Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Изменения нервной системы при надпочечниковой недостаточности

РГ6 OA 1 1 НОЯ was

На правах рукописи

ДЕМЯНКК Василий Николаевич

ИЗМЕНЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

( 14.00.13 - нервные Оолеани )

Автореферат диссертации на соискаше ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена на кафедре нервных Сслевней медицинского факультета Российского Университета дружбы народов.

Научные руководители -

доктор медицинских наук, профессор Ю.С. Мартынов, доктор медицинских наук, профессор Н.Т. Старкова

,, Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.И. ©един кандидат ыедицинских наук Л.А. Лебедева

Ведушдя организация - Московокий областной научно-иосдо-довательский клинический институт ш. И.О. Владимирского

Защита состоится "/<Р" ноября 1006 г. в_ часов

на заседании диссертационного совета К 053.22.07 в Российском Университете дружбы народов по адрооу! "117292, г. Москва, уд. Вавилова, д. 61.

С диссертацией исдаю ознакомиться в Научной библиотеке Российс1сого университета друкОи народов по адресу: 11710Э, г.Москва, ул.Миклухо-Маклая, д.б

Автореферат разослан " СГ(.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат ыедицинских наук, доцент , В. К. Альпидовский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Соматоневрологическке и неирооомати-ческие взаимоотношения в норме и патологии остаются одной из самых трудноизучаемых и интерпретируемых проблем. Оссбой актуальностью отличается влияние изменений гормонального статуса на рефлекторную деятельность и адаптационные возможности организмз.

Хроническая надпочечниковая недостаточность (Xilll) - тяжэлоо хроническое заболевание характеризующие абсолютным и относительны),« снижением гдюко - и минералокортикоидов кропи и сопровождайте нарушением воднозлекгродитиого, белкового, углеводного обменов, сосудистого тонуса, снижением шмунореактивдасти организма.

Нервная система очеад бистро реагирует, на состояние общего и тканевого гомеостаза, незначительные изменения которого сопровождается нарушениями метаболизма в нервных структурах с образованием функциональных синдромов дезинтеграции, постепенно перо-ходявд в стойкие органические .изменения.

Как известно, при надпочечниковой недостаточности ' (ЦП) быстрее всего реагирует вегетативная нервная система, так как поддержание сосудистого' тонуса - это основная функция надпочечников. Затем или одновременно реагирует центральная нервная оио-тема (ЦНС) с ео разними иерархическими структурами. В последнюю очередь отмечается реакция периферической нервной системы (Н.Т. Старкова, 1983; Ю.С. Мартынов, 1990; H.A. Шувахина, 1990; Р. Felle et. al., 1981; G. А. Hedje et..al., 1987; Göpel Vi. et. al ., 1990; Matsudo H. et.' äl., 1993).

Надпочечниковая недостаточность развивается при поражении гипоталамуса, гипофиза, надпочечников. Основными причинами являются общие и локальные.инфекции: туберкулез, ревмоваскулит, гло-мерулонефрит, хронический тонзилит, аутоиммунные заболевания, адренапэктомия, рентгенотерапия вследствие болезни Иценко-Куппш-га, тиреоэктомия по поводу токсического зоба и др.

Сынову многообразия вегетативных расстройств при надпочечниковой недостаточности составляют процессы раздражения и выпадения нейронов, расположенных в стволе головного моага, спинном мозге, вегетативных узлах, а также их аксонов. Наиболее яркие и выраженные вегетативные нарушения связаны с механизмами денерва-ции. потери контроля вегетативной нервной системы за деятельностью эндокринных желез, висцеральных органов, сосудов, гладкой мускулатуры.

В литературе недостаточно освещено состояние нервной систе-

мы, ее отдельных уровней при надпочечниковой.недостаточности. Практически нет работ, по изучению патогенеза тех неврологических (функциональных и органических) проявлений, которые наблюдаются 'при НН независимо от этиологии и тяжести заболевания. До сего времени не освещены неврологические проявления НН на разных этапах заболевания, патогенетические аспекты неврологических расстройств, что требуют дальнейшего изучения. В связи с зтим .изучение нервной системы при надпочечниковой недостаточности является актуальным.

Пель и задачи исследования. Целью исследования являлось и; /чение функциональной активности нервной системы при надпочечниковой недостаточности.

В соответствии о целью задачами исследования явились:

1. Сравнительное изучение функциональной активности центральной нервной систем- у больных различной степенью надпочечниковой недостаточности.

2. Изучение состояния вегетативной нервной системы.

( 3. Изучение периферической нервной системы в зависимости от степени надпочечниковой недостаточности.

4.Выделение клинико-неврологических синдромокомплексов о параклиническим подтверждением.

Научная новизна работы. Нч основе• комплексных клини-ко-электрофизиологических и биохимических исследований у больных с надпочечниковой недостаточностью впервые детально изучены, описаны и систематизированы неврологические нарушения при этом заболевании. Изучены особенности течения выделенных, неврологических синдромов в зависимости от степени надпочечниковой недостаточности. . .

Впервые исслпцовано состояние нервной системы до и посла лечения у больных с надпочечниковой недостаточностью.

Теоретическая и практическая значимость работы состоит в комплексном изучении состояния нервной системы с различным состоянием выраженности НН. Результаты исследования позволили выявить особенности течения синдромов вегетативных нарушений, начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения, хронической дисцирку»шторной энцефалопатии и измене„:га периферической нервной системы при различных вариантах течения Аддисоно-гюн болезни.

Выявлены основные клинические синдромы в генезе которых большую роль играют нарушения вегетативной регуляции.

Полученные данные могут быть попользованы для дифференциальной диагностики с рядом заболеваний нервной системы.'

Разработаны практические рекомендации по вопросам лечения выявленных иеврологичесгак расстройств. Степень их выраженности являются одним из прогностических признаков течения заболевания, показателем необходимости б динамически наблюдении невропатолога для подбора адекватных лечебных мероприятий.

Материалы исследований могут быть использованы для создания более целостной картины заболевания, для уточнения прогноза и контроля эффективности терапии.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых УДН (Москва,1991). Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней Российского Университета дружбы народов и 6-го, 7-го, 35-го неврологических отделении городской клинической больницы N64. Основные положения диссертации отражены в 1 опубликованной работе.

Обт>ем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, методики, результатов исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и у!сазателя литературы. Текст изложен на №9 страницах машинописи, иллюстрирован IX рисунками, и Щ таблицами. Указатель литературы содержит 187 источников , из которых - 70 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика, объем и метод» исследования. Для решения поставленных задач были'проведены клинические, наблюдения 51 больного с хронической надпочечниковой недостаточностью и проанализирована 201 архивная история билезни; суммарно 262 больных. Из них 93 мужчины и 169 женщин, в' возрасте от 10 до 67 лет ( 37+2,6).

Все больные условно распределены на 3 группы в зависимости от уровня гормонального статуса коры надпочечников: 1-ая группа - легкая степень НН (43 человека - 14 мужчин и 29 женщин); 2-ая группа -. средняя степень НН (188 человека - 68 мужчин и 120 женщин); 3-ья группа - тяжелат степень НН (31 человека - 11 мужчин

и 20 женщин) и 4-ая контрольная группа 29 Сольных с вегетососу-дистой дистонией.

Обследований больных проводилось в условиях нейроэндокрино-логического отделения Всероссийского Эндокринологического Научного Центра ( зав. отделение д.м.н., профессор Марова Е.И.), на базе диагностического Центра поликлиника N78 и на базе ГКБ 11 64 (гл. врач О.Н. Долгова).

Клинико-неврологическое исследование вкшочало подробный сбор и анализ иалоб, анамнеза больных, исследование соматического, неврологического, вегетативного статуса, параклинических данных. Неврологическое исследование проводилось по стандартной схеме обследования неврологического больного (Мартинов КЗ.С. и др., 1983).

Проводилось психологическое обследование по методике многостороннего исследования личности (JI.H. СоОчик, 1990 ).

Использование дополнительных методов: компьютерная томография (KT) проводилась на томографе фирмы "Philips" (Голландия) по стандартной программе шагом 10 мы, диафрагмой 10 мм. Для ультразвуковых исследований использовался аппарат SAL - 77А, фирма "Toshiba", а для экстракраниальной доплерографии аппарат "Vasos-can" фирмы "Sonicaid" (Англия). Суммарная и стимуляционная элект-рошгаграфия (SMT) проводилась на 4 канальном М-440 электромног-рафо фирмы "Медикор" (Венгрия). Проводили электроэнцефалографию (ЭЭГ), реофаэографгао (РВГ), ахоэнцефалографиа (ЭХО-ЭГ), реоэнце-фалографгао (РЭГ), электрокардиографии (ЭКГ) и исследование глазного дн; Артериальное давление измеряли методом Короткова. Делались общекликические и биохимические анализы крови и мочи (В.Г. Колб и др., 1982). Определение электролитов , проводилось методом пламенной фотометрии (А.Г. Руммель, 1967).

Для диффе'ренциа-SHOÄ диагностики первичной и вторичной недостаточности коры надпочечников проводили диагностические пробы о АКТГ (синактеном) (В.Г. Колб и др., 1982).

Весь фактически материал обработан современными методами вариационной статистики о использованием критерия Стыодента (В,Ю. Урбах, 1978). Корреляционные и регрессионные анализы выполнены на IBM PC/ AT с использованием пакета статистических программ CSS.

Результаты исследования и их обсуждение. Изменение нервной системы являлись весомой частью клинического проявления ладпа-чечниковай недостаточности. В зависимости от стэаенк тяжести болезни, сроков постановки заключительного диагноза до'появления гиперпигментации и исследования уровня гормонса коры надпочечников в значительном большинстве случаев неврологические симптомы являлись ведущими, что проявлялось различными расстройства«!* высшей нервной деятельности и вегетатгчными нарушениями. Известно, что гормоны коры надпочечников- глюкскортякоиды (кортизол, кортикостерон) и минералокортикоиды (альдостерон) обладаит полифункциональным действием (Н.Т. Старкова, 1983; М.И. Еала^олкин, 1989; Е. Р. ВаиПеи, 1378; Р. ГеНе ей. а1., 1981). Они участвуют во всех видах метаболизма (электролитно-водного, . белкового,, углеводного, жирового и др.) в тканях, органах и системах, включая нервную; стимулирует все оекреторные и кроветворные функции, подавляют воспалительные и аллергические реакции. Действуя на калий-натриевый насос, задерживая натрии, воду и выводя калий, ■ участвуют в регуляции сосудистого тонуса ( Ю.В. Наточин, .1982; I. И. Нате, 198В; 6. А. НесЗЗе е1. а1.» 1987). При НН страдают вое органы и системы, включая нервную (Ю.С. Мартынов,1990; Н.А. Шувахина, 1990). Степень нарушения нервной оистемы имеет прямол-ропорциональную зависимость от степени надпочечниковой недостаточности.

Анализ гормонального статуса коры надпочечников (табл. 1). показал, что у всех больных при НН наблюдается снижение гормонов в. крови и моче по сравнению о контрольной группой (р<0,05), наиболее выражено снижение у больных 3-ей группы (р<0,001). При атом наблюдалось и снижение натрия, кальция и Ыа/К коэффициента ( рйо. 1) и повышение калия, неорганического фосфора и К/Са коэффициента.

Известно, что при снижение глюкокорилоидов в крови уменьшается содержание натрия и хлора в плазме. В определенной мере это обусловлено снижением активности функции Ыа-К-насоса (П. К. Крыгеидр., 1974). При снижении активности ренин-ангиотен-вин-альдостероновой системы усиливается выделение натрия и повышается реабсорбция каита в почечных протоках (Ю.В. Наточин, 1982; И.А. Држевецкая, 1983; А.И. Григорьев, 1994).

В группе больных о НН первой степени субъективные жалобы на

- б -

диффузные головные боли, общую слабость, головокружение, снижение работоспособности, памяти, расстройспа она били . лавкшп.

Таблица 1

Динамика некоторых показателей биохимических исследований у больных с надлочечниковой недостаточностью (М + ш).

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

и индексы * (контроль)

Колич. 43 92 . •31 29

ба ¿ных

17-ОКС 4,45+0,3 3,93+0,1 2,12+0,1 9,35+0,7

17-КС 16,58+0,6 13,95+0,3 12,46+0,8 ' 29,16+1,8

Кортизол 191,4+6,4 153,1+2,7 . 134,5+3,1 251,3+5,8

На 134,6+0,7 131,7+0,1 128,5+0,5 142,3+0,3

К 4,68+0,03 4,74+0,01 4,89+0,05 4,39+0,02

Са.- 2,03+0,03 ■ 1,91+0,01 1,67+0,03 2,37+0,03

Р 39РГ. ■ 1,18+0,04 1,24+0,009 1,25+0,02 0,98+0,02

01 05,9+1,9 93,8+1,7 91,6+1,2 104,6+2,8

Холестерин 7,05+0,1 7,81+0,1 8,09+0,2 6,61+0,2

Глюкоза- 3,61+0,1 3,47+0,08 3,37+0,1 4,ВЗ+0,2

Примечание: 17-оксикатостероиды и 17- кетостероиды - ига,юль/ сутки; Кортизол - нмоль/л; Ка, К, Са, Р неорг., 01, холестерин и глюкоза - ымоль/л.

БКГ бшо в пределах нормы. Гормоны коры надпочечников тио норш (р<0,05>. При этом наблюдается снижение артериального давления, а также Ма/К коэффициента и повышение К/Са коэффициента (р-С,ОБ) по сравнению с контрольной группой. '

В неврологической статусе отмечалась вегетативная лабильность. Существенных изменений в. психоэмоциональной сфере и неврологическом статусе не выявлено. Глазное дно был^ в пределах норш. Анализ данных РВГ показал наличие признаков сосудистой гипотонии и снижение пульсового кровенаполнения.. Реактивность сосудистой стенки была сохранена. При-этом наблюдается снижение среднего и пульсового артериального давления. На РЭГ отмечалось неустойчивость сосудистого тонуса в виде последовательного чере-.

>

дования через различных промежутки времени нормального и пониженного тонуса. По данным ЗЭГ выявлено повышенное количество медленных толебаний по типу тета активности.

На/К АДс

Рис. 1. Динамика АДс и На/К коэффициента у вольных с различной степенью надпочечниковой недостаточностью.

□ - Na/K газйпцтенг (ед); Ш - АДс (мм рт.ст. ) 1- легкая; 2- средняя; 3- тяжелая степень; 4- контрольная группа

Тагам образом, , анализ клинвко-параклинических корреляций позволяет расценить вышеуказанные симптомы, как синдром веге-то-сосудистой дистопии (ВОД) по гипотоническое/ типу.

В группе средней, степени тяжести НН жалобы носили более постоянный и выраженный характер. Ведущими среди них были повышенная утомляемость, снижение умственной и физической работоспособности, сонливость, головные боли, ^оли в сердце, боли по всему позвоночнгасу, парастеэии верхних и нижних конечностей. Особенно часто были жалобы на мышечную слабость, когда даже легкая физичеокая нагрузка становится непосильной.

В неврологическом статусе отмечалаЗи стойкая клиническая картина вегето-сосудистой дистонйи по гипотоническому типу. В этой группе Сольных отмечались стойкие изменения со стороны психоэмоциональной сферы: повышенная тревожность, астенизация, нетерпимость к окружающим, депресаивные реакции и эйфсричность. У 1б£ больных выявлены ыигренозные пароксизмы, продолжительностью от одного часа до двух дней, которые проявлялись головной болью пульсирующего характера в лобно-височной области, покраснением

лица, слезотечением, гиперемией глазных яблок, чаще на стороне боли, тошнотой, рвотой. Гипотонические кпиэы отмечалась у 13Z больных, которые носили характер синкопальных пароксизмов. У 4Х больных отмечались периодические повторяющиеся болезненные спазмы артериол кистей рук: в дальнейшем бледность пальцев сменялась цианозом и гиперемией. Чаще эти жалобы встречались у больных о продолжительностью Селезни более 10 лет. Данные реовазографии конечностей были разными, в зависимости от патофизиологической стадии заболевания и со ответствовали синдрому Рейло. Синдром ДЭ бщ выявлен у 77. больных. Клинически он характеризовался выра-же ными астеконевротическими проявлениями, очаговыми изменениями в виде патология черепно-мозговых нервов: анизокория, нистагм, центральный napea VII и XII пар черепно-мозговых нервов, слабость конвергенции; пирамидная симптоматика - гипер- и анизореф-лексия, наличие пато.г огических рефлексов из группы Бабинского, парезы, рефлексы орального автоматизма; чувствительные и коорди-наторные расстройства. По мере прогрессировали заболевания при-сс -динялгаь симптомы поражения периферической нервной системы. У 32Х больных жалобы были на Соли в области сердца, перебои, склонность к брадикардии, одышку при небольшой нагрузке, чувотво страха,- гипергидроз ладоней. При этом у всех больных выявлено достоверное снижение индекса Робинпона, внешней ра(5оты миокарда и коэффициента эффективности миокарда (р<0,05) по сравнению о контрольной группой. На ЭКГ у 21 больного выявлены изменения, характерны для диффузного поражения миокарда, смещение интервала ST ниже изолинии - у 26 больных," у 9 - отрицательный.аубец Т, у 17 больных - предсердно-желудочковая блокада первой степени.

Анализ показателей гормонального фона у Сольных 2-ой группы ниже по сравнена о 1-ой (р<0,05) и контрольной группой (р<0,01). Абсолютные значения натрия, кальция, хлора и глюкозы ниже, а кадия, неорганического фосфора и холестерина выше по. сравнению о контрольной группой (р<0,05). При этом выявлены положительные •корреляционные связи между 'значениями натрия и 17-ÓKC (г-0,31, р< 0,06), Na И 17-КС (г-0,48, р<0,01), Na И кор-тизолсм (r-J,41, р<0,01), а также между уровнем коргизола и глю-гоэы (г-0,Б5, р<0,01\ .

• При исследовавии глазного дна почти у половины больных выражена бледность' диска зрительного нерва. На РЗГ отмечалась бо-

лее выражена неустойчивость сосудистого тонуса о тенденцией к постоянному его снижении. Выявлено снижение артериального давления и общего периферического сопротивления по сравнении о контрольной группой (р<0,05). Анализ ЭЭГ показал повышение амплитуды колебаний, преобладание медленных ритмов, увеличение индекса медленной активности в передних отведениях головного мозга, ослабление реакции активации.

Таким образом, кликико-параклинические корреляции свидетельствуют о мм, что у больных со средней степенью НН синдром вегето-сосудистой дисгонии по гипотоническому типу развился в кардиальном сосудистом бассейне и частично переходит в гнпоюни ческую болезнь с нарушением кровоснабжения сердечной мшцы и развитием миокардиодистрофических изменений.

В- группе больных о тяжелой степенью НН количество жалоб значительно увеличилось. В неврологическом статусе отмечалась более выраженная и стойкая общемоэговая и мелкоочагоьая симптоматика, свидетельствующая о поражении черепных нервов, синко-пальные состояния, диффузное снижение мышечной силы и тонуса, появление патологических рефлексов, нарушение чувствительности до моно- и полиневри~кческому типу (поверхносно-болевой), судорожные синдромы, ' значительные ивмькения со стороны психоэмоциональной сферы. Преходявде нарушения-мозгового кровообращения характеризовались регион головной Солью, головокружением, ощущением тяжести и шумом в голове, тошнотой, рвотой, змоционалыюй неустойчивостью, кратковременными расстройствами сознания, у 3-их больных возникали эпилептические припадки по типу Джексона/ Преимущественная топическая локализация дисциркуляторныХ явлений была в, корковых ветвях внутренней сонной артерии. Чаще наблюдались нарушения в чувствительной сфере в виде онемения, иногда с покалианием, захватывающие отдельные участки кожи лица, конечностей, гипостевии, легкие парезы, повышение сухожильных .и наличие патологических' рефлексов. Более длительные гипотонические кризы вели к развитию ишемических инсультов' о более выраженной неврологической симптоматикой. Частично у больных ' со средней' степенью тяжести НН и более выражено' при тяжелой степени отмечались жалобы и клшшч&ские неврологические проявления, свидетельствующее о патологических изменениях со'стороны периферической нервной системы. В результате дополнительных методов иссле-/

дования (РЭГ, РВГ, 3f.iT, К-графия) выявленные синдромы (мононев-ритический, полиневритический, радикулопатический и миастеиичес-кий) нашли параклиническое подтверждение. В следствие чего можно предполагать, что периферическая нервная система при НН реагирует в последнюю очередь и в исновном у больных с тяжелой степенью надпочечпиковой недостаточности. Психовегетативный синдром более выражен и носит постоянный характер. По данным параклинического исследования (табл. 1) видно, что у больных этой группы наблюдается достоверное снижение уровня гормонов коры надпочечников по сравнению о 1-ой и 2-ой группами (р<0,05-0,001).

Исследование антропометрических показателей выявилп снижение индекса Кетле до 19,36+0,1 по сравнении о контрольной группой 23,61+0,2 (р<0,001).

Анализ показателей электролитного обмена показал, что у Сольных 3-ей группы наблюдается достоверное снижение натрия и кальция п хлора и повышение каши и неорганического фосфора в сыворотке крови, что свидетельствует о более низкой активности гклофизарш-надпочечяиковой системы (Н.Т. Старкова, 1983). При атом выявлена корреляционная зависимость между содержанием натрия и 17-ОКС (г-0,21), На и 17-КС (г=0,28), На и кортизолом (г«0,35, р<0,05), а такие мелду уровнем кортизола и глюкозы (г-0,35, р<0,05). При биохимическом анализе крови выявлено снижение гликозы и повышения холестерина в крови (р<0,05) по сравнению с контрольной группой.

По данным РЭГ у 29 обследуемых больных отмечается понижение сосудистого тонуса в бассейне сонных артерии среднего и мелкого калибра у 17 больных, а у Е - повышен. Признаки артериоловеноз-ной дисциркуляции выявлено у 9 Сольных, в позвоночных артериях у 6 больных и ггагатонуо вен у 6 больных. Пульсовое кровенаполнение сонных артерий неско-ъко снижено у 12 больных, у 2 - ассиметрия в позвоночных артериях, повышен у 9 больных, а у остальных находится ь пределах нормы.

Реактивность сосудистой отенки при пробе о нитроглицерином в сонных артериях у 16 больных снижена, у 4 сохранена недостаточно. В позвоночных артериях значительно снижено у 6 больных, признаки ирритации в бассейнах позвоночных артерий вертеброген-ного воздействия отмечалось у Б больных. Анализ показателей экс-гракраниадьной доплерографии ( табл. 2) показал, что у всех

Сольных значительно отмени систолические и диазтодические скорости кровотока, по общих сонных и позвоночных артериях. При этом общее периферическое сопротивление (ОПС) у всех больных снижено и выявлена корреляционная зависимость между систолической скоростью кровотока и ОПС (г=0,5; р<0,01).

Таблица 2

Динамика показателей экстрачраниальной доплерографии ■. у больных с надпочечниковой недостаточностью (М + т).

Группы 1 группа . 2 группа 3 группа 4 группа

noita- (контрож)

затели

I 17,45+2,3 12,12+2,1 9,39+3,1 23,611,7

II 7,58+1,6 6,82+1,3 4,46+1,8 9,16+1,8

III 6,35+1,9 5,91+1,1 1,58+0,9 7,23+1,3

IV 12,61+1,2 . 11,64+2,3 10,79+1,5 15,6+1,5

Примечание: I - оистадическая скорость по общей сонной артерии; II - дирстодичеокая скорость по общей сонной артерии; III - конечная диастол чеокая скорость: IV - систолическая скорость в позвоночной.артерии,

На ЭЭГ при тяжелой форме болезни отмечается повышение амплитуды колебаний, преобладание медленных ритмов у 23 больных, фотостимуляция декретировала фон у 19 больных. Гипервентиляция вызывала билатеральные синхронные вспышки низкоамплитудной тета активности (волны заостренны,- акцентированные) в передне-центральных отделах коры, а также вспышек синхронизированных бе-та-колзбаннй с той же локализацией у 8 больных. У 2 больных альфа ритм замедлен до 9-9,5 м/с и регистрировался во всех отведениях в виде синхронизированных вспышек, .Сета колебания б виде вспышек. При фотостимуляции отмечалась усвоение ритмов всеми отделами полушарий, гипервентиляция вызвала появление ' пароксизма высокоамплигудных заостренных альфа и тета волн до 209 мм/с в обоих полушариях, синхронизированы вспышки тета волн усилились в левом полушарии - где отмечается четкая тенденция к пароксиз-мальным проявлениям о преобладанием в левом полушарии.. При пов-

горном ЗЭГ на фоне гипервентиляции выявлялись генерализованные пароксизмы гиперсиюсронк....{ тета волн и комплексов - острая-тета волна, что свидетельствует о наличии эпилептоидвой пароксизмаль-ной активности подкоркового генеза. Легкие диффузные изменения электрической активности головного мозга отмечались у 133: больных. Диффузные изменения с явлениями дисфункции меаодиэнцефаль-ных отделов мозга - у 31% больных. Указания на вовлечение в патологический процесо дизнцефальных и стволовых структур, а также признаки раздражения в этих образованиях о преобладанием в одном из полушарий - у 26Х больных. Выраженные признаки ирритации Коры, субкортикальных образований, а также дисфункции дкгчцефаль-ных отделов мозга - у 28% больных. Наличие эпилептоидной парок-сизмальной активности - у 37. больных.

В результате исследования глазного дна у 58Z Сольных; отмечена ангиопатия сетчатки по гипотоническому типу, где отмечались расширение и увеличение извитости артерий сетчатки, они становятся плоскими, узкими, бледными. Менялось артерио-веноэное соотношение, где артерии и вены принимали одинаковый калибр. Чаото наблюдался артериальный и венозный пульс. Встречалось перепапиллярное набухание сетчатки о дальнейшим возникновением в ней дистрофических очажков. Нейроретинопатии - у 3% больных (микроаневризмы, мелкоточечные геморрагии, вооковидные экссудаты). Признаки спастической ангиопгтии отмечены у ИХ больных.

Исследование ЭХО-ЭГ проведено у 38 больных, обнаружена признаки внутричерепной гипертенэии, что проявлялось наличием множества дополнительных ЭХО-сигналов.

При ЭМГ производилась регистрация как фоновой электроактивности (покой), так и в процессе выполнения различных функциональных проб - отдаленной синергии, максимального произвольного сокращения. . Анализ ГМГ по Ю.С. Юсевичу (1956). Применяли пробу Гофмана - после максимального напряжения мышцы. В результате исследования (табл. 3) скорость проведения импульса была ниже контрольной группы у 12 больных, снижение порога чувствительности (порога ощущения импульса) у 9 больных. Порог мышечной возбудимости был повышен у восьми больных и снижен у четырех. У 2 больных показатели приравнивались к контрольной группе. Порог болевой чувствительности по сравненто с контрольной группой в 2 раза выше. Положительная миастеническая проба была выявлена у 4

Сольных.

Ронгенологическое исследование показало, что у 167. больных происходит обызвеотвление твердой мозговой оболочки, у 19% - ос-. теопоро^ костей позвоночника, у 7% - остеопороз турецкого седла п у 4Х - остеопороз костей черепа.

Таблица 3

Динамика показателей электромиографии у больных с нздпочечниковой недостач .лностью (М + т).

Показатели и индексы 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа (контроль)

СПИ {и/с) 61,2+2,3 57,4+2,1 51,3+3,1 66,7+1,7

Максим.

М-отпет(MB) 11,3+0,9 10,2+0,7 9,63+0,8 11,86+0,8

ОТ 66,9+1,7 63,4+1,1 66,2+1,5 67,3+1,3

ШВ 118,4+2,3 118,3+3,2 120,0+2,2 116,2+2,2

ПБЧ 192,3+23 237,4+34 312,3+23 132,7+9 ■'

ПМИ - - У 3-их -

больных

Примечание: ПЧ - порог чувствительности; ГШ® - порог мышечной возбудимости; ПБЧ - порог болевой чувствительности; СПИ - скорость проведении импульса; ШП •■ положительная миастеническая проба.

Известно, что, по-видимому, зт:: изменения :.аступавт при снижении уровня кальция в крови, так как, кальций играет важную роль в нервно-мышечной проводимости, в сократительности скелетной мускулатуры, в инкреторной активности надпочечников, гипофиза, ситовидной и поджелудочной железы и др. Столь важная роль кальция, вероятно, определяется ходом зволюции: основой твердого каркаса поавоночных стала кость и кальций стал ее составляющей (В.Д.Романенко, 1989; А.И.Григорьев и др., 1994).

Учитывая данные анамнеза, клиники и дополнительных методов исследования у больных 3-ей группы можно выделить радикулярный, мононевритический, полиневритический и миастенический синдромы. Механизм развития данных синдромов, по-видимому, связан в первую

очередь о недостаточностью натрия, кальция и хлора и расстройство« натри;":-калиевого нагоса в самих мышцах, а также через вегетативно-сосудистый механизм с развитием вегето-сооудистого дистрофического синдрома.

Наряду с адекватной гоумоноааместительной терапией, с целью уменьшения неврологического дефицита проводилось дополнительное симптоматическое лечение, назначенное невропатологом, в зависимости от синдромокомплекса. Больше с ВСД по гипотоническому типу, гипотонических кризах, мегринозных пароксизмах, ХДГЭ, ШИК отмечали значительное улучшение после в/в введений (глюкозы, аскорбиновой кислоты, ноотропов, вит. В-б, Е). У группы Гпльных о тяжелой степенью НН, где отмечались изменения со стороны периферической нервной системы назначались: биостимуляторы, антихоли-нэстераэние препараты, антидепресанты, ноотропы, вит. группы В).

Прогноз более благоприятен у больных с легкой и средней стененямн тяжести, где при своевременной диагностике и адекватном лечении значительно регрессирует вся неврологическая симптоматика.

Таким образом, проведенные юишико-электрофизиологические и биохшические исследования у больных с надпочечниковой недостаточностью показали, что отмечается пряыопропорциональная зависимость степени тяжести НН и выраженности типического проявления и распространенности вовлечения нервной системы.

ВЫВОДЫ

1. Синдромы поражения нервной системы наблюдаются у всех больных НН. Клинические, особенности зтих-синдромов-зависпт-от-длительности и тяжести НН. В начальных этапач болезни они носят функциональных харак~ер; в дальнейшем переходят в более стойкие изменения.

2. Первыми клинически),си проявлениями при НН (1-ая группа, легкая степень) является нарушение вегетативной нервной системы в виде синдрома вегето-сосудистой дистонии по гипотоническому типу. В патологический процесс, по-видимому, вовлекаются все иерархические структуры нервной системы, принимающие участие в регуляции вегетативных функций на разных ее уровнях. В следствие чего, синдром ВСД может развиваться, в начале в одном, затем в

нескольких сосудистых бассейнах. Поэтому отмечается разнообразие Л(алоб и неврологической симптоматики, что' в свою очередь подтверждается параклиническими методами исследования.

3. Клинические проявления ВСД по гипотоническому типу прослеживаются и у более тяжелых больных (2-ая и 3-ья группы). При атом имеет место постепенное нарастание клинических проявлений синдрома. При более длительном тэченим болезни со средней и тяжелой степенью НИ синдром вегето-сосудистой дистонии по гипотоническому типу трансформируется в гипотоническую болезнь. '

4. У больных о НН со средней и тяжелой степени тяжести наблюдается синдромы мигренозный, гипотонических кризов, синкопаль-иих судорожных пароксэмов, поражения периферической нервной системы. Развитие мигренознда пароксизмов, продолжительностью от 1 часа, до 2 дней отмечалось у 14Х больных. Гипотонические кризы п воде синкопальных пароксизмов с судорожным синдромом отмечались у 167. больных.

5. При НН тяжелой, степени имеют место синдромы; ДЭ по гипотоническому типу, болезни Рейка, преходящ*« нарушений МК, СНМК, поражения периферической нервной системы и миастенический.

6. Синдром ДЭ по гипотоническому типу о выраженными астено-невроигческими реакциями и сОщемоэг -вьми проявлениями, изменениями черепномозговой иннервации, наличием пирамидной симптоматики, чувствительными и координаторнши нарушениями, встречается у 77. больных. Вовлечение периферического сосудистого бассейна в виде синдрома Рейно наблюдалось у 47. больных.

7. Приходящие нарушения мозгового кровообращения, ишемичес-кие инсульты всегда являлись следствием длительных гипотонических кризов, чаще при несвоевременном употреблении кортикоотеро-идных препаратов и встречается у 35 больных.

Г. Изменения со стороны периферической нераной системы: .синдромы - мононевритический, полиневритический, радикулопати-ческий и миастенический проявлялись периферическими параличами, нарушениями чувствительности, трофическими и вегетативно-сосу-длстыми расстройствами преимущественно в дистальных 'отделах конечностей.

9. Патогенетически™ механизмами развития всех выделенных синдромбкомплексов являются нарушения нейроэндокринного равновесия, которое в свою очередь ведет к нарушению соотношения натрия

и калия в организма, снижению глюконеогенеза и значительного снижения сосудистого тонуса. Патогенеа периферических индромо-комплексов, по-видимому, являются метаболические и ишемические факторы, приводящие к развитию изменении в миелиновои оболочке, т.е. развитию изменений дистрофического характера.

10. Симптоматическое лечение оказывает значительное влияние на регресс неврологической симптоматики у больных 1-ой и 2-ой группы, что подтверждается неврологическими и параклиническими методами исследования. Оказывает благоприятное влияние на прогноз, т.к. тормозит переход одного синдромокоыплекса в дпугой о Ос. ев выраженными стойкими органическими изменениями.

. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКСМЕЩАЦИИ

1. Первыми клиническими признаками НН является изменение со стороны вегетативной нервной системы в виде ВСД по гипотоническому типу. Категория таких больных чаще всего, обращается к нев-рс -ауолагам и терапевтам. С целыр ранней диагностики и короктл-ровки лечения целесообразно назначать консультации эндокринолога и определение гормональных тестов.

2.- В связи с тем, что ведущими клиническими проявлениями является изменения со стороны иелвной системы на воех ее уровнях, для коррекции всех этих расстройств целесообразно наблюдение невропатолога.

СПИСОК

- работ, опубликованных по теме диссертации

----------'----------I.. Гипотонический синдром при хронической .надпочечниковой

недостаточности // Сборник науч. трудов // СоматоневрЬлог.-чеокив синдромы. - Ы.:Цд-ВоУДН, 1990. -С. 125— 128.

ДЕМЯНЮК Василий Николаевич (Россия) ИЗМЕНЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ НАДП0ЧЕЧШ1К0Я НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ООследовано 61 больной с хронической надпочечниковой недостаточностью с использованием клинико-злектрофизиологических и неврологических методов до и после лечения. Показана связь между уровнем гормонов кори надпочечников, На/К коэффициентом, сооу-дистыми и метайолитическими нарушениями в ЦНС, вегетативной и периферической нервной системе. Отмечается прямопропорциональная зависимость между степенью тяжести НН и виражености клинического проявления и распространенности вовлечения нервной системы.

Изучены изменения эмоционально-личносной сферы и клинически о проявления вегетативного дисбаланса. Выделены синдромокомп-локсы: вегего-сосудистой дистонии по гипотоническому типу, миг-ронозный, синкопалыю-судорожных пароксизмов, нарушений мозгового кровообращения, дицир^ляторно-гипотонической энцефалопатии, полиневритический, радикулопатический и ыиастенический.

VASYL М. DEMYANYUK (Russia)

THE CHANGES OF NERVOUS SYSTEM ON SUPRARENAL DEFICIENCY

The 61 patients with chronical suprarenal deficiency wero observed. Clinical, electrophysyological and neurological methods of researches were used. The connection between the rate of suprarenal cortex hormons, Nn/K coefficient, vasculars and mot-habolics upsots of the CNS, vegetatocal and peripheral nervous systems was shown. Direct dependance between the degree of gravity S.D, and expression of clinical manifestation and dissemination of nervous system involve is observed. The changes of emotlcnal and personal sphere and clinical manifestation of ve-getatical dysbalance were studied. The following syndroms were Indicated: vegeto-vascular dystony of hypothonic typo, migraine-oic, syncopic and convulsive paroxysms, dyscyrculatory and hypo-tonical encephaloties, polynevritic, radlculopathyo and myaste-nio.