Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Исследование клинической эффективности производных гидроксиэтилированного крахмала у хирургических больных

На правах рукописи

Ильинский Алексей Анатольевич

ИССЛЕДОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОИЗВОДНЫХ ГИДРОКСИЭТИЛИРОВАННОГО КРАХМАЛА У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.01.20 —Анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2013 г.

005057710

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного последипломного образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Молчанов Игорь Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Стажадзе Леван Лонгинозович

доктор медицинских наук, профессор Свиридов Сергей Викторович

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение "Институт хирургии имени A.B. Вишневского" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « 16 » апреля 2013 г. в 14:00 на заседании диссертационного совета Д 850.010.01 при НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского по адресу: 129090, Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского по адресу: 129090, Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3. Автореферат разослан« 16 » мая 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

А. А. Гуляев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

В настоящее время рациональное использование шфузионных сред остаётся по-прежнему актуальной проблемой. В 80-е годы XX века наиболее частым недостатком лечения пациентов, умерших в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), являлось неадекватное восстановление жидкостного баланса [Deane S.A. et al., 1988]. Спустя 20 лет, по данным анкетирования хирургов Великобритании и Ирландии, текущая практика периоперационной инфузионной терапии остаётся неудовлетворительной [Lobo D.N. et al., 2002]. В определённой степени это обусловлено отсутствием оптимальной инфузионной среды, которую можно было бы безопасно вводить в требуемом объёме для поддержания OIJK. Другой причиной неадекватности инфузионной терапии в ОРИТ являлась необходимость своевременного контроля очень многих физиологических и биохимических параметров, на которые влияют инфузиошше среды, и сложность их комплексной оценки.

У пациентов с сопутствующими заболеваниями, особенно пожилых, периоперационный период может осложниться волемическими нарушениями, изменением формулы крови, отклонением коллоидно-осмотического давления (КОД), осмолялыюсти плазмы и интерстициального пространства. Также возникают изменения гемостатического потенциала крови, гемодинамических показателей, показателей микроциркуляции, а при декомпенсации этих параметров нарушается доставка и потребление кислорода, поэтому для улучшения результатов хирургического лечения актуальность проблемы выбора адекватной инфузионной поддержки не вызывает сомнений.

Необходимость коррекции волемических нарушений в периоперационном периоде, а также уменьшение показаний для переливания компонентов и препаратов крови обусловили широкое использование синтетических коллоидных плазмозаменителей. В настоящее время в зарубежных и российских клиниках предпочтение отдаётся производным гидроксиэтилированного крахмала (ТЭК) из-за их более выраженного и предсказуемого волемического действия, значительно меньших негативных побочных эффектов по сравнению с растворами желатина и декстрана. Наиболее применяемыми в современной клинической практике являются среднемолекулярные ГЭК (группа среднемолекулярных среднезамещенных ГЭК 200/0,5 - пентакрахмалы и низкозамещенных ГЭК 130/0,4 - тетракрахмалы).

Однако гематологические показатели, онкотическое давление и осмолялыюсть плазмы, параметры гемокоагуляции, неизбежно изменяясь на фоне внутривенной инфузии коллоидных растворов, во многом определяют её эффективность и безопасность.

В настоящее время особенно актуальными являются исследования, касающиеся влияния синтетических коллоидных плазмозаменителей на указанные выше гомеостатические параметры, что в значительной мере повышает качество инфузионной терапии в периоперациошюм периоде.

Благоприятный исход хирургического лечения во многом зависит от рационального использования инфузионных сред Комплексная оценка изменений таких показателей, как осмолялыюсть и онкотическое давление при инфузионно-трансфузиогаюй терапии (ИТТ) по существу не проводилась, что и послужило основанием выполнения настоящего исследования.

Цель исследования

Оптимизировать эффективность применения различных концентраций растворов ГЭК 200/0,5 как компонента инфузионной терапии у хирургических пациентов в условиях регионарной анестезии.

Задачи

1. Изучить длительность волемического эффекта ГЭК 200/0,5 по сравнению с раствором Рингера и влияние этих инфузионных сред на параметры периферической гемодинамики в периоперационном периоде у хирургических больных.

2. Оценить степень гемодилюции в зависимости от скорости инфузии растворов ГЭК 200/0,5 различных концентраций и раствора Рингера, сопоставить динамику гемодилюции с изменениями КОД.

3. Изучить динамику осмоляльности и концентрации электролитов, определяющих ее уровень при использовании исследуемых инфузионных сред с общим объёмом инфузии до 1000 мл/м2.

4. Изучить влияние различных концентраций растворов ГЭК 200/0,5 на параметры системы гемостаза в периоперациошюм периоде у хирургических больных.

Новизна исследования

На основании комплексных клинических и лабораторных исследований изучено действие инфузии ГЭК 200/0,5 различных концентраций на важнейшие физиологические константы внутренней среды: осмоляльность плазмы, КОД, показатели гемостаза у

больных хирургического профиля и даны рекомендации по оптимизации иифузионной терапии.

Практическая значимость нсследоваиия

Выполненное исследование по разработке оптимальной инфузионно-трансфузионной терапии позволяет более адекватно выполнять коррекцию гомеостаза у пациентов с различной хирургической патологией.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы, из которых 2 в центральной печати отечественных изданий и 2 работы приняты к депонированию в ВИНИТИ РАН.

Апробация работы

Материалы, используемые в диссертационной работе, доложены на совместной научной конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России и отделений анестезиологии и реанимации КБ № 83 ФМБА России от 2 марта 2012 года.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 таблицами и 26 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы содержит 181 источник (36 отечественных и 145 зарубежных).

Работа выполнена на клинической базе кафедры анестезиологии и реаниматологии государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного последипломного образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации в клинической больнице № 83 федерального медико-биологического агентства России.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования В соответствии с целями и задачами работы проведено комплексное клшшко-лабораторное обследование и проанализирована инфузионная тактика при необширных оперативных вмешательствах у 60 пациентов из отделений хирургии, гинекологии и урологии с минимальной кровопотерей и интраоперационным объёмом инфузии до 1000

мл/м2, которым в качестве компонента ИТТ во время анестезии вводили ГЭК 200/0,5. Больных распределили в три группы в зависимости от применяемого для ИТТ препарата (табл. 1). Пациенты в группах были сопоставимы по исходному статусу, возрастным и антропометрическим характеристикам.

Таблица 1. Характеристика пациентов, включённых в исследование

Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа

Возраст, годы 5б,9±3,1 58,4±3,4 58,3±3,0

Пол, м/ж 16/4 15/5 16/4

Масса тела, кг 78,7±3,6 78,9±2,2 82,0±3,6

Рост, см 170,9±1,6 172,2±1,4 171,3±2,2

Площадь поверхности тела, м2 1,90±0,04 1,92±0,03 1,94±0,05

Пациентам первой группы вводили 10% ГЭК 200/0,5 (500 мл), второй группы - 6% ГЭК 200/0,5 (500 мл). Третья группа была контрольной, ИТТ в которой проводили сопоставимыми объемами кристаллоидов без инфузии ГЭК (табл. 2).

Каждому пациенту, включённому в исследование, назначали стандартную премедикацию бензодиазепинами (Дормикум 0,06-0,08 мг/кг, внутримышечно) в палате и подавали в операционный блок. При поступлении в операционную пациенту подключали следящую аппаратуру, которая регистрировала параметры гемодинамики (АД, Ps, ЧСС), Sp02, ЭКГ и ЧД.

Производили катетеризацию периферической вены и начинали инфузию препарата, выбранного «двойным слепым методом». Каждому пациенту вводили 500 мл исследуемого раствора. При перерасчете этого объёма на массу и площадь поверхности тела группы статистически значимо не отличались (табл. 2).

По окончании введения первого флакона, дальнейшая ипфузия проводилась кристаллоидными растворами во всех группах. Общий объём инфузии к 3- и 4-му этапам исследования был также сопоставим во всех группах. Таблица 2. Объем инфузии на этапах исследования, в мл/м2 (М±ш)

Этап исследования 1-я группа (10% ГЭК) 2-я группа (6% ГЭК) 3-я группа (р-р Рингера)

2-й этап 265,2±5,6 261,6±3,5 260,7±6,5

3-й этап 887,6±33,5 888,8±30,5 832,9±24,6

4-й этап 887,6±33,5 888,8±30,5 832,9±24,6

Пункцию эпидуралыюго пространства с последующей катетеризацией для проведения эпидуральной анестезии или пункцию субдуралыюго пространства при спинномозговой анестезии выполняли после предварительной преинфузии. Объём преинфузии, достаточный для начала анестезии, определялся исходным состоянием больного. Физикальные данные и мониторинг гемодинамических показателей помогали оценить волемический статус пациента и определить, насколько компенсирована функция системы кровообращения у каждого конкретного больного.

За всеми пациентами осуществлялось динамическое клиническое наблюдение. Методы исследования включали определение КОД плазмы крови, осмолялыюсти, общего белка, альбумина, глюкозы, электролитов (К+, СГ', а также оценку

гематологических показателей: гематокрита, гемоглобина, числа эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, среднего объема эритроцита и средней концентрации гемоглобина в эритроците.

Кровь для исследования набирали из периферической вены в специальные вакуумные пробирки и сразу отправляли в лабораторию. Забор выполняли на этапах: непосредственно до инфузии исследуемого раствора, спустя 30 мин, 3 и 6 ч после введения 500 мл исследуемого препарата.

Статистическую обработку проводили с помощью параметрического критерия Стьюдента. Для оценки меры связи использовали коэффициент линейной корреляции Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Изменение коллоидно-осмотического давления во время ннфузин

Согласно результатам нашего исследования, исходные показатели КОД у больных всех трех групп находились в пределах нормальных значений. Достоверных различий между уровнями онкотического давления до начала исследования в группах не было. В первой группе исходное КОД составило 24,9 ± 0,5 мм рт. ст., во второй группе — 24,5 ± 0,6 мм рт. ст. и в третьей - 24,7 ± 0,4 мм рт. ст. Через 30 мин после инфузии 260,7 ± 6,5 мл/м2 раствора Рингера в группе сравнения КОД плазмы крови снизилось до 87% по отношению к исходным значениям и равнялось 21,4 ± 0,5 мм рт. ст. (р < 0,05) (рис. 1). При использовании 6% ГЭК после инфузии 261,6 ± 3,5 мл/м2 раствора достоверного изменения КОД в сравнении с исходом не происходило (р>0,05), оно составляло 23,7 ± 0,5 мм рт. ст. В группе с 10% ГЭК через 30 мин после инфузии 265,2 ± 5,6 мл/м2

отмечали достоверное увеличение КОД до 27,2 ± 0,5 мм рт. ст. (р < 0,05), т.е. до 110% по отношению к исходным значениям.

Через 3 ч в группе с 6% ГЭК КОД умеренно снижалось до 23,5 ± 0,5 мм рт. ст, что составило 95,4% от исходного значения. В группе с 10% ГЭК КОД через 3 ч возвращалось к исходным значениям, а в группе сравнения оставалось по-прежнему сниженным.

Через 6 ч показатели КОД в группе с ГЭК 10% статистически значимо не отличались от исходных: 24,4 ± 0,6 мм рт. ст., а в группе с ГЭК 6% снижение составляло 4%, и онкотическое давление плазмы крови равнялось 23,0 ± 0,5 мм рт. ст.

В группе сравнения через 6 ч наблюдалось повышение уровня КОД, но этот тренд был слабым, значения оставались сниженными, исходного уровня не достигали, составляя 21,7 ± 0,4 мм рт. ст. - 88% от исходной величины (рис. 1).

Описанные выше данные получены при сравнении усреднённых значений КОД с их отклонениями, но для более подробного изучения его динамики, ниже приведена таблица, в которой показано количество пациентов, у которых КОД увеличивается выше исходных значений на этапах исследования(табл. 3).

Как видно из табл. 3, прирост КОД после введения ГЭК на фоне инфузии кристаллоидов наблюдается не у всех пациентов. В первой группе 10% ГЭК увеличивает КОД у 16 пациентов из 20 (80%). Во второй группе после введения 6% ГЭК КОД увеличивалось у 8 пациентов группы исследуемых (40%). В группе сравнения инфузия раствора Рингера приводила к снижению КОД у всех пациентов.

Таблица 3. Число пациентов, у которых наблюдается прирост КОД на этапах исследования

Группы Через 30 мин Через 3 ч Через 6 ч

Группа 1 (п=20) 80%(п=16) 55%(п=11) 35% (п=7)

Группа 2 (п=20) 40% (п—8) 25% (п=5) 30% (п=6)

Группа 3 (п=20) 0% (п=0) 0% (п=0) 5%(п=1)

Для того чтобы понять, какие факторы в большей степе™ влияли на повышение или понижение КОД после введения ГЭК, мы определили корреляционную связь между КОД и рядом показателей.

Исходные значения общего белка и альбумина находились в прямой корреляционной зависимости со значениями КОД до начала ИТТ. Коэффициент корреляции между уровнем КОД и общим белком составлял 0,7 (г = 0,7; п =60; р < 0,01), а между КОД и альбумином — 0,5 (г = 0,5; п = 60; р < 0,01). Следовательно, более высокое КОД сочетается у пациентов с более высоким уровнем общего белка и альбумина. Затем при помощи коэффициента линейно» корреляции мы определили связь между исходным значением общего белка и степенью изменения КОД через 30 Mini после инфузии исследуемого раствора Коэффициент корреляции продемонстрировал тесную связь между этими значениями при использовании ГЭК 200/0,5. В группе с 10% ГЭК коэффициент линейной корреляции составил г= 0,8 (р < 0,05), в группе 6% ГЭК - г= 0,7 (р < 0,05), в группе сравнения достоверной связи не выявлено (г= 0,03; р > 0,05). Таким образом, видно, что у пациентов с более высокой исходной концентрацией общего белка в плазме крови после инфузии ГЭК происходит более выраженное возрастание КОД.

Это объясняется тем, что введение ГЭК приводит к перераспределению жидкости из шггерстициального пространства в сосудистое русло. При гипогидратации тканей у пациентов с исходно высоким уровнем общего бежа этот эффект выражен в меньшей степени, в связи с чем после инфузии ГЭК КОД плазмы возрастает. Соответственно, прирост КОД будет меньшим у больных с нормогидратацией, так как в сосудистое русло сразу привлекается такой объем интерстициальной жидкости, который необходим для создания равновесия между сосудистым и внесосудистым секторами. В связи с тем, что забор крови на втором этапе нашего исследования осуществлялся через 30 мин после введения ГЭК, на фоне инфузии кристаллоидов, то у пациентов с нормогидратацией, получивших коллоидный раствор, наблюдалось снижение КОД плазмы крови при введении кристаллоидных растворов.

Таблица 4. Значение коэффициента линейной корреляции (г) между исходными уровнями КОД и общего белка со значением разницы КОД между 1- и 2-й пробами

Сравниваемые показатели Коэффициент линейной корреляции (г) в группах

ГЭК 10% ГЭК 6% Раствор Рингера

Исходное значение КОД/ значение разницы КОД между 1- и 2-й пробами, в % от исходного значения 0,670* 0,479* 0,034

Исходное значение общего белка/ значение разницы КОД между 1- и 2-й пробами, в % от исходного значения 0,757** 0,697** -0,188

Примечание: *-р<0,05; **-рО,01

Оценка динамики плазмодилюции после переливания исследуемого препарата выявила сильную прямую корреляционную связь между исходным значением КОД и степенью его изменения после инфузии ГЭК 10% (г = 0,7; р < 0,05) и прямую корреляционную связь средней силы в группе с ГЭК 6% (г = 0,5; р < 0,05), т.е. чем ниже у пациента исходное КОД, тем в большей степени оно повышается после переливания ГЭК (табл. 4). В контрольной группе между этими показателями корреляции нет (г = -0,19; р> 0,05).

В связи с тем, что на уровень КОД влияет предоперационное ограничение приёма жидкости, голодание, а также активность самих пациентов, то можно предположить, что более значительные колебания КОД были именно у тех больных, кто «тщательнее» готовился к операции.

При использовании коэффициента линейной корреляции для сравнения скорости инфузии и разницы КОД между 1-й 2-й пробами в процентах от исходного значения видно, что скорость инфузии ГЭК в меньшей степени влияет на прирост КОД, чем его исходное значение. Слабая обратная корреляция между скоростью и приростом КОД возникает при введении 10% ГЭК (табл. 5). При использовании инфузии 6% ГЭК получена корреляция средней силы, но с ошибкой достоверности более 5%, что, по-видимому, объясняется слабым изменением КОД в этой группе, а в контрольной группе после введения сопоставимых объёмов кристаллоидов получена обратная корреляционная связь средней силы.

Получается, что скорость введения препаратов ГЭК в объёме 265,2 ± 5,6 мл/м2 для 10% раствора и 261,6±3,5 для 6% раствора не влияет на степень изменения КОД после их инфузии.

Таблица 5 .Значение коэффициента линейной корреляции (г) между скоростью инфузии и степенью изменения КОД, общего белка, альбумина между 1- и 2-й пробами

Сравниваемые показатели Коэффициент линейной корреляции (г) в группах

ГЭК 10% ГЭК 6% Раствор Рингера

Скорость инфузии/значение разницы КОД между 1- и 2-й пробами, в % от исходного значения -0,089 0,412 0,482*

Скорость инфузии / разница концентрации общего белка между 1 -и 2-й пробами, в % от исходного значения 0,614** 0,463* 0,205

Скорость инфузии / разница концентрации альбумина между1- и 2-й пробами, в % от исходного значения 0,544* 0,574** 0,215

Примечание: *-р<0,05; **-р<0,01

Такой «парадокс» можно объяснить тем, что забор крови осуществлялся через 30 мин после инфузии исследуемого раствора. Этого интервала времени вполне хватало, для того чтобы организм пациента успевал компенсировать более высокие пиковые значения КОД плазмы крови.

Влпянне шнЬузионной терапии на осмоляльность

Влияния инфузии исследуемых растворов ГЭК и раствора Рингера в контрольной группе на осмоляльность плазмы крови в нашем исследовании не отмечено (табл. 6). Достоверной разницы между исходными значениями и при измерении их в динамике не получено.

Таблица 6. Осмолялыюсть (осмоль/кг)

Показатель Группа Этапы исследования

Исходно через 30 мин через 3 ч через 6 ч

Осмоляльность, осмоль/кг ГЭК 10% 290,6±2,5 290,2±2,2 290,6±2,5 290,9±2,1

ГЭК 6% 290,6±1,5 292,3±1,8 291,0±1,5 291,2±1,8

Раствор Рингера 293,4±1,6 291,9±1,7 294,1±1,8 292,9± 1,7

*-р<0,05 (по отношению к исходным значениям)

Динамика изменений концентраций электролитов плазмы крови Статистически значимого изменения концентрации ионов калия и натрия плазмы крови на всех этапах исследования, подобно значениям осмоляльности, не происходило ни при монотерапии кристаллоидами в контрольной группе, ни при включении в инфузионную терапию раствора ГЭК в первой и второй группах (табл. 7).

Концентрация ионов хлора во время инфузии возрастала независимо от выбранной инфузионной тактики, при этом достоверных различий между двумя основными группами и динамикой в контрольной группе не было (табл. 7).

Равномерный прирост концентрации хлора во всех группах связан с тем, что концентрация хлоридов в используемых во время инфузии растворах одинакова. Раствор Рингера содержит эквивалентную «физиологическому раствору» концентрацию хлоридов: натрия хлорида, калия хлорида и кальция хлорида, а в качестве растворителя ГЭК используется раствор натрия хлорида 0,9%.

Таблица 7. Значения электролитов (М±ш)

Показатели Группа Этапы исследования

Исходно через 30 мин через 3 ч через 6 ч

Калий, моль/л ГЭК 10% 4,19±0,09 4,07±0,05 4,39±0,07 4,12±0,07

ГЭК 6% 4,13±0,08 4,02±0,06 4,25±0,08 4,10±0,09

Р-р Рингера 4,18±0,09 4,18±0,07 4,34±0,10 4,21±0,06

Натрий, моль/л ГЭК 10% 139,8±0,8 138,8±0,5 139,7±0,6 139,6±0,5

ГЭК 6% 141,0±1,2 139,5±0,5 140,0±0,6 139,6±0,6

Р-р Рингера 138,4±0,6 138,3±0,6 139,3±0,5 138,8±0,6

Хлор, моль/л ГЭК 10% 104Д±0,7 107,(Ж),8* 107,2±0,7* 107,0±0,9*

ГЭК 6% 102,1±0,8 105,1±0,8* 105,6±0,8* 104,б±1,0*

Р-р Рингера 102,0±0,8 104,2±0,9* 104Д±0,9* 103,8±0,9*

Примечание: *-р<0,05 (по отношению к исходным значениям)

Клиническое течение анестезии и влияиие иифузии паствопов ГЭК на гемодииамические показатели

Изучение факторов, определяющих влияние оперативного вмешательства и анестезиологического пособия на изменения в системе кровообращения, важно с точки зрения разработки новых схем инфузионной терапии, обеспечивающих адекватную перфузию тканей и доставку кислорода. Немаловажную роль в этом обеспечении играет предшествующая предоперационная подготовка. Мониторинг гемодипамических показателей помогает оценить волемический статус и показывает, насколько компенсирована функция системы кровообращения у конкретного пациента.

В нашем исследовании на выбранных этапах исследования полученные результаты между группами статистически значимо не отличались.

Ниже на графике показаны изменеиия гемодинамических показателей после введешм местного анестетика с дополнительными измерениями при более коротких интервалах (рис. 2). Как видно, независимо от типа вводимого препарата значительной разницы показателей — среднего артериального давления между группами пациентов во время инфузии нет. Изменение АДр во время инфузии происходит после введения местного анестетика, при развитии симпатического блока. Гемодинамические показатели оставались одинаково стабильными при всех вариантах инфузии.

1. Исходное АД.

2. Непосредственно до введения МА.

3. Сразу после введения МА.

4. Через 15 мин после введения МА.

5. Через 30 мин после введения МА.

6. Через 45 мин после введения МА.

7. Через 1 ч после введения МА.

8. Через 3 ч после введения МА.

9. Через 6 ч после введения МА.

Примечание: *- р < 0,05 по отношению к группе сравнения. МА — местный анестетик Рис. 2. Динамика среднего АД при мониторном измерении.

АД среднее

■ргрГЖ.]

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Таблица 8. Гемодинамические показатели (М±т)

Показатели Группа Этапы исследования

Исходно через 30 мин через 3 ч через 6 ч

АДсист., мм рт. ст. ГЭК 10% 143,8±3,3 124,3±2,8 122,8±3,1 140,513,6

ГЭК 6% 135,8±3,4 116,0±3,1 115,8±2,2 132,0±2,8

Р-р Рингера 139,3±3,5 119,5±2,2 119,8±2,4 133,3±2,9

АДдиаст., мм рт. ст. ГЭК 10% 84,5±2,0 73,7±2,1 71,3±1,9 81,8±1,7

ГЭК 6% 77,5±1,9 67,8±1,7 66,5±1,5 75,5±1,6

Р-р Рингера 79,0±1,8 70,5±1,8 69,3±1,4 78,5±1,7

АДр., мм рт. ст. ГЭК 10% 124,012,7 107,4±2,2 105,6±2,2 120,9±2,8

ГЭК 6% 116,4±2,8 99,9±2,5 99,3±1,7 113,2±2Д

Р-р Рингера 119,2±2,6 103,212,0 102,9±1,9 115,012,4

ЧСС, 1/мин ГЭК 10% 77,6±2,5 74,2±2,6 74,7±2,1 78,6±1,7

ГЭК 6% 80,5±2,5 76,012,0 75,8±2,0 80,1±1,8

Р-р Рингера 80,7±2,0 74,5±1,6 77,9±1,6 80,5±1,1

Примечание: *-р<0,05 (по отношению к исходным значениям)

Несмотря на значительный опыт, накопленный анестезиологами при подготовке к оперативному вмешательству, для профилактики артериальной гипотензии перед проведением спинальной и эпидуральной анестезии достаточно широко используют преинфузию ГЭК. Однако превентивное введение плазмозамещающих препаратов не всегда оправдано. Для коррекции гиповолемии у пациентов в удовлетворительном состоянии при плановых оперативных вмешательствах под регионарной и общей анестезией вполне может быть достаточно кристаллоидов, что, конечно, зависит от выраженности исходной гиповолемии.

В связи с этим актуальной задачей в предоперационном периоде является объективная оценка необходимости преинфузии ГЭК.

Оценка степени гемодилюиин

Внутривенное введение исследуемых растворов приводило к гемодилюции разной степени в зависимости от инфузионной среды. Гемодшпоцию оценивали по выраженности изменения количественного содержания форменных элементов в цельной крови и плазменных концентраций общего белка и альбумина (табл. 9).

Таблица 9. Биохимические показатели плазмы крови (М±гп)

Показатель Группа Этапы исследования

Исходно через 30 мин через 3 ч через 6 ч

Общий белок, г/л ГЭК 10% 72,7±1,4 58,8±1,7* 60,8±1,8* 61,5±1,7*

ГЭК 6% 70,6±1,2 60,2±1,8* 61,6±1,5* 59,8±1,4*

Р-р Рингера 71,3±1,9 66,7±1,7* 64,5±1,6* 63,0±1,5*

Альбумин, г/л ГЭК 10% 43,2±0,6 35,9±1,0* 37,4±0,9* 39,0±0,7*

ГЭК 6% 41,2±0,7 35,9±0,7* 36,7±0,7* 36,7±0,6*

Р-р Рингера 41,9±0,8 38,6±0,6* 38,5±0,5* 39,1±0,8*

Мочевина, ммоль/л ГЭК 10% 6,13±0,32 5,81±0,29* 5,60±0,27* 5,58±0,26*

ГЭК 6% 6,07±0,29 5,66±0,25* 5,58±0,28* 5,53±0,31*

Р-р Рингера 5,79±0,35 5,53±0,31 * 5,40і0,28* 5,69±0,31

Глюкоза, моль/л ГЭК 10% 5,77±0,26 5,52±0,22* 5,81±0,41 6,20±0,32

ГЭК 6% 5,84±0,31 5,50±0,23* 5,45±0,18 6,60±0,38*

Р-р Рингера 5,35±0,15 5,22±0,14 5,52±0,21 6,39±0,45*

Примечание: *-р<0,05 (по отношению к исходным значениям)

Снижение содержания общего белка, альбумина, гематокрита и гемоглобина было достоверно более выраженным в основных группах с применением ГЭК по сравнению с результатами в группе сравнеїшя (рис. 3).

Гематокрит

Общий белок

«•20

нсходно через ЗОмнн черстЗч через 6ч

исходно чсретЗОмин через Зч через бч -р-р ГЭК Мґі'о —Ш—р-рГЭК 6% —«-р-рРингера

Примечание: *- р < 0,05 по отношению к группе сравнения. Рис. 3. Динамика общего белка и гематокрита (в %)

Содержание общего белка после переливания 500 мл раствора 10% ГЭК снижалось до 81% от исходного значения (рис. 3). Среднее значение менялось с 72,7 ± 1,4 до 58,8 ± 1,7 г/л. Содержание альбумина снижалось с 43,1 ± 0,6 до 36,9 ± 0,7 г/л, разница составляла 12,8%. Гематокритное число изменялось с 42,0 ± 0,9% исходно до 35,2 ± 0,6% после введения. В процентном соотношении от исходных значений снижение гематокрита составило 15,8%, а гемоглобина 15,6% - с 14,3 ± 0,4 до 12,0±0,3 г/дл соответственно.

Во второй группе динамика показателей была следующей: содержание общего белка снижалось на 14,8% - с 70,6 ± 1,2 до 60,2 ± 1,8 г/л, альбумина - на 12,9%: с 41,2±0,7 до 35,9 ± 0,7 г/л, гематокритное число - с 40,8±1,0 до 35,6±0,9% и гемоглобин -с 13,5 ± 0,5 до 11,8 ± 0,5 г/дл.'Изменения в контрольной группе сравнения были менее выраженными, чем в основных группах при введении ГЭК 200/0,5.

Через 3 ч эти четыре показателя в контроле не менялись (р <0,05), а в группах с ГЭК возрастали (р >0,05). При этом во второй группе они достигали значений, статистически значимо не отличающихся от значений в группе сравнения в процентном соотношении от исходных показателей, и в то же время достоверной разницы с группой 10% ГЭК также не было.

В конце исследования, через 6 ч после инфузии изучаемого раствора, гемодилюция сохранялась у больных всех групп, исходных уровней показатели не достигали (р <0,05). При этом исчезала статистически значимая разница между усреднёнными величинами показателей в основных группах по сравнению с контролем (р >0,05).

Таким образом, гемодилюция более выражена при введении растворов ГЭК, чем при введении кристаллоидов в группе сравнения. Второй этап исследования отличался самой высокой степенью снижения концентрации общего белка, альбумина и общего числа форменных элементов крови.

Характеристики эритроцитов в течение времени под влиянием инфузии оставались достаточно стабильными как при использовании в схеме инфузионной терапии гиперонкотического раствора ГЭК, увеличивающего КОД плазмы крови, так и при инфузии кристаллоидов, снижающих этот показатель (табл. 10). Концентрация гемоглобина в эритроцитах оставалась на прежних значениях у больных во всех группах. Средний объём эритроцита был одинаков у всех пациентов на всех этапах инфузии, хотя и незначительно менялся при наблюдении в динамике внутри групп при сопоставлении с исходными данными (табл. 10).

Таблица 10. Концентрация гемоглобина и средний объём эритроцитов (М±т)

Показатели Группа Этапы исследования

Исходно через 30 мин через 3 ч через 6 ч

Концентрация гемоглобина в эритроците, г/дл ГЭК 10% 34,0±0,4 34,6±0,4 34,1 ±0,4 33,8±0,4

ГЭК 6% 33,5=10,8 33,6±0,8 33,7±0,8 33,4±0,8

Р-р Рингера 33,8±0,6 34,0±0,6 33,8±0,6 34,1±0,6

Средний объём эритроцита, фл ГЭК 10% 92,3±1,6 92,1±1,6 92,2±1,6 91,9±1,б*

ГЭК 6% 93,2±1,2 92,9±1,2* 92,9±1,2* 93,2±1,1

Р-р Рингера 93,4±1,4 93,2±1,3 93,1±1,4* 93,1±1,3

Примечание: * - р < 0,05 , по отношению к исходным значениям

Статистически значимых различий концентрации мочевины плазмы крови между группами на этапах исследования также не наблюдали (табл. 9). Колебания концентрации мочевины находились в пределах нормальных значений, поэтому можно сделать косвенное заключение о безопасности выбранных объемов растворов ГЭК для функционирования почек.

Изменения количества лейкоцитов на разных этапах исследования имели схожую динамику в группах: их концентрации снижалась на втором этапе исследования в результате гемодилюции, более выраженной при использовании ГЭК, и резко возрастали на следующих этапах (табл. 11). Увеличение числа лейкоцитов на третьем и четвёртом этапах связано с иммунным ответом на хирургическую агрессию.

Таким образом, полученные результаты демонстрируют, что гемодилюция растворами ГЭК в несколько раз более выражена, чем при использовании тех же объёмов раствора Рингера. Это имеет большое практическое значение при обеспечении безопасности ИТТ во время операции, поскольку могут возникать ситуации, требующие быстрой коррекции гиповолемии до начала хирургической агрессии или преинфузии перед травматичными этапами операции, так как введение растворов ГЭК приводит к более выраженному увеличению ОЦК. Длительность наблюдения динамики гемодилюции важна при оценке и прогнозировании продолжительности волемического эффекта ИТТ для обеспечения стабильности гемодинамических показателей во время симпатической блокады при регионарной анестезии.

Таблица 11. Динамика основных гематологических показателей (М±ш)

Показатели Группа Этапы исследования

Исходно через 30 мин через 3 ч через 6 ч

Гематокрит, % ГЭК 10% 42,0±0,9 35,2±0,6* 37,6±1,0* 38,4±0,9*

ГЭК 6% 40,8±1,0 35,6±0,9* 37,5±0,9* 38,3±1,0*

Р-р Рингера 42,4±0,8 39,4±0,8* 39,7±0,8* 40,5±0,7*

Гемоглобин, г/дл ГЭК 10% 14,3±0,4 12,0±0,3* 12,8±0,4* 13,0±0,4*

ГЭК 6% 13,5±0,5 11,8±0,5* 12,3±0,5* 12,8±0,5*

Р-р Рингера 14,4±0,4 13,4±0,4* 13,5±0,4* 13,8±0,3*

Число эритроцитов, 10,2/л ГЭК 10% 4,57±0,10 3,85±0,08* 4,09±0,11* 4,19±0,10*

ГЭК 6% 4,40±0,13 3,84±0,12* 4,05±0,12* 4,13±0,12*

Р-р Рингера 4,54±0,10 4,24±0,10* 4,28±0,09* 4,36±0,09*

Число лейкоцитов, 109/л ГЭК 10% 6,26±0,41 4,96±0,35* 7,03±0,57 9,37±0,79*

ГЭК 6% 5,87±0,36 4,61±0,31* 6,28±0,44 8,86±0,63*

Р-р Рингера 6,33±0,39 5,50±0,37* 7,50±0,65 9Д8±0,54*

Число тромбоцитов, 109/л ГЭК 10% 217,2±20,0 190,4±18,1* 191,5±18,7* 192,8±20,4*

ГЭК 6% 217,7±11,9 190,2±9,6* 201,8±11,9* 206,9±11,2*

Р-р Рингера 196,2±14,0 184,5±9,6 180,9±10,1* 181,1±7,5

Примечание: *-р<0,05 (по отношению к исходным значениям)

Динамика количества тромбоцитов на этапах исследования

Изменение числа тромбоцитов во время инфузии наиболее выражено в основных группах. Резкое снижение их количества, более чем на 12%, происходило при использовании растворов ГЭК (табл. 11).

Наблюдаемое снижение количества тромбоцитов находилось в пределах границ нормальных значений. Пик снижения наблюдали на втором этапе у пациентов, которым переливали растворы ГЭК, и на третьем этапе, если во время инфузии использовали только кристаллоидный раствор. Статистически значимой разницы в этом показателе между группами пациентов ни на одном из этапов исследования не было при использовании тех объёмов инфузионных сред, с которыми мы работали.

Таким образом, снижение числа тромбоцитов внутри групп объясняется гемодшпоцией. Однако отсутствие статистически значимой разницы между контрольной и основными группами можно объяснить улучшением реологических свойств крови и высвобождением дополнительного количества тромбоцитов из периферического депо, в связи с чем выраженная гемодилюция растворами ГЭК не сопровождается столь же однозначным падением числа тромбоцитов при сопоставлении с контролем.

Влияние ипфузнонных сред на систему гемостаза

Действие внутривенной инфузии на систему гемостаза, в целом, было минимальным (табл. 12). Время образования первых нитей фибрина составляло до начала инфузии 11,8±0,4 мин в первой группе, 13,4 ± 0,4 мин во второй группе и 10,7 ± 1,2 мин в группе сравнения. Через 30 мин после введения исследуемого раствора, на фоне начавшейся операции и максимального уровня гемодилюции, значительного укорочения или удлинения времени образования первых нитей фибрина не происходило. Кинетика сгустка - время от начала его образования до достижения фиксированного уровня прочности - также значимо не изменялась и была сопоставима во всех группах (табл. 12).

Плотность сгустка оценивали по углу, построенному по касательной к тромбоэластограмме из точки начала образования сгустка. Угол а как показатель плотности сгустка в 1-й группе снижался на третьем этапе исследования и был более острым на четвёртом этапе (табл. 12). Во 2-й группе плотность сгустка постепенно увеличивалась к третьему этапу, а в образцах крови, которую брали в конце исследования, возвращалась к исходным значениям. Изменения в группе сравнения также были минимальны и не имели статистически значимой разницы.

Максимальная амплитуда, которая показывает окончательную длину фибринового сгустка, незначительно уменьшалась через 30 мин после внутривенного введения исследуемого раствора во всех группах (табл. 12). Через 3 ч после начала инфузии во 2-й группе наблюдалось восстановление исходной длины фибринового сгустка. Через 6 ч этот показатель не изменялся. В 1-й группе и в группе сравнения через 3 ч максимальная амплитуда продолжала снижаться, а через б ч начинала умеренно возрастать и приближалась к исходным значениям.

Таким образом, можно утверждать, что объём инфузии до 1000 мл/м2 не влияет значимо на гемостаз даже при включении в её состав коллоидного плазмоэкспандера на основе ГЭК.

Таблица ¡2. Динамика основных данных тромбоэластографии (М±ш)

Показатели Группа Этапы исследования

Исходно через 30 мин через 3 ч через 6 ч

Время образования первых нитей фибрина (г), мин ГЭК 10% 11,8±0,4 11,5±1,8 13,5±0,9 12,6±1,8

ГЭК 6% 13,4±0,4 11,4±0,9 12,2±0,8 12,4±1,6

Р-р Рингера 10,7±1,2 11,7±0,7 12,4±1,1 10,3±0,8

Время от начала образования сгустка до достижения фиксированного уровня прочности (к), мин ГЭК 10% 3,25±0,39 3,23±0,38 4,03±0,37 4,00±0,59

ГЭК 6% 3,73±0,26 3,59±0,32 3,19±0,28 3,79±0,40

Р-р Рингера 3,76±0,46 3,18±0,17 3,89±0,56 4,14±0,59

Угол a (Angle), град. гак 10% 49,5±3,5 49,5±2,1 42,3±2,7 44,8±4,1

ГЭК 6% 45,6±1,9 47,3i2,3 50,5±2,4 46,3±3,6

Р-р Рингера 46,9±4,0 50,2±1,8 4б,1±3,1 44,7±3,4

Максимальная амшппуда (МА), мм ГЭК 10% 64,2±2,5 63,4±1,1 58,9±1,8 62,4±1Д

ГЭК 6% 58,9±1,3 56,9±1,6 58,6±1,6 59,3±1,7

Р-р Рингера 60,4±1,7 59,4±2,4 5б,5±2,1 61,3 ±3,7

Эластичность сгустка ГЭК 10% 1,83±0,20 1,74±0,08 l,45iO,U 1,67±0,08

ГЭК 6% 1,45±0,08 1,34±0,09 1,44±0,10 1,49±0,01

Р-р Рингера 1,56±0,12 1,51±0,13 1,33*0,10 1,76±0,32

Индекс тромбо пластического потенциала ГЭК 10% 0,61±0,14 0,56±0,05 0,38±0,06 0,44±0,09

ГЭК 6% 0,40*0,04 0,39±0,04 0,48±0,06 0,45±0,09

Р-р Рингера 0,50±0,11 0,50±0,07 0,39±0,06 0,49±0,11

Примечание: *-р<0,05 (по отношению к группе сравнения)

Изменения показателей гомеостаза в зависимости от скорости введения инфузнонцых сред

Каждому пациенту во время инфузии вводили 500 мл ГЭК в основных группах либо 500 мл раствора Рингера в группе сравнения. Сопоставление объёма инфузии в миллилитрах на килограмм массы тела с выраженностью гемодилюции по степени

снижения содержания общего белка, альбумина, гематокрита и гемоглобина не выявило корреляции между этими показателями, но связь выявлялась, если эти показатели рассматривались в отношении скорости иифузии в миллилитрах на килограмм массы тела в час.

Прямая корреляционная связь средней силы выявлена между скоростью введения ГЭК и степенью снижения концентрации альбумина на втором и третьем этапе исследования (табл. 13). Далее, на последнем этапе исследования, в основных группах корреляционной зависимости не выявлено. В контрольной группе подобной связи не возникало ни на одном из этапов исследования.

Таблица 13. Коэффициент линейной корреляции между скоростью иифузии и

степенью снижения уровня альбумина

Показатель Группа Этапы исследования

через 30 мин через 3 ч через 6 ч

Альбумин и скорость инфузии ГЭК 10% 0,54* 0,52* 0,09

ГЭК 6% 0,63** 0,61** 0,23

Р-р Рингера 0,14 -0,25 -0,12

Примечание: * - р < 0,05; ** - р < 0,01

Таким образом, видиа зависимость между скоростью введения препаратов ГЭК и выраженностью снижения уровня альбумина, т.е. чем выше скорость внутривенного введения, тем более выраженным было сшнсение альбумина на втором этапе исследования. Сохраняющаяся связь на третьем этапе исследования свидетельствовала о том, что у пациентов, которым с высокой скоростью был перелит раствор ГЭК, его концентрация в плазме крови через 3 ч выше и гемодилюция более выражена, чем у пациентов с меньшей скоростью инфузии. На последнем этапе исследования корреляция в основных группах исчезала, как и в группе сравнения.

Сопоставление уровня измеренного КОД с концентрацией общего белка и альбумина на этапах анестезии при помощи коэффициента линейной корреляции показало, как меняется зависимость между этими показателями во время инфузии (табл. 14).

В первой группе исходно сильная прямая корреляционная связь (г = 0,83; р <0,05) между КОД и концентрацией общего белка плазмы после введения 10% ГЭК терялась,

через 3 ч корреляция восстанавливалась вновь (г = 0,65; р<0,05) и сохранялась далее до окончания исследования (г = 0,72; р <0,05).

Таблица 14. Значение коэффициента линейной корреляции (г) между КОД и концентрацией общего белка и альбумина

Показатели Группа Этапы исследования

Исходно через 30 мин через 3 ч через 6 ч

Сравнение КОД и общего белка при п=б0 0,659** -0,076 0,359** 0,461**

ГЭК 10% 0,827** 0,327 0,647** 0,736**

ГЭК 6% 0,626** 0,095 0,553* 0,445*

Р-р Рингера 0,618** 0,499* 0,498* 0,463*

Сравнение КОД и альбумина прип=60 0,490** -0,009 0,168 0,410**

ГЭК 10% 0,508* 0,124 0,223 0,449*

ГЭК 6% 0,502* 0,373 0,338 0,596**

Р-р Рингера 0,498* 0,464* 0,496* 0,479*

Примечание: *-р<0,05; **-р<0,01

Во второй группе динамика коэффициента линейной корреляции схожа, исходно г = 0,63 (р <0,05), затем после инфузии 6% ГЭК связь терялась, и на третьем этапе исследования корреляция восстанавливалась вновь (г = 0,55; р<0,05), также сохраняясь до конца исследования (г = 0,44; р <0,05). В группе сравнения при инфузии кристаллоидного раствора корреляция между этими показателями присутствовала на всех этапах исследования.

Динамика коэффициента линейной корреляции между КОД и концентрацией альбумина при введении растворов ГЭК показала, что при исходном сопоставлении их величин коэффициент линейной корреляции (г) составлял 0,5 (р <0,05) в обеих группах с использованием ГЭК, далее статистически значимая связь на втором и третьем этапах исследования пропадала, в то время как в третьей группе прямая корреляционная связь средней силы присутствовала на всех этапах исследования (табл. 14).

Учитывая хронометрические кривые гемодшпоции и коэффициенты корреляции между приведенными показателями, можно сказать, что через 3 ч после инфузии ГЭК его действие заканчивалось. Отсутствие корреляции между уровнем КОД и концентрацией альбумина на 3-м этапе, а также наличие связи между скоростью инфузии ГЭК и концентрацией альбумина в первой и второй группах через 3 ч после

инфузии ГЭК можно объяснить тем, что у части пациентов, которым ГЭК был перелит с высокой скоростью, ещё сохраняется частичный волемический эффект препарата.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, при описании биохимических и гематологических показателей видно, как менялась степень гемодилюции на разных этапах исследования в зависимости от применяемой инфузионной среды.

Гемодилюция была более выраженной на втором этапе исследования в группах с применением ГЭК 200/0,5 в сравнении с контрольной группой (раствор Рингера), где инфузионная терапия включала только кристаллоидные растворы. При использовании 10%ГЭК и 6%ГЭК статистически значимых различий выраженности гемодилюции не выявлено.

Плазмодигаоция сохранялась на всём протяжении наблюдения, при этом на заключительном этапе исследования значения общего белка, альбумина, гематокрита и гемоглобина приближались к уровням в контрольной группе, достоверная разница между их величинами терялась, но разница с исходными концентрациями сохранялась в каждой из групп.

При сопоставлении динамики изменений концентрации общего белка и альбумина со скоростью инфузии можно отметить, что при более высокой скорости введения ГЭК наблюдалась более выраженная плазмодшпоция сразу после инфузии, которая продолжалась в течение 3 ч после введения препарата.

Время действия ГЭК как коллоида заканчивалось через 3 ч после его инфузии, это видно по выраженности гемодилюции и отсутствии корреляции между уровнем КОД с концентрацией общего белка в обеих группах. Связь восстанавливалась через 3 ч после их переливания, в то время как в группе сравнения корреляция сохранялась после инфузии кристаллоида на всех этапах исследования. Достоверное восстановление корреляции между КОД и концентрацией альбумина происходило в период между третьим и четвёртым этапами. Это объясняется тем, что у части пациентов, которым ГЭК был перелит с более высокой скоростью, он ещё не полностью элиминировался и продолжал циркулировать в плазме крови.

Включение в состав внутривенной инфузии растворов ГЭК никак не изменяло показателей гемостаза в течение периода наблюдения.

Особо следует подчеркнуть практическое значение полученных данных и лишний раз сделать акцент на значении эффекта гемодилюции у пациентов с разной степенью гиповолемии. Проведение инфузионной терапии у пациентов с выраженной гиповолемией при низких значениях общего белка целесообразно начинать с введения 10% ГЭК 200/0,5, а преинфузию раствора Рингера использовать в случаях, когда концентрация общего белка плазмы и гематокрит имеют высокие значения. Введение препаратов с более высокой скоростью при одинаковых объёмах инфузии приводит к более выраженной гемодилюции. Для того чтобы повысить адекватность ИТТ по всем показателям и не нарушать гомеостаз внутренней среды, необходимо сделать ИТТ более безопасной, что особенно важно соблюдать в медицине критических состояний, когда неадекватная ИТТ (по объёму, темпу и качеству) является ятрогенией и наносит вред больному.

ВЫВОДЫ

1. На основании отсутствия корреляции между уровнем КОД и содержанием общего белка в исследуемых группах при использовании ГЭК можно заключил., что волемический эффект растворов ГЭК 200/05 длится до 3 ч после его инфузии. Указанная корреляция начинает восстанавливаться только через 3 ч после переливания растворов ГЭК 200/0,5. В группе сравнения при инфузии раствора Рингера корреляция сохраняется на протяжении всего исследования.

2. Степень увеличения КОД не зависит напрямую от скорости введения ГЭК. Степень изменения КОД, в первую очередь, зависит от выраженности гиIюгидратации у конкретного пациента. Коэффициент корреляции между исходным КОД и степенью его изменения после инфузии ГЭК 200/0,5 10% составил г=0,670 (р <0,01), после инфузии ГЭК 200/0,5 6% - г=0,479 (р <0,05).

3. Более высокая скорость инфузии ГЭК приводит к более выраженной плазмодилюции. Коэффициент корреляции (г) между скоростью инфузии 10% раствора ГЭК 200/0,5 и степенью снижения общего белка равен 0,614 (р <0,01), а после переливания 6% раствора ГЭК 200/0,5 - 0,463 (р <0,05).

4. Инфузия 10% раствора ГЭК 200/0,5 приводит к увеличению КОД с одновременным развитием выраженной гемодилюции. При использовании ГЭК 200/0,5 6% гемодилюция не сопровождается изменениями КОД; а в группе сравнения применение сопоставимых объёмов кристаллоидов приводит к снижению КОД.

5. Наблюдение за концентрацией калия, натрия и осмоляльности продемонстрировало выраженную стабильность значений этих показателей независимо от характера инфузионных сред включенных в ИТТ, при объёмах инфузии до 1000 мл/м2.

6. Изменения гемостаза в течение периоперационного периода были минимальными, статистически значимых различий на этапах исследования не выявлено независимо от наличия или отсутствия в составе инфузионной терапии препаратов ГЭК 200/0,5.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с нормальным уровнем КОД для подержания его на исходных значениях во время гемодилюции при общем объёме инфузии до 1000 мл/м2 следует вводить синтетические коллоиды на основе 6% ГЭК 200/0,5. У пациентов с низким уровнем КОД целесообразно использовать 10% ГЭК 200/0,5. Монотерапия раствором Рингера оправдана у пациентов с высоким КОД плазмы для коррекции гиповолемии.

2. Для поддержания нормального уровня КОД при инфузии до 1000 мл/м2 достаточный объём ГЭК 200/0,5 составляет 220-300 мл/м2.

Для коррекции низких значений и поддержания нормального уровня КОД при гемодилюции с общим объём инфузии до 1000 мл/м2 достаточный объём ГЭК 200/0,5 составляет 220-300 мл/м2.

3. Для оптимального подбора компонентов ИТТ необходимо определять значение КОД и следить за его динамикой у каждого пациента индивидуально. При включении в программу ИТТ ГЭК 200/0,5 нельзя ориентироваться только на уровни общего белка и альбумина как основных компонентов, определяющих КОД плазмы, потому что между этими значениями корреляционная связь теряется. Попытка коррекции низких значений этих показателей «вслепую» большими объёмами ГЭК может привести к развитию интерстициальной гипогидратации.

4. Время действия волемического эффекта ГЭК заканчивается через 3 ч после его инфузии, об этом свидетельствует корреляция между уровнем КОД и содержанием общего белка в обеих группах с использованием ГЭК, которая начинает восстанавливаться через 3 ч после их переливания. В то время как в контрольной группе корреляция сохраняется и после инфузии кристаллоидов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Илышскин A.A., Молчанов И.В., Петрова М.В. Влияние раствора гадроксиэтилироваиного крахмала разных концентраций на гомеостаз у больных в периоперационном периоде // Вестник радиологии и рентгенологии— 2011.- № 11. Режим доступа: [http: //vestnik.mcrr.ru/vestnik/vll/papers/iUnskiy_vll.htni 10.06.2012].

2. Плышскин A.A., Молчанов И.В. Сравнение влияния растворов гидроксиэтилироваиного крахмала разных концентраций па гомеостаз в периоперационном периоде // Гематология и траисфузиология,- 2011.- № 2.— С. 1317.

3. Ильинский A.A., Молчанов И.В., Пулина H.H. Использование трансфузионных сред в современной анестезиологии и интенсивной терапии / РАН Всероссийский институт научной и технической информации,- М., 2012.-26 е.— Деп. в ВИНИТИ РАН 18.06.2012. № 277-В2012.

4. Ильинский A.A., Молчанов И.В., Петрова М.В. Значение мониторинга основных показателей гомеостаза при работе с коллоидными плазмозамещающими растворами / РАН Всероссийский институт научной и технической информации— М., 2012,- 16 е.— Деп. в ВИНИТИ РАН 18.06.2012. № 278-В2012.

Подписано в печать:

15.04.2013

Заказ № 8354 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru