Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Изменения сердечно-сосудистой системы и их коррекция у больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких и сахарным диабетом 2 типа

На правах рукописи

^ КЛЯШЕВА ЮЛИЯ МИХАЙЛОВНА

ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И ИХ КОРРЕКЦИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Екатеринбург - 2005

Работа выполнена в филиале Государственного учреждения Научно-исследовательского института кардиологии Томского научного центра СО РАМН "Тюменский кардиологический центр", г.Тюмень

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Гапон Людмила Ивановна Кузнецов Вадим Анатольевич

Шабалин Алексей Васильевич Оранский Игорь Евгеньевич Архипов Михаил Викторович

Ведущая организация: Институт клинической кардиологии имени А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ

а*

Защита состоится Л? 2005 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.102.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации" по адресу: 620219, г. Екатеринбург, ул. Репина, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Уральская государственная медицинская академия МЗ РФ"

Автореферат разослан " 005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Рождественская Е.Д.

h4№>

Я0609/<Р

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Артериальная гипертония (АГ) является одним из наиболее распространенных и достаточно изученных заболеваний взрослого населения. Однако, остаются малоосвещенными вопросы дифференцированного подхода к диагностике и терапии ассоциированных клинических состояний, таких как АГ, протекающей на фоне хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) (Бобров В.А. и соавт., 1995; Палеев Н.Р. и соавт., 2002; Задионченко B.C. и со-авт., 2004) и сахарного диабета (СД) 2 типа (Шестакова М.В., 1999; Мравян С.Р., Калинин А.П., 2001). Интерес к данной проблеме обусловлен высокой частотой сочетания данных заболеваний, сложным патогенезом формирования АГ на фоне общих и локальных гипоксических процессов. Вышеуказанное диктует необходимость исследования особенностей патогенеза, течения АГ у данных клинических групп, изменений гемодинамики и разработки тактики антиги-пертензивной терапии.

Системная АГ возникает у 6,8%-76,3% больных ХОБЛ (Бобров В.А. и соавт., 1995; Задионченко B.C. и соавт., 2004), имеет ряд особенностей клинического течения, оказывает влияние на структуру и функцию сердца, а также является самостоятельным фактором риска атеросклероза (Жданов В.Ф., 1991; Задионченко B.C. и соавт., 2000; Ольбинская Л.И. и соавт., 2000). Имеются отдельные работы, посвященные изучению клинического течения и гемодина-мических нарушений у больных с вышеуказанной патологией (Поливода С.Н., Бобров В.А., 1986; Задионченко B.C. и соавт., 2000; Ольбинская Л.И. и соавт., 2000). Однако, у данных больных не проводилось комплексной оценки нарушений функции обоих желудочков, характера и структуры аритмий сердца, не оценивалась взаимосвязь данных изменений с различными патогенетическими факторами.

Для медикаментозной коррекции системной АГ, нарушений внутрисер-дечной и легочной гемодинамики у больных ХОБЛ в сочетании с АГ перспективными средствами являются пролонгированные формы антагонистов кальция (Волкова Н.В., 1997; Antenzana А.М. et al., 1998). Показано, что гипоксия у больных ХОБЛ служит одним из факторов активации ре-нин-ангиотензин-альдостероновой системы, что способствует становлению системной и легочной гипертензии, вызывает структурные и функциональные изменения сердечной мышцы (Peinado V.l. et al., 1998; Устинов A.A. и соавт., 2001; Федорова Т.А. и соавт., 2001). Это делает обоснованным применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в терапии больных с сочетанием АГ и ХОБЛ. Учитывая влияние симпатико-адреналовой системы на развитие и прогрессирование АГ у больных ХОБЛ, перспективным является применение агонистов имидазолиновых рецепторов (Шилова Е.В. и соавт., 2002; Задионченко B.C. и соавт., 2004).

АГ и СД являются двумя взаимосвязанными патологиями, оказывающими мощное взаимоусиливающее действие, направленное сразу против не-

РОС. НМ1ЧОКАДЬИАЯ

ЬЙБ„1 .'.41 EhA С.Печ-prtypr

скольких органов - мишеней: сердца, почек, сосудов сетчатки и магистральных сосудов (Мамедов М.Н. и соавт., 1997; Guerrero-Romero J.F. et al., 1998). Частота выявления АГ в популяции больных СД составляет 50%-80% (Epstein М., 1997; Шестакова М.В., 1999; Мравян С.Р., Калинин А.П., 2001; Мычка Е.Г. и соавт., 2002). Основными причинами высокой инвалидизации и летальности больных СД с сопутствующей АГ являются: ишемическая болезнь сердца, поражение сосудов головного мозга, заболевание периферических сосудов, терминальная почечная недостаточность, прогрессирование диабетической ретинопатии (Мычка Е.Г. и соавт., 2002).

Применение ингибиторов АПФ у больных АГ в сочетании с СД обусловлено благоприятным влиянием данной группы препаратов на метаболические нарушения, снижением частоты развития новых случаев СД и выраженности протеинурии (Hanson L. et al., 1999; Апарина T.B. и соавт., 2001; Бритов А.Н. и соавт., 2001). Пролонгированные формы антагонистов кальция обеспечивают кардиопротективный и нефропротективный эффекты, не оказывают отрицательного влияния на углеводный и липидный обмен (Barkis G.L. et al., 1998; Araus-Pacheco С. et al., 2002). Так как у больных АГ в сочетании с СД 2 типа повышена активность симпатической нервной системы, для лечения данной категории больных также представляет интерес применение агонистов имида-золиновых рецепторов (Небиеридзе Д.В. и соавт., 2001).

В связи с вышеизложенным представляет интерес комплексная оценка состояния сердечно-сосудистой системы у больных АГ в сочетании с ХОБЛ и СД 2 типа, а также сравнительное исследование фармакотерапевтеческого эффекта ингибиторов АПФ, антагонистов кальция и агонистов имидазолиновых рецепторов у данной категории больных.

Цель исследования

Изучить состояние кардиореспираторной системы у больных АГ в сочетании с ХОБЛ и изменения сердечно-сосудистой системы у больных АГ в сочетании с СД 2 типа. Оценить эффективность различных групп антигипертен-зивных препаратов в лечении больных АГ в сочетании с ХОБЛ и АГ в сочетании с СД 2 типа. i

Задачи

1. Изучить особенности суточного профиля артериального давления (АД), параметры внутрисердечной и легочной гемодинамики у больных АГ в сочетании с ХОБЛ.

2. У больных АГ в ассоциации с ХОБЛ исследовать функцию внешнего дыхания, газовый состав крови и оценить их взаимосвязь с параметрами внутрисердечной и легочной гемодинамики.

3. Изучить частоту и характер нарушений сердечного ритма по данным суточного мониторирования ЭКГ, а также их взаимосвязь с параметрами внутрисердечной и легочной гемодинамики, нарушениями газового состава крови, степенью бронхообструкции у больных АГ в ассоциации с ХОБЛ.

4. Оценить эффективность различных групп антигипертензивных препаратов: ингибитора АПФ эналаприла, антагониста кальция нифедипина ГИТС, агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина в лечении системной АГ по данным офисного измерения и суточного мониторирования АД у больных АГ в сочетании с ХОБЛ.

5. Изучить воздействие эналаприла, нифедипина ГИТС, моксонидина на внутрисердечную и легочную гемодинамику, функцию внешнего дыхания и газовый состав крови у больных АГ в ассоциации с ХОБЛ.

6. У больных АГ в сочетании с ХОБЛ исследовать влияние эналаприла, нифедипина ГИТС, моксонидина на частоту и характер нарушений сердечного ритма по данным суточного мониторирования ЭКГ.

7. Изучить особенности суточного профиля АД у больных АГ в сочетании с СД 2 типа, оценить взаимосвязь параметров суточного мониторирования АД с нарушениями внутрисердечной гемодинамики.

8. Исследовать структуру и функцию сердца по данным эхокардиографии у больных АГ в сочетании с СД 2 типа.

9. У больных АГ в ассоциации с СД 2 типа изучить частоту и характер нарушений сердечного ритма по данным суточного мониторирования ЭКГ.

10. Оценить эффективность эналаприла, нифедипина ГИТС, моксонидина в лечении системной АГ по данным офисного измерения и суточного мониторирования АД у больных АГ в сочетании с СД 2 типа.

11. Исследовать влияние эналаприла, нифедипина ГИТС, моксонидина на параметры внутрисердечной гемодинамики, частоту и характер нарушений сердечного ритма у больных АГ в сочетании с СД 2 типа.

Научная новизна

Впервые на основании комплексного клинико-инструментального исследования изучено состояние кардиореспираторной системы у больных АГ в сочетании с ХОБЛ в сравнительном аспекте с больными с изолированно протекающими АГ и ХОБЛ. Показана взаимосвязь параметров внутрисердечной и легочной гемодинамики с показателями функции внешнего дыхания (ФВД), газового состава крови, нарушениями ритма сердца у больных АГ в сочетании с ХОБЛ. Изучены частота и характер нарушений сердечного ритма у больных АГ в сочетании с ХОБЛ. Показано аритмогенное воздействие комплекса таких факторов, как, гипоксемия, системная и легочная гипертензия, гипертрофия и нарушение функции желудочков сердца.

Впервые в сравнительном аспекте изучено влияние препарата группы ингибиторов АПФ эналаприла, пролонгированного антагониста кальция нифе-

дипина ГИТС и агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина на системную и легочную гипертензии, внутрисердечную и легочную гемодинамику, диастолическую функцию желудочков сердца, ФВД и газовый состав крови, частоту и характер нарушений ритма сердца у больных АГ в сочетании с ХОБЛ.

У больных АГ в сочетании с СД 2 типа комплексно изучены параметры внутрисердечной гемодинамики, суточного мониторирования АД, частота и характер нарушений сердечного ритма по данным суточного мониторирования ЭКГ. Впервые у больных АГ в ассоциации с СД 2 типа исследована диастоли-ческая функция правого и левого желудочков сердца. Показана взаимосвязь показателей внутрисердечной гемодинамики с параметрами суточного мониторирования АД, нарушениями ритма сердца.

У больных АГ в сочетании с СД 2 типа в сравнительном аспекте исследована эффективность ингибитора АПФ эналаприла, антагониста кальция ни-федипина ГИТС и агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина в коррекции АГ, изменений внутрисердечной гемодинамики, в том числе диасто-лической дисфункции желудочков сердца, нарушений ритма сердца.

Практическое значение исследования

С целью оценки состояния кардиореспираторной системы у больных АГ в сочетании с ХОБЛ предложен комплекс клинико-инструментального обследования, включающий эхокардиографию в М и В - режимах, допплерэхокардио-графию, суточное мониторирование ЭКГ и АД, спирографию, исследование газового состава крови.

У больных АГ в ассоциации с ХОБЛ с целью коррекции системной и легочной гипертензии, улучшения газового состава крови, нормализации функции левого и правого желудочков, уменьшения частоты наджелудочковых и желудочковых аритмий рекомендовано назначение пролонгированного ингибитора АПФ эналаприла. Для коррекции АГ, улучшения бронхиальной проходимости, уменьшения выраженности дыхательной недостаточности (ДН) и гипоксемии, снижения давления в легочной артерии, улучшения диастоличе-ской функции левого и правого желудочков (ГТЖ), антиаритмического воздействия больным АГ в сочетании с ХОБЛ без признаков хронической сердечной недостаточности (ХСН) Ш-1У функционального класса (ФК) и декомпенсиро-ванного хронического легочного сердца (ХЛС) предложено использование ре-тардного антагониста кальция нифедипина ГИТС. Больным АГ в сочетании с ХОБЛ рекомендовано использование моксонидина для снижения уровня системной и легочной гипертензии, улучшения диастолической функции желудочков сердца, коррекции нарушений ритма сердца.

Для снижения уровня системной АГ, нормализации суточного ритма АД, уменьшения гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), улучшения диастолической функции желудочков сердца, уменьшения количества наджелудочковых и желудочковых аритмий больным АГ в сочетании с СД 2 типа рекомендовано применение ингибитора АПФ эналаприла, ретардного антагониста кальция нифедипина ГИТС, агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина. С це-

лью улучшения сократительной функции ЛЖ, нормализации суточного ритма АД больным АГ в сочетании с СД 2 типа рекомендовано назначение эналаприла. Больным АГ в ассоциации с СД 2 типа без признаков ХСНШ-ГУ ФК, имеющим недостаточную степень ночного снижения АД рекомендовано преимущественное применение нифедипина ГИТС.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. У больных АГ в сочетании с ХОБ Л наблюдаются особенности суточного профиля АД в виде уменьшения степени ночного снижения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД), повышения величины и скорости утреннего подъема САД и ДАД, увеличения вариабельности САД в дневное время по сравнению с больными с изолированным течением АГ.

2. У больных АГ в ассоциации с ХОБЛ отмечены более выраженные изменения внутрисердечной и легочной гемодинамики, газового состава крови, более тяжелые и частые нарушения ритма сердца, чем при изолированном течении АГ и ХОБЛ.

3. Терапия эналаприлом, нифедипином ГИТС, моксонидином у больных АГ в сочетании с ХОБЛ оказывает гипотензивное действие, способствует улучшению параметров внутрисердечной и легочной гемодинамики, уменьшает выраженность гипоксемии и гиперкапнии, способствует существенному снижению количества и тяжести наджелудочковых и желудочковых аритмий. Эналаприл оказывает благоприятное воздействие на ремоделирование ЛЖ, уменьшает размеры и улучшает сократительную функцию ЛЖ. Нифедипин ГИТС повышает бронхиальную проходимость, обладает более выраженным гипотензивным эффектом в отношении системной и легочной гипертензии по сравнению с эналаприлом и моксонидином.

4. У больных АГ в сочетании с СД 2 типа наблюдается уменьшение степени ночного снижения, повышения величины и скорости утреннего подъема САД и ДАД, ухудшение диастолической функции желудочков сердца, увеличение количества аритмий по сравнению с больными с изолированным течением АГ.

5. Терапия эналаприлом, нифедипином ГИТС, моксонидином у больных > АГ в сочетании с СД 2 типа оказывает значимое коррегирующее влияние на

системную АГ, способствует регрессу гипертрофии ЛЖ, улучшает диастоли-ческую функцию желудочков сердца, оказывает антиаритмическое воздействие. Эналаприл и нифедипин ГИТС улучшают суточный профиль АД, повышая степень ночного снижения САД и ДАД.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кардиологических, пульмонологического, эндокринологического отделений, отделения функциональной и ультразвуковой диагностики Тюменской областной клинической больницы, в работу клиники Тюменского кардиологического центра, в учебный процесс на кафедре терапии ФПК и ППС Тюменской медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на 6th International Congress on Ambulatory Monitoring (Barcelona, 1994), на международном симпозиуме "Медицина и охрана здоровья - 98" (Тюмень, 1998), на 4th Central European Symposium on Echocardiography (Lodz, 1998), на IV региональной научно-практической конференции "Пожилой человек на рубеже столетий. Качество жизни" (Тюмень, 1999), на 3-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1999), на Западно-Сибирском терапевтическом форуме "Тюмень-2000" (Тюмень, 2000), на Всероссийском научно-практическом семинаре "Современные возможности холтеровского мониторирования" (Санкт- Петербург, 2000), на международном симпозиуме "Медицина и охрана здоровья 2000" (Тюмень, 2000), на первой Уральской конференции "Болезни органов дыхания" (Екатеринбург, 2001), на VIII международном симпозиуме "Медицина и охрана здоровья" (Тюмень, 2002), на третьей Всероссийской конференции "Современные возможности холтеровского мониторирования" (Санкт-Петербург, 2002), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2002), на 6th annual meeting of the ESC Working Group of Echocardiography (Munich, 2002), на международном симпозиуме "Медицина и охрана здоровья 2003" (Тюмень, 2003), на 15th International Meeting of Echocardiography (Paris, 2003), на международном симпозиуме "Медицина и охрана здоровья 2004" (Тюмень, 2004).

Публикации по теме диссертации: опубликовано 59 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 264 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4 глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы; содержит 15 рисунков и 61 таблицу. Список литературы включает 161 отечественных и 195 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных

Контингент обследуемых состоял из 304 лиц мужского пола, из них 43 больных АГ, 52 больных ХОБЛ, 94 пациента, имеющих сочетание АГ и ХОБЛ, 41 больной СД 2 типа и 74 пациента, имеющих АГ в ассоциации с СД 2 типа (рис. 1). В обследование включались мужчины в возрасте от 39 до 59 лет. Показанием для включения больных в исследование являлось наличие AT I-III степени тяжести, ХОБЛ I-II стадии в фазе ремиссии или компенсированного СД 2 типа легкого и среднетяжелого течения.

Противопоказанием для включения в исследование являлось: наличие ХСН III-IV ФК по NYHA, декомпенсированное ХЛС, ХОБЛ III-IV ст., ДН III ст., фаза обострения ХОБЛ, наличие ишемической болезни сердца, поражение клапанов сердца, некоронарогенные заболевания миокарда, декомпенсация и тяжелое течение СД, болезни печени, почек, ожирение выше II ст. б

Всем больным исходно был проведен комплекс инструментальных и лабораторных методик (суточное мониторирование АД и ЭКГ, эхокардио-графия в М и В-режимах, допплерэхокардиография, компьютерная спирография, исследование газового состава крови).

На следующем этапе больные АГ в сочетании с ХОБЛ и АГ в ассоциации с СД 2 типа были рандомизированы случайным методом на три подгруппы для проведения терапии ингибитором АПФ (эналаприлом), антагонистом кальция (нифедипином ГИТС), агонистом имидазолиновых рецепторов (моксониди-ном) (рис. 1).

Рис.1. Протокол исследования.

Эналаприл (эднит, производства фирмы "Gedeon Richter") был назначен 38 больным АГ в сочетании с ХОБЛ и 32 пациентам, имеющим АГ в ассоциации с СД 2 типа в суточной дозе 15 мг. Терапия нифедипином ГИТС (ос-мо-адалат, производства фирмы "Bayer") назначена 32 больным АГ в сочетании с ХОБЛ и 22 больным АГ в сочетании с СД 2 типа, суточная доза ни-федипина ГИТС составляла 60 мг в сутки. Моксонидин (физиотенз, производства фирмы "Solvay Pharma") в дозе 0,2-0,4 мг в сутки получали 24 пациента, имеющих АГ в сочетании с ХОБЛ и 20 больных АГ в сочетании с СД 2 типа. Терапия вышеуказанными препаратами проводилась в течение шести недель с последующим контрольным обследованием. За 4 дня до исходного обследования и в течение всего курса терапии эналаприлом, нифедипином ГИТС и моксонидином больные АГ в сочетании с ХОБЛ не получали другого медикаментозного лечения, кроме приема ингаляционно аэрозоля беродуала. У больных АГ в сочетании с СД 2 типа, получающих пероральные сахарос-

нижающие препараты, не было смены препарата, коррекции его дозы в течение двух месяцев до настоящего исследования и во время его проведения.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных АГ и ХОБЛ

Признак 1 группа АГ п= 43 2 группа ХОБЛ п=52 3 группа АГ+ХОБЛ п=94

Возраст, годы 51,1±1,1 50,9±0,9 51,3±1,1

39-49 лет 21 (48,8%) 25 (48,1%) 45 (47,9%)

50-59 лет 22(51,2%) 27 (51,9%) 49 (52,1%)

Наличие АГ 43 (100,0%) - 94 (100,0%)

Степень тяжести АГ

I ст. 8(18,6%) - 19(20,2%)

II ст. 31(72,1%) - 65 (69,2%)

Ill ст 4 (9,3%) - 10(10,6%)

Длительность заболевания АГ, годы 9,4±1,0 - 9,1 ±0,9

1-5 лет 10(23,3%) - 23 (24,5%)

6-10 лет 27 (62,8%) - 58(61,7%)

11-15 лет 6(13,3%) - 13(13,8%)

Наследственная отягощенность по АГ 21 (48,8%)*** 5 (9,6%) 48 (51,1%)'"

Наличие ХОБЛ - 52(100,0%) 94 (100,0%)

Тяжесть ХОБЛ

I ст. - 17(32,7%) 30(31,9%)

II ст. - 35 (67,3%) 64 (68,1%)

Длительность заболевания ХОБЛ, годы - 12,5±1,1 12,9±1,0

1-5 лет - 5 (9,6%) 10(10,6%)

6-10 лет - 23 (44,2%) 40 (42,6%)

11-15 лет - 16(30,8%) 30 (31,9%)

>15 лет - 8(15,4%) 14(14,9%)

Наследственная отягощенность по ХОБЛ 10(19,2%) 19(20,2%)

Курение 24 (55,8%) 46 (88,5%)** 85(90,4%) хх

ФК ХСН-0 34 (79,0%) 47 (90,4%) 74 (78,7%)

ФК ХСН-1 7(16,3%) 5 (9,6%) 16(17,0%)

ФК ХСН-2 2 (4,7%) - 4 (4,3%)

Примечание. Достоверность различий: **- pi.2<0,01; ***- pi.2<0,001;хх - pi.3<0,01;

*-Р2-з<0,001.

Распределение пациентов в исследуемых группах по возрасту, длительности заболевания, степени тяжести АГ, ХОБЛ, СД 2 типа представлено в таблицах 1 и 2. Диагноз АГ основывался на критериях ВОЗ-МОГ (1999), установление диагноза ХОБЛ, оценка степени тяжести ХОБЛ и ДН проводились в соответствии с рекомендациями Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (2003). Диагноз и тип СД устанавливался в соответствии с критериями ВОЗ, при оценке степени тяжести СД 2 типа согласно принятым в настоящее

время критериям, учитывались степень выраженности сосудистой патологии и возможность достижения компенсации углеводного обмена с использованием основных методов лечения.

Таблица 2

Клиническая характеристика больных АГ и СД 2 типа.

1 группа 2 группа 3 группа

Признак АГ СД 2 типа АГ+СД 2 типа

п=43 п=41 п=74

Возраст, годы 51,1±1,1 50,1 ±0,9 51,4±0,9

39-49 лет 21 (48,8%) 20 (48,8%) 34 (45,9%)

50-59 лет 22 (51,2%) 21 (51,2%) 40 (54,1%)

Наличие АГ 43 (100,0%) - 74(100,0%)

Степень тяжести АГ

1ст 8(18,6%) - 15(20,3%)

Нет. 31(72,1%) - 52 (70,3%)

III ст 4 (9,3%) - 7 (9,4%)

Длительность заболевания АГ, годы 9,4 ±1,0 - 8,2±0,8

1-5 лет 10(23,3%) - 17(23,0%)

6-10 лет 27 (62,8%) - 48 (64,8%)

11-15 лет 6(13,3%) - 9(12,2%)

Наследственная *** да

отягощенность по АГ 21 (48,8%) 5 (9,6%) 48 (51,1%)

Наличие СД 2 типа - 52 (100,0%) 94 (100,0%)

Степень тяжести СД 2 типа:

легкая - 9 (22,0%) 16(21,6%)

средняя - 32 (78,0%) 58 (78,4%)

Длительность заболевания СД, годы - 4,2±0,8 4,5±0,5

1-5 лет - 25(61,0%) 10(10,6%)

6-10 лет - 16(39,0%) 40 (42,6%)

11-15 лет - - 30(31,9%)

Наследственная отягощенность XXX

по СД 2 (4,7%) 14 (34,2%) 26 (35,1%)

Курение 24 (55,8%) 24 (58,5%) 51(68,9%)

ФК ХСН-0 34 (79,0%) 39(95,1%) 57 (77,0%)

ФК ХСН-1 7(16,3%) 2 (4,9%) 13 (17,6%)

ФК ХСН-2 2 (4,7%) - 4 (5,4%)

Примечание. Достоверность различий: ***- р,.2<0,001;ххх- pi.3<0,001; ***- р2.з<0,001.

Методики исследования

Суточное мониторирование АД проводилось с помощью системы "Revelation" фирмы " Hill-Med Corporation" (CILIA). При анализе суточного профиля АД использовались следующие показатели: САДц (мм рт.ст.) - среднее систолическое АД за день, САДн (мм рт.ст.) - среднее систолическое АД за ночь, ДАДд (мм рт.ст.) - среднее диастолическое АД за день, ДАДн (мм рт.ст.) - среднее диастолическое АД за ночь. Вариабельность АД оценивали по величине стандартного отклонения. Рассчитывались индексы времени САД и

ДАД в дневное и ночное время, скорость и величина утреннего подъема САД и ДАД, степень ночного снижения САД и ДАД. Для характеристики действия препарата в дневное и ночное время рассчитывали коэффициенты D и N (для периодов бодрствования и сна соответственно) по формуле (Ольбинская Л.И. и соавт., 1998): (среднее АД до лечения - среднее АД после лечения) / среднее АД до лечения х 100%.

Эхокардиография в M и В режимах, допплерэхокардиография в импульсном, непрерывноволновом и цветовом режимах выполнялись на эхокардиог-рафах "Acusón 128ХР" (США) и "Vingmed CFM 800" (США) по традиционной методике (Митьков В.В., Сандриков В.А.., 1998). Рассчитывались следующие показатели: конечно-систолический (КСР, см), конечно-диастолический (КДР, см) размеры ЛЖ, диаметр ПЖ (ДПЖ, см), толщина передней стенки ПЖ (ТСПЖ), толщина задней стенки ЛЖ (ТЗС, см) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП, см). Относительную толщину стенки ЛЖ (2H/D) определяли по формуле: 2НЮ=(ТЗС+ТМЖП)/КДР. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г) вычисляли по формуле: ММЛЖ = 1,04 х [(ТЗС +ТМЖП+КДР)3 - (КДР)3] - 13,6 (Devereux R.B. et al, 1986). Индекс ММЛЖ (ИНММ, г/м2) = ММЛЖ/площадь поверхности тела. Определяли конечно-систолический (КСО, мл) и конечно-диастолический (КДО, мл) объемы ЛЖ, ударный объем ЛЖ (УО, мл), фракцию выброса (ФВ, %), степень укорочения передне-заднего размера ЛЖ (%AS, %). Исследовались показатели кровотока в выносящем тракте ПЖ: Vp, м/с - максимальная скорость потока в выносящем тракте ПЖ; AT, мс - время ускорения потока в выносящем тракте ПЖ; ET, мс - время выброса из ПЖ в легочную артерию; АТ/ЕТ - отношение времени ускорения к времени выброса. Расчет среднего давления в легочной артерии (СрДЛА, мм рт.ст.) проводили по отношению АТ/ЕТ (Feigenbaum H, 1993). Максимальное систолическое давление в легочной артерии (СДЛА, мм рт.ст.) определяли по формуле: СДЛА= систолическое давление в ПЖ = систолический транстрикуспидаль-ный градиент давления + давление в правом предсердии. Для изучения диа-столической функции ЛЖ и ПЖ исследовался трансмитральный и транс-трикуспидальный кровоток. Рассчитывались следующие показатели (для ЛЖ и ПЖ): Е, м/с - максимальная скорость раннего диастолического наполнения; А, м/с - максимальная скорость предсердного диастолического наполнения; E/A -отношение скоростей E/A; DT, мс - время замедления потока в фазу раннего наполнения, время изоволюмического расслабления ЛЖ и ПЖ (IVRT, мс).

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводилось на аппарате "Спиротест-РС" (Россия). Рассчитывались следующие показатели: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 сек. (ОФВ,), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), максимальная объемная скорость на уровне 25%, 50%, 75% ФЖЕЛ (МОС25, МОС50, МОС75), пиковая объемная скорость (ПОС), средняя объемная скорость в интервале от 25 до 75% ФЖЕЛ (СОС25/75), ОФВ,/ФЖЕЛ. Вышеуказанные параметры рассчитывались в абсолютном значении и в виде процента от должных величин.

Суточное мониторирование ЭКГ проводили с помощью холтеровской кардиомониторной системы "Rhythmscan 8800 Holter" фирмы "Brentwood" (США) с использованием трех двухполюсных отведений. При анализе желудочковых аритмий использовали модифицированную градацию B.Lown и M.Wolf (Lown В., Wolf М., 1971). Для проведения сравнительного статистического анализа сложности желудочковых нарушений ритма, градации желудочковых экстрасистол были перведены в баллы: 0 - 0; I -1; II - 2; III - 3; IV* - 4 балла, IV6 - 5 баллов с последующим вычислением среднего значения максимальных градаций в различных группах.

Парциальное давление кислорода (Р02, мм рт.ст.) и углекислого газа (РС02, ммрт cm) в капиллярной крови определяли микрометодом Аструпа с помощью микроанализатора "Stat-Profile-5" фирмы "Nova" (США).

Методы статистического анализа

Статистический анализ полученного цифрового материала проводился на персональном компьютере с использованием статистической программы "SPSS". Полученные данные представлены в виде М ± т. Достоверность межгрупповых различий средних величин оценивали при помощи критерия t Стьюдента, для множественных сравнениях с поправкой Бонферрони, при ненормальном распределении выборок использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Достоверность динамики показателей определяли с помощью парного критерия t Стьюдента и непараметрического критерия Вилкоксона. Для определения линейной связи количественных признаков применялся коэффициент корреляции Пирсона, при нелинейной связи для качественных и порядковых признаков - коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для оценки связи различных факторов с зависимой переменной применяли однофакторный (ANOVA) и многофакторный (GLM) дисперсионный анализы.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности состояния кардиореспираторной системы у больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких

По данным суточного мониторирования АД у больных АГ и АГ в сочетании с ХОБЛ наблюдалось повышение средних значений, а также индексов времени систолического и диастолического АД в дневное и ночное время. В группе больных АГ в сочетании с ХОБЛ выявлено повышение вариабельности САДц, величины и скорости утреннего подъема САД и ДАД, уменьшение степени ночного снижения САД и ДАД по отношению к группе с изолированным течением АГ (таблица 3). В группе больных АГ в сочетании с ХОБЛ достоверно чаще встречались лица с недостаточной степенью ночного снижения САД (65,9%) и ДАД (62,8%) (тип кривой non-dipper) по сравнению с больными с изолированным течением АГ (р<0,05).

и

Таблица 3

Показатели суточного мониторирования АД у больных АГ и ХОБЛ

1 группа 2 группа 3 группа

Показатель (АГ) п=43 (ХОБЛ) п=52 (АГ+ХОБЛ) п=94

САДд, мм рт.ст. 151,6±2,8 *** 126,3±2,1 150,7±3,1 *"

ДАДд, мм рт.ст 92,4±1,9 *♦* 74,6±1,5 91,8±2,1 ш

САДн, мм рт.ст. 136,4±2,2 *** 112,6±2,0 138,7±2,9 "*

ДАДн, мм рт ст 83,5±1,9 *** 66,2±1,6 84,6±1,8

Вариабельность САДд, мм рт.ст 14,3±0,4* 13,1±0,4 15,4±0,4Х

Вариабельность ДАДд, мм рт ст. 12,1 ±0,3 11,8±0,3 12,7±0,4 *

Вариабельность САДн, мм рт.ст. 12,9±0,3 12,8±0,3 13,5±0,3

Вариабельность ДАДн, мм рт.ст. 10,1±0,3 10,5±0,3 10,8±0,3

Индекс времени САДд, % 75,2±3,9 *** 10,8±1,1 70,8±3,8 ш

Индекс времени ДАДд, % 64,6±3,4 *** 4,9±0,9 63,2±3,5 ""

Индекс времени САДн, % 76,4±3,9 ♦** 10,6±0,8 79,6±3,8 ""

Индекс времени ДАДн, % 70,1 ±4,2 ** + 14,1±1,0 74,7±4,4 и"

Степень ночного снижения САД, % 9,9±0,3** 11,1±0,3 8,0±0,3 ^

Степень ночного снижения ДАД, % 9,6±0,5** 10,8±0,5 7,8±0,4 хх

Величина утреннего подъема САД, *** хх m

мм рт ст 47,1±4,3 31,5±4,2 56,2±4,3

Величина утреннего подъема ДАД, »»* хх m

мм рт.ст. 30,2±3,1 22,2±2,5 36,1±3,4

Скорость утреннего подъема САД, *** XX»»«

мм рт.ст./ч 15,2±1,3 9,5±0,7 18,2±1,1

Скорость утреннего подъема ДАД, XX »ПК

мм рт ст./ч 9,6±0,5 6,8±0,5 11,7±0,4

Примечание. Достоверность различий: *-pi.2<0,05; **-pi.2<0,01; ***-pi.2<0,001; x-p,.j<0,05; -pi-з<0,01; xx5<-р,.з<0,001 ; '-p2.3<0,05; **-p2.3<0,01; w-p2.3<0,001.

По данным эхокардиографии (таблица 4) в группе АГ, а также у больных, имеющих АГ в сочетании с ХОБЛ наблюдалось увеличение КСР, КДР, КСО, КДО, ТЗС, ТМЖП, 2H/D, ИНММ, снижение ФВ и %AS ЛЖ по сравнению с группой ХОБЛ. В группах больных с ХОБЛ и АГ в ассоциации с ХОБЛ наблюдалось увеличение толщины и диаметра ПЖ, изменение параметров потока в выносящем тракте ПЖ: снижение AT, AT/ET, повышение ET, а также увеличение СрДЛА и СДЛА в сравнении с группой больных АГ. Необходимо отметить повышение СрДЛА и СДЛА в группе с сочетанием АГ и ХОБЛ в сравнении с пациентами с изолированной ХОБЛ (рис. 2).

Корреляционный анализ выявил взаимосвязь СДЛА с ОФВ1, Р02, ТСПЖ, ДПЖ, вариабельностью, степенью ночного снижения и скоростью утреннего подъема АД (рис. 3).

Анализ параметров диастолической функции желудочков сердца (таблица 4) показал, что у больных с АГ отмечено снижение Елж, Е/Алж, а также повышение 1УКТлж в сравнении с группой больных ХОБЛ. В группе больных ХОБЛ можно отметить снижение Епж, Е/Апж, увеличение Апж, БТпж и IV-ЯТпж в сравнении с группой АГ. У больных АГ в сочетании с ХОБЛ наблю-12

далось снижение Елж, Е/Алж, увеличение 1УЯТлж в сравнении с группой ХОБЛ, а также снижение Епж, отношения Е/Апж, увеличение Апж, ЭТпж и ГУЛТпж в сравнении с группой АГ.

СрДЛА

СДЛА

ХОБЛ (п-52)

ХОБЛ (п-52)

АГ+ХОБЛ (п=94)

Рис. 2. Среднее и систолическое давление в легочной артерии у больных АГ и ХОБЛ. Примечание. Достоверность различий: ♦♦♦-р1.2<0,001; ххх- р,.3<0,001; * - р2.3<0,05.

Таблица 4

Показатели эхокардиографии у больных АГ и ХОБЛ

1 группа 2 группа 3 группа

Показатель (АГ) (ХОБЛ) (АГ+ХОБЛ)

п=43 п=52 п=94

КДР, см 5,24±0,05 * 5,06±0,06 5,28±0,06*

КСР, см 3,60±0,0б * 3,37±0,05 3,64±0,05 '

ТМЖП, см 1,24±0,02 ** 1,11±0,02 1,25±0,02 "

ТЗС, см 1,19±0,02* 1,03±0,02 1,19±0,01 "

ДПЖ, см 2,30±0,03 2,58±0,04 *** 2,61 ±0,04 ххх

ТСПЖ, см 0,40±0,01 0,55±0,02 *** 0,57±0,01 ххх

2H/D 0,462±0,004 * 0,423±0,005 0,463*0,005 "

ИНММ, г/м2 160,4±2,5 *** 129,1 ±1,9 166,4±2,8Ш

ФВ, % 58,9±1,0 * 61,1±0,8 58,6±0,9 *

AT, мс 141,4±2,3 137,1±2,2 * 136,4±1,9 х

ET, мс 335,4±3,7 355,2±5,1 *+ 367,1±4,9 ххх

АТ/ЕТ 0,421 ±0,004 0,386±0,005 *** 0,372±0,003 ххх

Елж, м/с 0,61 ±0,02 * 0,67±0,02 0,60±0,01 "

Алис, м/с 0,70±0,02 0,69±0,02 0,69±0,02

Е/Алж 0,88±0,04 0,97±0,03 0,87±0,02 "

ОТлж, мс 218,2±5,1 209,1±4,7 221,4±6,1

IVRTtck, мс 100,3±1,7 ♦ 92,1 ±1,2 101,1±1,2*'

Епж, м/с 0,59±0,02 0,53±0,01 * 0,51 ±0,01 хх

Апж, м/с 0,55±0,02 0,60±0,02 * 0,59±0,02 х

Е/Апж 1,07±0,03 0,88±0,02 *** 0,87±0,02 ххх

ЭТпж, мс 188,8±4,4 220,4±5,8 *** 222,1±5,2 ххх

ГУЯТпж, мс 89,1±1,8 99,2±1,2 »** 100,4±1,3 ххх

Примечание. Достоверность различий : *-pi,2<0,05; ♦*-р,.2<0,01; ***- р 1-2 <0,00; - pi_3<0,05; - pi-3<0,01; ххх - р,.3<0,001; -р2.3<0,05; * - р2.3<0,01; ш - р2.3<0,00.

Таким образом, у больных АГ превалировали нарушения диастолической функции ЛЖ, а у пациентов с ХОБЛ преимущественно отмечались нарушения диастолической функции ГШ. У больных АГ в сочетании с ХОБЛ наблюдались выраженные изменения скоростных и временных параметров диастолической функции обоих желудочков сердца. Необходимо отметить, что у больных обследованных групп нарушения диастолической функции ЛЖ и ПЖ происходили по первому типу (типу замедленной релаксации).

Вариабельность САДд г = 0,44, р<0,001 Вариабельность САДн г = 0,40, р<0,001 Вариабельность ДАДд г = 0,42, р<0,001 Вариабельность ДАДн г = 0,38, р<0,01

ОФВ1 г = -0,58 ■ р<0,001 ( СДЛА г"""^ ТСПЖ г = 0,58 р<0,001

ДПЖ г = 0,47 ■ р<0,001

СНС САД г =-0,49 р<0,001

Р02 г =-0,64 р<0,001

СНСДАД г =- 0,49 р<0,001 СУП САД г = 0,50 р<0,001 СУПДАД г - 0,48 р<0,001

Рис. 3. Корреляционная взаимосвязь систолического давления в легочной артерии с показателями обследования.

Примечание: СНС - степень ночного снижения; СУП - скорость утреннего подъема

Данные компьютерной спирографии показали, что у больных ХОБЛ и АГ в сочетании с ХОБЛ наблюдались значимые нарушения вентиляционной способности легких (таблица 5).

Таблица 5

Показатели функции внешнего дыхания и газового состава крови у больных АГ и ХОБЛ

Показатель 1 группа (АЛ п=43 2 группа (ХОБЛ) п=52 3 группа (АГ+ХОБЛ) п=94

ФЖЕЛ, % 91,3± 1,4 68,2±3,1 *** 67,9±2,2 ххх

ОФВ|,% 90,8±1,5 61,9±2,4 *** 61,6±2,3 ххх

ОФВ1/ФЖЕЛ, % 79,1±1,1 69,9±1,8 *** 69,2±1,7 ххх

ПОС, % 90,6±1,7 59,0±2,1 **♦ 57,2±2,8ХХХ

МОС25, % 91,1± 1,9 49,2±2,6 *** 50,1 ±2,7 ххх

МОС5о, % 92,3±1,8 47,6±2,8 *** 45,8±2,5ХХХ

МОС75, % 91,1±1,9 50,8±2,7 *** 48,5±2,7 ххх

со с25/73, % 91,2±1,7 51,5±2,6 *** 48,7±2,4 ххх

ЖЕЛ, % 93,3±1,4 72,2±1,8 *** 70,3±1,9 ххх

Р02, мм рт.ст. 89,2±1,5 70,1±1,3 *** 65,9±1,4'ххх

РС02 , мм рт.ст. 39,9±0,7 43,4±0,8 ** 44,5±0,8 ххх

Примечание. Достоверность различий: *+-р,.2<0,01; ***-р|.2<0,001; ххх-риз<0,001; - р2-з<0,05.

14

В данных группах по сравнению с больными АГ отмечалось снижение ФЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ, ПОС, МОС25, МОСбО, МОС75, СОС 25/75, ЖЕЛ. Исследование газового состава крови показало, что у больных ХОБЛ и АГ в сочетании с ХОБЛ наблюдалось снижение Р02 и увеличение РС02 по сравнению с больными АГ. В группе с сочетанием АГ и ХОБЛ отмечено уменьшение Р02 по отношению к группе с изолированным течением ХОБЛ (таблица 5). Корреляционный анализ выявил взаимосвязь Р02 с такими показателями, как ОФВ1(г=0,81; р<0,001), СДЛА (г= -0,64; р<0,001), ДПЖ (г=-0,50; р<0,001), ТСПЖ(г= -0,57; р<0,001), длительность заболевания ХОБЛ (гз=-0,71; р<0,001) (здесь и далее г - коэффициент корреляции Пирсона, ге - коэффициент корреляции Спирмена). Вышеуказанные данные свидетельствуют о взаимосвязи гипоксемии и таких факторов, как легочная гипертензия, степень обструкции бронхов, длительность заболевания ХОБЛ.

Результаты суточного мониторирования ЭКГ показали достоверное увеличение суточного количества наджелудочковых и желудочковых экстрасистол, а также максимальных градаций желудочковых аритмий у больных АГ в сочетании с ХОБЛ по сравнению с группами с изолированным течением этих заболеваний (таблица 6).

Таблица 6

Показатели суточного мониторирования ЭКГ у больных АГ и ХОБЛ

I I

I

Признак 1 группа (АГ) п=43 2 группа (ХОБЛ) п=52 3 группа (АГ+ХОБЛ) п=94

Наджелудочковые экстрасистолы (абс-%) 22(51,2) 45 (86,5) * 85 (90,4)хх

Парные наджелудочковые экстрасистолы (абс-%) 8(18,6) 16(30,8) X 34 (36,2)

Эпизоды наджелудочковой тахикардии (абс-%) 6(14,0) 11 (21,2) X 29 (30,9)

Желудочковые экстрасистолы (абс-%) 30 (69,8) 35 (67,3) 74 (78,7)

Желудочковые экстрасистолы высоких градаций (абс-%) » 18(41,9) 9(17,3) ## 56 (59,6)

Парные желудочковые экстрасистолы (абс-%) 7(16,3) 4 (7,7) « 22 (23,4)

Аллоритмия (абс-%) 10(23,3) 9(17,3) 29 (30,9)"

Политопные желудочковые экстрасистолы (абс-%) 17(39,5) 13 (25,0) в 50 (53,2)

Эпизоды желудочковой тахикардии (абс-%) 2 (4,7) 2 (3,8) 8 (8,5)

Средняя ЧСС, уд. в мин 74,5±1,0 75,8±1,2 76,6±1,1

Суточное количество наджелудочковых экстрасистол 51,6±15,2 и** 188,4±91,2 II ххх» 214,4±98,4

Суточное количество желудочковых экстрасистол и ** 141,4±30,9 82,0±21,8 и хх т 406,7±111,4

Максимальные градации желудочковых экстрасистол, баллы и ** 1,83±0,12 1,41±0,15 их*«» 2,12±0,19

Примечание. Достоверность различий: *-р!.2<0,05; **-Р|.2<0,01; ***- р|.2<0,001; х-р,.з<0,05;*х-р,.з<0,01;хх*-р,.з<0,001; *-р2.3<0,05; р2.3<0,01; "*-р„<0,001, (и- достоверность различий по критерию Манна- Уитни).

Корреляционный анализ выявил взаимосвязь суточного количества над-желудочковых экстрасистол с СДЛА (ге=0,47; р<0,001), Р02 (ге= -0,44; р<0,001), ОФВ1(гз= -0,41; р<0,001), Е/Алж (ге= -0,44; р<0,001), БТлж (гз=0,38; р<0,001), Е/Апж (гз—0,39; р<0,001), ЭТпж (гэ=0,35; р<0,001). Отмечена корреляционная взаимосвязь суточного количества и максимальных градаций желудочковых экстрасистол с СДЛА, Р02, ОФВ1, ТСПЖ, ИНММ, параметрами диастолической функции ЛЖ и ПЖ (Е/Алж, ОТлж, Е/Апж, ОТпж)

п=0,49 п=-0,49 г¡=-0,48 п=0,48 Г5--0,45 Г5=-0,41 г5=-0,44 гв=0,45

р<0,001 р<0.001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001

СДЛА Р02 ОФВ1 ИНММ ТСПЖ Е/АЛЖ ОТЛЖ Е/АПЖ йТПЖ

п=0,47 п=-0,47 п=-0,46 п-0,46 п=0,41 п=-0,43 ч Сз ii п=-0,42 п=0,44

р<0.001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<от р<0,001

1

Максимальные градации ЖЭС

Рис.4. Корреляционная взаимосвязь суточного количества и максимальных градаций желудочковых экстрасистол у больных АГ и ХОБЛ с различными показателями обследования. Примечание. ЖЭС - желудочковые экстрасистолы.

Таким образом, возникновение наджелудочковых аритмий у обследованных больных может быть обусловлено гипоксемией, легочной гипертен-зией, нарушением диастолической функции ЛЖ и ПЖ. Тяжесть и количество желудочковых аритмий взаимосвязаны с такими факторами, как гипоксемия, легочная гипертензия, дилатация и гипертрофия ПЖ, гипертрофия ЛЖ, нарушение диастолической функции желудочков сердца.

Влияние эналаприла, нифедипина ГИТС, моксонидина на основные показатели кардиореспираторной системы у больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких

По данным офисного измерения АД у больных АГ в сочетании с ХОБЛ в результате лечения эналаприлом наблюдалось снижение САД со 168,9±3,2 до 143,2±3,1 мм рт.ст. (р<0,001), ДАД с 97,5±2,3 до 86,7±1,9 мм рт.ст. (р<0,001), достижение целевого уровня АД (<140/90 мм рт ст.) у 24 (63,2%) больных. В группе больных, получавших нифедипин ГИТС отмечено уменьшение САД со 170,4±3,1 до 142,1±3,5 мм рт.ст. (р<0,001), ДАД с 99,8±2,7 до 86,3±1,9 мм рт.ст. (р<0,001). Целевой уровень АД наблюдался у 22 (68,8%) больных. В группе больных, принимавших моксонидин САД снизилось с 165,2±3,6 до 146,2±3,2 мм рт.ст. (р<0,001), ДАД с 98,8±2,9 до

87,5±2,1 мм рт.ст. (р<0,001), целевой уровень АД был достигнут у 15 (62,5%) больных.

Результаты суточного мониторирования АД показали (таблица 7), что у больных АГ в сочетании с ХОБЛ после лечения эналаприлом наблюдалось снижение средних значений, индексов времени САД и ДАД в дневное и ночное время, скорости утреннего подъема САД и ДАД, вариабельности САД в дневное время, увеличение степени ночного снижения САД. На фоне лечения нифедипином ГИТС отмечено снижение средних значений, индексов времени, скорости утреннего подъема САД и ДАД, вариабельности САД и ДАД в дневное время, а также увеличение степени ночного снижения САД и ДАД. В результате терапии моксонидином наблюдалось уменьшение средних значений и индексов времени САД и ДАД, скорости утреннего подъема САД.

Сравнительный анализ гипотензивного действия препаратов (рис. 5) показал равноценное воздействие эналаприла, нифедипина ГИТС и мок-сонидина на уровень САД в дневное время, более выраженное влияние нифедипина ГИТС на ДАД в дневное и ночное время по сравнению с эналаприлом и моксонидином, а также больший гипотензивный эффект эналаприла и нифедипина ГИТС в отношении САД в ночное время.

р<0 01р<0 01

ЭСАД É3 - энапаприл

ЫСАД

ОДАД

- нифедилин ГИТС

КЦАД - моксонидин

Рис.5. Сравнительный анализ гипотензивного действия эналаприла, нифедипина ГИТС и моксонидина у больных АГ в сочетании с ХОБЛ.

По данным эхокардиографического исследования (таблица 8) в результате лечения эналаприлом у больных АГ в сочетании с ХОБЛ отмечено уменьшение размеров ЛЖ и ПЖ, ТСПЖ, ИНММ, увеличение ФВ и %AS ЛЖ в сравнении с исходными показателями. Под влиянием терапии эналаприлом наблюдалось снижение СрДЛА и СДЛА, улучшение временных параметров потока в выносящем тракте ПЖ: снижение ET и увеличение AT/ET, а также улучшение скоростных и временных показателей диастолической функции желудочков сердца. У больных АГ в сочетании с ХОБЛ в результате лечения нифедипином ГИТС отмечено уменьшение ИНММ, ДПЖ, ТСПЖ, СрДЛА и СДЛА, уменьшение ET и увеличение AT/ET, а также улучшение скоростных и временных параметров диастолической функции желудочков.

Таблица 7

Динамика параметров суточного мониторирования АД у больных АГ в сочетании с ХОБЛ в результате лечения эналаприлом, нифедипином ГИТС, моксонидином

Показатель АГ+ХОБЛ эналаприл (п=38) АГ+ХОБЛ нифедипин (п=32) АГ±ХОБЛ моксонидин (п=24)

исходно после лечения Исходно после лечения исходно после лечения

САДд, мм рт.ст. 150,3±3,8 138,1±2,9 *** 151,2±3,8 137,9±2,6 *** 150,6±3,5 139,8±2,9 **

ЦАДц, мм рт.ст 91,2±2,1 84,9±1,9 *** 92,1 ±2,2 84,2±1,9 *** 92,0±2,1 86,1±2,0 **

САДн, мм рт.ст. 138,9±3,1 125,9±2,4 *** 139,1±3,6 125,1±2,1 *** 138,0±2,4 127,9±2,1 **

ДАДн. мм рт.ст. 84,8±1,8 78,2±1,7 *** 84,9±1,8 76,2±1,6 *** 84,2±1,8 78,9±1,7 **

Вариабельность САДд, мм рт.ст 15,4±0,5 14,2±0,5 * 15,8±0,6 14,1±0,5 * 14,9±0,5 14,0±0,5

Вариабельность ДАДд, мм рт.ст. 12,7±0,4 12,0±0,3 12,9±0,4 11,8±0,3 * 12,4±0,4 11,8±0,3

Вариабельность САДн, мм рт.ст. 13,5±0,5 12,9±0,5 13,9±0,4 13,0±0,5 13,1±0,5 12,6±0,5

Вариабельность ДАДн, мм рт.ст. 10,6±0,4 10,1 ±0,4 11,1±0,4 10,4±0,4 10,8±0,4 10,0±0,4

Индекс времени САДд, % 69,9±4,8 48,5±4,6 *** 72,5±4,9 48,1±4,9 *** 70,1 ±4,4 57,5±4,7 ***

Индекс времени ДАДд, % 60,8±4,1 42,4±4,2 *** 64,6±4,5 41,4±4,6 *** 64,1±3,9 52,2±4,1 ***

Индекс времени САДн, % 79,8±4,5 59,1±4,6 *** 80,5±4,6 58,9±4,7 *** 78,5±4,5 60,1 ±4,9 ***

Индекс времени ДАДн, % 74,8±4,4 48,3±4,8 *** 75,2±4,3 49,3±4,9 *** 74,2±4,4 54,9±4,1 ***

Степень ночного снижения САД, % 7,6±0,4 8,9±0,4 * 8,0±0,5 9,3±0,4 * 8,4±0,5 8,5±0,4

Степень ночного снижения ДАД, % 7,1 ±0,6 9,5±0,5 7,8±0,6 9,5±0,5 * 8,5±0,5 8,6±0,5

Величина утреннего подъема САД, мм рт.ст. 56,8±6,4 53,5±6,4 56,4±7,6 52,8±5,4 55,4±5,4 50,5±4,9

Величина утреннего подъёма ДАД, мм рт.ст. 36,2±4,6 31,6±4,5 36,9±5,1 32,8±4,6 35,1±4,9 30,5±4,5

Скорость утреннего подъёма САД, мм рт.ст./ч 18,4±1,4 12,5±1,2 ** 18,8±1,5 13,6±1,4 ** 17,4±1,6 13,5±0,4 **

Скорость утреннего подъема ДАД, мм рт.ст./ч 12,1±0,9 8,5±0,5 ** 11,9±0,7 8,2±0,5 ** 11,1±0,8 10,5+0,5

Примечание. *-р<0,05; **-р<0,01; ***-р<0,001 (по отношению к исходным значениям).

У больных АГ в сочетании с ХОБЛ в результате лечения моксонидином наблюдалось снижение ТМЖП, ИНММ, ТСПЖ и ДПЖ, СрДЛА и СДЛА, уменьшение ЕТ и увеличение АТ/ЕТ, а также отмечено положительное влияние терапии моксонидином на показатели диастолической функции желудочков.

Таблица 8

Динамика эхокардиографических показателей у больных АГ в сочетании с ХОБЛ в результате лечения эналаприлом, нифедипином ГИТС, моксонидином

Показатель АГ+ХОБЛ эналаприл (п=38) АГ+ХОБЛ нифедипин (п=32) АГ+ХОБЛ моксонидин (п=24)

исходно после лечения исходно после лечения исходно после лечения

КДР, см 5,31±0,10 5,18±0,07 * 5,24±0,08 5,21 ±0,07 5,30±0,09 5,21±0,08

КСР, см 3,70±0,07 3,50±0,08** 3,60±0,08 3,5б±0,09 3,62±0,08 3,51±0,07

ТМЖП, см 1,25±0,03 1,19±0,02 1,24±0,03 1,18±0,02 1,27±0,04 1,19±0,02 *

ТЗС.см 1,19±0,03 1,10±0,02 1,19±0,03 1,12±0,03 1,20±0,03 1,13±0,03

ДПЖ, см 2,60±0,09 2,42±0,06 * 2,62±0,07 2,47±0,02 * 2,61 ±0,08 2,42±0,02 *

ТСПЖ, см 0,57±0,04 0,50±0,03 * 0,58±0,03 0,52±0,03 ♦ 0,58±0,04 0,52±0,03 *

2H/D 0,4б0±0,008 0,441 ±0,007 0,463±0,008 0,442±0,009 0,466±0,008 0,445±0,009

ИНММ, г/м' 168,1±5,9 147,1±4,8** 161,1±5,б 147,4±4,8 * 168,9±6,4 148,5±5,9 *

ФВ, % 57,8±1,6 60,7±1,4 * 58,6±1,8 59,1±1,6 59,2±1,8 60,1±1,7

%Л S, % 30,3±1,0 32,4±1,1 * 31,3±0,8 31,8±0,9 31,7±0,8 32,6±0,9

AT, мс 134,8±4,2 138,2±4,9 138,2±4,7 144,6±4,4 135,6±4,5 139,6±4,4

ET, мс 364,9±6,1 347,2±9,2 * 371,5±10,9 353,1±9,7* 365,9±11,9 347,5±9,8 *

АТ/ЕТ 0,370±0,007 * 0,399±0,006 0,372±0,008 0,410±0,007 0,372±0,008 * 0,398±0,009

СрДЛА, мм рт.ст. 22,9±0,8 19,1±1,0** 22,б±1,1 17,4±!,2*** 22,3±0,8 19,1 ±0,9**

СДЛА,мм рт.ст. 30,9±0,9 25,8±0,8** 31,2±0,9 24,1 ±0,8*** 31,1 ±0,9 26,5±0,8**

Е лж, м/с 0,58±0,03 0,7б±0,04 0,61±0,04 Ф*Ф 0,77±0,04 0,62±0,03 ** 0,76±0,04

А лж, м/с 0,65±0,04 0,бЗ±0,04 0,70±0,03 0,66±0,02 0,70±0,04 0,65±0,02

Е/А лж 0,90±0,03 1,20±0,05 0,87±0,06 *** 1,16±0,05 0,89±0,05 ** 1,17±0,05

DT лж, мс 221,8±9,6 186,8±8,8** 220,1±9,8 191,5±5,7 * 222,4±9,2 190,7±б,7 *

IVRT лж, мс 101,2±3,7 93,5±2,8 * 100,1±3,9 90,0±2,8 ** 101,6±4,9 91,9±2,4*

Е пж, м/с 0,51 ±0,03 *** 0,61 ±0,04 0,50±0,04 +** 0,64±0,05 0,53±0,03 0,63±0,05

А пж, м/с 0,59±0,04 0,51±0,03** 0,58±0,04 0,52±0,03 * 0,59±0,04 0,52±0,03 *

Е/А пж 0,87±0,05 *** 1,19±0,05 0,86±0,03 +** 1,23±0,05 0,90±0,03 1,21±0,05

DT пж, мс 220,3±7,9 193,4±7,6** 221,9±10,8 190,2±9,7 * 222,8± 11,1 191,2±9,6 *

IVRT пж, мс 100,9±2,9 91,2±2,0 ** 99,9±2,8 91,0±1,5 ** 101,1±3,8 92,0±2,9 **

Примечание.* -р<0,05; **-р<0,01; ***-р<0,001 (по отношению к исходным значениям).

Однофакторный дисперсионный анализ показал более выраженное влияние нифедипина ГИТС на СДЛА по сравнению с эналаприлом (р<0,05) и моксонидином (р<0,05).

Исследование ФВД и газового состава крови (таблица 9) показало, что у больных АГ в сочетании с ХОБЛ после терапии эналаприлом отмечено увеличение показателей ФВД, характеризующих бронхиальную проходимость, а также улучшение газового состава крови: повышение Р02 и понижение РС02. В результате лечения нифедипином ГИТС у больных АГ в ассоциации с ХОБЛ наблюдалось значительное улучшение вентиляционной способности легких, а также повышение Р02 и понижение РС02. Однофакторный дисперсионный анализ выявил более выраженное влияние нифедипина ГИТС на ОФВ1 (р<0,05) и ПОС (р<0,05) по сравнению с эналаприлом. Показано, что при лечении моксонидином достоверных изменений спирографических показателей зарегистрировано не было, однако отмечено повышение Р02 и понижение РС02.

Таблица 9

Динамика показателей функции внешнего дыхания и газового состава крови у больных АГ в сочетании с ХОБЛ в результате лечения эналаприлом, нифедипином ГИТС, моксонидином

Показатель АГ+ХОБЛ эналаприл (п=38) АГ+ХОБЛ нифедипин (п=32) АГ+ХОБЛ моксонидин (п=24)

исходно после лечения исходно после лечения исходно после лечения

ФЖЕЛ, % 67,8±3,6 * 71,2±2,9 68,1±4,3 *» 73,6±3,8 67,9±3,9 68,8±2,8

ОФВ|,% 61,2±4,6 * 67,1 ±3,8 62,1 ±4,6 *** 73,9±4,6 61,4±4,3 64,4±3,8

ОФВ|/ФЖЕЛ, % 69,4±2,4 * 73,1±2,8 69,2±2,1 ** 76,8±2,3 69,1 ±2,4 70,8±2,9

ПОС, % 56,7±4,6 * 64,4±3,9 56,2±4,5 «** 68,9±4,2 58,7±4,6 59,4±3,9

МОС25, % 50,1±5,5 * 57,0±4,7 49,1±5,2 »»♦ 61,6±5,2 51,1 ±5,2 53,2±4,5

МОС5о, % 45,7±4,7 * 52,2±4,5 44,5±3,6 «** 55,6±4,2 46,2±4,6 49,2±4,2

МОС75, % 47,6±4,8 * 55,2±3,9 49,8±4,3 *** 65,0±4,4 47,1 ±4,2 53,9±3,8

СО Сг5/7!,% 48,6±4,8 * 56,1 ±4,2 47,9±3,9 *** 59,1 ±4,6 49,1 ±4,8 51,4±4,3

ЖЕЛ, % 69,6±3,4 72,9±1,9 71,8±3,1 73,9±1,7 69,6±3,4 69,8±1,9

Р02, мм рт.ст. 66Д±1,8 * 70,9±1,4 65,2±1,6 +♦ 72,8±2,0 66,4±1,9 * 70,8±1,6

РС02, мм рт.ст. 44,5±0,8 * 42,2±0,7 44,8±1,0 * 42,0±0,8 * 44,3±0,9 * 42,2±0,8

Примечание: *-р<0,05; **-Pi-2<0,01; pi-2<0,001 (по отношению к исходным значениям).

По данным суточного мониторирования ЭКГ отмечено, что в результате проведенного лечения эналаприлом, нифедипином ГИТС, моксонидином у больных АГ в ассоциации с ХОБЛ уменьшилось количество надже-лудочковых и желудочковых аритмий (таблица 10).

Таблица 10

Динамика показателей суточного мониторирования ЭКГ у больных АГ в сочетании с ХОБЛ в результате лечения эналаприлом, нифедипином ГИТС, моксонидином

Показатель АГ+ХОБЛ эналаприл (п=38) АГ+ХОБЛ нифедипин (п=32) АГ+ХОБЛ моксонидин (п=24)

исходно после лечения исходно после лечения исходно после лечения

Средняя ЧСС, уд. в 1 мин. 77,4 ±1,6 72,2 ±1,5* 75,1 ±1,8 74,9 ±1,7 77,2 ±1,7 72,2 ±1,6*

Наджелудочковые экстрасистолы (абс.-%) 35 (92,1) 24 (63,2) 29 (90,6) 19 (59,4)* 21 (87,5) 14 (58,3)

Эпизоды нацжелудочковой тахикардии (абс.-%) 12 (31,6) 4 (10,5)* 9 (28,1) 2 (6,3) 8 (33,3) 2 (8,3)*

Суточное количество наджелудочковых экс-трасисгол 199,2 ±67,6 **w • 61,2 ±19,4 251,2 ±72,6 **W 53,9 ±19,8 191,0 ±61,6 *W 53,9 ±19,1

Желудочковые экстрасистолы (абс -%) 30 (78,9) 23 (60,5) 25 (78,1) 19 (59,4) 19 (79,2) 15 (62,5)

Желудочковые экстрасистолы высоких градаций (абс.-%) 23 (60,5) 10 (26,3) * 19 (59,4) 7 (21,9)* 14 (58,3) 6 (25,0)*

Эпизоды желудочковой тахикардии (абс-%) 3 (7,9) - 3 (9,4) _ 2 (8,3) _

Суточное количество желудочковых экстрасистол 406,7 ±167,3 ** у/ 132,5 ±71,6 416,7 ±112,3 ** у/ 101,7 ±28,2 396,7 ±165,3 *W 123,2 ±70,6

Максимальные градации желудочковых экстрасистол, баллы 2,15 ±0,35 ** W 1,05 ±0,26 2,12 ±0,36 ** W 1,04 ±0,28 2,10 ±0,33 ** W 1,07 ±0,28

Примечание: * -р<0,05; ** * -р<0,001 (по отношению к исходным значениям; W-достоверность различий по критерию Вилкоксона).

Особенности состояния сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа

По данным суточного мониторирования АД (таблица 11) у больных АГ и АГ в сочетании с СД 2 типа отмечено повышение средних значений и индексов времени систолического и диастолического АД в дневное и ночное время. В группе больных АГ в сочетании с СД 2 типа выявлено повышение величины и скорости утреннего подъема САД и ДАД, а также уменьшение степени ночного снижения САД и ДАД в сравнении с группой АГ. В группе больных АГ в сочетании с СД 2 типа чаще встречались лица с недостаточной степенью ночного снижения САД (63,5%) и ДАД (62,2%) (тип кривой non-dipper) по сравнению с больными с изолированной АГ(р<0,05).

Результаты эхокардиографии показали (таблица 12), что в группе АГ, а также у больных, имеющих АГ в сочетании с СД 2 типа наблюдалось увеличение ТЗС, ТМЖП, 2НЛЭ, ИНММ по отношению к больным с СД 2 типа. Исследование диастолической функции желудочков сердца выявило, что у

21

больных с изолированно протекающей АГ отмечено снижение Елж, отношения Е/Алж, а также повышение 1У11Тлж в сравнении с группой больных СД 2 типа. У больных АГ в сочетании с СД 2 типа наблюдалось снижение Елж, отношения Е/Алж, увеличение 1У11Тлж и БТпж в сравнении с группой СД 2 типа. Нарушения диастолической функции ЛЖ и ПЖ у обследованных больных происходили по первому типу (типу замедленной релаксации).

Таблица 11

Показатели суточного мониторирования АД у больных АГ и СД 2 типа

Показатель 1 группа (АГ) п=43 2 группа (СД) п=41 3 группа (АГ+СД) п=74

САДц, мм рт.ст. 151,6±2,8 *** 127,8±2,7 150,4±3,2 *""

ДАДд, мм рт.ст 92,4±1,9 **♦ 75,6±1,8 91,4±2,4

САДн, мм рт.ст. 136,4±2,2 *** 114,6±2,1 137,8±2,8 ""

ДАДн, мм рт.ст. 83,5±1,9*** б7,9±1,7 83^1,9"""

Вариабельность САДц, мм рт.ст 14,3±0,4 * 13,4±0,4 14,9±0,4т

Вариабельность ДАДд, мм рт ст 12,1±0,3 11,7±0,3 12,7±0,3"

Вариабельность САДн, мм рт ст 12,9±0,3 12,9±0,3 13,3±0,3

Вариабельность ДАДн, мм рт ст 10,1 ±0,3 10,9±0,3 11,3±0,3

Индекс времени САДд, % 75,2±3,9 *** 12,8±1,1 70,2±3,6"""

Индекс времени ДАДц, % 64,6±3,4 *** 8,9±0,9 62,3±3,2

Индекс времени САДн, % 76,4±3,9 *** 14,6±0,9 77,7±3,8""

Индекс времени ДАДн, % 70,1 ±4,2 *** !7,2±1,1 73,5±3,9

Степень ночного снижения САД, % 9,9±0,3 10,3±0,3 8,4*0,3""""

Степень ночного снижения ДАД, % 9,б±0,5 10,2±0,5 8,5±0,3 *"""

Величина утреннего подъема САД, мм рт.ст. 47,1±4,3 *** 35,5±4,1 57,3±3,8ХХ"™

Величина утреннего подъема ДАД, мм рт.ст. 30,2±3,1 **♦ 23,8±2,7 36,8±3,2ХХШ

Скорость утреннего подъема САД, мм рт.ст./ч 15,2±1,3 *** 10,5±0,6 18,8±1,0ХХШ

Скорость утреннего подъема ДАД, мм рт.ст./ч 9,6±0,5 ♦** 6,9±0,4 12,4±0,4™т

Примечание. Достоверность различий: *- р|.2<0,05; **- Р|_2<0,01; ***-Р1_2<0,001; х-р,.3<0,05; - р1.3<0,01; ххх-р,.3<0,001; *-р2.3<0,05; **- р2.3<0,01; -р2.3<0,001.

Таким образом, у больных АГ, СД 2 типа, а также с сочетанием АГ и СД 2 типа наблюдались изменения внутрисердечной гемодинамики, заключающиеся в ремоделировании миокарда ЛЖ, нарушении диастолической функции желудочков сердца. Необходимо отметить, что наиболее выраженные изменения внутрисердечной гемодинамики отмечались в группе с сочетанием АГ и СД 2 типа.

По данным суточного мониторирования ЭКГ (таблица 13) показано, что в группе больных АГ в сочетании с СД 2 типа отмечено увеличение суточного количества наджелудочковых экстрасистол по сравнению с группой больных СД 2 типа, а также повышение суточного количества и максимальных гра-

даций желудочковых экстрасистол по отношению к группам больных АГ и СД 2 типа.

Таблица 12

Показатели эхокардиографии у больных АГ и СД 2 типа

1 группа 2 группа 3 фуппа

Показатель (АГ) (СД) (АГ+СД)

п=4Э п=41 п=74

КДР, см 5,24±0,05 5,32±0,06 5,30±0,05

КСР, см 3,60±0,06 3,62±0,04 3,64±0,04

ТМЖП, см 1,24±0,02 ** 1,12±0,02 1,24±0,02 "

ТЗС.см 1,19±0,02 * 1,05±0,02 1,20±0,02 *

ДПЖ, см 2,30±0,03 2,30±0,04 2,35±0,04

ТСПЖ, см 0,40±0,01 0,39±0,02 0,41 ±0,01

2Н/Е) 0,462±0,004 ** 0,408±0,004 0,460±0,006 ™

ИНММ, г/м^ 160,4±2,5 *** 141,1±2,1 165,4±2,9

КДО, мл 131,6±2,8 136,1±3,1 135,1±3,9

КСО, мл 54,7±2,5 55,9±2,1 55,9±2,7

УО, мл 77,8±2,4 80,2±2,3 79,1±2,8

ФВ, % 58,9±1,0 59,1±1,1 58,3±1,5

УоАЭ, % 31,0±0,8 32,0±0,8 31,3±0,6

Елж, м/с 0,61 ±0,02 ♦ 0,69±0,02 0,60±0,02"

Алж, м/с 0,70±0,02 0,68±0,03 0,69±0,02

Е/Алж 0,88±0,04 ** 1,02±0,04 0,87±0,02""

ОТлж, мс 218,2±5,1 210,1±5,1 221,1 ±6,9

ГУЮГлж, мс 100,3±1,7 * 94,8±1,2 101,8±1,9 *

Епж, м/с 0,59±0,02 0,58±0,01 0,56±0,02

Алж, м/с 0,55±0,02 0,53±0,03 0,54±0,02

Е/Алж 1,07±0,03 1,09±0,02 1,04±0,02

ОТпж, мс 188,8±4,4 182,4±5,9 193,2±5,9'

1У11Тпж, мс 89,1±1,8 85,9±1,7 89,3±1,4

Примечание. Достоверность различий: *-р|.2<0,05; р(_2<0,01; ♦**- р).2<0,001; *-р2.3<0,05; т- р2.з<0,01; т- р2.3<0,001.

Корреляционный анализ выявил взаимосвязь суточного количества наджелудочковых экстрасистол с ИНММ (гз=0,38; р<0,001), Е/Алж (ге= -0,41; р<0,001), ОТлж (гз=0,39; р<0,001), Е/Апж (^=-0,29; р<0,001). Отмечена корреляционная взаимосвязь суточного количества и максимальных градаций желудочковых экстрасистол с ИНММ, ТМЖП, индексом массы тела (ИМТ), Е/Алж, ОТлж, Е/Апж, степенью ночного снижения САД и ДАД (рис. 6).

Таким образом, возникновение наджелудочковых и желудочковых аритмий у больных АГ и СД 2 типа может быть обусловлено такими факторами, как гипертрофия ЛЖ, избыточная масса тела, нарушение диастоличе-ской функции желудочков сердца, а также изменение суточного ритма АД.

Таблица 13

Показатели суточного мониторирования ЭКГ у больных АГ и СД 2 типа

Признак 1 группа (АГ) п=43 2 группа (СД) п=41 3 фуппа (АГ+СД) п=74

Наджелудочковые экстрасистолы (абс-%) * 22(51,2) 14(34,2) мм 59 (79,7)

Парные наджелудочковые экстрасистолы (абс-%) 8(18,6) 3 (7,3) 15(20,3)

Эпизоды наджелудочковой тахикардии (абс-%) 6(14,0) 1 (2,4) » 12(16,2)

Желудочковые экстрасистолы (абс-%) 30 (69,8) ** 14(34,2) 58(78,4)"

Желудочковые экстрасистолы высоких градаций (абс-%) »* 18(41,9) 5(12,2) ММ 41 (55,4)

Парные желудочковые экстрасистолы (абс-%) 7(16,3) 2(4,9) 15(20,3)"

Аллоритмия (абс-%) 10 (23,3) * 3 (7,3) 22(29,7)'

Полигонные желудочковые экстрасистолы (абс-%) »* 17(39,5) 4(9,8) ММ 30(40,5)

Эпизоды желудочковой тахикардии (абс-%) 2(4,7) - 6(8,1)

Средняя ЧСС, уд. в мин 74,5±1,0 72,2±1,2 75,7±1,4

Суточное количество наджелудочковых экстрасистол 51,6±15,2 18,4±6,2 и» 83,3±28,1

Суточное количество желудочковых экстрасистол и** 141,4±30,9 28,7±9,8 их»«» 296,4±91,4

Максимальные градации желудочковых экстрасистол, баллы и*** 1,83±0,12 0,91 ±0,10 их»»» 2,08±0,18

Примечание. Достоверность различий: *-р].2<0,05; **-р|.2<0,01; ***- р|.2<0,001; х-рр,.з<0,05; р2.з<0,05; р2.3<0,01; т- р2.3<0,001; (1Г-достоверность различий по критерию Манна-Уитни).

п=0,49 Г5=0,39 п=-0,41 п=0,48 Г5=-0,46 г$=0,42 Г5=-0,34

р<0,001 р<0,01 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,01

ИНММ ИМТ СНССАД СНСДАД Е/АЛЖ отлж Е/АПЖ

п^О.Зв гз=-0,42 п=0,46 Г5--0,44 п=0,41 п=-0,32

р<0,001 р<0,01 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,01

Максимальные градации

жэс

Рис.6. Корреляционная взаимосвязь суточного количества и максимальных градаций желудочковых экстрасистол у больных АГ и СД 2 типа с различными показателями обследования

Примечание. ЖЭС - желудочковые экстрасистолы, СНС - степень ночного снижения. 24

- V «к.

^ ^ V

Таблица 14

Динамика параметров суточного мониторирования АД у больных АГ в сочетании с СД 2 типа в результате лечения эналаприлом, нифедипином ГИТС, моксонидином

Показатель АГ+СД 2 типа эналаприл (п=32) АГ+СД 2 типа нифедипин ГИТС (п=22) АГ+СД 2 типа моксонидин (п=20)

исходно после лечения исходно после лечения исходно после лечения

САДд, мм рт ст 149,9±4,1 137,2±3,2 *** 151,2±4,1 137,1±2,9 *** 150,1±4,2 139,2±3,2 **

ДАДц, мм рт ст 90,8±2,8 84,1±1,9 *** 91,8±2,6 83,8±1,9 *** 91,7±2,8 85,9±2,4 **

САДн, мм рт.ст 136,9±3,4 123,9±2,8 *** 138,8±3,7 124,1±2,6 *** 137,8±3,4 126,9±2,8 **

ДАДн, мм рт.ст 82,8±1,8 76,2±1,8 *** 84,2±1,9 74,9±1,8 *** 83,9±1,8 78,1±1,8 **

Вариабельность САДд, мм рт.ст. 14,9±0,6 14,1±0,5 15,1±0,6 14,6±0,5 14,7±0,б 14,2±0,6

Вариабельность ДАДд, мм рт.ст. 12,6±0,4 12,1 ±0,4 12,8±0,4 12,1 ±0,3 12,7±0,4 12,2±0,4

Вариабельность САДн, мм рт.ст. 13,1±0,5 12,6±0,4 13,6±0,5 13,1±0,5 13,2±0,5 12,9±0,5

Вариабельность ДАДн, мм рт.ст. 10,2±0,4 10,0±0,4 11,8±0,4 11,1±0,4 11,8±0,4 10,9±0,4

Индекс времени САДд, % 68,9±5,1 47,5±4,7 *** 71,9±4,8 47,5±4,1 *** 69,9±4,4 57,1 ±4,2 ***

Индекс времени ДАДд, % 59,8±4,3 41,1±4,2 *** 63,8±4,4 42,4±4,2 *** 63,2±3,8 50,1±4,1 ***

Индекс времени САДн, % 7б,8±5,8 52,8±4,8 *** 79,7±5,1 57,6±4,7 *** 76,5±5,2 59,8±4,4 ***

Индекс времени ДАДн, % 72,8±4,6 44,3±4,3 *** 74,2±4,2 48,9±4,9 *** 73,4±4,4 53,9±4,2 ***

Степень ночного снижения САД, % 8,6±0,4 9,6±0,4 * 8,2±0,5 9,4±0,4 * 8,2±0,5 8,8±0,4

Степень ночного снижения ДАД, % 8,8±0,6 9,4±0,5 * 8,3±0,5 10,5±0,5 ** 8,6±0,6 9,1 ±0,5

Величина утреннего подъема САД, мм рт.ст. 57,3±б,9 54,5±6,5 58,4±7,9 54,1±5,9 56,2±5,8 52,1±4,9

Величина утреннего подъема ДАД, мм рт.ст. 37,2±4,7 31,б±4,5 37,4±5,7 34,9±4,8 35,9±4,9 31,5±4,7

Скорость утреннего подъема САД, мм рт.ст./ч 18,9±1,6 14,8±1,б ** 19,1±1,6 14,8±1,4 ** 18,4±1,8 14,8±0,4 **

Скорость утреннего подъема ДАД, мм рт.ст./ч 12,8±0,8 9,4±0,6 ** 12,3±1,0 9,1±0,5 ** 12,1±0,9 10,6±0,6 *

Примечание. * -р<0,05; ** -р<0,01; ** * -р<0,001 (по отношению к исходным значениям).

(О

Влияние эналаприла, нифедипина ГИТС, моксонидина на основные показатели сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа

По данным офисного измерения АД у больных АГ в сочетании с СД 2 типа в результате лечения эналаприлом отмечено снижение САД со 167,1 ±4,2 до 141,2±3,8 мм рт.ст. (р<0,001), ДАД с 98,2±3,3 до 87,1±2,1 мм рт.ст. (р<0,001), достижение целевого уровня АД (<130/85 мм рт.ст.) у 19 (59,4%) больных. После терапии нифедипином ГИТС наблюдалось уменьшение САД со 169,8±3,9 до 140,1 ±3,2 мм рт.ст. (р<0,001), ДАД с 99,6±2,9 до 85,9±2,1 мм рт.ст. (р<0,001), достижение целевого уровня АД у 14 (63,6%) пациентов. В группе больных, получавших моксонидин, САД снизилось с 167,4±4,3 до 142,1±3,8 мм рт.ст. (р<0,001), ДАД с 97,2±2,9 до 86,1±2,5 мм рт.ст. (р<0,001). Целевой уровень АД был достигнут у 11 (55,0%) больных.

По данным суточного мониторирования АД (таблица 14) у больных АГ в сочетании с СД 2 типа в результате лечения эналаприлом наблюдалось снижение средних значений и индексов времени САД и ДАД в дневное и ночное время, скорости утреннего подъема САД и ДАД, увеличение степени ночного снижения САД и ДАД. После терапии нифедипином ГИТС отмечено снижение средних значений, индексов времени, скорости утреннего подъема САД и ДАД, увеличение степени ночного снижения САД и ДАД. В результате лечения моксонидином наблюдалось уменьшение средних значений, индексов времени, скорости утреннего подъема САД и ДАД.

Сравнительный анализ коэффициентов гипотензивного действия показал (рис. 7) более выраженное влияние нифедипина ГИТС на САД и ДАД в дневное время по сравнению с моксонидином, на ДАД в ночное время по сравнению с моксонидином и эналаприлом, а также больший гипотензивный эффект эналаприла и нифедипина ГИТС в отношении САД в ночное время.

О - эналаприл ШШ - нифедипин ГИТС @Р - моксонидин

Рис.7. Сравнительный анализ гипотензивного действия эналаприла, нифедипина ГИТС и моксонидина у больных АГ в сочетании с СД 2 типа.

Данные эхокардиографического исследования выявили (таблица 15), что у больных АГ в ассоциации с СД 2 типа в результате терапии эналаприлом отмечено уменьшение КДР, КСР, ИНММ, увеличение ФВ и ЛЖ, улучшение скоростных и временных параметров диастолической функции ЛЖ и 26

- V

-V

Таблица 15

Динамика эхокардиографических показателей у больных АГ в сочетании с СД 2 типа в результате лечения энапаприлом, нифедипином ГИТС, моксонидином

Показатель АГ+СД 2 типа эналаприл(п=32) АГ+СД 2 типа нифедипин (п=22) АГ+СД 2 типа моксонидин (п=20)

исходно после лечения исходно после лечения Исходно после лечения

КДР, см 5,30±0,11 5,17±0,08 * 5,28±0,09 5,22±0,08 5,31±0,09 5,24±0,09

КСР, см 3,68±0,08 3,50±0,08 ** 3,62±0,07 3,57±0,09 3,63±0,07 3,54±0,07

ТМЖП, см 1,24±0,03 1,20±0,02 1,23±0,03 1,19±0,03 1Д5±0,03 1,19±0,03

ТЗС,см 1,19±0,03 1,11±0,02 1,19±0,03 1,13±0,03 1,20±0,03 1,14±0,02

2H/D 0,458±0,010 0,447±0,008 0,458±0,009 0,444±0,008 0,460±0,009 0,444±0,008

ИНММ, г/м2 165,4±6,1 146,9±5,2 ** 163,2±6,2 150,2±5,1* 167,5±6,2 152,5±5,6 *

КДО, мл 135,2±5,6 128,4±4,9 * 134,9±4,9 131,1±4,6 135,9±6,8 132,8±4,9

КСО, мл 57,2±3,4 51,7±2,8 ** 55,9±4,1 53,1±3,9 56Д±3,5 53,3±2,8

ФВ, % 57,9±1,7 59,8±1,6 * 58,4±1,9 59,4±1,8 58,7±1,9 59,8±1,8

%Д S, % 30,8±1,2 32,3±1,3 * 31,4±0,9 31,6±0,8 31,6±0,9 32,4±0,8

Е лж, м/с 0,59±0,04 0,74±0,04 *** 0,62±0,04 0,76±0,04 *** 0,61±0,03 0,75±0,04 **

А лж, м/с 0,66±0,04 0,63±0,04 0,71±0,03 0,65±0,03 * 0,71 ±0,04 0,66±0,02

E/A лж 0,89±0,04 1,18±0,05 *** 0,87±0,06 1Д7±0,05 ♦** 0,86±0,05 1Д4±0,05 **

DT лж, мс 220,2±9,5 189,8±8,9 * 219,8±9,1 190,1±5,7 * 222,9±9,2 193,7±6,9 *

IVRT лж, мс 100,2±3,9 92,9±2,9 * 100,1 ±3,9 92,1 ±2,6 * 102,6±4,8 92,9±2,8 *

Е пж, м/с 0,58±0,03 0,63±0,03 * 0,54±0,04 0,62±0,05 ** 0,56±0,03 0,63±0,05 *

А пж, м/с 0,55±0,04 0,51±0,03 * 0,53±0,03 0,50±0,03 0,54±0,04 0,52±0,03

E/A пж 1,06±0,04 1,24±0,05 ** 1,02±0,03 1,24±0,05 ** 1,04±0,03 1,21 ±0,05 ♦*

DT пж, мс 189,3±8,9 183,4±7,9 196,9±10,2 192,5±9,2 192,8±11,1 189,2±9,2

ГУКТ пж, мс 89,9±2,1 85,2±2,2 88,9±2,6 84,6±1,7 89,1±3,6 84,3±2,7

Примечание. * -р<0,05; ** -р<0,01; ** * -р<0,001 (по отношению к исходным значениям).

SJ

ПЖ по сравнению с исходными значениями. У больных АГ в сочетании с СД 2 типа под влиянием лечения нифедипином ГИТС наблюдалось уменьшение ИНММ, улучшение параметров диастолической функции желудочков сердца. После проведенной терапии моксонидином также отмечено снижение ИНММ, улучшение диастолической функции желудочков.

По данным суточного мониторирования ЭКГ (таблица 16) в результате лечения эналаприлом, нифедипином ГИТС, моксонидином у больных АГ в сочетании с СД 2 типа отмечалось уменьшение количества наджелудочковых и желудочковых аритмий.

Таблица 16

Динамика показателей суточного мониторирования ЭКГ у больных АГ в сочетании с СД 2 типа в результате лечения эналаприлом, нифедипином ГИТС, моксонидином

Показатель АГ+СД 2 типа эналаприл (п=32) АГ+СД 2 типа нифедипин (п=22) АГ+СД 2 типа моксонидин (п=20)

исходно после лечения исходно после лечения исходно после лечения

Средняя ЧСС, уд. в 1 мин 76,9± 1,4 * 73,8±1,3 74,9±1,8 74,1±1,5 75,2±1,6 * 72,8±1,4

Наджелудочковые экстрасистолы (абс.-%) 26(81,3) * 16(50,0) 17(77,2) 13(59,1) 16(80,0) 12 (60,0)

Эпизоды наджелудоч-ковой тахикардии (абс.-%) 5(15,6) 2(6,3) 4(18,8) 2(9,1) 3(15,0) 1 (5,0)

Суточное количество наджелудочковых экстрасистол 78,4±14,5 ♦ТУ 21,2±9,4 98,6±16,4 29,8±8,9 72,9±14,8 28,8±8,2

Желудочковые экстрасистолы (абс -%) 24 (75,0) * 14(43,8) 18(81,8) * 11 (50,0) 16(80,0) 12(60,0)

Желудочковые экстрасистолы высоких градаций (абс.-%) 18(56,3) * 9(28,1) 13(59,1) * 8(36,3) 10(50,0) * 8 (30,0)

Эпизоды желудочковой тахикардии (абс-%) 2(6,3) 2(9,1) 2 (10,0)

Суточное количество желудочковых экстрасистол 276,8±87, 1 * 102,5±61, 6 312,8±97, 4 ♦ \У 142,5±69, 6 299,6±90, 1 * 150,5±б0, 1

Максимальные градации желудочковых экстрасистол, баллы | 2,05±0,31 ** 1,15±0,22 2,11 ±0,32 »** ц/ 1,21 ±0,22 2,08±0,34 ** 1,26±0,22

Примечание: * -р<0,05; ** -р<0,01; ** * -р<0,001 (по отношению к исходным значениям; достоверность различий по критерию Вилкоксона).

ВЫВОДЫ

1. У больных АГ в сочетании с ХОБЛ наблюдаются особенности суточного профиля АД в виде уменьшения степени ночного снижения САД и ДАД, повышения величины и скорости утреннего подъема САД и ДАД, увеличения вариабельности САД в дневное время по сравнению с больными с изолированным течением АГ.

2. Больные с ассоциацией АГ и ХОБЛ, по сравнению с изолированным течением этих заболеваний, имеют более тяжелые нарушения внут-

рисердечной и легочной гемодинамики, выражающиеся в более высоком уровне давления в легочной артерии, ремоделировании правого и левого желудочков сердца, нарушении их диастолической функции. Изменения параметров внутрисердечной и легочной гемодинамики взаимосвязаны со степенью бронхообструкции и гипоксемии.

3. По сравнению с больными с изолированно протекающими АГ и ХОБЛ, у пациентов с сочетанием АГ и ХОБЛ отмечено увеличение количества и тяжести наджелудочковых и желудочковых аритмий. Наличие выраженных нарушений ритма у больных с ассоциацией АГ и ХОБЛ может быть обусловлено комплексным воздействием ряда факторов, таких как, артериальная и легочная гипертензия, бронхиальная обструкция, гипоксемия, гипертрофия и нарушение функции желудочков сердца.

4. Терапия эналаприлом у больных АГ в сочетании с ХОБЛ оказывает гипотензивное действие, улучшает суточный профиль АД, увеличивая степень ночного снижения САД, уменьшая вариабельность САД в дневное время и скорость утреннего подъема САД и ДАД, способствует регрессу гипертрофии желудочков сердца, повышает сократительную функцию ЛЖ, улучшает диа-столическую функцию желудочков, снижает давление в легочной артерии, способствует улучшению функции внешнего дыхания и газового состава крови, уменьшает количество аритмий.

5. У больных АГ в ассоциации с ХОБЛ нифедипин ГИТС обладает более выраженным гипотензивным эффектом в отношении системной и легочной гипертензии по сравнению с эналаприлом и моксонидином, увеличивает степень ночного снижения САД и ДАД, уменьшает вариабельность САД и ДАД в дневное время и скорость утреннего подъема САД и ДАД, уменьшает ММЛЖ и выраженность гипертрофии ПЖ, улучшает диастолическую функцию желудочков, увеличивает бронхиальную проходимость, улучшает газовый состав крови, оказывает антиаритмическое действие.

6. Лечение моксонидином у больных АГ в сочетании с ХОБЛ оказывает гипотензивное действие, снижает скорость утреннего подъема САД, способствует регрессу гипертрофии желудочков сердца, снижает давление в легочной артерии, улучшает параметры легочной гемодинамики и диастолическую функцию желудочков, способствует увеличению Р02 и снижению РС02 в крови, уменьшению количества и тяжести наджелудочковых и желудочковых аритмий.

7. У больных АГ в ассоциации с СД 2 типа наблюдаются особенности суточного профиля АД в виде уменьшения степени ночного снижения и повышения величины и скорости утреннего подъема САД и ДАД по сравнению с больными с изолированным течением АГ, а также отмечаются более тяжелые изменения внутрисердечной гемодинамики, в том числе нарушения диастолической функции желудочков сердца и ремоделирование ЛЖ.

8. Больные АГ в сочетании с СД 2 типа имеют более выраженные нарушения ритма по сравнению с пациентами с изолированно протекающими АГ и СД 2 типа. Количество и тяжесть наджелудочковых и желудочковых аритмий взаимосвязаны с гипертрофией ЛЖ, избыточной массой тела, нарушением диастолической функции желудочков сердца, а также с изменениями суточного ритма АД.

9. Терапия эналаприлом у больных АГ в сочетании с СД 2 типа оказывает положительное комплексное воздействие, заключающееся в снижении системной АГ, увеличении степени ночного снижения и уменьшении скорости утреннего подъема САД и ДАД, снижении гипертрофии и увеличении систолической функции ЛЖ, улучшении диастолической функции желудочков сердца, антиаритмическом эффекте.

10. У больных АГ в ассоциации с СД 2 типа лечение нифедипином ГИТС способствует снижению системного АД, улучшает суточный профиль АД, увеличивая степень ночного снижения и уменьшая скорость утреннего подъема САД и ДАД, уменьшает ММЛЖ, улучшает диастолическую функцию желудочков сердца, оказывает антиаритмическое воздействие.

11. Терапия моксонидином у больных АГ в сочетании с СД 2 типа оказывает значимое коррегирукяцее влияние на системную АГ, способствует регрессу гипертрофии ЛЖ, улучшает диастолическую функцию желудочков сердца, способствует уменьшению количества и тяжести наджелудочковых и желудочковых аритмий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью диагностики скрытых нарушений сердечного ритма и проводимости, а также для динамической оценки аритмий при проведении медикаментозной терапии, больным АГ ассоциированной с ХОБЛ и СД 2 типа необходимо проведение суточного мониторирования ЭКГ.

2. Больным АГ в сочетании с ХОБЛ, имеющим бессимптомную дисфункцию ЛЖ или клинические признаки хронической сердечной недостаточности рекомендовано назначение эналаприла в дозе 15-20 мг в сутки с целью коррекции системной и легочной гипертензии, нарушений суточного профиля АД, улучшения газового состава крови, уменьшения гипертрофии и нормализации функции левого и правого желудочков, уменьшения частоты наджелудочковых и желудочковых аритмий.

3. Пациентам, имеющим АГ в ассоциации с ХОБЛ с наличием выраженного бронхообструктивного синдрома рекомендовано назначение нифедипина ГИТС в дозе 60 мг в сутки с целью коррекции АГ, улучшения бронхиальной проходимости, уменьшения гипоксемии, снижения легочной гипертензии, улучшения диастолической функции левого и правого желудочков, антиаритмического воздействия.

4. Больным АГ в сочетании с ХОБЛ рекомендовано использование мок-сонидина в суточной дозе 0,2-0,4 мг для снижения уровня системной и легочной гипертензии, улучшения диастолической функции желудочков, коррекции нарушений ритма сердца.

5. С целью снижения уровня системной АГ, нормализации суточного ритма АД, уменьшения гипертрофии и повышения сократительной функции ЛЖ, улучшения диастолической функции Желудочков сердца, уменьшения количества наджелудочковых и желудочковых аритмий больным АГ в сочетании с СД 2 типа рекомендовано применение эналаприла в дозе 15-20 мг в сутки.

6. Больным АГ в ассоциации с СД 2 типа без признаков хронической сердечной недостаточности III-IV функционального класса с целью коррекции АГ, улучшения диастолической функции левого и правого желудочков, антиаритмического воздействия показано применение нифедипина ГИТС в дозе 60 мг в сутки.

7. С целью коррекции системной АГ, уменьшения гипертрофии ЛЖ, улучшения диастолической функции желудочков сердца, уменьшения количества наджелудочковых и желудочковых аритмий больным АГ в сочетании с СД 2 типа рекомендовано использование моксонидина в суточной дозе 0,2-0,4 мг.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная характеристика распространенности ИБС и факторов риска в случайной выборке мужчин 20-59 лет на нефтегазовом комплексе Тюменского Приобья [Текст] / А.А. Буганов, Е.В. Акимова, А.С. Ветошкин, Ю.М. Кляшева, Л.Д. Кондакова // Тезисы докладов II съезда кардиологов Узбекистана. Ташкент, 11-12 ноября, 1988. - Ташкент, 1988. - С.63.

2. Influence of smoking on immunologic response to cold stress duration [Text] / T. Yakovleva, A. Buganov, O. Loshchakova, T. Ershova, E. Akimova, Yu. Klya-sheva // American heart association council on epidemiology. Техас, 16-18 May, 1988.-Техас, 1988. - P.75-76.

3. Ventricular arrhythmias in ischaemic patients with mitral annular calcification [Text] / Yu. M. Klyasheva, V.A. Kuznetsov, T.P. Gizatulina, N.I. Kuznetsova // Journal of Ambulatory Monitoring. - 1994. - Vol.7, №2. - P.191.

4. Суточное распределение желудочковых экстрасистол в связи с наличием добавочной хорды в левом желудочке и пролапса митрального клапана [Текст] / Т.П. Гизатулина, В.А. Кузнецов, Н.И. Кузнецова, Ю.М. Кляшева, Т.Н. Енина // Кардиология. - 1995. - №2. - С.25-27.

5. Ventricular arrhythmias in patients with ischaemic heart disease and mitral annular calcification [Text] / Yu. M. Klyasheva, V.A. Kuznetsov, T.P. Gizatulina, N.I. Kuznetsova // Journal of Ambulatory Monitoring. - 1996. - Vol.9, №2. - P.97 -102.

6. Сравнительный анализ лимитированной эхокардиографии и ЭКГ с использованием Миннесотского кода в диагностике гипертрофии левого желу-

дочка [Текст] / В.А.Кузнецов, Ю.М. Кляшева, Е.В. Акимова, JT.B. Драчева, H.H. Камалова, М.Г. Шахова // Вторичная профилактика ИБС: достижения и перспективы: материалы научно-практической конференции. Тюмень, 19-20 ноября, 1997. - Тюмень, 1997. - С. 32-33.

7. Диастолическое наполнение левого и правого желудочков по данным допплерэхокардиографии у больных ИБС и хроническими неспецифическими заболеваниями легких [Текст] / С.М. Кляшев, Ю.М. Кляшева, E.H. Кузьмина, Л.В. Шабанова // Сборник тезисов второй ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН Кемерово, 16 октября, 1998. -Кемерово, 1998. - С. 54- 55.

8. Кляшев С.М. Оценка диастолического наполнения левого и правого желудочков по данным допплерэхокардиографии у больных хроническим обструктивным бронхитом [Текст] / С.М. Кляшев, E.H. Кузьмина, Ю.М. Кляшева // Медицина и охрана здоровья - 98: тезисы докладов и сообщений международного симпозиума. Тюмень, 21-23 ноября, 1998. - Тюмень, 1998. - С. 190-191.

9. Нарушения ритма сердца по данным 24-часового мониторирования ЭКГ у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких [Текст] / С.М. Кляшев, Ю.М. Кляшева, E.H. Кузьмина, Г.Р. Фадиенко, А.Ю. Рычков Т.Н. Лепешкина // Медицина и охрана здоровья - 98: тезисы докладов и сообщений международного симпозиума. Тюмень, 21-23 ноября, 1998. -Тюмень, 1998.-С. 190.

10. Limited echocardiography: new approach to populational examination // 4th Central European symposium on Echocardiography [Text] / V.A. Kuznetsov, M.I. Rozhkova, Yu. M. Klyasheva, N.N. Kamalova, M.G. Shakhova, D.V. Krinochkin. Poland, Lodz, 15-17 October, 1998. - Lodz, 1998. - P. 78.

11. Кляшев С.М. Влияние эднита на легочную и системную артериальную гипертензии у больных хроническим обструктивным бронхитом [Текст] / С.М. Кляшев, Ю.М. Кляшева, E.H. Кузьмина // Препараты фирмы "Гедеон Рихтер": сборник статей и методических рекомендаций. - Екатеринбург: Издательство Уральского университета, 1999. - С. 73-74.

12. Оценка эффективности препарата осмо-адалат в коррекции легочной и системной артериальной гипертензии у больных хроническим обструктивным бронхитом [Текст] / С.М. Кляшев, Ю.М. Кляшева, E.H. Кузьмина, Д.В. Костров // Пожилой человек на рубеже столетий. Качество жизни: материалы IV региональной научно-практической конференции. Тюмень, 20 апреля, 1999.-Тюмень, 1999. - С. 37-38.

13. Кляшев С.М. Осмо-адалат в коррекции легочной и системной артериальной гипертензии у больных ИБС в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом [Текст] / С.М. Кляшев, Ю.М. Кляшева, E.H. Кузьмина // Тезисы докладов VI Всероссийского съезда кардиологов. Москва, 13-15 октября, 1999.-М., 1999.-С. 75.

14. Кляшев С.М. Оценка влияния эднита на показатели диастолического наполнения левого и правого желудочков у больных ИБС в сочетании с хро-

ническим обструктивным бронхитом [Текст] / С.М. Кляшев, Ю.М. Кляшева, E.H. Кузьмина // Тезисы докладов третьего съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва, 25-28 октября, 1999.-М, 1999.-С. 54.

15. Кляшев С.М. Применение эднита для коррекции легочной и системной артериальной гипертензии у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом [Текст] / С.М. Кляшев, Ю.М. Кляшева, E.H. Кузьмина // Актуальные проблемы кардиологии: тезисы докладов научно-практической конференции. Тюмень, 17-18 ноября, 1999. - Тюмень, 1999. - С. 59-60.

16. Активность ренина и концентрация альдостерона в плазме крови у больных ИБС и хроническим обструктивным бронхитом [Текст] / С.М. Кляшев, Ю.М. Кляшева, Г.П. Емельянов, E.H. Кузьмина, Д.В. Костров // Научный вестник Тюменской медицинской академии. -2000. - № 4. - С, 82.

17. Антиангинальное и антиаритмическое действие препарата "осмоада-лат" у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом [Текст] / Ю.М. Кляшева, С.М. Кляшев, А.Ю. Рыч-ков, E.H. Кузьмина // Вестник аритмологии.-2000.- Т. 15,- С. 99.

18. Влияние осмо-адалата на диастолическое наполнение левого и правого желудочков у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом [Текст] / С.М. Кляшев, Ю.М. Кляшева, E.H. Кузьмина, Е.В. Близнякова // Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов: тезисы докладов Западно-Сибирского терапевтического форума. Тюмень, 18-19 января, 2000. - Тюмень, 2000. - С. 49-50.

19. Влияние осмо-адалата на состояние кардиореспираторной системы у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом и артериальной гипертензией [Текст] / С.М. Кляшев, Ю.М. Кляшева, А.Ю. Рычков, E.H. Кузьмина // Вестник аритмологии. -2000. - Т. 16. -С. 24-27.

20. Нарушения ритма сердца и состояние центральной гемодинамики у больных хроническим обструктивным бронхитом [Текст] / С.М. Кляшев, Ю.М. Кляшева, А.Ю. Рычков, E.H. Кузьмина // Вестник аритмологии. - 2000. - Т. 15,-С. 46.

21. Нифедипин ГИТС (осмо-адалат) при ишемической болезни сердца в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом и артериальной гипертонией [Текст] / С.М. Кляшев, А.Ю. Рычков, Ю.М. Кляшева, Е.В. Близнякова, E.H. Кузьмина // Проблемы стандартизации в здравоохранении - 2000. - № 1.- С. 126.

22. Влияние эналаприла на состояние кардиореспираторной системы у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом и артериальной гипертензией [Текст] / С.М. Кляшев, Ю.М. Кляшева, А.Ю. Рычков, E.H. Кузьмина, Е.В. Близнякова // Вестник аритмологии. - 2001. - Т.22. - С. 26-29.

23. Диагностика и выбор лечебной тактики при сердечно-сосудистых и бронхолегочных заболеваниях у рабочих магистральных трубопроводов [Текст] / С.М. Кляшев, Ю.М. Кляшева, E.H. Кузьмина, Л.Л. Пуртова // Тюменский медицинский журнал - 2001. - №2. - С.30.

24. Роль эналаприла во вторичной профилактике хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом по данным эхокардиографии [Текст] / С.М. Кляшев, Ю.М. Кляшева, E.H. Кузьмина, Д.В. Костров // IV Российская научная конференция с международным участием "Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии". Москва, 16-18 мая, 2001,- М., 2001. - С. 225.

25. Влияние эналаприла на параметры внутрисердечной и легочной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом [Текст] / С.М. Кляшев, Ю.М. Кляшева, E.H. Кузьмина, Д.В. Костров // Научный вестник Тюменской медицинской академии,-2001.-№5.- С.49-50.

26. Кляшева Ю.М. Суточное мониторирование АД в оценке гипотензивного действия эналаприла у больных ИБС в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом и артериальной гипертонией [Текст] / Ю.М. Кляшева, С.М. Кляшев // Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы: сборник тезисов докладов IV Всероссийской научно-практической конференции. Новосибирск, 28-29 мая, 2001. - Новосибирск, 2001. - С.50-51.

27. Кляшев С.М. Влияние нифедипина ГИТС на частоту нарушений ритма сердца и динамику сегмента ST у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом [Текст] / С.М. Кляшев, Ю.М. Кляшева, E.H. Кузьмина // Диагностика и лечение фибрилляций предсердий: тезисы докладов региональной научно-практической конференции. Томск, 31 мая-1 июня, 2001. - Томск, 2001. - С.52-53.

28. Кляшева Ю.М. Влияние эналаприла на частоту нарушений ритма сердца и динамику сегмента ST у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом [Текст] / Ю.М. Кляшева, С.М. Кляшев // Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения: тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов. Москва, 9-11 октября, 2001. - М., 2001. - С. 184

29. Кляшева Ю.М. Суточное мониторирование АД в оценке гипотензивного действия нифедипина ГИТС у больных ИБС в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом и артериальной гипертонией [Текст] / Ю.М. Кляшева, С.М. Кляшев // Тюменский медицинский журнал. - 2001. - №2. -С.30-31.

30. Влияние эналаприла на диастолическую функцию левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом [Текст] / Ю.М. Кляшева, А.П. Дворникова, С.М. Кляшев, Н.П. Григорян // Научный вестник Тюменской медицинской академии,- 2001.- №4,- С.27.

31. Нарушения ритма сердца у больных хроническим обструктивным

бронхитом [Текст] / С.М. Кляшев, Ю.М. Кляшева, E.H. Кузьмина, Л.Л. Пур-това // Сборник резюме докладов одиннадцатого Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 9-13 ноября, 2001.- М., 2001,- С. 301.

32. Частота и характер нарушений ритма сердца у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом [Текст] / С.М. Кляшев, Ю.М. Кляшева, E.H. Кузьмина, Д.В. Костров // Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения: тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов. Москва, 9-11 октября, 2001. -М.,2001. -С. 183.

33. Влияние эналаприла на ремоделирование и насосную функцию левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом [Текст] / А.П. Дворникова, Ю.М. Кляшева, С.М. Кляшев, Н.П. Григорян // Научный вестник Тюменской медицинской академии.- 2001.- №4,-С.25.

34. Кляшев С.М. Влияние нифедипина ГИТС на функцию внешнего дыхания и газовый состав крови у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом бронхитом [Текст] / С.М. Кляшев, Ю.М. Кляшева, E.H. Кузьмина // Актуальные проблемы кардиологии: сборник тезисов докладов научно-практической конференции с международным участием. - Тюмень, 21-22 ноября, 2001. Тюмень, 2001. - С.73-74.

35. Диастолическая функция желудочков сердца по данным допплерэхо-кардиографии у больных хроническим обструктивным бронхитом с наличием хронического легочного сердца [Текст] / Ю.М. Кляшева, Л.Л. Пуртова, С.М. Кляшев, E.H. Кузьмина, Д.В. Костров // Научный вестник Тюменской медицинской академии.- 2002,- №7-8.- С.30-31.

36. Кляшев С.М. Влияние нифедипина ГИТС на частоту нарушений ритма сердца и динамику сегмента ST у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертонией и сахарным диабетом по данным суточного мониторирования ЭКГ [Текст] / С.М. Кляшев, Ю.М. Кляшева // Вестник аритмологии. 2002. - Т.27. - С.43.

37. Кляшева Ю.М. Суточное мониторирование артериального давления в оценке гипотензивного действия нифедипина ГИТС у больных артериальной гипертонией в сочетании с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом ЭКГ [Текст]/Ю.М. Кляшева, С.М. Кляшев//Вестник аритмологии. - 2002. -Т.27. - С.43-44.

38. Нарушения внутрисердечной и легочной гемодинамики у больных хроническим обструктивным бронхитом с наличием хронического легочного сердца [Текст] / С.М. Кляшев, Л.Л. Пуртова, Ю.М. Кляшева, E.H. Кузьмина // От исследований к клинической практике: сборник тезисов Российского национального конгресса кардиологов. Санкт-Петербург, 8-11 октября, 2002. -СПб.,2001.-С. 185.

39. Ремоделирование левого желудочка и нарушения внутрисердечной гемодинамики у больных хроническим обструктивным бронхитом [Текст] / С.М. Кляшев, Ю.М. Кляшева, Л.Л. Пуртова, Т.И. Ксензова, E.H. Кузьмина //

Научный вестник Тюменской медицинской академии,- 2002,- №3,- С.86.

40. Кляшев С.М. Ренин - ангиотензин - альдостероновая система у больных хроническим обструктивным бронхитом [Текст] / С.М. Кляшев, Ю.М. Кляшева, Л.Л. Пуртова // Сборник резюме докладов двенадцатого Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 11-15 ноября, 2002,- М., 2002,- С. 349.

41. Состояние легочной гемодинамики по данным допплерэхокардио-графии у больных хроническим обструктивным бронхитом с наличием хронического легочного сердца [Текст] / Л.Л. Пуртова, Ю.М. Кляшева, С.М. Кляшев, E.H. Кузьмина, Д.В. Костров // Научный вестник Тюменской медицинской академии.- 2002.- №7-8.- С.37.

42. Роль эналаприла во вторичной профилактике хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом [Текст] / Ю.М. Кляшева, С.М. Кляшев, А.П. Дворникова, E.H. Кузьмина // Материалы второй Всероссийской конференции "Профилактическая кардиология". Саратов, 23-24 апреля, 2002. - Саратов, 2002. - С.230.

43. Дворникова А.П. Частота и характер нарушений ритма сердца у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом [Текст] / А.П. Дворникова, Ю.М. Кляшева, С.М. Кляшев // Вестник аритмо-логии.-2002.-Т.25.-С.24.

44. Кляшева Ю.М. Влияние эналаприла на частоту нарушений ритма и динамику сегмента ST у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом [Текст] / Ю.М. Кляшева, А.П. Дворникова, С.М. Кляшев// Вестник аритмологии. - 2002. - Т.25,- С.50.

45. Кляшева Ю.М. Влияние эналаприла на системную артериальную гипертонию по данным суточного мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертонией в сочетании с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом [Текст] / Ю.М. Кляшева, А.П. Дворникова, С.М. Кляшев // От исследований к клинической практике: сборник тезисов Российского национального конгресса кардиологов. Санкт-Петербург, 8-11 октября, 2002. - СПб., 2001. - С. 186.

46. Влияние нифедипина ГИТС на частоту нарушений ритма сердца у больных хроническим обструктивным бронхитом с наличием хронического легочного сердца [Текст] / Д.В. Костров, Ю.М. Кляшева, С.М. Кляшев, E.H. Кузьмина // Научный вестник Тюменской медицинской академии.- 2002,- №2,-С.46.

47. Diagnostic opportunities of limited echocardiography [Text] / V.A. Kuznetsov, D.V. Krinochkin, M.I. Rozhkova, Yu. M. Klyasheva, N.N. Kamalova, M.G. Shakhova // Abstracts of "EUROECHO" the 6th annual meeting of the ESC Working Group of Echocardiography. Germany, Munich, 4-7 December, 2002,-Munich, 2002. - N 200.

48. Кляшев С.М, Влияние эналаприла на частоту нарушений ритма сердца у больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом по данным суточного мониторирования ЭКГ [Текст] / С.М. Кляшев, Ю.М. Кля-

шева, А.И. Бреднева // Сборник тезисов конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ. Санкт-Петербург, 18-20 сентября, 2003. - СПб., 2003. - С.127.

49. Кляшева Ю.М. Влияние моксонидина на системную артериальную гипертонию по данным суточного мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертонией в сочетании с хроническим обструктив-ным бронхитом [Текст] / Ю.М. Кляшева, С.М. Кляшев, Е.В. Близнякова // Сборник тезисов конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ. Санкт-Петербург, 18-20 сентября, 2003. - СПб., 2003. - С.127.

50. Особенности внутрисердечной и легочной гемодинамики по данным эхокардиографии у больных хроническим обструктивным бронхитом с наличием хронического легочного сердца [Текст] / E.H. Кузьмина, Ю.М. Кляшева, С.М. Кляшев, Д.В. Костров // Тезисы докладов 4-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва, 27-30 октября, 2003. - М., 2003. - С. 58.

51. Кляшева Ю.М. Влияние эналаприла на частоту нарушений ритма сердца у больных хроническим обструктивным бронхитом в сочетании с артериальной гипертонией [Текст] / Ю.М. Кляшева, С.М. Кляшев, Е.В. Близнякова // Сборник резюме докладов тринадцатого Национального конгресса по болезням органов дыхания. Санкт-Петербург, 10-14 ноября, 2003.- СПб., 2003,-С. 329.

52. Кляшева Ю.М. Оценка гипотензивного действия моксонидина у больных артериальной гипертонией в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом [Текст] / Ю.М. Кляшева, Е.В. Близнякова, С.М. Кляшев // Научный вестник Тюменской медицинской академии. - 2003. - №2 - С. 46.

53. Оценка влияния нифедипина ГИТС на состояние кардиореспиратор-ной системы у больных артериальной гипертонией в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом [Текст] / Ю.М. Кляшева, С.М. Кляшев, Е.В. Близнякова, А.Ю. Рычков, E.H. Кузьмина // Научный вестник Тюменской медицинской академии. - 2003. - №5-6 - С. 48-49.

54. The use of hand carried limited echocardiography in population screening [Text] / V.A. Kuznetsov, D.V. Krinochkin, M.I. Rozhkova, Yu. M. Klyasheva, N.N. Kamalova, M.G. Shakhova // 15th International Meeting of Echocardiography. France, Paris, 11-13 June, 2003. - Paris, 2003. - P.597.

55 Кляшева Ю.М. Влияние моксонидина на частоту нарушений ритма сердца у больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом [Текст] / Ю.М. Кляшева, С.М. Кляшев // Вестник аритмологии. - 2004. - Т.35. -С. 118.

56. Кляшева Ю.М. Оценка влияния моксонидина на системную артериальную гипертонию у больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом [Текст] / Ю.М. Кляшева, С.М. Кляшев, А.И. Бреднева // Российская кардиология: от центра к регионам: материалы Российского национального конгресса кардиологов. Томск, 12-14 октября, 2004,- Томск, 2004,- С.227.

57. Кляшева Ю.М. Современные антагонисты кальция и ингибиторы

АПФ при лечении больных с сочетанием ИБС, АГ и ХОБЛ [Текст] / Ю.М. Кляшева // Карпов P.C. Сердце-легкие: патогенез, клиника, функциональная диагностика и лечение сочетанных форм ишемической болезни сердца и хронических обструктивных болезней легких / P.C. Карпов, В.А. Дудко, С.М. Кляшев. - Томск: STT, 2004,- С. 544-554.58.

58. Оценка влияния моксонидина на состояние кардиореспираторной системы у больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких [Текст] / Ю.М. Кляшева, С.М. Кляшев, А.Ю. Рычков, Е.В. Близнякова, E.H. Кузьмина//Вестник аритмологии. - 2004. - Т.35. - С.45-48.

59. Оценка эффективности эналаприла в коррекции нарушений кардиореспираторной системы у больных артериальной гипертонией в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом [Текст] / Ю.М. Кляшева, С.М. Кляшев, А.Ю. Рычков, Е.В. Близнякова, E.H. Кузьмина // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2004. - №1. - С.57-60.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

ГИТС - гастроинтестинальная терапевтическая система

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДАДц - диастолическое артериальное давление за день

ДАДн - диастолическое артериальное давление за ночь

ДН - дыхательная недостаточность

ИМТ - индекс массы тела

ИНММ - индекс массы миокарда левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

ПЖ - правый желудочек

САД - систолическое артериальное давление

САДц - систолическое артериальное давление за день

САДн - систолическое артериальное давление за ночь

СД - сахарный диабет

СДЛА - максимальное систолическое давление в легочной артерии

СрДЛА - среднее давление в легочной артерии

ФВД - функция внешнего дыхания

ФК - функциональный класс

ХЛС - хроническое легочное сердце

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

D - коэффициент гипотензивного действия препарата в дневное время N - коэффициент гипотензивного действия препарата в ночное время NYHA - Нью-Йоркская ассоциация сердца

(

¡

Î

I

i

t «

f

КЛЯШЕВА ЮЛИЯ МИХАЙЛОВНА

щ

ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И } ИХ КОРРЕКЦИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ

ГИПЕРТОНИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И САХАРНЫМ , ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

I

' 14.00.06 - кардиология

I

1 Автореферат

' диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

2

Подписано в печать 22.02.2005 г. Ус. п. л. 2,0. Бумага писчая № 1. Тираж 100 экз. Заказ 250. Отпечатано в ОАО «НИИПлесдрев». г. Тюмень, ул. Одесская 52а. Лицензия № 17-0007.

РНБ Русский фонд

2005-4 47113

/" ¿si \

Ii fifí

\fU / 2еез

2 2 MAP 2005 " ' ' '

Актуальность проблемы

Артериальная гипертония (АГ) является одним из наиболее распространенных хронических неинфекционных заболеваний среди взрослого населения. Несмотря на последние достижения в диагностике и лечении АГ, остаются малоосвещенными вопросы дифференцированного подхода к диагностике и терапии сочетанных клинических состояний, таких как АГ и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [10,11,16,52,108], АГ и сахарного диабета (СД) 2 типа [59,87,155,222]. Интерес к данной проблеме обусловлен высокой частотой сочетания данных заболеваний, сложным патогенезом формирования АГ на фоне общих и локальных гипоксических процессов. Вышеуказанное диктует необходимость исследования особенностей патогенеза, течения АГ у данных клинических групп, изменений гемодинамики и разработки тактики антигипертензивной терапии.

Частота возникновения системной АГ у больных ХОБЛ составляет от 6,8% до 76,3% [10,11,16,52,210]. В настоящее время все больше внимания уделяется вопросам взаимоотношения легочной и системной гипертензии у больных ХОБЛ, поскольку течение ХОБЛ нередко осложняется гипертензией большого круга кровообращения. У больных ХОБЛ формируется пульмоно-генный механизм прогрессирования АГ [11,52,99]. В развитии системной АГ у больных ХОБЛ имеют значение гемодинамические, гипоксические и ги-перкапнические сдвиги, увеличение уровня катехоламинов, повышение активности симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, нарушение реологических свойств крови

11,16,52,89,101,111,147,333]. Системная АГ у больных ХОБЛ имеет ряд особенностей клинического течения, оказывает существенное влияние на структуру и функцию сердца, а также является самостоятельным фактором риска атеросклероза [11,34,52,89,96,108]. Необходимо отметить, что состоя- ' ние внутрисердечной и легочной гемодинамики при ассоциации АГ и ХОБЛ изучено недостаточно. Имеются единичные работы, посвященные изучению отдельных особенностей клинического течения и гемодинамических наруг шений у больных с вышеуказанной патологией [11,52,96,111]. Однако, у данных больных не проводилось комплексной оценки нарушений функции обоих желудочков, не оценивалась взаимосвязь данных нарушений с различными патогенетическими факторами. У больных АГ в сочетании с ХОБЛ практически не исследованы характер и структура нарушений сердечного ритма, их взаимосвязь с различными патогенетическими факторами.

Весьма частое сочетание ХОБЛ и АГ диктует необходимость комплексного подхода к лечению. Для медикаментозной коррекции системной АГ, нарушений внутрисердечной и легочной гемодинамики у больных ХОБЛ в сочетании с АГ перспективными средствами являются пролонгированные формы антагонистов кальция [25,107,162,169,184,242,324]. Показано, что гипоксия у больных ХОБЛ служит одним из факторов активации ре-нин-ангиотензин-альдостероновой системы, что способствует становлению системной и легочной гипертензии, вызывает структурные и функциональные изменения сердечной мышцы [24,145,148,288]. Это делает обоснованным применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в терапии больных с сочетанной кардиопульмональной патологией. Учитывая влияние симпатико-адреналовой системы на развитие и прогрессирование АГ у больных ХОБЛ, перспективным является применение агонистов имидазо-линовых рецепторов [118]. Однако, не изучено комплексное влияние ре-тардных форм ингибиторов АПФ, агонистов имидазолиновых рецепторов и антагонистов кальция, в том числе гастроинтестинальной терапевтической системы (ГИТС) нифедипина, на состояние кардиореспираторной системы у больных АГ в сочетании с ХОБЛ. Многоплановые эффекты данных препаратов могут быть полезны в плане устранения обратимого компонента бронхообструкции, легочной и системной гипертензии, а также при коррекции аритмий у данных больных.

АГ и СД являются двумя взаимосвязанными патологиями, оказывающими мощное взаимоусиливающее действие, направленное сразу против нескольких органов - мишеней: сердца, почек, сосудов сетчатки и магистральных сосудов [59,222]. Частота выявления АГ в популяции больных СД составляет 50%-80% [87,155,197,303,316]. Основными причинами высокой инвалидизации и летальности больных СД с сопутствующей АГ являются: ишемическая болезнь сердца, поражение сосудов головного мозга, заболевание периферических сосудов, терминальная почечная недостаточность, прогрессирование диабетической ретинопатии [154]. В последние годы развивается концепция метаболического синдрома, который включает 4-компонентный симптомокомплекс: инсулинорезистентность, гиперинсу-линемия, нарушение толерантности к глюкозе, повышение уровня липо-протеидов очень низкой плотности, снижение содержания липопротеидов высокой плотности, АГ [303]. Гиперинсулинемия и инсулинорезистентность в свою очередь запускают целый "каскад" патологических механизмов, ведущих к развитию АГ, дислипидемии и ожирению. Все перечисленные проявления инсулинорезистентности служат факторами риска быстрого прогрессирования ишемической болезни сердца и высокой смертности от сердечно-сосудистой патологии [287].

Препаратами выбора в лекарственной терапии АГ у больных СД 2 типа являются пролонгированные ингибиторы АПФ и антагонисты кальция. Применение ингибиторов АПФ у больных АГ в сочетании с СД обусловлено благоприятным влиянием данной группы препаратов на метаболические нарушения, снижением частоты развития новых случаев СД и выраженности протеинурии [17,40,121,209,230,273]. Пролонгированные формы антагонистов кальция обеспечивают кардиопротективный и нефропротективный эффекты и не оказывают отрицательного влияния на углеводный и липид-ный обмен [171,173,259]. В связи с тем, что у больных АГ в сочетании с СД 2 типа повышена активность симпатической нервной системы, для лечения данной категории больных также представляет интерес применение агони-стов имидазолиновых рецепторов.

В связи с вышеизложенным представляет интерес комплексная оценка состояния сердечно-сосудистой системы у больных АГ в сочетании с СД 2 типа, а также сравнительное исследование фармакотерапевтеческого эффекта ингибиторов АПФ, антагонистов кальция и агонистов имидазолиновых рецепторов у данной категории больных.

Цель исследования

Изучить состояние кардиореспираторной системы у больных АГ в сочетании с ХОБЛ и изменения сердечно-сосудистой системы у больных АГ в сочетании с СД 2 типа. Оценить эффективность различных групп антиги-пертензивных препаратов в лечении больных АГ в сочетании с ХОБЛ и АГ в сочетании с СД 2 типа.

Задачи:

1. Изучить особенности суточного профиля артериального давления (АД), параметры внутрисердечной и легочной гемодинамики у больных АГ в сочетании с ХОБЛ.

2. У больных АГ в ассоциации с ХОБЛ исследовать функцию внешнего дыхания, газовый состав крови и оценить их взаимосвязь с параметрами внутрисердечной и легочной гемодинамики.

3. Изучить частоту и характер нарушений сердечного ритма по данным суточного мониторирования ЭКГ, а также их взаимосвязь с параметрами внутрисердечной и легочной гемодинамики, нарушениями газового состава крови, степенью бронхообструкции у больных АГ в ассоциации с ХОБЛ.

4. Оценить эффективность различных групп антигипертензивных препаратов: ингибитора АПФ эналаприла, антагониста кальция нифедипина ГИТС, агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина в лечении системной АГ по данным офисного измерения и суточного мониторирования АД у больных АГ в сочетании с ХОБЛ.

5. Изучить воздействие эналаприла, нифедипина ГИТС, моксонидина на внутрисердечную и легочную гемодинамику, функцию внешнего дыхания и газовый состав крови у больных АГ в ассоциации с ХОБЛ.

6. У больных АГ в сочетании с ХОБЛ исследовать влияние эналаприла, нифедипина ГИТС, моксонидина на частоту и характер нарушений сердечного ритма по данным суточного мониторирования ЭКГ.

7. Изучить особенности суточного профиля АД у больных АГ в сочетании с СД 2 типа, оценить взаимосвязь параметров суточного мониторирования АД с нарушениями внутрисердечной гемодинамики.

8. Исследовать структуру и функцию сердца по данным эхокардиографии у больных АГ в сочетании с СД 2 типа.

9. У больных АГ в ассоциации с СД 2 типа изучить частоту и характер нарушений сердечного ритма по данным суточного мониторирования ЭКГ.

10. Оценить эффективность эналаприла, нифедипина ГИТС, моксонидина в лечении системной АГ по данным офисного измерения и суточного мониторирования АД у больных АГ в сочетании с СД 2 типа.

11. Исследовать влияние эналаприла, нифедипина ГИТС, моксонидина на параметры внутрисердечной гемодинамики, частоту и характер нарушений сердечного ритма у больных АГ в сочетании с СД 2 типа.

Научная новизна

Впервые на основании комплексного клинико-инструментального исследования изучено состояние кардиореспираторной системы у больных АГ в сочетании с ХОБЛ в сравнительном аспекте с больными с изолированно протекающими АГ и ХОБЛ. Показана взаимосвязь параметров внутрисер-дечной и легочной гемодинамики с показателями функции внешнего дыхания (ФВД), газового состава крови, нарушениями ритма сердца у больных АГ в сочетании с ХОБЛ.

Изучены частота и характер нарушений сердечного ритма у больных АГ в сочетании с ХОБЛ. Показано аритмогенное воздействие комплекса таких факторов, как, гипоксемия, системная и легочная гипертензия, гипертрофия и нарушение функции желудочков сердца.

Впервые в сравнительном аспекте изучено влияние препарата группы ингибиторов АПФ эналаприла, пролонгированного антагониста кальция ни-федипина ГИТС и агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина на системную и легочную гипертензии, внутрисердечную и легочную гемодинамику, диастолическую функцию желудочков сердца, ФВД и газовый состав крови, частоту и характер нарушений ритма сердца у больных АГ в сочетании с ХОБЛ.

У больных АГ в сочетании с СД 2 типа комплексно изучены параметры внутрисердечной гемодинамики, суточного мониторирования АД, частота и характер нарушений сердечного ритма по данным суточного мониторирования ЭКГ. Впервые у больных АГ в ассоциации с СД 2 типа исследована диастолическая функция правого и левого желудочков сердца. Показана взаимосвязь показателей внутрисердечной гемодинамики с параметрами суточного мониторирования АД, нарушениями ритма сердца.

У больных АГ в сочетании с СД 2 типа в сравнительном аспекте исследована эффективность ингибитора АПФ эналаприла, антагониста кальция нифедипина ГИТС и агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина в коррекции АГ, изменений внутрисердечной гемодинамики, в том числе диа-столической дисфункции желудочков сердца, нарушений ритма сердца.

Практическое значение исследования

С целью оценки состояния кардиореспираторной системы у больных АГ в сочетании с ХОБЛ предложен комплекс клинико-инструментального обследования, включающий эхокардиографию в М и В - режимах, допплерэ-хокардиографию, суточное мониторирование ЭКГ и АД, спирографию, исследование газового состава крови.

У больных АГ в ассоциации с ХОБЛ с целью коррекции системной и легочной гипертензии, улучшения газового состава крови, нормализации функции левого и правого желудочков, уменьшения частоты наджелудоч-ковых и желудочковых аритмий рекомендовано назначение пролонгированного ингибитора АПФ эналаприла. Для коррекции АГ, улучшения бронхиальной проходимости, уменьшения выраженности дыхательной недостаточности (ДН) и гипоксемии, снижения давления в легочной артерии, улучшения диастолической функции левого и правого желудочков, антиаритмического воздействия больным АГ в сочетании с ХОБЛ без признаков хронической сердечной недостаточности (ХСН) Ш-1У функционального класса (ФК) и декомпенсированного хронического легочного сердца (ХЛС) предложено использование ретардного антагониста кальция нифедипина ГИТС. Больным АГ в сочетании с ХОБЛ рекомендовано использование моксонидина для снижения уровня системной и легочной гипертензии, улучшения диастолической функции желудочков сердца, коррекции нарушений ритма сердца.

Для снижения уровня системной АГ, нормализации суточного ритма АД, уменьшения гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), улучшения диастолической функции желудочков сердца, уменьшения количества наджелудочковых и желудочковых аритмий больным АГ в сочетании с СД 2 типа рекомендовано применение ингибитора АПФ эналаприла, ретардного антагониста кальция нифедипина ГИТС, агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина. С целью улучшения сократительной функции ЛЖ, нормализации суточного ритма АД больным АГ в сочетании с СД 2 типа рекомендовано назначение эналаприла. Больным АГ в ассоциации с СД 2 типа без признаков ХСН Ш-1У ФК, имеющим недостаточную степень ночного снижения АД рекомендовано преимущественное применение нифедипина ГИТС.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. У больных АГ в сочетании с ХОБЛ наблюдаются особенности суточного профиля АД в виде уменьшения степени ночного снижения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД), повышения величины и скорости утреннего подъема САД и ДАД, увеличения вариабельности САД в дневное время по сравнению с больными с изолированным течением АГ.

2. У больных АГ в ассоциации с ХОБЛ отмечены более выраженные изменения внутрисердечной и легочной гемодинамики, газового состава крови, более тяжелые и частые нарушения ритма сердца, чем при изолированном течении АГ и ХОБЛ.

3. Терапия эналаприлом, нифедипином ГИТС, моксонидином у больных АГ в сочетании с ХОБЛ оказывает гипотензивное действие, способствует улучшению параметров внутрисердечной и легочной гемодинамики, уменьшает выраженность гипоксемии и гиперкапнии, способствует существенному снижению количества и тяжести наджелудочковых и желудочковых аритмий. Эналаприл оказывает благоприятное воздействие на ремоделирование ЛЖ, уменьшает размеры и улучшает сократительную функцию ЛЖ. Нифедипин ГИТС повышает бронхиальную проходимость, обладает более выраженным гипотензивным эффектом в отношении системной и легочной гипертензии по сравнению с эналаприлом и моксонидином.

4. У больных АГ в сочетании с СД 2 типа наблюдается уменьшение степени ночного снижения, повышения величины и скорости утреннего подъема САД и ДАД, ухудшение диастолической функции желудочков сердца, увеличение количества аритмий по сравнению с больными с изолированным течением АГ.

5. Терапия эналаприлом, нифедипином ГИТС, моксонидином у больных АГ в сочетании с СД 2 типа оказывает значимое коррегирующее влияние на системную АГ, способствует регрессу гипертрофии ЛЖ, улучшает диасто-лическую функцию желудочков сердца, оказывает антиаритмическое воздействие. Эналаприл и нифедипин ГИТС улучшают суточный профиль АД, повышая степень ночного снижения САД и ДАД.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кардиологических, пульмонологического, эндокринологического отделений, отделения функциональной и ультразвуковой диагностики Тюменской областной клинической больницы, в работу клиники Тюменского кардиологического центра, в учебный процесс на кафедре терапии ФПК и 111 1С Тюменской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на 6th International Congress on Ambulatory Monitoring (Barcelona, 1994), на международном симпозиуме "Медицина и охрана здоровья - 98" (Тюмень, 1998), на 4th Central European Symposium on Echocardiography (Lodz, 1998), на IV региональной научно-практической конференции "Пожилой человек на рубеже столетий. Качество жизни" (Тюмень, 1999), на 3-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1999), на Западно-Сибирском терапевтическом форуме "Тюмень-2000" (Тюмень, 2000), на Всероссийском научно-практическом семинаре «Современные возможности холтеровского мониторирования» (Санкт- Петербург, 2000), на международном симпозиуме "Медицина и охрана здоровья 2000" (Тюмень, 2000), на первой Уральской конференции «Болезни органов дыхания» (Екатеринбург, 2001), на VIII международном симпозиуме "Медицина и охрана здоровья" (Тюмень, 2002), на третьей Всероссийской конференции "Современные возможности холтеровского мониторирования" (Санкт-Петербург, 2002), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2002), на 6th annual meeting of the ESC Working Group of Echocardiography (Munich, 2002), на международном симпозиуме "Медицина и охрана здоровья 2003" (Тюмень, 2003), на 15th International Meeting of Echocardiography (Paris, 2003), на международном симпозиуме "Медицина и охрана здоровья 2004" (Тюмень, 2004).

Публикации по теме диссертации: опубликовано 59 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 264 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4 глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы; содержит 15 рисунков и 61 таблицу. Список литературы включает 161 отечественных и 195 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. У больных АГ в сочетании с ХОБЛ наблюдаются особенности суточного профиля АД в виде уменьшения степени ночного снижения САД и ДАД, повышения величины и скорости утреннего подъема САД и ДАД, увеличения вариабельности САД в дневное время по сравнению с больными с изолированным течением АГ.

2. Больные с ассоциацией АГ и ХОБЛ, по сравнению с изолированным течением этих заболеваний, имеют более тяжелые нарушения внутрисер-дечной и легочной гемодинамики, выражающиеся в более высоком уровне давления в легочной артерии, ремоделировании правого и левого желудочков сердца, нарушении их диастолической функции. Изменения параметров внутрисердечной и легочной гемодинамики взаимосвязаны со степенью бронхообструкции и гипоксемии.

3. По сравнению с больными с изолированно протекающими АГ и ХОБЛ, у пациентов с сочетанием АГ и ХОБЛ отмечено увеличение количества и тяжести наджелудочковых и желудочковых аритмий. Наличие выраженных нарушений ритма у больных с ассоциацией АГ и ХОБЛ может быть обусловлено комплексным воздействием ряда факторов, таких как, артериальная и легочная гипертензия, бронхиальная обструкция, гипоксемия, гипертрофия и нарушение функции желудочков сердца.

4. Терапия эналаприлом у больных АГ в сочетании с ХОБЛ оказывает гипотензивное действие, улучшает суточный профиль АД, увеличивая степень ночного снижения САД, уменьшая вариабельность САД в дневное время и скорость утреннего подъема САД и ДАД, способствует регрессу гипертрофии желудочков сердца, повышает сократительную функцию ЛЖ, улучшает диастолическую функцию желудочков, снижает давление в легочной артерии, способствует улучшению функции внешнего дыхания и газового состава крови, уменьшает количество аритмий.

5. У больных АГ в ассоциации с ХОБЛ нифедипин ГИТС обладает более выраженным гипотензивным эффектом в отношении системной и легочной гипертензии по сравнению с эналаприлом и моксонидином, увеличивает степень ночного снижения САД и ДАД, уменьшает вариабельность САД и ДАД в дневное время и скорость утреннего подъема САД и ДАД, уменьшает ММЛЖ и выраженность гипертрофии ПЖ, улучшает диастоли-ческую функцию желудочков, увеличивает бронхиальную проходимость, улучшает газовый состав крови, оказывает антиаритмическое действие.

6. Лечение моксонидином у больных АГ в сочетании с ХОБЛ оказывает гипотензивное действие, снижает скорость утреннего подъема САД, способствует регрессу гипертрофии желудочков сердца, снижает давление в легочной артерии, улучшает параметры легочной гемодинамики и диасто-лическую функцию желудочков, способствует увеличению Р02 и снижению РС02 в крови, уменьшению количества и тяжести наджелудочковых и желудочковых аритмий.

7. У больных АГ в ассоциации с СД 2 типа наблюдаются особенности суточного профиля АД в виде уменьшения степени ночного снижения и повышения величины и скорости утреннего подъема САД и ДАД по сравнению с больными с изолированным течением АГ, а также отмечаются более тяжелые изменения внутрисердечной гемодинамики, в том числе нарушения диастолической функции желудочков сердца и ремоделирование ЛЖ.

8. Больные АГ в сочетании с СД 2 типа имеют более выраженные нарушения ритма по сравнению с пациентами с изолированно протекающими АГ и СД 2 типа. Количество и тяжесть наджелудочковых и желудочковых аритмий взаимосвязаны с гипертрофией ЛЖ, избыточной массой тела, нарушением диастолической функции желудочков сердца, а также с изменениями суточного ритма АД.

9. Терапия эналаприлом у больных АГ в сочетании с СД 2 типа оказывает положительное комплексное воздействие, заключающееся в снижении системной АГ, увеличении степени ночного снижения и уменьшении скорости утреннего подъема САД и ДАД, снижении гипертрофии и увеличении систолической функции ЛЖ, улучшении диастолической функции желудочков сердца, антиаритмическом эффекте.

10. У больных АГ в ассоциации с СД 2 типа лечение нифедипином ГИТС способствует снижению системного АД, улучшает суточный профиль АД, увеличивая степень ночного снижения и уменьшая скорость утреннего подъема САД и ДАД, уменьшает ММЛЖ, улучшает диастолическую функцию желудочков сердца, оказывает антиаритмическое воздействие.

11. Терапия моксонидином у больных АГ в сочетании с СД 2 типа оказывает значимое коррегирующее влияние на системную АГ, способствует регрессу гипертрофии ЛЖ, улучшает диастолическую функцию желудочков сердца, способствует уменьшению количества и тяжести наджелудочковых и желудочковых аритмий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью диагностики скрытых нарушений сердечного ритма и проводимости, а также для динамической оценки аритмий при проведении медикаментозной терапии, больным АГ ассоциированной с ХОБЛ и СД 2 типа необходимо проведение суточного мониторирования ЭКГ.

2. Больным АГ в сочетании с ХОБЛ, имеющим бессимптомную дисфункцию ЛЖ или клинические признаки хронической сердечной недостаточности рекомендовано назначение эналаприла в дозе 15-20 мг в сутки с целью коррекции системной и легочной гипертензии, нарушений суточного профиля АД, улучшения газового состава крови, уменьшения гипертрофии и нормализации функции левого и правого желудочков, уменьшения частоты наджелудочковых и желудочковых аритмий.

3. Пациентам, имеющим АГ в ассоциации с ХОБЛ с наличием выраженного бронхообструктивного синдрома рекомендовано назначение ни-федипина ГИТС в дозе 60 мг в сутки с целью коррекции АГ, улучшения бронхиальной проходимости, уменьшения гипоксемии, снижения легочной гипертензии, улучшения диастолической функции левого и правого желудочков, антиаритмического воздействия.

4. Больным АГ в сочетании с ХОБЛ рекомендовано использование моксонидина в суточной дозе 0,2-0,4 мг для снижения уровня системной и легочной гипертензии, улучшения диастолической функции желудочков, коррекции нарушений ритма сердца.

5. С целью снижения уровня системной АГ, нормализации суточного ритма АД, уменьшения гипертрофии и повышения сократительной функции ЛЖ, улучшения диастолической функции желудочков сердца, уменьшения количества наджелудочковых и желудочковых аритмий больным АГ в сочетании с СД 2 типа рекомендовано применение эналаприла в дозе 15-20 мг в сутки.

6. Больным АГ в ассоциации с СД 2 типа без признаков хронической сердечной недостаточности Ш-1У функционального класса с целью коррекции АГ, улучшения диастолической функции левого и правого желудочков, антиаритмического воздействия показано применение нифедипина ГИТС в дозе 60 мг в сутки.

7. С целью коррекции системной АГ, уменьшения гипертрофии ЛЖ, улучшения диастолической функции желудочков сердца, уменьшения количества наджелудочковых и желудочковых аритмий больным АГ в сочетании с СД 2 типа рекомендовано использование моксонидина в суточной дозе 0,2-0,4 мг.