при тяжелой степени - транспозицию проксимального отдела бедра с поворотом на 180° в сагитальной плоскости;

- рациональность применения вытяжения в раннем послеоперационном периоде в сочетании с функциональным лечением;

- рекомендации по социальной реабилитации больных с варус-ной деформацией шейки бедра.

Реализация результатов работы. Разработанные методы внедрены в практику травматолого-ортопедических стационаров городской клиничесной больницы № 3 г.Караганды, городской клинической больницы № 4 г.Алма-Аты, центральной городской клинической больницы г.Алма-Аты, городской клинической больницы № Z г.Целинограда, Джезказганской областной больницы, городской больницы № I г.Сара-ни и- Рязанской областной клинической больницы.

Основные положения диссертации используются в преподавании ортопедии на кафедрах травматологии, ортопедии и ВПХ Карагандинского и Целиноградского медицинских институтов.

Апробация работы. Основные положения работы доложены:

1. На 1У съезде травматологов-ортопедов республик Средней Азии и Казахстана. г.Фрунзе, 1988 г.

2. На заседании Карагандинского областного общества травматологов-ортопедов. г.Караганда, 1989 г.

3. На заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Карагандинского государственного медицинского института. г.Караганда, 1989 г.

Публикации. На разработанную операцию "Транспозиция прокси- -мального конда бедра с поворотом на 180° в сагитальной плоскости" получено авторское свидетельство № 976968, приоритет изобретения 23 декабря 1980 г.

По материалам диссертации опубликовано 13 научных сообщений. .

Составлены методические рекомевдации: "Оперативное лечение варусной деформации шейки бедра".

Содержание работы. Диссертация изложена на 242 стрнницах машинописи и состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, указателя цитированной литературы. Она иллюстрирована 55 рисунками, 37 таблицами, 17 клиническими примерами.

Материалы и методы исследования. Работа основана на клиническом изучении 117 больных с варусной деформацией шейки бедра. Из них 52 составили группу сравнения, которым применены существующие методы оперативного лечения, 45 больных - группу исследования, леченных с использованием разработанных нами новых методов оперативного лечения. Экспериментальные исследования осуществлялись на 18 щенках в возрасте 2,5-3 мес.

В работе использованы клинические, рентгенологические, электрофизиологические, биомеханические и гистологические метода исследования.

Полученный в результате исследования цифровой материал подвергнут статической обработке по Стьюденту.

В соответствии с поставленными задачами изучены 117 больных с варусной деформацией шейки бедра, находящихся на лечении в клинике травматологии и ортопедии Карагандинского государственного медицинского института.

При обследовании больных с варусной деформацией шейки бедра нами использовались клинико-рентгвнологические методы и с целью изучения $ужц2сналькгго сосгсянкл ыьсц, скрузозг^ тазобедренный сустав, а также статики и локомации опорно-двигательного аппарата у части больных с варусной деформацией шейки бедра были проведены электромиография, определение весовой нагрузки и подог-рафия.

Оценка исходов лечения нами производилась с учетом клинико-рентгенологических, физиологических и биомеханических показателей. В основу клинико-рентгенологической характеристики положена разработанная Г.М.Тер-Егизаровым и Г.П.Юкиной (1969) методика цифровой оценки исходов лечения врожденного вывиха бедра с некоторыми дополнениями, учитывающими различия двух видов патологии. Кроме того, изучена сравнительная характеристика социальной реабилитации больных, оперированных общепринятыми методами и новой методикой. Определена достоверность статистических показателей.

При изучении клинической и рентгенологической картины нами использовалась классификация В.П.Грацианского (1958), согласно которой больные распределялись следующим образом:

- с врожденной варусной деформацией шейки бедра - 5 (4,3%) больных;

- с детской дистрофической варусной деформацией шейки бедра-81 (69,2%) больной;

- с юношеским эпифизеолизом - 10 (8,5%) больных;

- с симптоматической варусной деформацией шейки бедра - 21 (18$) больной.

Известные трудности представляет диагностика варусной дефор-' мации шейки бедра, особенно в ранних стадиях заболевания. Этих больных нередко лечат по поводу самых разнообразных заболеваний.

Проведенные исследования позволили выявить особенности клинического проявления различных форм варусной деформации шейки бедра. Так, при детской дистрофической форме клиническая картина в начале заболевания менее выражена, чем при врожденной, где варусная деформация шейки бедра может сочетаться с недоразвитием бедренной кости. В то же время не отмечено патологических зон перестройки в шейке бедра у этой группы больных, что является характерным признаком для дистрофической варусной деформации шейки бедра.

Из приобретенных варусных деформаций наиболее часто встречались детская дистрофическая форма (69,2$) и юношеский эпифизеолиз (8,5%), в основе которых лежал один и тот же патогенез заболевания. Отличительными признаками явились локализация процесса и время клинического проявления. Если при детской варусной деформации патологические изменения в шейке бедра и начало клинических проявлений возникали в сравнительно раннем возрасте (3-5 лет), то при юношеском - они имели место в зоне роста и клинически проявлялись в возрасте 13-17 лет.

В отличие от детской дистрофической варусной деформации, при рахитической в шейке отсутствуют зона перестройки, фрагментация, очаги деструкций, в то же время наблюдается искривление верхней трети диафиза бедра и всегда двухстороннее.

Среди больных с симптоматическими варусными деформациями наиболее часто встречались деформации на почве остеохондропатии головки бедра (6). Все эти больные находились в стадии сформировавшейся деформации, когда головка бедра уплощена с явлением подвывиха, шейка резко утолщена и укорочена.

Постравматическая форма обычно развивается при неправильно срастающемся переломе в проксимальном отделе бедра. Особенностью является наличие мышечной контрактуры в тазобедренном суставе, что приводит к ограничению движений, нехарактерных для варусного искривления шейки бедра.

Кроме указанных форм, ш наблюдали образование варусной деформации шейки бедра на почве фиброзной остеодистрофии, кисти верхнего метафиза, врожденного вывиха бедра, несовершенного костеобра-зоваплл.

При изучении клинико-рентгенологической картины детской дистрофической варусной деформации шейки бедра, мы пользовались распределением больных на три стадии: I стадия - начальная, П ста-

дия - выраженных клинических проявлений и Ш стадия - исходы заболевания.

Начальная стадия заболевания протекает, как правило, без явных субъективных ощущений и только у некоторых детей имеются незначительные боли, иррадирующие в бедро или коленный сустав и утомляемость. Зти непостоянные первые признаки проходят незамеченными родителями, что приводит к поздней обращаемости за квалифицированной помощью.

Однако основным фактором поздней выявляемости детей с данной патологией является недостаточная настороженность врачей амбула-^ торно-поликлинической сети в отношении этого, заболевания и низкий уровень специальных знаний педиатров по патологии опорно-двигательной системы у детей. Об этом свидетельствуют наши данные. Среди наблюдаемых наших больных с начальной стадией выявлен только один ребенок, вторая стадия заболевания имела место в 63%, а третья стадия в 35,8% больных.

. В стадии клинических проявлений признаки заболевания определялись более четко. Общими симптомами для всех больных являлись ограничения отведения бедра и положение больной конечности в наружной ротации, а также относительное укорочение конечности, которое было в пределах 1,5-3 см в 85,7% и от 3 до 4 см в 13,1% наблюдений.

При описании клиники варусной деформации шейки бедра все исследователи указывают на симптом Тренделенбурга. У наших больных он ^ положительным в 51,9% наблюдений. При двухсторонних варус-ных деформациях шейки бедра симптоматика и'клиника имеет ряд особенностей. К ним прежде всего необходимо отнести утиную походку, гиперлордоз в поясничном отделе позвоночника, положительный симптом Тренделенбурга с обеих сторон.

Учитывая трудности клинической диагностики, особенно в нача-

ле заболевания, рентгенологическому методу исследования принадлежит значительная роль. Он позволяет уточнить диагноз, дифференцировать разные формы, определить степень деформации, изучить течение патологического процесса в разные периоды болезни и состояние зоны патологической перестройки в шейке, выявить изменения в головке бедра и вертлужной впадине. При изучении размеров шеечно-диафизарного угла определяется прямая их зависимость от прогрес-сирования патологического процесса в шейке и возраста больного. Так, во второй стадии шеечно-диафизарный угол у 37,2% больных составил 50-80°, а у 62,8% - 85,100°. Тогда как в стадии исхода у 62,1% шеечно-диафизарный угол в пределах 50-80° и у 37,9% - 85100°. Наряду с этим шейка бедра была укорочена, атрофична с наличием в ней зоны патологической перестройки, что отмечено в 33,5% больных.

Таким образом, изучение кджико-рентгенологической картины больных с варусной деформацией шейки бедра показало значительные нарушения функции опорно-двигательного аппарата и зависела она как от характера деформации, ее распространенности, так и от возраста больных. Однако при варусной деформации шейки бедра, наряду с нарушением анатомического соотношения проксимального отдела бедра, имеет место изменение в мягких тканях, окружающих тазобедренный сустав. В связи с этим для объективной оценки нарушений функции опорно-двигательного аппарата у больных с варусной деформацией шейки бедра изучены биоэлектрическая активность мышц окружающих тазобедренный сустав, особенности фазовых характеристик шага, опороспособность конечности. Электромиография выявила некоторые особенности в проявлении биоэлектрической активности мышц. Данные исследования свидетельствуют о значительном снижении биоэлектрической активности большинства обследованных митр, на больной стороне. В то время биоэлектрическая активность средней яго-

дичной мышцы при стоянии на больной ноге повышена.

При анализе подограмм на больной стороне отмечаются менее продолжительное время опоры на пятку, с более продолжительным временем опоры на всю стопу и перекат через носок. Коэффициент ритмичности уменьшен до 0,86, что указывало на нарушение ритма походки.

Изучение опороспособности больной конечности в процентном отношении к общему весу показало, что весовая нагрузка составляет 38,07+1,49 при достоверной разнице Р 40,001. Коэффициент опорнос-ти на стороне больной конечности составил 0,63. Полученные данные говорят о снижении весовой нагрузки больной конечности по отношении здоровой. Следующим этапом, предшествующим выполнению основной задачи исследований - подвергнуть анализу отдаленные результаты оперативного лечения варусной деформации шейки бедра различными

методами. По•общепризнанны методам выполнена 61 операция у 52 боль-

1

ных. Исходы прослежены после операций, произведенных по следующим методам:

- межвертельная углообразная остеотомия по А.С.Крюку - 13 случаев,

- подвертельные остеотомии - II,

- остеосинтез шейки бедра - 15,

- остеотомия шейки бедра дистальнее зоны перестройки и остеосинтез аутотрансплантатом или шурупами - 4,

- реконструктивные операции типа Уитмена, Колонна - 5,

- паллиативные операции - 13.

Из группы внесуставных операций значительно чаще применялась межвертельная углообразная остеотомия по А.С.Крюку. Выполнено в 13 суставах (II больных). Из них в возрасте от 5 до 10 лет - 7, от 10 до 14 - 4 больных. Отдаленные результаты 5 операций, по принятой схеме отнесены ко П оценочной группе, 4 - Ш, 2 - к 1У и 2 к У. В 2 случаях наступил рецидив деформации вследствие преждевременно-

го удаления металлического стержня из-за нагноения вокруг него.

Результаты лечения после подвертельной клиновидной остеотомии в сроки от 10 до 17 лет, примененной 5 больным (6 операций) следующие. К Ш группе отнесены исходы 2 операций, к 1У - 3 и к У группе - I. Причиной неудовлетворительного исхода явилось смещение фрагментов под гипсовой повязкой.

Все бывшие больные, которым с целью восстановления правильного анатомического соотношения проксимального^отдела бедра произведены остеотомии по К.Н.Кочеву (3) и подвертельные шарнирные остеотомии (2) отнесены к 1У оценочной группе. Обычно этим методом можно увеличить шеечно-диафизарный угол в пределах 20-25°. Поэтому их можно применить при легкой степени варусной деформации шейки бедра.

Из внутрисуставных операций (19) произведенных 18 больным с варусной деформацией шейки бедра, 15 относятся к остеосинтезу шейки бедра, цель которых сводилась к стимуляции регенеративного процесса и фиксации шейки, направленных на быстрейшую оссификацию зоны патологической перестройки. Результаты операции оценивали по принятой схеме. У II из 15 суставов, отнесенных к У груше имели место явления коксартроза (7) и асептического некроза (4). Только 4 сустава отнесены к 1У оценочной группе. Полученные данные еще раз подтвердили о нецелесообразности применения этого метода при лечении варусной деформации шейки бедра. Данный вид оперативного вмешательства иногда показан при прогрессирующем типе варусной Еефогмап:ге. к ах первый этап двухэтапной операции с последующей корригирующей остеотомией.

Остеотомия шейки бедра дистальнее зоны патологической перестройки с фиксацией фрагментов аутотрансплантатом или шурупами произведена 4 больным. При оценке отдаленных результатов исход 3 операций отнесен к 1У группе и один больной, у которого лечение

закончилось полным рассасыванием головки и частично шейки, отнесен к У группе.

Реконструктивные операции типа Уитмена, Колонна в сочетании с созданием искусственной связки с ксенобрюшиной, произведены у 5 больных. Следует указать, что такие операции при варусной деформации шейки бедра, направленные на восстановление опороспособ-ности конечности, мы считаем вынужденным приемом, они иногда могут быть применены в запущенных случаях, когда восстановительные операции в силу больших изменений уже невозможны.

Паллиативные операции типа Во-Лями, миотомия аддукторов,над-мыщелковая остеотомия бедра (13) у больных с варусной деформацией шейки бедра ставили своей целью не лечение, а устранение тех или иных тяжелых клинических симптомов, и поэтому в настоящее время не применяются.

Изучив данные литературы и не получив достаточного удовлетворения от результатов 61 операции, произведенных по различной методике, мы с целью улучшения результатов медицинской и социальной реабилитации больных с варусной деформацией шейки бедра, с 1974 г. в клинике травматологии, ортопедии и БПХ Карагандинского государственного медицинского института применяем межвертельную корригирующую остеотомию при легкой и средней степени деформации, а при тяжелой степени с 1979 г. применяем транспозицию проксимального конца бедра с поворотом на 180° в сагитальной плоскости.

Предлагаемые методы позволяют:

1. Независимо от степени искривления полностью устранить не только варусные; но и другие компоненты деформаций.

2. Обеспечить надежное удержание и адаптацию фрагментов.

3. Способствуют горизонтальному расположению зоны патологической перестройки шейки бедра.

4. Создать большую площадь соприкосновения костных фрагмен-

тов, ускорить процесс регенерации на месте остеотомии.

5. Одновременно происходит удлинение конечности.

При определении показания к нашим методам нами учитывались многие факторы и прежде всего характер деформации проксимального отдела бедра, степень патологического процесса в шейке бедра, а также возраст больного и степень вторичных анатомических изменений тазобедренного сустава.

Убедившись в том, что клинико-рентгенологическая картина соответствует второй или третьей степени заболевания имеются все основания к оперативному лечению.

На основании собственных наблюдений при легкой и средней степени деформации показана межвертельная корригирующая остеотомия нашей модификации. При тяжелой степени варусной деформации шейки бедра, когда шеечно-диафизарный угол меньше 60° показана транспозиция проксимального отдела бедра с поворотом на 180° в сагиталь-ной плоскости. Противопоказанием к нашим методикам является полная резорбция шейки бедра или ложный сустав на почве варусной деформации, сопровождающийся болыцим смещением бедра.

Что же касается возрастного показания к оперативному лечению варусной деформации шейки бедра, мы считаем наиболее благоприятным возрастом для оперативного лечения 5-9 лет, потому что напряжение мышц, прикрепляющихся к бедру менее выражено, следовательно для низведения проксимального конца не требуется значительного уси-;:лания. Кроме того, устранение варусной деформации шейки бедра в этом возрасте способствует лучшему восстановлению анатомических соотношений проксимального отдела бедра и тазобедренного сустава.

Техника межвертельной корригирующей остеотомии. Операция выполняется в положении больного на спине, лучше на ортопедическом столе. Разрез кожи и подкожной клетчатки производят по латеральной поверхности бедра от верхушки большого вертела вниз сантиметров

10-12. Широкая фасция рассекается продольно, мышца натягивающая широкую фасцию бедра раздвигается вдоль волокон. Непосредственно под большим вертелом сухожильная часть мышцы пересекается поперечно на протяжении 3-4 см и берется на держалку. Обнажается и рассекается надкостница по ходу кожного разреза и отслаивается. Отыскивается нижний край шейки, который служит ориентиром для выбора уровня остеотомии. Для облегчения низведения в последующем проксимального фрагмента в момент коррекции временно вводится шило со стороны большого вертела ближе к задне-верхней кортикальной пластике, проходя через зону перестройки и доходя до середины головки. Затем на середине передней поверхности бедра, на уровне нижнего края шейки просверливается канал в передне-заднем направлении. Канал является вершиной угла остеотомии, величина которого предварительно высчитывается до операции по формуле А.С.Крюка.

От канала долотом намечаются внутренний горизонтальный и наружный сагитальный лучи и по ним производится остеотомия бедра. Технически проще рассечь кость, если внутреннюю горизонтальную часть до канала перепилить пилой, наружную часть длиной 3-4 см остеотомировать в сагитальном направлении и отделять от проксимального фрагмента поперечной остеотомией с помощью долота. Таким образом, линия остеотомии приобретает форму а сформированный костный выступ дистальнее фрагмента приобретает трапециевидную форму (рис.1).

Следующим этапом приступаем к основному моменту нашей операции - созданию ложа на проксимальном фрагменте. После разъеди-. нения фрагментов бедра методом накладывания по передней поверхности проксимального фрагмента долотом намечают и готовят ложе соответственно размером наружного сформированного костного выступа дистального фрагмента бедра, сохраняя верхнюю, заднюю и боковые стенки ложа, снимая только переднюю и нижнюю, что позволяет укла-

дывать длинный костный выступ и кроме обеспечения прочности взаимного внедрения, предупреждает перелом большого вертела. Для чего периферический фрагмент однозубым крючком приподнимается и центральный фрагмент, с помощью шила введенного заранее, низводят книзу до тех пор, пока плоскость остеотомии наружной грани центрального фрагмента не совпала с плоскостью внутренней грани периферического фрагмента. Если требуется устранить ретроторсию шейки,то до подготовки ложа, бедро ротируется внутрь с таким расчетом, чтобы после операции шейка находилась в положении антеторсии под углом 20-25°. Затем проксимальный фрагмент низводится и наружный сформированный костный выступ дистального фрагмента легким постукиванием молотка, плотно укладывается в заготовленное ложе. Использование трапециевидного костного выступа, плотно вколачиваемого в костное ложе с сохраненными верхней, задней и боковыми сте! ками обеспечивает взаимную фиксацию фрагментов без дополнительной внутреннего (металлического) фиксатора. Шило удаляется. В результате такого перемещения происходит восстановление анатомических соотношений проксимального отдела бедра, соответствующее нормальному (рис.2). Операционную рану послойно зашивают наглухо и накладывают кокситную гипсовую повязку с захватом здорового бедра.

С целью обоснования разработанного второго метода - транспозиции проксимального конца бедра с поворотом на 180° в сагитально] плоскости и возможности ее применения в клинике на больных, нами выполнен эксперимент на 18 щенках в возрасте 2,5-3 месяцев с воспроизведением у них варусной деформации шейки бедра по методике Л.М.Нагибина:

Для коррекции полученной варусной деформации шейки бедра при менен предлагаемый метод.

Динамика морфологических изменений в проксимальном отделе бе, ра после оперативного исправления деформации, по предложенной нам

методике, характеризуется нормальным остеогенезом по месту соединения фрагментов бедра и оптимальной перестройки гиалинового хряща головки бедра. Реорганизация костной ткани в кортикальной пластинке и трабекулах губчатого вещества области соединения проксимального и дистального фрагментов из грубоволокнистой в пластинчатую происходит в период между 3-6 месяцами, а переформирование хряща в головке бедра завершается к 9 месяцу после операции.

Рис.1. Схема межвертельной корригирующей остеотомии при варусной деформации шейки бедра легкой и средней степени, до операции

Положительные результаты проведенного эксперимента предопределили возможность использования разработанного метода в клинике.

Техника транспозиции проксимального конца бедра с поворотом на 180° в сагитальной плоскости. По наружной поверхности бедра на 3-4 см выше верхушки большого вертела в дистальном направлении продольным разрезом длиной 12-15см послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка, фасция. После чего обнаженный большой вертел отступя от верхушки на 1,5-2,0 см отсекается в поперечном направлении и вместе с прикрепляющимися мышцами оттягивают кверху. Начи-

Рис.2. После операции

нал от места отсечения большого вертела, по наружной поверхности бедра продольно расслаивают мышцы, рассекается надкостница до нижнего края кожного разреза и распатором отслаивается на всем протяжении до намечаемой линии межвертельной остеотомии. Затем, в зависимости от величины создаваемого угла, производят межвертельную поперечную или косопоперечную остеотомии сверху вниз, снутри кнаружи на I см дистальнее нижнего края шейки. Поперечная остеотомия производится в тех случаях, когда шеечно-диафизарный угол меньше 50°. Если же шеечно-диафизарный угол больше 50°, показана косопоперечная остеотомия (рис.3) и выбор направления линии межвертельной остеотомии производим по предложенной нами формуле: Д s Ag -(180° - Aj), где Д - угол между линией остеотомии и попереч ника бедра, А^ - шеечно-диафизарный угол до операции, А^-шеечно-диафизарный угол после операции, (180° - kj) - угол после поворота при поперечной остеотомии. По этой формуле легко найти угол Д, который после остеотомии и поворота проксимального отдела бедра, обеспечивает создание требуемого шеечно-диафизарного угла.

Например: шеечно-диафизарный угол Aj до операции равен 60°. Под каким углом нужно производить остеотомию к поперечнику бедра, чтобы после операции получить шеечно-диафизарный угол 135°? При менив вышеуказанную формулу выясняем:

Д= Ag-Cieo0-^) = I25°-(IS0o-eC°) = IS50 - 120o в I5° .

После тотального отсечения капсулы у места прикрепления на бедренной кости, проксимальный фрагмент берется костодержателем и поворачивается в сагитальном направлении по ходу часовой стрелки так, чтобы нижний край шейки занял место верхнего края, а верхний - нижнего. При этом остаток большого вертела будет обращен к дистальному фрагменту бедра, а дистальный конец проксимального фрагмента - к отсеченной верхушке большого вертела, куда и фиксируют последний П-образными капроновыми швами (рис.4).

Рис.3. Схема способа транспози- . Рис.4. После операции ции проксимального„конца бедра с поворотом на 180 в сагиталь-ной плоскости,до операции.

При выраженных контрактурах мышц, мы не удлиняем их, а укорачиваем дистальный фрагмент бедренные кости, считается, что это уменьшает возможность образования гематомы и рубцов, которые -ухудшают подвижность оперированного сустава. Для определения величины укорочения бедренной кости производим умеренную тракцию бедра по длине после поворота проксимального фрагмента в сагиталь-нсм направлении на 180°. Захождение фрагмента бедренной кости на уровне остеотомии показывают величину укорочения. Соответственно этому из наружной поверхности дистального фрагмента выпиливаем три четверти диаметра бедренной кости с сохранением малого.вертела. После обработки внутренней поверхности остаток большого вертела, соединяется с дистальным фрагментом по типу "замка Склифа-совского". Удостоверившись визуально в восстановлении анатомических соотношений в проксимальном отделё бедра (восстановление шеёчно-диафизарного угла, устранение антеторсии и ретроверсии)

отломки фиксируются металлической пластинкой. Операционная рана послойно зашивается наглухо и накладывается кокситная гипсовая повязка.

Послеоперационное ведение больных мы разделяли на три периода.

Первый период - период иммобилизации, начиная со дня операции и кончается снятием передней стенки кокситной гипсовой повязки. Продолжительность периода в зависимости от вида применяемой операции, от 3-4 недель до 2-2,5 месяцев.

После мезвертельной корригирующей остеотомии больным через 3-4 недели после операции выпиливают переднюю стенку кокситной гипсовой повязки, сохраняя заднюю ее часть до средней трети голени. На стопу накладывают гипсовый сапожок со стабилизатором. С целью разгрузки тазобедренного сустава осуществляется тяга за гипосвый сапожок или больным старше 10 лет - скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра с грузом - 2-4 кг.

Больным после транспозиции проксимального конца бедра с поворотом на 180° в сагитальной плоскости, мы рекомендуем фиксировать конечность 2,0-2,5 месяцев.

Второй период включает в себя проведение пассивных и активных движений в тазобедренном и коленном суставах оперированной конечности. Разгрузка суставных концов, сочетающаяся с движением в ранние сроки после операции, способствует благоприятному течению репаративнкх процессов, создает оптимальные условия для нормализации функциональных соотношений соответствующей мускулатуры. Переход к активным движениям должен начинаться с третьей недели после снятия гипсовой повязки. К концу второго периода движения в тазобедренном и коленном суставах почти полностью восстанавливаются и постепенно приучиваем больного вставать, опираясь на здоровую ногу и держась за спинку кровати.

Третий период - период лечебной гимнастики - начинается че-

рез 2,5-3 месяца после операции, характеризовал тем, что больному разрешали ходить на костылях, не нагружая оперированную конечность. Назначаем тренировку на велосипеде и велотрабе.

Сроки и степень дозированной нагрузки находятся в зависимости от рентгенологической характеристики проксимального отдела бедра. Через 6-8 месяцев после операции транспозиции проксимального конца бедра с поворотом на 180° в сагитальной плоскости разрешаем дозированную нагрузку на оперированную конечность. Полную нагрузку разрешаем через 10-12 месяцев после операции, при условии восстановления костной структуры проксимального конца, а также при отсутствии жалоб на оперированную конечность.

После межвертельной корригирующей остеотомии частичную нагрузку на оперированную конечность разрешаем через 2,5-3 месяца, а полная нагрузка через 4-6 месяцев, с учетом клинико-рентгеноло-гических данных. В этот период особое внимание уделяем обучению и закреплению навыков правильной ходьбы с соблюдением нормального режима шага правильной статики, а также выработке динамического стереотипа, координации движений конечности и туловища.

Отдаленные результаты лечения, по возрастным группам, изучены у 44 больных (47 суставов) из 45 оперированных в сроки от I го-до до 15 лет. Оценка исходов лечения нами производилась с учетом клинико-рентгенологических, физиологических и биомеханических показателей.

У больных с односторонней в ару сной . деформацией шейки бедра, которым произведена межвертельная корригирующая остеотомия, результаты прослежены после 25 операций (табл.1).

Ко П и'Ш группам отнесены результаты лечения 23 суставов (92%) и к 1У группе - 2 (8$).

Отдаленные результаты медицинской реабилитации больных с двухсторонними варусными деформациями шейки бедра после межвер-

тельной корригирующей остеотомии обследованы 10 суставов (табл.2),

Таблица Г

Оценка отдаленных результатов медицинской реабилитации у больных с односторонней варусной деформацией шейки бедра

Возраст ! Число обследован- | бОЛЬНЫХ """ 1

I ных суставов

Оценочные группы

111

!

1У

!

5-9 10 - 14 15 - 19 20 и старше ИТОГО: в процентах

II б 7 I 25 100

II 5 3

19 76

I

3

4 16

I

1

2 8

П

У

Таблица 2

Оценка отдаленных результатов медицинской реабилитации у больных с двухсторонними варусными деформациями шейки бедра

Возраст

I

Число обследован-

Оценочные группы

больных | ! ! П ! I 11 ! ш ! » 1 ! *

5-9 5 5 - - -

10 - 14 3 2 I - -

15 - 19 - - - - -

20 и старше 2 - I I -

ИТОГО: 7 2 I -

Наиболее благоприятные отдаленные результаты получены у больных в возрасте 5-9 лет - все 5 суставов отнесены ко Я группе. Как видно из приведенных данных, процент хороших исходов

оперативного лечения обратно пропорционален возрасту больных.

Отдаленные результаты лечения у больных с варусной деформацией шейки бедра тяжелой степени, которым произведены транспозиции проксимального конца бедра с поворотом на 180° в сагитальиой плоскости, прослежены после 12 операций. Результаты анализа по совокупности клинических и рентгенологических признаков распределены по оценочным группам с учетом возраста больных (табл.3).

Таблица 3

Оценка отдаленных результатой медицинской реабилитации у больных с варусной деформацией шейки бедра тяжелой степени

Возраст | Число обследован- j Оценочные группы

больных [ ! ных суставов j t П | Ш i 1У ! У

5-9 лет - - - -

10 - 14 лет I I - -

15 - 19 лет 7 I б -

20 и старше 4 - 3 I

ИТОГО: 12 2 9 I

Как видно из таблицы, исходы оперативного лечения, несмотря на тяжелую степень деформации, оказались тоже положительными, что может служить основанием для широкого внедрения метода в клиническую практику.

Результаты клинико-рентгенологических исследований больных с варусной деформацией шейки бедра показали, что в основном получено полное как анатомическое, так и функциональное восстановление больной конечности, которое было достигнуто благодаря применениям разработанных нами методов в зависимости от степени тяжести деформации.

Объективным критерием в оценке отдаленных результатов one-

ративного лечения служили данные физиологического и биомеханического исследования больных. Биоэлектрическая активность мышц у обследованных пациентов после коррекции шеечно-диафизарного угла разработанными нами методами почти ничем не отличаются от таковых здорового сустава. Большая ягодичная мышца на оперированной стороне в процентном отношении к здоровому суставу составляет 96,2%, мышца натягивающая широкую фасцию бедра - 98,2$, длинная приводящая мышца - 97,9%, средняя ягодичная мышца - 92,7%, средняя ягодичная мышца при проверке симптома Тренделенбурга - 105,5°.

Исследование динамики походки показало, что после операции отмечается восстановление фазовых нарушений ходьбы. Время переката через пятку нормализовалось составив 8,2+0,9 (на здоровой стороне 8,3+0,8). Опора на всю стопу оперированной конечности была несколько больше, чем на здоровой и составляла соответственно 32,6% и 32,0%. Перекат через носок значительно уменьшился во времени по сравнению с дооперационной величиной и приближался к такой в норме, составляя 22,1% на оперированной конечности и 22,3%-на здоровой. Коэффициент ритмичности становился равным единице.

Анализ распределения нагрузок на нижние конечности показал, нормализацию опорности обоих ног. Так, нагрузка на больную конечность приходилась до операции 38,07+1,49%, после операции 48,8+ 0,24%. Коэффициент опорности стал равным 0,95 при достоверной разнице Р< 0,001.

Таким образом, данные электромиограммы, подограммы и исследования характера распределения нагрузок на нижние конечности подтвердили достаточную точность и объективность клинико-рентгеноло-гической оценки.

Анализ осложнений у больных, оперированных по разработанным методам, показал,что причиной явились ошибки допущенные при выборе метода, техническом исполнении операции, недооценки состояния

больного и несоблюдение режима в послеоперационном периоде.

В отдаленные сроки после коррекции шеечно-диафизарного угла по разработанным методам наблюдали такие осложнения, как неправильное сращение фрагментов по месту остеотомии (I), неполная коррекция шеечно-диафизарного угла (2), остеомиелит в области зоны патологической перестройки (I), асептический некроз головки бедра (I).

Перечисленные осложнения в значительной степени снижали качество медицинской реабилитации больных с варусной деформацией шейки бедра и тем самым сказывались в последующем на социальной реабилитации.

Сочетание лечебно-хирургической помощи с планомерным общеобразовательным обучением и воспитанием является неотъемлемой частью социальной реабилитации больных с варусной деформацией шейки бедра.

Наим проведена большая работа по совершенствованию и внедрению в практику социальной адаптации оперированных больных как во время пребывания в стационаре, так и после выписки.

По социальному положению до операции значительное большинство больных бьши учащиеся и дети дошкольного возраста (табл.4).

Поэтому в нашу задачу входила не только медицинская реабилитация, но и формирование личности, способной занять полноправное . место в жизни общества, т.е. социальная адаптация.

Социальное положение 52 больных оперированных наш различными методами представлено в таблице 5.

Из II больных с варусной деформацией шейки бедра перенесших операцию по методу А.С.Крюка, учащийся "был I, служащих 5, рабочих 3, студентов 2. В тоже время из 14 больных перенесших операцию остеосинтеза шейки бедра - 4 имели инвалидность III группы, один из них не работал. Работа большинства бывших больных не была

связана с физическим напряжением, длительным стоянием на ногах, ходьбы на большие расстояния. И только I человек был занят неквалифицированным физическим трудом (грузчик на плодоовощной базе).

Таблица 4

Социальное положение больных до операции, выполненной различными методами

Социальное положение ! Число больных ! 1 В процентах

Учащиеся школ 40- 76,9

Иждивенцы (дети дошк.возр.) 2 3,9

Служащие 3' 5,7

Рабочие 2 3,9

Студенты Вузов и техникумов 5 9,6

ВСЕГО: 52 100,0

Высокий процент инвалидности имел место после паллиативных операций - 6 из 8 человек. Из 5 инвалидов Ш группы 2 занимались умственным трудом, 2 работали в швейной мастерской...и один человек в системе связи. Один инвалид, подвергшийся операции по поводу двухсторонней варусной деформации, осложнившейся деформирующим артрозом имели П группу инвалидности.

После подвертельной остеотомии (10) физическим трудом занимались 2 человека. Большинство бывших больных (7 чел.) избрали интеллектуальный труд, не связанный с физическим напряжением. Это закономерно, так как подвертельная клиновидная и шарнирная остеотомия по Кочеву может быть применена только при легкой степени варусной деформации и малоэффективна при средней и тяжелой степени. Один человек имел инвалидность Ш'группы, но работал.

Таким образом, анализ социального положения 52 больных, оперированных существующими методами показал, что значительный процент (26,9%) больных получили инвалидность. Причем у 10 больных

Таблица 5

Социальное положение больных после хирургического лечения варусной деформации

шейки бедра различными методами

Методы лечения

! ВСЕГО !Учащие-IСлужа-1 Ютуд.ВУЗа!

!больных! ся !щие IРабочие!или техни! I ! ! Í !кумов I

1 ! ! ! I

Инвалиды

Ш группы 1П

jработают!не работаютj группы

Межвертельная углообраз-ная остеотомия II

Подвертельная остеотомия 10 Остеосинтеэ шейки бедра 14

Остеотомия шейки бедра дистальнее зоны перестройки и остеосинтеэ ау-тотрансплантатом 4

Операция Колонна и Уитмена 5

Паллиативные операции 8

ВСЕГО: 52

7 9

2 I I

25

3

2 I

1

2 ■I

10

I 3

1 2

5'

12

го

«э

из 14, инвалидность наступила после операции - остеосинтеэ шейки бедра и паллиативных операций, цель которых сводилась к стимуляции регенеративного процесса и фиксации зоны патологической перестройки или¿странению тех или иных тяжелых клинических симптомов, а не лечению варусной деформации шейки бедра.

В соответствии с планом исследования наш изучено социальное положение больных, оперированных по разработанным методам (табл.6)

Таблица б

Социальное положение больных до операции

Социальное положение ! Число больных ! В процентах

Учащиеся школ 27 60,0

Иждивенцы(Дети дошкольного возраста) 9 20,0

Служащие г 4,4

Рабочие I 2,3

Студенты ВУЗов,техникумов 4 8,9

Инвалиды 2 4,4

ВСЕГО: 45 100,0

Основную часть больных до операции составили дети дошкольного возраста и учащиеся школ - 36 чел.(80%). В связи с чем при

поступлении в клинику с больными с первого дня проводили учебно-воспитательную работу, а также, в основном с больными школьного возраста, занятия по профессиональной ориентации с учетом интеллектуального,физического развития, принимая во внимание односторонность и двухсторонность поражгнлй.

В плане профилактики коксартроза нами рекомендовались следующие профессии, не связанные с физической нагрузкой тазобедренных суставов:

1) Интеллектуальный труд (врач, учитель, инженер, библиограф, лаборант, медсестра, воспитатель и др.).

2) Счетно-канцелярские специальности (бухгалтер, товаровед, экономист, нормировщик, статистик, кассир и др.).

3) Сфера бытового обслуживания (часовщик, телефонистка, швея, киномеханик и др.).

Противопоказаны работы, связанные со значительными статическими нагрузками, ношением и переносом тяжестей, длительной ходьбой, бегом и прыжками.

Остальные 20,0% больных составляли: служащие - 2 (4,4%), рабочие - I (2,3%), студенты - 4 (8,9%) и инвалиды Ш группы - 2 (4,4$). ' •

У 44 больных, находившихся после лечения под нашим наблюдением на протяжении от I до 15 лет, изучены вопросы фактической занятости в социальном плане - трудоустройство, учеба, инвалид- ■ ность (табл.7).

Таблица 7

Социальное положение больных, оперированных по нашим методам

Социальное положение ! Число больных ! В процентах

Учащиеся школ 17 38,6

Служащие 15 34,1

Рабочие о П,4

Студенты ВУЗов и техникумов 6 13,6

Инвалиды I 2,3

. ВСЕГО: 44 100,0

Из 44 бывших больных 17 (38,6%) учились в школе, б (13,6%) -в институтах и техникумах, 15 (34,1%) были заняты умственным трудом (врачи, педагоги, инженеры, счетно-канцелярские работники,

экономисты, бухгалтеры, работники связи, торговли), 5 (11,4$) -физическим трудом (слесари, электрики, токари, грузчики).

При анализе социальной реабилитации выяснили, что 97,7% бывших больных с варусной деформацией шейки бедра, перенесших операции методами, разработанными в нашей клинике в сочетании с ранним функциональным лечением, активно участвуют в общественно-полезном труде и только I (2,3%) больная - с тяжелой степенью деформации является инвалидом вследствие деформирующего коксартроза,обусловленного глубокими изменениями в тазобедренном суставе.

Таким образом, на основании вышеизложенного можно сделать вывод, что восстановление анатомических взаимоотношений элементов тазобедренного сустава с восстановлением функции последнего и опо-роспособности конечности в целом, а также реабилитация больных в социально-трудовом отношении является конечным результатом лечения.

ВЫВОДЫ

1. Варусная деформация шейки бедра относится к числу тяжелых заболеваний растущего организма, приводящих к снижению трудоспособности, а подчас и тяжелой инвалидности больных и составляет 5,4% от всех заболеваний тазобедренного сустава.

2. При варусной деформации шейки бедра, с целью улучшения результатов медицинской и социальной реабилитации больных, нами разработаны новые методы операции в зависимости от степени тяжести.

3. Разработанные методы оперативного лечения варусной деформации шейки бедра позволяют:

а) независимо от степени искривления полностью устранить не только варусные, но и другие компоненты деформации,

б) обеспечить надежное удержание и адаптацию фрагментов,

в) способствуют горизонтальному расположению зоны патологи-

ческой перестройки шейки бедра,

г) создать большую площадь соприкосновения костных фрагментов, ускорить процесс регенерации на месте остеотомии,

д) одновременно происходит удлинение конечности.

4. При легкой и средней степени тяжести деформации показана межвертельная корригирующая остеотомия нашей модификации. При тяжелой степени варусной деформации шейки бедра, когда шеечно-диа-физарный угол меньше 60° - показана транспозиция проксимального отдела бедра с поворотом на 180° в сагитальной плоскости.

5. Противопоказанием к нашим методикам является полная ре-зарбция шейки бедра или ложный сустав на почве варусной деформации, сопровождающийся большим смещением бедра.

6. Предложенные методы оперативного лечения позволили значительно уменьшить число осложнений и получить благоприятные результата у 43 (97,7%) из 44 больных в возрасте от 4 до 38 лет, обследованных в сроки от I года до 15 лет. Результаты у больных, оперированных в возрасте от 5 до 9 лет, оказались отличными у всех 16 суставов; от 10 по 14 лет - отличными 7, хорошими - 3; от 15 па

19 лет - отличными 3, хорошими 4, удовлетворительными 7 и от 20 лет и старше - хорошими 1, удовлетворительными 5 и неудовлетворительными I сустав.

7. Осложнения обусловлены ошибками, допущенными во время операции, в послеоперационном периоде и не имеют принципиальной связи с применением предложенных методов.

8. Успехи социальной реабилитации больных с варусными деформациями шейки бедра находятся в прямой зависимости от метода медицинской реабилитации. Из бывших больных с варусной деформацией шейки бедра, перенесших предлагаемые методы в сочетании с ранним функциональным лечением, 97,7% активно участвуют в общественно-полезном труде.

9. Высокий процент отличных и хороших результатов оперативного лечения предлагаемыми методами позволяет рекомендовать их как один из наиболее рациональных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется проводить оперативное лечение больных с ва-русной деформацией шейки бедра в возрасте от 5 до 20 лет.

2. При оперативном лечении легкой и средней степени тяжести рекомендуется межвертельная корригирующая остеотомия в нашей модификации, а в-тяжелой - транспозиция проксимального отдела бедра с поворотом на 180° в сагитальной плоскости.

3. После межвертельной корригирующей остеотомии на 3-4 неделе с целью разгрузки сустава следует проводить тягу за гипсовый сапожок или больным старше 10 лет - скелетное вытяжение.

4. Наряду с применением вытяжения необходимо проводить функциональное лечение.

5. В период социальной адаптации больным рекомендуется работа, не связанная с физическим трудом и длительным пребыванием на ногах, как один из факторов, ухудшающих функциональные результаты медицинской реабилитации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ оперативного лечения варусной деформации шейки бедра// Еюл..Открытия изобретения.- 1982.- № 44. - С.18 (Соавт. О.М. Макишев, Х.Ж.Макажанов).

2. Хирургическое лечение варусной деформации шейки бедра// Комплексное лечение и реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей и суставов.-Алма-Ата, 1986.-Вып.У.-С.154-156 (Соавт. Т.М.Абиев).

3. Сравнительные результаты различных оперативных вмешательств при варусной деформации шейки бедра/Домплексное лечен'ие боль-

ных с повреждениями и заболеваниям костей, суставов и полосных органов.-Алма-Ата, 1987.- С.173-175.

4. Мезвертельная корригирующая остеотомия при лечении варус-ной деформации шейки бедра//Здравоохранение Казахстана.-1968.-

№ I.- С.53-55.

5. Отдаленные результаты лечения варусной деформации шейки бедра методом межвертельной корригирующей остеотомии//Тез.докл. 4-го съезда травматологов-ортопедов республик Средней Азии и Казахстана.-Фрунзе, 1988.-С .179-180 (Соавт.О.М.Макишев, В.Н.Климов).

6. Оперативное лечение варусной деформации шейки бедра//Ме-тод.рек.-Караганда,1987.-17с.

7. Особенности диагностики и лечения больных с дистрофической варусной деформацией шейки бедра//Консервативное и оперативное лечение повреждений и заболеваний суставов.-Новосибирск,1988. -С.48-50 (Соавт. О.М.Мадыкенов).

8. Лечение юношеского эпифизеолиза головки бедра//Здравоох-ранение Казахстана.-1989.7.-С.50-51 (Соавт. О.М.Мадыкенов, В.Н.Климов).

9. Особенности диагностики и лечения юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости//Ортопедия, травматология и протезирование. -1989.-» 10.-С.27-29 (Соавт. О.М.Мадыкенов).

10. Оперативное лечение варусной деформации шейки бедра// Здравоохранение Казахстана.-1989.-$ 12.-С.30-32 (Соавт.О.М.Мадыкенов, В.Н.Климов).

11. Ошибки и арл лечении варусной деформации шейки бедра//1ечение повреждений и заболеваний суставов.-Алма-Ата, 1989.-С. 137-139 (Соавт.А.А.Апраимов, В.Н.Климов).

12. Оценка отдаленных результатов лечения варусной деформации' шейки бедра/Дечение повреждений и заболеваний суставов.-Алма-Ата, I989.-C.139-142 (Соавт. М.Е.Слободчиков, О.М.Макишев).

13. Новый способ лечения гарусной деформации шейки бедра// Здравоохранение Казахстана.-1990,- № 2.- С.36-38 (Соавт. В.Н.Бесков, В.И.Медведев).

ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ оперативного лечения варусной деформации шейки бед-ра//А.с.№ 976969 СССР. 1982,Заявл.23.12.80; Опуб.30.11.82. (Соавт. О.М.Макишев, Х.Ж.Макажанов).