Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Возможности диагностики кровотечений как осложнения портальной гипертензии у больных циррозами печени в поликлинических условиях

На правах рукописи

ВОЛКОВ Алексей Владимирович

ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ, КАК ОСЛОЖНЕНИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗАМИ ПЕЧЕНИ В ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

14 00 05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

00317686-7

Великий Новгород -2007

003176867

Работа выполнена в Боровичской центральной межрайонной больнице Новгородской области и Институте медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Научный руководитель-доктор медицинских наук,

профессор Фишман Борис Борисович

Официальные оппоненты:'

доктор медицинских наук,

профессор Мовчан Константин Николаевич

доктор медицинских наук,

профессор Ратников Вячеслав Альбертович

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И И Мечникова

Защита состоится « 18 » декабря 2007 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 212 168 10 при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого по адресу 173020, Великий Новгород, ул Державина, д 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Автореферат разослан1« » ноября 2007 г

Ученый секретарь /

диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

МН Копина

Список сокращений

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

АПФ - ангиотензшшревращающий фермент

ВРВП - варикозно расширенные вены пищевода

ВВ - воротная вена

ГГТП - гамма-глутамилтрансфераза

Д-ЭхоКГ - Допплероэхокардиография

КТ - компьютерная томография

КАЭ - коэффициент агрегации эритроцитов

лек - линейная скорость кровотока

МРТ - магнитно-резонансная томография

н - гематокрит

НВУ - вирус гепатита В

НСУ - вирус гепатита С

ОПА - общая печеночная артерия

оск - объемная скорость кровотока

онмк - острое нарушение мозгового кровообращения

опсс - общее периферическое сопротивление сосудов

оцк - объем циркулирующей крови

ОРЭ - осмотическая резистентность эритроцитов

ПБВ - поверхностная бедренная вена

пг - портальная гипертензия

пти - протромбиновый индекс

РСП - радиоизотопная сцинтиграфия печени

РФП - радиоизотопныи фармпрепарат

св - селезеночная вена

тпг - толерантность плазмы к гепарину

УЗИ - ультразвуковое исследование

УИ - ударный индекс

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ФБН - фибриноген

ФЛА - фибринолитическая активность

ФЗА - фибриназа

хен - хроническая сердечная недостаточность

хг - хронический гепатит

хс - холестерин

хзп - хронические заболевания печени

ЦП - цирроз печени

ццк - цветовое дуплексное сканирование

чсс - частота сердечных сокращений

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭКГ - электрокардиография

ээг - электроэнцефалография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболевании циррозом печени В США летальность от цирроза печени занимает четвертое место среди наиболее распространенных причин смерти взрослых мужчин Цирроз печени чаще всего медленно прогрессирующее заболевание Уже на стадии хронического гепатита идет структурно-морфологическая перестройка печени, создаются условия для развития портальной гипертензии (Bernades Р et al, 2002) Поэтому, структурно-морфологические изменения в ткани печени развиваются постепенно, приводя, в конце концов, к тому рубежу, когда создаются условия для развития у 80% больных портальной гипертензии (Holts Т et al, 1993, Herlong H, 1995, Dokmeci A К et al, 1997) С ее возникновением связано развитие варикозно расширенных вен пищевода и желудка, возникновение асцита, развертывание и прогресси-рование печеночной энцефалопатии, развитие гепаторенального синдрома и нарушение функции сердечно-сосудистой системы (Maier К, 1999) Наибольшая часть летальных исходов при циррозе печени вызвана осложнением этого заболевания и в первую очередь кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка на фоне высокой портальной гипертензии

Несмотря на большое число работ, посвященных кровотечениям при циррозах печени, эта проблема остается одной из наиболее сложных и нерешенных в медицине Причем рост, как язвенных гастродуоденальных кровотечений, так и частота циррозов неуклонно растет Так, за последние 25 лет частота эзофагогастродуоденальных кровотечений выросла почти в 5 раз, а доля кровотечений в связи с портальной ги-пертензией - в 7 раз При хронических диффузных заболеваниях печени у 1/4 больных развиваются кровотечения со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (Катаев и соавт , 1989, Пручанский В С и соавт, 1993, Гончарик И И , 1994, Малов Ю С и соавт, 1994, Ханевич M Д и соавт, 2003) Развивающаяся при циррозе печени портальная гипертензия у больных хроническими диффузными заболеваниями печени определяет качество и продолжительность жизни больных, во многом зависящих от риска возникновения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (Lebrec D , 2000) Летальность от первого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка составляет 30%, среди выживших риск повторного кровотечения составляет 70% (Finn Р J , et al, 1993, Gertsch P , et al, 1993, Chawla Y, 1994, Groszmann R J , 1997)

Таким образом, вопросы диагностики, профилактики и лечения хронических диффузных заболеваний печени остаются одной из сложных и далеко неразрешенных проблем клинической гепатологии, особенно в условиях первичного звена здравоохранения

Цель исследования - изучить возможности диагностики кровотечений, как осложнения портальной гипертензии у больных циррозами печени в поликлинических условиях

Задачи исследования:

1 Изучить зависимость параметров гепатопортальной гемодинамики от степени активности патологического процесса у больных циррозом печени,

2 Определить частоту и особенности формирования гепатогенных язв на фоне цирроза печени с внутрипеченочной формой портальной гипертензии и пенет-рирующих гастродуоденальных язв с развитием смешанной формы портальной гипертензии, как риска возникновения или причины кровотечений,

3 Дать оценку эффективности ультразвуковой и эндоскопической диагностики при кровотечениях портального генеза,

5 Разработать рекомендации по комплексному обследованию больных с циррозами печени в поликлинических условиях

Научная новизна На основании использования высокоразрешающей ультразвуковой аппаратуры и детального изучения статистически достоверного материала показана взаимозависимость гепатопортального кровотока и уровня аминотрансфераз и проведен мониторинг развития портальной гипертензии у больных циррозами печени Выявлена зависимость параметров гепатопортальной гемодинамики от степени активности патологического процесса в печени у больных циррозами печени Широко представлены возможности ранней диагностики в поликлинических условиях гепатогенных язв и кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка портального генеза

Практическая значимость. Выявлены особенности изменения портальной гемодинамики у больных циррозом печени вирусной этиологии с различной степенью компенсации Проведенный мониторинг развития портальной гипертензии позволяет оценить клиническое течение, эффективность терапии и исход заболевания Показана важность своевременной диагностики структурно-функциональных изменений в комплексной клинико-лабораторной оценке и дальнейшем прогнозе хронических заболеваний печени Показана возможность ранней диагностики осложнений портального генеза в поликлинических условиях

Личный вклад автора. Автор лично участвовал в обследовании, динамическом наблюдении и лечении всех обследуемых больных Непосредственно автором проводились клиническое обследование больных, ультразвуковое и эндоскопическое исследование, а также статистический анализ полученных данных

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения результатов исследования нашли применение в практической работе терапевтических и гастроэнтерологических отделений областной клинической больницы и центральных районных больниц Новгородской и Псковской областей Материалы диссертаци-

онной работы используются при чтении лекций для студентов, клинических ординаторов и интернов ИМО Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международной конференции «Ультразвуковая диагностика на пороге двадцать первого века», г Москва, 9-10 сентября 1999 г , на 6-й Российской Гастроэнтерологической неделе, г Москва, 23-27 октября 2000 г , на 10-й Российской Гастроэнтерологической неделе, г Москва, 25-28 октября 2004 г , техническом совещании отдела профилактики неинфекционных заболеваний Северо-Западного региона ФГУ ГНИЦ ПМ МЗ и СР РФ, межкафедральном совещании в ИМО НовГУ, апрель, 2007 года

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 1 в изданиях, рекомендованных ВАК для опубликования материалов диссертационных исследований

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Работа иллюстрирована 46 рисунками и 21 таблицами Библиография включает 315 источника, из них 221-иностранных авторов Основные положения, выносимые на защиту

1 У больных хроническими заболеваниями печени развиваются структурно-функциональные изменения, могущие быть диагностированными в условиях поликлиники при применении специальных методов исследования

2 Бессимптомность клинического течения циррозов печени обусловливает необходимость широкого применения ультразвуковых и эндоскопических методов исследования в поликлинических условиях

3 Факторами, способствующими развитию гепатогенных язв, являются застой крови в венозной системе гастродуоденальной зоны, изменение химизма крови, снижение ниже нормальных потребления кислорода тканями жецудка и Д1ТС с развитием ишемии их стенок на фоне ацидемии, в меньшей степени играет роль кислотно-пептический фактор

Материалы и методы исследований

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней Института медицинского образования Новгородского государственного университета, терапевтическом отделении и межрайонном диагностическом центре Боровичской межрайонной центральной больницы Отдельные больные направлялись на дополнительное обследование в клиники г Санкт-Петербурга Выборка больных, вошедших в обследование и лечение, формировалась в результате многолетнего (с 1995 по 2005 гг) целенаправленного отбора и наблюдения Контрольную группу составили 50 здоровых добровольцев, соответствующих по полу и возрасту

Диагноз заболеваний ставился в полном соответствии с классификацией экспертов ВОЗ (Лос-Анджелес, 1996) Перечень обязательных исследований был в соответствии со «Стандартами (протоколами) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения» от 2002 г

Под наблюдением находились 582 больных На основе классификации Child-Pugh (1996) больные ЦП были разделены на три подгруппы Первую подгруппу (Child А) составили 198 больных, вторую подгруппу Child В - 205 больных, в третью подгруппу Child С вошли 179 больных Возраст больных колебался от 27 до 67 лет, средний возраст составил 47,3 ±1,3 года В течение 1 года считали себя больными 37,8%, от 1 года до 3 лет - 28,2%, от 3 до 5 лет - 18,2%, более 5 лет - 15,8% Лица трудоспособного и фертильного возраста составили 84,4%

В плановом порядке были обследованы 64 больных с различной локализацией и размерами язв Возраст больных - от 22 до 67 лет Из них мужчин было 45 (70,3%), женщин - 19 (29,7%) Соотношение мужчин и женщин составило 2,4 1

Методы исследования

Лабораторные исследования включали общий анализ крови и мочи Развернутый биохимический анализ крови включал определение концентрации билирубина (коньюгированной и неконьюгированной фракций), активности аланинаминотранс-феразы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT), гамма-глютамилтранспептидазы (1 ГШ), щелочной фосфатазы (ЩФ) крови, тимоловой пробы, а также исследования на холестерин, p-липопротеиды, общий белок и белковые фракции, иммуноглобулины, криоглобулины и остаточный азот Определение биохимических параметров сыворотки крови проводилось унифицированным методом исследований на аппарате фирмы «Hitachi-902» (Австрия) Показатели системы гемостаза состояли из определения протромбинового индекса (по Котовщиковои), толерантности плазмы к гепарину (по Сигу), концентрации фибриногена (по Румберг), фибриназной активности (по Сигу-Дукерту) и фибринолитической активности (по Kowalsky)

Параметры реологических свойств крови изучены посредством автоматического ротационного аксиально-цилиндрического вискозиметра, в котором использован принцип свободно плавающего внутреннего цилиндра Реологические параметры крови измеряли в диапазоне малых скоростей сдвига (от 10 до 140с-1), при скоростях ротационной насадки (Vp) от 0,437 до 1,43 с-1 Кажущаяся динамическая вязкость (tjk) определялась по кривой т]к = (Vp) в точке Vp = 1с-1 Изъятую из организма пробу крови разводили стабилизатором в сочетании 4 1 Такое разведение не приводило к существенным изменениям реологических параметров Коэффициент агрегации эритроцитов (КАЭ) рассчитывался по формуле Menlle КАЭ = (хО / Н - Н0)3, где тО - предельное напряжение сдвига, Н - гематокрит, НО - константа равная 5 Гематокрит определялся на центрифуге «Adamson», а коэффициент деформируемости эритроцитов

(КДЭ) - на лазерном цитодифрактометре Изучали следующие показатели реологии крови кажущуюся динамическую вязкость (КДВ - tik), предельное напряжение сдвига (ПНС - тО), коэффициент агрегации эритроцитов (КАЭ), гематокрит (Н) и КДЭ Для исследования функции почек определялись общий анализ мочи, калий-натриевый баланс, проводилась проба Реберга-Тареева

С целью определения нарушения оттока венозной крови из печени больным циррозами печени и хроническими гепатитами проводилась реогепатография на аппарате «Валента» (Рыбинск)

Для выявления варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) проводилась фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) на аппарате «Olympus» (Япония), а также у 26,3 % больных имела место лапароскопия аппаратом диагностической системы «К Storz» (Германия)

Ультразвуковая диагностика органов и сосудов брюшной полости и забрю-шинного пространства, гемодинамики проводились на ультразвуковом аппарате «Aloka SSD - 5000» (Япония) мультичастотными конвексными датчиками 2,5-3,5 и 7,5 MHz в режимах энергетического и цветного картирования с возможностью применения тканевой гармоники при стандартном режиме прибора и выполнялись лично автором

У всех больных изучались количественные и качественные параметры серош-кальной эхографии печени и селезенки с одновременным определением параметров кровотока в воротной и селезеночной венах методом ультразвуковой допплеросоно-графии по методикам, предложенным А Р Зубаревым (1994) и В В Митьковым (2002) Диаметр, площадь поперечно1 о сечения воротной вены и параметры кровотока по ней определялись в печеночном отделе при спокойном дыхании Определялись максимальная линейная скорость кровотока (JICK), объемная скорость кровотока (ОСК), при этом угол наклона допплеровского пучка к оси воротной вены составлял 55° Параметры кровотока в селезеночной вене изучались из поперечной плоскости сканирования эпигастральной области Измерялись диаметр и площадь поперечного сечения селезеночной вены, максимальная JICK и ОСК изучались при наклоне допплеровского пучка к оси вены в 35°

Критериями повышения уровня портального давления в воротной вене в первую очередь служили такие параметры гемодинамики, как дилатация вены, снижение максимальной JTCK и повышение ОСК, во вторую-аналогичные изменения вышеперечисленных параметров кровотока в селезеночной вене Кроме того, портальное давление в воротной вене определялось по разработанной Куликовым В Е (2002) эмпирической формуле на основе параметров допплеросонометрии P=K(d/v), где Р -давление (мм вод ст), K-поправочный коэффициент, d - диаметр (см), v - максимальная скорость кровотока при спокойном дыхании (см/с) Доверительность формулы была проверена инвазивными методами измерения давления на аппарате Advantx

LCV фирмы «General Electric» При сравнении результатов, полученных инвазивными методами измерения и эмпирическим расчетом, отмечалось статистически недостоверная разница, р> 0,05 В целях ранней диагностики печеночной энцефалопатии проводилось изучение церебральной гемодинамики

Для дифференциальной диагностики на базе Новгородской областной клинической больницы проводилась компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости

Для гисто-морфологической верификации диагноза проводилась пункционная биопсия печени и почек под контролем проведения ультразвукового сканирования Кроме того, объектом исследований печени, почек и мозга служил аутопсийный материал При гистологическом исследовании гепатобиоптатов оценивалась активность процесса, определялись индекс гистологической активности и степень фиброза по V J Desmet et al (1994)

Статистическая обработка материала осуществлялась при помощи компьютерной статистической программы StatSoft Statistica, 99, версия 5 5 А, серийный номер axxr 107b218402fa Клинико-инструментальные данные обрабатывались классическими для медико-биологических работ способами с применением критериев параметрической и непараметрической статистики

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика больных подгруппы Child А У больных циррозами печени подгруппы Child А изменения биохимических показателей крови были обнаружены во всех случаях Цитолитическии синдром выявлен у 86,7% больных Повышение уровней ACT и AJIT было отмечено в 66,7% и 58,5% случаях соответственно Синдром холестаза имел место у 82,3% больных Ги-пербилирубинемия отмечена у 178 (89,9%) больных за счет повышения общей - 169 (85,4%) и прямой 159 (80,3%) фракций Увеличение уровня щелочной фосфатазы наблюдалось в 143 (72,2 %), ГГТП - в 158 (79,8%) случаях В меньшей степени отмечались гиперхолестеринемия у 29 (14,6%) и увеличение уровня Р-липопротеидов у 31 (15,7%) больных Иммуновоспалительный синдром отмечен у 167 (84,3%) больных Гиперпротеинемия была у 46 (23,2%) больных Повышение тимоловой пробы, преимущественно в пределах от 5 до 10 у е , наблюдалось у 159 (80,3%) больных В анализах крови у 63 (31,8%) больных отмечались явления гиперспленизма, причем у 12 (47,9%) из них выявлена панцитопения, у 20 - тромбоцитопения, у 9 - лейкопения, у 7 - анемия и лейкопения, у остальных 15 больных - анемия и тромбоцитопения

Печеночно-клеточная недостаточность у 157 (79,2%) больных проявлялась в 38,9 % пшоальбуминемией, 75,3% гипопротромбинемией и 15,6% гипохолинэстера-земией

При функциональном обследовании больных данной группы умеренно выраженная неоднородность паренхимы печени обнаружена у 103 (52,1%) больных, из

них значительная неоднородность печеночной ткани с признаками жировой инфильтрации (на фоне приема глюкокортикоидов) и гипоэхогенными округлыми образованиями различных размеров (узлы регенерации) выявлена у 37 (18,7%) больных На фоне нарушения эхогенности печени «дистальное затухание» ультразвука отмечено у 79,2% больных, утолщение и прерывистость капсулы печени наблюдалось у 62,3% и 52,7% больных соответственно При исследовании контуров печени выявлялось наличие различных вариантов их изменений Так, у 73,2% больных они были неровными, в тоже время наличие ровного края определялось у 14,3% больных Мелкоузловая волнистость установлена у 60,3%,. крупноузловая - у 9,3%, а сочетанный вариант - у 13,4% больных Увеличение лимфатических узлов в воротах селезенки и печени ло-цировалось у 59,1% больных, что явилось важным дифференциально-диагностическим признаком цирроза печени вирусной этиологии Реканализация пупочной вены наблюдалась у 23 (11,7%) больных У 13 (6,6%) больных выявлена ульт-расонографическая картина хронического холецистита, у 10 (5,1%) из них - с конкрементами в полости желчного пузыря Основным КТ признаком компенсированного (неактивного) ЦП явилась гепатоспленомегалия с диффузным изменением структуры печени и неровным контуром органа РСП, выполненная у 47 (23,7%) больных этой группы, установила увеличение размеров печени Контуры органа в 36 случаях были ровными, в 11 - нечеткими У 33 обследованных отмечалось диффузно неравномерное распределение РФП с перераспределением ее в увеличенную селезенку

При рентгеноконтрастном исследовании пищевода и желудка на рельефе пищевода и кардиального отдела желудка обнаружен перерыв бариевого столбца в бороздках - симптом «узур», за счет расширения венозных столбов Выявлены округлые овальные дефекты наполнения различных размеров по ходу складок кардиального отдела желудка Проведенные в последующем эндоскопические исследования позволили получить более полную информацию о локализации и степени варикоза вен и сопутствующих заболеваниях верхнего отдела пищеварительного тракта

При ФГДС у 13 из 198 обследованных обнаружен эрозивный гастрит и дуоденит, у 4 из них - выраженный дуоденогастральный рефлюкс ВРВП I ст выявлено у 57 (28,8%), II ст - у 42 (21,2%), III - у 28 (14,1%) больных В основном (в 82,0% случаев) выявлялся стволовой тип расширения вен, в 18% случаев - узловой и рассыпной типы Поражение вен только нижней трети пищевода было у 51 (27,6%) больного, до уровня средней трети - у 92 (49,7%), субтотальное поражение - у 55 (29,7%) Соче-танное поражение пищевода и проксимального отделов желудка найдено в 14 (7,1%) случаях, в основном в области кардиального и субкардиального отделов желудка

У больных ЦП подгруппы Child А в сравнении с контрольной группой отмечались статистически достоверные (р<0,05) изменения гемодинамики в воротной и селезеночной венах Нарушения гемодинамики проявлялись увеличением объемной скорости кровотока по воротной до 1299,1±73,4 мл/мин и селезеночной до 476,1±53,0

мл/мин венам, и снижением максимальной скорости кровотока до 15,2±1,65 см/с и 14,8±1,05 см/с соответственно на фоне повышения уровня портального давления до 238,2±28,6 мм вод ст

Наиболее значимый в гепатопортальной гемодинамике отмечался такой параметр, как объемная скорость кровотока При этом коэффициенты корреляции между объемным кровотоком по селезеночной, воротной венам и уровнем портального давления составляли +0,89 и + 0,92 соответственно

При ЦДК нижней полой вены у данной подгруппы больных отмечалось ее расширение без признаков тромбообразования

Ангиографические исследования при компенсированном циррозе печени проведены 69 (34,8%) больным, в том числе у 44 больных - целиакография с возвратной спленопортографией, у 1 больного - мезентерикография, у 24 больных - нижняя ка-ваграфия При нижней каваграфии расширение НПВ без нарушения кровотока по ней выявлено у 12 больных Кавамонометрия в нижнем отделе НПВ обнаружила повышение давления до 226,0 ± 15,6, выше диафрагмы - 140,0±8,0, т е на 86 ± 8 мм вод ст больше, чем выше уровня диафрагмы При нормальном диаметре давление выше и ниже диафрагмы было одинаковым и составляло 100-148 мм вод ст

Мезентерикография проводилась в связи с окклюзией сплено-портального ствола и с целью выяснения возможности выполнения мезентерико-кавального анастомоза (МКА)

Характеристика больных подгрупп Child В и С

Больные с осложненным циррозом печени являлись неоднородной группой субкомпенсированные - больные подгруппы Child В составили - 205 (53,4%), а де-компенсированные - подгруппы Child С - 179 (46,6%) В общей сложности, данную группу составили 384 больных циррозами печени в возрасте от 30 до 70 лет, средний возраст составил 48,9±3,7 лет Из них мужчин было 231 (60,2%), женщин - 153 (39,8%) Асцит у них возникал в различные стадии цирротического процесса и в значительной мере зависел от морфофункциональных изменений в печени

Данные ангиографических исследований больных данной группы соотносятся с глубиной морфофункциональных изменений печени Так, для клинической стадии компенсации свойственна ангиографическая картина" начальной стадии ЦП с минимальными васкулярными нарушениями, для стадии субкомпенсации - сформировавшегося ЦП с выраженными сосудистыми изменениями, для стадии декомпенсации -дистрофического ЦП с резко выраженными и грубыми изменениями вне- и внутрипе-ченочной сосудистой системы

При оценке клинической картины учитывались такие субъективные проявления как недомогание, слабость, утомляемость, сонливость, снижение работоспособности, боли, чувство тяжести в верхнем отделе живота, диспепсические расстройства в виде ухудшения аппетита, тошноты, рвоты, похудания, нарушения функции кишеч-

ника Общая слабость была характерна для подавляющего числа больных (96,9%), на боли или чувство тяжести в верхнем отделе живота предъявляли жалобы 47,6% больных, диспепсические расстройства были у 49,3%, геморрагический синдром выявлялся у 9,2% больных и проявлялся периодическими кровотечениями из десен и носа, появлением подкожных гематом Клинические признаки энцефалопатии выявлялись в 98,9% случаях Суставной синдром в виде артралгий имел место у 21,9% больных

При объективном исследовании увеличение размеров живота отмечено у всех больных за счет наличия свободной жидкости в брюшной полости У 32,2% определялись отеки на нижних конечностях Цвет кожных покровов был землисто-серый Желтушность кожных покровов, видимых слизистых и склер от легкой иктеричности до выраженной желтушности имело место у 18,5% больных

Телеангиоэктазии определялись у 289 (73,3%) больных, особенно в подключичной, подмышечной и плечевой областях Пальмарная эритема выявлена у 42,3% больных с высокой активностью патологического процесса

Для определения морфофункционального состояния печени и выраженности портальной гипертензии проводились клинико-лабораторные, УЗИ, РСП, КТ и ангио-графические исследования Последние (целиакография, спленопортография и др) проводились после комплексной консервативной терапии

В анализах крови у 134 (46,4%) больных группы Child В отмечались явления гиперспленизма, причем, у 92 (68,7%) из них выявлена панцитопения, у 20 - тромбо-цитопения, у 9 - лейкопения, у 2 - анемия и лейкопения, у остальных 11 больных -анемия и тромбоцитопения Из полученных результатов видно, что изменения биохимических показателей крови у больных циррозами печени подгрупп Child В и С были обнаружены во всех случаях Цитолитический синдром выявлен у 281 (97,2%) больного как за счет повышение активности ACT, так и за счет АЛТ, выявленное в 94,5% и 89,3% случаев Синдром холестаза имел место у 256 (88,6%) больных Ги-пербилирубинемия отмечена у 249 (86,2%) больных за счет повышения общей - 211 (73,0%) и прямой 223 (77,2%) фракций Увеличение уровня щелочной фосфатазы наблюдался у 214 (74,0 %) больных, ГГТП - 221 (76,5%) больных В меньшей степени отмечались гиперхолестеринемия 61 (21,1%) и увеличение уровня (3-липопротеидов \ 49 (16.9%) больных Иммуновоспалительный синдром отмечен у 208 (71,9%) больных Гиперпротеинемия выявлена у 53 (21,3%) больных и была преимущественно на уровне от 86-93 г/л Повышение тимоловой пробы у 242 (83,7%) наблюдалось в пределах от 5 до 12 ед Печеночно-клеточная недостаточность у 218 (75,4%) больных проявлялась в 48,8 % гипоальбуминемией, в 64,4% гипопротромбинемией и в 22,8% гипохолинэстераземией Содержание иммуноглабулинов у больных с ЦП, осложненного резистентным асцитом характеризуется снижением IgG, нормальными показателями IgA и умеренным повышением IgM В декомпенсированной стадии дисимму-ноглобулинемия резко выражена за счет почти десятикратного повышения содержа-

ния IgA, адекватного снижения IgG и умеренного снижения, в сравнении со II стадией, IgM

При увеличении степени активности воспалительного процесса, развития фиброзно-некротических изменений в печени, у больных подгруппы Child С наблюдалось наибольшее увеличение левой (до 82,8±3,9 мм) и хвостатой (до 44,4±4,9 мм) долей печени В тоже время только у больных подгруппы Child В наблюдалось увеличение (до 156,9±12,1 мм), а у больных подгруппы Child С уменьшение (до 132,2+2,0 мм) косого размера правой доли печени Наибольшая спленомегалия (до

87.4 см 2) имела место у больных подгруппы Child С

Кроме того, при качественной характеристике органов брюшной полости было выявлено, что у 83,2% больных ЦП в группах В и С контуры печени были неровными Мелкоузловая волнистость была установлена у 60,3%, крупноузловая - у 9,3 %, а сочетанный вариант- у 13,2% больных При визуальной оценке эхогенности паренхимы печени неоднородность паренхимы обнаружена у 56,5%, значительная - у

43.5 % больных Утолщение и прерывистость капсулы печени наблюдались у 60,2 % больных Увеличение селезенки выявлено у 90,2% больных, в то время как при пальпации только у 83,7 % больных Наличие свободной жидкости в брюшной полости визуализировалось у всех больных, а у 19,5% больных асцит имел явный персисти-рующий характер Увеличение лимфатических узлов в воротах печени и селезенки выявлено у 75,8% больных, реканализация пупочной вены наблюдалась у 24,7% больных Из показателей системы гемостаза в подгруппе Child В отмечалось снижение толерантности плазмы к гепарину и концентрации фибриногена В подгруппе Child С имела место как гипо-, так и гиперкоагуляция Так, у 94 % больных протром-биновый индекс был ниже 88 %, из них у 27 больных от 36% до 50 % У 30 больных протромбиновый индекс был выше 100 % Также колебались толерантность плазмы к гепарину, фибриноген, активность фибриназы Фибринолитическая активность крови была повышена у 55,4% больных, что свидетельствовало о глубоких нарушениях в системе гемостаза, наличии различных стадий ДВС-синдрома от гиперкоагуляции до коагулопатии потребления Был снижен гематокрит

У больных ЦП подгруппы Child В в сравнении с контрольной группой отмечалось статистически достоверное (р<0,05) изменение параметров гемодинамики в воротной и селезеночной венах Нарушения гепатопортального русла проявлялись увеличением объемного кровотока до 1319,6+117,7 мл/мин и 482,5±69,9 мл/мин, а также снижением максимальной линейной скорости кровотока до 13,5+0,63 см/с и 14,3±1,02 см/с по воротной и селезеночной венам соответственно При этом уровень портального давления колебался в пределах 217,7-343,8 мм вод ст

У больных ЦП подгруппы Child С в сравнении с контрольной группой отмечалось статистически достоверное (р<0,05) изменение параметров гепатопортальной

гемодинамики Так, на фоне повышения уровня портального давления до 316,9±43,6 мм вод ст увеличивался объемный кровоток до 1444,6± 199,9 мл/мин по воротной и до 636,7±138,2 мл/мин по селезеночной венам, а максимальная линейная скорость кровотока по вышеперечисленным венам снижалась до 12,1±0,59 см/с и 13,2±0,91 см/с соответственно

При повышении портального давления в первую очередь изменялась объемная скорость кровотока, как в воротной, так и в селезеночной венах, а коэффициенты корреляции составляли 0,85 и 0,83 соответственно

Ангиографические исследования проведены у 35,7 % больных - целиакогра-фия, мезентерикография, чрескожная (чреспеченочная) портография и нижняя кава-графия с каваметрией Мезентерикография выполнялась в связи с сужением всех ветвей чревного ствола или аномальным отхождением ветвей чревного ствола от верхней брыжеечной артерии

По данным целиакографии начальная стадия цирроза печени выявлена у 8 больных с компенсированной функцией печени, картина сформировавшегося цирроза выявлена у 17 больных с субкомпенсированной функцией печени, признаки дистрофического цирроза - у 22 больных с декомпенсированной функцией печени

Для сформированного цирроза были характерны незначительно расширенные, нормальные или суженные размеры печеночной артерии с обеднением внутрипече-ночного рисунка и расширением селезеночной артерии

При дистрофическом циррозе сосудистый рисунок был, как бы стянут, сжат, и с резким обрывом ветвей I—II порядка, симптом «усохшего дерева», отмечался выраженный коллатеральный отток крови от печени

При возвратной спленопортографии и чрескожно-чреспеченочной портогра-фии было выявлено, что начальная стадия ЦП характеризуется, как правило, минимальными васкулярными нарушениями Внутрипеченочный портальный рисунок равномерный, а по периферии, вследствие поражения конечных разветвлений воротной вены, определяегся бессосудистая зона

У больных с субкомпенсированой функцией печени, портальный рисунок был в различной степени деформирован, обеднен, неравномерен Ветви II - III порядка были расширены и резко обрывались

Величина портального давления находилась в пределах от 280 до 400 мм вод ст, составляя в среднем 362+16,3 мм вод ст Диаметры воротной и селезеночной вен у больных с компенсированной и субкомпенсированной стадией ЦП, были расширены и составляли в среднем 1,9±0,3 см, и 1,2±0,4 см соответственно В дистрофической стадии у 16,3% больных ЦП отмечалось уменьшение диаметра воротной вены до 1,1 см

У 2 больных мы наблюдали развитие процесса тромбообразования в воротной вене, причем у 1 наблюдалась полная окклюзия не только воротной, но и селезеночной вен

РСП, выполненная 46 больным, выявила характерные изменения, соответствующие морфо-функциональным нарушениям печени Если компенсированная и суб-компенсированная функция печени характеризовалась локальными нарушениями на фоне диффузного снижения накопительной функции печени, то при декомпенсиро-ванном циррозе отмечалось резко выраженное снижение накопительно-выделительной функции печени не только диффузного характера, но и выпадением функции двух и более сегментов печени с перераспределением РФП в селезенку

При ЭФГДС, проведенной у больных ЦП с наличием портальной гипертензии варикозно расширенные вены пищевода и желудка I ст обнаружены у 20,8%, II, III и IV ст - у 66,8% больных У 4,8% больных данная патология не выявлялась

При компьютерной томографии, проведенной у больных ЦП, обнаруживались гепато-и спленомегалия, расширение диаметра воротной вены до 1,75±0,44 см Контуры печени были ровными, паренхима гомогенная Денситометрический показатель колебался от 55,2 до 20,6 ед Н, в среднем был равен 39,0 ± 1,9 ед Ни по сравнению с нормой был снижен почти в полтора раза

Таким образом, больные осложненным ЦП являются наиболее тяжелой группой среди всех форм ХДЗП В зависимости от глубины поражения органа, каждый этап прогрессирования патологического процесса имеет свои клинико-лабораторные особенности Поэтому конкретизация той гаммы клинических, лабораторных признаков заболевания и оптимального объема исследований необходимых для диагностики, имеет большое практическое значение Проведенное комплексное обследование больных с ЦП позволило выделить основные симптомокомплексы, необходимые для уточнения диагноза и выявления осложнений в течении заболевания Анализируя результаты исследования можно сказать, что для больных с осложненным ЦП характерна полисиндромность и стадийность развития При этом основным клиническим проявлением, помимо других симптомов поражения печени, является наличие асцита разной степени выраженности

Следовательно, для диагностики ЦП необходимо всестороннее комплексное обследование с использованием современных инвазивных и неинвазивных методов исследования Однако в связи с необходимостью своевременной диагностики заболевания не только в специализированных клиниках, но и больницах областного и городского уровней, крайне важна систематизация этапов диагностики, отдавая предпочтение неинвазивным, общедоступным, не имеющим противопоказаний методам исследования с разработкой конкретной схемы обследования и нормативных показателей больных с ХДЗП Наиболее перспективно УЗИ с допплеросонографией

Особенности венозного кровотока у больных циррозами печени с наличием или отсутствием варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

Кровоток изучен у 582 больных методом цветного дуплексного сканирования Все больные в зависимости от степени выраженности ВРВП были разделены на две группы Первую группу составили 505 (86,8%) больных циррозами печени с портальной гипертензией и наличием ВРВП, вторую группу - 77 (13,2%) с портальной гипертензией, но без ВРВП

У больных ЦП с портальной гипертензией на фоне развития внепеченочного коллатерального кровотока (в виде развития ВРВП) в отличие от больных без расширения вен пищевода отмечались статистически достоверное увеличение внутреннего диаметра и соответственно площади поперечного сечения воротной и селезеночной вен Так, у больных первой группы внутренний диаметр (d) и площадь поперечного сечения (s) воротной вены составляли 15,6±0,2мм и 1,68±0,04см2 соответственно, селезеночной вены-й= 10,2±0,2мм, s=0,86±0,03cm2 В группе больных без развития ВРВП диаметр и площадь сечения воротной вены составили 13,1+0,5мм и 1,33±0,01см2 соответственно, параметры селезеночной вены составляли d=8,3+0,2mm, s=0,52+0,03см2 Отмечалось также более значительное снижение максимальной линейной скорости кровотока (JICK) в воротной и селезеночной венах у больных с кол-латералями, чем у больных без ВРВП Так, у больных первой группы линейная скорость кровотока в воротной и селезеночной венах составляла 10,7±0,1см/с и 8,8±0,1см/с соответственно Напротив, у больных второй группы этот показатель гемодинамики в воротной вене составлял 12,9+0,2см/с, в селезеночной вене -10,9+0,Зсм/с Наряду с этим наблюдалось существенное изменение объемной скорости кровотока в воротной и селезеночной венах у больных первой и второй групп Объемный кровоток у больных первой группы в воротной и селезеночной венах составлял 1278,0±38,5мл/мин и 495,0+12,9мл/мин соответственно Напротив, у больных второй группы объемный кровоток в воротной и селезеночной вене, был заметно меньшим и составлял 1071,0±90,4мл/мин и 342,0±28,3мл/мин соответственно

Средняя величина портального давления при наличии путей обходного шунтирования (у больных первой группы) составляла 329,0+4,4 мм вод ст, а аналогичный показатель у больных без признаков окольного кровотока был 248,0+4,3 мм вод ст (р<0,01)

Нельзя также было не обратить внимание на тот факт, что у больных ЦП с ВРВП уровень портальной гипертензии почти в 1,5 раза был выше, чем у больных ЦП без ВРВП (р<0,01) Получено, что портальная гипертензия сопровождается развитием коллатералей, в том числе и ВРВП тогда, когда ее уровень достигает более 250 мм вод ст Коллатерали являются своего рода компенсаторной реакцией на затруднение

кровотока по воротной вене, следствием развития которых более или менее снижается давление в основном стволе воротной вены

Отсутствие ВРВП у больных с манифестными признаками цирроза печени не является чем-то необычным в гепатологической практике В этих случаях, по-видимому, степень выраженности портальной гипертензии еще не достигла такой величины, когда включаются окольные пути гепатопортального кровообращения

При этом еще надо учитывать и нестабильность портальной гипертензии в основе, которой может лежать феномен «гидравлического затвора» и персистирующий характер некробиотических процессов в печени

Полученные данные свидетельствуют о том, что встречаются различные варианты зависимости величины диаметра воротной вены и степени расширения вен пищевода Например, при величине диаметра воротной вены до 12,0 мм, калибр варикозных расширенных вен пищевода был от 0,3 см до 0,6 см, а при диаметре воротной вены до 18,0 мм дилатация вен пищевода составляла от 0,3 см до 0,7см Также нельзя было не обратить внимание и на то, что при диаметре воротной вены от 11,0 до 18,0 мм ВРВП могли достигать равного калибра - 0,3 см В тоже время при диаметре воротной вены от 12,0 до 18,0 мм калибр варикозных вен пищевода мог составлять 0,5 см

Аналогичная ситуация складывалась и в отношении диаметра селезеночной вены и развитии варикоза вен пищевода Окольное шунтирование по венам пищевода наблюдалось при диаметре селезеночной вены 7,0 мм Встречались различные модификации зависимости диаметра селезеночной вены и калибра варикозных вен пищевода Так, при диаметре селезеночной вены до 8,0 мм, дилат ация шунтирующих вен пищевода составляла от 0,1см до 0,5см, при увеличении диаметра селезеночной вены до 13,0 мм калибр варикозных вен пищевода наблюдался от 0,1см до 0,9 см Также было отмечено, что при диаметре селезеночной вены от 7,0 мм до 16,0 мм может наблюдаться одинаковый калибр расширенных вен пищевода — 0,3 см, при диаметре селезеночной вены от 11,0 мм до 16,0 мм максимальный калибр варикозных вен пищевода мог составлять 0,6 см

Был проведен корреляционный анализ зависимости диаметра воротной и селезеночной вен от уровня портального давления Низкий коэффициент корреляции +0,25 и +0,28 (р>0,05) свидетельствовал об отсутствии такой зависимости Не было обнаружено зависимости между калибром воротной вены и величиной шунтирующихся сосудов (коэффициент корреляции +0,37, р>0,05) Отсюда можно сделать вывод, что уровень портального давления не всегда совпадает с величиной диаметра воротной и селезеночной вен, и развитием коллатеральных сосудов Данный вывод имеет не только научное, но и большое практическое значение, так как в клинической практике о степени портальной гипертензии судят по размерам диаметра воротной и селезеночной вен и степени развития ВРВП Поэтому для диагностики портальной

гипертензии и степени ее выраженности должен определяться, прежде всего, уровень портального давления

Полученные результаты также свидетельствуют и о том, что естественная коллатеральная циркуляция не способна в должной мере обеспечить декомпрессию портальной системы Так, средняя величина портального давления при наличии путей обходного шунтирования составляла 329,0+4,4 мм вод ст, а аналогичный показатель при отсутствии окольного шунтирования кровотока отмечался на уровне 248,0+4,3 мм вод ст Не наблюдалось коллатерального кровотока по венам пищевода у больных, когда давление в воротной вене было ниже 215,0 мм вод ст, с другой стороны, ни у одного больного с наличием коллатерального кровотока портальное давление не достигало нормальных значений

Отсутствие прямой зависимости между уровнем портального давления, диаметром воротной и селезеночной вен побудило попытаться установить возможную причину этого явления с позиций морфометрии биоптатов печени и сопоставлению результатов последней с данными дуплексного сканирования воротной вены

Был отмечен тот факт, что дилатация воротной вены в первую очередь зависит от степени выраженности фиброза Так при фиброзе 4,1 % диаметр воротной вены был равен 13,7 мм, а при фиброзе 17,4% - 17,6% диаметр воротной вены составлял 17,5 -18,6 мм соответственно Наоборот, различные изменения отмечались в скоростных показателях кровотока по воротной вене Так при увеличении степени фиброза от 4,1% до 13,8% отмечалось явное снижение средней скорости кровотока от 11,6 до 9,8 см/сек При увеличении степени фиброза 17,4% - 17,6% отмечалось не значительное снижение скорости кровотока - 9,8 - 8,9см/сек соответственно Таким образом, более выраженным фиброзным изменением печеночной паренхимы соответствовало более значительное расширение воротной вены Кроме того, было отмечено, что дилатация ВВ в определенной мере зависит от наличия и степени выраженности перипортально-го фиброза Так, наибольшая корреляция между уровнем портального давления и диаметром ВВ установлена у больных Child А, наименьшая - у больных Child С

Таким образом, на внутрипеченочный кровоток при циррозе печени влияют повторные обострения заболевания, проявляющиеся некрозом печеночной ткани и развитием узлов регенератов, которые сдавливают разветвляющиеся печеночные вены, приводя к развитию так называемой постсинусоидальной гипертензии

У больных ЦП статистически достоверное расширение диаметра и площади поперечного сечения общей печеночной артерии было отмечено только у больных ЦП группы Child С, эти показатели составили 5,9±0,3 мм и 0,26±0,05 см2 соответственно Кроме того, у больных ЦП отмечалась тенденция увеличения пиковой систолической скорости кровотока, что указывало на возникновение гиперкинетического типа кровотока Наибольшее увеличение пиковой систолической скорости кровотока (до 96,8±3,8 см/с) по общей печеночной артерии было зафиксировано у больных

группы С (р<0,05) У больных циррозами печени также отмечалось увеличение объемной скорости кровотока Статистически достоверное увеличение объемного кровотока по сравнению с контрольной группой отмечалось у больных группы Child В, С, этот показатель гемодинамики составил 547,0±26,4 мл/мин и 563,0±31,7 мл/мин соответственно В тоже время у больных циррозами печени наблюдалось увеличение сосудистого сопротивления Так у больных групп Child В, С отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение индекса резистентности от 0,74±0,03 до 0,78±0,04 (соответственно) и индекса пульсации от 1,82±0,19 до 1,84±0,18 (соответственно) в сравнении с контрольной группой

Таким образом, при ЦП возросшее количество соединительной ткани приводит к повышению сосудистого сопротивления в печеночной артерии, что приводит к ее расширению в печеночном ложе, а это в свою очередь приводит к увеличению объемного кровотока по ней Кроме того, для преодоления возросшего сопротивления «включается» механизм компенсации в виде увеличения пиковой систолической скорости кровотока по ней, что ведет к гиперкинетическому типу кровообращения

Внедрение цветного дуплексного сканирования в гепатологическую практику делает выявление печеночной артерии и ее гемодинамики доступным неинвазивным исследованиям для диагностики и наблюдения за течением цирроза печени и портальной гипертензии, на стадиях суб - и декомпенсациях Поэтому изучение гемодинамики в общей печеночной артерии для диагностики портальной гипертензии на ранней стадии не имеет практического значения

Характеристика больных с гастродуоденальными язвами Из 64 больных с гастродуоденальными язвами 16 (26,7%) предъявляли жалобы на боли в подложечной области, у 11 из них за последние 3-6 месяцев боли приняли постоянный характер и стали отдавать в спину, 4 больных лечились в гастроэнтерологическом стационаре, 12 - у терапевтов амбулаторно В анамнезе у 5 из них был вирусный гепатит, перенесенный 3-5 лет назад При ЭГДФС у 6 нашли каллезные пе-нетрирующие язвы желудка от 2 до 5 см, у 10 - ДПК от 1,5 до 6,0 см, что послужило основанием для направления их в стационар Ни у кого из них на догоспитальном этапе цирроз печени не был выявлен Из 64 больных 35 (54,7%) поступили с диагнозом цирроз печени Только у 8 (12,5%) выявлены гастродуоденальные язвы на фоне цирроза печени с портальной гипертензией Еще у 5 выявлены множественные пенет-рирующие язвы ДПК и задней стенки желудка, у 2 из них на малой кривизне, ближе к углу желудка с пенетрацией в поджелудочную железу, а у одного еще и в гепатодуо-денальную связку, со сдавлением сосудистых элементов с развитием внепеченочной портальной гипертензии, сопутствующей циррозу печени Больные с язвами желудка и ДПК при ЦП с ПГ разделены на 2 группы К первой группе отнесены пациенты с пенетрирующими гастродуоденальными язвами (ПГДЯ) в поджелудочную железу и/или в гепатодуоденальную связку со сдавлением сосудистых элементов на фоне ЦП

с развитием смешанной формы портальной гипертензии (СПГ) (вторичная внепече-ночная портальная гипертензия, как следствие рубцового сдавлення сосудистых элементов печеночно-дуоденальной связки в сочетании с внутрипеченочной портальной гипертензией) Ко второй - с гепатогенными язвами (ГПЯ) отнесены язвенные поражения слизистой желудка и ДПК на фоне внутрипеченочной портальной гипертензии ПГДЯ на фоне СПГ выявлены у 29 (45,3%) из 64 больных, из них у 19 (65,5%) были язвы ДПК Гепатогенные язвы обнаружены у 35 из 64 больных или в 54,7% случаев, чаще они локализовались в желудке - 60,01% (21 из 64) случаев ГПЯ характеризовались коротким анамнезом, в 53,4% случаев они имели округлую форму с выраженной инфильтрацией вокруг и гнойно-некротическим детритом на дне

Таким образом, язвы ДПК превалировали среди больных с ПГДЯ, составляя 65,5%, среди гепатогенных превалировали язвы желудочной локализации - 60,0% случаев Язвы больших размеров выявлены у 16 (25,0%) больных, у 10 из них они локализовались в ДПК Пенетрирующие язвы больших размеров на фоне смешанной формы ПГ в 4 раза чаще локализовались в ДПК, чем в желудке Среди гепатогенных язв в 2 раза чаще язвы локализовались в желудке, чем в ДПК Это свидетельствует о тяжести функциональных расстройств печени и сложности тактики лечения больных Такая локализация язв чревата тяжелыми осложнениями, такими как перфорация из переднестеночной язвы, кровотечение или пенетрация из заднестеночной язвы, деформация вплоть до стеноза выходного отдела желудка при заживлении этих язв консервативными методами лечения или после хирургического вмешательства типа стволовой или селективной проксимальной ваготомии с сохранением или даже с иссечением этих язв

В рассматриваемом случае, на фоне умеренной субактивации печени, купированной консервативными мероприятиями, во время операции обнаружены передне-стеночная и гигантская язва ДПК, пенетрирующая в гепатодуоденальную связку со сдавлением ее элементов При этом следует заметить, что при амбулаторном эндоскопическом обследовании у больного не было обнаружено ВРВ пищевода и карди-ального отдела желудка Варикозное расширение вен пищевода и кардии желудка до операции при плановом эндоскопическом обследовании выявили у 4 из 64 или в 6,3% случаев Варикозное расширение вен желудка и 12-перстной кишки II стадии диагностированы у 18 (28,1%) больных, III стадии-у 42 (65,5%)

Гастродуоденальные язвы при выявлении варикозного расширения вен пищевода и кардии желудка не обнаружены у 7 (10,9%) - при плановом обследовании, у 4 из них были просмотрены гепатогенные язвы желудка

ВРВ чаще локализовались в нижней трети пищевода и кардиальном отделе желудка, 2/3 из них располагались в кардии, чаще по малой кривизне Такая локализация вен встретилась у 46 из 64 больных или 71,9% случаев Варикозное расширение вен III степени этой локализации встретились у 45 из 64 больных или 70,3% случаев

У остальных 19 (29,7%) были варикозное расширение вен пищевода и желудка II степени

Портальная гастропатия выявлена при плановом обследовании у 33 (51,6%) из 64 пациентов Эрозивные и эрозивно- язвенные изменения слизистой имели место у 59,4% (38 больных)

Следовательно, наличие эрозивно-язвенных изменений слизистых, на фоне высокой частоты выявляемое™ варикозного расширения вен пищевода и желудка III степени, создают условия как для развития язв, так и кровотечений из варикозного расширения вен пищевода и желудка вследствие эррозии вен Преимущественная локализация ВРВ в нижней трети пищевода и кардии желудка таит в себе угрозу кровотечений, в зоне практически не доступной для эндоскопической остановки его Это следует предусмотреть при решении лечебной тактики

У больных ЦП с ВРВП на фоне хронической печеночной энцефалопатии отмечались нарушения микроциркуляции как в венозном, так и в артериальном руслах Снижение сосудистого сопротивления, линейных параметров кровотока, наличие ге-мисферной асимметрии приводили не только к дисциркуляторным нарушениям, но и к хронической цереброваскулярной недостаточности, тем самым ухудшающие течение самой печеночной энцефалопатии При проведении корреляции между стадиями печеночной энцефалопатии и параметрами артериального кровотока по СМА было выявлено, что наличие гемисферной асимметрии максимальной ЛСК более 37%, снижение максимальной (до 88 см/с) и минимальнои (до 42 см/с) ЛСК, а также снижение индекса резистентности (более 0,44) указывали на небла! оприятный прогноз хронической печеночной энцефалопатии

Мы изучили влияние кислотно-пепгическою фактора у 92 больных с циррозом печени, из них у 38 - с гепатогенными язвами различной локализации Гипера-цидность выявлена у 30 больных с циррозом печени, из них 6-е кардиальными и субкардиальными язвами желудка, 9-е язвами двенадцатиперотной кишки (ЯБДПК) Нормоцидность обнаружено у 34 больных, из них 7 с язвами желудка (у 3 с субкарди-альной локализацией, у 4 - малой кривизны), 10-е ЯБДПК Гипоацидность выявлена у 28 больных с циррозом печени, в том числе у 6 с язвами малой кривизны

Развитие язв ДГ1К у больных ЦП при нормальной кислотности желудочного сока можно связать с микроциркуляторными расстройствами и нарушениями трофики слизистой оболочки, обусловленных венозным застоем и функциональной недостаточностью печени Однако у 1/3 обследованных нельзя исключить роль кислотно-пептического фактора, особенно при язвах субкардиального отдела желудка и ЯБДПК Его отрицательное воздействие усиливается в условиях венозного застоя, печеночной недостаточности

Таким образом, факторами, способствующими развитию гепатогенных язв при циррозе печени с портальной гипертензией, является венозный застой, сопровож-

дающийся снижением потребления кислорода тканями желудка, повышением кислотности крови вследствие попадания в кровоток токсических веществ, не очищенных печенью Этому способствуют, и сопутствующие или являющиеся следствием токсемии, заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем В меньшей мере имеет значение кислотно-пептический фактор

Как отмечает I' Н Андреев, ПЭРюдигер (1989), глубина гомеостатических нарушений отражает тяжесть морфофункциональных изменений в печени, поэтому нами было отобрано 64 плановых больных с различными формами язв, в том числе 35 больных с гепатогенными язвами, 29 - с пенетрирующими гастродуоденальными Проведенный факторный анализ, не выявил особых различий при изучении состояния гомеостазиса в обеих группах больных, поэтому гомеостатические нарушения рассматривается в комплексе Нарушение функций печени, особенно белкового и липид-ного обменов, эндогенная интоксикация приводят к изменению свойств и структуры клеточных мембран, в том числе мембран эритроцитов Мембраны эритроцитов у больных циррозом печени хрупкие, плохо деформируемые, что приобретает самостоятельное значение в патогенезе заболевания, так как влияет на транспорт кислорода, реологические свойства крови, микроциркуляцию, регуляцию окислительно-восстановительных процессов, системы гемостаза и поддержание агрегатного состояния крови Подобные изменения характерны для ЦП и любых его осложнений, менее всего они изучены при гепатогенных и пенетрирующих гастродуоденальных язвах на фоне ЦП с ПГ Единственное различие заключалось в том, что у больных с гепатогенными язвами с внутрипеченочной портальной гипертензией, гиперспленизм выявлен в 67% случаев, при пенетрирующих гастродуоденальных язвах на фоне смешанной формы ПГ- в 70% Частота панцитопении, тромбоцитопении с лейкопенией была одинаковой в обеих группах Ввиду того, что достоверных различий в изменении клеточного состава крови не выявлено, эти показатели также рассматриваются единой группой

Показатели белков в обеих группах свидетельствовали о выраженной диспро-теинемии При отсутствии гипопротеинемии, отмечалось умеренная у-глобулинемия У 29,7% отмечалась азотемия, умеренная билирубинемия (не более 25 мкмоль/л) Содержания AJIT, ACT было в пределах нормальных величин ЩФ в 34,4% была умеренно повышенной, содержание холестерина соответствовало норме, лецитин был повышен до 25,0% У всех больных отмечалось повышенное содержание (3-липопротеидов - от умеренных величин 9,5 до высоких 23 г/л У 40,3% больных отмечалось умеренное повышение МСМ - от 280 до 370 ед При поступлении у больных отмечались умеренные изменения агрегатного состояния крови У них имела место умеренная анемия гипохромного характера, низкое содержания тромбоцитов - от 86,0 до 200 х 10 9/л У 40,0% больных отмечалось гипопротеинемия У 30,0% была повышала фибринолитическая активность крови Все это свидетельствовало о гипо-

коагуляционных процессах и нарушении агрегатного состояния крови, что требовало коррекции выявленных нарушений в условиях специализированного стационара

В результате консервативного лечения в поликлинических условиях улучшились показатели белков крови, прогрессивно снижались маркеры интоксикации, нормализовались (AJIT, ACT) и значительно снизились ЩФ, липиды (ХС, лецитин) достигли нормальных величин, но остались повышенными, хотя и снизились, ß-липопротеиды

Выводы

1 У больных циррозами печени по сравнению с контрольной группой отмечались достоверные (р<0,05) изменения гемодинамики в воротной и селезеночной венах

2 У больных обратившихся с кровотечением на фоне портальной гипертензии, следует учитывать не только функциональную способность печени, но и длительность кровотечения, т к настойчивая попытка остановить его консервативными мерами способствует прогрессированию печеночной декомпенсации Наиболее эффективными методами диагностики являются ФГДС в сочетании с допплеросо-нографией

3 При ФГДС у 6,5% обследованных с циррозом печени группы Child А обнаружен эрозивный гастрит и дуоденит, у 4 из них - выраженный дуоденог астральный реф-люкс ВРВП I ст выявлено у 28,8%, II ст - у 21,2%, III - у 14,1% больных В основном (в 82,0% случаев) выявлялся стволовой тип расширения вен, в 18% случаев - узловой и рассыпной типы Поражение вен только нижней трети пищевода было у 49,7% больного, до уровня средней трети -у 27,6%, субтотальное поражение - у 29,7% Сочетаннос поражение пищевода и проксимального отделов желудка найдено в 7,1% случаях, в основном в области кардиального и субкардиаль-ного отделов желудка

4 При ЭФГДС, проведено у больных ЦП с наличием портальной гипертензии вари-козно расширенные вены пищевода и желудка I ст обнаружены у 20,8%, И, III и IV ст -у 66,8% бочьных У 4,8% больных данная патология не выявлялась ПГДЯ на фоне СПГ выявлены у 45,3% больных, из них у 65,5% были язвы ДПК Гепатогенные язвы обнаружены в 54,7% случаев, чаще они локализовались в желудке -60,01% (21 из 64) случаев ГПЯ характеризовались коротким анамнезом, в 53,4% случаев они имели округлую форму с выраженной инфильтрацией вокруг и гнойно-некротическим детритом на дне

5 Варикозное расширение вен пищевода и кардии желудка до операции при плановом эндоскопическом обследовании выявили в 6,3% случаев Варикозное расширение вен желудка и 12-перстной кишки II стадии диагностированы у 28,1% больных, III стадии - у 65,5%

6 Для ранней диагностики ЦП необходимо всестороннее комплексное обследование с использованием современных инвазивных и неинвазивных методов исследования Наиболее перспективно из неинвазивных методов исследования является сочетание УЗИ с допплеросонографией

Рекомендации

1 Проведенное комплексное- обследование больных с ЦП позволило выделить основные симптомокомплексы, необходимые для уточнения диагноза и выявления осложнений в течении заболевания среди которых наибольшую информативность при плановом обследовании больных имеют допплеросонография и фиброгастродуодено-скопия и наоборот при экстренной ситуации

2 Всем больным с циррозами печени показано профилактическое обследование на ФГДС в динамике 1 раз в 6 месяц, после перенесенных осложнений - 1 раз в 3 месяца

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Волков А.В. Особенности церебральной гемодинамики у больных хроническими диффузными заболеваниями печени / В Е Куликов, Б.Б. Фишман, Г.С. Малютин, Г.И. Шварцман // Рациональная фармакотерапия в кардиологии, № 4, 2007, стр. 36-40.

2 Волков А В Особенности диагностики портальной гипертензии у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени методом ультразвуковой доппле-росонографии / В Е Куликов, О JI Алексов, Г С Малютин, В Н Мамчур // Актуальные проблемы современной медицины Республиканский межвузовский научно-практический сборник Великий Новгород, 2006 Т 8 Ч 2 С 365 - 371

3 Волков А В Портальная гемодинамика у больных циррозами печени в зависимости от степени выраженности коллатеральной циркуляции кровотока / В Е Куликов, Г С Малютин // Актуальные проблемы современной медицины Республиканский межвузовский научно-практический сборник Великий Новгород, 2006 Т gC 115-120

4 Волков А В Возможность допплеросонографии в оптимизации отбора больных для проведения медикаментозной коррекции портальной гипертензии и оценки ее эффективности / Ю Ю Зорина // Клиническая медицина Межвузовский сборник стран СНГ Великий Новгород, Алматы, 2006 Т 12 С 161-163

5 Волков А В Возможность применения ультразвуковой допплеросонографии для динамического контроля уровня портального давления в процессе лечения у больных хроническими гепатитами / Ю Ю Зорина // Клиническая медицина Межвузовский сборник стран СНГ Великии Новгород, Алматы, 2006 Т 12 С 165 - 168

6 Волков А В Динамика величины портальной гипертензии у больных хроническими вирусными гепатитами в процессе проспективного наблюдения / Ю Ю Зорина // Клиническая медицина Межвузовский сборник стран СНГ Великий Новгород, Алматы, 2006 Т 12 С 168 - 169

7 Волков А В Особенности портальной гемодинамики у больных хроническими гепатитами умеренной и высокой степени активности / Ю Ю Зорина // Клиническая медицина Межвузовский сборник стран СНГ Великий Hobi ород, Алматы, 2006 Т 12 С 169-173

8 Волков А В Применение математических методов расчета для оценки результатов ультразвуковых исследований у больных хроническими гепатитами различной степени активности / Б Б Фишман, В Е Куликов, В Н Мамчур, О JI Алексов, JIГ Кадошникова // Клиническая медицина Межвузовский сборник стран СНГ Великий Новгород, Алмагы, 2006 Т 12 С 173-179

9 Волков А В Методология контроля за величиной портального давления методом ультразвуковой допплеросонографии нри хронических гепатитах / В Е Куликов //

Клиническая медицина Межвузовский сб стран СНГ Великий Новгород, Алма-ты, 2006 Т 13. С 57-66 10 Волков А В Методология контроля за величиной портального давления методом ультразвуковой допгшеросонографии при хронических гепатитах / В Е Куликов, Б Б Фишман, А В Волков // Клиническая медицина Межвузовский сб стран СНГ Великий Новгород - Адйаты, 2007 Т 14 С 92-103

Волков А В Возможности диагностики кровотечений, как осложнения портальной гипертензии, у больных циррозами печени в поликлинических условиях / Автореф дисс . канд мед наук 14 00 05 - внутренние болезни. -Великий Новгород, 2007 28 стр

Изд лиц JIP № 020815 от 21 09 98 Подписано в печать 14 11 2007 Бумага офсетная Формат 60x84 1/16 Гарнитура Times New Roman Печать офсетная Уел печ л 1,6 Уч-изд л 1,8 Тираж 100 экз Заказ №59 Издательско-полиграфический центр Новгородского государственного университета им Ярослава Мудрого 173003, Великий Новгород, ул Б Санкт-Петербургская, 41

Отпечатано в ИПЦ НовГУ 173003, Великий Новгород, ул Б Санкт-Петербургская, 41

Актуальность проблемы. В последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваний циррозом печени. В США летальность от цирроза печени занимает четвертое место среди наиболее распространенных причин смерти взрослых мужчин. Цирроз печени чаще всего медленно прогрессирующее заболевание. Уже на стадии хронического гепатита идет структурно-морфологическая перестройка печени, создаются условия для развития портальной гипертензии (Bernades P. et al., 2002). Поэтому, структурно-морфологические изменения в ткани печени развиваются постепенно, приводя, в конце концов, к тому рубежу, когда создаются условия для развития у 80% больных портальной гипертензии (Holts Т. et al., 1993; Herlong Н., 1995; Dokmeci А.К. et al., 1997). С ее возникновением связано развитие варикозно расширенных вен пищевода и желудка, возникновение асцита, развертывание и прогрессирование печеночной энцефалопатии, развитие гепатореналь-ного синдрома и нарушение функции сердечно-сосудистой системы (Maier К., 1999). Наибольшая часть летальных исходов при циррозе печени вызвана осложнением этого заболевания и в первую очередь кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка на фоне высокой портальной гипертензии.

Несмотря на большое число работ, посвященных кровотечениям при циррозах печени, эта проблема остается одной из наиболее сложных и нерешенных в медицине. Причем рост, как язвенных гастродуоденальных кровотечений, так и частота циррозов неуклонно растет. Так, за последние 25 лет частота эзофагогастродуоденальных кровотечений выросла почти в 5 раз, а доля кровотечений в связи с портальной гипертензией — в 7 раз. При хронических диффузных заболеваниях печени у 1/4 больных развиваются кровотечения со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (Катаев и соавт., 1989; Пручанский B.C. и соавт., 1993; Гончарик И.И., 1994; Малов

Ю.С. и соавт., 1994; Ханевич М.Д. и соавт., 2003). Развивающаяся при цирро

•i i I у зе печени портальная, гипертензия у больных хроническими диффузными заболеваниями печени определяет качество и продолжительность жизни больных, во многом зависящих от риска возникновения кровотечений из варикоз-но расширенных вен пищевода и желудка (Lebrec D., 2000). Летальность от первого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка составляет 30%, среди выживших риск повторного кровотечения составляет 70% (Finn P.J., et al., 1993; Gertsch P., et al., 1993; Chawla Y., 1994; Groszmann R.J., 1997).

Таким образом, вопросы диагностики, профилактики и лечения хронических диффузных заболеваний печени остаются одной из сложных и далеко неразрешенных проблем клинической гепатологии, особенно в условиях первичного звена здравоохранения.

Цель исследования - изучить возможности диагностики кровотечений, как осложнения портальной гипертензии у больных циррозами печени в поликлинических условиях.

Задачи исследования:

1. Изучить зависимость параметров гепатопортальной гемодинамики от степени активности патологического процесса у больных циррозом печени;

2. Определить частоту и особенности формирования гепатогенных язв на фоне цирроза печени с внутрипеченочной формой портальной гипертензии и пенетрирующих гастродуоденальных язв с развитием смешанной формы портальной гипертензии, как риска возникновения или причины кровотечений;

3. Дать оценку эффективности ультразвуковой и эндоскопической диагностики при кровотечениях портального генеза;

5. Разработать рекомендации по комплексному обследованию больных с циррозами печени в поликлинических условиях

Научная новизна. На основании использования высокоразрешающей ультразвуковой аппаратуры и детального изучения статистически достоверного материала показана взаимозависимость гепатопортального кровотока и уровня аминотрансфераз, проведен мониторинг развития портальной пшертензии у больных циррозами печени. Выявлена зависимость параметров гепатопортальной гемодинамики от степени активности патологического процесса в печени у больных циррозами печени. Широко представлены возможности ранней диагностики в поликлинических условиях гепатогенных язв и кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка портального генеза.

Практическая значимость. Выявлены особенности изменения портальной гемодинамики у больных циррозом печени вирусной этиологии с различной степенью компенсации. Проведенный мониторинг развития портальной гипертензии позволяет оценить клиническое течение, эффективность терапии и исход заболевания. Показана важность своевременной диагностики структурно-функциональных изменений в комплексной клинико-лабораторной оценке и дальнейшем прогнозе хронических заболеваний печени. Показана возможность ранней диагностики осложнений портального генеза в поликлинических условиях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных хроническими заболеваниями печени развиваются структурно-функциональные изменения, которые могут быть диагностированы в условиях поликлиники при применении специальных методов исследования.

2. Бессимптомность клинического течения циррозов печени обусловливает необходимость широкого применения ультразвуковых и эндоскопических методов исследования в поликлинических условиях.

3. Факторами, способствующими развитию гепатогенных язв, являются застой крови в венозной системе гастродуоденальной зоны, изменение химизма крови, снижение ниже нормальных потребления кислорода тканями желудка и ДПК с развитием ишемии их стенок на фоне ацидемии, в меньшей степени играет роль кислотно-пептический фактор.

Личный вклад автора

Автор лично участвовал в обследовании, динамическом наблюдении и лечении всех больных. Непосредственно автором проводились клиническое обследование больных, ультразвуковое и эндоскопическое исследование, а также статистический анализ полученных данных.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения результатов исследования нашли применение в практической работе терапевтических и гастроэнтерологических отделений областной клинической больницы и центральных районных больниц Новгородской и Псковской областей. Материалы диссертационной работы используются при чтении лекций для студентов, клинических ординаторов и интернов ИМО Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международной конференции «Ультразвуковая диагностика на пороге XXI века», г. Москва, 9-10 сентября 1999 г.; на 6-й Российской Гастроэнтерологической неделе, г. Москва, 23-27 октября 2000 г.; на 10-й Российской Гастроэнтерологической неделе, г. Москва, 25-28 октября 2004 г.; техническом совещании отдела профилактики неинфекционных заболеваний Северо-Западного региона ФГУ ГНИЦ ПМ МЗ и СР РФ, межкафедральном совещании в ИМО НовГУ, Великий Новгород, апрель, 2007 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 1 в изданиях рекомендованных ВАК для опубликования материалов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и рекомендаций. Работа иллюстрирована 46 рисунками и 21 таблицами. Библиография включает 315 источников, из них 221 - иностранных авторов.

выводы

1. У больных циррозами печени всех трех групп по сравнению с контрольной группой отмечались достоверные (р<0,05) изменения гемодинамики в воротной и селезеночной венах.

2. У больных поступивших с кровотечением на фоне портальной гипертен-зии, следует учитывать не только функциональную способность печени, но и длительность кровотечения, т.к. настойчивая попытка остановить его консервативными мерами способствует прогрессированию печеночной декомпенсации. Наиболее эффективными методами диагностики являются ФГДС в сочетании с допплеросонографией.

3. При ФГДС у 6,5% обследованных с циррозом печени группы, Child А обнаружен эрозивный гастрит и дуоденит, у 4 из них - выраженный дуоде-ногастральный рефлюкс. ВРВПI ст. выявлено у 28,8%, П ет. - у 21,2%, III - у 14,1% больных. В основном (в 82,0% случаев) выявлялся стволовой i тип расширения вен, в 18% случаев - узловой и рассыпной типы. Поражение вен только нижней трети пищевода было у 49,7% больных, до уровня-средней трети —у 27,6%, субтотальное поражение — у 29,7%. Сочетанное поражение пищевода и проксимального отделов желудка найдено в 7,1% случаях, в основном в области кардиального и субкардиального отделов желудка.

4. При ЭФГДС, проведено у больных ЦП с наличием портальной гщгертен-зии варикозно расширенные вены пищевода и желудка I ст. обнаружены у 20,8%, II, III и IV ст. - у 66,8% больных. У 4,8% больных данная патология не выявлялась. ПГДЯ на фоне СПГ выявлены у 45,3% из 64 больных, из них у 65,5% были язвы ДНК. Гепатогенные язвы обнаружены в 54,7% случаев, чаще они локализовались в желудке — 60,01% случаев. ГПЯ> характеризовались коротким анамнезом, в 53,4% случаев они имели округлую форму с выраженной инфильтрацией вокруг и гнойно-некротическим детритом на дне.

5. Варикозное расширение вен пищевода и кардии желудка до операции при плановом эндоскопическом обследовании выявили в 6,3% случаев. Варикозное расширение вен желудка и 12-перстной кишки II стадии диагностированы у 28,1% больных, Ш стадии - у 65,5%.

6. Для ранней диагностики ЦП необходимо всестороннее комплексное обследование с использованием современных инвазивных и неинвазивных методов исследования. Наиболее перспективно из неинвазивных методов исследования является сочетание УЗИ с допплеросонографией.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенное комплексное обследование больных с ЦП позволило выделить основные симптомокомплексы, необходимые для уточнения диагноза и выявления осложнений в течении заболевания среди которых наибольшую информативность при плановом обследовании больных имеют допплеросонография и фиброгастродуоденоскопия и наоборот при экстренной ситуации.

2. Всем больным с циррозами печени показано профилактическое обследование на ФГДС в динамике 1 раз в 6 месяц, после перенесенных осложнений*— 1 раз в 3 месяца.

Заключение

С учетом того, что в базе данных находились сведения о больных ЦП. различной стадии компенсации, представлялось возможным сгруппировать результаты многофакторного анализа по признаку «фаза-компенсация» цирроза. После этого производилось их статистическое описание, что отражалось в сонографических характеристиках состояния печени и селезенки, ге-мо-динамических параметрах допплеросонографии в подгруппах Child А, В; С.

Из многофакторного анализа видно, что у больных ЦП подгруппы. Child А факторы результатов серошкальной эхографии правой, левой-и хвостатой долей печени составляли 0,97, 0,96, 0,93, селезенки 0,96 соответственно. Факторы кровотока в СВ составляли для диаметра 0;93; JICK - 0,92; ОСК - 0,91. В ВВ вышеперечисленные факторы наблюдались для диаметра 0,94; ЛСК -0,93; ОСК - 0,94; давление - 0,99.

У больных ЦП подгруппы Child В факторы результатов серошкальной эхографии правой, левой и хвостатой долей печени наблюдались 0,99, 0,99, 0,98 селезенки 0,98 соответственно. При этом факторы параметров кровотока в СВ составляли для диаметра 0,95; JICK - 0,95; ОСК - 0,88. В ВВ вышеперечисленные факторы наблюдались для диаметра 0,97; JICK - 0,89; ОСК - 0,86; давления - 0,99.

Из полученных результатов многофакторного анализа отмечается, что у больных ЦП подгруппы Child С факторы размеров при серошкальной эхографии правой, левой и хвостатой долей печени наблюдались 0,99, -0,98, 0,97, селезенки 0,97 соответственно. Факторы гемодинамики в СВ составляли дл диаметра - 0,96; JICK - 0,97; ОСК - 0,88. В ВВ вышеперечисленные факторы наблюдались для диаметра 0,98; JICK - 0,89; ОСК — 0,88; давления — 0,99.

Таким образом, с повышением уровня портального давления и снижением процесса компенсации заболевания изменялась доля участия, каждого» фактора. Наибольшая динамика факторов и их значений'для серошкальной-эхографии печени и селезенки, а также для параметров гепатопортальйбй гемодинамики была достигнута у больных ЦП подгруппы Child С .

Для более детального изучения взаимосвязи количественных параметров серошкальной эхографии был проведен их корреляционный анализ.

У больных ЦП в подгруппах Child А, В и С между долями печени была выявлена следующая корреляционная зависимость. У больных ЦП в подгруппе Child А между левой и правой долями р= 0,00 (г= 0,-57), между хвостатой и правой долями р= 0,00 (г= 0,52), между хвостатой и левой долями р= 0,00 (г= 0,68). У больных ЦП в подгруппе Child В между левой и правой долями р= 0,00 (г= 0,97), между хвостатой и правой долями р= 0,00 (г= 0,95), между хвостатой и левой долями р= 0,00 (г= 0,97). У больных ЦП в подгруппе Child С между левой и правой долями р= 0,00 (г= -0,97), между хвостатой и правой долями р= 0,00 (г= -0,95), между хвостатой и левой долями р= 0,01 (г= 0,96).

Из полученных результатов видно, что у больных ЦП различной степени компенсации между долями печени наблюдалась значимая прямая корреляционная связь с незначительными колебаниями за счет фиброзно-некротических процессов в ткани печени.

Во взаимосвязи между количественными показателями серошкальной эхографии печени и параметрами гепатопортальной гемодинамики была выявлена следующая закономерность. У больных ЦП в подгруппе Child А косой вертикальный размер правой доли печени имел значимые корреляционные связи с диаметром СВ (г= 0^88), ЛСК. по СВ (г= -0,94), ОСК по СВ (г= 0,84), диаметром ВВ (г= 0,88), ЛСК по ВВ (г= -0,98), ОСК по ВВ (г= 0,95). Толщина«, левой доли печени имела значимые корреляционные связи с диаметром СВ' (г= 0,88), ЛСК по СВ!(г= -0,94), ОСК по СВ'(г= 0^81), диаметром ВВ (г= 0,87), ЛСК по ВВ (г= -0,98), ОСК по ВВ'(г= 0,95). Толщина хвостатой доли, печени имела значимые корреляционные связи с диаметром СВ (г=0,27), линейной, скоростью кровотока по СВ (г= -0,51), ОСК по СВ (г= 0,46), диаметром ВВ" (г= 0,27), ЛСК по ВВ (г= -0,52), ОСК по ВВ (г= 0,55).

У больных ЦП в подгруппе Child В косой- вертикальный, размер правой доли печени имел значимые корреляционные связи с диаметром СВ (г=0,93), ЛСК по СВ (г= -0,96), ОСК по СВ (г= 0,85), диаметром ВВ (г= 0,96), ЛСК по. ВВ (г= -0,89). ОСК по ВВ (г= 0,85). Толщина левой доли печени имела значимые корреляционные связи с диаметром СВ .(г= 0,92), ЛСК по СВ (г= -0,91), ОСК по СВ (г= 0,87), диаметром ВВ (г= 0,97), ЛСК по ВВ (г= -0,78), ОСК по ВВ' (г= 0,93). Толщина хвостатой доли печени имела значимые корреляционные связи с диаметром. СВ (г= 0,93), ЛСК по СВ (г= -0,92), ОСК по СВ (г= 0,88), диаметром ВВ (г= 0,93), ЛСК по ВВ (г= -0,88), ОСК по ВВ'(г= 0,79).

У больных ЦП в подгруппе Child С косой вертикальный размер правой доли печени имел значимые корреляционные связи с диаметром СВ (г= 0,93), ЛСК по СВ (г= -0,95), ОСК по СВ (г= 0,85), диаметром ВВ 0,96), ЛСК по ВВ (г= -0,89), ОСК по ВВ (г= 0,85). Толщина левой доли печени имела значимые ■ корреляционные связи с диаметром СВ (г= -0,93), ЛСК по СВ (г= 0,95), ОСК по СВ (г= -0,83), диаметром ВВ (г= -0,94), ЛСК по ВВ (г= 0,88), ОСК по ВВ (г=-0,84). Толщина хвостатой доли печени имела значимые корреляционные связи с диаметром СВ (г= -0,91), ЛСК по СВ(г=0,95), ОСК по СВ (г= -0,80), диаметром ВВ (г=-0,93), ЛСК по ВВ (г=0,89), ОСК по ВВ (г=-0,92).

Таким образом, на основании многофакторного анализа можно сделать вывод, что размеры печени и параметры ее гемодинамики тесно взаимосвязаны между собой на фоне развития ЦП. Наибольшая взаимосвязь наблюдалась у больных ЦП в подгруппах Child А и В, наименьшая*- у больных ЦП подгруппы Child С.

Развитие язвы 12-перстной кишки у больных с циррозом печени можно связать с микроциркуляторными расстройствами слизистых оболочек желудка и кишечника, застоем венозной крови и функциональной недостаточностью печени. М.Д. Ханевич и соавт. считают, что развитие повреждений слизистой оболочки желудка у больных циррозом печени обусловлены,не столько кислотно-зависимыми механизмами, сколько совокупностью изменений различных тканевых элементов при нарушениях портальной гемодинамики; приводящих к дистрофии и гибели эпителиоцитов слизистой оболочки и образованию эрозивно-язвенных дефектов.

Выявленные нами эрозивно-язвенные изменения слизистых, на фоне высокой частоты ВРВ П и Ж III степени, создают условия как для развития язв, так и кровотечений из ВРВ П и Ж вследствие аррозии вен. Преимущественная локализация ВРВ в нижней трети пищевода и кардии желудка таят в себе угрозу кровотечений, в зоне практически не доступной для, эндоскопической остановки его. Это следует предусмотреть при решении лечебной тактики. Для изучения роли кислотно-пептического фактора на развитие гепатогенных язв при циррозе печени, факторов способствующих ишемии структур желудочно-кишечного тракта проведены поэтажная рН-метрия желудка, а также исследование потребления кислорода и его зависимости от уровня ацидемии при гепатогенных язвах и язвах желудка без поражения- печени.

Найдено, что кислотно-пептический фактор может оказывать этио-патогенетическое воздействие на развитие, главным образом, язв 12-перстсной кишки, не являясь ведущим фактором их развития. Ишемии способствует также наличие тяжелых сопутствующих сердечно-сосудистых и дыхательных заболеваний, встретившихся у 44,4% больных. Нарушения носят или первичный характер (ИБС, АГ), или вторичный, вследствие неконтролируемого оттока токсичной кровис развитием токсической и волемиче-ской кардиомиопатии, с нарушением центральной гемодинамики. Нарушение-кровообращения, изменение клеточного состава крови, ацидемия, снижение потребления кислорода - основные факторы в развитии гастродуоденальных язв*при ЦП с ПГ.

Не решены не только проблемы развития гепатогенных язв, но и вопросы выбора лечебной тактики. Результаты консервативного лечения у этих-больных в значительной степени зависят от функционального состояния печени. Для больных, поступивших в плановом порядке, характерны умеренная, субкомпенсация и умеренное нарушение агрегатного состояния крови, прежде всего, свертывающего потенциала ее. Патогенетически обоснованная консервативная терапия способствовала улучшению функции печени, состояния-, слизистых желудка и 12-перстной кишки, улучшению или восстановлению1 гомеостатических нарушений, что позволяло оперировать больных подготовленными, о чем свидетельствует восстановление гомеостазиса в до — и послеоперационном периодах.

Таким образом, коррекция ишемических поражений, устранение эрро-зивных изменений слизистых, восстановление агрегатного состояния крови, улучшение или восстановление нарушений гомеостазиса в дооперационном периоде у плановых больных и консервативная терапия способствуют улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения больных.

Полученные в результате своевременного обследования больных в условиях поликлиники данные указывают на высокую эффективность сочетания допплеросонографии с фиброгастродуоденоскопией как в при обследовании плановых больных, так и с кровоточащей язвой желудка или 12-персной кишки или кровотечением из ВРВП и Ж. Отмеченное позволило сформировать рекомендации по ведению больных с циррозами печени в условиях поликлиники или ЦРБ.