Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Местное введение глюкокортикостероидов при макулярном отёке различного генеза

ииа168Э73

На правах руксул^!^

Ш

Игнатова Наталия Владимировна

МЕСТНОЕ ВВЕДЕНИЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ ПРИ МАКУЛЯРНОМ ОТЕКЕ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА

14 00 08-глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 т 2паз

Москва 2008

003168973

Работа выполнена на кафедре офтальмологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета и на базе ГКБ № 1 им НИ Пирогова г Москвы

Научны» руководитель

доктор медицинских наук,

профессор Евграфов Владимир Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Кочергин Сергей Александрович

доктор медицинских наук Кишкина Валентина Яковлевна

Ведущая организация:

кафедра глазных болезней Российского университета дружбы народов

Защита состоится 2 июня 2008 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208 014 01 при Федеральном государственном учреждении «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Росмедтехнологии» по адресу 127486 г Москва, ул Бескудниковский б-р, д 59 а

Автореферат разослан 30 апреля 2008 г

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Росмедтехнологии»

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Косточкина М В

Принятые сокращения

ВГД - внутриглазное давление

ВМД - возрастная макулярная дегенерация

ДЗН - диск зрительного нерва

ДР - диабетическая ретинопатия

ОСТ - оптическая когерентная томография

РПЭ - пигментный эпителий сетчатки

СИКИС - субтеноновая имплантация коллагеновой инфузионной системы

СНМ - субретинальная неоваскулярная мембрана

ФАГ- флюоресцентная ангиография

ЦВС - центральная вена сетчатки

ЭРГ - электроретинограмма

BRVOS- группа по изучению окклюзии ветвей центральной вены сетчатки

ETDRS - Early Treatment Diabetic Retinopathy Group- группа по изучению

эффективности раннего лечения диабетической ретинопатии

ICAM-1 - intercellular adhesion molecule-1- медиатор межклеточного

взаимодействия-1

LOCS III - lens opacification classification system III- классификационная система помутнений в хрусталике (третья версия)

VEGF - vascular endothelial growth factor- фактор роста сосудистого эндотелия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Макулярный отек при таких заболеваниях, как диабетическая ретинопатия, окклюзия центральной вены сетчатки и возрастная макулодистрофия является одной из наиболее частых причин резкого снижения зрения, приводящий к инвалидизации населения (Акопян В С 2004, Алексеева Л J1 и др 1996, Астахов ЮС и др 2004) Основным методом лечения макулярного отека на сегодняшний день является

лазеркоагуляция в различных модификациях (Астахов Ю С 2000, Балашевич Л И 2005, Измайлов А С 2004, Тахчиди X П , Кишкина В Я и др 2007)

В то же время анализ литературы показывает, что эффективность лазерного лечения в ряде случаев оставляет желать лучшего, как например при субфовеолярной локализации субретинальных мембран, при диффузном диабетическом макулярном отеке, тромбозе центральной вены сетчатки У части пациентов его провести невозможно, например при недостаточной прозрачности преломляющих сред глаза В связи с этим актуальным представляется поиск альтернативных методов лечения макулярного отека Среди них одним из наиболее перспективных является эндовитреальное и субтеноновое введение стероидов В литературе имеется довольно большое количество работ, посвященных данной тематике (Antchff RJ et al 2001, Jonas J В 2004, 2005, Karacorlu М 2005, Lam D S et al 2004) Однако большая их часть выполнена на небольшом количестве клинического материала В большинстве работ отсутствуют контрольные группы, и они не носят рандомизированного характера Недостаточно изучены отдаленные результаты, характер и частота развития осложнений Разногласия вызывает величина используемой дозы, не изучена фармакодинамика препарата при эндовитреальном и субтеноновом введении

Цель настоящего диссертационного исследования - обосновать целесообразность субтенонового введения триамцинолона на коллагеновом носителе при макулярном отеке различного генеза Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи

1 Разработать модель фармакодинамики триамцинолона при эндовитреальном и субтеноновом введении

2 Разработать оригинальную методику локального применения триамцинолона для лечения макулярного отека различного генеза

3 Сравнить эффективность низких (20 мг) и высоких (40 мг) доз введения триамцинолона в лечении макулярного отека

4 Изучить эффективность субтенонового введения высоких доз триамцинолона на коллагеновом носителе при макулярном отеке различного генеза

5 Изучить характер и частоту развития осложнений после субтенонового введения триамцинолона на коллагеновом носители

Научная новизна работы

Разработана оригинальная модель фармакодинамики триамцинолона, позволившая обосновать безопасность и целесообразность применения высоких доз препарата при эндовитреальном и субтеноновом введении

Изучено состояние зрительных функций и глазного дна после субтенонового введения 40 мг триамцинолона у больных с макулярным отеком различного генеза

Показано, что эффективность и длительность действия триамцинолона значительно выше при использовании высоких доз препарата (40 мг) по сравнению с низкими (20 мг)

Изучен характер и частота развития осложнений после субтенонового введения 40 мг триамцинолона у больных с макулярным отеком различного генеза

Практическая значимость работы:

Разработана оригинальная безопасная методика субтенонового введения высоких доз триамцинолона на коллагеновой гемостатической губке

Использование разработанной методики позволяет значительно снизить частоту развития гипертензии в послеоперационном периоде и значительно расширить показания к ее применению

Впервые показано, что субтеноновое введение 40 мг триамцинолона по разработанной методике является эффективным способом лечения тромбоза ветвей центральной вены сетчатки и восстановления зрительных функций при данном заболевании

Показано, что субтеноновое введение 40 мг триамцинолона позволяет добиться стабилизации течения и сохранения зрительных функций у большей части пациентов с отечной диабетической макулопатией и экссудативной формой возрастной макулярной дегенерации

Разработана рациональная схема ведения больных с макулярным отеком после субтенонового введения 40 мг триамцинолона

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Разработанная модель фармакодинамики триамцинолона позволяет обосновать эндовитреальное и субтеноновое введение высоких доз препарата

2 Субтеноновое введение высоких доз триамцинолона является малотравматичным, безопасным и высокоэффективным способом лечения макулярного отека различного генеза

Реализация результатов работы В клиническую практику ГКБ № 1 им НИ Пирогова г Москвы внедрены следующие методы

Метод лечения тромбозов ветвей ЦВС Метод лечения отечной диабетической макулопатии Метод лечения экссудативной формы возрастной макулярной дегенерации

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 2 статьи- в ведущих научных рецензируемых журналах

Апробация работы

Работа прошла апробацию на кафедре офтальмологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета (Москва, 2006) и на научно-практической конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Росмедтехнологии»

совместно с кафедрой глазных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, 2008) Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции, посвященной актуальным вопросам лечению макулярного отека (Москва, 2008)

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, отражающих собственные исследования, выводов, списка литературы и материалов, подтверждающих внедрение в практику Библиографический указатель включает 183 источника, из них 58 - отечественных и 125 - зарубежных Работа содержит 17 таблиц и иллюстрирована 30 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

В клиническое исследование вошло 153 человека (254 глаза) с макулярным отеком различного генеза Средний возраст пациентов составлял 69,6±7,б лет Среди обследованных пациентов было 86 женщин и 67 мужчин В исследование вошли пациенты следующих клинических групп

В первую группу были включены пациенты с отечной формой диабетической макулопатии (110 глаз, 55 пациентов) Больные этой группы были подразделены на подгруппы в первую подгруппу вошли больные с недостаточной прозрачностью сред (остаточные явления гемофтальма, катаракта), во вторую подгруппу вошли пациенты с крупными отложениями твердого экссудата, в третью - пациенты с диффузным макулярным отеком

Вторую группу составили пациенты с экссудативной формой возрастной макулярной дегенерацией (наличие субретинальной мембраны) (п=92глаз, 46 пациентов) В исследование включали пациентов со скрытым типом субретинальной мембраны или с субфовеолярной локализацией СНМ независимо от ее типа

В третью группу вошли пациенты с тромбозом ветвей ЦВС (52 глаза, 52 пациентов) и структурно-функциональными изменениями макулярной зоны

Средний период наблюдения после первой инъекции составил в целом 7,46±3,54 месяца Всем пациентам было проведено общеклиническое и общее офтальмологическое обследование, а также цифровая фотосъемка глазного дна, оптическая когерентная томография и флюоресцентная ангиография по стандартной методике в предоперационном периоде и в сроки 3, 6, 12 месяцев после субтенонового введения (исследования выполняли совместно с отделом патологии сетчатки института глазных болезней им Гельмгольца)

Все пациенты находились на стационарном лечении Им выполнялось субтеноновое введение триамцинолона в дозе 20мг и 40мг

Субтеноновая инъекция препарата проводилась по стандартной методике Методика субтенонового введения триамцинолона на коллагеновой губке заключается в следующем Подготовка операционного поля, однократная анестезия раствором алкаина, проводится субтеноновая анестезия 2% раствором лидокаина по стандартной методике Далее в коллагеновый имплантат размером 1см на 0,5 см вводят инсулиновым шприцом с иглой 23 в от 0,5-1,0 мл (20мг и 40мг) триамцинолона Затем проводят вскрытие конъюнктивы и субтеноново пространство в верхневисочном квадранте с помощью пинцета и конъюнктивальных ножниц Имплантат с помощью изогнутого пинцета и шпателя вводят в субтеноново пространство (глубина 5 мм ) Узловой шов на разрез конъюнктивы

Результаты собственных исследований Модель фармакодинампки триамцинолона при субтеноново,м введении на коллагеновой гемостатической губке и при эндовитреальном

введении.

Для того чтобы теоретически оценить время, за которое введенные в стекловидное тело кристаллы триамцинолона полностью растворятся, и

препарат будет полностью выведен из стекловидного тела, нами совместно с кафедрой биофизики физического факультета МГУ С П Домогацким, М Ахмановой была создана математическая трехмерная модель глаза При разработке модели нами были учтены физиологические параметры глаза, представленные в табл 1, а также параметры суспензии триамцинолона, представленные в табл 2 При построении модели учитывались также размер и объем губки, площадь контакта губки со склерой

Таб 1

Физиологические параметры глаза

Радиус витреальной полости 1 см

Объем стекловидного тела 4 мл

Площадь сетчатки 10,9 см2

Средняя скорость потоков в стекловидном теле 0,002 см/час

Средняя скорость потоков в задней камере глаза 0,15 см/час

Средняя скорость потоков через внутренний гемато-ретинальный барьер 0,1 см/час

Средняя скорость потоков через наружный гемато-ретинальный барьер 0,1 (лл/мин

Отток водянистой В1аги через шлеммов канал 2-2 2 дл/мин

Таб 2

Параметры суспензии триамцинолона

Насыщающая концентрация 21 мг/л

Коэффициент диффузии 0,01 см2/час

Плотность кристаллов триамцинолона 2 г/смЗ

Минимальная действующая концентрация ООП мг/л

Максимальный размер кристаллов триамцинолона 40 цм

Масса вводимого препарата 20 мг

Объем вводимой суспензии 0,1 мл

Модель основана на следующих допущениях Все кристаллы триамцинолона, введенные в губку, задерживаются в ней, т е можно считать, что количество триамцинолона в момент субтенонового введения в коллагеновом имплантате равно начальной дозе (40 гг^), и объем, занимаемый кристаллами триамцинолона, равен объему губки Так как, объем губки меньше или равен 0,5 мл, кристаллы триамцинолона находятся достаточно близко друг к другу, и поэтому во всем объеме губки поддерживается насыщающая концентрация препарата Препарат проникает в стекловидное тело путем диффузии через поверхность губки прилежащую к склере и, далее, через сосудистую оболочку и сетчатку Скорость потока триамцинолона в стекловидное тело была определена на основании математической (компьютерной) модели с учетом размеров коллагенового имплантата, проницаемости препарата для склеры, хориоидеи и сетчатки

Известно, что основной путь элиминации из субтенонового пространства является всасывание в сосуды эписклеры и теноновой капсулы, которые постепенно врастают в коллагеновую губку Так как в начальный момент в губке нет сосудов, скорость элиминации равна нулю В течение 2-5 месяцев сосуды постепенно прорастают в губку, и величина клиренса линейно нарастает от нуля до максимального значения Скорость выведения триамцинолона из губки равна сумме скоростей потока в стекловидном теле и скорости клиренса в сосуды врастающую в губку

С помощью данной модели оценена скорость потока триамцинолона из губки в стекловидное тело в стационарном состоянии (скорость также равна скорости выведения триамцинолона из стекловидного тела через шлеммов канал и периневральное пространства зрительного нерва) Полное растворение кристаллов описывается уравнением, где учитывается начальная доза (40 мг), время полного растворения всей дозы Построенная нами модель показала, что применение коллагеновой губки в качестве носителя при субтеноновом введении триамцинолона позволяет значительно увеличить длительность действия препарата При введении триамцинолона в

терапевтической дозе от 0,4 мг и выше образуется пересыщенный раствор, так как доза препарата значительно превышает его растворимость. Поэтому дальнейшее увеличение дозы препарата в этом случае не приводит к увеличению его растворимой, биологически активной фракции в витреальной полости, а избыток препарата будет находиться в виде кристаллов. Следовательно, повышение дозы триамцинолона будет приводить к увеличению длительности действия препарата, вследствии потоков жидкостей обтекающей частицу согласно модели время полного растворения триамцинолона равна 9,5 месяцев.

Рис.1 а) Концентрация триамцинолона в преретинальном отделе в зависимости от времени для различных доз: 4mg и 20т^. б) Зависимость полного времени растворения от введенной дозы триамцинолона

Как видно из 1 графика рисунка 1 концентрация триамцинолона после эндовитреального введения в преретинальных отделах остаётся примерно

Дозу -гршл1у\'ли1№г№

коацзжрация з прв'¡увТАг\ги\ь'ЛЪ\'А слдэ/ш

одинаковой в течение всего периода элиминации препарата и значительно превышает минимальную действующую концентрацию При введении 4 мг, препарат сохраняется в витреапьной полости чуть более 2-х мес, 20 мг -около 10 мес, однако в обоих случаях концентрация препарата остается одинаковой Концентрация триамцинолона в потоке жидкости втекающей в передней отдел глаза будет составлять 70% от насыщающей концентрации, такая же концентрация препарата будет поддерживаться в области трабекуляркой сети, и она устанавливается постоянной с учетом размеров передней камеры ее глубины и объема Концентрации препарата в преретинальных отделах сохраняется, соответственно, в течение 2-х или 10 мес от момента инъекции, что дает возможность использовать эту методику при заболеваниях и операциях на переднем отделе глаза

Как видно из 2 графика рисунка 1, увеличивая дозу триамцинолона, можно добиться увеличения длительности действия препарата, теоретически до 2-х лет и более

Сравнительная характеристика клинических эффектов при субтеноновом введении триамцинолона в дозе 20мг и при введении в субтеноново пространство коллагеновой гемостатической губки пропитанной триамцинолоном в дозе 20мг и 40мг.

На втором этапе исследования сравнивали эффективность субтеноновой инъекции и субтенонового введения триамцинолона на коллагеновой гемостатической губке в различных дозах В этот раздел исследования включили 48 пациентов (96 глаз) с двухсторонним макулярным отеком Из них с диабетической ретинопатией 28 пациентов (56 глаз) и с возрастной макулярной дегенерацией 20 пациентов (40 глаз) На одном глазу выполняли субтеноновое введение триамцинолона 20мг, на парном глазу в субтеноново пространство вводили коллагеновую гемостатическую губку в дозе 20мг или 40мг, пропитанную триамцинолоном Для исследования

отбирали пациентов с примерно одинаковой выраженностью макулярного отека на обоих глазах. Во всех трёх группах исходная острота зрения была примерно одинаковой - 0,15-0,2. Максимальное улучшение остроты зрения отмечено при субтеноновом введении на коллагеновой губке через 6 мес., при субтеноновой инъекции - через 3 месяца. Улучшение остроты зрения у лиц, которым вводили 40 мг препарата на коллагеновом носителе было существенно более выраженным - с 0,15 до 0,35. К концу периода наблюдения острота зрения была достоверно выше исходной только у больных, которым вводили 40 мг триамцинолона на коллагеновом носителе (рис 2).

Достоверное уменьшение толщины сетчатки с 453±25 мкм до 270±13 мкм, (по нашим данным), наблюдалось только в группе с субтеноновым введением триамцинолона на коллагеновом носителе в сроки 6 мес. после операции.

1 мес. З мее. 6 мес. 8 мес. 10 мес. 12 мес.

--субтеноновая инъекция 20 мг

---субтеноновое введение на носителе 40мг

- - субтеноновое введение на носителе 20 мг

1

Рис 2. Острота зрения после субтенонового введения триамцинолона на коллагеновом носителе в различных дозах.

Таким образом, эффективность и длительность действия триамцинолона значительно выше при использовании более высокой дозы препарата (40 мг) по сравнению с низкой (20 мг) Показано, что эффективность и длительность действия триамцинолона значительно выше при субтеноновом введении на коллагеновом носителе, чем при субтеноновой инъекции

Результаты субтенонового введения трнамщшолона в дозе 40мг на коллагеновой губке у больных с макулярным отеком различного

генеза

Наконец, на третьем этапе исследования мы изучали влияние субтенонового введения коллагеновой губки, пропитанной триамцинолоном на состояние глазного дна, зрительных функций больных с макулярным отеком различного генеза и одновременно изучали характер и частоту возникновения осложнений при этой методике В данный раздел исследования были включены 27 пациентов с диабетической ретинопатией (54 глаза), 26 пациентов с отечной формой ВМД (52 глаза) и 52 пациента с односторонним тромбозом ветвей центральной вены сетчатки (52 глаза)

Каждому больному из трех групп было выполнено одно субтеноновое введение коллагеновой губки, пропитанной триамцинолоном в дозе 40мг на одном из глаз Парный глаз каждого из пациентов служил контролем При этом у пациентов с диабетической ретинопатией и отечной формой возрастной макулодистрофии в связи с невозможностью (неэффективностью) применения лазеркоагуляции мы ограничивались в контрольной группе применением ангиопротекторов и динамическим наблюдением После завершения исследования, когда преимущества разработанной методики оказались очевидными для пациентов, она была применена и на парном глазу У пациентов с венозными тромбозами сетчатки и макулярным отеком проводили решетчатую лазеркоагуляцию по стандартной методике

Было изучено влияние субтенонового введения триамцинолона в дозе 40 мг на коллагеновой губке при диффузном диабетическом макулярном отеке. Рисунок 3 отражает изменения остроты зрения в этой группе. В опытной группе достоверное повышение остроты зрения отмечается в сроки 3-6 мес. после операции. В контрольной группе - отмечено постепенное снижение остроты зрения примерно на 0,07 в течение 1 года. Улучшение остроты зрения у ряда пациентов сопровождалось рассасыванием твёрдых экссудатов в макуле. Рассасывание твёрдых экссудатов обычно отмечалось в сроки 6-12 месяцев после введения. Таким образом, субтеноновое введение 40 мг триамцинолона на коллагеновой губке позволяет добиться стабилизации течения и сохранения зрительных функций у большей части пациентов с отечной диабетической макулопатией и может в ряде случаев служить альтернативой лазеркоагуляции.

Рис 3. Острота зрения до и после субтенонового введения триамцинолона на коллагеновой губке в сравнение с контрольной группой при диабетической макулопатии.

до лечения 1 шве. Змее. В шее.

субтеноновое введение на носителе контрольная группа - наблюдение

Юмес.

Рис 4. Острота зрения до и после субтенонового введения триамцинолона на коллагеновой губке в сравнение с контрольной группой при отёчной форме ВМД

Было изучено влияние субтенонового введения триамцинолона 40 мг на коллагеновом носителе у больных с отечной формой возрастной макулодегенерацией. У этих пациентов наблюдалась стабилизация остроты зрения, в то время как в контрольной группе - отмечалось выраженное снижение остроты зрения - почти на 0.1 в среднем по группе в течение 1 года (рис. 4).

рис5. Острота зрения до и после субтенонового введения триамцинолона на коллагеновой губке в сравнение с контрольной группой при тромбозе ветвей ЦВС

Было изучено влияние субтенонового введения триамцинолона на коллагеновой губке при тромбозе ветвей ЦВС. Влияние триамцинолона на остроту зрения при тромбозе ветвей ЦВС было наиболее выраженным, по сравнению с другими заболеваниями. В среднем по группе острота зрения повысилась с 0,15 до 0,55,Отчётливое улучшение отмечено в сроки 3-6 мес после операции и сохранялось к концу периода наблюдения у всех больных (рис.5). Отмечено полное рассасывание кровоизлияний в макулярной зоне, формирование шунтов, нормализация калибра вен. В контрольной группе к концу периода наблюдения отмечена резорбция макулярного отека, острота зрения не повысилась, отмечено снижение остроты зрения в среднем по группе на 0,05. Таким образом, впервые показано, что субтеноновое введение 40 мг триамцинолона по разработанной методике является эффективным

способом лечения тромбоза ветвей центральной вены сетчатки и восстановления зрительных функций при данном заболевании

Побочные эффекты и осложнения субтенонового введения

Из побочных эффектов субтенонового введения чаще всего отмечали повышение ВГД и ускорение созревания катаракты

Повышение ВГД после субтеноновой инъекции и введения триамцинолона на коллагеновом носители отмечалось в сроки от 3-6 месяцев При использовании разработанного нами метода субтенонового введения коллагеновой губки пропитанной триамцинолоном отмечено повышение ВГД у большей части (52%) больных Однако в нашей серии гипертензия была у большей части больных относительной, то есть уровень ВГД не превышал верхней границы нормы Во всех исследованных группах отмечено достоверное повышение ВГД (р<0,001) от 17,5мм рт ст до 24,5мм рт ст при первичном обследовании Повышение ВГД отмечалось через 2-6 недель, как описано в литературе, лишь у незначительной части больных В основном, в нашем исследовании стероидная гипертензия регистрировалась спустя 6-7 месяцев после субтенонового введения коллагеновой губки, пропитанной триамцинолоном, и продолжалось в течение 1,5-2х месяцев К концу периода наблюдения ВГД было незначительно, но достоверно (р<0 001) выше, чем при первичном обследовании до 18,9 мм ртст (р<0 001) (рис 9) В течение всего срока наблюдения ВГД свыше 27мм рт ст отмечено в 8 глазах (4,7%) Во всех случаях, ВГД было нормализовано с помощью инсталляций 0,5% раствора тимолола малеата 2 раза в день Ни в одном случае не было отмечено глаукоматозных изменений зрительного нерва Изменения ВГД в значительной мере определялись исходным уровнем офтальмотонуса

Рис б. ВГД после субтеноновой инъекции и введения триамцинолона на коллагеновом носителе

При низких исходных цифрах ВГД ( 17,5 мм.рт.ст.) его повышение в } среднем по группе составляло 2,0-2,5 мм.рт.ст. В группе с исходным ВГД в пределах высокой нормы в первые три дня после операции отмечалось снижение ВГД, что мы рассматриваем, как проявление циклита. С третьего дня и в течение I месяца наблюдалось повышение ВГД до исходных цифр. Далее в сроки 3-6 месяцев отмечено максимальное повышение ВГД, которое однако не превышало 2,0 мм. рт.ст. от исходного уровня в каждой группе. С 6-12 месяцы после операции наблюдается постепенное снижение ВГД до исходных цифр, что свидетельствует о снижении концентрации препарата в эти сроки (рис. 6). I

Еще одно частое осложнение при длительном применение стероидов является прогрессирование помутнений в хрусталике. В нашей серии наблюдений выявлено незначительное прогрессирование помутнений в

хрусталике вне зависимости от их исходной локализации (в кортикальных слоях, ядре или под задней капсулой хрусталика) в различные сроки после субтенонового введения коллагеновой губки пропитанной триамцинолоном Прогрессирование катаракты отмечалось к 3-6 месяцу после субтенонового введения коллагеновой губки пропитанной триамцинолоном в 15-50% случаев, чаще при кортикальной и заднекапсулярной катаракте Выраженность помутнений в хрусталике достоверно увеличилась (р<0 001) при всех типах катаракты Средняя выраженность задней субкапсулярной катаракты увеличилась с 0,15 до 0,77, выраженность кортикальной катаракты от 1,38 до 1,79 (р=0,001) Интенсивность ядерных помутнений увеличилась с 1,48 до 1,96 (р=0,001)

Таким образом, следует отметить, что прогрессирование помутнений в хрусталике было незначительным и в среднем по группе не превышало 0,5 стадии по классификации ЬОС8 III В нашей серии наблюдений ни у одного пациента не возникла необходимость в удалении катаракты в течение 2-х лет после субтенонового введения коллагеновой губки пропитанной триамцинолоном

ВЫВОДЫ

1 а) По данным математического моделирования длительность терапевтического эффекта триамцинолона при эндовитреальном и субтеноновом введении определяется дозой препарата и размером частиц Субтеноновое введение препарата на коллагеновой губке в дозе 40мг обеспечивает поддержание терапевтической концентрации свыше 6 мес , эндовитреальное введение в дозе 20 мг - до 9-10 мес, а в дозе 4 мг - до 4-х мес При этом концентрация растворенного триамцинолона в стекловидном теле не зависит от введенной дозы препарата (в пределах терапевтической дозы), а определяется только растворимостью препарата

б) По данным математического моделирования как субтеноновое, так и эндовитреальное введение триамцинолона позволяет создать и поддерживать

в течение длительного срока в переднем отделе глаза концентрацию препарата, соответствующую терапевтическим значениям и составляющую примерно 70% от его концентрации в преретинальных отделах, что открывает возможность применения данного метода для профилактики осложнений при хирургических вмешательствах, при воспалительных и пролиферативных процессах в переднем отделе глаза

2 Разработана оригинальная малотравматичная методика местного введения триамцинолона, которая позволяет расширить показания к применению данного препарата

а) При диабетической ретинопатии субтеноновая имплантация коллагеновой губки, пропитанной 40 мг триамцинолона, приводит к достоверному повышению остроты зрения в 67% случаев (18 из 27 больных, с 0,19±0,10 до 0,30±0,10, в среднем по группе), уменьшению толщины сетчатки, частичному рассасыванию твердых экссудатов Повышение остроты зрения начиналось спустя 1 месяц после операции и достигало максимальных величин через 6 месяцев вне зависимости от особенностей клинической картины глазного дна Длительность положительного эффекта составляла до 8 месяцев

б) Субтеноновая имплантация коллагеновой губки, пропитанной триамцинолоном (в дозе 40 мг) является эффективным способом лечения тромбоза ветвей центральной вены сетчатки и восстановления зрительных функций при данном заболевании Острота зрения у этих пациентов повысилась с 0,15±0,10 до 0,53±0,18 к концу срока наблюдения Вне зависимости от выраженности ишемии отмечено уменьшение толщины сетчатки в макуле и обратное развитие других клинических проявлений заболевания нормализация калибра вен, рассасывание геморрагий в сетчатку, плазморрагий и ватообразных экссудатов практически у всех пациентов

в) Субтеноновая имплантация коллагеновой губки, пропитанной 40 мг триамцинолона, позволяет добиться стабилизации течения и сохранения зрительных функций у большей части пациентов с экссудативной формой

возрастной макулярной дегенерации Средняя величина остроты зрения достоверно повысилась (от 0,1 б±0,11 при исходном осмотре до 0,23±0,17) При макулярном отеке невоспалительного генеза вне зависимости от причины его возникновения позволяет добиться уменьшения толщины сетчатки в 1,5-2 раза

3 Субтеноновое введение триамцинолона на гемостатической губке, как в дозе 40 мг, так и в дозе 20мг приводит к существенному повышению остроты зрения по сравнению с ее исходными цифрами (с 0,18±0,23 до 0,ЗОЯ),28 и с 0,15±0,13 до 0,3±0,20, соответственно) При использовании 40 мг препарата повышение остроты зрения было наиболее выраженным в первые З-б месяцев после операции и сохранялось в течение 6-8 месяцев При использовании дозы 20 мг длительность действия препарата по данным ОСТ была менее б месяцев Острота зрения начинала снижаться через 4-5 мес

4 Триамцинолон в дозе 40 мг при субтеноновом введении на коллагеновом носителе вызывает существенное уменьшение толщины отечной сетчатки в макулярной зоне (с 453±25 мкм до 270±13 мкм, по нашим данным) и повышение остроты зрения (с 0,19±0,1 до 0,3±0 1, по нашим данным) Длительность действия составляет до 10 мес При субтеноновом введении воздействие препарата на макулярный отек было менее выраженным и продолжительным Толщина сетчатки уменьшилась незначительно, а острота зрения повысилась с 0,20±0,06 до 0,30±0,1

5 Разработанная методика местного введения триамцинолона позволяет значительно снизить частоту развития гипертензии и риск развития осложнений в послеоперационном периоде, значительно расширить показания к применению данного препарата

Практические рекомендации

Основным методом лечения макулярного отека при таких заболеваниях, как диабетическая ретинопатия, окклюзия центральной вены сетчатки, и возрастной макулярной дегенерации на сегодняшний день

является лазеркоагуляция в различных модификациях Однако в тех случаях, когда у части пациентов ее провести невозможно, например, при недостаточной прозрачности преломляющих сред глаза возможно однократное применение субтенонового введения триамцинолона на гемостатической губке в дозе 40 мг Применяемая методика приводит к достоверному повышению остроты зрения, к уменьшению толщины сетчатки и позволяет добиться стабилизации течения и сохранения зрительных функций

Список научных работ опубликованных по теме диссертации

По теме диссертации имеется 13 публикаций

1 Евграфов В Ю, Вахрамеева Н В (в 2004 г сменила фамилию на Игнатова), Залиева В И К вопросу об эндовитреальном введении триамцинолона ацетата// В кн XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» - М , 2004 - С 150

2 Евграфов В Ю, Вахрамеева Н В (в 2004 г сменила фамилию на Игнатова), Залиева В И Субтеноновое введение дипроспана и кеналога в лечении рефрактерного диабетического макулярного отека// В кн XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» - М , 2004 -С 150

3 Залиева В И , Вахрамеева Н В (в 2004 г сменила фамилию на Игнатова), Евграфов В Ю Влияние парабульбарных инъекций кеналога на результаты решетчатой лазеркоагуляции у больных с сахарным диабетом// В кн XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» -М,2004 -С 162

4 Залиева В И , Вахрамеева Н В (в 2004 г сменила фамилию на Игнатова), Евграфов В Ю Лечение и профилактика реактивного синдрома после решетчатой лазеркоагуляции у больных с сахарным диабетом// В кн XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» - М , 2004 - С 162

5 Евграфов В Ю, Вахрамеева Н В (в 2004 г сменила фамилию на Игнатова), Домагатский С П О применение триамцинолона ацетата у больных пролиферативными изменениями глазного дна// В кн Пролиферативный синдром Тезисы II Международной конференции -М , 2004 -С 57

6 Евграфов В Ю , Батманов Ю Е, Игнатова Н В , Залиева В И, Домагатский С П Результаты эндовитреального введения высоких доз триамцинолона пациентам с диабетической ретинопатией// В кн Материалы 8-й научно-практической конференции « Актуальные проблемы офтальмологии» -М,2005 -С 71-74

7 Игнатова Н В, Залиева В И, Евграфов В Ю Субтеноновая имплантация коллагеновой гемостатической губки, пропитанной кеналогом, в лечении макулярного отека// Глаз - М , 2006 - N6 С 3539

8 Евграфов В Ю, Игнатова Н В, Залиева Н А Результаты эндовитреального введения высоких доз кеналога при венозных тромбозах сетчатки// В кн Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2007 -М,2007 -С 81-85

9 Залиева В И, Игнатова Н В, Евграфов В Ю Результаты комбинированного лечения диффузного диабетического макулярного отека// В кн Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2007 - М , 2007 - С 89-92

10 Игнатова НВ, Евграфов ВЮ, Залиева В И Результаты субтенонового введения коллагеновой гемостатической губки, пропитанной кеналогом, у больных с диабетическим макулярным отеком// В кн Современные технологии лечения витреоретинальной патологии-2007 -М,2007 - С 105-109

11 Ахманова М А , Игнатова Н В , Домогатский С П , Евграфов В Ю , Батманов Ю Е Модель фармакодинамики кеналога при субтеноновом

введении на коллагеновой гемостатической губке// Вестник РГМУ -2007 -N6 - С 41-44

12 Игнатова Н В, Запиева В, И , Евграфов В Ю Побочные эффекты и осложнения при субтеноновой имплантации коллагеновой губки, пропитанной кеналогом 40мг// Офтальмохирургия - 2008 - N1 -С 29-31

13 Игнатова Н В, Евграфов В Ю, Залиева В И Новый метод хирургического лечения макулярного отека// Хирург - 2008 - N2 -СЗ -5

Краткая биография

Игнатова Н В в 2000 году окончила дневной лечебный факультет МГМСУ С 2000 по 2001 гг обучалась в клинической интернатуре на кафедре глазных болезней МГМСУ С 2001 по 2003гг обучалась в городской клинической ординатуре по офтальмологии на базе ОКБ С 2003 года является аспирантом кафедры офтальмологии ФУВ РГМУ, где работала над темой «Местное введение глюкокортикостероидов при макулярном отеке различного генеза» под руководством д м н , профессора Евграфова В Ю