Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Лечебная физкультура в статико-динамическом режиме при остром инфаркте миокарда

На правах рукописи р О"

1 5 \ш\ ¿и^

НЕКОРКИНА

Оксана Алексеевна

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА В СТАТИКО-ДИНАМИЧЕСКОМ РЕЖИМЕ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Ярославской государственной медицинской

Академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А.Н.Шкребко

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор О.А.Хрусталев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.И.Журавлева кандидат медицинских наук, доцент А.Н.Лобов

Ведущая организация:

Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится " 22 " апреля 2002 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.07. Российском государственном медицинском университете по адрес 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан« « 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Кандидат медицинских наук Г.Е.Иванова

Актуальность проблемы

Проблема ишемической болезни сердца, включая острый инфаркт миокарда, -одна из ведущих в современной медицине [Е.И.Чазов, 2001; E.Braunwald, 1998]. По медико-социальной значимости, наряду с другими заболеваниями сердечнососудистой системы, она занимает первое место [В.Ф. Кэмпбелл, 1997; Е. Sigurdsson, G. Thorgeirsson etal., 1995].

Острый инфаркт миокарда в большинстве случаев является причиной острой и хронической недостаточности кровообращения [С.Н.Терещенко с соавт., 1999; М. Gheorghiade et al., 1998]. До сих пор имеются объективные сложности в диагностике и лечении больных ОИМ, что объясняется существованием атипичных форм инфаркта миокарда, его рецидивами и повторами, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, и в первую очередь, гипертонической болезни и сахарного диабета [ А.Л.Сыркин, 1998; Е.И.Чазов, 1997].

Неотложная кардиология постоянно обогащается новыми достижениями в диагностике и лечении [S. Gupta et al., 1997; W.D. Weaver et al., 1997]. Соответственно меняется и тактика лечения больных ОИМ, в клиниках сокращаются сроки госпитализации, более активно проводятся реабилитационные мероприятия [В.П. Правосудоэ, 1999; Н.Л.Черепахина ссоавт., 1999].

В нашей стране широкое распространение получила методика реабилитации больных ОИМ, разработанная в 1983-1985 гг. Николаевой Л.Ф. и Ароновым Д.М. [Н.Ф.Николаева, Д.Н.Аронов, 1988; И.К.Шхвацабая, Г. Андерс, 1983], предложивших дифференцированный подход к ведению больных ОИМ в зависимости от класса тяжести состояния и ступени двигательной активности. Этой методикой пользуются до сих пор, и в ее основе лежит применение динамических физических нагрузок.

Использование статических физических нагрузок в реабилитации больных с хронической сердечно-сосудистой патологией известно давно [И.Б.Темкин, 1977].

Однако, в последние годы возрос интерес к использованию статических нагрузок в реабилитации больных с острой коронарной патологией [Д.М. Аронов с соавт., 1987; Э.З. Алекперов с соавт., 1996].

Рядом авторов было доказано более щадящее воздействие на сердце изометрических нагрузок по сравнению с динамическими [Д.М.Аронов с соавт., 1987], а также их безопасность и хорошая переносимость больными ОИМ [А.Н.Сумин с соавт., 1998]. По интенсивности, согласно литературным данным, статические нагрузки предлагались равными 30 - 50% от пороговых величин и проводились на 7 - 8 день от начала заболевания в случае неосложненного ОИМ

[А.Н.Сумин с соавт., 1998], или на 12 - 14 день при наличии осложнений [Э.З.Апекперов, 1999]. Способствуя улучшению диастолической функции левого желудочка и внутрисердечной гемодинамики в мелом, улучшая сократительную способность миокарда и препятствуя развитию недостаточности кровообращения, лечебная физкультура с использованием статических нагрузок достаточно хорошо зарекомендовала себя при ОИМ [Э.З.Алекперов , 1998].

Несмотря на многочисленные исследования в данной области, в доступной литературе нет четких данных о применении статических упражнений в рамках процедуры лечебной гимнастики (ЛГ) и курса лечебной физкультуры (ЛФК) в более ранние сроки от начала заболевания. Данные о влиянии разовой процедуры ЛГ с использованием статических упражнений на кардиогемодинамику у больных ОИМ обрывочны и неоднозначны.

Вышесказанное позволяет понять актуальность изучения действия сгатико-динамических упражнений на центральную гемодинамику (ЦГД) и их применения в реабилитации больных ОИМ на ранних этапах от начала заболевания.

Только применение СДЛФК позволяет у данных больных поддерживать не только стабильный, но и достаточно высокий уровень функционирования сердечнососудистой системы. Цель исследования:

Обосновать эффективность методики СДЛФК в системе физической реабилитации больных ОИМ. Задачи:

1. Разработать дифференцированные комплексы Л Г для больных ОИМ в статико-динамическом режиме на стационарном этапе.

2. Изучить влияние разовой процедуры СДЛГ на состояние кардиогемодинамики у больных ОИМ и выработать клинико-инструментальные критерии эффективности использования статико-динамических нагрузок.

3. Изучить влияние курса СДЛФК на показатели ЦГД и психофизиологического статуса больных ОИМ.

4. Проследить пролонгированный результат применения СДЛФК у больных ОИМ на амбулаторном этапе.

Научная новизна работы

Разработаны основные положения новой программы физической реабилитации больных ОИМ по методике использования СДЛГ и СДЛФК в виде курса и обоснована эффективность их применения в комплексном лечении.

Впервые созданы дифференцированные комплексы СДЛГ.

Показано, что разовое использование процедуры СДЛГ способствует ювышению сократительной способности миокарда, снижению сердечного выброса, улучшению фазовой структуры систолы левого желудочка и, в конечном итоге, уменьшению выраженности синдрома гиподинамии миокарда.

Выявлено, что курсовое применение СДЛФК, по сравнению с традиционной методикой, ведет к более выраженному увеличению сократительной способности миокарда, УОК и фракции выброса, более позитивно влияет на показатели психофизиологического статуса больных и в большей степени снижает число осложнений в остром периоде, связанных с левожелудочковой недостаточностью.

В результате пролонгированного действия СДЛФК отмечено снижение случаев повторной госпитализации больных по поводу основного заболевания, случаев стойкой утраты трудоспособности и дальнейшая стабилизация гемодинамики у больных ОИМ на амбулаторном этапе.

Уточнены показания и сформулированы противопоказания для использования предлагаемой методики. Практическая значимость

Полученные результаты исследования ЦГД у больных, занимавшихся ЛФК по предложенной методике, свидетельствуют о целесообразности включения статико-динамической ЛФК в систему реабилитации больных ОИМ на стационарном этапе.

Конкретизированы показания и противопоказания к назначению статико-динамической ЛФК, для больных ОИМ. Созданы дифференцированные комплексы ЛГ с учетом ступени двигательной активности.

Даны рекомендации по использованию других средств и форм ЛФК. Предложены критерии оценки эффективности применения ЛГ в статико-динамическом режиме у больных ОИМ в стационаре.

Разработанная методика является достаточно простой, доступной и может быть использована в практической работе кардиологов и врачей ЛФК. Основные положения, выносимые на защиту

1. Разовая процедура ЛГ в статико-динамическом режиме оказывает положительное влияние на ЦГД у больных ОИМ.

2. Стационарный курс ЛФК по предложенной методике ведет к улучшению сердечного выброса, сократительной способности миокарда, фазовой структуры сердечного цикла и показателей психофизиологического состояния больных,

уменьшению числа осложнений в остром периоде, связанных с левожелудочковой недостаточностью.

3. Применение статико-динамических нагрузок в реабилитации больных ОИМ на стационарном этапе способствует более выраженной положительной динамике функционального состояния сердечно-сосудистой системы в сравнении с традиционной методикой и является более предпочтительным.

4. Пролонгированный курс СДЛФК уменьшает число случаев повторной госпитализации, случаев стойкой утраты трудоспособности на амбулаторном этапе и способствует дальнейшей стабилизации кардиогемодинамики.

Апробация материалов исследования

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на научно-практической конференции врачей по лечебной физкультуре и спортивной медицине в Областном врачебно-физкультурном диспансере ( Ярославль, 2001), научно-практической конференции врачей медико-санитарной части ОАО "Автодизель" (Ярославль, 2001). Реализация результатов работы

Основные положения диссертации внедрены в практику работы кардиологических отделений городской клинической больницы № 9 и МСЧ ОАО "Автодизель". Данные диссертации используются для подготовки специалистов по физической реабилитации при проведении первичной специализации и тематических усовершенствований факультета усовершенствования и специализации врачей ЯГМА. Кроме того, результаты работы используются в учебном процессе студентов 6 курса на кафедре лечебной физкультуры и врачебного контроля с курсом физиотерапии ЯГМА на лечебном факультете. По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 190 источников: из них 132 отечественных и 58 иностранных. Диссертация иллюстрирована 17 рисунками и 30 таблицами.

Материалы и методы исследования

В настоящей работе обследовано 90 больных с установленным диагнозом острый инфаркт миокарда (ОИМ). Преобладали мужчины, средний возраст больных

составил 60.34 ± 1.29 лет. 60 пациентов проходили курсы физической реабилитации по методике ЛФК в статико-динамическом режиме. 30 больных занимались традиционной ЛФК в динамическом режиме и составили группу сравнения. Контрольную группу составили 20 больных с ИБС, стабильной стенокардией напряжения I функционального класса без инфаркта миокарда.

Клиническая характеристика больных ОИМ представлена в таблице 1

Таблица 1

Клиническая характеристика больных ОИМ

Показатели Число больных

В абсолютных числах В процентах

Кол.больных ОИМ 90 100

Глубина ОИМ:

трансмуральный 7 7.78

крупноочаговыи 34 37.78

мелкоочаговыи 49 54.44

Локализация и

распространенность ОИМ:

передне-септальныи 10 11.11

нижнии 37 41.11

средне-распространенный 43 47.78

Первичный 57 63.33

Повторный 33 36.67

Рецидивирующий 3 3.33

Осложнения в раннем периоде: 6 6.67

кардиогенный шок, отек легких

блокады 3 3.33

экстрасистолия, мерцательная 6 6.67

аритмия

НК НК >

по Стражеско- по NYHA:

Василенко-

Лангу:

I 1ФК 2 2.22

На 2 ФК 50 55.56

II б ЗФК 38 42.22

III 4 ФК 0 0

Сопутствующие

заболевания:

гипертоническая болезнь 52 57.78

сахарный диабет 15 16.67

хронический бронхит 31 34.44

хроническая обструктивная 5 5.56

болезнь легких с развитием

легочного сердца

Методы исследования включали общепринятое в кардиологии клиническое обследование сердечно-сосудистой системы, а также лабораторное, электрокардиографическое, реографическое, эхокардиографическое исследование. Кроме того, определялись показатели психофизиологического состояния больных (активность, самочувствие, настроение) по методике В.И.Баландина .

Классическая реабилитационная программа предполагает физические упражнения, направленные на достижение благоприятной динамики и стабилизацию основных клинических, инструментальных, лабораторных показателей, предупреждение и устранение осложнений, активизацию больного в такой мере, чтобы он мог обслуживать себя без существенных отрицательны> реакций.

Задачи традиционной физической реабилитации больных на стационарном этапе:

1. Облегчение работы сердца. При решении этой задачи следует опираться нг знание вспомогательных факторов кровообращения.

A. Физические упражнения могут снизить тонус артериол, уменьшиЕ сопротивление работе сердца.

Б. Приток крови к сердцу увеличивается за счет "массирующего" действия нг стенки полых вен. Основным упражнением при решении этой задачи является диафрагмальное дыхание.

B. Специальный "двигательный" вспомогательный фактор кровообращения активизирует периферическое кровообращение за счет ритмичных движений е дистальных суставах и за счет повышения тонуса скелетной мускулатуры.

Г. Тканевой фактор является неспецифическим, основным его проявлениек является увеличение артерио-венозной разности по кислороду при физическо£ нагрузке, что позволяет доставить кислород к тканям с меньшим напряжением е работе сердца.

2. Улучшение коронарного кровотока. Этот механизм обеспечивается только пр1 нормальных эластичных сосудах сердца. В случае длительных физически: тренировок, возможно, ставить задачу развития коллатералей.

3. Профилактика тромбоэмболических осложнений.

4. Профилактика застойной пневмонии, запоров и метеоризма.

5. Воздействие на психические процессы и эмоциональную сферу больного . Проведенное в начале лечения исследование состояния центрально!

гемодинамики (ЦГД) у больных ОИМ, показывает, что' у них достоверно сниженЕ показатели сердечного выброса, сократительной способности миокарда, нарушен;

фазовая структура сердечного цикла. Кроме того, отмечено уменьшение всех показателей психофизиологического статуса по сравнению с лицами контрольной группы.

Изменения показателей ЦГД достоверно связаны с размером инфаркта миокарда, степенью его ишемии (пБТ) и показателями "качества жизни" (самочувствие, активность), которые и определяют клиническую картину. В связи с этим, была поставлена цель: определить влияние физической реабилитации по разработанной методике на кардиогемодинамику у больных ОИМ.

Рисунок 1

Значимые (р<0.05) корреляционные связи состояния ЦГД, количественных показателей сегмента ЭТ, размера инфаркта и субъективного статуса больных ОИМ (сплошная линия - прямая связь, пунктирная линия - обратная связь, выделенные пунктирная и сплошная линии - р<0.001)

Для анализа связей ЦГД, количественной характеристики сегмента ЭТ в первые сутки от начала заболевания, размеров инфаркта миокарда на 7 сутки, а так же субъективного статуса больных, были отобраны следующие показатели: 1) ударный объем крови (УОК); 2) минутный объем крови (МОК); 3) общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС); 4) коэффициент Блюмберга (КБ); 5) начальная скорость повышения внутрижелудочкового давления

6) внутрисистолический показатель (ВСП);7) индекс напряжения миокарда (ИНМ); 8) суммарный подъем или снижение сегмента ST (£ ST); 9) количество отведений с патологическим подъемом или снижением сегмента ST (nST); 10) величина подъема или снижения сегмента ST в наиболее информативном отведении (БЫнф.); 11) размер инфаркта (РИ); 12)показатель самочувствия (С); 13) показатель активности (Ак.); 14) показатель настроения (Н).

Наиболее значимыми элементами в представленной системе (имеющими наибольшее число связей) являются РИ, Vj, nST, УОК, Ак (рис.1). Именно они отражают величину поражения миокарда, его сократительную способность и "качество жизни" больных.

Группы больных ОИМ, которым назначалось СДЛФК и ДЛФК, были статистически однородными (р>0.05).

С высокой степенью достоверности обратная корреляционная зависимость была установлена между РИ и УОК, МОК (р<0.001); прямая - между РИ и ОПСС (р<0.02). С меньшей степенью достоверности (р<0.05) прямая корреляционная зависимость определялась между РИ и nST, ИНМ; между Vj и показателями активности и самочувствия; между КБ и показателем самочувствия. Статистически достоверная (р<0.05) обратная корреляционная связь была выявлена между РИ и Vj, ВСП и показателем активности; между ИНМ и показателем самочувствия; между nST и Vj, УОК, показателем активности.

Наибольшими по модулю и более информативными оказались коэффициенты корреляции: между РИ и УОК (г= -0.94); РИ и МОК ( г= -0.81); РИ и ОПСС (г= 0.79); РИ и Vj (г= -0.75); РИ и ВСП (г= - 0.51).

Таким образом, нарушение кардиогемодинамики, несомненно, определяется величиной поражения миокарда и, в свою очередь, влияет на "качество жизни" больных.

Исходя из полученных данных на первом этапе исследования о снижении сократительной способности миокарда левого желудочка и изменении его фазовой структуры, к задачам классической реабилитации больных ОИМ были добавлены дополнительные задачи:

1. Улучшить кардиогемодинамику за счет увеличения сократительной способности миокарда и сердечного выброса.

2. Улучшить фазовую структуру систолы левого желудочка

В основу предлагаемой методики ЛФК положено использование статических и динамических физических нагрузок.

и

Метод статико-динамической ЛФК (СДЛФК) предполагал традиционную утреннюю гигиеническую гимнастику (УГГ), занятия ЛГ в статико-динамическом режиме (СДЛГ) под контролем врача, ходьбу с элементами статических нагрузок соответственно ступени двигательной активности.

Особенности ЛГ в статико-динамическом режиме:

1. Упражнения в изометрическом режиме вводились в основную часть процедуры

ЛГ.

2. На 1 изометрическое упражнение приходилось 1 или 2 дыхательных динамических упражнения, заканчивающихся на выдохе полной активной релаксацией. Изометрические упражнения выполнялись при задержке дыхания на вдохе.

3. Каждому двигательному режиму соответствовало определенное количество изометрических упражнений, имеющих строгий временной регламент.

4. Использовался принцип свободного выбора нагрузок по интенсивности, который гарантировал безопасность и хорошую переносимость нагрузок.

5. Применялись исходные положения лежа, сидя, стоя.

6. Изометрические упражнения проводились без снарядов в сопротивлении или тяге, со снарядами (гантелями, набивными мячами, утяжелителями, резиновыми амортизаторами, эспандерами) и на снарядах с использованием гимнастической стенки, перекладин, степперов.

Весь курс физической реабилитации в стационаре распределялся по четырем ступеням двигательной активности, каждая из которых имела свои задачи, содержание, средства и методы физической культуры.

Оценка эффективности влияния физических нагрузок по разработанной методике проводилась на основании изучения основных показателей ЦГД при поступлении, до и после разовой процедуры ЛГ (включая восстановительный период), перед выпиской и на амбулаторном этапе. При этом основными методами исследования были реографический , эхокардиографический и анкетный.

Результаты исследования и обсуждение.

Гемодинамический ответ на однократные применения процедуры ЛГ у больных ОИМ изучался в период палатного режима.

В таблице 2 отражена характеристика показателей ЦГД в ответ на разовую процедуру ЛГ в статико-динамическом режиме у больных ОИМ.

Таблица 2

Характеристика показателей ЦГД в ответ на разовую процедуру ЛГ

в статико-динамическом режиме у больных ОИМ

№ пп Показатели До нагрузки (1) После нагрузки (2) На 15 мин восстановительного периода (3) Р 1-2 Р1-3

1. УОК 54.62 ± 3.57 32.78 ±2.34 54.73 ± 3.98 *** *

2. МОК 3.43 +0.22 2.23 +0.16 3.42 ± 0.24 *** *

3. УИ 31.45 ±2.4 18.83 ± 1.41 31.91 ±2.61 *** *

4. СИ 2.04 ±0.12 1.29 ±0.093 2.02 ±0.16 *** *

5. ПН 0.126 + 0.007 0.112 ±0.008 0.126 ±0.003 * *

6. ПИ 0.309 + 0.017 0.329 ± 0.020 0.309 ±0.011 * *

7. ОПСС 2402.90± 184.81 3723.71± 360.72 2390.32± 317.33 *** *

8. КБ 2.51 ±0.07 3.07 ±0.09 2.53 ± 0.09 *** *

9. Vj 1463.02±96.61 2093.13±169.36 1552.35±97.61 *** *

10. ВСП 85.79 ± 0.49 89.14 ±0.78 86.39 ±0.99 *** *

11. ИНМ 29.10 ±0.67 25.66 ±0.68 28.85 ±0.80 *** *

12. аа1 0.051 ±0.003 0.041 + 0.003 0.049 ±0.003 ** *

Примечание: * - р>0.05; ** - р<0.05; *** - р<0.01

У пациентов, в ответ на разовую процедуру СДЛГ, достоверно(р< 0.01) отмечалось снижение показателей сердечного выброса - УОК, МОК, УИ, СИ, а также ИНМ и А. Снижение данных показателей говорило об уменьшении нагрузки на сердце, что в свою очередь способствовало стабилизации зоны некроза.

В то же время достоверно увеличивались показатели, ответственные за сократительную способность миокарда левого желудочка - КБ, ВСП. Тенденция увеличения данных показателей прослеживалась и на 15 минуте восстановительного периода.

Имелись положительные сдвиги в динамике показателей фазовой структуры систолы левого желудочка: снижался ПН, включая фазу изометрического сокращения, увеличивался ПИ.

В таблице 3 отражена характеристика показателей ЦГД в ответ на разовую процедуру ЛГ по традиционной методике у больных ОИМ.

Таблица 3

Характеристика показателей ЦГД в ответ на разовую процедуру ЛГ

по традиционной методике у больных ОИМ

№ Показате- До После На 15 мин Р 1-2 Р1-3

пп ли нагрузки (1) нагрузки (2) восстановительного периода (3)

1. УОК 47.92 ± 6.58 57.89 ± 7.55 53.74 ± 6.73 • *

2. мок 3.17 ±0.43 4.81 ±0.55 3.53 ±0.42 ** *

3. УИ 28.43 ± 3.38 33.73 ± 3.75 31.92 ±3.88 * *

4. СИ 1.85 ±0.23 2.90 ±0.29 2.08 ±0.24 ** «

5. ПН 0.125 ± 0.007 0.135 + 0.008 0.124 ±0.007 * *

6. пи 0.321 ±0.011 0.306 ±0.012 0.317 ±0.011 * *

7. ОПСС 3017.21± 574.32 2280.63+ 404.96 2520.91± 337.54 * *

8. КБ 2.77 ±0.27 2.35 +0.19 2.71 ± 0.28 * *

9. Vj 1499.23± 144.81 1280.31± 88.61 1400.93+ 143.52 ** *

10. всп 85.32 ± 1.95 82.91 ±1.93 84.18 ±1.86 * *

11. имн 27.87+ 1.52 31.09 ± 1.53 28.56 ± 1.64 * #

12. аа1 0.051 ± 0.003 0.059 ±0.003 0.056 ± 0.004 ** *

римечание: * - р>0.05 ; ** - р<0.05

Результат влияния разовой процедуры ЛГ в традиционном режиме на оказатели ЦГД у больных ОИМ был четко противоположным: отмечалось зеличение показателей сердечного выброса и уменьшение показателей, гветственных за сократительную способность миокарда.

К 15 минуте восстановительного периода данные показатели у больных эзвращались к исходному уровню без тенденции к улучшению сократительной юсобности сердца.

В ответ на разовую процедуру ДЛГ наблюдалось снижение ПИ, увеличение Н в целом и фазы изометрического сокращения, что свидетельствовало об :угублении имеющегося фазового синдрома гиподинамии миокарда.

Проведенный дисперсионный анализ однофакторного комплекса показал эстоверность вывода о влиянии фактора СДЛГ на показатели ЦГД.

Наибольшей сила влияния СДЛГ оказалась на следующие показатели: на СИ -1.7%, УИ - 41.2%, МОК - 40.6%, УОК - 34.7%, V] - 19.9%, ОПСС - 18.6%.

Проведение разовой процедуры СДЛГ с определением показателей ЦП использовалось в качестве объективного критерия эффективности и переносимост физических нагрузок по разработанной методике.

Динамика показателей ЦГД у больных OHM в ходе курсовой физическо реабилитации представлена в таблице 4.

При сравнении показателей ЦГД у больных ОИМ перед выпиской в дву фуппах был сделан вывод, что в группе, которая занималась СДЛФК, данны показатели восстановились в большей степени и в большей степени приблизились норме, по сравнению с группой, которая занималась ДЛФК.

Таблица 4

Характеристика показателей ЦГД и психофизиологического состояния у больных ОИМ после всего курса стационарного лечения,

занимавшихся СДЛФК и ДЛФК

Показатели ЦГД СДЛФК ДЛФК P

УОК 47.19 ±2.90 42.45 ±4.16 >0.05

63.49 ±3.59 *** 48.43± 4.90 * <0.05

МОК 3.03 ±0.17 1.0 3± 0.26 >0.05

4.09 ± 0.23 *** 3.13 ±0.34 * <0.05

УИ 27.37 ±1.82 24.79 + 2.41 >0.05

36.72 ±2.197 *** 27.75±2.81 # <0.05

СИ 1.75 ±0.20 1.76 ±0.18 >0.05

2.34+0.26 * 1.83±0.20 * <0.05

ПН 0.132 ±0.001 0.128 + 0.007 >0.05

0.116±0.008 * 0.131 ±0.007 ♦ <0.05

пи 0.293 + 0.021 0.307 ±0.012 >0.05

0.328±0.019 * 0.313±0.012 * <0.05

опсс 2718.31 ±189.98 3244.60 ±521.98 >0.05

1971,59±158.13 *** 3019.76 ±609.85 *** <0.05

КБ 1.34 +0.13 2.49 ±0.21 >0.05

2.93+0.16 ** 2.491±0.24 * <0.05

V] 1338.11 ± 101.40 1291.41 ±82.96 >0.05

1811.69 ±153.35 ** 1219.50±97.22 ♦ <0.01

всп 83.81 ± 0.82 83.60 ±0.11 >0.05

88.31 + 0.71 *** 83.56±0.79 * <0.01

ИНМ 31.20 ±1.12 29.59+ 1.63 >0.05

1 25.99 ±0.90 *** 29.56±0.16 * <0.01

Продолжение табл.4

аа1 0.056 ± 0.003 0.058± 0.003 >0.05

0.043 ± 0.003 0.061+0.004 ч <0.01

Самочув- 33.83 ± 3.01 29.11 ±2.20 >0.05

ствие (в баллах) 48.03 ± 4.22 ** 32.13 + 4.10 * <0.05

Активность 37.06 ± 2.19 33.01 ±3.40 >0.05

(в баллах) 55.28 ±3.74 ** 41.86 ±3.11 * <0.05

Настроение 32.94 ± 2.81 33.44 ±3.20 >0.05

(в баллах) 49.89 ± 2.34 * 40.50+4.10 * <0.05

1римечание: * - р>0.05; ** - р<0.05; *** - р<0.01.

В числителе - показатели до лечения, в знаменателе - после комплекса печебно-реабилитационных мероприятий.

Больные, занимавшиеся СДЛФК, к концу стационарного курса лечения имели значительно лучшие показатели сердечного выброса и сократительной способности миокарда. Кроме того, четко прослеживалась тенденция к улучшению фазовой структуры систолы левого желудочка у больных этой группы.

С помощью метода дисперсионного анализа был доказан факт влияния :татико-динамической ЛФК на показатели ЦГД, причем в большей степени данное влияние сказалось на показателях сократительной способности миокарда левого келудочка (ВСП - 36.0%, \/\ -23.2%) и сердечного выброса (УОК -13.4%, МОК-15.4%).

Полученные результаты определения УОК и МОК у больных ОИМ перед выпиской методом грудной тетраполярной реографии были полностью подтверждены эхокардиографическим исследованием.

По данным эхокардиографии, у больных ОИМ, занимавшихся СДЛФК, перед выпиской достоверно отмечались более высокие цифры ФВ, УОК.

Также у больных, прошедших курс реабилитации в стационаре по разработанной методике, наблюдался меньший процент гипокинезий, дилатаций и снижения сократительной способности левого желудочка. Это говорило о меньшей перегрузке миокарда левого желудочка и менее выраженном нарушении его функционального состояния у данных больных ОИМ.

У больных, которые занимались ЛФК по разработанной методике, отмечалось меньшее количество осложнений, связанных со снижением сократительной способности миокарда и развитием левожелудочковой недостаточности, у них более позитивной была динамика показателей психофизиологического статуса по

сравнению с данными при поступлении, что свидетельствовало о достижении ими более высокого уровня "качества жизни".

Таким образом, использование СДЛФК в комплексной терапии больных ОИМ на стационарном этапе реабилитации оказало нормализующее действие на сердечно-сосудистую систему, способствуя более выраженным положительным изменениям показателей ЦГД и показателей "качества жизни", а также снижению количества осложнений.

На амбулаторном этапе было обследовано 35 больных, из них 23, занимавшихся в стационаре и дома СДЛФК и 12 - ДЛФК. Все отобранные больные дома занимались ЛФК по соответствующей методике, соблюдали рекомендации по двигательному режиму и бытовым нагрузкам.

Среди больных, которые после выписки в течение 4-6 месяцев занимались СДЛФК, число повторных госпитализаций было меньше на 7.6% (р<0.05), а случаев со стойкой утратой трудоспособности на 16.7% (р<0.05).

Кроме того, у больных, занимавшихся СДЛФК в амбулаторных условиях, УОК был выше на 14.6%, МОК на 12.5%, V] на 35.4%, ВСП на 4.3%; ОПСС ниже на 14.5%. После 4-6 - месячной программы СДЛФК отмечалась дальнейшая стабилизация кардиогемодинамики у обследуемых больных.

Представляется, что полученные результаты имеют важность для выбора рациональных подходов к реабилитации больных ОИМ. Кажется вполне допустимым, что даже проводимое высокоэффективное медикаментозное лечение при сохранении недостаточно высокой сократительной способности миокарда и вытекающих отсюда осложнений не приводит к увеличению ежедневной физической активности пациентов и толерантности к физическим нагрузкам, что, несомненно, снижает качество их жизни.

В то же время улучшение сократительной способности миокарда левого желудочка у больных ОИМ в условиях стационара позволяет избежать некоторых осложнений, связанных с левожелудочковой недостаточностью как в остром периоде, так и в более поздние сроки. Таким образом, улучшение сократительной способности миокарда при занятиях по методике СДЛФК увеличивает реабилитационный потенциал больных, а , следовательно, на последующих этапах реабилитации появляется возможность применять достаточно интенсивную программу реабилитации по разработанной методике. Это, в свою очередь, позволяет добиться более высоких положительных результатов восстановления физической работоспособности, сохранить социальный и профессиональный статус.

Меньшее положительное влияние на показатели ЦГД у больных, занимавшихся традиционной ЛФК, на наш взгляд, не является отрицанием полезности назначения этих процедур. Вероятно, что если бы ЛФК не проводилась вовсе, то состояние гиподинамии привело бы к не менее стойким расстройствам гемодинамики, чем сама сократительная недостаточность миокарда.

Таким образом, недостаточно положительное влияние традиционной ЛФК на кардиогемодинамику больных ОИМ ни в какой мере не является противопоказанием или не показанием к ее назначению. Однако, учитывая вышеуказанные преимущества включения изометрических упражнений в традиционную методику ЛФК, предпочтительным является назначение ЛФК с использованием статико-динамических нагрузок. ВЫВОДЫ

1. Лечебная гимнастика статико-динамического характера оказывает благоприятное воздействие на сократительную способность миокарда даже при однократном ее использовании.

2. Курсовое применение СДЛФК в ранние сроки ОИМ, включая УГГ, процедуры ЛГ по разработанной методике, дозированную ходьбу с элементами статических нагрузок улучшает показатели центрального кровообращения, фазовую структуру сердечного цикла, уменьшая выраженность фазового синдрома гиподинамии миокарда.

3. СДЛФК оказывает позитивное влияние на психофизиологическое состояние больных ОИМ, включая показатели самочувствия, активности и настроения.

4. Стационарная программа физической реабилитации больных ОИМ с применением СДЛФК позволяет добиться более выраженного повышения фракции выброса по данным эхокардиографии и уменьшения в остром периоде заболевания осложнений, связанных с левожелудочковой недостаточностью, таких, как кардиогенный шок, отек легких, застойная пневмония.

5. Критерием эффективности использования предложенной нами методики является положительная динамика в ответ на разовую процедуру ЛГ показателей центрального кровообращения, ответственных за сократительную способность миокарда, а именно увеличение Vj и ВСП.

6. Преимущество СДЛФК по сравнению с ДЛФК у больных ОИМ на стационарном этапе реабилитации подтверждается как улучшением показателей ЦГД, так и снижением сроков физической реабилитации в среднем на 3.2 дня.

7. Длительная 4-6 - месячная программа СДЛФК способствует дальнейшей стабилизации ЦГД, снижению случаев повторной госпитализации и случаев стойкой утраты трудоспособности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты анализа и обобщения полученных данных, представленных в настоящей работе, позволяют сформулировать следующие практические рекомендации:

1. Для больных острым инфарктом миокарда на стационарном этапе назначение ЛФК показано с использованием УГГ, процедур ЛГ в статико-динамическом режиме, дозированной ходьбы с элементами статических нагрузок, так как более выраженная положительная кардиогемодинамика может быть достигнута при одновременном применении статических и динамических нагрузок.

2. Лечебную физкультуру по предложенной методике следует назначать дифференцированно в зависимости от класса тяжести состояния больных и ступени двигательной активности, используя разработанные комплексы ЛГ в статико-динамическом режиме.

3. Наличие легочного сердца у больных с хронической обструктивной болезнью легких следует считать противопоказанием для назначения больным ОИМ процедур СДЛГ и СДЛФК в виде курса.

4. Для поддержания функционального состояния кровообращения на достаточном уровне у больных ОИМ после выписки из стационара могут быть рекомендованы занятия ЛФК по разработанной методике с использованием комплекса ЛГ №4, с индивидуальной продолжительностью курса для каждого больного.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечебная гимнастика в статико-динамическом режиме в реабилитации больных острым инфарктом миокарда (в соавторстве с А.Н. Шкребко) // Материалы первого Российского научного форума: "Технологии восстановительной медицины XXI века". Тезисы докладов. - Москва. - 2001. -С. 141-142.

2. Влияние статико-динамических нагрузок на показатели центральной гемодинамики у больных острым инфарктом миокарда (в соавторстве с А.Н. Шкребко) И Материалы Российского национального конгресса кардиологов: