Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение гипокортицизма у больных с хирургической патологией

На правах рукописи

ФЕДОРОВ ЕЛИСЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГИПОКОРТИЦИЗМА У БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14 00 27— хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ÜÜ3444932

Санкт-Петербург 2008

003444932

Работа выполнена на кафедре хирургии им НД Монастырского государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук доцент

Краснов Леонид Михайлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор

Доктор медицинских наук профессор

Кацадзе Марат Аркадьевич Синенченко Георгий Иванович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Санкт - Петербургский государственный медицинский университет им академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_»_ 2008 г в _часов на заседании

диссертационного совета Д 208 089 02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195015, Санкг-Пегербург, ул Кирочная, д 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 191196, Санкт-Петербург Заневский пр , 1/82

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

Актуальность проблемы Среда больных, поступающих в лечебные учреждения для медикаментозного лечения и проведения плановых и неотложных вмешательств, особое место занимают пацненты, составляющие группу риска в отношении развития острой надпочечниковой недостаточности Сюда относятся, прежде всего, лица, имеющие сопутствующую патологию - хроническую надпочечниковую недостаточность (недостаточность коры надпочечников, ги-покортицизм) Острая надпочечииковая недостаточность у таких больных может развиться вследствие резкого возрастания потребности организма в глюко-кортикоидных гормонах в период стресса и отсутствия резервных возможностей коркового вещества в продукции этих гормонов Такой стрессовой ситуацией в хирургическом стационаре может быть оперативное вмешательство, фиброколоноскопия, гастроскопия, стернальная пункция и другие манипуляции Нераспознанная хроническая надпочечииковая недостаточность может обернуться трагедией для больного даже при проведении, казалось бы, небольшого по обьему оперативного вмешательства или, на первый взгляд, совершенно безобидной манипуляции [Байсугуров М Ш, 1987, Дедов И И, 2000, 2002, Мельниченко ГА 1998, Фадеев В В 1998; Asare К 2007] Примерно у 1А больных заболевание впервые диагностируется, когда пациент находится в критическом состоянии [Калинин А П, 1998, 2002, Annane D, 2006] При этом летальность составляет 40-50% [Bergthorsdottir R, 2006, Loisa Р, 2002]

В связи с возрастающим числом таких больных эта проблема привлекает все большее внимание хирургов В то же время, вопросы, связанные со своевременной диагностикой и оказанием помощи больным с хронической и острой надпочечниковой недостаточностью, поступающим в хирургические стационары, далеки до своего окончательного решения

Как правило, срочное исследование содержания кортизола в плазме крови и в моче в стационарах, оказывающих плановую и неотложную хирургическую помощь, связаны с большими трудностями или невозможны Предлагаемые разными авторами методы диагностики острой надпочечниковой недостаточности по изменению гемодинамических параметров пока еще не совершенны Необходимость изучения данных вопросов и послужила поводом к выполнению настоящей работы

Ü

Цель исследования: улучшение результатов диагностики и лечения больных хирургического профиля с сопутствующей надпочечниковой недостаточностью

Для этого были поставлены следующие задачи:

1 Изучить особенности системного кровообращения у больных с птокортицизмом

2 Выявить основные критерии адекватности заместительной гормональной терапии у больных с хронической и острой надпочечниковой недостаточностью в процессе хирургического лечения

3 Изучить роль интегральной двухчастотной импедансометрии (ИДИ) в диагностике гнпокортицизма у больных хирургического профиля

4 На основании полученных данных о характере изменений кровообращения и гормонального статуса разработать наиболее рациональные принципы ведения больных с птокортицизмом в процессе хирургического лечения

Научная новизна исследования

Определена диагностическая эффективность интегральной реографии тела (ИРГТ), ИДИ как ценного вспомогательного метода в экстренной диагностике острой надпочечпиковои недостаточности, позволяющей вовремя ее заподозрить

Разработана тактика комплексной медикаментозной подготовки больных с гипокортицизмом, к операции под контролем изменений центрального кровообращения с помощью интегральной реографии тела, интегральной двухчастотной импедансомегрии При этом на основании полученных данных определены критерии готовности больных к оперативному лечению

Практическая значимость работы

Изучен характер центрального кровообращения, изменений водных секторов организма у хирургических больных с гилокортицизмом в процессе лечения. что позволило определить наиболее рациональную тактику предоперационной подготовки Выявлены критерии готовности этих пациентов к операции и безопасного ее проведения

Полученные результаты повысили эффективность диагностики и мониторинга надночечниковой недостаточности Внедрение разработанных прогностических критериев оппшизировало комплексные программы профилактики, диагностики и лечения больных хирургического профиля с данной сопутствующей патологией

Положепия, выносимые на защиту:

1 Среди больных поступающих в хирургические стационары, для плановых и неотложных вмешательств, ранее нераспознанная ХНН может быть своевременно заподозрена до получения данных гормональных исследований

2 Наряду с кшшческими данными выявление гипогликемии, гиперкалие-мии, пгаонатриемшг позволяет заподозрить декомпенсацию ХНН Снижение объема внеклеточной и увеличение объема внутриклеточной жидкости подтверждает диагноз до получения данных гормональных исследований

Участие автора в получении результатов

Автору принадлежит идея выполнения данного исследования Автор обобщил результаты обследования и лечения 117 больных с гипокортицизмом вошедших в исследование, провел анализ результатов, включенных в исследование и статстическую обработку полученных данных

Апробация работы

Результаты работы доложены на расширенном заседании кафедры хирургии имени Н Д Монастырского ГОУ ДПО СПб МАГТО, на Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, март 2005г), на юбилейной конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии им Н Д Монастырского СПб МАПО и 10-летаю центра неотложной эндовидеохи-рургии ГУЗ «Александровская больница №17» (Санкт-Петербург, апрель 2006г.)

Реализация результатов исследования

Результаты работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургии им Н Д Монастырского, клиник хирургии ГОУ ДПО СПб МАПО, ГУЗ «Александровская больница №17» Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии им. Н Д Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе одна статья в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, раздела собственных исследовании, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 207 источников, из которых 105 отечественных и 102 зарубежных Работа иллюстрирована 8 рисунками и 24 таблицами

В приложения включены таблицы, содержащие основные величины показателей центральной гемодинамики, полученные с помощью ИРГТ по методике М И Тищенко, биологически активные вещества и их метаболиты, определявшиеся в процессе обследования и лечения больных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Нами изучены и проанализированы данные исследований 117 пациентов с явлениями гипокортицизма Среди них было 95 женщин и 22 мужчины, в возрасте от 22 до 64 Средний возраст составил 45±6 лет Следует отметить, что подавляющее большинство больных было в самом активном в трудовом отпошешш возрасте от 30 до 50 лет Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение больных с гипокортицизмом по возрасту и полу

Пол Возраст больных (лет) Всего

20-29 30-39 40-49 50-59 60 и старше

Женщины 9 34 39 11 2 95

Мужчины И 8 3 22

Всего больных 9 45 47 13 2 117

В исследование были включены пациенты с гипокортицизмом, обследованные амбулаторно и стационарно в различных лечебных учреждениях города, а также обратившиеся амбулаторно на кафедру хирургии им Н Д Монастырского, в связи с выявленными морфологическими изменениями в надпочечниках за период с 1995-2006 гг Все пациенты обследованы амбулаторно и стационарно на кафедре эндокринологии СПбМАПО, эндокринологическом отделении ГУЗ «Александровская больница №17», где диагноз надпочечнико-вой недостаточности был подтвержден Отдельную группу составили пациенты, прооперированные на базах нашей кафедры, в этот же период, по поводу синдрома Иценко-Кушинга, инщоденталом надпочечников, у которых, в последующем развился пгаокорпщизм

У 44 больных надпочечниковая недостаточность была аутоиммунного ге-неза, у 4 - туберкулезного В 11 случаях недостаток глюкокортикоидов был связан с неустраненным тиреотоксикозом, у 48 - после выполнения односторон-

ней адреналэктомии, у 5 - после одномоментной адреналэктомии одного надпочечника и субтотальной резекции другого, у 3 - после удаления аденомы гипофиза

Для подтверждения гипокортицизма и уточнения его причины нами выполнялись следующие исследования

• определение суточной экскреции глюкокортикоидов с мочой или их метаболитов,

• определение уровня кортизола и адренокортикотропного гормона (АКТГ) в плазме крови,

• определение спектра кортикостероидов плазмы крови.

• определение уровня гормонов щитовидной железы и тиреотропного гормона гипофиза,

• Проведение пробы с 250 мг 1-24-АКТГ (синактен фирмы Новартис) и оценивался максимальный уровень кортизола плазмы крови

С целью изучения гемодинамических расстройств, контроля эффективности заместительной гормональной терапии и для своевременной диагностики развивающейся надпочечннковой недостаточности на разных этапах обследования и лечения оценивались показатели центрального кровообращения с помощью интегральной реографии тела (ИРГТ), состояние жидкостных секторов организма (объемы вне- и внутриклеточной жидкости) посредством интегральной двухчастотной импедансометрии (ИДИ), а также измерения АД и ЭКГ, выполнение эхокардиографии Кроме того, ИРГТ, ИДИ производилась при ухудшении самочувствия, изменении уровня АД, появлении признаков сердечной недостаточности

Результаты исследования

Клинические проявления заболевания мы проанализировали отдельно в разных группах больных Прежде всего, анализу подвергнуты пациенты, у которых причиной ХНН были аутоиммунный и туберкулезный процессы (48 человека) -1 группа

Не у всех больных отмечалась одинаковая и типичная клиническая картина Среди 48 пациентов у 43 (89,5%) наблюдалась гиперпигментация кожи Интенсивность гиперпигмептащш была явно связана с тяжестью и давностью заболевания 40 пациентов из 48 отмечали потерю массы тела Это связанно с нару-

шением функционирования желудочно-кишечного тракта Избыточное выделение натрия в кишечник ведет к развитию диспетических расстройств тошноты, рвоты, которые отмечались лишь в 23 случаях Потеря массы тела составила от 5 до 30 кг

У всех пациентов одним из основных симптомов была общая слабость На поздних стадиях заболевания и при его декомпенсации слабость и астенизация достигали значительной степени, вплоть до адинамии

Во II- группу больных были включены пациенты, перенесшие операцию на надпочечниках (53 человека) Сюда вошли 5 пациентов после адреналэктомни с одной стороны и субтотальной резекции с другой Оперативные вмешательства этим больным были выполнены по поводу болезни Иценко - Кушинга тяжелой формы в связи с необходимостью быстрого устранеши пшеркортизо-лемии Все они получают заместительную гормональную терапию и находятся под наблюдением кафедры Кроме того, в эту группу вошли 48 пациента после односторонней адреналэктомни Клинические симптомы надпочечниковой недостаточности у них выявлялись только при стремлении самостоятельно снизить дозу принимаемых препаратов или после необоснованной отмены заместительной гормональной терапии Первыми жалобами в этих случаях были нарастающая общая слабость, снижение работоспособности, потеря аппетита, тошнота После возобновления адекватной гормональной терапии эти симптомы подвергались регрессии

В Ш группу пациентов вошли больные с неустраненным тиреотоксикозом, у которых по данным гормональных исследований была выявлена надпочеч-никовая недостаточность (11 человек) Особенностями развивающейся при тиреотоксикозе надпочечниковой недостаточности (НН) является скудность специфичных для пшокортицнзма симптомов

Большинство из перечисленных трех групп больных, обратившихся к нам на базы кафедры по поводу различных хирургических заболеваний, уже знали о наличии у них ХНН Определенную опасность в развитии аддисониче-ского криза представляли пациенты с недиагностированным гипокортициз-мом, у которых предполагалось оперативное вмешательство или какая-либо манипуляция, а также пациенты с неадекватной заместительной гормональной терапией

Острая ЫН выявлена нами у следующих категорий больных

• больные, поступившие в стационар по экстренным показаниям с впервые диагностированной НН в стадии декомпенсации,

• пациенты с установленным ранее диагнозом ХНН с развившейся острой глюкокортикоидной недостаточностью на фоне неадекватно проводимой заместительной гормональной терапии или не обоснованной ее отмены,

• после оперативных вмешательств на надпочечниках,

• больные с хирургической патологией, поступившие в стационары с неустановленной ранее хронической НН

Наиболее часто острая надпочечниковая недостаточность (ОНН) развивалась у пациентов с уже имеющейся первичной НН, и лишь у двух больных имела место первично острая НН, при отсутствии каких-либо предсущест-вующих заболеваний надпочечников (синдром Уотерхауса- Фредериксена) В группе бочьных с уже установленным диагнозом, декомпенсация течения заболевания была связана с различными причинами Наиболее часто отмеча-гшсь ситуации, связанные с повышенными эмоциональными нагрузками, острыми респираторные заболевания, обострениями сопутствующей патологии, выполнением лечебных и диагностических инвазивных манипуляций

Развивающаяся клиника острой НН у подавляющего числа больных была типичнои Больные отмечали усиление пигментации, общей слабости, полную потерю аппетита, появление тошноты, которой раньше не было, рвоты

Постепенно развивались адинамия, выраженная депрессия, резко усиливалась пигментация кожи Меланодермия носила диффузный характер н по цвету напоминала загар У некоторых усиление гиперпигментации было локальным и проявлялось в виде гиперпигментации в области локтевых суставов и в местах трения с одеждой

Выявлялись признаки нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности приступы сердцебиения, цианоз губ, акроцианоз, отеки стоп и голеней

Важным симптомом НН была артериальная гипотензия (104 пациентов), проявлявшаяся себя приступами внезапной слабости, головокружением при переходе из горизонтального положения в вертикальное, вплоть до ортостати-ческих коллапсов Развитие артериальной гтшотензии связано дефицитом ми-

нералокортикоидных эффектов кортикостероидов, прежде всего, альдостерона, что приводит к нарушению электролитного баланса Дефицит альдостерона обусловливает снижение реабсорбции натрия и воды в почечных канальцах, приводящее к обезвоживанию организма, уменьшению объема циркулирующей крови Гипонатриемия приводит к снижению периферической сопротивляемости сосудов и наряду с уменьшением объема крови вызывает снижение артериального давления

Наряду с характерными клиническими проявлениям! у больных с надпо-чечниковой недостаточностью при проведении лабораторных и инструментальных исследований выявлялись и специфические изменения, подтверждающие диагноз

Как известно, самым главным ориентиром в диагностике гипокорти-цизма является установление факта снижения продукции глюко- и мине-ралокортикоидов Согласно общепринятой методике, у всех 115 больных нами изучалось содержание кортизола плазмы крови с 8 до 9 часов утра, поскольку в это время суток отмечается пик активности гапоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы Среди обследованных нами 112 пациентов с хронической надпочечниковой недостаточностью лишь у восьми (7,4%) выявлен нормальный уровень кортизола, который был близок к нижней границе нормы -от 228,4 до 288,5 нмоль/л (норма 220-660) в среднем 245,1±17,9 У всех остальных пациентов он был ниже 170 нмоль/л и составил в среднем 153±13,4 В этом отношении полученные нами данные совпадают с мнениями большинства исследователей, которые считают, что определение утреннего уровня кортизола не является абсолютным критерием диагностики пшокортицизма В то же время, уровень кортизола меньше 170 нмоль/л с большей достоверностью позволял установить диагноз надпочечниковой недостаточности [Дедов И И и соавт, 2000, 2002, Мельниченко Г А и соавт, 1997, Dunlop D, 1993, Freda Р U, 1993]

У 17 больных исследовался уровень кортизола во время аддисонического криза Содержание этою гормона в плазме крови у этих больных не превышало 130 нмоль/л (в среднем 92,1+28,5) Таким образом, уровень кортизола в плазме крови ниже 130 нмоль/л можно считать признаком развивающейся острой надпочечниковой недостаточности

При дальнейшем анализе данных экскреции глюкокортикоидов с мочой (81 человек) оказалось, что не у всех пациентов их уровень указывал на наличие

гипокортицизма По данным разных авторов, выделение свободного кортизола с мочой составляет всего лишь 1 % от объема его суточной секреции надпочечниками В то же время, в подавляющем большинстве случаев его снижение свидетельствует на наличии имеющейся недостаточной активности коры надпочечников Однако у 10 больных (12,4%), при наличии клинической картины надпочечниковой недостаточности этот диагностический метод не был точен

В тех случаях, когда поставить диагноз надпочечниковой недостаточности по нативиому гормональному фону не представляется возможным, рекомендуются различные стимуляционные пробы

В нашей работе у 16 больных мы использовали тест с синактом-депо (1 мг 1-24 АКТГ) Это были пациенты, у которых при наличии клинической картины ХНН показатели содержания кортизола в плазме крови или его экскреции с суточной мочой приближались к нижней границе нормы При проведении этого теста надпочечники подвергаются максимальной стимуляции После введения 1 мг препарата в 2100 утром в 800 следующих суток определяли уровень кортизола в плазме крови Считается, что если уровень кортизола поднимается выше 550 нмоль/л - НН исключается У всех наших пациентов этот уровень оказался ниже 550 нмоль/л и составил в среднем 416,2±83,5, что было несомненным подтверждением наличия у больных ХНН

Исследование АКТГ в плазме крови позволяет дифференцировать первичную и вторичную ХНН Уровень АКТГ более 100 пг/мл, определенный с помощью РИА или иммуноферментного анализа, при наличии клиники надпочечниковой недостаточности, однозначно свидетельствует о ее первичном генезе Содержание АКТГ было определено у 115 человек Превышение уровня АКТГ в покое 100 пг/мл говорило о нехватке кортикостероидов в организме (19 пациентов) Изменение показателя величины в большую сторону говорило о степени выраженности глюкокортикоидной недостаточности Разброс значений показателей был довольно велик и составил от 165,3 до 713, 5 пг/мл, в среднем 258,1+170,3

Большинство пациентов на момент обследования уже знали о наличии у них надпочечниковой недостаточности (86), у 29 заболевание было выявлено впервые, при этом трое больных, поступили в экстренном порядке с адцисониче-ским кризом Острая НН была диагностирована также у 6 больных как декомпенсация течения ХНН вследствие неадеквагной заместительной гормональной терапии (4) или преждевременной ее отмены (2)

В ходе исследования, у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью в покое средние показатели системной гемодинамики были в пределах нормальных величии, хотя и приближались к нижней границе нормы Сниженная разовая производительность сердца компенсировалась частотой сердечных сокращении и поэтому минутный объем кровообращения в среднем не был низким - 2,82+0,27 л/(мин*м2) Среди 115 пациентов лишь у 17 он был ниже 2,25±0,18 л/(мин»м2) и расценивался по классификации М И Тищенко как умеренная недостаточность кровообращения (2,5-1,7 л/( мшим2)

Оценка функциональной нагрузочной пробы выявила явное снижение резервных возможностей миокарда Должное увеличение УИ отмечено лишь у 12 человек У остальных больных УИ не изменился или даже снизился (7) Средний показатель УИ через 3 минуты после нагрузки не всегда достигал исходного уровня

Увеличение минутной производительности сердца (СИ) в ответ на стандартную физическую нагрузку отмечалось менее чем у половины больных (41 пациент), при этом оно составило в среднем 12% вместо принятой нормы (30%) У 13 больных такой прирост СИ был обусловлен увеличением частоты сердечных сокращений, у 1 — некоторым увеличением разовой производительности сердца

При определении водных секторов у больных ХНН, в условиях адекватной заместительной терапии, мы не нашли выраженных сдвигов Объем внеклеточной жидкости в среднем составил 97,5±3,4%, внутриклеточной 101,3± 2,5%

Больным с острой надпочечниковой недостаточностью мы производили оценку показателей центральной гемодинамики и изменении водных секторов как в период адцисонического криза, так и по достижении эукортикоидного состояния Основные величины показателей ИРГТ на момент аддисонического криза и после проведения интенсивной заместительной гормональной терапии показаны в таблице 3

У этих пациентов отмечалось снижение разовой производительности сердца, уменьшение минутного объема кровообращения В условиях выраженного дефицита глюкокортикоидов уменьшалось общее периферическое сопротивление сосудов, снижение КИТ тоже свидетельствовало о падении системного сосудистого тонуса У трех пациентов изменения были столь выражены, что их состояние было расценено как тяжелое и их лечение проходило в условиях pea-

нимационного отделения После проведения интенсивной терапии заключавшейся в форсированной гормональной терапии, инфузий, через 4 до 5 дней мы снова снимали показатели ИРТГ и сравнивали с данными полученными накануне Происходила нормализация показателей системной гемодинамики

Таблица 3

Показатели интегральной реографии тела у больных с острой надпочечни-ковой недостаточностью (М±т, п=9)

Показатели Периоды исследования

В момент криза После лечения

УОК, мл 54,26± 2,22 69,8913,49

МОК, л/мин 3,5610,22 5,12+0,34

УИ, мл/м2 27,1213,77 41,5412,96

СИ, л/(мин*м2) 2,5±0,27 3,2410,24

ИОПСС, дин с см 5 м2 1674±158,4 2457,9+128,8

КИТ, уел ед 68,1±1,41 76,311,25

УОК — ударный объем крови. МОК — минутный объем кровообращения, УИ — ударный индекс, СИ — сердечный индекс, ИОПСС - индекс общего периферического сосудистого сопротивления, КИТ — коэффициент интегральной тоничности *- различия показателей между группами пациентов в момент ад-дисонического криза и после лечения статистически значимы (р<0,05)

В диагностике развивающейся НН нам представилось важным изучение водных секторов организма Снижение кортизола и альдостерона в плазме крови ниже допустимых значепий ведет к задержке натрия и воды При проведении ИДИ оценивались изменения объемов вне и внутриклеточной жидкости до и после лечения острой НН Средние данные о изменении этих показателей представлены в таблице 4

Таблица 4

Состояние жидкостных секторов организма у больных с острой надпочеч-никовой недостаточностью (М±ш, п=9)

Жидкостный сектор Периоды исследования

В момент криза После лечения

ВНЖ 88,2+ 3,4 98+4,5*

вкж 113,5±2,2 101,1±3,1*

Обозначения

ВНЖ - объем внеклеточной жидкости, % к должным значениям, ВЮК - объем внутриклеточной жидкости, % к должным значениям,

*- различия показателей между группами пациентов в момент аддлсониче-ского криза и после лечения статистически значимы (р<0,05)

Изменения объемов связаны как с нехваткой минералокортикоидного эффекта альдостерона так и изменениями обусловленными снижением концентрации кортизола, вследствие чего наступает перераспределение водных секторов организма Оно сопровождается поступлением дополнительного количества воды в клетку вследствие установившихся новых градиентов концентраций обусловленных нарушением электролитного состава (гипонатриемия и гипер-калиемия) Данное перераспределение жидкости, падение системного сосудистого тонуса, уменьшение минутного объема кровообращения обуславливают потребность в проведении инфузионной терапии до 3 - 4 литров за первые сутки лечения После проведения лечения показатели водных объемов приходят к норме

Изучая изменения, возникающие при ОНИ можно сделать вывод, что при должной своевременной и адекватной терапии они обратимы Так, показатели ИРГТ демонстрирующие изменения в системной гемодинамике и ИДИ - выявляющие сдвиги в жидкостных пространствах возвращаются в большинстве своем к уровням нормальных величин

Среди 115 больных с ХНН у 18 в разные годы проводились оперативные вмешательства, при этом у 3 шпокортицизм был выявлен в процессе хирургического лечения Операции проводились как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям

15 больных до проведения оперативного вмешательства находились под наблюдением нашей кафедры На фоне проведения заместительной гормональной терапии у них ежегодно (от 2 до 7 лет наблюдения) оценивалось состояние сердечно - сосудистой системы путем измерения АД, проведения ЭхоКГ и исследования центрального кровообращения с помощью ИРГТ (таблица 5)

Таблица 5

Характер оперативных вмешательств у больных с хронической надпочечнико-вой недостаточностью (п=18)

Характер оперативного вмешательства Количество больных

Плановые операции Операции по экстренным показаниям

Лапароскопическая холецистэктомия 4 2

Устранение паховой грыжи 3

Лапароскопическая аппендэктомия 4

Устранение послеоперационной вентральной грыжи 1

Лапароскопическая адреналэктомия 2

Лапароскопическое ушивание перфора-тивной язвы желудка 2

Всего 10 8

При поступлении в стационар для планового оперативного лечения пациенты с ХНН проходили предварительное обследование, включавшее ИРГТ и ИДИ, позволяющие определить состояние сердечно-сосудистой системы и объемов водных секторов организма на фоне проводимой заместительной гормональной терапии При исследовании в покое средние показатели центральной гемодинамики были в пределах нормальных величин, хотя и приближались к нижней границе нормы Сниженная разовая производительность сердца компенсировалась частотой сердечных сокращений и поэтому минутный объем кровообращения (СИ) в среднем не был низким (2,82±0,34 л/(мин*м2)) Однако при индивидуальной оценке этих показателей оказалось, что из 10 обследован-

ных больных у 4 УИ был в пределах нижней границы нормы, а у 2 выявлялась умеренная сердечная недостаточность (УИ в пределах 34 и 32 мл/м2)

При оценке по СИ недостаточность кровообращения была выявлена у 4 пациентов (СИ был ниже 2,5 л/мшим2) При этом у 2 человек отмечались и клинические проявления сердечной недостаточности (умеренные отеки на голенях, одышка при физической нагрузке) Таким образом, тенденция к снижению сердечного выброса в покое в той или иной степени выраженности выявлялись у большинства больных с гипокортицизмом, поступивших в отделение для планового оперативного вмешательства

На фоне проводимой заместительной гормональной терапии артериальное давление у подавляющего числа больных было в пределах нормальных величин (110-130/70-80 мм рт ст) Три человека в связи с высоким АД принимали гипотензивные средства (эналаприл, конкор), при этом АД у них поддерживалось на уровне 140-150/90-100 мм рт ст ИОПСС и КИТ находились в пределах нормальных величин

При проведении плановых оперативных вмешательств у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью проводилась предоперационная подготовка Следует отметить, что подбор дозы заместительной гормональной терапии всегда осуществлялся индивидуально при постоянном мониторирова-нни артериального давления, ЭКГ, центрального венозного давления, содержания электролитов, кортизола в плазме крови В процессе проводимого лечения особое внимание обращалось на контроль за основными параметрами центрального кровообращения Так, при снижении разовой производительности сердца можно было предположить возможность развития у больного сердечной недостаточности и до появления клинических симптомов начать проведение соответствующего лечения Снижение системного артериального тонуса при нормальных разовой производительности и минутного объема кровообращения, скорее всего, свидетельствовало о развивающейся острой надпочечниковой недостаточности

В процессе оперативного вмешательства осуществлялся мониторинг АД и главных гемодинамических показателей с помощью ИРГТ Основной задачей мониторинга в режиме реального времени показателей центрального кровообращения во время операщш мы считали выявление опасных гемодинамических инцидентов и принятие своевременных мер по их устранению Такими признаками развивающегося опасного состояния кровообращения по данным

разных авторов, являются' снижение СИ в ходе анестезии до значений менее 2,2 л/(минхм2), снижение АД на 60% рабочего АДс, эпизоды падения сатурации (по данным пульсоксиметрии) ниже 85% При индивидуальной оценке полученных данных у каждого конкретного больного установлено, что у ряда пациентов (6 человек) во время операции выявлялись наиболее серьезные нарушения гемодинамики Такое снижение СИ (ниже 2,4 л/(мин*м2)) выявлено у 6 пациентов У них же наблюдалось и снижение систолического АД и снижение сатурации до 82% Ни у кого из больных не развилась острая циркуляторная недостаточность благодаря принятым мерам анестезиологом В то же время, минутная производительность сердца была низкой и после операции В двух случаях осуществлялась катехоламиновая поддержка в течение ближайших часов после окончания анестезии

Мы провели анализ всех критических инцидентов, выявленных во время оперативных вмешательств у больных с ХНН и убедились в том, что в процессе оперативного лечения у них может возникнуть значительное снижение разовой и минутной производительности сердца, а также общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС)

Как правило, дефицит перфузии не превышал критической величины (84,5 л/м2) В результате своевременной диагностики критического инцидента и принятия адекватных мер анестезиологом удалось избежать развития острой циркуляторной недостаточности В тоже время, у 2 пациентов во время оперативного вмешательства были зафиксированы низкая минутная производительность сердца (СИ от 1,9 до 2,4 л/(мин*м2)) несмотря на проведение, как нам казалось адекватной заместительной гормональной терапии

При дальнейшем анализе оказалось, что минутная производительность сердца у них перед операцией была низкой - СИ ниже 2,5 л/(мин*м2)

Мы проводили анализ водных секторов у больных с ХНН до и после плановых операций Поскольку все больные перед операцией получали 100 мг гидрокортизона, во время оперативного лечения проводилась достаточная гормональная поддержка, то выраженных сдвигов в водных секторах не наблюдалось Складывается впечатление, что оптимальными критериями готовности больных с гипокортицизмом к операции при подготовке является минутный объем кровообращения не ниже 3,0 л/(мин»м2) (при расчете по СИ) При таких показателях ни у одного из больных не наблюдалось каких-либо серьезных на-

рушений гемодинамики во время операции Полученные данные свидетельствует о необходимости тщательной предоперационной подготовки

Если при поступлешш больных в стационар по экстренным показаниям СИ в среднем был 2,64±0,32 лЛмнн'м2), то после проведенного лечения и подбора заместительной герапии он составил 3,06±0,14 л/(мин«м2) Так увеличение объема внутриклеточной жидкости на 13,5±2,2% от должного после лечения возвращалось к нормальным величинам

В то же время, функциональные резервы миокарда, оцениваемые с помощью стандартной физической нафузки, нормализовались не у всех пациентов По-видимому, с развитием болезни в мышце сердца уже наступили более глубокие изменения что позволило лишь частично улучшить ее сократительную способность

Таким образом, комплексная оценка показателей жидкостных секторов организма и данных системной гемодинамики наряду с клинической картиной позволяют заподозрить развитие надпочечниковой недостаточности до получения результатов гормональных исследований

Выводы

1 У больных с гипокортизмом наряду с гипотонией, отмечается снижение функциональных резервов миокарда, общего периферического сосудистого сопротивления, минутной производительности сердца,

2 Критериями адекватности заместительной гормональной терапии у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью, в процессе хирургического лечения, являются отсутствие гипогликемии, нормальные уровни калия и натрия, АКТГ, кортизола и активности ренина плазмы крови, нормальное АД на протяжении суток, нормализация объемов внеклеточного и внутриклеточного секторов, а также индекса общего периферического сопротивления сосудов

3 В диагностике гипокортицизма важную роль играет импедансометрия, позволяющая оценить уменьшение объема внеклеточной и увеличение объема внутриклеточной жидкости

4 Оптимальными критериями готовности больных гипокортицизмом к операции являются достижение эукортикоидного состояния, сердечный индекс не ниже 3,0 л/минхм2, при нормализации АД и индекса общего периферического сопротивления сосудов и сохраненном суточном диурезе При снижении сердечного индекса до 2,5 л/минхм2 и ниже проведение оперативного вмешательства угрожает развитием тяжелых гемодинамических осложнений

5 Комплексная оценка показателей жидкостных секторов организма и данных системной гемодинамики наряду с клинической картиной позволяют заподозрить развитие надпочечниковой недостаточности до получения результатов гормональных исследований

Практические рекомендации

1 При обследовании больных в хирургической клинике с подозрением на над-почечниковую недостаточность следует иметь в виду, что в ранней диагностике гипокортидизма наряду с клинической картиной, данными биохимических и гормональных исследований важное значение имеет оценка состояния периферической и центральной гемодинамики, а также объемов внеклеточной и внутриклеточной жидкости

2 Аутоиммунная надпочечниковая недостаточность может длительное время проявляться повреждением только клубочковой зоны коркового слоя надпочечников Характерными особенностями ее являются нормальное или повышенное АД, снижение содержания натрия, высокая активность ренина плазмы и низкая продукция альдостерона Выявленное снижение объема внеклеточной жидкости в таких случаях подтверждает диагноз и требует проведения дополнительных исследований

3 При нормальной экскреции кортизола с суточной мочой у больных с аутоиммунной надпочечниковой недостаточностью выявляется отсутствие резервных возможностей в продукции глюкокортикоидов Проведение заместительной гормональной терапии перед операцией, во время оперативного вмешательства и после него у таких пациентов обязательно

4 В процессе подготовки больных с хронической надпочечниковой недостаточностью к операции наряду с нормализацией биохимических и гормональных показателей, необходимо добиться нормализации функциональных ре-

зервов миокарда, ИОПСС, и объема внеклеточной жидкости Минутный объем кровообращения при этом не должен быть ниже 3,0 л/минхм2 при расчете по СИ

5 Диспансерпое наблюдение за пациентами с хронической надпочечниковой недостаточностью должно осуществляться пожизненно эндокринологом, хирургом и кардиологом При этом следует иметь в виду, что у таких больных после оперативных вмешательств, несмотря на адекватную заместительную гормональную терапию, функциональные резервы миокарда остаются сниженными

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Борисов АЕ Хроническая и ос фая надиочечниковая недостаточность в хирургической практике / А Е Борисов, Л М Краснов, Е А Федоров, И X Баталов, А А Кричиневский / Вестник хирургии им И И Грекова -2006 -Т 165, №6 - С 59-62

2 Федоров Е А Примененние интегральной реографии в процессе хирургического лечения синдрома Иценко -Кушинга / Е А Федоров, И X Баталов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых СПб МАПО, 2005 - С 152-153

3 Баталов И X Значение реомониторинга центрального и периферического кровообращения в процессе хирургического лечения больных с патологией надпочечников /ИХ Баталов, Е А Федоров, А А Кричиневский //Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых СПб МАПО, 2005 - С 188-190

4 Краснов Л М Оценка гсмодинамических показателей интегральной рео-графией тела при хирургическом лечение патологии надпочечников / Л М Краснов, И X Баталов, Е А Федоров, А А Кричиневский // Сборник научных трудов к Юбилейной конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии им Н Д Монастырского СПб МАПО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы СПб, 2006 -С 164-168

5 Сафаров О А Применение интегральной реографии тела у больных с хирургическими осложнениями портальной гипертензии / О А Сафаров, И X Баталов, Е А Федоров, А А Кричиневский // Сборник научных трудов к Юбилейной конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии им Н Д Монастырского СПб МАЛО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы СПб, 2006 - С 272-273

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АКТГ - адренокортикотропный гормон

ВНЖ - объем внеклеточной жидкости

ВКЖ - объем внутриклеточной жидкости

ИДИ - интегральная двухчастотная имедансометрия

ИОПСС - индекс общего периферического сосудистого сопротивления

ИРГТ — интегральная реография тела

КИТ — коэффициент интегральной тоничности

МОК — минутный объем кровообращения

НН - надпочечниковая недостаточность

ОНН - острая надпочечниковая недостаточность

СИ — сердечный индекс

УИ — ударный индекс

ХНЫ - хроническая надпочечниковая недостаточность УОК — ударный объем крови

Подписано в печать 03 07 2008 Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Уел печ листов 0,93 Тираж 100 шт Заказ № 575

Отпечатано в типографии «Полиграф экспресс» 194223, Санкт-Петербург, ул Курчатова, 9 Тел (812)702-14-15,297-48-97

Актуальность проблемы. Среди больных, поступающих в лечебные учреждения для медикаментозного лечения и проведения плановых и неотложных вмешательств, особое место занимают пациенты, составляющие группу риска в отношении развития острой падпочечпиковой недостаточности. Сюда относятся, прежде всего, лица, имеющие сопутствующую патологию - хроническую падпочечниковую недостаточность (недостаточность коры надпочечников, гипокортицизм). Острая падпочечниковая недостаточность у таких больных может развиться вследствие резкого возрастания потребности организма в глюкокортикоидных гормонах в период стресса и отсутствия резервных возможностей коркового вещества в продукции этих гормонов. Такой стрессовой ситуацией в хирургическом стационаре может быть оперативное вмешательство, фиброколоноскопия, гастроскопия, стернальная пункция и другие манипуляции. Нераспознанная хроническая надпочечниковая недостаточность может обернуться трагедией для больного даже при проведении, казалось бы, небольшого по объему оперативного вмешательства или, на первый взгляд, совершенно безобидной манипуляции [Байсугуров М. Ш., 1987; Фадеев В.В. 1998; Мельниченко Г.А. 1998; Дедов И. И., 2000, 2002; Asare К., 2007]. Примерно у больных заболевание впервые диагностируется, когда пациент находится в критическом состоянии [Калинин А. П., 1998, 2002; Annane D., 2006]. При этом летальность составляет 40-50% [Loisa P., 2002;Bergthorsdottir R., 2006].

В связи с возрастающим числом таких больных эта проблема привлекает все большее внимание хирургов. В то же время, вопросы, связанные со своевременной диагностикой и оказанием помощи больным с хронической и острой надпочечниковой недостаточностью, поступающим в хирургические стационары, далеки до своего окончательного решения.

Как правило, срочное исследование содержания кортизола в плазме крови и в моче в стационарах, оказывающих плановую и неотложную хирургическую помощь, связаны с большими трудностями или невозможны. Предлагаемые разными авторами методы диагностики острой надпочечниковой недостаточности по изменению гемодинамических параметров пока еще не совершенны.

Необходимость изучения данных вопросов и послужила поводом к выполнению настоящей работы.

Цель исследования. Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов диагностики и лечения больных хирургического профиля с сопутствующей надпочечниковой недостаточностью.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности цешралыюй и периферической гемодинамики у больных с гипокортицизмом.

2. Выявить основные критерии адекватности заместительной гормональной терапии у больных с хронической и острой надпочечниковой недостаточностью в процессе хирургического лечения.

3. Изучить роль интегральной двухчастотной импедансометрии в диагностике гипокортицизма у больных хирургического профиля.

4. На основании полученных данных о характере изменений кровообращения и гормонального статуса разработать наиболее рациональные принципы ведения больных с гипокортицизмом в процессе хирургического лечения.

Научная новизна.

Определена диагностическая эффективность интегральной реографии тела (ИРГТ), интегральной двухчастотной импедансометрии (ИДИ) как ценных вспомогательных методов в диагностике острой и хронической надпочечниковой недостаточности у больных, поступающих в хирургический стационар.

Разработана тактика комплексной медикаментозной подготовки больных гипокортицизмом к операции под контролем изменений центрального кровообращения с помощью интегральной реографии тела и интегральной двухчастотной импедапсометрии. При этом на основании полученных данных определены критерии готовности больных к оперативному лечению.

Практическая значимость работы.

Изучение характера центрального кровообращения, изменения водных секторов организма у хирургических больных гипокортицизмом в процессе лечения позволило определить наиболее рациональную тактику предоперационной подготовки, выявить критерии готовности больных к операции и безопасного ее проведения.

Полученные результаты позволяют, повысить эффективность диагностики и мониторинга надпочечниковой недостаточности. Внедрение разработанных прогностических критериев является важным условием оптимизации комплексных программ профилактики, диагностики и лечения больных хирургического профиля с данной сопутствующей патологией.

Положения, выносимые на защиту.

1. Среди больных, поступающих в хирургические стационары для плановых и неотложных вмешательств, ранее нераспознанная хроническая надпочечниковая недостаточность (ХНН) может быть своевременно заподозрена до получения данных гормональных исследований.

2. Наряду с киническими данными выявление гипогликемии, гиперкалиемии, гипонатриемии позволяет заподозрить декомпенсацию ХНН. Снижение объема внеклеточной и увеличение объема внутриклеточной жидкости подтверждает диагноз до получения данных гормональных исследований

Участие автора в получении результатов. Автору принадлежит идея выполнения данного исследования. Автор обобщил результаты обследования и лечения 117 больных с гипокортицизмом вошедших в исследование,'' проведён анализ результатов, включённых в исследование, и статистическая обработка полученных данных.

Апробация работы и внедрение результатов исследования:

Результаты работы используются в практической деятельности хирургов Александровской больницы и в учебном процессе кафедры хирургии имени Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПбМАПО в цикле «хирургия». По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Результаты работы доложены на расширенном заседании кафедры хирургии имени Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО.

Реализация результатов исследования

Результаты и выводы исследования внедрены в практику отделения эндовидеохирургии и двух общехирургических отделений Александровской больницы, используются в учебном процессе кафедры хирургии имени Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПб МАЛО в цикле «хирургия».

Структура и объем работы: Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 207 источников, из которых 105 отечественных и 102 зарубежных. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 24 таблицами.

Выводы

1. У больных с гнпокортнзмом наряду с гипотонией, отмечается снижение функциональных резервов миокарда, общего периферического сосудистого сопротивления, минутной производительности сердца.

2. Критериями адекватности заместительной гормональной терапии у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью, в процессе хирургического лечения, являются: отсутствие гипогликемии, нормальные уровни калия и натрия, АКТГ, кортизола и активности ренина плазмы крови, нормальное АД на протяжении суток, нормализация объемов внеклеточного и внутриклеточного секторов, а также индекса общего периферического сопротивления сосудов.

3. В диагностике гипокортицизма важную роль играет импедансометрия, позволяющая оценить уменьшение объема внеклеточной и увеличение объема внутриклеточной жидкости.

4. Оптимальными критериями готовности больных гипокортицизмом к операции являются: достижение эукортикоидного состояния, сердечный индекс не ниже 3,0 л/мин хм", при нормализации АД и индекса общего периферического сопротивления сосудов и сохраненном суточном диурезе. При снижении сердечного индекса до 2,5 л/минхм" и ниже проведение оперативного вмешательства угрожает развитием тяжелых гемодинамических осложнений.

5. Комплексная оценка показателей жидкостных секторов организма и данных системной гемодинамики наряду с клинической картиной позволяют заподозрить развитие надпочечниковой недостаточности до получения результатов гормональных исследований.

Практические рекомендации

1. При обследовании больных в хирургической клинике с подозрением на надпочечниковую недостаточность следует иметь в виду, что в ранней диагностике гипокортицизма наряду с клинической картиной, данными биохимических и гормональных исследований важное значение имеет оценка состояния периферической и центральной гемодинамики, а также объёмов внеклеточной и внутриклеточной жидкости.

2. Аутоиммунная надпочечниковая недостаточность может длительное время проявляться повреждением только клубочковой зоны коркового слоя надпочечников. Характерными особенностями ее являются нормальное или повышенное АД, снижение содержания натрия, высокая активность ренина плазмы и низкая продукция альдостерона. Выявленное снижение объема внеклеточной жидкости в таких случаях подтверждает диагноз и требует проведения дополнительных исследований.

3. При нормальной экскреции кортизола с суточной мочой у больных с аутоиммунной надпочечниковой недостаточностью выявляется отсутствие резервных возможностей в продукции глюкокортикоидов. Проведение заместительной гормональной терапии перед операцией, во время оперативного вмешательства и после него у таких пациентов обязательно.

4. В процессе подготовки больных с хронической надпочечниковой недостаточностью к операции наряду с нормализацией биохимических и гормональных показателей, необходимо добиться нормализации функциональных резервов миокарда, ИОПСС, и объёма внеклеточной жидкости. Минутный объем кровообращения при этом не должен быть ниже 3,0 л/минхм" при расчете по СИ.

5. Диспансерное наблюдение за пациентами с хронической надпочечниковой недостаточностью должно осуществляться пожизненно эндокринологом, хирургом и кардиологом. При этом следует иметь в виду, что у таких больных после оперативных вмешательств, несмотря на адекватную заместительную гормональную терапию, функциональные резервы миокарда остаются сниженными.