Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Изменения протеолитической активности и токсичности крови при кровопотере на фоне ожога и некоторые пути их коррекции

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

НИЖЕГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени С.М.КИРОВА

Нл правах рукописи УДК 616-001.17:612.128

ЧИСТЯКОВ Сергей Иванович

ИЗМЕНЕНИЯ ПРОТЕОЛИТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ И ТОКСИЧНОСТИ КРОВИ ПРИ КРОВОПОТЕРЕ НА ФОНЕ ОЖОГА И НЕКОТОРЫЕ ПУТИ ИХ КОРРЕКЦИИ

14.00.27 -Хирургия

АВТОРЕФЕР А Т

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НИЖНИЙ НОВГОРОД 1991

/

ч

Работа выполнена о Мордовском ордена Дружбы народов государственном университете имени Н.П.Огарева

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РСФСР и МССР доктор медицинских наук профессор Н.И.Атясов

Кандидат медицинских наук доцент М.С.Акулов

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РСФСР доктор медицинских наук профессор В.И.Кукош

Доктор медицинских наук профессор Г.Я.Левин Ведущая организация:

НИИ скорой "помощи имени Н.В.Склифосовского МЗ РСФСР

Нижегородского государственного медицинского института имени С.М.Кирова ( 'пл. Минина, д. 10/1 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института ( ул. Грузинская, д. 22 )

/

в

Защита диссертации состоится

часов на заседании

Автореферат разослан "

1991 года.

X

Ученый секретарь Специализированного Совета

Доктор медицинских наук доцент И.Д.Карев

ОБДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. ■Рост травматизма в индустриально развитых странах превратился в одну из ведуяих проблем здраво -охранения <Дерябин,Насонкин, 1987;Сергеев,1988).Термические травмы, составляюдие в структуре общего травматизма 5-122 (Иуаин и соавт., 1982; Бихриев,Бурмистров, 1986), в мирное время соч«5таются с другими поражающими факторами при стихийных бедствиях,транспортных и промышленных катастрофах(Белков,1Й89). 9 совиное время ологи, комбинированные с механическими травма-к* и кровопотерей значительно учащаются, а при использовании термоядерного оружия обусловливают до 803! санитарных потерь (Динтсбир, 1882; Кузин, 1S83; Попов, 1984; Novak е.а., 1978).

Сложность этой патологии и неудовлетворительные результаты лечения пострадавших определяются не простым суммированием действия травмирующих агентов , а являются следствием "синдрома- взаимного отягощения" (Беркутов, 1961; Гублер и COSBT., 1970; Dur, 1983 ).

Имеющиеся в настоящее время сведения о шоке и терминальных Состояниях, возникающих при комбинированных поражениях, немногочисленны и отличаются противоречивостью. В литературе описаны , главным образом, изменения некоторых показателей гемодинамики, кислотно-основного, гидроионного равновесия, энергетического обмена ( Хачатрян и соавт., 1983; Окунев, 1985; Котлов, 1986; Махров, 1986). Органопатология комбинированных травм, в частности реактивные изменения поджелудочной железы, в доступной литература не освещены. Однако есть все основания полагать, что они играют важную роль в тяжелых растройствах гомеостаза при острой кровопоте-pe у обожженных, так как панкреатическая ферментемия являет ся одн)|м из главных Факторов тяжелой катаболической реакции организма на повреждение (Мосолов, 1982 ; Andersson е.а., 1979).

3

Между тем, вопросы изменения протеолитической активности к эндогамное интоксикации организма, а также морфологические изменены« в поджелудочной железе при комбинированном поражении ив изучены.

Эффективность лечебных мероприятий при тяжелых травмах эсаясят от своевременности и качества восполнения ОЦК на догоспитальном этапе ( Цибуляк, 1980; Гаврмлов, 1882; Hes-saer. 1978; Heidner, 1884 ). С другой стороны, немаловажное зна"еиме имеет изучен»« вопросов повышения эффективности доступных ннфузнонных сред особенно на догоспитальном этапе, в условиях массовых поражений при недостатке крови,ее компонентов к гомокорректоров.

Установлено, что при обвирных ожогах выраженный лечебный эффект оказывает введение на Фоне инфузионной терапии ингибиторов протеиназ (контрикала, трасилола) (Кочетыгов и со-авт .. 1982; Козинец и соавт. , 1988; Васильчук и соавт., 1938). Оджаяо их эффект при комбинированном поражении не опясан. Тем более, что данные импортные препараты являются дорогостоящими, а тахже могут вызывать тяжелые аллергически* реакции ftp* в/в введении Б то же время отсчостееиио*

промышленность» выпускается дешевый препарат анткмет «болит 5-фторурацил, который обладает ингибирукщими свойствами и используется при панкреатитах. До настоящего времени не известно его применение у больных в состоянии геморрагического, ожогового вока, а также при комбинированной травме. На основании вышеописанного перед нами были поставлены следущне основные цели и задачи.

Цель работы Изучить состояние протеолитической, антипротеолитической активности и токсичности крови при кровопотере на фоне ожога.

Обосновать целесообразность раннего использования ингибиторов протеиназ, в частности 5-фторурацила, на фоне в/в нагнетания подиглюкина и изотонического раствора натрия хлорида во время шока при комбинированной травме.

Основные задачи исследования.

1. Изучить состояние протеиказ-ингибиторной системы, степень эндогенной интоксикации и морфологическую структуру поджелудочной железы в сопоставлении с гемодинамическими параметрами при термическом ожоге, острой кровопотере и их комбинированном воздействии.

2. Показать влияние в/в нагнетания полиглюкин» л изотонического раствора натрия хлорида на протеолитическую активность и токсичность крови при комбинированной травме.

3. Дать сравнительную оценку действия 6-фторуращыа и контрикала в комплексе инфузионной тараплн в условиях комбинированного поражения на протеолитическую активность и токсичность крови.

4. Определить состояние центральной гемодинамики и поджелудочной железы при лечении шока на фоне в/в введения ингибиторов протеиназ в комплексе инфузионной терапии.

5. Исследовать эффективность раннего кслогьзомнля 5-фторурацила у больных в состоянии аоха.

Научная новизна. В работе впервые показан??, чтб острая кровопотеря 30-35 мл/кг на фоне даже ограниченного по плавала (5Х) глубокого ожога (111Б-1У степени) приводит к сыразениому увеличению протеолитнчвскоЯ и снижению антипротеолитической активности крови, нарастаннп эндогенной интоксикации организма среднвмодекулярными пептидами, что без своевременного лечения шока сопровождается летальным исходон.

Впервые определена эффективность в/в нагнетания поли-глюхина и изотонического раствора натрия хюрида на ороте-олитичесхую активность крови п гемодинамику с учетом морфологического состояния поджелудочной железы, панхМЧ-тичесхих ферментов и токсичности кроен.

На основании эксперинентально-кдинячаских исследований впервые показана целесообразность применения отечзстсэнного препарата 5-Фторурацила кок ингибитора прбтеолиза при комбинированном поражении, геморрагическом и ожоговом воке.

Практическая ценность. Эксперименты показали, что при сочетании ожога с острой кробопотерей для "Экстренного восполнения ОЦК на догоспитальном этапе модно - использовать в/в нагнетание подкглвкнна и изотонического раствора поваренной соли. Результаты исследования могут быть 'использованы при построении схем лечения пострадавзих с ожогом в сочетании с кровопотерой, а танго у больных с геморрагическим н ожоговым воком сз догоспитальном этапа. -

В эксперименте и клинике показан Е1фажвнный лочебниЯ эффект раннего применения ингабятороз прогеинаэ, в частности 5-Фторурацила, на фоне инфузионной тераин » первые часы посттравматического периода к может быть рекомендован для нирокого применения у больных при поке и кровопо-тере.

&

Показателе протволитической активности и токсичности крови ыог^ТГ слухи ть ценным прогностическим тестом при оценке гхзести состояния больных, обратимости шоха и эффективности лочелая у обохЖонных с кровопотерай.

Езадркзга в практику. Результаты диссертационной работы виедраш в практику работы Республиканского ожогового цзвтра МЗ 1КХР, больницы скорой медицинской помощи и 4-ой городской клинической вольницы г.Саранска. Включены в программу обгязздл студентов на кафедре обвей хирургии Мордовского университета. Зарегистрировано- 3 рацпредложения, которые используются в ЦНИЛе медицинского факультета Мордовского университета и в больнице -скорой медицинской помощи г.Саранска. Получено положительное решение на изобретение "Способ лечения шока" N 4705330/14 от 28.08.90 г.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Международном симпозиуме "Центральная нервная система и пострванимационная патология организма" (Москва, 1889), Всесоюзной конференции "Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни" (Москва, 1886), Всероссийской научно-практической конференции "Инфузион-но-трансфузионная терапия в клинической медицине" (Киров, 1988), VI-ой Республиканской научной конференции "Патогенез и лечение термических поражений и их последствий у детей" (Харьков, 1988), ХХХУШ-ой итоговой научной конференции Ужгородского университета (Ужгород, 1985), XXXVIII-ой итоговой научной конференции Петрозаводского университета (Петрозаводск, 1986), Х1У-Х1Х Огаревсхих чтениях - республиканских иаучио-практических конференциях Мордовского университета (Саранск, 1985-1880)/, заседаниях республиканских научных обществ хирургов (1889) и анестезиологов-реаниматологов (Саранск, 198919*0), заседании областного научного общества травматологов и ортопедов (Нижний Новгород, 1991).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 30 рисунками. Список литературы содержит 214 отечественных и 7 зарубежных источников.

Диссертационная работа связана с планом НИР Мордовского

университета "Разработка нош методов анестезиологии и реаниматологии (N гос.регистрация 01.80.0010425) и является фрагментом обвесоюзных программ "Научинч основы реаниматологии" (НИИ общей реаниматологии ДИН СССР - 03.04.03), "СкораА медицинская помощь и реанимация при неотложная состояниях и траекв на догоспитальном этапе" (КИИ скорой поиозн ик. Н.В.Сали^осов-ского - 04.01.02), "Ожоговая болезнь" (АМН СССР - 24.00 и МЭ РСЗСР - 18.02).

СОЯЗРХАЕИЕ РАБОТЫ

Для рвкания поставленных задач проведены зжсиернменты иа 107 беспородных собаках обоего" пола массой от 5 до "20 кг и клинические исследования у 29 больных от 17 до 83 лет.

В эксперименте на животных под тиопентал-натриевим наркозом (0,04 г/кг масса) канюлировались a юслтмпэсеих условиях бедренные сосуды, сонная артерия и яреииаа sena справа. Затем на пред ваР2Талыю подготовленную поверхность юн » облает* боковой по ворхности туловища наносился глубохий термически* огог 5Х по. ворхности тела при помощи специального аппарата (Кочотигов, 1884). Контроль за глубиной ожога осуществлялся методом тканевой териомотрии. Острая кровопотеря вызывалась свободным сипус-канием гепаринизированной (50 вд/кг) крови через 4-5 мин пооле нанесения ожога из бедренной артерии 8 объеме, . обеспечивающем гипотензию 40 мм рт.ст.(34,3 + 2,4 мл/кг), что является стандартной моделью при изучении эффективности введения крови и кровезаменителей (Кочетыгов, 1973).

Выбор модели эксперимента обусловливался тем, что ожоги с njJorpoBox тканей у чвховвка встречаются часто (Арьев, 19S8). В условиях военного времени при использования орукия массового поражения и огнесивсеЯ пострадавшие с глубоких:? ожотскя ограниченной площади составляют наиболее многочпелевну» группу (Кузин с соавт., 1982). Поэтому в качестве модели asenepa-манта использовался глубокий термический ожог 5* яоверсяжстз таза,осложненный острой кровопотерей до состояния предагонин.

Проведено 9 серий экспериментов. Б 1, 2 и 3 сериях соот-.--сетстЕённо изучались реакция организма, показатели цент-ралькой гемодинамики, протеолитнческая активность, токсичность крови и состояние поджелудочной железы при ожоге 5% поверхности тела, острой кровопотере и их конбинированном воздействии, в 4-9 сериях проводилось лечение экспериментальных животных в/в нагнетанием изотонического раствора натрия хлорида - 4 серия; изотонического раствора с контрикалом - 5 серия; изотонического раствора с 5-фторурациХлом - 6 серия;

подиглюкина - 7 серия; полиглюкина с контрихалом - 8 серия; полиглюкина с 5-фторурацилом - 8 серия экспериментов.

Нагнетание осуществлялось в бедренную вену под давлением 90-120 мн рт.ст. (Бояринов, 1974) с объемной скоростью 26,6±

+2,3 мл/кг в мин до уровня АД (80-90 мм рт.ст.) после чего оставаийся раствор вводился капельно. Контрикал вводился в/в медленно (1-2 мин) сразу после начала нагнетания в дозе 1000 АГрЕ/кг. 5-фторурацил использовался аналогично в дозе 10-12 мг/кг. Краткая характеристика экспериментального материала представлена в табл.1.

Таблица 1

Краткая характеристика экспериментального материала

N ! Характе- ! Кол-во ! Проведенное ! Кол-во серии! ристиха ! животных 1 лечение ¡животных

! серии ! в серии ! !в группе

1 Ожог 15

2 Кровопотеря 14 -' " 45

3 Комб.травма 16

4 ' Комб.травма 10 Изотонич. р-р ПАСХ

5 Комб.травма 10 То же + контрикал 30

6 Комб.травма 10 То же+5-фторурация

7 Комб.травма 12 Полиглюкин

8 Комб.травма 10 То же + контрикал 32

9 Комб.травка 10 То же+5-фторурацил

Исследовавшиеся показатели

Изучение обдего состояния, гемодинамичесхих параметров (АД, ЦВД, ПВД, ЧСС, НОС, 0ПС, РЛХ), некоторых показателей внешнего дыхания.

Изучение биохимических показателей крови, отражающих состояние протеолитических процессов и поджелудочной железы:

1) общая протеолитическйя активность крови (0ПА), o^l-ингибитор протеиназ (ИП), ингибирующий коэффициент

крови (ИКК);

2) среднемолекулярные пептиды крови (СМП н.-неароматические фракции, СМП а.-ароматические);

3) сС -амилаза и липаза крови;

4) общий белок, белковые фракции, альбунино-глобуликовыЛ коэффициент (АГК);

5) глюкоза, обчие лнпиды, азот аминокислот;

8) гистологическое исследование тгани поджелудочной железы Кроме того в клинике определялся обв;нй анализ крови.Всего в работе использовано 23 Функционально-биохимических метода исследования с расчетом 32 показателей.

САД измерялось прямым методом в бедренной артерии с помодью тензодатчика на приборе "Мингограф-34". ЦВД и ПВД регистрировались методом Флеботонометрии аппаратом Вальдмана. Остальные параметры гемодинамики (СО, РЛХ, ОПС) рассчитывались математически. ЧСС определялась по данным ЭКГ, которая записывалась во 2 стандартном отведении поликардиографом "Кингограф-34".

Определение показателей гемодинамики проводилось совместно -с И.В.Бегоуловым (1984-1985). Общая протеолитическая активность крови (ОЛА) определялась методом Т.С.Пасхкной и Г.А.Яровой (1970).

оС 1-ингибитор протеиназ (о^1-ИП) - унифицированным энзимяти-ческин иотодом(Нартикова, Пасхина, 1979), активность -амилаэы-амилохластаческим методом (Колб, Какыанихов,1982), активность липазы - по Титцу (1966). Содержание среднемолекулярных пептидов (СМП) исследовалось спехтрофотометрически (Габриэлян, Липатова, 18&4), азота свободных аминокислот - по методу Г.А.Узбекоаа в модификации З.С.Чулковой (Колб, Камышников, 1982), глвкозы-по цветной реакции с ортотолуидином,-обц^х липидов- по цветной реакции с сульфофосфованилиновым реактивом. Общий белох в крови атЖэделялся на рефрактометре ИРФ-454Ь с пересчетом показателей по таблице Рейса.

Соотношение белковых фракций исследовалось методом горизонтального электрофореза на агаровом геле (Тодоров, 196В). Баланс белка и его фракций изучался совместно с И.С.Хотлсгвым (1984-1885>."Т1репар»-ты поджелудочной железы фиксировались в 10Х формалине и . окрашивались гематоксилин-эозином.

Забор крови для исследований и регистрация Функциональных * . показателей проводились перед нанесённом травмы, после травмы, через 10-15 мин после восполнения кроволотери, через 1 и 3 часа после инфузии (в контрольных сериях - через 1 и 3 часа после травмы). Материал на гистологию забирал рез 3 часа пос-

Клиничесхие исследования проводились в 2 группах больных в состоянии геморрагического (25 больных) и ожогового (4 боль-

ле восполнения кровопотери (в контроле травмы).

3 часа после

них) шока . В 1 группе применялся традиционный метод лечения, а во ?. - вводился 5-фторурациД в качестве ингибитора лротеиназ о дозе 30-12 мг/кг в/в однократно сразу после начала инфузион-ной терапии. Изучались АД, ЦВД, ЧДД, ЧСС, ОПА, 1-ИП, СМП, азот амииохислот и общий анализ крови. Кроне того записывалась ЭКГ, оценивался суточный диурез и общее состояние больного. Функционально-биохимические показатели определялись при поступлении, через 3 и 6 часов после начала лечения.

Статистическая обработка результатов проводилась с вычислением средней арифметической выборочной совокупности ( £ ) и коэффициента достоверности (I ). Степень достоверности (р)" определялась по доверительному коэффициенту и числу степеней свободы ( ) ) по таблице. Различие результатов считалось достоверным при р «л 0,05. Достоверность различий определялась в каждой группе по отношению к исходному результату (Р). Для сравнения результатов исследований мехду группами проводилось вычисление достоьерности различия показателей при изолированном нагнетании инфузионной среды и нагнетании ее с конт-гык.и,.'м (1'1). При оценке действия контрикала и 5-фторурацила определялась достоверность различии (Р2). При сравнении нагнетании инфуэионной среды с нагнетанием в комплексе с 5 -Фторурацилон определялась (РЗ). Вычисление статистических показателей проводилось на микро-ЭВМ "Радио-86?К".

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глубокий термический ожог 5Х поверхности тела сопровождался повышением САД на 40,4Х (Р < 0,01), ЦВД - на 11,8% (Р > 0,5), ПВД - в 1,2 раза (Р < 0,05) и 0ПС в 2 раза. Однако незначительное снижение СО на фоне возрастания ЧСС не вызывало существенных изменений минутного объема кровообращения.

Возникающая при ожоге централизация кровообращения, сопровождающаяся ишемией поджелудочной железы, приводила к активации протеолитических ферментов и выбросу их в кровоток. Максимальное повышение ОПА в 8 раз (Р < 0,001) отмечено через 3 часа после нанесения ожога. Активность в/[ 1-ИП возрастала на 66,32 (Р < 0,001), что рассматривается как защитная реакция организма, направленная на предотвращение выхода ферментов в Кровеносное русло (Кримщтейн, Чеснокова, 1984) и на блокирование образования эндотоксинов (Пасхина и соавт.,. 1976).

Активация протеолиза приводила к повышению уровня СМП на 202 ( Р < 0,001 ). Белковые сдвиги после ожога были связаны в основном с изменениями альбуминов, содержание которых

бмло недостоверно ниже исходного на 8,9%. Активность панкреатических ферментов отражала Функциональное состояние поджелудочной железы. На высоте ожога активность «¿-амилазы и липазы увеличивалась соответственно на 8,2% и 7,9% (Р > 0,2). Морфологические изменения железы характеризовались отеком органа, полнокровием сосудов вплоть до стаза крови.

Посдо острой кровопотери 30-35 мл/кг возникало более вы-ргавнное повиэенке ОПА, чем при изолированном ожоге, но к 3 часу показатели выравнивались. Активность сС 1-ИП, увеличивающаяся после кровопотери к 3 часу падала до исходных показателей. Этр свидетельствует о срыве компенсаторных возможностей ингибиторов проиэинаэ.

Наряду с повыпением ОПА повышалась активность -амилазы и липазы. К 3 часу наблодения она была соответственно выше исходной на 21,6Х и 82,6% (Р < 0,02), что является признаком патологических изменений в поджелудочной железе, так как липаза является наиболее панкреатоспецифическим Ферментом (Tietz,Fie-Геск,1966).

Снижение общего белка крови при кровопотере усугубляется вследствие активации протеолиза. Однако к 3 часу его значение отличалось от исходного лишь на 4,9% ( Р > 0,2 ). Содержание альбунинов уменьшалось на 19,8% , АГК - на 29,3% (Р < 0,01). Белковые сдвиги предопределялись изменениями альбуминов, так как суммарная концентрация глобулинов менялась незначительно. Степень эндогенной интоксикации прогрессивно увеличивалась. На высоте кровопотери СИП н. и СМП а. составляли соответственно 208,72 и 110,ЗХ от исходных уровней (Р> 0,05 ), к 3 часу - 136,7% и 158,6% (Р < 0,001).

Гемодинамические нарушения в процесс: раннего поеттравма-тичвекого периода не прогрессировали. Вследствие притока тканевой жидкости в кровеносное русло показатели гемодинамики улучшались. ЦВД и ПВД были близки к исходным, составляя соответственно 90,2% и 91,7% (Р > 0,2). 0дкг,ко САД было ниже исходного на 32,6% (Р < 0,01). Морфология железы характеризовалась деструкцией ацинусов, расплывчатостью островкового аппарата, стертостью клеточных границ, стазом крови и очагот вым эритродиапедезом.

Таким образом, в результате исследования изолированного воздействия на организм глубокого ожога 5% поверхности тела и острой кровопотери 30-35 мл/кг установлено, что каждий вид патологии в отдельности не вызывает грубых нарушений жизнедеятельности организма и но приводит к гибели животных в течение 1 суток даже без проведенного лечения.

В результате "синдрома взаимного отягощения" даже ограниченный глубокий ожог на Фоне острой кровопотери 30-35 мл/кг сопровождался выраженным снижением МОС на 62% от исходного значения. В этих условиях незначительное повышение САД до 50-60 мм рт.ст. по сравнению с 39+3 мм рт.ст. на высоте кровопускания объясняется централизацией кровообращения ( ОПС было выше исходного на 512). Затем через 1,5-2 часа происходило вторичное стойкое снижение АД с развитием терминального состояния, заканчивающегося смертью животных.

В целом изменения гемодинамики в ответ на комбинированное поражение носили фазный характер, что присуще и другим видам шока (Селезнев, 1971; Кулагин, 1978).

Нарушения гемодинамики в условиях комбинированного поражения сопровождались резким повышением активности протео-литических Ферментов. На высоте травмы ОПА крови возрастала в 6,4 раза (Р < 0,001). Активность ингибитора увеличивалась на 14,5%. Дальнейший рост ОПА к 3 часу в 22 раза сопровождался падением активностие£1-ИП до 59,62 от исходной, что является результатом снижения общего защитного потенциала ~ организма в связи с глубокими нарушениями метаболизма и дис-координацией Ферментных систем, в регуляции которых участвуют ингибиторы протеолиза (Мосолов, 1982; Ап.1егззоп е.а. , 1979).

Повышение ОПА сопровождалось ростом СМП н. и СМП а. после травмы на 34,52 и 26,7% (Р < 0,001) . К 3 часу их содержание соответственно .возрастало на 79,32 и 76,72 (Р < 0,001). -

Активность -амилазы на высоте .поражения составила 138,9* , липазы - 177,82, а через часа соответственно . 167,3% и 2372. Морфологически определялись грубые деструктивные процессы в поджелудочной железе, характеризовавшиеся нарушением ацинарного строения ,* выраженным отеком между ацинусов, очаговыми некрозами органа с участками кровоизлияний.

Нарушения белкового метаболизма характеризовались -!С*МЧ> жением концентрации общего белка к 3 часу на :192 (Р < Альбумины уменьшались на 17,52 (Р < 0,02), АГК - на 15^ 2. Содержание 1- глобулинов после травмы увеличивалось на 34,32. Колебания с12-,^- и ^"-глобулинов были недоецовер-ны. Повышение 1-глобулинов на высоте травмы обусловлено повышением уровня, о^ 1-ИП, активность которого обнаруживается в данной фракции глобулинов (Веремеенко, 1967).

Результаты исследований, проведенных в условии данной модели комбинированного поражения показали, что патологические сдвиги приводят к летальному исходу ухе в течение первых 3-6 часов после травмы и могут быть ликвидированы только реанимационными мероприятиями, вклочающими коррекцию органных и системных нарушений.

В последующих сериях опытов проведена оценка лечебного эффекта в/в нагнетания ингибиторов протеолиза в комплексе с изотоническим раствором натрия хлорида.

Нагнетание изотонического раствора приводило к выраженному прессорному эффекту , но гемодинамическое действие было кратковременным и к 3 часу САД снижалось на 47,3% (Р < 0,001)против исходного. Введение ингибиторов протеиназ в комплексе инфузионной терапии сопровождалось более выраженным гемодинамическим эффектом. В 5 и 6 сериях САД к 3 часу составляло 73,92 и 71,2Х от первоначального уровня.

Инфузия изотонического раствора приводила к , снижению 0Г1А, но она оставалась выше исходной на 337%, при дополнительном введении хонтрикала - на 268%, при введении 5-фтор-урацила - на 357% (Р < 0,001). К 3 часу в 4 серии ОПА вновь возрастала до 810 %, незначительное ее повышение отмечено в 5 серии, в то время как после Введения 5-фторурацила ОПА продолжала снижаться, а активность ос 1-ИП была выше исходной на 15,4% (Р > 0,2). Концентрация СМП при вливании изотонического раствора во всех трех сериях была ниже исходной.

Развивающиеся сдвиги белкового состава крови при комбинированной травме не восстанавливались после нагнетания изотонического раствора. При использовании ингибиторов протеолиза белковые сдвиги были менее выраженными и недостоверными, что являлось следствием блокирования процессов белкового распада.

Активность оС -амилазы после нагнетания изотонического раствора была выше исходной на 40,9% (Р ' 0,05). В серии с введением контрикала она была ниже исходной на 5,1% (Р > 0,1). При использовании 5-фторурацила активность с/- -амилазы достоверно снижалась на 26,6%. Активность липазы при нагнетании изотонического раствора ЫаС1 и при сочетании его с контрикалом возрастала, а при использовании 5-фторурацила роста липолитической активности не происходило.

При восполнении дефицита ОЦК полиглюкином (третья группа хкветных ) МОС достигал исходного уровня. Через 1 час он снижался на 30,8%, оставаясь сниженным в течение 3 часов наблюдения.. ОПС было на 19,3% ниже исходного (Р < 0,02).

После инфузии полиглюкина концентрация СМП уменьшалась почти вдвое и оставалась низкой в течение 3 часов наблюдения, что обусловлено антипротеазним действием полиг-люкина (Мешалкин и соавт., 19Э2). ОПА к моменту завершения нагнетания снижалась в 1,9 раза (Р < 0,05) против показателя на травме, но имела тенденцию к возрастанию в постреанимационком периоде. При использовании контрикада и 5-фторурацила отмечен значительно меньший уровень гиперферментемии. Это соответствовало и динамике параметров кровообращения.

Нагнетание полиглюкина с контрикалом сопровождалось повышением доли глобулиновых фракций, особенно «¿1-глобулинов. При введении 5-фторурацила глобулиновые фракции достоверно не отличались от нормы, кроме ^-глобулинов, концентрация которых была достоверно ниже на 35,8%.

Рост содержания азота свободных аминокислот не купировался нагнетанием полиглюкина. Введение ингибиторов стабилизировало его концентрацию на исходном уровне в .течение 3 часов наблюдения. Основная роль в этом принадлежит ингибирова-нию процессов белкового катаболизма (Веремеенко и соавт., 1984). Активность липазы при использовании полиглюкина и при его комбинации с контрикалом продолжала возрастать (Р < 0,001). Введение 5-фторурацила снижало активность липазы к 3 часу в раннем восстановительном периоде до исходных показателей.

Гиперамилаземия после нагнетания полиглюкина ликвидировалась, но к 3 часу отмечалось ее увеличение на 19,3% (Р > 0,05). При введении ингибиторов активность -амилазы в течение 3 часов была ниже исходной.

Гистологические исследования не показали значительных различий в ткани поджелудочной железы в 7-9 сериях. Ацинарное строение ее полностью сохранялось , отсутствовали оча!-и некрозов и деструкций. Структура органа выглядела более^ целостной при введении 5-фторурацила с полиглюкином.

Клинические наблюдения проведены у 25 пострадавших в состоянии геморрагического и 4 - в состоянии ожогового шока. Больные с ожогами и кровопотерей были разделены на 2 группы. В первой проводилось лечение шока традиционными методами, во9 2 с использованием 5-фторурацила ( А.С.И 4705330/14). У больных при гемморрагичесхом шоке происходило повышение ОПА Почти в 2 раза (Р < 0,05). Активация протеолиза приводила к увеличению концентрации СМП вдвое против нормальных показателей. Одновременно отмечалось снижение активности 1-ИП на 23,3%.

Использование 5 - фторурацила в качестве ингибитора протеиназ при шоке в дозе 10-12 мг/кг на фоне инфузионной терапии снижало ОПА крови на 30,8% (Р < 0,02),уровень СМП на 12,5Х,активность <4 1-1Ш достоверно увеличивалась на 20,АХ. Улучшение биохимических показателей крови сопровождалось более быстрой стабилизацией гемодинампческих параметров. Аналогичные результаты получены при лечении пострадавших с ожоговым покой.

Введение 5-фторурацила в комплексе неотложных противошоковых мероприятий у больных подтвердило его положительный антиферментный эффект в сочетании с 'доступностью, низкой стоимостью по сравнению с естественными ингибиторами протеиназ и возможностью широкого использования в условиях массовых поступлений пострадавших.

ВЫВОДЫ

1. Острая кровопотеря (30-35 мл/кг) в эксперименте на фоне даже ограниченного по площади (52 поверхности тела) глубокого (ШБ-1У ст.) ожога, сопровождается резким повышением протеолитической и снижением антипротеазной активности крови. Прогрессирование гемодинамичеекмх и метаболических нарушений при снижении ингибкрующей способности крови свидетельствует в пользу "синдрому взаимного отягощения", приводящего к гибели всех животных в течение 3-6 часов после травмы.

2. Панкреатическая ферментемия при комбинированной травме /ожог+кровопотеря/ приводит к выраженным биохимическим изменениям в крови в виде гипопротеинемии, гиперазотемии, гипергликемии и эндогенной интоксикации СМП.

3. Внутривенное нагнетание изотонического раствора натрия хлорида во время выведения животных из предаго-налььного состояния при комбинированном поражении в объеме кровопотери не оказывает выраженного влияния на. протео-литическую активность и биохнмичоские изменения в крови и лишь кратковременно улучшает гемодинамические показатели.

4. Инфузия полиглюкина, наряду с выраженным гемоди-намическим действием способствует снижению протеолитической активности и токсичности крови.

5. Использование ингибиторов протеиназ в комплексе инфузионной терапии комбинированной травмы оказывает положительный гемодинамический эффект и приводит к значительному /на 50-60%/ снижению эндогенной интоксикации.

6. Отечественный препарат 5-ф;орурацил оказывает одинаковый по выраженности, но более длительный по сравнению с контри калом ингмбируюцмй эффект на протеолитичес-кую активность и токсичность крови при иоке.

7. Комбинированная травма сопровождается выраженными структурными изменениями в подаелудочмой железе. Включение в комплекс инфузионной терапии кои цм нала и 5-фторурацила способствует нормализации структуры органа, а наибольший эффект отмечен при введении 5-фторурацила с полиглюкином.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенные исследования позволяют рекомендовать нагнетание изотонического раствора натрия хлорида и полиглюкина без дополнительных гемотрансфузий в экстремальных ситуациях при массовых поражениях, когда необходимо немедленное проведение инфузионной терапии при ограничении средств помощи.

2. Раннее введение ингибиторов протеиназ при комбинированном поражении, в частности 5-фторурацила, способствует повышению эффективности инфузионной терапии и более выраженному улучвению гемодинамики и биохимических показателей крови.

3. Показатели протеолитической активности и токсичности крови являвтса достоверными м вмсошд информативными тестами определения степени патологических сдвяг©» и оценки эффективности лечебных мероприятий при иоке.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕНЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменение гомеостаза при ожоге, сочетающемся с острой кровопотерей // Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни:Тез.докл.Всесоюзн.конфер. -М., 1986.- С. 282 - 284. (с соавт.).

2. Активность некоторых ферментов поджелудочной железы и токсичность крови при ожоге, осложненном острой кровопотерей // Ожоговая болезнь:Тез.докл. VI-ой научн.конфер. "Патогенез и лечение термических поражений и их последствий у детей". -Киев, 1988. - С. 140 - 141 (с соавт.).

3. Некоторые аспекты оказания неотложной помощи при ожоге, осложенном острой кровопотерей // Там же.- С. 146 - 147 'с соавт.).

4. Влияние интенсивного инфракрасного излучения на отдельные патологические процессы организма // Воздействие физических и химических факторов на метаболизм и структуру био (.»мбран: »мшуя.св.научн.тр./Мордов.ун-т, Саранск, 1989.