Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и хирургическое лечение гемангиоматоза печени

о

На правах рукописи

ПОЛЫСАЛОВ Владимир Николаевич

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕМАНГИОМАТОЗА ПЕЧЕНИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.00.27 - хирургия

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском рентге-норадиологическом институте МЗ РФ.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Д.А.Гранов

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор В.А.Вишневский

Лауреат Государственных премий, доктор медицинских наук, профессор Л.В.Лебедев

доктор медицинских наук, профессор П.Н.Зубарев

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится 20 мая 2002 г. в 13 час. на заседании диссертационного совета Д.208.090.05 в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.

Автореферат разослан апреля 2002 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета: доктор медицинских наук,

профессор А.М.Игнашов

е. - о

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Из всех доброкачественных опухолей печени наиболее часто встречаются гемангиомы. По данным аутопсий, их находят в 0,7-7,3% случаев (Ochsner J.L., 1958; Ricci O.E. et al., 1985).

Гемангиома - собирательный термин, включающий в себя несколько разновидностей сосудистых новообразований дисэмбриопластического и бласто-матозного характера. В возникновении сосудистых опухолей большое значение имеют дисэмбриоплазии в форме отщеплений ангиобластических элементов, которые часто еще в эмбриональном периоде или вскоре после рождения начинают пролиферировать. Может быть, правы те авторы, которые считают, что сосудистые опухоли в большинстве случаев занимают как бы среднее положение между пороками развития и бластомами.

Более чем столетие прошло от первой операции по поводу гемангиомы печени, произведенной в 1893 г. G.Eiselberg, и первой успешной резекции печени при гемангиоме, выполненной в 1898 г. J.Pfannensteil. За этот период хирургические вмешательства при заболеваниях печени нашли сравнительно широкое клиническое применение, что обусловлено достижениями в изучении физиологии, разработкой технических аспектов операций и повышением уровня диагностики очаговых и диффузных поражений органа (Вишневский В.А. и соавт., 1996; Зубарев П.Н. и соавт., 2001).

Тем не менее, учитывая доброкачественную природу гемангиом печени, остаются недостаточно изученными вопросы хирургической тактики и техники вмешательств при этом заболевании (Шалкин B.C. и Гриненко Ж.А., 1987; Гранов A.M. и соавт., 1992; Красильников Д.М. и соавт., 1996; Янченко В.А. и соавт., 1996; Алимпиев C.B., 1999; Чикотеев С.П. и Усов С.А., 1999).

Ряд авторов рассматривают резекции печени как единственный метод лечения доброкачественных опухолей, обосновывая такой подход частотой возникновения различных осложнений, наиболее опасным из которых является разрыв опухоли с внутрибрюшным кровотечением (Шапкин B.C. и Гриненко Ж.А., 1981; Израелашвили M.III, и Комов Д.В., 1990; Ганнота B.JL, 1991; Орешин A.A. и Альперович Б.И., 1994).

Проведенный сравнительный анализ частоты осложненных форм ге-мангиоматоза печени и летальности после операций свидетельствует в ряде случаев о высокой степени риска резекционного способа лечения и необходимости определения более строгих показаний к его выбору (Гранов A.M. и соавт., 1993; Trastek V.F. et al., 1983; Takagi H., 1985; Nichols F.C. et al., 1989; Hobbs K.E., 1990).

С появлением высокоинформативных методов исследования возросла частота выявления гемангиом печени в доклинической стадии развития за-

болевания. В этой связи, несомненно, оправданным является поиск новы; способов их лечения, сочетающих в себе высокую эффективность и малук травматичность вмешательств. Внедрение в клиническую практику ультра звуковой эхографии в масштабе реального времени позволило с высоко! точностью и избирательностью производить прицельные чрескожные пунк ции очаговых образований внутренних органов с локальным введением ле карственных препаратов (Гранов A.M. и соавт., 1995).

Использование новых технологий расширило возможности хирургиче V ского лечения гемангиом. В последние годы исследуется проблема бесконтакт ного управления положением дисперсных магнитных частиц в организме че ловека с помощью магнитного поля с целью достижения определенного меди ко-биологического эффекта (Мавричев A.C. и Фертман В.Е., 1991). Примени тельно к сосудистым образованиям, в том числе гемангиомам, представляете] оправданным дальнейшее изучение использования ферромагнетиков с цельк локальной эмболизации и склерозирования этих структур.

Трудности и несовершенство дифференциальной диагностики, отсут ствие единых дифференциально-диагностических и тактических критериев определяющих подход к хирургическому лечению больных с кавернозным! гемангиомами печени, свидетельствуют о нерешенности и актуальности этш проблемы (Абдуллаев А.Г., 1990). Хирургические альтернативы оправдываю; усилия на проведение ранней диагностики, а сосудистая природа и доброка чественный характер патологического образования влияют на выбор cnocoöoi лечения (Чикотеев С.П. и Усов С.А., 1999; Борисов А.Е. и соавт., 2000).

Показания к операции и консервативному лечению еще нуждаются ] уточнении и детальной разработке в зависимости от формы гемангиоматоз; печени, распространенности поражения органа, размеров и локализации опу холей, клинических симптомов и прогностической оценки течения заболеваниз в сравнении с риском и эффективностью предлагаемых способов лечения.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования являете; определение диагностических критериев и разработка дифференцированно го подхода в хирургическом лечении гемангиоматоза печени.

Исходя из этого, были поставлены следующие задачи:

1. Изучить распределение генетических маркеров крови среди пациентов геманшоматозом печени для подтверждения генетической детерминации этог заболевания и определить критерии отбора в группу риска.

2. Изучить динамику спонтанного течения заболевания и особенност клинических проявлений гемангиоматоза печени в зависимости от формы за болевания, распространенности поражения органа и локализации опухолей.

■ 3. Охарактеризовать клиническую значимость лучевых методов диагне

3 1

стики гемангиоматоза печени в оценке заболевания и планировании хирургических способов лечения.

4. Определить роль резекции печени и показания к ней при лечении геман-гиом с учетом формы заболевания, размеров и локализации опухолей, распространенности поражения органа, соматического состояния пациента.

5. Изучить возможности пункционного склерозирования гемангиом печени как самостоятельного способа лечения и в сочетании с эндоваскулярными вмешательствами.

6. Оценить результаты локальной ферромагнитной эмболизации гемангиом с применением взвеси гексаферрита бария в сочетании с локальной гипертермией опухолей.

Научная новизна. В работе впервые предпринята попытка изучения генетических маркеров крови при гемангиоматозе печени с целью подтверждения гипотезы генетической детерминации гемангиом. Под новым утлом зрения дается трактовка тромбоцитопении в рамках синдрома КаБаЬасЬ-Мегпй, что нашло отражение в оценке возможностей его лечения. С целью определения дифференцированного подхода в хирургическом лечении гемангиоматоза, предлагается клиническая классификация, выделяющая четыре формы заболевания и учитывающая, помимо размеров, локализации, количества опухолевых узлов и распространенности поражения печени, гистологический тип гемангиом и степень артериального их кровоснабжения. Изучены результаты склерозирующих способов лечения гемангиом печени с использованием новых технологий (локальная гипертермия) и препаратов (взвесь гексаферрита бария). Научная мировая новизна предлагаемых разработок подтверждена тремя авторскими свидетельствами и патентами на способы лечения.

Практическая значимость. В работе с позиций генетической детерминации гемангиоматоза печени обосновываются критерии отбора больных группы риска с целью раннего выявления заболевания и превентивного лечения до развития осложнений. Дается сравнительная оценка различных методов диагностики. Предлагается клиническая классификация гемангиоматоза печени с выделением четырех основных форм заболевания, на основе которой возможен дифференцированный подход в выборе лечения с использованием резекции органа, зндоваскулярных вмешательств и пункционных склерозирующих способов воздействия на опухоль. При выполнении резекции печени предлагаются несколько новых технических приемов (вариант оперативного доступа, способ достижения устойчивого гемостаза; на раневой поверхности), облегчающих удаление опухолей.

г

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В лечении гемангиоматоза печени возможен дифференцированный подход, основанный как на выделении клинической формы заболевания, так и с учетом размеров, локализации опухолей, распространенности поражения печени, соматического состояния пациента.

2. Применение резекции печени при гемангиоматозе печени возможно и целесообразно у четверти больных с невысоким риском и хорошими отдаленными результатами.

3. Пункционные способы склерозирующего лечения, в том числе, локальная ферромагнитная эмболизация гемангиом, обладая небольшой травма-тичностью для пациента и высокой избирательностью воздействия на опухолевую ткань, позволяют достичь хороших результатов лечения, как при изолированном использовании, так и в сочетании с рентгеноэндоваскулярными вмешательствами или в дополнение к резекции печени при множественно-очаговой форме гемангиоматоза.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 31 рисунком и 24 таблицами.

Апробация работы состоялась 18 февраля 2002 г. на совместном заседании проблемной комиссии по интервенционной радиологии и оперативной хирургии и отделов клинической радиологии, лучевой диагностики, интервенционной радиологии и оперативной хирургии ЦНИРРИ МЗ РФ.

Внедрение. Работа проводилась в рамках основных плановых тем НИР института. Результаты исследования представлены в монографии, 43 журнальных статьях, тезисах съездов и конференций.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Характеристика больных.

В клинике рентгеноэндоваскулярной и абдоминальной хирургии Центрального научно-исследовательского рентгенорадиологического института МЗ России с 1983 по 2001 г. наблюдались, обследовались и прошли лечение 256 пациентов с гемангиоматозом печени.

Среди наблюдавшихся больных мужчин было 69, женщин - 187. Соотношение по полу составляло 1:2,7. Возраст пациентов варьировал от 21 до 78 лет, в среднем составляя 52,5 года. По характеру изменений в печени и с учетом необходимости дифференцированного подхода в выборе объема и последовательности хирургического пособия, мы посчитали целесообразным выделить 4 формы гемангиоматоза печени.

Солитарная форма была представлена 154 (60,2%) случаями одиночных гемангиом печени. Множественно-очаговая встретилась в 92 (35,9%) случаях, когда количество определяемых опухолевых узлов было не менее 2. Диффузно-распространенная форма представляла собой тотальное поражение органа, морфологически соответствующее капиллярному гемангиомато-зу, с диффузным или узелковым (диаметром менее 10 мм) характером распределения этих изменений в паренхиме (1 наблюдение). При диффузно-очаговой форме, встретившейся у 9 (3,5%) пациентов, вышеперечисленные изменения сочетались с наличием одного или более узлов опухоли (диаметром свыше 10 мм) капиллярного и кавернозного типа.

Одиночные опухоли имели место у 161 (62,9%) человека (122 женщины, 39 мужчин), множественные опухоли - у 94 (36,7%) человек (64 женщины, 30 мужчин).

Наиболее частым гистологическим типом опухоли был кавернозный, который встретился в 155 (60,5%) случаях. У 23 (9,0%) пациентов определялся капиллярный тип опухоли и в 78 (30,5%) случаях - смешанный.

При одиночных гемангиомах диаметр опухолей варьировал от 2,0 до 20,0 см (в среднем 7,0 см). Объем узлов колебался от 4,0 см3 до 4000 см3, при среднем значении 303,6 см3. Опухоль занимала один сегмент печени в 75 (46,6%) наблюдениях, два сегмента - в 62 (38,6%), три - в 18 (11,2%), четыре - в 3 (1,8%) и пять сегментов - в 3 (1,8%) наблюдениях.

Размеры опухолей у пациентов при множественных узлах в печени варьировали от 1,0 см до 30,0 см (средний - 4,2 см). Средний объем геман-гиоматозных узлов составлял 192,6 см3. Суммарный объем опухолевой ткани различался от 5,0 см3 до 13562 см3 (в среднем - 436,0 см3). Количество опухолевых узлов при множественных гемангиомах варьировало от 2 до 15, при этом две опухоли были выявлены у 40 (42,6%) больных, три - у 24 (25,5%), четыре - у 13 (13,8%) и свыше четырех опухолей - у 17 (18,1%) больных.

Клинические проявления заболевания у пациентов с гемангиоматозом печени не имели специфического характера. Весь спектр жалоб больных объединен нами в четыре клинических синдрома: болевой, синдром инородного тела, диспепсический, общего недомогания. При синдроме инородного тела пациенты испытывали ощущения тяжести, распирания и инородного тела в верхних отделах живота. Под диспепсическим синдромом подразумевалось наличие у пациентов изжоги, отрыжки, горечи во рту, тошноты, снижения аппетита, вздутия живота, нарушений стула. При синдроме общего недомогания больные испытывали слабость, потливость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности. Нередко отмечалось сочетание указанных синдромов у одних и тех же больных.

Доминирующим клиническим синдромом являлся болевой, который присутствовал у половины пациентов. Диспепсический синдром наблюдался у каждого пятого больного. Кроме того, снижение веса отмечалось в 20 (7,8%) случаях, повышение температуры тела в 12 (4,6%), одышка в 4 (1,5%), желтуха в 2 (0,7%) случаях.

Результаты осмотра и физикального обследования представлены в табл. 1.

Таблица 1

Частота основных клинических признаков заболевания

Признаки заболевания Число наблюдений Частота признака, %

Увеличение печени 73 28.5

Болезненность в проекции печени 59 23.0

Кожные гемангиомы 72 28.1

Пальпируемая опухоль 24 9.4

Осложненное течение 13 5.1

Среди осложнений портальная гипертензия встретилась в 5 наблюдениях (в том числе с выраженной спленомегалией и асцитом в 2), желтуха в 2, внутриопухолевые кровоизлияния и тромбозы в 4, разрыв опухоли с внутри-брюшным кровотечением и непроходимость выходного отдела желудка по одному наблюдению.

Исследование клинических проявлений гемангиоматоза печени в связи с размерами, локализацией опухолей и объема поражения органа показало, что болевой синдром чаще встречался при множественных гемангиомах печени, синдром инородного тела - при одиночных образованиях. Несколько раньше и с большей частотой симптомы заболевания проявлялись при краевом расположении очаговых образований с локализацией во И, III и IV сегментах, что, по-нашему мнению, могло быть обусловлено сдавлением рядом расположенных полых органов и нарушением их резервуарной и моторно-эвакуаторной функций.

Оценивая существующие классификации гемангиом, в том числе и печени, мы пришли к заключению, что все они рассматривают заболевание с учетом морфологической принадлежности опухолей и вариантов клинического его течения без выделения критериев для дифференцированного подхода в выборе способов лечения. На этом основании мы предприняли попытку классификации гемангиоматоза печени с выделением формы и клинического варианта течения заболевания, гистологического типа и характера

артериального кровоснабжения опухолей (табл. 2). Формулировка диагноза включает перечисления сегментов, занятых опухолью и осложнений при соответствующем варианте клинического течения заболевания.

Таблица 2

Классификация гемангиоматоза печени

Форма Гистологический Характер артериального Вариант I

гемангиоматоза тип гемаигномы кровоснабжения опухоли клинического течения

1) солитарная 1) капиллярный 1) снижено или нормаль- 1) бессимптомный

2) множественно- 2) кавернозный ное (оценка арт. вклада в 1 балл или до 33%) 2) с наличием симптомов заболевания

очаговая 3) смешанный 2) умеренно повышенное 3) с развитием ослож-

3) диффузно- (арт. вклад 2 балла или от нений (портальная ги-

очаговая 34 до 50%) пертензия, желтуха,

4) диффузно- 3) значительно повышено разрыв опухоли с кро-

(арт. вклад 3 балла или вотечением и др.)

распространенная свыше 51%)

Методы исследований.

Функциональное состояние печени оценивали с помощью биохимиче- L

ских методов исследования крови. Оценка показателей свертывающей системы крови включала в себя определение протромбинового индекса времени рекальцификации плазмы, толерантности плазмы к гепарину, тромботеста, концентрации фибриногена в плазме.

Среди методов лучевой диагностики важное место отводилось статической и динамической сцинтиграфии печени, ультрасонографии, ангиографии, ЮГ, МРТ, СЦГ печени с меченными эритроцитами. Эти исследования позволяли определить локализацию, размер и количество опухолевых узлов, распространенность поражения печени и степень викарной гиперплазии органа.

Статическую сцинтиграфию печени выполняли на аппарате ОМ-И 0 с вычислительным комплексом ОМ-160, болюсной техникой с использованием изотопов 99тлТс-пертехнетата, П3г,11п-пертехнетата или хлорида, 98шАи-коллоида активностью 130-250 мБк.

Динамическую ангиогепатосцинтиграфию выполняли в положении больного лежа, непосредственно после статической сцинтиграфии. Для внутривенного введения использовали изотопы 99тТс-пертехнетат или Шш1п-

хлорид активностью от 400 до 600 мБк. Время выполнения исследования 90120 сек при скорости записи 2-10 кадров в секунду. При этом исследовании получали кривую, начальная часть которой отражала кровоток в печеночной артерии, последующая часть - кровоток в системе портальной вены.

Ультрасонографию проводили на аппаратах «Toshiba SSH-60A» и «Aloka-650» (Япония), работающих по принципу серой шкалы в режиме реального времени. Использовались электронные конвексный 3,5 МГц и линейный 5 МГц датчики или механический секторный датчик 3,5 МГц.

Артериографию производили в переднезадней проекции при горизонтальном положении больного на столе ангиографического комплекса «Gigantos» или «Multistar» фирмы «Б1ешепБ»(Германия). Введение контрастного вещества осуществляли автоматическим шприцем «Contrac-3E» или «Angiomat-6000».

Компьютерную томографию выполняли на томографе «Somatom-CR», фирмы «Siemens» (Германия) при стандартных условиях (125 kV, 450 шА, 5 сек.), после пероральнош контрастирования полых органов.

Магнитно-резонансную томографию выполняли на аппарате «Magnaview» фирмы «Инструментариум» (Финляндия) с низкой напряженностью магнитного поля (0,04 Тл) с использованием поверхностной катушки «Body-U».

Общее число лучевых методов исследования при гемангиоматозе печени представлено в табл. 2.

Таблица 2

Структура лучевых методов исследования

Метод исследования Число первичных исследований Число повторных исследований Общее число исследований Частота использования метода, %

стат. СЦГ 103 73 176 16.4

дин. СЦГ 73 52 125 11.7

СЦГ с меченными эритроцитами 51 10 61 5.7

АГ 96 27 123 11.5

КТ 75 32 107 10.0

МРТ 28 14 42 3.9

УЗИ 218 220 438 40.8

Всего: 644 428 1072 100.0

Как видно из таблицы, в структуре лучевых методов диагностики ведущее место занимало ультразвуковое исследование, несомненными достоинствами которого являлись относительная дешевизна процедуры при достаточной его информативности и неинвазивность для пациента.

С целью морфологической верификации очаговых поражений печени, при недостаточной информативности других методов исследования, у 64 (25,0%) пациентов выполняли чрескожную чреспеченочную прицельную пункционную биопсию опухолей под контролем сонографии. В процессе лечения, для оценки достигнутых результатов хирургических вмешательств, пункционную биопсию использовали в 21 случае.

Прицельные чрескожные чреспеченочные трепан-биопсии гемангиом выполняли под контролем сонографии по методике «free hand» с использованием игл фирмы «Magnum&Braun» и стандартных датчиков от аппаратов «Siemens, Sonoline SX» и «Tochiba, Sonolayer SSH-60A». Проведение прицельной пункционной биопсии сопровождалось визуальным контролем положения иглы по ее изображению на экране ультразвукового аппарата.

Гистоморфологические исследования удаленных во время операции опухолей производились в 70 случаях.

Все полученные результаты исследований были внесены в базу данных, составленную в программной среде «Fox Pro 2.5», обработаны с помощью общепринятых методов вариационной статистики по стандартным программам вычисления средних величин и среднеквадратичных отклонений. Достоверность различных показателей определяли с помощью t-критерия Фишера-Стъюдента.

Методики хирургических вмешательств при гемангиомах печени.

Методики резекций печени.

Мы являемся сторонниками выполнения резекций печени из лапаротом-ного доступа. При локализации опухолей в левой половине печени прибегали к верхне-срединной лапаротомии. У пациентов гиперстенического телосложения при распространении опухоли на IV сегмент печени, когда планировалось выполнение левосторонней гемигепатэктомии, предпочтение отдавали поперечному двухподреберному доступу. При локализации опухолей в V, VI сегментах в качестве оперативного доступа избиралась правосторонняя подреберная ла-паротомия. В тех случаях, когда гемангиома располагалась в VII-VIII сегментах с выходом на задне-диафрагмальную поверхность печени, применяли укладку больного и доступ, предложенный нами для данной локализации опухоли. Пациента укладывали на операционном столе на левый бок, под утлом 45° к поверхности стола. Проекция валика приходилась на основание мечевидного от-

ростка грудины. Правую руку больного заносили над головой и укрепляли на подставке. В таком положении пациента дополнительно фиксировали с помощью боковых подставок, расположенных на уровне правой лопатки и крестца. Вращением вправо плоскость стола устанавливали по отношению к горизонтальной плоскости под углом 25-30°. Таким образом, к моменту начала выполнения оперативного доступа, суммарный угол поворота больного на левый бок по отношению к горизонтальной плоскости оказывался равным 15-20°. Разрез кожи и мягких тканей выполняли параллельно правой реберной дуге, отступя на 3 см в каудальном направлении, от верхушки мечевидного отростка грудины до конца X ребра. Дальнейшее продолжение разреза зависело от телосложения больного и формы грудной клетки. У пациентов с астеническим типом телосложения (долихоморфная форма грудной клетки) разрез продолжали по X межреберью до края m. latissimus dorsi. При гиперстеническом типе телосложения (брахиморфная форма грудной клетки) разрез продолжали по ходу X ребра с резекцией его хрящевой части. После рассечения правых треугольной и коронарной связок и отведения печени влево и кпереди, широко открывалась вся задне-диафрагмальная ее поверхность. Этот доступ в сочетании с укладкой больною на операционном столе обеспечивал хороший подход для мобилизации правой половины печени и выполнения ее резекции в объеме от сегмен-тэктомии до правосторонней гемигепатэктомии.

Мы являемся сторонниками анатомических резекций, при которых удаляются автономные по сосудисто- секреторному снабжению части печени. При воротном способе выполнения резекцию начинали с выделения и перевязки сосудов удаляемой анатомической части в воротах органа, печень разделяли по ходу фиссур и при этом перевязывали притоки печеночных вен удаляемой части органа. При фиесуральном способе, для подхода к сосудам удаляемой части, печень вначале разделяли по ходу фиссуры методом дигитоклазии, перевязывали основную сосудисто-секреторную ножку и далее операция продолжали обычным путем. Перевязка сосудистой ножки опухоли приводила к 1,5-2-х кратному уменьшению размеров гемангиомы, что облегчало дальнейшие манипуляции по идентификации и выделению магистральных печеночных вен с лигированием последних в момент разделения паренхимы.

В тех случаях, когда удаление опухоли производилось при диффузно-очаговой форме гемангиоматоза печени, резекция органа сопровождалась избыточной кровоточивостью из раневой поверхности. В двух наблюдениях, с целью достижения устойчивого гемостаза, применяли разработанный нами ранее способ остановки паренхиматозного кровотечения с использованием композиции на основе гексаферрита бария (A.c. № 164894 с приоритетом от

05.06.89 г.). После нанесения на раневую поверхность печени композиции гек-саферрита бария (4-6 г) во внешнем постоянном магнитном поле напряженностью более 0,25 Тл (Н>0,25 Тл), к ней подводили излучатель (индукционная катушка) диаметром от 4,0 до 10,0 см, в зависимости от площади поверхности раны. С помощью аппарата «Ранет ДМВ-20» на композицию гексаферрита бария осуществлялось воздействие электромагнитными полями частотой 460 МГц, при мощности излучения 25 Вт и экспозиции 5 минут. Создаваемый таким образом локальный гипертермический эффект приводил к коагуляции крови, денатурации белка плазмы и образованию на раневой поверхности смешанного тромба, в составе которого находился ферромагнетик.

Атипичные резекции выполняли в случае краевой локализации очага поражения, при небольших его размерах или, когда большая опухоль на 1/22/3 своего объема располагалась вне печени, имея выраженный внеорганный компонент.

Для перитонизации раневой поверхности печени использовали большой и малый сальники, серповидную и круглую связки.

При распространении гемангиом на IV и V сегменты печени в область ложа желчного пузыря, а так же при наличии признаков хронического кальку-лезного холецистита дополнительно выполняли холецистэктомиго.

Наличие у гемангиом собственной капсулы в ряде случаев позволяло нам производить удаление опухоли путем энуклеации, перевязывая сосудисто-секреторные элементы в плоскости сечения печени паратуморально. Предварительное кратковременное пережатие сосудов печеночно-двенадцатиперстной связки приводило к уменьшению кровенаполнения опухоли и ее «спадению». Появлявшаяся после этого приема «борозда» между капсулой опухоли и печеночной тканью совпадала с плоскостью разделения тканей при выполнении резекции.

После всех резекций печени, независимо от их объема, осуществляли дренирование брюшной полости с подведением 2-3 силиконовых трубок к раневой поверхности печени (поддиафрагмалыюе и подпеченочное пространства).

Методики пункционного склерозирующего лечения.

Для пункции гемангиом и введения склерозанта использовали иглы с наружным диаметром от 0,6 до 0,8 мм. Траекторию введения иглы выбирали таким образом, чтобы толщина неизмененной паренхимы печени от места прокола капсулы Глиссона до гемангиомы была не менее 5,0 см. При меньшей длине этого отрезка, по мере извлечения иглы из ткани печени, пункци-онный канал заполнялся тромбином (370-740 ед.), растворенным в 2-3 мл физиологического раствора. Эти меры были направлены на предупреждение внутрибрюшного кровотечения. Объем одномоментно вводимого склерози-

рующего препарата, в состав которого входили этанол и верографин, варьировал от 8,0 до 60,0 мл (в среднем - 35,0 мл). Число лечебных пункций, соотношение отдельных составляющих склерозанта и его объем находились в зависимости от первоначальных размеров и числа опухолевых узлов, объема препарата используемого на одну процедуру, его распределения в ткани опухоли и достигаемых морфологических изменений в месте введения склерозанта, оцениваемых с помощью сонографии, компьютерной томографии, прицельных пункционных биопсий.

Включение в состав склерозирующей смеси 60-76% водорастворимого йодсодержащеш рентгеноконтрастного вещества повышало вязкость (уменьшало текучесть) лекарственной смеси и снижало скорость элиминации препарата из гемангиомы, позволяло проводить ни только ультразвуковой, но и рентгеновский контроль за депонированием и распределением препарата в опухоли, как в момент его введения, так и в более отдаленные сроки (до 10 сут).

■ Химические свойства этилового спирта, при его концентрации в составе склерозирующей смеси не ниже 40-50%, позволяли достичь разрушения внутренней (эндотелиальной) выстилки сосудистых лакун гемангиомы, денатурации белков плазмы и «створаживания» крови в месте введения с образованием тромба. Кроме того, в ответ на введение этилового спирта в «пульпу» гемангиомы возникал спазм как приводящих, так и отводящих кровеносных сосудов, что резко замедляло линейную (и объемную) скорость кровотока в гемангиоме, приводило к стазу крови и, тем самым, удлиняло время воздействия этилового спирта на эндотелий сосудов опухоли и скорость элиминации препарата в общий кровоток. В дальнейшем этиловый спирт включался в процесс метаболической «утилизации» (Способ лечения гемангиом: Патент ГШ № 2102014 С1, кл. А 61 В 17/00, 1996).

С целью локального тромбообразования и склерозирования сосудистых опухолей в 14 случаях применяли взвесь гексаферрита бария. При этом использовали от 2 до 20 г препарата смешанного с 20-100 мл основы (физиологический раствор, полиглюкин, желатиноль, 10% раствор альбумина).

Для образования эмбола во внешнем магнитном поле и для сохранения компактной системы после удаления источника внешнего магнитного поля необходимо, чтобы материал имел возможно большую коэрцитивную силу (магнитную восприимчивость). Использованный в работе гексаферрит бария соответствует ГОСТу 24063-80 и имеет состав Ва06Ре203 (ПФБ 07-12-1175) ТУ 609-4788-79, с размерами частиц от 0,5 до 10 мкм и магнитными характеристиками: Нсв-170 кА/м, Нсм-240 кА/м, 1/2 ВН макс-14 кДж/м3, Вг-0,38 Тл. Отличительными его свойствами являются: рентгеноконтрастность, позволявшая производить контроль за положением и изменением структуры, высокая маг-

нитная восприимчивость, стабильная остаточная намагниченность, инертность к химически агрессивной среде, нетоксичность.

В качестве материала для постоянного магнита применяли интерметаллическое соединение 8тСо5 (сплав К-37), создававшее вокруг себя постоянное магнитное поле с напряженностью не менее 0,25 Тл, то есть достаточное для намагничивания порошка из гексаферрита бария.

Во время операции, выполнявшейся под общим обезболиванием, производили чреспеченочную прицельную пункцию гемангиомы под визуальным контролем. Кратковременным пережатием сосудов печеночно-двенадцатиперстной связки с одновременным сдавлением опухоли извне достигалось частичное опорожнение от крови сосудистых лакун гемангиомы. Вслед за этим в опухоль по игле вводили взвесь гексаферрита бария с подведением к образованию постоянного магнита, напряженность магнитного поля которого в месте распределения препарата превышала 0,25 Тл, с экспозицией магнитного поля до 2 минут.

Использование взвеси гексаферрита бария в условиях создаваемого внешнего постоянного магнитного поля в зоне гемангиомы обеспечивало надежную эмболизацию массы опухоли за счет создания в ней компактной магнитной системы, исключавшей ее дезагрегацию и рассеивание частиц ферромагнитного вещества по сосудам в другие органы и системы. Образованная компактная магнитная система, обладая пористой структурой, резко замедляла кровоток в сосудистых лакунах опухоли с последующим оседанием форменных элементов крови в ячеистых ее структурах и развитием смешанного тромба. Пористость структуры образований из гексаферрита бария была связана с неправильной формой его частиц и отличиями в их размерах. Удержанию форменных элементов крови способствовала и лабиринтная структура пор. В последующем это приводило к замещению тромбирован-ных участков гемангиомы фиброзной тканью. Этот процесс усиливался магнитными свойствами самой структуры из гексаферрита бария.

Для усиления явлений тромбообразования в сосудистых лакунах гемангиомы с последующим склерозированием «пульпы» опухоли и замещения ее фиброзной тканью у 8 пациентов в дополнение к ферромагнитной эмболизации применили методику локальной опосредованной гипертермии. К опухоли подводили излучатель (индукционную катушку) диаметром от 4 до 10 см, в зависимости от размеров очагового образования. С помощью аппарата «Ранет - ДМВ 20» на композицию гексаферрита бария осуществлялось воздействие электромагнитными полями частотой 460 МГц, при мощности излучения 10-15 Вт и времени излучения 3-5 минут. Температура нагрева контролировали с поверхности опухоли термисторным датчиком и у*

удерживали на верхнем пороге значений в пределах 43-45° С. Создаваемый таким образом локальный гипертермический эффект приводил к коагуляции крови, денатурации белка плазмы, разрушению эндотелия сосудистых лакун, некрозу стромы опухоли и образованию смешанного тромба, в составе которого находился гексаферрит бария.

При необходимости, локальная гипертермия повторялась после операции в ближайшем или отдаленном периоде наблюдения. Излучатель (индукционная катушка) аппарата «Ранет-ДМВ 20» устанавливался в проекции минимального расстояния до гемангиомы от поверхности кожи. Режимы проведения локальной гипертермии оставались прежними.

Характеристика способов лечения.

Среди 256 больных с гемангиоматозом печени, находившихся под нашим наблюдением, хирургическое лечение было проведено у 116 (46,3%) из них. Различные сочетания и комбинации хирургических вмешательств и процедур использовались у 12 (10,3%) больных. Распределение пациентов по способам хирургического лечения представлено в табл. 3.

Таблица 3

Распределение больных по способам хирургического лечения

Способ лечения Число больных Число процедур

резекция печени 66 68

пункционное склерозирование гемангиомы 48 66

локальная ФМЭ гемангиомы 14 14

В 3 наблюдениях, при спонтанном (1) и ятрогенном (2) разрывах ге-мангиом с массивным внутрибрюшным кровотечением, объем операции, по тяжести состояния пациентов, ограничивался лапаротомией и ушиванием места разрыва опухоли.

Кроме того, в ранее проведенном исследовании (Полысалов В.Н., 1997) была дана оценка эндоваскулярных способов лечения гемангиом печени у 46 пациентов.

Нами выполнено 68 резекций печени по поводу гемангиом у 66 пациентов (53 женщины и 13 мужчин). У 2 больных резекция выполнялась дважды с интервалом в 1 год. Одномоментная двойная резекция печени произведена в 2 случаях. Солитарная форма заболевания в этой группе наблюдений встретилась в 39 (59,1%) случаях, множественно-очаговая - в 25 (37,9%), диффузно-очаговая - в 2 (3,0%) случае. Возраст пациентов варьировал от 36

до 68 лет (средний - 43,8 лет).

Основными показаниями к резекции печени являлись:

1. Наличие стойких клинических признаков заболевания и безуспешность других консервативных (паллиативных) способов лечения.

2. Пальпируемая опухоль.

3. Гемангиомы размером более 5,0 см при краевой (подкапсулярной) их локализации.

4. Наличие у гемангиомы выраженного внеорганного компонента, когда опухоль на 1/2-2/3 своего объема выступала за контуры печени.

5. Появление морфо-функциональных изменений со стороны соседних органов (хронический холецистит, сдашгение полых органов с нарушением пассажа).

6. Осложненное течение заболевания (разрыв опухоли, обтурационная желтуха, тромбоз опухоли с развитием септических осложнений и др.).

7. Сохраняющиеся сомнения в доброкачественной природе опухоли, несмотря на проведение комплексного обследования с привлечением всего арсенала современных диагностических методик, прежде всего у пациентов, имевших в анамнезе злокачественные опухоли других локализаций.

Распределение вмешательств по 061,ему резекции представлено в табл. 4.

Таблица 4

Виды резекций печени при гемангиоматозе

Объем резекции печени Число наблюдений Частота случаев, %

Правосторонняя гемигепатэктомия 1 1.4

Левосторонняя гемигепатэктомия 4 5.7

Трисегментэктомия 4 5.7

Бисегментэктомия 19 27.2

Сегментэктомия 11 15.7

Атипичная краевая резекция печени 13(*) 18.6

Паратуморальная резекция печени (энуклеация гемангиомы) 18 25.7

Всего: 70 100.0

(*) в двух наблюдениях производилась одномоментная двойная резекция печени.

В качестве оперативного доступа при резекции печени верхне-срединная лапаротомия использовалась в 21 (30,9%) случае, правосторонняя подреберная лапаротомия по Кохеру-Федорову - в 30 (44,1%), поперечная двухподреберная -в 12 (17,6%), лапаротомия в нашей модификации - в 5 (7,4%) случаях.

Диаметры удаленных гемангиом варьировали от 1,5 см до 20,0 см (объект

мы от 2,0 см3 до 4000 см3 соответственно). Морфологическое исследование опухолей показало принадлежность их к кавернозной гемангиоме в 67 (95,7%) случаях, к капиллярной - в 3 (4,3%).

Объем кровопотери во время операции составлял от 100 до 2800 мл (в среднем 883,7±105,5 мл).

Резекции печени в 9 случаях предшествовала эмболизация печеночной артерии (ЭПА). Интервал между этими вмешательствами составлял 14 дней - 11 мес (в среднем 6 мес). Целью ЭПА у 3 пациентов являлось уменьшение степени артериального кровоснабжения, размеров опухоли и интраопераци-онной кровопотери. Как самостоятельное вмешательство, выполняемое с лечебной целью, ЭПА производилась у 6 пациентов. Необходимость в последующей резекции печени была обусловлена неудовлетворенностью достигнутыми результатами при сохранении клинических признаков заболевания.

Методики пункционного склерозирующего лечения гемангиом печени с использованием водорастворимых препаратов или суспензии ферромагнетика применялись у 62 бальных. Среди них было 49 (79,0%) женщин и 13 (21,0%) мужчин. Возраст пациентов варьировал от 33 до 78 лет (средний - 52,0 г).

Множественно-очаговая форма заболевания встретилась в 24 (38,7%) наблюдениях, солитарная - в 36 (58,1%), диффузно-очаговая - в 2 (3,2%) наблюдениях. При множественных гемангиомах количество опухолевых узлов различалось от 2 до 4. Кавернозные гемангиомы имелись в 40 (64,6%) наблюдениях, капиллярные - в 3 (4,8%), смешанные - в 19 (30,6%). Диаметр опухолей варьировал от 2,5 до 12,5 см (средний - 6,0 см), объем - от 4,0 см3 до 976 см3 (средний - 180,7 см3). Частота распределения опухолей по сегментам печени представлена в табл. 5.

Таблица 5

Распределение гемангиом по сегментам печени

Локализация по сегментам S] Sh Sui Siv Sv Svi Svii Svin

Число наблюдений 3 9 7 17 13 12 42 32

Частота случаев, % 2.2 6.6 5.2 12.6 9.6 8.9 31.1 23.7

Пункционное склерозирующее лечение гемангиом печени с использованием этанола и водорастворимых контрастных препаратов (верографин, уро-графин и т.п.) было проведено у 48 пациентов. Общее количество процедур составило 66. Данная методика во время операции применялась в 10 (20,8%) наблюдениях. При множественно-очаговой форме гемангиоматоза, одновременно производилась резекция печени у 4 пациентов, перевязка правой печеночной артерии у 1. Необходимость в выполнении лапаротомии у 6 больных была обу-

словлена отсутствием достоверных данных о доброкачественной природе опухолей в 4 случаях, сочетанием гемангиоматоза с другими заболеваниями внутренних органов, требовавших хирургического лечения в 2 случаях (хронический калькулезный холецистит и хроническая язва желудка).

Пункционное склерозирование гемангиом в 4 наблюдениях осуществлялось после ранее произведенной перевязки печеночной артерии и в 25 случаях в дополнение к эмболизации печеночной артерии при изначально невысоком артериальном вкладе в кровоснабжении гемангиом (8 пациентов) или при неудовлетворенности результатами, достигнутыми после рентгеноэндоваскуляр-ных вмешательств.

Склерозирование гемангиом путем чрескожной чреспеченочной прицельной пункции и введением водорастворимого препарата под контролем со-нографии выполнялось у 38 (79,2%) больных.

В качестве склерозанта в 63 (95,4%) процедурах использовался 96° этиловый спирт в количествах от 2,0 до 45,0 мл (в среднем 15,4 мл), причем в 41 (65,0%) случае он смешивался с водорастворимым йодсодержащим 60-76% контрастным веществом (верографин, уротраст) в соотношении от 1:1 до 2:1.

При многократных пункциях интервал между процедурами колебался от 6 суток до 22 месяцев (в среднем 5,2 мес).

Распределение пациентов по числу выполненных пункционных склеро-зирующих процедур представлено в табл. 6.

Таблица 6

Число пункционных склерозирующих процедур

Число Число Число

пушашй больных процедур

1 36 36

2 7 14

3 4 12

4 1 4

Всего: 48" 66

Локальная ферромагнитная эмболизация (ФМЭ) с целыо склерозирования гемангиом использовалась у 14 больных.

Локальная ФМЭ выполнялась во время лапаротомии у 11 (78,5%) пациентов. При этом она комбинировалась или сочеталась с резекцией печени в 2

наблюдениях, с перевязкой собственной или правой ПА в 5. **

Показаниями к выполнению хирургического вмешательства послужили быстрое увеличение гемангиом у 2 больных, отсутствие достоверных данных о доброкачественном характере опухоли у 1, признаки злокачественного характера опухоли у 2 больных (основанные на данных аспирационной биопсии), сочетание гемангиоматоза печени с желчно-каменной болезнью и хроническим калькулезным холециститом у 2. Среди прооперированных нами больных в 3 случаях ранее уже предпринимались попытки выполнения резекции печени в других гепатохирургических центрах.

Локальная ФМЭ путем прицельной чрескожно-чреспеченочной пункции под контролем сонографии была произведена у 3 (21,5%) пациентов.

Для усиления явлений тромбообразования в сосудистых лакунах геман-гиомы с последующим склерозированием «пульпы» опухоли и ее замещением фиброзной тканью у 8 (57,1%) пациентов в послеоперационном периоде применялась методика локальной опосредованной гипертермии. Интервал между локальной ФМЭ и первым сеансом гипертермии варьировал от 1 суток до 4,5 месяцев (средний -1,1 мес). Промежуток времени между последующими сеансами колебался от 1 суток до 8 месяцев (средний - 2,9 мес), причем в одном наблюдении кратность процедур достигала 4.

Локальная ФМЭ сочеталась с эндоваскулярными вмешательствами у 9 пациентов. К такому сочетанию способов лечения мы прибегали при больших исходных размерах кавернозных гемангиом (средний объем достигал 569,3 см3) или невысоком артериальном компоненте в кровоснабжении опухолей, когда прогнозировался недостаточный лечебный эффект от одного лишь эндова-скулярного вмешательства. Интервал между локальной ФМЭ и ЭПА варьировал от 9 до 20 суток (в среднем 15,7 суток). В одном наблюдении локальная ФМЭ была произведена через 4 месяца после рентгеноэндоваскулярного вмешательства в связи с его недостаточной эффективностью.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЛЕЧЕНИЯ

Оценка характера изменений при гемангиоматозе печени по данным специальных методов исследования.

Самым частым из всех визуализирующих методов исследования при гемангиоматозе печени являлся сонографический. УЗИ было выполнено 438 раз, что составило 40,8% в структуре лучевых методов исследования. В этой связи, мы разделяем мнение исследователей, отмечавших повышение частоты выявления бессимптомных вариантов течения заболевания по мере широкого внедрения в повседневную клиническую практику современных не-инвазивных методов визуализации внутренних органов.

При первичном обследовании больных сонография (УЗИ) печени была

выполнена в 218 (85,1%) случаях. Очаговый характер изменений был установлен во всех наблюдениях. Правильный нозологический диагноз поставлен у 120 (55,0%) пациентов. Структура гемангиом имела повышенную эхогенность в 77,6% случаев, пониженную в 15,0%, была изоэхогенна в 7,4% случаев.

Статическая СЦГ печени с 99шТс, "Зш1п произведена у 103 первичных больных. Наличие очаговых изменений было установлено в 86 (84%) случаях. Увеличение печени (изменение двух из четырех размеров) выявлено у 38 (36,9%) пациентов, селезенки - у 11 (10,7%). Так как данный метод исследования лишен нозологической специфичности, этот показатель нами не оценивался. Статическая гепатосцинтиграфия оказалась наименее чувствительным диагностическим методом, лишенным специфичности при очаговых образованиях печени. Наибольший процент ошибочных заключений был получен при краевом расположении гемангиом вне зависимости от из размеров. Как и большинству исследователей, нам представляется, что современный уровень развития диагностической техники позволяет отказаться от этого «рутинного» метода диагностики при гемангиомах в пользу сканирования печени с эритроцитами, меченными изотопами (""Тс).

Сцинтиграфия печени с эритроцитами, меченными "Тс, продемонстрировала высокую диагностическую достоверность. Среди 51 пациента с геман-гиомами печени опухолевые узлы выявлены у 48 из них. При этом принадлежность опухолей к гемангиомам была установлена во всех случаях. Таким образом, чувствительность рассматриваемого способа диагностики составила 94,1%, специфичность — 100%. Наряду с этим, к несомненным достоинствам такого исследования является его относительно невысокая стоимость.

КТ выполнена у 75 (29,3%) больных при первичном обследовании. Очаговые образования печени выявлены во всех наблюдениях. Гемангиоматозный характер изменений был установлен у 47 (62,7%) пациентов.

Высокую чувствительность и специфичность в оценке характера изменений в печени проявила артериогепатикография. Бесспорными ее преимуществами являлись возможность выявления анатомических вариантов кровоснабжения печени и оценки степени артериального кровотока в опухо-ле для планирования очередности и объема лечения. Артериогепатикография произведена у 96 первичных больных с гемангиоматозом печени. Правильная трактовка результатов исследования была дана в 87 (90,6%) случаях.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) выполнялась в 28 случаях при первичном обследовании больных. Чувствительность метода составила 94,0%, специфичность - 84,6%. Несомненным достоинством этого исследования является возможность получения изображения в трех стандартных плоскостях (фронтальной, сагиттальной, аксиальной). При этом удавалось получить отчет-

ливое представление о форме, размера«, положении, структуре опухоли, отношении ее к магистральным сосудам печени и соседним органам.

С целью морфологической верификации опухолей у 64 первичных больных выполнялась биопсия очаговых образований путем прицельной чрескож-ной чреспеченочной пункции опухолей под контролем сонографии. Прямое или косвенное подтверждение диагноза гемангиомы печени по результатам пункционных биопсий было получено в 64,1% случаев. Этот показатель сопоставим или ниже, чем у современных неинвазивных методов исследования. Поэтому, необходимость в биопсии возникает в исключительных случаях первичного установления характера очаговых изменений в печени или для оценки морфологических изменений в процессе лечения.

Результаты клинико-биохимических исследований.

Полученные результаты продемонстрировали снижение количества тромбоцитов периферической крови у пациентов с гемангиоматозом печени до 167,17±4,7210%. В контрольной группе этот показатель составил 202,1514,70 109/л (Р<0,001). Остальные средние показатели были в границах существующей физиологической нормы.

Среди показателей свертывающей системы крови обращало на себя внимание удлинение времени рекальцификации плазмы и снижение толерантности плазмы к гепарину. Результаты исследований гемостаза свидетельствовали об изменении свертывающей системы крови (наряду с тромбо-цитопенией) в сторону гигюкоагуляции.

Для оценки тромбоцитопении в рамках изучения происхождения синдрома КахаЬасИ-МегпО было определено содержание тромбоцитов в периферической крови у больных с гемангиомами и полученные результаты соотнесены с объемом опухолевых узлов. При этом отсутствовала прямая или обратная зависимость содержания тромбоцитов в периферической крови от размеров гемангиом.

С этой же целью исследовано содержание тромбоцитов в периферической крови у 57 пациентов после резекции печени в сроки от 2 до 60 месяцев (в среднем 50,2 мес). После удаления опухолей уровень тромбоцитов незначительно увеличивался со 178,44+5,06 Ю5/л до 181,0517,26 Ю'/л (Р>0,1), но оставался существенно ниже этого показателя в контрольной группе -202,1514,70 109/л (Р<0,05).

Проведенные исследования не выявили какой-либо определенной зависимости содержания тромбоцитов в периферической крови от размера геман-гиоматозных узлов. Более того, изучение содержания тромбоцитов в отдаленные сроки после удаления опухоли хоте и свидетельствовало о некотором возрастании их числа, однако этот показатель существенно отличался от уровня в

контрольной группе. На этом основании представляется возможным прийти к заключению, что тромбоцитопения у пациентов с гемангиомами печени возникает не вследствие наличия сосудистой опухоли, а наряду с ней и, по-видимому, связана с каким-либо первичным качественным дефектом мегака-риоцитарно-тромбоцитарного аппарата. Следовательно, мы не можем согласиться с утверждением, что полная ликвидация опухоли при помощи хирургического вмешательства или облучения устраняет коагулопатию, обусловленную тромбоцитопенией.

Результаты хирургического лечения гемангиоматоза печени

В раннем послеоперационном периоде в 13 (19,1%) случаях отмечались осложнения, два из которых привели к летальным исходам (табл. 7).

Таблица 7

Послеоперационные осложнения

Характер осложнений Число наблюдений Частота случаев, %

Острый панкреатит Г 7.7

Подпеченочный инфильтрат Г 7.7

Внутрибрюшное кровотечение из раны печени 1*0) 7.7

Гнойный перитонит, подди-афрагмальный абсцесс 1'(1) 7.7

Наружный неполный желчный свищ 1 7.7

Нагноение послеоперационной раны (лигатурные свищи) 2 15.3

Правосторонний реактивный плеврит 5 38.5

Двусторонняя нижнедолевая бронхопневмония 1 7.7

Всего: 13 100.0

* - выполнялась релапаротомия. В скобках указано число случаев с летальным исходом.

Результаты резекций печени в сроки наблюдения от 1 года до 13 лет (в среднем 5,6 лет) изучены у 62 (93,9%) пациентов (табл. 8).

В двух наблюдениях результаты резекции печени были расценены как удовлетворительные. У одного больного через год после операции, при наличии сопутствующего сахарного диабета, избыточного веса и хронического обструктивного бронхита, сформировалась послеоперационная срединная вентральная грыжа. Позднее ему было выполнено устранение грыжи с пла-

стикой передней брюшной стенки. Другая больная через 3 месяца после резекции печени перенесла инфекционный гепатит, который приобрел хроническое прогрессирующее течение с формированием портального цирроза печени. В дальнейшем эта пациентка проходила лечение в нашей клинике по поводу осложнений цирроза печени (портальная гипертензия, отечно-асцитический синдром).

Таблица 8

Оценка результатов резекции печени при гемангиоматозе

Оценка результата Критерии оценки Число наблюдений Частота случаев,%

Отличный Отсутствие рецидива опухоли в области резекции, жалоб связанных с заболеванием печени или оперативным вмешательством. Хорошее самочувствие пациента. Полное восстановление работоспособности. 44 71.0

Хороший Отсутствие рецидива опухоли в области резекции. Сохранение отдельных жалоб, связанных с заболеванием (при наличии других гемангиоматозных узлов) или оперативным вмешательством (боли в области послеоперационного рубца, спаечная болезнь и т.п.) 16 25.8

Удовлетворительный Отсутствие рецидива опухоли в области резекции. Уменьшение выраженности клинических проявлений заболевания. Наличие осложнений в отдаленном периоде, связанных с оперативным вмешательством. 2 3.2

Всего: 62 100.0

Хорошие результаты резекции печени были достигнуты преимущественно среди больных с множественно-очаговой формой гемангиоматоза печени. В ряде случаев для устранения симптомов заболевания пациенты нуждались в дополнительном малоинвазивном хирургическом лечении (рентгеноэн-доваскулярные вмешательства, чрескожное пункционное склерозирование ге-мангиом). При солитарной форме гемащпоматоза в большинстве случаев ре-

зекция печени являлась единственным и достаточным вмешательством.

Среди наших бальных в 13 (5,1%) случаях отмечалось осложненное течение заболевания. Следовательно, у определенной категории пациентов заболевание может достигать такой стадии развития, когда, с одной стороны, представляет реальную угрозу жизни, с другой - значительно ограничивает возможность выбора способов лечения. На этом основании, мы разделяем позиции авторов, дифференцировано рассматривающих показания к хирургическим способам лечения гемангиом печени, в том числе и при бессимптомном течении заболевания.

С учетом доброкачественной природы заболевания и относительно редким развитием осложнений при спонтанном его течении, показания к оперативному вмешательству при гемангиомах печени, по нашему мнению, целесообразно разделять на абсолютные и относительные.

К абсолютным показаниям относятся разрыв опухоли с внутрибрюш-ным кровотечением, гемобилия, инфарцирование и тромбоз опухоли с септическими осложнениями, обтурационная желтуха.

По относительным показаниям оперировались больные имевшие стойкие признаки заболевания (боли в верхних отделах живота, пищевой дискомфорт, общее недомогание сопровождающееся снижением работоспособности), опухоли, размеры которых превышали 5,0 см, располагавшиеся в отдалении от портальных и тлиссоновых ворот печени (П, Ш, V, VI, VII сегменты), выступавшие более чем на 1/2-2/3 своего объема за контуры печени и вызывавшие морфо-функциональные нарушения со стороны близлежащих органов (желудок, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, желчный пузырь, правая почка и т.п.), затруднявшие портальный кровоток.

Наиболее частым видом анатомической резекции печени были сегмен-тэктомия и бисегментэктомия, которые выполнялись в 42,9% случаев и рассматривались в первую очередь при расположении опухолей во II, III, V, VI сегментах. Необходимость выполнения бисегментэкгомии была вызвана распространением опухоли за границу одного сегмента или, когда образование больших размеров практически полностью замещало ткань печени указанных анатомических отделов.

Альтернативным по частоте выполнения вариантом операции являлась краевая атипичная резекция печени (18,6%). Предпочтения для такого объема и способа выполнения вмешательства нам видятся при краевом расположении гемангиом, когда опухоль на 1/2-2/3 своего объема выступает за контуры печени, имея выраженный внеорганный компонент.

В связи с тем, что гемангиомы печени не обладают способностью к инвазивному росту, имеют четкие границы, а нередко и собственную капсу-

лу, в четверти случаев мы удаляли их способом паратуморалыюй резекции или энуклеации. Использование этого способа имеет предпочтение при расположении опухоли в IV сегменте или на границе IV, V сегментов, вблизи глиссоновых ворот, и позволяет избежать непреднамеренного повреждения долевых ветвей воротной вены и печеночной артерии. Правомочность такого способа удаления гемангиом признается все большим числом хирургов, а высказываемые опасения относительно большей вероятности кровотечений во время операции представляются недостаточно обоснованными.

Удаление гемангиом по методике паратуморалыюй резекции производилось при расположении опухолей в УП-УШ сегментах. В определении плоскости резекции помогало кратковременное пережатие элементов печеночно-двенадцатиперстной связки с уменьшением кровенаполнения гемангиомы. Выполнение резекции указанным способом позволило во всех случаях избежать повреждения магистральных печеночных вен, дренирующих V и VI сегменты, и не прибегать к необоснованному или вынужденному расширению объема вмешательства до лобэктомии или гемигепаггэктомии. Такой вариант удаления гемангиом VII-VIII сегментов печени в техническом отношении возможен при размерах опухолей не превышающих 8-10 см. В тех случаях, где размер гемангиом превышал указанный предел, мы вынуждены были выбирать между расширением объема резекции или отказом от ее выполнения в пользу альтернативных способов хирургического лечения.

На наш взгляд, заслуживает отдельного обсуждения вопрос обеспечения гемостаза во время резекции печени у пациентов с гемангиоматозом печени. При этом заболевании отмечается исходное снижение числа тромбоцитов в периферической крови и изменение показателей свертывания крови в сторону гипокоагуляции. Причем, эти изменения сохраняются у больных и в ранние сроки после операции. Удаление опухоли при диффузно-очаговой форме гемангиоматоза сопряжено с вынужденным рассечением печени, в плоскости резекции которой имеются диффузные изменения гемангиоматоз-ного характера. Перечисленные обстоятельства обусловливают повышенную кровоточивость со стороны раны печени.

В проведенном исследовании не отмечено снижения объема кровопо-тери после предоперационной эмболизации ПА при равных по объему вмешательствах. Причины нам видятся в следующем.

Во-первых, при резекциях печени более частым источником интраопе-рационного кровотечения являются ветви воротной вены и притоки печеночных вен. Кроме того, в ранние сроки после эмболизации ПА и снижения притока крови по печеночной артерии компенсаторно возрастает кровоток к печени по системе воротной вены, и выполнение резекции в этот период времени

(до 2 нед.) может сопровождаться избыточной кровопотерей венозного происхождения. При выполнении резекции печени в более поздние сроки эффект эмболизации печеночной артерии по уменьшению притока артериальной крови нивелируется за счет коллатерального кровотока.

Во-вторых, большинство авторов оценивают эффект предоперационной эмболизации ПА по морфологическим изменениям в самой гемангиоме (тром-бирование, склерозирование и залустевание сосудистых лакун, уменьшение кровенаполнения опухоли с уменьшением ее размеров). Среди прооперированных нами больных так же отмечались морфологические изменения подобного характера в удаленных препаратах опухолей. Однако существенного влияния на снижение объема кровопотери они не оказывали, так как плоскость резекции никогда не проходила через ткань гемангиомы, в которой эти изменения были представлены в наибольшей степени. Следует признать, что мобилизация опухоли несколько облегчалась за счет уменьшения ее размеров и уплотнения «пульпы», однако, появляющиеся вокруг опухоли и печени плоскостные спайки после рентгеноэндоваскулярных процедур (реактивный перигепатит) в некоторых случаях приводили к удлинению этого этапа вмешательства.

В целом, оценивая ближайшие и отдаленные результаты резекции печени, можно заключить, что их улучшение (в том числе снижение послеоперационных осложнений) связано с дифференцированным подходом в выборе объема и способа выполнения резекции, использованием сочетанных или комбинированных вмешательств в зависимости от формы заболевания, размеров и локализации гемангиом. Резекция печени при гемангиоматозе печени в четверти случаев может рассматриваться как метод лечебного выбора.

Результаты пункционного склерозирования гемангиом.

На 66 пункционных склерозирующих процедуры с использованием этилового спирта нам встретилось 1 (1,5%) осложнение в виде подкапсульной гематомы печени, которое не потребовало хирургического лечения.

Отдаленные результаты в сроки наблюдения от 1 г до 12 лет (в среднем 4,3 г) изучены у 33 (68,7%) из 48 пациентов.

Критериями оценки результатов лечения были уменьшение интенсивности клинических проявлений заболевания и размеров опухолевых узлов. При этом в 10 случаях учитывались данные пункционных биопсий опухолей. Средний объем гемангиом изменился со 155,16+33,51 см3 до 78,96+25,61 см3 (Р<0,05). Уменьшение очаговых образований относительно их первоначального объема в среднем составило 51,2%. Хорошие результаты пункционного склерозирования гемангиом с использованием этилового спирта или его смеси с водорастворимым контрастным веществом были достигнуты у 27 (81,8%) пациентов, удовлетворительные (при сохранении прежних размеров опухолей

и исчезновении симптомов) у 3 (9,1%), неудовлетворительные (при прогрессирующем увеличении опухолей и сохранении симптомов) у 3 (9,1%) пациентов. В случаях неудовлетворительных результатов пункционного склерозирующего лечения больным предложено оперативное лечение (резекция печени).

Разделяя высказываемые опасения относительно трудности прогнозирования течения гемангиом печени даже небольших размеров, и, не отрицая в ряде бессимптомных случаев необходимость хирургического лечения, мы склонны рассматривать способ пункционного склерозирования гемангиом у этой категории пациентов как лечебную альтернативу.

Использование ультразвуковой эхографии в масштабе реального времени позволило с высокой точностью и избирательностью производить прицельные чрескожные пункции очаговых образований внутренних органов с локальным введением лекарственных препаратов.

По нашему мнению, пункционное склерозирование гемангиом печени может применяться при:

1) одиночных бессимптомных гемангиомах не достигших 5,0 см в диаметре, но имевших тенденцию к увеличению размеров за период наблюдения;

2) одиночных опухолях с клиническими признаками заболевания, расположенных вблизи кавальньгх или глиссоновых ворот печени, с высоким риском их удаления;

3) капиллярных или кавернозных гемангиомах с преимущественно венозным компонентом в их кровоснабжении, при которых прогнозируется невысокий лечебный эффект от эмболизации печеночной артерии;

4) множественно-очаговой форме гемангиоматоза печени изолированно или в дополнении к резекции печени и рентгеноэндоваскулярной эмболизации ветвей печеночной артерии.

Локальная ФМЭ гемангиом с целью их тромбирования и склерозирования была выполнена у 14 пациентов, при этом она сочеталась с перевязкой или эмболизацией ПА в 9 случаях. Среди оставшихся 5 наблюдений результаты лечения были изучены в сроки от 4,0 до 84,0 месяцев (в среднем - 29,6 мес). Средний объем гемангиом изменился со 126,40143,89 см3 до 41,20±10,63 см3 (Р<0,1). Уменьшение опухолей относительно их первоначальных объемов варьировало от 35,0% до 84,0% (средний - 56,8%). Хорошие результаты были достигнуты у 4 пациентов, удовлетворительный у 1.

Результаты сочетанного лечения гемангиоматоза печени с применением эндоваскулярных вмешательств и локальной ФМЭ изучены у 6 из 9 больных. Средние показатели объема гемангиоматозных узлов в этой группе изменились с 546,00+160,11 см3 до 264,00±99,17 см3 (Р>0,1). Среднее умень-

шение опухолей по отношению к их первоначальному объему составило 52,0%. Оценка результатов лечения с использованием прицельной пункци-онной биопсии выполнялась у 6 пациентов. Хорошие результаты были достигнуты в 4 наблюдениях, удовлетворительный в 1, неудовлетворительный в 1. В последнем случае больной была выполнена резекция печени.

Среди пациентов пролеченных путем локальной ФМЭ в двух случаях к концу первого года наблюдения отмечены распространенные колликвационные некрозы в гемангиомах, для лечения которых понадобилось прибегнуть к выполнению чрескожной прицельной пункции под контролем УЗИ с установкой наружных дренажей и последующей санацией тканевого детрита.

Физико-химические и биологические свойства гексаферрита бария позволили использовать его в нашей работе для локальной ферромагнитной эм-болизации гемангиом, а так же в качестве теплового индуктора для проведения локальной гипертермии этих сосудистых образований с целью достижения некроза гемангиоматозной ткани, тромбоза сосудистых лакун опухоли с последующим фиброзным ее замещением.

Полученные результаты локальной ФМЭ и гипертермии гемангиом следует рассматривать как предварительные. Ограниченное количество наблюдений пока не позволяет рекомендовать этот способ лечения для использования в широкой клинической практике.

Оценка спонтанного течения заболевания в контрольной группе больных.

Под наблюдением без лечения находилось 102 (39,8%) пациента с геман-гиомами печени (контрольная группа). Среди них было 34 (33,3%) мужчины и 68 (66,7%) женщин в возрасте от 21 до 76 лет (средний 53,9 г).

Оценка динамики спонтанного течения заболевания была выполнена у 52 (51,0%) пациентов в контрольной группе при сроках наблюдения от 1 года до 15 лет (в среднем 4,9 лет). Признаки прогрессирования заболевания с увеличением количества и размеров опухолевых узлов отмечены у 17 (32,7%) больных. При этом в одном случае наблюдался спонтанный разрыв гемангиомы с массивным внутрибрюшным кровотечением. Размеры геман-гиоматозньгх узлов не изменились в 22 (42,3%) наблюдениях, уменьшились — в 13 (25,0%) случаях.

Особо следует обратить внимание на группу пациентов с прогрессирующим течением заболевания. Среди них, среднее годичное приращение объема гемангиоматозных узлов составило 22,5 см3. При этом годичное изменение размеров, соотнесенное к первоначальному объему опухолей и выраженное в процентах, составило 23,4%. По-видимому, это значение может оцениваться как пороговое, при превышении которого следует рассматривать показания для

того или иного способа хирургического лечения при гемангиоматозе печени.

Исследование генетических маркеров крови в рамках проблемы генетической детерминации гемангиоматоза печени

Исследование групповой принадлежности крови больных гемангиомато-зом печени основывалось на общности эмбрионального происхождения клеток крови и кровеносных сосудов из мезенхимы, являющейся одним из эмбриональных зачатков и представляющей в основной своей массе разрыхленную часть среднего зародышевого листка - мезодермы.

Группы крови - нормальные иммуногенетические признаки крови, позволяющие объединять людей в определенные группы по сходству антигенов их крови. Групповая принадлежность не является свойством только крови. Групповые антигены ABO присутствуют почти во всех тканях и органах человека, а так же в клетках доброкачественных и злокачественных опухолей.

В качестве генетических маркеров крови были изучены групповые факторы эритроцитов в системе ABO у 223 пациентов с гемангиоматозом печени, а также в двух контрольных группах.

Первую контрольную группу составляли 1000 человек, поступивших в клинику на обследование с заболеваниями легких, почек, мочевого пузыря, желудка, кишечника и т.п., у которых отсутствовали признаки гемангиоматозного поражения печени. В контрольную группу отбор больных производился методом случайной выборки при том же соотношении больных по половому признаку, что и в основной группе (мужчины : женщины = 1:2,7).

Вторая контрольная группа включала 82 пациента с сосудистыми мальформациями головного мозга.

Среди больных гемангиоматозом печени группа крови Осф(1) встретилась у 52 человек (23,3%), АР(П) - у 105 (47,1%), Ba(III) - у 41 (18,4%), AB(IV)

- у 25 человек (11,2%).

В первой контрольной группе пациентов (с другими заболеваниями) группа крови Ооф(1) встретилась у 359 человек (35,9%), Ap(II) - у 367 (36,7%), Ва(Ш) - у 227 (22,7%), AB(IV) - у 47 (4,7%).

Во второй контрольной группе пациентов (с сосудистыми мальформациями головного мозга) соотношение групп крови было следующим: Осф(1)

- у 34 (41,1%) человек, AP(II) - у 25 (30,5%), Ва(Ш) - у 18 (22,0%), AB(IV) -У 5 (6,1%).

Сравнение частоты встречаемости группы крови АР(И) среди пациентов с гемангиоматозом печени (47,1%) и у пациентов с другими соматическими заболеваниями (36,7%) показало высокую достоверность различий по этому показателю (0,002<Р<0,01). У больных с сосудистыми мальформациями головного мозга частота группы крови Ap(II) была на уровне 30,5%, что было досто-

верно (0,002<Р<0,01) ниже аналогичного показателя при гемангиоматозе печени. С другой стороны, между контрольными группами пациентов различия в частотном распределении групп крови оказались статистически недостоверными (Р< 0,1).

Сравнение распределения групп крови у пациентов с гемангиоматозом печени и среди населения Санкт-Петербурга по опубликованным данным Т.Г.Соловьевой (1964) выявило высокую достоверность различий частоты группы крови АР(И) (0,001<Р< 0,002).

Таким образом, изучение распределения групповых факторов эритроцитов в системе ABO среди больных с сосудистыми мальформациями (артерио-венозными аневризмами) головного мозга показало, что частота встречаемости группы крови АР(П) не отличалась от первой контрольной группы пациентов. На этом основании мы пришли к заключению, что, хотя гемангиомы и маль-формации относятся к сосудистым образованиям, в их происхождении шрают роль разные факторы и эти образования должны рассматриваться скорее, как два самостоятельных заболевания, чем как варианты одного патологического состояния. С другой стороны, высокая степень достоверности различий встречаемости группы крови А|3(П) у больных с гемангиоматозом печени в отличие от людей, не страдающих этим заболеванием, опосредованно подтверждает возможность генетической детерминации этого заболевания.

Критический анализ частоты осложнений при спонтанном течении ге-мангиоматоза печени, доброкачественная природа заболевания и длительный период бессимптомного течения, а так же изучение опубликованных результатов резекций печени и рентгеноэндоваскулярных вмешательств подтверждают актуальность разработки дифференциально-диагностических и тактических критериев, определяющих подход к хирургическому лечению больных с гемангиомами печени в зависимости от формы заболевания, размеров, локализации опухолей, распространенности поражения органа и соматического состояния пациента.

ВЫВОДЫ

1. Результаты исследования генетических маркеров крови у больных подтверждают возможность генетической детерминации гемангиоматоза печени и позволяют определить критерии отбора пациентов в группу риска с целью раннего выявления заболевания.

2. Диагностические критерии оценки гемангиоматоза печени с помощью современных лучевых методов исследования, преимущественно МРТ и ангио-

графии, позволяют с высокой степенью достоверности (чувствительность 94100%, специфичность 88-96%) установить характер и распространенность поражения органа, не прибегая, в большинстве случаев, к пункционным биопсиям очаговых образований с целью их морфологической верификации.

3. Объем и последовательность выполнения хирургических вмешательств по поводу гемангиом печени может определяться дифференцированным подходом, основанным на выделенных нами четырех формах этого заболевания (солитарная, множественно-очаговая, диффузно-очаговая, диф-фузно-распространенная), размере и локализации опухолей, оценке их артериального кровоснабжения.

4. С учетом частоты клинических форм гемангиоматоза печени (соли-тарные гемангиомы в 60,2% наблюдений), распространенности поражения органа, сопутствующих соматических заболеваний, возможность хирургического лечения в объеме резекции печени оказалась ограниченной в пределах 25,7% случаев.

5. Способ пункционного склерозирования гемангиом, доля которого в структуре хирургических вмешательств составила 32,3%, обладает наименьшей травматичностью и может применяться при одиночных гемангиомах диаметром от 5 до 10 см с клиническими признаками заболевания, в том числе, расположенных вблизи канальных или глиссоновых ворот органа с высоким риском их удаления, а так же в дополнение к резекции печени или эмболизации печеночной артерии при множественно-очаговой форме гемангиоматоза.

6. Способ пункционной локальной ферромагнитной эмболизации гемангиомы в условиях локального внешнего магнитного поля оказывает тромбоэм-болизирующее воздействие, исключает сброс эмболизирующего препарата за ее пределы, создает «мишень» для многократного гипертермического воздействия токами СВЧ, что приводит к фиброзному замещению гемангиомы.

7. При наличии высокой степени риска резекции печени, сочетание эн-доваскулярных вмешательств и способов локального склерозирующего воздействия на гемангиому (включая ферромагнитную эмболизацию) позволяет получить суммарный лечебный эффект, когда очаговые образования имеют невысокий артериальный вклад или достигают больших размеров. Сочетание этих способов лечения целесообразно у 10,3% больных.

8. Одновременное или последовательное использование нескольких предложенных способов хирургического лечения гемангиом печени (эндоваскуляр-ных и склерозирующих) при множественно - очаговой форме заболевания позволяет отказаться от расширения объема выполняемой резекции печени.

9. За пациентами с впервые выявленным гемангиоматозом печени, при отсутствие клинических признаков заболевания и при наличии опухолей, не дос-

типиих 5 см в диаметре, требуется проводить динамическое наблюдение для построения индивидуального прогноза заболевания и своевременного принятия решения о необходимости хирургического лечения. С учетом формы ге-мангиоматоза, размеров и локализации опухолей, выраженности симптомов заболевания, при первичном обращении в хирургическом лечении нуждались 67,9% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики гемангиоматоза печени, оценки динамики заболевания и определения индивидуального прогноза целесообразно включить сонографическое исследование печени в программу диспансерного наблюдения детей и подростков, имеющих кожные гемангиомы, стойкое снижение количества тромбоцитов в периферической крови и являющихся носителями группы крови А(3(П). С учетом половых различий в частоте заболевания, принадлежность к женскому полу должна рассматриваться как один из критериев отбора в группу риска.

2. У больных с очаговыми изменениями в печени принадлежность ко второй группе крови по системе ABO, наряду с другими признаками (отсутствие увеличения образования при динамическом наблюдении, кожные гемангиомы, стойкая тромбоцитопения), может быть поставлена в один диагностический ряд нозологической верификации указанных изменений в пользу гемангиом.

3. Необходимость выполнения пункционной биопсии при гемангиомах печени возникает в исключительных случаях первичного установления характера очаговых образований или для оценки морфологических изменений в процессе лечения. В связи с возможностью развития фатальных осложнений при нарушении методики выполнения этой диагностической процедуры, она должна выполняться в специализированных гепатологических центрах.

4. С учетом имеющихся нарушений тромбоцитарного и коагуляцион-ного звеньев гемостаза у больных с гемангиоматозом печени, при подготовке к инвазивным травматичным вмешательствам следует прибегать к переливанию цельной крови с короткими сроками консервации, лейкотромбовзвеси, замороженной концентрированной плазмы и назначению превентивной ге-мостатической терапии.

5. В планировании объема хирургического вмешательства уточнение локализации опухоли по отношению к трубчатым структурам доли или сегмента печени, а так же к кавальным или глиссоновым воротам органа играют первостепенное значение. Ангиогепатография и МРТ позволяют с наибольшей достоверностью определить топографо-анатомические критерии резектабельности опухоли.

6. В связи с тем, что гемангиомы печени не обладают способностью к инвазивному росту, имеют четкие границы, а нередко и собственную капсулу, их удаление возможно способом паратуморальной резекции или энуклеации. Предварительное кратковременное пережатие сосудистых элементов печеночно-двенадцатиперстной связки помогает определить плоскость для паратуморальной резекции печени.

7. С целью достижения большего суммарного эффекта воздействия на опухоль рекомендуется использовать сочетание рентгеноэндоваскулярных и чрескожных пункционных способов лечения гемангиом печени в тех случаях, когда эти очаговые образования имеют невысокий артериальный компонент в своем кровоснабжении или достигают больших размеров.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Технические аспекты операций при очаговых поражениях пече-ни//Хирургия печени: Материалы симпоз. с участием иностр. специалистов 1314 февраля 1990 г.- Москва, 1990.-С. 75 (соавт. А.М.Гранов, Э.А.Нечаев,

A.А.Носков, ВЛО.Деркач, П.Г.Таразов, Е.Р.Зильберман, Д.А.Гранов, В.Х.Сайкин)

2. Дифференцированный подход к хирургическому лечению гемангиом печени //Диагностика и лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, селезенки и двенадцатиперстной кишки: Тез. докл. конф. хирургов 12-14 сентября 1990 г.-Тюмень, 1990.-Т. 1.-С. 87-89 (А.МГранов, П.Г.Таразов,

B.Ю.Деркач)

3. Hemangiomatosis of the liver and spleen: Successful treatment with embolization and splenectomy//AJR.-1990.-Vol. 155, № 6.-P. 1235-1236 (P.G.Tarazov, V.K.Ryzhkov)

4. Наблюдение гемангиоматоза печени и селезенки: артериальная эмбо-лизация и спленэкгомия//Календарь работы Лен. общ-ва рентгенологов и радиологов, 24 апреля 1990 г. (соавт. П.Г.Таразов, В.К.Рыжков)

5. Эмболизация печеночной артерии при геманшомах печени//Вопр. онкол.-1990.-Т. 36, № 5.-С. 583-585 (соавт. П.Г.Таразов, В.К.Рыжков)

6. Применение ферритовой компактной системы в лечебных це-лях//Магнитобиология и магнитотерапия в медицине: Тез. докл. Всесоюз. симпоз.- Сочи, Куйбышев, 1991.-С. 171-172 (соавт. А.М.Гранов, В.Ю.Деркач, А.А.Носков)

7. Наблюдение больной гемангиоматозом печени и селезенки: интервенционное радиологическое и хирургическое вмешательства//Вестн. рентге-нол.-1991.-№ 1.- С. 71-73 (соавт. П.Г.Таразов, В.К.Рыжков)

8. Опыт лечения гемангиом печени локальным ферромагнитотермиче-ским воздействием//Магнитобиология и магнитотерапия в медицине: Тез. докл.

Всесоюз. симпоз,- Сочи, Куйбышев, 1991.-С. 100-101 (соавт. А.М.Гранов, В.Ю.Деркач)

9. Методика пункциоиных биопсий //Вести. хир.-1991.-№ 6.-С.88-89 (соавт. К.В.Прозоровский)

10. Обоснование рентгеноэндоваскулярных вмешательств в лечении ге-мангиом печени//Рентгеноэндоваскулярная хирургия в онкологии: Тез. докл. Всесоюз. науч. конф.-Д., 1991.-С. 6-8 (соаЕгг. А.М.Гранов)

11. Гнойные осложнения у больных опухолями печени после эмболи-зации печеночных артерий// Рентгеноэндоваскулярная хирургия в онкологии: Тез. докл. Всесоюз. науч. конф.-Л., 1991.-С. 14-16 (соавт. А.А.Носков,

B.О.Бертов, П.Г.Таразов, К.В.Прозоровский, Д.А.Гранов)

12. Способ лечения травматических поражений паренхиматозных органов: А.с. № 1648394, кл. А 61 В 17/00, 1988 (СССР).- Бюл. № 18, 1991.- 2с (соавт. Э.А.Нечаев, А.М.Гранов, В.Ю.Деркач, Е.Р.Зильберман).

13. Особенности взаимоотношения сосудов чревного ствола и аорты в планировании и выполнении эндоваскулярных вмешательств при лечении опухолевых заболеваний печени//Рентгеноэндоваскулярная хирургия в онкологии: Тез. докл. Всесоюз. науч. конф.-Л., 1991.-С. 17-19 (соавт. В.К.Рыжков)

14. Роль рентгеноэндоваскулярных вмешательств в лечении гемангиом печени//Тез. докл. 3 съезда онкологов БССР 11-12 декабря 1991г.-Минск, 1991-

C. 173-174 (соавт. В.К.Рыжков, П.Г.Таразов)

15. Групповая принадлежность крови - генетический маркер гемангио-матоза печени//Генетика.-1992.-Т. 28, № 7.-С. 161-164 (соавт. П.Г.Таразов)

16. Hemangioma treatment method// United States Patent. Number: 5, 108, 359. Date of Patent: Apr. 28,1992 (A.M.Granov, V.Y.Derkach)

17. Дифференцированный подход к хирургическому леченшо гемангиом печени//Вопр. онкол.-1992.-Т. 38, № 1.-С. 101-110 (А.М.Гранов, П.Г.Таразов)

18. Способ лечения гемангиом: А.с. № 1818730, кл. А 61 В 17/00, 1988 (СССР).-1992,- 2с. (A.M. Гранов, В.Ю.Деркач)

19. Combined interventional treatment of symptomatic cavernous hemangiomas of the liver/Abstr. 1993 Annal Meeting of American Roentgen Ray Society, April 25-30, 1993, San Francisco, USA//AJR.-1993.-Vol. 160, № 4, Suppl.-P. 136 (K.V.Prozorovskij, P.G.Tarazov)

20. К вопросу о выборе способа лечения гемангиоматоза печени// Современные достижения медицинской радиологии: Тез. докл. науч. конф. 2-4 ноября 1993 г.- СПб, 1993.-С. 200-202 (соавт. К.В.Прозоровский, П.Г.Таразов)

21. Дифференцированный подход в хирургическом лечении гемангиом печени//Вестн. хир.-1993.-№ 7/12.-С. 140-141 (соавт. А.М.Гранов, П.Г.Таразов, А.А.Носков)

22. Эмболизация кавернозной геманлюмы печени, осложненной арте-риовенозным шунтированием//Вопр. онкол.- 1993.-Т. 39, № 7/12.-С. 319-321 (соавт. П.Г.Таразов)

23. Arterial embolisation in hepatic cavernous hemangioma complicated by anemia//J.Intervent. Radiol.-1993.-Vol. 8, № 2.-P.71-73 (P.G.Tarazov)

24. Ферромагнитная терапия в лечении опухолей печени// Современные достижения медицинской радиологии: Тез. докл. науч. конф. 2-4 ноября 1993 г.- СПб, 1993.-С. 51-52 (соавт. Д.А.Гранов, Ю.Л.Семененков)

25. Артериальная эмболизация при нерезектабельных кавернозных ге-мангиомах печени//Вестн. рентгенол.-1993.-№ 4.-С. 42-46 (соавт. П.Г.Таразов)

26. О показаниях к резекции печени при гемангиоматозе/Ючаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков: Матер, второй конф. хирургов-гепатологов 21-23 апреля 1994 г.-Киров, 1994.-С. 48-49 (соавт. А.М.Гранов)

27. Методические аспекты локальной ферромагнитной эмболизации ге-мангиом печени//Новые медицинские технологии в области лучевой диагностики, лучевой терапии и интервенционной радиологии: Тез. докл. научно -практич. конф.-СПб, 1994.-С. 139-141.

28. Combined interventional treatment of symptomatic cavernous hemangioma of the liver/Abstr. European Chapter of International Union of Angiology, Lund, Sweden, May 15-19, 1994//Int. Angiol.- 1994,-Vol. 13, N1 (Suppl. 1).-P. 15 (K.V.Prozorovskij, P.G.Tarazov)

29. Артериальная эмболизация кавернозных гемангиом печени, сопровождающихся анемией: сообщение о 2 наблюдениях//Гематол. и трансфузиолог.-1994.-Т. 39, № З.-С. 40-41 (соавт. П.Г.Таразов)

30. Чрескожное пункционное склерозирующее лечение гемангиом пе-чени//Новые технологии в хирургической гепатолопии: Матер, третьей конф. хирургов-гепатологов 14-16 июля 1995 г.- СПб, 1995.-С. 270-271.

31. Сочетанные рентгеноэндоваскулярные и чрескожные пункцион-ные способы лечения гемангиом печени//Вопр. онкол.-1995.-Т. 41, № 1.-С. 79-83 (соавт. А.М.Гранов, П.Г.Таразов, К.В.Прозоровский)

32. Local ferromagnetic-assisted hyperthermia in the treatment of hepatic cavernous hemangioma/Abstr. 9th European Congress of Radiology, March 5-10, 1995, Vienna, Austria//Eur. Radiol.-1995.-Vol. 5, Suppl.-S. 310 (A.M.Granov)

33. Combined interventional treatment of symptomatic hepatic hemangioma// Abstr. 9ft European Congress of Radiology, March 5-10, 1995, Vienna, Austria//Eur. Radiol.-1995.-Vol. 5, Suppl.-S. 334 (K.VProzorovskij, P.G.Tarazov)

34. Embolization-sclerotherapy (ES) and ferromagnetic-assisted hyperthermia (FAH) in cavernous hemangioma of the liver (CHL)/Abstr. IHPBA Congress, May

25-28, 1995, Athens, Greece//HPB Surgery.-1995.-Vol. 9, Suppl. l.-P. 96 (A.MGranov, K.V.Prozorovskij, P.G.Tarazov)

35. Роль компьютерной томографии в интервенционном лечении опухолей печени//Новые технологии в радиационной медицине: Тез. докл. науч. конф.-СПб., 1995.-С. 157-158 (соавт. П.Г.Таразов, Е.В.Розенгауз, Д.А.Гранов)

36. A differentiated approach to surgical treatment of liver hemangioma/Abstr. ШРВА Second World Congress, June 2-6,1996, Bologna, Italy//HPB Surgery.-1996.-Vol. 9, Suppl. 2.-P. 89 (A-M.Granov, K.V.Prozorovskij, P.G.Tarazov)

37. Способ лечения гемантиом: Патент RU № 2102014 С1, кл. A 61 В 17/00,1996,- 7c. (соавт. K.B.Прозоровский)

38. Наблюдение гигантской кавернозной гемангиомы печени: особенности диагностики и хирургического лечения (2109-е заседание 23.04.97)// Вестн. хирургии.- 1998.- Т.157, № 2.- С.120 (соавт. А.М.Гранов, Д.А.Гранов, И.В.Грищенкова)

39. Эндоваскулярная хирургия в лечении гемангиом печени: Автореф. дис.... канд. мед. наук,- СПб., 1997.- 23 с.

40. Предпосылки к внутрисосудистым ренгтенорадиологическим вмешательствам в лечении гемангиом печени/ЛЗестн. рентгенологии-1998, № З.-С. 7-11 (соавт. Д.А.Гранов)

41. Эндоваскулярная хирургия в лечении гемангиом печени/ЛЗестн. рентгенологии.-1998, № З.-С. 12-17 (соавт. А.М.Гранов, П.Г.Таразов)

42. Артериальная эмболизация в лечении кавернозных гемангиом пече-ни//Хирургия.-1999, № 4.-С. 13-17 (соавт. А.МГранов, П.Г.Таразов)

43. Гемангиомы печени.- СПб.: Гиппократ, 1999.- 176 с. (соавт. А.М.Гранов)

44. Возможности малоинвазивных способов лечения очаговых образований печени//Анналы хирург, гепатологии: Материалы пленума правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Пермь, 11-12 октября 2001, с. 148-149 (соавт. П.Г.Таразов, Н.В. Олещук, Н.Н.Верясова)

Подписано в печать JT.e4i.62 Объем 2'¡ч п.л.

Формат 60х84/|6 Заказ N° S33

Типография ВМедА