Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Возможности низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении больных рассеянным склерозом

На правах рукописи

ЯУШЕВА МАРГАРИТА ВЛАДИМИРОВНА

ВОЗМОЖНОСТИ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2005

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии ФПДО Казанского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения и социального развития РФ (ректор - академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н.Х.Амиров)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Матвеева Татьяна Всеволодовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гайнутдинов Альфред Ризванович доктор медицинских наук, доцент Алтунбаев Рашид Асхатович

Ведущее учреждение:

Нижегородская государственная медицинская академия (г. Нижний Новгород).

Защита диссертации состоится 11 мая 2005 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.02 при ГОУ ДПО "Казанская государственная медицинская академия" МЗ и СР РФ (420012, г. Казань, ул. Муштари, дом 11)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО "Казанская государственная медицинская академия" МЗ и СР РФ (420012, г.Казань, ул.Муштари, дом 11)

Автореферат разослан « 1» апреля 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Ларюкова Елена Константиновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рассеянный склероз (PC) - хроническое, в большинстве случаев прогрессирующее, дизиммунное заболевание центральной нервной системы, которое поражает в основном лиц молодого возраста и достаточно быстро приводит к инвалидизации (Гусев Е.И. идр., 1997; Завалишин ИА идр.,2000; Poser С.М., 1983; ThompsonAJ., 1991, 1997). Определяющей чертой PC является наличие множественных очагов демиелинизации, преимущественно в головном и спинном мозге (Зинченмо А.П. 1973; Гусев Е.И. идр., 1997; Бархатова B.II.,2002; Raine C.,1997).

Процесс разрушения миелина в значительной степени определяется характером иммунных реакций и метаболизма тканей (Завалишин И.А. и др., 2000). Наряду с демиелинизацией имеет место и обратный процесс -ремиелинизация (Shields S.A., 1999), что подтверждено исследованиями на ультраструктурном уровне (Lassmann H., 1994). Клиническим свидетельством ремиелинизации является регресс отдельных неврологических симптомов (Хондкариан О. А. и др., 1987) и частичное восстановление проведения нервного импульса по данным регистрации вызванных потенциалов (Гнездицкий В. В., 1997; Waxman S.G., 1996; Polman C.H., 2001).

Отмечаемая в последние годы тенденция к увеличению заболеваемости (Иерусалимский А.П. идр., 1985; Гусев Е.И. идр., 1997; Rozati G., 1994, 1996;В^г S., 1998) и расширению возрастных рамок заболевания (Гусев Е.И. и др., 1997; Гузева В.И. и др., 2003), исключение большого числа больныхлюдей из активной жизни в связи с инвалидизацией, финансовые затраты надиагностику, лечение, и социальную помощь (Татаринова М.Ю. и др., 2002; Freeman JA, 1996) заставляют рассматривать проблему PC как социально и экономически значимую.

В настоящее время отсутствуют этиотропные средства лечения PC. Появившиеся в последние десятилетия фармацевтические препараты, способны влиять на течение болезни у многих пациентов, предупреждая развитие экзацербаций и замедляя наступление инвалидизации (Jacobs L.D., 1996; Jonson К.Р., 1998; Comi L., 1999; Polman C.H., 1999). Другие лекарственные средства достаточно давно и успешно используются для купирования обострений и симптоматического лечения больныхPC (Жученко Т.Д. идр., 2000). Однако, арсенал препаратов, их эффективность и, в ряде случаев, экономическая доступность не являются достаточными для обеспечения полноценного и всеобъемлющего лечения больных. Все это стимулирует поиск новых методов терапии PC.

PC относится к группе аутоиммунных заболеваний (Гусев Е.И. и др., 1997; Завалишин И .А. и др., 2000; Butcher E.C., 1996), при которых низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) оказывает иммунотропное действие. Имеются данные о влиянии НИЛИ на Т-клеточные и гуморальные факторы иммунитета (Тимофеев В.Т. и др., 1991; Александрова О.Ю. и др., 2000). Это приводит, втом числе, к устранению дисбаланса содержания сывороточных иммуноглобулинов

(Кончугова Т.В. и др., 1992). Иммуномодулирующее воздействие лазерного излучения включает как активацию, так и иммуносупрессию (Корочкин И.М. и др., 1990).

Известно также, что НИЛИ выступает в качестве стимулятора процессов регенерации и ремиелинизации (Горбунов Ф.Е. и др., 1997; Федин А.И. и др., 2001; Тышкевич Т.П, 2003).

В отдельных случаях показана эффективность НИЛИ при PC (Эниня Г. И. и др., 1991; Тупикин Г.В. и др., 1992; Заслонов М.И. идр., 2000 РассохинВ.Ф., 2000; Бурмистрова М.В. и др., 2001; Федин А.И. и др., 2001). Однако не разработаны показания к лазеротерапии, не прослежена эффективность лазерного облучения при разных клинических состояниях, не отработаны методики и не изучены механизмы действия НИЛИ при PC.

Цель исследования. Обоснование возможности применения низкоинтенсивного лазерного излучения в качестве одного из методов патогенетической терапии больных ГС, а также рассмотрение некоторых аспектов его действия.

Задачи исследования

1. Определить клиническую эффективность лечения лазером больных PC с различными клиническими характеристиками.

2. Разработать показания к применению низкоинтенсивного лазерного излучения для лечения PC.

3. Проанализировать влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на качество жизни больных PC.

4. Изучить влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на клинико-функциональное состояние больных ГС.

5. Исследовать влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на процесс ремиелинизации и состояние иммунитета у больных РС.

6. Определить наиболее информативные способы оценки эффективности НИЛИ при РС.

Научная новизна. Впервые было проведено определение эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения при РС с учетом различных клинических характеристик заболевания, при использовании лазерного излучения в качестве монотерапии и в комплексе с другими стандартными видами лечения.

Показана зависимость эффективности лазерного облучения при РС от длительности заболевания, возраста в дебюте болезни, типа, характера, стадии и фазы болезни.

Установлена связь между видом лечения низкоинтенсивным лазерным излучением и качеством жизни больных рассеянным склерозом.

Показана роль лазеротерапии в восстановлении функции проведения возбуждения по чувствительным проводникам по данным регистрации вызванных потенциалов. Определена наибольшая чувствительность соматосенсорных вызванных потенциалов при оценке эффективности лазерного излучения в лечении больных рассеянным склерозом.

Выявлена наибольшая информативность в оценке эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения при рассеянном склерозе сочетанного использования функциональных шкал инвалидизации и повреждений функционаьных систем по Дж. Куртцке, шкал качества жизни и регистрации вызванных потенциалов.

Практическая значимость. Терапевтическая эффективность НИЛИ, возможность его влияния на патогенетические звенья PC, а также на процессы ремиелинизации позволяют использовать низкоинтенсивное лазерное излучение в качестве патогенетического и симптоматического лечения больных PC.

Определена эффективность использования в терапии PC метода надвенного облучения крови НИЛИ. Разработаны показания к назначению лазеротерапии при комплексном лечении и в качестве монотерапии, что может быть востребовано в практической деятельности врача-невролога при лечении больных PC.

Положения, выносимые на защиту

1. Метод лечения низкоинтенсивным лазерным излучением мощностью 35-40 мВт по 10-20 мин. способом надсосудистого облучения крови в области локтевого сгиба ежедневно, курсом по 10 процедур может быть использован для патогенетической терапии больных рассеянным склерозом как в качестве монотерапии, так и в комплексе с другими лечебными мероприятиями.

2. Эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения доказывается снижением степени инвалидизации по шкале инвалидизации (EDSS), регрессом неврологического дефицита, улучшением качества жизни больных и функции проведения возбуждения по чувствительным проводящим путям по результатам регистрации вызванных потенциалов.

3. Наиболее целесообразно использование лазерного облучения крови у больных рассеянным склерозом с небольшим стажем заболевания и I стадией патологического процесса.

4. Механизм действия низкоинтенсивного лазерного излучения способом надсосудистого облучения крови при рассеянном склерозе включает в себя воздействие на иммунную систему и процессы ремиелинизации.

5. Наиболее информативным методом определения клинической эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении больных рассеянным склерозом является сочетанное использование шкал инвалидизации и повреждений функционаьных систем по Дж. Куртцке, оценки качества жизни и регистрации вызванных потенциалов.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены

- на X юбилейной международной конференции и дискуссионном научном клубе «New Information Technology in Medicine and Ecology. Proceedings», Ялта-Гурзуф, июнь 2002;

- на I Международной медицинской конференции «Высокие медицинские технологии XXI века», «Современные методы диагностики и перспективы их развития», Испания, Коста-Бланка-Бенидорм, октябрь 2002

- на Международной медицинской конференции «Прогресс в биотехнологии и нейробиологии - интегративная медицина», Хургада, Египет, февраль 2004;

- на XIII Всероссийской конференции «Нейроиммунология», Санкт-Петербург, май 2004.

Работа апробирована на межкафедральной конференции сотрудников кафедры неврологии и рефлексотерапии КГМА, кафедры вертебрологии и мануальной терапии КГМА, кафедры неврологии и нейрохирургии ФПДО КГМУ, кафедры неврологии и реабилитации КГМУ от 28 сентября 2004 г.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в работу отделения неврологии ГКБ №7 г. Казани и Республиканского клинико-диагностического центра рассеянного склероза. Полученные данные используются в учебном процессе кафедры неврологии и нейрохирургии факультета последипломного образования Казанского государственного медицинского университета МЗ и СР РФ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 210 литературных источников, из них 101 отечественных и 109 зарубежных. Работа проиллюстрирована 36 таблицами и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 122 больных с достоверным диагнозом РС (91 женщина и 31 мужчина), состоящие на учете в Казанской городской общественной организации инвалидов, больных РС «РаСк» и пациенты, находившиеся на амбулаторном и стационарном лечении в Республиканском научно-методическом центре по изучению и лечению рассеянного склероза на базе 7 ГКБ г. Казани. Средний возраст составил 36,02+9,15 лет (от 16 до 60 лет), из них 82,2% были моложе 45 лет. Средняя продолжительность заболевания - 5,8 лет. Средний индекс по ЕБ88 - 4,5 балла.

Клинический анализ проводился в соответствии с методическими рекомендациями по изучению РС, разработанными кафедрой нервных болезней Казанского ГИДУВа (Матвеева Т.В. 1987). Были выделены формы, типы и характер течения, стадии и фазы заболевания.

Дебют заболевания в возрасте до 20 лет имел место у 23 (18,9%) пациентов, от 21 годадо 30лет-у40 (32,8%) больных и в возрасте старше 30 лет-у59 (48,4%) обследованных. Длительность РС менее 2 лет наблюдалась место у 16 (13,1%) больных, от 2 до 5 лет-у 37 (30,3%) и более 5 лет-у 69 (56,6%) больных.

Преобладали пациенты с цереброспинальной формой РС - 113 (92,6%) человек. Значительно меньше было пациентов со стволовой и спинальной формами - 6 (4,9%) и 3 (2,5%) человека соответственно. Благоприятный тип

течения отмечену 87 (71,3%) больных, неблагоприятный-у 15 (12,3%) и реверсия в неблагоприятный тип течения имела место у 20 (14,4%) больных. Ремиттирующий характер течения, с чередованием периодов обострений и ремиссий, наблюдался у 59 (48,4%) обследованных, прогредиентный - у 63 пациентов, из них: первично-прогрессирующий - у 15 (12,3%) и вторично-прогрессирующий - у 48 (39,3%) пациентов. I стадия патологического процесса выявлена у 29 (23,8%) пациентов, II стадия - у 93 (76,2%)обследованного. Фаза обострения диагностирована у 61 (50,0%) больного, фаза ремиссии-у 19(15,6%) больных. У 42 (34,4%) пациентов было трудно определить находились они в состоянии обострения или ремиссии.

Контрольную группу составили 39 больных PC со сходными клиническими характеристиками, лечившихся стандартными методами без использования лазеротерапии. Терапия данных пациентов включала стандартные методы лечения: применение кортикостероидных препаратов, иммуноглобулинов, витаминов группы В, антигистаминных препаратов, ноотропных и вазоактивных препаратов.

Всем больным основной группы было проведено лечение аппаратом АЛФТ-80/70-01 "НУР», выпущенным ООО «С и КМИЗ». Данный аппарат имеет полупроводниковый комбинированный лазерный излучатель с длиной волны лазерного излучения 840 нм, мощностью излучения 1-50 мВт. Лечение проводилось способом надсосудистого облучения крови в области локтевого сгиба. Применялось НИЛИ мощностью 35-40 мВт по 10-20 мин. курсами по 10 процедур. Одновременно назначалась терапия антиоксидантами (аевит по 2 капсулы 2 р. в день в течение всего курса лазеротерапии) и при необходимости симптоматическая терапия.

Всем больным до лечения и через 14-21 день после окончания курса терапии проводилось клиническое обследование с оценкой неврологического статуса по функциональным шкалам EDSS и FS (по Kurtzke). Нейровизуализацию проводили на аппаратах General Electric, I Tesla (США) на базе ГУ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» и Bruker, 0,28 Tesla (Германия) на базе РКБ №2. В комплекс обследования также входила регистрация вызванных потенциалов мозга: зрительных (ЗВП), акустических стволовых (АСВП) и соматосенсорных (ССВП) с верхних и нижних конечностей. Обследование проводилось на комплексной системе Nicolet (США) на базе отделения нейродиагностики ГУ Межрегиональный клинико-диагностический центр с использованием стандартных методик и классических параметров фильтров. Состояния иммунитета больных PC исследовалось на базе иммунологической лаборатории ГКБ№7. Иммунологическое обследование включало: метод определения субпопуляций Т- и В-лимфоцитов с помощью моноклональных антител; метод радиальной диффузии в геле для определения количества иммуноглобулинов классов A, G, М; методы определения фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови; метод определения общей активности комплемента по 50% гемолизу эритроцитов барана; определение уровня циркулирующих

иммунных комплексов (ЦИК). Для оценки качества жизни (КЖ) использовали опросник MSQOL-54 (Multiple Sclerosis Quality of Life-54), разработанный Б.Г.Викрей(Vюkrey В.G, 1995,1997) и основанный на анкете SF-36 (Ware J.E., 1992; McHorney C.A.,1993).

Статистический анализ проводился с применением теста Стьюдента,

2

дисперсионного и корреляционного анализа, критерия сопряженности ч , факторного анализа по методу главных компонент. Использовали пакет программ STATISTICA5.5.

Результаты исследования и их обсуждение

Влияние НИЛИ на клиническую картину и качество жизни больных рассеянных» склерозом

Таблица 1.

Сравнение показателей выраженности неврологических проявлений больных PC до и после лечения по критерию Стьюдента (баллы)

Показатели НИЛИ Базисная терапия (п=39)

монотерапи, (п=66] я комплексное лечение(п=56)

M±SD t M±SD t M±SD t

EDSS До лечения 4,03±1,34 4,80±1,57 3,44±1,40

После лечения 3,40±1,25 9,54* 4,18±1,60 9,57* 3,27±1,37 1,51

ОФС1 До лечения 2,21±1,16 2,58±1,18 1,95±1,03

После лечения 2,02±1,06 3,66* 2,31±1,15 4,50* 1,90±1,02 0,53

ОФС2 До лечения 2,39±0,78 2,76±0,74 2,15±0,93

После лечения 2,09±0,74 5,32* 2,47±0,72 4,71* 2,03±0,74 1,30

ОФСЗ До лечения 1,91±1,08 2,16±0,94 1,23±1,04

После лечения 1,58±0,98 4,80* 1,85±0,97 4,92* 0,97±0,96 2,13*

ОФС4 До лечения 1,83±1,39 2,31±U5 1,82±1,32

После лечения 1,38±1,24 5,08* 1,95±1,28 4,58* 1,49±1,25 2,06*

ОФСЗ До лечения 1,08±1,04 1,40±1,03 0,77±0,67

После лечения 0,92±1,00 3,41* 1,11 ±0,94 4,71* 0,67±0,66 1,43

ОФС6 До лечения 8,3£±2,01 8,35±1,99 9,00±0,00

После лечения 8,39±2,01 - 8,35±1,99 - 9,00±0,00 -

ОФС7 До лечения 0,74±0,69 0,89±0,71 0,23±0,43

После лечения 0,74±0,69 - 0,87±0,70 1,00 0,23±0,43 -

ОФС8 До лечения 0,33±0,71 0,58±0,99 0,23±0,67

После лечения 0,30±0,63 1,43 0,44±0,76 2,67 0,36±0,87 1,30

*-р<0,05

Все больные прошли клиническое обследование в динамике. Для удобства анализа полученных результатов больные были разделены на 3 группы.

I группу составили 66 больных РС, получавших только терапию НИЛИ способом надсосудистого облучения крови. Во II группу вошли 56 больных, которые получили комплексное лечение, включающее стандартную терапию и НИЛИ. III группа - 39 пациентов, лечившихся стандартными методами без применения лазеротерапии.

Результаты сравнения показателей выраженности неврологических проявлений (индекс ЕБ88 и баллы по шкале Кш±гке) до и после лечения в зависимости от вида терапии представлены в таблице 1.

В I и II группах больных индекс ЕБ88 достоверно снижался после курса терапии (с 4,03 до 3,40 и с 4,80 до 4,18 баллов соответственно), тогда как у пациентов III группы наблюдалась только тенденция к уменьшению данного показателя (с 3,44 до 3,27 баллов).

На рис. 1 представлены результаты анализа (АКЮУА) динамики клинико-функциональных показателей в группах больных, получавших различные виды терапии. В подавляющем большинстве случаев было отмечено снижение индексов шкал ЕБ88 и КигЪке после курса лечения. Только среди пациентов, пролеченных стандартными методами, имело место увеличение баллов по пирамидной системе и другим функциям (спастичности).

аЕОЗБ* (10ФС1* (ЮФС2 йОФСЗ (ЮФС4 сЮФС5 сЮФС7 С10ФС8* Показатели

| В монотерапия НИЛИ □ компл. лечение □ базисная терапия

Рис. 1. Динамика индекса EDSS и оценок функциональных систем по Kurtzke при различных видах лечения

Проведенный анализ показал, что уменьшение выраженности неврологических и функциональных нарушения у больных РС имело место при применении НИЛИ (в качестве монотерапии или в комплексе лечебных мероприятий) и отсутствовало или было незначительным при использовании только стандартных методов лечения РС.

Однако полученные результаты не учитывали влияния клинических характеристик РС на динамику клинических показателей, отражающих

функциональные возможности больных при разных видах лечения. С этой целью был проведен дисперсионный анализ (табл. 2).

Приведенные данные демонстрируют снижение индексов и показателей, отражающих функциональные возможности больных, на фоне лечения РС. При этом динамика клинико-функциональных показателей в процессе лазеротерапии была тем значительнее, чем короче стаж болезни.

Изучалась взаимосвязь динамики показателей выраженности неврологических и функциональных проявлений со стадией патологического процесса при разных видах лечения. Был проведен дисперсионный анализ, который показал, что применение НИЛИ в качестве монотерапии позволило значительно уменьшить чувствительные нарушения у больных РС на I стадии патологического процесса. Вдвое менее эффективной была монолазеротерапия на II стадии РС. При комплексном лечении с использованием НИЛИ позитивная динамика индекса ЕБ88 на I и II стадиях патологического процесса также соотносилась как 2:1. Уменьшение спастичности (динамика ОФС8) в этой группе больных имело место лишь на I стадии РС.

Таблица 2.

Зависимость динамики индекса ЕБ88 и оценок функциональных систем по Кигйке от длительности РС (ЛШУЛ, М+&Б., %)

Дл-ть РС N (ШОвв сЮФС1 (ЮФС2 аоФсз сЮФС4 1ЮФС5 (ЮФС7 аоФС8

« в Е Л §■ н о ж о 2 менее 2 лет 10 -21,5± 15,2 -5,0± 15.8 -16,7± 20.4 -22,9± 36.7 -40,0± 41.8 -50,0± 70,7 0,0± 0.0 0,0± 0.0

2-5 лет 21 -17,9± 10.6 -5,2± 11,0 -11,1± 16.7 -19,3± 29,5 -29,9± 34,5 -18,2± 25.2 0,0± 0,0 -16,7± 28,9

более 5 лет 33 -12,ОЬ 11.5 -8,8± 17.6 -7,8± 15.9 -11,1± 23,4 -16,0± 26.0 -7,1± 17.8 0,0± 0,0 -3,3± 10.5

Р 0,048* 0,637 0,366 0,412 0,183 0,032* - 0,425

[комплекс, леч. 1 менее 2 лет 6 -19,1± 8,3 -5,6± 13.6 -22,2± 17.2 -13,9± 22.2 -11,1± 19,3 -16,7± 23.6 -25,0± 35,4 0,0± 0.0

2-5 лет 15 -17,5± 10.1 -15,6± 18,1 -8,9± 15,3 -16,1± 28,6 -22,8± 30.6 -20,8± 25.8 0,04: 0,0 -33,3± 27.9

более 5 лет 33 -11,0± 8.4 -8,3± 16.1 -6,6± 12.9 -10,8± 19.0 -16,7± 26.1 -17^± 27.8 0,0± 0.0 -21,7± 33,4

Р 0,025* 0,302 0,050* 0,744 0,705 0,931 0,000* 0,574

| базисное леч. | менее 2 лет 8 2,4± 44.6 12,5± 35.4 25,0± 463 -37,5± 25,0 0,0± 62.4 -100,0± 0.0 0,0± 0,0 -

2-5 лет 14 -3,2± 20.2 -3,6± 37.1 18.7 -20,5± 60.0 -12,1± 49.5 -15,0± 33.7 0,0± 0.0 133,3± 235,7

более 5 лет 17 -1,6± 23.3 1,5± 28.6 -7,3± 20.2 -17,9± 55.5 -28,8± 35.8 -3,8± 43.1 0,0± 0.0 0,0± 0.0

Р 0,902 0,555 0,011* 0,820 0,449 0,012 - 0,362

* - р<0,05

С целью выявления значимых различий в качестве жизни больных PC при разных видахлечения был применен тест Стьюдента. (табл. 3).

Таблица 3.

Сравнительные данные показателей КЖ больных PC до и после лечения (% Д)

Показатели НИЛИ 1ПИЯ

мототерапия (N=23) комплексное лечение (N=17) (N-18)

М±ва 1 М±8.В 1 шз.а 1

Физическое благополучие лечения 43,5±15,5 38,7±13,4 39,3*22,8

После лечения 48,0*16,7 46,6417,0 -3,1* 39,4*21,8 -0,1

Физическое здоровье До лечения 34,1±22,7 33,2±19,0 39,4*31,9

После лечения 43,5±26,5 -2,4* 45,6±25,6 -3,5* 40,0*31,5 -0,4

Восприятие здоровья Цо лечения 40,0±17,5 37,9*16,3 40,0*21,0

После лечения 43ДЧ7.1 -и 46,8±17,б -3,0* 38,8*22,4 0,5

Энергия До лечения 41,7*18,7 36,9±16,9 37,3*28,2

После лечения 48,2±18,6 -1,8 46,6±22,7 -3,2* 40,7*25,8 -0,7

Роль физическ. фактора До лечения 22,8±38,4 8,8*21,5 22,2*35,2

После лечения 19,6±34,5 0,4 20,3+29,6 -1,5 19,4*33,8 0,7

Боль До лечения 65,1±31Д 64,8*28,0 53,0*30,2

После лечения 71,2*28,3 -1,4 68,5±25,7 -1,1 52,9*30,8 0,0

Сексуальная функция До лечения 67,7±26,6 53,4±38,9 34,0*38,5

После лечения 66,3±29,7 0,3 42,6*39,1 1,1 34,3*38,8 -0,0

Социальная функция До лечения 55,4±23,7 50,3*18,6 50,0*27,1

После лечения б4,8±25,б -2,6 55,5*25,6 -1,1 53,2*29,4 -0,7

Изменение здоровья До лечения 32,6±19,1 42,5*39,1 45,6*37,9

После лечения 43,5±15,5 -2,5 54,4128,3 -1.1 34,7±28,6 1,1

Психическое благополучие До лечения 45,7±17,4 48,8*18Д 44,5*23,7

После лечения 53,5±19,8 -3,0* 50,9*18,0 -0,8 45,8*24,8 -0,3

Ухудшение здоровья До лечения 35,1±23,0 36,6*26,0 41,0*32,4

После лечения 85,1±20,1 -и 45,3*25,7 -1,5 39,5*28,3 0,3

Удовлетворение секс, функцией До лечения 56,3*30,6 47,1*31,7 33,3*38,3

После лечения 52,5±32,1 0,7 41,2*31,8 1Д 29,2138,6 0,7

Общее КЖ До лечения 52,1±19,7 51,1±17Д 52,3*24,3

После лечения 51,4*20,3 0,2 51,1*17,0 0,0 46,3±24,8 1,3

Эмоциональное состояние До лечения 44,6*17,1 43,4*24,0 42,6±26,7

После лечения 50,6*19,6 -1,8 48,2*24,8 -0,9 49,0*25,9 -1,1

Роль эмоцион. фактора Цо лечения 18,8*36,0 43,1*45,3 27,8*36,6

После лечения 29,2*41,7 -1,1 35,3*39,9 0,7 33,3*45,7 -0,6

Познавательная функция До лечения 63,9*30,3 73,8*25,2 61,9±35,8

После лечения 71,4±27,8 -1,4 75,3*27,3 -0,57 61,3*33,8 0,23

*-р<0,05

-12В группе больных смонотерапией НИЛИ до и после лечения физическое благополучие оценивалось 43,5% и 48,0% от возможного, что отражало тенденцию к улучшению КЖ. В группе комплексного лечения - 38,7% и 46,6% соответственно и достоверно показывало эффективность данного вида лечения. Тогда как при стандартном лечении оценка физического благополучия больными практически не менялась (39,3% и 39,4%).

Внутри шкалы физического благополучия были выявлены достоверные различия показателей до и после лечения по доменам физического здоровья, восприятия здоровья и энергии. Практически во всех перечисленных случаях имело место улучшение показателей КЖ в процессе терапии. При монотерапии НИЛИ физическое здоровье оценивалось больными до лечения 34,1% и после 43,5% от возможного, при комплексном лечении - 33,2% и 45,6% соответственно. В то же время в группе без лазеротерапии эти показатели составили 39,4% и 40,0% от возможного, т.е. менялись незначительно. Показатели восприятия здоровья и энергии достоверно менялись только при комплексном лечении (до лечения 37,9%, после - 46,8% от возможного и 36,9%-46,6% соответственно).

Показатели психического благополучия в группе больных с монотерапией НИЛИ достоверно возрастали с 45,57% до 53,5% от возможного. Те же показатели в группе комплексного лечения увеличивались с 48,8% до 50,9% и при получении только стандартного лечения с 44,5% до 45,8% от возможного соответственно, что отразило только тенденцию к улучшению КЖ.

Таким образом, характеризуя влияние лазеротерапии на клинический статус и показатели КЖ больных РС, можно сделать следующие выводы:

1. Применение НИЛИ у больных РС эффективно как при комплексном лечении, так и в качестве монотерапии, о чем свидетельствовало снижение индекса

в процессе лечения (на 15,4% и 13,7% соответственно).

2. Под действием лазеротерапии происходило снижение показателей большинства функциональных систем, но максимальное влияние НИЛИ оказало на чувствительность (ОФС4), тазовые (ОФС5) и стволовые (ОФСЗ) функции. Причем, показатели ОФСЗ и ОФС4 уменьшались при монотерапии (на 17,2% и 24,6% соответственно) в большей степени, чем при комплексном лечении (на 14,4% и на 15,6% соответственно).

3. Включение НИЛИ в терапию больных РС позволило уменьшить выраженность клинико-функциональных нарушений тем значительнее, чем короче был стаж болезни и в 2 раза эффективнее у больных с I стадией, чем со II стадией патологического процесса.

4. Влияние лазеротерапии на функциональные системы (пирамидную, ко-ординаторную, тазовых органов) и индекс преобладало в фазе обострения, однако, регресс чувствительных нарушений был максимальным в период ремиссии болезни.

5. При ремиттирующем характере течения РС: монотерапия НИЛИ улучшала показатели функции мозжечка (на 14,9%), других функций (на 12,5%) и индекс (на 20,0%), использование комплексного лечения с применением

лазеротерапии снижало балл шкалы инвалидизации (на 18,4%), показатели двигательной (17,1 %), стволовых (21,0%) функций.

6. НИЛИ оказывало положительное влияние на КЖ больных РС, причем, комплексное лечение улучшало преимущественно показатели шкалы физического благополучия больных РС, тогда как применение монотерапии НИЛИ в большей степени благотворно сказывалось на психическом благополучии пациентов. Влияние НИЛИ на МРТ-картину больных рассеянным склерозом Нейровизуализация, являющаяся общепризнанным методом определения активности процесса, помимо диагностических целей, служит одним из критериев эффективности новых методов лечения РС. По данным МРТ на сегодня только

Таблица 4.

Признак До лечения (п=18) После лечения (п=18) Динамика частоты встречаемости признака (%)

кол-во % кол-во %

Нарушение дифференциации серого/белого вещества г/мозга 4 22,2 6 33,3 11,1

Накопление контраста в очагах 3 16,7 1 5,6 -11,1

Наличие 3 гиперинтенсивных очагов на Т2-взвешенных изображениях 16 88,9 18 100,0 11,1

Локализация очагов

перивентрикулярные 17 94,4 18 100,0 5,6

в мозолистом теле 2 11,1 7 38,9 27,8

инфратенториальные 10 55,6 8 44,4 -11,2

суб корти кальные 4 22,2 7 38,9 16,7

Наличие очагов размером 6 мм и более 11 61,1 10 55,6 -5,6

Наличие перифокального отека 5 27,8 2 11,1 -16,7

Наличие крупных сливных очагов размером более 30 мм 3 16,7 2 11,1 -5,6

Наличие атрофии 7 38,9 10 55,6 16,7

легкой степени 3 16,7 5 27,8 11,1

умеренной степени 4 22,2 5 27,8 11,1

выраженной степени - - - - -

Форма очагов

округлая 5 27,8 9 50,0 22,2

овальная 3 16,7 1 5,6 -11,1

округло-овальная 9 50,0 8 44,4 -5,6

препараты интерферона и копаксон обладают способностью уменьшать активность патологического процесса (Paty D.W., 1993; Jacobs L.D., 1996; Johnson К.Р., 1998).

По результатам изучения картины нейровизуализации (табл.4) больных PC до и после лечения с использованием НИЛИ были выявлены некоторые положительные эффекты лазеротерапии, такие как уменьшение перифокального отека и количества крупных (>6мм в диаметре) и сливных очагов (>30 мм в диаметре).

В целом же, МР-картина головного мозга не претерпевала значительных изменений, что, конечно, не явилось неожиданным. НИЛИ можно отнести к патогенетическим видам лечения, однако, данный метод нельзя считать ни специфическим, ни основным в терапии PC. Он выполняет в большей степени вспомогательные функции симптоматического лечения (Эниня Г.И., 1991; Заслонов М.И., 2000; Рассохин В.Ф., 2000; Бурмистрова М.В., 2001).

Влияние НИЛИ на показатели вызванных потенциалов больных рассеянным склерозом

Изучение ВП у больных, получавших только НИЛИ без каких-либо дополнительных назначений, проводилось до и после курса лечения (табл.5).

Анализ результатов ВП используется для оценки эффективности лечения (Гнездицкий В.В., 1997), выявления очагов поражения ЦНС, которые не «звучат» клинически, подтверждения сомнительных клиническихданных и для мониторинга течения заболевания. В нашей работе он также позволил получить дополнительную информацию для изучения механизмов влияния НИЛИ на патологические процессы и организм больного PC в целом.

Учитывая большое количество показателей и параметров (проводились измерения компонентов ВП 4 модальностей) статистическая обработка полученного материала вызвала значительные трудности. Для уменьшения количества переменных, отбора наиболее весомых параметров и их группировки был проведен факторный анализ динамики показателей ВП по методу главных компонент, который позволил выделить 8 абстрактных математических факторов (рис. 2), которые в совокупности определяли 84,4% всей дисперсии исследуемого массива данных.

3 первых фактора вобрали в себя динамику показателей ССВП, причем, преимущественно те из них, которые отражают электрическую активность подкорковых и корковых генераторов и изменения которых типичны для PC (Trojaborg W., 1979; Czopf J.L., 1990; Matsumoto H., 1990; Slimp J.C., 1990). Еще 1 фактор полностью состоял из динамики показателей АСВП, связанных с V пиком и функциональным состоянием ствола мозга. Изменения данных параметров также характерны для PC (EisenA., 1979; Schumann M., 1993;AlpiniD., 2001; Santos МА, 2003;) и потому их динамика в ответ на лечение НИЛИ является весьма обнадеживающей в плане восстановления проводимости. Указанное соотношение компонент позволило сделать заключение о преобладании веса факторов, связанных с соматосенсорной чувствительностью, над факторами, связанными с

Таблица 5.

Показатели вызванных потенциалов различных модальностей в динамике

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Главные компоненты Рис.2. Факторный анализ динамики показателей ВП

функцией проводников зрительного, слухового анализаторов и подтвердило данные W.Trojaborg(1979),F.Sartucri(1991) и др.

Влияние НИЛИ на иммунный статус больных рассеянным склерозом

Иммунный статус был исследован в динамике у 20 больных PC, не получавших никакого лечения кроме НИЛИ. На рис. 3 графически представлена динамика иммунологических показателей, отражающая как значимые изменения параметров, так и тенденции.

Показатели

Рис. 3. Динамика иммунологических показателей больных PC в процессе лечения НИЛИ

Отмечена динамика уровней ^М (-11,0%) и ^ в (+6,6%), что соответствует нормализации данных параметров у больных РС. Динамика уровня ^ А (-1,8%) была незначительна. Показатель гемолитической активности комплемента оставался в норме при динамике СН50 +5,6%. Содержание циркулирующих иммунных комплексов достоверно снижалось: динамика С1К составила -23,5%. При анализе динамики субпопуляций Т- и В-лимфоцитов выявлялись тенденции к снижению количества В-лимфоцитов (динамика СБ 19 -1,0%) и зрелых Т-лимфо-цитов (динамика СБ3 -1,2%), преимущественно за счет субпопуляции естественных киллеров (динамика СБ 16 -7,8%). Достоверно изменялась величина субпопуляции лимфоцитов-хелперов (динамика СБ4 +15,15%). Субпопуляция цитоток-сических Т-клеток практически не изменялась (динамика СБ8 +1,3%).

По полученным нами данным у больных РС, получавших лазеротерапию, отмечалась тенденция к уменьшению дисиммуноглобулинемии, имевшейся до начала лечения, преимущественно за счет нормализации уровней ^М и ^в.

Ранее отмечалось, что НИЛИ стимулирует основные, в том числе фагоцитарную, функции гранулоцитов (Нестерова И.В., 1994). Исходно у больных РС было выявлено снижение такого показателя фагоцитарной активности нейтро-филов как фагоцитарный индекс (ФИ). После лечения с применением НИЛИ как в качестве монотерапии, так и в комплексе лечения, ФИ значимо увеличивался, что свидетельствовало о стимуляции фагоцитоза.

- 17В нашем исследовании динамика СБ8 лимфоцитов была незначительна, тогда как содержание СВ4-клеток поддействием НИЛИ возросло на 15,2%. Такая динамика СБ4 субпопуляции соответствует выходу из обострения и указывает на тенденцию к стабилизации процесса (Гусев Е.И., 1992; Столяров И.Д. ,2002).

Таким образом, выявлена эффективность НИЛИ у больных РС. Использование лазерного облучения возможно как в качестве монотерапии, так и в качестве дополнительного метода в комплексе со стандартными видами лечения рассматриваемой патологии. Наилучшие результаты прослеживаются у больных с длительностью заболевания не более 5 лет, I стадией патологического процесса, благоприятным типом и ремиттирующим характером течения РС. Под влиянием НИЛИ уменьшается неврологический дефицит, происходят регресс нарушений в чувствительной, координаторной, двигательной системах, сфере стволовых и тазовых функций, восстановление проведения нервного импульса по чувствительным проводникам и улучшение КЖ больных РС. Механизм лазеротерапии, согласно проведенному анализу, включает стимулирующее воздействие на процессы ремиелинизации, отражением которых является восстановление проведения возбуждения по чувствительным проводникам, и влияние на иммунную систему.

НИЛИ может быть использовано в терапии больных РС. Показаниями для ее применения являются: благоприятный тип и ремиттирующий характер течения РС, т стадия. Практически полезно использовать монотерапию НИЛИ у больных с I стадией патологического процесса и длительностью заболевания не более 5 лет; лазеротерапию в комплексе лечения -у пациентов со II стадией или при преобладании в клинической картине двигательных нарушений и симптомов поражения ствола мозга.

выводы

1. Лечение НИЛИ способом надсосудистого облучения крови больных РС приводило к снижению степени инвалидизации по шкале ЕБББ (75% б-х), улучшению КЖ (60% б-х) и показателей ВП.

2. Эффективность лечения НИЛИ была выше у больных с небольшой длительностью (менее 5 лет), I стадией, благоприятным ремитти-рующим течением РС и снижалась по мере усугубления патологического процесса.

3. Лечение НИЛИ в сочетании с базисной терапией приводило к улучшению КЖ преимущественно за счет показателей шкалы физического благополучия, в то время как при монотерапии - шкалы психического благополучия.

4. Применение НИЛИ приводило к уменьшению неврологического дефицита у больных РС. Наибольший регресс нарушенных функций касался чувствительной сферы (ОФС4), нарушений тазовых (ОФС5) и стволовых (ОФСЗ) функций.

5. Механизм действия НИЛИ связан с воздействием на процессы ремиелинизации (улучшение проведения нервного импульса по чувствительным проводникам в пределах ЦНС) и иммунную систему (нормализация показателей иммунного статуса, уменьшение выраженности воспаления по данным нейровизуализации).

6. Комбинированное использование шкал ЕБ Б Б, ББ, оценки КЖ, регистрации ВП является целесообразным и наиболее информативным методом определения клинической эффективности НИЛИ и может быть рекомендовано для применения при клинических испытаниях новых видов лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение НИЛИ способом надсосудистого облучения крови следует использовать в лечении больных РС в качестве средства патогенетической терапии.

2. Для оценки эффективности НИЛИ в терапии РС целесообразно использовать наряду с функциональными шкалами EDSS и FS (по Кш12ке), оценку качества жизни больных, исследование вызванных потенциалов.

3. При назначении облучения крови НИЛИ необходимо учитывать длительность заболевания, стадию патологического процесса и характер течения РС. Целесообразно применение НИЛИ при 1-11 стадии, благоприятном типе и ремиттирующем характере течения РС. Монотерапия НИЛИ особенно показана больным с I стадией патологического процесса и продолжительностью заболевания не более 5 лет, лазеротерапия в комплексе лечения показана пациентам со II стадией или при преобладании в клинической картине двигательных нарушений и симптомов поражения ствола мозга.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Яушева М.В. Низкоингенсивное лазерное излучение в терапии рассеянного склероза / М.В.Яушева // Материала: VI научно-практической конференции молодых ученых (22 июня 2001 г.): Тез. докл. - Казань, 2001. - С. 121.

2. Применение аппарата АЛМФТ-80/70-01"НУР» в лечении больных рассеянным склерозом: Метод. рекомендации / Татарстанская Республиканская общественная организация инвалидов и больных рассеянным склерозом, Казанское региональное общество «РаСк»: Сост. Т.В. Матвеева, М.В. Яушева- Казань,

2001. -16с.

3. Матвеева Т.В. Динамика нейрофизиологических показателей при применении низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении больных рассеянным склерозом/Т.В. Матвеева, Т.Г. Фалина, М.В. Яушева, НА Костромова//Х юбилейная международная конференция и дискуссионный научный клуб. New Information Technology in Medicine and Ecology. Proceedings (1 июня- 10 июня 2002 г.): Тез. докл. -Ялта-Гурзуф, 2002. - С. 472-474.

4. Яушева М.В. Динамика акустических стволовых вызванных потенциалов и соматосенсорных вызванных потенциалов при лечении низкоинтенсивным лазерным излучением больных рассеянным склерозом / М.В. Яушева, Т.Г. Фалина, Н. А. Костромова //VII конференция молодых ученых (2002 г.): Тез. докл. - Казань,

2002.-С. 158-159.

5. Яушева М.В. Клинико-МРТ-нейрофизиологическое сопоставление данных обследования больных рассеянным склерозом / М.В. Яушева, Т.В. Матвеева, Т.Г. Фалина, М.М. Ибатуллин, Н.А Костромова, Р.Х Фахуртдинов //I Международная медицинская конференция «Высокие медицинские технологии XXI века». «Современные методы диагностики и перспективы их развития»(2 - 9 ноября 2002 г.): Тез. докл. - Испания, Коста-Бланка-Бенидорм, 2002. - С. 55.

6. Микусев Ю.Е. Клинико-физиологическое обоснование применения низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении больных рассеянным склерозом / Ю.Е. Микусев, М.В. Яушева, Т.В. Матвеева // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2003. -№3. - С.39-43. -Библиогр.: 75 назв.

7. Яушева М.В. Динамика клинических проявлений, МРТ-картины и вызванных потенциалов при применении низкоинтенсивного лазерного излучения в терапии рассеянного склероза / М.В. Яушева, Т.В. Матвеева, Т.Г. Фалина, М.М. Ибатуллин//Вестинк МКДЦ.-2003.-Т.2 вып.1.-С.155-162.-Библиогр.:12 назв.

8. Яушева М.В. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на клини-ко-нейрофизиологические показатели больных рассеянным склерозом / М.В. Яушева, Т.В. Матвеева, Т.Г. Фалина// Материалы Международного Мультидис-циплинарного Семинара «Прогресс в биотехнологии и нейробиологии - интег-ративная медицина» (14-24 февраля 2004 г.): Тез. докл. - Хургада, Египет, 2004. -С. 163-165. -Биолиогр.: 2 назв.

9. Яушева М.В. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на клини-ко-иммунологический статус больных рассеянным склерозом / М.В. Яушева, Т.В. Матвеева, Т.Г.Фалина, Г.Р. Хуснутдинова // Нейроиммунология. - 2004. -Т. II, №2.-С.123.

10. Яушева М.В. Качество жизни больных рассеянным склерозом / М.В. Яушева, Т.В. Матвеева, Ю.А. Кирилова, Н.Н. Бабичева // Нейроиммунология. -2004.-Т.11,№2.-С.123.

lf¡?

? *

22 MAP 2005 ч Iff7'

vy

Актуальность проблемы

Рассеянный склероз - хроническое, в большинстве случаев прогрессирующее, дизиммунное заболевание центральной нервной системы, которое поражает в основном лиц молодого возраста и достаточно быстро приводит к инвалидизации (Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н., 1997; Завалишин И.А., Головкин В.И., 2000; Poser С.М., Paty D.W., Sheinberg L. et al., 1983; Thompson A.J., Polman C., Miller D.H. et al., 1991). Определяющей чертой рассеянного склероза является наличие множественных очагов демиелинизации, преимущественно в головном и спинном мозге (Зинченко А.П. 1973; Барха-това В.П., 2000; Raine С., 1997).

Процесс разрушения миелина в значительной степени определяется характером иммунных реакций и метаболизма тканей (Завалишин И.А., Жу-ченко Т.Д., Переседова A.B., 2000). Наряду с демиелинизацией имеет место и обратный процесс - ремиелинизация (Shields S.A., Franklin R.J., Blackmore W.F., 1999), что подтверждено исследованиями на ультраструктурном уровне (Lassmann H., Suchanek G., Ozonva К., 1994). Клиническим свидетельством ремиелинизации является регресс отдельных неврологических симптомов (Хондкариан O.A., Завалишин И.А., Невская О.М., 1987) и восстановление проведения нервного импульса по данным регистрации вызванных потенциалов (Гнездицкий В.В., 1997; Waxman S.G., 1996; Polman С.Н., 2001).

Отмечаемая в последние годы тенденция к увеличению заболеваемости (Иерусалимский А.П., Доронин Б.М., Малкова H.A. и др., 1985; Rozati G., 1994, 1996; Beer S., 1998) и расширению возрастных рамок заболевания (Гусев Е.И., Демина Т.Д., Бойко А.Н., 1997; Гузева В.И., Чухловина М.Л., 2003), исключение большого числа больных людей из активной жизни в связи с ин-валидизацией, громадные расходы на диагностику, лечение, реабилитацию и социальную помощь (Татаринова М.Ю., Фокин И.В., Бойко А.Н., 2002; Freeman J.A., Langdon D.W., Hobart J.C. et al., 1996) заставляют рассматривать проблему рассеянного склероза как социально и экономически значимую.

Несмотря на более чем 100 летнюю историю изучения рассеянного склероза, остается много нерешенных вопросов. На сегодня известно, что данное заболевание не ограничивается поражением только миелиновых оболочек проводников головного и спинного мозга, но уже на самых ранних этапах имеется повреждение и аксонов, в свою очередь приводящее к атро-фиям мозга (Шмидт Т.Е., Яхно H.H., 2003; Shields S.A., Franclin R.J.M., Blakemore W.F., 1999; Simon J.H., 1999). Достоверно показано сохранение активности патологического процесса даже в фазу полной клинической ремиссии, доказательством чему служит появление новых очагов демиелинизации на MP-изображениях головного и спинного мозга (Losseff N.A., Webb S.L., O'Riordan J.I. et al.,1996; Ferribi D., De Seze J., Stojkovic T. et al., 2001).

В настоящее время отсутствуют этиотропные средства лечения рассеянного склероза. Появившиеся в последние десятилетия фармацевтические препараты, способны влиять на течение болезни у многих пациентов, предупреждая развитие экзацербаций и замедляя наступление инвалидизации (Jacobs L.D., Cookfair D.L., Rudick R.A. et al., 1996; Johnson K.P., Brooks B.R., Cohen J.A., 1998; Comi L.,Filippi M., 1999; Polman C.H., 1999). Другие лекарственные средства достаточно давно и успешно используются для купирования обострений и симптоматического лечения больных рассеянным склерозом (Жученко Т.Д., Завалишин И.А., 2000). Однако, арсенал препаратов, их эффективность и, в ряде случаев, экономическая доступность не являются достаточными для обеспечения полноценного лечения больных. Таким образом, с одной стороны отсутствие этиотропных средств, с другой стороны недостаточная эффективность имеющихся патогенетических средств лечения стимулируют поиск новых методов терапии рассеянного склероза.

Рассеянный склероз относится к группе аутоиммунных заболеваний (Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н., 1997; Завалишин И.А., Жученко Т.Д., Переседова A.B., 2000; Butcher Е.С., Picker L.J., 1996), при которых низкоинтенсивное лазерное излучение оказывает иммунотропное действие. Имеются данные о влиянии низкоинтенсивного лазерного излучения на Т-клеточные и гуморальные факторы иммунитета (Тимофеев В.Т., Головизнин М.В., 1991; Александрова О.Ю., Пономаренко Г.Н., Лукина И.М., 2000). Это приводит, в том числе, к устранению дисбаланса содержания сывороточных иммуноглобулинов (Кончугова Т.В., Першин С.Б., Миненков A.A., 1992). Иммуномоду-лирующее воздействие лазерного излучения включает как активацию, так и иммуносупрессию (Корочкин И.М., Барбараш O.JL, Чукаева И.И. и др., 1990).

Известно также, что низкоинтенсивное лазерное излучение выступает в качестве стимулятора процессов регенерации и ремиелинизации (Горбунов Ф.Е., Винников A.A., Крупенников А.И. и др., 1997; Федин А.И., Жадин М.Н., Карнеев А.Н. и др., 2001; Тышкевич Т.Г., 2003).

В отдельных случаях показана эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения при рассеянном склерозе (Эниня Г.И., Метра М.Я., Черняков В.А., 1991; Тупикин Г.В., Тимофеев В.Т., Головизнин М.В. и др., 1994; Заслонов М.И., Гончар-Зайкин А.П., 2000; Рассохин В.Ф., 2000; Бурмистрова М.В., Пономаренко Г.Н., Одинак М.М., 2001; Федин А.И., Жадин М.Н., Карнеев А.Н. и др., 2001). Однако, не разработаны показания к лазеротерапии, не прослежена эффективность лазерного облучения при разных клинических состояниях, не отработаны методики и не изучены механизмы действия данного физического фактора при рассеянном склерозе.

В связи с вышеизложенным была предпринята данная работа.

Цель исследования

Обоснование возможности применения низкоинтенсивного лазерного излучения в качестве метода патогенетической терапии больных рассеянным склерозом.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи: 1. Определить клиническую эффективность лечения лазером больных рассеянным склерозом с различными клиническими характеристиками.

2. Разработать показания к применению низкоинтенсивного лазерного излучения для лечения рассеянного склероза.

3. Проанализировать влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на качество жизни больных рассеянным склерозом.

4. Изучить влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на клинико-функциональное состояние больных рассеянным склерозом.

5. Исследовать влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на процесс ремиелинизации и состояние иммунитета у больных рассеянным склерозом.

6. Определить наиболее информативные способы оценки эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения при рассеянном склерозе.

Научная новизна

Впервые было проведено определение эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения при рассеянном склерозе с учетом различных клинических характеристик заболевания, при использовании лазерного излучения в качестве монотерапии и в комплексе с другими стандартными видами лечения.

Обоснованы и определены показания к использованию низкоинтенсивного лазерного излучения при рассеянном склерозе, в качестве монолазеротерапии и при комбинированном лечении с включением лазеротерапии.

Показана зависимость эффективности лазерного облучения при рассеянном склерозе от длительности заболевания, возраста в дебюте болезни, типа, характера, стадии и фазы болезни.

Установлена связь между типом лечения низкоинтенсивным лазерным излучением и качеством жизни больных рассеянным склерозом.

Показана роль лазеротерапии в восстановлении функции проведения возбуждения по чувствительным проводникам по данным регистрации вызванных потенциалов. Определена наибольшая чувствительность соматосен-сорных вызванных потенциалов при оценке эффективности лазерного излучения в лечении больных рассеянным склерозом.

Выявлена наибольшая информативность в определении эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения при рассеянном склерозе комбинированного использования функциональных шкал инвалидизации и повреждений функционаьных систем по Дж. Куртцке, оценки качества жизни и регистрации вызванных потенциалов.

Практическая значимость

Учитывая иммунотропное действие низкоинтенсивного лазерного излучения и улучшение функции проведения нервного импульса по чувствительным проводникам под влиянием лазеротерапии, данный терапевтический метод может быть использован для патогенетического и симптоматического лечения больных рассеянным склерозом.

Определена эффективность применения метода надсосудистого облучения крови низкоинтенсивным лазерным излучением в терапии рассеянного склероза. Разработаны показания к назначению лазеротерапии при комплексном лечении и в качестве монотерапии, что может быть использовано в практической деятельности врача-невролога при лечении больных рассеянным склерозом.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу отделения неврологии городской клинической больницы №7 г. Казани и Республиканского научно-методического центра по изучению и лечению рассеянного склероза. Полученные данные используются в учебном процессе кафедры неврологии и нейрохирургии Казанского государственного медицинского университета МЗ и СР РФ.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту 1. Метод лечения низкоинтенсивным лазерным излучением мощностью 35-40 мВт по 10-20 мин. способом надсосудистого облучения крови в области локтевого сгиба ежедневно, курсом по 10 процедур может быть использован для патогенетической терапии больных рассеянным склерозом как в качестве монотерапии, так и в комплексе с другими лечебными мероприятиями.

2. Эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения доказывается снижением степени инвалидизации по шкале инвалидизации (EDSS), регрессом неврологического дефицита, улучшением качества жизни больных и функции проведения возбуждения по чувствительным проводящим путям по результатам регистрации вызванных потенциалов.

3. Наиболее целесообразно использование лазерного облучения крови у больных рассеянным склерозом с небольшим стажем заболевания и I стадией патологического процесса.

4. Механизм действия низкоинтенсивного лазерного излучения способом надсосудистого облучения крови при рассеянном склерозе включает в себя воздействие на иммунную систему и процессы ремиелинизации.

5. Наиболее информативным методом определения клинической эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении больных рассеянным склерозом является совместное использование шкал инвалидизации и повреждений функциональных систем по Дж. Куртцке, оценки качества жизни и регистрации вызванных потенциалов.

ВЫВОДЫ

1. Лечение НИЛИ способом надсосудистого облучения крови больных РС приводило к снижению степени инвалидизации по шкале ЕЭ88 (75% б-х), улучшению КЖ (60% б-х) и показателей ВП.

2. Эффективность лечения НИЛИ была выше у больных с небольшой длительностью (менее 5 лет), I стадией, благоприятным ремиттирующим течением РС и снижалась по мере усугубления патологического процесса.

3. Лечение НИЛИ в сочетании с базисной терапией приводило к улучшению КЖ преимущественно за счет показателей шкалы физического благополучия, в то время как при монотерапии - шкалы психического благополучия.

4. Применение НИЛИ приводило к уменьшению неврологического дефицита у больных РС. Наибольший регресс нарушенных функций касался чувствительной сферы (ОФС4), нарушений тазовых (ОФС5) и стволовых (ОФСЗ) функций.

5. Механизм действия НИЛИ связан с воздействием на процессы ремиели-низации (улучшение проведения нервного импульса по чувствительным проводникам в пределах ЦНС) и иммунную систему (нормализация показателей иммунного статуса, уменьшение выраженности воспаления по данным нейровизуализации).

6. Комбинированное использование шкал ЕБ88, Р8, оценки КЖ, регистрации ВП является целесообразным и наиболее информативным методом определения клинической эффективности НИЛИ и может быть рекомендовано для применения при клинических испытаниях новых видов лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение НИЛИ способом надсосудистого облучения крови следует использовать в лечении больных РС в качестве средства патогенетической терапии.

2. Для оценки эффективности НИЛИ в терапии РС целесообразно использовать наряду с функциональными шкалами ЕБ88 и Б8 (по Кш^гке), оценку качества жизни больных, исследовние вызванных потенциалов.

3. При назначении облучения крови НИЛИ необходимо учитывать длительность заболевания, стадию патологического процесса и характер течения РС. Целесообразно применение НИЛИ при 1-П стадии, благоприятном типе и ре-миттирующем характере течения РС. Монотерапия НИЛИ особенно показана больным с I стадией патологического процесса и продолжительностью заболевания не более 5 лет, лазеротерапия в комплексе лечения показана пациентам со II стадией или при преобладании в клинической картине двигательных нарушений и симптомов поражения ствола мозга.