Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Аутогемохимиотерапия в комплексном лечении солидных злокачественных новообразований у детей и подростков

На правах рукописи

Нестерова Юлия Алексеевна

АУТОГЕМОХИМИОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ СОЛИДНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2004

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В РОСТОВСКОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ ОНКОЛОГИЧЕСКОМ ИНСТИТУТЕ МЗиСР РФ

(директор института - академик РАМН Ю.С.Сидоренко)

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Т.И.Моисеенко

доктор медицинских наук Е.М.Непомнящая

доктор медицинских наук, профессор Л.Ю. Голотина

доктор медицинских наук, профессор И. И. Бабич

Ведущая организация: Ставропольская государственная

медицинская академия

Защита состоится 24.12. 2004 г. в часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 208.083.01 при Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте МЗиСР РФ (344037, г. Ростов-на- Дону, ул. 14-линия, 63)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского научно-исследовательского института МЗиСР РФ.

Автореферат разослан 23.11. 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Г.А. Неродо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Солидные злокачественные опухоли, включая опухоли ЦНС, занимают второе место в структуре заболеваемости детей злокачественными опухолями, составляя от 48,5 до 54% от всей онкопатологии (Менткевич Г.Л., 2000; Дурнов Л.А. и соавт., 2002; Pizzo P. A., Poplak D.J., 2003).

Результаты лечения солидных опухолей у детей и подростков находятся в прямой зависимости от стадии опухолевого процесса, т.е. от сроков установления диагноза. Не менее 50- 75% детей поступают на лечение в специализированные онкологические стационары имея запущенные стадии опухолевого заболевания (Моисеенко Е.И., 1995; Дурнов Л.А., 2002; Агафонов Б.В. и соавт., 2002; 2004; Bramwell V. Н. С. et al., 1992; Ladenstein R. et al., 1995; Pizzo P.A., Poplak D J., 2003).

Доказано, что подавляющее большинство опухолей, наблюдаемых в детском возрасте, высокочувствительны к действию цитостатиков, поэтому, несмотря на распространенность процесса, при проведении современных программ комплексного и комбинированного лечения, у значительного числа детей имеется возможность выздоровления (Менткевич Г.Л., 2000; Дурнов Л.А. и соавт., 2002; Птушкина Е.А., 2002; Руссу Л. и соавт., 2002 и др.).

Длительная, многокурсовая, дозоинтенсивная полихимиотерапия вызывает в растущем организме ребенка пролонгированные стрессовые реакции, которые в совокупности с прямым действием цитостатиков приводят к угнетению системы иммуно-биологического надзора, развитию вторичной иммунной недостаточности, с присоединением вирусных, бактериальных и грибковых инфекций, нередко к выраженным токсическим реакциям со стороны практически всех органов и систем организма, что значительно ухудшает качество жизни пациентов (Гаркави Л.М., 1968; Менткевич ГЛ., 1999; Молчанов О.Е., 2002; Шихлярова А.И., 2002; Walter A.W. et al., 1998; Loning L. et al., 2000 и др.).

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

Присоединение оппортунистических инфекций у детей и подростков с онкопатологией может быть объяснено тем, что, в отличие от клеток грануло-цитарно-макрофагального ряда, полное восстановление количества которых отмечается к 14-21 дню после окончания цикла ПХТ, лимфоциты не способны к быстрой репопуляции. Таким образом, в процессе длительной ПХТ развивается состояние лимфоцитарного истощения, при этом Т- клеточная деплеция носит более глубокий и пролонгированный (3-6 месяцев) характер.

Таким образом, актуальным остается поиск новых методов лечения детей и подростков с солидными опухолями, которые позволяли бы снизить частоту и тяжесть проявления токсических реакций и осложнений от проводимой цито-статической терапии, сохранить высокую результативность комплексного лечения, обеспечить удовлетворительное качество жизни пациентов во время лечения и способствовать более ранней иммунореабилитации больных.

Перспективным направлением в решении имеющихся проблем представляется использование метода аутогемохимиотерапии (АГХТ) предложенного академиком РАМН Ю.С.Сидоренко и нашедшего широкое применение в лечении злокачественных новообразований. Преимущества метода в виде: высокой эффективности лечения, уменьшения количества и тяжести побочных токсических реакций, иммуномодулирующего действия, протекторного влияния на ан-тиоксидантную систему доказаны многими исследованиями применительно к взрослым пациентам (Сидоренко Ю.С., 1982, 1985, 2002; Владимирова Л.Ю., 2000; Старжецкая М.В., 2002; Златник Е.Ю., 2003 и др.).

Цель исследования

Улучшить результаты лечения солидных опухолей у детей и подростков, используя метод аутогемохимиотерапии и аутогемоиммунотерапии.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. разработать методики проведения аутогемохимиотерапии и аутогемо-иммунотерапии солидных злокачественных новообразований у детей;

2. изучить характер, частоту и тяжесть побочных токсических реакций аутогемохимиотерапии при проведении многокурсового лечения;

3. исследовать состояние нейроэндокринного статуса детей с солидными новообразованиями при проведении многокурсовой аутогемохимиотерапии;

4. изучить адаптационные реакции у детей с солидными новообразованиями в процессе лечения;

5. исследовать влияние аутогемохимиотерапии и аутогемоиммунотерапии на иммунный статус больных детей;

6. изучить изменение процессов перекисного окисления липидов и состояния антиоксидантной системы в ткани опухолей в динамике проводимого лечения;

7. оценить непосредственные клинические результаты применения разработанных методик в качестве неоадъювантного и адъювантного компонентов комплексного лечения.

Научная новизна исследования

• В диссертационной работе впервые разработаны методики введения ци-тостатиков и иммунных препаратов на аутокрови детей при лечении солидных злокачественных новообразований.

• Впервые исследованы изменения в иммунном статусе детей и подростков с солидными опухолями под воздействием комплексной терапии с применением аутогемохимиотерапии и аутогемоиммунотерапии.

• Впервые изучен нейрогуморальный статус детей и подростков с солидными злокачественными новообразованиями при проведении аутогемо-химиотерапии.

• Впервые исследованы адаптационные реакции у детей и подростков в процессе лечения.

• Впервые изучены показатели перекисного окисления липидов и состояние антиоксидантной системы в ткани опухолей до и после проведения аутогемохимиотерапии.

Практическая значимость работы

Разработан и внедрен в клиническую практику в качестве компонента комплексного лечения солидных опухолей у детей и подростков метод аутоге-мохимиотерапии.

Разработан и применен в клинической практике метод проведения биотерапии у детей и подростков с солидными злокачественными новообразованиями - введение ронколейкина на аутокрови пациента.

Установлено, что методы аутогемохимиотерапии и аутогемоиммунотера-пии обеспечивают снижение проявлений побочной лекарственной токсичности, позволяют осуществлять иммунную коррекцию и профилактику вторичной иммунной недостаточности, улучшают качество жизни пациентов и могут быть использованы в комплексном лечении детей и подростков с солидными опухолями.

Внедрение результатов исследования

Методы аутогемохимиотерапии и аутогемоиммунотерапии внедрены и применяются в клиниках Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Основные положения выносимые на защиту

1. Целесообразность применения метода аутогемохимиотерапии в комплексном лечении детей и подростков с солидными злокачественными опухолями.

2. Целесообразность применения метода аутогемоиммунотерапии с введением ронколейкина для профилактики вторичной иммунной недостаточности в процессе многокомпонентной терапии солидных новообразований у детей и подростков.

Апробация диссертации. Диссертация апробирована на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 21 октября 2004 года.

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 12 научных работах.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 244 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической

характеристики материала и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 195 отечественных и 124 зарубежных источника. Работа содержит 39 таблиц и 39 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования В основу клинического исследования вошли наблюдения за 40 детьми и подростками с солидными злокачественными новообразованиями, находившимися на лечении в отделении детской онкологии Ростовского научно-исследовательского онкологического института с 2001 по 2004 гг.

В исследование включено 10 пациентов (25%) с саркомой Юинга/ПНЭТ, 6 больных (15%) с остеогенной саркомой, 7 (17,5%) — с рабдомиосаркомой, 4 (10%) - с нейробластомой, 4 (10%) - с герминогенными опухолями, 9 (22,5%) -с опухолями головного мозга (рис.1).

опухоли головного саркома

17,5%

Рис. 1. Распределение нозологических форм солидных опухолей у детей и подростков.

Возраст пациентов распределился следующим образом: до 5 лет - 8 пациентов (20%); от 5 до 10 лет - 6 пациентов (15%); 10-15 лет - 15 пациентов (37,5%); старше 15 лет- 11 больных (27,5%). Средний возраст составил 12 лет.

В группах больных с опухолями костей, половых органов и нейробластома-ми соотношение мальчиков и девочек было равным. Среди пациентов с опухолями головного мозга и с рабдомиосаркомой преобладали мальчики (2:1,2,5:1).

При поступлении у всех пациентов с герминогенными опухолями были диагностированы 1-Й стадии онкологического процесса. Доля локализованных стадий заболеваний в группе пациентов с рабдомиосар комой составила 28%, у детей с остеогенной саркомой -84%, с саркомой Юинга -30%. В группе пациентов с опухолями головного мозга 77,7% детей поступили на химиолучевое лечение после выполнения хирургического лечения.

При первичном поступлении ГГГ-ГУ стадии онкологического процесса были диагностированы у 70% больных с саркомой Юинга, у 16% при остеогенной саркоме, у 72% при рабдомиосаркоме и у всех пациентов с нейробластомой (рис.2).

Лечение саркомы Юинга/ПНЭТ проводили по следующей программе: четыре индукционных курса химиотерапии (ХТ) по схеме УАСР: винкристин -1,5 мг/м2, доксорубицин - 50 мг/м2, циклофосфан - 1200 мг/м2, цисплатин - 100 мг/м2. После 2-х курсов при легочных метастазах - тотальное облучение легких (СОД = 16-18 Гр). Лучевую терапию первичного очага (С0Д=50-60 Гр) применяли после завершения индукционной ХТ в сочетании с введением винкристи-на-1,5мг/м2 и циклофосфана-600 мг/м2 1 раз в неделю. Консолидация ремиссии осуществлялась двумя семинедельными курсами с использованием винкристи-на, доксорубицина, циклофосфана, блеомицина, метотрексата, дактиномицина

(Колыгин Б.А. и соавт., 2000). Между курсами и после окончания консолидации ремиссии проводили биотерапию ронколейкином. Всего проводили 4-6 курсов, разовая доза рассчитывалась на площадь поверхности тела и составляла 500 МЕ/м2, курс состоял из 6 введений, перерыв между курсами - 3 недели.

Лечение остеогенной саркомы начинали с 4-х курсов неоадъювантной XT по схеме АР: доксорубицин - 90 мг/м2 и цисплатин - 100 мг/м2. В случае резек-табельности процесса следующим этапом выполняли радикальную операцию; консолидацию ремиссии осуществляли 6-8 курсами XI с использованием схемы АР и альтернирующих курсов ЕС (этопозид - 500 мг/м2, циклофосфан -2000 мг/м2) и ЕСрС (этопозид - 500 мг/м2, карбоплатин - 500 мг/м2, циклофосфан - 2000 мг/м2). Вариант консолидирующей ХТ выбирался с учетом степени лекарственного патоморфоза. После окончания консолидации проводили 4 курса биотерапии по вышеописанной методике.

Всем больным с рабдомиосаркомой лечение начинали с оперативного вмешательства, целью которого было удаление опухоли, а при неоперабельное™ -выполнение первичной биопсии. Независимо от объема выполненного оперативного вмешательства вторым этапом лечения проводили ХТ по схеме: ифосфамид - 3 г/м2 двукратно в 1,4,7 неделю; винкристин - 1,5 мг/м2 - 1 раз в неделю, 7 недель; доксорубицин - 40 мг/м2 - двукратно на 4-ой неделе; дактиномицин -1,5мг/м2- на 1 и 7 неделе. В зависимости от результатов лечения проводилось 1 или 2 курса ХТ. Третьим этапом лечения выполнялась лучевая терапия на первичный очаг или ложе опухоли в СОД=55Гр. После лучевого воздействия проводили еще 2 курса ХТ по вышеописанной схеме с целью консолидации ремиссии. На завершающем этапе проводилась биотерапия с введением интерлейкина-2.

Лечение нейробластомы у детей и подростков в нашем исследовании проводили по следующей программе: 4 альтернирующих курса ХТ по схеме САБО / ЕР (доксорубицин, винкристин, циклофосфан и этопозид в сочетании с цисплатином). Затем проводилась локальная терапия - 2 детям выполнено радикальное удаление забрюшинных новообразований с последующей лучевой терапией. У двух пациентов с опухолью орбиты и рецидивом опухоли в за-

брюшинном пространстве в виду неоперабельности процесса проводилась лучевая терапия. Консолидация ремиссии осуществлялась 4 курсами XT по вышеописанным схемам.

Лучевая терапия (ЛТ) у больных с эмбриональными опухолями головного мозга начата в рекомендуемые сроки только у 2-х детей. Дистанционная гамма-терапия больным групп стандартного и высокого риска проводилась по следующей программе: головной мозг, первичный очаг и спинной мозг от С2 до S3. Суммарная доза на зону первичного очага - 50 Гр, на весь длинник спинного мозга - 35-36 Гр. Одновременно с ЛТ проводилась XT: винкристин 1,5 мг/м2 каждые 7 дней и однократный пероральный прием ломустина 100 мг/м2. После окончания химиолучевого лечения проводилось 4 альтернирующих цикла XI (1 и 3 курсы - винкристин- 1,5мг/м2 в 1 и 8 дни, циклофосфан - 600 мг/м2 1, 2 дни; 2 и 4 курсы - цисплатин- 90 мг/м2 в 1 день, этопозид - 150 мг/м2 1-3 дни); интервал между циклами составлял 21 день. Пациентам с медуллобластомой после окончания цитостатической терапии выполняли биотерапию ронколей-кином в разовой дозе 500МЕ/м2. Курс состоял из 6 введений, всего проводили 2 курса с интервалом в 1 месяц.

Лечение пациентов с герминогенными опухолями во всех случаях начинали с операций полного объема принятых в детской онкологии. Вторым этапом лечения пациенткам женского пола проводили 4 курса химиотерапии по схеме УЕР: этопозид по 100 мг/м2 с1 по 5 день, винкристин - 1,5 мг/м2 в 1 день и цисплатин - 100 мг/м2 в 5 день.

При лечении опухолей яичек в качестве адъювантной терапии использовалась схема ЕР: этопозид по 100 мг/м2 с 1 по 5 день лечения и цисплатин в дозе 100 мг/м2 в 5 день ПХТ, всего проводили 4 курса.

Подчеркнем, что особенность проводимого цитостатического лечения заключалась в том, что химиопрепараты вводились на аутокрови, которую забирали в объеме не более 5% ОЦК, вычисленного по номограмме и после инкубации с цитостатиками в термостате при 1-37° С в течение 30 минут, реинфузиро-вали пациенту. Аналогичным образом проводили аутогемоиммунотерапию

(АГИТ), при этом на аутокрови вводился ронколейкин в разовой дозе 500 МЕ/м2.

Оценка эффективности проведенного лечения осуществлялась через 2 недели после окончания химиотерапии согласно критериям ВОЗ, принятым в детской онкологии. Для анализа побочных токсических проявлений химиотерапии использовалась классификация степеней токсичности ВОЗ для детей (Колосов П.В. и соавт., 2002).

С целью выявления влияния АГХТ и АГИТ на иммунную систему больных детей и подростков проводили изучение показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета перед началом терапии, на этапе индукционной и консолидирующей АГХТ, во время проведения биотерапии ронколейкином и после окончания комплексного лечения.

Для оценки состояния Т- и В- лимфоцитов проводили их выделение из периферической крови по А. Воушп (1968).

Количественное содержание Т- и В-лимфоцитов в различных субпопуляциях исследовали в непрямом иммунофлюоресцентном тесте (Хаитов Р.М. и соавт., 1995 и др.). Учет проводили путем подсчета процента клеток с мембранной флюоресценцией. Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) вычисляли по формуле CD4+/ CD8+.

Функциональную активность Т-клеток оценивали в реакции бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) с добавлением Т-митогенов (ФГА в дозе 5 мкг/мл и КонА в дозе 10 мкг/мл) (Новиков Д.К., Новиков В.И., 1979).

Функциональную активность В-клеток изучали в РБТЛ с ЛПС, аналогом которого является пирогенал, в дозе 50 ЕД/мл при тех же условиях, что и РБТЛ с Т-клеточными митогенами. При постановке спонтанной РБТЛ вместо митоге-на добавляли эквивалентный объем культуральной среды.

Состояние NK-клеточного звена оценивали по содержанию в крови больших гранулярных лимфоцитов - БГЛ (Киндзельский Л.П., Бутенко.А.К., 1983). Кроме того, определяли количество лимфоцитов, экспрессирующих CD 16+ рецепторы, в непрямом иммунофлюоресцентном тесте, результаты вы-

ражали в процентах от общего числа лимфоцитов. Функциональную активность NK-клеток изучали в цитотоксическом тесте.

Для исследования нейрогуморального статуса детей и подростков больных солидными опухолями проводились исследования уровней тироксина (Т4), трийодтиронина (Тз), тиреотропного гормона (ТТГ), кортизола в сыворотке крови. Исследования проводились с помощью радиоиммунного анализа. Использовались диагностические наборы фирм «CIS-BIO International» (Франция), «Immunotech» (Чехия). Радиоактивность подсчитывали на гамма счетчиках отечественного производства ГАММА-800.

Определение в суточной моче адреналина, норадреналина, дофамина и ДОФА проводили по Э.Ш. Матлиной и соавт. (1965), В.В. Меньшикову (1974).

Для определения нормальных иммунологических показателей, показателей нейрогуморального статуса было проведено обследование 40 здоровых доноров в возрасте от 2 до 20 лет (соотношение мальчиков и девочек 1:1).

Применялись следующие биохимические методы: определение активности каталазы (Королюк М.А. и соавт., 1988), определение активности суперок-сиддисмутазы по восстановлению тетразолиевого нитросинего в системе аэробного окисления ксантина ксантиноксидазой (Beauchamp, Fridovich, 1971), флуорометрическое определение концентрации витаминов А и Е в сыворотке крови (Черняускене Р.Ч. и соавт., 1984), определение активности катепсина Д (Оглоблина О.Г. и соавт., 1981), определение общей антитриптической активности (АТА) и активности кислотостабильных ингибиторов протеиназ (КСИ) (Веремеенко К.Н. и соавт., 1988), активность кислой (КФ) и щелочной фосфа-таз (ЩФ) определяли унифицированным методом с использованием набора реактивов фирмы "Olvex".

С целью установления неспецифической реакции организма у детей и подростков на наличие солидной злокачественной опухоли и на воздействие комплексного лечения с применением АГХТ и АГИТ в динамике исследовали общее число лейкоцитов, лейкоцитарную формулу, определяли и оценивали адаптационные реакции (Гаркави Л.Х., 1968).

Для статистический обработки клинических результатов и данных лабораторных исследований пользовались критериями Стьюдента, Вилкоксона-Манна-Уитни и углового преобразования Фишера (Гублер Е.В., 1978). Нижним порогом достоверности считался уровень 0,05.

Расчет выживаемости проводился с помощью классического непараметрического метода Каплана-Майера (1958) (Иванов О.А. и соавт., 1997).

В работе использовался пакет статистических программ «Statistika», Excel.

Результаты исследования

Пациентам был проведен 281 курс АГХТ: индукционных курсов 99 (35,2%) и консолидирующих - 182 (64,8%). Непосредственные результаты проведенной индукционной АГХТ выглядят следующим образом: выраженный клинический эффект - у 4 (18%) больных; частичный клинический эффект - у 10 (44%); стабилизация процесса - у 6 (26%); прогрессия заболевания - в 3 (13%) случаях (рис.3).

Рис. 3. Непосредственные результаты индукционной АГХТ солидных опухолей.

После проведенной индукционной АГХТ 7 (30,4%) детям и подросткам стало возможным и было выполнено хирургическое лечение, в том числе и у 5 (21,7%) пациентов с первично неоперабельными стадиями опухолевого процесса.

Применение АГХТ на этапе консолидации ремиссии позволило у 12 пациентов (34,2%) добиться полного клинического эффекта (рис. 4).

□ полный эффект □выраженный эффект ■частичный эффект В стабилизация 1прогрессирование

Рис. 4. Непосредственные результаты консолидирующей АГХТ солидных опухолей.

Доля выраженных клинических эффектов составила 9 (25,7%) случаев. С частичным клиническим эффектом закончили лечение 2 больных (5,7%). Со стабилизацией онкологического процесса лечение закончили 7 (20%) пациентов. Прогрессирование заболевания отмечено у 5 (14,4%) больных с исходно генерализованными стадиями солидных опухолей (рис. 4).

Применение комплексной терапии с использованием АГХТ позволило достичь 66% 2-х летней общей выживаемости в группе пациентов с Г-ГГ стадиями онкологического процесса. Среди пациентов с Ш-ГУ стадиями заболеваний достигнут 40% показатель 2-х летней выживаемости и 28% показатель общей 3-х летней выживаемости (рис. 5,6).

Таким образом, анализируя общую продолжительность жизни всех больных исследуемой группы, нами констатирована 55% 2-х летняя выживаемость. Этот же показатель в группе радикально прооперированных пациентов составил 64%.

При проведении индукционной АГХТ мы не отметили большого количества выраженных осложнений и токсических реакций (рис. 7). Анемия III и IV степени отмечена в 10% случаев. Лейкопения III и IV степени зарегистрирована после 24,2% курсов. В результате развития агранулоцитоза 3% курсов АГХТ осложнилось фебрильной нейтропенией. Осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей, которые требовали уменьшения дозы цитостатиков или прекращения лечения, отмечено не было. Мукозит III степени отмечен после 5% курсов АГХТ, диспептический синдром в виде тошноты и рвоты III степени имел место после 12,1% курсов цитостатической терапии. Проявления нейротоксичности после проведения АГХТ в виде кратковременных парастезий отмечены в 4% наблюдений.

Рис. 7. Оценка лекарственной токсичности на этапах АГХТ солидных опухолей.

При проведении консолидирующей АГХТ анемия III и IV степени отмечена после 8,2% курсов, лейкопения III и IV степени после 13,7%. Фебрильная нейтропения имела место после 2,7% курсов АГХТ. Доля осложнений со стороны органов желудочно-кишечного тракта была небольшой: диспепсия III степени отмечена после 10,9% курсов АГХТ, стоматит III степени - после 1,6%. Проявления нейротоксичности сопровождали 2,2% курсов (рис. 7).

Параллельно с изучением частоты и тяжести побочных токсических реакций нами проведена оценка общего состояние детей с солидными опухолями в процессе лечения по шкале Карновского в модификации Lansky (Колосов П.В. и соавт., 2002). Перед началом лечения большинство пациентов имели оценку общего состояния в 40-50%. После проведения индукционной АГХТ у всех пациентов оценка общего состояния достигла 60-90%, а на момент окончания консолидирующей АГХТ 8 пациентов (20%) получили оценку в 100%, 14 (35%) больных - в 90%, 13 (32,5%) больных в 80%. Таким образом, хорошие непосредственные результаты проводимого лечения при снижении частоты и тяжести химиотерапевтических осложнений позволили добиться улучшения общего состояния и улучшения качества жизни у 35 пациентов (87,5%).

В ходе проведенных иммунологических исследований выявлено, что в группе пациентов в возрасте до 10 лет большинство фоновых абсолютных показателей Т-клеточного звена иммунитета было достоверно ниже нормальных. В группе подростков 10-15 лет и у молодых лиц старше 15 лет достоверных отличий от нормы по большинству абсолютных и относительных показателей не выявлено.

Анализ фоновых иммунологических параметров в зависимости от стадии онкологического процесса выявил, что при III-IV стадиях заболевания имеются достоверно ниже, чем при I-II стадиях уровни Т-лимфоцитов с маркерами CD2+ (абсолютные значения) и CD 3+ (относительные значения) и показатели их функциональной активности в РБТЛ с конА. Изучение иммунологических показателей на этапах лечения показало, что изменения в иммунном статусе у пациентов данных групп носят разнонаправленный характер.

В результате проведенного комплексного лечения с применением АГХТ у больных достигших ремиссии были статистически достоверно снижены по сравнению с нормой уровни лимфоцитов, в том числе экспрессирующих маркеры CD3+ и CD4+, БГЛ, ИРИ, митогенный ответ на ФГА. У пациентов с генерализацией онкологического процесса статистически достоверно ниже нормы было 11 иммунологических показателей вычисленных в процентном отношении (рис.8).

С02+ СБ4+ СБ8+ С016+ С020+ СП ФГА

□ здоровые дети ■ ремиссия после лечения В генерализация после лечения

* - статистически достоверные отличия между ремиссией и генерализацией **. статистически достоверные отличия от здоровых детей, (р < 0,05)

Рис. 8. Иммунологические показатели детей и подростков с солидными злокачественными опухолями в зависимости от результатов лечения.

С целью иммунокоррекции угнетения Т-клеточного звена иммунитета на этапе консолидации 14 пациентам с опухолями костей, мягких тканей и головного мозга проведено 56 курсов биотерапии ронколейкином, который аналогично цитостатикам вводился на аутокрови больных. Сравнительный анализ иммунологических показателей у пациентов получавших АГХТ в сочетании с ронколейкином показал, что статистически ниже нормы оказались процентные уровни CD4+, уровень БГЛ, абсолютное содержание лимфоцитов, CD3+, CD4+, CD8+ клеток и БГЛ. Одновременно выше нормы были уровни IgM, абсолютное содержание CD25+, РБТЛ (рис. 9).

Применение АГХТ с АГИТ продемонстрировало благоприятные, статистически достоверные отличия от параметров иммунного статуса после курсов, проведенных по методу АГХТ: более высокие уровни CD 16+ в процентном исчислении и в абсолютном исчислении CD3+ «активных Т-лимфоцитов», CD4+, CD25+, В-лимфоцитов с маркерами СД20+ и HLA-DR, естественных киллеров, Т-лимфоцитов, отвечающих на митогены в РБТЛ, а также содержание IgG, IgM (рис. 9).

Оценка состояния нейроэндокринной системы проводилась по уровню содержания в крови трийодтиронина общего и свободного, тироксина общего и свободного, тиреотропина и гормона коры надпочечника кортизола. Оценка симпатоадреналовой системы проводилась по уровню уринарных катехолами-нов: ДОФА, дофамину, норадреналину, адреналину.

До лечения у пациентов отмечен выраженный дисбаланс тиреоидных гормонов: у 75% обследованных детей и подростков содержание общего тироксина составляло в среднем 131,36±7,94 нмоль/л, что достоверно не отличалось

от нормы, у 25% больных обнаружено достоверное повышение уровня общего тироксина в 1,8 раза. Концентрация свободной фракции тироксина была повышена. В значительном числе наблюдений достоверно снижен уровень общего и свободного трийодтиронина.

Разброс показателей ТТГ в группе обследованных (2,54±0,36 цМЕ/л с колебаниями от 1,1 до 4,6 цМЕ/л) не отличался от контроля (2,93±0,45 цМЕ/л с колебаниями от 1,14 до 4,5цМЕ/л). Отсутствие изменений со стороны ТТГ-продуцирующей функции гипофиза у детей с выявленными отклонениями в содержании Тз и Т4 свидетельствует о нарушениях при злокачественном процессе центрального механизма регуляции тиреоидного статуса.

Наряду с дисбалансом тиреоидных гормонов у пациентов до лечения выявлены существенные вариации уровня кортизола. У 42% больных этот показатель в 1,8 раза превышал норму, составляя в среднем 792,0±66,40 нмоль/л, еще у 42% пациентов содержание кортизола в крови имело направленность к снижению в 1,3 раза по сравнению с нормой. У остальных 16% детей отмечено резкое снижение уровня кортизола, более чем в 6 раз.

У всех пациентов до лечения симпатоадреналовая система характеризовалась ее усиленной реактивностью, сопровождающейся более, чем 2-х кратным увеличением уринарной концентрации норадреналина, дофамина. Уровень адреналина был повышен у 30% больных.

Проведение индукционной АГХТ вызывало достоверное снижение тирео-тропной функции гипофиза у всех больных в 1,6 раза. Также отмечено снижение уровня общего тироксина в 1,6 раза и кортизола в 4,8 раза у 36% и 46% пациентов соответственно, состояние симпатоадреналовой системы не изменилось.

Этап консолидирующей АГХТ сопровождался нормализацией свободного тироксина у 36% больных, оставляя другие показатели на уровне фонового статуса. В этот период наблюдения оставались повышенными уровни медиаторов симпатоадреналовой системы.

Выраженный клинический эффект лечения сочетался с нормализацией уровня свободного и общего трийодтиронина, свободного тироксина в крови.

Скрытая генерализация процесса сопровождалась повышением свободного трийодтиронина в 1,8 раза по сравнению с нормой. Мониторинг содержания свободного трийодтиронина у больных в динамике наблюдения после окончания комплексного лечения имеет, на наш взгляд, диагностическое значение в качестве теста на рецидив заболевания.

Показатели уринарных катехоламинов независимо от результатов лечения оставались у больных повышенными, за исключением уровня адреналина, который был достоверно ниже контроля у пациентов с полной ремиссией.

При исследовании воздействия на организм опухолевого процесса и противоопухолевой терапии нами проведено изучение адаптационных реакций.

До начала лечения прослеживалось четкое ограничение антистрессорного звена адаптивного ответа по мере уменьшения возраста больных детей - наибольшее количество стрессовых реакций зарегистрировано у детей до 10 лет. На этапе индукционной АГХТ у пациентов старше 10 лет доминировали реакции спокойной и повышенной активации. В группе детей младше 10 лет увеличилось количество стрессорных реакций. Консолидация ремиссии сопровождалась выраженным однонаправленным процессом - формированием антистрессовых реакций. Их преобладание в группах детей с 5 до 15 лет и старше свидетельствовало о тесной корреляции противоопухолевой и антистрессорной составляющих АГХТ и АГИТ. В группе детей 5-10 лет числовые значения К=АС/С не достигли уровня показателей в старших группах, однако просматривалась общая позитивная направленность адаптационного ответа.

Состояние длительной ремиссии характеризовалось реализацией в 100% случаев антистрессорных реакций у пациентов старше 10 лет, у пациентов в возрасте до 10 лет наряду с нормотипами антистрессорных реакций отмечено в 20% случаев наличие стресса, что может быть объяснено значительными нагрузками на механизмы адаптационной регуляции и недостаточностью резервных энергетических и пластических возможностей у детей этого возраста.

Генерализация опухолевого процесса у детей всех возрастных групп сопровождалась резким изменением соотношения адаптационных реакций. До-

минирование стресса, выраженное возрастание его доли до 50-80% в структуре реакций , свидетельствует о блокировании стресслимитирующих механизмов адаптации.

Учитывая то, что повышение активности протеиназ играет важную роль в процессах пролиферации опухолевых тканей, нами была изучена активность катепсина Д (кат.Д), антитриптическая активность (АТА), активность кислото-стабильных ингибиторов (КСИ), щелочной (ЩФ) и кислой фосфатаз (КФ), а также коэффициентов соотношения КФ/ЩФ, кат.Д/АТА, кат.Д/КСИ в образцах тканей саркомы Юинга, остеогенной саркомы и нейробластомы до начала лечения и после проведения АГХТ.

До начала лечения наименьшая активность катепсина Д, кат.Д/КСИ и кат.Д/АТА отмечены в ткани остеогенной саркомы. При этой же опухоли определена самая низкая активность кислой фосфатазы и самая высокая щелочной фосфатазы. В ткани нейробластомы и саркомы Юинга, напротив, активность лизосомального фермента превосходила активность мембраносвязанной фосфатазы. Поэтому коэффициент соотношения КФ/ЩФ в ткани остеогенной саркомы был ниже 1, а в ткани в ткани нейробластомы и саркомы Юинга составлял соответственно 1,8 и 2,3.

Исследования гидролитической активности тканей опухолей после АГХТ показали, что активность катепсина Д, кат.Д/АТА и кат.Д/КСИ снизилась во всех образцах тканей по сравнению с показателями до лечения. Общая антитриптическая активность достоверно увеличивалась на 61 % при нейроб-ластоме, при этом активность КСИ после АГХТ имела разнонаправленный характер. Активность щелочной фосфатазы повысилась, что связанно, по-видимому с изменением оксигенации опухоли. Снизились коэффициенты соотношения КФ/ЩФ, характеризующие взаимоотношения цитозольного и мембранного компоненетов системы фосфорилирования по сравнению с показателями до лечения, в том числе в ткани остеогенной саркомы в 2,8 раза, в ткани нейробластомы - в 4,5 раза и в ткани саркомы Юинга - в 16,4 раза.

До начала лечения наибольшее содержание одного их конечных продуктов перекисного окисления липидов - малонового диальдегида отмечено в ткани остеогенной саркомы. Уровни содержания витаминов А и Е, активность каталазы и суммарная пероксидазная активность в тканях всех исследуемых опухолей были практически одинаковыми. Наименьшая активность общей су-пероксиддисмутазы была отмечена в ткани саркомы Юинга, самый высокий коэффициент Си-2п-супероксиддисмутаза/каталаза был найден в остеогенной саркоме, а самый низкий - при саркоме Юинга.

Анализ результатов биохимических исследований, проведенных после АГХТ, выявил во всех исследуемых злокачественных опухолях цепную реакцию активации свободнорадикального оксиления. Учитывая то, что основные антиоксиданты наружной клеточной мембраны - жирорастворимые витамины А и Е - не претерпевают особых изменений, можно думать что активация пере-кисного окисления липидов в исследуемых опухолях происходит внутри клеток и способствует разборке внутриклеточных мембран, что, в свою очередь, является показателем повреждающего действия химиопрепаратов.

ВЫВОДЫ

1. Клиническое применение разработанной методики аутогемохимиоте-рапии в комплексном лечении солидных злокачественных новообразований у детей и подростков позволило достигнуть полной регрессии опухолевого процесса у 34,2% больных, выраженного клинического эффекта у 25,7%, частичной регрессии у 5,7%, стабилизации у 20% пациентов.

2. Двухлетняя общая выживаемость пациентов исследуемой группы составила 55%. Среди больных с 1-11 стадиями солидных злокачественных новообразований этот показатель составил 66%, среди больных с Ш-1У стадиями опухолевого процесса - 40%.

3. Применение аутогемохимиотерапии показало умеренную частоту и тяжесть побочных токсических реакций при проведении многокурсовой полихимиотерапии.

4. Использование аутогемохимиотерапии в комплексной терапии позволило добиться улучшения общего состояния и качества жизни у 87,5% детей и подростков в процессе лечения, способствовало формированию адаптационных реакций антистрессорного характера.

5. Исследование нейроэндокринного статуса детей и подростков в процессе лечения выявило дисбаланс тиреоидного и глюкокортикоидного звеньев эндокринного гомеостаза при усиленной реактивности симпатоадреналовой системы. Достижение полной клинической ремиссии сопровождалось нормализацией уровня свободного трийодтиронина, в то время как скрытая генерализация процесса - повышением его уровня в 1,8 раза по сравнению с нормой.

6. Проведение многокурсовой полихимиотерапии с введением цитоста-тиков на аутокрови позволило достигнуть достоверного улучшения иммунологических показателей у пациентов с локализованными стадиями солидных злокачественных новообразований по сравнению с исходными значениями. Применение аутогемоиммунотерапии с введением ронколейкина (рекомби-нантного интерлейкина-2) на этапе консолидирующей терапии достоверно уменьшает глубину депрессии Т-клеточного звена иммунитета.

7. Исследование процессов перекисного окисления липидов и активности гидролитической системы в тканях солидных опухолей после проведения ауто-гемохимиотерапии выявило качественные перестройки обмена, лежащие в основе снижения пролиферативной активности и метастатического потенциала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенные исследования позволяют рекомендовать применение ау-тогемохимиотерапии в комплексном лечении солидных злокачественных опухолей у детей и подростков.

2. С целью иммунокоррекции деплеции Т-клеточного звена иммунитета в лечении солидных злокачественных опухолей у детей и подростков рационально использовать в плане комплексного лечения интерлейкин-2 (ронколейкин) с введением препарата на аутокрови.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИСЕРТАЦИИ

1. Аутогемоиммунокоррекция ронколейкином в комплексном лечении костных сарком у детей // Проблемы гематологии и переливания крови. Москва, 2003. С.52 (соавт. Лазутин Ю.Н., Дмитриева В.В., Старжецкая М.В., Иваненко Е.С., Сугак Е.Ю.).

2. Опыт применения аутогемохимиотерапии в лечении саркомы Юинга у лиц молодого возраста // V конгресс с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении». Египет, 2003. №4. С.27 (соавт. Лазутин Ю.Н., Дмитриева В.В., Старжецкая М.В., Иваненко Е.Ю.).

3. Аутогемохимиотерапия в комплексном лечении саркомы Юинга у лиц молодого возраста // 57-я итоговая научная конференция молодых ученых. Ростов-на-Дону, 2003. С.85 (соавт. Дмитриева В.В., Лазутин Ю.Н., Старжец-кая М.В.).

4. Аутогемохимиотерапия в лечении опухолей головного мозга у детей и подростков // 57-я итоговая научная конференция молодых ученых. Ростов-на-Дону, 2003. С.85 (соавт. Дмитриева В.В., Лазутин Ю.Н., Старжецкая М.В., Иваненко Е.С.).

5. Аутогемохимиотерапия в лечении костных сарком у детей и подростков // В сб. материалов IV Всерос. конф. молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии». Москва, 2003. С. 99-100 (соавт. Алексеев К.Э., Дмитриева В.В., Иваненко Е.С., Старжецкая М.В., Сугак Е.Ю.).

6. Комплексное лечение опухолей головного мозга у детей // В сб. материалов IV Всерос. конф. молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии». Москва, 2003. С. 142-143 (соавт. Старжецкая М.В, Лазутин Ю.Н., Дмитриева В.В.).

7. Опыт лечения саркомы Юинга группы высокого риска у детей и подростков // Тезисы III съезда онкологов и радиологов стран СНГ. Минск, 2004. Ч. 2. С. 202 (соавт. Лазутин Ю.Н., Дмитриева В.В., Сугак Е.Ю.).

8. Пути улучшения комплексного лечения опухолей головного мозга // Тезисы III съезда онкологов и радиологов стран СНГ. Минск, 2004. Ч. 2. С. 202 (соавт. Лазутин Ю.Н., Дмитриева В.В., Джабаров Ф.Р., Старжецкая М.В.).

9. Роль химиолучевой терапии (ХЛТ) в лечении опухолей головного мозга (ОГМ) у детей // «Паллиативная медицина и реабилитация». 2004. №2. С. 48 (соавт. Лазутин Ю.Н., Дмитриева В.В., Джабаров Ф.Р., Старжецкая М.В.).

10. Влияние злокачественного процесса на состояние тиреоидной и корти-золобразующей функции у детей // 58-я итоговая научная конференция молодых ученых. Ростов-на-Дону, 2004. С.80 (соавт. Дмитриева В.В., Лазутин Ю.Н., Старжецкая М.В., Иваненко Е.С.).

11. Опыт применения протокола М-2000 в лечении медуллобластом в детском онкологическом отделении РНИОИ // Матер. III съезда детских онкологов. Москва, 2004. Электронная версия (соавт. Лазутин Ю.Н., Дмитриева В.В., Джабаров Ф.Р., Старжецкая М.В.).

12. Опыт лечения костных сарком у детей и подростков // III съезд детских онкологов. Москва, 2004. Электронная версия (соавт. Лазутин Ю.Н., Дмитриева В.В., Сугак Е.Ю.).

Подписано в печать 20.11.04 г. Печать офсет. Бумага тип №3. Заказ № 468. Тираж 100 экз. Формат 60x84/16. Объем 0,9 уч.-изд. л. Издательский центр ДГТУ 344010. г. Ростов-на-Дону, пл. Гагарина, 1