Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Изменения портальной и центральной гемодинамики у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени по данным допплеровской сонографии

на правах рукописи

ЛАРИНА Елена Александровна

г Г Б ОД 1 7 ОНТ Ь<и

ИЗМЕНЕНИЯ ПОРТАЛЬНОЙ И ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ДИФФУЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ ПО ДАННЫМ ДОППЛЕРОВСКОЙ СОНОГРАФИИ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ижевск, 1999

Работа выполнена в Уральской государственной медицинской академии (г. Екатеринбург)

Научный руководитель -Научный консультант -

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Постникова Т.Н. доктор медицинских наук, член кор. РАЕН профессор Сарапульцев П.А.

доктор медицинских наук профессор Вахрушев Я.М., доктор медицинских наук, академик РАЕН профессор Оранский И. Е.

Ведущая организация - Московская государственная медицинская академия им. И. М. Сеченова

Защита диссертации состоится «_»_1999 года

в_часов на заседании Диссертационного Совета К 084.75.01 при

Ижевской государственной медицинской академии по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Революционная, 199.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ижевской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан _1999 года.

Ученый секретарь специализированного

Совета, кандидат медицинских наук Казакова И. А.

рч\ь-ъ | - ЧУ14 ,о

| !

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы

В последнее десятилетие отмечается неуклонный рост хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП), в частности гепатитов и циррозов. Это является одной из важных проблем здравоохранения как России, так и других странах мира (Подымова С.Д. 1998).

Смертность от ЦП по данным ВОЗ в Европе за последние 20 лет возросла и достигла 10 на 100 тыс. населения. В экономически развитых странах ЦП входит в число основных причин смерти у лиц в возрасте 35-64 лет (С.Д. Подымова, 1998, J. Bosch 1998).

Среди тяжелых хронических болезней печени ЦП и цирроз-рак печени занимают доминирующее положение. Более 90% летальных исходов при ХДЗП связаны с ЦП. В тоже время каждодневная практика показывает, насколько важна ранняя диагностика ЦП. Во многих случаях своевременная диагностика является решающей в судьбе больного, ибо, чем раньше выявлен ЦП, тем больше возможности затормозить прогрессирование болезни (А.И. Хазанов,1998).

Средняя продолжительность жизни больного ЦП, по данным исследований ГВКГ им. H.H. Бурденко, составила 8,5 лет с момента установления диагноза (А.И. Хазанов, 1993).

Одним из важных и наиболее частым синдромом при ЦП является синдром портальной гипертензии (ПГ), который выявляется у 80% больных. С возникновением ПГ связано развитие варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) и желудка, возникновение асцита, а у части пациентов и асцита - перитонита, развертывание и прогрессирование печеночной энцефалопатии, развитие гепато - ренального и гепато -пульмонального синдромов (М. Kaspar, MRamsey, С. Shuey, M. Levy 1998).

В патогенезе ПГ участвуют несколько факторов - увеличение сопротивления кровотоку разной степени и локализации, а также увеличение объема притока в портальную систему. В последнее десятилетие в патофизиологию ПГ экспериментальные исследования внесли значительные дополнения. Увеличение сопротивления кровотоку, особенно на синусоидальном уровне, долгое время рассматривали только как следствие необратимых анатомических изменений в печени. В настоящее время большое внимание уделяется функциональному компоненту ПГ, который определяется сосудистым тонусом и регуляцией кровотока в органе (N.Atucha, V.Shah,G. Garsia-Gardena et al. 1996, K.Kanwar, P.Kubes, B.Teppman, S.Lee 1996, J. Bosch 1998, D. Lebrec 1998).

Обеспечение стабильности кровотока является важной мерой замедления прогрессирования патологического процесса, предотвращения дистрофических и некротических изменений гепатоцитов (V. Arroyo, J. Bosch, Kl. Rodes 1997).

ПГ у больных ЦП определяет качество и продолжительность жизни, зависящих от фактора возникновения кровотечения из ВРВП. Это подтверждено данными, что летальность от первого кровотечения составляет примерно 30%, причем среди выживших риск повторного кровотечения в течение 2-х лет составляет около 70% (D.Lebrec 1998, S.Sherlok 1997). Поэтому ранняя диагностика ПГ, определение ее степени тяжести на стадиях цир-ротического процесса, обоснованное медикаментозное лечение являются узловыми вопросами стратегии лечения больных ЦП.

Целью лекарственной терапии ПГ является сокращение опасности возникновения варикозного кровотечения. Те пациенты, у которых удается снизить портальное давление, имеют удовлетворительную гемодинами-ческую реакцию на лечение и эффективно защищены от первичного или повторного варикозного кровотечения (J.Bosch 1998, С. Merkel, D. Sacerdoti, М. Bolognesi 1998).

Поиск оптимальных неинвазивных методик оценки гемодинамических нарушений при заболеваниях печени - это тема обширных исследований (Логинов A.C., Топорков A.C. 1994).

В литературе имеется незначительное число сообщений об использовании допплеровской сонографии при ХДЗП с целью оценки гемодинамики печени. Отсутствуют данные о характере изменений кровотока на ранний стадиях ЦП, о динамике гемодинамических нарушений при прогрессирова-нии ЦП, о роли допплеровской сонографии в контроле за эффективностью препаратов, назначаемых с целью коррекции ПГ. Все это и определило цель и задачи данной работы.

Цель работы: повышение эффективности диагностики нарушений портальной гемодинамики при ЦП по данным допплеровской сонографии и обоснование показаний применения медикаментозной корригирующей терапии.

Задачи исследования.

Оценить показатели портальной гемодинамики у здоровых лиц и больных хроническим гепатитом (ХГ) с помощью допплеровского исследования кровотока печени.

Определить гемодинамические критерии ранней диагностики цирроза печени.

Оценить изменения внутриорганного кровотока по данным допплеровской сонографии на разных стадиях ЦП.

Разработать ранговую оценку степени тяжести гемодинамических нарушений при ХДЗП.

Выявить связь нарушений портальной гемодинамики и состояния сердца при циррозе печени по данным ЭХОКГ.

Оценить динамику показателей внутриорганного кровотока под влиянием длительной терапии ß-адреноблокаторами, мононитратами, эна-лаприла малеатом и комбинацией ß-адреноблокатора и мононитрата.

Научная новизна.

Впервые у пациентов с ХДЗП применен комплексный подход к оценке допплерографических параметров портального кровотока при ХГ и ЦП при различных стадиях тяжести процесса. Установлена связь изменений ге-модинамических показателей в зависимости от этиологии заболевания, активности процесса и степени фиброза при хроническом гепатите.

Показаны взаимосвязи между параметрами портальной и внутрисер-дечной гемодинамики, установлен характер этих взаимоотношений с учетом степени тяжести циркуляторных нарушений.

Введена экспертная оценка степени тяжести нарушений портальной гемодинамики, основанная на неоднородности параметров кровотока в группах больных ЦП на разных стадиях процесса. Установлен нелинейный характер связи изменений части показателей внутриорганного кровотока по данным дуплексной сонографии в зависимости от стадии процесса, что позволило создать целостную картину гемодинамической перестройки печени. Отражено поэтапное вовлечение на различных стадиях венозных, а затем и артериальных звеньев внутриорганной циркуляции, что в конечной итоге приводило к формированию гипердинамического типа циркуляции.

Проведена оценка влияния фармакологической терапии на портальную гипертензию с применением метода допплеровской сонографии. Отработаны показания к использованию разных групп препаратов с учетом ге-модинамических изменений.

Практическое значение работы

Практическому здравоохранению предложено использование неинва-зивного информативного метода допплеровской сонографии для оценки изменений портальной гемодинамики при ХДЗП. Указанный метод рекомендован для ранней диагностики портальной гипертензии, особенно при динамическом наблюдении за больными хроническим гепатитом сочетан-ной вирусной этиологии. Разработанный индекс степени тяжести гемоди-намических нарушений может быть использован для экспертной оценки изменений на разных стадиях цирроза печени. Метод позволяет выявлять порто-системные коллатерали, что является предиктором печеночной энцефалопатии.

Использованный метод оценки кровотока в печени позволяет выбрать оптимальные лекарственные препараты для корригирующей терапии и проводить контроль за их эффективностью в процессе лечения. Рекомендовано включение в комплекс обследования больных ЦП ЭХОКГ для оценки выраженности гипердинамического типа циркуляции, а также расчета давления в легочной артерии.

Внедренне в практику.

Расширенная программа обследования больных ХДЗП, обязательно включающая допплеровское исследование внутриорганного кровотока, ЭХОКГ у больных ЦП внедрена в работу гастроэнтерологического отделе-

ния ГКБ № 25, кафедры терапии факультета усовершенствования врачей УрГМА, ОКБ№1.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: совместном заседании терапевтов и кардиологов (г. Екатеринбург, 1996г.); III гастроэнтерологической неделе (г. Москва, 1997г.); 11 всемирном конгрессе гастроэнтерологов (стендовый доклад, Вена, Австрия, октябрь 1998г.); научно-практической конференции « Современные лекарственные технологии и проблемы клинической гастроэнтерологии» (г.Челябинск, 1999г.).

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 6 работ. Из них 5 - в отечественной печати, одна - в международной.

Структура и объем диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 140 машинописных страниц и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы из 32 отечественных и 118 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 4 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту.

Допплеровская сонография является неинвазивным, достаточно информативным методом оценки состояния портальной гемодинамики при хронических диффузных заболеваниях печени.

Изменения портального кровотока выявляются уже на стадии хронического гепатита, они определяются активностью процесса, степенью выраженности фиброза. Наиболее отчетливые изменения выявляются при микст- гепатитах.

На стадиях ЦП Child А и В отмечается нарастание количественных и качественных показателей выраженности расстройств портальной гемодинамики. На стадии ЦП Child С перестройка гемодинамики носит качественно иной, нелинейный характер изменения количественных параметров, имеет максимальную выраженность развития коллатерального кровообращения.

Оценка степени тяжести нарушений печеночной гемодинамики по данным допплеровской сонографии позволяет определить показания и оптимальные группы препаратов для проведения дифференцированной медикаментозной терапии.

Материал и методы исследования

Для выполнения поставленных задач было обследовано 108 пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени (ХДЗП). В группу произвольно были включены 31 пациент с хроническим гепатитом (ХГ) вирусной этиологии (15 мужчин, 16 женщин) в возрасте от 15 до 61 года (средний возраст-26,7 лет) и 77 пациентов с циррозом печени (ЦП) различной этиологии (35 мужчин, 42 женщины) в возрасте от 17 до 75 лет (средний возраст- 46,65 лет).

Контрольную группу для определения нормальных параметров висцерального кровотока составили 19 практически здоровых лиц (6 мужчин и 13 женщин) без заболеваний печени и сердечно-сосудистой системы ( средний возраст 39,9 лет).

При постановке диагноза учитывались данные анамнеза, проводилось детальное обще-клиническое обследование, необходимые лабораторные и инструментальные исследования. Диагноз верифицирован морфологически у большинства пациентов.

В группе ХГ давность заболевания колебалась от 2 до 17 лет, составив в среднем 5,8 лет. В группе ЦП продолжительность заболевания колебалась от 3 до 20 лет, средняя продолжительность заболевания составила 12,8 лет.

В группе ХГ вирусная этиология определена у 27 из 31 пациента (НВУ инфицирование у 7 пациентов, НСУ - у 7, у 13 больных имелись микст-гепатиты НВУ+НСУ- у 12 человек, НВУ+НБУ- у одного). В 4 случаях этиологию ХГ выявить не удалось (вероятный вирусный гепатит). По данным серологических исследований крови и данным ПЦР репликация НВУ выявлена в 8 случаях, НСУ в 9 случаях. Репликация обоих вирусов (НВУ+НСУ) -у 4 больных. НВвАд выявлен у 5 человек.

У 21 пациента с ХГ по данным морфологического исследования печени у трех выявлен неактивный (персистирующий) гепатит (14,29%), в двух случаях - ХГ минимальной активности (9,5%), ХГ умеренной активности у 11 человек (52,38%), выраженной активности в пяти случаях (23,8%).

В группе больных ЦП этиология заболевания была представлена следующим образом: хроническая НВУ инфекция- у 24 пациентов, НСУ инфекция- у 4, сочетанное инфицирование НВУ+НСУ выявлено у 14, НВУ+ШЭУ у 13, НВУ+НС У+НЕ) V- у одного больного. Первичный билиар-ный цирроз (ПБЦ) диагностирован у 5, алкогольный ЦП- у 2, криптоген-ный ЦП - в 14 случаях.

По данным пункционной биопсии морфологически в 27 (72,2%) исследованных гепатобиоптатах на стадии ЦП СЬА ассоциировался с ХАГом.

Из клинических проявлений в группе больных ХГ астенический синдром наблюдался у 25 человек (80,6%), болевой синдром отмечен у 18 больных (58,1%), диспепсический синдром - у 12 человек (38,7%). Проявления холестаза отмечены у 4 пациентов (12,9%), увеличение размеров печени при объективном обследовании - у 9 пациентов (29%).

Клинические проявления заболевания у лиц с ЦП отсутствовали лишь у 4 человек (5,2%). Боль в правом подреберье отмечали 57 человек (74%), различные диспепсические нарушения имели место у 62 пациентов (80,5%), астенический синдром имелся у 53 человек (68,8%), снижение веса отмечали 13 пациентов (17%). Геморрагические проявления отмечены у 55 пациентов (71,4%). Клинико-лабораторные проявления холестаза выявлены у 47 больных (61%). Внепеченочные знаки ( сосудистые звездочки, печеночные ладони) отмечены у 12 человек (15,6%), асцит клинически выявлялся у 17 боль-

ных (22%). Проявления печеночной энцефалопатии отмечены у 23 человек (29,9%).

Больных ЦП мы подразделили на три группы в соответствии с классификацией Child - Pugh: группа ЦП Child А - 37 человек; ЦП Child В - 24 человек; ЦП Child С - 16 человек.

При ФГДС на стадии ЦП ChA ВРВП II степени выявлено у 18 человек (48,6%). На стадии ЦП ChB ВРВП II-III степеней- у 16 человек (66,6%), ЦП ChC ВРВП III-IV степеней- у 11 пациентов (68,8%).

Лабораторные исследования включали общий анализ крови (с подсчетом числа тромбоцитов), мочи, развернутый биохимический анализ крови с определением концентрации билирубина (коньюгированной и неконьюги-рованной фракций), активности аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ, ГГТП), щелочной фосфатазы крови, тимоловой пробы, исследование холестерина и ß-липопротеинов, общего белка сыворотки крови и белковых фракций, протромбинового индекса, определение концентрации иммуноглобулинов сыворотки крови классов A, M, G. Определение указанных параметров проводилось унифицированными методами исследования.

Проводилось исследование маркеров вирусных гепатитов В,С,Д (определение HBsAg и HBeAg, amnHBsAg, aHTnHBeAg, aHTuHBcorAg суммарные и класса IgM, AHCV, AHDV), определяемых методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью тест-систем «Рош-Москва» на им-муноаналитическом оборудовании фирмы «Hoñman la Roche» (Австрия-Швейцария), а также полимеразной цепной реакции (ПЦР) HCV RNA и HBV DNA в крови и гепатобиоптатах с использованием наборов фирмы «Литех» ( Москва). AHCV IgM определялись методом ИФА тест-системой «Hepatitis С» фирмы «Abboß> (USA). Проводилось гистологическое исследование гепатобиоптатов, полученных с помощью чрезкожной пункционной биопсии органа. Биоптаты окрашивали гематоксилин-эозином, по Ван Ги-зону, орсеином по Шиката для выявления HBsAg. Оценивали активность процесса по морфологическим критериям Bianchil, определяли индекс гистологической активности по Knodell et all., а также степень фиброза.

Всем больным и лицам контрольной группы проводилось двумерное ультразвуковое сканирование органов брюшной полости по общепринятой методике с последующим неинвазивным исследованием кровотока в абдоминальных сосудах. Двумерная импульсная и постоянная допплерэхогра-фия выполнялась на аппарате «TOSHIBA-SSA-270A», конвексным датчиком 3,75 MHz с применением цветного картирования потока и регистрацией результатов на видеопленку с последующим по кадровым анализом. Проводилась комплексная оценка ультразвуковых свойств печени, селезенки, поджелудочной железы. Регистрировался кровоток в воротной вене (ВВ), селезеночной вене (СВ), верхней брыжеечной вене (ВБВ), пупочной и печеночных венах (ПВ), а также в общей печеночной артерии (ОПА), верхней брыжеечной артерии (ВБА), селезеночной артерии (CA) и чревном стволе (ЧС). Определялись диаметры, площади поперечных сечений сосудов (S),

максимальные, минимальные и средние линейные скорости (ЛСК) в них, синхронно с записью ЭКГ. Все полученные значения усреднялись по трем последовательным сердечным циклам. Объемный кровоток (ОСК), пульса-ционные индексы (PI) артериальных сосудов рассчитывались при помощи микропроцессора, встроенного в сканер аппарата. Вычислялись следующие показатели:

индекс скопления (CI) - как отношение площади поперечного сечения ВВ к максимальной линейной скорости кровотока в ВВ с учетом коэффициента 0,57 (Moriasu F., Nischida О., BanN. 1986);

индексы резистивности артериальных сосудов (ИР) - как отношение разности максимальной и минимальной линейной скоростей к максимальной скорости в этом же сосуде;

пульсационные индексы артериальных сосудов (PI) - как отношение разности максимальной и минимальной скоростей к средней скорости по соответствующему артериальному сосуду.

Исследование центральной гемодинамики проводилось с помощью эхокардиографии на ульразвуковом аппарате «Ultramark-7» (фирма ATL, США) датчиком 3,5 MHz. Расчет всех геометрических, объемных показателей, параметров допплеровской флоуметрии проводился с помощью встроенного калипера-графопостроителя и микропроцессора с набором опций-программ. Программа ультразвукового исследования сердца проводилась по методике, рекомендованной Ассоциацией Американских кардиологов (1987). Методом импульсной флоуметрии исследовались прямой аортальный поток, поток в выходном тракте правого желудочка, индексы трансмитрального (ТМК) и транстрикуспидального (ТТК) кровотоков. Определялось среднее давление в легочной артерии (СДЛА) (мм.рт.ст.) (Kitabatake А. 1983).

В соответствии с целями работы, исследование печеночной гемодинамики проводилось до и повторно на фоне длительного ( 3-4 недельного) курса терапии p-адреноблокаторами (БАБ), изосорбид- 5-мононитратом (И5М), их комбинацией и эналаприла малеатом.

Полученные в процессе'исследования результаты были подвергнуты математической обработке с применением методов дисперсионного и регрессионного анализов при помощи пакета программ «Статистика», MS. Excel 95. Рассчитывались показатели: средняя арифметическая (М), средне-квадратическое отклонение (S), средняя ошибка средней арифметической (m), доверительные интервалы, корреляционные отношения .

Для изучения взаимозависимостей между исследуемыми параметрами проводился многофакторный регрессионный анализ и определялись линейные и нелинейные коэффициенты корреляции ( г ). В таблицах представлены значения показателей М±ш. Различия между группами были проверены на наличие значимости t-тестом для независимых величин, парным t-тесгом. Различия оценивались как достоверные , если р-значение соответствовало величине менее 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

В группе больных ХГ при стандартном УЗ морфометрическом исследовании выявлено статистически достоверное увеличение, в сравнении с параметрами здоровых, передне-заднего размера хвостатой доли печени до 23,89±1,52 мм при норме 16,88±1,6 мм (р< 0,01). Зарегистрировано увеличение площади (S) селезенки на стадии ХГ до 44,96±2,4 кв.см против нормы 32,6± 1,61 кв.см, (р<0,01).

При исследовании внутриорганного кровотока у больных ХГ отмечено расширение просвета абдоминальных вен: диаметра ВВ до 12,42±0,29 мм против нормального параметра 10,97±0,31 мм (р<0,01), диаметра СВ до 7,22±0,29 мм против контроля 6,35±0,30 мм (р<0,05). Отмечено снижение минимальной скорости потока по ВВ (V min ВВ) до 0,147±0,01 м/с по сравнению с контролем 0,17+0,01 м/с (р<0,05), при обще-групповом сохранении нормативов максимальной, средней и объемной скоростей по ВВ. Получено статистически достоверное увеличение индексов сопротивления по ОПА, снижение V max СВ до 0,25 ± 0,01 м/с против контрольного значения 0,29±0,01 м/с (р<0,01). Отмечено увеличение ОСК по CA до 0,61±0,03 л/мин при норме 0,5+0,04 л/мин (р< 0,03.

Параметры гемодинамики при ХГ представлены в таблице 1. Изменение кровотока свидетельствует о нарастании сопротивления прежде всего по артериальным сосудам.

Таблица 1

Показатели портальной гемодинамики у больных ХГ, ЦП в стадии Child А и в контрольной группе по данным допплеровской сонографии.

Контроль п= 19 Больные ХГ п = 31

ВВ, мм 10,97 ±0,31 12,42 ±0,29**

СВ, мм 6,35 ±0,30 7,22 ±0,29*

S селезёнки, кв. см 32,60 ± 1,61 44,97 ± 2,40***

пер.-зад.р-р ХД, мм 16,88 ± 1,61 23,89 ± 1,52**

S ВВ, кв. мм 92,64 ±5,04 103,39 ±6,40

V max ВВ, м/с 0,25 ±0,01 0,24 ±0,01

V mean ВВ, м/с 0,21 ±0,01 0,19 ± 0,01

S ОПА, кв. мм 15,02 ±0,76 14,79 ±0,63

PI ОПА 1,36 ± 0,13 1,85 ±0,09***

ОСК ОПА, л/мин 0,39 ±0,03 0,31 ±0,02*

V max ВБВ, м/с 0,29 ± 0,04 0,26 ±0,01

Продолжение таблицы 1

Контроль п= 19 Больные ХГ п = 31

Б СВ, кв. мм 34,76 ± 1,66 44,51 ±2,57**

V шеап СВ, м/с 0,25 ±0,01 0,21 ±0,01***

ОСК СВ, л/мин 0,49 ± 0,03 0,54 ±0,03

Б СА, кв. мм 21,28 ± 1,32 22,39 ± 1,02

Р1 СА 1,24 ±0,07 1,28 ±0,05

ОСК СА, л/мин 0,50 ±0,04 0,61 ±0,03*

ИР ОПА 0,69 + 0,03 0,77 ± 0,02*

ИР СА 0,68 ±0,02 0,68 ±0,01

С1 0,06 ±0,01 0,08 ±0,01*

Примечание.

В таблице: *— р< 0,05 в сравнении с контрольной группой, **— р< 0,01 в сравнении с контрольной группой, ***— р< 0,001 в сравнении с контрольной группой

Сравнение основных параметров кровотока в группах с активным, малоактивным и неактивным ХГ позволило отметить максимальное повышение объема кровотока по селезеночным сосудам при выраженной активности процесса. Существенно, что при сочетании НВУ и НСУ инфицирования отмечено более выраженное снижение V шах ВВ и наименьший объем притока по ЧС, в отличии от ХГ ассоциированного с НВУ. Выявлены различия в показателях при ХГ в зависимости от выраженности фиброза печени (по данным пункционной биопсии), что проявилось в максимальном подъеме V шах СА при тяжелом фиброзе.

Наиболее значимые отклонения показателей по данным ДС получены в группе больных ЦП. При этом мы отдельно проанализировали результаты в трех подгруппах больных, разделенных согласно клинической шкале СЫМ-Ри^ по степени тяжести цирроза (СЬ А, СИ В, СЬ С). В данных подгруппах проведена оценка показателей гемодинамики в сравнении с группой контроля (здоровых лиц), группой ХГ, отмечены различия для каждой стадии. Кроме того, были проанализированы гемодинамические показатели у лиц с указанием на спленэктомию по сравнению с параметрами сопоставимых по тяжести пациентов с наличием селезенки. Оценены особенности изменения гемодинамики при наличии спонтанно возникших шунтов. Это позволило проследить последовательность нарушений органного кровотока при ХДЗП, начиная с ХГ до конечных (тяжелых) стадий ЦП, выявить варианты отклонений гемодинамики.

Более подробному анализу подверглась группа из 30 больных с ЦП ChA без хирургического лечения. При морфометрических изменениях выявлено увеличение размера левой доли печени до 67,04±2,1мм при норме 54,75±2,60 мм (р<0,01) и передне-заднего размера хвостатой доли до 32,2±2,76 мм в отличии от показателей при ХГ 23,89±1,52 мм (р<0,05).

Выявлено достоверное увеличение диаметра ВВ в сравнении с группой здоровых лиц (dBB13,37±0,35 мм против d ВВ контроль 10,97±0,3 мм, р<0,001). Диаметр СВ отмечен наибольшим в отличие от контрольной группы и группы ХГ.

Выявлено достоверное снижение линейных скоростей по ВВ (максимальной, средней и минимальной) в отличии от показателей нормы и больных ХГ. V max ВВ равнялась 0,17±0,01 м/с при контрольных данных V max 0,25±0,01 м/с (р<0,001) . Впервые на стадии ЦП Child А отмечено однонаправленное изменение линейного кровотока по ВБВ в отличии от данных контроля и ХГ. При ЦП в стадии Ch А зарегистрировано снижение линейных кровотоков по СВ (V max СВ до 0,19±0,01 м/с против показателя здоровых V max СВ 0,29 ±0,01 м/с, р<0,001). Нами выявлено достоверное увеличение ОСК СВ Ch А 0,6±0,04 л/мин в сравнении с контролем 0,49±0,03 л/мин р<0,05. Зарегистрировано достоверное расширение просвета СА с нарастанием ОСК до 0,7±0,05 л/мин. Обобщая , мы пришли к выводу о повышении роли селезеночной циркуляции в портальном кровообращении, что характеризуется увеличением артериального притока к селезенке и вероятным компенсаторным нарастанием оттока крови в портальную систему по СВ на данной стадии ЦП. Заслуживают внимания изменения, происходящие в артериальной системе печени. Выявлено увеличение площади поперечного сечения ОПА до 18,5±0,86 кв. мм против контроля 15,02±0,76 кв.мм (р<0,05), с соответствующим нарастанием ОСК по ОПА до 0,39+0,03 л/мин в сравнении с ХГ 0,31±0,02 л/мин (р<0,05). Важным явилось нарастание на стадии ЦП Child А индекса скопления (CI) до 0,13±0,01 в отличии от показателя нормы 0,06±0,01 (р<0,001).

Выявленные изменения гемодинамики характеризуют увеличение внутрипеченочного сопротивления кровотоку. Параметры кровотока на стадии ЦП ChA представлены в таблице 3.

При сравнительном анализе параметров в группе ЦП ChA выявлены значимые отличия между группой пациентов со спленэктомией в анамнезе и не подвергшихся хирургической коррекции. Зафиксирован наименьший размер левой доли печени в подгруппе со спленэктомией 53,3±3,49 мм против параметра в подгруппе без коррекции 67,33± 2,22 мм , (р<0,05), отмечено снижение ОСК по ВВ до 0,64±0,17 л/мин в подгруппе со спленэктомией против 1,07 ±0,08 л/мин без коррекции (р<0,05), снижение линейных и ОСК по ЧС (V max до 0,94±0,07 м/с против параметров у лиц без коррекции 1,3±0,05 м/с (р<0,01), ОСК ЧС до 0,78±0,04 л/мин против параметра без

коррекции 1,36+0,10 л/мин (р<0,03). По нашему мнению, представленные изменения могут быть расценены как скоррегированиая ПГ. Сравнение параметров внутриорганного кровотока в подгруппах в зависимости от наличия или отсутствия селезенки представлено в таблице 2.

Таблица 2

Сравнение параметров кровотока в подгруппах ЦП Ch А.

Подгруппа 1 Подгруппа 2 Р

ЛД, мм 67,33 ± 2,22 53,3 ± 3,49 <0,02

ОСК ВВ, л/мин 1,07 ±0,08 0,64 ±0,17 <0,05

V шах ЧС,м/с 1,30 ±0,05 0,94 ± 0,07 <0,01

V mean ЧС, м/с 0,68 ± 0,03 0,46 ± 0,05 <0,01

ОСК ЧС,л/мин 1,36 ± 0,10 0,78 ± 0,04 <0,03

V max СВ, м/с 0,20 ±0,01 0,11 ±0,01 <0,01

ОСК СВ, л/мин 0,61 ±0,06 0,11+0,04 <0,01

Примечание:

Подгруппа 1 — ЦП Ch А с наличием селезёнки, подгруппа 2 — ЦП Ch А после спленэктомии.

Реканализация пупочной вены в группе пациентов цирроза ChA выявлена у 6 пациентов (20%). У 8 человек (26,6%) были обнаружены спонтанно образованные порто-кавальные шунты.

При сравнении показателей в подгруппах по признаку открытия пупочной вены выявлено, что при ее реканализации отмечается наибольшая площадь поперечного сечения селезеночной артерии S СА рек. 29,25±2,42 кв.мм при S СА нерек. 22,91±1,53 кв.мм (р<0,05). Отмечены более низкие линейные скорости по ВВ при открытии шунта при отсутствии достоверности (V max ВВ рек.0,15±0,01 м/с; V max ВВ нерек. 0,18+0,01 м/с).

При наличии ВРВП линейные скорости (максимальная и средняя) по верхней брыжеечной артерии оказались более низкими (V шах ВБА 0,95±0,03 м/с) , чем в группе без вариксов (V шах ВБА 1,24+0,05 м/с) (р<0,01). Этот факт является несомненно интересным как возможный предиктор выявления осложнений ПГ.

Нами выявлены достоверные количественные и качественные признаки перехода ХГ в ЦП. Полученные при анализе данные свидетельствуют о более ранней перестройке гемодинамики, чем появление морфометриче-ских признаков ПГ. Изменение гемодинамики характеризуется снижением линейных скоростей потоков по ВВ, увеличением поперечного сечения ОПА и увеличением объемного кровотока по селезеночным сосудам.

По данным ДС на стадии ЦП СЬВ отмечено дальнейшее увеличение размеров хвостатой доли печени, более выраженная степень гетерогенности изменения паренхимы печени. Отмечалось увеличение просвета венозных стволов, площади селезенки, что характеризует переход к следующей стадии.

На данной стадии регистрировалась реканализация умбиликальной вены у 12 пациентов (50%). Сброс по пупочной вене в 7 случаях (29,1%) сочетался с развитием внепеченочных порто-кавальных коллатералей. У 12 пациентов (50%) были обнаружены вновь образованные сосудистые структуры. Массивные множественные коллатерали выявлены у 4 пациентов (16,6%). Определено дальнейшее снижение ЛСК по венозным сосудам при одновременном увеличении их диаметра и увеличении С1.

На стадии СЬВ зарегистрированы достоверные изменения, отражающие по данным ДС, развитие гипердинамического типа циркуляции. Отмечено прежде всего нарастание ЛСК, объема притока по ЧС по сравнению с показателями контроля. Такие изменения кровотока обеспечивают наибольший приток крови во внутриорганные сосуды из центрального русла. Выявлено увеличение индексов сопротивления по СА до ИР 0,73±0,01 в отличии от стадии СЬА ИР СА 0,70±0,01 (р< 0,05), отражающее механизмы ограничения увеличенного притока артериальной крови к имеющей большие размеры селезенке. В сравнении с параметрами группы ЦП СЬА достоверно возрастают ИР по ОПА, СА. Данные представлены в таблице 3.

Сравнительный анализ показателей в подгруппах пациентов стадии СЬВ при наличии сброса по пупочной вене и ее отсутствии показал, что в подгруппе с реканализацией была достоверно ниже максимальная скорость потока по ВВ ( рек. 0,15+0,01м/с против показателя нерек. 0,18±0,01 м/с, р<0,05) и более высокая максимальная ЛСК по СА ( рек 0,99±0,08 м/с, нерек. 0,81± 0,09 м/с, р<0,05).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о необходимости выделения параметров пациентов с реканализованной пупочной веной в отдельную гемодинамическую группу.

При сравнении параметров кровотока в подгруппах ЦП СЬ В и СЬС значимых количественных отличий не получено, однако на стадии декомпенсации цирроза отклонения определены по всем параметрам с преобладанием качественных признаков ПГ. Отмечено достоверное уменьшение передне-заднего размера правой доли печени при увеличении размера левой доли в отличии от стадии СЬА. В подавляющем большинстве случаев - у 13 человек (87,2%) выявлен асцит ( массивный - у 10), реканализованная пу-

почная вена - у 9 (56,2%). Коллатеральные сосуды внепеченочной локализации визуализировались у 7 пациентов (в 43,7% случаев), сочетание умбили-кального и внепеченочного шунтирования выявлено у 6 пациентов (37,5%), сочетание наличия асцита и коллатералей у 7 человек (43,8%). У одного пациента отмечено наличие крупного спонтанного спленоренального шунта, диагностируемого по инверсии кровотока в СВ. Достоверное различие между субкомпенсированной и декомпенсированной стадиями ЦП характеризовалось повышением ИР ЧС СЬС до 0,77±0,05 против ИР ЧС СИВ 0,70±0,02 (р<0,01), увеличением площади поперечного сечения СВ (Б СВ СЬС 83,1+10,5 кв.мм. против Б СВ СЬВ 61,59 ±5,25 кв. мм, р<0,05).

На основании приведенных выше результатов можно сделать вывод, что внепеченочное шунтирование изменяет гемодинамическую картину печени в целом, и требует иных подходов для ее медикаментозной коррекции.

Комплексный подход в оценке гемодинамики на стадии ЦП СЬС, на которой качественные показатели имеют наибольшее значение, способствует правильной оценке нарушений (см. таблицу 3).

Таблица 3

Параметры кровотока у больных ЦП в группах СИ А, СЬ В, СЬС (М±ш).

Ch А п=30 СЬВ п=24 СЬС п=16

ВВ, мм 13,37+ 0,35** 13,55 ± 0,44 13,72 ± 0,53***

СВ, мм 9,04 ±0,42*** 9,10 ± 0,45 10,56 ± 0,62***

S селезёнки,кв.см 74,44 ±5,65 *** 90,59 ± 8,40 92,29 ± 6,62***

ПД, мм 140,65 ±4,33 154,68 ± 7,71 Ll32,78± 6,38*

ЛД, мм 67,04 ±2,11*** 68,10 ± 2,80 74,52 ± 2,99***

Пер.- зад. р-р ХД 32,23 ±2,76*** 38,30 ± 3,54 38,49 ± 3,82***

V max ВВ, м/с 0,17 ±0,01*** 0,17+ 0,01** 0,166 ± 0,01***

V mean ВВ,м/с 0,15 ± 0,01 *** 0,15 ± 0,01** 0,143+ 0,01***

S ОПА, кв. мм 8,50 ± 1,25* 21,38 ± 1,70** 21,84 ± 2,33*

S ЧС, кв. мм 33,29 ± 2,11 37,85 ± 2,84* 42,99 ± 3,74**

ОСК ЧС, л/мин 1,31 ± 0,07 1,75 ± 0,16** 1,97 ± 0,27*

PI ВБА 2,86 ± 0,10 2,48 ± 0,09** 2,32 ± 0,15**

V шах ВБВ, м/с 0,16 ± 0,01** 0,18 ± 0,01* 0,15 ± 0,02**

V max СВ, м/с 0,20 ± 0,01*** 0,21 ± 0,01*** 0,22 ± 0,02**

ОСК СВ, л/мин 0,60 ± 0,04* 0,66 ± 0,068* 1,00 ± 0,18*

Продолжение таблицы 3

СЬ А СЬВ СЬС

п=30 п=24 п=16

Б СА, кв. мм 24,62 ± 1,25* 27,16 ± 1,92* 28,69±4,14

ОСК СА, л/мин 0,70 ± 0,05*** 0,78 ± 0,08** 0,94 ± 0,16*

ИР ОПА 0,71 ± 0,20 0,73 ± 0,02*** 0,77 ± 0,01*

ИР ЧС 0,71 ± 0,02 0,70 ± 0,02 0,77 ± 0,02*

ИРВБА 0,88 ± 0,10 0,86 ± 0,01*** 0,81 ± 0,02**

ИР СА 0,70 ± 0,01 0,72 ± 0,01*** 0,77 ± 0,02**

С1 0,13 ± 0,01*** 0,13 ± 0,01** 0,26 ± 0,07*

Примечание:

В таблице: * — р < 0,05 в сравнении с контролем, ** — р < 0,01 в сравнении с контролем, *** — р < 0,001 в сравнении с контролем.

54 пациентам с ЦП (31 женщина-57,4% и 23 мужчины-42,6%) была проведена ЭХОКГ. У 22 пациентов имела место стадия СЬ А, у 23 больных -СЬ В, у 9 человек - стадия СЬ С. В качестве контроля была обследована группа здоровых лиц в количестве 21 человека (сравнимых по возрасту и весу) для определения нормальных параметров.

При сравнительном анализе морфометрических размеров камер сердца и индексов кровотока в группах ЦП СИ А и контрольной достоверных различий не выявлено.

При анализе параметров Д-ЭХОКГ группы пациентов с ЦП в стадии СЬ В отмечено увеличение КДР ЛЖ до 5,43±0,16 см в отличии от контрольной группы 4,79±0,19 см (р<0,05). Зафиксировано достоверное увеличение УО до 93,68±3,63 мл в сравнении с контролем 79,33±4,31 мл (р<0,05), увеличение МО до 6,85±0,44 л против параметров здоровых 5,85±0,21 л (р<0,05).

На стадии ЦП СЬВ выявлено увеличение поперечного размера ВТПЖ до 3,48±0,068 см в отличии от контроля 2,98±0,11 (р<0,01). Размер приточного тракта ПЖ в В - модальном режиме статистически достоверно превышал показатели группы здоровых лиц и составил 3,69±0,09 см против контроля 3,18±0,12 см р<0,01. Зарегистрировано достоверное увеличение амплитуды движения свободной стенки ПЖ до 0,585±0,04 см в отличии от контроля 0,34±0,03 см (р<0,001). Выявлена тенденция увеличения СрДЛА до 17,03±0,19 ммртст.

Следует отметить, что нами не получено достоверных различий между параметрами внутрисердечной гемодинамики на стадиях ЦП СЬ В и СЬ С.

Выявлена только незначительная тенденция увеличения МО до 6,99±0,5 л/мин и повышение амплитуды движения свободной стенки ПЖ на стадии ЦП СЬС до 0,65±0,06 см.

Тенденция к увеличению давления в легочной артерии осталась прежней. СрДЛА СЬ С составило 18,3±3 мм рт ст при данных контроля 16,74+1,89 мм рт.сг. Максимальный уровень СрДЛА (43,17 мм рт ст) был зарегистрирован у пациентки с выраженным сбросом по пупочной вене. Высокие значения давления в легочной артерии (ЛА) могут свидетельствовать о множественных открытых порто-кавальных коллекторах в легких (между непарной, полунепарной и легочными венами).

Комплексная оценка ультразвуковых показателей на стадии ЦП СЬС выявила увеличение объемов, характеризующих систолическую функцию сердца, тенденцию повышения давления в малом круге кровообращения, увеличение преимущественно правых отделов сердца, гиперкинез стенки правого желудочка. При сравнительном анализе показателей здоровых лиц и группы пациентов ЦП на стадии СИВ (6 человек) и на стадии СЬС (6 человек) с массивными или множественными коллатералями, выявлено достоверное увеличение КДР и КСР ЛЖ, МО УО, а также размеров ПЖ, при наличии гиперкинеза стенки ПЖ до 0,55±0,04 см (р<0,001). Уровень систолического градиента в ПЖ в произвольно выбранной группе с коллатералями достиг значения 27,11+2,8 мм рт.ст., что указывает на наличие легочной ги-пертензии у данной категории пациентов. Результаты сравнения параметров внутрисердечного кровотока в группе контроля и группе с коллатералями представлены в таблице 4.

Таблица 4

ЭХОКГ параметры в группе контроля ( подгруппа 1 ) и группе с коллатералями ( подгруппа 2).

ПАРАМЕТР ПОДГРУППА 1 ПОДГРУППА 2 Р

КДРЛЖ, см 4,79 ± 0,19 5,55 ± 0,20 <0,02

КСРЛЖ, см 2,83 ± 0,25 3,58 ± 0,25 <0,05

МО, л/мин 5,85 + 0,21 7,33 ± 0,46 <0,01

УО, мл 79,33 ± 4,31 95,38 ± 4,12 <0,02

ВТПЖ, см 2,98 ±0,11 3,36 ± 0,12 <0,05

ПТПЖ, см 3,18 ± 0,11 3,80 ± 0,12 <0,01

экскурсия стенки ПЖ, см 0,34 ± 0,03 0,55 ± 0,04 <0,001

систолич.ДЛ А,мм рт. ст. 24,33 ± 0,95 32,11 ± 2,81 <0,05

Корреляционный анализ параметров внутрисердечной и портальной гемодинамики выявил однонаправленные взаимоотношения. Линейные скорости кровотока по ВВ имели умеренные положительные корреляции с пиковой скоростью «А» транстрикуспидального кровотока (ТТК) (г=0,35, р<0,05). Соответственно аналогичные корреляции с высокой степенью достоверности выявлены между линейным, объемным кровотоками в ОПА и пиковой скоростью «А» ТТК, определяющейся, возможно, объемом крови притекающей к ПЖ. То есть при увеличении кровотоков по ВВ и ОПА соответственно увеличивается пиковая скорость «А» диастолического кровотока на трикуспидальном клапане, определяемая преднагрузкой и активной систолой предсердия.

Степень нарушения портальной гемодинамики (ИТ от 1 до 5) (см. ниже) тесно коррелировала с амплитудой движения свободной стенки правого желудочка (г=+0,35, р<0,05). Отмечены также прямые корреляции между КДР ЛЖ, МО и УО сердца и объемом притока по ЧС , притоком по СА, между объемом оттока по СВ и МО. Указанное выше свидетельствует об однонаправленном увеличении объемного кровотока во внутриорганных сосудах и нарастании объемного кровотока в центральной циркуляции. Это характеризует гипердинамический тип. Отмечена прямая корреляция между размерами приточного тракта правого желудочка и"диаметром ВВ (г= 0,36, р<0,05), С1 и площадью селезенки (г=+0,42,р<0,05), между размером ВТПЖ и ОСК ЧС (г=+0,36, р<0,05). То есть нарастание объемного кровотока в селезенке, повышение притока крови по ЧС коррелирует с увеличением размеров правых камер сердца. .

Таким образом, можно сделать вывод о возникновении изменений во внутрисердечной гемодинамике при значительных перестройках портального кровотока, особенно функционировании внепеченочных коллатера-лей.Это выражается достоверным увеличением МО, УО, размеров правых отделов сердца и гиперкинезом стенки ПЖ. При наиболее тяжелой степени нарушений в портальной системе и выраженности коллатерального кровообращения выявляются признаки легочной гипертензии.

Проведенный сравнительный анализ изменений внутриорганной гемодинамики при ХДЗП в зависимости от стадий тяжести по классификации СЫШ-Ри^ выявил неоднородность групп по типам изменения кровотока. В одну и туже группу вошли пациенты с различной степенью гемодинамиче-ских нарушений. Для выявления степени перестройки портального кровообращения и динамического наблюдения за этой категорией пациентов необходима градация нарушений по данным допплеровского исследования кровотока.

Поскольку изменения параметров кровотока носили разнонаправленный характер в зависимости от тяжести процесса, нами была построена шкала оценки тяжести гемодинамических расстройств при хронических заболеваниях печени. При этом каждому больному был присвоен некоторый индекс тяжести (ИТ), имевший значение от 1 до 5. Значение ИТ определя-

лось путем экспертного оценивания состояния портального кровообращения в комплексе учитывались изменения морфометрических параметров, наличие визуализируемых реканализаций умбиликальной и параумбили-кальных вен, порто-портальных и порто-кавальных шунтов, количественные характеристики кровотока.

Было построено уравнение линейной регрессии, позволяющее количественно оценить тяжесть гемодинамических нарушений. Применение процедуры пошагового регрессионного анализа позволило отобрать для включения в уравнение регрессии наиболее информативные параметры кровотока. Полученная модель оказалась адекватной О7 критерий = 13.42, р<0,001). Считаем необходимым привести уравнение индекса тяжести (ИТ) для экспертной оценки степени гемодинамической перестройки портальной системы:

ИТ=0,038ЧС+0,03950ПА-0,318РЮПА-0,171Р1ЧС+0,467УтахОПА+0,46.

Были выявлены достоверные корреляции между параметрами кровотока и экспертной оценкой степени тяжести перестройки гемодинамики .

Затем нами были исследованы зависимости между ИТ гемодинамических нарушений и отдельными количественными параметрами. Для этого строились эмпирические регрессии параметров кровотока относительно ИТ. Графики этих регрессий проанализированы путем вывода на экран дисплея.

Выяснено, что некоторые параметры висцерального кровотока зависели от стадии ЦП нелинейным образом. Для подтверждения нелинейности были вычислены корреляционные отношения между стадией ЦП и параметрами гемодинамики, при этом же вычислялся показатель нелинейности, на основании которого проверялась гипотеза о линейности связи. Для части параметров связь оказалась отличной от линейной с уровнем значимости, р<0,0001. Таким образом, мы принимали гипотезу о нелинейности с максимальной осторожностью, выбирая самый высокий критический уровень значимости.

Проведен сравнительный анализ в группах пациентов с различными индексами тяжести изменений портальной гемодинамики.

У 41 пациента были выполнены динамические допплеровские исследования кровотока до и на фоне приема медикаментозной терапии (БАБ, и-5-м, эналаприлом и комбинацией БАБ+и-5-м), направленной на коррекцию гемодинамических нарушений. Группа представлена небольшим числом наблюдений в связи с тем, что мы не ставили основной задачей изучение эффективности различных медикаментозных курсов лечений. Данный раздел исследований ставил целью выяснить:

а) возможность метода ДС отражать возникающие (возможно незначительные) изменения печеночного кровотока под влиянием лекарственных средств;

б) возможность использования этого метода для подбора оптимально воздействующего на гемодинамику препарата или их комбинации с учетом степени исходных нарушений.

У 10 больных в возрасте от 39 до 64 лет ( 5 мужчин и 5 женщин), страдающих ЦП, было проведено исследование портального кровотока до и на фоне длительного применения р-адрено-блокаторов (анаприлин) в суточной дозе от 30 до 80 мг.

На фоне лечения было зарегистрировано достоверное уменьшение диаметра СВ от 10,1 ± 0,63 мм до 9,41± 0,58 мм (р<0,05).

Отмечено статистически достоверное снижение ОСК ОПА в целом по группе с 0,374±0,05 до 0,315±0,04 л/мин (р<0,05). Исходно превышение нормальных показателей объемного кровотока по СВ зафиксировано в 50% случаев. При длительном применении анаприлина у 3 из 5 отмечена нормализация этого параметра. Выявлено статистически достоверное снижение индекса резистентности ВБА после лечения с 0,86+0,02 до 0,68±0,03 (р<0,001).

ОСК по ЧС у 3 пациентов исходно превышал нормальные значения показателя на 32%, после терапии р-адрено -блокаторами отмечалось однонаправленная тенденция к ее снижению.

Следовательно, точкой приложения для БАБ является гипердинамический тип циркуляции, исходно повышенные объемы кровотоков. Отсутствие реакции на БАБ у части больных объясняется тяжестью поражения печени, наличием асцита, наличием гиперстимуляции симпатической нервной системы. Отмечена гипореактивность к препаратам данной группы у пациентов с кровотечением в анамнезе.

В группу на длительной терапии изосорбид - 5 - мононитратом (и-5-м) в суточной дозе от 20 до 50 мг были включены 9 пациентов ЦП.

При сравнительном анализе параметров до и после терапии выявлено достоверное уменьшение продольного размера хвостатой доли печени с 63,79±4,5 мм до 56,93±3,53 (р<0,05). Длительный прием нитратов у одного пациента привел к снижению в 2 раза объема сброса по открытой пупочной вене (с 0,02 л до 0,01 л/мин), у другого отмечалось полное исчезновение потока по пупочной вене. Отмечено достоверное увеличение ЛСК по ВВ. V шах ВВ повысилась с 0,166±0,01 до 0,181+0,01 м/с (р<0,05). Изменения данных показателей может быть обусловлено сокращением числа коллате-ралей и снижением внугрипеченочного сопротивления кровотоку под действием N0. Общей тенденцией явилось расширение просвета как венозных, так и артериальных стволов. Зарегистрировано достоверное снижение максимальной скорости кровотока по ОПА с 0,698±0,08 до 0,566±0,064 м/с (р<0,05). Следует обратить внимание на достоверное увеличение площади поперечного сечения С А с 22,4±2,97 до 27,34+4,37 кв.мм (р<0,05) при одновременном закономерном снижении максимальной скорости по СА (Ушах с 0,75±0,06 до 0,62±0,07 м/с (р<0,001)).

В целом по группе зарегистрировано достоверное снижение ИР ВБА до 0,72±0,04 против 0,86±0,04 (р<0,05) до терапии. Таким образом, И-5-М при достаточно удовлетворительной переносимости препарата, вызывал четкие однонаправленные гемодинамические эффекты, сводившиеся к расширению сосудов прежде всего венозного, а также артериального русла с общей тенденцией падения максимальных линейных скоростей по ОПА и С А. Снижение внутрипеченочного сопротивления, сокращение коллатерального кровообращения привело к повышению JICK по ВВ, тенденции увеличения объема притока по ВВ. Падение сопротивления в центральном русле отражает достоверное снижение ИР по ВБА. Применение препаратов этой группы возможно на ранних стадиях ПГ, а также при противопоказаниях к другим группам препаратов.

Интересными оказались результаты применения ИАПФ (эналаприла) у 10 человек в возрасте от 16 до 63 лет. Эналаприл (эднит) назначали однократно утром по 5 мг, затем суточную дозу в течение недели увеличивали до 10 мг (по 5 мг утром и вечером). Все пациенты субъективно хорошо переносили препарат, побочных эффектов не было отмечено ни в одном случае.

На фоне приема ИАПФ получено нормализующее действие препарата на исходно повышенные ЛСК по ЧС , снижение Vmax ЧС с 1,34+0,12 м/с до 1,21±0,11 м/с (р<0,05), и V mean по ЧС с 0,67±0,07 м/с до 0,61±0,06 м/с (р<0,05). ОСК по ЧС снизилась с 1,49+0,28 л до 1,27±0,24 л/мин.

В результате лечения зарегистрировано статистически значимое снижение ИР по ВБА (с 0,88±0,02 до 0,69±0,03 , р<0,001) при повышении PI по ВБА с 2,64±0,26 до 3,14±0,23 (р<0,05). Выявлено повышение индексов сопротивления по ОПА (PI ОПА с 1,35±0,15 до 1,58±0,13, р<0,01; ИР ОПА с 0,695±0,03 до 0,74±0,03, р<0,05), аналогичное увеличение PI регистрировалось по СА с 1,42±0,16 до 1,74±0,24, р<0,05.

Таким образом, эти данные позволяют утверждать о преимущественном гемодинамическом влиянии препаратов этой группы на артериальное звено кровотока. Влияние ИАПФ (эналаприла) приводило к перераспределению прежде всего артериального кровотока между системой ЧС и брыжеечных артерий, ограничению притока артериальной крови, частично снижало возможность перегрузки объемом этого бассейна. Объяснением влияния эналаприла, по нашему мнению, является стимуляция образования эндотелием оксида азота и простациклина за счет блокирования распада бра-дикинина, что ,возможно, вызывало снижение сопротивления на уровне си-нусоидов.

У 12 пациентов проведено сравнение параметров кровотока после 4-недельной терапии комбинацией БАБ ( анаприлин 60 мг/сут) и И-5-М (моносан 20 мг/сут). Средний возраст пациентов составил 38,41 год.

Выявлено достоверное снижение минимальной ЛСК по ВВ с 0,193±0,04 до 0,118±0,02 м/с, р<0,05, при общей тенденции повышения максимальной ЛСК по ВВ (повышение в 50% случаев). Эти результаты были

аналогичны динамике показателей на монотерапии обоими препаратами в отдельности. Прирост ОСК по ОПА однако был выявлен лишь в 33,3% случаев, что отражало увеличение внутрипеченочного кровотока в основном за счет портальной порции притока.

В целом по группе выявлена тенденция снижения ОСК по ЧС (в 81,8% наблюдений), что оказалось выгодно отличным от результатов терапии мононитратами.

Достоверно снижался ИР по ВБА с 0,87±0,02 до 0,69±0,04, р<0,01, что является также отражением снижения периферического сопротивления.

Воздействие комбинации на гиперциркуляторный тип гемодинамики отмечено ввиду тенденции ограничения притока по ЧС, при этом зафиксировано увеличение внутрипеченочного кровотока по ВВ. Реальная польза комбинации заключается и в увеличении числа отвечающих на лечение пациентов.

На основе проведенного исследования можно сказать, что назначение Р-адреноблокаторов необходимо при наличии признаков гипердинамического типа циркуляции с вовлечением крупных артериальных стволов, увеличенной селезеночной циркуляции. При падении портального кровотока, развитии коллатералей на фоне описанных выше изменений целесообразно сочетание БАБ и мононитраты. На ранних стадиях ЦП изолированное применение И-5-М увеличит внутрипеченочный кровоток.

Таким образом, метод ДС позволяет достаточно рано выявить нарушение портальной гемодинамики, оценить степень и тяжесть расстройств, получить ценные сведения о ведущих патогенетических механизмах, включающихся в развитии ПГ. Метод может служить скрининговым тестом подбора оптимального корригирующего препарата для лечения ПГ и оценки эффективности проводимой терапии.

Выводы

1. По результатам допплеровского исследования портального кровотока у больных ХГ выявлены достоверные гемодинамические нарушения: увеличение площади поперечного сечения СВ, снижение линейных скоростей потоков по СВ, увеличение объема кровотока по СА. Отмечено увеличение пульсационного и резистивного индексов, отражающих сопротивление по ОПА, снижение притока по ОПА. Объемный кровоток по СА зафиксирован максимальным при хроническом активном гепатите. При микст - гепатитах (НВУ+НСУ) отмечено наибольшее снижение максимальной линейной скорости кровотока по ВВ при наименьшем объеме притока по чревному стволу. Тяжелая степень фиброза в печени характеризовалась максимальным линейным кровотоком по СА.

2. Определены критерии раннего выявления портальной гипертензии, характеризующие переход ХГ в ЦП: падение линейных скоростей кровотока по стволу воротной, верхней брыжеечной вен и в большей степени по

селезеночной вене; увеличение площади поперечного сечения общей печеночной артерии и нарастание объема оттока по селезеночной вене.

3. На стадии ЦП Child В в большей степени отмечено вовлечение артериального звена циркуляции с формированием гиперкинетического типа. Выявлено увеличение линейных и объемной скоростей кровотока по ЧС, увеличение линейных и объемной скоростей по ОПА, средней линейной скорости по ВБА при снижении индексов сопротивления по ней же. Зафиксировано повышение индексов сопротивления по ОПА и СА.

4. Портальная гемодинамика на стадии ЦП Child С характеризовалась меньшими количественными отличиями от показателей гемодинамики на предыдущей стадии процесса, однако изменялись практически все параметры кровотока с ремоделированием органной гемодинамики.

5. Дана ранговая экспертная оценка степени тяжести гемодинамиче-ских нарушений при ХДЗП с указанием индекса тяжести от 1 до 5. Разработана характеристика нарушений кровотока для каждого уровня.

6. При анализе параметров портального кровотока и данных ЭХОКГ определены прямые тесные достоверные корреляции степени тяжести нарушений портальной гемодинамики и амплитуды движения свободной стенки правого желудочка; линейного кровотока по воротной вене и пиковой скорости «А» транстрикуспидального потока, а также минутного и ударного объемов сердца, размеров полостей желудочков с линейными и объемными скоростями по чревному стволу и селезеночным сосудам, что отражает гиперкинетический тип циркуляции.

7. Применение Р-адреноблокаторов вызывало достоверное снижение объемов притока по общей печеночной артерии и чревному стволу при достоверном падении индекса резистентности по верхней брыжеечной артерии. Прием изосорбид-5-мононитрата оказывал преимущественное действие на внутрипеченочную гемодинамику, что характеризовалось нарастанием объема притока по ВВ, снижением линейной скорости по общей печеночной артерии при падении индекса, отражающего сопротивление по ВБА. Эналаприла-малеат действовал преимущественно на артериальное русло, снижая индекс резистентности ВБА, повышая сопротивление по ОПА и нормализуя линейный кровоток по ЧС. Комбинированная терапия Р-адреноблокаторами и И-5-М в 80% случаев снижала объемный приток по чревному стволу, достоверно снижая пульсационный и индекс резистив-ности по ВБА.

Практические рекомендации

1. В стандартный протокол обследования больных с ХДЗП рекомендуется включать допплеровскую сонографию с целью оценки портального кровотока.

2. Рекомендуется проведение повторных ДС у больных с ХГ и ЦП с целью контроля за динамикой процесса.

3. Оценка индекса тяжести гемодинамнческих нарушений печени может быть использована для выбора оптимальной, наиболее эффективной корригирующей терапии.

4. Рекомендуется проведение ЭХОКГ исследования у больных на стадиях субкомпенсированного и декомпенсированного ЦП для оценки гемодинамики в целом, выявления легочной гипертензии, своевременного лечения этого осложнения ПГ.

Список опубликованных работ

1. Ларина Е.А., Постникова Т.Н., Ковалева Н.Б., Бердников C.B. Место допплеровской сонографии в оценке портальной гемодинамике при циррозе печени. Материалы научно-практической конференции детских врачей. Ульяновск, 12-13 ноября 1998 г. С. 33-35.

2. Постникова Т.Н., Ларина Е.А., Бердников C.B., Серов H.A. Сравнительная оценка эффективности ИАПФ (эднита) и ß-адреноблокатора (анаприлина) при ПГ. Препараты фирмы Гедеон-Рихтер: сб. ст. и метод, материалов. Екатеринбург, изд-во Урал.Ун-та, 1999 г. с.69-72.

3. Ларина Е.А., Постникова Т.Н., Ковалева Н.Б., Бердников C.B. Диагностические возможности дуплексной сонографии для раннего выявления портальной гипертензии. Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции врачей ОКБ №1. Екатеринбург. 1998 г., С.154-155.

4. Ларина Е.А., Ковалева Н.Б., Постникова Т.Н., Серов H.A., Максимова Э.А. Изменение гемодинамики портальной системы по данным допплеровской сонографии в разные стадии цирроза печени. Российский гастроэнтерологический журнал №4, Москва, 1997г., С.86-87.

5. Постникова Т.Н., Ларина Е.А., Серов H.A., Пинигина П.Ю. Гемодинамика портальной системы на разных стадиях цирроза печени и при лечении эналаприлом по данным допплеровской сонографии. Материалы научно-практической конференции , Ижевск, 16-17 апреля 1998 г., С.141-148.

6. T. Postnikova, Е. Larina, N. Serov, S.Berdnikov. Portal hemodynamics in chronic hepatitis and cirrhosis according to dupplex-doppler-ultrasonography (DDU) data and chronic therapy effect. Digestion 1998; 59(suppl 3):328.