Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Интраоперационная инфузионная терапия

РГ6 Ой ; Ч

2 - ШОП 1993 ?

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОМ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

на правах рукописи УДК 616.12-089.166:616.1-078/-06.616.153.455-085

КАРМАЗА Анжелина Павловна

ИНТРА0ПЕРАДИ01ШАЯ ИШВУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1992

Работа выполнена в Роооийском Государственном Медицинском Университете.

1.

Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор В. А. Гэлогорокий

Официальные оппоненты : доктор медицинских наук, профессор К. А. Дамир доктор медицинских наук, профессор 5. Д. Малышев

Ведущая организация - Всероссийский Онкологический Научный Цэнтр РАМН.

Защита диссертации состоится " . . "...... 1993 г.

в " . . " часов на ваеедании специализированного ученого Совета Л 5 "к. 084.14.01" при Российском Лэсударственном Медицинском Университете "адрес: 117513, Москва, ул. Островитянова, дом 1".

С диеоертацией можно ознакомится в библиотеке Р1МУ.

Автореферат разослан " . . "......... 1993 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук

Чадаев А. П.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Постоянство качественного и количественного состава внутренней среды организма, включающее динамическое равновесие между жидкостными секторами, электролитный баланс, определенное состояние белкового обмена, функционирование буферных систем крови является одним из основных условий сохранения нормальной функции организма.

Существенное звено гомеостаза составляют осмотическое и онкотическое давление плазмы крови, так как преимущественно на разности осмотического и онкотическо-го давления в клетках и внеклеточном пространстве, в крови и тканях основан обмен воды и растворенных в ней' электролитов . Благодаря тому, что осмоляльность плазмы крови и коллоидно-осмотическое давление в норме имеют значения, колеблющиеся в строго определенных пределах, объемы внутри и внеклеточной воды остаются в динамическом равновесии.

Однако, у хирургических больных ня фоне различной выраженности нарушений функционирования механизмов осмо-регуляции и волемии имеются иногда значительные нарушения водно-электролитного и болкового обмена уже при поступлении в стационар. В зависимости от патогенеза хирургического заболевания, у больных могут встречаться примерно с одинаковой частотой гипо- и гиперонкия, гипо-и гиппросмоляльность плазмы.

Совершенно очевидно, что и само оперативное вмешательство /как повреждающий фактор/, техника проведения операции, виц анестезиологичоского пособия способны во-

зцействовать на функционирование вышеуказанных механизмов гомеостаза. Нельзя не учитывать так же, что у хирургических больных цо, во время операции и в ближайший послеоперационный период практически всегда прекращается энтеральное поступление жидкости, эликтролитов, белков и т.п. И этот период тем более продолжителен, чем тяжелее протекает то или иное заболевание. Таким образом, замыкается порочный круг. Имеющиеся нарушения механиз-мовпоудержания гомеостаза требуют срочной коррекции за счет поступления необходимых компонентов из вне, а пер-оральннй путь полностью блокирован.

Поэтому в данной ситуации интраоперационная ин-фузионная терапия зачастую является важнейшим, а иногда и единственным мероприятием, особенно в экстренной ситуации, при запущенном или злокачественном течении хирургического заболевания, дающим возможность скорре-гировать возникшие нарушения.

Из вышесказанного следует, что интраоперапионная инфузионная терапия должна планироваться и проводиться с соответствии с исходным состоянием механизмов гомеостаза, с физиологически обусловленными метаболическими потребностями, а так же изменениями состава и объема жидкостных сред, происходящими под воздействием операции и анестезии - увеличение основной перспирации, потери жидкости и белка, обусловленные экссудацией в операционное поле, не считая тех, которые имеются при прямой кровопотере, смещение жидкости из функционального экст-рацеллюлярного пространства в интрацеллюлярное, изменения углеводного, жирового обмена.

Однако, интраоперационная инфузионная терапия, будучи основным средством коррекции состава и объема жидкостных сред организма является сама по себе фактором агрессии во время проведения анестезиологического пособия. Бесконтрольное применение этого мощного лечебного фактора способно причинить достаточно вреда, особенно при уже имеющихся нарушениях функционирования механизмов осморегуляции и волемии.

Поэтому знание изменений, происходящих в организме под воздействием интраоперационной инфузионной терапии является актуальной проблемой.

В настоящее время имеется достаточно большой арсенал различных инфузионных сред, которые зачастую бездумно и в достаточно больших количествах используются для интраоперационной инрузии. К тому же коллоидно-осмотическое давление и осмоляльность этих растворов практически но исслецованы, а в официальных инструкциях по их применению указаны лишь теоретически установленные значения этих величин.

В доступной литературе имеются лишь разрозненные и от части противоречивые данные о влиянии некоторых растворов на показатели осморегуляции и волемии. Практически отсутствуют рекомендации о выборе количественного и качественного состава интраоперационной инфузи-онной терапии.

Настоящая работа предполагает заполнить имеющийся пробел в решении вопроса о проведении адекватной интраоперационной инфузионной терапии, которая предполагает

не только учет имеющихся неизбежных потерь жицкости во время операции и анестезии, но и исходник величин коллоидно-осмотического давления и осмоляльности плазмы больного, а так же коллоидно-осмотического давления и ос-моляльности ин$узчонннх сред.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Разработка и обоснование методики проведения рациональной интраоперационноИ ин^узконной терапии у больных, подвергающихся оперативным вмешательствам на органах брюшной полости в плановом порядке

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить коллоидно-осмотическое давление

и осмоляльность наиболее часто применяемых ипрузионных сред

2. Исследовать влияние состава ин^узионной терапии на изменения осмоляльности

3.Изучить колебания '..'оллоидно-осмотичоского давления во время операции в зависимости от характера интраоперационноИ инрузии

4.Проследить изменения ОЦК и сопоставить их с колебаниями коллоидно-осмотического давления и осмоляльности

5. Разработать рациональную методику проведения ннтраопераиионной ин^узионной тирапии г. зависимости от характера оперативного вмешательства, исходных параметров водно-электролитного равновесия п величины ил-траопераопераиионнкх потерь кицкости.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Новизна работы заключается в том, что определены коллоидно-осмотическое давление и осмоляльность наибо-леев распространенных ин^узионных сред /некоторых впер-вые^разработана методика проведения рациональной интра-операционной инфузионной терапии о учетом исходного уровня осмоляльности и коллоидно-осмотического давления, объема оперативного вмешательства, с одной стороны, и с учетом коллоидно-осмотического давления и осмоляльности ин&узионных сред, как основных факторов воздействия на организм больного, с другой.

Практическая ценность работы

Использование разработанной схемы позволяет не только в значительной степени индивидуализировать проведение интраоперационной ин^узионной терапии и соответственно сделать ее более оптимальной, но и цает определенный экономический эЭДект.

Работа выполчтна на базе ка$едрн хирургии лечебного факультета с курсом анестезиологии и реаниматологии БУВ, ГОШ анестезиологии и реаниматологии РГМУ отделения анестезиологии и реаниматологии МГСЦ „ отделения реанимации хирургического корпуса ГКБ №1 г.Москвы.

МАТЕРИАЛ И методы

Исследование выполнено у 102 полышх, опериро-

ванных на органах брюшной полости г. плановом порядке.

Методика анестезии у bcrx больных била идентичной. Индукцию проводили растворами барбитуратов п рента пила. Поддержание анестезии осуществляли с помощью ингаляции смеси закиси азотя о кислородом в соотношении 3:1 и дробным введением {ентанила. HBJ! проводили в режиме умеренной гипервентиляции. Миоплегию обеспечивали трякриумом.'

В соответствии с поставленными задачами больные были разделены на три группы: 22 паииента ин$узии во время оперативного вмешательства не получали /контрольная группа/, больные второй группы /48 пациентов/ в качестве ин^узионных препаратов получали растворы кристаллоидов, больные третьей группы /32 пациента/ - растворы колоидов.

Группы, получавшие ин]>узию были разделены на три подгруппы каждая в зависимости от количества жидкости, вводимой на 1 кг массы тела больного в час. Jj первой подгруппе больные получали менее 5 мл/кг/час, во второй - от 5 до 10 мл/кг/час, в третьей - более 10 мл/кг/час.

В зависимости от длительности оперативного вмешательства так же были выделены по три подгруппы в каждой группе: в первой подгруппе длительность операции состарила не более 90 мин, по второй - от 90 до 150 мин, в третьей - более 150 мин.

Концентрацию альбумина, глюкозы, калия, натрия, мочевины в крови определяли на биохимических анализаторах п^рас+ _400" $ирмы "(Sb*. Cdihi'kj " США.

Гыло произведено определение коллоидно-осмотичес-

кого давления и осмоляльности плазмы крови «Зольных на различных этапах исследования и наиболее часто применяемых инфузионных сред. В число иооледованннх растворов б ы-ли включены белковые препараты, плазмозамещакхцие растворы, растворы высокомолекулярных декстранов, белковые ги-дролизаты, растворы аминокислот, кристаллоицные растворы.

Сухую плазму и маннитол разводили согласно прилагаемой инструкции, остальные растворы были ординальными.

Пробы крови брали из периферической вены на следующих етапах: 1 - походные данные на операционном столе,, П - после окончания операции, Ш - к концу первых суток после операции.

Коллоидно-осмотическое давление регистрировали о помощью онкометра фирмы "/модель 4100/, осмоляльность - осмометром $ирмы " "/модель

5100/.

Коллоидно-осмотическое давление /КОД/и осмоляльность определяли триады в каждой пробе крови и в 4-5 флаконах каждого препарата, серии флаконов были различны. Результаты усредняли.

ОЦК регистрировали методом разведения индикатора по общепринятой методике. В качестве индикатора использовали Ъ% раствор альбумина, меченного tf ^.

Все полученные результаты подвергали статистической обработке по методу Стьюцента. Различия признавали статистически достоверными при Р<0,05. КОД И ОСЫОЛЯЛЬНОСТЬ ИНФУЗИОННЫХ СРЕД

При изучении КОД и осмоляльности инфузионных

сред были получены следующие результаты. Чпстъколлоид-ных растворов имеет величину осмоляльности, приближающуюся к физиологической /полиглюкин, гемоцез, свежезамороженная плазма/. Большинство имеет КОД, прерыша-ющее нормальный уровень этого показателя в плазме. Сюда относятся 10% раствор альбумина, полиглюкин, желатин-оль, гемоцез реополиглюкин на ¡30$ раствора глюкозы. КОДсвежезамороженной плазмы и 5?? раствора альбумина приближается к физиологическому уровню, а вот КОД сухой плазмы снижено по сравнению с нормальным уровнем КОД плазмы.

Растворы исследованных аминокислот /левамин.аль-везин, аминон/ и гицролизатн белков /гицролизят казеина/ были резко гиперосмоляльны. КОД этих препаратов занчите-льно снижено относительно нормального уровня.

Кристаллоицные растворы /физиологический раствор, 5% раствор глхнсоэн/ являются изоосмоляльными. Осмоляль-ность раствора Гингер-Локка лишь незначительно повышена относительно нормального уровня в плазме. Л рот осмоляль-ность Ъ% раствора гицрокарбоната натрия и осмотического диуретика 10% раствора маннигола резко повышена. 10% и 20% растворы глюкозы так же гиперосмоляльны.

ХОД коллоидных растворов находится в прямой зависимости от их концентрации и в обратной от относительной молекулярной массы. Этим обусловлено более высокое КОД роололиглюкиня по сравнению с полиглюкином. Низкое же КОД в растворах аминокислот обуслоглено отсутствием в них белка.

Гиперосмоляльность желатиноля, рпогрорл Рингер-

Локка и 5% раствора гидрокарбоната натрия обусловлено наличием в них значительных количеств ионов натрия.

Полученные нами данные позволяют утверждать, что проведение инфузионноЙ терапии" требует мопиторного контроля за величинами КОД и осмоляльностй плазмы больного. При отоутствии специальной аппаратуры определение этих величин можно производить по определенным формулам или таблицам. Однако, КОД и осмоляльность, полученные с помощью раочета, лишь приближенно соответствуют истинным величинам этих показателей в крови. Но при динамическом их использовании расчетные величины КОД и осмоляльностй позволяют достаточно точно судить об имеющихся те-

I

нденциях в изменении этих величин на этапах исследования. Это опреавдывает возможность их практического применения.

При проведении инфузионной терапии необходимо учитывать, с одной стороны, КОД и осмоляльность плазмы больного, которые могут быть определены путем прямого исследования или рассчитаны по существующим формулам, а с другой стороны - КОД и осмоляльностью инфузионных сред.

ВЛИЯНИЕ ИН5УЗИ0НН0Й ТЕРАПИИ НА КОЛЛОИДНО-ОСМОТИЧЕСКОЕ ДАВЛЕНИЕ, ОСМОЛЯЛЬНОСТЬ И НЕКОТОРЫЕ БИОХИМИЧЕСКИЕ КОНСТАНТЫ

Частое использование инфузионной терапии во время операции и анестезии как рутинного мероприятия, приводит к тому, что в организме больного возникают различные

нарушения параметров волемии и гомеостаза, которые ухудшают течение раннего послеоперационного периода, а возможно, и влияют на исход лечения в целом.

Четкое знание изменений, которне происходят в организме больного поело ввепения определениях количеств тех или иных ин$узионннх сред, позволит использовать интраоперационную ин^уэионнуто терапию так, чтобы ее положительный терапевтический э^^ект значительно превышал отрицательное ее воздействие на организм.

Б нашем исследовании было изучено влияние кн^узии некоторых наиболее распространенных ин|узионных сред на КОД, осмолллыюсть и некоторые важнейшие биохимические константы.

На первом этапе исследования у больных всех трех групп исходный уровень альбумина, глюкозы крови, калия, натрия, мочевины колебался в пределах физиологической нормы, что отражает состояние обследованного контингента больных, в который входили только пациенты, подвергавшиеся плановым оперативным вмешательствам.

Исходное КОД практически находилось на нижней границе Мормы, осмоляльность была чуть ниже, что, вероятно, связано с проведением предоперационной лн^узионпои терапии.

На этапах исследования минимальные изменения были отмечены у больных контрольной группы. В конце операции статистически достоверным было лишь увеличение концентрации глюкозы крови, а к концу первых суток после операции - уменьшение ОЦЭ и рост концентрации мочевины.

Продолжительность операции не влияла на выраженность этих изменений.

Более выраженные изменения исследованных показателей были обнаружены после окончания операции во второй группе больных, получавших ин£узига кристаллоидов. Статистически достоверным было снижение содержания альбумина ОЦЭ гематокрита, а так же увеличение концентрации «

глюкозы крови. При этом установлена прямая зависимость снижения концентрации альбумина, уменьшения ОЦК и ОЦЭ от увеличения объема инфузии растворов кристаллоидов. Имеется так же прямая зависимость роста ЦВД по мере увеличения объема инфузии. Зависимости измененния показателей от длительности операции не выявлено.

В первые сутки после операции выявлена тенденция к.««большому снижению оемоляльности по сравнению со вторым этапом, сдвиг которой, однако, в среднем для всей группы был статистически недостоверен.

В то же время, обнаружено статистически достоверное уменьшение осмоляльности по сравнению совторым этапом при длительности операции свыше 150 мин.

У всех больных,получавших ин£узшо коллоидои, после операции было выявлено еще более значительное изменение параметров, характеризующих осморегуляцию и волемию. Обнаружено статистически достоверное и довольно существенное снижение концентрации альбумина, калия плазмы, натрия. Снижение альбумина прогрессировало по мере увеличения ин$узии. Статистически достоверным было увеличение концентрации глюкозы, КОД плазмы, причем нарастание ко-

ллоидно-осмотического давления было в прямой зависимости от увеличения объема инфузии. Можно отметить так же тенденцию к увеличению ОЦК зв счет роста ОЦП по мере увеличения длительности операции более 150 мин.

В первые сутки после операции появилась тенденция к нормализации концентрации глюкозы по сравнению со вторым етапом. Однако, концентрация глюкозы оставалась выше исходной. Было обнаружено так же увеличение концентрации альбумина по сравнению со вторым этапом. Статистически достоверных изменений в зависимости от длительности операции не выявлено.

Сопоставление сдвигов изученных показателей в трех группах позволило выявить зависимость от вида и характера инфуэионяой терапии. Снижение концентрации альбумина по сравнению о контрольной группой было достоверно более выраженным у всех больных, получавших ин$узнойную терапию.. Этот сдвиг был особенно релье^н на фоне ин£узии коллоидов. Выявлена тенденция к более выраженному повышению КОД у больных, получавших ин^/зию коллоидов по сравнению с контрольной группой. На фоне разнонаправленных и недостоверных сдвигов ОЦП отмечены достоверные различия между группами по ОЦЭ, который в группах больных, получавших инфузию кристаллоидов, достоверно снижался по сравнению с контрольной группой.

Повышение содержания глюкозы в кропи, выявленной во всех трех группах, не было связано с ин$узионной терапией, которая не включала растворы глюкозы. Умеренная гипергликемия на втором этапе представляет известную

адренэргическую реакцию.

Показатели, характеризующие ОЦК ¡1 пго компоненты, в контрольной группе оставались стабильными и лишь в первые сутки поело операции произошло некоторое уменьшение 0Ц0. Учитывая, что ОЦП практически по изменился, можно думать о некотором депонировании эритроцитов р. раннем послеоперационном периоде.

Наиболее существенным изменением в обоих группах больных, получавших инфузионмуто терапию, было снижение содержания альбумина. Оно было менее выраженным у больных, инфузию которым проводили растворами кристаллоидов, причем в группе, получавшей им фузию коллоидов, была отме • чрня тенденция к нарастанию этого сдвига по мере увеличения объема инфузии. Эти изменения, вероятнее всего, обусловлены разведением кроии, вызванным инфузионной терапией.

Изучение сдвигов ОЦК и пго компонентов не выявило существенных изменений во всех группах больных за исключением выраженного увеличения ОЦК за счет ОЦП у больных, получавших коллоидные растворы в объеме более 10 мл/кг/ч, что, очевидно, связано с привлечением жидкости из тканей в сосудистое русло.

Специального внимания заслуживают вопросы осморе-гуляции в условиях анестезии и операции. Анализ полученных нами данных позволяет утверждать, что у плановых обще хирургических больных эти показатели находятся и пределах физиологической нормы.

На всех этапах исследования оомоляльность в контрольной группе оставалась стабильной, в то время как в

ъ.

группах, получавших инфузию, в раннем послеоперационном периоде была отмечена тенденция к ее снижению, более выраженная у больных, получавших инфузию коллоидов. Упомянутое снижение осмоляльности, вероятно, вызвано привлечением жидкости из тканей р. сосудистое русло.

В этой группе болытх С>"ло отмечено повышение КОД, которое было более выраженным по мере нарастания объема инфузии коллоидов.

Все перечисленные изменения параметров оеморегу-ляции и волемии были обусловлены режимом пифузионной терапии, так как влияние различнпх видов анестезии р нашем исследовании было исключено.

Таким образом, рнбор качественного состава интра-операшюнной инфузиойной терапии обусловлен как исходными значениями величин КОД и осмоляльности плазмы больного, так и КОД и осмолялльностью инфузионннх сред, которые п предполагается переливать. При нормальных покпяптелях осмоляльности и КО,!' предпочтение следует отдать крис.ал-лоидным, при сниженном КОД - коллоидным распорам.

В отношении количественного состава следует отметить, что при операциях с малой трапматичностью и длительностью объем интраопораиионной ипфузгонноП терапии не должен быть ниже 3 мл/кг/ч - это основной объем инфузии, и не должен превышать 5 мл/кг/ч. При средней и большой тракматичности и средней длительности операции к основному объему инфузии следует добавить 5 мл/кг/ч, а при большой тракматичности и значительной длительности операции - 7 мл/кг/ч. Однако, нежелатально.что Пы в пос-

леднеы случав объем ннфузии превышал 10 мл/кг/ч.

ВЫВОДЫ:

1. Проведение интраоперационной инфузионной терапии как кристаллоидными, так и коллоидными растворами вызывает снижение осмоляльности плазмы, более выраженное у больных, получавших инфузию коллоидов. Инфузия коллоидных растворов сопровождавтоя значительным повышением КОД, которое становится более выраженным по мере нарастания объема инфузии

2. Инфузионная терапия во время анестезии и операции при использовании всех видов растворов сопровождается достоверным сшаонием уровня альбумина плазмы. Этот сдвиг прогрессивно нарастает по мере увеличения объема ин-фузии.

3. Исследованные варианты интраоперационной инфузионной терапии вызывали хотя и достоверные, но незначительные изменения концентрации натрия и калия в плазме. Наблюдавшееся во время операции увеличение содержания глюкозы не зависило от вида ияфузируемых растворов.

4. Интраоперационная инфузионная терапия при использовании всех видов растворов в дозе не более 10 мл/кг/ч

не оказывает существенного влияния на величину ОЦК и его компонентов. Переливание значительных количеств коллоидных растворов /более 10 мл/кг/ч/ приводит к выраженному увеличению ОЦК за счет роста ОВД.

5. Припровецении интраоперационной инфузионной терапии

необходимо учитывать, содной стороны, КОД и осмоляльность плазмы больного, которые могут быть определены путем прямого исследования или рассчитаны но существующим формулам, а с цруго'/ стороны - КОД и осмолллыюгугыо применяемых инфузионных сред.

6. При адекватной предоперационной поцготовке, обеспечивающей нормализацию волемических и основных биохимических показателей состава крови, и неосложненном течении операции объем инфузионной терапии, который определяют травматичность и длительность оперативного вмешательства, не должен превышать 10 мл/кг/ч.

7. Исследование осмоляльности и КОД должно найти широкое применение в анестезиологической практике, как содержащее важную информацию для выбора объема и вица интраоперационной инфузионной терапии.

Практические рекомендации

С целью практического применения во время неосло-жненного течения оперативного вмешательства и аностезии предлагается использовать следующую методику.

При операциях с малой травммтичностыо и длительностью до 90 глин объем инфузии не должен превышать основной объем инфузии 3 мл/кг/ч + 2 мл/кг/ч.

При средней и большой травматичности оперативного вмешательства и длительности операции от 90 до 150 мин объем инфузии должен составлять основной объем инфузии 3 мл/кг/ч + 5 мл/кг/ч.

При большое травматичности оперативного вмешательства и значительной его длительности /свыше 1э0 мин/ объем ин^узии должен составлять основной объем ин^узии 3 мл/кг/час + V мл/кг/ч.

При выборе качественного состава интраопорацион-нои ин^узионной терапии необходимо учитывать КОД и ос-моляльность плазми больного, а так -.*е ии^узионних сред, которые предполагается еп переливать.

При нормальном значении КОД и оемоляльности плазмы больного рекомендуется использовать соответствующие кристаллоидные растворы - физиологически и раствор, раст; ор Гингер2-Локка.

При снижении КОД, гиперосмоллльнисти предпочтительнее использование коллоидных растворов с нормальным или несколько повышенным КОД и ннзкол осмоляльностыи -полиглюкин, 1'емодез, Ъ% раствор альоумипа.

Автор выражает глубокую благодарность сотрудникам кафедры хирургии лечебного {йкультета с курсом анестезиологии и реаниматологии £УВ, 1111ИЛ анестезиологии и реаниматологии ГГМУ отделения анестезиологии' и реанима-«

тологии М1'СЦ, отделения реанимации хирургичоского корпуса ГКЕ №1 г. Москвы за помощь, оказанную в проведении настоящего исследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕР-

тапии.

1. "Влияние инфузии раотворов глюкозы на состояние угливодного обмена при оперативных, вмешательствах в условиях ИК"

"Анестезиология и реаниматология" # 6, 1992 г.

2. "КОД и оомоляльнооть инфузионных сред" "Анеотезиология и реаниматология" # 2, 1993 г.

3. "Влияние инфуааонной терапии во время анестезии на ОЦК, оомоляльнооть и КСЩП "Анестезиология и реаниматология" Л 3, 1993 г.