Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Изучение адаптационных поведенческих и когнитивных механизмов к тревоге, формирующейся при психических расстройствах различного уровня

Тревога - самый универсальный феномен в жизни человека и является неотъемлемой частью его существования. Этот феномен характерен для здоровых людей, например, в ситуации опасности, и в тоже время является одним из наиболее распространенных психопатологических симптомов в клинике различного уровня психических заболеваний: от мягких амбулаторных расстройств до тяжелой психотической патологии. Тревога либо полностью исчерпывает клиническую картину заболевания, либо входит в структуру более сложного психопатологического синдрома, придавая ему своеобразную окраску [7,24,174], либо выступает как базис, на котором формируется психопатологические или психосоматические проявления

11,12,88,159,160,200].

Проблема изучения тревоги уходит в далекое прошлое. Однако систематизированное, научное изучение феномена тревоги как психопатологического образования началось сравнительно недавно. Многочисленные исследования, посвященные феноменологическому и клиническому изучению тревоги и страха, распространялись как на психопатологические и психодинамические аспекты, так и на систематику и терапию тревожных и фобических расстройств [1,2,35,79,80,158,186,230].

Такое пристальное внимание к тревожным и фобическим расстройствам объясняется высокой распространенностью этих расстройств в общей популяции, которая по разным данным составляет от 3 до 24,9% [85,172,173]. Общее число жителей России, страдающих тревожными расстройствами и нуждающихся в помощи в настоящее время, составляет около 9 млн. человек, т.е. 6-7% населения России. Это около половины всех больных, нуждающихся в психиатрической помощи (14% населения). По данным официальной статистики, российская психиатрическая служба оказывает помощь примерно

2,5% населения, т.е. менее чем 1/5 части нуждающихся (В.Г.Ротштейн, М.Н.Богдан, 2005). Приблизительно 3% населения страдают от тревоги настолько, что это нарушает их функционирование, и они вынуждены принимать транквилизаторы [186,198,220]. На основании современных исследований показатели заболеваемости варьируют от 25 до 64 на 1000 человек населения (Краснов В.Н., 2001). Средний возраст лиц, поражаемых тревожно-фобическими расстройствами 20-30 лет [141]. Если они вовремя не распознаются и не лечатся, то имеют тенденцию к хронизации. В любом возрасте тревожные расстройства чаще встречаются у женщин, чем у мужчин (Emilien G., Durlach, 2002) [158].

Помимо расстройств невротического уровня, где тревожный аффект доминирует и является основным диагностическим критерием, существуют многочисленные варианты психопатологических состояний, где тревога превалирует больше на начальном этапе, но во многом определяет развитие другой психопатологической симптоматики, в дальнейшем сосуществуя с ней. Тревога в этих случаях выступает как аффективный фон, дающий развитие симптомам иных психопатологических регистров [78,143,145,204,217]. Речь идет о расстройствах так называемого психотического уровня.

С самого начала научного изучения тревоги предпринимались попытки сравнения этого феномена тревоги, страха при психических расстройствах различного уровня. Однако сравнительный анализ был направлен в основном на выявление отличительных характеристик тревоги при «неврозах» и «психозах», а не на поиски сходных механизмов. Если и были найдены общие моменты то, как правило, имелись ввиду количественные характеристики тревоги, терапевтический ответ, а не особенности адаптации к этому феномену. Таким образом, вопрос о сравнительном анализе механизмов преодоления тревоги, копинг-стратегий, когнитивной оценки тревожной ситуации при «психотической» и «невротической» тревоге остается открытым.

В связи с тем, что тревога является универсальным феноменом, характерным как для здорового человека, так и страдающего психическим расстройством любого уровня, вероятно, что механизмы приспособления к тревоге тоже будут во многом схожи. Такая точка зрения объясняет важность изучения когнитивных, поведенческих и эмоциональных реакций на тревогу у перечисленных групп респондентов. Проведенный анализ позволит яснее представить патогенез, психодинамические механизмы тревожных и фобических состояний и отчасти объяснить закономерности развития той или иной психопатологической симптоматики. Эти знания могут способствовать лучшему пониманию закономерностей эволюционного развития, трансформации поведенческой и когнитивной реакции на тревогу в зависимости от длительности течения заболевания и других факторов. До настоящего времени не предпринималось попыток найти общее между пациентами с шизофренией или хроническим бредовым расстройством, где клиническая картина, бесспорно, сопровождается высоким уровнем тревоги, пациентами с расстройствами невротического уровня и здоровыми людьми, испытывающими тревогу. Такой взгляд на проблему очень актуален на современном этапе развития психиатрии и мог бы послужить важным фактором дестигматизации психических больных.

Не ясны также этнокультуральные особенности адаптационных механизмов преодоления тревоги у азиатов и европейцев, что важно для понимания характерных аспектов течения психических расстройств, формирования тех или иных поведенческих и когнитивных реакций в угрожающих ситуациях в этих группах.

Вышеизложенное предопределило цель и задачи исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ

Целью настоящего исследования явилось выяснить закономерности формирования адаптационных поведенческих и когнитивных механизмов к тревоге, провести их сравнительный анализ у здоровых лиц и больных, страдающих психическими расстройствами различного уровня.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить особенности функционирования адаптационных механизмов к тревоге, копинг-стратегий у пациентов с тревожными расстройствами, шизофренией и в контрольной группе.

2.Провести сравнительный анализ механизмов психологической защиты у пациентов с невротическим и психотическим уровнем тревоги, учитывая длительность заболевания.

3. Определить роль этнокультуральных особенностей в формировании адаптационных механизмов к тревоге, копинг-стратегий и МПЗ у лиц азиатской и европейской культуры.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В диссертации использованы оригинальные оценочные шкалы, позволяющие выявить психический компонент тревоги и механизмы адаптации к ней, а также определить ведущие поведенческие и когнитивные стратегии адаптации.

Впервые показано сходство, а не различие тревоги, формирующейся при психических расстройствах различного уровня. Выделено 2 группы копинг-стратегий: базисных, закладывающихся с детства и достаточно устойчивых и вторичных, появляющихся при слабом функционировании базисных и легко трансформирующихся, т.е. показан эволюционный регистр адаптационных механизмов, копинг-стратегий.

Впервые выявлены общие тенденции в частоте и закономерностях функционирования механизмов психологической защиты у «невротиков» и «психотиков».

Впервые описаны этнокультуральные особенности адаптационных механизмов преодоления тревоги, копинг-стратегий и механизмов психологической защиты.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Выявленная универсальность адаптационных поведенческих и когнитивных механизмов у пациентов с тревожными расстройствами и эндогенными психозами определяет научно обоснованную теоретическую и практическую базу гуманизации отношения к психически больным и является одним из факторов дестигматизации в психиатрии.

Описанные особенности и схожесть механизмов адаптации у пациентов с психическими расстройствами различного уровня могут послужить основой для налаживания эффективного взаимодействия «врач-пациент» и получения информированного согласия на лечение - «Complains», что повысит эффективность диагностики и терапии психических расстройств.

Полученные результаты могут стать основой для когнитивно-бихевириальной психотерапии и психосоциальной реабилитации пациентов с различным уровнем психических расстройств.

Учет этнокультуральных особенностей позволяет дифференцированно подходить к разработке стратегий и тактики психотерапевтического вмешательства и реабилитации.

Идея отсутствия или не полного инсайта у «психотиков» не очень доказательна, так по результатам нашей работы пациенты с параноидной шизофренией и хроническим бредовым расстройством со временем используют социально более адаптивные формы поведения, чем в начале заболевания. Что непременно должно быть использовано в психосоциальной работе и мероприятиях реабилитации.

10

ВЫВОДЫ

1. Закономерности формирования адаптационных поведенческих и когнитивных механизмов к тревоге при психических расстройствах различного уровня имеют не только отличия, но и достаточно много общих феноменологических, психологических и психодинамических характеристик.

2. Когнитивная оценка угрожающей и тревожной ситуации является основной отличительной характеристикой: вектор оценки у пациентов с тревожными расстройствами невротического уровня направлен на самого себя (невротический эгоцентризм), у пациентов с психотическими расстройствами на окружающий мир, а здоровыми людьми ситуация воспринималась, как случайная.

3. Универсальными для здоровых людей и пациентов с психическими расстройствами являются 2 основные группы копинг-стратегий: базисные, которые формируются еще в детстве и мало подвержены трансформациям с течением жизни и вторичные механизмы, которые могут меняться при их неэффективности в определенных условиях.

4. Механизмы психологической защиты имеют общие закономерности формирования у больных с психическими расстройствами различного уровня: происходит «огрубление» МПЗ, переход на более примитивные, регрессивные формы защиты, в большей степени это выражено у пациентов с параноидной шизофренией и хроническим бредовым расстройством.

5. Этнокультуральные особенности имеют значение в формировании основных механизмов адаптации к тревоге, что является основанием для понимания психодинамических механизмов, выбора адекватной психотерапевтической коррекции и социальной реабилитации.

6. Полученные нами данные об общих закономерностях формирования адаптационных механизмов к тревоге у здоровых людей и лиц, страдающих психическими расстройствами, способствуют гуманизации отношения общества к психически больным людям, что является одним из факторов дестигматизации в психиатрии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для исследования наиболее часто используемых копинг-стратегий и преобладающих адаптационных механизмов у пациентов с психотическими и тревожно-фобическими расстройствами, рекомендовано применять «опросник для оценки адаптационных поведенческих и когнитивных механизмов в угрожающих ситуациях». Этому способствует универсальность структуры опросника (ситуации смоделированы близко к состояниям тревоги, страха, встречающиеся у пациентов с расстройствами, как психотического, так и невротического уровня). Полученные данные приведут к пониманию психодинамических механизмов в каждом конкретном случае, что имеет значение в выборе адекватной психотерапевтической коррекции и реабилитационных мероприятий. Данный опросник рекомендован к использованию преимущественно в отделениях реабилитации и в отделении психосоматических расстройств, но это не исключает возможность его применения и в других мед.учереждениях где проходят лечение пациенты с вышеуказанными расстройствами.

2. Психотерапевтическая коррекция, в частности когнитивно-бихевириальная терапия и психосоциальная реабилитация должна быть направлена на использование эффективных, в каждом конкретном случае и социально более адаптивных форм поведения и когнитивных копинг-стратегий, с учетом этнокультуральных особенностей.

3. Полученные результаты рекомендовано использовать в обучающих программах системы до- и постдипломной подготовки врачей, что будет способствовать более глубокому пониманию психологических особенностей лиц, страдающих психическими расстройствами. В частности выявленная в результате анализа феноменологическая, психологическая и психодинамическая гомогенность тревоги и механизмов адаптации к ней, как у пациентов с расстройствами психотического уровня, так и невротического, а также у здоровых людей будет способствовать гуманизации отношения общества, в том числе и врачей, к психическим расстройствам и психически больным. Что позволит снизить уровень стигматизации, и будет оказывать содействие для разрушения образа психически больного человека - как «инопланетянина».

116