Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Оценка различных методов общей анестезии у больных хронической ишемической болезнью сердца при операции аорто-коронарного шунтирования на основе данных математического анализа гемодинамики и транспорта кислорода

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙХИРУЕПМ им. А.Н.ЕЛКУЛЕВА

На правах рукопион

ТЕВЗАДЗЕ Мераб Тамазович

ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРЖ'. ПРИ ОПЕРАЦИИ АОРТО-КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ НА ОСТОВЕ ДАННЫХ МАТЪШИЧЕСКОГО АНАЛИЗА ШЮДИНАМИГ И ТРАНСПОРТА КИСЛОРОДА

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских патк

и о с к б а — 1991

Работа выполнена в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева АМН СССР.

Научные руководители: Заслуженный деятель науки РСФСР',

доктор медицинских наук, профессор Т.М.ДАРШШ

Доктор медицинских наук, професоор В.И.ЛЩУК

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, професоор ГОЛОГОРШМ Виктор Адольфович

Доктор медицинских наук, профессор МЙЦЕРЯКОВ Алексей Викторович

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия -ю^. И.М.Сечепова

Защита диссертации состоится " .199 ¿г.

час. на заседании Специализированного -сорета Д.001.15.01 при Институте сердечно-сооудисгой хирургии им. А.Н.Бакулева АМН СССР (117931, Москва, Ленинский проспект, О, корп. 7, конференцзал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института. Автореферат разослан "д_; " _199 К

Ученый секретарь Специализированного совета, кандвдат биологических наук,

старший научный сотрудник М.Л.Милпява

[ -г:-7'"'

' 3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время в большинства кар-дкохирургических клиник мира улучшение анестезиологической защиты организма от операционной травма прп аорто-коронпрном шунти -ровашт (АКШ) у больнкх хронпчзской тонической болезнью серлпа (ШБС) позволило снизить операционную летальность. Однако высо -кий риск янтраопоряционшлс ослотлений и послеоперационная лета -лыгость при тяжелом течении ХИБС делает актуальным дальне "лее совершенствование общей анестезии у данного контингента болышх.

На определенном этапе развития общей многокомпонентной анестезии прп А1ЭД основнкм направлением в достижении адекватной защити организма от операционной трзштн стали тенденция к усиленна еналгезпп зэ счет использования большее доз наркотических анал -гетиков (Т.М.Дарбинян, 1969; Ф.З.Белоярцев, -1977, 1979;-й! оЛ , 1974, 1978) на фоне ингаляции закиси азота и других ле -тучих анестетиков, • :

Однако опит показал» что защита организма от стрессовнх воздействий не достигалась классически?.! методом 1.зйролептаналге-зии (11ЛА) или анестезией морфином (Т.М.Дарбинян, 1980, 1ГЗЗ; Ьс бльЯо , 1976,- Р»№!ь , 1976; \М*еСеч а! а£ , 1901). По мнению этих авторов, причиной является недостаточная нейро-веге-тативная защита организма.

Увеличение суммарно?, дозы наркотических аналгетик^в, в ча -стпости, болюсним введением фентанила (до 50-100 мкг/кг) с дельт обеспечить адекватную защиту организма ог операционного стресса, оказывает значительный кардиодепрессивннИ эффект, особотю в сочетании с закисью азота ( Та^К»««»» , 1977).

В последние годы появились сообщения, что использование закиси азота как одного из средств общей спестезии вызывает супе -ние эпикардиальных коропарннх артерий, что усугубляет повре*до -пне сердечной мнецн с последующим уменьионием насосноЛ фунттшта сердца ( Оевот-о-Р, а* а«., 1937).

Анализ данных литературы последних ле? нацеливает на поиск новях, более эф(£ективянх методов защиты организма от опорацион -ной травмы, а также новях препаратов, менее опасных в плане от -рицатольного клшгаяя яа сердечно-сосудистую систему у болытнх с внеоюм операционным ркзкои.

Мировая анестезиологическая практика накопила большой опыт дополнения аналитического компонента общей анестезии различны -ме вадамя нейро-вагетативной защиты (Г.М.Дарбжияк и соавт.,1981, 1982, 1983; Г.Г.Григорянц, 1983; .0«. Ол^м , 1976; Ре^Ке. , 1987).

Использование альфа-адреноблокируюпдах средств для достижв -ния цротективного компоьанта общей анестезии позволило предупредить увеличено ОПС в ответ на ноцицептивную стимуляцию во время хирургических манипуляций, что вело к улучшению условий осуще -ствления насосной функции сердца.

Тотальная внутривенная аностезия у больных с ограниченной контрактильной способностью сердца дала возможность минимальной депрессии миокарда (А.А.Бунатян и соавт.. 1974, 1978, 1986).

Однако до настоящего времени спорными остаются выбор адек -ватного метода поддерживания анестезии и используемых препаратов, вызывающих минимальную депрессию сердечно-сосудистой,системы.

Цель работы. Целью настоящего исследования является оценка некоторых видов общей анестезии в дредперфузионном периоде на основе данных математического анализа функции сердечно-сосудистой система и транспорта кислорода в организмз и выбор оптимальной защита от операционной травмы при АКШ у болыжг ХИБС.

Задачи исследования. Для достижения поставленной цели нами были"поставлен^ следующие задачи:

1. Изучить параметры гемодинамики и транспорта кислорода, во время общей анестезии фентанилом в дозе 7 мкг/(кг I ч.), дропа -ридолом в дозе 0,3 мг/кг и альфа-адреноблокады тропафеном в дозе 0,8 мг/(кг.ч) на фоне ингаляции закиси азота у больинх ХИБС при АКШ. . '

2. Изучить параметры гемодинамики и транспорта кислорода при тотальной Енутривэнной ибщой анестезии фентанилом в дозе 15 мкг/(кг.ч), седуксеном в дозе 0,3 мг/кг и тропафеном в дозе 1,2 мгДкг.ч) у больных ХИБС при АКШ.

3. Изучить параметры гемодинамгки ж транспорта кислорода при тотальной внутривенной общей анестезии дшщдолороы в дозе 2 мг/кг. седуксеном в дозе 0,3 мг/кг и дроперидолоы в дозе 0,3-мг/кг у больных ХИБС при АШ.

Научна! новизна исследования. Йаучная новизна работы заключается в том, что в отличие от выполненных ранее работ, посвя -

щенных изучению применения препаратов с альфа-адреноблокируицими свойствами в кардиоанастезиологии, впервые проведен математический анализ центральных гемодинамическмх эффектов и транспорта кислорода при применении пропафела как средства, дополняющего протективный компонент общей анестезия у бстышх ХИБС.

Впервые проведено изучени влияния способа тотально1"! внутривенной сбцей анестезии на тон-тральную гемодинамику и транспорт кислорода на основе математического анализа у больных ХИБС.

Практическая ценность. 3 исследовании предложена и оценена методика комбинированного лльфа-адречотормочения тропаЯсном и дропорэдолсм для обеспечения иротекгивного компонента общей анестезии у больных ХИБС при АКШ; оценена л предложена методика тотальной внутривенной обг?з5 анестезии седуксеном, дляядолороы и дроперядолом как одна из оптимальных методик обп;ей анестезии у больных с высоким операционным риском; использован математический анализ в операционной для усовергтенетвованияг анестезиологического обеспечени: АКШ при ХИБС у б Ольгах с шсокйм операцион -ним риском. ■ . , .

Реализация результатов работы. Вывода и практические реко -меццации, вытекающие из работы, внедрены в клиническую практику в лаборатории анестезиологии Института сердечно-сосудистой хл -рургии им. А.Н.Бакулева АМН СССР и з лаборатория анестезиологии НИК экспериментальной и клинической хирургии гол. К.Д.Эристави Минздрава Грузинской ССР..

Публикации. Результаты проведенного исследования отражены в 3 печатных работах»

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на объединенной научной конференции лаборатории лчо-стезиологли, функциональной диагностики а искусственного прово -обращения, а также отделениями математического моделиропанигт,хирургического лечения ХИБС и реаниматологии Института сердечнососудистой хирургии им. А.Н.Бакулева АМН СССР.

Структура работ». Диссертационная работа состоит из введо -ния, -1 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя оте -чественной и зарубежной литературы. Работа иллюстрирована 39 рисунками и 14 таблица. Библиографический указатель содерчшт 1.35 наименований, из них 49 отечественных и 86 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОЯЕРНАШЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования

Обследованы IOO больных ЖБС с высоким операционным риском, которым било вшолнено аорто-коронарпое шунтирование.

Бозраст больных Х.!Б0 колебался от 30 до 75 лет (средний возраст 43+5 лет). Основной контингент больных был в возрасте от 41 до 50 лет (63$). 2Ъ% больных били в возрасте от 30 до 40 лег. 9$ - от 51 до 75 лет» 98,1 больных были муяского пола, 2% -женского.

Распределение по массе тела было следующим: от 60 до 75 кг - 68$, от 76 до 90 кг - 21%, свкаа 91 кг - 5,1 оолышх. Средняя ыассе теле составляла 53+4 кг.

Хьитсльность шешгееской болезни сердца составляла от одного года до шести лот. У 81$ больных ХИБС проявлялась стенокар -деой напряжения и покоя, у 192 больных - стенокардией напряяэ -ния.

Инфаркт миокарда в анамнезе был у 7555 больных (см.табл.1), из нее 50? больных перенесли один инфаркт, 15$ - по два ш 10% -по три инфаркта.

- Все обследованные больные по клиническому состоянию б ос -hoehoíí относились к Ш и IJ функциональному классу (83$), а оо -тальнйе (175?) - но П функциональному классу. Недостаточность кровообращения, нэрвой стадии была отмечена у 31% больных, airo -рой - у 13/5, а третьей - у Ъ% больных (классификация по Н„А. Стражеско и В.Х.Василенко).

Больнкв бнлк разделены на А группы по типу проведенной общей анестезии. В первой группе было 17 больных, во второй - 23 больных» з третьей - 30 больных, в четвертой - 30 больных.Больные в группах не различались по тяжести заболевания, что позволило в дальнейшем не разделять кг внутрг групп.

7 всех .больных применяли однотипную премедикацию: феноэе -пам 0.05 мг/кг внутрь за час до вводного наркоза. Морфин 0,15 мг/кг и седуксен 0,15 мг/кг внутримышечно за -10 минут до ввод -ного наркоза.

Вводный наркоз в первых трех группах проводили внутривен -ним введением седуксена - 0,3 мг/кг (капельно), фентанила 5 «кг/кг и этомдцатом 0,3 мг/кг до утраты сопнания, после чего

вводили оукцпшмхолкн 2 кг/кг длл пнтубацни трахей.

В четвертой группе больных гуш вводного наркоза .вместо фек-таяила применяли дипвдолор в лозе 0,5 *:г/кг.

Поддержание анестезии до искусственного кровообращения в первой группе проводили 'рентачилом 7 мкг/кг/час :: дропорздолом 0,3 мг/кг. Зо второй группе к этой схе.те добавляли тропанэн 0,8 мг/кг для усиления аль^а-адрело тормотенпя. В третье*! группе был использобэн йентапил 15 ккг/кг.ч; еочуксен - 0,2 .от/кг и •гролрпэн 1,2 : г/кг.ч, а в четвертой группе большее педдорллва -иге облей анестепте производили дяплаолором -1,6 мг/кг, дропе-рлдолом - 0 3 »/г/кг и седуксеном 0,2 мг/кг. !Дпоролаксацпя во всех группах поддв! уивали арцупном 0,05 чг/кг х 40 эти.

Искусственную вентпляшш легкчх (ИВК) у все:: болышх про -зодили ь ре-шге умеренной гкпервектилящш (рС0.~. "38-30 мп рт.ет.). Дыхательная смесь у больных первых 2 гругтп состояла из закяеп азота и кислорода, а в третьей л четвертой группах - из 50% кислорода и 50% воздуха.

В течение предпер^узяонного периода (в течение 45 ашн.) регистрировали: систолическое, дпастоличеекое л вреднее онс-тэм-ноа артериальное давление (АЛ), систолическое0 диастоиЕтасхое• и среднее давление б легочной артерии, центральное венозное дез — ленке (ЦВД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), ЭКГ, цораферз-чэсхую температуру. Методом термодштащк измеряли похазг^зяя центрально® гемодинамики.

Число больных я количество ароведенних исследований по грушам представлены в таблице I.

Таблица I

Число больных и количество проведечных геслбдоваяий

Группы Число Изучение Изучение Регистре- Баланс и под -

болышх боль- централь- траьспор- лил ЗлГ эте? лереля --

ных ной гемо- та и по - той и внчелен-

динамики требпо - яей 7.ЦГКОСТИ

ния икс ~

лорода

I 17 12 12 17 10

а 23 10 10 23 2С

Ш 30 10 10 30 Х5

17 30 10 10 30 1Е

ЕТОГО: 100 42 42 100 . 60

Определение показателей центральной гемодинамики производили на следу «здих этапах операции:

1-й этап - исхсднко данные (до начала вводного наркоза);

2-й этрп - через 4-5 ш■ после интубации трахеи и начала

ИВЛ;;

3-й этап - через 5-6 ют. после кохиого разреза;

4-й' этап - через 5-10 мин после стернотомил.

Кожный разрез совпадал с периодом 10-15 мин. после ввод -ног'о наркоза, а стернотомил - 20-?5 мин. после вводного наркоза и интубации трахеи.

На основе данных мониторинга и их математической обработки рассчитывали сердечный и ударный индексы, насосные коэффи -циенты левого и правого сердца, резистентность большого п ыа -лого круга, а также с помощью анализа газов крови рассчитывали транспорт и потребление кислорода.

Раочет основных гемодинамичоскпх параметров производили по одедупщш формулам:

1. СИ (лДмин.м2) = мсе

ПТ -

где: СИ - сердеч1Шй индекс,

М0С-- минутный объем сердца, III - поверхность тела а ^

2. УИ (шУы2) = Ю3.СЦЛСС, - ' . где: УИ - .ударный индекс,

ЧСС- частота сердечных сокращений.

3. НЮШ (сн3.6"Т.и_2 ым рт.ст.-1) = 16Х67ХСИХД1ПГ1, -.; где ДДП - давление в левом предсердии,

НКЛЖ - насосный коэффициент левого желудочка.

4. ИУРЛ2 (дин.м"Г;) ■.0,22х10~^х}Их(АДср.-ДЗЛК),

где: ЙУРДЖ - индекс ударной рас о те левого желудочка.

,5. ОПСЫв.ы^шГ5) «= 79х92х(АДср.-ЦВД)хСИ~*, где ОПС - общее пориферическое сопротивление.

6. ЭАЩсы3! мм рт.ст."1! м-2) = СУхЮООх/(АДср.-АЛдиасг,)хЧССГ^ где ЭАБК - эласгкчность артерии большого круга кровообраще -

ния.

7. ЭВЩаА мм рт.ст."1! и2) - (нхИГ1-АДхЭАШ-ДО.-Ш-Д1111х

хЭВДхВДГ-.

где ЭВЕК - эластичность вен большого круга кровообращения; н - общий напряженный объем (н =762х5хПТ)

8. НКПЖ(сгАс~"1хм~2х мм рт.ст."1) = Хбх^хОВДВГ1. .

где НКПЖ - насосный коэффициент правого желудочка.

9. ИУРПЕ (дишГ2) = 0, 22х10"5хУ&(ХДАср. -ЦВД),

где ИУРПЖ - индекс ударной работы правого желудочка.

10. ОЛССдинхоокхЛсм-5) = 79х92х(Д лег.арт.-ДЗЛЮхСГГ1; где: ОЛС - общеэ легочное сопротивление.

11. ЭМ(см3хмм рт.ст._1хм"2) = ЮООхСКх/(АДД ср.-ДЛАдиаст.)х

ЧСС/-1,

где: ЗЛА - эластичность легочных артерий.

12. аЛБСсм3* мм гт.ст.'"1™"2) = (нхШГ^-АДжЭАЕК-ДихЭЛА)!

х(3,67х1ШД+ДЯП}"1, где ШШ - эластичность легочных звн.

Потребление кислорода миокардом мы оценивали косеошго тройным индексом (ТР): ТР = АД ср.х ЧССхДЗЖхЮОО-1.

Для исключения влияния гипоксии, метаболических и респира -торных нарушений на показатели центральной гемодннамакк в течэ -низ операции и об;дей анестезии производился анализ кеслотно-оо -новного равновесия и газового состэзэ крови. Определяли парциа -_ дькое давление кислорода з артериэйьной п венозной крови (Р0О2 н РвОр), насыщение гемоглобина артериальной к венозной крови (5а02 и Вв02). Все эти величины определяли с помохш аппаратов ' АВ1-2 и 051.1-2 (Дания).

На основе измеряемых величин рассчитывали солэржзяЕЭ кислорода з артериальной (Са02) и венозной (Св02) нрегз, а та:жэ зрте-риозэноэнув разность кислорода С Са-'вО.^) по елвдущей фор^де:

Са-вС'2 = ОэОд - ■

гдэ: Са02 = Нв х .1.342 Г)е02+0,031хРп02,

СвОо •■= КБ х 1,34г 5г0о-Ю,031хРз9.,,

А и л

Нв - концентрация гемоглобина (в г/л).

Для оценки взаимосвязи центральной гемодинамики и газообмэ-кэ и степени обеспэчэнЕЯ тканей кислородом рассчитигали:

1. Общий транспорт кислорода (ТО,,) . Т02(млжга"Ахи~2) = Са02хСИ

2. Потребление кислорода организмом

П02().:лхиин"::иГ2) = Са-вОосСИ,

3. Экстракцию кислорода тканями (ЭхО->):

-I

ЭкОй(>) = Са-з02хСа02 х!00%

йормулн транспорта и потребления кислорода, используются в исследованиях разними авторами (А.А.Еременко л соавт., 1986, С.З.ЦховреСоБ и солвт., 19йэ).

Изучение транспорта л потребления кислорода производили но всех четырех этапах операции.

Статистическую обработку нных проводили с помощью пакета статистических программ "СТу1"';.'", разработанного в лаборатории математического моделирования ИССХ им. А.Н.Бакулева.

РЗЗ'СЬТАТЦ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У больных первой группы отмечалось незначительное уменьпе-нпа ЧСС !п протяжении всего предпервузяотюго периода, а также значительное снихекие УИ и СИ от исходного уровня после травматичных этапов операции (см.табл.2). Уменьшение СИ на 42,6% обусловлено достоверным уменьшением УИ на 33$ от исходной величины, что подтверждается корреляционной зависимостью этих параметров.

Ухудпение контрактильной способности сердца и-уменьшение сердечного ивдекса обусловлено несколькими причинами. Первая из них, на нэп; взгляд, это прямое кардиодепрессивное действие за -оси азота, так как полученные нами данные согласуются с розу -льтатаь,и ряда авторов ( РА>Свв» в* лС- , 1983; Мо| о1, , 19ЬЗ), которые показали, что закись азотов сочетании с наркотическими аналгетиками угнетаэт насосную функцию сердца и не является препаратом выбора при АКШ у больных ХИБС.

Второй причиной ухудшения насосной функции сердца является увеличение ОПС: на 82,6$ по сравнению с исходной величиной поело стеряотоыии, которая считается самым травматичным этапом при хирургическом вмешательстве на открытом сердце. В перзой группе .УИ уменьшался на этапах операции в Зависимости от увеличения ОПС. Ухудшение НКДС и увеличение ДЗЛК мы связываем с увеличением ОПС, так как при фиксированной контрактильной способности у д&квого контингента больных увеличение постнагрузки увеличивает препятствия выбросу крови в большей круг кровообращения, хотя г.оррелящл ыехду зтиыя показателями недостоверна.

я

а s

с »

«

- и со i -о f> i-. ч- -« о о ш m со о-

»»0ÍN«0-«00<Mlr)N00M

о о о о о о о о* о" о о о* о о о о о

о- а о- ш -я n m со -« N ш п

со » 'ю ö л н к. >. » ■ » • № « ■

-ОМ • « - .MnNBNn-«'0»0 lili III lili

• i I a

■ ce

О V с я I ИЧ I h

s у X н а

то ч

s а л « N с но

s s

z «

■

о А il

с и ü S

«• 4* » *

ooooooooooooooooo

mow t M nn w T о о

. » » —» tfi ГЧ -О » • « » » »ч- »4 -О M Г) - ...N0--«C0-«h. --Н »-0

III lili III I

оо-апмкю-о»кк1-амя«* о ооооооооо -* о о* о о о о

^ _ s (Ч

»I1 о n ш п п . œ «г* » N .и» . а. I, •»•■»«•о • ш - N - — • • со ПО-ОЧГЧ-« — — m— Г^-О-О — ШСО-» i i i i i i i i i i i

•О О If) I-. •* — »

о- « »m - ооо » о in о • »о * *а>л ш »м »н N <»и ^ .

10« .-и к) -ono— . <"> -и --»

■н-чоо+ю+14-h-h-m'ho-hno« « — •H »N-H N+1 П M И О +1 Ч" .-H* . »NN .in » n lio-0 •hOO« » in О »N О- -M - »N .-о • »in »N ГЧЮМ — Ш^-ЧЧ-ОЮ 'ШПО — М-ч

N N

о — о и » — in .

• О -H »M

о +1 о о -H •H -о .-H о ootio •

» »M ■■*

.О О-

о

» N Ч- « .»on

и ю -+| +1 +1 О » +1 -> о in о- -и » о -ч -н » - N И -NN NC. »-«>0 ....

-о о in . -о о -н •н ю О -г

M N

rao» » r> - О «

Й+l -H n о

§0* » л n ноо

ON to

M »— П • . О +1 » ~

о -и o о •« +1-0 » -h n X О м «Г » . ... «N ■оон»-

. о

. N Ч- .

, »о -о

IN »*l I +1 О о I -О +1 ■ -о»

fi . N If«-

. in

Г ■ О

.со о « -

»О

О -

■И +1 M Ч

-г-, О CO чг

n -о

«о«

о

— о -н

+1 -н -

Ñ S N

n »и -i О N

■« с

О .10 n ю -ш . >

• оном

otn-m

+1 N » J to 0- О N О . » »О »О

во-»-

t-

и и м

sa ímc '«id:

ùsnuntlÏACdBïiSCi;

ï î 3

I-

u о

ë

s

s

• a ю s * o. « r £ t V ■ 8 c

a v. с «

• h . Il H

s и q к a

X 0 « s4ioio

с t- О

s e s gs

0. ft X С r*

«4

Увеличение ОПС при аналгетической анастезии фенталином на фоне ингаляции закиси азота или летучих анестетиков отмечено рядом авторов (Т.М.Дарбинян, 1983; EdiU. , 1981; Ro&ow ,1983), которые изучали центральную гемодинамику на разных этапах операции у больных приобретенными пороками сердца.

Полученные нами данные также согласуются с результатами многих авторов ( РгаисЛоы». о2, 1978; Rose« et аЯ , 1983;

, 1982; F«. Y. noiio. , 1973), которые показали,что увеличение ОПС ухудшает насосную функцию сердца при ограниченной контрактнльной способности миокарда. Ухудшение насосной функции правого желудочка после комюго разреза и стернотомии на 17,4 и 13,8$ по сравнению с исходной величиной и увеличение ОЛС на травматичных этапах операции на 31-46,2$ от исходного значения отчасти связаны с воздействием закиси азота на контрактильную способность миокарда.

В наших исследованиях ведущим фактором уменьшения насосной функции правого сердца явилось увеличение ОПС, тем самым уменьшение СИ и HKJiC снижением объема циркулирующей крови в большом круге кровообращения. Увеличение ДЗЛК из-за ухудшения насосной функции левого сердца указывает на увеличение диастолического давления в легочной артерии и некоторое перераспределение крови в малый круг кровообращения. Это доказывается также•тенденцией к уменьшению ЦВД на 8% па сравнению с исходным, так как при уменьшении СИ уменьшается венозный возврат. Такой механизм ре -гуляции ЦйД описан разными исследователями ,1982;

, 1984). Он тем более вероятен, что уменьшение ЦВД в наших исследованиях сопровождалось уменьшением ЭВЕС (компенсаторный механизм регуляции ЦВД). . .

Уменьшение индексов ударной работы левого и правого сердца можно счгтать закономерным.

Следует обратить внимание также на изменение транспорта и Еотребл'ения кислорода как организмом в целом, так и миокардом (табл.3).

Уменьшение TOg после кожного разреза и стерпотомии соот -ветотвует уменьшению СИ и НКЛЖ, а достоверное увеличение TP по-.ояе активных хирургических манипуляций обусловлено увеличенном пред- и поотнагрузки ка миокард при фиксированном кровотоке в коронарных артериях. При нормальной циркуляции кроги л корон-г -пнх артериях (где отсутствует атеросклероз) р^гулятия гровообра-.

Таблица 3

Транспорт и потребление кислорода у болышх ХИБ0 при общей анестезии фентанилом и дроперидолоч на фона ингаляции закиси азота с кислородом (М + м)

Этапы исследования

Показатели I 2 3 4

то2 750,4+15,2 720,0+13,0 372,0+18,0 364,6+12,2*

П02 141,2+7,7 101,0^0,6 86,0+ 4,0 62,0+ 2,0*

ЭКс02 21,6+2,6 21,7+2.0- 19,0+2,0 18,2±2,Г

Пм02 93,7+1,9 101,0+0,8 109,8+1,8 144,8+1,8*

Примечание: * - зиездочками обозначены достовер'ше различия.

щенил происходит за счет изменения потребности в кислороде. У больных с коронарной патологией баланс .меяоту потреблением кислорода и его доставкой нарушается и тем самым всякое увеличение 1 потребности в кислороде является причиной ииемии сердечной мыш -цы и угнетения насосной функции.

Наше мнение подтверждается результатами ряда авторов (, 1971), которые показали, что у больных ХИБС увеличение ОПС увеличивает потребление кислорода и ухудшает со -стояние миокарда.

и соавт. (1981) сообщили об увеличении конечно-диастолического давления в левом желудочке при анесте -зии закисью азота и наркотическими аналгетисами. Некоторые ис -следователи сштают, что закись азота сужает эпикардиальнне ко -ронарные сосуды ( Ов.&о'мЛ еЛ. , 1987) при АКШ у больных ХИБС.

Обращает на себя внимание такжэ то, что у больных контрольной группы ухудшается ЭКс02 э предперфузлонном периоде на 15,7^ но сравпешпо о исходными данными на фоне сшяеяия периферической температуры, что является следствием вазоконстрпкции.

Уменьшение экстракции кислорода тканящ выявлено некоторыми авторами при состоянии вазоконстрикцин, которая относится к факторам, резкоувеличиваодим неустойчивость процесса утилизации кислорода. Кроме того, по их мнению, при вазоконстрикцин преоб -ладаэт тенденция потребления кислорода в делом (А.А.Еременко и соавт., 1986; Л.С.Смирнов и соаат., 1982; Г.Г.Гельштейн п соавт.

1982). Эти сообщения согласуется с нашими данными, поэтому уменьшение общего потребления кислорода в этой группе больных мы Обь -ясняэм некоторым шунтированием кислорода артериальной крови.

Использование альфа-адреноблокатора тропафена как одного из средств, обеспечивающих протективный эффект общей анестезии у больных ЖБС для комбинированной блокада альфа-рецепторов шесте с дронерздолом на фоне аналитической анестезии фентанилом и ингаляции закиси азота (вторая группа больных) выявило ряд положительных сторон этой комбинации по сравнению с нейролептаналгези--ей на фоне ингаляции закиси азота (табл.4).

Уменьшение СИ и насосных коэффициентов левого и правого сердца соответственно на 3,7; 9,7; 12,3% от исходного уровня интубации трахеи, на нчш взгляд, можно отнести за счет кардиодеп-рессивнсго эффекта закиси азота аналогично зарегистрированному у больных контрольной группы.

После кожного разреза и стернотомии нами выявлено достовар -ное уменьшение ОПС на 25,4$? по сравнению с исходным уровнем. По нашему мнению, оно тазв^но применением альфа-адреноблокатора тропафена на протяжении првдперфузионного периода, а уменьшение . постнагрузки способствовало улучшению насосной функции сердца, которое выявилось в увеличении УИ, СИ, НКН, НКПК и индексов ударной работы левого и правого сердца. . .

Увеличение УИ и НКН хорошо коррелирует со снижением ОПС. Улучшение НЕЕ вызвало уменьшение ДЗЛК'на 11,%, т.е. уменьшило, прелнагрузку, что способствует уменьшению потребления кислогода миокардом.

Такая реакция центральной гемодинамики обусловлена .именно улучшением насосной функции сердца по сравнению с предыдущим этапом жэ-за обслегчэняя работа сердца на фоне уменьшения сопротивления выбросу крови в большой круг кровообращения. У больных с фиксированной насосной функцлей и коронарным кровотоком мио -када, не спрвагязтся с увеличением постнагрузки. Наши данные со -гласуются с меенквм многих исследоватэлзВ физиологии кровообра -щеЕНЯ'( , 1984; &оеАв8<ьф«<и, 1982), которые

(гаетаит, что после увеличения ОПС (т.е. иостнагрузки) при хрони-чесжой ввдостаточнеетж сердца ухудшается насосная функция, уме - . нъшавтек серивчннй взброс и ¡увеличивается конгчяо-диастолзпеское давление 2 левом желудочке.

Во второй группе вольных использование комбинирог итого

Таьлица 4

ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ НЛА С ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМ АЛЬФА-АДРЕНОТОРМОКЕНИЕМ

( ТРСНАФЕНОМ /Mie/ )

Пока*«** Э 1 а п ы и с с ri а д о а а ПИЯ Рааличиа /Р/ и Раа/тчпе /Р* / и Различие /Р"/ и j

т»пи его достовер- его достовер- его достовер- i

ности tД/ между ное 1ь/Д'/ между ность /Д"/ меяд>|

ПОКОЯ с* талями на показателями на показателями ня |

' 1 и 2 этапах 1 и 3 этапам 1 и 2 отапах

* ■* 1 2 i 3 . 1 4 Р.Х Д Р',7. Д' Д"

чсс 69,4±2,0 68,412,2 72,614,3 72,613,3 -1*4 0,74 4,2 0,52 10,3 0,74 1

УИ 43,11:1,9 011,7 46,911,6 1 30,713,0 -0,2 0,95 6,2 0,22 26,3 0,05* ;

си 3,2+0,3 3,110,2 3,510,3 3,910,3 " -3,7 0,83 14,6 0, il 33,1 0,20

АДСИС- 134,01:9,0 Иб,а+б,з 120,412,1 12.0,613,3 -13, 1 0,23 -10,1 0,22 -10,0 0,29

АДср 91,414,0 0S,116,s 86,715,0 82,617.» "5,4 0,56 -4,8 0,56 -9,4 0,34

ивд 7,2±1г2- 7,311,2 7,6+0,1 6,111,1 8,7 0,47 4,9 0.84 -1 j,7 0,53

АЗЛК 11,610,2 12,0+1,0 10,2+0,8 9,011,3 3,4 0,65 42,9 0,03 -12,0 0,03*

нклж 4,110,7 3,7+0,6 3,310,6 6,912,0 -9,7 0,23 29,2 0,41 37,0 0,05«

иурлс 0,4940,02 0,44+0,03 0,4610,01 0,5+0,06 -1',5 0,42 0,33 5,3 0,71

опс 20001102,С 2100010,93 1963193,4 15261120,0 5,7 . 0,44 • -1,8 0,43 -25,4 0,006 !

ЭАЬК 0,6210,02 0,3910,01 0,69+0,02 0,7410,02 5,4 0,19 11,5 <J,0S 18,8 0,009

эвак. 83,417,6 79,0110,0 79,0110,2 99,2118,Г -5,2 ' 0,33 "4,4 0,38 18.9 0,53

1<КПЖ 5,211,3. 4,611,2 3,810,3 7,212,2 ' -12,3 0,34 12,4 0,53 38,4 0,05» 1

иурпх 0,0610,009 0,0710,01 0,07110,009 0,0710,006 1,4 0,93 -0,9 0,97 0,9 0,96 j

олс 151.2112,0 156,610,9 141,4+3,5 137,018,7 3,6 0,72 -6,5 0,57 -9,4 0,37 I

ЭЛА 3,610,1 3,310,4 3,410»1 3,310,4 0,68 . -6,0 0,77 0,67 !

элв ■ 12,310,4 11,511,0 11.412,0 13,112,0 _ • - . 2 л 0,55 ' ! -14,3 0,57 -1.4 0,96 j

Примичами«> ааеаяочки /*/ оаоанАчлмт, чти рааличио достоверны.

альфа-адреноторможения создаст лучшие условия .для поддержания адекватной насосной функции левого желудочка при общей анео -тезии по сравнению с контрольной группой. Полученные данные согласуются с результатами ряда авторов, которые исследовали реакцию сердечно-сосудистой системы на введение альфа-адреног^ блокирующих средств С в основном фентоламина) в отделениях интенсивной терапии у больних ХИБС при разных критических со -стояниях ( Реиль* е^ а& , 1975; У/Ье^К} , 1974). У больных наблюдалось уменьшение конечно-диастолического давле -ния и ОПС без существенного снижения систолического давления, а у больных с увеличенным давлением наполнения левого желу -дочка сердечный выброс значительно увеличивался.

Следует обратить внимание на изменения транспорта и потребления кислорода организмом в целом и миокардом (табл.5).

Таблица 5

Транспорт и потребление кислорода у больных второй группы (Ы + м)

• Этапы исследования_'

Показатели ^ 2 3 4

Т02 480,0^44,2 • 477,2+42,3 514,6+37,8 576,7^31,1

•П02 • ■ 105,8+8,0 107,4+ 744 121,0+12,3 П8Д+8„5

ЭКс02 22,3+0,8 22,0+0,8 ' 23,4+0,8 24,6+ 0,7

Пк02 107,1+5,0 113,0+5,2 96,2+6,0 79,1^3,8®

Примечание: звездочками (я) обозначено достоверное различав. .

Увеличение потребления кислорода миокардом после штубации трахок зависит от увеньшения сердечного выброса, тем самым ухудшения коронарного, кровотока и доставки кислорода миокарду, а такав увеличения КДД в ЛЖ (в нашем случае увеличение ДЗЛК), что увеличивает работу миокарда и потребление кислорода. После начала введения тропафена и уменьшения ОПС и ДЗЯК потребление кислорода миокардом уменьшается на 26,9?. Так как у больных ХИБС с фиксированным коронарным кровотоком и насосной функцией сердца очень важно соотношение доставка 02/потребление 02, ич обратили внимание на изменения АД сист. и АД ср., которые

играют важную роль в перфузии коронарных артерий. При обсун -денш этого вопросы мы руководствовались исследованиями ряда авторов ( Но, 1978; , 1983), которые устано-

вили, что коронарный кровоток прямопропорционален перфузион -ному давлению в коронарных артериях, то есть разностью счс -темного диастолического давления и давления в правом предсердия.

Во второй группе после кожного разреза и стернотолжи на-бладалось незначительнее уменьшение' среднего артериального давления, сопровождавшегося при этом достоверным уменьшением давления в правом предсердии (т.е.. ЦВД) на 15,7$ от исходного уровня.

Полученные данные дают нам основание утверждать, что при использовании комбинированной альфа-блокады тропафеном' и дро-перцдолом коронарная перфузия после кожного"разреза и стерно-томии улучшилась, т.е. соотношение потребление/доставка кислорода к миокарду увеличилось. Это подтверждается' также уменьшением ПмС^'на 25,8$. . . • •

Обращает также вникание увеличение экстракции кислорода тканями на 10,1$ по сравнению с исходной на фоне практически не измененной периферической температуры, что свидетельствует о хорошей перфузии периферических тканей и органов; это согласуется с данными некоторых авторов (Г.Г.Гельштейн и соавт., 1982 и др.).

У больных третьей группы, где из схемы анестезии была исключена закись азота и увеличена о'биая доза фентанила на фоне альфа-адреноторможения тропафеном и седативйого действия седуксена, выявлен ряд положительных и отрицательных сторон этого метода тотальной внутривенной общей анестезии у больных ХИБС (табл.6).

Стабильная центральная гемодинамика после вводного наркоза я интубации в отличие, от первых двух групп объясняется исключением закиси азота с ее кардиодепрессивннм эффектом.

Наши результаты совпадают с данными некоторых авторов. Так, например, м;воесо лй. цдвб), сравнивая разные мв -тодики обшей анестезии у больных о коронарной недостаточностью, внявилио что в группе, где закись азоте не применяли, после интубации трахеи отмечена стабильная гемодинамика, а при включении закиси азота в схему общей анестезии показатели центра -

Таблица 6

' ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОйПНАМИЧЁСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ АТАРАЛГЕЗИИ «ЕНАТАЛИНОМ И СЕДУКСЕНОМ В СОЧЕТАНИИ Б йЛЬ«А-АДРЕНОТОРПОЖЕНИЕМ ТТОПАФЕНОМ НА «OHE ИНГАЛАЦИИ СМЕСИ КИСЛАРОДА С ВОЗДУХОМ /М±а/

1 .............. 1 Покаьа- Э т » п hfl И Г. С л • я о • .а н и я ' I.-__ Различие /Р/ и Различив /Р*/ и Раяличие 'Р"/ и

| Г9ЛИ ■го достовер- •га достовер- •го достовер-

I ность /Д/ между ность/Д ность /Д"/ между

• _ • покоэател ими на 1 и 2 этапах покоаателями на 1 и .3 этапах покоаателям* на 1 и 2 этапах

1 2 ' 3 4 ■ Р,У. Д Д' Р",У. Г"

чсс 74,213,6 69,813,6 82,414,3 92,114,1 0,43 12,3 0,78 20,3 0,02*

УИ 32,113,4 32,2±3,1 44,213,3 40,213,3 0,3 0,97 < -14,1 0,2 -20,0 0,02*

СИ 3,Е±0,3 3,5+0,2 3,110,6 ■ 3,710,2 -11,5 0,05* -12,4 0,05* -10, 1 0,57

АДсист 133,818,1 106,017,1 112,417,9 119,116,2 -21,9 0,02* "17,2 0,07* -12,7 0, 17

АДер 93,4x4,0 74,214,0 79,614,0 86,812,0 -20,6 0,02* -14,8 0,05* -9,8 0,23

ЦВД B,710,S 8,110,7 9,311,0 8,310,6 -6,0 0,85 7,6 0,85 -4,6 0,88

АЗЛК 13,2+1,2 13,512,7 15,411,3 17, 911,2 2,3 0,93 17,0 0,05* 35,6 0,01*

НКЛЯ 5,010,8 4,811,1 4,110,3 4,34¿0,09 -2,8 0,92 -18,2 0,43 -14,0 0,35

ИУРЛС 0,5410,02 0,53±0,03 0,4610,04 0,4810,03 -3,8 0,35 16,3 0,42 12,7 0,01

опс 15001119,< 1439192,1 16671169 16391149 -2,5 0,80 7,3 0,60 10,7 0,49

ЭАБК 0,8010,02 1,0 ±0.07 0,8 10,06 0,8 10,01 26,6 0,02* 9,2 0,33 1,0 0,86

1 эвьк 63,612,3 83,414,6 69,913,1 74,6+7,8 18,4 0,69 9,9 0,00 17,1 0,65

} икгтж 11,211,3 19,612, 7 7,011,1 8,9+1,3 -7,2 ' 0,71 -37,2 0,22 -23,6 0,43

] иурта 0,17±0 , 02 0,1610,02 0,14+0,04 0,1010,03 -3,6 0,47 -17,6 0,53 -36,3 0,03*

олс 139,2+15,1 147,4112,1 137,0115,0 169,1112,1 5,9 0,86 12,8 0,66 17,0 0,63

ЗЛА 3,910, 2 4,010, 3 3,510,3 3,0+0,2 2,3 0,72 "9,2 0,80 -23,0 0,32

элв 9,1 ±1,0 10,811,1 10,111,1 10,110,9 18,3 0,70 10,5 v,79 1В,3 0,03

;

Примичаниес гче>«оч1м /»/ о<01нанмТ| что раалтиа достоверны.

лышй гемодинамики ухудшались.

Уменьшение СИ на II,% по сравнению с исходным уровнем на фоне уменьшения ЧСС на 5,7$ от исходного уровня, на наш взгляд, не нуздазтся в комментарии.

Ухудшение основных параметров центральной гемодинамики после кожного разреза и стернотомии у больных третьей группы, а именно, тенденция к уменьшению УИ, НКЛС, НКПС, ИУРЛ1, в первую очередь вызвано увеличением ЧСС с последующим увеличением энергетических затрат миокарда и ухудшением коронарного кровообращения на этапах операции, что указывает на недостаточную защиту сердечно-сосудистой системы от травмы. Кроме того.ухуд-пение насосной функции левого желудочка частично связано о увеличением ОПС, т.е. увеличением постнагрузкл. Исходя из по -лученных данных видно, что применяемая доза фонтанила (15 мг/(кг.ч) явно не обеспечивает адекватную аналгезию и нз ups -дохраняет оргатзм от ноцицептшзной стимуляции. В большинстве клиник мира при тотальной внутривенной общей анестезии к даже при общей анестезии ингаляционными анестетиками используют высокие и сверхвысокие болюспш дозы фентанлла - 50-100 мкг/кг ( , 1981; TafckU^e* в* с£. 1988).

Кроме того, имеет большоо значение способность фонтшгалп быстро разрушаться после введения, и поэтому удержать нуяшув концентрацию препарата в крови можно лкяь непрерывным яонтро -лем» который в наших исследованиях не производился.

По-видимому, обычная методика фракционного введения фея -танила по обеспечивает стабильную плазменную концентрации препарата ( He« at ab , 1972; MaCUj ai вйа 1979; ot а-2. ,1979; Bov\ee et <xt, 1980). Часть исследователей предлагает компьютерный контроль за концентрацией фонтанила в крови ( 5<s.vei efr afc, 1984).

Ухудшение транспорта кислорода л увеличение Пм02 (табл.7) в основном связано с увеличением преднагрузкз миокарда и ухудшением насосной фушсцип сердца, что подтверждается еще я увэ -ллченнеы потребления илслорода организмом на 17,1%.

Ухудшение перфузии пергферических тканой после коздого разреза и стернотомии, о чем свидетельствует увеличение ОПС я снижение периферической температуры, сопровождается укп:»--«шлем ЭХс02 па 15,6;? по сравнении с показателем после интубации трахеи.

Таблица 7

Показатели транспорта я потребления кислорода в третьей группе (М + м)

Показатели

Этапы исследования

I

2

3

4

637,4+45.0 530,0 +22,7 523,1^49,7 552,0+12,Iх

133,8+19,6 138,5 +13,1 130,2+14,1 150,3±15

17,0+1,1 20,2+0,8 18,2^ 1,0 17,2+1,1

89,0±12,о 66, 7±12,7 97,5+10,1 132,0+13,8х

Примечание: звездочками (зг) обозначены достоверные различия.

Однако эти показатели не коррелируют между собой.

Тотальная внутривенная общая анестезия на основе анесте -зии дипвдолороы в сочетании с дроперидолои и седуксеном осно -вывается на результатах некоторых исследований фармакокшштнки дипидолора, показавших, что применение дипидолора как одного . из аналитического компонента общей анестезии у больных с на -рушениями коронарного кровотока создает хорошее обезболивание, адэкватную защиту от операционного стресса « минимально воз. -действует на'сердечно-сосудистую систему ( Ъо-ч. в» л ^ . «Л о^С. , 1900; Т.М.Дарбинян и Ъоавт., 1981; Я.С„Цтшерман е соавт., 1982; Б.А.Кузнецов и М.В.Зат, 1984). Кроме того, пролонгированное действие дипидолора (пиритрамида) создает адек -ватный аналитический фон в предпорфузионном периоде.

Регистрация показателей Центральной гемодинамики, гран -• спорта и потребления кислорода в четвертой группе больных ХИБС (табл.8) выявила некоторое положительные стороны тотальной внутривенном анестезии дипидолором на фоне увеличения дозн седуксена у больных ХИБС при АКШ. На наш взгляд, стабильность таких гемодшамическнх параметров кад УИ, НИШ, УйРЛЖ, ДЗПК и ЦВД свидетельствует )б адекватной защите сердечно-сосудистой_ системы от оперзционного стресса.

Уменьшение ЛЗДС на протяжении предперфузионного периода указывает на некоторое уменьшенио преднагрузки в большом круге кровообращения, что подтверждается уменьшением ПмОо на 7,7$ (са.т1бл,9).

tafnnua 8

изменение гемодинамики при атаралгезии седуксеном и ^ипидолсрсм и алфа-адренсторможении на оdhc ингаляции смеси кисларода с 303дух0м /м±т/

ПоКоЗ«' гели

чсс

УИ

СИ

адсь.с т АДсо

иве д^лк

нк/ x

иурлс опс .

ЭАБК

ЭГБК

ькп*

ИУРГГ*

С.1С

ЗЛЛ

¿,13

zt Г J Г1 ы

исследования

1

->Ъ±7, 1 46,114,1 з.&ю.г 12г,312'э 83.012,7 3,310,о 13,710.5 j,310,6 0,63»0,06 1-70.1+101, j 1,0910,05 44,2113,4

sto,-г

о, 13Ю, ot

014,7 -,310,2 6.-11,9

Различие /Р/ и его достоверность /Д/ междуй ийкоззтвляпи наЧ 1 и 2 этапам

Различив /У / его достовир— t| ность/Д'/ между показателями на 1 и 3 этапах

Различие /Р"/ и его дос товарность /Д"/ между покозателнми на 1 и 2 этапах

72,0+5,1 43,0x3,6 3,710,5 130,912,4 91,811,4

7.110.2 12, 2l'">,2

1805+96,1

1.210.03 38,517,4 10,"510."5 О,1210,006 □9,114,8 4,110,iv

'-J ■ £ 11, 2

76,014,7 46,212,7 3,610,12 123,212,4

84.711.4 7,310,4 13,010,7 3,7+0,4 О, е>6±0. 06 177111 5а,7

1.2310.05 4.3, 5113,4 9,5+0,8 О, 1210,03

97.014.6 3,910,18 6,111,8

79,6+7,2 45,911,2 3,910,20 119,816,1 90,511,8 8,110,6 12,010,2 6,11^,4 0,6610,07 16761132,6 1,2610,02 43,314,5 9,4+0,4 о,1210,01 39,112,8 3,310,25 6,311,3

Лрмщ"«*«1 »»издички /*/ НТО различия достоверны.

Уменьшение ТС^'иссле интубации трахеи на 8,2% от исходного уровня, что объясняется уменьшением СИ вследствие снижения ЧСС, на как взгляд, ке нарушает аэробного обмена веществ в связи с уменьшением ПмС^ и общего потребления кислорода орга -еизмом соответственно на 8,8 и 7,6$ по сравнению с исходники величинами.

Яодучешшо нами результаты дат возможность заключить,что в первой к третьей группах после травматичных хирургических манипуляций центральная гемодинамика и транспорт кислорода ухудшай с ч но сравнению со второ" и четвертой группами. Также наблюдается увеличение потребления кислорода миокардом.

Уменьшение ОПС у больных второй группы, т.е. уменьшение лостнагрузки левого желудочка, привело к улучшению насосной функции сердца, уменьшению потребления кислорода миокардом с адекватному периферическому кровообращению, по нашему мнению, обусловлено применением комбинированного альфа-адреноторможе -ни£ зропафеном ж дроперадолоы.

. Исключение закиси азота пз схемы общей анестезии и проведение тотальной внутривенной о^щей анестезии увеличенными до -вами седуксена, а также накркотическпы аналгетиком дипидолсрои и нейролептиком дроперидолоц на фоне -ингаляции кислорода с воздухом, дало возможность поддерживать наиболее стабильными центральную гемодинамику, адекватный транспорт и потребление кислорода в четвертой группе,больных по- сравнению с остальными группами.

Таблица 9

Транспорт и потребление кислорода у больных ХКБС при. тотальной общей анестезии дипидолором, седуксеном и дропервдолом (М + м)

Показатели Этапы исследования

I 2 3 4

то2 ло2 БЬс02 ТР 678,9+13,0 132,8^17,7 18,2+ 1,0 86,3±И,1 623,1^13,4 118,1+17,2 17,9+ 0,8 89 ± 3,7 646,3^35,1 121,2+13,1 18,2+ 0,6 78,7± 7,2 683,3+41,2 132,9+18,2 17,9+ 0,6 79,8,1

Подцэржаике.адекватного кровообращения, транспорта и по -тре^иепие кислорода при АИЕ у больных ХИБС - сложная и много -

компонентная задача.

Средства и методы решения этой задачи могут значительно варьировать в зависимости от тяжест.г заболевания и этапов оперативного вмешательства. В связи с этим для дальнейшего совершенствования методов общей анестезии п пути регуляции гомео -стаза важное значение имеет выбор оптимальной защггн от операционного стресса данного контингента больгагх.

ВЫВОДЫ

1. Использование математического анализа параметров гемо-дгттсчгпга з операционной обеспечивает ооъектлвную квалифшшро -Банную оценку состояния сердечно-сосудистой системы и транспорта кислорода, что позволяет анестезиологу учитывать получаемую информацию в реальном времени.

2. Усиление аяь#а-эдреноторможенгог тропаФоном в дозе 0,8 чг/кг.ч ар* обжей эяестезии феятвяяяом - 7 ккг/кгл п дропери-дояом 0,3 «г/кг предупреждает увеличение ОПС в ответ на хирургическое вмешательство, тем самым создает благоприятные уело -бея д;ш насосной функции сердца и адекватного транспорта п потребления кислорода организмом.

3. Тотальная внутривенная общая акестозия фентанилои

15 кхг/кг-л л седуксеном 0,2 мг/кг на фона альфа-адрекотормо -зения тропаф&нсм- в дозе 1,2 мг/жг.ч неадекватно защищает организм от операционной тр-эвчн, вследствие •»того ухудшается насосная функция сердца, а также нарушается транспорт и потребление кислорода.

4. Тотальная внутривенная общая анестезия, с домотцью ди -штдолора в дозе 1,5 мг/кг и седуксена з дозе 0,2 мг/кг на фоне алъфа-адреноторысхения дроперэдолом в дозе 0,3 мг/кг в пред -перфузионном периоде обеонечивае? адекватнут завщту организма от операционной травмы со стабильной гемодинамикой а нормаль -ным транспортом и потреблением кислорода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ •

1. При общей анестезии фонташгаом - 7 мьг/кгл и дропери-лолэм - 0,3 мг/кг на фона ингаляция сакисз азота а гтоллегией знт^тацоляризувдши миорелаксаатани во врэ>.:я Aid необходимо усиление альфа-адренотормолс-нля тропефено&.

2. Тропафэн следует вводить капелыю после интубации трахеи со скоростью 0,8 мг/кг.ч.

3. При тотальной внутривенной общей анестезии днпидолором и седуксеном, дишщолор следует вводить дробно по 0,5 мг/кг за 2 минуты перед кожным разрезом, перед стерпотомией и перед началом искусственного кровообращения, о седуксен следует вво -дить за две минуты перед кожным разрезом в дозе 0,2 мг/кг.

4. При АКР у больных ХИБС с высоким операционным риском для уменьшения депрессии миокарда и создания адекватных уело -вий реализации насосной функции сердца, следует исключить применение закиси азота. ИВЛ следует проводить БО% кислородом в смеси с 50$ воздуха.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ, ОТРАШТЩ OClîOBiJOb;

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка адекватности'снестезии по секрэцш вазопресина е влиянне последнего на центральную гемодинамику. - Тезисы докладов. У съ-'зд анестезиологов и реаниматоров УССР. Ворошиловград, 1987, с.9-11 (соавторы -Т.М.Дарбинян, Э.А.Кулиев, В.М.Ку-рочкин, Г.Д.Гарсэванов).

2. Применение тропафенэ для усиления- альфа-одрокоторможе-ння с цвльв уменьшения дозы дантанила при общей анестезии во время аорто-коронарного шунтирования. - Журнал "Анестезиология и реант.'атолегия", К 4, Ï988, M с ква, "Метнщина", с.15-17 3

'соавторы Э.А.Кулиев, Г.Д.Гарсеванов, В.М.Курочкия, С.Б.Кущ, А.Ц.Дадюрко.

3. Использование математического моделирования в реальном времени во время проведения общей анестезии. - Тезисы докладов •1У Всесоюзного съезда анестезиологов и реаниматоров. Одесса, 1989, с. 12-13 - соавтора Т.М.Дарбинян, Г.Д.Гарсэванов, В.М. Курочкин, Э.А.Кулиев).