Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Изучение эффективности изменения образа жизни и терапии ингибиторами АПФ (квинаприлом) у больных артериальной гипертонией в сочетании с ожирением

На правах рукописи

2 О АВГ 2009

ИВАНОВА АЛЬФИЯ ЭДУАРДОВНА

ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИЗМЕНЕНИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ И ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ АПФ (КВИНАПРИЛОМ) У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ОЖИРЕНИЕМ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень - 2009

□03475339

003475339

Работа выполнена в филиале ГУ НИИК ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», г. Тюмень

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Л. И. Гапон

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

И. И. Шапошник ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор СМ. Кляшев

ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава»

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Уральская государственная

медицинская академия Росздрава»

Защита состоится «__» _2009 года в _ часов на

заседании Диссертационного Совета Д 208.101.01 при ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава» (625023 РФ, г.Тюмень, ул.Одесская, 54)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава».

Автореферат разослан « »_2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета д.м.н., профессор

О.И. Фролова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ожирение или избыточная масса тела на современном этапе признано новой неинфекционной «эпидемией» XXI века (Агеев Ф.Т., 2003, Акимова Е.В. и соавт,, 2006). Установлено, что значимость проблемы ожирения определяется высоким риском развития заболеваний, в основе которых лежит нарушение метаболизма (Александров Ан.А., 2003).

По мнению Кобалавы Ж.Д. (2000), заметное прогрессирование этой патологии обусловлено наличием прямой связи с образом жизни человека, способствующими ожирению (гиподинамия, рафинированное питание, несоответствие между употреблением высококалорийной пищи и энергетическими затратами). Многие авторы придают большое значение немедикаментозной терапии и высоко оценивают ее возможности в предотвращении возникновения и прогрессирования заболеваний в сфере сердечно-сосудистой патологии (Аметов A.C., 2002, Амирджанова В.М., 2007, Андреев А.Н. и соавт., 2006).

Ожирению часто сопутствует артериальная гипертония, что является причиной для проведения медикаментозной терапии. В связи с этим разработаны подходы к лекарственной терапии, позволяющей достичь отчетливых положительных результатов, а при длительной терапии привести даже к регрессу заболевания. Таким задачам отвечает ингибитор АПФ квинаприл, обладающий тканевой аффинностью, за счет которой улучшается метаболический профиль, и, тем самым, результат модификации образа жизни (Антюфьев В.Ф. и соавт., 2004). Изучение данного комплексного воздействия могло бы положить качественно новый подход в лечении АГ (Ахметзянова Э.Х., 2006).

К числу мер немедикаментозного воздействия с доказанной эффективностью относится и нормализация массы тела. Известно, что если уже имеются сердечно-сосудистые заболевания, то успешное снижение избыточной массы тела позволяет уменьшить их проявления, улучшить качество жизни (Барскова В.Г. и соавт., 2003). Однако, несмотря на возросший интерес к влиянию изменения образа жизни при лечении сердечно-сосудистой патологии, многие аспекты остаются недостаточно изученными (Банщиков Г.Т., 2002).

Цель работы. Изучение влияния изменения образа жизни на клиническую эффективность терапии АПФ (квинаприлом) у больных АГ в сочетании с ожирением в условиях слепого рандомизированного исследования.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ клинической эффективности ингибитора АПФ (квинаприла), оценить его гипотензивный, кардиопротективный и метаболический эффект по результатам СМАД, биохимических, эхокардиографических показателей, а также оценить влияние на качество жизни больных АГ в сочетании с ожирением по результатам неспецифического опросника «SF-36» через 16 недель наблюдения.

2. Исследовать клиническую эффективность мероприятий по изменению образа жизни, изучить по результатам СМАД, биохимических, эхокардиографических показателей, а также провести анализ влияния снижения массы тела на качество жизни больных АГ в сочетании с ожирением по результатам неспецифического опросника «ББ-Зб» через 16 недель наблюдения.

3. Оценить эффективность комплексного клинического (гипотензивного, кардиопротективного и метаболического) воздействия медикаментозного и немедикаментозного звеньев лечения больных АГ в сочетании с ожирением, провести анализ их совместного влияния на качество жизни пациентов.

Научная новизна. В данной работе в условиях слепого рандомизированного исследования впервые проведено изучение клинической эффективности комплексной терапии ингибитором АПФ (квинаприла) и модификации образа жизни у больных АГ в сочетании с ожирением. Выявлены гипотензивный, кардиопротективный и метаболический эффекты.

Значимо снизились показатели СМАД: среднесуточные показатели САД, ДАД, среднего АД, ЧСС, индексов площади и времени САД и ДАД, что свидетельствует об уменьшении нагрузки давлением на сердечно-сосудистую систему. Изменился суточный профиль артериального давления. Увеличилось число больных с адекватным ночным снижением АД. Уменьшились значения показателей ТМЖП, ММЛЖ и ИММЛЖ, увеличился процент пациентов с нормальной геометрией миокарда за счет снижения процента с гипертрофией миокарда ЛЖ.

Оптимизированы показатели антропометрии со снижением количества ВЖ и качественным изменением его распределения в пользу глютеофеморального. Снижение массы тела позволяет достоверно значимо повысить такой важный показатель липидного профиля, как ХС ЛПВП, который изменяет индекс атерогенности. Установлено, что лечение ингибитором АПФ (квинаприла) и снижение массы тела позволяет предупредить значимое повышение уровня МК, что служит профилактикой ухудшения метаболизма пуриновых оснований.

Впервые, по результатам анализа опросника качества жизни «ЗБ-Зб», показано, что традиционная терапия АГ (даже выбор ингибитора АПФ с высокой тканевой аффинностью) у больных в сочетании с ожирением не позволяет сдерживать прогрессивного снижения физической активности без модификации образа жизни.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных АГ в сочетании с ожирением комплексное применение ингибитора АПФ (квинаприла) и снижения массы тела оказывают выраженное гипотензивное действие у 66,7% пациентов.

2. При проведении СМАД у больных АГ в сочетании с ожирением на фоне лечения квинаприлом, совместно с положительной динамикой массы тела, отмечено снижение среднесуточных показателей САД и ДАД, величин ЧСС, индексов площади и времени. При проведении Эхо-КГ отмечено уменьшение

ТМЖП, ММЛЖ и ИММЛЖ, что снижает риск возникновения сосудистых осложнений.

3. После курса лечения квинаприлом, совместно со снижением массы тела, не возрастает достоверно значимо уровень МК, что указывает на благоприятный метаболический эффект.

4. После курса лечения квинаприлом совместно со снижением массы тела не ухудшается степень физического функционирования, что доказывает положительное влияние на качество жизни пациентов.

Практическое значение. Изменение образа жизни может быть использовано в качестве обязательного компонента, совместно с медикаментозным, лечения больных АГ в сочетании с ожирением. Приоритетными препаратами, при выборе лечения данной патологии, должны быть метаболически нейтральные средства, обладающие высокой тканевой аффинностью, к которым относится ингибитор АПФ квинаприл. Совместное использование медикаментозных и немедикаментозных средств у больных АГ в сочетании с ожирением позволяет достичь долгосрочных положительных результатов в лечении, уменьшить проявления метаболических нарушений, улучшить качество жизни, предупредить развитие сердечно-сосудистых осложнений.

Внедрение в практику. Результаты работы используются в отделении артериальной гипертонии Тюменского кардиологического центра, а также в лекционных курсах и на практических занятиях со студентами V-VI курсов на кафедре кардиологии ГОУ ВПО Тюменская ГМА Росздрава.

Апробация работы. Материалы доложены на юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 27-28 ноября 2003); на Российском национальном конгрессе кардиологов: «Российская кардиология: от центра к регионам» (Томск, 12-14 октября 2004); на ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 25-26 ноября 2004); на Российском национальном конгрессе кардиологов: «Перспективы Российской кардиологии» (Москва, 18-20 октября 2005); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 21-23 ноября 2007).

Результаты работы используются в отделении артериальной гипертонии Тюменского кардиологического центра, а также в лекционных курсах и на практических занятиях со студентами V-VI курсов на кафедре кардиологии ГОУ ВПО Тюменская ГМА Росздрава.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав с изложением собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 165 отечественных и 95 иностранных источников. Диссертация изложена на 127 страницах, содержит 15 таблиц и 23 рисунка.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 100 человек (30 пациентов мужского пола и 70 - женского). У всех пациентов была зарегистрирована мягкая или умеренная артериальная гипертония с минимальным стажем 5 лет. Все пациенты ранее имели опыт лечения АГ и не имели сердечно-сосудистых осложнений, а также вторичного генеза АГ, что позволяло проводить монотерапию АГ. Средний возраст обследованных составил (49,05+1,13) лет. Диагноз и степень АГ устанавливались в соответствии с критериями ВОЗ/МОАГ (1999), Рекомендации ВНОК (2001) с учетом уровня артериального давления, оценке факторов риска, изменения органов-мишеней, а так же ассоциированных с АГ клинических состояниях.

У всех пациентов было диагностировано ожирение или избыточная масса тела (ИМТ более 25 кг/м2). Степень ожирения устанавливали в соответствии с классификацией Международной группы по изучению ожирения ВОЗ (IOTF, 1997) в зависимости от значения показателя ИМТ.

Обследование больных проводилось на базе научно-клинического отделения артериальной гипертонии и коронарной недостаточности Тюменского кардиологического центра - филиала НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН в период 2002-2005 гг. (Руководитель отделения -Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., проф. Л.И. Гапон) Всем больным проводились общепринятые методы клинического обследования. Инструментальные методы включали: ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗИ органов брюшной полости, исследование глазного дна, суточное мониторирование АД (СМАД), определение количества висцерального жира (ВЖ) с помощью аппарата «OMRON BF 302» и качество жизни с помощью неспецифического опросника «SF-36 Health Status Survey».

Работа являлась фрагментом к всероссийскому исследованию «ЭКО» (многоцентровое рандомизированное открытое исследование по изучению эффективности изменения образа жизни и терапии ингибиторами АПФ (квинаприлом) у больных ожирением и артериальной гипертонией). Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Группы сформированы равными по численности (п=50), сопоставимы по возрасту, продолжительности заболевания, исходному уровню АД, ИМТ. Это дало возможность оценить воздействие немедикаментозных мер снижения массы тела на эффективность квинаприла в рамках параллельного сравнительного анализа. На протяжении всего исследования пациенты применяли немедикаментозные меры, направленные на снижение массы тела. В течение первых 4 недель исследования все пациенты принимали, альтернативную ингибиторам АПФ, гипотензивную монотерапию. Затем была проведена рандомизация всех пациентов в две группы со сменой препарата на ИАПФ (квинаприл) 20 мг/сут. у половины из них. Пациентам еще через 4 недели осуществляли контроль артериального давления и, при недостаточной гипотензивной эффективности квинаприла в дозе 20 мг/сут (отсутствие

достижения целевого уровня АД), увеличивали дозу препарата до 40 мг/сут. Еще через 4 недели, при необходимости (отсутствие достижения целевого уровня АД), к дозе квинаприла 40 мг/сут присоединяли гидрохлортиазид в дозе 25 мг/сут.

I этап

• Включено 100 пациентов предшествуклцая терапия и немедикаментозные мероприятия

фрагмент всероссийского исследования ЭКО (многоцентровое рандомизированное открытое исследование по изучению эффективности изменения образа жизни и тералии ингибиторами АПФ (квмнаприлом) у больньк ожирением и артериальной гипертонией).

II этап

Альтернативная терапия (бета-блокаторы или антагонисты кальция), п= 40

| Рандомизация)

квинаприл 20 мг.

Г\Ь 38

Альтернативная терапия, п= 33

Альтернативная терапий, п= 26

Альтернативная терапия, п= 26

8 недель

12 недель 1 1 б недель .

квинаприл 40 мг. N1= 34

квинаприл 40 мг и ГХГ 25 мг, ^ 30

квинаприл 40 мг и ГХГ 25 мг, №30

Рис. 1 Дизайн исследования.

В группу лечения квинаприлом вошли 50 пациентов. К окончанию исследования 3,3% пациентов получали препарат в дозе 20 мг/сут, 63,3% пациентов - в дозе 40 мг/сут, 33,4% - комбинацию препаратов (квинаприл 40 мг/сут и ГХТ 25 мг/сут). В группе сравнения (50 человек) в период исследования пациенты принимали альтернативную терапию (бета-адреноблокаторы или антагонисты кальция). В связи с неполным гипотензивным эффектом, у 76,9% пациентов была увеличена доза препарата и нуждались в присоединении ГХТ еще 23,1%.

Клиническую эффективность определяли по динамике: офисного АД, показателей СМАД, эхокардиографического исследования до и после курса лечения. Кардиопротективный эффект выявляли по положительной динамике показателей эхокардиографии. Параллельно проводили антропометрию, биохимический анализ крови.

Характеристика мероприятий, направленных на изменение образа жизни. Гипокалорийная диета рассчитывалась индивидуально на первом визите, с учетом теоретической скорости основного обмена и поправкой на уровень физической активности по формуле:

Женщины

18-30 лет: 0,0621 х реальная масса тела (кг) + 2,0357 31-60 лет: 0,0342 х реальная масса тела (кг) + 3,5377 >60 лет: 0,0377 х реальная масса тела (кг) + 2,7545

Мужчины

18-30 лет: 0,0630 х реальная масса тела (кг) + 2,8957 31-60 лет: 0,0484 х реальная масса тела (кг) + 3,6534 >60 лет: 0,0491 х реальная масса тела (кг) + 2,4587

Показатель скорости основного обмена, для перевода из мегаджоулей в килокалории, умножался на 240.

Затем, рассчитывался теоретический суммарный суточный расход энергии. Для этого показатель скорости основного обмена умножали на поправочный коэффициент произвольной двигательной активности: -на 1,1 - для лиц с низким уровнем физической активности, -на 1,3 - для лиц с умеренным уровнем физической активности, -на 1,5 - для лиц с высоким уровнем физической активности. На практике чаще всего используется коэффициент 1,1 (Старостина Е.Г., 2001).

Затем, из полученного результата вычитались 500-600 ккал для создания умеренного дефицита. Не рекомендовали потреблять менее 1200 ккал/сут (Мычка В.Б. и соавт., 2002, Старостина Е.Г., 2001). Пациентам предлагалось вести дневники питания. Каждые 4 недели при встрече с врачом проводилось индивидуальное консультирование и, по результатам анализа дневников, осуществлялась коррекция выявленных нарушений в питании. Все пациенты получили материал лекции по основам здорового питания, калькулятор калорий.

Так же пациентам было рекомендовано увеличение физической активности: пешие прогулки быстрым шагом в течение 30 минут ежедневно под контролем пульса. Индивидуально была определена «зона безопасности» частоты пульса (50-75% от максимальной ЧСС) по формуле:

Нижняя граница зоны безопасности = (220 - возраст) х 0,50 Верхняя граница зоны безопасности = (220 - возраст) х 0,75 Методы исследования:

Антропометрия осуществлялась с помощью стандартного измерения веса и роста пациентов, объемов талии и бедер. Для оценки наличия ожирения использовали показатели индекса массы тела (ИМТ): ИМТ= масса тела (кг) / рост (м2)

При этом использовали систему градации, согласно которой показатели нормальной массы тела соответствуют ИМТ 18,5-24,9 кг/м2, избыточной- 2529,9 кг/м2, а ожирением I степени- 30-34,9 кг/м2, ожирением П степени- 35-39,9 кг/м2, ожирением Ш степени- 40 кг/м2 и более. Тип ожирения определяли измерением отношения Т/Б. Согласно рекомендациям по диагностике метаболического сердечно-сосудистого синдрома Национального института здоровья США (2000г.), абдоминальному типу ожирения соответствует величина индекса Т/Б >0,9.

Определение количества висцерального жира

Для определения количества висцерального жира в организме использовали прибор "ОМШЖ ВБ 302" (произведен в Японии), определяющий процентное отношение и общее количество жира в человеческом теле. Его

работа основана на принципе АБЭС (Анализ биоэлектрического сопротивления). Данный метод анализирует электрическое сопротивление тканей, пропуская через тело предельно малый ток. Поскольку жировые ткани имеют электропроводность близкую к нулю, прибор вычисляет разность показателей сопротивления тканей.

Суточное мониторирование артериального давления осуществлялось с помощью аппарата «MEDITECH, АВРМ» (Венгрия). Мониторирование проводилось в условиях свободного двигательного режима и продолжалось в среднем 23±0,5 ч. Интервал между измерениями АД равнялся 15 минут в период бодрствования, 30 минут во время сна и 10 минут в ранние утренние часы. Анализировали следующие показатели: суточный профиль АД: средние значения систолического и диастолического АД, частоты сердечных сокращений за сутки, нагрузки артериальным давлением (индекс площади и индекс времени САД и ДАД), вариабельность САД и ДАД. Рассчитывали величину утреннего подъема АД по формуле: АД шах - АД min/ t max -1 min, где t - время максимального (утреннего) или минимального (ночного) АД.

За целевое значение АД, по данным СМАД, принимались значения среднесуточного САД < 80 мм рт. ст., предложенные Европейским обществом по АГ (2003) для лиц с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений.

Эхокардиографическое исследование (ЭХО-КГ) проводилось в лаборатории инструментальных методов диагностики НИИ КиПК г. Тюмени (руководитель - Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., проф. В.А. Кузнецов) с использованием аппарата «ALOKA SSD-650» (Япония) с датчиками «ASU 32CWD-3» (частота 3 МГц). Определяли КДР и КСР левого желудочка, ОТС, ТМЖП и ЗСЛЖ, измеренных в М- режиме по критериям RENN.

По формуле Devereux R.B. и Reichek N. рассчитывали MMJDK: ММЛЖ=1,04х[(КДР+ТМЖП+ТЗСЛЖ)3- КДР]3-13,6 (г/м).

За критерии диагностики ГЛЖ принимали Фремингемские критерии (ИММЛЖ для мужчин более 134 г/м2 и для женщин более 110 г/м). ОТС рассчитывали для каждого пациента как (ТЗС ЛЖ+ТМЖП)/КДР ЛЖ.

ИММЛЖ рассчитывали как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (ППТ), определяемой по формуле Dobios: ИММЛЖ (в г/м2)= ММЛЖ: ППТ Оценивали показатели центральной и периферической гемодинамики: определяли ФВ, УО, МО. Рассчитывали показатель ОПСС по формуле: ОПСС (дин.с.см.~5)= 80х(АД среднее/ МО). Расчет среднего офисного давления производился по формуле: АД среднее (мм рт. ст.)-(САД+2 ДАД)/3 Определение биохимических показателей крови

Определение глюкозы крови производилось глюкозооксидазным методом, уровней ОХС, ХС ЛПВП, ТГ - ферментативным методом (с помощью стандартных реактивов фирмы «Human») на аппарате «EOS - BRAVO» (Hospitex Diagnostics, Италия), мочевой кислоты - на биохимическом анализаторе «FP-901» с использованием энзиматического уриказного метода.

Анкетирование

У всех пациентов оценивалось качество жизни с помощью неспецифической методики «SF-36 Health Status Survey», тестированной «Институтом клинико-фармакологических исследований» г.Санкт-Петербурга (Novik A. et al., 2003). Методика предусматривает оценку физического и психологического составляющих компонентов здоровья. 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал. Шкалы группируются в два показателя: «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья». Физический компонент здоровья (РН) складывается из составляющих: физического (PF) и ролевого функционирования (RP), интенсивности боли (BP) и общего состояния здоровья (GH). Психологический компонент здоровья (МН) складывается из жизненной активности (VT), социального (SF) и ролевого эмоционального функционирования (RE) и психологического здоровья (МН). Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье.

Методы статистического анализа. Анализ полученных данных проводился с использованием пакета статистических программ SPSS for Windows (версия 12.0). При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 7.0.

Тестирование параметров распределения проводилось с помощью дескриптивного анализа. Для определения статистической значимости различий непрерывных величин, в зависимости от параметров распределения, использовались непарный t-критерий Стьюдента (при нормальном распределении) или U-критерий U-Манна-Уитни (при альтернативном распределении). Непрерывные переменные представлены в виде M±SE вне зависимости от использовавшегося критерия (средняя величина вариационного ряда ± стандартная ошибка среднего). Для исследования зависимостей между переменными использовались коэффициент корреляции Пирсона и коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Сравнение показателей до и после проведения курса лечения проводилось с использованием непараметрического критерия Вилкоксона для парных величин. Для всех проведенных анализов различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика клинической эффективности изменения образа жизни у больных артериальной гипертонией в сочетании с ожирением.

Немедикаментозные мероприятия на протяжении 16 недель исследования у части пациентов привели к достоверному снижению ИМТ, что позволило выделить группу динамики массы тела и группу без динамики массы тела. В группе динамики массы тела 65,2% пациентов принимали квинаприл и

34,8% - альтернативную терапию. В группе без динамики массы тела 45,5% пациентов принимали квинаприл и 54,5% - альтернативную терапию.

В группе динамики массы тела (рис. 2) статистически значимо уменьшились все показатели антропометрии:

МТБ

ИМТ

Группа динамики массы тела

Группа без динамики массы тела

Группа динамики массы тела

Группа без динамики массы тела

от

ОБ

Группа динамики массы тела

Группа без динамики массы тела

р<0,05

Группа динамики Группа без динамики массы тела массы тела

Группа динамики массы тела

Группа без динамики массы тела

I ¡1 до лечения

после лечения

Рис. 2. Динамика антропометрических показателей в обеих группах за 16

недель наблюдения

ИМТ (р=0,000), ОТ (р=0,000), ОБ (р=0,000), ИТБ (р=0,004), ВЖ (р=0,000), что согласуется с результатами всероссийского исследования «ЭКО». Были выявлены положительные корреляционные взаимосвязи показателя ИМТ с ВЖ (г=0,603, р=0,002), МСАД(24) (г=0,585, р=0,003). А также ВЖ и МСАД(24) (г=0,687, р=0,002), КР (г=0,459, р=0,027). В группе пациентов без динамики массы тела, значимо изменился только показатель ОТ (р=0,024).

При сравнительной характеристике обеих групп в конце исследования, статистически значимое различие было выявлено по показателям: ИМТ (р=0,005), ОБ (р=0,003), количества килограмм ВЖ (р=0,037).

Одним из современных методов контроля эффективности терапии у пациентов АГ, является СМАД.

В обеих группах отмечено достоверное (р<0,005) снижение уровней: САД(24) и ДАД(24), среднего АД(24), МСАД(24). Уменьшились показатели: ЧСС(24), ИП САД(24), ИП ДАД(24), ИВ САД(24), ИВ ДАД(24) (р<0,05). Показатели вариабельности АД, определяемые по стандартному отклонению, увеличились статистически не значимо. Лишь в группе без динамики массы тела уменьшился показатель СУП САД(24) (р<0,05). Возможно, это могло быть по причине менее выраженного снижения АД в ночные часы. Эту тенденцию также можно наблюдать и при сравнении обеих групп по показателям СИ.

При сравнительной характеристике обеих групп в конце исследования различие было выявлено между ними по показателям: офисного САД (р=0,006) и ДАД (р=0,008), ДАД(24) (р=0,034), среднего АД(24) (р=0,024), ЧСС(24) (р=0,033), ИП ДАД(24) (р=0,038), ИВ САД(24) (р=0,032).

По степени важности, суточный индекс (СИ) относится к первому классу показателей СМАД, значения которого определяют основные типы суточного ритма АД (Рогоза А.Н. и соавт., 2005). Так, недостаточное ночное снижение АД ассоциируется с поражением органов-мишеней и риском кардиальных осложнений, а чрезмерное снижение АД увеличивает риск возникновения острых сосудистых осложнений головного мозга (Волков B.C. и соавт., 2000, Котовская Ю.В. и соавт., 2003).

В конце исследования в группе больных, снизивших массу тела, увеличился процент "dipper"- пациентов по СИ САД, СИ ДАД и "over-dipper" СИ САД. Уменьшилось количество "non-dipper" по СИ САД и "over-dipper" СИ ДАД. Не изменилось число "non-dipper" для СИ ДАД. В группе пациентов, без динамики массы тела, сократилось число "dipper" по СИ САД, по СИ ДАД. Число "over-dipper" по СИ ДАД увеличилось и осталось прежним для СИ САД. Количество "non-dipper" увеличилось по СИ САД, по СИ ДАД. В обеих группах статистически значимой динамики выявлено не было (р>0,05).

Вместе с тем, остается открытым вопрос о влиянии ИМТ на показатели суточного ритма АД. Наблюдения Э.Х. Ахметзяновой (2006) за особенностями суточного ритма у больных с АГ на 142 пациентах показывают, что ИМТ не влияет на тип суточной кривой АД (р>0,05).

АГ и ожирение являются ведущими детерминантами гипертрофии миокарда ЛЖ, взаимно усугубляющими друг друга (DeSimone G. et al., 2001), поэтому Эхо-КГ исследование является неотъемлемой диагностической составляющей при исследовании и лечении больных АГ.

В группе пациентов, снизивших массу тела (п=23), статистически значимо уменьшились показатели: ТМЖП (р=0,003), ММЛЖ (р=0,006), и ИММЛЖ (р=0,031). Показатели ТЗС, ОТС, КСР также уменьшились, но не значимо. В группе пациентов, без динамики массы тела (п=33), не было выявлено значимого изменения параметров Эхо-КГ.

В группе пациентов, без положительной динамики массы тела, были выявлены положительные корреляционные взаимосвязи между показателями ММЛЖ и

ИТБ (r=0,386, р=0,026), VT (r=0,362, p=0,038). И отрицательная связь - с ИП САД (г=-0,358, р=0,041). Положительную корреляционную взаимосвязь выявили другие авторы между ИММЛЖ и ИМТ у лиц с избыточной массой тела и повышенным уровнем АД (Александров Ан.А. и соавт., 2006).

При изучении показателей гемодинамики, в группе пациентов, снизивших массу тела (п=23), было выявлено уменьшение показателей: КДР, КДО, КСО, МО и увеличение - ФВ, УО и ОПСС, но не значимое (р>0,05). Отсутствие значимых изменений показателей гемодинамики может свидетельствовать о нарушении диастолической функции миокарда, что связывается с развитием фиброза и инсулинорезистентности у больных ожирением, в особенности андроидного типа (Crisostomo L.L. et al, 1999).

В группе, без динамики массы тела (п=33), незначительно изменились все гемодинамические показатели, кроме МО и ОПСС. Статистически значимо уменьшился показатель МО (р=0,002) и увеличился показатель ОПСС (р=0,002). Анализируя гемодинамические показатели, можно предположить, что снижение массы тела способствует уменьшению влияния симпатической активности на периферическое русло, уменьшению гипертрофии гладко мышечных клеток артерий и артериол (Ма медов В.М. и соавт., 2005).

Многие исследователи отмечают, что при прогрессировании ожирения наблюдается увеличение способности организма к окислению жира и связывают это с тем, что увеличенные адипоциты легче выделяют ТГ в кровь, а при увеличении их концентрации в крови, ткани начинают отдавать им предпочтение в выборе субстратов для окисления (Astrup А. et al., 2000). Исходя из этого, следовало ожидать, что при снижении массы тела у пациентов, уменьшится уровень ТГ в плазме крови. Но их уровень уменьшился в обеих группах, возможно, в связи с изменением пищевых привычек и меньшим поступлением количества жиров с пищей.

В группе пациентов, с положительной динамикой массы тела, статистически значимо уменьшился показатель ХС ЛПВП (р=0,014). Уменьшились показатели: уровня глюкозы натощак, ТГ и увеличились показатели: ОХС, ХС ЛПВП, МК, но не значимо.

Были выявлены положительные корреляционные взаимосвязи между показателями глюкозы крови и ТГ (г=0,504, р=0,014), ДАД (г-0,457, р=0,028), среднего АД (г=0,511, р=0,035), ИП САД (г=0,511, р=0,013), ИП ДАД (г=0,597, р=0,003). Между показателями ТГ и САД (г=0,425, р=0,043), ИП САД (г=0,557, р=0,006), ИП ДАД (г=0,447, р=0,032). Отрицательные корреляционные взаимосвязи между показателями ХС ЛПВП и САД (г=-0,45б, р=0,029), между ДАД (г=-0,459, р=0,027) и средним АД (г=0,442, р=0,035).

В группе пациентов, без динамики массы тела, уменьшились показатели ТГ и ХС ЛПВП. В то же время, увеличились показатели ОХС, глюкозы крови натощак, также не значимо (р>0,05). Лишь в группе пациентов, не снизивших массу тела, статистически значимо увеличился уровень МК (р=0,000).

Положительная динамика показателя ХС ЛПВП в группе динамики массы тела согласуется с данными исследования «ЭКО» (Беленков Ю.Н. и

соавт., 2003). По результатам всероссийского исследования «ЭКО», авторы получили статистически значимое уменьшение показателей МК и глюкозы крови натощак. При сравнительной характеристике этих двух групп пациентов, в конце исследования статистически значимого различия по биохимическим показателям не было выявлено.

В литературе все большее внимание уделяется изучению качества жизни с целью динамического наблюдения и оценке эффективности лечения (Шевченко Ю.Л., 2003). В группе пациентов, снизивших массу тела, достоверно значимых изменений общих показателей РН и МН выявлено не было. Исключение составил показатель ЯР, который уменьшился к концу исследования (р=0,015), что отражает снижение уровня повседневной активности. В группе пациентов, не снизивших массу тела, уменьшились некоторые показатели, составляющие РН: РБ, ЯР (р<0,05), что может свидетельствовать об ограничении деятельности, в связи с ухудшением физического здоровья.

В целом общий показатель РН значимо не изменился. Увеличились некоторые показатели МН: 5Б, МН (р<0,05), что отражает общий показатель положительных эмоций, хотя в целом общий показатель МН значимо не изменился.

К концу исследования достоверно различались сравниваемые группы по показателям: ОН (р=0,025); (р=0,037), МБ (р=0,050). Пациенты без динамики массы тела отметили у себя более позитивные изменения физического и психологического здоровья, возможно, вследствие отсутствия дискомфорта от диетотерапии.

Сравнительная характеристика клинической эффективности квинаприла и альтернативной терапии у больных артериальной гипертонией в сочетании с ожирением.

В группе квинаприла 16% пациентов выбыли из исследования до окончания его завершения, в группе контроля- 14%. В целом, из исследования выбыли 30% пациентов по разным причинам: сухой кашель- 4% случаев, недостаточная коррекция АД- 5%, низкая приверженность- 15%, смена места жительства- 2%, добровольный отказ от продолжения исследования- 4%.

В ходе рандомизации в группе квинаприла количество пациентов, снизивших и не снизивших массу тела, было одинаковым: по 50% соответственно. В группе контроля, количество пациентов, не снизивших массу тела, составило 69,2%.

На фоне 16-недельной терапии в обеих группах отмечена положительная динамика показателей АД. В обеих группах уменьшились показатели: офисного САД, ДАД, САД(24), ДАД(24), среднего АД(24), ЧСС(24), МСАД(24) и МДАД(24), ИП САД(24), ИП ДАД(24), ИВ САД(24), ИВ ДАД(24) (р<0,05). Исключение составили показатели МСАД(24) и МДАД(24), которые в группе альтернативной терапии изменились не значимо, в отличие от группы

квинаприла. Были выявлены положительные корреляционные взаимосвязи между ИП САД и: ИП ДАД (1=0,429, р=0,029), СН (г=0,400, р=0,043).

Во всероссийском исследовании «ЭКО» результат снижения показателя ЧСС был статистически не значимым, возможно вследствие большего количества пациентов, принимавших небольшую дозировку квинаприла (37,6%). В нашем исследовании этот процент составил 3,3 %. Достигли целевых значений АД в группе квинаприла 21 пациент (70,0%), что согласуется с результатами Российского исследования «ЭКО», и в группе альтернативной терапии 23 пациента (88,5%) (Беленков Ю.Н. и соавт., 2003).

Недостаточный гипотензивный эффект был у 9 (30%) пациентов в группе квинаприла и 3 (11,5%) пациентов в группе альтернативной терапии. При сравнительной характеристике групп в конце исследования статистически значимое различие между ними было выявлено по показателю ИММЛЖ (р=0,033).

В конце исследования в группе квинаприла увеличилось число пациентов с нормальными показателями снижения ночного давления по СИ САД. Этот же показатель по диастолическому давлению не изменился. Незначительно увеличилось число пациентов с чрезмерным снижением САД и ДАД. Уменьшился процент пациентов с недостаточным ночным снижением САД и ДАД (рис. 3).

СИ САД

40,0%

10,0%

до лечения

23,4%

13,3»

63,3%

после лечения

СИ ДАД

53,3%

до лечения

ГГЗ «сИррег»

£ШЭ «поп-сИррег»

«оуег-Лррег»

Рис. 3. Динамика показателей СИ по результатам СМАД в группе квинаприла за 16 недель наблюдения, п-30

Аналогичная положительная динамика была выявлена и в группе альтернативной терапии. Возможно, это объясняется тем, что в группе альтернативной терапии оказались пациенты с положительной динамикой массы тела. Однако, разнонаправленные изменения коснулись показателей,

характеризующих чрезмерное снижение АД: по систолическому давлению число пациентов к концу исследования стало больше а по диастолическому-меньше. Изменения показателей в обеих группах были статистически не значимыми (р>0,05).

В группе альтернативной терапии значимо изменился показатель ТМЖП (р=0,011). В группе лечения квинаприлом, достоверно уменьшились показатели: ТМЖП (р=0,014), ММЛЖ (р=0,024), что согласуется с данными всероссийского исследования «ЭКО». Показатель ИММЛЖ был близок к статистически значимому (р= 0,054). В то время, как в группе квинаприла были выявлены положительные корреляционные взаимосвязи между показателями ТМЖП и глюкозы крови (г=0,469, р=0,009), в группе альтернативной терапии -отрицательные между ИММЛЖ и МДАД (г=-0,536, р=0,005).

При анализе данных гемодинамики, у пациентов группы квинаприла (п=30) было выявлено уменьшение показателя МО (р=0,035). В группе, без динамики массы тела (п=33), уменьшился показатель МО (р=0,013) и увеличился показатель ОПСС (р=0,013). Остальные показатели в обеих группах изменились незначительно.

В группе альтернативной терапии были выявлены положительные корреляционные взаимосвязи между показателями ОПСС и RP (г=0,390, р=0,049) и отрицательные - между ОПСС и ММЛЖ (г=-0,458, р=0,019), ИММЛЖ (г=-0,455, р=0,020).

Результаты многочисленных исследований показывают, что по содержанию ТГ можно прогнозировать риск ИБС, если не принимать во внимание другие факторы, в особенности уровень ХС ЛПВП. Так, во Фремингемском исследовании гипертриглицеридемия была независимым фактором риска ИБС лишь у лиц с низким уровнем ХС ЛПВП (Hubert H.B. et al., 1983, Kännel W.B., 2000).

В группе квинаприла уменьшился показатель уровня ТГ, и увеличились показатели ОХС, МК, но статистически не значимо. Показатели уровня глюкозы натощак и ХС ЛПВП не изменились. Возможно, это объясняется тем, что достаточно большой процент пациентов (37,6%) в исследовании «ЭКО» получали терапию квинаприлом в небольшой дозировке 20 мг/сут, в то время как в нашем исследовании этот процент составил лишь 3,3%, остальные пациенты получали терапию квинаприлом в большей дозировке, или с добавлением ГХТ.

Отрицательные корреляционные взаимосвязи были выявлены между показателями ОХС и ИП САД (г=-0,421, р=0,021), а также между показателями ХС ЛПВП и ДАД (г=-0,441, р=0,015), среднего АД (г=-0,414, р=0,023) и МДАД (г=-0,380, р=0,038).

В группе альтернативной терапии уменьшились показатели: глюкозы натощак, ОХС, ТГ и ХС ЛПВП, но не значимо. Достоверно увеличился лишь уровень МК (р=0,006). Были выявлены положительные взаимосвязи между показателями МК и ИП САД (г=0,627, р=0,001), МДАД (г=0,455, р=0,019).

Отрицательные взаимосвязи - между МК и ИММЛЖ (г=-0,438, р=0,025), между ХС ЛПВП и ТГ (г=-0,552, р=0,003), РБ (г=-0,424, р=0,031).

В группе пациентов, принимавших квинаприл, значимых изменений общих показателей РН и МН выявлено не было. Уменьшился показатель ИР (р=0,001), что означает ограничение темпа повседневной деятельности в связи с изменением физического состояния. Увеличился показатель ОН (р=0,048), обозначающий общее состояние здоровья, субъективно оцениваемое пациентами. В группе квинаприла были выявлены положительные корреляционные взаимосвязи между показателями РН и: РБ (1=0,419, р=0,021), ВР (г=0,998, р=0,000), УТ (г=0,810, р=0,000), ББ (г=0,811, р=0,000), МН (1=0,797, р=0,000), ОН (г=0,704, р=0,000), ИЕ (г=0,514, р=0,004). Также между показателями ИР и МСАД (г=0,378, р=0,040). Отрицательные взаимосвязи выявлены между показателями РН и: МН (г=-0,814, р=0,000), ИР (г=-0,458, р=0,011). А также между МН и ИП САД (г=-0,383, р=0,036). Также не было выявлено достоверных изменений общих показателей РН и МН и в группе альтернативной терапии.

Значимо уменьшились показатели ЯР (р=0,006) и РБ (р=0,017), что отражает снижение темпа повседневной деятельности и физической активности. Однако, увеличился показатель ББ (р=0,044), что означает увеличение активности пациентов в социальной сфере. При сравнении этих двух групп статистически значимой разницы результатов в начале и в конце исследования выявлено не было (р>0,05).

Таким образом, обобщая полученные данные по сравнительной характеристике эффективности квинаприла и препаратов других групп, для лечения пациентов АГ в сочетании с ожирением, все препараты одинаково эффективно снижают уровень АД, улучшают суточный профиль АД, но более эффективно снижает максимальное АД и ММЛЖ ингибитор АПФ квинаприл, в сравнении с альтернативной терапией. Надо подчеркнуть, что квинаприл, равно как и другие ингибиторы АПФ, не вызывает достоверно значимого повышения уровня МК и снижения физического функционирования.

Сравнительная характеристика клинической эффективности квинаприла в связи с изменением образа жизни у больных артериальной гипертонией в сочетании с ожирением.

Далее, для оценки результатов влияния изменения образа жизни на клиническую эффективность квинаприла, группа квинаприла была разделена по динамике показателя ИМТ в конце исследования. Количество пациентов в каждой группе составило по 15 человек. В группе пациентов, принимавших квинаприл и снизивших массу тела, было зарегистрировано статистически значимое уменьшение всех показателей антропометрии. В группе без динамики массы тела достоверно значимо уменьшился лишь показатель ОТ.

В группе квинаприла и динамики массы тела на протяжении всего исследования отмечено достоверное снижение цифр АД по результатам СМАД:

САД(24), ДАД(24), среднего АД(24), ЧСС(24), ИВ САД(24), ИВ ДАД(24), ИП САД, ИП ДАД. В группе квинапрнла и без динамики массы тела было отмечено лишь снижение уровня САД(24) (р-0,049) и ИП САД(24) (р=0,031). При сравнительной характеристике групп в конце исследования статистически значимые различия между ними были выявлены по показателям: ИМТ, ОБ, офисного систолического АД.

Многие исследователи отмечают значимость показателя суточного индекса (СИ) артериального давления на течение и прогноз АГ и связывают его со степенью и типом гипертрофии ЛЖ (Тихонов П.П., 2007).

В группе квинаприла и динамики массы тела уменьшилось число пациентов с чрезмерным ночным снижением по СИ САД и недостаточным- по СИ САД и СИ ДАД. Незначительно увеличилось количество "over-dipper" пациентов по СИ ДАД. Больше стал процент "dipper"- пациентов по СИ САД и СИ ДАД. Показатели по СИ САД в группе квинаприла и без динамики массы тела изменились незначительно: "dipper", "non-dipper", "over-dipper". По показателям СИ ДАД увеличилось количество пациентов "over-dipper". Уменьшилось число "dipper''-пациентов "non-dipper". Выше перечисленные показатели суточного индекса изменились статистически не значимо (р>0,05).

В группе пациентов, снизивших массу тела (п=15), достоверно уменьшились показатели: ТМЖП, ММЛЖ, и ИММЛЖ. Другие уменьшились не значимо. В группе без динамики массы тела (п=15) не было выявлено ни одного статистически значимого изменения среди параметров Эхо-КГ. В группе квинаприла с положительной динамикой массы тела уменьшился показатель КДО, КСО, МО, и увеличились показатели ФВ, УО и ОПСС. В группе квинаприла без динамики массы тела увеличились показатели: КСО и КДО, ОПСС и уменьшились показатели МО, УО и ФВ. Однако, все выявленные изменения были статистически не значимы (р>0,05).

Среди биохимических показателей, в группе квинаприла с динамикой массы тела, уменьшились уровни глюкозы натощак и ТГ, но увеличились -ОХС, ХС ЛПВП, МК. В группе квинаприла без динамики массы тела уменьшились показатели ТГ и ХС ЛПВП, но увеличились уровни ОХС и глюкозы натощак. Все показатели обеих групп изменились статистически не значимо (р>0,05). Лишь, в группе квинаприла без динамики массы тела, статистически значимо увеличился уровень МК. В группе пациентов терапии квинаприлом и без динамики массы тела, выявлена положительная корреляционная взаимосвязь между уровнями МК и ТМЖП (г=0,564, р=0,028).

В группе квинаприла без динамики массы тела значимо уменьшились показатели: PF, RP. Среди показателей психологического компонента здоровья увеличились: VT, МН (р<0,05). Возможно, позитивные изменения психологического статуса произошли за счет гипотензивного влияния препарата, но отсутствие динамики массы тела ухудшило результаты в физическом функционировании пациентов. В целом, РН и МН значимо не изменились. Выявлена отрицательная корреляционная взаимосвязь между показателями РН и ВЖ (г=-0,355; р=0,007).

Таким образом, обобщая полученные данные по сравнительной характеристике эффективности изменения образа жизни для лечения больных АГ в сочетании с ожирением, а так же их влиянию на клиническую эффективность квинаприла, можно констатировать, что вне зависимости от снижения ИМТ, квинаприл эффективно снижает уровень АД и улучшает суточный профиль АД. Однако, снижение массы тела на фоне лечения квинаприлом значимо уменьшает показатели ММЛЖ, ИММЛЖ и ТМЖП, и увеличивает процент пациентов с нормальной геометрией миокарда, не вызывает достоверного повышения уровня МК, ухудшения физического состояния по результатам методики «БР-Зб».

Выводы

1. Модификация образа жизни, направленная на снижение массы тела (включая диету и дозированные физические нагрузки), способствует уменьшению количества висцерального жира, величины индекса «талия/бедро», что снижает риск формирования наиболее неблагоприятного абдоминального типа ожирения и способствует уменьшению риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений.

2. Применение немедикаментозных средств, направленных на снижение массы тела, совместно с ингибитором АПФ (квинаприлом), у больных, страдающих артериальной гипертонией в сочетании с ожирением, позволяет нормализовать уровни систолического и диастолического артериального давления.

3. Проведение суточного мониторирования артериального давления позволило выявить снижение среднесуточных показателей, а также частоты сердечных сокращений. Среди показателей нагрузки давлением уменьшились все значения индекса времени и индекса площади гипертензии. Применение квинаприла позволило снизить максимальные значения систолического и диастолического артериального давления.

4. Снижение массы тела и применение квинаприла способствуют эффективному снижению показателей индекса массы левого желудочка и толщины межжелудочковой перегородки, что может быть расценено как кардиопротективный эффект.

5. Снижение массы тела способствует значимому повышению уровня холестерина липопротеидов высокой плотности, что является важным звеном коррекции дислипидемии.

6. При отсутствии положительной динамики массы тела, а также при применении препаратов групп, которые не обладают метаболической нейтральностью, с добавлением тиазцдового диуретика, статистически значимо увеличивается уровень мочевой кислоты, что может являться показателем метаболических нарушений у больных артериальной гипертонией в сочетании с ожирением.

7. При отсутствии положительной динамики массы тела достоверно значимо ухудшается ролевое и физическое функционирование в числе показателей качества жизни. В группе лечения квинаприлом отмечена недостоверная динамика данных показателей, что может способствовать сохранению мотивации к изменению образа жизни у больных артериальной гипертонией в сочетании с ожирением.

8. Модификация образа жизни, направленная на снижение массы тела, способствует сдерживанию прогрессивного снижения физического функционирования, что обеспечивает более высокое качество жизни пациентов, страдающих артериальной гипертонией в сочетании с ожирением.

Практические рекомендации

1. Изменение образа жизни может применяться в качестве дополнительной терапии к лечению ингибиторами АПФ больных с артериальной гипертонией и ожирением. Преимуществом этого метода является доступность применения, эффективное гипотензивное действие, отсутствие побочных эффектов.

2. Изменение образа жизни позволяет получить дополнительный органопротективный эффект при наличии гипертрофии миокарда левого желудочка, при повышенном уровне мочевой кислоты в плазме крови, при наличии дислипидемии у больных артериальной гипертонией в сочетании с ожирением.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка нарушений пищевого поведения у больных артериальной гипертонией в зависимости от индекса массы тела по результатам анкетированных опросников. // Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии». - Тюмень, 2003. - С. 49-50 (соавт. Гапон Л.И., Евдокимова О.В.)

2. Особенности пищевого поведения у больных артериальной гипертонией, в сочетании с ожирением в зависимости от пола по результатам анкетированных опросников // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам». - Томск, 2004. - С. 153 (соавт. Гапон Л.И., Евдокимова О.В.)

3. Влияние мероприятий по изменению образа жизни и фактора курения на гипотензивную эффективность квинаприла (аккупро) у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с ожирением по данным суточного мониторирования артериального давления // Тезисы докладов ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии». -Тюмень, 2004. - С. 77-78 (соавт. Гапон Л.И., Евдокимова О.В., Белкин И.Л.)

4. Сравнительная эффективность квинаприла и другой гипотензивной терапии у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с ожирением на фоне мероприятий по изменению образа жизни // Материалы Российского национального конгресса

кардиологов «Перспективы Российской кардиологии». - Москва, 2005. - С. 110-111 (соавт. Гапон Л.И., Евдокимова О.В.)

5. Динамика суточного профиля артериального давления у больных АГ в сочетании с ожирением в зависимости от динамики висцерального жира // Тезисы докладов ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень, 2007. - С. 98-99 (соавт. Гапон Л.И., Евдокимова О.В.)

6. Динамика зхокардиографических параметров миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией в сочетании с ожирением в зависимости от динамики индекса массы тела и количества висцерального жира // Тезисы докладов ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень, 2007. - С. 99-100 (соавт. Гапон Л.И., Евдокимова О.В.)

8. Влияние изменения образа жизни на ангигипертензивную эффективность квинаприла у больных артериальной гипертонией и ожирением // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. - № 7(3). - С. 18-23 (соавт. Гапон Л.И., Евдокимова О.В.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

ВЖ - висцеральный жир

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГХТ - гидрохлортиазид

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДАД(24) - среднее за 24 часа значение диастолического давления

ИВ - индекс времени нагрузки артериального давления

ИП - индекс площади нагрузки артериального давления

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

ИТБ - индекс «талия/бедро»

МДАД(24) - максимальное диастолическое давление МСАД(24) - максимальное систолическое давление МК - мочевая кислота плазмы крови ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка МО - минутный объем сердца

КДО - конечный диастолический объем левого желудочка КДР - конечный диастолический размер левого желудочка КСО - конечный систолический объем левого желудочка КСР - конечный систолический размер левого желудочка ОБ - объем бедер

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов ОТ - объем талии

ОТС - относительная толщина стенок левого желудочка ОХС - общий холестерин плазмы крови

САД(24) - среднее за 24 часа значение систолического давления СИ - суточный индекс артериального давления СМАД - суточное мониторирование артериального давления ТГ - триглицериды плазмы крови

ТЗС ЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки левого желудочка

УО - ударный объем сердца

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ХС - холестерин

ХС ЛПВП - холестерин лилопротеидов высокой плотности

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭХО-КГ - эхокардиография

ВР - интенсивность боли

вН - общее состояние здоровья

МН - психологическое здоровье

МН - психологический компонент здоровья

РИ - физическое функционирование

РН - физический компонент здоровья

ЫЕ - ролевое эмоциональное функционирование

ЛР - ролевое функционирование

«БР-Зб» опросник - неспецифический опросник качества жизни ЭР - социальное функционирование УТ - жизненная активность

Иванова Альфия Эдуардовна

ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИЗМЕНЕНИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ И ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ АПФ (КВИНАПРИЛОМ) У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ОЖИРЕНИЕМ

14.00.06 - кардиология

Подписано в печать 03.08.2009 г. Формат 60x84/16. Печл 1,0. Печать ризограф Тираж 100.зак№761.

Типография ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул Республики, 148 корп. 1/2. Тел. (3253) 29-51-13, тел./факс (3452) 32-13-86