Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Гемангиомы лица, шеи и полости рта взрослых

V

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

/17 С

ЫОСКОВСКИИ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМШ ЫВДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ имени Н.А.ОДШ1ШО

(б 16.31+617.52/.53)-00б.311.03-071-091

АГАПОВ Виталий Сергеевич

Ш1АНПЮШ ЛИЦА, ИШИ И ПОЛОСЕ! РТА ВЗРОСЛЫХ

14.00.21 -"Стоматология" 14.00.15 -"Патологическая анмоютя"

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

На правах рукописи

Москва - 19 90

РЙбота выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им.Н.А.Семашко.

Официальные оппоненты: доктор, медицинских наук, профессор А.А.Колесов

доктор медицинских наук, профессор Г.А.гранк

доктор медицинских наук В.П.Ипполитов

Ведущая организация: 1-ый Ленинградский медицинский институт им.И. 11.Павлова .

Защита состоится " " 19. г. в часов на

заседании специализированного Совета Д 084.08.02 при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте имени Н.А.Семашко (Москва, ул .'Делегатская, 20/1).

Автореферат разослан " " 19! г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института по адресу: Москва, ул.Вучетича, д.10а.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских :наук, доцент

Н.И.Ьарагин

Актуальность проблемы

Опухоли и оцухолеподобкые новообразования, исходящие из кровеносных сосудов, занимают значительное место среди доброкачественных опухолей человека.

lio данным рада авторов (Корнман И.К., 1913; Головкина B.C., 1933; ДолецкиЙ С.Я., 1952; Горбушина П.И., 1978; Luesa, 1962; rniyer, I9ö8), частота гемангиом среди других опухолей колеблется в пределах от 1 до 7%.

Сосудистые опухоли могут локализоваться на любом участке тела, но особенно часто гемангиомы встречаются на лице, шее и полости рта, где они составляют от 60 до 80% общего их числа.

Имеющаяся литература дает представление о различных аспектах клиники, диагностики я лечения гекангиом взрослых, но не освещает всесторонне эти вопросы (Нгуен Гуй-Фан, 1962; Агапов B.C., 1969; Иардалейшвияи K.M., 1974; Прусаков В.А., 1976; Горбушина U.U., 1978).

Так, не решен вопрос о выборе лечебных мероприятий в зависимости от клинических, морфологических, функциональных показателей и локализации гемангиои. Этим во многом объясняется больпоэ число неудач в лечении этой патологии, особенно в детском возрасте, так как основное количество наблюдаемых нами взрослых больных не получили адекватной помощи в детстве.

Нередким я гроэньм осложнением гемангиом являются кровотечения (Дунаевский В.А., 195Ь; Вернадский Ю.И., 1970; Дмитриева B.C. с соавт.,1965), Этиология и патогенез кровотечений при гемангномах уточнены далеко не полностью, в связи о чем имеется необходимость определения механизмов баланса свертывающей и противосвер-тывающей систем, защитно-приспособительных реакций и др., о целью разработки етиотропной я патогенетической терапии.

В литература практически нет работ, характеризующих особенности психического состояния больных с гемангиомами лица и шея до и в процессе лечения, поэтому разработка конкретных рекомендация по ислоягзованкю психотерапевтических методов в комплексе лечебных мероприятий является своевременное и краяне необходимой.

Многообразие клинических проявлений гемангиом лица, шеи и органов полости рта нередко приводит к диагностическим ошибкам, что негативно отражается на выборе методов лечения. В связи с втим очевидна необходимость создания экспертной системы, которая могла бы обеспечить автоматизированную поддержку принятия решения врачом при постановке диагноаа и определении наиболее рациональных способов лечения в каадом отдельном случае.

Цель работы:

Совершенствование методов диагностики и лечения гемангиом лица, шеи п органов полости рта на основании изучения особенностей развития, клинических проявлений и патоморфоза атих новообразований.

Задачи работы:

1. На основании анализа клинических наблюдений над 1066 больными с гемангиомами лица, шеи и органов полости рта определить диагностическую ценность методов рентгенографии, сиалографии, ангиографии, локальной термометрии, термовизиографии, объемного локального кровотока напрядения кислорода в тканях и выявить морфологические особенности этой патологии. Исходя иа оценки полученных данных, разработать рекомендации к применению этих методик в процессе комплексного обследования больных различными формами и локализацией гемангиом.

2. Определить степень эффективности различных способов лечения гемангиом лица, шеи и органов полости рта а зависимости от ях

клинических форм, функциональных показателей, локализации и строения.

3. Установить закономерности распространения мягкотканых образований на кость и сформулировать показания к выбору оптимальных способов лечения костных поражений.

4. Выявить причины возникновения кровотечений из сосудистых образований лица, шеи и органов полости рта и разработать способы предупреждения и лечения этих осложнений.

5. Разработать консультативно-диагностическую экспертную систему на базе персонального компьютера и рекомендации к ее применению в помощь врачу при постановке диагноза и выбора методов лечения сосудистых опухолей лица, шеи и органов полости рта.

Научная новизна

1. Впервые детально описаны клинические проявления гемангиом лица, шаи и органов полости рта в связи с анатомо-топографически-мя особенностями каждой области и морфологической структурой но-вообразований.Вскрыта взаимосвязь этих параметров и методов лечения сосудистых опухолей.

2. Патогенетически обоснован метод хирургического лечения плоской и гипертрофической гемангиои, установлено отсутствие эффективности электрокоагуляции, криовоздействия и доэпидерыизации при лечения этих новообразований.

3. Впервые описана кавернозно-венозная гемаиг-иома лица. Даны ее отличительные признаки, морфологическая характеристика и особенности лечения.

4. Впервые изучена и описана клиническая разновидность ограниченной кавернозной гемангиомы губ, языка и концевого отдела носа, условно названная "штатной", и предложен метод ее лечения, обусловленный клинико-ыорфодогической характеристикой данного

образования.

5. Дано патогенетическое обоснование известноцу ыетоду скде-роаирущей терапии кавернозных гемангиои одномоментной инфильтрацией новообразования 70% этиловым спиртом.

6. Разработана клинико-рентгенологяческая классификация ге-мангяоы костей лицевого скелета, обоснованы и предложены способы кх лечения.

7. Выявлены некоторые механизма возникновения кровотечений и определен их характер в зависимости от клинических форм геыаягиом лица, шеи и органов полости рта. Разработаны способы преду правде -кия и лечения этих осложнений.

8. Разработана и предлогена к о наул ь т ативно-диагностическая окспертная система на базе персонального компьютера, основанная на банке данных, полученных в результате наблюдения и лечения 1086 больных, использование которой способствует повышают качества диагностики и рациональному выбору метода лечения сосудистых новообразований лица, шеи и полости рта.

Практическая ценность

1. Разработана методика комплексного обследования больных го-ыангномами лица, шеи и органов полости рта, которая ыовет быть рекомендована для диагностики и контроля еффективиости применяемого лечения.

Основанная на использовании рентгенографии, сиалографии, до-калькой термометрии, териовиэиографии, определении объемного локального кровотока, оксигенации тканей, состоянии сввртыващеВ я антмсвертыващеВ системы крови, данная методика кювет быть реализована на догоспитальном атапе обследованяд, что позволяет сократить пребывание больных в стационаре.

2. Разработаны показания к выбору методов патогенетического

- б -

лечения гемангиом лица, шеи и органов полости рта и поражений коо-тей лицевого скелета, предложен ряд модификаций методов хирургического лечения.

3. Разработаны способы предупреждения я остановки кровотечений в зависимости от формы я локализации гемангиом.

4. Разработанная экспертная система на базе персонального компьютера, используемая для обучения н контроля знаний, в значительной степени повышает эффективность учебного процесса.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Распределение гемангиом лица, шеи и органов полости рта на 4 группы: 1) поражение кожи и слизистой оболочки; 2) подкожной клетчатки, подслизистого слоя и мышц; 3) покровных и подлежащих тканей с пульсацией; 4) редко встречающиеся новообразования.

2. (1е то дика комплексного обследования больных гемангиомами ляца, шеи н полости рта и костей лицевого скелета.

3. Дифференцированный подход к лечению гемангиом, обусловленный их клиническими особенностями, локализацией и патоморфоэом.

4. Способы предупреждения я остановки различных видов кровотечений в зависимости от формы гемангиомы.

5. Экспертная система для диагностики и выбора метода лечения у больных гемангиомами лица, шеи и полости рта.

Апробация и внедрение работы

Основные положения работы доложены на: научно-практической конференции Московского научно-исследовательского института косметологии МЗ РСФСР (Москва, 20 февраля 1969 г.); заседании хирургической секции научного общества стоматологов Ленинграда (Ленинград, 20 марта 1974 г.); заседании хирургической секции Московского научного общества стоматологов (Москва, 24 апреля 1974 г.); пленарном заседании Московского научного общества стоматологов

(Москва, 15 марта 1978 г.); 1У сгеаде оториноларингологов РСФСР (Горький, 20-22 июня 1978 г.); заседании хирургической секции Московского научного общества стоматологов (Москва, 24 сентября 1980 г.); научно-практической конференции стоматологов Ярославской области (Ярославль, 14-15 апреля 1982 г.); ыекобластной научно-практической конференции стоматологов Восточной Сибири (Иркутск, 15-16 ноября 1984 г.); заседании Ярославского научного общества стоматологов (Ярославль, 24 апреля 1985 г.); научно-практической конференции ШСИ (Иосква, 18 апреля 1986 г.); УН конференции врачей стоматологов Дагестана, посвященной 20-летию стоматологического факультета Дагестанского медицинского института (Махачкала, 25 апреля 1986 г.).

Материалы исследования и экспертная система, представленные в работе, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами стоматологического и лечебного факультетов ШСИ, слушателями факультета повышения квалификации преподавателей и факультета усовершенствования врачей.

Предложенные способы лечения гемангиом лица, шеи и органов полости рта внедрены в клиниках Красноярского, Иркутского, Саратовского, Ставропольского, Краснодарского, Московского и Минского медицинских институтов, в отделениях хирургической стоматологии Центрального клинического военного госпиталя им.А.Н.Вурденко, Центрального госпиталя МВД, Центрального госпиталя КГБ и МОНИКИ им.Ы.Ф.Владимирекого.

Публикации

11о теме диссертации разработаны методические рекомендации, учебное пособие и опубликовано 35 научных статей, в ток числе 18 в центральной печати.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Содержит 432 страницы, из них машинописного текста 281. Работа иллюстрирована 82 рисунками (206 фотографий) и 15 таблицами. Указатель литературы содержит 451 источник (245 отечественных и 206 иностранных авторов). Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургической стоматологии ШСК км.й.А.Сеиашко (зав.кафедрой д.м.н., проф.ВДько В.Ф.).

СОДККШШ РАБОТЫ

Материал и методы собственных исследований

В основу работы положены результаты наблюдения и лечения 1086 больных за период с 1970 года с гемангиомами лица, йен и органов полости рта. Из них 617 лечились в условиях стационара и 469 пациентов б поликлиническом отделения кафедры. Возраст больных от 14 до 75 лет.

В зависимости от клинического проявления, анатомо-топографических особенностей и морфологического строения гемангиом наблюдаемые наии больные были разделены на 4 группы:

1. Доброкачественные опухоли к опуходеподобнне образования из кровеносных сосудов, поражающие кожу и слизистую оболочку (плоская, гипертрофическая, телеангиэктазия, болезнь Ревдо-Осле-ра, гемаигяома грануляционного типа).

2. Доброкачественные оцухолн и оцухолеподобные образования из кровеносных сосудов, поражающие подкожную клетчатку, подслизистый слой и мыпцы (кавернозная, кавернозно-венозная, кавернозная гемлимфангиома).

3. Доброкачественные опухоли и оцухолеподобные образования из кровеносных сосудов, поражавшие покровные и подлежащие ткани -"пульсирующие" гемангиомы (ветвистая, внутримышечная, прогресс*-

руюцая).

4. Редко встречающиеся доброкачественные опухоли ив кровеносных сосудов (ангиолейомиома, доброкачественная геыангиооарици-тома).

Морфологическая верификация гемангиом проводилась в соответствии с гистологической классификацией болезней ВОЗ 1974 г.

Для диагностики и изучения гемангиом нами были применены следующие методы обследования: клинический, лабораторный, гистологический, рентгенологический, ангиографический и функциональные - локальная термометрия, термовизиография, локальный объемный кровоток и напряжение кислорода в тканях.

Результаты клинических наблюдений п морфологических исследований

При функциональных исследованиях сосудистых новообразований нами получены следующие данные: установлено, что при плоской и гипертрофической гемангиомах имеет место повышение температуры в среднем на 0,5°С. Незначительное различив в показателях температуры по сравнению со здоровой стороной объясняется тем, что плоская и гипертрофическая гемангномы морфологически имею? строение мелкопетлистых кавернозных, венозных и капиллярных новообразований.

При кавернозных гемангиомах подкожной клетчатки и мышц разница температур составляла до 2°С, что является результатом увеличения циркуляции крови в сосудистом русле образований.

При ветвистой и прогрессирующей гемангиомах температура повышается до 4°С. Столь резкую температурную реакцию мы объясняем увеличением количества артериальных сосудов в этих смешанных по гистологическому строению новообразованиях.

Данные термовизиографии адекватны показателям локальной тер-

мометрии. Преимуществом термовизиографии является возможность проследить одновременно изменения температуры на всей поверхности кожи над гемангиомой.

Объемный локальный кровоток при плоской и гипертрофической гемангиомах увеличен более чем вдвое, что свидетельствует о возрастании количества функционирующих капилляров в зоне поражения.

Снижение показателей локального кровотока при кавернозных гемангиомах подкожной клетчатки и мышц по сравнению с плоской и гипертрофической показывает, что кожа над ними не изменена.

При плоской и гипертрофической гемангиомах напряжение кислорода в коже вдвое меньше, чем при кавернозной. Низкие показатели напряжения кислорода в коже свидетельствуют о застойных явлениях в опухолевой ткани, которые больше выражены у больных с гипертрофической формой.

При ветвистых и прогрессирующих гемангиомах слабо выраженные изменения показателей напряжения кислорода (приближающихся к таковым в коже) свидетельствуют о сочетании поражения кожи и подлежащих тканей.

Отсутствие повышения показателей кислородного напряжения с кислородной нагрузкой при ветвистой и прогрессирующей гемангиомах свидетельствует о тотальном поражении кожи.

Таким образом показатели локального объемного кровотока и напряжения кислорода свидетельствуют о поражении кожи или ее ин-тактности при разных формах, что в сочетании с данными морфологических исследований явилось основанием для сделанного нами клинического разделения гемангиом по группам.

Изучение психического состояния больных с гемангномами лица, шеи и полости рта показало, что личностные изменения нссят умеренный характер. Эти изменения отмечены у больных с врожденными об-

тарными плоскими, гипертрофическими и кавернозными гемангиомами. Больные характеризуются стойкостью переживаний, трудностью общения, стремлением к уединенности и отсутствием оригинальности. В процессе и после окончания лечения указанные особенности нивелируются, и на первый план выступаат поешенная впечатлительное»*, заострение внимания на проблемах здоровья и нарушении сна. Однако полностью исчезновения указанных симптомов у ряда Сольных не отмечается, несмотря на получение вполне удовлетворительных результатов. В этих случаях необходимо лечение и наблюдение у психоневролога.

Разработанная нами экспертная система составлена на основание наблюдения и лечения 1086 пациентов.

Данные, составляющие экспертную систему, распределены в 4 разделах: гемангиомы области лица и шеи; гемангиомы органов полос« те рта; лечение гемангиом лица и шеи; лечение гемангиом полости р*а.

Б начале первого раздела указаны по порядку формы гемангиом, встречающихся только на лице и шее. Затем, в аьвисимости от формы сосудистого новообразования представлена наиболее характерная локализация гемангиом. Кавдая форма сосудистой оцухолн отмечена происхождением: врозданная или приобретенная. Кроме этого, обязательно указывается глубина поражения тканей, размер, конфигурация, четкость границ, характер роста, цвет кохных покровов, равномерность окраски, результаты пальпация, рельеф опухоли, болевые ощущения в температура пораженной поверхности нови.

Второй раздел начинается с указания форм гемангиом, которые встречаются в полости рта. Затем, в такой же последовательности представлены вопросы для характеристики форм гемангиом.

Третий и четвертый разделы представлены рекомендациями о

наиболее рациональном лечении всех форм гемангиом.

Экспертная система реализована на персональном компьютера I ВМ PC/XT с применением программного средства "Эксперт", разработанного НПО "Экор", и может быть применена в любой поликлинике, где в наличии имеется персональный компьютер. Системой может пользоваться любой сотрудник, прошедший минимальную подготовку в приобретении навыков работы с компьютером.

Экспертная система полезна для врачей-стоматологов, занятых на амбулаторном приеме. Она заменит многоэтапность обращения больных в медицинские учреждения до оказания специализированной помощи»

Мы оценили эффективность экспертной системы на клинических данных 28 больных, находившихся на лечении в стационаре. Ни в одном случав при работе на персональном компьютере мы не получили диагноза, который не совпадал бы с клиническим.

Группа доброкачественных опухолей и одухолеподобных новообразований из кровеносных сосудов, поражающих кожу и слизистую оболочку (451 больной), объединяет в себе плоскую (138 больных) и гипертрофическую (75 больных) гемангиомы, телеангиоктааию (127 больных), болезнь Реедю-Ослера (5 больных) и гвыангному грануляционного типа (106 больных).

Диагностика гемангиом, поражающих коку и слизистую оболочку, не представляет затруднений.

Плоские гемангиомы располагаются под эпидермисом в сосочко-вом слое кожи. Проявляются они в виде пятен различной конфигурации, величины я интенсивности окраски, от светло-красных до темно-красных. Окраска зависит от характера сосудистых каналов, их просветов и глубины расположения. При поверхностной локализации окраска ярко-красная, более глубокое поражение обусловливает более темную окраску кожи. Поверхность их гладкая, хотя иногда с возрастом на ней

появляются бугристые разрастания.

Микроскопически плоская гемангиома имеет различное строение. Б некоторых случаях она мелкоячеистого вида и состоит из сосудистых полостей синусоидного типа различной величины (до 100-200 мкы) и формы, сообщающихся друг с другой, располагающихся под эпидермисом. Полости выстланы слоем уплощенных эндотелиальных клеток.

В других случаях гемангиомы состоят из тонкостенных, неправильной формы, сосудов венозного типа. Стенка таких полостей выстлана эндотелием и содержит гладкомышечную ткань, с ярковыражеиными ядрами. Иногда она может состоять из небольших сосудистых каналов, большей частью капиллярного типа, выстланных 1-3 слоями эцдотели-адьных клеток. На поверхности плоской гемангиомы иногда могут быть шаровидные образования или выросты, имеющие идентичное строение, йэсле проведенного ранее лечения (рентгенотерапия и деэпидермиза-ция) в некоторых случаях среди реэковыраженного склероза и гаали-ноза собственно дермы наблюдаются остатки полостей венозного характера. При окраске фуксилин-пикрофуксином стенки этих полостей содержат гладкую мышечную оболочку и не имеют выраженной эластической мембраны, что является доказательством венозной природы 8тих сосудистых полостей. В других участках кожи имеются множественные телеангиактазии мелких сосудов с переполнением их кровью. А иногда на фоне атрофия придатков кожи в скдерозированной к гиа-линизированной собственно дерме видны остатки капиллярной гемангиомы, представленной капиллярами со слабой пролиферацией клеток вндотелия. В подобных местах при отсутствии микроскопических признаков гемангиомы во многих участках кожи на границе между сосоч-ковыы и сетчатым слоями собственно дермы отмечаются расширение и переполнение кровью мелких венул и капилляров. Распространение такого процесса, возможно, продолжает поддерживать красную окраску

кожных покровов, несмотря на лечение.

Определенные клинические особенности имеют гипертрофические гемангкомы, которые локализуясь в полости рта, представляют собой образования с четкими границами, возвышающимися над уровнем слизистой оболочки, плотноэластической консистенции. Очень часто гипертрофическая гемангиома, разрастаясь, как бы окружает зубы с язычной, небной и вестибулярной сторон. Зубы, располагающиеся в зоне сосудистого новообразования, бывают подвижны. На коже лица гипертрофическая гемангиома представлена в виде красно-багровых разрастаний, с четкими границами до 3 см высотой. Между возвышающимися частями сосудистого новообразования имеются борозды или углубления. Максимально выступающие участки имеют наиболее интен-

I

сивную темную окраску.

При гипертрофических гемангиомах кахм лица морфологическая картина характеризуется наличием более крупных сосудистых полостей, которые располагаются в сетчатом слое и дают резкое утолщение собственно дермы. Эпидермис и првдатки кожи, за исключением сальных желез, в состоянии атрофии. Утолщение кожи обусловлено разрастанием в сетчатом слое дермы грубоволокнистой и соединительной ткани, в которой просматривается множество спавшихся сосудистых полостей, имеющих щелеввдный просвет. Гипертрофическая гемангиома десны и альвеолярного отростка представлена тонкостенными полостями, выстланными эндотелием. В перегородках между полостями - выраженное хроническое воспаление. На поверхности доены участки изъязвления многослойного плоского эпителия с выраженными явлениями хронического воспаления в ткани опухоли. Подобные участки дают гипертрофические разрастания на поверхности десны. Сосудистые полости прорастают периодонтальцую связку, при этом возникает подвижность зубов. При проведении склерозирующей терапии ге-

цангионы грубоволокнистая соединительная ткань разрастается мавду сосудистыми полостями, не вызывая их спадения, в связи с возрастающей ригидностью стенки сосуда.

Лечение плоских и гипертрофических гемангиом воздействием на коку снегом угольной кислоты, жидким азотом, элактрокоахуляцией, деэпцдермизацией, различными растворами, содержащими концентрированную кислоту и щелочи, обычно положительного эффекта не дает. В результате такого лечения на поверхности плоской гемангиомы возникают рубцовые изменения, которые значительно усугубляют прежнее состояние поверхности пораженной кожи, остающейся красного цвета. Морфологическое исследование послеоперационного материала показывает, что плоская форма поражает поверхностный слой собственно дермы - сосочковый слой дермы, а гипертрофическая - более глубокие слои, а именно - сетчатый слой.

Эти способы лечения вызывают разрастание соединительной ткани в дерме с последующим ее г^алинозом, способствует возникновению келоида и не ликвидируют красноту кожи. Краснота кожи обусловлена о одной стороны тем, что множество мелких сосудистых полостей широко анастомозируют друг с другом и под действием консервативной терапии не тромбируются и не спадаются. С другой стороны, разрастание грубой гиалинизированной ткани в собственно дерме приводит к сдавлению тонкостенных сосудов, отводящих от кожи кровь. Нарушается отток от поверхностных слоев кожи, в то время как приток к данной области сохраняется. Следовательно, артериальная гипертен-зия приводит к расширению мелких сосудов поверхностных слоев дермы И усугубляет красноту кожньос покровов.

Таким образом, проведенное изучение патоморфоза выявили нецелесообразность консервативного лечения плоской и гипертрофической форм гемангиом, которые, как показали эти данные, следует иссекать

до подкожножировой клетчатки с закрытием возникшего дефекта удипа-ня ем раны или свободным кожным лоскутом, взятым с живота или бедра. Яри иссечении гемангиомы в области век и губ следует максимально растягивать их, о целью предупреждения в последующем руб-цового выворота.

В процессе лечения больных с плоскими и гипертрофическими гемангиомами лица путем иссечения кожи и слизистой оболочки и ликвидации дефекта свободным расщепленным кожным лоскутом с живота мы встретили такие осложнения, как частичный некроз трансплантата (46 больных), отслоение эпидермиса пересаженной кожи (63 больных) и расхождение краев раны (36 больных). Из этих осложнений особое вгамение нужно уделить частичноцу некрозу трансплантата. В этих случаях в комплекс лечения необходимо включить гипербарическую оксигенацию и физиотерапию, а после отторжения некротической ткани показано закрытие гранулирующей раневой поверхности тонким расщепленным кожным лоскутом. В случаях отслоения эпидермиса трансплантата тканевой жидкостью следует эвакуировать содержимое и наложить давящую повязку, позволяющую плотно фиксировать смещенный поверхностный слой кожи.

Клинические проявления телеангиэктазий на коже лица и слизистой оболочке полости рта отличаются разнообразием. Телеангиэктазия представляет собой поверхностно расположенный расширенный капилляр ярко-красного цвета, чаще всего в виде точки, а иногда в виде линии. От этой яркой точки или линии отходят во все стороны также расширенные капилляры, но несколько меньшие по диаметру и яркости окраски. Затем мелкие, по мере отхохдемия к периферии от резко расширенного капилляра, истончаются и становятся невидимыми.

Микроскопическое исследование телеангиэктазий показало, что в собственно дерме кожи носа имеет место расширение мелких сосу-

до», капилляров и венул, с пернваскулярными инфильтратами из лимфоцитов- Ь области 176 множество расширенных капилляров находится не только под покровным многослойным цяоским эпителием, но и в области сосочков, вдающихся в покровный эпителий.

Результаты наших наблюдений позволяют считать наиболее эффективными методами лечения телеангиэктазии ко ям лица элактрокоагуля-цию, криовоздействие снегом угольной кислоты и через криозоцц гадким азотом. Эта методы дают хороший результат при лечении телеан-гизктазий слизистой оболочки носа и его перегородки.

Оказание помощи больным с телеангиэктазией, локализующейся в области красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта, имеет несколько больший выбор способов лечения, так как при этой локализации соблюдение эстетики требуется только в отдельных случаях.

Как показали наши исследования, болезнь Реадю-Ослера проявляется множественными врожденными телеангиэктазиямк кожи лица и значительно чаще в полости рта. Рост участков сосудистого образования происходит не только увеличением в размерах Телеангиэктазии, но и возникновением новых проявлений. Увеличение телеангиэктазкй отмечается не всех одновременно, а тех, которые в ближайшее время могут кровоточить. Телеангиэктазии проявляются в виде участков округлой формы, размером от 2 до 5 мм в диаметре, красновато-синюшного цвета, которые выступают над уровнем окружающей слизистой оболочки. Цвет в центре образования несколько темнее, чем остальная поверхность. Этот темный участок может явиться местом возникновения кровотечения.

При проявлении болезни Рендю-Ослора под многослойным плоским эпителием в области слизистой оболочки микроскопически видны расширенные капилляра и венулы, в просвете которых располагаются еритроциты. В других местах определяются мелкие сосудистые полос-

ти, которые проникает вплоть до мышечного слоя кожи (участок возможного кровотечения).

По нашим данным, лечение проявлений болезни Рендю-Ослера представляет определенные трудности, так как это участки постоянно претерпевают качественные и количественные изменения: от различных мест возникновения, до бесследного исчезновения. Все это осложняется периодическим возникновением кровотечения из участков сосудистой опухоли.

При данном заболевании целесообразно пользоваться консервативными способами лечения, которые при минимальном вмешательстве дшот более благоприятный результат, чем операция.

Гемангиома грануляционного типа обычно выглядит как темно-красного цвета образование, возвышающееся над уровнем слизистой оболочки, четко определяется ножка, которая по диаметру меньше, чем само новообразование. Поверхность гемангиомы грануляционного типа овальной формы, не гладкая,-имеет множество борозд и углублений, незначительных по размеру. В результате травмы на верЕине образования нередко отмечается участок некроза с последующем возникновением из него кровотечения.

Проведенные морфологические исследования показывают, что гемангиома грануляционного типа состоит из клеток эндотелия, формирующих множество капилляров, с образованием местами тонкостенных синусоидов. С поверхности она нередко изъязвляется и в этих случаях имеются многочисленные колонии микроорганизмов.

Лечение гемангиом грануляционного типа может осуществляться различными способами - иссечением, криовоздействием, электрокоагуляцией и другими способами. Обычно предпочтение отдается оперативному способу, после которого возможно гистологическое исследование опухоли.

Группа доброкачественных опухолей у опухолеподобных новообразований из кровеносных сосудов, порадевших подкожную клетчатку. •подслизистый слой и мыпцы, объединяет в себе кавернозную, наввр-нозно-венозную гемангиомы и кавернозную гемлим$ангиому.

Диагностика этих гемангиом в первую очередь должна проводиться в своей группе, то есть необходимо дифференцировать их между собой. Для решения этой задачи большую ценность представляет мэтод ангиографии, который показан при диффузных гдаангиомах, расположенных на боковой поверхности лица и шеи для определения площади, глубины очага поражения, границ, а также для уточнения диагноза.

Из 210 больных с днФФузнши гемангномами была произведена ангиография у 32 (15,2%). У всех больных были выяснены границы поражения, площадь и глубина.

Клинические особенности кавернозных гемангиом отличаются определенной спецификой.

Например, особенностью кавернозной гемангиомы щечной области является отсутствие четких контуров даже при наклоне головы. Поэтому в данном случае эта особенность диктует применение дополнительного метода обследования - ангиографии, позволяющей отчетливо определить границу опухоли.

Лечение сосудистых новообразований, занимающих околоушножева-тельну» оСласть и располагающихся в толще слюнной железы, предусматривает экстирпацию ее с ввделением ветвей лицевого нерва, что требует увеличения времени пребывания больного на операционном столе и предполагает кровопотерю, которую следует упитывать при составлении плана лечения.

Увеличение объема вмешательства требуется и при гемангиоме подшжнечелвстной области, частой характерной особенностью которой является тесная взаимосвязь образования со слюнной железой. Невоз-

модность отделить гемангисму ог железы вызывает необходимость расшрения объема вмешательства с целью одномоментного удаления гемангяоиы и желеоы.

Выбор метода лечения также во многом определяв? особенности клинического прояаяения новообразования. Так, плотность гемангио-мы независимо о? расположения на губе, языке или концзаом отделе носа определяла единственно возможное лечение - хирургическое.

Резкое истончение кота нужного или верхнего века, максимальная близость образования к ресничному краю век делают нзво^моянкм хирургическое вмевзтздьство в связи с возникновением функциональных нарушений (выворот, деформация и дефекты век). .

При одной и той же морфологической характеристике новообразование мотет иметь различные клинические признаки, зависящие от локализации процесса. Так, на твердом нёбе ограниченное поражение выглядит в вида пятна, а но узловатого выбухания, как в других участках полости рта.

В то же время особенности морфологического строения новообразования, придавая своеобразные черты клинической картине, диктуют необходимость применения способов лечения, эффективных лишь для данной клинико-морфологической формы. Примером тому является кавернозно-венозная гем&нгиома, которая ввделена нами в отдельную форму на основании особенностей клинического проявления, лечения, а также морфологических данных. Характерным для нзе является на-личио извитых венозных сосудов, расположенных как- по периферии, так и в центре опухоли, что требует проведегая перевязки сосудов по Крогиусу или их иссечения.

И, наконец, сосудистые оцухоли, расположенные з одной и той же анатомической области, могут настолько отличаться между собой внесшими признаками, что кахцал из них требует "своего" метода

лечения. Нами впервые выявлена и описана клиническая разновидность ограниченной кавернозной геиштюьш, названная "плотной" в отличие от традиционной "мягкой". Она составляет 40% от всех ограниченных гемангиом и наряду с мягкими встречается в области губ, языка и концевого отдела носа.

Морфологически "плотная" гемангиома состоит из полостей мелкого калибра, ограниченных утолщенными соединительноткаными перемычками. Такое строение придает опухоли плотную консистенцию, а мелкий диаметр полостей делает неэффективным введение склерози-рующего вещества. Как показал наш опыт, наиболее показанным и результативным при "плотной" ограниченной кавернозной гемангиоме губ, языка и концевого отдела носа является хирургическое лечение.

Говоря о лечении сосудистых новообразований, вообще необходимо отметить, что оно должно быть направлено на ликвидацию, исправление функциональных и эстетических недостатков, способствовать коррекции психофизиологических нарушений, социальной реадаптации личности, а также быть наименее травматичным для окружающих тканей.

Ни один из существующих методов лечения не может полностью и во всех случаях удовлетворить зги требования, даже самый радикальный хирургический - и тот неприменим для устранения обширных поражений. Другие же методы лечения - электрокоагуляция, криовоэдейст-вие и склерозирование с помощью спирта - имеют целью разрушение ткани опухоли и поэтому могут быть отнесены к категории патогенетических, однако по степени выраженности разрушающего воздействия они не одинаковы. Реакция тканей на высокую или низкую температуру однотипна: в центре образования сразу возникает некроз, а при введении 70% этилового спирта - асептическое воспаление, первым етапом которого является свертывание крови и тромбоз кавернозных полостей, что усиливает естественный патоморфоэ.

Конечно, и а той и а другом случаях происходит рубцевание, но склероэирующая терапия является более щадящим, то есть более физиологичным методом, ибо не вызывает необратимых изменений со стороны тканей, оказавшихся в зоне воздействия, например, лицевого нерва.

Считая этот метод наиболее обоснованным с патогенетических позиций, ш отдаем предпочтение склероэирующей терапии в тех случаях, где хирургическое вмешательство не тказано. Внутритканевая электрокоагуляция я криовоздействие жидкий азотом являются методам выбора.

Что касается хирургического метода лечения, то наш опыт позволяет утверддать, что он является радикальным и единственным, дающим возможность проведения морфологического исследования удаленных тканей. Ыа широко применяли его при внутряротовых локализациях ноаоооразованяй, на превышающих размера 3 см, когда имеется реальная возможность улить рану сближением ее краев. При расположении оцухолн в труднодоступных областях дистального отдела полости рта, а также при подкожных локализациях, особенно вокруг естественных отверстий, к хирургическому методу прибегали в крайне редких случаях. Исключение составляли области расположения больших слюнных желез, которые будучи связаны с новообразованием, подлежат удалению вместе с ней.

Лечение кавернозных гемлюфшгиом лица и полости рта проводили иссечением их в связи с тем, что тромбообразование возможно лишь в части полостей, содержащих кровь, и поэтому склерозирующад терапия в этих случаях является малоэффективной. Полное иссечение удавалось провести при их небольших размерах. В некоторых случаях иссечение проводилось в два этапа, особенно когда они располагаются в области губ к органов полости рта.

Пзуппа доброкачественна опухолей и оцухолеподобных образований к.ч ксовеносных сосудов, горпхаащнх,одкровдоа И подлежащее тклнр ("пульсиоукэдр"), оСоединяет в себе ветвистую, внутримышечную и прогрессирующую гемадгаоад.

Основным дифференцирующим признаком гемангиом отой группы является пульсация.

При "пульсирующих" гемангиомах с цолью определения приводящего сосуда, питающего новообразование, наад проводилась ангяо- . грпфия. При этом выявить какие-либо особенности в центре геман-гиомы невозможно, так как отмечается сплошное контрастирование. В периферийных же отделах образования определялось большое количество извитых, расширенных сосудов, диаметр которых по мере приближения к границам новообразования увеличивался. При этом в отличие от кавернозных гемангиом, контрастное вещество в извитых и расширенных сосудах не задерживается, в связи с чем других деталей .в характеристике этой группы новообразований обнаружить, по данным ангиографии, не представилось возможным.

Клинически ветвистая гемангиома хорошо контурируется. Визуально определяется пульсация по всей площади. Цвет кожи над гоад-обрааоеанием не изменен. Иногда на поверхности проявляются извитые сосуды синюшного цвета, которые к центру новообразования постепенно расширяются. Консистек:;ик ксягкая. При наклоне головы книзу сосудистая опухоль слегка наполняется, а при давлении опо-рожклется с моментальным восстановлением прежней формы после прекращения давления. Морфологически картина ветвистой гемангиому представлена сосудами артериального и венозного типов, которые после проведенного лечения путем прошивания, перевязки сосудов и склсроэируюшай терапии замещаются плотной рубцовой соединительной тканью.

В связи с этим при небольших размерах образований мы считали целесообразным пропивать хорошо определяемые приводящие сосуды по Крогиусу, а затем инфильтрировать его 70% этиловым спиртом. При этом в результате резкого уменьшения диаметра приводящих сосудов и их тромбирования под действием скдерозирующего вещества происходит рубцевание витвистой гемангиомы. По показаниям это мероприятие проводится двавды.

При обширных ветвистых гемангиомах мы проводили иссечение их после предварительной перевязки и прошивания всех входящих в эту зону сосудов.

Внутримышечная гемангиома представляет собой овальной формы новообразование в глубине тканей. Кожа над ней свободно собирается в складку и не изменена в цвете, lio консистенции она плотная, с четкими границами и ровной поверхностью. Вокруг внутримышечной гемангаомы, как правило, определяется пульсация отдельных сосудов, которая прекращается на границе образования. Внутримышечная ге-мангиома морфологически характеризуется ди$фузным распространением сосудов артериального, венозного, а иногда капиллярного типа в поперечно-полосатые мышцы. Здесь же отмечаются массивные разрастания соединительной ткани, окружающие атрофированные мышечные цучки.

После проведенного лечения внутримышечной геманщомы консервативными методами видны участки склероза. Запустевания и рубцово-го перерождения образования не наступает. Поэтому лечение внутри-^ ' мышечных гемангиом необходимо проводить оперативным путем. Осно-ваннам к предпочтению хирургического лечения является еще и то, что они отграничены от окружающих тканей. Иссечение новообразования обычно осуществляется вместе с избытком прилежащего участка коки.

Прогрессирующая гемангиома в отличие от большинства других выглядит в виде новообразования ярко-красного цвета, с неровной границей, иногда определяющейся с трудом. В центральной части прогрессирующей гемангиомы могут быть участки выбухания с изменением рисунка кожи. Новообразование мягкой консистенции, но плотнев окружающих тканей. Пальпаторно определяется пульсация по всей площади образования, но значительно глубже, чем при ветвистых гемангиомах.

Морфологически характерным для прогрессирующей геыангиоми является наличие большого количества извитых, местами утолщенных артериальных сосудов, а также выраженная пролиферация эндотелия ыез-ду ниш. Ближе к эпидермису имеются тонкостенные полости, выстланные эндотелием, ыенду которыми выражена пролиферация эвдотелия.

После проведенной консервативной терапии в объектах исследования под эпидермисом определяются много сосудистых стволов, местами крупных вен, возможно объясняющих окраску кожи. В подкожной клетчатке встречаются крупные артерии, просвет которых выполнен организованными и канализованными тромбами.

Лечение прогрессирующей гешшгиомы заключается в радикальном удалении ее вместе с кожей, так как пролиферирующяй эндотелий, имеющий местно деструирующкй рост, опасен в связи с продолжением клеточного размножения и возможной малигнизацией.

В некоторых случаях возможно иссечение обраоования в 2-3 этапа, но такая тактика не всегда оправдана. При ожидании возникновения больших дефектов тканей целесообразно заготавливать стебельчатый лоскут для их устранения после проведенной операции.

Дифференцированный подход к лечению "пульсирующих" геман-гиом с учетом клинических ггроявлений, функциональных особенностей и данных морфологического изучения послеоперационного материала,

позволил получить вполне удовлетворительные результаты.

Редко встречающиеся доброкачественные опухоли из кровеносных сосудов выделены в отдельную группу в связи с своеобразием клинических признаков, значительно отличающих их от других форм гемангиом. Эта группа включает в себя гемангиолейомиоцу (19 больных) и доброкачественную геыангиоперицитому (4 больных).

Ангиографическое исследование особенностей контрастирования новообразований этой группы не выявило.

В препаратах пунктата гемангиолейомиомы и доброкачественной гемангиоперицитомы все поле зрения выполнено периферической кровью с незначительными явлениями воспаления, что не является дифференцирующим признаком этих новообразований.

Локальная термометрия не позволяет выявить разницу температур пораженной и симметричной сторон, что, по-видимому, является следствием небольших размеров образований и расположением их в полости рта. Однако, термовизиография фиксирует термоасимнетршо новообразования с непораженными участками лица от 1 до 1,5°С.

Наблюдаемые нами гемангиолейомиомы располагались в полости рта. Наиболее частую локализацию сосудистой опухоли отметили в области языка (9 больных), далее - губы (3 больных), щеки (2 больных), альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей (2 больных), крыловидно-челюстной складки (2 больных) и твердого нёба (1 больной).

Ангиолейомиома при локализации на языке располагается обычно в области его спинки. Анамнез заболевания короткий и исчисляется 1-2 месяцами, поэтому рост новообразования расценивается как быстрый.

Визуально определяется округлой формы новообразование, выступающее над уровнем слизистой оболочки языка, выступающая часть

плоская, границы четкие. На тверхности сосудистой опухоли в • большинстве случаев отмечали изъязвление (6 больных) с гипереми-рованными краями. Нальпаторно новообразование безболезненное, плотное, подвижное.

Цри гистологическом исследовании ангиолейомиома представлена пучками коротких гладкомшечных клеток, переплетающихся с тенденцией к "завихрению". Среди этих пучков видны неправильно сформированные щели, выстланные эндотелием, и мелкие сосуды мышечного типа.

Доброкачественная гемангиоперицитома располагалась у 3 больных в поднижнечелюстной и подбородочной областях и у 1 больного в области альвеолярного отростка нижней челюсти и дна полости рта. В отличие от предадущей опухоли они отличаются медленным ростом.

Гемангиоперицитома располагается в подкожно-жировой клетчатке, часто прорастает в слои кожи, определяется в виде образования округлой формы, выступающего над окружающими тканями. На вовлеченной в процесс коже видны единичные (4-5) расширенные капилляры, расположенные вертикально.

Морфологически доброкачественная гемангиоперицитома характеризуется большим количеством капилляров кги синусоидов, выстланных эндотелием и окруженных широкими муфтами из округлых, овальных или веретенообразных клеток с темными ядрами и светлым ободком цитоплазмы (периваскулярные клетки - перициты).

Лечение ангколейоииомы и доброкачественной гемангиопер.чцито-мы уаключается в иссечении их, в связи с выраженной границей опухолей и отсутствием возможности создавать массивные кровотечения во время операций. Такой подход позволяет провести радикальное лечение и исключает возможность продолжения роста.

Изучение рентгенограмм больных с гемангиомамк, поражающими

;:osy, слизистую оболочку, клетчатку, мышцы, выявило различные изменения в костях лицевого скелета. Этя изменения имеют особенности в зависимости от формы гемангиомы. В количественном отношении поражения костей лицевого скелета к общему числу наблюдаемых нами гемангисм лица, шеи и полости рта составили Zl,b%.

При гемангиомах, поражающих кожу и слизистую оболочку, в частности, плоских и гипертрофических, обнаружены крупнопетлистое н мелкопетлистое изменения в кости, на фоне которых имеются овальные и овально вытянутого вида полости размером до 5 мм в диаметре. Имеют часто атрофия (рассасывание) межзубных перегородок альвеолярного отростка в облаоти локализации гемангиомы без костных изменений в теле челюсти и с их наличием в отдельных случаях, а также у некоторых больных деформация челюстей и других костей лицевого скелета (32 больных). Из указанных изменений заслуживает внимания атрофия (рассасывание) межзубных перегородок альвеолярного отростка, сопровождающаяся изменением в области слизистой оболочки. У б больных с такими изменениями ш проводили оперативное лечение в связи с подвижностью зубов, гипертрофическими разрастаниями слизистой оболочки вокруг них и периодическим возникновением кровотечения.

Анализ поражений у других больных этой группы показал нецелесообразность хирургического лечения в связи о незначительными клинико-рентгенологическими изменениями.

Оперативное лечение заключается в иссечении измененной слизистой оболочки в области зубов, резекции альвеолярного отростка ' до уровня верхушек корней зубов с ушиванием образовавшейся раны и наложением защитной пластинки.

Кости лицевого скелета чаще поражаются кавернозными геман-гиомаии (81 больной), при которых определяются различные по вели-

чине и форме деформации.

Устранение деформации нижней челюсти до получения стойкого положительного результата лечения пораженных мягких тканей проводить нецелесообразно в связи с опасностью возникновения обширного кровотечения в процессе операции.

Костныо поражения при "пульсирующих" гемангиомах 118 больных) чаще встречались на верхней челюсти и заключались в резорбции альвеол зубов с образованием полостей рагшгчного диаметра и "вздутия" кЪсти при других локализациях.

11ри наличии редко встречающихся оцухолей из кровеносных сосудов (8 больных) отмечали деформацию участка нижней челюсти в месте прилегания опухоли и резорбцию кости в результате роста новообразования непосредственно в костной ткани.

В первом случае обычно ограничивались удалением опухоли, без дополнительного вмешательства по поводу деформации. При втором типе проводили резекцию пораженного участка челюсти, гак как опухоль развивается непосредственно в кости.

Осложнения, которые возникали в процессе лечения больных, не влияли на конечный результат. Они были в виде расхождения краев раны, частичного некроза в области швов и вторичного кровотечения. В количественном отношении их было 6 на 44 операции по поводу поражений костей лицевого скелета.

Кровотечения из гемангиом мы выделили в четыре группы: самопроизвольные кровотечения; возникающие в результате травмы; во время операции; послеоперационные.

По частоте кровотечения распределились следующим образом: наибольшее число кровотечений отмечали во время операции (74 больных), самопроизвольные (34 больных), в результате травмы (22 больных), и очель редко встречались кровотечения в послеоперационном

периоде (5 больных).

Анализ причин кровотечений и других данных позволяет утверждать, что у больных с гемакгиомами лица, шеи и полости рта имеется тенденция к гипокоагуляции (снижение активности образования активного тромбошгастина, уровня фибринстабилизирующего фактора), связанная с наличием самой опухоли и обусловливающая повышение ферментативного фибринолиза (усиление активности активатора плаз-миногена, продуктов деградации фибриногена, повышение содержания гепарина).

Значение местного фибринолиза в гемангиоме на фибринолитиче-скую систецу рбщего русла крови очень велико, поэтому профилактическое предоперационное введение ингибиторов фибринолиза таким больным в целях предупреждения фибринолитичес ко го кровотечения во время операции опасно, так как подавление приспособительно-защитной реакции до операции ыожет способствовать массивноцу микросвертыванию во время хирургического вмешательства и тромбоэмболии. Кслн во время операции чрезмерно стицулируется процесс активации фибринолиза, необходимо применять ингибиторы фибринолиза, но сочетать их с гепарином.

Исхода из изложенного в процессе борьбы в кровотечениями, мы старались не применять ингибиторы я активаторы свертывающей и ан-тасвертывающей систем, так как в этот момент уравновесить их очень словно. Поэтому в случае значительного кровотечения (более 500 мл) ш проводили переливание одногруппной крови или эритромассы в количествах не ниже кровопотери. В случаях кровопотери более 1000 мл возмещение должно быть в соотношения не менее 1:1,5.

Помимо общих мероприятий необходимо проводить местные действия, направленные на остановку кровотечения: при помощи тампонады марлей, пропитанной этиловым спиртом, лигироваяием сосудов я ране,

ушиванием лунки зуба лоскутом со щеки и применения защитной пластинки.

В ы в о д ы

1. Проведенное кдинико-ыорфологическое исследование позволило не только изучить клинику, определить гистологическое строений) локализацию доброкачественных опухолей и опухолеподобных порака-кпй кз кровеносных сосудов, но и проследить та патоморфоз и обосновать применение различных способов леченья.

2. Для более дифференцированной клинической и морфологической оценки является целесообразным деление гемангиом лица, шеи и полости рта на поражение кожи и слизистой оболочки; подкожной клетчатки, подслизистого слоя и мышцы; покровных и подлежащих тканей с "пульсацией", а также редко встречающихся новообразований. Поражения кожи и слизистой оболочки включают - плоскую, гипертрофическую, тедеангиэктазию, болезнь Рендю-Ослера и геиангио-му грануледионкого типа. Поражения подкожной клетчатки, подслизистого слоя и мыкцы - кавернозную, кавернозно-венозную и кавернозную гемлимфангиому. Поражения покровных и подлежащих тканей с "пульсацией" - ветвистую, внутримышечную и прогрессирующую; в редко встречающихся новообразованиях - гемангиолейомиому и доброкачественную гемангиоперицитоцу.

3. На основании проведения клинических и морфологических исследований и анализа полученных данных является целесообразным выделение среди поражений подкожной клетчатки, подслизистого слой я мышцы - кавернозно-венозная, а в группе покровных и подлежащих тканей с "пульсацией" - внутримышечная и прогрессирующая формы гемангиом, имеющие особенности клинических проявлений и лечения.

4. Исследования локального объемного кровотока и напряжения кислорода в тканях -в совокупности с морфологическими данными

иогут быть использованы в качества диагностического теста для кавдой группы гемангиом. Наибольшую диагностическую ценность имеет локальная термометрия и термовизиография.

Ь. Клинико-морфологическое исследование, проведенное после консервативной терапии плоской и гипертрофической гемангиом, показало отсутствие склонности к тромбозу, спадению полостей гемангиом и в то же время наличие склероза и гиалиноза дермы со вторичными телеангиэктазиями, поддерживающими красный цвет кожи, явилось основанием рекомендовать проводить лечение этих новообразований иссечением всей толщи кожи. Электрокоагуляция, криовоздей-ствие и деэпидермизация при этих новообразованиях недостаточно эффективны.

6. Выявленные взаимосвязи клинических и морфологических особенностей кавернозных гемаш-иом позволили разработать четкую систему рекомендаций к выбору метода лечения в каждом отдельном случае.

7. Учитывая склонность к тромбообразованию, лечение кавернозных гемангиом введением 70% этилового спирта следует считать наиболее рациональным и патогенетически обоснованным.

8. "Пульсирующие" гемангиомы (внутримышечные, прогрессирующие) требуют исключительно оперативного лечения в отличие от ветвистой формы, где возможно применение консервативной терапии.

9. Разработанная экспертная система облегчает постановку диагноза и выбор метода лечения сосудистых опухолей лица, шеи и полости рта. Широкое применение персональных компьютеров обеспечит возможность внедрения данной системы в лечебно-диагностический процесс учреждений практического здравоохранения.

10. Результаты проведенных исследований показали, что у больных с обширными кавернозными гемангиомами имеется тенденция к

гипокоагуляции, как в общем русле, так и в сосудистой опухоли. Учитывая, что гипокоагуляция является приспособительной реакцией, направленной на предотвращение свертывания крови и тромбообразо-вания, в процессе остановки кровотечения не следует применять ингибиторы и активаторы свертывающей и антисвертывающей систем во избежание появления дисбаланса между ними.

11, Гемангиомы мягких тканей лица и органов полости рта у 21,Ъ^ больных сочетаются с вцутрикостнымк поражениями, возникающими в проекции образования. Объем и характер поражения могут быть с успехом установлены при помощи обычной рентгенографии и ангиографического исследования.

Показаниями к лечению внутрикостных гемакгиом являются: 1) при плоской и гипертрофической гемангиомах - атрофия (рассасывайие) межзубных перегородок альвеолярного отростка с изменением в области слизистой оболочки десны и в кости; 2) при кавернозной гемангиоме - крупнопетлястое строение или поражение кости в виде мелких полостей к поражение в виде округлой формы дефектов костной ткани о-е небольших размеров до обширных; 3) при "пульсирующих'* гемангиомах - резорбция альвеол зубов, челюсти, рассасывание кости и вздутие ее с наличием полостей различной величины; 4) при гемангиолейомиоме - резорбция кости, в результате роста новообразования.

12. Характер кровотечений находятся в зависимости от клинической формы новообразований, в связи с чем проведение гемостаза имеет свои особенности. Разработанные способы позволяют успешно осуществлять остановку кровотечений, возникающих как в предоперационном периоде, так и в процессе проведения оперативного вмешательства.

»

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для обследования больных с геиангиомаыи лица, шеи и полосуя рта следует применять рентгенографию, сиалографию, ангиографию, локальную термометрию, термовизиографию, определять локальный объемный кровоток, оксигенацию тканей и показатели свертывающей

и антисвертывающей систем крови. Наибольшую информативность дают рентгенография, ангиография, локальная термометрия, термовизио-графия и биохимические исследования.

2. Выбор метода лечения гемангиом лица, шеи и органов полости рта следует проводить на основе дифференцированного подхода, учитывая при этом главным образом фора<у и анатомо-топографические особенности новообразования.

3. Лечение плоских и гипертрофических гемангиом следует проводить только оперативным цутем. Иссечение гемангиом в области век и губ должно проводиться с одномоментной пластикой возникших дефектов свободными кожными лоскутами. Дефекты должны быть максимально растянуты и фиксированы в этом положении до снятия швов. При этом верхнее вено подшивается к подглазничной области, нижнее - к надбровной, а губа к наклонной плоскости назубной шины.

4. Кавернозные гемангиомы больших размеров и диффузные нужно лечить цутем инъекций 70% этилового спирта. Небольшие по размеру гемангиомы (до 3 см) можно иссекать, проводить электрокоагуляцию или криовоздействие.

5. Лечение артериальных внутримышечных и прогрессирующих гемангиом требует исключительно оперативного вмешательства. При ветвистых гемангиомах возможно применение склерозирующей терапии в сочетании с прошиванием приводящих сосудов.

6. Лечение редко встречающихся гемангиом должно осуществляться цутем иссечения, так как другие методы аффекта не дают.

а

7. Оперативное лечение гемангиом альвеолярных отростков челюстей показано при значительной подвижности зубов п периодически возникающем кровотечении.

8. Кровотечения из гемангиом могут возникать в результате травмы, а также из эрозий и истонченных участков кожи и слизистой оболочки чаще всего как следствие повшения артериального давления. При этом методами остановки кровотечений по показаниям являются гипотензивная терапия, адекватное восполнение кровопотери, иссечение участка или всей гемангиомы с ушиванием раны, тампонада лунки удаленного зуба турундой со спиртом и склерозирующая терапия 70% этиловым спиртом.

9. Больше с вровдешшки распространенными гемангиомага лица, шеи и полости рта требуют обследования и специального лечения у врача-психиатра.

10. С целью контроля диагностики и выбора метода лечения возможно и целесообразно применение разработанной экспертной системы в практической работе врача. Данная система может также с успехом служить для целей обучения студентов и усовершенствования врачей-стоматологов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации доцента В.С.Агапова

1. Применение фторотан-эакисно-киелородного наркоза оря лечении кавернозных гемангиом челюстно-лицевой области. - В кн.: Современные проблемы анестезиологии я применение ее достижений

в стоматологии. - М.,1%7, с.85-86.

2. Фторотан-захясно-кислородный наркоз при лечении кавернозных гемангиом инъекциям* спирта. - В кн.: Теория и практика стоматологии. - Ы..1У68, с.216-218.

3. Склерозирующая терапия кавернозных гемангиом. - В кн.:

Тезисы научно-практической конференции Московского научно-исследовательского института косметологии МЗ РСФСР. - Ii. ,1969, с. 30-32 (в соавт. с Ф.М.Хитровым).

4. Лечение кавернозных гемангиом лица инъекциями спирта. -Стоматология, 1969, № 2, с.62-65.

5. Гематологические изменения при лечении кавернозных геман-гноы лица инъекциями этилового спирта. - Стоматология, 1969, $ 5, с.57-59 (в соавт. с Васильевой И.Г., Короленко В.П.).

6. Хирургическое лечение кавернозных гемангиом лица. - Автореферат кандидатской диссертации. М.,1969.

7. Клинико-биохимическая оценка склерозирувщай терапии гемангиом лица. - Хирургия им.Грекова, 1969, » 10, с.105-109 (в соавт.

с Куликовой B.C., Васильевой И.Г., Короленко В.П.,Косоруковой Н.ЯХ

8. Рентгенологические изменения костей лицевого черепа при гемангномах мягких тканей лица. - Вэстник рентгенологии и радиологии. U.,1960, & 6, с.21-25 (в соавт. с Рабухиной H.A.).

9. Содержание свободного гепарина а крови больных о кавернозными гемангиомами лица. - Стоматология, 1971, № 2, с.31-33 (в соавт. с Куликовой B.C., Есимовыы А.Ж.).

10. Лечение кавернозных гемангиом лица. - В кн.: Вопросы стоматологической онкологии. М.,1974, с.4-9.

11. Злектрокардиографичоские данные у больных с кавернозными гемангиомами лица. - В кн.: Вопросы стоматологической онкологии. М., 1974, с.80-83 (в соавт. с Ильиной Е.И.).

12. Изменение физиологической резистентности эритроцитов при лечении больных с кавернозными гемангиомами лица спиртом. -

В кн.: Вопросы стоматологической онкологии. Ы.,1974, о.90-93 (в соавт. с Косоруновой Н.Я.).

13. Лечение кавернозных гемаигиом оодаегк рта и лица методом

внутритканевой биполярной биактивной диатермокоагуляцией. -В кн.: Диагностика и организация лечебно-профилактической помощи больным злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области. М.,1974, с.66-70 (в соавт. с Прусаковым В.А.).

14. Функциональное состояние печени у больных с кавернозными гемангиоыами лица, не леченных и леченных спиртом. - В кн.: Экспериментальная и клиническая стоматология (труды ЦНВДС). М.,1975, т.5, с.138-140 (в соавт. с Косоруковой H.H., Ыардалейшвили K.M.).

15. Клиника и лечение гемангиом носа. - Вестник оториноларингологии, 1УУЬ, » 4, с.22-26 (в соавт. с Мануйловым O.E.).

16. Сосудистые опухоли лица, челюстей и органов полости рта. П.М.Горбушина. Монография. М., 1978. Научный редактор.

17. Клиника и лечение гемангиом ротоглотки и дистальных отделов полости рта. - Вестник оториноларингологии. М.,1981, № 4, с.50-52 (в соавт. с Прусаковым В.А., Мануйловым O.E.).

18. Применение поливика при лечении гемангиом лица. - В кн.: Основные стоматологические заболевания под ред.проф.Дойникова А.И. М.,1981, с.139-141 (в соавт. с Куракиным A.B.).

19. Особенности клинико-морфологического проявления лимф-ангиом лица, шеи, полости рта и их диагностика у взрослых. - Стоматология, 1983, № 6, с.56-59 (в соавт. с Бессчастной H.H., Кре-менецкой Л.Е.).

20. Дифференциальная диагностика лимфангиом лица, шеи и полости рта. - В кн.: Совершенствование стоматологической помощи сельскому населению. - Ставрополь, 1984, с.95-99 (в соавт. с Бессчастной H.H.).

21. Апгиомиома (сосудистая лейомиома) челюстно-лицевой области. - Стоматология, 198о, # 2, с.50-52 (в соавт. с 1убаЦцули-ной К.Н., Бинниковой Н.И.).

22. Профилактика я лечение осложнений ори применении склвро-аярующей терапии кавернозных гемангиои лица и органов полости рта. - В вн.: Профилактика стоматологических заболеваний. М., 1986, о.ЬВ-62.

23. Анализ поражений костей лицевого скелета сосудистыми опухолями. - В кн.: Новое о терапевтической, детской и хирургической стоматологии (материалы УШ Всесоюзного съезда стоматологов, г.Волгоград, 30 сентября - 2 октября 1987 г.). П.,1987,с.147-148.

24. Пластика дефектов губ и век после иссечения капиллярных Гбманптоа. - В кн.: Материалы У Ii республиканской научно-практической коррекции врачей стоматологов. Нахачкала, 1997, с.84-85

(в соавт. с Цатомедовым P.A., Дробыяевш A.D.).

25. Возможности термовизиографии в диагностике, комплексном обследовании п оценке эффективности лечения больных о сосудистыми оцухоляш челюстно-лицевой области. - Стоматология, 1987, $ 6, c.lb-17 (в соавт. с Афанасьевым В.В.).

26. Рентгенологическое обследование больных сосудистыми оцу-холяка чаяюстно-лицевой области. - В кн.: Материалы УП республиканской научно-практической конференции врачей стоматологов. Махачкала, 1987, c.bb-b7.

27. Объем кровопотери при оперативном вмешательстве у больных с гемангиомами капиллярного типа. - В сб.научных работ "Болевые я вегетативные синдромы я заболевания лица и полости рта". Актуальные вопросы нейроотоматологии. М.,1987, c.lb?-lfcü.

28. Показатели локального объемного кровотока я оксягенации при гемалгномах лица и шеи. - Стоматология, 1988, 0 6, с.32-34 (в соавт. с Судоргиным С.С.).

29. Роль воспалительного процесса в воэнякнованки осложнений при лечения кавернозных гемангиом лица. - В сб. научных трудов

"Профилактика, лечение и реабилитация воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области". И.,1968, с.89-91.

30. Клинические проявления и диагностика лотфангиом лица, шзи и полости рта. - В сб. научных статей "Стоматологическая помощь". Рига, 1988, с.162-165.

31. Личностные особенности больных при некоторых заболеваниях челюстно-лицевой области. - Стоматология, 1269, JA 2,с.78-80 (в соаьт. с Паниным М.Г., Паниным А.М., Папыриныа В.Д.).

32. Гемангяомы челюстно-лицевой области: клиника, лечение. -В кн.: "Учебное пособие по хирургической стоматологии". И.,1980, о.17-34 (в соавт. о Горбушиной Q.M., Прусаковым В.А.).

33. Новообразования кровеносных сосудов. - В монографии A.A. Колесова, Ю.И.Воробьева, Н.Н.Каспаровой "Новообразования мягких тканей и костей лица jr детей и подростков". - Медицина, 1989,

с.65-78 (в соавт. с Вадачкория 3.0., Калмахелидзе Р.Л.).

34. Состояние ферментативного фибринолиза у больных о геман-гиомамтт лица, шеи и полости рта. - В сб. Тезисы докладов Первой республиканской научной конференции. Часть I "Управление морфогенезом тканей и органов в процессе адаптации". Изд. ИРЫИ, Иркутск, 1969, с.З (в соавт. с Косоруковой Н.Я., Веретинской А.Г., Бессчастной H.H.).

35. Обоснование оперативного лечения гемангиом, поражающих кожу лица и шеи. - В кн.: Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии". Тезисы докладов конференции, посвященной 60-летию основания кафедры челюстно-лицевой хирургам и стоматологии. Л., 1969, с.5-6.

УЧАСТОК МНОЖИТЕЛЬНОЙ ТЕХНИКИ BOHU АМН СССР ПОДП. К ПЕЧАТИ 16.6,88 П-8 8 317 3 АК. Л 6 7 ТИРА* 100